de la Facultad de Medicina Alexis Carrel de Lyon. Sucesor del Profesor Michel Latarjet desde 1971 Jacques Cuilleret Profesor (fe Anatoma de la Facultad de Medicina de Saint-Etienne, Francia ~ e o MEDICA tia:::> pa~".~nercana -=r Junn 831 - Buenos Aires Bogot - Caracas - Madrid - Mxico Santiago de Chile - Sao Paulo ANATOMA descriptiva, topogrfica y funcional REGIN RETROPERITONEAL - PELVIS MENOR - PERINEO Gl.8 Prl'ogo En la primera parte vamos a estudiar dos regiones: una retroperitoneal, situada por detrs de la cavidad abdominal, en la regin lumbar; otra subperito- neal, en continuidad con la anterior, situada en la pelvis menor. 1. La regin retroperitoneal comprende, a su vez, dos porciones. a. Media: importante va de paso de los grandes vasos (aorta que desciende en la pelvis, vena cava inferior que asciende en el trax), acompaados por el eje linftico infradiafragmtico y por las cadenas nerviosas del simptico. b. Lateral: situada por delante de los msculos de la pared lumbar anterior y lateral, que contiene fundamentalmente los riones y sus pedculos, las glndulas suprarrenales y los urteres. 2. La regin subperitoneal de la pelvis se halla tabicada por una serie de formaciones fibrosas y vasculares que forman: - hacia afuera, un espacio pelvivisceral; - en el medio, tres celdas; de atrs hacia adelante son: la celda rectal, la celda genital y la celda vesical. La celda genital, diferente en el hombre y en la mujer, ser estudiada en captulos posteriores. a. El espacio pelvivisceral subperitoneal, comprendido entre la pared pelviana y las vsceras pelvianas, puede ser descompuesto en cuatro porciones: dos laterales, o iaterovisceraies, sobre las que se encuentran el reborde superior de la pelvis y los vasos ilacos; una posterior, o retrorrectal; una anterior, o prevesical. b. La celda rectal est ocupaaa casi exclusivamente por el segmento pelviario del recto y sus elementos vasculonerviosos. c. La celda vesical, diferente segn el sexo, contiene la vejiga urinaria, con sus vasos y sus nervios, y la parte terminal de los urteres. . Continuando el estudio de la pelvis menor, los siguientes captulos estn dedicados a la celda genital primero, diferente segn el sexo, y luego al perineo. 1.' La celda genital est subdividida en dos partes. a. En el hombre .- Su porcin alta, que corresponde a la regin retrovesical, contiene las vas espermticas intrapelvianas, es decir, los conductos deferentes y las vesculas seminales. - Su porcin baja, situada por debajo de la vejiga, corresponde a la celda prosttica, que rodea la porcin inicial de la uretra. b. En la mujer Mucho ms desarrollada, est situada entre la celda vesical por delante y la celda rectal por detrs; contiene esencialmente el tero, la mayor parte de la vagina y los anexos del tero (ovarios y trompas uterinas). 2. El perineo, situado en la parte inferior de la pelvis, comprende el conjunto de las partes blandas ubicadas por debajo del diafragma pelviano de los elevadores del ano. Se lo subdivide en dos partes: a. Perineo posterior, ocupado sobre la lnea media por el recto perineal o conducto anal y, lateralmente, por un espacio celular par y simtrico, la fosa isquiorrectal. b. Perineo anterior, en el cual es habitual incluir los rganos genitales externos que estn ntimamente unidos a l: en el hombre, su estudio comprende, por lo tanto, tambin el del pene y de la regin escrotal; en la mujer encara la descripcin de la porcin terminal del aparato urogenital y de las diferentes formaciones que la rodean y cuyo conjunto constituye la vulva. Regin retroperi toneal media PLAN limites Contenido A. Aorta abdominal tronco artico bifurcacin arti- ca B. Vena cava inferior C. Fom1aciones lin- fticas gangl(os paraar- ticos troncos lumbares conducto torcico D. Sistema nervioso vegetativo simptico lumbar plexo solar sistematizacin Relaciones A. Intrnsecas o in- teraorticocavas regin infradia- fragmtica regin lumbar encrucijada aorti- coca va B. Posteriores retroarticas retrocavas C. Laterales sector superior o suprarrenal sector medio o re- nal sector inferior o ureteral D. Anteriores sector retrohep- tico sector interhepa- topancretico sector retroduo- denopancretico seetorinfraduo- den al Situada por delante de la columna lumbar, la regin retroperitoneal media cons- tituye una importante va de paso para tos grandes vasos que descienden en la pelvis o que ascienden hacia el trax, acompaados por el eje linftico infradiafragm- tico y por las cadenas ner- viosas del sistema simp- tico. 7 37 ! 