Investigacion Opera Tiva

Investigacin
operativa en
planificacin
familiar
Lecturas selectas
J A ME S R . F O R E I T
T O MA S F R E J K A
E D I T O R E S
Investigacin
operativa en
planificacin
familiar
Investigacin
operativa en
planificacin
familiar
Lecturas selectas
J A ME S R . F O R E I T
T O MA S F R E J K A
E D I T O R E S
El Population Council es una organizacin internacional, no gubernamental, sin fines de
lucro, que busca mejorar el bienestar y la salud reproductiva de las generaciones actuales
y futuras del mundo para contribuir a un balance ms equitativo, humano y sostenible
entre las personas y los recursos. El Council realiza investigacin en los campos de la
biomedicina, las ciencias sociales y la salud pblica, y contribuye a edificar las
capacidades de investigacin en los pases en vas de desarrollo. El Council fue
establecido en 1952; su mximo organismo rector es un consejo directivo internacional.
La sede del Council se ubica en la ciudad de Nueva York, en Estados Unidos, apoyando
una red global de oficinas nacionales y regionales.
Population Council
One Dag Hammarskjold Plaza
Nueva York, NY 10017 EUA
1999, The Population Council, Inc. Todos los derechos reservados.
Li brary of Congress Catalogi ng-i n-Publi cati on Data
Family planning operations research. Spanish
Investigacin operativa en planificacin familiar : lecturas selectas /
J ames R. Foreit, Tomas Frejka, editores.
p. cm.
Includes bibliographical references.
ISBN 0-87834-095-5 (pbk. : alk. paper)
1. Birth controlResearch. 2. Birth control clinicsManagementResearch.
3. Operations research. I. Foreit, J ames R. II. Frejka, Tomas. III. Title.
HQ763.5.F3418 1999
363.96072dc21 99-10587
CIP
Edicin en ingls, Fami ly Planni ng Operati ons Research. A Book of Readi ngs, 1998.
Edicin en francs, La recherche oprati onnelle en plani fi cati on fami li ale: un recuei l
darti cles, en preparacin, 1999.
Impreso en Estados Unidos.
Este li bro est dedi cado a la memori a de
Bernard Berelson,
cuyo esmero y li derazgo
pusi eron una marca i ndeleble en el
desarrollo de la i nvesti gaci n en plani fi caci n fami li ar
vii
INDICE
Prefacio xi
J ohn A. Ross
Prefacio a la edicin en espaol xv
J orge Baln
Reconocimientos xvii
Introduccin 1
J ames R. Foreit y Tomas Frejka
IMPACTO
Introduccin 13
Tomas Frejka
Un estudio de control de la fecundidad 19
Bernard Berelson y Ronald Freedman
Investigacin operativa y otros tipos de investigacin en la historia 39
de la planificacin familiar en Taiwn
Ronald Freedman
Efectos de un programa de planificacin familiar sobre 53
la fecundidad de una comunidad obrera marginal en Santiago
Anbal Fandes-Latham, Germn Rodrguez-Galant y
Onofre Avendao-Portius
Prescripcin de anticonceptivos orales hecha por parteras auxiliares: 77
Un proyecto experimental en Tailandia
Allan G. Rosenfield y Charoon Limcharoen
El impacto demogrfico del Proyecto de Servicios de 91
Planificacin Familiar-Salud en Matlab, Bangladesh
J ames F. Phillips, Wayne S. Stinson, Shushum Bhatia,
Makhlisur Rahman y J . Chakraborty
ACCESO
Introduccin 117
J ames R. Foreit
El efecto de un proyecto de DBC de planificacin familiar en Mali 127
Arkia Doucoure, Diane Djeneba, Fanta Toure,
Amadou Traore, Seydou Doumbia, Diouratie Sanogo,
Dale Huntington y Claire Viadro
viii Indice
La necesidad de la metodologa cuasiexperimental 133
para evaluar los efectos de la fijacin de precios
Federico R. Len y Agustn Cuesta
Suministro seguro de anticonceptivos orales: 147
la eficacia de exmenes sistemticos de laboratorio en Senegal
J ohn Stanback, J ason B. Smith, Barbara J anowitz y Fadel Diadhiou
El impacto de la publicidad en medios masivos sobre 155
un programa de esterilizacin voluntaria en Brasil
Karen G. Foreit, Marcos Paulo P. de Castro y Eliane F. Duarte Franco
El efecto de la consejera en la aceptacin de la esterilizacin 173
por mujeres de alta paridad en Nigeria
Alexander E. Omu, Sharon S. Weir, Barbara J anowitz,
Deborah L. Covington, Peter R. Lemptey y Nadine N. Burton
Una comparacin del desempeo de hombres y mujeres distribuidores 191
de DBC en Per
J ames R. Foreit, Mara Rosa Grate, Alfredo Brazzoduro,
Flix Guilln, Mara del Carmen Herrera y Flor Cardoso Surez
RECURSOS
Introduccin 205
J ames R. Foreit
Control de costos, acceso y calidad de la atencin: 209
el impacto de las normas sobre visitas subsecuentes
relacionadas con el DIU en Ecuador
J ames R. Foreit, J ohn Bratt, Karen G. Foreit y Teresa de Vargas
Puede el Programa de Planificacin Familiar 229
de Bangladesh satisfacer necesidades cada vez mayores
sin necesidad de elevar sus costos?
Barbara J anowitz, Matthew Holtman, David Hubacher y Kanta J amil
El impacto de la frecuencia de entrega de servicios 251
sobre el rendimiento y la eficacia de un programa
de planificacin familiar
J ames R. Foreit, J ames E. Rosen, Miguel Ramos, Eduardo Mostajo y
Rosa Monge
Aumento de la utilizacin de servicios de salud 267
reproductiva en una clnica peruana
Federico R. Len, Anbal Velsquez, Lissette J imnez,
Adolfo Reckemmer, Mara E. Planas, Rubn Durand
y Alicia Caldern
Indice ix
CALIDAD DE LA ATENCION
Introduccin 279
J ames R. Foreit
Anlisis situacional del Sistema de Prestacin 285
de Servicios de Planificacin Familiar de Senegal
Programa Nacional de Planificacin Familiar de Senegal,
Ministerio de Salud y Accin Social, y Proyecto de Asistencia
Tcnica e Investigacin Operativa II para frica,
Population Council
Institucionalizacin de un sistema 305
de mejoramiento continuo de la calidad
Ricardo Vernon, Pedro Manuel Acosta, J ess Vrtiz,
Ilse Salas, Alma Bermdez y Alfonso Lpez J urez
Una prueba de estrategias alternativas de supervisin 315
para servicios de planificacin familiar en Guatemala
Ricardo Vernon, Anne Staunton, Mario Garca,
J uan J os Arroyo y Ral Rosenberg
REALIZACION
Introduccin 333
Tomas Frejka
Desarrollo de un programa de planificacin familiar 339
culturalmente apropiado para el experimento de Navrongo
Alex Nazzar, Philip B. Adongo, Fred N. Binka,
J ames F. Phillips y Cornelius Debpuur
Proyectos de investigacin de campo sobre 381
planificacin familiar: equilibro entre la validez interna
contra la validez externa
Andrew A. Fisher y Raymond W. Carlaw
Lineamientos para superar problemas de diseo 393
en la investigacin operativa en planificacin familiar
Andrew A. Fisher, J ohn Laing y J ohn Stoeckel
Pequeos incentivos monetarios iniciales para 407
estimular el espaciamiento de los nacimientos en India
J anice R. Stevens y Carl M. Stevens
La investigacin operativa en la promocin 441
de la vasectoma en tres pases de Amrica Latina
Ricardo Vernon
xi
PREFACIO
Este libro rene una seleccin de lo mejor de la literatura sobre Investigacin
Operativa (IO) que ha surgido a lo largo de un perodo de 35 aos. Contiene
ejemplos de los tres continentes en vas de desarrollo y aborda una considerable
variedad de temas. Cubre tanto mtodos como resultados, y muestra la
diversidad de las instituciones estudiadas.
Han pasado 40 aos desde que se realizaron los primeros proyectos de
investigacin operativa. Incluso algunos de los profesionales ms experimen-
tados de ese campo hoy en da desconocen proyectos como el experimento de
Singur, en India, iniciado a fines de 1957, que logr incrementar el uso de
anticonceptivos y redujo la fecundidad, con resultados cuidadosamente medidos
en poblados tanto experimentales como de control. En el famoso experimento
de Taichung de principios de la dcada de 1960, se utiliz un diseo de 12 clulas
y se encontraron gradientes de respuesta que permitieron llevar un seguimiento
de la intensidad del esfuerzo, todo ello comparado con el costo. En Tailandia, el
experimento de Photaram, establecido en 1964, contribuy a preparar el
escenario para un programa nacional, de la misma forma en que sucedi con
experimentos en otros pases. Las noticias acerca de esas actividades se
expandieron internacionalmente, y para 1977 se haban descrito unos 96
proyectos de IO. Mientras tanto, haban proliferado las encuestas de
planificacin familiar: para 1969 se haban catalogado unas 400; la mayora de
ellas eran locales, pero habran de seguir ms de 300 encuestas nacionales en 98
pases.
Las dcadas siguientes atestiguaron literalmente miles de cuasiexperi-
mentos y proyectos piloto que se llevaron a cabo en el mundo en vas de
desarrollo. stos continan hoy en da; los editores sealan que en cualquier
momento en nuestros das se ejecutan entre 75 y 100 proyectos que son
demasiados como para que una sola persona pudiera darles seguimiento. El
cmulo total de la bibliografa disponible en la actualidad excede los alcances de
cualquier persona; afortunadamente, existen servicios de ndices que, al igual
que volmenes poco comunes como ste, permiten seleccionar lo que es ms
relevante y mejor.
El personal de IO ha tenido que hacerle frente a condiciones de trabajo
extremadamente diversas en tres aspectos: en lo que respecta a los problemas que
les son planteados, los contextos de programa involucrados y los datos que se tienen
a la mano o que son susceptibles de ser recolectados. Se han visto obligados a
inventar mtodos y/o a adaptar algunos antiguos, enriqueciendo as la serie de
tcnicas de investigacin de las que se dispone en la actualidad. Un ejemplo notable
xii Prefacio
es el del anlisis situacional: despus de su demostracin en 99 puntos de servicio de
Kenya, la tcnica se expandi rpidamente para usarse en pases de los tres
continentes en vas de desarrollo. El uso de grupos focales y otros mtodos
cualitativos tambin ha entrado en escena y ha hecho mucho para proveer de
informacin complementaria a los mtodos basados en encuestas cuantitativas.
Durante su larga historia, la IO ha encontrado su sitio en el terreno
intermedio de las inquietudes administrativas. Es necesario evitar las cuestiones
triviales, y las cuestiones de estrategia ms amplia son poco comunes. En medio
de todo ello hay una amplia gama de problemas apremiantes, as como
oportunidades clave que requieren examinarse. Los casos ilustrativos se ubican
bajo las cinco secciones del libro: Impacto, Acceso, Recursos, Calidad y Realizacin.
Cada uno de estos cinco encabezados tiene su propia importancia: en el caso de los
recursos, por ejemplo, se trata de la doble presin del crecimiento tanto en los
nmeros como en las proporciones de personas que harn uso de los
anticonceptivos, combinado con las demandas incrementadas que resultaron de
la Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo de 1994. La IO est
respondiendo a estos cambios a partir de una base slida, dado que se encuentra
firmemente arraigada como parte del establi shment de la salud reproductiva y la
planificacin familiar. Requiere de cantidades considerables de financiamiento
de donantes, al igual que recursos organizacionales, talento en la investigacin y
en la exposicin de sus publicaciones. Por lo tanto, es justo preguntar en qu
medida sus hallazgos se aplican en la prctica, y los editores abordan preguntas
tales como la susceptibilidad de la generalizacin de los resultados de la IO. De
hecho, muchos estudios se encuentran limitados a un programa en particular;
eso hace que los resultados sean congruentes con el entorno local y que su
adopcin pueda ser ms factible. Sin embargo, algunos estudios producen
resultados que son de aplicacin amplia, como sera el caso aumento en el uso
de anticonceptivos cuando varios mtodos, y no uno solo, se ofrecen al pblico.
Que los administradores presten atencin a los hallazgos de los
investigadores depende de diversos factores. Un nmero mayor lo hara si se los
incluyera desde las etapas de planeacin de un estudio. Y un nmero ms
significativo an lo hara cuando comprendiera que la IO tiene el propsito de
asistirles en sus inquietudes particulares. Los editores subrayan el hecho de que
una vez que la IO se comprende apropiadamente se distingue por su orientacin
hacia la administracin y el mejoramiento de programas de accin. Sin embargo,
los gerentes y los investigadores tienden a hablar idiomas diferentes y a res-
ponder a diferentes presiones. Los gerentes tienen tambin menos tiempo para
leer; no obstante, pueden escuchar a personas que s leen, de modo que los
individuos clave ubicados en puestos intermedios entre el investigador y el
administrador pueden jugar un papel importante.
Aunque este libro est dirigido a los y las jvenes que acaban de ingresar a
este campo de actividad, tambin les recordar a las personas de ms edad sobre
estudios importantes que pueden haber olvidado, y evitar que tengan que
repetirlos innecesariamente. Existen algunas selecciones que nunca han sido
publicadas, y una la actualizacin sobre el estudio de Taichung es una
contribucin original para este volumen. Las introducciones a las secciones
hechas por los editores son material de lectura obligado para comprender las
perspectivas que ofrecen en relacin con los estudios individuales, y lo mismo
sucede con la descripcin general del campo que aparece en el primer captulo.
La investigacin operativa, con su larga historia, su profundidad metodolgica y
su rica variedad sustantiva y geogrfica, se encuentra bien representada en las
pginas siguientes.
J OHN A. ROSS
Seni or Fellow
The Futures Group I nternati onal
Prefacio xiii
PREFACIO A LA EDICIN EN ESPAOL
La investigacion operativa aplicada a la planificacin familiar y a los programas
de salud reproductiva es un instrumento de trabajo elaborado y aplicado de
forma conjunta por investigadores sociales y por gerentes de programas de
intervencin social. Como tal, constituye una forma de colaboracin indita,
tanto en extensin como en intensidad, entre especialistas en la adquisicin de
conocimientos y administradores encargados de la prestacin de servicios
pblicos. Las experiencias acumuladas durante ms de tres dcadas en pases
muy diversos de lo que se dio en llamar el Tercer Mundo mientras dur la Guerra
Fra, constituyen un depsito de aprendizajes sociales. Este libro rene, de
forma sistemtica y ordenada, las lecciones que los investigadores especializados
aprendieron. Sera lamentable que este aprendizaje se limite a los actuales y
futuros practicantes de la investigacin operativa. Su lectura resultar tambin
provechosa para investigadores sociales preocupados ms genricamente por el
funcionamiento concreto de las intervenciones sociales que llevan a cabo
gobiernos y organizaciones no gubernamentales, que tienen como objetivo la
prestacin de servicios para la poblacin rural y urbana de escasos recursos en
amplias regiones del globo. El fin de la Guerra Fra va diluyendo paulatinamente
la fuerte carga ideolgica que rodeaba hasta hace poco a dichas experiencias, y
por lo tanto, permite aproximaciones ms abiertas a su lectura.
A diferencia de lo que generalmente ocurre con la investigacin social, la
investigacin operativa limita el campo de variables independientes (las causas
de los comportamientos bajo estudio) a aqullas que quedan bajo el control de
los administradores. Adems, su intencin explcita es contribuir a mejorar la
calidad, disminuir el costo o incrementar la eficacia de los programas
administrados. Estas peculiaridades del enfoque pueden bastar para que los
investigadores sociales le resten importancia a los resultados como elementos
tiles para el conocimiento de la realidad social. Sin embargo, los trabajos
reunidos en este volumen arrojan una enorme riqueza de datos sobre el
comportamiento de diversos actores sociales, en particular, aunque no
exclusivamente, las mujeres de los estratos sociales menos favorecidos.
El volumen documenta, desde la perspectiva del lector no especializado,
los avatares de uno de los experimentos de intervencin social ms difundidos
en el globo durante las ltimas dcadas. En este sentido, refleja los importantes
cambios que ha sufrido la intervencin social planificada sobre la vida de las
familias de escasos recursos. Baste sealar, como ejemplo, la preocupacin ac-
tual por la calidad de los programas de planificacin familiar y de salud
reproductiva, en gran medida como respuesta a la extensin de los movimientos
xv
sociales de defensa de los derechos humanos y de la mujer, y al profundo
cambio ideolgico ocurrido en el area de la prestacin profesional de servicios
sociales. En Amrica Latina, dichos movimientos sociales fueron particularmente
activos durante las ltimas dos dcadas, en especial acompaando el
crecimiento de las organizaciones no gubernamentales en este campo. La
preocupacin por la calidad representa un logro asociado al proceso de
democratizacin. Las investigaciones realizadas a lo largo de estos aos pueden
ser usadas para documentar la postura activa y la autonoma individual de la
poblacin de bajos recursos en la bsqueda del acceso a los servicios de salud,
as como el reconocimiento reciente de esa autonoma como un derecho social.
Organizaciones no gubernamentales y grupos profesionales de Amrica
Latina han contribuido sustantivamente al desarrollo de programas en
planificacin familiar y en salud reproductiva. Investigadores sociales de la
regin, en centros especializados y, ms recientemente, en institutos
universitarios, han participado en la investigacin operativa vinculada a dichos
programas. La publicacin de este volumen en espaol asistir sobremanera a la
formacin de nuevas cohortes y a la actualizacin de los profesionales en activo.
Cabe felicitar, entonces, a los editores del volumen y a las organizaciones que
apoyaron la publicacin, por esta iniciativa.
J orge Baln
Soci logo argenti no. Ofi ci al de Programas,
Ford Foundati on, Nueva York
xvi Prefacio a la edicin en espaol
xvii
RECONOCIMIENTOS
Los autores desean expresar un agradecimiento especial a Rodolfo Bulatao, Karen
Foreit, Sarah Harbison y Nancy Sloan por sus valiosos comentarios a los
borradores de este libro. Tambin deseamos reconocer la contribucin escrita
especialmente para este volumen de Ronald Freeman, distinguido acadmico de la
planificacin familiar de la Universidad de Michigan. Un agradecimiento especial
a Guille Herrera por su dedicacin y trabajo para producir la versin en espaol;
ella tuvo a su cargo la traduccin de la mayor parte de los documentos que
integran este volumen y la edicin de las traducciones restantes, que realizaron
Adolfo Ballina, Erika Benton, Romn Villar y Adelaida Gmez del Campo, cuya
colaboracin tambin deseamos agradecer. Igualmente, expresamos nuestra
gratitud a Oralia Rodrguez por su eficiente labor en la correccin de estilo de la
versin en espaol. Del mismo modo, reconocemos la colaboracin de Silvia
Llaguno en la coordinacin de las traducciones. Finalmente, pero no al ltimo,
agradecemos al equipo editorial de la oficina del Population Council en Nueva
York, especialmente a Robert Heidel, J ulie Sitney, Christina Tse y Karen Tweedy-
Holmes por su ayuda en el proceso de edicin e impresin de la obra. La
publicacin fue financiada por la Agencia para el Desarrollo Internacional de
Estados Unidos, Oficina de Poblacin, como parte del contrato AID/CCP-C-00-95-
00007-00, Investigacin Operativa y Asistencia Tcnica en Planificacin Familiar
y Salud Reproductiva para Amrica Latina y el Caribe.
1
Introduccin
James R. Foreit y Tomas Frejka
Desde que existen los programas de planificacin familiar existe la investigacin
sobre este tema. En el nivel terico, los investigadores examinan el efecto de la
fecundidad sobre la salud y el desarrollo socioeconmico y estudian los
determinantes de la fecundidad para los individuos y las poblaciones. En el nivel
de las polticas, los estudios exploran el papel que juegan los programas de
planificacin familiar en la modificacin de la fecundidad y la salud. El
desarrollo de nuevos anticonceptivos se acompaa de pruebas clnicas y pre-
introductorias realizadas en el contexto de los programas. Se llevan a cabo
encuestas para medir los cambios en el uso de anticonceptivos y en la
fecundidad, y los resultados se utilizan para tomar decisiones que afectan el
desarrollo de los programas. Finalmente, los programas mismos realizan
investigacin operativa a fin de mejorar la prestacin del servicio.
Este volumen tiene el propsito de ofrecer una visin de la manera como
los programas de planificacin familiar utilizan la investigacin operativa. Las
lecturas de este libro ilustran muchas de las cuestiones y temas ms importantes
que se han beneficiado de la investigacin operativa, as como algunos de los
diseos de investigacin ms comunes que se encuentran en los estudios de IO.
Este libro ofrece tambin informacin respecto de los problemas que enfrentan
tanto programas como investigadores al realizar la investigacin operativa, y
sobre los retos que implica traducir los hallazgos de la investigacin en
modificaciones a las operaciones que se llevan a cabo cotidianamente.
Las primeras cuatro secciones de esta obra tratan las principales reas
temticas de la investigacin operativa: Impacto, Acceso, Recursos y Calidad de
los programas. En la ltima seccin se examinan cuestiones relativas a la
Realizacin de los estudios de IO y al empleo de los hallazgos. Cada seccin se
inicia con una breve introduccin, cuyo propsito es dar al lector informacin
bsica acerca del tema a tratar y sobre los aspectos programticos y de
investigacin que las lecturas abordan. En ocasiones, las introducciones a las
secciones sugieren tambin reas comprendidas en los tpicos de la seccin que
requieren de mayor estudio. Finalmente, casi todos los textos tienen un prefacio
de los editores, con introducciones breves, diseadas para identificar los
aspectos y cuestiones sobresalientes de cada estudio.
2 James R. Foreit y Tomas Frejka
El campo de la planificacin familiar se ha extendido a la salud
reproductiva, en la medida en que otros servicios (por ejemplo el tratamiento de
infecciones del tracto reproductivo) se integran a programas de planificacin
familiar que anteriormente tenan un solo propsito; o, por el contrario,
conforme otros servicios de salud reproductiva (por ejemplo, la atencin en el
post-aborto) han empezado a incluir la planificacin familiar. Hasta ahora, la
investigacin operativa en salud reproductiva se encuentra an en etapa de
formacin. Sin embargo, creemos que muchas de las definiciones, principios y
lecciones aprendidas que se presentan en este libro se aplicarn de igual manera
a este ms novedoso campo de la investigacin operativa en salud reproductiva,
y al ms estrecho campo de la investigacin operativa en planificacin familiar.
Qu es la investigacin operativa? Cundo y cmo realizarla
Al definir el dominio de la investigacin operativa, la distinguimos de otros tipos
de asistencia tcnica para la toma de decisiones, as como de otras clases de
investigacin en planificacin familiar. Lo que distingue a la IO de otras
actividades de asistencia tcnica es la aplicacin de tcnicas sistemticas de
investigacin para mejorar los programas (Ross y cols., 1987); y lo que distingue a
la IO de otros tipos de investigacin es su enfoque en factores que estn bajo el
control de los gerentes y la inclusin de indicadores de xito del programa.
Consideramos que un programa de planificacin familiar es cualquier
esfuerzo organizado cuyo propsito es ayudar a los individuos a regular su
fecundidad. Los programas de planificacin familiar estn dirigidos por gerentes
que actan en diferentes niveles, que van desde el punto de prestacin del
servicio individual, como es el caso del administrador de una clnica de
planificacin familiar, hasta el nivel de gabinete de gobierno, como es el caso de
un Secretario de Salud. Algunos gerentes tienen la responsabilidad inmediata y
prctica de ver que la prestacin de los servicios se d en un espacio pequeo,
mientras que otros disean polticas de alto nivel y son responsables de la
vigilancia general y de la planeacin del programa en el nivel nacional.
Todos los gerentes de programa de planificacin familiar ya sea que su
misin incluya proveer informacin y servicios para individuos que ya estn
motivados para regular su fecundidad, o bien estimular la demanda por bienes y
servicios de anticoncepcin, o una combinacin de ambos tienen que tomar
decisiones: qu bienes y servicios ofrecer, qu tipo de trabajadores reclutar,
dnde ubicar las instalaciones, qu precios cobrar y qu canales promocionales
utilizar. La meta de la investigacin operativa es proporcionar a los gerentes de
programa informacin que puedan utilizar en la toma de decisiones para mejorar
la operacin de sus programas. La investigacin operativa puede ayudarles a los
gerentes a decidir entre diversas lneas de accin, puede contribuir a que
Introduccin 3
identifiquen y aprovechen las oportunidades, y puede ayudarles a encontrar
soluciones para los problemas de prestacin de servicios que limitan la
efectividad y la eficiencia del programa.
Si describimos estos criterios en el lenguaje del diseo experimental,
diramos que las variables independientes en la investigacin operativa son
factores que los gerentes pueden manejar tipo de capacitacin, frecuencia de
la supervisin, precios que se cobran, y dems y que las variables
dependientes son los indicadores del xito del programa: rendimiento del
programa (nmero de visitas a la clnica, cantidad de anticonceptivos
distribuidos), resultados (conocimiento del usuario, tasas de continuacin de uso
de anticonceptivos, tasas de prevalencia), e impacto en el nivel individual o
poblacional (realizacin de los deseos de los individuos en cuanto a la
fecundidad, prevencin de embarazos no deseados, tasas de fecundidad,
morbilidad materna), o costo-efectividad de las operaciones del programa (costo
de rendimiento unitario). La investigacin que no cumple con los criterios de
control gerencial de las variables independientes ni con la inclusin de
indicadores de xito del programa como variables dependientes no es IO. Por lo
tanto, los estudios en los que se informa que la falta de educacin, la residencia
en reas rurales o el apego a sistemas de valores tradicionales son barreras para
la utilizacin de un programa de planificacin familiar, no son investigacin
operativa, ya que ninguno de estos factores est bajo el control de los gerentes.
Esta definicin no se propone para argumentar que los factores que no se
encuentren potencialmente bajo su control sean irrelevantes. Por el contrario, es
responsabilidad del gerente de programa disear y probar intervenciones para
superar las barreras que representan los factores contextuales. De esta manera,
la investigacin que pone a prueba diferentes estrategias para la remocin de
barreras, tales como las clnicas de barrio empleadas para la prestacin de
servicios en reas rurales, s califica como investigacin operativa.
La investigacin operativa se aboca a las principales preocupaciones de un
programa, incluyendo los problemas relacionados con impacto, acceso, asignacin
y obtencin de recursos, calidad y sus interrelaciones. El trmino i mpacto se
refiere a los efectos del programa medidos por los cambios que se producen en la
vida del individuo y en su bienestar, por las mejoras en su salud y por la
disminucin de la fecundidad no deseada. Hablar de acceso significa hacer que los
servicios estn disponibles desde los puntos de vista geogrfico, econmico,
administrativo y psicolgico. La asi gnaci n y obtenci n de recursos se refiere a la
capacidad del gerente de programa para utilizar de la manera ms eficiente los
recursos existentes, as como para obtener recursos adicionales, y la cali dad hace
referencia a la idoneidad del servicio prestado, as como al grado de competencia
con que se brinda. Estos factores se interrelacionan, lo que hace que si alguno de
ellos se modifica se producirn cambios positivos o negativos en los dems
(Chelminsky, 1993). En este libro dirigimos la atencin hacia esta caracterstica de
interrelacin de los temas, a fin de motivar a investigadores y gerentes a examinar
los efectos de una intervencin de la manera ms amplia posible.
Al tratar con estos factores, la IO se centra en los insumos y en procesos
tales como la planificacin, el financiamiento, la evaluacin y el monitoreo, la
seleccin y capacitacin de personal, la supervisin, la logstica y la educacin
del cliente, que estn bajo el control de los gerentes. De esta manera, si
deseamos mejorar la calidad de un programa podemos manipular procesos tales
como la capacitacin del proveedor, la supervisin o la informacin que se da al
cliente. Si el problema es cmo mejorar el acceso, la IO puede concentrarse en
factores como precio, cantidad y ubicacin de servicios, publicidad o logstica.
Al igual que en muchas otras disciplinas, el proceso de investigacin
operativa implica varios pasos, entre ellos, (1) definicin del problema; (2)
generacin de soluciones; (3) prueba de soluciones; (4) anlisis del xito de las
soluciones; y (5) difusin de los resultados (Fisher y cols., 1991). Dos tipos
genricos de investigacin operativa son los estudios de diagnstico, que no
incluyen el manejo de una variable independiente, y los estudios de intervencin,
que s lo incluyen. Hacemos estudios de diagnstico para determinar si existen
problemas, para establecer prioridades con miras a su solucin, y para generar
hiptesis con el propsito de mejorar el programa. Los estudios de diagnstico
no son un mero ejercicio intelectual, sino que son necesarios porque la
informacin que con ellos se obtiene es potencialmente til para el diseo de
estudios de intervencin. Ejemplos de estudios de diagnstico de IO son el
anlisis situacional de Senegal que se presenta en la seccin de Calidad, y el
artculo sobre el desarrollo de un programa de planificacin familiar
culturalmente adecuado en Navrongo, Ghana, que aparece en la seccin de
Realizacin.
La IO de intervencin maneja los insumos y procesos con el objeto de
mejorar el rendimiento, los resultados y los impactos. Se comparan ya sea los
insumos y procesos modificados contra prcticas (no modificadas) de rutina; o
bien se comparan dos o ms opciones nuevas para determinar cul de ellas pro-
duce un programa ms efectivo o ms eficiente. La investigacin de intervencin
incluye proyectos de demostracin, experimentos y simulaciones. Estas ltimas
tienen la ventaja de que se realizan ms fcil y rpidamente que una
demostracin o un experimento, aunque sus hallazgos tienen que ser validados
empricamente, lo cual reduce sus ventajas comparativas con otros tipos de
estudios de intervencin. Cada seccin de este libro contiene ejemplos de
estudios de intervencin. El trabajo sobre normas para visitas subsecuentes de
usuarias del dispositivo intrauterino en el programa del CEMOPLAF en Ecuador
Introduccin 5
(Foreit y cols.), que aparece en la seccin de Recursos, es un ejemplo de
simulacin en investigacin operativa.
Diversos comentaristas han planteado la pregunta: Cul es la manera
correcta de hacer IO? Esta pregunta se centra ms en cuestiones metodolgicas
y en el proceso de IO que en sus resultados. La investigacin operativa en
planificacin familiar no se limita a tcnicas de investigacin especficas. Se
pueden utilizar mtodos cuantitativos tanto como cualitativos, incluyendo
observaciones, demostraciones, experimentos y cuasiexperimentos, modelos,
encuestas, grupos focales, entrevistas a profundidad y clientes simulados. Los
partidarios de la investigacin aplicada en planificacin familiar y en programas
de salud reproductiva en ocasiones se dividen en varios campos metodolgicos:
quienes argumentan que se debe utilizar un verdadero diseo experimental
porque proporciona las pruebas ms contundentes de los efectos de un
programa (Bauman, 1997; y Bauman y cols., 1994); y los que estn a favor del
diseo no experimental porque se incurre en costos menores y por la facilidad
de su ejecucin (Reynolds, 1991). Pensamos que ambas tendencias, al
concentrarse en cuestiones de diseo ms que en la naturaleza del problema y
en la decisin que el gerente debe tomar, pasan por alto un punto esencial: que
la naturaleza de la informacin requerida para la toma de decisiones, el contexto
del programa, el grado de precisin requerida en la informacin y el costo de
tomar una decisin equivocada determinan, en su conjunto, el abordaje
metodolgico adecuado. En este libro presentamos estudios que demuestran una
variedad de enfoques para abordar distintos problemas y discutiremos, para cada
estudio, la razn por la cual el diseo particular que se utiliz fue el adecuado
para ese problema en esa situacin.
Una paradoja de la IO es que poner a prueba un programa de intervencin
que haya tenido xito no es equiparable a una investigacin operativa exitosa.
Los criterios de xito para la IO son la cantidad de cambio en el programa que se
produce como resultado de la investigacin. La implicacin de este criterio es
que el proceso de investigacin operativa debe incluir medidas que maximicen el
potencial para la utilizacin de los resultados, y que el investigador de
operaciones se convierta en un promotor de la investigacin. l o ella deben de
tener acceso a los que toman decisiones y deben ser capaces de comunicarse
con ellos de manera efectiva y concisa. La experiencia sugiere que existen
mayores probabilidades de que se utilicen los hallazgos si tanto los
investigadores como los gerentes y otros actores participan en el proceso
de investigacin desde su inicio, y si dicha investigacin se realiza en el contexto
de un compromiso de largo plazo entre investigadores y diseadores de polticas
(Davis y Howden-Chapman, 1996). En esta obra, el artculo de Stevens y Stevens
(1992) en la seccin de Realizacin de la IO, acerca de la introduccin de
pequeos incentivos monetarios para estimular el espaciamiento de embarazos
en un programa de planificacin familiar realizado en India, describe en detalle
las etapas y actividades que implica que una intervencin pase del mbito de la
investigacin al del programa rutinario.
Orgenes y alcance de la investigacin operativa en planificacin familiar
La investigacin operativa en planificacin familiar tiene orgenes diferentes a
los de los programas de IO de contextos militares, sanitarios e industriales, que
dependen en gran manera de tcnicas desarrolladas por matemticos, ingenieros
y psiclogos experimentales (Austin y Boxerman, 1995). La investigacin
operativa que se sirve de estas disciplinas se conoce como anlisis
de operaciones y se le define por un conjunto de metodologas. A diferencia del
anlisis de operaciones, la IO en planificacin familiar no se define por una
metodologa especfica, sino que ha recibido la influencia de muchas disciplinas
sociales, incluyendo la antropologa, la demografa, la economa, la psicologa
social, la mercadotecnia y la sociologa, entre otras (Freedman, 1965 y 1967). El
trmino investigacin operativa, conforme se aplica a la planificacin familiar, no
empez a utilizarse sino hasta principios de la dcada de los setenta.
Probablemente este trmino lo utiliz por primera vez la Agencia para el
Desarrollo Internacional de Estados Unidos (USAID) en 1981, en un contrato
para establecer un programa de investigacin aplicada en Asia realizado por el
Population Council.
Los desarrollos polticos internacionales han tenido tambin una gran
influencia sobre la investigacin operativa. Los primeros proyectos de IO surgieron
de la necesidad de contrarrestar la oposicin poltica y la indiferencia hacia los
programas de planificacin familiar, y el desarrollo continuo de la investigacin
operativa ha recibido el influjo importante de los cambios que se efectuaron en los
mbitos local e internacional en dichos programas. De ah el nfasis en las etapas
tempranas de la investigacin operativa para demostrar que los programas de
planificacin familiar podran tener un efecto sobre la fecundidad, la salud y el
bienestar, y el hecho de que muchos de los primeros estudios de IO formaran parte
de programas de investigacin de polticas de mucho mayor alcance (vase Freed-
man, 1998, en este mismo volumen). La necesidad de medir el impacto de la
fecundidad llev tambin a la participacin en la IO de demgrafos y contribuy al
nfasis en el conteo de usuarios, que caracteriza a muchos de los indicadores de
rendimiento y de resultados de programas.
Una vez que los programas de planificacin familiar se aceptaron como
medio para reducir la fecundidad y mejorar la salud, los investigadores
empezaron a experimentar con nuevas estrategias de prestacin de servicios
para mejorar el acceso a los programas y su impacto. A partir de los aos
Introduccin 7
sesenta, se empez a utilizar IO para poner a prueba la distribucin de base
comunitaria de anticonceptivos, clnicas de barrio, programas de planificacin
familiar post-parto y toda una variedad de estrategias promocionales de
planificacin familiar. Posteriormente, el temor a la reduccin del apoyo
econmico de donantes internacionales estimul el inters por la asignacin y
obtencin de recursos; ms recientemente, el surgimiento de un movimiento
internacional de mujeres que a menudo critica los programas de planificacin
familiar, ha dado mpetu al estudio de la calidad de la atencin.
Los estudios dedicados totalmente a problemas de calidad de los servicios
hicieron su aparicin en la literatura de la IO en la dcada de los noventa; y
despus de que la Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo
(CIPD) realizada en Cairo en 1994 respaldara un programa para que la salud
reproductiva y los derechos reproductivos fueran universales, la IO empez a
enfocar los problemas de integrar la planificacin familiar con los dems
servicios de salud reproductiva.
Los primeros estudios de investigacin operativa en planificacin familiar
en pases en vas de desarrollo se realizaron en los aos cincuenta en India,
Puerto Rico y Sri Lanka (Cuca y Pierce, 1977), y a principios de la dcada de los
sesenta en Corea (Keeny, 1966), Taiwn (Chow y cols., 1966, Hsu y cols., 1966),
Tailandia, Bangladesh y Pakistn (Cuca y Pierce, 1977). La Universidad de
Harvard, la Fundacin Ford, el Population Council y la Universidad de Michigan
proporcionaron asistencia tcnica a muchos de estos proyectos. En numerosos
pases asiticos, los programas nacionales de planificacin familiar construyeron
rpidamente su infraestructura de investigacin, y a principios de los setenta
haban institucionalizado programas de investigacin aplicada. En Amrica
Latina, la investigacin operativa se inici en los aos sesenta y en la regin de
frica subsahariana comenz en los setenta.
Cuca y Pierce (1977) identificaron 96 experimentos de programas de
planificacin familiar realizados en pases en desarrollo entre 1961 y 1972. En
1965, Estados Unidos empez a dar apoyo a programas de planificacin familiar
de pases en desarrollo, y desde entonces, la USAID ha sido la principal donante
para la investigacin operativa en planificacin familiar. La USAID apoya la
investigacin aplicada en frica, Asia y Amrica Latina. Los presupuestos
anuales combinados son ahora de $15 millones de dlares anuales
aproximadamente, y hoy en da hay siempre alrededor de 75 a 100 proyectos de
investigacin en marcha. El Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas
(FNUAP) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) apoyan tambin la
investigacin operativa (Ross y cols., 1987).
