Significado de (soft signs) signos y sntomas neurolgicos menores

El trmino seales neurolgicas suaves es una expresin que puede significar trombosis
cerebral, embolia, hemorragia, convulsin, ataque cardaco. El trmino se usa para
referirse a la evidencia de los eventos asociados con el dao cerebral y para ciertas
conductas (hiperactividad, impulsividad, falta de atencin) y los signos fsicos que
presenta el paciente. Muchos sntomas y signos diferentes se encuentran bajo el mismo
ttulo de seales neurolgicas suaves.

Algunos de los signos son por falta de maduracin, otros estn relacionados con lo
hereditario. Algunos autores consideran que la hiperactividad, la labilidad emocional, los
desrdenes de atencin, y la impulsividad son seales suaves. Pero lo habitual es pensar
en: dificultades motoras, de percepcin, lingsticas, de adaptacin, sociales, y problemas
en la educacin, representando a varios tipos de anomalas cerebrales.

Identificar una disfuncin cerebral orgnica, conlleva una bsqueda de los resultados
neurolgicos con pruebas fiables que indiquen la anormalidad.

Los resultados de asimetra fsica y neurolgica son indicadores de enfermedad. As hay
que hacer una exploracin completa del sistema nervioso, incluso los reflejos, como el de
Babinsky, y ms aun cuando el paciente est cansado o enfatizado, esto es importante
por su influencia e interpretacin con la conducta normal. Depende de la esencia
neurolgica para evidenciar la independencia de la anormalidad. Por consiguiente, las
seales neurolgicas confirmar la presencia de una lesin cerebral.

Hay relativamente pocos estudios sistemticos de grandes poblaciones de nios con
exmenes neurolgicos. Los resultados neurolgicos no siempre predicen un disturbio
conductual, as como las anomalas conductuales tampoco predicen dificultades fsicas,
pero hay cierta correlacin estadstica entre ambos. Tambin hay estudios que confirman
que, la falta de especificidad motriz da seales sensoriales en los nios con, y sin, dao
neurolgico.

La presencia de una seal neurolgica se identifica como presencia de un dao cerebral.
El dao cerebral se refleja de distinta manera en cada paciente, algunos pasarn casi
desapercibido, sern seales muy suaves, y en otros casos tendr consecuencias muy
graves en todos los niveles. Para determinar qu seales y sntomas son verdaderamente
suaves, son aqullos que se asocian con el dao orgnico pero que no necesitan
demasiada atencin especial.

La consistencia se considera de gran importancia para determinar los sntomas leves del
nio. Hay estudios puede expresan el hallazgo de que algunas anomalas neurolgicas
menores pueden desaparecer en el curso de desarrollo. Esto no significa necesariamente
que los resultados originales deben ser considerados como "meramente madurativos".
As, una hemiparesias apacible o disparesias pueden desaparecer, la hipotona puede
pasar a normotnica, pero estos resultados hay que contrastarlos con la evidencia de una
encefalopata. Una encefalopata, adems, conlleva perturbaciones cognoscitivas y
conductuales.




Una de las escenas clnicas ms comunes de la presencia de dificultades en aprender y
las perturbaciones conductuales hace pensar en un posible problema del lbulo temporal.
El dilema etiolgico de esta asociacin no ha estado totalmente resuelto: El aprendizaje
y problemas de conducta son secundarios al trauma emocional de susceptibilidad? El
desorden o la medicacin que se usa para controlarlo, lleva a una ruptura funcional que
causa defectos de atencin y aprendizaje? El peso de la evidencia indica que, en la
mayora de los casos, los problemas de conducta son sntomas coincidentes de la misma
anomala neurolgica.

Cada profesin utiliza unas herramientas e intenta atribuir las causas segn sus
resultados. El psiquiatra tiende a hacer un examen fsico del nio con dificultades
neurolgicas asociadas, pero con todo el respeto al neurlogo que tiene otras formas de
valorarlo. El electroencefalograma (EEG) puede proporcionar la frontera o las anomalas
paroxismales en un elevado porcentaje de pacientes con invalidez para los aprendizajes y
que no presentan un destacable cuadro clnico. Esto lo har el neurlogo, no el psiclogo,
pero, recprocamente, el psiclogo pasar pruebas lgicas, sobre todo la Escala de
Inteligencia de Wechsler para Nios y el Test de Bender, para ver el grado de invalidez o
dificultad. Todos los nios con dificultades a nivel neurolgico pasan por la Tomografa
Computarizada (TC) y la imagen de Resonancia Magntica (RMI) del cerebro, aunque
resultados como la atrofia cerebral y los ventrculos agrandados son bastante leves, ellos
no predicen el trastorno conductual o cognoscitivo.

Cules son los resultados destacables de la investigacin de las seales suaves a
nivel motriz y sensorial?