36 35' 35 ! ! 1. Lmites a. Por arriba: la cara inferior del diafragma y los orificios que la atraviesan. b. Por abajo: de manera convencional, la articulacin lumbosacra a la que sirve de reparo la eminencia del promontorio. c. Lateralmente: tambin de' manera convencional, un doble plano sagital que pasa por la punta de las apfisis espinosas. d. Por delante: el peritoneo parietal posterior y la masa de las vsceras intraperitoneales. e. Por detrs: el plano seo de las dos ltimas vrtebras dorsales y el de las cinco vrtebras lumbares, separadas por el relieve convexo de los discos intervertebrales; la importante eminencia de la columna lumbar proyecta hacia adelante los grandes vasos y, en particular, la aorta abdominal, cerca de la pared abdominal en los sujetos delgados. Dos tipos de formaciones fibrosas tapizan la cara anterior del raquis dorso lumbar. l. El ligamento vertebral comn anterior o ligamento longitudinal anterior (lig. longitudinale anterius); grueso y fibroso, de 3 a 4 cm de ancho, forma una lmina continua, desde la columna dorsal hasta la cara anterior del sacro, y se extiende de cada lado hasta los arcos del psoas (figs. 1 y 3). 2. Los pilares del diafragma (crus diaphragmi) recubren en parte al ligamento vertebral y se confunden con l, en la mitad superior de la regin (figs. 2 y 3) . ~Qs 12.ilaresprincipales son asimtricos: el derech.Q ms grueso, descienoenasta Ia.;l3 vu~b.laJumbaLmientras que ~I iZQ,!lierillJ..JlO_pasa de la 23 lumbar; en~cruzarUl1!sJibra.s internas sobre I<!Ine.a media para fQIDlar el lecho fibroso de lp. aorta_y se unen entre s por delante_gel orificio artico, en un ligamento arqueado mediano (Iig. arcuatum medianum); por arriba, las fibras musculares del diafragma delimitan adelante de OTOel rificio esofgico. . Los pilares accesorios, ms delgados y ms variables, estn con- dicionados por el pasaje de los nervios esplcnicos; ascienden por fuera de los pilares principales, desde la 23 lumbar hasta el borde posterior del centro frnico. Entre los pilares principales y los accesorios las brechas musculo- Fig. 1. Pared posterior del abdo- men. 35 Pilar derecha del diafragma. 35' Esfago. 36 Centro frnico. 37 Orificio de la vena cava infe- rior. Fig.2. Vista anterior de los pila- res del diafrogma. 1 Nervio esplcnico menor de- recho. 2 Nervio esplcnicc inferior de- recho. 3 Arco del psoos. 4 Vena lumbar ascendente. 5 Ganglio simptico lumbar de- recho. 6 Pilar medl~ccesorio (Iodode recho). . 6' Pilar interno principal (lado derecho). 7 Pilar interno principal (lado izo quierdo). 8 Raz interno de la vena cigos. 9 Nervio esplcnico mayor dere- cho. 10 Conductolorcico. 11 Aorta. 12 Nervio neumogstrico dere- cho. 13 Esfago. 14 Nervio neumogstrico izquier- do. 20- 19---1 2 3 1 5 6 8 7 21 Fig. 3. Visto anterior del diafrag- ma. Orificio de la vena cava infe- rior. 2 Esfago abdominal. 3 Centro frn ico. 4 Hiato esofgico. 5 Aorta abdominol. 6 ligamento arqueado media- no. 7 Arco del cuadrado lumbar (li- gamento arqueado del dia- fragma). 8 Hiato costalumbar izquierdo. 9 Arco del psoos. 10 Pilar izquierdo del diafragma. 11 lecho fibroso de lo aorta ab- dominal. 12 ligamento longiludinal ante- rior. 13 Msculo psoos (fascculo cor- poral). 14 Msculo psoos (fascculo tras- verso). 15 Msculo cuadrado lumbar. 16 Hiato costolumbar derecho. 17 Duodcimo costilla. 18 Primer orco de Snac. 19 Tronco celaco. 20 Arteria diafrag;";lica infe,ior derecho. 21 Arteria diafragmtica inferior izquierdo. fibrosas dejan paso a las cadenas simpticas. lumbares y, un poco ms arriba, a los nervios esplcnicos, mientras que en pleno diafragma, en la unin de los fololos anterior y derecho del centro frnico, se abre el gran orificio cuadriltero de la vena cava inferior. 