La aplicabilidad de la investigacin operativa a una variedad de programas
de salud, adems de los de planificacin familiar, ha sido reconocida tanto por
los donantes como por los programas. En la actualidad, se incluyen
componentes de IO en las iniciativas de atencin al SIDA, la supervivencia
infantil, la promocin de la lactancia materna y la atencin primaria a la salud.
La investigacin programtica aplicada en estos campos debe su existencia, en
gran medida, a las pioneras contribuciones de la investigacin operativa en
planificacin familiar.
Una nota sobre las lecturas seleccionadas para este libro
Hemos seleccionado artculos que ilustran la variedad de contextos en los que se
han desarrollado los programas de planificacin familiar que han utilizado la IO,
las cuestiones especficas que se han abordado y los enfoques metodolgicos
que se han utilizado. Los criterios generales para incluirlos fueron el tema a
tratar y la calidad y la concisin del estudio, entre otros. La mayora de los
artculos se publicaron previamente en revistas especializadas revisadas por
pares. La obra contiene tambin artculos no publicados previamente que
presentan nuevos temas de investigacin, especialmente sobre calidad de la
atencin. Uno de los artculos no publicados fue escrito, a peticin de los
editores, por Ronald Freedman, de la Universidad de Michigan. Los estudiantes
tambin encontrarn tiles estas lecturas complementndolas con el Manual
para el Di seo de I nvesti gaci n Operati va en Plani fi caci n Fami li ar (Fisher
y cols., 1991) y con otros tratados sobre investigacin de campo y diseo
cuasiexperimental y experimental. Los lectores interesados en un mayor
conocimiento de la investigacin operativa en planificacin familiar encontrarn
en el libro Operati ons Research: Helpi ng Fami ly Planni ng Programs Work
Better (Seidman y Horn, 1991) una gua til sobre aspectos relacionados con la
sustancia y realizacin de la investigacin operativa. Las monografas Operati ons
Research: Lessons for Poli cy and Programs (Gallen y Rinehart, 1986), Fi ndi ngs
from Two Decades of Fami ly Planni ng Research (Ross y Frankenberg, 1993), y
How Operati ons Research I s I mprovi ng Reproducti ve Health Servi ces (Shane y
Chalkley, 1998), resumen muchos y muy importantes estudios de investigacin
operativa que no se incluyen en este volumen. El artculo Perspectives on
Operations Research (Ross y cols., 1987) contiene numerosas y valiosas
contribuciones sobre el papel de la investigacin operativa en los programas de
planificacin familiar. Para terminar, aqullos interesados en informes y artculos
sobre proyectos especficos de IO, o que sencillamente deseen mantenerse
actualizados sobre las actividades de investigacin operativa, debern acudir
a la base de datos POPLINE con la palabra clave operations research,
disponible en l nea en la Universidad J ohns Hopkins, en la direccin
[http://www.jhuccp.org/popwel.stem].
Introduccin 9
Referencias
Austin, Charles J . y Stuart B. Boxerman. 1995. Quanti tati ve Analysi s for Health Servi ces
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Shane, Barbara y Kate Chalkley. 1998. How Operati ons Research i s I mprovi ng Repro-
ducti ve Health Servi ces. Washington, DC: Population Reference Bureau.
IMPACTO
12
13
Introduccin
Tomas Frejka
Los proyectos de investigacin operativa descritos en los artculos que se
presentan en esta seccin, se disearon para demostrar que los programas de
planificacin familiar pueden ejercer un impacto sobre la fecundidad, la
regulacin de la fecundidad o la salud. Histricamente, stos fueron los primeros
proyectos de investigacin operativa, aunque el trmino no se utiliz antes de la
dcada de los ochenta. Se consideraba que los estudios de impacto eran
necesarios para convencer a quienes elaboran las polticas de la utilidad de los
programas de planificacin familiar para el avance socioeconmico de sus
respectivos pases. En las crticas a los programas de planificacin familiar se
argumentaba que no exista una demanda por los anticonceptivos, o bien que
una vez que surgiera la demanda para regular la fecundidad sta disminuira a la
misma velocidad, con o sin un programa (Davis, 1967). La necesidad de
fundamentar la efectividad de los programas de planificacin familiar la ilustran
los artculos que se incluyen en esta seccin, en particular el de Fandes-Latham
y colaboradores (1968), y el de Berelson y Freedman (1964), as como el
comentario detallado de Freedman (1998).
El impacto de un programa se mide:
por la disminucin en la fecundidad;
por cambios en la prevalencia y composicin de los medios de
regulacin de la fecundidad; y
por mejoras a la salud.
Desde un principio, la meta de los programas era disminuir la fecundidad,
porque se consideraba que una tasa elevada constitua una barrera para el
progreso econmico y social, ya que un rpido crecimiento de la poblacin hace
que se incurra en altos costos sociales, principalmente en cuanto a educacin,
salud, empleo y vivienda (Coale y Hoover, 1958; Robinson, 1975). La disminucin
en la fecundidad es el resultado de un incremento en su regulacin, no obstante
que la regulacin no sea la nica causa inmediata de ese descenso. Otro factor
significativo de la disminucin en la fecundidad son los cambios en los patrones
de cohabitacin. Casi de manera universal, en los pases en desarrollo que
iniciaron la transicin de la fecundidad hace un buen tiempo, los matrimonios se
estn posponiendo; de ello ha resultado que la proporcin de mujeres casadas
14 Tomas Frejka
vaya en descenso, un hecho que ha tenido un impacto importante sobre la
disminucin de la fecundidad. En otras palabras, en las ltimas dcadas se logr
la disminucin histrica de la fecundidad en los pases en vas de desarrollo al
combinarse su mayor regulacin con cambios en los patrones de cohabitacin.
Los cambios en la prevalencia y en la composicin de los medios de
regulacin de la fecundidad implican un mayor uso de anticonceptivos,
primordialmente de anticonceptivos modernos y eficaces como el DIU, los
mtodos hormonales y la esterilizacin voluntaria. Ms an, un conjunto de
experiencias cada vez ms vasto ha mostrado que disponer de una ms amplia
gama de anticonceptivos tiende a incrementar su atractivo para los clientes y
lleva a un uso incrementado (Potter, 1971; J ain, 1989).
La fecundidad elevada implica tambin una pobre condicin en cuanto a
salud reproductiva. Las mejoras a la salud por las que lucharon los primeros
programas de planificacin familiar fueron la disminucin de la mortalidad y la
morbilidad materna, perinatal e infantil. Desde que se organizaron los primeros
programas de planificacin familiar, los embarazos de mujeres muy jvenes o de
edad avanzada, los embarazos a intervalos cortos, los embarazos no deseados y los
abortos inducidos en condiciones de riesgo se entendan como riesgos potenciales
para la salud de las mujeres y de los hijos que esperaban. Fue para aminorar estos
peligros que se disearon y organizaron los programas de planificacin familiar
(vase, adems, la I nternati onal Encyclopedi a of Populati on, 1982).
Un objetivo simultneo de algunos programas era disminuir la incidencia
de abortos en condiciones de riesgo, que estn ampliamente diseminados en el
mundo en vas de desarrollo. En Amrica Latina, la prevencin del aborto estaba
entre los objetivos de los primeros programas de planificacin familiar por
ejemplo el de BEMFAM, en Brasil, y el de PROFAMILIA, en Colombia. En los
pases en donde el aborto es legal en Corea del Sur, por ejemplo los
programas de planificacin familiar incluan el procedimiento como mtodo
programtico (Hong y Watson, 1976). Hasta ahora, no parecen existir en la
bibliografa proyectos de investigacin operativa que examinen aspectos del
aborto inducido, probablemente porque se trata de una cuestin poltica
delicada.
Durante las dcadas de los sesenta, setenta y ochenta, surgieron otras
amenazas para la salud materno-infantil. stas abarcaban descensos
considerables en la duracin de la lactancia materna en un gran nmero de
pases en vas de desarrollo y la propagacin de enfermedades de transmisin
sexual (ETS), incluyendo el VIH/SIDA. Reconocer que una lactancia materna
prolongada fortalece la salud infantil y extiende el perodo de la esterilidad post-
parto, coadyuv a que su promocin formara parte de los programas de
planificacin familiar post-parto. La prevencin de las enfermedades de
Impacto 15
transmisin sexual, en particular del VIH/SIDA, comenz a integrarse a
programas de planificacin familiar en los aos ochenta, dcada en la que se
revitaliz la promocin del condn dado que cumpla con un doble propsito:
regular la fecundidad y prevenir las ETS.
La Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo de 1994,
expandi la preocupacin por la salud reproductiva a mltiples reas nuevas,
como la nutricin materna, la fecundidad adolescente, y la mutilacin genital
femenina y otros actos de violencia contra las mujeres.
En los primeros das de la planificacin familiar, la investigacin operativa
con frecuencia acompa la implantacin de un programa nuevo (vase, por
ejemplo, Fandes-Latham y cols., 1968). Por consiguiente, los investigadores
estudiaban el programa per se, como intervencin, y utilizaban la fecundidad o el
comportamiento anticonceptivo como variable dependiente. En la actualidad, en
programas ya existentes, la IO se disea, por regla general, con el propsito de
mejorar aspectos especficos, a saber, el acceso, la asignacin y movilizacin de
recursos o la calidad. Como resultado de ello, se espera que el programa
incremente el uso de anticonceptivos, produciendo con ello un impacto sobre la
salud y la fecundidad. En estos estudios, son los indicadores de acceso o calidad
mejorados los que constituyen las intervenciones, siendo el uso de
anticonceptivos o la fecundidad la variable dependiente. En otras secciones de
este volumen se presentan varios artculos de este tipo (por ejemplo, Len y
Cuesta, 1993; Foreit K. y cols., 1989; Foreit J . y cols., 1990 y 1992).
Lo contrario tambin es cierto. Los estudios diseados para demostrar el
impacto de un programa, ya sea sobre la salud, la regulacin de la fecundidad o
la fecundidad en s, a menudo mejorarn el acceso, intensificarn la asignacin
y movilizacin de recursos, o refinarn la calidad de los servicios. Todos los
proyectos que se examinan en esta seccin han mejorado el acceso a la
planificacin familiar, con lo que se demuestra que el impacto y el acceso de un
programa tienden a estar estrechamente vinculados. El proyecto de Tailandia, en
el que se capacit a parteras auxiliares para prescribir anticonceptivos orales
pudo haberse incluido en la seccin de Acceso de este libro. En este proyecto,
Rosenfield y Limcharoen (1972:948) consideraron que el significativo i mpacto de
las actividades correspondientes fue el resultado de haber acercado los
servicios a la gente.
Muchos proyectos de impacto mejoran tambin la calidad de los servicios que
se brindan. Por ejemplo, el proyecto de Bangladesh (Phillips y cols., 1982) demostr
que un programa orientado al usuario, que ofrece una amplia gama de mtodos y
que incorpora consejera adiestrada, el tratamiento de efectos secundarios y
servicios auxiliares de salud, ser mucho ms efectivo que un programa basado en
uno o dos mtodos distribuidos por trabajadores no capacitados.
16 Tomas Frejka
Los proyectos de impacto a menudo incorporan preocupaciones explcitas
sobre la asignacin de recursos, porque los programas casi siempre se enfrentan
a la escasez de fondos. Uno de los objetivos del proyecto de Taiwn (Berelson y
Freedman, 1964) era determinar en qu medida poda lograrse la planificacin
familiar a un cierto costo (monetario, de personal y de tiempo). Uno de los
hallazgos importantes mostr que las visitas a esposos y esposas, comparadas
con las visitas hechas a esposas nicamente, no justificaban el costo adicional;
y que los mtodos de una sola vez, como los DIUs, eran los ms costo-efectivos
para reducir la fecundidad.
Varias de las cuestiones que se examinan en la seccin de Realizacin
estn presentes tambin en los artculos de esta seccin. Cabe mencionar la
inquietud por extender el alcance de los estudios. La mayora de los proyectos
de impacto se disean y se ejecutan con el propsito de aplicar la experiencia
obtenida a una escala mayor, ya sea en el nivel nacional o internacional, como
sucedi en Taiwn (Berelson y Freedman, 1964; Freedman, 1998).
Hasta hoy, la mayora de los trabajos de investigacin se ha concentrado
en medir el impacto del programa en trminos de cambios en la fecundidad y en
el uso de anticonceptivos, como resultado del inters ampliamente difundido de
disminuir la fecundidad para lograr un crecimiento poblacional ms lento. Pocos
proyectos de IO miden las mejoras en la salud, y no porque la salud tenga una
prioridad baja, sino porque los cambios en las condiciones sanitarias son
difciles de medir. Como se dijo con anterioridad, una fecundidad elevada
implica una salud materno-infantil deficiente, y por eso los investigadores
utilizaron a la fecundidad, alta o baja, como substituto de la morbilidad y la
mortalidad materno-infantil. La nueva agenda de la CIPD va ms all de la salud
materno-infantil y requiere de un punto focal ms amplio. En el futuro, la
investigacin de impacto tendr que examinar explcitamente los resultados en
la salud. Por ejemplo, la IO debera intentar determinar la efectividad de los
programas integrados para reducir la frecuencia de las ETS y para producir otros
resultados deseables en salud reproductiva.
Al revisar los proyectos descritos en los artculos seleccionados, se aprecia
que todos lograron un impacto evidente sobre la regulacin de la fecundidad al
incrementar la prevalencia de la anticoncepcin y proporcionar una ms amplia
gama de mtodos. Solamente en el caso del proyecto chileno se da a entender un
impacto en la disminucin de la prevalencia del aborto inducido; sin embargo, el
proyecto no ofrece mtodos adecuados y sencillos para medir un descenso en el
aborto inducido, presumiblemente por la dificultad inherente para medir el
impacto de un comportamiento que frecuentemente se considera ilegal y es
sancionado por la sociedad. An ms, existen mltiples factores, adems del uso
de anticonceptivos y de la seleccin de mtodos, que influyen sobre las
Impacto 17
tendencias del aborto inducido. Se observaron problemas anlogos en otros
estudios, al documentar el impacto sobre la salud materna o infantil, aunque es
probable que un objetivo de todos los estudios haya sido ejercer un impacto
sobre la salud.
Los artculos seleccionados para esta seccin jugaron un papel importante
para establecer y mostrar el valor de los programas de planificacin familiar. El
artculo de Berelson y Freedman (1964) parece ser el primero en su tipo. En l
se ilustra la gran variedad y complejidad de las cuestiones que deben
considerarse al disear y evaluar un programa de planificacin familiar que
funcione adecuadamente. Al mismo tiempo, muestra que en un solo proyecto se
pueden manejar y probar hiptesis diversas. El artculo ilustra tambin la
importancia de realizar experimentos que proporcionen experiencias valiosas
sobre cmo ejecutar y expandir los programas, y sobre lo que se debe evitar. Los
experimentos pueden suministrar evidencia clara para influir sobre las
decisiones de alto nivel en cuanto a la implantacin, expansin y continuacin
de los programas.
La contribucin de Freedman (1998) es valiosa por mltiples razones. Re-
sume la experiencia con operaciones y otros tipos de investigacin de uno de los
cientficos ms notables en el campo de la planificacin familiar, quien ha
seguido de cerca los desarrollos de estos programas en el transcurso de su
historia en las ltimas cuatro dcadas. Ofrece ejemplos de la relacin entre la
investigacin operativa y otros tipos de investigacin en ciencias sociales en este
campo y, para terminar, cierra el crculo: entre todos los artculos seleccionados
para esta obra, el de Berelson y Freedman (1964), publicado en el Sci enti fi c
Ameri can, que comenta el estudio Taichung de Taiwn, fue el primero en
aparecer; y el de Freedman (1998), que analiza el mismo estudio tanto como la
experiencia histrica de Taiwn, fue el ltimo en escribirse.
El artculo de Fandes-Latham y colaboradores (1968) es un buen ejemplo
de cmo recabar evidencia relativa al alcance del impacto de un programa de
planificacin familiar sobre la fecundidad. Cuando el artculo se public, fue muy
importante la evidencia que proporcion en cuanto a que en Amrica Latina los
programas de planificacin familiar estaban ganando terreno. En la regin, la
razn fundamental para introducir programas de planificacin familiar fue la de
mejorar la salud reproductiva en general, y contener los abortos en condiciones
de riesgo en particular.
El estudio que realizaron Rosenfield y Limcharoen (1972) fue uno de los
primeros en legitimar el empleo de paraprofesionales en tareas que hasta
entonces slo haban realizado los mdicos. En este artculo se demostr que
una forma de remediar la escasez de mdicos en planificacin familiar en los
pases en desarrollo es mediante la capacitacin en planificacin familiar de
18 Tomas Frejka
personal no mdico como las parteras auxiliares para brindar los servicios.
Tambin muestra que el personal no mdico puede ampliar significativamente el
acceso de la poblacin a algunos mtodos de planificacin familiar y, por
consiguiente, incrementar la prevalencia de la anticoncepcin y disminuir la
fecundidad.
Una importante contribucin del proyecto descrito por Phillips y
colaboradores (1982) es que los programas de planificacin familiar pueden
representar una diferencia de consideracin en trminos del aumento de la
frecuencia anticonceptiva y la disminucin de la fecundidad entre poblaciones
pobres de reas rurales. El proyecto demostr que en poblaciones rurales pobres
existe, casi invariablemente, una demanda para regular la fecundidad y que dicha
demanda puede ser satisfecha si se aborda de manera adecuada.
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Robinson, Warren C. (ed.) 1975. Populati on and Development Planni ng. New York: The
Population Council.
19
COMENTARIOS INTRODUCTORIOS
Un estudio de control de la fecundidad
Cuestin programtica: En 1962, hallazgos preli mi nares en Tai wn
i ndi caron que muchas mujeres/parejas deseaban tener menos hi jos y que
estaban i ntentando li mi tar el tamao de sus fami li as pri nci palmente
medi ante mtodos bastante i nefi caces. El deseo de tener menos hi jos era
generali zado y evi dente, ya que desde 1959 la fecundi dad hab a empezado
a di smi nui r en ci udades, poblados y reas rurales. El aspecto general a
explorar era si un programa organi zado de plani fi caci n fami li ar podr a
ayudar a las parejas a cumpli r sus deseos de una fami li a reduci da.
Procesos/componentes programticos: El programa mi smo fue el
proceso que se someti a prueba para determi nar si reduci r a la
fecundi dad. Se puso atenci n especi al a acti vi dades promoci onales para
determi nar los costos y la efi caci a de vi si tas domi ci li ari as, del env o de
i nformaci n por correo y de la parti ci paci n de los esposos.
Diseo de la investigacin: Se selecci on la ci udad de Tai chung, que al
momento del estudi o ten a 300.000 habi tantes, de los cuales 36.000 eran
mujeres casadas de 20-39 aos de edad. Enfermeras de salud pbli ca
reali zaron una encuesta de l nea de base y otra de segui mi ento a ms de
2.400 de estas mujeres. Se di se y ejecut un programa experi mental de
plani fi caci n fami li ar que i ncluy a los 36.000 hogares. Se uti li zaron
carteles y se convoc a reuni ones con l deres de la comuni dad en di ferentes
puntos de la ci udad. Se apli caron selecti vamente cuatro ti pos de
tratami entos en 2.400 veci ndari os (li ns), cada uno con 20-30 fami li as:
(a) vi si tas domi ci li ari as a esposos y esposas; (b) vi si tas domi ci li ari as
solamente a las esposas; (c) env o de i nformaci n por correo a reci n
casados y a las parejas que tuvi eran dos o ms hi jos; y (d) ni nguna
acti vi dad adi ci onal a la colocaci n de carteles y las reuni ones. Para probar
el efecto de la di fusi n, se apli caron los cuatro tratami entos en di ferentes
concentraci ones, en tres lugares di sti ntos de la ci udad. Se defi ni la
concentraci n o densi dad por la proporci n de vi si tas domi ci li ari as. Estas
vi si tas se admi ni straron a la mi tad de los li ns, en el sector de alta
densi dad; a una tercera parte de los li ns, en el sector medi o, y a una
qui nta parte en el sector de baja densi dad.
20 Comentarios introductorios
Hallazgos: La encuesta de l nea de base encontr que: las parejas ten an
ms hi jos de los que deseaban; quer an tener un nmero moderado
(promedi o de cuatro); aprobaban que se li mi tara el tamao de la fami li a;
estaban tratando de li mi tar el nmero de hi jos; di spon an de muy poca
i nformaci n acerca de los mtodos de plani fi caci n fami li ar y sobre la
fi si olog a de la reproducci n, y estaban muy i nteresadas en aprender
acerca de los mejores mtodos y adoptorlos. El art culo i nforma acerca de
los hallazgos i ni ci ales de los efectos del programa. La proporci n de
mujeres embarazadas di smi nuy en una qui nta parte: de 14,2 por ci ento
de las mujeres casadas de 20-39 aos de edad a fi nes de 1962 (1-2 meses
antes del i ni ci o del programa), a 11,4 por ci ento a fi nales de 1963,
mi entras que la proporci n de mujeres que uti li z anti concepci n aument
de 16 por ci ento en febrero de 1963 a 27 por ci ento en marzo de 1964, un
i ncremento de 70 por ci ento. Se estableci posteri ormente que el programa
aceler la di smi nuci n de la fecundi dad que ya estaba en proceso.
Asi mi smo, las proporci ones de aceptaci n de la anti concepci n eran
mayores en los li ns en los que se reali zaron vi si tas domi ci li ari as. Si n
embargo, las vi si tas a esposas y esposos no fueron ms efi caces que las
vi si tas a esposas solamente. El efecto de la di fusi n fue si gni fi cati vo,
aunque la plani fi caci n fami li ar no se di funda uni formemente: depende
de la educaci n, de la edad y del nmero de hi jos que haya teni do una
mujer; es deci r, depende de la i ntensi dad de la moti vaci n.
Respuestas del programa a los hallazgos: Parece ser que este proyecto
fue el pri mero de su ti po, y tambi n fue uno de los ms extensos y
detallados experi mentos de las ci enci as soci ales efectuado en un escenari o
natural. Consti tuy la base para extender el programa a toda la i sla en
tan slo unos aos, e i nfluy sobre el desarrollo de programas de
plani fi caci n fami li ar en muchos otros pa ses en v as desarrollo.
Discusin: Aunque el proyecto fue complejo, su ejecuci n sati sfi zo las
expectati vas porque estaba bi en conceptuali zado y plani fi cado, y porque
fue reali zado por personal capaci tado adecuadamente. Aunque la meta
pri nci pal del proyecto era causar un i mpacto general para modi fi car la
fecundi dad, se abordaron todos los dems aspectos de la i nvesti gaci n
operati va. La asi gnaci n raci onal de recursos alcanz a todas las
acti vi dades del proyecto. Dado que era evi dente que las personas con poca
escolari dad ti enen un li mi tado conoci mi ento acerca de la plani fi caci n
fami li ar, pero desean li mi tar el nmero de hi jos, se prest atenci n espe-
ci al a aumentar su acceso cognosci ti vo (o bi en i nformati vo) acerca de la
plani fi caci n fami li ar y tambi n el geogrfi co y el econmi co. Fue
21
Comentarios introductorios 21
tambi n un componente fundamental la preocupaci n por la cali dad de la
prestaci n de los servi ci os. En los aos noventa si guen vi gentes los
pri nci pi os de este programa reali zado en 1963 como pri nci pi os de todo
buen programa: contri bui r a que las mujeres tengan el nmero de hi jos
que desean, bri ndar una vari edad de mtodos anti concepti vos, ofrecer
i nformaci n acerca de la fi si olog a de la reproducci n y promover el
conoci mi ento sobre los mtodos anti concepti vos.
23
Comentarios introductorios 23
Reimpreso con la autorizacin de Sci enti fi c Ameri can, de Sci enti fi c Ameri can 1964. 21,5: 29-37,
1964 por Scientifc American, Inc. Todos los derechos reservados.
Un estudio de control de la fecundidad
Es un hecho ampliamente reconocido que en muchos lugares del mundo existe
un problema de poblacin: la elevada tasa de crecimiento poblacional dificulta,
y puede llegar a impedir, el desarrollo social y econmico. Se puede hacer algo
respecto a este problema? Las parejas individuales disponen de medios prcticos
para controlar la fecundidad; pero, es posible poner en prctica en gran escala
el control de la fecundidad en los pases en vas de desarrollo? En este artculo
se describe un experimento diseado para averiguar qu es lo que puede hacerse
en uno de los sitios ms densamente poblados del planeta: la isla de Taiwn,
frente a la costa continental de China.
Los esfuerzos en gran escala para controlar la fecundidad no son, por
cierto, desconocidos. Algunos gobiernos han asumido la responsabilidad de
brindar a sus pueblos informacin y servicios de planificacin familiar, y otros
han organizado programas nacionales de gran envergadura. Sin embargo, la
disminucin de la tasa de natalidad constituye un objetivo inslito para un
gobierno; ningn pas ha logrado todava limitar el tamao de la familia de una
manera extensa a travs de un esfuerzo social planeado. Hoy en da, los
programas se ven obstaculizados por la falta de informacin sobre actitudes
hacia el control de la fecundidad, y por la falta de experiencia con programas
para poner en prctica la planificacin familiar.
En virtud de que cualquier cambio en la tasa de natalidad depende de las
decisiones individuales de un gran nmero de esposos y esposas, es
imprescindible saber, en primer lugar, cmo se sienten los involucrados respecto
al tamao y limitacin de la familia. Necesitan de la motivacin? Si estn
motivados para ello, cul es la mejor manera de ayudarlos a alcanzar su meta?
Para investigar estos puntos, el estudio de Taiwn comenz hace un ao y medio
bajo los auspicios del Departamento Provincial de Salud de Taiwn y el apoyo
del Population Council, una fundacin de Estados Unidos que fomenta la
capacitacin cientfica y el estudio de temas de poblacin. El hallazgo preliminar
ms significativo es que las personas no requieren ser motivadas. Desean
planificar sus familias pero necesitan saber cmo hacerlo. Se ha comprobado
24 Bernard Berelson y Ronald Freedman
Figura 1. La tasa de crecimiento poblacional de Taiwn (rea sombreada) ha
crecido porque la tasa de natalidad (l nea oscura) ha permanecido alta, mientras
la tasa de mortalidad (l nea punteada) ha descendido.
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que es posible ensearles cmo poniendo en prctica un programa de
En un territorio de 14.000 millas cuadradas, Taiwn tiene una poblacin de
cerca de 12 millones de personas que crece rpidamente (ver la figura 1). En
aos recientes, la mortalidad ha descendido hasta casi alcanzar los niveles de
occidente: la esperanza de vida rebasa los 60 aos y la tasa anual de mortalidad
es de menos de ocho por cada 1.000 habitantes. La tasa de natalidad es cercana
a 37 por cada 1.000, por lo que el aumento es de casi 3 por ciento anual,
suficiente para que la poblacin se duplique en un plazo de 25 aos. No obstante,
al compararse con otras partes de Asia, la situacin de Taiwn es favorable a la
difusin de la planificacin familiar. La isla se encuentra relativamente
urbanizada e industrializada, los agricultores se orientan hacia una economa de
mercado, la alfabetizacin y la educacin popular estn suficientemente
difundidas, existe un buen sistema de transporte y comunicaciones y tambin
una red slida de instalaciones mdicas. El nivel de vida es alto para una
poblacin del tamao de la de Taiwn en el continente asitico, salvo el caso de
J apn. La sociedad est altamente organizada. Las mujeres no estn
subordinadas de modo determinante y las objeciones religiosas o ideolgicas
hacia la anticoncepcin son pocas.
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Figura 2. Las tasas de fecundidad para mujeres de Taiwn, que aparecen aqu
para siete grupos de edad (ci fras a la derecha), han descendido desde 1958
en el caso de mujeres de ms edad, supuestamente porque estn tratando de
limitar sus familias. Las tasas de natalidad son por cada 1.000 mujeres en los
grupos relevantes de edad.
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En Taiwn, la tasa de natalidad ha venido disminuyendo lentamente desde
1958. Al analizar las tasas de fecundidad por grupo de edad (ver la figura 2),
parecera que han descendido, en primer lugar y sobre todo, para las mujeres
mayores de la poblacin en edad reproductiva. Esto es exactamente lo que uno
esperara si fueran muchas las mujeres que quisieran tener un nmero moderado
de hijos, que la mortalidad de esos hijos fuera baja al llegar esas mujeres a los 30
aos, y si despus ellas mismas trataran de limitar de alguna manera el tamao
de sus familias. Este mismo patrn se haba observado antes en algunos pases
de occidente al comenzar los descensos de la fecundidad, que eran proclives a
presentarse luego de los descensos en la mortalidad.
Aunque la situacin en Taiwn era muy favorable a la planificacin familiar
con una tendencia a la baja en la tasa de natalidad, ello no significaba que la
tarea de acelerar el descenso de la fecundidad sera sencilla. Como primer paso
en este esfuerzo, los centros de estudios de poblacin de Taiwn y de la
Universidad de Michigan llevaron a cabo una encuesta que servira como lnea
de base y gua para un programa de accin. Entre octubre de 1962 y enero de
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Ninguno Uno Dos Tres Cuatro Cinco Ms de
cinco
Nmero de hijos vivos
Figura 3. Las preferencias de las esposas de Taichung en cuanto al tamao de la
familia aparecen en esta grfica, segn el nmero de hijos que tienen. Se
muestran por porcentaje las esposas que en cada grupo dijeron que hubieran
preferido tener menos hijos (barras oscuras) o ms hijos (barras sombreadas)
de los que tuvieron, o que estaban satisfechas con el nmero de hijos que haban
tenido (barras en blanco).
1963, enfermeras en salud pblica entrevistaron a cerca de 2.500 mujeres
casadas de la ciudad de Taichung que estaban en los principales aos
reproductivos (con edades entre los 20 y 39 aos), para conocer sus actitudes en
torno a la planificacin familiar, la informacin que posean y lo que hacan al
respecto. De la encuesta result claro que, como grupo, estas mujeres queran un
nmero moderado de hijos, que tenan ms hijos de los que deseaban, que
aprobaban la idea de limitar la familia y que estaban tratando intilmente de
limitar el tamao de sus familias.
Casi todas las mujeres queran tener cuatro hijos, y las que haban tenido
ms reconocan que habran querido tener menos (ver la figura 3). Ms de 90 por
ciento de las esposas en Taichung (y tambin sus esposos, segn ellas mismas),
se inclinaba por limitar el tamao de la familia. En principio, sus objeciones eran
mnimas; valoraban esa limitacin en trminos del bienestar econmico de sus
familias, y no crean que el nmero de hijos debera ser algo decidido por el
destino o la providencia. A este respecto (y segn se verific en otros pases),
sus actitudes son ms progresistas de lo que los funcionarios creen.
En trminos generales, estas mujeres posean poca informacin sobre
mtodos de planificacin familiar y, ciertamente, sobre fisiologa de la
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Ninguna Primaria Primaria Media Superior
(incompleta) (completa)
Figura 4. La educacin afecta el tamao de la familia y el uso de
anticonceptivos. En la grfica se agrupa a mujeres de entre 35 y 39 aos segn el
nivel de escolaridad que alcanzaron. Las barras muestran el nmero promedio de
hijos que dijeron que hubieran querido (barras en blanco), el nmero que
tuvieron (barras oscuras) y el porcentaje de cada grupo que practicaba la
anticoncepcin (barras sombreadas).
reproduccin. Casi la cuarta parte haba utilizado algn tipo de anticonceptivo,
pero en la mayora de los casos hasta despus del cuarto o quinto embarazo, y
muchas veces sin xito. Las mujeres expresaron gran inters por conocer nuevos
y mejores mtodos y por adoptarlos. Desde su propio punto de vista, la
planificacin familiar no representaba un conflicto con sus sentimientos
tradicionales acerca de la familia china o el rol central de ella en sus vidas.
La experiencia con la anticoncepcin o con otros mtodos para limitar el
tamao de la familia, como es natural, era ms comn entre los sectores
modernizados de la poblacin: las mujeres mejor educadas, las ms eruditas y
aqullas con antecedentes de una vida urbana. La fecundidad actual y deseada de
las mujeres tambin estaba relacionada con estas caractersticas (ver la figura 4),
aunque encontramos que, en cualquier nivel de educacin, la mujer promedio de
35-39 aos que todavia no haba dejado de tener hijos haba tenido, en promedio,
ms hijos de los que hubiera deseado. Ocurri de igual manera aun con grupos en
donde un nmero importante de mujeres haba tratado de limitar el tamao de su
familia: la anticoncepcin haba aparecido en escena demasiado tarde, o era
demasiado ineficaz, para permitir a estas mujeres alcanzar sus metas.
De los datos de la encuesta fue evidente que las mujeres se haban vuelto
conscientes del descenso de la mortalidad infantil en su comunidad. Esta
percepcin es importante, y no sigue necesaria o automticamente al evento.
(Otras encuestas han encontrado que las mujeres ocasionalmente perciben el
descenso en la mortalidad infantil como un aumento en los nacimientos). Al
reconocer que ms nios sobrevivan, las mujeres se percataron de que,
contrario a lo ocurrido a sus padres, ellas no necesitaban tener cinco o siete
hijos para ver a tres o cuatro sobrevivir hasta llegar a ser adultos.
El mensaje notable de la encuesta fue que los habitantes de Taichung
tienen ms hijos de los que desean. Hay indicadores de que algo parecido ocurre
en muchas sociedades semejantes. Parece evidente en todo el mundo que si los
nios no deseados no fueran concebidos, una buena parte del problema de
poblacin desaparecera.
La tarea siguiente era propiciar que el comportamiento y la actitud
concordaran, mediante la introduccin de la planificacin familiar. Se requeran
varias cosas adems del simple deseo de limitar el nmero de hijos: informacin y
conocimientos, suministros y servicios, aceptacin pblica y apoyo social. Para
investigar cul era el mejor modo de lograr que los pobladores de Taiwn hicieran lo
que ellos mismos decan que queran hacer, las autoridades sanitarias provinciales se
abocaron al desarrollo de un programa de accin para que la prctica de la
planificacin familiar estuviera ms asequible en la ciudad de Taichung. Creemos
que este esfuerzo constituye uno de los ms extensos y detallados experimentos de
las ciencias sociales efectuado en un escenario natural.
Taichung tiene una poblacin de cerca de 300.000 habitantes, que incluyen
a casi 36.000 mujeres casadas que tienen entre 20 y 39 aos de edad; de ellas, 60
por ciento ha tenido tres o ms hijos. Casi toda la poblacin vive en una zona
residencial central que tiene tambin oficinas y tiendas, aunque dentro de los
lmites administrativos de la ciudad existen, asimismo, reas rurales. Varios
puestos de salud del gobierno y clnicas hospitalarias constituyen los puntos
focales para el programa de accin.
La ciudad como un todo estuvo expuesta nicamente a dos aspectos del
programa: una distribucin general de carteles que mostraban las ventajas de la
planificacin familiar, y la celebracin de una serie de reuniones con lderes
comunitarios para informarles acerca del programa, obtener su consejo y con-
seguir su apoyo. El quehacer en el nivel comunitario lleg hasta este punto; el
resto del programa se dise como un experimento diferenciado que abarc
distintos tipos y grados de esfuerzo. El objetivo era saber qu tanta planificacin
familiar poda lograrse y cules seran sus costos en dinero, personal y tiempo.
Con este propsito en mente, las autoridades locales de salud y un equipo de
colaboracin de Estados Unidos disearon cuatro tipos distintos de trata-
Cuadro 1
Alto Mediano Ligero Total
Tratamiento (13.908) (11.154) (11.326) (36.388)
Nada 232 243 292 767
Correo 232 244 292 768
Todo
(esposas solamente) 232 122 73 427
(esposas y esposos) 232 122 73 427
Total de los li ns 928 731 730 2.389
Matriz que muestra la asignacin entre los li ns de los varios tratamientos en los tres sectores de
densidad. Las cifras en parntesis corresponden al nmero total de mujeres de 20 a 39 aos de edad.
miento, y aplicaron uno a cada uno de los 2.389 li ns o barrios con 20 a 30
familias en los que se divide Taichung. Conforme se aumentaba el esfuerzo, los
tratamientos se denominaron Nada, Correo, Todo (slo esposas) y Todo
(esposas y esposos).
En los li ns Nada no hubo actividad adicional a la distribucin de los
carteles y las reuniones con los lderes. En los li ns Correo hubo una campaa
de correo directo dirigida a dos grupos: las parejas de recin casados y los pa-
dres con dos o ms hijos. Fue en los barrios Todo en donde se llev a cabo el
mayor esfuerzo por incrementar la planificacin familiar. El procedimiento prin-
cipal fue una visita al hogar de todas las mujeres casadas de entre 20 y 39 aos,
hecha por enfermeras-parteras especialmente capacitadas. Las trabajadoras de
campo hicieron citas para las personas en los centros de salud, proveyeron
suministros anticonceptivos, contestaron preguntas e hicieron todo lo que fue
necesario para satisfacer el deseo de las parejas de recibir orientacin en
planificacin familiar. En la mitad de los li ns Todo las visitas se limitaron a las
esposas; en la otra mitad se hicieron a esposos y esposas con quienes se
convers individual o conjuntamente.
Los investigadores decidieron que, en vez de aplicar cada tratamiento a
una parte distinta de la ciudad, haran arreglos para poner a prueba un aspecto
econmico central: qu tanto efecto de circulacin puede esperarse de un
programa de este tipo? En qu medida se puede depender de que la poblacin
misma divulgue la innovacin deseada, y qu tan grande es el esfuerzo inicial
requerido para preparar el proceso anticipadamente? Existen testimonios
significativos de que la divulgacin oral jug un papel importante para propagar
las ideas en materia de planificacin familiar en el occidente y en J apn; es
obvio que cualquier efecto de ese tipo sera sumamente importante para los
esfuerzos nacionales en los pases en vas de desarrollo que deben influir sobre
grandes grupos de la poblacin y hacerlo con recursos limitados.
Para investigar el asunto de la propagacin, pareca prudente aplicar los
cuatro tratamientos en concentraciones diversas en distintas partes de la ciudad.
