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Alain Bouchet

Profesor Titular de Anatoma


de la Facultad de Medicina
Alexis Carrel de Lyon.
Sucesor del Profesor Michel
Latarjet desde 1971
Jacques Cuilleret
Profesor (fe Anatoma
de la Facultad de Medicina
de Saint-Etienne, Francia
~ e o MEDICA tia:::>
pa~".~nercana -=r
Junn 831 - Buenos Aires
Bogot - Caracas - Madrid - Mxico
Santiago de Chile - Sao Paulo
ANATOMA
descriptiva, topogrfica
y funcional
REGIN
RETROPERITONEAL -
PELVIS MENOR -
PERINEO
Gl.8
Prl'ogo
En la primera parte vamos a estudiar dos regiones: una retroperitoneal,
situada por detrs de la cavidad abdominal, en la regin lumbar; otra subperito-
neal, en continuidad con la anterior, situada en la pelvis menor.
1. La regin retroperitoneal comprende, a su vez, dos porciones.
a. Media: importante va de paso de los grandes vasos (aorta que desciende
en la pelvis, vena cava inferior que asciende en el trax), acompaados por el eje
linftico infradiafragmtico y por las cadenas nerviosas del simptico.
b. Lateral: situada por delante de los msculos de la pared lumbar anterior y
lateral, que contiene fundamentalmente los riones y sus pedculos, las glndulas
suprarrenales y los urteres.
2. La regin subperitoneal de la pelvis se halla tabicada por una serie de
formaciones fibrosas y vasculares que forman:
- hacia afuera, un espacio pelvivisceral;
- en el medio, tres celdas; de atrs hacia adelante son: la celda rectal,
la celda genital y la celda vesical. La celda genital, diferente en el hombre y en la
mujer, ser estudiada en captulos posteriores.
a. El espacio pelvivisceral subperitoneal, comprendido entre la pared
pelviana y las vsceras pelvianas, puede ser descompuesto en cuatro porciones:
dos laterales, o iaterovisceraies, sobre las que se encuentran el reborde superior
de la pelvis y los vasos ilacos; una posterior, o retrorrectal; una anterior,
o prevesical.
b. La celda rectal est ocupaaa casi exclusivamente por el segmento
pelviario del recto y sus elementos vasculonerviosos.
c. La celda vesical, diferente segn el sexo, contiene la vejiga urinaria, con
sus vasos y sus nervios, y la parte terminal de los urteres. .
Continuando el estudio de la pelvis menor, los siguientes captulos estn
dedicados a la celda genital primero, diferente segn el sexo, y luego al perineo.
1.' La celda genital est subdividida en dos partes.
a. En el hombre
.- Su porcin alta, que corresponde a la regin retrovesical, contiene las
vas espermticas intrapelvianas, es decir, los conductos deferentes y las
vesculas seminales.
- Su porcin baja, situada por debajo de la vejiga, corresponde a la celda
prosttica, que rodea la porcin inicial de la uretra.
b. En la mujer
Mucho ms desarrollada, est situada entre la celda vesical por delante y la
celda rectal por detrs; contiene esencialmente el tero, la mayor parte de la
vagina y los anexos del tero (ovarios y trompas uterinas).
2. El perineo, situado en la parte inferior de la pelvis, comprende el conjunto
de las partes blandas ubicadas por debajo del diafragma pelviano de los
elevadores del ano. Se lo subdivide en dos partes:
a. Perineo posterior, ocupado sobre la lnea media por el recto perineal o
conducto anal y, lateralmente, por un espacio celular par y simtrico, la fosa
isquiorrectal.
b. Perineo anterior, en el cual es habitual incluir los rganos genitales
externos que estn ntimamente unidos a l: en el hombre, su estudio comprende,
por lo tanto, tambin el del pene y de la regin escrotal; en la mujer encara la
descripcin de la porcin terminal del aparato urogenital y de las diferentes
formaciones que la rodean y cuyo conjunto constituye la vulva.