2. Contenido En la regin retroperitoneal media circulan: los grandes vasos: aorta y vena cava inferior; las formaciones linfticas; las cadenas y los plexo s nerviosos simpticos. A. AORTA ABDOMINAL (aorta abdominalis) Su estudio puede ser dividido en 2 porciones: el tronco artico y la bifurcacin artica. 1. EL TRONCO ARTICO sigue a la aorta torcica, a nivel de D12, y termina en una bifurcacin, a nivel de IA. a. Situacin Profunda, delante del raquis lumbar, cuya convexidad anterior 9 Regin retroperi toneal lateral PLAN 1. Generalidades Lmites Situacin Constitucin anat- mica n. Paredes Pared posterior Pared anterior 111. Contenido 1. Riones morfologa estructura medios de fija- cin relaciones pedculos, rena- les 2. Glndulas supra- rrenales suprarrenal de- recha suprarrenal iz- quierda 3. Urter lumbar 4. Vasos de la gna- da Estrotigrofo oxiol (corte tomogr- fico) detrs del retroneumoperito- neo. En recuadro, esquema expli- cativo. Situada inmediatamente por fuera de la regin pre- vertebral de los grandes va- sos, entre el peritoneo pa- rietal posterior por delante y los msculDs de la pared lumboilaca por detrs, la regin retroperitoneal late- ral contiene fundamental- mente los riones y sus pe- dculos, los urteres y las glndulas suprarrenales. 41 Fig. 1. Vista anterior del msculo psoasilaco. 1 Msculo psoas menor. 2 Cuerpo muscular del psaas. 3 Cuerpo muscular del iliaca. 4 Tendn del sartaria. S Tendn terminal del psaasilia- ea. 6 Tendn del psaas menor. 7 Cuerpo vertebral de la S' lum- bar. a Arcas fibrasas de insercin del psaas. Fig. 2 Corte horizontal del abdo- men que pasa por la parte inferior de la cabeza pancretica. 2 Parte inferior de la cabeza pancretica. 3 Cuarta porcin duodeno!' 4 Fascia prerrenal. 8 Msculos espinales. 9 Segunda vrtebra lumbar. 10 Msculos espinales. 11 Fascia retrorrenal. 12 Msculo trapecio. 13 Espacia parietaclica derecha. 14 Msculos oblicua mayar y me- nor. 15 Mscu lo trasverso. 16 Colon ascendente. 17 Rin derecha. 18 Segunda porcin duodeno!. 19 Vena cava inferior. 20 Aorta. 21 Arteria mesentrica superior. 1. Generalidades verso. que reforzada tu.m10mbocostale - hacia abajo y:i; e. o iliaco que tapiza la fosa ilaca interna \- e halla rey psoes. por la fascia ilaca (fig. 1). Por delnnte, los I.r::li 'n estn representados por el peritoneo parietal posterior. Er S'.JOSicin definitiva, a causa de la adherencia de ciertos os....:. - ~:;:osteriordel peritoneo parietal pasa por delante de aJgunas \"isce, -, t:aa.bCominalesque de este modo estn unidas a la regin retrope. - 2:eral no por intermedio de una hoja peritoneal sino de una fascic de c.c!herencin: fascia de Toldt para el colon ascendente y el colon de_cende te. meso astrio posterior a nivel de la parte superior de la regin retroperi eallateraJ izquierda, y fascia de Treitz a nivel de la parte superior de _-n retroperitoneallateral derecha (fig. 2). Hacia adentro, la regin re peritoneal lateraJ se contina sin lmite preciso con la regin pre\-ertebraJ de lo grandes vasos. Aqu el lmite es arbitrario y e halla representado por el borde interno del msculo psoas. Hacia afuera, el lmite de la regin tambin es bastante impre- ciso. Corresponde esquemticamente a una vertical que pasa por el extremo de la 12acostilla pero, como sta tiene una disposicin variable, el lmite externo de la regin corresponde ensiblemente al borde interno del msculo oblicuo menor. POR ARRIBA, el lmite de la regin est representado clsica- mente por una lnea horizontal que pasa por la navrtebra dorsal. POR ABAJO, la regin retroperitoneallateraJ est limitada hacia adentro por el estrecho superior de la pelvis formado por el reborde de la pelvis bordeado por los vasos ilacos, y ms hacia afuera por el ngulo diedro formado por el msculo psoasilaco, la pared abdominal anterior y el arco crural, ngulo diedro que constituye el espacio de Bogros. ig. 3. Arcos del psoos y del cuo- roda lumbar. 3 Msculo psoos (fascculo cor- poral). 