Se dividi a Taichung en tres sectores, aproximadamente equivalentes en
distribucin urbana/rural y en condiciones socioeconmicas y de fecundidad, que
se designaron como reas de alta, ligera y mediana densidad. En el sector de alta
densidad, los dos tratamientos Todo se administraron a la mitad de los li ns; en
el sector de mediana densidad se administraron a una tercera parte de ellos, y en
el sector de baja densidad a una quinta parte. Los li ns remanentes se asignaron
por igual a los grupos de tratamiento Nada y Correo en cada sector (ver el
cuadro 1). Los li ns se asignaron aleatoriamente, aunque siempre en la proporcin
adecuada, y aqullos designados a un tratamiento particular recibieron
exactamente el mismo programa, sin importar su ubicacin en la ciudad. La nica
diferencia era su ambiente; en el sector de alta densidad, por ejemplo, los li ns
Nada estaban rodeados mucho ms estrechamente por li ns Todo, en
comparacin con los barrios Nada en los dos sectores de menor densidad.
El programa se inici a mediados de febrero de 1963: se colocaron los
carteles, se celebraron las reuniones, 18 trabajadores de campo se dispersaron
en los li ns Todo, y los centros de salud se prepararon para recibir preguntas.
Se prepar un paquete de materiales educativos para las discusiones de grupo e
individuales; se trataba, bsicamente, de ayudas visuales relacionadas con las
cuestiones elementales de la fisiologa de la reproduccin, las razones para
practicar la planificacin familiar y los principales mtodos anticonceptivos. Las
trabajadoras de campo ofrecieron una amplia gama de mtodos y animaron a las
parejas a elegir el que pareca ser ms adecuado a sus necesidades: jalea, tableta
de espuma, diafragma, condn, ritmo, retiro, la pldora oral y el nuevo
dispositivo intrauterino. (Este ltimo es un desarrollo reciente que parece muy
promisorio para programas masivos de reduccin de la fecundidad, pues no
requiere de abastecimiento continuo, de motivacin sostenida o de acciones
repetidas por parte del usuario. Un mdico inserta un anillo plstico o espiral en
el tero y lo deja ah; como anticonceptivo es muy eficaz, aunque todava no est
claro el modo como acta). Se proveyeron suministros anticonceptivos a precio
de costo o menor, o gratis si era necesario; las pldoras se vendieron por el
equivalente de 75 centavos de dlar para un ciclo de 20 de ellas. Se cobr un
monto igual por la insercin del dispositivo intrauterino.
Para fines de junio, las trabajadoras de campo haban visitado cada una de
las 12.000 casas designadas por lo menos una vez, y se haban celebrado ms de
500 reuniones vecinales. De entonces hasta mediados de octubre, hubo visitas de
seguimiento a las mujeres o a las parejas que haban expresado inters, y
tambin a las mujeres que haban estado embarazadas o haban criado bebs con
anterioridad en ese mismo ao. A fines de octubre comenz una fase final que
todava est en marcha; la accin directa ha concluido, pero los servicios y los
suministros todava estn disponibles en los centros de salud, y hasta el momento
en que esto se escribe el mpetu del programa contina arrojando resultados.
La efectividad del programa se medir de tres maneras. Una ser mediante
los registros de casos de todas las parejas que fueron visitadas en sus casas o
que acudieron a las clnicas como resultado del programa de accin. La segunda
forma es una encuesta de antes y despus en una muestra aleatoria de 2.432
mujeres en edad reproductiva. El relato final aparecer en las estadsticas de
fecundidad que eventualmente se recopilarn del registro oficial.
Hasta ahora, un resultado surgido de la encuesta de antes y despus, y que
constituye una medida clave de los resultados, es que a fines de 1962 el porcentaje
de las mujeres de la muestra que estaba embarazada era 14,2, y que a fines de 1963
lo estaba 11,4 por ciento, un descenso de aproximadamente una quinta parte.
Aparte de esta estadstica, solamente los registros de casos estn
disponibles. Es demasiado pronto para medir el efecto del programa en la
fecundidad, aun por parte de quienes estuvieron directamente involucrados: Un
efecto inmediato tardara por lo menos nueve meses en aparecer! Sin embargo,
hay un efecto presuntivo que se puede inferir a partir del registro de
aceptaciones, definidas stas como la insercin de un dispositivo intrauterino
o la recepcin de instrucciones y compra de suministros para otros mtodos,
junto con el intento expresado de practicar la anticoncepcin. En los 13 meses que
terminaron a mediados de marzo de este ao, se pudo atribuir al programa de
accin un total de 5.297 aceptaciones de planificacin familiar, de las cuales 4.007
fueron de mujeres que vivan propiamente en Taichung. (El resto provino de fuera
de la ciudad a pesar de que en esos sitios no se realiz ninguna accin directa).
Qu tan bueno es ese registro? Hay distintas maneras de evaluar la cifra
aproximada de 4.000 aceptaciones dentro de la ciudad. En primer lugar, las
aceptantes representan 11 por ciento de las mujeres casadas de 20 a 39 aos de
edad. Sin embargo, no todas las mujeres de ese grupo de edad eran elegibles
para aceptar la planificacin familiar como resultado del programa. Cerca de 16
por ciento ya practicaba la anticoncepcin satisfactoriamente. Otro 16 por ciento
se crea que era estril o haba sido esterilizada, 9 por ciento estaba embarazada,
3 por ciento estaba amamantando, y 1 por ciento experimentaba trastornos
menstruales de diverso tipo. Si estas mujeres se eliminaran, slo cerca de 55 por
ciento de las 36.000 mujeres en el grupo de edad eran elegibles. De estas casi
20.000 mujeres, el programa capt a cerca de 20 por ciento para practicar la
planificacin familiar. La definicin de elegibilidad, sin embargo, abarca a
mujeres que buscan activamente tener otro hijo, ya sean esposas jvenes que an
no completan su familia, o las que quieren tener un varn. Si se les considera por
ahora como no elegibles para la anticoncepcin, la categora actualmente
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Cuadro 2
Tratamiento Alto Medio Ligero Total
Nada 7 5 5 5
Correo 7 5 6 6
Todo
(esposas solamente) 16 13 11 14
(esposas y esposos) 18 10 12 15
Todos los Tratamientos 12 7 7 9
Los resultados del programa son los de diciembre ltimo. Las cifras muestran a los aceptantes
como porcentaje de las mujeres casadas de entre 20 y 39 aos, por tratamiento y sector de
densidad.
elegible se reduce a unas 10.000 mujeres, y las que han aceptado usar la
anticoncepcin en los primeros 13 meses vienen a ser cerca de 40 por ciento de
esta poblacin autnticamente elegible.
Esta aritmtica contribuye a definir lo que se considera un xito en la
propagacin de la planificacin familiar en pases en vas de desarrollo. En un
cierto momento, entre la mitad y las tres cuartas partes de la poblacin objetivo
simplemente estn fuera de los lmites del propsito. Si un programa puede
lograr que hasta la mitad que resta del grupo o hasta una tercera o cuarta
parte comience a practicar la anticoncepcin en los aos por venir,
probablemente habr logrado mucho. En consecuencia, en un trabajo de este
tipo, tener un impacto sobre 10 por ciento de la poblacin objetivo en un ao
ms o menos no puede considerarse un fracaso; es ms bien un xito
importante; uno debera reportar: diez por ciento completo, en vez de:
solamente 10 por ciento. Otra manera de valorar los resultados de Taichung es
reconocer que mientras que en febrero de 1963 cerca de 16 por ciento de las
mujeres casadas de entre 20 y 39 aos practicaba la anticoncepcin, para marzo
de este ao cerca de 27 por ciento lo haca; el aumento fue de casi 70 por ciento.
El impacto de un programa de este tipo no se siente de inmediato, de una
sola vez o de manera uniforme. Desde el principio, la tasa de aceptacin era
notablemente constante; pero al cabo de casi siete semanas, cuando ya se haba
hecho 40 por ciento de las visitas y la informacin del programa transmitida
oralmente se hallaba bien establecida, la curva comenz a ascender de forma
continua (ver la figura 5). En casi cuatro semanas lleg a una meseta y ah
permaneci durante un mes antes de comenzar a descender. El programa
alcanz ah su cumbre: se haban hecho las visitas a dos tercios de los hogares
y el inters era fuerte. Hacia principios de junio, cuando casi todas las visitas se
haban realizado, la crema se haba desnatado: las mujeres cuya motivacin
hacia la planificacin familiar era fuerte saban del programa y haban decidido
qu haran al respecto. Cuando termin el verano, las visitas de seguimiento
estaban llegando a mujeres que estaban menos motivadas y la curva volvi a su
Figura 6. La divulgacin indirecta de la planificacin familiar fue muy marcada
en el caso del dispositivo intrauterino. Casi todas las mujeres que aceptaron la
anticoncepcin sin la visita domiciliaria eligieron el dispositivo (segmentos
oscuros de las barras) en vez de un mtodo tradicional (segmentos claros).
Visita
domiciliaria
Sin visita
domiciliaria
Nada y
correo
Fuera de la
ciudad
T
o
d
o
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Por ciento
punto de partida. En el otoo se completaron las visitas, pero haba todava
servicios y suministros disponibles y las aceptaciones se mantuvieron en una
tasa menor, aunque constante.
Parece entonces que un programa como ste empieza razonablemente
bien, se fortalece rpidamente y logra ms o menos la mitad del rendimiento de
su primer ao en los primeros cuatro meses. Lo importante es desarrollar una
masa crtica que pueda generar suficiente motivacin personal y apoyo social
para seguir adelante sin necesidad de visitas domiciliarias adicionales. Un pas
pobre sencillamente no puede permitirse visitas a toda la poblacin; de ah que
cualquier plan realista deba depender, en gran medida, de contactos personales
e informales de fuentes confiables. Puede ser que el trabajo lo tengan que hacer
los parientes, los vecinos o los amigos, o que sencillamente no se haga. De este
modo, la tarea de un programa planeado ser desarrollar usuarios suficientemente
informados y convencidos para iniciar un movimiento que llegue hasta los
menos informados y poco convencidos.
En Taichung, los efectos indirectos fueron extremadamente importantes. La
evidencia ms dramtica es que, para fines de 1963, casi 20 por ciento de las
aceptaciones provena de mujeres que ni siquiera vivan en la ciudad. (Desde
entonces, esta cifra se increment hasta casi 25 por ciento). Dentro de la ciudad,
casi 60 por ciento de las aceptaciones se dio en los li ns Todo; el otro 40 por
ciento se dividi casi por igual entre los li ns Nada y Correo. Aun en las
colonias Todo, cerca de una sexta parte de las mujeres que aceptaron los
anticonceptivos en realidad se haba presentado antes de que se hubiera hecho la
Nios
Educacin (de la esposa)
Residencia
Edad (de la esposa)
Figura 7. La aceptacin de la planificacin familiar fue diferente en los distintos
grupos. En esta grfica, las mujeres aparecen en categoras segn sus diversas
caractersticas. Las barras claras muestran el porcentaje de mujeres
actualmente elegibles que se insertan en cada categora. Las barras negras y
grises muestran el porcentaje de nuevas aceptantes de anticoncepcin que
corresponden a las mismas categoras al final de 1963.
46 18 36
63 21 16
26 56 19
36 58 6
37 46 17
21 49 30
28 72
65 35
23 35 24 18
23 32 30 15
2024
Rural
Ninguna
Sin hijos
Ninguno o dos Tres Cuatro o ms
Uno o dos hijos
Tres o
ms hijos
Primaria
Ms que
primaria
Urbana
2529 3034 35 y ms
visita domiciliaria programada. En otras palabras, para fines de diciembre casi 40
por ciento de las aceptaciones era atribuible a las visitas domiciliarias directas.
En relacin con la eficacia de las distintas concentraciones de esfuerzo, la
proporcin de quienes aceptaron anticonceptivos fue sin duda mayor en el sec-
tor de alta densidad, pero este efecto se dio casi por completo dentro de los
propios li ns Todo (ver cuadro 2). El efecto indirecto lo que se transmiti de
las reas de visita domiciliaria a los li ns Nada y Correo fue notablemente
constante en los tres sectores. Nuestra conclusin tentativa es que se puede
obtener el mximo rendimiento con el mnimo gasto, con algo menos que el
grado de concentracin de alta densidad. Finalmente, el efecto agregado de
visitar a esposos y esposas no justific el gasto, quizs porque en este programa
el mtodo anticonceptivo preferido involucraba a la esposa solamente.
De hecho, la naturaleza del mtodo anticonceptivo tiene ms efecto sobre
el xito de un programa que lo que en general pudo haberse reconocido. Un
mtodo de una vez requiere, en el largo plazo, de mucho menos esfuerzo de
campo que un mtodo que depende del reabastecimiento y de una motivacin
sostenida. En Taichung, la eleccin result estar abrumadoramente en favor de
los dispositivos intrauterinos, que fueron preferidos por 78 por ciento de quienes
aceptaron anticonceptivos; 20 por ciento eligi uno de los mtodos ms
tradicionales (principalmente tabletas de espuma o condones), y 2 por ciento la
pldora oral (que era, de hecho, el mtodo mas caro). En otras palabras, las
mismas mujeres eligieron el mtodo de una sola vez, cosa que fue
particularmente significativa en vista de la alta eficacia del mtodo y lo que
puede llamarse su responsabilidad a travs de seguimientos mdicos
programados. La revisin a los seis meses muestra que slo cerca de 20 por
ciento de los dispositivos se haba removido o haba sido arrojado
involuntariamente, mientras que casi 30 por ciento de las mujeres que eligieron
los mtodos tradicionales dej de practicar la anticoncepcin de manera regular.
El estudio de Taichung revel otra ventaja importante del dispositivo
intrauterino: una impresionante tendencia por informarse de l a travs de
difusin indirecta oral, obviando una buena parte de la tarea de comunicacin y
persuasin. Casi 75 por ciento de los nuevos dispositivos se acept sin necesidad
de una visita domiciliaria, en comparacin con slo 15 por ciento en el caso de
los mtodos tradicionales. Los dispositivos intrauterinos se vendieron por s
mismos; en efecto, lo que las visitas domiciliarias hicieron fue asegurar la
aceptacin de los mtodos tradicionales (ver la figura 6). Desde octubre pasado,
cuando el programa de accin propiamente dicho concluy, ms de la mitad de
quienes aceptaron los anticonceptivos ha acudido proveniente de un crculo
cada vez ms grande alrededor de la ciudad, y casi todas estas mujeres han
elegido los dispositivos nuevos. Supuestamente, esto ocurre cuando la fama del
mtodo llega a mujeres que estn listas para planear sus familias pero desean
algo ms fcil y mejor de lo que han escuchado hasta ahora.
Como es natural, la planificacin familiar no se propaga de manera
uniforme entre los distintos tipos de personas en una comunidad. La aceptacin
vara segn la educacin y la edad, y sobre todo segn el nmero de hijos, al
menos en Taichung. Cuando las parejas de Taiwn tienen cuatro hijos, tienen ya
todos los que desean y estn listos para hacer algo al respecto siempre que ese
algo est disponible, sea razonablemente eficaz, no caro y fcil de usar. Lo que es
evidente aqu es que mientras la natural y lenta divulgacin de largo plazo de la
anticoncepcin a travs de la poblacin llega primero a quienes poseen mejor
educacin, un esfuerzo deliberado y acelerado como el del programa de
Taichung puede ejercer un impacto rpido e importante sobre las familias que ya
tienen un gran nmero de hijos.
Taiwn es uno de los muchos pases de bajos ingresos en donde el
desarrollo econmico se ve malogrado por rpidos aumentos de la poblacin que
amenazan con retrasar an ms el mejoramiento en los niveles de vida. Sin lugar
a dudas, es probable que las presiones sociales y econmicas, combinadas con
las aspiraciones personales, lleven a los individuos a limitar sus familias. Los
pases subdesarrollados, sin embargo, no pueden esperar una solucin de largo
plazo a sus crisis presentes. El programa de Taichung sugiere que el control de
la fecundidad se puede divulgar mediante un esfuerzo planeado no tan fcil o
rpidamente como el control de la mortalidad, pero s de manera importante, en
un perodo corto y de manera econmica. (Cada aceptacin tuvo un costo que
oscil entre $4 y $8 dlares, muy inferior al eventual valor econmico de cada
nacimiento evitado, que se ha estimado ser entre una y dos veces el ingreso
anual per cpi ta).
Una buena parte de la historia de Taiwn est por escribirse todava
incluyendo, por supuesto, los resultados de la encuesta de la muestra y la
confirmacin que ofrecern las estadsticas oficiales de natalidad de los
prximos meses y aos. Ahora las agencias de salud de Taiwn estn ampliando
el programa a otros sectores de la poblacin, estn sometiendo a prueba los
resultados de Taichung, y ensayando nuevos enfoques en los barrios bajos de las
ciudades y en poblados de pescadores y mineros. En este momento, lo menos
que se puede decir es que la fecundidad en Taiwn est cambiando y puede
modificarse cambiando en el largo plazo como resultado de procesos sociales
no planificados pero, ms significativo an, est siendo modificable a corto plazo
como resultado de un esfuerzo planeado para ayudar a las personas a tener el
nmero de hijos que realmente desean.
Agradecimientos
Los autores desean agradecer las valiosas contribuciones de sus colegas en el proyecto
de Taiwn: S.C. Hsu de la Comisin Conjunta de Reconstruccin Rural en Taiwn; T.C.
Hsu, Comisionado de Salud; C.L. Chen y J .Y. Peng del Instituto de Salud Materno Infantil,
as como la de J ohn Takeshita, de la Universidad de Michigan.
Bibliografa
Colonial Development and Population in Taiwn. George W. Barclay. Princeton University
Press, 1954.
The Growth of World Population. Publication 1091, National Academy of Sciences
National Research Council, 1963.
The Population Dilemma. Edited by Philip M. Hauser. Prentice Hall, Inc., 1963.
Research in Family Planning. Edited by Clyde V. Kiser. Princeton University Press, 1962.
39
Investigacin operativa y otros tipos de
investigacin en la historia de la
planificacin familiar en Taiwn
Ronald Freedman
Como demgrafo social, tuve el privilegio de observar casi por completo el curso
de la transicin demogrfica en Taiwn, desde 1961, cuando la tasa global de
fecundidad (TGF) era de 5,6 nios por mujer, a 1984 cuando descendi a 2,1, y
cuando pas a ser de 1,7 en 1991. Particip en el estudio de Taichung, cuyo
informe preliminar publicado en 1964 en la revista Sci enti fi c Ameri can (y que
en la obra presente precede a esta ensayo) fue la base para la transicin al
programa de planificacin familiar nacional de Taiwn. Nuestro anlisis mucho
ms profundo del estudio de Taichung (Freedman y Takeshita, 1969) no apareci
sino hasta que el programa nacional se encontraba en marcha. En aos ms
recientes, particip en, u observ, una gran cantidad de investigacin adicional
sobre la experiencia de Taiwn en planificacin familiar, a medida que el
programa transitaba hacia la fecundidad de sustitucin e incluso ms all.
Parte de esa investigacin encaja fcilmente en la atinada definicin de
Foreit y Frejka respecto de la investigacin operativa, misma que aparece en la
Introduccin a este volumen: La meta de la investigacin operativa es
proporcionar a los gerentes de programa informacin que puedan utilizar en la
toma de decisiones para mejorar las operaciones de sus programas... las varia-
bles independientes en la investigacin operativa son factores que los gerentes
pueden manejar... las variables dependientes son los indicadores del xito del
programa. Pero tambin es importante otro tipo de investigacin en
planificacin familiar que no encaja tan fielmente dentro de ese modelo.
En teora, la definicin cubre tanto la investigacin de corto plazo como la
de largo plazo, y el gerente docto debe interesarse en ambas. Sin embargo, las
exigencias de operar un programa probablemente darn como resultado una
presin para realizar investigacin que genere resultados pronto. Una buena
parte de la investigacin operativa tiene un horizonte de tiempo corto, aunque no
necesariamente debe ser as.
Me encuentro en una posicin adecuada como para describir la diversidad
de la investigacin que se ha realizado. Algunos proyectos fueron claramente
Este artculo fue escrito especialmente para esta obra. 1998 por The Population Council, Inc.
40 Ronald Freedman
investigacin operativa de acuerdo con la definicin de Foreit y Frejka; otros
fueron menos obvios; y otros ms definitivamente no lo fueron. Sin embargo,
todos fueron tiles de diferentes maneras.
Algunos resultados de investigacin operativa que se incluyeron en el
informe preliminar publicado en Sci enti fi c Ameri can se generaron rpidamente
porque nuestros colegas taiwaneses necesitaban utilizar resultados vlidos tan
pronto como ello fuera posible. Esos hallazgos incluyeron: (a) que los contactos
del trabajo de campo tanto con esposos como con esposas no incrementaron las
tasas de aceptacin; (b) que las cartas no diferenciadas enviadas a aceptantes
potenciales no incrementaron las tasas de aceptacin; (c) que las reuniones
realizadas en los vecindarios tuvieron un efecto positivo; (d) que hubo un nuevo
tipo de DIU que se volvi muy popular y se extendi por todo el campo; la slida
documentacin de este hallazgo constituy el soporte para una decisin
temprana en el sentido de continuar el nfasis en este nuevo mtodo, pero
realizando cuidadosos estudios de seguimiento para vigilarlo; (e) que la
aceptacin de la anticoncepcin por parte de parejas de nivel socioeconmico
bajo (por ejemplo, gente de escasos recursos, personas con poca educacin y del
mbito rural) ocurri en una proporcin casi tan alta como la que se constat
entre parejas de mejor posicin. (Antes del programa, la tasa de aceptacin de
anticoncepcin entre parejas de bajos recursos era mucho menor que la de
parejas de mejor posicin.) Este hallazgo reforz una decisin a la que se le dio
seguimiento a nivel del programa nacional para brindar atencin especial a
parejas de bajo nivel socioeconmico, decisin que fue particularmente
importante ya que, a la larga, las tasas de aceptacin inesperadamente altas que
se observaron entre esas parejas fueron uno de los efectos mensurables ms
importantes del programa. La temprana decisin de dar importancia a estas
parejas ya estaba en proceso, y la slida evidencia temprana que apareci en
Sci enti fi c Ameri can reforz la idea de que esto era factible y productivo.
El informe ms extenso, complejo y profundo que aparece en el libro que
dedicamos al proyecto de Taichung cubri el estudio durante un perodo ms
largo y abarc elementos que tambin se pueden clasificar como investigacin
operativa. Por ejemplo: (a) un estudio de seguimiento a usuarias del DIU en el
transcurso de varios aos report una tasa de discontinuacin bastante alta en el
caso de los primeros DIUs y, a pesar de ello, las usuarias del DIU tuvieron
relativamente pocos embarazos e incluso menos nacimientos, ya que muchas de
las que discontinuaron el uso de los primeros DIUs obtuvieron un segundo
dispositivo antes de embarazarse de nuevo. Algunas cambiaron rpidamente a
otro mtodo y algunas que se embarazaron tuvieron un aborto. El seguimiento
cuidadoso de las aceptantes del DIU represent no slo una verificacin
deseable de los efectos colaterales, sino que estableci tambin que quienes
tenan una primera insercin del DIU estaban fuertemente motivadas para limitar
IO y otros tipos de investigacin en la historia de la PF en Taiwn 41
la natalidad. En conjunto, este proyecto de seguimiento (que fue acompaado de
revisiones y de una serie de re-instrucciones a mdicos tanto del sector pblico
como del privado por parte de reconocidos expertos en el DIU) fortaleci la
intencin de suministrar un servicio de la ms alta calidad posible.
En India, en donde se realizaron pocos estudios significativos de
seguimiento, el DIU sencillamente se descart como mtodo de programa a raz
de los primeros indicios de tasas de discontinuacin significativas y de rumores
que circularon acerca de efectos colaterales horrendos.
En Taiwn, el lema del programa lleg a ser: Sigan a las mujeres, no slo
al mtodo! Estos cuidadosos esfuerzos de seguimiento ilustraron el enorme
empeo por dar nfasis a la calidad de la atencin. En Taiwn, los estudios de
seguimiento reforzaron la decisin de continuar el nfasis en el DIU y en su
vigilancia.
Dentro del programa nacional de facto que rpidamente sigui al estudio
de Taichung, un programa de experimentos de corto plazo inclua claramente
investigacin operativa; George Cernada y Robert Gillespie fueron sus
organizadores principales. Estos dos consultores colaboraron con los taiwaneses
en la operacin de su programa. De forma deliberada, estos experimentos
(Cernada, 1970) abarcaron proyectos a corto plazo que pudieran producir
resultados en poco tiempo: un programa para someter a prueba la aceptacin de
la pldora dirigido a mujeres ms jvenes; el envo de informacin por correo a
las nuevas madres un xito en comparacin con el fracaso de los envos por
correo a parejas en general, hecho en el estudio de Taichung; una prueba del
efecto de una idea de mercadotecnia (anticonceptivos gratis slo por tiempo
limitado) otro xito y, por ltimo, un vasto programa en los medios masivos
de comunicacin en la segunda ciudad ms grande de Taiwn, que fue seguido
por un gran incremento en las tasas de aceptacin.
Ahora comentar los proyectos de investigacin cuya clasificacin como
investigacin operativa es dudosa, no obstante lo cual algunos de ellos fueron
claves para el xito del programa:
Uno de los principales propsitos del estudio de Taichung fue demostrarles
a los lderes polticos que era posible realizar un esfuerzo de gran escala en
planificacin familiar siguiendo un plan, con resultados medidos y sin
repercusiones polticas, de tal suerte que pudiera constituir una base segura para
desarrollar un programa que abarcara a toda la isla. Realmente los lderes
polticos estaban impresionados por el hecho de que la necesidad insatisfecha
que se haba medido en encuestas anteriores era real, y que el esfuerzo orientado
a satisfacer la necesidad haba adquirido un gran apoyo.
En varios pases (por ejemplo en Bangladesh, Corea y Tailandia) se
constataron efectos similares como resultado de programas piloto anteriores que
tuvieron este importante efecto poltico y burocrtico.
42 Ronald Freedman
La designacin eufemstica de salud pre-embarazo para un pequeo
programa que precedi al de Taichung, fue un ejemplo de sensibilidad poltica
respecto a la planificacin familiar en Taiwn, previa a Taichung. La intencin de
este eufemismo era la de evitar problemas potenciales con los lderes nacionales
a quienes se crea carentes de entusiasmo en relacin con la planificacin famil-
iar o el control natal.
Antes de que, en efecto, ocurriera el lanzamiento del proyecto de Taichung,
S. C. Hsu, un importante y carismtico lder de salud pblica que no necesitaba de
persuasin alguna, ayud a obtener la aprobacin esencial del Comisionado de
Salud Provincial. El hecho de que el Comisionado experimentara todavia angustia
justo antes del inicio del estudio, se reflej en que, antes del lanzamiento, insisti
en cancelar un extenso plan para utilizar los medios de comunicacin masiva que
inicialmente formaba parte del estudio. Sus dudas parecan ilgicas si se
consideraba el enorme esfuerzo pblico que l mismo haba aceptado: 12.000
visitas domiciliarias, miles de visitas subsecuentes, 2.713 entrevistas para la
encuesta de antes y despus, 894 reuniones en vecindarios y 50.000 carteles! Sin
embargo, una vez que el programa demostr su gran xito, el Comisionado se
convirti en su defensor y a menudo se refera a l como su programa.
En retrospectiva, me maravillo ante el valor de nuestros colaboradores
taiwaneses, que no slo contribuyeron a disear un proyecto grande y
potencialmente riesgoso, sino que tambin fueron responsables de la planeacin
y la ejecucin en detalle de su compleja logstica.
Aun antes de que el estudio de Taichung concluyera, Hsu utiliz los
resultados preliminares, del tipo que se reportaron en Sci enti fi c Ameri can,
como una base cientfica para dar inicio a lo que l denomin una extensin
experimental del programa de planificacin familiar a 100 de las 361 reas lo-
cales de Taiwn.
Posteriormente, ya en 1964, K.T. Li, el principal planificador econmico de
Taiwn y arquitecto del milagro econmico taiwans, anunci un plan de facto
quinquenal para suministrar el DIU a 600.000 mujeres y para reducir el tamao
de la familia en 0,5 nacimientos todo lo cual se alcanz a pesar de que no
exista un programa o una poltica de poblacin oficiales; ambas cosas se
lograron unos aos ms tarde. Desde temprano, Li mostr una actitud favorable
hacia el trabajo en poblacin, y se le mantena informado regularmente a medida
que la actividad avanzaba.
Persuadir a figuras polticas importantes a travs de un programa piloto
exitoso de que la expansin al nivel nacional es factible, es algo que no encaja
del todo dentro de la definicin de investigacin operativa, aunque ciertamente
es bueno para la meta nacional en planificacin familiar. Quizs la variable
independiente sea que el programa piloto tenga xito o no, y que persuadir (o
no) a los polticos de que apoyen la extensin de la planificacin familiar sea la
variable dependiente.
El hallazgo de que la difusin constitua un elemento importante en los
niveles de aceptacin de Taichung fue muy importante para comprender lo que
suceda. Este hallazgo tampoco encajaba perfectamente dentro de la definicin
de investigacin operativa; sin embargo, no estaba claro qu era lo que el gerente
de programa poda hacer para desarrollar la difusin ms all de la realizacin
de un buen programa. El uso de los medios de comunicacin masiva para este
fin no era importante en ese entonces en el programa de Taiwn, pero se le
utiliz ms tarde con xito en lo que claramente era investigacin operativa.
Los slidos hallazgos en materia de difusin se utilizaron a veces para
informar a los lderes polticos interesados en la poltica de poblacin y en los
presupuestos programticos, en el sentido de que un multiplicador considerable
de los resultados perceptibles del programa como consecuencia de los grandes
efectos de la diseminacin haba sido documentado. Asimismo, estbamos
bastante seguros de que la aceptacin de la anticoncepcin en el sector privado
se haba visto influda en parte, o tal vez en gran medida, por la difusin de los
esfuerzos del programa. En el sector privado se constataba una considerable
aceptacin de la anticoncepcin. En retrospectiva, me sorprende y desencanta el
hecho de que no hayamos medido ese efecto adicional, aunque no hubiera sido
fcil hacerlo.
Por ltimo, quisiera referirme a la investigacin que definitivamente no era
investigacin programtica, aunque s fue muy importante para comprender la
reduccin de la fecundidad en Taiwn.
Algunos de los hallazgos importantes no constituan partes explcitas del
diseo experimental. Una ventaja de un diseo tan complejo es que existen
muchos hallazgos inadvertidos que surgen a la luz. Uno de ellos fue que 40 por
ciento de las aceptantes en el estudio de Taichung haba utilizado previamente,
y haba renunciado a, mtodos que presuntamente no le satisfacan, de tal suerte
que la reduccin de su fecundidad posiblemente atribuible al programa pudo
haber sido mnima. Tal vez el principal beneficio haya sido en trminos de la
salud de las familias, su felicidad y mayores sentimientos de seguridad personal,
y en trminos de una mejor calidad de la atencin. Este hallazgo es algo que no
planeamos, pero que recibimos con satisfaccin.
Los excelentes datos del registro poblacional de Taiwn nos permitieron
determinar que 30 por ciento del descenso en la fecundidad, de niveles muy al-
tos a niveles de sustitucin, fue el resultado de la disminucin en las
proporciones de quienes se casaron, especialmente a edades ms tempranas; es
decir, se produjo una clara tendencia hacia matrimonios tardos. El restante 70
por ciento obedeci a reducciones en la fecundidad especfica por edad de las
44 Ronald Freedman
mujeres casadas. La disminucin posterior a una tasa total de fecundidad de slo
1,6-1,7 nios por mujer es atribuible, casi en su totalidad, al resultado de cambios
en las prcticas nupciales. Casi todos los esfuerzos en Taiwn y en muchos otros
lugares, inicialmente para disminuir, y luego para incrementar,
1
la tasa de
nupcialidad han fracasado, excepto en el caso de China, en donde se acudi a la
coaccin. Estos fracasos pudieran considerarse como investigacin operativa
fallida en trminos de su efecto sobre la fecundidad.
El cambio socioeconmico fue rpido en los 23 aos que transcurrieron
entre 1961 y 1984, cuando la TGF descendi de 5,6 a 2,1 nios por mujer. Para
ilustrar este hecho diremos que el ingreso per cpi ta se increment por un fac-
tor 4,5 veces mayor; que la inscripcin en las escuelas preparatorias fue de poco
ms del doble; que el consumo de electricidad per cpi ta aument 60 veces; que
el nmero de telfonos por domicilio se increment 60 veces mientras los
automviles aumentaron de 9.000 a 800.000.
Sin embargo, en base a una cohorte de matrimonios, durante
aproximadamente el mismo perodo la proporcin de parejas jvenes que
comenzaron a vivir juntos en la casa de los padres que estaban disponibles, slo
descendi de cerca de 85 por ciento a alrededor de 65 por ciento. Siendo as,
casi dos terceras partes de estas parejas estaban comenzado su vida de casados
an dentro de la configuracin familiar tradicional cuando la TGF lleg a 2,1
nios. A pesar de que en 1984 se encontraron diferenciales sustanciales en
trminos de co-residencia entre las esposas mejor y menos educadas, y entre
quienes tenan menor y mayor experiencia familiar premarital,
2
alrededor de ese
mismo ao una buena parte an co-resida de la forma tradicional con los padres
del esposo al momento del matrimonio en cada categora educativa, e incluso
entre esposas con la menor experiencia familiar tradicional premarital.
En 1984, la TGF fue de 2,1 nios, mientras 78 por ciento de las mujeres
casadas en edad reproductiva empleaba la anticoncepcin.
Esos anlisis (incluyendo los anlisis multivariados) fueron posibles porque
las encuestas de evaluacin comparativa frecuentemente repetidas incluyeron
datos comparables sobre formas familiares basados en cohortes. Como demgrafo
social, haba solicitado y recibido la garanta de que podamos incluir las preguntas
que fueran necesarias para los anlisis que he descrito brevemente.
Esta investigacin sobre aspectos sociolgicos importantes en Taiwn
obviamente no es investigacin operativa en trminos de la definicin de Foreit
y Frejka. Sin embargo, por un lapso considerable, les dio a los gerentes de
programa de Taiwn y a sus superiores polticos la garanta de que podan
proceder sin mayor preocupacin acerca de presuntas barreras culturales.
Por haber sido un xito temprano, el programa de Taiwn fue visitado por
miles de personas involucradas en programas de pases en vas de desarrollo.
Una pregunta que con frecuencia se planteaba era si ellos podran esperar
superar las barreras culturales en sus propios contextos. Siempre respondimos
que slo las pruebas piloto empricas podan determinar eso, pero que las
experiencias de todos los otros sitios eran alentadoras.
Una funcin importante del estudio de Matlab, que se realiz mucho
tiempo despus en Bangladesh, fue la de demostrar, una vez ms, que las
barreras culturales distintivas de Bangladesh no constituan problemas
insuperables, del modo como lo haban anticipado algunos distinguidos
demgrafos sociales.
Una buena investigacin de programas es importante para los gerentes de
programa y sus superiores polticos; pero la comprensin del contexto social y
cultural pertinente juega tambin una funcin importante para que los diseadores
de nuevos programas en diferentes entornos comprendan que las pruebas piloto
pueden reemplazar a la especulacin y la ansiedad en relacin con esos aspectos.
Distintos tipos de esfuerzos de investigacin en el programa de Taiwn
permitieron confirmar y elaborar de diferentes maneras el hallazgo de Taichung,
en el sentido de que el programa era particularmente eficaz en cuanto a llevar a
los estratos de bajo nivel socioeconmico al uso de anticonceptivos y, por
consecuencia, a una menor fecundidad. Hermalin (1978) realiz un importante
anlisis multivariado por reas para el perodo 1966-1972. La principal variable
independiente fueron los datos aportados por el programa, y la principal variable
dependiente fue la fecundidad, con controles para el rpido desarrollo
socioeconmico durante este perodo. Una serie de pruebas de diferentes
modelos revel que el programa contribuy a reducir la fecundidad. El efecto fue
ms fuerte en las reas menos modernizadas, que tenan los niveles de
fecundidad ms altos previos al programa. En retrospectiva, es lamentable que
este anlisis no se hubiera repetido posteriormente.
Las encuestas en Taiwn encontraron que los niveles de uso de
anticonceptivos por parte de las mujeres analfabetas aumentaron de 11 a 78 por
ciento en tan slo 11 aos (1965-1976) y que su fecundidad disminuy en 31 por
ciento en tan slo ocho aos. Que tal cosa hubiera ocurrido tan rpidamente sin
el inters especial del programa en esas mujeres es posible, pero no probable.
Esta conclusin requiere de una inferencia a partir del inters documentado de
que el programa lleg a las parejas de estratos ms bajos y les permiti el uso de
la anticoncepcin. Los registros indican que el programa fue mucho ms exitoso
en cuanto a ayudar a las parejas a iniciar la prctica de la anticoncepcin, que en
cambiar sus preferencias por el nmero de hijos.
Un aspecto importante es si el programa pudo actuar, y lo hizo
exitosamente, para reducir las preferencias en el tamao de la familia. Te-Hsiung
Sun, el muy competente Director del Instituto de Planificacin Familiar de
46 Ronald Freedman
Taichung durante muchos aos, considera que despus de un perodo inicial de
aproximadamente diez aos, cuando la proporcin de aceptantes listas se
redujo por la rpida adopcin de la anticoncepcin, el programa tuvo que buscar
clientes en otros sitios y pudo trabajar de forma exitosa para reducir las
preferencias en el tamao de la familia (Sun, 1997). Sun seala especialmente los
efectos de una intensa campaa de educacin realizada en 1971, cuando a
travs de visitas domiciliarias, de reuniones y del empleo de los medios masivos
de comunicacin, se realzaban las muchas desventajas de tener demasiados
hijos (comunicacin personal). Y como lo indic Sun, entre las encuestas de
1970 y 1973 hubo una reduccin en lo que respecta a las preferencias por el
tamao de la familia, que fue ms significativa que en los perodos
inmediatamente precedentes o posteriores. Desde luego, aunque este efecto
pudo haberse producido como resultado del esfuerzo educativo intenso, la
evidencia de otras influencias incluye: (1) los datos de encuestas aplicadas a
mujeres de entre 20 y 29 aos para 1970-71, que indican que, por lo menos en el
caso de estas mujeres casadas ms jvenes, la mayor parte de su preferencia por
la reduccin tuvo lugar antes de la campaa educativa; (2) un desarrollo
econmico continuo y muy rpido que ciertamente jug un papel; y (3) el rpido
incremento en el uso de anticonceptivos en el perodo precedente, que aument
la proporcin de planificadores de familias pequeas en el ambiente social de la
mayora de las mujeres.
