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4.- CHOQUE HIPOVOLMICO

4.1 Introduccin

La hipotensin est asociado con el choque que puede ser causado por una o mltiples causas dependiendo
del tipo de choque, que puede incluir disfuncin biventricular, hipovolemia intravascular y los efectos vasculares
de la respuesta inflamatoria. [1]

El choque hipovolmico es una condicin producida por una rpida y significativa prdida de volumen
intravascular provocando consecuentemente inestabilidad hemodinmica, disminucin de la perfusin tisular,
del intercambio gaseoso, hipoxia celular, dao a rganos y la muerte. [2]

Las causas de choque hipovolmico son mltiples, siendo las traumticas y prdidas gastrointestinales las
principales causas de choque, las fracturas de pelvis puede ser una causa de hemorragia masiva poco
evidente. [1]

Causas Hemorrgicas Ejemplo
Terapia antitromboltica
Coagulopata
Hemorragia Intestinal Varices esofgicas Mallory Weiss
Ulcera gastrointestinal
Cncer gastro-esofgico
Cncer Colorectal Divertculos
Gneco/Obsttrica Placenta Previa Ruptura
Embarazo ectpico
Atona uterina
Pulmonar Cncer Pulmonar
Tuberculosis Aspergilosis
Sndrome Goodpasture

Ruptura aneurismtica
Sangrado retroperitoneal

Trauma Penetrante Laceraciones
Ruptura de vasos
Causas no Hemorrgicas
Lquidos y Electrolitos:
RENAL Diurticos
Diuresis osmtica
GASTROINTESTINAL Vmitos Diarrea

El objetivo principal en el tratamiento, es detener el sangrado y restablecer el volumen sanguneo circulatorio, el
cual depender de la severidad de la hemorragia, mantener la estabilidad hemodinmica incluyendo para ello
frmacos vasopresores, expansores volumtricos, adicionalmente manejar la falla orgnica mltiple, en caso de
presentarse, evitar complicaciones en relacin a la infusin de lquidos y manejar concomitantemente la causa
del choque.

4.2 Segn el CIE 10 el cdigo actual es: R571

4.3 Diagnstico
El volumen sanguneo representa el 7% del peso corporal total 70ml/Kg por lo tanto en una persona de 70Kg
su volumen sanguneo aproximado es de 5 litros, sin embargo esto vara de acuerdo al peso, edad y estado
fisiolgico del paciente.

Los pacientes con choque hipovolmico generalmente presentan alguno de los siguientes signos clnicos
indicativos de inestabilidad hemodinmica y/o bajo gasto: Hipotensin arterial, taquicardia, hipotermia, palidez
de tegumentos por lo tanto la historia clnica y el examen fsico continan siendo el arma principal del clnico.
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Solamente en pacientes con baja reserva cardiovascular (infarto previo, fases terminales de la Insuficiencia
cardiaca, uso de beta bloqueadores calcio-antagonistas pueden no ser evidente la taquicardia. [3]


4.4 Datos de Laboratorio y Gabinete
La traduccin hemodinmica del choque hipovolmico incluye: PVC baja menor 8cm/H2O PCP baja menor de
8mm/Hg RVS elevadas normales (mayor 1500 dinas/min/cm) PAM baja menor 70 mm/Hg Trabajo sistlico de
Ventrculo izquierdo bajo. [4]

Los estudios de laboratorio estn encaminados a la identificacin de complicaciones orgnicas como: injuria
Renal, Heptica, Hematolgica, Rabdomiolisis, siendo estas las ms frecuentes, por lo tanto es importante
solicitar Biometra Hemtica, Qumica Sangunea completa, Tiempos de Coagulacin y marcadores de CID.
Estudios de gabinete se solicitan de acuerdo a la pericia del mdico tratante en busca de la causa principal del
choque entre los cuales se menciona, Rayos X, Tomografa, ultrasonidos, ecocardiograma, medicin de
parmetros hemodinmicas invasivos por lo tanto se recomienda lnea arterial, medicin de PVC, colocacin de
catter Swan Ganz.

4.5 Indicaciones Teraputicas:

4.5.1 Frmacos de Eleccin
El objetivo principal es la restitucin hdrica para restaurar el volumen circulatorio, tratando de mantener los
parmetros de optimizacin hemodinmica (PVC 10-12 cms/H2O PCP mayor 10 mm/Hg Gasto Urinario
mayor 0.5ml/kg/hr Gasto cardiaco mayor 2.2 PAM mayor 70 mm/Hg PO2 arterial mayor 90 mm/Hg)

RESTITUCIN HIDRICA
Actualmente es de importancia, en funcin de pronstico, la primera hora de manejo llamada HORA DORADA
para preservacin de la funcin y evitar la muerte. En relacin a la restitucin hdrica en pacientes con choque
hemorrgico se debe considerar, tipo de fluido, cantidad a infundir as como la velocidad de infusin.