Regin
retroperi toneal
media
PLAN
limites
Contenido
A. Aorta abdominal
tronco artico
bifurcacin arti-
ca
B. Vena cava inferior
C. Fom1aciones lin-
fticas
gangl(os paraar-
ticos
troncos lumbares
conducto torcico
D. Sistema nervioso
vegetativo
simptico lumbar
plexo solar
sistematizacin
Relaciones
A. Intrnsecas o in-
teraorticocavas
regin infradia-
fragmtica
regin lumbar
encrucijada aorti-
coca va
B. Posteriores
retroarticas
retrocavas
C. Laterales
sector superior o
suprarrenal
sector medio o re-
nal
sector inferior o
ureteral
D. Anteriores
sector retrohep-
tico
sector interhepa-
topancretico
sector retroduo-
denopancretico
seetorinfraduo-
den al
Situada por delante de la
columna lumbar, la regin
retroperitoneal media cons-
tituye una importante va de
paso para tos grandes vasos
que descienden en la pelvis
o que ascienden hacia el
trax, acompaados por el
eje linftico infradiafragm-
tico y por las cadenas ner-
viosas del sistema simp-
tico.
7
37
!
36 35' 35
! !
1. Lmites
a. Por arriba: la cara inferior del diafragma y los orificios que la
atraviesan.
b. Por abajo: de manera convencional, la articulacin lumbosacra a
la que sirve de reparo la eminencia del promontorio.
c. Lateralmente: tambin de' manera convencional, un doble plano
sagital que pasa por la punta de las apfisis espinosas.
d. Por delante: el peritoneo parietal posterior y la masa de las
vsceras intraperitoneales.
e. Por detrs: el plano seo de las dos ltimas vrtebras dorsales
y el de las cinco vrtebras lumbares, separadas por el relieve convexo de
los discos intervertebrales; la importante eminencia de la columna
lumbar proyecta hacia adelante los grandes vasos y, en particular,
la aorta abdominal, cerca de la pared abdominal en los sujetos delgados.
Dos tipos de formaciones fibrosas tapizan la cara anterior del raquis
dorso lumbar.
l. El ligamento vertebral comn anterior o ligamento longitudinal
anterior (lig. longitudinale anterius); grueso y fibroso, de 3 a 4 cm de
ancho, forma una lmina continua, desde la columna dorsal hasta la cara
anterior del sacro, y se extiende de cada lado hasta los arcos del psoas
(figs. 1 y 3).
2. Los pilares del diafragma (crus diaphragmi) recubren en parte al
ligamento vertebral y se confunden con l, en la mitad superior de la
regin (figs. 2 y 3) .
~Qs 12.ilaresprincipales son asimtricos: el derech.Q ms grueso,
descienoenasta Ia.;l3 vu~b.laJumbaLmientras que ~I iZQ,!lierillJ..JlO_pasa
de la 23 lumbar; en~cruzarUl1!sJibra.s internas sobre I<!Ine.a media para
fQIDlar el lecho fibroso de lp. aorta_y se unen entre s por delante_gel
orificio artico, en un ligamento arqueado mediano (Iig. arcuatum
medianum); por arriba, las fibras musculares del diafragma delimitan
adelante de OTOel rificio esofgico.
. Los pilares accesorios, ms delgados y ms variables, estn con-
dicionados por el pasaje de los nervios esplcnicos; ascienden por fuera
de los pilares principales, desde la 23 lumbar hasta el borde posterior del
centro frnico.
Entre los pilares principales y los accesorios las brechas musculo-
Fig. 1. Pared posterior del abdo-
men.
35 Pilar derecha del diafragma.
35' Esfago.
36 Centro frnico.
37 Orificio de la vena cava infe-
rior.
Fig.2. Vista anterior de los pila-
res del diafrogma.
1 Nervio esplcnico menor de-
recho.
2 Nervio esplcnicc inferior de-
recho.
3 Arco del psoos.
4 Vena lumbar ascendente.
5 Ganglio simptico lumbar de-
recho.
6 Pilar medl~ccesorio (Iodode
recho). .
6' Pilar interno principal (lado
derecho).