3
Ming-Cheng Chang, Director del Instituto de Planificacin Fami1iar de
Taichung de 1988 a la fecha, y que desde antes se desempeaba ah, respalda
enrgicamente el punto de vista de Sun en lo que respecta al efecto del programa
sobre las preferencias:
...en las primeras etapas del programa.... [su] xito dependa de
la demanda existente... Sin embargo, el programa realiz [ms
adelante] un gran esfuerzo para persuadir a las personas de
estratos ms bajos para que tuvieran menos hijos, a travs
de visitas domiciliarias o de campaas en los medios masivos de
comunicacin. Existen muchas historias que obtuvimos
de nuestros informes de campo que sealan que las mujeres de
zonas rurales que deseaban tener ms hijos aceptaron la
esterilizacin justo despus de las visitas domiciliarias de
nuestros trabajadores de campo... creo que nuestro programa
ha reducido la demanda por los nios y ha creado, a travs de
estos esfuerzos, una demanda por la planificacin familiar.
(Chang, 1998, comunicacin personal).
Ciertamente, aun cuando el programa pudo haber tenido algn efecto
sobre las preferencias de las mujeres rurales pobres y con poca educacin, el
posible efecto del uso de anticonceptivos es mucho ms notable. Entre 1970 y
1985 la reduccin porcentual en trminos de preferencias fue menor entre la
gente pobre que entre la gente con ms educacin. Adems, por un lado, las
tasas de correlacin (eta) entre la educacin y las preferencias reproductivas
promedio se incrementaron de hecho durante este perodo entre las mujeres ms
jvenes y entre las de ms edad. Por otro lado, el uso de los anticonceptivos
aument ms rpidamente entre la gente menos educada que entre quienes
tenan un mejor nivel educativo, de tal suerte que la razn de la correlacin (eta)
entre el uso de anticonceptivos y la educacin, tanto en el caso de las mujeres
ms jvenes como en el de las mayores, disminuy rpidamente. Para el perodo
1980-85, el uso de anticonceptivos era similaralcanzando niveles de
saturacin en todos los niveles educativos (Chang y cols., 1987).
En aos recientes, he llegado a creer que una disminucin en las
preferencias sobre el tamao de la familia no siempre da como resultado
automtico el uso de anticonceptivos, tal como algunos economistas lo creen
(por ejemplo, Pritchett, 1994; Freedman, 1996). A menudo existe la necesidad de
una etapa de intervencin la creacin de la demanda de anticonceptivos. Para
facilitar la transicin de una disminucin en las preferencias a una demanda de
anticonceptivos a su uso real, es probable que se requiera de un programa de
planificacin familiar (al igual que de otras influencias societales). Estos pasos
intermedios posteriores al cambio de preferencias se ven acelerados como
resultado del suministro de informacin adicional, la legitimacin, y los servicios
y suministros apropiados.
Puede ocurrir que no siempre se requiera de un programa para efectuar la
transicin de las preferencias modificadas al uso de anticonceptivos; pero es
evidente que surgen situaciones en las que el programa juega un papel
importante. Cito dos ejemplos.
En el estudio de Matlab, en Bangladesh, ocurri aproximadamente la
misma disminucin en las preferencias reproductivas en las reas de control y
experimentales, pero el incremento en el uso de anticonceptivos fue
sustancialmente mayor en el rea experimental a travs de un programa de
visitas domiciliarias intensivas. El mismo patrn se report para el rea de
extensin de Matlab, en donde los resultados fueron sometidos a prueba en un
rea utilizando recursos normales de programa. Phillips y colaboradores (1996),
Koenig y colaboradores (1987), y Arends-Kuenning y colaboradores (1996)
interpretan estos patrones como la cristalizacin de una demanda latente, ms
que como la creacin de la misma.
El importante estudio de Photharam en Tailandia (1971), demostr tambin
que un programa poda obtener la adopcin rpida y sustancial de la anticoncepcin
en una zona rural en la que una considerable demanda preexistente no habra
48 Ronald Freedman
llevado, por s misma, a ningn uso significativo de anticonceptivos. Lo anterior no
involucr ni exigi un cambio de preferencias sobre el tamao de la familia. Un
cambio de ese tipo ya haba ocurrido de forma independiente.
En relacin a Taiwn, sospecho que el principal efecto de los trabajadores
de campo fue el de contribuir a que las mujeres que tenan sentimientos
ambiguos en cuanto a no tener ms hijos cristalizaran tales sentimientos; pero,
ms particularmente, hacer que quienes se encontraban casi listas para el uso de
anticonceptivos lo llevaran a cabo. ste fue un logro importante, aun cuando
nicamente hubiera sido responsable de una parte del sustancial aumento en el
uso de anticonceptivos, especialmente entre los pobres.
Respeto el punto de vista de mis colegas de Taiwn en el sentido de que
los trabajadores de campo fueron claves para reducir las preferencias por el
tamao de la familia. La reduccin probablemente ocurri en algunos casos;
pero es lamentable que no exista evidencia sistemtica en cuanto a que las
preferencias o la disposicin para utilizar los anticonceptivos, o ambas cosas, se
hayan visto alteradas. En retrospectiva, hubiera sido deseable realizar entrevistas
con muestras sistemticas, tanto de trabajadores de campo como de sus clientes,
para recabar informacin de cmo fue que decidieron acerca del tamao de la
familia y del empleo de la anticoncepcin. Los trabajadores de campo pudieron
haber credo que ellos modificaron las preferencias de las parejas. La evidencia
podra haberse reforzado de una manera u otra a travs de entrevistas de
seguimiento con las clientes. Plantear preguntas a este respecto en las encuestas
de conocimientos, actitudes y prcticas recurrentes tambin habra ayudado. No
recuerdo que nosotros, como consultores, hubiramos sugerido esos estudios
alguna vez, ni tampoco s de ningn otro programa que haya efectuado tan
fundamentales estudios de evaluacin.
En virtud de que el lector puede preguntarse si las mediciones de las
preferencias sobre el tamao de la familia y de las proporciones que no queran
tener ms hijos eran suficientemente estables y significativas como para
justificar esta argumentacin, me apresuro a sealar que los estudios de cohorte
y longitudinales demostraron que, en este perodo, las preferencias fueron no
slo estables para las mujeres individualmente, sino que tambin predijeron el
uso posterior de anticonceptivos y el aborto (Sun y cols., 1978; Freedman y cols.,
1974; J ejeebhoy, 1981).
Concluyo con un ejemplo de cmo un esfuerzo especfico de investigacin
operativa fue incorporado a un sistema de recoleccin de datos ms amplio en el
programa de Taiwn. La investigacin operativa especfica constituy un
esfuerzo para reducir las preferencias por el tamao de la familia, especialmente
entre las parejas de estratos ms pobres o las menos educadas, a travs de una
poderosa combinacin de los medios masivos de comunicacin, mensajes
clnicos, reuniones de grupo y visitas domiciliarias. Pudieron obtenerse
mediciones de antes y despus para esta parte crucial de la investigacin del
programa a partir de dos de las encuestas de conocimientos, actitudes y
prcticas (CAP) regulares que, de manera sistemtica, cubrieron un espectro
mucho ms amplio de variables pertinentes para estudios de evaluacin de largo
alcance. Las encuestas regulares de antes y despus parecan sugerir que el
esfuerzo de investigacin operativa de corto plazo fue por dems exitoso.
Circunstancialmente, sin embargo, una encuesta que cubri nicamente a
mujeres jvenes indic que, por lo menos para este grupo, la inslita reduccin
en las preferencias tuvo lugar antes de la intervencin de estmulo y no du-
rante su transcurso o inmediatamente despus.
Al mismo tiempo, la vasta concurrencia de toda una serie de variables
pertinentes me permiti informar, mucho tiempo despus, que los estmulos del
programa (al igual que los no relacionados con l), tuvieron un efecto mucho
mayor sobre el uso de anticonceptivos que sobre las preferencias. Este hallazgo
me ha permitido emplear los datos sobre el perodo total ms largo como
evidencia probable para sostener la idea de que ni este programa ni otros ms
redujeron ante todo las preferencias, sino que su principal efecto fue el de
aumentar la aceptacin de la idea de la anticoncepcin entre las parejas y,
posteriormente, su prctica (Freedman, 1998).
En efecto, llegu a esa conclusin inicialmente, cuando hice una revisin
en gran escala para saber si los programas afectan las preferencias
reproductivas. La evidencia de que ese no era el caso fue contundente (Freed-
man, 1996 y 1997). Pero, justo en el momento en el que conclua esa revisin,
surgi nueva evidencia que sugera que, bajo ciertas condiciones, los proyectos
en los medios masivos de comunicacin podran ser una excepcin.
Estas ideas, llegadas mucho tiempo despus de que Taiwn logr una TGF
de 2,1 y menos, hoy en da no han sido relevantes para la investigacin y las
polticas de poblacin del pas, que en alguna medida se relacionan con aspectos
de la planificacin familiar para los jvenes, pero que abordan, bsicamente,
problemas y aspectos relacionados con el envejecimiento.
Con todo, tratar de comprender en retrospectiva la historia de la
planificacin familiar en Taiwn tiene un valor significativo para otros pases que
se encuentran en las primeras etapas de su transicin demogrfica.
En la medida en que el programa fue responsable de las tendencias que he
descrito, los patrones sealados fueron consistentes con mi opinin de que los
programas tienen un efecto relativamente pequeo sobre las preferencias, pero
que pueden tener un efecto considerable sobre la transformacin de la demanda
por menos hijos, en un primer momento, para luego pasar a una demanda por
anticoncepcin, y posteriormente a su prctica. Este punto de vista sugiere
50 Ronald Freedman
mucho ms que la idea de que los programas ofrecen acceso. Creo que las
preferencias relacionadas con una familia ms pequea en Taiwn fueron
bsicamente el resultado del considerable desarrollo social y econmico que se
present en todos los estratos sociales. La siguiente etapa todava requiri del
desarrollo de apoyo social a la idea de que la anticoncepcin representaba una
manera legtima y segura de tener menos hijos, y que el programa (o el sector
privado), poda proveer la informacin, los suministros y los servicios
necesarios, especialmente para los menos favorecidos.
Para este complejo conjunto de ideas se requiere de evidencia procedente
de varias fuentes, complementadas con inferencias en aquellos casos en los que
no se dispone de datos empricos precisos para verificar cada punto. Algunos
ejemplos de investigacin operativa a partir de la experiencia de Taiwn aportan
informacin muy til, al igual que otros ejemplos en los que la investigacin tuvo
un carcter diferente. Ambos tipos de investigacin fueron provechosos para la
implantacin del programa de planificacin familiar, aunque de maneras
complementarias y diferentes.
Notas
1. Cuando la tasa neta de reproduccin descendi en Taiwn y se mantuvo en menos
uno, el Yuan Ejecutivo (1992) deplor la perspectiva de un crecimiento negativo y
llam a tomar medidas para incrementar la tasa de nupcialidad y la de natalidad. Las
nicas acciones que se tomaron entonces fueron declaraciones retricas a travs de
los medios masivos y por parte de los trabajadores de planificacin familiar durante
sus visitas domiciliarias. Estas medidas fracasaron para lograr un cambio. Por
ejemplo, el promedio y la mediana de edad para el matrimonio continuaron
incrementndose con bastante regularidad (Taiwan, Ministry of the Interior, 1992
and 1997), y la tasa total de fecundidad se mantuvo en cerca de 1,7.
Posiblemente Singapur constituye un mejor ejemplo, ya que en ese pas se disearon
e implantaron programas enrgicos para aumentar la nupcialidad, que tambin
resultaron fallidos. Mui Teng Yap (1995) proclam el xito de este programa pro-
matrimonios porque el nmero de casamientos entre mujeres solteras aument de
manera importante entre 1987 y 1992... probablemente por el ambiente pro-matrimo-
nio y pro-familia creado por el esfuerzo gubernamental para promover el matrimonio.
No obstante, no tom en cuenta la variacin en el nmero de solteras elegibles. La
tasa de nupcialidad para las solteras descendi en realidad de 1987 a 1992 (Singapore,
Department of Statistics, 1996). Despus de efectuar una encuesta de los programas
pronatalistas europeos en Europa misma, Demeny (1986) y Gauthier (1992) ya haban
concluido que se haba constatado un efecto uniforme muy pequeo, o bien, nulo.
2. La experiencia familiar premarital se midi en funcin del trabajo en empresas no
familiares, y la interaccin social con otros jvenes sin la supervisin paterna
(especialmente salir con alguien libremente y la eleccin de un compaero sin la
supervisin paterna). Para un estudio detallado con anlisis multivariados para toda
una serie de aspectos relacionados con los cambios familiares en Taiwn, vase
Thornton y Lin, 1994. Esta obra recibi varios premios como el mejor libro sobre la
familia y la ecologa humana en el ao posterior a su publicacin.
3. El uso actual de mtodos anticonceptivos aument de 24 a 44 por ciento entre 1965
y 1970, y la proporcin de usuarias entre quienes no deseaban tener ms hijos
aument de 39 a 64 por ciento.
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53
Efectos de un programa de planificacin familiar
sobre la fecundidad de una comunidad obrera
marginal en Santiago
Anbal Fandes-Latham, Germn Rodrguez-Galant
y Onofre Avendao Portius
Cuestin programtica: Al comenzar la dcada de los sesenta, ya se
organi zaban y ejecutaban programas de plani fi caci n fami li ar. Si n em-
bargo, la evi denci a y la documentaci n de su i mpacto eran escasas. [Un]
ci erto nmero de programas de plani fi caci n fami li ar estaba en marcha
en Santi ago con los propsi tos de combati r el aborto i nduci do y de reduci r
la fecundi dad y la mortali dad y morbi li dad materno-i nfanti l; pero no
exi st an datos di sponi bles que mostraran los efectos de los programas...
aunque algunos se remontaban a 1959... Este problema... se observ en
muchos pa ses de Amri ca Lati na y en todo el mundo.
Diseo de la investigacin: De manera si multnea, se di searon un
programa de plani fi caci n fami li ar y un programa de i nvesti gaci n y
evaluaci n. El programa de plani fi caci n fami li ar i nclu a el sumi ni stro
de i nformaci n acerca de los ri esgos del aborto i nduci do y sobre las
opci ones anti concepti vas; la di stri buci n gratui ta de DI Us y de
anti concepti vos orales, as como la di sponi bi li dad de la esteri li zaci n, en
una comuni dad de 32.000 habi tantes. Se reali z un estudi o de l nea de
base (marzo-abri l de 1965), y una encuesta de segui mi ento (enero-marzo
de 1967). Esta lti ma consi sti de entrevi stas (pri nci palmente una
detallada hi stori a de embarazos) de mujeres de entre 15 y 49 aos de edad
en una muestra estrati fi cada de 892 vi vi endas.
Hallazgos: La tasa global de fecundi dad (TGF) de la comuni dad era casi
20 por ci ento menor en 1966 comparada con la de 1964. Un anli si s
detallado e i nformado de los datos revel que 90 por ci ento del descenso era
atri bui ble al programa de plani fi caci n fami li ar.
Respuestas del programa a los hallazgos: El art culo no comenta la
respuesta del programa, aunque es evi dente que este proyecto contri buy a
la expansi n de los programas de plani fi caci n fami li ar y a su
legi ti maci n en Chi le y en toda Amri ca Lati na.
Discusin: Debe observarse que, al pri nci pi o, los autores sealan con
clari dad el propsi to del proyecto, lo cual parecer ser lgi co y correcto,
aunque a menudo se le omi te. Afi rman que evaluarn los efectos
demogrfi cos, mdi cos y soci ales de la plani fi caci n fami li ar; si n em-
bargo, en el art culo documentan y anali zan ni camente los efectos
demogrfi cos. Los efectos mdi cos y soci ales se comentan en documentos
subsecuentes, parti cularmente los logros en relaci n con uno de los
objeti vos pri nci pales del proyecto, que era la prevenci n de los abortos
i nduci dos. En el corto plazo entre 1964 y 1966, la TGF di smi nuy 19
por ci ento, mi entras que la tasa global de abortos (TGA) descendi 39 por
ci ento. En el largo plazo el efecto fue si mi lar; entre 1964 y 1968 la TGF
di smi nuy 45 por ci ento y la TGA baj 63 por ci ento (Ver Fandes y cols.,
1970, Evaluaci n de los efectos de un programa de plani fi caci n fami li ar
sobre la fecundi dad en una poblaci n margi nal de Santi ago, Chi le, en
IUSSP, 1970, Conferenci a Regi onal Lati noameri cana de Poblaci n, Mxi co,
pp. 429-437).
55
Efectos de un programa de planificacin
familiar sobre la fecundidad de una
comunidad obrera marginal en Santiago
Anbal Fandes-Latham, Germn Rodrguez-Galant
y Onofre Avendao-Portius
A fines de 1964, diversos programas de planificacin familiar estaban en marcha
en Santiago, buscando combatir el aborto inducido y reducir la fecundidad, la
mortalidad y la morbilidad materno-infantil; pero no existan datos de los efectos
de los programas sobre dichas variables, a pesar de que algunos de ellos se
remontaban hasta 1959. Esta falta de una evidencia objetiva de la eficacia de los
programas de planificacin familiar fue desalentadora para quienes estaban
empeados en la tarea y, al mismo tiempo, estaba reforzando las opiniones que
algunos grupos esgriman en contra de la planificacin familiar. En estas
condiciones, era difcil justificar el mantenimiento o la mejora de los programas
que ya existan, o bien el inicio de nuevos programas en otras reas. Este
problema, adems, se observaba en muchos otros pases de Amrica Latina y del
resto del mundo.
El proyecto
Para encarar el problema de evaluar los efectos demogrficos, mdicos y
sociales de la planificacin familiar, se dise un proyecto piloto para:
1. Elegir una pequea comunidad en Santiago no afectada, o afectada
mnimamente, por programas de planificacin familiar, que fuera lo ms
representativa posible de otras comunidades que se enfrentaban a
problemas demogrficos, mdicos y sociales, y que presentara el mayor
nmero posible de ventajas para desarrollar una investigacin en
planificacin familiar y un programa de accin.
2. Iniciar un programa de planificacin familiar en dicha comunidad,
diseado segn las experiencias acumuladas por otros programas en
Chile y en Amrica Latina.
3. Desarrollar un diseo de investigacin adecuado para medir los posibles
efectos de ese programa de planificacin familiar sobre: (a) las tasas de
Reimpreso con la autorizacin de la Population Association of America, de Demography 1968. 5,1:
122-137.
56 Anbal Fandes-Latham y cols.
natalidad y de abortos, (b) la mortalidad y la morbilidad materno-infantil,
y (c) otras variables sociales y psicolgicas relacionadas.
La comunidad de San Gregorio
Para desarrollar el proyecto piloto se eligi la comunidad de San Gregorio, que
se ubica al sur de Santiago. San Gregorio tiene alrededor de 32.000 habitantes
que se distribuyen en cinco secciones definidas, cada una de las cuales se
caracteriza por tipos de viviendas distintos y bien conocidos. Estas viviendas van
desde casas de madera de pobre construccin, con dos recmaras, un pozo y
carentes de instalaciones sanitarias, hasta departamentos modestos y casas con
tres recmaras, muros de ladrillo, pisos de madera, cocinas equipadas e
instalaciones sanitarias. El nmero de habitantes por vivienda suele oscilar entre
cinco y nueve, con un promedio de siete personas.
El nmero de habitantes se distribuye casi equitativamente entre hombres
y mujeres. Ms de la mitad de los habitantes es menor de 15 aos, una
caracterstica que comparten las comunidades con crecimiento acelerado. Casi
70 por ciento de las mujeres de entre 15 y 49 aos est casada. Estas mujeres
tienen, en promedio, cuatro hijos. Su nivel de educacin es bajo (la gran mayora
tiene menos de cuatro aos de educacin bsica), aunque pocas son analfabetas.
Muchas mujeres trabajan, casi siempre en su propia casa (cosen, planchan y
trabajan para familias que estn en una mejor situacin econmica).
Los hombres casados son casi todos trabajadores no especializados que
tienen un nivel de educacin bajo (menos de seis aos de educacin bsica, en
la mayora de los casos), y perciben ingresos bajos, con promedio de 200 escu-
dos ($30 dlares) al mes. El ingreso per cpi ta en la comunidad es insuficiente
para satisfacer las necesidades ms bsicas de sus moradores. Casi todos son
catlicos, aunque no acuden a la iglesia con frecuencia.
Hasta 1964, la comunidad no haba recibido la influencia directa de ningn
programa de planificacin familiar. No haba razones para sospechar que existan
diferencias importantes entre San Gregorio y otras comunidades obreras
marginales de Santiago; en cambio, San Gregorio ofreca tres ventajas para
desarrollar el proyecto.
En primer lugar, sus lmites exactos, al interior de los cuales no hay riesgo
de que se construyan viviendas nuevas, pues el terreno ya est todo ocupado o
bien destinado a propsitos especficos de servicio a la comunidad. Considerando
que la migracin en esta rea se da casi siempre a travs de la construccin de
nuevas viviendas y comunidades, esta caracterstica limita la posibilidad de la
inmigracin. La emigracin puede todava ocurrir cuando las parejas jvenes se
casan y se van de San Gregorio, pero casi todas ellas permanecen en la comunidad
viviendo en casa de los padres. En segundo lugar, existe una clnica de salud
Efectos de un programa de PF sobre la fecundidad en Santiago 57
materno-infantil que se ubica prcticamente en el centro geogrfico de la
comunidad; la clnica fue creada casi al tiempo que la comunidad misma. En tercer
y ltimo lugar, la existencia de un mapa de la comunidad que muestra, numeradas,
todas las manzanas y las viviendas simplific la seleccin de las muestras.
El programa de planificacin familiar
El programa experimental de planificacin familiar comenz el 9 de marzo de
1965, y abarc educacin y servicios. Tanto la informacin como la educacin se
centraron en los riesgos del aborto inducido y en las posibilidades de la
anticoncepcin moderna. Mdicos, parteras, enfermeras y trabajadores(as)
sociales brindaban informacin en la clnica a donde las mujeres acudan para
recibir atencin pre-natal e infantil. Tambin se daba informacin en los centros
maternos de la comunidad y en el Hospital Barros Luco que atiende la zona; es
en este hospital en donde la mayora de estas mujeres da a luz.
Los servicios que ofrece la clnica de salud materno-infantil son gratuitos.
El anticonceptivo que ms se utiliza es el DIU, aunque muchas mujeres toman
pastillas y otras acuden al Hospital Barros Luco para esterilizarse.
Diseo de la investigacin
El diseo bsico de investigacin del proyecto abarca tres etapas. La primera es
una encuesta de lnea base realizada entre marzo y abril de 1965, que estudi la
fecundidad y los abortos ocurridos en 1964, as como el conocimiento de, las
actitudes hacia, y la prctica de la anticoncepcin moderna y otras variables que
podan influir sobre estos factores (como la edad, el estado civil, el nivel de
educacin y dems). En segundo lugar, la administracin del tratamiento experi-
mental el programa de planificacin familiar se inici simultneamente con
el trabajo de campo de la encuesta de 1965. En tercero y ltimo lugar, encuestas
posteriores de fecundidad y de conocimientos, actitudes y prcticas, permitieron
realizar la evaluacin del programa de planificacin familiar. La primera de ellas
se termin entre enero y marzo de 1967.
Considerando que la encuesta de 1967 investig la fecundidad y el aborto
durante 1966, as como los conocimientos de, las actitudes hacia, y las prcticas
de la anticoncepcin moderna, su comparacin con la encuesta de 1965 ofrecer
una medicin anterior y posterior de los posibles efectos del primer ao del
programa. En la actualidad estamos trabajando en esta comparacin, cuyos
resultados estarn listos para darse a conocer este ao.
Con la encuesta de 1967 se obtuvo un registro completo de todos los
embarazos ocurridos en la muestra, siguiendo la sugerencia de Bogue para estudiar
la fecundidad recabando historias de embarazos.
1
Este mtodo ha suministrado
nueva informacin para medir los posibles efectos del primer ao del programa.
En este artculo se presentarn y comentarn los resultados obtenidos a
travs del mtodo de historia de embarazos. Se har hincapi en el anlisis de la
relacin causa-efecto entre el programa y los cambios observados.
Metodologa
El diseo que se emple para medir y analizar los posibles efectos del programa
a travs del enfoque de historia de embarazos considera: (1) la medicin de la
fecundidad en la comunidad en 1966, ao en el que se esperaban constatar los
efectos del primer ao del programa, y la fecundidad de los cuatro aos previos
(1962-1965), para obtener una medicin de la fecundidad del ao posterior y de
los cuatro previos; y (2) el anlisis de la relacin causa-efecto entre el programa
y el cambio de la fecundidad en 1966 en caso de haber ocurrido con
respecto a los cuatro aos anteriores.
Para reportar los cambios en la fecundidad se utilizar como medida la tasa
global de fecundidad, el nmero total de hijos que una cohorte hipottica de 1.000
mujeres de entre 15 y 44 aos habra tenido en caso de haber dado a luz en esos
aos siguiendo el patrn de tasas de fecundidad especficas para la edad que
prevalecen en la comunidad en un determinado momento. Para el anlisis de la
relacin causa-efecto entre el programa y el cambio en la fecundidad, la muestra
se clasificar en trminos de asistencia a la clnica de planificacin familiar y
de uso de anticonceptivos, y se sugerir un mtodo para analizar la participacin
de las pacientes de la clnica de planificacin familiar en el cambio de la
fecundidad en 1966. La clasificacin y el mtodo se presentan ms adelante (ver
Resultados).
El mtodo de historia de embarazos
El mtodo de historia de embarazos consiste en la obtencin de un registro
completo de los embarazos en un corte transversal de mujeres en el transcurso
de toda su vida, y en calcular, sobre la base de esos datos, las tasas de
fecundidad generales y globales especficas de la edad.
El procedimiento para calcular las tasas tiene cuatro etapas. (1)
Construccin de una matriz en la cual las filas representan los aos sencillos de
edad y las columnas representan los aos calendario sencillos. (2) Clculo del
nmero de meses que cada mujer pasa en cada edad para cada ao calendario;
esto quiere decir capturar en la matriz los meses-persona. (3) Acumulado de
los meses-persona para toda la muestra, y divisin entre 12 para convertirlos en
aos-persona, a fin de obtener los denominadores de las tasas de fecundidad
especficas de la edad para los varios aos. (4) Construccin de una matriz
idntica a la ltima, y clasificacin en ella de cada nacimiento ocurrido a cada
mujer de la muestra, segn el ao del parto y la edad que la madre tena
entonces. Los numeradores para las tasas de fecundidad especficas para la edad
se obtienen sumando todos los nacimientos para cada edad y ao calendario.
Poblaci n y muestreo. La poblacin se defini como todas las mujeres en
el grupo de edad de 15 a 49 aos que haban vivido en San Gregorio por lo
menos seis meses antes de la realizacin de la muestra, sin importar su estado
civil o su posicin en la casa.
Se tom una muestra estratificada aleatoria de 892 viviendas distribuidas
proporcionalmente en las diferentes secciones de la comunidad; pero las
unidades de anlisis fueron las mujeres que habitaban en esas viviendas y que en
1966 tenan entre 15 y 49 aos de edad.
2
Sin embargo, el grupo de edad de 45 a
49 aos no pudo tomarse en cuenta para comparar la fecundidad de los aos
1962-1966, pues las mujeres mayores que fueron entrevistadas (de 49 aos de
edad en 1966), tenan solamente 48 aos en 1965, 47 en 1964, y as
sucesivamente. Por tal motivo, carecemos de datos para las mujeres que en 1965
tenan 49 aos, para las que tenan 49 y 48 aos en 1964, y as sucesivamente. De
ah que el estudio incluya solamente a las mujeres que en los cinco aos
analizados tenan entre 15 y 44 aos.
Se estima que el tamao de nuestra muestra garantiza errores mximos de
2 por ciento para las principales variables investigadas en la muestra total.
Cuesti onari os y pre-prueba. El cuestionario que se emple para la historia
de embarazos fue el mismo que el Centro Latinoamericano de Demografa
(CELADE), ha utilizado para sus estudios de fecundidad rural en Amrica Latina.
Se prepar un cuestionario preguntando conocimiento, opinin y uso de
anticonceptivos durante los ltimos cuatro aos (1963-1966), y conocimiento de,
y asistencia a, la clnica de planificacin familiar de San Gregorio. En una
muestra de 60 viviendas se hizo una prueba de estos cuestionarios. La encuesta
inicial ayud a predecir dificultades y problemas potenciales en los
cuestionarios, y a hacer las revisiones necesarias. Fue especialmente til para
preparar instrucciones ms especficas para las entrevistadoras.
Selecci n y preparaci n de las entrevi stadoras. Las entrevistadoras eran
parteras preferentemente. Las parteras chilenas, altamente calificadas, se
gradan en la universidad y se les tiene en alta estima en la comunidad. Por la
naturaleza de su trabajo y porque gozan de gran confianza, las parteras eran
idneas para hablar con las mujeres de San Gregorio respecto de sus
nacimientos, abortos y experiencias con el uso de anticonceptivos.
Las entrevistadoras se capacitaron en cuatro sesiones de trabajo y en una
o ms sesiones individuales para recibir instrucciones sobre el propsito de la
encuesta, los cuestionarios que se utilizaban y aspectos generales de la
entrevista; a su vez, discutieron las dificultades a las que se haban enfrentado en
sus primeras entrevistas.
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Trabajo de campo y supervi si n. El trabajo de campo dur dos meses y
medio y termin en marzo de 1967. Durante esta fase, se puso nfasis especial en
la diaria y estrecha supervisin de las entrevistadoras; los supervisores
examinaron a algunas de las entrevistadoras en el campo.
La supervisin se realiz de modo tal que era posible saber, en cualquier
momento y para todas las viviendas de la muestra, en cul de las seis etapas se
encontraba la entrevista.
1. Entrevista no asignada todava
2. Entrevista asignada a determinada persona
3. Algunas mujeres de la casa han sido entrevistadas
4. Todas las mujeres han sido entrevistadas
5. Entrevistas supervisadas con objeciones (de regreso al campo)
6. Entrevistas verificadas
Mediante este procedimiento se pretenda asegurar que las entrevistas se
estaban llevando a cabo del modo ms coherente posible.
Los datos de la historia de embarazos se codificaron durante junio y julio.
Esta labor la realizaron las mismas personas que supervisaron el trabajo de
campo. Al hacerlo as, se familiarizaron con las caractersticas de la encuesta y
con las dificultades que podran encontrar ms a menudo mientras codificaban.
Resultados
Tasa especfica de fecundidad por edad (TEFE), tasa general de fecundidad
(TGnF), y tasa global de fecundidad (TGF) para el total de la muestra, 1962-66
Para simplificar la presentacin de los resultados, se agruparon el nmero de
nacimientos y aos-persona por cada ao de edad en intervalos de cinco aos
para cada ao calendario de 1962-66. Las TEFE, TGnF y TGF para estos aos se
calcularon segn las frmulas estndar y las definiciones previas. Para cada tasa
calculada para los aos 1963-66, el cambio con respecto al ao previo se
expresaba en porcentaje; estos datos, tasas y cambios porcentuales se muestran
en el cuadro 1.
En 1962, la tasa de fecundidad de San Gregorio estaba en un nivel muy
alto. La TGF de este entonces era 8.286; esto quiere decir que se esperaba que
una mujer que estaba teniendo hijos acorde con la TEFE para ese ao, iba a
tener 7,8 nios antes de llegar a su aniversario nmero 45.
Se puede observar un pequeo descenso (-1,1 por ciento) en la fecundidad
de 1963 (7.699), y una ms marcada reduccin en la fecundidad en 1964 (-18,8
por ciento, o 6.251,5). Mientras que el nico incremento poco significativo (+4,8
por ciento) ocurri en 1965 (6.552,5), el descenso mayor observado en el perodo
estudiado (-21,6 por ciento) sucedi en 1966 (5.134,5).
La TEFE nos permite observar a los grupos de edad que experimentaron
los cambios. Pero debemos mencionar que estas tasas se ven afectadas por
errores de la muestra mayores que el error de la TGF, y que por ello no pueden
considerarse en su valor literal. Adems, por basarse en un nmero pequeo de
mujeres, algunas de sus variaciones pueden representar fluctuaciones peridicas
de la fecundidad en las cuales los aumentos y descensos se alternan cada ao
(tal y como sospechamos que sucede para el grupo de 40 a 44 aos de edad). Sin
embargo, tanto en 1964 como en 1966 ocurri un cambio importante en casi
todas las TEFE.
Consideraremos de preferencia el descenso en la fecundidad que se
observ en 1966, por ser el mayor y porque puede representar un efecto del
programa de planificacin familiar. Los cambios que se observaron en 1964 se
discuten a continuacin.
Clasificacin de la muestra
Segn nuestro diseo de investigacin, la muestra se clasificar en trminos de
asistencia a la clnica de planificacin familiar y de uso de anticonceptivos, y se
elaborar un anlisis comparativo de la fecundidad de los grupos que result de
esta clasificacin, para descubrir si el descenso de la fecundidad en 1966 es un
efecto del programa de planificacin familiar.
Suponiendo que los nacimientos ocurren en el dcimo mes que sigue a la
concepcin, los bebs nacidos en 1966 debieron haber sido concebidos entre
abril de 1965 y marzo de 1966. Considerando este supuesto, el uso de la
anticoncepcin eficaz entre estas fechas se define como protectora. nicamente
el DIU, las pldoras y la esterilizacin se incluyeron como anticonceptivos
eficaces en esta definicin.
Se definieron tres grupos: pacientes, otras mujeres protegidas y
mujeres no protegidas.
Paci entes. Este grupo abarca a todas las mujeres de la muestra que acudieron
a la clnica de planificacin familiar entre abril de 1965 y marzo de 1966,
3
sin
importar que usaran o no algn anticonceptivo eficaz en ese perodo. Considerando
que en 1966 la fecundidad de esas mujeres se encontraba bajo el influjo directo del
programa, hasta qu punto ellas hayan ocasionado el descenso de la fecundidad en
1966 representar la medida en la cual ese descenso es efecto del programa.
Otras mujeres protegi das (OMP). Este grupo abarca a todas las mujeres
que utilizaron anticonceptivos eficaces en cualquier perodo entre abril de 1965
y marzo de 1966. Por haber regulado su fecundidad en 1966 aunque no con el
programa, representan otra fuente potencial para explicar el descenso de la
fecundidad ocurrido en ese ao.
Mujeres no protegi das (MNP). Este grupo consta de todas las mujeres que
restan de la muestra. Dado que estas mujeres no usaron anticonceptivos en el
perodo de abril de 1965 a marzo de 1966, no se espera que expliquen parte alguna
del descenso de la fecundidad en 1966. Si lo hacen, entonces el descenso lo deben
explicar otros factores adems de la adopcin de la planificacin familiar.
La informacin requerida para clasificar a las mujeres en uno de los tres
grupos previamente definidos se obtuvo de sus respuestas a las preguntas sobre
uso de anticonceptivos y sobre asistencia a la clnica.
De la muestra total, 16 por ciento se clasific en el grupo de pacientes.
Casi todas estas mujeres eran usuarias del DIU; algunas tomaban pastillas y eran
muy pocas las que no haban utilizado ningn anticonceptivo eficaz de abril de
1965 a marzo de 1966.
Del total de la muestra, 12 por ciento se clasific en el grupo de OMP; 60 por
ciento se esteriliz y el resto era bsicamente usuaria de pldoras. La mayora (85
por ciento) se volvi usuaria de anticonceptivos eficaces antes de abril de 1965,
aun antes de que el programa de planificacin familiar comenzara. Segn esto, la
mayor parte de las OMP tambin estaba protegida para no parir en 1965; adems,
algunas estaban protegidas para no parir en 1964, y as sucesivamente.
Debe mencionarse que ello no es necesariamente cierto en el caso de los
otros dos grupos, pues algunas pacientes pudieron haber estado protegidas en
1965 o antes, y otras pudieron haber estado desprotegidas en esos aos.
Igualmente, algunas MNP se pudieron haber protegido en 1965 o antes, y otras
pudieron no haber estado protegidas en esos aos. Volveremos sobre este punto
cuando hablemos del descenso de la fecundidad en 1964.
TEFE, TGnF y TGF 1962-1966 para las pacientes OMP y MNP
Se calcul la TEFE, TGnF y TGF de los aos 1962 a 1966 para cada uno de los
tres grupos en los que se dividi la muestra utilizando un procedimiento similar
al descrito en la seccin sobre metodologa.
4
Para cada tasa de los aos 1963-
1966, el cambio con respecto al ao anterior se expres en porcentaje. Estos
datos y tasas aparecen en los cuadros 2, 3 y 4. En la figura 1 se ilustra mejor la
TGF para estos grupos, tanto como para la muestra total.
En 1962, las pacientes mostraban elevadas tasas de fecundidad con pequeas
fluctuaciones entre 1962-1963. En esos aos, la TGF se encontraba a un nivel de
entre 12.000 y 14.000. En 1966, la fecundidad de las pacientes manifiesta una
marcada e importante reduccin, en donde la TGF desciende al nivel de 3.000.
El monto de este cambio puede comprenderse mejor si se considera que la
TEFE para 1962-65 implicaba que una mujer tendra entre 12 y 14 hijos antes de
cumplir 45 aos; mientras tanto, si observaba el patrn de la TEFE se esperaba
que llegara a tener slo tres antes de llegar a esa edad.