CRISTALOIDES: las ms utilizadas continan siendo la solucin salina isotnica y Lactato Ringer estos mejoran
parmetros hemodinmicas, expanden el espacio extracelular (LEC), mnimas reacciones anafilcticas y menor
costo, sin embargo sus desventajas, reduce presin onctica por lo tanto predispone a edema pulmonar e
interfiere en el intercambio de oxgeno, formacin de tercer espacio, solamente el 20% se mantiene en espacio
intravascular, se debe reponer en relacin 3:1 con las prdidas.

COLOIDES: utilizados como expansores plasmticos mejoran gasto cardiaco y contractibilidad, menor volumen
de perfusin, mejoran transporte de oxgeno, sin embargo predisponen a la acumulacin de lquido en el
intersticio pulmonar y tienen mayor ndice de reacciones anafilcticas.


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SOLUCIONES HIPERTONICAS: muy poco usadas debido al alto riesgo de provocar estados hiperosmolares
pero es considerado por la habilidad de movilizar lquido del espacio intersticial al intravascular, an no es
aprobado por la FDA para su uso rutinario sin embargo en estudios con pacientes de trauma penetrante en
choque hipovolmico demostr mejores resultados en relacin a supervivencia que el dextran. [5] Cuando se
emplean cristaloides se requieren de 2-4 veces ms volumen que con coloides.

DERIVADOS SANGUINEOS:
Plasma Fresco: es efectivo como expansor volumtrico, no activa las numerosas vas de lesin celular. Sangre
Fresca: es el ms efectivo en la restauracin de volumen en pacientes con choque hemorrgico est indicado
en pacientes con prdidas superiores al 30% de volumen sanguneo, la reposicin se debe realizar en una
relacin 1:1 con respecto a las prdidas. El uso de este es controversial en aquellos pacientes con estabilidad
hemodinmica y hemoglobinas mayores de 8gr/dl ya que presenta mayor riesgo de enfermedades infecciosas.

RESUCITACIN FARMACOLOGICA
La terapia farmacolgica est indicada una vez que alcanzamos los parmetros hemodinmicas ptimos PVC
10 cms/H2O PCP 10 mm/Hg y el paciente contina con hipotensin PAM menor 70mm/Hg. La dopamina
contina siendo un frmaco de primera lnea con dosis mximas de 20mcg/Kg/Min mayor indicacin en
pacientes con Resistencia Vasculares Sistmicas bajas y gasto cardiaco elevado. La norepinefrina es otro de
los frmacos utilizados sobre todo en aquellos pacientes que no responden a dopamina. La vasopresina debe
ser til en pacientes que no responden a dopamina y norepinefrina.

Aspectos esenciales en la valoracin del choque hipovolmico:
Reconocimiento rpido de la entidad y de su causa probable.
Correccin de la agresin inicial y medidas de sostn vital.
Correccin quirrgica inmediata (si esta es la causa).
Atencin de las consecuencias secundarias del estado de shock.
Conservacin de la funciones de rganos vitales.
Identificacin y correccin de factores agravantes.
Medidas generales:
Atencin inicial en unidad de cuidados crticos:
Reposo horizontal o Trendelemburg de 10.
Evaluar el ABCD de la reanimacin y comenzar apoyo vital avanzado.
Mantener va area permeable.
Oxigenoterapia por catter nasal a 7-8 l/minutos o mscara facial a 5 l/minuto.
Monitorizacin cardiovascular (electrocardiografa, toma del pulso y presin arterial).
Medir presin arterial cada 15 minutos y luego segn evolucin.
Acceso intravenoso perifrico (2 vas venosas perifricas) y luego abordaje venoso profundo.
Inspeccin de la piel y bsqueda y control de heridas externas con signos de hemorragias.
Oximetra de pulso: Se debe mantener buena saturacin de oxgeno.
Medir presin venosa central (PVC) y tener en cuenta que:
1. Al inicio puede estar baja e indica necesidad de administracin de volumen.
2. PVC que persiste baja o en descenso sugiere persistencia de prdida de sangre y requiere de una cuidadosa
observacin del paciente y adems, del aumento de la administracin de volumen.
3. PVC que aumenta bruscamente o de forma sostenida, sugiere que la reposicin fue muy rpida o debe
pensarse en fallo de la funcin cardiaca.
Sondaje vesical y medicin diuresis horaria.
Sonda de Levine abierta a frasco (si es necesario).
Apoyo emocional si el paciente est consciente.
Inmovilizacin adecuada del paciente poli traumatizado.
Interconsulta con ciruga, obstetricia u otra especialidad en dependencia de posible causa.
Lavado peritoneal, si se sospecha sangrado intraperitoneal.

