KABUPATEN BANDUNG PROVINSI JAWA BARAT

DESA LAGADAR KECAMATAN MARGAASIH

RUKUN TETANGGA 07 RUKUN WARGA 08

Sekretariat : Komplek SBTN Regency Jl. Lagadar Asri No.14 Kab. Bandung

SURAT KETERANGAN SERBAGUNA

No.:
Yang bertanda tangan di bawah ini, ketua RT.07 RW.08 Desa Lagadar Kecamatan
Margaasih, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama
Tempat, tanggal lahir
Kewarganegaraan
Agama
Status Perkawinan
Pekerjaan
Golongan Darah
Pendidikan Terakhir
No. Kartu Keluarga
No. KTP
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

[L/P]
[ WNI / WNA ]
Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Khonghucu / ______________
Menikah / Belum Menikah / Cerai Hidup / Cerai Mati

A / B / AB / O
Tidak sekolah / SD / SMP / SMA / D1 / D2 / D3 / S1 / S2 / S3 /

Desa Lagadar, Kecamatan Margaasih, Kabupaten Bandung, Jawa

Barat
Adalah benar warga RT.07 RW.08 Desa Lagadar Kecamatan Margaasih, dan bermaksud untuk :
Demikian Surat Keterangan Serba Guna ini dibuat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan seperlunya, harap yang berkepentingan/berwajib memaklumi dan memberi
bantuan.
Bandung,
Mengetahui,
Ketua RW ____ Desa Lagadar

Ketua RT.07 RW.08

___________________

Dayat Hidayat

KABUPATEN BANDUNG PROVINSI JAWA BARAT

DESA LAGADAR KECAMATAN MARGAASIH

RUKUN TETANGGA 07 RUKUN WARGA 08

Sekretariat : Komplek SBTN Regency Jl. Lagadar Asri No.14 Kab. Bandung

SURAT KETERANGAN PINDAH

No.: ____ / SKPDH. ____.____ / ____ / ________
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT ____ RW ____ Desa Lagadar Kecamatan Margaasih
Kabupaten Bandung, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama
P]
2. Tempat & Tanggal lahir

3.
4.
5.
6.

: _____________________________________________________ [ L /
:

____________________________________________________________
Kewarganegaraan
: [ WNI / WNA ] __________________ Suku Bangsa :
________________
Agama
: Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Khonghucu / __________
Status Perkawinan
: Menikah / Belum Menikah / Cerai Hidup / Cerai Mati
Pekerjaan
:

____________________________________________________________
7. Pendidikan Terakhir
: Tidak sekolah / SD / SMP / SMA / D1 / D2 / D3 / S1 / S2 / S3 /
8. Alamat Asal
: Jalan _______________, Nomor: ____, RT ____ RW ____
9.
Kelurahan
:
Margaasih Kencana
10.
Kecamatan
:
Margaasih
11.
Kabupaten
:
Bandung
12. No. Kartu Keluarga / KTP :
____________________________________________________________
Pindah alamat ke

____________________________________________________________
Desa/Kel.
:
_______________________________________________
Kecamatan :
_______________________________________________
Kab./Kota
:
_______________________________________________
Alasan pindah
:
____________________________________________________________

KABUPATEN BANDUNG PROVINSI JAWA BARAT

DESA LAGADAR KECAMATAN MARGAASIH

RUKUN TETANGGA 07 RUKUN WARGA 08

Sekretariat : Komplek SBTN Regency Jl. Lagadar Asri No.14 Kab. Bandung

Mulai Pindah (Tgl/Bln/Thn)

____________________________________________________________
Pengikut
:
No.
Nama
L/P Tmpt. & Tgl. Lahir Sts. Perkawinan Hub. Keluarga

Demikian Surat Keterangan Pindah ini kami buat, agar yang berkepentingan dapat membantu seperlunya.