Es importante destacar ciertos movimientos, como los coreicos, (movimientos rpidos,
irregulares, de forma prominente en los dedos, en la supinacin de los antebrazos
extendidos), con la correlacin de este fenmeno con el dolor perinatal y las anomalas
del neonatal.

El desarrollo de la habilidad de la apreciacin del movimiento, (la prueba de poner la
mano en la cara, una prueba de atencin a los estmulos sensoriales,) para medir con
exactitud la funcin cortical claramente relacionada con la edad. Esto a los siete aos ya
lo tiene dominado, sino, presentan una respuesta inmadura. El nio de esta edad empieza
a tener los conceptos de imagen y esquema corporal. La prueba del dibujo de la persona
esta relacionada con las funciones del lbulo parietal. No se sabe a qu edad se
considera el fracaso de la prueba de mano a la cara como indicador fiable de un trastorno
cortical cerebral.

Para la localizacin aproximada de las seales suaves del sistema nervioso central
(SNC), se utilizan estas pruebas: el discurso, el balance de la coordinacin, el nivel motriz
(volteo, rastreo, gateo, rodillas, andar), la oposicin de dedo pulgar, el tono muscular, la
postura de preferencia, el mantenimiento de los reflejos arcaicos, estereognosis,
grafestenia, movimientos coreiformes.

Cuando el nio presenta una desventaja consistente en la funcin cortical cerebral
posterior se muestra en el cociente de inteligencia (QI), en la lectura, y en los logros de
las pruebas aritmticas. Estos nios con seales poco significativas son probablemente



que reciban una educacin especial y que sean enviados a la consulta psiquitrica, ya
que la lesin neurolgica esta fijada. Casi la mitad de los nios con dos o ms secuelas
fsicas leves necesitan una intervencin educativa especial para alcanzar el mismo nivel
global de actuacin que en los compaeros. La alta frecuencia de consultas psiquitricas
y la continua intervencin a grupos de nios con secuelas neurolgicas, hacen pensar en
el aumento del riesgo cuando el nio tiene 8 aos o ms, porque aumenta y emergen
mayor nmero de problemas en el aprendizaje conductual y escolar. Los sntomas leves
tienden a reflejar el trastorno del lbulo frontal, considerando la mayor dificultad en la
lectura, escritura y, los trastornos de los lbulos parietal, temporal y occipital incrementan
la dificultad de la aritmtica.

La asociacin de los sntomas leves con los desrdenes conductuales y no con la
dificultad en la lectura, escritura, y aritmtica podra ser como resultado de un trastorno
frontal premotor.


Cul es la fiabilidad y estabilidad de los sntomas leves?

Cualquier conclusin respeto a la validez de los sntomas asume una fiabilidad
satisfactoria, una consistencia interior, y una estabilidad del retest, partiendo del Examen
Fsico y Neurolgico para los Sntomas Leves (PANESS). Para evaluar la persistencia de
los sntomas leves hay ciertas pruebas, como la diadococinesia, movimiento de espejo,
disgrafestesia, lentitud motora.

Es importante observar y anotar el anlisis de los datos que categorizan los resultados
como ausente o presente, o de intensidad variante. Si las pruebas neurolgicas actan
intrnsecamente en una funcin continua, sera probable que tal anlisis categrico en los
casos de nios pequeos infravalore la verdadera fuerza de las relaciones y conexiones
neuronales.


CULES SON LOS SNTOMAS LEVES DEL TRASTORNO POR DFICIT DE
ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)?

No es hasta el 1989 cuando se empiezan a encontrar relaciones entre los sntomas y la
falta de atencin e hiperactividad. Los tres primeros sntomas que se destacaron como
particulares fueron: la lentitud motora, la inexactitud motora, y la disgrafo-estesia, adems
de presentar un CI pobre y dificultades en prestar atencin. En general, y sobre todo las
nias con TDAH, pueden presentar movimientos oculomotores anormales.

Aunque las seales neurolgicas suaves reflejan el trastorno del cerebro orgnico, la
evidencia demuestra que es incoherente con el TDAH. El dao del cerebro en el TDAH y
en los desrdenes cognitivos-conductuales, en general es mnimo. De hecho, es un
trastorno confinado a la porcin premotora de los lbulos frontales, produciendo una
mayor distorsin en la conducta, falta de atencin, y una personalidad sin sntomas
motores concomitantes, ms dificultad en la lectura, escritura, aritmtica, y con un CI
justo.
Los lbulos frontales son los responsables de las anomalas del TDAH, y junto con la
particular rea cruzada del cuerpo calloso revela que las regiones anteriores son ms



pequeas en los nios con TDAH. Usando la tomografa axial de emisin de positrn se
identific el hipometabolismo en la izquierda del lbulo frontal como un punto significativo
en correlacin a la severidad del TDAH de los adolescentes. Tambin se ha mostrado una
porcin irregular de ganglios talmicos en el circuito basal del lbulo frontal, creando
anomalas en la funcin premotora.