Para 1962 y 1963 el grupo de OMP muestra una fecundidad elevada. La
TGF para estos aos es de 10.000-11.000. Este valor, siendo alto, es menor que
la TGF de las pacientes en esos aos. En 1964, las OMP presentan una reduccin
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9
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+
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3
,
2
en su fecundidad en la cual la TGF desciende a 7.000 un nivel que casi se
mantiene en 1965. Pero en 1966 aparece un nuevo descenso, no tan importante
como la reduccin en la fecundidad de las pacientes en ese ao. Para 1966, la
TGF de las OMP est en el rango de 5.000.
En comparacin con los grupos anteriores, el grupo de MNP presenta una
fecundidad baja en 1962, y manifiesta pequeas fluctuaciones durante los
siguientes cuatro aos. El cambio ms importante es un descenso observado en
1964. Durante los cinco aos estudiados, la TGF est cercana al nivel de 5.000-
6.000. La baja fecundidad de este grupo puede explicarse porque lo integran
solteras, viudas y mujeres de parejas estriles. En sentido opuesto, las pacientes
y grupos de OMP comprenden a mujeres casadas con una fecundidad probada.
La hiptesis que puede sugerirse es que estn protegidas precisamente por su
alta fecundidad, y que los grupos de MNP no utilizan anticonceptivos porque la
mayora no requiere de proteccin. Este razonamiento se discutir ms adelante.
La grfica 1 ilustra los cambios en la fecundidad de los tres grupos y en la
muestra total durante 1962-66. La participacin de cada uno de los grupos en el
descenso de la fecundidad de la muestra total en 1964 y 1966 es claramente visible.
El descenso de la fecundidad en 1966 obedeci a un aumento moderado
(+13,2 por ciento) en la fecundidad de las MNP, a un descenso moderado (-24,4
por ciento) en la fecundidad de las OMP, y a una dramtica disminucin (-78,3)
en la fecundidad de las pacientes.
Grfica 1. Cambios en la tasa global de fecundidad para la muestra total de la
comunidad de San Gregorio, Santiago, Chile, 1962-1966.
T
G
F
14.000
12.000
10.000
8.000
6.000
4.000
2.000
0
1962 1963 1964 1965 1966
Ao
Pacientes
OMP
Muestra total
MNP
A pesar de que las pacientes representan nicamente 16 por ciento de la
muestra total, la importancia del descenso sugiere que son ellas las principales
responsables de la disminucin de la fecundidad que se observa en la muestra
total en 1966. Como las OMP experimentaron un descenso moderado y son
relativamente pocas (12 por ciento de la muestra), la reduccin de su fecundidad
no parece ser suficiente para explicar, por un lado, una parte importante del
descenso total de la fecundidad. Por otra parte, no hay duda de que las OMP no
pueden ser responsables de este descenso, pues en 1966 lo son de un pequeo
incremento en la fecundidad. Este razonamiento favorece la hiptesis de que el
programa es la causa principal del descenso de la fecundidad en 1966; esta
hiptesis se someter a una prueba rigurosa en la seccin en la que se analizar
el descenso de la fecundidad en ese ao.
En cuanto a la baja de la fecundidad de 1964, se integra por una
disminucin moderada (-8,7 por ciento) en la fecundidad de las pacientes, por un
marcado descenso (-19,3) en la fecundidad de las MNP, y por un descenso
todava ms marcado (-28,7 por ciento) en la fecundidad de las OMP.
Las pacientes no parecen ser responsables de una parte importante del
descenso de la fecundidad de 1964, pues su disminucin es moderada. Y aunque
las OMP experimentaron una reduccin importante, son relativamente pocas;
por ser as, no parecen ser responsables de la mayor parte de la disminucin. La
hiptesis que se sugiere es que el grupo de las MNP es el responsable principal
de la disminucin, pues su reduccin es considerable y como grupo es el mayor
(72 por ciento de la muestra). Esta hiptesis se analizar ms delante.
Anlisis del descenso de la fecundidad en 1966
Exposi ci n teri ca del modelo uti li zado para el anli si s. Se desarroll un
mtodo para medir la proporcin del descenso total de la fecundidad observada
en 1966, que puede atribuirse a cada uno de los grupos en los cuales se dividi la
muestra,
5
as como para medir el monto del cambio inducido por cada grupo.
En el mtodo se separan cada uno de los posibles componentes de la
variacin total observada.
6
En nuestro caso, la disminucin total se dividir en
dos componentes agregados: (1) efecto de las pacientes, o la parte del cambio
total que no se habra observado si las pacientes no hubieran cambiado; (2)
efecto de las OMP, o la parte del cambio total que no se habra observado si las
OMP no hubieran cambiado. Esto quiere decir que:
Efecto total = Efecto del paciente + efecto de las OMP
7
(1)
Defi ni ci n y clculo de los efectos. Para calcular el efecto total y sus dos
componentes, se tuvieron que definir y calcular dos o tres estimaciones de
fecundidad.
Calcularemos la TGF que la muestra total habra presentado en 1966 si las
pacientes hubieran mantenido la fecundidad que tenan en aos anteriores, en
lugar de disminuirla al adoptar la planificacin familiar. El estimado tendr el
smbolo de E
1
(TGF)
t
o, para abreviar, E
1
. La diferencia entre E
1
y el valor actual
que presenta la TGF o muestra total en 1966, mide el efecto de las pacientes en
la fecundidad de la muestra total. Si furamos a asignar al valor actual de la TGF
de la muestra total en 1966 un smbolo de R (de real), el efecto de las pacientes
sera el mismo que en la frmula (2):
Efecto de la paciente = R E
1
(2)
El clculo de E
1
y el mtodo que se sigui se presentan en el cuadro 5.
Ahora, E
1
es 6.866,4; esto es, la TGF para la muestra total en 1966 habra
sido 6.866,4, en vez de 5.134,5 si el programa no hubiera reducido en 1966 la
fecundidad de las pacientes.
El efecto del programa es entonces:
Efecto del programa = 5.134,5 6.866,4 = -1.731,9 (3)
Esto quiere decir que en 1966 las pacientes han reducido la fecundidad de
la muestra total en 1.731,9 puntos.
Ahora estimaremos la TGF para la muestra total en 1966, dado el caso que
las OMP hubieran mantenido para ese ao la fecundidad que tenan en 1965, en
vez de disminuirla como realmente sucedi. El smbolo para este estimado ser
E
2
(TGF)
t
o, para abreviar, E
2
.
La diferencia entre E
2
y el valor real de la TGF de la muestra total en 1966 (R)
mide el efecto de las OMP en la fecundidad de la muestra total. Esto quiere decir que:
Efecto de las OMP = R E
2
(4)
El clculo de E
2
y el mtodo que se sigui se presentan en el cuadro 6.
Aqu, E
2
es 5.340,4; esto es, la TGF para el total de la muestra en 1966
hubiera sido 5.340,4 en vez de 5.134,5 si las OMP no hubieran reducido su
fecundidad en 1966. El efecto de las OMP es como sigue:
Efecto de las OMP = 5.134,5 5.340,4 = -205,9 (5)
Esto significa que las OMP han reducido la fecundidad de la muestra total
de 1966 en 205,9 puntos.
Siguiendo la naturaleza agregada del modelo, el cambio total observado es:
Efecto total = 1.731,9 +205,9 = -1.937,8 (6)
Cuadro 6. Clculo de la tasa de fecundidad total, E
2
Otras mujeres protegidas Total muestra
Edad E(TEFE)
omp
E(NV)
omp
E
2
(NV)
t
E
2
(TEFE)
t
15-19 666,67 1,33 40,33 133,54
20-24 333,33 2,00 48,00 317,88
25-29 86,96 1,91 29,91 196,77
30-34 111,95 3,90 38,90 223,56
35-39 190,48 8,57 27,57 132,54
40-44 41,67 1,25 9,25 63,79
E
2
(TTF)
t
=5.340,4.
Nota: Se dio por sentado que la TEFE de cada grupo de edad de las OMP para 1966 sera igual a
la TEFE del mismo grupo de edad en 1965 (TEFE del cuadro 3). La fecundidad de las pacientes
present un incremento en 1965 hasta casi alcanzar su nivel ms alto en cuatro aos. Segn esto,
se esperaba un pequeo descenso natural para 1966 exento de influencias exteriores. Es por esta
razn que la fecundidad promedio para los aos 1962-1963 se utiliz para estimar la fecundidad
de las pacientes en 1966. Pero el caso de las OMP fue distinto. Estas mujeres muestran una clara
y continua tendencia a disminuir en 1963-1965, y no haba razones para esperar un incremento
natural en 1966. Por ese motivo, su fecundidad de 1965 se us para estimar su fecundidad de
1966, en vez de recurrir al promedio de los cuatro aos anteriores.
Estos valores aparecen en la columna E(TEFE)
omp
.

Multiplicando estos valores por el nmero
correspondiente de OMP en cada grupo de edad en 1966 (M del cuadro 4) y dividiendo entre
1.000 el nmero estimado de nacidos vivos en cada grupo de edad de las OMP en 1966, se obtuvo
el E(NV). Estos valores se agregaron al nmero real de nacidos vivos en 1966 en cada grupo de
edad de las pacientes y las MNP (NV de los cuadros 2 y 4) para obtener el estimado 2 del
nmero de nacidos vivos en cada grupo de edad de la muestra total en 1966. E
2
(NV)
t
. Dividiendo
estos valores entre el nmero de mujeres en cada grupo de edad de la muestra total en 1966 (M
del cuadro 1) y multiplicando por 1.000, se obtuvo el estimado 2 de la TEFE para el total de la
muestra en 1966: E
1
(TEFE)
t
. En trminos de estas tasas, se calcul el estimado 2 de la TGF para
la muestra total de 1966.
Cuadro 5. Clculo de la tasa global de fecundidad, E
1
Pacientes Total muestra
Edad E(TEFE)
p
E(NV)
p
E
1
(NV)
t
E
1
(TEFE)
t
1519 451,24 6,32 43,32 143,44
2024 478,27 13,87 60,87 403,11
2529 462,45 19,89 42,89 282,17
3034 370,61 15,57 45,57 261,90
3539 406,28 16,25 38,25 183,89
4044 486,11 6,32 14,32 98,76
E
1
(TTF)
t
=6.866,4.
Nota: En 1966, se supuso que la TEFE de cada grupo de edad de las pacientes sera igual al
promedio de la TEFE del mismo grupo de edad durante 1962-1966 (ver la nota en el cuadro 6).
Estos promedios se ingresaron en la columna E (TEFE)
p
. Multiplicndolos por el nmero
correspondiente de pacientes en cada grupo de edad en 1966 (M del cuadro 2), y dividindolos
entre 1.000, se obtuvo el nmero estimado de nacidos vivos en 1966 en cada grupo de edad de las
pacientes (E{LB}
p
).Estos valores se agregaron al nmero correspondiente de nacidos vivos para
1966 en los grupos de OMP y MNP (NV de los cuadros 3 y 4), de donde result el estimado 1 del
nmero de nacidos vivos para la muestra total en 1966: E
t
(NV)
t
. Al dividir estos valores entre el
nmero correspondiente de mujeres en cada grupo en la muestra total de 1966 (M en el cuadro 1),
y multiplicarlos por 1.000, se obtuvo el estimado 1 de la TEFE para el total de la muestra en 1966
(E
t
(TEFE)
t
. En trminos de estas tasas, se calcul el estimado 1 de la TGF para la muestra total.
Lo anterior significa que el efecto combinado de las pacientes y las OMP
ha sido la reduccin de la TGF de la muestra total de 1966 en 1.937,8 puntos. De
este modo, se da por hecho que la mayor parte del descenso es un efecto del
programa; pero procedamos a una elaboracin adicional de esta informacin.
El efecto total representa la diferencia entre el valor real observado para la
TGF de la muestra total en 1966 (R), y la TGF que se habra observado en la
muestra total de 1966 en caso de que ni las pacientes ni las OMP hubieran
reducido su fecundidad en ese ao. Si a este ltimo estimado lo denominamos
E
3
, el efecto total puede ahora calcularse como:
R E
3
(7)
Pero E
3
puede calcularse directamente de los datos, como se hizo en el
caso del cuadro 7, en donde se explica el mtodo que se utiliz. De este modo,
E
3
es 7.072,3; esto es, la TGF para la muestra total de 1966 hubiera sido 7.072,3,
y no 5.134,5, si ninguna de las pacientes o las OMP hubieran reducido su
fecundidad en 1966. El efecto total es 5.134,5 7.072,3 = -1.937,8
Este procedimiento nos ha llevado a verificar la consistencia del modelo y
a examinar clculos previos. Pero tambin ha representado una lnea base en
trminos de cules efectos se pueden interpretar.
El efecto total de 1.937,8 puntos puede ahora interpretarse como un
descenso de una fecundidad estimada en condiciones no alteradas de 7.072,3, a
una fecundidad real producida por los cambios de los dos grupos, de 5.134,5, lo
cual puede expresarse como un cambio de porcentaje:
Total del descenso del porcentaje =1.937,8
100 = 27,4 por ciento (8)
7.072,3
En otras palabras, el descenso de la fecundidad en la muestra de 1966 fue
de 27,4 por ciento.
El efecto de 1.731,9 puntos de las pacientes puede interpretarse como una
disminucin de la fecundidad estimada bajo condiciones que no cambiaron
7.072,3. Si se expresa como porcentaje tenemos:
Disminucin del porcentaje de las pacientes de la TGF de la muestra total
=1.731,9

100 = 24,5 por ciento (9)
7.072,3
Las pacientes han producido 24,5 por ciento del descenso de la fecundidad en la
muestra total. Igualmente, tenemos:
Disminucin del porcentaje de las OMP de la TGF de la muestra total
= 205,9

100 = 2,9 por ciento (10)
7.072,3
Las OMP han producido un descenso de 2,9 por ciento en la fecundidad de la
muestra total.
Cuadro 7. Clculo de la tasa global de fecundidad, E
3
Edad E
3
(NV)
t
E
3
(TEFE)
t
15-19 43,65 144,54
20-24 60,87 403,11
25-29 41,80 275,00
30-34 48,47 278,56
35-39 42,82 205,87
40-44 15,57 107,38
E
3
(TEFE)
t
=7.072,3.
Nota: El nmero estimado de nacidos vivos en 1966 para cada grupo de edad en las pacientes y
las OM, E(NV)
p
y en E(NV)
omp
(de los cuadros 5 y 6), se sum al nmero real de nacidos vivos
correspondiente a cada grupo de edad de las MNP en 1966 (NV del cuadro 4), para obtener el
estimado 3 del nmero de nacidos vivos para cada grupo de edad en la muestra total de 1966:
E
3
(NV)
t
. Dividiendo estos valores entre el nmero de mujeres en cada edad, y multiplicndolos
por 1.000, se obtuvo el estimado 3 de la TEFE para la muestra total E
2
(ASFR)
t
y, en trminos de
ellos, el estimado 3, tasa global de fecundidad, para el total de la muestra.
Hasta ahora hemos estado midiendo la magnitud absoluta y el porcentaje
de cada efecto, pero no hemos estimado todava la proporcin del efecto total
que cada grupo ha causado. Procedamos ahora con este clculo.
Considerando que las pacientes han producido un descenso de 1.731,9
puntos como parte de una disminucin total de 1,937.8, tenemos:
Proporcin de las pacientes en la disminucin total
=1.731,9

100 = 89,4 por ciento (11)
1.937,8
Las pacientes son responsables de 89,4 por ciento del descenso total de la
fecundidad en el total de la muestra observada en 1966. Igualmente, las OMP, en
quienes recae una disminucin de 205,9 puntos de un total de 1.937,8, son
responsables de 10,6 por ciento.
Proporcin de OMP en la disminucin total
= 205,9

100 = 10,6 por ciento (12)
1.937,8
De estos ltimos clculos resulta obvio que la responsabilidad principal
por la disminucin de la fecundidad que se observa en la muestra total en 1966
recae en las pacientes; dicho de otro modo, la principal causa del descenso en la
fecundidad observado en 1966 es el programa de planificacin familiar.
Discusin
Nuestros datos demuestran que un programa de planificacin familiar ha
reducido de manera notable la fecundidad de una comunidad obrera en Santiago
despus de solamente 13 meses de operacin. Sin embargo, estamos conscientes
de que este resultado y el mtodo mediante el cual se obtuvo pueden dar origen
a objeciones de diverso tipo, algunas de las cuales se comentan a continuacin.
Nmero relativo de mujeres protegidas por el programa
El monto del cambio puede parecer sorprendentemente alto para un programa
que ha protegido nicamente a 16 por ciento de las mujeres en edad
reproductiva (15-44 aos). Sin embargo, el nmero relativo de mujeres
protegidas por un programa no es el nico factor que determina el monto del
cambio que un programa tal puede inducir en la poblacin total. Existen por lo
menos otros dos factores que deben tomarse en cuenta: la eficacia del
anticonceptivo prescrito y la fecundidad previa de quienes lo adoptan. Por un
lado, entre ms alta sea la eficacia del anticonceptivo utilizado, mayor ser el
nmero de nacimientos que se evitarn en un grupo en particular. Por otra parte,
los nacimientos en una comunidad no se distribuyen equitativamente entre
mujeres de todas las edades, estados civiles, niveles de educacin y dems, sino
que se concentran en las mujeres con menos educacin que tienen entre 20 y 35
aos. En consecuencia, la proteccin a un cierto nmero de mujeres casadas que
tengan entre 20 y 35 aos evitar un nmero mucho mayor de nacimientos que
los que logre evitar la proteccin del mismo nmero de viudas de 40 a 49 aos de
edad, o de muchachas solteras menores de 20 aos.
Las 181 pacientes de San Gregorio haban tenido 81 hijos nacidos vivos
en 1965, y solamente 19 en 1966; de ah que su proteccin haya resultado en la
prevencin de 62 nacidos vivos en la comunidad. El mismo nmero de mujeres
del grupo de MNP tena solamente 5,6 nacidos vivos en 1965, y aun en el caso de
que hubieran estado protegidas 100 por ciento con una anticoncepcin eficaz, su
proteccin habra resultado en la prevencin de 5,6 nacidos vivos nicamente.
El nmero relativo de mujeres que fueron protegidas por el programa (16
por ciento) se calcul en trminos del nmero total de mujeres en la muestra, y
no en trminos del nmero de mujeres que necesitan proteccin.
En la muestra encontramos a 465 mujeres que eran viudas, estriles o que
estaban solteras y que no requeran proteccin; todas ellas pertenecan al grupo
de MNP. Por consiguiente, el nmero de mujeres que necesitan proteccin es
igual al nmero total de la muestra menos 465. De ah que 1.132 465 = 667.
Entonces el porcentaje de mujeres protegidas por el programa puede calcularse
como 27,1 por ciento. Creemos que el lector estar mejor informado
si le sealamos que el programa protegi a 27,1 por ciento de las mujeres que
necesitan ser protegidas, en vez de decir que el programa protegi a 16 por
ciento de todas las mujeres de la muestra en edad reproductiva.
Todo lo anterior tiende a probar que el Programa de Planificacin Familiar de
San Gregorio fue capaz de reducir la fecundidad de la comunidad en 1966 porque
ofreci solamente anticonceptivos eficaces a las mujeres que acudieron a la clnica,
y porque logr seleccionar exitosamente a las mujeres de la comunidad con la ms
alta fecundidad previa (figura 1, cuadros 1-4); se evit as un nmero considerable de
nacimientos mediante la proteccin de un nmero relativamente bajo de mujeres.
181
100 =
667
El enfoque de la historia de embarazos
Los datos acerca de la fecundidad que se obtuvieron mediante el enfoque de
historia de embarazos pueden estar afectados por errores de recuerdos que se
incluyen en la lnea de sub-registro de nacimientos (particularmente de aquellos
bebs que vivieron unos meses solamente). Si los nacimientos estaban sub-
registrados por errores de recuerdo, el error no debera ser mayor para los aos
1962-65 en comparacin con 1966. En consecuencia, el mtodo habra
subestimado el descenso de la fecundidad que se observ en 1966, y el programa
sera responsable de un descenso del porcentaje an mayor a 24,5 por ciento.
Por otro lado, nuestra encuesta de 1965 arroj para 1964 una TGF para el total
de la muestra de 5.474, mientras que la historia de embarazos de 1967 (basada en
una muestra distinta), arroj para 1964 una TGF para el total de la muestra de
6.251. Ambos valores son ligeramente diferentes, pues son menores que la TGF
obtenida a travs del enfoque de historia de embarazos.
Por consiguiente, los datos de la historia de embarazos se vieron ligeramente
afectados, o bien no fueron afectados del todo, por errores de recuerdo, al menos
para los tres aos previos a la fecha de la encuesta; y en caso de haberse visto
afectados, el programa hubiera tenido un efecto mayor del que aqu se reporta.
El descenso de la fecundidad en 1964
La fecundidad de la muestra total descendi en 1964 en ausencia de un programa
de planificacin familiar y en una proporcin similar a la que se manifest en
1966. Debe observarse que cualquiera que sea la validez de esta objecin y el
significado del descenso de la fecundidad de 1964, los resultados que aqu se han
presentado, demostrando que el programa de planificacin familiar redujo la
fecundidad de San Gregorio en 1966, no se invalidan. Esta objecin se limita a
mostrar que la fecundidad de una comunidad puede modificarse sin un programa
de planificacin familiar organizado.
Al tratar de buscar los factores que pudieron haber influido en el descenso
de la fecundidad de 1964 y su significado, se hizo un anlisis ms profundo de
ese cambio.
Para medir la magnitud del descenso de 1964, estimamos la TGF que la
muestra total habra presentado en 1964 si ninguna de las pacientes, las OMP o
las MNP hubieran reducido su fecundidad en ese ao. Este valor es de 7.801,0.
8
Dado que el valor real de la TGF para 1964 es de 6.251,0, el descenso total
observado es de 1.550 puntos, o 19,9 por ciento. Este resultado muestra que el
descenso de 1964 no es tan importante como la reduccin que se observ en
1966, que fue de 27,4 por ciento.
El efecto total se subdividi en tres componentes, que corresponden a los
tres grupos que se clasificaron segn su asistencia a la clnica y uso de
anticonceptivos en el perodo de abril de 1965 a marzo de 1966.
9
Se observ que
a las pacientes se les poda atribuir solamente 4,4 por ciento del descenso de la
fecundidad; que las OMP responden por 6,5 por ciento de la disminucin; y que
las MNP son las mayormente responsables, con 9,0 por ciento.
Lo anterior confirma que el descenso de 1964 fue producido por las MNP
bsicamente, tal y como lo sugiere la figura 1. Se puede comprender mejor que este
grupo haya sido responsable de un descenso de la fecundidad en 1964 si recordamos
que con anterioridad a 1964 las MNP no estaban necesariamente desprotegidas.
En la grfica 1 se observa tambin que tanto las pacientes como las MNP
recuperaron en los siguientes aos la fecundidad que tenan antes de 1964,
mientras que las OMP fueron el nico grupo que sigui reduciendo su fecundidad.
San Gregorio y el resto de Santiago pudieron haber estado bajo la
influencia de los medios masivos de comunicacin, que por primera vez en 1963
apoyaron la planificacin familiar y la anticoncepcin moderna. Puede sugerirse
la hiptesis de que el descenso de la fecundidad en 1964 lo produjeron algunas
mujeres de los tres grupos que comenzaron a utilizar anticonceptivos en 1963
careciendo de un programa organizado. Como sera de esperarse, solamente un
pequeo grupo continu usando anticonceptivos en los siguientes aos (las
OMP); los otros los discontinuaron ante el primer fracaso. Algunas de estas
mujeres reiniciaron el uso de anticonceptivos cuando apareci el programa
organizado de San Gregorio.
Si esta explicacin fuera vlida, el descenso de la fecundidad en 1964
habra sido, en gran medida, un cambio temporal producido por el primer ensayo
de uso de anticonceptivos modernos de parte de un gran nmero de mujeres en
San Gregorio. Por otra parte, la reduccin de la fecundidad en 1966 representa
un descenso mayor que fue producido por la franca adopcin de la planificacin
familiar que decidi un nmero relativamente pequeo de mujeres.
Puede argumentarse tambin que en los aos posteriores a 1966 las pacientes
recuperarn su fecundidad previa. La nueva encuesta de 1969 nos ofrecer
datos para contestar a sta y a otras preguntas acerca de los efectos sobre
la fecundidad de la comunidad del segundo y tercer aos del programa de
Supuestos que subyacen al estimado del efecto del programa
El efecto del programa se estim suponiendo que sin su influencia las pacientes
habran mantenido la misma fecundidad que tenan en aos previos. Pero hemos
visto que los programas de planificacin familiar organizados no constituyen el
nico recurso para modificar la fecundidad. Por ejemplo, el descenso en la
fecundidad de las OMP en 1966 puede ser el resultado de factores ajenos
al programa, tales como el cambio general en las actitudes hacia, y la prctica,
de la anticoncepcin moderna que se ha observado en Santiago en los ltimos aos.
Al grado en que estos factores pudieron haber influido sobre las pacientes, tiene
que suponerse que en ausencia del programa de planificacin familiar habran
reducido su fecundidad en una tasa similar a la de las OMP, en lugar de mantenerla.
Esta objecin nos lleva a estimar la TGF que la muestra habra presentado
en 1966 si las pacientes hubieran reducido su fecundidad en ese ao en la misma
proporcin que lo hicieron las OMP desde 1963 (siempre que las MNP y las OMP
se hubieran comportado del modo como en realidad lo hicieron).
El clculo de este estimado arroj 6.411,0; esto es, la TGF para la muestra
total de 1966 habra sido 6.411,0 en vez de 5.134,5 si las pacientes hubieran
reducido su fecundidad en la misma proporcin que las OMP, en lugar de la tasa
a la cual la hicieron con el programa de planificacin familiar.
La diferencia entre 6.411,0 y 5.134,5, es decir, 1.276,5 o un descenso de 19,9
por ciento, es nuestro estimado ms conservador del cambio que el programa
indujo en la TGF de la muestra total en 1966. Empero, esta fecundidad estimada
para 1966 supone que las pacientes redujeron su TGF de 13.871,5 en 1965
(cuadro 2) a 10.301 en 1966
10
sin un programa organizado de planificacin fami-
liar. Lo anterior es difcil de creer porque la reduccin observada en los aos
previos nunca lleg a un tercio del descenso que se supuso para 1966.
Aun aceptando esta objecin, el programa de planificacin familiar habra
sido la causa de 19,9 por ciento del descenso de la fecundidad de la muestra
total, y el programa sera todava el mayor factor responsable por el cambio en
la fecundidad que se observ en 1966.
Notas
1. D. J . Bogue, Inventory, Explanation, and Evaluation by Interview of Family Planning
Motives-Attitudes-Knowledge-Behavior (ponencias presentada en la Conferencia
Internacional de Programas de Planificacin Familiar, Ginebra, Suiza, 23-27 de
agosto, 1965).
2. El diseo de la muestra corresponde entonces a una muestra estratificada apiada
con asignacin proporcional.
3. La primera paciente que acudi a la clnica de anticoncepcin de San Gregorio lo
hizo el 9 de marzo de 1965. Todas las pacientes que acudieron a la clnica entre el 9
y el 31 de marzo de 1965 regresaron despus y, por lo tanto, se les incluye como
pacientes. El grupo de pacientes abarca entonces a todas las mujeres que acudieron
a la clnica en los primeros 13 meses calendario de operacin del programa de
4. Se introdujo una ligera aproximacin en el clculo de aos-persona: cada mujer se
clasific directamente como un ao-persona en el grupo de edad correspondiente a
cada edad en la que ella estaba al final de cada ao calendario.
5. El mtodo puede usarse para estudiar las causas de cualquier cambio en la
fecundidad sobre la base de una subdivisin de la muestra en diferentes grupos que
representan fuentes potenciales de cambio en la fecundidad, y que se determinan
por la hiptesis en la que se basa el estudio.
6. Al desarrollar el mtodo tomamos prestados algunos trminos que se usan en los
anlisis de variacin. Confiamos en que ello no se preste a confusin. Aunque el
efecto total se subdivide en efectos agregados debido a distintas fuentes de
variacin, en nuestro mtodo no se calculan ni subdividen las variaciones.
7. El grupo de las MNP podra haber sido incluido como fuente de variacin; pero lo
hemos omitido porque nos interesa explicar el descenso y este grupo no participa
en l. En cualquier caso, el efecto de las MNP fue insignificante. Al omitirlo tenemos
la ventaja de simplificar el anlisis.
8. Las tablas correspondientes se omitieron para ahorrar espacio.
9. Estamos conscientes de que el grupo debiera clasificarse segn el uso de
anticonceptivos en el perodo de abril de 1963 a marzo de 1964, pero ello es
irrelevante en este documento. Nos interesa ms la evolucin en el tiempo de los
tres grupos en los que se subdividi la muestra de 1966.
10. La TGF que las pacientes habran presentado en 1966 si hubieran reducido su
fecundidad previa en la misma tasa que las OMP es 10.301. Se calcul aplicando el
porcentaje promedio de reduccin de la TEFE de las OMP desde 1963 a la TEFE de
las pacientes estimadas, como en el cuadro 5.
77
Prescripcin de anticonceptivos orales hecha por parteras
auxiliares. Un proyecto experimental en Tailandia
Cuestin programtica: La cuesti n que moti v el di seo de este proyecto fue
la escasez de mdi cos y de personal de salud en general, que consti tu a un
seri o obstculo para la entrega de servi ci os de salud y de plani fi caci n fami -
li ar en los pa ses en desarrollo. Exi st an algunas evi denci as de que las
enfermeras y el personal auxi li ar eran sufi ci entemente competentes para
recetar el DI U y los anti concepti vos orales.
Procesos/componentes programticos: El Programa Naci onal de Plani fi -
caci n Fami li ar de Tai landi a se i ni ci en 1968 uti li zando el si stema de
atenci n a la salud exi stente, sus i nstalaci ones y su personal. Como hab a una
escasez de mdi cos y enfermeras, pero una abundanci a relati va de parteras
auxi li ares, en 1969 se di se este proyecto con el fi n de someter a prueba el
empleo de las parteras para recetar anti concepti vos orales reemplazando los
servi ci os mdi cos en las zonas rurales de Tai landi a.
Diseo de la investigacin: El proyecto se di se para poner a prueba si las
cli entes experi mentar an algn ri esgo para su salud si las parteras auxi li ares
les recetaban pasti llas, y si la cercan a de las parteras a las parejas de reas
rurales i ncrementar a el nmero de aceptantes de anti concepti vos. De las 17
provi nci as en donde operaba el programa de plani fi caci n fami li ar, se
selecci onaron cuatro en las que las parteras tendr an la facultad de recetar
pasti llas; las 13 restantes se asi gnaron como provi nci as de control. Las
parteras fueron capaci tadas para usar una li sta de veri fi caci n que regi straba
aqullo que era relevante en la hi stori a cl ni ca de la usuari a y su estado ac-
tual. Si cualqui era de los casi 20 puntos de la li sta como fuertes dolores de
cabeza, flujo de los pezones, presi n arteri al elevada o azcar en la ori na
eran posi ti vos, la partera refer a a la mujer con un mdi co.
Hallazgos:En los sei s meses que si gui eron al i ni ci o del proyecto, el nmero de
aceptantes de anti concepti vos orales se i ncrement en 395 por ci ento en las cuatro
provi nci as selecci onadas, en comparaci n con los sei s meses anteri ores. En las 13
provi nci as control, el i ncremento comparable fue de 29 por ci ento. Adems, las
tasas de conti nui dad de las aceptantes de anti concepti vos a los sei s y 12 meses
fueron mayores entre las mujeres que fueron atendi das por las parteras
auxi li ares, en comparaci n con las que atendi eron los mdi cos, y sus tasas de
conti nui dad fueron ms altas que las que exi st an antes. Ms an, no se regi str
un i ncremento ni en los efectos secundari os, ni en las compli caci ones.
Respuestas del programa a los hallazgos: Los resultados de este proyecto
moti varon al Mi ni steri o de Salud a deci di r que las parteras auxi li ares
capaci tadas podr an prescri bi r las pasti llas anti concepti vas en todo el pa s
uti li zando la li sta de veri fi caci n. De esta forma, a medi ados de 1970, el
nmero de cl ni cas que ofrec an un mtodo de plani fi caci n fami li ar efi caz
aument de 350 a 3.500. El nmero de aceptantes mensuales de pasti llas
aument de 8.800 en abri l de 1970, a 31.000 en di ci embre de 1971, y se
atri buy a las aceptantes de pasti llas 71 por ci ento del nmero total de
aceptantes.
Discusin:Rosenfi eld y Li mcharoen concluyen que los resultados del estudi o
son una clara demostraci n del efecto de acercar los servi ci os a la gente. Los
autores consi deran tambi n que este procedi mi ento se justi fi ca tomando en
cuenta los ri esgos de la anti concepci n oral en comparaci n con los ri esgos de
los embarazos: La salud de las madres y de los ni os mejorar, pues est
claro que las tasas de morbi li dad y de mortali dad materno-i nfanti l son ms
elevadas entre mujeres mult paras, especi almente cuando hay muchos ni os
con poco o nulo espaci o i ntergensi co. Para fi nali zar, los autores subrayan
que el i ncremento en la uti li zaci n de personal paramdi co y de enfermer a es
una necesi dad absoluta para lograr una ampli a prestaci n de servi ci os de
plani fi caci n fami li ar.
79
Reimpreso con autorizacin de Mosby-Year Book, Inc. de Ameri can J ournal of Obstetri cs and
Gynecology 1972. 114,7: 942-949.
Prescripcin de anticonceptivos orales
hecha por parteras auxiliares.
Un proyecto experimental en Tailandia
En pases de todo el mundo, uno de los mayores problemas a los que se enfrenta
la provisin de servicios de salud y planificacin familiar es la escasez de
mdicos.
11
En los pases en vas de desarrollo, esta manifestacin es
particularmente cierta, pues el porcentaje de la poblacin que vive en reas
rurales puede llegar a ser de hasta 80 por ciento, mientras la mayor parte de los
mdicos vive y trabaja en unos pocos centros urbanos. En Estados Unidos existe
un mdico por cada 700 habitantes; en Tailandia la proporcin es de un mdico
por cada 7.000 habitantes. Pero tambin estas cifras son engaosas, pues en el
caso de Tailandia la mitad de los mdicos del pas vive en Bangkok, ciudad en
donde la proporcin es de un mdico por cada 1.000 habitantes; casi todo el
resto vive en otras ciudades o en grandes poblados. En las reas rurales hay un
mdico por cada 110.000 personas, aproximadamente.
Se ha considerado con gran atencin el desarrollo de asistentes que,
reemplazando a los mdicos, puedan ofrecer los muy necesarios servicios de
salud.
5, 6, 12
En diversas zonas del mundo, incluyendo China, Rusia y pases de
frica, se emplean hoy en da asistentes mdicos de diverso tipo. En aos
recientes, Estados Unidos ha sido el escenario de una gran discusin respecto al
empleo de dicho personal, y se han desarrollado diversos programas.
8, 9, 15
Hoy en da, los programas de planificacin familiar tienen una alta
prioridad en todo el mundo, no obstante lo cual mucha gente cree que los
programas no se mueven tan rpido como debieran a fin de compensar las
crticas consecuencias de las altas tasas de crecimiento de la poblacin.
3,4
Ciertamente, la grave escasez de personal mdico vuelve extremadamente difcil
la ejecucin de programas de planificacin familiar basados en los mtodos
anticonceptivos ms eficaces, como la pldora y el dispositivo intrauterino (DIU).
En un documento reciente se revisan las experiencias de diversos pases que
emplearon a enfermeras y a personal auxiliar de salud para prescribir
anticonceptivos hormonales y para insertar el DIU.
13
La conclusin fue que es
80 Allan G. Rosenfield y Charoon Limcharoen
seguro y prctico que otras personas, adems de los mdicos, realicen esas
labores. El informe sugiere que en ausencia de instalaciones adecuadas, de per-
sonal capaz de manejar las pruebas citolgicas, y con sistemas de atencin a la
salud que enfrentan grandes limitaciones, se puede omitir sin mayor riesgo un
examen plvico previo a la prescripcin de los anticonceptivos orales, aunque se
recomend el uso de una lista de verificacin especial.
En Tailandia, las actividades de planificacin familiar a escala nacional
comenzaron en 1968 y se introdujeron como parte de los servicios de salud que
ya existan. Incluso se utiliz el personal existente, en vez de emplear a
trabajadores de planificacin familiar de tiempo completo.
14
No se dan incentivos
al personal de campo ni a los aceptantes; por el contrario, a los pacientes que
pueden permitirse hacerlo se les solicita un pequeo donativo (de hasta $0,25
dlares por un ciclo de pldoras, $1,00 dlar por un DIU, y $7,50 dlares por una
ligadura de trompas).
En 1969, el Programa Nacional de Planificacin Familiar del Ministerio de
Salud desarroll un proyecto de investigacin para poner a prueba el concepto
del empleo de parteras auxiliares para prescribir anticonceptivos orales, ya que
el nmero de mdicos que suministraba los servicios necesarios en las zonas
rurales de Tailandia era absolutamente insuficiente. En las reas rurales hay una
escasez similar de enfermeras-parteras, pero hay una abundancia relativa de
parteras auxiliares que poseen un promedio de diez aos de educacin bsica y
a quienes se recluta predominantemente en reas rurales. A estas mujeres se les
capacita durante 18 meses en partera y en aspectos varios de enfermera en
salud pblica, enfatizando el servicio a reas rurales fuera de las instalaciones
hospitalarias. Las ms de 3.500 parteras auxiliares que existen hoy en da
alcanzan una proporcin de una por cada 8.000 habitantes rurales. Tienden a
permanecer en el poblado al que son asignadas y aparentemente prefieren vivir
cerca de sus familias en vez de mudarse a ciudades ms grandes en donde es
ms difcil encontrar trabajo (en las zonas urbanas la mayor parte de los partos
ocurre en hospitales, en donde las parteras auxiliares no tendran cabida). De
este modo, las parteras auxiliares se mantienen relativamente cerca de la gente
y ms cerca, ciertamente, que casi cualquier otro personal de salud. Y algo muy
importante, continan trabajando despus de que se casan y tienen hijos.