4 Msculo psoos (fascculo fros- verso). S Msculo cuadrado lumbar. 6 Hoto coslolumbor derecho. 7 Duodcimo coslillo. S Primer OfCO de Snac. 2. SITUACIN La regin retroperitoneal lateral est situada por delante de la regin lumbar muscular lateral, por detrs de la cavidad peritoneal, hacia afuera de la regin prevertebral de los grandes vasos con la cual se comunica, por arriba de la regin pelvisubperitoneal a la cual recubre y con la que se contina insensiblemente, y por debajo del diafragma y de la pared posterior del trax. . 3. CONSTITUCIN ANATMICA La regin retroperitoneal lateral est constituida por 2 paredes, una posterior, muscular, y otra anterior, peritoneal,. y por un contenido representado por: los riones y sus pedculos; los urteres; las glndulas suprarrenales; el pedculo espermtico en el hombre o uteroovrico en la mujer. 11. Paredes 1. LA PARED POSTERIOR tiene una constitucin musculoapo- neurtica. Comprende 3 sectores definidos. - UN SECTOR SUPERIOR diafragmtico formado por las fibras verticales del diafragma, inserto hacia adentro sobre el arco del psoas y ms hacia afuera sobre el arco del cuadrado lumbar, la 12a y la lP costilla (fig. 3). - UN SECTOR MEDIO constituido: hacia adentro por el msculo psoas, inserto por una serie de arcos fibras os sobre las apfis is trasversas y los cuerpos vertebrales de la la, 2a, 3a y 4a vrtebra lumbar, y cuyas fibras descienden oblicuamente hacia abajo y afuera en el interior de una vaina aponeurtica: la fascia ilaca (fig. 1); ms hacia afuera se encuentra el plano del msculo cuadrado lumbar, inserto por dentro sobre las apfisis trasversas de las cuatro primeras vrtebras lumbares, por arriba sobre el borde inferior de la 12a costilla, y por abajo sobre la parte posterior de la cresta ilaca y el ligamento iliolumbar; el cuadrado lumbar se halla revestido por una delgada aponeurosis que se vuelve ms gruesa hacia arriba para formar el arco del cuadrado lumbar o ligamento arqueado del diafragma (ligamentum arcuatum laterale) que se extiende desde la apfisis trasversa de Ll a la 12acostilla (figs. 3 y 4); an ms hacia afuera se encuentra la aponeurosis posterior del msculo trasverso del abdomen (transversus abdominis), gruesa y fibrasa, que se fija por dentro sobre el vrtice de las apfisis trasversas lumbares y que en su parte superior est reforzada por el ligamento lumbocostal de Henle, que va desde las apfisis trasversas de Ll y L2 a la 12a costilla. Fig. 4. Pared lumbar lateral: visto on erior del msculo cuadrado lumbar. 1 Arco del cuadrado lumbar. 2 Plano anterior (costotrosverso). 3 Plano medio (iliocostol). 4 Fascculo superior del ligomen- o iliolumbar. 5 Plano posterior (iliotrasverso). 43 Fig. 5. Peritoneo porietol poste- rior, races de los diferentes mesos y I igomentos peritoneo les. 1 Vena cavo inferior. 2 Ligamento coronario del hga- do. 3 Hoz de la arteria coronario es- tomquica. 4 Glndulo suprorrenol dere- cho. 5 ~igamento triangular derecho del hgado. 6 Arteria heptico propio en el pie del epipln menor. 7 Raz del ligamento gastroc- lico. 8 Rin derecho y zono de adherencia del ngulo clico derecho. 9 Peritoneo parietol posterior del piso inframesoclico y se- gundo porcin duodeno!' 10 Arteria clico derecho. 11 Adherencia del colon oscen- dente. 12 Porte inferior de lo raz del mesenterio. 16 Recto. 17 Raz secundario del mesosig- maide. 18 Vasos mesentricos en la raz del mesenterio. 19 Arteria mesentrica inferior. 20 Zona de adherencia del colon izquierdo. 21 Arteria clica superior izquier- do. 22 ngulo duodenoyeyuna!. 23 Raz del mesocolon trasverso. 24 Cuerpo del pncreas y perito- neo parietal posterior de lo troscavidad de los epiplones. 25 Troscavidad de los epiplanes. 26 Arteria esplnica. 27 Epipln poncreoticoesplnico. 28 Vestbulo de lo troscavidad. 29 Bozo. 30 Ligamento gastrofrnico. 