Los informes de las pruebas psicolgicas que generalmente reflejan la disfuncin frontal
apoyan la unin de TDAH con la disfuncin del lbulo frontal. Se encuentran dficits en la
habilidad verbal en pacientes con TDAH, y otras pruebas reflejan el deterioro cognoscitivo
general medido por el CI. Algunas medidas de los trastornos del lbulo frontal no
distinguen con fiabilidad el trastorno por dficit de atencin (TDA), con o sin
hiperactividad. Pero la Prueba de Continua Actuacin y el Test de Stroop distinguen los
grupos con TDA de los grupos que estn neurolgicamente normales. Con la Escala de
Inteligencia de Wechsler para nios de examina el dao de la actuacin del nio con el
TDAH, pero no obtiene diferencia en el control de la Prueba de Ordenar las Tarjetas de
Wisconsin o en pruebas verbales y en la capacidad de crear un plan.

No existe una prueba psicolgica especfica lo suficiente fiable para proporcionar el
diagnstico, pero hay pruebas psicolgicas que valoran el concepto del trastorno de la
conducta del TDAH que junto con otros datos, se obtiene el diagnstico. Hay seales
fsicas neurolgicas que reflejan el trastorno del lbulo frontal, como el reflejo del hocico,
la succin, los reflejos del agarro, paratona, la persistencia de los reflejos, los
movimientos de rastreo visuales anormales, la respuesta anormal en la coordinacin
recproca de las manos. La presencia de tres sntomas: el reflejo de agarro, reflejo de la
succin, y la paratona eran suficientes para pensar en el trastorno. Tres o ms de las
seales anormales de la batera de pruebas realizadas es fiable para distinguir entre el
desorden ligero, moderado, y severo, como con el uso de la batera de Halstead-Reitan.
Los resultados de estas pruebas se ponen de manifiesto a partir de los 2 aos.


Por qu se hace el examen clnico del cerebro?

El examen neurolgico es una manera de determinar las partes del cerebro y del cordn
espinal que estn funcionalmente intactas. Es mejor probar las partes filogenticas
primitivas del sistema nervioso para progresar a funciones ms complejas.
El cerebro humano se organiza en las capas de las regiones entrelazadas:
- A la base, esta la boca, y es el tallo del cerebro que controla la mayora de las
funciones mentales como respirar, la presin de la sangre.
- Los nervios craneales controlan el movimiento, los msculos faciales, de la
garganta, boca, y cuello.
- El tallo del cerebro media la sensacin en la cabeza, cara, y cuello y, a travs del
cerebelo, la coordinacin motriz general.
- Sobre el tallo del cerebro, detrs de la nariz y sus senos, esta el diencfalo, que
controla la temperatura del cuerpo, apetito, sueo, y vigilancia.
- Alrededor de esta regin central del cerebro esta el sistema lmbico, el complejo
hipocampus de la amgdala, el asiento de las emociones primitivas incluida la
conducta sexual, miedo, enojo, agresividad, y la memoria.
- Cubriendo la superficie entera del cerebro, por debajo del crneo, esta la corteza
cerebral, y la espesa capa de materia gris que es la fuente de inteligencia.



- La corteza es anatmicamente y funcionalmente distinta del resto del cerebro, es
donde hay las funciones perceptoras y cognoscitivas complejas.
- En los lbulos occipitales esta el registro de la visin.
- En los lbulos parietales se interpreta la informacin somatosensorial como tocar,
el dolor, y la posicin en el espacio.
- En los lbulos temporales esta el olor y el sabor.
- Normalmente se identifica el discurso y la comprensin de lenguaje en la regin del
perisilviana izquierda, y en las reas corticales que le rodean.
- En los lbulos frontales esta el movimiento voluntario, que deriva de la parte
posterior. El movimiento voluntario se modifica desde los centros corticales
profundos, llamados ganglios basales.

Para determinar si el cerebro est intacto, el examinador debe probar los reflejos y las
funciones sensoriomotoras, debe comparar el lado derecho con el izquierdo del paciente,
y debe observar posicin y marcha. La circunferencia craneal debe medirse con una cinta
mtrica y se debe comparar con una tabla de mesuras normales. Si la circunferencia est
por debajo de la media, el paciente es microceflico y tiene un 85% de posibilidades en
sufrir un dao cognoscitivo.

Las pruebas motrices de coordinacin incluyen saltos con pies juntos, con un solo pie, y la
marcha en lnea recta, hacia adelante y la marcha atrs. El examinador busca
movimientos discontinuos, involuntarios, haciendo ejercicios de manos, brazos, y
determina si hay movimientos coreicoformes. Debe evaluar la mano dominante del
paciente, o si es mixta, esto marcar el funcionamiento y desarrollo de su sistema
nervioso.