Reposicin de la volemia:
Se utilizan de inicio las soluciones cristaloides para luego agregar coloides y hemoderivados. Es de destacar
que aunque imprescindible no deja de tener efectos adversos, se ha demostrado que la fluido terapia de
reanimacin tradicional se asocia a trastornos en la coagulacin, acidosis e hipotermia en pacientes con prdida
masiva de sangre, lo que constituye la llamada trada mortal en el trauma.
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Al inicio se debe administrar 1-2 litros de solucin salina a goteo rpido; la infusin posterior depender del
grado de respuesta y las caractersticas del paciente.

Choque Hipovolmico clase I y II:
Reanimar con soluciones cristaloides isotnicas utilizando la regla 3 a 1 (300 ml de cristaloides por cada
100 ml de sangre perdida) donde el volumen de cristaloide de reposicin es igual al triple de la prdida
sangunea calculada.
Choque Hipovolmica clase III y IV:
Reanimar con soluciones cristaloides e iniciar transfusin sangunea.
Por cada 4 unidades de sangre hay que administrar 1 unidad de plasma fresco.
Por cada 10 unidades de glbulos rojos se debe administrar 5 unidades de plaquetas. Administrar 1
gramo de calcio por cada 5 unidades de sangre.

Si vmitos o diarreas administrar volumen de solucin salina 0,9 % a razn de 50-70 ml/kg/da y tratar causa del
cuadro (infeccin bacteriana, viral, etc.). Para los pacientes con deshidratacin severa (prdida de peso > 10 %
o alteraciones del sensorio), el Ringer lactado es el deseable para reposicin de volmenes elevados. Como
alternativa puede utilizarse una combinacin con la adicin a una solucin de cloruro de sodio hiposalino,
bicarbonato y cloruro de potasio. Como regla general en deshidratacin severa recibirn 100 ml/kg (unos 7l
para un adulto) rpidamente en 4-6 horas o en 2-4 horas si hay shock. Para casos involucrados en ciruga
electiva se preconiza el uso de la autotransfusin.

Soluciones hipertnicas: ms recientemente introducidas en la reanimacin, tienen una gran habilidad para
expandir el volumen de sangre y por lo tanto elevar la presin arterial. Pueden ser administradas como
infusiones de pequeos volmenes en un corto perodo de tiempo; mejoran la presin arterial (PA) con
pequeas cantidades; disminuyen el edema hsitico, la hemodilucin, la hipotermia, aunque no disminuyen el
riesgo de re sangrado (por aumento de la PA); han demostrado mejoras en la supervivencia en relacin con las
soluciones isotnicas.

Estas soluciones son particularmente beneficiosas en el trauma craneal, ya que mejoran la perfusin y
disminuye el edema, aunque tienen el inconveniente de que en las lesiones vasculares puede incrementarse la
fuga debido al proceso de smosis. Hipotensin permisiva: mtodo teraputico segn el cual la presin
sangunea es controlada debajo de los niveles normales con el propsito de mantener la perfusin vital de los
rganos sin exacerbar la hemorragia, minimizando el riesgo de administracin excesiva de fluidos y de esta
manera mantener la presin arterial sistlica (PAS) en valores entre 80 y 90 mmHg mediante la administracin
de bolos pequeos de fluido (250 ml de bolsas de 500 ml o 1L que puede ser comenzada en la ruta hacia el
hospital si la PAS es menor de 90 mmHg).

Medidas especficas:
Mantener medidas de apoyo vital avanzado.
Trasladar al paciente a la sala de operaciones (si la causa del shock requiere intervencin quirrgica) o a una
unidad de cuidados crticos.
Corregir las alteraciones del equilibrio cido bsico o hidroelectrolticas.
Iniciar tratamiento a la causa base (diarreas, diabetes, etc.)
Uso de pantaln anti shock teniendo en cuenta que si hay shock y traumatismo torcico su uso puede agravar
la hemorragia y aumentar la posibilidad de muerte, y que es til en pacientes con fracturas pelvianas inestables
en las que puede estabilizar la fractura y cohibir la hemorragia peritoneal.
No se utilizan habitualmente las drogas vaso activas, pero en situaciones de hipotensin persistente a pesar
de la administracin de una suficiente cantidad de lquidos, puede ser necesario apoyo inotrpico (dopamina
(200mg) de 5-20 mcg/kg/min).
Maniobras para mejorar la hipotensin en el quirfano: Colocar la mesa de operaciones en posicin de
Trendelemburg, elevar los miembros inferiores 45 C
(Se inyectan a la circulacin general aproximadamente 300 ml de sangre), colocacin de torniquetes en
miembros inferiores, aumentar la presin de inyeccin en los frascos de infusin y evitar la hipotermia.