Mengetahui:
Ketua RW ____ Margaasih Kencana

Margaasih ___________________
Ketua RT ____ RW ____

___________________

___________________

SURAT PENGANTAR UNTUK MENIKAH

No.: ____ / SPN-NA.____.____ / ____ / ________
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Ketua RT ____ RW ____ Desa Lagadar
Kecamatan Margaasih Kabupaten Bandung, dengan ini menerangkan bahwa:
1. Calon Suami/Isteri
Nama Lengkap
: _______________________________________________ [ L /
P]
Tempat/Tgl. Lahir
:
______________________________________________________
Pekerjaan
:
______________________________________________________
Agama
: Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Khonghucu /
______________

Kewarganegaraan
______________
Status Perkawinan

: [ WNI / WNA ] _______________Suku Bangsa :

: Menikah / Belum Menikah / Cerai Hidup / Cerai Mati

KABUPATEN BANDUNG PROVINSI JAWA BARAT

DESA LAGADAR KECAMATAN MARGAASIH

RUKUN TETANGGA 07 RUKUN WARGA 08

Sekretariat : Komplek SBTN Regency Jl. Lagadar Asri No.14 Kab. Bandung

Alamat
:
______________________________________________________
2. Orang Tua/Bapak
Nama Lengkap
:
______________________________________________________
Tempat/Tgl. Lahir
:
______________________________________________________
Pekerjaan
:
______________________________________________________
Agama
: Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Khonghucu /
______________

Alamat
:
______________________________________________________
3. Orang Tua/Ibu
Nama Lengkap
:
______________________________________________________
Tempat/Tgl. Lahir
:
______________________________________________________
Pekerjaan
:
______________________________________________________
Agama
: Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Khonghucu /
______________

Alamat
:
______________________________________________________
Akan melaksanakan pernikahan pada:
Hari/Tanggal/Jam
:
______________________________________________________
Tempat Pelaksanaan
:
______________________________________________________
Mas Kawin
:
______________________________________________________
Demikian Surat Pengantar Untuk Menikah ini dibuat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui:
Ketua RW ____

Ketua RT ____ RW ____

Margaasih ________________
Pemohon

KABUPATEN BANDUNG PROVINSI JAWA BARAT

DESA LAGADAR KECAMATAN MARGAASIH

RUKUN TETANGGA 07 RUKUN WARGA 08

Sekretariat : Komplek SBTN Regency Jl. Lagadar Asri No.14 Kab. Bandung

___________________

___________________

___________________

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No.: ____ / SKK. ____.____ / ____ / ________
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Ketua RT ____ RW ____ Desa Lagadar
Kecamatan Margaasih Kabupaten Bandung, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama
Tempat, tanggal lahir

Nomor KTP

Pekerjaan

Agama

: ___________________________________________________ [ L /
P]
:
________________________________________________________
_______________________________________________________
__
:
________________________________________________________
_______________________________________________________
__
:
________________________________________________________
_______________________________________________________
__
: Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Khonghucu /
_________________

Alamat

: Jalan _______________, Nomor: ____, RT ____ RW ____

Desa Lagadar Kecamatan Margaasih Kab. Bandung
TELAH MENINGGAL DUNIA

Pada Hari/Tanggal

KABUPATEN BANDUNG PROVINSI JAWA BARAT

DESA LAGADAR KECAMATAN MARGAASIH

RUKUN TETANGGA 07 RUKUN WARGA 08

Sekretariat : Komplek SBTN Regency Jl. Lagadar Asri No.14 Kab. Bandung

________________________________________________________
_______________________________________________________
__
Waktu

:
________________________________________________________
_______________________________________________________
__

Pada usia

:
________________________________________________________
_______________________________________________________
__

Tempat

:
________________________________________________________
_______________________________________________________
__
________________________________________________________
_______________________________________________________
__

Perkiraan penyebab

:
________________________________________________________
_______________________________________________________
__

Dimakamkan di

:
________________________________________________________
_______________________________________________________
__
________________________________________________________
_______________________________________________________
__
________________________________________________________
_______________________________________________________
__

KABUPATEN BANDUNG PROVINSI JAWA BARAT

DESA LAGADAR KECAMATAN MARGAASIH

RUKUN TETANGGA 07 RUKUN WARGA 08

Sekretariat : Komplek SBTN Regency Jl. Lagadar Asri No.14 Kab. Bandung

Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui:
Ketua RW ____ Margaasih Kencana

Margaasih ___________________
Ketua RT ____ RW ____

___________________

___________________

SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN TETANGGA

No.: ____ / SPTKT. ____.____ / ____ / ________
Dengan ini kami sebagai tetangga dari Saudara yang tersebut namanya di bawah ini,
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak keberatan jika:
Nama
P]
Tempat, tanggal lahir