La anormalidad en una sola prueba normalmente no significa que la persona tenga un
dao cerebral, pero un patrn de anormalidades indica que el cerebro sufre una
disfuncin. As, una asimetra lateral del cerebro es probable que refleje anormalidades
estructurales en el SNC. El dao cerebral conlleva dificultades en las funciones
sensoriomotrices, coordinacin, reflejos, habla, comprensin.


Cules son las funciones cognoscitivas?

El cerebro es el rgano de la cognicin, y estas funciones cognoscitivas tambin se deben
probar en el examen neurolgico. El Breve Examen del Estado Mental (MMSE) es una
herramienta bastante usada para la investigacin. Son pruebas como: El paciente debe
poder identificar el da, la fecha, el tiempo, y la situacin. El paciente tiene que nombrar
varios objetos que se le han presentado (pluma, reloj). Se pide al paciente que repita las
tres palabras que le decimos, que recuerda unas palabras, que deletree la palabra
mundo, tambin haca atrs. El paciente tiene que substraer siete de cien y realizar
cinco substracciones ms en serie. El examen exige al paciente que pueda leer, repetir, y
escribir una frase, copiar un diagrama normal, y recordar y nombrar las palabras que se le
dijeron antes. El MMSE es un examen excelente para desrdenes cognoscitivos que
afectan a una parte situada en los dos tercios posteriores del cerebro. Si los lbulos
daados son los frontales pueden que no tenga repercusin en el discurso, en la habilidad
aritmtica, lectura, escritura, o memoria inmediata. Aunque estas funciones, no siempre
estarn intactas e incluso pueden conllevar cambios en la vida social del paciente.





CMO ES LA EVALUACIN DE LOS LBULOS FRONTALES?

Unas fibras de los lbulos frontales se proyectan a otras regiones del cerebro, como en el
cuerpo estriado y en el ncleo dorsomedial del tlamo. Las lesiones en el tlamo pueden
causar anomalas parecidas a las lesiones frontales. Por esta razn, conceptualizar las
funciones especficas de los lbulos frontales no pueden ser detalladas con exclusividad
de la zona.

Para tratar el juicio y las habilidades es crucial entrar en la complejidad de la funcin y
actuacin de los lbulos frontales. No hay forma fiable y objetiva de medir el juicio de
manera suficientemente sensible y especfica, pero los neurlogos y psiquiatras deben
evaluarlo fcilmente.

Los reflejos regresivos se asocian con el trastorno cerebral difuso. Estos reflejos se
llaman regresivo porque normalmente estn presentes en los bebes e nios muy
pequeos, pero no en los adultos. Al interpretar los reflejos, es recomendable saber si el
paciente toma medicacin neurolptica que le pueda causar estos reflejos regresivos.

Un componente de los reflejos fcil de examinar es hacer que el paciente siga con su
mirada el movimiento lento y continuo que el examinador hace con su dedo. La respuesta
anormal sera el rastreo visual discontinuo, a tirones, muy rpido, y sin prestar atencin a
las breves desviaciones. Una respuesta normal sera el rastreo visual liso del movimiento
del dedo, el paciente debe poder fijar la mirada durante 30 segundos. Esto demostrar una
habilidad de concentrarse.

Apretando suavemente en el puente de la nariz, normalmente el paciente parpadea. Si
persiste sin parpadear, se pueden hacer tres palmaditas, si tampoco funciona, significa
que el paciente no puede acomodar un estmulo benigno. Despus de tres palmaditas,
esta claro que no hay ninguna amenaza potencial para los ojos del paciente, esta
mostrando que no puede adaptarse a una nueva situacin, y esta inflexibilidad refleja la
disfuncin.

La capacidad de atender a dos estmulos sensoriales simultneamente es difcil para las
personas con un dao frontal, que tienden a desatender al estmulo distal. Por ejemplo, si
el examinador toca la mano y la mejilla derecha del paciente simultneamente, y tiene los
ojos cerrados, el paciente puede informar slo de la mejilla. Si el paciente extingue (o no
presta atencin) al estmulo ms distal, muestra que su atencin a los estmulos
somatosensoriales de los lbulos frontales esta muy disminuida.

Para comprobar si el paciente puede concentrarse y suprimir un impulso, el examinador
crea un impulso visual y pide al paciente que lo ignore. El examinador enfrenta al
paciente, sosteniendo sus manos y mirando los ojos del paciente, este tiene que mirar la
nariz del examinador. El paciente tiene que desviar la mirada siguiendo el dedo ndice del
examinador y volver su mirada a la nariz del examinador. Esto se va alternando, el
examinador mueve su dedo de una y otra mano y controla la mirada del paciente. Cuando
el examinador ve que el paciente domina esto, le pide otro ejercicio, tiene que mirar hacia
el lado opuesto al movimiento del dedo. Los pacientes con el dao frontal tienen



problemas para suprimir el impulso de mirar el dedo. Esta prueba manifiesta el nivel de
impulsividad e inatencin, se llama la prueba del antisacade. Esto se hace cinco veces:
dos a la izquierda, dos a la derecha, y una a la izquierda. Si hace dos o ms fracasos
cuentan como un error.