7 Pilar interno principal (lado izo
quierdo).
8 Raz interno de la vena cigos.
9 Nervio esplcnico mayor dere-
cho.
10 Conductolorcico.
11 Aorta.
12 Nervio neumogstrico dere-
cho.
13 Esfago.
14 Nervio neumogstrico izquier-
do.
20-
19---1
2 3
1 5 6
8 7 21
Fig. 3. Visto anterior del diafrag-
ma.
Orificio de la vena cava infe-
rior.
2 Esfago abdominal.
3 Centro frn ico.
4 Hiato esofgico.
5 Aorta abdominol.
6 ligamento arqueado media-
no.
7 Arco del cuadrado lumbar (li-
gamento arqueado del dia-
fragma).
8 Hiato costalumbar izquierdo.
9 Arco del psoos.
10 Pilar izquierdo del diafragma.
11 lecho fibroso de lo aorta ab-
dominal.
12 ligamento longiludinal ante-
rior.
13 Msculo psoos (fascculo cor-
poral).
14 Msculo psoos (fascculo tras-
verso).
15 Msculo cuadrado lumbar.
16 Hiato costolumbar derecho.
17 Duodcimo costilla.
18 Primer orco de Snac.
19 Tronco celaco.
20 Arteria diafrag;";lica infe,ior
derecho.
21 Arteria diafragmtica inferior
izquierdo.
fibrosas dejan paso a las cadenas simpticas. lumbares y, un poco ms
arriba, a los nervios esplcnicos, mientras que en pleno diafragma, en la
unin de los fololos anterior y derecho del centro frnico, se abre el gran
orificio cuadriltero de la vena cava inferior.
2. Contenido
En la regin retroperitoneal media circulan:
los grandes vasos: aorta y vena cava inferior;
las formaciones linfticas;
las cadenas y los plexo s nerviosos simpticos.
A. AORTA ABDOMINAL (aorta abdominalis)
Su estudio puede ser dividido en 2 porciones: el tronco artico y la
bifurcacin artica.
1. EL TRONCO ARTICO sigue a la aorta torcica, a nivel de
D12, y termina en una bifurcacin, a nivel de IA.
a. Situacin
Profunda, delante del raquis lumbar, cuya convexidad anterior
9
Regin
retroperi toneal
lateral
PLAN
1. Generalidades
Lmites
Situacin
Constitucin anat-
mica
n. Paredes
Pared posterior
Pared anterior
111. Contenido
1. Riones
morfologa
estructura
medios de fija-
cin
relaciones
pedculos, rena-
les
2. Glndulas supra-
rrenales
suprarrenal de-
recha
suprarrenal iz-
quierda
3. Urter lumbar
4. Vasos de la gna-
da
Estrotigrofo oxiol (corte tomogr-
fico) detrs del retroneumoperito-
neo. En recuadro, esquema expli-
cativo.
Situada inmediatamente
por fuera de la regin pre-
vertebral de los grandes va-
sos, entre el peritoneo pa-
rietal posterior por delante
y los msculDs de la pared
lumboilaca por detrs, la
regin retroperitoneal late-
ral contiene fundamental-
mente los riones y sus pe-
dculos, los urteres y las
glndulas suprarrenales.
41
Fig. 1. Vista anterior del msculo
psoasilaco.
1 Msculo psoas menor.
2 Cuerpo muscular del psaas.
3 Cuerpo muscular del iliaca.
4 Tendn del sartaria.
S Tendn terminal del psaasilia-
ea.
6 Tendn del psaas menor.
7 Cuerpo vertebral de la S' lum-
bar.
a Arcas fibrasas de insercin del
psaas.
Fig. 2 Corte horizontal del abdo-
men que pasa por la parte inferior
de la cabeza pancretica.
2 Parte inferior de la cabeza
pancretica.
3 Cuarta porcin duodeno!'
4 Fascia prerrenal.
8 Msculos espinales.
9 Segunda vrtebra lumbar.
10 Msculos espinales.
11 Fascia retrorrenal.
12 Msculo trapecio.
13 Espacia parietaclica derecha.
14 Msculos oblicua mayar y me-
nor.