1---- 2--- 3-- 4- 5-' 6-- 7-- 8--- 9---- 10---- 11----- --- 30 --29 28 -27 26 -25 -24 "23 --22 ,--21 ---20 ---19 ---18 ---16 44 - UN SECTOR INFERIOR situado por debajo de la cresta ilaca y constituido por los msculos ilaco e ilaco menor hacia afuera insertos sobre la fosa ilaca interna, y por el msculo psoas ms hacia 'adentro, revestidos dichos msculos sobre su cara anterior por la fascia ilaca que les forma una verdadera vaina, en cuyo interior estn rodeados por una amplia capa celular donde corren la arteria circunfleja ilaca, la arteria iliolumbar, el nervio femorocutneo ; el ner.io crural (fig. 1). 2. LA PARED ANTERIOR es una pared peritoneal. Est formada por el peritoneo parietal posterior primiti\'o. A causa de las adherencias secundarias de las vsceras intraabdominaIes, en ciertos niveles, la pared anterior est formada, no por una \'erdadera hoja peritoneal, sino por una fascia de adherencia. Su disposicin es diferente a nivel de la regin lumbar lateral derecha y de la regin lumbar lateral izquierda (fig. 5), DEL LADO DERECHO por la adherencia del duodenopncreas por una parte, del colon derecho por la otra, la pared anterior de la regin est formada: - por arriba y afuera, a nivel del polo superoextemo del rin derecho, por el peritoneo parietal posterior definitivo; - ms hacia adentro, por la fascia de Treitz que une la 23 porcin duodenal y la cabeza del pncreas; - hacia abajo, por la fascia de Toldt derecha, que une el colon ascendente hacia afuera y el mesocolon ascendente ms hacia adentro . DEL LADO IZQUIERDO, en la parte superior de la regin, la pared anterior est formada por el mesogastrio posterior, que une aqu la a del pncreas, y ms hacia abajo por la fascia de Toldt izquierda que e el colon descendente y el mesocolon izquierdo. No obstante, quirrgicamente, persiste un plano de clivaje suma- nte claro entre los rganos de la regin retroperitoneal y el propio peritoneal. Es posible, entonces, desprender de los rganos _ operitoneales todo el saco peritoneal sin abrirlo. 1 Arteria .copsular superior. 2 Arteria heptico. 3 Arteria capsular medio. 4 Glndula suprarrenal dere- cho. 5 Vena suprarrenal principal derecho. 6 Arteria capsular inferior dere- cho. 7 Vasos renales derechos. S Pilar derecho del diafragma. 9 Vasos de lo gnado derecho. 10 Vena cava inferior. 11 Aorta. 12 Vasos de lo gnada izquierdo. 13 Pelvis izquierdo. 14 Arteria mesentrca superior. 1S Arteria y vena renales izquier- dos. 16 Arteria capsu lar inferior y ve- na suprorrenal principal z quierda_ 17 Arteria esplnica. 18 Arteria coronado estomqui- ea. 19 Arteria capsulor medio iz- quierdo. 20 Tronco celaco. 21 Arteria copsulor superior iz- quierdo. 22 Arteria diafrogmtica inferior izquierdo. 23 Esfago. 24 Arteria diafragmtico inferior derecho. 25 Ganglio semi lunar derecho. Fig_ 6. Visto anterior de los rio- nes y de los glndulas suprarrena- les. -21 1 20 2 19 3 18 4 17 5 16 6 15 7 14 8 13 9 12 11. Contenido Riones (ren) rganos secretores de la orina; los nnones son dos glndulas uminosas situadas en la parte alta de la regin retroperitoneallateral, rm lado y otro de los grandes vasos prevertebrales a los cuales estn -dos por su pedculo. Cada uno de ellos est provisto de un conducto tor, el urter, que desciende verticalmente primero en la regin __ peritoneallateral y luego en la pelvis, para ir a abrirse en la vejiga -5- 6). :\fORFOLOGA EXTERNA - FORMA Se compara clsicamente con la de una habichuela (poroto) cuyo , situado en la parte media del borde interno, est excavado por una . -dad: el seno del rin. En conjunto, el rin es elongado vertical- e y aplanado de adelante hacia atrs; podemos describir una cara :::::erior convexa, una cara posterior plana, un borde interno cncavo, oorde externo muy convexo y dos polos, superior e inferior. De color s:ao rojizo, de consistencia firme, los riones tienen una superficie rior normalmente lisa y regular. En el lactante presentan a veces un o lobulado, vestigio de su disposicin embrionaria (fig. 7). - DIMENSIONES . Cada rin 'mide aproximadamente 12 cm de longitud por 6 cm de o y 3 cm de espesor, con un peso de alrededor de i50 g en el bre y 130 g en la mujer. El rin izquierdo, a menudo, es un poco - \-oluminoso que el rin derecho. Fig. 7. Visto anterior del rion iz- quierdo. 45