Los pacientes con un dao frontal a menudo les resulta difcil hacer repeticiones o dos-
tres movimientos sucesivos motores, como caminar, aunque su fuerza y coordinacin son
normales. Le pedimos al paciente que con su palma derecha y su puo izquierdo golpee
repetidamente sus muslos, primero simultneamente, despus alternando. Los pacientes
deben poder realizar tres juegos despus de la demostracin del examinador. Estas
pruebas son del Test Luria, y la anormalidad indica un trastorno frontal.

Los pacientes con perturbaciones frontales a menudo no se pueden relajar cuando se les
pide que se dejen llevar por el examinador. A veces los pacientes intentan ayudar
anticipndose a los movimientos del examinador despus de que les pida que sean "como
una mueca de trapo". La anormalidad se llama paratonia. Cuando esta seal es muy
exagerada, la extremidad permanecer en cualquier posicin en que fue puesta. Este
fenmeno se llama palidez o catatonia, y tambin puede encontrarse en estados
psicticos, depresivos y esquizofrnicos.

La mirada ascendente es otra manera de medir la funcin frontal. El examinador debe
poner un objeto vertical delante de los ojos del paciente para medir la magnitud de se
movimiento.

Para comprobar los reflejos:

- El reflejo nucoceflico revela la habilidad del paciente de adaptarse al cambio de
postura. Es til para el diagnstico de la enfermedad frontal. Con los ojos del paciente
cerrados, el examinador pone sus manos en los hombros del paciente y rpidamente se
gira el paciente hacia el lado derecho o izquierdo. Normalmente, la cabeza sigue los
hombros. Algunos pacientes con dao frontal no mueven su cabeza con los hombros, les
resulta muy difcil adaptarse al cambio postural.

- El reflejo del hocico se prueba con el dedo ndice del examinador que provoca una
reduccin o accin de arrugar los labios o la barbilla frente el estmulo.

- El reflejo de la succin es similar. El examinador pone el nudillo de su dedo ndice entre
los labios del paciente. No debera haber ninguna respuesta al estmulo. El movimiento de
chupar o el movimiento de la barbilla se consideran reflejos desinhibidos, como respuesta
anormal.

- El reflejo del agarro se prueba con y sin distraccin. Primero, el paciente tiene que
relajar su mano mientras el examinador acaricia la palma del paciente. Luego, hay que
distraer al paciente, hacindole repetir una palabra del derecho y del revs, mientras se le
acaricia la palma de la mano. Es importante valorar las dos respuestas, con y sin
distraccin, el aumento de tensin permite poner de manifiesto el trastorno del lbulo
frontal. La flexin de los dedos representa la desinhibicin, es anormal.





Un patrn de trastorno del lbulo frontal requiere, tres o ms sntomas de las pruebas
anteriores. La correlacin es significante pero no absoluta. Las pruebas ms sensibles y
especficas para la neurologa son la incapacidad para realizar la persecucin visual lisa y
la incapacidad para realizar tres pasos con precisin en la prueba de Luria.


CULES SON LOS ASPECTOS COGNOSCITIVOS DE LA EVALUACIN DEL
LBULO FRONTAL?

La prueba de la fluencia verbal examina la funcin frontal probando la habilidad para
generar palabras que no estn en un contexto. El examinador le pide al paciente que
nombre tantas palabras como sea posible en 60 segundos, que empiece con la letra "F" o
"M." Una cuenta normal es 14 ms o menos cinco. Es anormal nombrar menos de nueve
palabras. sta no es una prueba de inteligencia pero si una prueba de improvisacin. Una
persona con un dao frontal presenta problemas al improvisar o usar su conocimiento
fuera de un contexto.

La "Historia del Rey" puede ser muy til para diferenciar el dficit de atencin y el dficit
de memoria. El cuento tiene un relato familiar, pero contiene pocos detalles:

Cuento: Haba una vez un rey que estaba muy enfermo. Como sus mdicos no podran
ayudarlo, busc el consejo de sus hombres ms sabios. Estos hombres sabios le
aconsejaron que obtuviera la camisa de un hombre feliz. El rey mand a mensajeros que
registraron el reino y finalmente encontraron a un hombre feliz, pero el hombre feliz no
posea de una camisa.