15 Mscu lo trasverso.
16 Colon ascendente.
17 Rin derecha.
18 Segunda porcin duodeno!.
19 Vena cava inferior.
20 Aorta.
21 Arteria mesentrica superior.
1. Generalidades
verso. que
reforzada
tu.m10mbocostale
- hacia abajo y:i; e. o iliaco que tapiza la fosa ilaca
interna \- e halla rey psoes. por la fascia ilaca (fig. 1).
Por delnnte, los I.r::li 'n estn representados por el
peritoneo parietal posterior. Er S'.JOSicin definitiva, a causa de la
adherencia de ciertos os....:. - ~:;:osteriordel peritoneo parietal
pasa por delante de aJgunas \"isce, -, t:aa.bCominalesque de este modo
estn unidas a la regin retrope. - 2:eral no por intermedio de una
hoja peritoneal sino de una fascic de c.c!herencin: fascia de Toldt para el
colon ascendente y el colon de_cende te. meso astrio posterior a nivel
de la parte superior de la regin retroperi eallateraJ izquierda, y fascia
de Treitz a nivel de la parte superior de _-n retroperitoneallateral
derecha (fig. 2).
Hacia adentro, la regin re peritoneal lateraJ se contina sin
lmite preciso con la regin pre\-ertebraJ de lo grandes vasos.
Aqu el lmite es arbitrario y e halla representado por el borde
interno del msculo psoas.
Hacia afuera, el lmite de la regin tambin es bastante impre-
ciso. Corresponde esquemticamente a una vertical que pasa por el
extremo de la 12acostilla pero, como sta tiene una disposicin variable,
el lmite externo de la regin corresponde ensiblemente al borde
interno del msculo oblicuo menor.
POR ARRIBA, el lmite de la regin est representado clsica-
mente por una lnea horizontal que pasa por la navrtebra dorsal.
POR ABAJO, la regin retroperitoneallateraJ est limitada hacia
adentro por el estrecho superior de la pelvis formado por el reborde de
la pelvis bordeado por los vasos ilacos, y ms hacia afuera por el ngulo
diedro formado por el msculo psoasilaco, la pared abdominal anterior y
el arco crural, ngulo diedro que constituye el espacio de Bogros.
ig. 3. Arcos del psoos y del cuo-
roda lumbar.
3 Msculo psoos (fascculo cor-
poral).
4 Msculo psoos (fascculo fros-
verso).
S Msculo cuadrado lumbar.
6 Hoto coslolumbor derecho.
7 Duodcimo coslillo.
S Primer OfCO de Snac.
2. SITUACIN
La regin retroperitoneal lateral est situada por delante de la
regin lumbar muscular lateral, por detrs de la cavidad peritoneal, hacia
afuera de la regin prevertebral de los grandes vasos con la cual se
comunica, por arriba de la regin pelvisubperitoneal a la cual recubre y
con la que se contina insensiblemente, y por debajo del diafragma y de
la pared posterior del trax. .
3. CONSTITUCIN ANATMICA
La regin retroperitoneal lateral est constituida por 2 paredes, una
posterior, muscular, y otra anterior, peritoneal,. y por un contenido
representado por:
los riones y sus pedculos;
los urteres;
las glndulas suprarrenales;
el pedculo espermtico en el hombre o uteroovrico en la mujer.
11. Paredes
1. LA PARED POSTERIOR tiene una constitucin musculoapo-
neurtica. Comprende 3 sectores definidos.
- UN SECTOR SUPERIOR diafragmtico formado por las fibras
verticales del diafragma, inserto hacia adentro sobre el arco del psoas y
ms hacia afuera sobre el arco del cuadrado lumbar, la 12a y la lP
costilla (fig. 3).