: ___________________________________________________ [ L /
:

_________________________________________________________
No. Kartu Keluarga
:
_________________________________________________________
No. KTP
:
_________________________________________________________
Alamat
:
_______________________________________________________
__
No Telp & HP

:
_______________________________________________________
__

Mendirikan/memperluas:

KABUPATEN BANDUNG PROVINSI JAWA BARAT

DESA LAGADAR KECAMATAN MARGAASIH

RUKUN TETANGGA 07 RUKUN WARGA 08

Sekretariat : Komplek SBTN Regency Jl. Lagadar Asri No.14 Kab. Bandung

Nama Perusahaan

_________________________________________________________
Alamat Perusahaan
: Jalan _______________, Nomor: ____, RT ____ RW ____
Desa Lagadar Kecamatan Margaasih Kab. Bandung
Jenis Perusahaan
:
_________________________________________________________
Tenaga Kerja
: Laki-laki : ____ orang, Perempuan: ____ orang.
Nama & Jumlah Mesin :
_________________________________________________________
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun juga.
Yang Menyatakan:
No
Nama

Alamat

Tandatangan

Jl. ______________ Nomor ____ RT ___ RW ___

Jl. ______________ Nomor ____ RT ___ RW ___

Jl. ______________ Nomor ____ RT ___ RW ___

Jl. ______________ Nomor ____ RT ___ RW ___

Jl. ______________ Nomor ____ RT ___ RW ___

Mengetahui:
Ketua RW ____ Margaasih
Kencana

___________________

Margaasih ___________________
Ketua RT ____ RW ____

___________________

KABUPATEN BANDUNG PROVINSI JAWA BARAT

DESA LAGADAR KECAMATAN MARGAASIH

RUKUN TETANGGA 07 RUKUN WARGA 08

Sekretariat : Komplek SBTN Regency Jl. Lagadar Asri No.14 Kab. Bandung

FORMULIR BIODATA WARGA

Identitas Jiwa
Nama lengkap & J. kel.

: ________________________________________________ [ L / P ]

Golongan Darah

: A / B / AB / O / Tidak/belum tahu

Hub dengan kepala kel.

: Kepala rumah tangga / Isteri/suami / Anak kandung /

Anak adopsi/tiri / Menantu / Cucu / Orang tua/mertua / Famili lain /
Pembantu/sopir/tk kebun / Lainnya: __________________________

Tempat & Tgl Lahir

: ______________________________________, ___ / ___ / ______

Nomor HP

: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Agama

: Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Khonghucu / __________

Warga negara & suku

: WNI / WNA: _________ & ________________________________

Status perkawinan

: Belum kawin / Kawin / Cerai hidup / Cerai mati

Status Sekolah

: Tidak/belum pernah sekolah / Masih sekolah / Tidak sekolah lagi

Ijazah terakhr

: Belum ada / SD / SMP / SMA / D1 / D2 / D3 / S1 / S2 / S3 /

Status kerja & bid. usaha

: Tidak bekerja / Bekerja: ___________________________________

Kedudukan

: Usaha sendiri / Buruh / Pekerja bebas / Pekerja tidak dibayar

Informasi lainnya

: _______________________________________________________

(Sekolah informal/kursus

_______________________________________________________

/paud/kober/dll.)

_______________________________________________________

Identitas Tempat Tinggal*

Alamat rumah*

: Jalan _______________, Nomor: ____, RT ____ RW ____

No telp rumah

: (022) __________________________________________________

Kepemilikan*

: Milik

sendiri

Sewa

Kontrak

Lainnya:

__________________________
Masa habis kontrak**

: _______________________________________________________

Nama & no HP pemilik**

: _______________________________________________________

Catatan:
Tandai (lingkari/garis bawahi) yang dipilih
Setiap jiwa dalam Rumah Tangga wajib mengisi Formulir ini

KABUPATEN BANDUNG PROVINSI JAWA BARAT

DESA LAGADAR KECAMATAN MARGAASIH

RUKUN TETANGGA 07 RUKUN WARGA 08

Sekretariat : Komplek SBTN Regency Jl. Lagadar Asri No.14 Kab. Bandung

*) Hanya untuk kepala keluarga

**) Bagi yang berstatus kepemilikan kontrak/sewa