Antes de recitar la historia, se pide al paciente que preste atencin a los detalles para que
despus lo repita, de manera que se incluiremos tantos detalles como sea posible.
Cuando el paciente es incapaz de proporcionar los detalles de la historia, esto nos indica
una falta de atencin. A veces es el resultado de la dificultad por la edad del desarrollo
frontal, y a veces es el reflejo del nerviosismo, depresin, mana, esquizofrenia, obsesin,
o intoxicacin. Al finalizar el examen se deja pasar 15 minutos, y pedimos al paciente que
repita la historia. Si el paciente repite los detalles de su repeticin inicial, el examinador
puede concluir que la memoria del paciente est intacta. La combinacin de poca
atencin y la memoria intacta se ve frecuentemente en los pacientes con el trastorno
frontal.

Las anormalidades en las pruebas fsicas y cognoscitivas dependen mucho de la edad del
paciente. Pero no hay estudios que determinen a qu edad se considera anormal una
respuesta o una seal frontal.

Las pruebas psicolgicas que ms fiablemente reflejan el trastorno frontal son aqullas
que evalan las funciones ejecutivas. stos se miden principalmente a travs de los
lbulos frontales. Las pruebas ms sensibles son la prueba del Orden de las Tarjetas de
Wisconsin, el Trail Making Tests A y B, los subtests de las Categoras de la batera del
Halstead-Reitan, y las pruebas de actuacin continua, como el Color de Stroop y la
Prueba de la Palabra. Los psiclogos peditricos y de escuela, frecuentemente utilizan
prueban conductuales, cognoscitivas y de aprendizaje, para detectar posibles



desrdenes, raramente usa las pruebas especficas de ejecucin frontal, estas son
complementarias. Aunque muchas de estas pruebas se han regularizado para los 6 aos.

Las otras pruebas para la evaluacin cerebral incluyen las imgenes estticas, dinmicas
y las pruebas de los fluidos del cuerpo. La MRI es muy superior a la TC para identificar las
anormalidades del cerebro, pero la MRI puede ser engaosa en los pacientes con
epilepsia, retraso mental, parlisis cerebral, distona de torsin, corea, y una variedad de
desrdenes de demencia.

As, se necesitan pruebas complementarias para todos los desrdenes que pueden pasar
desapercibidos por su falta de activacin concreta. Como, los pacientes con dislexia
tendran que ser estudiados mientras leen, ya que las pruebas dinmicas no muestran
anormalidades. Aqullos con dificultades de atencin tendran que ser estudiados
mientras intentan asistir.

Los exmenes de los fluidos del cuerpo, son importantes para saber a nivel endocrino,
infeccioso, metablico y txico, si la mente y el cerebro tienen algn desorden. Estas
condiciones generalmente requieren pruebas de sangres, proporcin de sedimentacin,
urea, electrlitos, glucosa, pruebas para sfilis o el virus de la inmunodeficiencia, y la
funcin endocrina. La vitamina B12, folate, calcio, fsforo, magnesio los niveles de
anticuerpos antinucleares, y otras pruebas de laboratorio pueden requerirse clnicamente.
Las condiciones inflamatorias sospechosas todava requieren el examen del fluido
cerebroespinal para el diagnstico.


CUL ES EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL DFICIT DE ATENCIN CON
HIPERACTIVIDAD?

El TDAH es comn encontrarlo con un retraso en la maduracin del cerebro. El cerebro
no completa su crecimiento hasta la tercera dcada, y un factor importante es la
mielinizacin de los lbulos frontales y de la parte del crtex que une la red elctrica del
cerebro. La maduracin del TDAH puede reflejar factores genticos.

La preponderancia masculina de TDAH puede explicarse porque el crecimiento y
desarrollo del cerebro y de los lbulos frontales son generalmente ms lentos y ms
inconstantes que en las nias. Este concepto tiene poco apoyo experimental, pero tiene
apoyo clnico. La conducta disadaptativa aparecera como la inmadurez social,
hiperactividad, y falta de atencin.

La testosterona podra retardar el desarrollo de ciertas funciones corticales, normalmente
asociadas con el hemisferio izquierdo, y puede acelerar el desarrollo de otras funciones.
La prevalenza es de cuatro nios por una nia en desrdenes conductuales cognoscitivos
como TDAH, autismo, discalculia, desrdenes de ejecucin motriz, y algunas formas de
deficiencia mental. Esto podra explicar la superioridad de las nias para las tareas
verbales y los nios para las tareas espaciales y visuales.

Las enfermedades mentales tambin pueden producir sntomas de TDAH en los nios de
edad escolar. Enfermedades como la mana, el desorden obsesivo-compulsivo, el
sndrome de la Tourette y, la esquizofrenia.





CULES SON LAS SEALES NEUROLGICAS DE LA PSICOPATOLOGIA
ESPECFICA?

EL AUTISMO:

Al igual que el TDAH, el autismo no es propiamente una entidad de enfermedad, ms
bien, un sndrome de conducta infantil como resultado de muchos desrdenes del SNC.
Los nios autistas tienen dficits en la comprensin, el pensamiento simblico, y la
formacin de conceptos abstractos que reflejan el grado de trastorno del SNC y las
enfermedades que lo causan. El autismo presenta muestras de anormalidad neurolgica
que se pueden asociar con el fenilquetonuria, esclerosis tuberosa, y los espasmos
infantiles durante el primer ao de vida. Muchos nios autistas presentan dficits
cognitivos mltiples, y se reflejan en las grficas electroenceflicas anormales. Los
sntomas del autismo se parecen a la afasia congnita.