- UN SECTOR MEDIO constituido:
hacia adentro por el msculo psoas, inserto por una serie de arcos
fibras os sobre las apfis is trasversas y los cuerpos vertebrales de la la,
2a, 3a y 4a vrtebra lumbar, y cuyas fibras descienden oblicuamente
hacia abajo y afuera en el interior de una vaina aponeurtica: la fascia
ilaca (fig. 1);
ms hacia afuera se encuentra el plano del msculo cuadrado
lumbar, inserto por dentro sobre las apfisis trasversas de las cuatro
primeras vrtebras lumbares, por arriba sobre el borde inferior de la
12a costilla, y por abajo sobre la parte posterior de la cresta ilaca y el
ligamento iliolumbar; el cuadrado lumbar se halla revestido por una
delgada aponeurosis que se vuelve ms gruesa hacia arriba para formar
el arco del cuadrado lumbar o ligamento arqueado del diafragma
(ligamentum arcuatum laterale) que se extiende desde la apfisis
trasversa de Ll a la 12acostilla (figs. 3 y 4);
an ms hacia afuera se encuentra la aponeurosis posterior del
msculo trasverso del abdomen (transversus abdominis), gruesa y
fibrasa, que se fija por dentro sobre el vrtice de las apfisis trasversas
lumbares y que en su parte superior est reforzada por el ligamento
lumbocostal de Henle, que va desde las apfisis trasversas de Ll y L2 a
la 12a costilla.
Fig. 4. Pared lumbar lateral: visto
on erior del msculo cuadrado
lumbar.
1 Arco del cuadrado lumbar.
2 Plano anterior (costotrosverso).
3 Plano medio (iliocostol).
4 Fascculo superior del ligomen-
o iliolumbar.
5 Plano posterior (iliotrasverso).
43
Fig. 5. Peritoneo porietol poste-
rior, races de los diferentes mesos
y I igomentos peritoneo les.
1 Vena cavo inferior.
2 Ligamento coronario del hga-
do.
3 Hoz de la arteria coronario es-
tomquica.
4 Glndulo suprorrenol dere-
cho.
5 ~igamento triangular derecho
del hgado.
6 Arteria heptico propio en el
pie del epipln menor.
7 Raz del ligamento gastroc-
lico.
8 Rin derecho y zono de
adherencia del ngulo clico
derecho.
9 Peritoneo parietol posterior
del piso inframesoclico y se-
gundo porcin duodeno!'
10 Arteria clico derecho.
11 Adherencia del colon oscen-
dente.
12 Porte inferior de lo raz del
mesenterio.
16 Recto.
17 Raz secundario del mesosig-
maide.
18 Vasos mesentricos en la raz
del mesenterio.
19 Arteria mesentrica inferior.
20 Zona de adherencia del colon
izquierdo.
21 Arteria clica superior izquier-
do.
22 ngulo duodenoyeyuna!.
23 Raz del mesocolon trasverso.
24 Cuerpo del pncreas y perito-
neo parietal posterior de lo
troscavidad de los epiplones.
25 Troscavidad de los epiplanes.
26 Arteria esplnica.
27 Epipln poncreoticoesplnico.
28 Vestbulo de lo troscavidad.
29 Bozo.
30 Ligamento gastrofrnico.
1----
2---
3--
4-
5-'
6--
7--
8---
9----
10----
11-----
--- 30
--29
28
-27
26
-25
-24
"23
--22
,--21
---20
---19
---18
---16
44
- UN SECTOR INFERIOR situado por debajo de la cresta ilaca y
constituido por los msculos ilaco e ilaco menor hacia afuera insertos
sobre la fosa ilaca interna, y por el msculo psoas ms hacia 'adentro,
revestidos dichos msculos sobre su cara anterior por la fascia ilaca que
les forma una verdadera vaina, en cuyo interior estn rodeados por una
amplia capa celular donde corren la arteria circunfleja ilaca, la arteria
iliolumbar, el nervio femorocutneo ; el ner.io crural (fig. 1).