El proyecto de investigacin fue diseado bsicamente para intentar
probar dos hiptesis; a saber, que la prescripcin de la pldora por parte de las
parteras auxiliares no implicaba riesgo, y que cuando ellas mismas accedieran a
parejas de zonas rurales se incrementara de manera significativa el nmero de
aceptantes de anticonceptivos orales. Del mismo modo, se esperaba que la
cercana de la partera auxiliar contribuira a incrementar las tasas de
continuidad de la pldora.
Prescripcin de anticonceptivos por parteras auxiliares en Tailandia 81
Material y mtodos
En 1968, ao de inicio del Programa Nacional de Planificacin Familiar del
Ministerio de Salud Pblica, se capacit al personal y se abrieron clnicas de
planificacin familiar en instalaciones que ya existan en 17 provincias al noreste
y sur de Tailandia. Cuatro de las provincias que participaron en el estudio se
eligieron al azar; las 13 restantes sirvieron como control.
El cuadro 1 muestra los datos de poblacin de las cuatro provincias del
estudio y las 13 de control, y tambin la informacin sobre instalaciones de salud
en esas mismas provincias. Los hospitales provinciales se ubican en la capital de
cada provincia; una de las provincias de control tena, adems, un segundo hospi-
tal ubicado en un poblado grande del distrito. En las clnicas de planificacin fa-
miliar de los hospitales, los mdicos son responsables de prescribir la pldora y de
insertar el DIU. Los centros de salud se ubican en reas rurales; los que disponen
de un mdico se localizan en los poblados ms grandes de los distritos. Para fines
comparativos, el cuadro 1 muestra tambin la proporcin de las tres categoras de
instalaciones de salud por cada 1.000.000 de personas; como puede observarse,
haba muchos menos centros de salud sin un mdico en las cuatro provincias
experimentales, en comparacin con las provincias de control, mientras la
proporcin de los centros que contaba con un mdico era similar en todas partes.
En las cuatro provincias experimentales haba ms de 160 parteras
auxiliares que previamente haban tomado el curso bsico de capacitacin en
planificacin familiar, cuya duracin era de una semana; en el curso se haca
hincapi en los dos mtodos anticonceptivos ms importantes que utilizaba el
programa nacional (dispositivos intrauterinos y anticonceptivos orales), lo
mismo que en los procedimientos de esterilizacin. En el material se subrayaban
las contraindicaciones, los efectos colaterales y los rumores y temores ms
comunes relativos al DIU y a la pldora. Se crea que esta capacitacin bsica iba
a ser suficiente y que no se necesitara ningn otro entrenamiento. Por ello,
Cuadro 1. Datos de poblacin e instalaciones de salud de las cuatro provincias
del estudio y las 13 de control (1969)
Cuatro provincias 13 provincias de control
Total de la poblacin 2.231.500 8.940.000
Poblacin femenina elegible 280.000 1.540.000
Nmero de hospitales 4 14
Nm. de hospitales por 1.000.000 1,8 1,6
Centros de salud con mdicos 13 36
Centros de salud con mdicos
por cada 1.000.000 5,8 4,0
Centros de salud sin mdicos 139 764
Centros de salud sin mdicos
por cada 1.000.000 62,3 85,5
simplemente se convoc a las parteras auxiliares de cada provincia para reunirse
durante un da; en esa oportunidad se explic en detalle el proyecto de estudiar
la prescripcin de anticonceptivos orales por parte de las parteras auxiliares. En
las 13 provincias de control haba entonces 783 parteras a quienes se haba
impartido la capacitacin en planificacin familiar, aunque carecan de la
autorizacin para prescribir la pldora.
La lista de verificacin especial, que ya se ha mencionado, se modific y
prepar en Tailandia para que las parteras auxiliares la utilizaran (cuadro 2). La
lista inclua una historia sencilla y un examen diseado para descartar
contraindicaciones al uso de la pldora. Si cualquiera de las preguntas se
contestaba afirmativamente, la paciente no reciba la pldora y en su lugar se le
refera a un mdico para que decidiera tal prescripcin. Durante la sesin de
instrucciones, que dur un da, se explic en detalle el uso del cuestionario,
tanto a las parteras auxiliares como a las enfermeras que eran responsables de
supervisar las actividades de las parteras auxiliares. Tambin los mdicos del
sector salud del gobierno en cada provincia estuvieron presentes en las sesiones
para asegurar que estuvieran completamente informados.
Despus de la reunin, las parteras auxiliares de las cuatro provincias, que
en su mayora trabajaba en centros de salud carentes de un mdico, recibieron
Cuadro 2. Lista de verificacin para el personal que prescribe los
anticonceptivos orales*
S No
Historia: pregunte si la paciente ha tenido
una historia de cualquiera de lo siguiente:
Ojos o piel amarillos
Protuberancia en el seno
Descarga del pezn
Hinchazn o dolor severo en las piernas
Dolores severos en los senos
Escasez de aire fuera de lo comn despus de un esfuerzo
Dolores de cabeza severos
Menstruaciones excesivas
Frecuencia aumentada de menstruaciones
Sangrado despus del coito
Examen: verifique lo siguiente:
Color amarillento de la piel o los ojos
Protuberancia en el pecho
Descarga de los pezones
Venas varicosas en las piernas
Presin arterial (s =ms de 160)
Pulso (s =ms de 120)
Prueba de orina para azcar
Prueba de orina para protena
* Instrucciones: Si la paciente contesta a todo lo anterior en forma negativa puede recibir los
anticonceptivos orales; pero si algn punto lo contesta afirmativamente, la paciente debe
consultar a un mdico.
autorizacin para prescribir la pldora. El estudio comenz en abril de 1969; en
1970 se realiz una encuesta de seguimiento de aceptantes de la planificacin
familiar. En este estudio, las aceptantes fueron seleccionadas aleatoriamente en
las provincias experimentales y en las provincias de control. Se hicieron
entrevistas en los poblados supervisadas por personal de la unidad central de
evaluacin del programa nacional. Se compararon las tasas de continuidad de las
mujeres que recibieron la prescripcin inicial de las parteras auxiliares con las
de aqullas que la recibieron de los mdicos.
Las pldoras que se utilizaron fueron diacetato de ethynodiol, 1 mg., y
mestranol, 0,1 mg. (Ovulen, G.D., Searle & Co., Chicago, Ill.), y nogesterol 0,5
mg. y ethinyl estradiol, 0,05 mg. (Ovral, Laboratorios Wyeth, Filadelfia, Pennsyl-
vania), que eran los frmacos utilizados en el programa nacional. En trminos
generales, se dio un ciclo la primera vez, y entre uno y tres ciclos durante los
reabastecimientos. Los esfuerzos de motivacin se limitaron a la comunicacin
personal, pues al momento de realizarse el estudio el gobierno de Tailandia no
permita que se llevaran a cabo actividades pblicas de informacin en
planificacin familiar. En las 17 provincias las parteras auxiliares haban recibido
rotafolios, volantes sencillos para motivar y folletos con instrucciones para usar
la pldora y el DIU.
En cuanto a la presentacin de resultados, se ofrecen nicamente los de
los centros de salud, ya que no haba diferencias en las polticas de los hospitales
Cuadro 3. Mujeres que aceptaron el mtodo en los centros de salud rurales en
los seis meses anteriores y posteriores al inicio del estudio
Cuatro provincias 13 provincias control
DIU Pldora DIU Pldora
Octubre, 1968 a marzo, 1969 1.940 1.129 3.927 4.298
Abril, 1969 a septiembre, 1969 1.348 5.590 3.297 5.559
Porcentaje de cambio 31 +395 16 +29
Cuadro 4. Porcentaje de mujeres casadas y en edad frtil que aceptaron la
anticoncepcin o la esterilizacin en las provincias del estudio y las de
control entre abril y septiembre de 1969
Provincias del estudio Provincias de control
Porcentaje Porcentaje
de mujeres de mujeres
Mtodo/institucin Aceptantes elegibles Aceptantes elegibles
DIU/Centro de salud 1.348 0,5 3.297 0,3
Pldora/Centro de salud 5.590 2,0 5.559 0,5
DIU/Hospital 629 0,2 1.946 0,2
Pldora/Hospital 55 <0,1 1.013 <0,1
Esterilizacin/Hospital
+Centro de salud 166 <0,1 736 <0,1
Total 7.788 2,8 12.551 1,1
provinciales que participaron en el estudio y los de control. Adems, los
hospitales no tienen parteras auxiliares formando parte de su personal.
Resultados
En el perodo de abril a septiembre de 1969, el nmero de mujeres que acept la
pldora en los centros de salud rurales en las cuatro provincias experimentales
fue mayor que el del total de las aceptantes en las 13 provincias de control en el
mismo perodo (ver el cuadro 3). Igualmente dramtico fue el aumento de
aceptantes de la pldora que se observ en estas cuatro provincias si se comparan
los seis meses anteriores y los seis posteriores al inicio del estudio. El cuadro 4
muestra el porcentaje de mujeres casadas y en edad frtil, que tenan entre 15 y 45
aos, y que aceptaron un DIU o la pldora en un centro de salud rural en las
provincias experimentales y las de control durante los primeros seis meses del
estudio. El porcentaje de mujeres que acept la pldora en las cuatro provincias
del estudio fue significativamente mayor que el de las provincias de control, y
este aumento fue tan grande que produjo un porcentaje mucho mayor de
mujeres que acept los servicios de planificacin familiar en general.
Las tasas comparativas de continuidad son interesantes en este estudio.
Las limitaciones de tiempo no permitieron calcular sino las tasas a seis y 12
meses, aunque se tiene pensado realizar un estudio de seguimiento para obtener
las tasas a 24 meses y ms. Como puede verse en el cuadro 5, la tasa a 12 meses
para mujeres que aceptaron la pldora de una partera auxiliar fue mayor que la
de las mujeres que recibieron los servicios de un mdico; con todo, las
diferencias pueden no ser significativas pues no se realiz una tabulacin
cruzada de las tasas con las diversas caractersticas de las pacientes en los dos
grupos de aceptantes. La interrupcin del uso por razones mdicas fue menor en
los casos pldora/partera, sin que se reportaran complicaciones severas
relacionadas con la pldora en las provincias experimentales o en las de control.
Igualmente, la interrupcin por causas personales fue menor en las provincias
del estudio.
Cuadro 5. Tasas de continuidad y razones para terminar con los
anticonceptivos orales prescritos por doctores y parteras auxiliares
Seis meses 12 meses
Pldora/ Pldora/ Pldora/ Pldora/
doctor partera doctor partera
Tasa de continuidad 76,0 84,5 66,7 75,8
Razones para terminar
Embarazo 0,3 0,3
Razn mdica 15,8 11,0 22,1 14,3
Razn personal 8,2 4,2 11,2 9,6
El cuadro 6 muestra, para las provincias del estudio, la incidencia de efectos
secundarios, casi todos de poca importancia. No se hizo un estudio detallado en
las provincias de control, pero la incidencia en las provincias experimentales fue
menor a la que se encontr en un estudio sobre efectos secundarios realizado en
una clnica de planificacin familiar de un importante hospital de Bangkok,
2
con
respecto a todas las quejas, salvo vmito y pigmentacin facial. Tal y como ocurre
en casi todos los estudios, las quejas ms comunes fueron una menstruacin
disminuida, aumento de peso y nuseas. Sin embargo, salvo por la pigmentacin
facial, todas eran quejas subjetivas, y la diferencia en la incidencia, por lo tanto,
pudo sencillamente relacionarse con cuestionamientos ms sofisticados por parte
de los doctores en el Hospital de Mujeres, en comparacin con las parteras
tradicionales de los centros de salud rurales.
Comentario
El propsito principal del estudio era demostrar la seguridad y la eficacia de
emplear parteras auxiliares para prescribir anticonceptivos orales. Ciertamente, las
declaraciones definitivas sobre los efectos y complicaciones secundarias son
prematuras; no obstante, es justo sealar que no se registr incremento alguno en
la incidencia de dichos efectos y complicaciones durante el primer ao del estudio.
El hecho de que se haya constatado un nmero mayor de aceptantes de la
pldora en las cuatro provincias experimentales en comparacin con las 13
provincias de control, a pesar de que haba hasta casi seis veces ms centros y
personal de salud en estas ltimas, es una demostracin impresionante de la
eficacia de emplear parteras auxiliares para prescribir la pldora. El notable in-
cremento en el nmero de aceptantes de la pldora en los primeros seis meses,
en comparacin con el semestre previo, y el significativamente alto porcentaje
de mujeres elegibles que aceptaron la anticoncepcin en las provincias del
estudio, son demostraciones adicionales del tremendo impacto potencial que
tiene la adopcin de esta prctica a escala nacional.
Cuadro 6. Porcentaje de aceptantes de anticonceptivos orales con efectos
colaterales en las cuatro provincias del estudio y en el Hospital de Mujeres*
Efectos colaterales Hospital de Mujeres Provincias del estudio
Mensturacin disminuida 44,2 28,1
Amenorrea 3,0 2,0
Aumento de peso 46,5 20,0
Nauseas 18,5 18,4
Vmitos 2,1 9,9
Dolor de cabeza 14,4 7,3
Pigmentacin facial 3,0 10,0
*Un hospital de Bangkok con servicios grandes de maternidad y planificacin familiar (datos no
publicados).
Para ser ms especficos, las metas establecidas en el plan quinquenal del
Programa de Planificacin Familiar, suponen que cada ao cerca de 8 por ciento
de la poblacin elegible aceptar servicios de este tipo. Casi 3 por ciento de las
mujeres elegibles acept la planificacin familiar en las provincias
experimentales durante los seis meses que dur la investigacin, en comparacin
con slo 1 por ciento que lo hizo en las provincias control. Con base en la
experiencia de estas 17 provincias, parece obvio que sera extremadamente
difcil alcanzar la meta nacional sin la colaboracin de las parteras auxiliares.
Preocupaba la posibilidad de que hubiera ms aceptantes y una tasa de
continuidad menor. Pero ocurri lo contrario: las tasas de continuidad de uso de
la pldora en las cuatro provincias en las que las parteras auxiliares la
prescribieron fueron, en realidad, mayores que en las provincias en las que los
doctores la prescribieron. La hiptesis es que las parteras auxiliares son capaces,
posiblemente, de desarrollar una mejor relacin con las mujeres de lo que
pueden hacerlo los mdicos, dada su mayor cercana con las mujeres que viven
en los pueblos, en comparacin con las clnicas que atienden los mdicos, y
tambin por su mayor proximidad con ellas en trminos de antecedentes
socioeconmicos similares.
Las implicaciones de este estudio fueron muy significativas para el
Programa de Planificacin Familiar del Ministerio de Salud Pblica.
14
Hacia fines
de 1970, ms de 4.000 mdicos, enfermeras y parteras auxiliares se haban
capacitado en temas de poblacin y planificacin familiar. Haba 84 hospitales
provinciales con clnicas fuera de Bangkok, mientras que en esta ciudad existan
ms de 250 clnicas de otro tipo con un mdico que ofreca servicios de
planificacin familiar en hospitales y en centros de salud gubernamentales. Es
decir, haba slo 350 clnicas, aproximadamente, que ofrecan la pldora o el DIU
a la poblacin femenina que estaba casada y en edad frtil, y que tena entre 15
y 45 aos, entre una poblacin de ms de 4.300.000 personas.
A mediados de 1970, y como resultado del aparente xito de este estudio
piloto, el Ministerio de Salud Pblica decret que todas las parteras auxiliares
que haban recibido el curso bsico de planificacin familiar podran prescribir
la pldora utilizando la lista de verificacin del modo como se haba hecho en el
estudio. Esto signific que el nmero total de clnicas que ofreca un mtodo de
anticoncepcin eficaz se increment sbitamente, de cerca de 350 a casi 3.500.
En la grfica 1 se muestran los totales de aceptantes de la planificacin
familiar en seis meses para toda Tailandia. La pldora y el DIU tenan cifras casi
equivalentes a fines de 1969 y principios de 1970; pero a partir de junio de 1970,
como resultado del decreto ministerial, se registr un incremento dramtico en
el nmero de aceptantes de la pldora; los totales mensuales aumentaron de casi
8.800 en abril de 1970, a cerca de 31.000 en diciembre de 1971. En ese mismo ao
hubo 404.187 nuevas aceptantes de servicios de planificacin familiar, y se
atribuy a la pldora 73 por ciento del total; la mayor parte de este porcentaje fue
prescrito por parteras auxiliares en centros de salud rurales. Esta cifra super en
ms de 100.000 la meta original para 1971, y permiti que el Programa Nacional
alcanzara, dos aos antes de lo esperado, la meta de 1973 de ms de 8 por ciento
de la poblacin elegible en un ao.
La promulgacin de una poltica nacional de poblacin tuvo lugar en
marzo de 1970, y desde entonces hay un mayor compromiso gubernamental con
relacin a la planificacin familiar; sin embargo, el nico cambio importante en
las actividades del programa durante este perodo fue el decreto relativo a las
parteras auxiliares. Los mayores esfuerzos en el rea de informacin pblica
comenzaron apenas en 1972. Esta es, por lo tanto, una slida demostracin del
efecto que resulta de acercar ms los servicios a la gente. Adems, es obvio que
de no haberse promulgado el decreto que permiti a las parteras auxiliares
prescribir la pldora, el Programa Nacional habra encarado grandes dificultades
para alcanzar sus metas.
Grfica 1. Aceptantes de la planificacin familiar por perodos de tres meses,
1969 a 1971.
80.000
70.000
60.000
50.000
40.000
30.000
20.000
10.000
Ene
Mar
Abr
J un
J ul
Sep
Oct
Dic
Ene
Mar
Abr
J un
J ul
Sep
Oct
Dic
Ene
Mar
Abr
J un
J ul
Sep
Oct
Dic
1969 1970 1971
Decreto del Ministerio

sobre prescripcin de la pldora
por parte de las parteras auxiliares
Esterilizacin
DIU
Pldora
Conclusin
Hay pocas esperanzas de poder brindar servicios de planificacin familiar al
vasto nmero de mujeres que vive en las reas rurales del mundo si la provisin
va a depender nicamente de los mdicos. Este estudio ha demostrado, sin lugar
a dudas, que las parteras auxiliares son capaces de prescribir anticonceptivos
orales con toda seguridad, y que las tasas de aceptacin se pueden incrementar
dramticamente en el momento en que las aceptantes potenciales puedan
acceder a los servicios con facilidad. Del mismo modo, las tasas de continuidad
parecen incrementarse, aunque la diferencia observada puede no ser
significativa.
El hecho de que la partera auxiliar no practicara un examen plvico antes
de prescribir la pldora es una desviacin dramtica de la prctica mdica
aceptada. En general, se recomienda que, por ejemplo, las aceptantes potenciales
de la pldora se hagan un Papanicolaou antes de que se prescriba el frmaco.
Desafortunadamente, en las reas rurales de la mayora de los pases en
desarrollo esto es imposible, sencillamente porque el personal y las instalaciones
son insuficientes para realizar el anlisis e interpretar los resultados. En fecha
reciente, Tailandia emprendi un programa para formar citotcnicos, no obstante
lo cual las prioridades de salud deben de tomarse en cuenta. Un documento
manifest la opinin de que en muchos pases, la prioridad para un programa
de este tipo puede ser relativamente baja al comparrsele con otras necesidades
de salud urgentes,
13
y al compararse tambin con las presiones crticas que el
problema de la poblacin viene originando.
Hay evidencia abundante en el sentido de que es posible impartir
capacitacin al personal paramdico para que realice exmenes plvicos e
inserte los dispositivos intrauterinos.
1, 7, 10, 13, 16
Esto no solamente contribuir a
favorecer los intentos de los programas de planificacin familiar frente a la
escasez de mdicos; ayudar tambin a mejorar la atencin bsica a la salud.
Pero el problema no reside en la relativa sencillez de capacitar al personal
auxiliar en el uso de las listas de verificacin mdica como las que ya se han
descrito; lo que es mucho ms difcil es entrenar a ese personal para que
realice exmenes plvicos e inserte el DIU adecuadamente. En Tailandia, por
ejemplo, se consideraba que el curso bsico en planificacin familiar de una
semana preparaba a las parteras auxiliares suficientemente bien como para que
utilizaran la lista de verificacin para prescribir la pldora. Desafortuna-
damente, un curso para realizar el examen plvico e insertar el DIU toma
mucho ms tiempo.
Recientemente, el Programa Nacional de Planificacin Familiar desarroll
un programa de capacitacin para que las enfermeras/parteras pudieran insertar
el DIU; el programa hace hincapi en las tcnicas del examen plvico. El curso,
que dura un mnimo de seis semanas, puede capacitar a un nmero
relativamente pequeo de personas cada vez. Se espera que esta capacitacin
podr realizarse, eventualmente, en cierto nmero de clnicas, en donde el
mdico local entrenado en la tcnica de insercin del DIU fungir como instruc-
tor del personal bajo su jurisdiccin. Por el momento, sin embargo, la
capacitacin se realiza nicamente en las instituciones grandes; durante el
primer ao (1972) slo se impartir a 60 enfermeras/parteras. Ser necesario
acelerar esta capacitacin si deseamos un efecto similar al que ya se observ
con la pldora. Eventualmente, la capacitacin en tcnicas de examen plvico e
insercin del DIU (lo mismo que en otras reas de la atencin mdica
previamente restringidas a los mdicos) se introducir en las escuelas de
enfermera y para parteras auxiliares para que cuando este personal se grade
est preparado para brindar servicios tan vitales.
Entre tanto, hasta que las enfermeras/parteras y el personal auxiliar
reciban el entrenamiento adecuado para realizar exmenes plvicos, y
considerando el riesgo de la anticoncepcin oral en comparacin al riesgo de
embarazo que la pldora previene, la opinin de los autores es que la
prescripcin de la pldora con el simple uso de la lista de verificacin est
justificada, particularmente en las reas rurales en donde se estima que la tasa
de mortalidad materna llega a ser de hasta 500 por cada 100.000 nacidos vivos. Si
los servicios de planificacin familiar estn disponibles de inmediato podrn,
naturalmente, contribuir a disminuir las crticamente elevadas tasas de
crecimiento de la poblacin. Adems, la salud de madres e hijos mejorar, pues
es obvio que las tasas de morbilidad y mortalidad materna e infantil son mayores
entre las mujeres con alta paridad, particularmente cuando ya hay muchos hijos
y hay un mnimo o nulo espaciamiento.
17
Del mismo modo, el contacto con las
mujeres en una clnica de planificacin familiar brinda la oportunidad para que
otros servicios de salud se mejoren tambin.
La entrega de servicios de salud y planificacin familiar est gravemente
limitada en las reas rurales del mundo en desarrollo en donde habita la mayor
parte de la poblacin. Son inmensos los problemas que se encaran para mejorar
los servicios. La creciente utilizacin de personal de enfermera y paramdico es
una necesidad absoluta; compete a la profesin mdica remover las barreras
innecesarias y poco realistas para una entrega mejorada de los servicios
anticonceptivos (y de salud) actualmente disponibles.
13
Referencias
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91
El impacto demogrfico del
Proyecto de Servicios de Planificacin
Familiar-Salud en Matlab, Bangladesh
James F. Phillips, Wayne S. Stinson, Shushum Bhatia,
Makhlisur Rahman, y J. Chakraborty
Cuestin programtica: Probar la hi ptesi s de que los programas de
servi ci os anti concepti vos pueden i ncrementar la prevalenci a de uso de
anti concepti vos sati sfaci endo una demanda latente por servi ci os...
Sati sfacer tal demanda modi fi car si gni fi cati vamente la fecundi dad al
aumentar la prevalencai del espaci ami ento de los naci mi entos y la
conducta de li mi taci n.
Procesos/componentes programticos: Se selecci onaron apropi adamente
y se reclutaron a mujeres jvenes del pueblo, casadas y alfabeti zadas, que
en su mayor a pertenec a a fami li as i nfluyentes en los pueblos en donde
trabajaban. Cumpli eron con una capaci taci n especi al de sei s semanas
para reali zar vi si tas frecuentes y regulares a todas las mujeres, ya fuera
que estuvi eran practi cando o no la anti concepi n. Una ampli a gama de
mtodos estaba di sponi ble, as como servi ci os de salud auxi li ares.
Diseo de la investigacin: El segui mi ento conti nuo (tri mestral y anual)
del uso de anti concepti vos y de los i ndi cadores de la fecundi dad fue posi ble
graci as a la exi stenci a del si stema de vi gi lanci a demogrfi ca de Matlab.
Cuando el proyecto fue di seado, el si stema cubr a a una poblaci n de
168.000 habi tantes en 149 poblados. Se estableci eron reas de tratami ento
y de control.
Hallazgos: El hallazgo central del proyecto fue la confi rmaci n de la
hi ptesi s pri nci pal, a saber, que los servi ci os anti concepti vos pueden dar
i ni ci o a un cambi o en la fecundi dad en una poblaci n rural, pobre y
tradi ci onal. En otras palabras, la demanda no sati sfecha de
anti concepti vos que exi ste en el Bangladesh rural puede sati sfacerse con un
programa de campo i ntensi vo. Espec fi camente, durante los pri meros 15
meses de la i mplantaci n, el uso de anti concepti vos creci de 10 por ci ento
en octubre de 1977, a 34 por ci ento para fi nes de 1978. Durante los
pri meros dos aos del proyecto, 1978 y 1979 (juli o, 1978 juni o, 1980) la
fecundi dad en las reas de tratami ento fue 25 por ci ento ms baja que en
las reas de comparaci n. La posi ble contami naci n de los resultados por
parte de un proyecto previ o, el Proyecto de Di stri buci n de Anti concepti vos
(PDA), fue reconoci da y se ai slaron sus resultados con la ayuda de un
sofi sti cado anli si s estad sti co que mostr que el efecto en el descenso de la
fecundi dad de este esfuerzo fue de 22 por ci ento, comparado con 8 por
ci ento del PDA.
Respuestas del programa a los hallazgos: Se exami na la hi ptesi s de
que el pobre desempeo del programa naci onal pod a atri bui rse a su
i mplantaci n i ncompleta, ms que a la ausenci a de moti vaci n entre las
parejas rurales de Bangladesh para li mi tar o espaci ar los naci mi entos.
Durante los aos ochenta, la experi enci a de Matlab fue uti li zada en el
programa naci onal de plani fi caci n fami li ar.
Discusin: En el documento se di scute un buen nmero de i mportantes
i mpli caci ones de pol ti cas. Aparentemente, en Bangladesh la fecundi dad
puede ser reduci da de manera si gni fi cati va poni endo los anti concepti vos
al alcance i nmedi ato de los usuari os potenci ales. Vari as condi ci ones, tales
como trabajadores de campo adecuadamente capaci tados y un segui mi ento
si stemti co, son necesari as para que esta aseveraci n se cumpla. Adems,
un programa ori entado al usuari o, con una ampli a vari edad de mtodos,
con asesores experi mentados, un segui mi ento ri guroso, tratami ento de
efectos colaterales y servi ci os de salud auxi li ares, ser a mucho ms efecti vo
que un programa basado en uno o dos mtodos de di stri buci n por parte
de trabajadores no capaci tados. Tambi n surgen cuesti onami entos de
i nvesti gaci n perti nentes tales como: Se alteran los moti vos reproducti vos
despus de aceptar la anti concepci n? Se ven afectados por los
programas? Cules son los determi nantes del xi to del programa
consi derando que var a sustanci almente de un poblado al otro?
93
Reimpreso con autorizacin del Population Council de Studi es i n Fami ly Planni ng 1982. 13,5:
131-140.
El impacto demogrfico del Proyecto de
Servicios de Planificacin Familiar-Salud en
Matlab, Bangladesh
James F. Phillips, Wayne S. Stinson, Shushum Bhatia,
Makhlisur Rahman y J. Chakraborty
La investigacin demogrfica ha demostrado que la fecundidad ha disminuido en
una variedad de escenarios en donde ha habido una proliferacin concomitante
del uso de anticonceptivos. Para muchos observadores, tal cosa sugiere que los
programas de servicios anticonceptivos organizados han contribuido a las
tendencias observadas.
1
No obstante, el papel causal de los programas de
servicios anticonceptivos en lo que se refiere a la induccin y sostenimiento del
descenso de la fecundidad en los pases en vas de desarrollo contina siendo
motivo de discusin y debate, principalmente porque el establecimiento de la
causalidad requiere de diseos experimentales rigurosos. Los experimentos de
campo apropiados para someter a prueba los efectos de programas de servicios
requieren de operaciones de campo de gran escala, de reas para control y
tratamiento, y de datos demogrficos longitudinales precisos condiciones
stas que rara vez se pueden satisfacer en la prctica.
2
En este informe se
analizan los efectos demogrficos de un estudio en el Thana de Matlab, en
Bangladesh, que cumple con estas condiciones.
La hiptesis del Proyecto de Servicios de Planificacin Familiar-Salud
El Proyecto de Servicios de Planificacin Familiar-Salud (PSPFS) fue iniciado
por el Laboratorio de Investigaciones sobre el Clera (LIC)
3
en octubre de 1977
y contina operando en la actualidad. El PSPFS sigui a un estudio previo, el
Proyecto de Distribucin de Anticonceptivos (PDA).
4
Aunque estos estudios
fueron distintos en lo que a estrategias de servicios se refiere, compartan una
hiptesis subyacente: a saber, que los programas de servicios anticonceptivos
pueden incrementar la prevalencia de uso de anticonceptivos satisfaciendo una
demanda latente por servicios. Segn esta hiptesis, satisfacer tal demanda
modificar significativamente la fecundidad al aumentar la prevalencia del
espaciamiento de nacimientos y la conducta de limitacin.
94 James F. Phillips y cols.
El entorno de Matlab
Matlab fue seleccionado para los experimentos anticonceptivos de campo por
los recursos de datos demogrficos existentes en el LIC. En 1963 se estableci
un sistema de vigilancia demogrfica (SVD) para evaluar las vacunas contra el
clera. Cuando comenz a operar el PSPFS, en 1977, el SVD cubra 149 aldeas y
una poblacin aproximada de 168.000 habitantes. Como las investigaciones
haban demostrado que los datos del SVD son completos y precisos, los efectos
de los servicios anticonceptivos podan evaluarse simplemente tabulando una
serie de datos demogrficos para el rea de Matlab y actualizando los datos
censales para 1974 con datos sobre nacimientos, muertes y migracin para los
aos sucesivos. La poblacin que estaba bajo vigilancia era numerosa y la
movilidad de las familias limitada; por esa razn, fue posible designar reas de
tratamiento y de comparacin.
El valor de Matlab como laboratorio de investigacin social se ve
incrementado de manera significativa por las caractersticas del entorno
geogrfico y social que limitan la posibilidad de que se confundan los efectos del
cambio social o econmico. La geografa del rea tiende a aislar a los
tratamientos entre s y del mundo exterior. Matlab es un rea totalmente rural y
riberea intersectada por afluentes de los ros Gumoti y Megna. Como tal, es
sumamente inaccesible por tierra o cualquier otro medio de transporte y
comunicacin modernos; de ah que se trate de una zona en donde los efectos
potencialmente contaminantes del contacto y el comercio entre aldeas son
menores que los que predominan en la mayor parte del resto del Asia rural.
El entorno social en Matlab puede verse tambin como un escenario
relativamente libre de factores potencialmente contaminantes. En aos
recientes, una gran parte de las poblaciones rurales de Asia se ha visto expuesta
cada vez ms a valores e instituciones econmicas no tradicionales. El
transporte y la comunicacin masiva, por ejemplo, han penetrado en la mayora
de las reas rurales del sureste de Asia con efectos sobre los valores y las
aspiraciones, lo cual complica en buena medida la evaluacin de los efectos
netos de los servicios anticonceptivos. Aunque sera incorrecto plantear que las
condiciones de Matlab en su conjunto se han mantenido estticas en aos
recientes, no existe evidencia de mejoras econmicas, sociales o polticas del
tipo que contribuiran de manera significativa al cambio demogrfico. De hecho,
la mayora de los analistas hace hincapi en que las condiciones en las reas
rurales de Bangladesh han empeorado: la carencia de tierras de cultivo se ha
incrementado de manera notable en aos recientes;
5
el analfabetismo, ya de por
s alto, no ha disminuido;
6
y es probable que las condiciones de salud, no obs-
tante haber mejorado en este siglo como resultado del control de las
enfermedades infecciosas, se hayan deteriorado en el transcurso de la ltima
El Proyecto de Servicios de PF-Salud en Bangladesh 95
dcada, dados los efectos combinados de las crisis polticas y la hambruna.
7
Los
cambios que han ocurrido no son, por lo tanto, del tipo que los demgrafos
consideren como requisitos previos o como co-requisitos para la transicin
demogrfica.
8
Aun cuando algn cambio estuviera ocurriendo, es razonable
argumentar que las tendencias afectaran las reas de tratamiento y comparacin
de manera similar.
9
Como la poblacin pre-experimental no utilizaba mtodos
anticonceptivos y no existe un desarrollo socioeconmico significativo, es re-
mota la posibilidad de que cualquier cambio en la fecundidad secular
confundiera los resultados. Por lo tanto, en muchos aspectos Matlab resulta ser
un sitio ideal para someter a prueba la hiptesis de la demanda latente.
Diseo experimental
El diseo del PSPFS pretenda abordar aspectos derivados de un estudio ante-
rior. El PDA emple a trabajadoras, analfabetas en su mayor parte y de edad
avanzada, que distribuan pldoras y condones a las mujeres en sus hogares.
10
Despus de un exitoso perodo inicial de tres meses, la prevalencia disminuy.
Los efectos demogrficos se limitaron al primer ao de impacto del proyecto.
11
Como ste fue exitoso en un principio, los hallazgos del PDA sugeran una
demanda insatisfecha. Sin embargo, como los efectos fueron temporales, los
hallazgos del PDA sugeran que todava en 1977 persista una demanda
insatisfecha residual de servicios anticonceptivos a pesar de dos aos de
servicios del PDA, demanda que podra satisfacerse de mejor manera mediante
una mayor diversidad de mtodos y una atencin y seguimiento ms intensivos
a las usuarias. Ciertos problemas operativos resaltaron esta conclusin. Aunque
las trabajadoras conocan bien sus pueblos, eran de edad suficientemente
avanzada como para haber practicado la anticoncepcin, y no estaban
capacitadas para hacerle frente a los efectos colaterales de los mtodos. Por lo
tanto, carecan de credibilidad como trabajadoras de planificacin familiar y
nicamente en contadas ocasiones se recurra a ellas para recibir asesora en
anticoncepcin. Esta situacin se vio exacerbada por su condicin social
relativamente baja entre los pobladores de las aldeas, quienes les concedan muy
poco crdito como para poder ser agentes efectivos de cambio social.
Las limitaciones del PDA condujeron a una reestructuracin de la
investigacin sobre anticonceptivos en Matlab dentro de PSPFS.
12
Los
tratamientos del PDA se dividieron en clulas del PSPFS, y ms adelante se
transformaron en nuevos tratamientos. En el cuadro 1 se muestran las
poblaciones de los grupos de pueblos del nuevo diseo.
Aunque el trabajo del PSPFS se inici en octubre de 1977, la actividad de
distribucin domiciliaria del PDA continu en las mismas reas de tratamiento hasta
marzo de 1978, mes en el que las trabajadoras entregaron a las aceptantes un
suministro para seis meses y les aconsejaron que se pusieran en contacto con
trabajadores de planificacin familiar del gobierno local para recibir abastos futuros.
En la restante mitad del rea de distribucin del PDA y en la mitad del rea de
comparacin se desarroll una nueva estructura de campo del PSPFS.
13
Las
trabajadoras que se reclutaron en los pueblos eran jvenes, estaban casadas y
alfabetizadas; casi todas pertenecian a familias influyentes y fueron reclutadas de
familias que residan en los pueblos en los que trabajaran. Estas trabajadoras de los
pueblos (TP) fueron capacitadas de manera intensiva en anticoncepcin, mtodos
para visitas de campo y fisiologa reproductiva bsica durante seis semanas. En los
primeros 12 meses del proyecto se celebraron reuniones semanales para capacitar a
las TP en nutricin bsica, tratamiento de padecimientos menores, mtodos para
inyecciones de toxoide tetnico y otras tareas de SMI.
El sistema administrativo incorpor dos formas de supervisin: supervisin
tcnica para tratamiento y canalizacin de problemas de SMI/PF, y supervisin
administrativa para asegurar que el trabajo se estuviera realizando en todos los
niveles segn se haba programado. Este sistema abarc el reclutamiento de
visitadoras de planificacin familiar (VPF), que eran paramdicas certificadas
por el gobierno con 18 meses de capacitacin formal, y de supervisores hombres
conocidos como asistentes principales de salud (APS). Un APS y una VPF se
asignaban a distritos integrados por 20 poblados, cada uno de los cuales
abarcaba a una poblacin de 20.000 habitantes. Los APS actuaban para motivar
a los hombres y como organizadores para la comunidad. Tambin se asign un
funcionario mdico al proyecto para supervisar las tubectomas en Matlab
14
y
para llevar a cabo jornadas mdicas en el campo y ofrecer capacitacin a los
paramdicos de manera continua.
Cuadro 1. Poblaciones de los grupos de pueblos del diseo experimental del
PDA-PSPFS
Aldeas del PSPFS
Tratamiento Comparacin
Nmero Poblacin Poblacin Nmero Poblacin Poblacin
de pueblos 1974
a
1978
b
de pueblos 1974
a
1978
b
Tratamiento
anterior
de PDA 39 42043 44682 54 43742 45020
Comparacin
anterior
de PDA 31 42731 44668 25 39134 40576
Total de PSPFS
c
70 84774 89350 79 82876 85596
a
Poblacin a mediados de 1974.
b
Poblacin al final del ao.
c
Ntese que el rea de vigilancia del
PDA se redujo a 149 pueblos en 1978 como resultado de limitaciones de costos. Por ello, las
poblaciones de las celdas del PDA no corresponden con la presentacin de los tratamientos del
PDA en Stinson y cols., Studi es i n Fami ly Planni ng, Vol. 13 No. 5, May, 1982.