4.5.2. Vigilancia Nutricional
Los elementos mnimos que pueden prever informacin y vigilancia del estado nutricional del paciente en
estado de choque son:
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- Biometra hemtica
- Qumica sangunea
- Recoleccin de orina 24 hrs (determinacin de nitrgeno urinario
- Medicin de pliegues cutneos
- Calorimetra indirecta
- Cuantificacin de ferrocintica y transferrina

4.5.3 Pronstico
La morbimortalidad del choque hipovolmico depende de diversos factores entre ellos:
- Etiologa
- Condiciones fisiolgicas subyacentes del paciente
- Inicio y duracin del tratamiento
- Manejo de la llamada HORA DORADA
-
4.5.4. Prevencin de complicaciones
Los pacientes con lesin traumtica severa y hemorragia masiva sometidos a altos volmenes de restitucin
hdrica y derivados sanguneos en las primeras horas de manejo, la mortalidad se redujo en quienes se manej
una relacin entre paquetes globulares plasma 1:1 (19% mortalidad) en relacin a los que se manejaron con
una relacin 1:8 (65% mortalidad) 1:2.5 (mortalidad 34%) sin embargo la posibilidad de desarrollar edema
agudo pulmonar es mayor que en pacientes que se manejaron con una relacin 1:3 [6]

4.5.5 Objeti vos en Protocolo de Manejo del Choque Hipovolemico
1. Soporte Hemodinmico:
PAM mayor 60 mm/Hg
PAOP entre 12- 18
ndice cardiaco mayor 2.2L/min/mtr2
2. Oxemia:
Hemoglobina mayor 10 mg/dl
Saturacin arterial mayor 92%
Suplemento de oxgeno
Ventilacin mecnica
3. Disfuncin aerbica:
Disminuir lactato menos 2.2 mM/L
Mantener gasto urinario
Manejo de encefalopata
Manejo de funcin renal y heptica

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PROTOCOLO DEMANEJO DELESTADO DECHOQUE

HIPOTENSIN
ESTADO DECHOQUE

INESTABLE(FC>120 PAS<90) Control de va area ESTABLE
Asegurar ventilacin
Mejorar circulacin (cristaloides +hemoderivados)
MONITOREO CENTRAL

PVC<15 VIGILANCIA Y MONITOREO

CRISTALOIDES+HEMODERIVADOS
HTC>30 PVC>15

INESTABLE ACIDOSIS MONITOREO HEMODINMICO (SwanGanz)

IC<3.5 + POAP <15 IC<3.5 + PAOP >15<25 IC<3.5 + PAOP >25

Cristaloides +hemoderivados cristaloides 500 ml carga inotrpico
PAOP >15 Htc >30 manejar precarga considerar eco


MONITOREO GASTO CARDIACO
MANTENERPARMETROSHEMODINMICOSY VENTILATORIOSPTIMOS


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4.6 DIAGRAMA DE FLUJO
4.7 Bibliografa
1. N Engl Med 362;9 marzo 2010
2. Critical Care 2004, 8:373-381
3. Gua Mexicana para diagnstico y manejo del choque Vol 27; sept 2004
4. Fisiopatologa Smith/Thier 3ra edicin
5. Sug. Clin N Am 87; 2007; 55-72
6. Critical Care 2008, 12:305
CHOQUE HIPOVOLEMICO
Mejorar perfusin tisular
Catter venoso central
Catter venoso perifrico
Puntas nasales
Intubacin endotraqueal
Cristaloides
Sol fisiolgica salina
Coloides: Dextrn, Hetastarch,
Polimerizado de gelatina,Haes-sterile,
Soluciones hipertnicas, Voluven 6-10%
PVC: 8 a 12 cm H2O
PCP: 18 mmHg
IC: > 3 lts/min/m2
Paquete globular Vasopresores
Dopamina: dosis beta, alfa
Transfusin ms de 3 PG/24 hrs
Persistencia de descompensacin