2. LA PARED ANTERIOR es una pared peritoneal. Est formada
por el peritoneo parietal posterior primiti\'o. A causa de las adherencias
secundarias de las vsceras intraabdominaIes, en ciertos niveles, la pared
anterior est formada, no por una \'erdadera hoja peritoneal, sino por una
fascia de adherencia. Su disposicin es diferente a nivel de la regin
lumbar lateral derecha y de la regin lumbar lateral izquierda (fig. 5),
DEL LADO DERECHO por la adherencia del duodenopncreas
por una parte, del colon derecho por la otra, la pared anterior de la regin
est formada:
- por arriba y afuera, a nivel del polo superoextemo del rin
derecho, por el peritoneo parietal posterior definitivo;
- ms hacia adentro, por la fascia de Treitz que une la 23 porcin
duodenal y la cabeza del pncreas;
- hacia abajo, por la fascia de Toldt derecha, que une el colon
ascendente hacia afuera y el mesocolon ascendente ms hacia adentro .
DEL LADO IZQUIERDO, en la parte superior de la regin, la
pared anterior est formada por el mesogastrio posterior, que une aqu la
a del pncreas, y ms hacia abajo por la fascia de Toldt izquierda que
e el colon descendente y el mesocolon izquierdo.
No obstante, quirrgicamente, persiste un plano de clivaje suma-
nte claro entre los rganos de la regin retroperitoneal y el propio
peritoneal. Es posible, entonces, desprender de los rganos
_ operitoneales todo el saco peritoneal sin abrirlo.
1 Arteria .copsular superior.
2 Arteria heptico.
3 Arteria capsular medio.
4 Glndula suprarrenal dere-
cho.
5 Vena suprarrenal principal
derecho.
6 Arteria capsular inferior dere-
cho.
7 Vasos renales derechos.
S Pilar derecho del diafragma.
9 Vasos de lo gnado derecho.
10 Vena cava inferior.
11 Aorta.
12 Vasos de lo gnada izquierdo.
13 Pelvis izquierdo.
14 Arteria mesentrca superior.
1S Arteria y vena renales izquier-
dos.
16 Arteria capsu lar inferior y ve-
na suprorrenal principal z
quierda_
17 Arteria esplnica.
18 Arteria coronado estomqui-
ea.
19 Arteria capsulor medio iz-
quierdo.
20 Tronco celaco.
21 Arteria copsulor superior iz-
quierdo.
22 Arteria diafrogmtica inferior
izquierdo.
23 Esfago.
24 Arteria diafragmtico inferior
derecho.
25 Ganglio semi lunar derecho.
Fig_ 6. Visto anterior de los rio-
nes y de los glndulas suprarrena-
les.
-21
1
20 2
19 3 18
4
17
5
16
6
15
7
14
8
13
9
12
11. Contenido
Riones (ren)
rganos secretores de la orina; los nnones son dos glndulas
uminosas situadas en la parte alta de la regin retroperitoneallateral,
rm lado y otro de los grandes vasos prevertebrales a los cuales estn
-dos por su pedculo. Cada uno de ellos est provisto de un conducto
tor, el urter, que desciende verticalmente primero en la regin
__ peritoneallateral y luego en la pelvis, para ir a abrirse en la vejiga
-5- 6).
:\fORFOLOGA EXTERNA
- FORMA
Se compara clsicamente con la de una habichuela (poroto) cuyo
, situado en la parte media del borde interno, est excavado por una
. -dad: el seno del rin. En conjunto, el rin es elongado vertical-
e y aplanado de adelante hacia atrs; podemos describir una cara
:::::erior convexa, una cara posterior plana, un borde interno cncavo,
oorde externo muy convexo y dos polos, superior e inferior. De color
s:ao rojizo, de consistencia firme, los riones tienen una superficie
rior normalmente lisa y regular. En el lactante presentan a veces un
o lobulado, vestigio de su disposicin embrionaria (fig. 7).
- DIMENSIONES .
Cada rin 'mide aproximadamente 12 cm de longitud por 6 cm de
o y 3 cm de espesor, con un peso de alrededor de i50 g en el
bre y 130 g en la mujer. El rin izquierdo, a menudo, es un poco
- \-oluminoso que el rin derecho.
Fig. 7. Visto anterior del rion iz-
quierdo.
45

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