La administracin cotidiana del PSPFS era responsabilidad de un
administrador-paramdico y de dos asistentes. El personal de campo era
responsable ante ellos de las actividades tanto de servicio como de investigacin.
Este sistema de servicios se mantuvo de manera continua durante el perodo
de octubre de 1977 a octubre de 1981. La meta general del sistema de servicios del
PSPFS era trasladar el nfasis del PDA en la tecnologa anticonceptiva, hacia un
nfasis en la atencin anticonceptiva integral, incluir visitas frecuentes y regulares a
todas las mujeres, ya fuera que utilizaran mtodos anticonceptivos o no, contar con
una amplia variedad de mtodos convenientemente disponibles y el ofrecimiento de
servicios de salud complementarios. El nfasis inicial se centr en los servicios de
planificacin familiar integrales ms que en los servicios de SMI. El cambio ms
importante fue la adicin del acetato de depomedroxiprogesterona (DMPA) a la
variedad de mtodos disponibles en los pueblos. En los subcentros, las paramdicas
insertaban dispositivos intrauterinos de T de cobre y practicaban la regulacin mens-
trual.
15
El principal vnculo entre los servicios de salud y los de planificacin familiar
fue un sistema de canalizacin de tres niveles para la deteccin y tratamiento de
efectos colaterales. Todas las TP trataban efectos colaterales menores y canalizaban
los problemas ms serios a las VPF que tenan como base subcentros fijos para fines
de tratamiento. A su vez, las VPF recibieron capacitacin para realizar una
canalizacin adicional al mdico de la clnica de Matlab.
Metodologa
La caracterstica ms sobresaliente de la metodologa que se describe a
continuacin es su sencillez: se pueden utilizar mediciones de fecundidad directas
y no ajustadas como resultado de la disponibilidad de datos demogrficos y
censales completos y precisos para el perodo de 1968 a la fecha.
16
El sistema del
SVD ha incluido registros de nacimientos, muertes y migracin desde 1966, y
registros de matrimonios desde 1975. Aunque la migracin entre aldeas se registra
en el campo, nicamente se captura en computadora la migracin al interior y al
exterior de las reas de vigilancia. Por este motivo, no existe informacin
disponible acerca de la migracin local, y ms sealadamente entre las mujeres
ms jvenes que emigran para casarse. De existir, los sesgos resultantes se
acumulan con el tiempo; pero es probable que se concentren entre aquellas
mujeres de menos de 20 25 aos. Una suposicin crtica de la investigacin que
se reporta a continuacin es que la migracin neta que traspas los lmites de las
reas de tratamiento fue lo suficientemente inconsecuente como para permitir
comparaciones entre tasas de natalidad confiables.
En este estudio se presentan los nacimientos trimestrales y anuales de
diversos grupos de aldeas
17
para el perodo que va de mediados de 1974 a
mediados de 1980.
18
El nmero de nacimientos se obtuvo a partir de datos de
registros demogrficos, aunque cabe hacer notar que las cifras de 1980 son
preliminares.
19
El denominador para cada perodo despus de mediados de 1974
se estim mediante el mtodo lexi s, que consiste en hacer avanzar una porcin
(en este caso una dcima parte), de cada grupo de edad por cada semestre,
20
efectuando ajustes por los fallecimientos y la migracin neta. Como la
evaluacin del impacto del proyecto comienza a mediados de ao, todas las
tasas anuales se expresan en aos del proyecto (AP) de julio a junio. Los
denominadores para las tasas de natalidad anuales de cada AP utilizan la
poblacin estimada hasta el 31 de diciembre, mientras que los denominadores de
mediados de trimestre se interpolaron con el fin de obtener tasas trimestrales.
En este anlisis se hace nfasis en tres mediciones de la fecundidad. La
primera es la tasa general de fecundidad (TGnF), que se calcula dividiendo el
nmero total de nacimientos a lo largo de un perodo de tiempo, por el nmero
estimado de mujeres de 15-44 aos de edad. Las tasas trimestrales se anualizaron
por medio de multiplicacin. Como es tpico que las mujeres ms jvenes
presenten tasas de fecundidad ms altas que aqullas de mayor edad, esta
medicin resulta apropiada nicamente si los perodos de tiempo y las reas que
se estn comparando tienen la misma distribucin etaria aproximada, tal y como
sucede en este estudio.
21
Como los efectos del proyecto parecan variar por edad,
calculamos tambin tasas especficas por edad para las mujeres de 15-29 aos y
para las de 30 aos en adelante. Se calcularon tasas especficas por edad de
cinco aos por ao pero no por trimestre, como resultado de la marcada
fluctuacin aleatoria en las tasas trimestrales para poblaciones pequeas. La tasa
global de fecundidad (TGF) no se utiliza ampliamente, ya que el supuesto
computacional de nmeros iguales de mujeres en cada grupo de edad de cinco
aos acenta de manera espuria el impacto sobre la fecundidad si los efectos
son pronunciados entre mujeres de 35 aos y mayores.
Resultados
Tendencias en la prevalencia de uso de anticonceptivos
La introduccin del sistema del PSPFS fue seguida por un aumento significativo en
la prevalencia de uso de anticonceptivos, que pas de 10 por ciento en octubre de
1977 a 34 por ciento a fines de 1978, en donde ha permanecido hasta la fecha. Esta
tendencia de prevalencia aparece en la grfica 1. El uso anticonceptivo fue
dominado inicialmente por el DMPA; pero a medida que se desarrollaron mtodos
alternativos particularmente la tubectoma y la T de cobre la proporcin de
usuarias protegidas por el DMPA disminuy. Sin embargo, tal vez el hallazgo de que
la prevalencia absoluta del DMPA ha sido apenas constante es ms significativo que
la proporcin cada vez menor de usuarias de DMPA. Por ello, a medida que se
aadan mtodos a la variedad de los ya disponibles, ms mujeres se protegan. Lo
anterior sugiere que una mayor diversidad de mtodos contribuye a los niveles de
proteccin anticonceptiva en general.
El impacto demogrfico de la PSPFS
En el cuadro 2 se presentan las mediciones de fecundidad relacionadas con el
PSPFS durante los cuatro aos anteriores al programa y durante dos aos en los
que es probable que haya habido efectos de l. Como los servicios comenzaron
a ofrecerse en el cuarto trimestre de 1977, el mes de julio de 1978 es la fecha
ms temprana en la cual es posible que se hayan manifestado efectos.
Los datos que aparecen en el cuadro 2 demuestran que los patrones y los
niveles de fecundidad eran similares antes del AP 1976. Para el AP 1976 y el AP
1977, la fecundidad en el rea de tratamiento era aproximadamente 8 por ciento
ms baja que la fecundidad en el rea de control, aunque las tasas especficas
por edad no muestran una tendencia consistente a lo largo del tiempo. Es por
ello que concluimos, a partir de este cuadro, que los niveles de fecundidad eran
1978 1979 1980 1981 1977
DEFMAMJ J ASONDEFMAMJ J ASONDEFMAMJ J ASONDEFMA
0
10
20
30
40
DMPA
Esterilizacin
T de Cobre
Pldora
Otros
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Grfica 1. Tendencias en la prevalencia de uso anticonceptivo entre mujeres
casadas en edad reproductiva por mtodo, rea de tratamiento del PSPFS,
1977-81.
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bsicamente similares antes del PSPFS, aunque se presentaron diferencias
menores en 1976 y 1977. A continuacin analizamos las diferencias.
Los datos del AP 1978 contrastan de manera notable con el patrn y el nivel
de fecundidad existentes durante el perodo anterior al proyecto. La fecundidad en
general en el rea de tratamiento fue 25 por ciento ms baja que las tasas en el
rea de comparacin, una diferencia que se acumul bsicamente como resultado
de las marcadas reducciones en la fecundidad entre las mujeres de 30 aos en
adelante. Entre las mujeres de 30-34 aos de edad que se muestran en el cuadro 2,
la tasa de natalidad en el rea de tratamiento es 27 por ciento ms baja que la del
rea de comparacin. Entre las mujeres de 35 aos de edad y ms, el nivel de
fecundidad en el rea de tratamiento es casi 50 por ciento ms bajo un
diferencial sin precedentes en aos recientes. Los datos sugieren, por lo tanto, que
los efectos del PSPFS sobre la fecundidad fueron significativos, de manera particu-
lar entre las mujeres de 30 aos y mayores. Los datos demuestran, adems, una
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Perodo anterior al proyecto Perodo del proyecto
Ao por trimestre
reas de tratamiento
reas de comparacin
Grfica 2. TGnF trimestrales en las reas de tratamiento y de comparacin del
PSPFS, 1974-80.
relacin directa entre la edad y el impacto del programa: los diferenciales entre
tratamientos (por ejemplo, la diferencia porcentual entre las reas de tratamiento
y de comparacin del PDA y el PSPFS) se extienden a todos lo grupos etarios y se
incrementan de forma uniforme con la edad.
Las series de tiempo que se muestran en las grficas 2-5 permiten dilucidar
mejor el impacto del PSPFS. En la grfica 2 se muestra la serie de tiempo de las
TGnF para las reas del PSPFS. Los niveles de fecundidad fueron cercanamente
comparables entre las reas de tratamiento y de comparacin del PSPFS antes
del momento del impacto del PDA. La ubicacin en el tiempo de inicio de la
fecundidad ms baja en el rea de tratamiento del PSPFS sugiere que un impacto
diferencial del PDA en las reas asignadas a tratamientos del PSPFS puede haber
contaminado a ste. Por ello, es probable que la fecundidad del PSPFS hubiera
sido ms baja al principio que lo que habra sido de no haber existido el PDA, ya
que las reas en las que el PDA result ms efectivo fueron asignadas al rea de
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Ao por trimestre
reas de tratamiento
reas de comparacin
Grfica 3. TGnF ajustadas estacionalmente por trimestre en las reas de
tratamiento y comparacin del PSPFS, 1974-80.
tratamiento del PSPFS. Sin embargo, la trayectoria de la TGnF en el transcurso
del tiempo sugiere que durante el PSPFS surgi un diferencial ms pronunciado
y que su magnitud no tuvo precedentes en aos recientes.
Tal como se muestra en la grfica 2, la fecundidad natural en el rea rural
de Bangladesh est sujeta a una marcada variacin estacional que puede
confundir los efectos del control de la fecundidad en el corto plazo.
22
Por lo
tanto, calculamos tasas de fecundidad ajustadas estacionalmente con el fin de
dilucidar los efectos del PSPFS en el contexto de las tendencias de la fecundidad
en el largo plazo. En la grfica 3 se muestran estas tasas ajustadas
estacionalmente.
23
La serie de tiempo de la misma grfica 3 muestra ms
claramente que la grfica 2 el efecto contaminante hipottico del PDA y el
pronunciado efecto del PSPFS durante el perodo del proyecto. Visto en
trminos de los ciclos de largo alcance en la fecundidad, el perodo de impacto
del PSPFS comenz en un momento en el que la fecundidad era inusitadamente
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Ao por trimestre
reas de tratamiento
reas de comparacin
Grfica 4. Tasas de fecundidad trimestrales entre mujeres de 15-29 aos de edad

en las reas de tratamiento y comparacin del PSPFS, 1974-80.
baja como resultado del efecto ondulante de la hambruna de 1974. Una
proporcin inslita de mujeres se encontraba en riesgo de concebir en 1975
como resultado de la baja fecundidad en ese ao. Por lo tanto, las tasas de
natalidad fueron elevadas en 1976, lo cual, a su vez, redujo la proporcin de
mujeres en riesgo de concebir el ao siguiente. Aunque el PSPFS no redujo la
fecundidad ms all de los niveles ya de por s bajos de 1978, evit un incre-
mento en la fecundidad en el rea de tratamiento que habra ocurrido en
ausencia de los servicios del PSPFS. Lo anterior se ilustra en la grfica 3 por el
incremento sostenido de la fecundidad en el rea de comparacin en el
transcurso del perodo de 1978 a 1980.
En la grfica 4 se muestra que el PSPFS tuvo un efecto sostenido sobre la
fecundidad entre aquellas mujeres de menos de 30 aos que no se limit a la
temporada de fecundidad mxima. En la grfica 5 aparece el impacto ms
pronunciado del programa entre mujeres de 30 aos en adelante y la tendencia
del programa a disminuir los vaivenes estacionales de la fecundidad entre las
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reas de tratamiento
reas de comparacin
Grfica 5. Tasas de fecundidad trimestrales entre mujeres de 30-44 aos de edad
en las reas de tratamiento y comparacin del PSPFS, 1974-80.
mujeres de ms edad. Ello no sorprende, dado que la estacionalidad es un
fenmeno natural de la fecundidad.
24
Ajuste por contaminacin
En las grficas 2-5 aparecen las tendencias de la fecundidad consistentes con la
hiptesis de que el PDA contamin al PSPFS. Por lo tanto, resulta apropiado
modelar los niveles de fecundidad para los perodos del proyecto del PDA y el
PSPFS para las cuatro clulas del diseo del PDA-PSPFS. El objetivo del
modelado es ajustar los efectos de un proyecto por los efectos concomitantes
del otro. Como la estacionalidad es pronunciada, resulta til examinar tambin
los efectos netos de los servicios controlando los ciclos de fecundidad no
relacionados con las actividades de servicio. El siguiente es un modelo que
permite alcanzar lo anterior:
Y
t
= Y
ti
+ . . . +
p
Y
tp
+ +
i
+ + (1)
en donde,
Y
t
= la tasa general de fecundidad en ese momento t,
i
= un coeficiente de retraso por el retraso de tiempo i por los retardos
especificados p,
= punto de interseccin equivalente a la TGnF promedio para el cuarto
trimestre,
i
= efectos de la estacionalidad,
= el efecto aditivo del PDA, y
= el efecto aditivo del PSPFS.
La muestra para la estimacin de (1) consta de 64 observaciones trimestrales
de las TGnF para los cuatro grupos de aldeas del diseo del PDA-PSPFS en el
perodo de 1976 a 1980. La estimacin utiliza el mtodo de Box y J enkens.
25
En el cuadro 3 aparecen los parmetros estimados de este modelo. Los
coeficientes confirman los efectos independientes de la variacin estacional que
predominaron. Ello sugiere que la variacin en los determinantes de la
fecundidad natural, tales como el momento del matrimonio, la frecuencia coital,
la separacin de los cnyuges y otros, representan una parte de la variacin en
la fecundidad de Matlab sustancialmente mayor que las variables que definen la
presencia o ausencia de las condiciones del PSPFS o el PDA. Sin embargo, las
pruebas sobre coeficientes sugieren que las dos estrategias de servicio tuvieron
efectos sobre la fecundidad, particularmente entre las parejas en las reas del
PSPFS. Ms de 80 por ciento de la variacin es explicada por la regresin,
estando la porcin no explicada representada por tendencias seculares o por los
efectos ondulatorios de la hambruna comentados anteriormente.
Las TGnF esperadas que aparecen en el cuadro 3 muestran la Y predicha
bajo condiciones diferentes. La fila de interseccin (202,8) es la TGnF predicha
cuando todas las variables independientes se encuentran en sus promedios el
gran promedio de muestra de las TGnF. La TGnF para las temporadas es la TGnF
predicha cuando todos los efectos estacionales se encuentran en sus promedios
y los efectos del PDA y el PSPFS son de cero. De esta forma, los coeficientes del
PDA y el PSPFS expresan el efecto aditivo de ajustar los servicios por la
estacionalidad. La TGnF predicha del PDA (203,0) representa, en promedio,
un impacto de 8,3 por ciento sobre la fecundidad.
26
La TGnF del PSPFS,
172,7, representa una disminucin neta de 22 por ciento. De esta forma,
los coeficientes sugieren un efecto del PSPFS que es casi tres veces el
del PDA.
Para someter a prueba la hiptesis de que los efectos del programa se
encuentran sujetos a una variacin estacional se estimaron regresiones
adicionales. Como los trminos de la interaccin eran insignificantes, las
regresiones no respaldan la hiptesis de que los efectos del tratamiento varan
con la estacionalidad de la fecundidad.
27
Por lo tanto, los efectos de los
programas son aditivos: los servicios anticonceptivos han alterado el nivel de la
fecundidad, pero no la variacin estacional en la fecundidad.
En resumen, concluimos que los dos proyectos tuvieron un efecto neto
sobre la fecundidad. La estacionalidad tiene efectos ms pronunciados que los
servicios anticonceptivos efectos que se ven moderados en trminos
absolutos, pero no relativos, por el control extendido de la fecundidad. Bajo los
supuestos empleados, el PSPFS redujo la fecundidad en una proporcin que
oscil entre 22 y 25 por ciento en los primeros dos aos del proyecto.
Cuadro 3. Anlisis autorregresivo de primer orden del impacto relativo del
PDA y del PSPFS
Nombre del coeficiente Coeficiente Error estndar Razn de t TGnF predicha
-0,5 0,1 -4,4**
Punto de
Interseccin
a
290,5 9,3 31,1** 202,8
b
Efecto 1er. Trim. -87,7 7,4 -11,8**
Efecto 2. Trim. -129,8 8,2 -15,8** 221,4
c
Efecto 3er. Trim. -80,8 6,8 -11,9**
Efecto de PDA -18,4 11,0 -1,7* 203,0
d
Efecto del PSPFS -48,7 11,8 -4,5** 172,7
e
R Mltiple =0,910. R
2
=0,828. F =55,92.** d.f. =K/N-K-1/58.
* p<0,05 (alternativa unilateral). ** p<0,001 (alternativa unilateral). N =64.
a
Como se ha omitido el cuarto trimestre, la interseccin es el promedio del cuarto trimestre.
b
TGF =Y =gran promedio.
c
TGF =Y = +
i
i
d
TGF =Y = +
i
i
+y
e
TGF =Y = +
i
i
+
Implicaciones
Una gran parte de la literatura internacional sobre polticas de poblacin a lo
largo de la dcada pasada ha estado orientada hacia un debate sobre la eficacia
de los programas de servicios anticonceptivos.
28
Existen dos posiciones que han
alcanzado prominencia en este debate, aunque podra argumentarse que en aos
recientes ha surgido una tercera.
La primera posicin sostiene que los efectos de los servicios
anticonceptivos son una consecuencia de cambios previos en los motivos
reproductivos. Desde este punto de vista, los efectos de los servicios
anticonceptivos son un resultado de los cambios sociales y demogrficos que
influyen sobre los motivos reproductivos. Una vez que los motivos han sido
afectados por el cambio social, la conducta de limitacin de la fecundidad se
modificar, ya que existen alternativas tradicionales a la anticoncepcin en las
que puede ejercerse cierto grado de control de la fecundidad. La anticoncepcin
moderna puede sustituir a la conducta tradicional de planificacin de
nacimientos, pero jams podr inducir el cambio demogrfico.
29
La segunda posicin sostiene que los servicios anticonceptivos tienen
efectos porque existe una demanda latente de mtodos eficientes de
planificacin de los nacimientos. Desde este punto de vista, existen gradaciones
en los motivos reproductivos, de tal suerte que la existencia de servicios
adecuados, accesibles y efectivos puede, en alguna medida, obviar la necesidad
de motivos fuertes para el control de la fecundidad. En ausencia de un
comportamiento extendido de limitacin de la natalidad, los programas de
servicios pueden dar inicio al cambio en la fecundidad.
30
Existe un tercer punto de vista que surge del estudio de las tendencias
demogrficas contemporneas: a saber, que los programas de servicios
anticonceptivos no inician el cambio en la fecundidad; pero que, no obstante,
pueden satisfacer una demanda cada vez mayor de control de la fecundidad de
una forma ms eficiente que los mecanismos tradicionales, y pueden estimular la
difusin de la innovacin anticonceptiva en las sociedades tradicionales. Siendo
as, a medida que los cambios demogrficos se presentan, las diminuciones en la
fecundidad son ms pronunciadas en el perodo que sigue a la introduccin de
los servicios que en el perodo anterior.
31
Los datos que provienen de los estudios de servicios anticonceptivos de
Matlab respaldan la segunda posicin. Al parecer, los hallazgos muestran que los
servicios anticonceptivos pueden dar inicio a un cambio en la fecundidad en una
poblacin rural, pobre y tradicional. Por ello, parece que existe una demanda
insatisfecha de anticoncepcin en las reas rurales de Bangladesh que puede ser
satisfecha a travs de un programa intensivo de campo.
De esta investigacin surgen seis implicaciones para las polticas que son
especficamente relevantes para Bangladesh.
En primer lugar, es posible reducir la fecundidad de manera significativa
en Bangladesh mejorando la disponibilidad de mtodos anticonceptivos en los
hogares. Sin embargo, es probable que los efectos sean temporales, a menos que
la distribucin involucre a trabajadores capacitados que sistemticamente den
seguimiento a los usuarios y atiendan sus necesidades. Como la pobreza y la
mala salud crnica se encuentran ampliamente extendidas en las zonas rurales
de Bangladesh, los usuarios no tienen la capacidad para distinguir entre los
efectos colaterales y otras enfermedades, y no pueden permitirse el tratamiento
de padecimientos menores. Aunque las parejas de las zonas rurales
experimentarn con la nueva tecnologa anticonceptiva, su uso no ser sostenido
a menos que los problemas reales y percibidos en torno a la salud y la
anticoncepcin sean atendidos por paramdicos capacitados, de origen local, y
que haya empata con ellos.
En segundo lugar, un programa orientado a usuarios que ofrezca una
amplia seleccin de mtodos, consejera capacitada, un seguimiento riguroso y
el tratamiento de efectos colaterales, al igual que servicios de salud
complementarios, ser sustancialmente ms efectivo que un sistema basado en
uno o dos mtodos distribuidos por trabajadores no calificados. Adems, estos
efectos pueden sostenerse a lo largo del tiempo. En un anlisis del PSPFS resulta
difcil determinar en qu medida el xito del proyecto se relaciona con las
estrategias de planificacin familiar (DMPA administrado a domicilio,
seguimiento, capacitacin mejorada y dems) o con los servicios de salud
complementarios (tratamiento y canalizacin de efectos colaterales, atencin de
SMI y otros). Es til hacer notar, sin embargo, que se obtuvieron incrementos
significativos de prevalencia antes del desarrollo de los servicios de SMI. De esta
forma, la integracin de la SMI con la planificacin familiar parece haber
mejorado el desempeo del programa a travs de sus efectos directos sobre la
atencin en planificacin familiar. Una estrategia de servicios de salud ha
permitido a los trabajadores del ICDDR,B ofrecer a las parejas una ms amplia
variedad de mtodos y una mejor atencin anticonceptiva que lo que sera
posible hacer en una campaa de planificacin familiar vertical. (Que los
servicios de SMI integrales enfocados a reducir la morbilidad y la mortalidad
influyan de manera indirecta sobre la fecundidad es una cuestin que debe ser
abordada en investigaciones futuras.)
En tercer lugar, la estacionalidad de la fecundidad es pronunciada incluso
en las reas en las que el PSPFS ofrece servicios. Esta caracterstica de la
fecundidad requiere de investigacin y reconocimiento en el rea de la
planificacin de polticas. Las campaas intensivas, por ejemplo, sern mucho
ms efectivas si se lanzan en los meses de diciembre a marzo que si comienzan
en los meses de abril a noviembre. Las campaas educativas y de promocin
intensivas debern coincidir con las temporadas en las que las tasas de
concepcin son altas. Es necesario realizar ms investigacin orientada al
desarrollo de nuestra comprensin de la dinmica de la fecundidad natural y sus
implicaciones en materia de polticas.
En cuarto lugar, las tendencias en lo que se refiere a los motivos
reproductivos requieren de investigacin adicional. No contamos con evidencia
alguna en el sentido de que los motivos reproductivos hayan sido afectados por
ambos proyectos. Hemos observado que la prevalencia de uso en Matlab ha
permanecido en un 34 por ciento constante durante tres aos. Esta prevalencia
de uso es bastante coincidente con la proporcin de mujeres que antes del
proyecto afirm que estaba utilizando un mtodo, o bien que utilizara uno en el
futuro si se les suministraban anticonceptivos. Aun cuando lo anterior pueda
sugerir que hemos satisfecho la demanda de anticoncepcin que existe en Mat-
lab, y que al hacerlo nuestro proyecto ha tenido efectos sustanciales sobre la
fecundidad, debemos estudiar esta cuestin formalmente para determinar si los
motivos reproductivos han cambiado despus de la aceptacin de la
anticoncepcin. Reconocemos que incrementos adicionales en el impacto del
PSPFS podran requerir de cambios en los motivos reproductivos. Que tales
motivos puedan ser aftectados por las intervenciones de servicios de salud o de
otras polticas, es una cuestin crtica que deber investigarse en Matlab durante
los prximos aos.
En quinto lugar, se requiere ms investigacin acerca de los determinantes
del xito del programa. En Matlab, varias aldeas tienen tasas de prevalencia de
uso que exceden 50 por ciento; otras tienen tasas de menos de 10 por ciento. La
pregunta de por qu el proyecto tuvo xito en algunos pueblos, pero fracas en
otros, es tambin un importante aspecto de investigacin.
En sexto lugar, el xito del experimento de Matlab representa un reto para
los investigadores y administradores para descubrir formas en las que los
resultados del proyecto puedan traducirse en acciones adicionales. De manera
particular, se debe reconocer que la capacidad del ICDDR,B para capacitar,
implantar, supervisar y dar soporte a un programa integral de servicios
anticonceptivos constituye la principal diferencia entre el programa en las reas
de servicio y comparacin del PSPFS. Esta capacidad operativa requiere de un
escrutinio cuidadoso con miras a la implantacin de sus elementos en otros
sitios de Bangladesh. La investigacin futura deber someter a prueba la
implantacin en el contexto del sistema gubernamental de servicios y centrarse
en la identificacin y comprensin de las barreras crticas para replicar la
experiencia de Matlab.
Los experimentos de servicios anticonceptivos en Matlab demuestran que
las zonas rurales de Bangladesh constituyen una promesa sustancial para
alcanzar el desarrollo demogrfico, y que los servicios efectivos pueden producir
descensos importantes en la fecundidad. De este modo, la escasez de evidencia
de los efectos demogrficos resultantes del programa nacional puede estar
estrechamente vinculada con una ejecucin incompleta del programa, ms que
con una falta de motivacin de las parejas de las zonas rurales de Bangladesh
para limitar o espaciar los nacimientos.
Referencias y notas
1. Ver, por ejemplo, W. P. Mauldin y B. Berelson, con una seccin por Z. Sykes, Condi-
tions of fertility decline in developing countries, 1965-75, Studi es i n Fami ly Plan-
ni ng 9, Nm. 5 (mayo de 1978): 89-147.
2. Una revisin crtica de los experimentos de planificacin familiar y sus limitaciones se
encuentra en D. J . Hernndez, The impact of family planning programs on fertility in
developing countries: A critical evaluation, J ournal of Soci al Research 10 (1981): 32-66.
3. En 1979, el LIC se convirti en el Centro Internacional para la Investigacin de las
Enfermedades Diarricas, Bangladesh (ICDDR,B por sus siglas en ingls).
4. El PDA se comenta en M. Rahman, W. H. Mosley, A. R. Khan, A. I. Chowdhury y J .
Chakraborty, Contraceptive distribution in Bangladesh: some lessons learned,
Studi es i n Fami ly Planni ng 11, No. 6 (J une 1980): 191-201; y sus efectos se evaluan
en Wayne S. Stinson, J ames F. Phillips, Makhlisur Rahman y J . Chakraborty, The de-
mographic impact of the Contraceptive Distribution Project in Matlab, Bangladesh,
Studi es i n Fami ly Planni ng, Vol. 13 No. 5, May, 1982.
5. M. Alamgir, Some aspects of Bangladesh agriculture: Review of performance and
evaluation of policies, Bangladesh Development Studi es 2 (1975): 737-818.
6. Oficina de Estadstica de Bangladesh, Nati onal Volume: 1974 Bangladesh Popula-
ti on Census Report (Dacca: Ministry of Planning, Government of the Peoples Re-
public of Bangladesh, 1977).
7. Ver, por ejemplo, G. T. Curlin, L. C. Chen y S. B. Hussain, Demographic crisis: The
impact of the Bangladesh civil war (1971) on births and deaths in a rural area of
Bangladesh, Populati on Studi es 30 (1976): 87-105.
8. Una til revisin de la situacin del desarrollo en Bangladesh y sus consecuencias
demogrficas aparece en W. B. Arthur y G. McNicoll, An analytic survey of popula-
tion and development in Bangladesh, Populati on and Development Revi ew 4, nm.
1 (marzo 1978): 23-80. Investigaciones recientes en Indonesia han demostrado que
las reas con mayor adversidad econmica son aqullas ms receptivas a la
anticoncepcin: R. Freedman, Siew-Ean Khoo y B. Supraptilah, Modern contracep-
tive use in Indonesia: A challenge to conventional wisdom, I nternati onal Fami ly
Planni ng Perspecti ves 7, num. 1 (1980): 3-15. Claramente, el contexto social y
econmico del estudio de Matlab admite ms investigacin.
9. La cuestin de los posibles efectos contaminantes del cambio social y econmico en
Matlab es difcil de evaluar, dado que no ha sido objeto de investigacin sistemtica
a lo largo del tiempo. La tabulacin del Censo realizado por el LIC de Matlab en 1974
ha demostrado, sin embargo, que los diferenciales de condicin socioeconmica
entre tratamientos no eran consecuentes: J . F. Phillips, S. Bhatia y A. I. Chowdhury,
Differentials in social and economic characteristics of treatment and comparison
areas of the Family Planning-Health Services Project, 1974, Cholera Research Labo-
ratory Census, Matlab, manuscrito no publicado, 1981.
10. Rahman y cols., citados en la nota 4.
11. Stinson y cols., citados en la nota 4.
12. Una revisin completa del PSPFS aparece en S. Bhatia, W. H. Mosley, A. S. G.
Faruque y J . Chakraborty, The Matlab Family Planning-Health Services Project,
Studi es i n Fami ly Planni ng 11, Nm. 6 (junio de 1980): 202-212. Aun cuando el
proyecto ha incluido servicios de salud materno-infantil, nicamente se han
implantado por completo la inmunizacin contra el ttanos y la terapia oral para
combatir la diarrea. Los trabajadores fueron capacitados para ofrecer consejera a
las mujeres embarazadas respecto a prcticas para el parto, informacin sobre
nutricin y para entrenar a las familias en cuestiones de higiene y sanidad. Sin em-
bargo, como el trabajo de salud est orientado hacia el tratamiento y la atencin a
usuarios de anticonceptivos principalmente, la estrategia tiene que ver ms con la
prestacin de servicios de planificacin familiar integrales que con una estrategia de
servicios de salud integrados.
13. Ver Bhatia y cols., citados en la nota 12, y J . F. Phillips, P. Claquin y J . Chakraborty,
A case study in the integration of health with family planning services in Matlab,
Thana, Bangladesh, documento presentado durante el Seminario Regional para la
Evaluacin de Esquemas y Estrategias para Programas de Planificacin Familiar
Integrados con Referencia Especial al Mayor Involucramiento de las Instituciones
Locales (Organizacin de Naciones Unidas: ESCAP, Bangkok, junio 1981).
14. Todas las tubectomas en Matlab son realizadas por paramdicos con la asistencia de
un mdico.
15. La regulacin menstrual (RM) no se promueve activamente en el campo. Ms bien,
ha servido bsicamente como mtodo de respaldo para fallas anticonceptivas. Por lo
tanto, en tres aos se realizaron nicamente 250 RM.
16. Este sistema de datos demogrficos y censales se conoce como Sistema de Vigilancia
Demogrfica (SVD). Una revisin til del SVD aparece en la publicacin del Laboratorio
de Investigaciones sobre el Clera titulada Demographi c Survei llance SystemMatlab,
Vol. 1. Methods and Procedures (mimeografiado, marzo 1978); y K. M. A. Aziz, The
methodology of vital events registration in rural Bangladesh en Stati sti cs-The Essenti al
Tool for Research and Planni ng, memoria de la First National Statistical Conference of
the Bangladesh Statistical Association, marzo de 1977, pp. 98-101.
17. Los nacimientos en mujeres de menos de 15 aos, o de ms de 44, se aadieron a los
grupos etarios adyacentes.
18. A mediados de 1978, 84 aldeas se excluyeron del Sistema de Vigilancia. En las
tabulaciones del PSPFS nicamente se utilizan las aldeas incluidas. Por lo tanto, los
anlisis de los datos de 1974 a 1978 por el PSPFS utilizan las aldeas del rea reducida del
SVD para garantizar la comparabilidad con las tabulaciones de datos posteriores a 1978.
19. Los datos de mortalidad y migracin para 1980 estn incompletos. Sin embargo, los
datos de mortalidad incompletos nicamente introdujeron reducciones espurias
menores en las tasas de 1980, ya que la mortalidad entre mujeres en edad frtil es
baja. Los datos de 1980 que se presentan a continuacin son, no obstante, tentativos
y estn sujetos a revisin.
20. Los denominadores para los grupos etarios de cinco aos de alguna manera estn
distorsionados por la aglomeracin de edades y por las discontinuidades en el
tamao de los grupos etarios individuales. Nosotros planteamos una dcima parte
constante de cada grupo etario de cinco aos por semestre, aunque habra sido ms
vlido un mtodo graduado que utilizara una curva parablica. La mayora de los
anlisis en este documento se basan en grupos etarios de 15 aos o en la tasa de
fecundidad general; resulta dudoso si los resultados habran sido afectados de
manera significativa por este refinamiento.
21. Los diferenciales de edad no afectan nuestras comparaciones por reas, pero el
descenso en la mediana de edad de aproximadamente 15 meses de 1974 a 1979 tiene
un ligero impacto en las comparaciones cronolgicas.
22. La estacionalidad fue documentada primero en J . Stoeckel y A. K. M. A. Chowdhury,
Seasonal variation in births in rural East Pakistan, J ournal of Bi osoci al Sci ence 4
(1972): 107-116, y ha sido observada en otras reas de Bangladesh. Ver, por ejemplo,
los reportes de la dinmica de la fecundidad en Campanigonj en N. Alam, A. Ashraf
y A. H. Khan, Land, famine and fertility, un informe de la Unidad de Investigacin
y Evaluacin del Proyecto de Salud de Companigonj (Dacca: Comisin Cristiana
para el Desarrollo de Bangladesh, 1980, mimeografiado). Becker ha analizado y
modelado la variacin estacional para el perodo 1968-74, encontrando un patrn de
corroboracin en el que los puntos mximos y las depresiones variaban 40 por
ciento a partir del promedio, un nivel de variacin que es ms pronunciado que los
diferenciales sociales, econmicos o geogrficos que se han observado en la
poblacin de Bangladesh; S. Becker, Seasonality of fertility in Matlab, Bangladesh,
J ournal of Bi osoci al Sci ence 13 Nm. 1 (1979): 97-105. La estacionalidad de la
conducta coital es la explicacin citada con mayor frecuencia para este patrn (ver
H. D. Gupta, Climate and conception rates in Punjab India, I ndi an J ournal of
Publi c Health 19 [1975]: 122; y K. M. A. Aziz, Sex Soci ali zati on and Phi losophi es of
Li fe i n Relati on to Ferti li ty Behavi or: An Anthropologi cal Approach, disertacin
para obtencin de doctorado, Universidad de Rajshahi, 1981), aunque la
estacionalidad en lo que se refiere a la separacin de cnyuges contribuye al patrn
observado; L. C. Chen, S. Ahmed, G. Gesche y W. H. Mosley, A prospective study of
birth interval dynamics in rural East Pakistan, Populati on 28 (1974): 277-297. La
temporada de la cosecha, que precede al perodo de anticoncepcin ms alto, reduce
la adversidad nutricional incrementando con ello la fecundidad en una poca en la
que la frecuencia coital es relativamente alta como resultado del clima templado en
esa poca del ao; S. L. Huffman, A. K. M. A. Chowdhury, W. H. Mosley y J .
Chakraborty, Nutrition and post partum amenorrhea in rural Bangladesh, Popula-
ti on Studi es 32, Nm. 2 (1978): 251-260.
23. En la grfica 3, la estacionalidad se ajust por medio del procedimiento que aparece
a continuacin: F define un factor de ajuste para el trimestre i del grupo de edad m.
Luego entonces:
4 6
B
i jm
(2) F
i m
=
i =1 j =2
6
B
i jm
j =2
en donde B
i jm
es el nmero de nacimientos en madres de edad m en el trimestre i
del ao j anualizados multiplicndolos por cuatro. La TGF ajustada se calcul
utilizando factores trimestrales para cada grupo de edad de la manera siguiente:
9
GFR
i j
=
F
jm
B
i jm

100
(3)
m =4
P
i j
en donde la TGnF
ij
es la tasa general de fecundidad ajustada para el trimestre i del
ao j y P
ij
es el nmero de mujeres de 15-44 aos de edad en riesgo a mediados del
trimestre i del ao j. Una suposicin implcita de esta estrategia es que la
estacionalidad es multiplicativa: la alta fecundidad genera una alta estacionalidad.
Una discusin til de los factores alternativos se encuentra en C. Chatfield, The
Analysi s of Ti me Seri es: An I ntroducti on (Londres: Chapman and Hall, 1980).
24. Tal como aparece en la grfica 1, la prevalencia de uso de anticonceptivos en Matlab
no es estacional.
25. G. E. P. Box y G. M. J enkins, Ti me Seri es Analysi s, Forecasti ng and Control (San
Francisco: Holden-Day 1976).
26. Stinson y cols. (ver Studi es i n Fami ly Planni ng, Vol. 13 Nm. 5, mayo, 1982) han
demostrado que una sola estimacin del impacto en la fecundidad para los dos aos
del PDA resulta inapropiada porque los efectos tuvieron lugar nicamente durante el
primer ao. Por lo tanto, el impacto perdurable del PDA fue nulo.