El autismo no es progresivo, no es un sndrome fatal, y las biopsias del cerebro
normalmente no pueden justificarlo. Se observan defectos en la mielina cerebral y del
cerebelo, pero parece muy improbablemente que stos constituyan la raz de la
perturbacin que sintomticamente parece un problema de la materia gris y de la corteza
cerebral ms que de la materia blanca o el cerebelo.

Los nios con autismo presentan dos o ms anomalas en las siguientes pruebas:
movimientos coreiformes (100% daados notablemente); el desequilibrio (70%
notablemente, 30% daados ligeramente); la extincin del doble estmulo simultneo
(60% daaron notablemente); la incoordinacin, la oposicin del dedo pulgar y la
disarticulacin del discurso (40% notablemente, 40- 50% daados ligeramente).

El predominio significativo de seales neurolgicas es entre los 6 y 10 aos, siempre es
importante comparar la edad cronolgica con la edad mental del nio. Falta entender la
patognesis orgnica del autismo para validar el significado de las seales.

EL SNDROME DE LA TOURETTE :

El sndrome de la Tourette es un desorden neuropsiquitrico de origen desconocido que
se caracteriza por una reducida y cerrada actividad motora y fnica, junto con sntomas
conductuales. Es un desorden para toda la vida, que puede estar desactivando y
normalmente empieza durante la primera dcada. Presentan dificultades en la habilidad
para concentrarse, con impulsividad, daos en la regulacin de la actividad, y rasgos
obsesivos y compulsivos. La mitad de los nios con el sndrome de la Tourette satisfacen
los criterios para el diagnstico de TDAH. Aunque la mayora de estos nios no tienen
invalidez para los primeros aprendizajes, su perturbacin conductual puede daar la
actuacin escolar substancialmente.
Hay estudios que apoyan la nocin de que el sndrome de la Tourette se hereda, por los
lazos multifocales del rasgo dominante del gen mayor, el trastorno del cerebro es la fuente
de los sntomas.




Algunos estudios sugieren que el TDAH esta etiolgicamente relacionado con el sndrome
de la Tourette. Tambin hay la hiptesis de que el TDAH es una condicin de comorbidad
y de alto predominio en la poblacin clnica con el sndrome de la Tourette. El aumento de
sntomas obsesivos compulsivos en los pacientes con el sndrome de la Tourette, hasta
del 20%, hace pensar en la expresin fenotpica del TOC.

EL DESORDEN OBSESIVO COMPULSIVO:

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se ha unido neurolgicamente con las
alteraciones funcionales, despus de un traumatismo craneal, encefalitis, dificultades del
nacimiento, el sndrome de la Tourette. Son pacientes que muestran una coordinacin
motora fina, unos movimientos involuntarios y sensoriales, movimientos de espejo, y una
disfuncin espacial visual, que reflejan un trastorno del SNC. As como una asimetra de
resultados del hemicuerpo izquierdo y anormalidades en el dibujo y los cubos, que hacen
pensar en un trastorno del hemisferio derecho del cerebro. Los signos neurolgicos ponen
correlacin con la severidad de las obsesiones, de la memoria visual y del reconocimiento
neuropsicolgico. Puede derivar de un trastorno de la base subcortical, del lbulo frontal,
de los ganglios basales o de la materia gris del tlamo que se comunica con el lbulo
frontal.

LA ESQUIZOFRENIA:

En pacientes con la enfermedad aguda presentan un alto grado de seales neurolgicas,
incluyendo alteraciones motoras y sensoriales.
Los signos menores presentados con ms frecuencia son:
- impersistencia motora, actividad motora anormal
- estereognosis
- grafestesia
- extincin durante el estmulo simultneo bilateral
- marcada hiperreflexia bilateral
- incoordinacin, desorden del movimiento
- perturbacin del equilibrio y la marcha
- anormalidades sensoriales corticales
- dificultades del discurso
- integracin audio-visual defectiva
- movimientos coreiformes e inundacin motora (como temblor)
- anormalidades de los nervios craneales (como el anisocoria, esotropa, dficit
auditivo, y del campo visual y de la retina)
- EEG anormal

En general, las seales neurolgicas son ms severas en los nios que en las nias.
El dao cerebral que se refleja en el EEG puede facilitar el desarrollo de la esquizofrenia
en personas con la tendencia gentica a la enfermedad.
La esquizofrenia catatnica muestra proporciones ms altas de anormalidad en el EEG,
normalmente manifestados como un retraso no especfico.

Un estudio inform que 10 nios con un padre con esquizofrenia, durante el periodo
neonatal, estos nios presentaron un tono muscular pobre, un estado biolgico trpido y,
proporciones irregulares o desiguales entre el crecimiento fsico y el desarrollo motriz.



Los signos neurolgicos ms tpicos en los nios de padres con esquizofrenia son
sensorio-perceptores, la coordinacin motora pobre, el hemicuerpo derecho pobre,
dificultades de orientacin y equilibrio, dficits de atencin, e inhibicin. Y a su vez
presentan disquinesias, reflejos anormales, asimetras faciales y un pobre funcionamiento
sensorial.

Hay seales que ponen correlacin con la psicosis, derivando de la misma anormalidad
del cerebro, y se observa con los dficits de la memoria verbal, las habilidades motoras, y
la falta de atencin.

La estructura y funcin del SNC de los pacientes con esquizofrenia muestran un
agrandamiento ventricular, y una asimetra hemisfrica y del cerebelo, que se atrofian.

Para las investigaciones hay problemas metodolgicos, como:
a.- Las poblaciones de estudio son difciles de agrupar, de adultos a joven, crnicos a
agudos, rgidamente diagnosticados o posibles trastornos.
b.- No se regularizan las tcnicas para medir el tamao ventricular, varan las condiciones
de la persona, las dimensiones de la computadora, llevando a una incidencia de
resultados anormales para su comparacin.

Actualmente se utiliza el PET para estudiar la esquizofrenia. Es una tcnica muy
sofisticada que permite observar cambios dinmicos de la funcin cerebral de la
psicopatologa, as se puede declarar la evolucin y el curso de la enfermedad. Los
estudios muestran una pequea disminucin del flujo de sangre en los lbulos frontales y
diferencias asimtricas entre los hemisferios de los pacientes con esquizofrenia.

EL DESORDEN DE PERSONALIDAD BORDERLINE:

Las investigaciones sugieren que los factores orgnicos subyacentes pueden jugar un
papel importante en este complejo desorden de personalidad, que conlleva anormalidades
afectivas, conductuales y cognoscitivas.
El EEG de los pacientes con el desorden de personalidad borderline da resultados
anormales, al igual que en el traumatismo craneal, invalidez para los aprendizajes, el
sndrome de episodios de discontrol o como adultos con TDAH, que presentan trastornos
neurofisiolgicos del SNC.


LA ANSIEDAD Y EL RETRAIMIENTO:

En su estudio de los signos neurolgicos suaves reflej la correlacin entre el momento
de aparicin temprana de los signos, con la posterior presencia de ansiedad y
retraimiento, depresin. Mientras que no hay relacin entre los signos suaves tempranos y
el dficit de atencin o los desrdenes de la conducta. El examen da contribuciones
relativas a la ansiedad con la edad, el CI, la desventaja social y familiar. Se mostr que la
variacin ms independientemente es el CI. Los signos neurolgicos suaves y la conducta
ansiosa, a los 7 aos, es una muestra fuertemente predictiva del desorden psiquitrico
persistente caracterizado por la ansiedad y el retraimiento.

CUAL ES EL ORIGEN DE LAS SEALES NEUROLGICAS SUAVES?




Los orgenes de las seales suaves permanecen oscuros. Se sostiene ampliamente que
tienen el origen con el desarrollo de las funciones del individuo, y esto significa que
disminuyen en predominio y severidad con la edad. Hay pocos estudios longitudinales.
Ms all de la nocin de los signos con el desarrollo, hay predictores prenatales como la
madre fumadora, diabtica o con corionitis. Aunque el riesgo de sufrir seales
neurolgicas por los factores maternales ha aumentado significativamente, no obstante es
una cantidad muy baja. Las infecciones postnatales, enfermedades, y lesiones no
predicen las seales suaves neurolgicas.

Se ha estudiado la concordancia de las seales entre la poblacin monozigtica y
dizigtica. La diferencia es estadsticamente significativa, con mayor concordancia en los
gemelos monozigticos. Estas observaciones hacen pensar en la compatibilidad del
origen gentico de las seales suaves, entre hermanos y primos.

CONCLUSIN

Las seales suaves presentadas en el examen neuropsicolgico reflejan el trastorno
cerebral en la mayora de los casos, y estn fuertemente influenciados por la edad y
herencia gentica. Los signos no predicen con fiabilidad el TDAH o cualquier otro
sndrome cognoscitivo conductual.

Con toda probabilidad, muchas seales suaves reflejan el subdesarrollo premotor del
lbulo frontal o el desarrollo anormal. As, hay mayor predominio de las seales
neurolgicas suaves en presencia de desrdenes unidos a la enfermedad del lbulo
frontal, como el TDAH, la esquizofrenia, los desrdenes de los ganglios basales de
circuitos frontales, el TOC y el sndrome de la Tourette.