27. Las interacciones de segundo orden con la edad no se sometieron a prueba. Es
posible que los efectos del programa sean estacionales entre las mujeres de ms de
30 aos de edad.
28. Una revisin til de las posiciones en este debate puede ser encontrada en R. Freed-
man y B. Berelson, The record of family planning programs, Studi es i n Fami ly
Planni ng 7, nm. 1 (enero, 1976): 1-40. Las posiciones en el debate se encuentran
bien representadas por Amy Ong Tsui y Donald J . Bogue, Declining world fertility:
Trends, causes, implications, Populati on Bulleti n 33, Nm. 4 (Washington, D.C.:
Population Reference Bureau, 1978), y una revisin crtica de ese documento en Paul
Demeny, On the end of the population explosion, Populati on and Development
Revi ew 5, Nm. 1 (marzo, 1979): 141-162.
29. J . Blake y P. Das Gupta, Reproductive motivation versus contraceptive technology:
Is recent American experience an exception?, Populati on and Development Revi ew
1 Nm. 2 (diciembre, 1975): 229-250.
30. D. J . Bogue, The end of the population explosion, The Publi c Interest 7 (Primavera,
1967): 11-20.
31. Mauldin y Berelson, citados en la nota 1.
115
ACCESO
116
117
Introduccin
James R. Foreit
Se entiende por acceso a la anti concepci n la capacidad de las personas para
obtener por parte de un sistema de prestacin de servicios medios que les
permitan la planificacin familiar. Los programas de planificacin familiar de los
aos sesenta y de los setenta ponan nfasis en alcanzar a las poblaciones rurales
y urbanas en precaria situacin econmica que reciban una insuficiente
prestacin de esos servicios. Prcticamente todas las modalidades actuales de
entrega de servicios, as como los programas de apoyo de Informacin,
Educacin y Comunicacin (IEC), se desarrollaron en esos aos. Entre las
modalidades que prosperaron se encontraba el uso de personal paramdico, la
distribucin de base comunitaria de anticonceptivos, servicios dentro del lugar
de trabajo, planificacin familiar post-parto y post-aborto, mercadeo social e
integracin de la planificacin familiar a otras actividades de salud y de
desarrollo comunitario (Taylor y Berelson, 1971; Foreit y cols., 1978).
Desde un punto de vista tradicional, se describe el acceso como integrado
por cuatro dimensiones, mismas que reciben el influjo de los gerentes de
programa: el acceso geogrfi co se refiere a la cantidad, tipo y ubicacin de los
servicios; el acceso econmi co se refiere a los costos en los que incurren los
usuarios prospectivos para obtener los servicios; el acceso admi ni strati vo se
refiere a las normas y procedimientos programticos que pueden facilitar o
restringir la capacidad del usuario para obtener servicios; y el acceso a la
i nformaci n se refiere a la cantidad de informacin que est disponible para
usuarios potenciales respecto de los servicios, los anticonceptivos y la necesidad
de planificacin familiar (Park y cols., 1977; Foreit y cols., 1978; Bertrand y cols.,
1995). Una quinta dimensin sera el acceso psi cosoci al, que se refiere a factores
tales como la aprobacin social, el estigma o las actitudes individuales que
pueden facilitar o evitar que usuarios potenciales utilicen los servicios del
programa (Bertrand y cols., 1995).
Acceso geogrfico
La ubicacin fsica de las instalaciones de planificacin familiar a menudo se
correlaciona con el uso de anticonceptivos. Se ha observado que la prevalencia
de la anticoncepcin en las reas rurales de Tailandia y de las Filipinas
118 James R. Foreit
disminuye en funcin de la distancia a la fuente de los anticonceptivos (Akin y
Rous, 1997). Los gerentes de programas de planificacin familiar no pueden
influir sobre el lugar en el que vive la poblacin objetivo; sin embargo, pueden
ubicar los servicios de manera que los usuarios potenciales accedan a ellos. La
investigacin operativa realizada para mejorar el acceso geogrfico en reas
rurales y periurbanas ha estudiado la eficacia y la seguridad de la distribucin
hecha por personal no mdico, versus la que se centra en los mdicos,
generalmente dentro de reas urbanas.
Entre los primeros estudios de prescripciones hechas por personal no
mdico, se encuentra la capacitacin de parteras enfermeras para insertar el DIU
en Corea (Bang y cols., 1968) y el uso de auxiliares de enfermera para
proporcionar anticonceptivos orales en Tailandia (Rosenfield y Limcharoen,
1972). Como el mayor obstculo al empleo de paraprofesionales ha sido la
oposicin de los mdicos locales, se han tenido que reproducir fielmente los
estudios sobre la seguridad al utilizar este tipo de prestadores no mdicos en
cada pas. Por consiguiente, los estudios sobre la seguridad y la utilizacin de
paramdicos constituyen una de las partes ms importantes de la literatura de IO
(Foreit, 1991). En la seccin de Impacto de esta obra aparece el artculo clsico
de Rosenfield y Limcharoen (1972) que habla de la capacitacin y empleo de este
tipo de prestadores.
Como lo demuestra la historia, una vez que se estableci la viabilidad de la
utilizacin de profesionales no mdicos de la salud para prescribir
anticonceptivos, la atencin se traslad a la posibilidad de utilizar trabajadores
que no pertenecan al sector salud para distribuir mtodos de suministro
temporales. Los programas de Distribucin de Base Comunitaria (DBC) son
probablemente la aplicacin ms conocida de este enfoque. Estos programas
reclutan y capacitan a paraprofesionales tales como amas de casa y
comerciantes para distribuir pastillas, condones y espermicidas. La IO ha
demostrado repetidas veces que los programas de DBC pueden incrementar la
prevalencia de uso de los anticonceptivos, generalmente a un costo bastante
bajo por usuario. Se han puesto a prueba muchas variaciones sobre el modelo de
DBC, incluyendo la distribucin domiciliaria, donde los trabajadores del
programa realizan visitas de reclutamiento a usuarios prospectivos, as como
visitas de reabastecimiento a usuarios que desean seguir utilizando
anticonceptivos, y distribucin comercial en reas que carecen de farmacias y en
donde expendios de otro tipo, tales como salones de belleza y tiendas de
abarrotes, venden pastillas anticonceptivas y condones (Foreit y cols., 1978).
La investigacin operativa en programas de DBC sigue siendo una
actividad importante, especialmente en frica, en donde vastas poblaciones
rurales que viven fuera del alcance de los centros de salud, aunado a un
Acceso 119
suministro limitado de trabajadores de salud, han creado la necesidad de contar
con prestadores no profesionales. La investigacin que se realiza en los
programas africanos de DBC ha reportado principalmente acerca de la eficacia
de los programas en lo que se refiere al acceso a poblaciones objetivo; sin em-
bargo, en trabajos ms recientes realizados en frica (Bertrand y cols., 1993), se
ha comenzado a dar informacin sobre los costos de los programas de DBC. El
primer artculo de esta seccin (Doucoure y cols., 1993), es el informe de un
proyecto de DBC de demostracin que se llev a cabo en 52 poblaciones rurales
en Mali. Este trabajo, al igual que muchos de los anteriores que se hicieron sobre
impacto y acceso, fue muy eficaz para convencer tanto al gobierno del pas como
al donante internacional, USAID, de que apoyaran un extenso programa de
planificacin familiar para las reas rurales.
Acceso econmico
Los gerentes de programa no pueden mejorar los ingresos de sus usuarios, pero
pueden influir sobre los precios de sus servicios. La meta de los primeros
programas de planificacin familiar era minimizar los costos econmicos para
los usuarios. A menudo, se proporcionaban los anticonceptivos gratuitamente o
a precios nominales (Foreit, 1978), y en muchos otros casos se les distribua
tambin gratuitamente en los hogares, lo que eliminaba algunos costos para el
usuario, como por ejemplo los gastos de transporte. En una revisin de la
bibliografa sobre el tema, Lewis (1986) encontr que al reducirse los precios de
los anticonceptivos se incrementaba la cantidad que se distribua. Dichas
reducciones, sin embargo, no siempre dieron como resultado un incremento
neto en el uso de mtodos de anticoncepcin. En algunos casos, tales
disminuciones slo lograron que los consumidores existentes sustituyeran las
fuentes de suministro a precios menores por lugares de venta con precios ms
altos (World Bank, 1993). De manera similar, hay evidencia que sugiere que los
usuarios con ingresos ms elevados reciben la mayor proporcin de subsidios
para los anticonceptivos (Haaga y Tsui, 1995).
En la dcada de los noventa, con una creciente demanda por anti-
conceptivos y con los estancados o disminuidos recursos de donantes inter-
nacionales para programas de planificacin familiar, los prestadores comenzaron
a cobrar honorarios cada vez ms altos por los servicios de anticoncepcin.
Existe una inquietud muy difundida en el sentido de que los aumentos de precios
pueden llegar a impedir que los usuarios ms pobres accedan a la planificacin
familiar. Como resultado de la reduccin de los subsidios para los usuarios, el
problema de acceso econmico ha cambiado: de maximizar el acceso a la
planificacin familiar mediante la reduccin de precios, a minimizar las
reducciones en el acceso ocasionadas por la necesidad de elevar los precios.
120 James R. Foreit
Hasta ahora, no se tiene una idea clara del impacto real de las cuotas de
los usuarios sobre el uso de anticonceptivos. Sin embargo, existe evidencia de
Per y Bangladesh (APROPO, 1991; J anowitz y Bratt, 1996) en la que se observa
una substitucin de fuentes cuando los precios aumentan, y las reducciones en
la utilizacin del programa originadas por aumentos de precio que son, a
menudo, temporales.
El estudio de las cuestiones relativas a la elasticidad de la demanda debida
al precio para servicios de planificacin familiar es algo relativamente nuevo. En
esta seccin presentamos un estudio de diagnstico que calcula el efecto de los
aumentos de precio del DIU sobre la utilizacin y los ingresos del programa de
planificacin familiar en una organizacin ecuatoriana no lucrativa, la APROFE
(Len y Cuesta, 1993, en este mismo volumen).
Acceso administrativo
Entre las restricciones administrativas al uso de la anticoncepcin en el punto de
prestacin de servicios se encuentran: la demanda por una documentacin excesiva,
horas de atencin poco convenientes, tiempos de espera prolongados y servicios
demasiado concurridos. Se han desarrollado instrumentos como el anlisis del flujo
de pacientes, y se han llevado a cabo estudios de diagnstico e intervencin para
mejorar la organizacin de los servicios. Diversos estudios de intervencin se han
realizado con el propsito de mejorar la organizacin de los servicios en el punto
mismo de la prestacin (vase por ejemplo, Solari y cols., 1989). Los estudios ms
comunes son los de diagnstico, que pretenden describir un problema e, idealmente,
sugerir soluciones potenciales (vase por ejemplo, Lassner y cols., 1986).
Las barreras mdicas, o restricciones mdicas sin justificacin cientfica para
la provisin de anticonceptivos a usuarios potenciales, se han identificado como
problemas de acceso administrativo (Bertrand y cols., 1995). Los mismos mdicos
son la fuente de problemas de acceso mdico, y su conocimiento y compor-
tamiento constituyen un reto importante para la comunidad internacional que
trabaja en planificacin familiar y salud reproductiva. Nuestro ejemplo de uso de
la IO para mejorar el acceso administrativo a la planificacin familiar es un estudio
de diagnstico que examin las barreras mdicas para el uso de anticonceptivos
orales en Senegal (Stanback y cols., 1994, en este mismo volumen).
Acceso a la informacin
En general, los programas contemporneos de planificacin familiar contienen
componentes promocionales muy importantes y buscan llegar a un pblico
mltiple, incluyendo a quienes elaboran polticas, al pblico en general y a
usuarios actuales y potenciales (Piotrow y cols., 1997). Los trabajos de esta
seccin se centran ms especficamente en el problema del suministro de
Acceso 121
informacin a usuarios potenciales de planificacin familiar. El problema de la
provisin de informacin a usuarios actuales de la anticoncepcin se aborda en
Len y cols., 1998, en la seccin de Recursos.
Los usuarios potenciales requieren de una vasta gama de informacin para
tomar decisiones informadas respecto al uso de anticonceptivos, incluyendo sus
beneficios, mtodos disponibles, sus caractersticas y ubicacin de los servicios.
Los investigadores pioneros (Rogers y Shoemaker, 1971, y Rogers 1973)
argumentaban que el proceso de comunicacin ms importante para la difusin
de la planificacin familiar en los pases en desarrollo era la comunicacin inter-
personal. Otros estudiosos (Lin y Hingson, 1974) propusieron que en muchas
otras circunstancias los medios masivos y/o locales (conferencias, pizarrones de
anuncios, el teatro local y otros) podran ser ms eficaces, e incluso ms costo-
efectivos, que la comunicacin interpersonal para crear conciencia respecto a la
planificacin familiar. De hecho, tal y como lo sugiere la evidencia, los tres tipos
de comunicacin pueden ser eficaces para modificar el comportamiento
relacionado con la planificacin familiar (Piotrow y cols., 1997), y casi todos los
programas los consideran canales complementarios, no opuestos: Mientras que
los medios masivos proporcionan informacin rpida y repetidamente a grandes
audiencias, la comunicacin interpersonal lleva a una comprensin ms pro-
funda, aborda inquietudes individuales y brinda una retroalimentacin
inmediata (World Bank, 1993).
La investigacin sobre el acceso a la informacin generalmente se lleva a
cabo mediante una campaa de comunicacin de dos etapas: la primera durante
el diseo de la intervencin, y la segunda cuando se le somete a prueba. Los
investigadores especialistas en informacin, educacin y comunicacin (IEC) se
refieren a los estudios de diagnstico que se realizan en la primera fase de una
iniciativa de IEC como el anli si s de audi enci a. Este tipo de anlisis se lleva a
cabo para determinar el tamao, los requerimientos de informacin y los hbitos
de una poblacin dada respecto a los medios. Un anlisis de audiencia se puede
realizar de varias maneras; por ejemplo, empleando informacin publicada,
grupos focales, encuestas y otros. Una vez que se ha decidido efectuar una
intervencin, los mensajes, la presentacin y el contenido se sometern a pre-
test, utilizando para ello a miembros del pblico al que se quiere llegar (Piotrow
y cols., 1997).
A menudo, despus del lanzamiento de una campaa de IEC se realiza
investigacin para determinar el efecto del mensaje o del medio de
comunicacin en el rendimiento o en los resultados de la planificacin familiar.
Los efectos se han documentado en una gran cantidad de publicaciones. En
esta obra se incluyen trabajos acerca de los efectos de los esfuerzos en los
medios masivos y en los de comunicacin interpersonal. Nuestra seleccin
122 James R. Foreit
sobre medios masivos (K. Foreit y cols., 1989, en este mismo volumen) es uno
de los varios estudios (vase tambin Kincaid y cols., 1996) que demuestran la
efectividad y el costo-efectividad del uso, en este caso, de las revistas de
circulacin masiva para promover la vasectoma. El estudio lo realiz Pro-
Pater de Sao Paulo, Brasil.
La investigacin operativa en comunicacin interpersonal incluye
numerosos ejemplos de estudios de prestadores profesionales, pares promotores
(adolescentes que promueven los mtodos entre sus compaeros de escuela, y
otros) y usuarios satisfechos que estn de acuerdo en promover su mtodo en la
comunidad. Aunque los promotores pares y los usuarios satisfechos pueden
contribuir a que los usuarios potenciales se decidan por un anticonceptivo, es el
prestador quien juega un papel clave en la comunicacin con el cliente. El
proveedor no slo suministra informacin que ayuda a un usuario potencial a
decidir si desea practicar la anticoncepcin; tambin le ayuda a seleccionar un
mtodo especfico a quien ya haya adoptado la anticoncepcin; y, finalmente, le
da al nuevo usuario las instrucciones para el uso correcto del mtodo
seleccionado. Como ejemplo de promocin interpersonal, incluimos un artculo
sobre la promocin de la esterilizacin realizada por prestadores de base
hospitalaria en Nigeria (Omu y cols., 1989, en este mismo volumen).
Casi toda la investigacin aplicada se ha realizado sobre campaas de
informacin cuya meta era informar a los usuarios potenciales acerca de los
beneficios de la planificacin familiar o para promover un mtodo o fuente en
especfico (como es el caso de los dos artculos sobre esterilizacin que se
incluyen en esta misma seccin). El efecto de campaas promocionales se puede
medir en trminos de nuevos usuarios, actitudes hacia la planificacin familiar y
cambios en el conocimiento acerca de la existencia de mtodos y fuentes. Sin
embargo, muchos materiales de comunicacin se disean para ayudar a los
usuarios actuales que ya han optado por un mtodo a que lo empleen
correctamente y con mayor eficacia. Es poco lo que se sabe acerca del efecto
que tienen estos materiales sobre resultados tales como la continuacin de uso
de anticonceptivos o el fracaso de los mtodos. Poner a prueba el efecto de los
materiales de comunicacin que explican el uso de los mtodos debera
convertirse en una prioridad urgente para la IO en el futuro.
Acceso psicosocial
Existen pocos estudios de investigacin operativa que se aboquen al problema
del acceso psicosocial a la planificacin familiar; sin embargo, en algunos
ambientes, estos factores pueden ser crticos en cuanto a la restriccin del uso
de anticonceptivos. Entre los problemas psicosociales se pueden encontrar
cuestiones muy variadas, como el temor a la medicina moderna, el
Acceso 123
confinamiento de las mujeres a sus hogares o las creencias religiosas. El papel
de los gerentes es encontrar la forma de superar estas barreras. Por ejemplo, se
puede lanzar una campaa que proporcione mejor informacin a los usuarios
potenciales acerca de la eficacia y seguridad de la medicina moderna, de los
mtodos anticonceptivos aprobados por las autoridades religiosas y de la
distribucin domiciliaria para llevar anticonceptivos a las mujeres que no pueden
salir de sus hogares.
Es necesario hacer ms IO dirigida hacia la remocin de barreras
psicosociales. Conforme los programas mejoren su capacidad de incrementar el
nmero de sitios en los que se pueden obtener anticonceptivos, as como su
capacidad de brindar informacin acerca de la planificacin familiar, una
proporcin creciente de razones para no utilizar la planificacin familiar puede
ser atribuible a dificultades en el acceso psicosocial (Bongaarts y Bruce, 1995).
Entre los problemas psicosociales susceptibles de solucionarse a travs de
los programas de planificacin familiar est la distancia social, la cual ocurre
cuando usuarios y prestadores pertenecen a diferentes grupos de edad, clase
social, casta, grupo tnico y dems (Huntington y cols., 1990; Schuler y cols.,
1985; Cospin y Vernon, 1997). En Amrica Latina, la investigacin operativa
dirigida a reducir la distancia social se ha centrado en los problemas creados por
las diferencias de gnero. Los servicios de planificacin familiar estn
organizados para satisfacer las necesidades de las mujeres, ms que las de los
hombres; y como lo demuestra la cantidad de evidencia acumulada, los hombres
no se sienten cmodos cuando reciben servicios por parte de una prestadora
dentro de un contexto orientado a las mujeres. Vernon y cols. (1991)
encontraron que en las clnicas en las que se separaban los servicios para los
hombres de los de las mujeres, ya fuera de manera fsica o temporal, se realiz
un mayor nmero de vasectomas que en aquellas clnicas en las que
los servicios estaban juntos. Estudios hechos en Guatemala (Bertrand y cols.,
1987) tambin han demostrado la eficacia de emplear a hombres para persuadir
a otros hombres a que utilicen anticonceptivos. Como ejemplo de un caso en el
que la IO puede superar un problema de acceso psicosocial, presentamos un
estudio realizado en dos programas peruanos de DBC para poner a prueba la
eficacia de utilizar distribuidores hombres para atraer a nuevos usuarios de
anticoncepcin e incrementar el uso del condn (J . Foreit y cols., 1992, en este
mismo volumen).
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126 James R. Foreit
127
El efecto de un proyecto de DBC
de planificacin familiar en Mali
Arkia Doucoure, Diane Djeneba, Fanta Toure, Amadou Traore,
Seydou Doumbia, Diouratie Sanogo, Dale Huntington
y Claire Viadro
Cuestin programtica: El problema al que se enfrentaron los gerentes del
programa fue cmo proveer servi ci os en un rea donde la plani fi caci n
fami li ar no se encontraba di sponi ble y la expansi n de servi ci os cl ni cos
no era vi able.
Procesos/componentes programticos: El estudi o anali z la efecti vi dad
de un paquete completo de di stri buci n de base comuni tari a, i ncluyendo la
selecci n, capaci taci n y compensaci n del proveedor, los ti pos de
anti concepti vos di stri bui dos y la supervi si n, en vez de un solo proceso o
componente. Se capaci t a dos di stri bui dores, un hombre y una mujer por
cada poblado, para que sumi ni straran condones, espermi ci das y,
ocasi onalmente, anti concepti vos orales. Los di stri bui dores retuvi eron una
porci n del preci o de compra como compensaci n a sus esfuerzos. Se
promovi la anti concepci n a travs de vi si tas domi ci li ari as, de reuni ones
y de entrenami ento en cada pueblo.
Diseo de la investigacin: Se hi ci eron dos estudi os. El pri mero fue una
comparaci n del uso de la anti concepci n con y si n un programa de DBC.
Este estudi o fue un proyecto de demostraci n que uti li z un di seo de un
solo grupo y que mi di la prevalenci a de la anti concepci n antes y despus
de la i ntervenci n en los pueblos en estudi o. El segundo recurri a un
di seo experi mental para evaluar el efecto de aadi r anti concepti vos orales
a los mtodos de barrera que ofrec a el programa. A cada poblado se le
asi gn una condi ci n de barrera + anti concepti vo oral o de ni camente
mtodo de barrera, y se compararon las tasas de prevalenci a de
anti concepti vos entre los dos grupos.
Hallazgos: Se observ que en un per odo de 24 meses, la prevalenci a del
uso de anti concepti vos entre las mujeres de edad frti l de los poblados se
hab a i ncrementado de 1 por ci ento a casi 12 por ci ento; y que entre los
hombres, el uso del condn subi a ms del doble, es deci r, de 7 por ci ento
a casi 16 por ci ento.
Respuestas del programa a los hallazgos: Con base en los resultados,
USAI D Mali desarroll un programa de $9 mi llones de dlares para
extender la di stri buci n de base comuni tari a a todo el pa s. Este proyecto
de DBC segu a en operaci n en 1998, sei s aos despus del trmi no de la
demostraci n ori gi nal de I O.
Discusin: Un proyecto de demostraci n, con un di seo pre y post-
i ntervenci n, por lo general no permi te la i mputaci n de causali dad
porque no ti ene control sobre la maduraci n la posi bi li dad de que el
cambi o hubi era ocurri do si n la i ntervenci n. Si n embargo, nuestros
conoci mi entos sobre las reas rurales de Mali , donde no hab a otras
fuentes de anti concepti vos aparte de las provi stas por el programa de
demostraci n, sugi eren que aunque es i mposi ble descartar la posi bi li dad
de que la prevalenci a se hubi era i ncrementado si n el programa DBC, es
extremadamente i mprobable que hubi era si do as . Por consi gui ente, un
di seo dbi l parece ser el adecuado para obtener un esti mado de la
efecti vi dad de un programa DBC rural en Mali .
129
El efecto de un proyecto de DBC
de planificacin familiar en Mali
Arkia Doucoure, Diane Djeneba, Fanta Toure,
Amadou Traore, Seydou Doumbia, Diouratie Sanogo,
Dale Huntington y Claire Viadro
Introduccin
La Repblica de Mali, un pas del oeste de Africa con aproximadamente diez
millones de habitantes, est iniciando la transicin demogrfica de una elevada
mortalidad y fecundidad a una baja fecundidad y mortalidad. En 1991, la tasa global
de fecundidad (TGF) era de siete hijos por mujer, y solamente 5 por ciento de las
mujeres casadas en edad reproductiva utilizaba anticonceptivos. La esperanza de
vida al nacer era de 45 aos, y la mortalidad infantil se calculaba en 162 por cada
1.000 nacidos vivos. Mali es un pas rural en ms de 80 por ciento, y su poblacin es
pobre, con poco acceso a la educacin o a los servicios de salud. Se ha estimado que
el producto interno bruto real per cpi ta es de $570 dlares anuales. Slo 32 por
ciento de los adultos est alfabetizado, y nicamente 43 de cada 1.000 habitantes
posee un radio. El acceso a los servicios de salud es limitado, con slo un mdico
por cada 23.500 habitantes (United Nations Development Program, 1993).
En este documento se reportan los resultados de un proyecto de
investigacin operativa para determinar la factibilidad y el nivel de aceptacin
del uso de la estrategia de distribucin de base comunitaria (DBC) para
promover el uso de mtodos modernos de planificacin familiar en el Mali rural.
Para mejorar la condicin de salud de la poblacin y disminuir la fecundidad, en
1990 el gobierno de Mali puso en marcha programas de planificacin familiar que
incluyeron un programa de DBC para brindar servicio a personas que viven en
reas rurales. Antes de este proyecto, los pocos servicios de planificacin fami-
liar que se encontraban disponibles se limitaban de manera casi exclusiva a las
reas urbanas. El objetivo del proyecto era incrementar el acceso a, y el uso de,
los anticonceptivos modernos (Sanogo, 1993; Doucoure y cols., 1993).
La fase preparatoria del proyecto tuvo una duracin de un ao, de julio de
1990 a junio de 1991. Durante esta fase se seleccionaron 54 pueblos, por dems
dispersos, para participar en el proyecto; tambin se capacitaron 108 agentes de
Resumen editado en ingls, traducido y reimpreso con la autorizacin del Population Council del
Rapport Fi nal des Troi s Etudes de Recherche Operati onnelle Reali ses dans le Cadre du Projet de
Di stri buti on Communautai re des Contracepti fs au Mali , 1993.
130 Arkia Doucoure y cols.
DBC, que fueron hombres y mujeres residentes en dichos pueblos, ninguno de
los cuales dispona de centros de salud o fuentes comerciales de
anticonceptivos. Los agentes de DBC, que en ningn caso eran trabajadores de
salud, eran responsables de la educacin comunitaria y de la prescripcin y
reabastecimiento de mtodos anticonceptivos. Como remuneracin por sus
esfuerzos, se permita a estos agentes conservar 40 por ciento del precio de los
anticonceptivos que vendan. Originalmente, los mtodos que el programa de
DBC ofreca se limitaban a espermicidas y condones. Los agentes eran
supervisados por tcnicos en desarrollo comunitario y por enfermeras.
La fase de implantacin o demostracin del proyecto dio inicio en julio de
1991 y tuvo una duracin de 18 meses, hasta diciembre de 1992. Durante este
perodo, se hizo la distribucin de mtodos de barrera y su seguimiento, y se
llevaron a cabo actividades de supervisin de los distribuidores y de motivacin
para los clientes potenciales. Durante la fase de implantacin, en cada una de las
54 aldeas un grupo de teatro itinerante represent un drama social original que
abordaba temas surgidos de la encuesta de lnea base. Un buen nmero de per-
sonas acudi a estas representaciones, que fueron importantes para hacerle
publicidad al nuevo programa y al papel de los trabajadores de DBC locales. Los
habitantes de los pueblos que solicitaban servicios que no estaban disponibles a
travs de los distribuidores locales eran canalizados a centros de salud
localizados fuera de los pueblos.
Una vez establecido el programa, en un nmero limitado de aldeas se
someti a prueba la seguridad y factibilidad de la adicin de anticonceptivos orales
a la mezcla de mtodos de DBC. El experimento de anticonceptivos orales, o fase
de expansin del proyecto, dur un ao, de enero a diciembre de 1993.
Metodologa
La investigacin operativa consisti en dos estudios. El primero, la fase de
demostracin, evalu los cambios en el conocimiento, las actitudes y las
prcticas anticonceptivas en los 54 pueblos del estudio, antes y despus de la
introduccin del programa de DBC. El diseo fue una comparacin de antes y
despus sin un grupo de control. La informacin sobre el uso de anticonceptivos
se recolect en los pueblos participantes a travs de tres encuestas, cada una de
aproximadamente 1.300 entrevistas. En mayo-junio de 1991 se realiz una
encuesta de lnea base al final de la etapa de preparacin del proyecto. Al
concluir la fase de implantacin, en febrero de 1992, se realiz una encuesta de
seguimiento y otra al final de la fase de expansin, en diciembre de 1993.
Para estudiar el impacto de la introduccin de anticonceptivos orales du-
rante la fase de expansin se utiliz un diseo cuasiexperimental. Dieciocho de
los 54 pueblos originales fueron seleccionados para la distribucin de
anticonceptivos orales, y los 36 restantes sirvieron como grupo de comparacin.
El efecto de un proyecto de DBC de PF en Mali 131
La distribucin de condones y espermicidas continu tanto en los grupos de
intervencin como en los de comparacin. La capacidad de los trabajadores de
DBC para suministrar los anticonceptivos orales de forma correcta fue medida
como la concordancia entre las evaluaciones de los supervisores y de los
trabajadores en cuanto a contraindicaciones de las clientes al uso de
anticonceptivos orales, y a travs de un monitoreo de la medida en la que los
trabajadores comentaban cmo usar el mtodo y describan contraindicaciones
y efectos colaterales al momento de ofrecerle consejera a las clientes. El efecto
de la DBC de anticonceptivos orales fue evaluado comparando el cambio en la
prevalencia anticonceptiva dentro de los grupos de intervencin y de control
entre la primera y la segunda encuestas de seguimiento.
Resultados
Fase de demostraci n: La intervencin de DBC tuvo un efecto positivo sobre el
uso de anticonceptivos en los pueblos. Slo 1 por ciento de las mujeres report
el empleo de un mtodo anticonceptivo antes del lanzamiento del proyecto.
Doce meses despus de ese lanzamiento, la primera encuesta de seguimiento
encontr que el uso de anticonceptivos haba aumentado a 11.6 por ciento. El
mtodo usado con mayor frecuencia fue el condn, y las respuestas de las
mujeres encuestadas estuvieron respaldados por los resultados de las entrevistas
con hombres. El nmero de hombres que reportaron haber usado alguna vez el
condn aument de aproximadamente 50 por ciento a casi 85 por ciento.
I ntroducci n de anti concepti vos orales: Antes de la introduccin de los
anticonceptivos orales, la prevalencia anticonceptiva tanto en los pueblos de
intervencin como en los de control era de aproximadamente 11.6 por ciento.
Seis meses despus de la introduccin de los anticonceptivos orales, los
resultados de la encuesta en los 18 pueblos de intervencin indicaron que la
prevalencia anticonceptiva haba aumentado a 31 por ciento, mientras que la
prevalencia en las 36 aldeas de control en donde no se haban introducido
anticonceptivos orales haba aumentado en una cantidad menor: a 21 por ciento.
Los datos recolectados durante el estudio indicaron una concordancia casi
perfecta entre las calificaciones otorgadas por los agentes de DBC y sus
enfermeras-supervisoras al momento de valorar si las nuevas clientes
seleccionadas podan utilizar la pldora. Los hallazgos del estudio revelaron
tambin que en 9598 por ciento de los casos los agentes de DBC hablaban con
las clientes sobre cmo usar los anticonceptivos orales y describan sus ventajas,
desventajas y efectos colaterales.
Discusin
El estudio demuestra tanto la efectividad de la estrategia de DBC en el Mali ru-
ral como la importancia de incluir mtodos no dependientes del coito entre los
132 Arkia Doucoure y cols.
anticonceptivos ofrecidos por el programa. El impacto de las actividades de
intervencin se tradujo en importantes incrementos en el uso de anticonceptivos
modernos en los pueblos del estudio. Agregar el anticonceptivo oral a la oferta
inicial de mtodos de DBC casi triplic el uso de anticonceptivos en un perodo
de seis meses en las aldeas en donde tal cosa se llev cabo. Los resultados de la
introduccin de anticonceptivos orales demostraron tambin que los agentes de
DBC de Mali eran capaces de prescribir las pldoras de manera segura.
Este proyecto representa una serie de primeros para Mali. En trminos de
prestacin de servicios, el proyecto fue el primero en el pas en utilizar la
estrategia de DBC, y el primero en poner a disposicin de las reas rurales
productos anticonceptivos. El hecho de que los agentes de DBC fueran residentes
de los pueblos en los que desarrollan sus actividades, y que dos agentes por aldea
(un hombre y una mujer) hubieran sido seleccionados, son tambin innovaciones
dentro del contexto de Mali. Por ltimo, fue la primera vez que un programa
nacional de planificacin familiar en un pas de Africa francoparlante introdujo la
distribucin de anticonceptivos orales en un proyecto piloto de DBC.
Mientras estuvo vigente el proyecto de DBC, se celebraron tres seminarios
de divulgacin uno al concluir cada fase del proyecto para discutir los
resultados. En los seminarios participaron funcionarios de nivel central y local
del Ministerio de Salud y representantes de agencias donantes. Los hallazgos de
cada etapa importante se utilizaron para definir estrategias y mejorar la
implantacin del programa. Por ejemplo, los resultados de la fase de
demostracin llevaron a la ejecucin del estudio sobre distribucin de
anticonceptivos orales durante la tercera y ltima etapa del proyecto. El xito
del proyecto de IO llev al inicio de un programa multimillonario de DBC de
nivel nacional, financiado por USAID/Bamako, para expandir la distribucin de
anticonceptivos en todas las regiones de Mali.
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Reconocimiento
Este proyecto fue financiado por la Agencia para el Desarrollo Internacional de Estados
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133
La necesidad de la metodologa cuasiexperimental
para evaluar los efectos de la fijacin de precios
Cuestin programtica: Cul es el i mpacto de preci os di sti ntos sobre el
uso de la cl ni ca.
Procesos/componentes programticos: El estudi o exami n el proceso de
fi jar preci os y el efecto de aumentarlos. El estableci mi ento de los preci os en
APROFE estaba descentrali zado cuando el estudi o se llev a cabo, y se
alentaba a las cl ni cas i ndi vi duales a que i ncrementaran los preci os para
ayudar a compensar las reducci ones en el fi nanci ami ento por parte de la
pri nci pal organi zaci n donante, la USAI D. Los di rectores de las cl ni cas
estableci eron sus propi os preci os con base en los cri teri os que perci bi eron
que ser an relevantes.
Diseo de la investigacin: APROFE deseaba que la i nvesti gaci n fuera
lo ms di screta posi ble; por ello, se reali z un anli si s retrospecti vo para
evaluar el comportami ento de los cli entes en relaci n con los preci os. Las
cl ni cas optaron por una ampli a gama de i ncrementos de preci os (entre
7 por ci ento y 61 por ci ento dependi endo de la cl ni ca), creando un
experi mento natural, el cual pudi eron aprovechar los autores, comparando
grupos de cl ni cas que hab an i nsti tu do di sti ntos aumentos de preci os. Tal y
como lo i mpli ca su t tulo, el i nforme tambi n i ntenta refutar a los parti dari os
de di seos de i nvesti gaci n menos ri gurosos. Los autores apli caron di sti ntos
di seos a los datos para saber si se obtendr an resultados di ferentes.
Hallazgos: El estudi o encontr que los i ncrementos de preci os superi ores
a 20 por ci ento reduc an la demanda por las i nserci ones del DI U; pero que
los aumentos de preci os tambi n i ncrementaban las gananci as de la
cl ni ca; el i ncremento mayor de preci os (61 por ci ento) result tanto en
mayores aumentos de gananci as como en una mayor prdi da de cli entes.
Del mi smo modo, di seos ms ri gurosos de comparaci n de grupos
resultaron en conclusi ones radi calmente di ferentes en comparaci n con el
enfoque pretest y postest menos ri guroso.
Respuestas del programa a los hallazgos: El anli si s retrospecti vo revel
que la prdi da de cli entes fue una consecuenci a del aumento en los preci os,
un hecho que no se hab a detectado en las revi si ones admi ni strati vas de
ruti na de datos sobre desempeo de las cl ni cas. Como resultado de ello,
APROFE volvi a centrali zar algunos de sus procesos de deci si n relati vos
al i ncremento de preci os, y con el ti empo i ntent reemplazar el uso de
i nformaci n i di osi ncrti ca (y t pi camente anecdti ca) en el estableci -
mi ento de los preci os por i ndi cadores cuanti tati vos estndar para todas
las cl ni cas, los cuales i ntentaban equi parar los preci os con la capaci dad
de pago de los cli entes (APROFE, 1997). No exi ste i nformaci n di sponi ble
sobre lo que ocurri a los usuari os que no pudi eron permi ti rse el pago de
preci os ms altos. Si n embargo, una opci n con costos menores, la del
Mi ni steri o de Salud, estaba di sponi ble para los usuari os.
Discusin: Aunque en efecto hubo una prdi da de cli entes, las gananci as
aumentaron lo cual sugi ere que la demanda por la i nserci n del DI U en
Ecuador es poco flexi ble. El estudi o tambi n consti tuy un ejemplo de la
superi ori dad de di seos de grupos comparati vos ms ri gurosos,
comparados con di seos de pretest y postest menos ri gurosos. A di ferenci a
del proyecto de demostraci n de Mali (ver Doucoure y cols. en este mi smo
volumen), APROFE se habi a estableci do desde hac a ms de 30 aos y la
uti li zaci n de sus servi ci os se ve a afectada por la competenci a, la
estaci onali dad y las tendenci as de creci mi ento del programa en el largo
plazo. Tal contexto requi ere de un di seo ri guroso para evi tar extraer
conclusi ones errneas de los datos. Aunque los di seos empleados por los
autores son ms poderosos que una si mple demostraci n de antes y
despus, no se eli mi nan todas las fuentes de sesgo del estudi o. Cada cl ni ca
deci di si i ncrementaba o no sus preci os y el monto en cuesti n. Por lo
tanto, el sesgo de auto-selecci n no puede ser exclu do como contri buyente
de los resultados. Ese sesgo slo puede eli mi narse con una selecci n
aleatori a.
135
La necesidad de la metodologa
cuasiexperimental para evaluar
los efectos de la fijacin de precios
En los pases menos desarrollados, los programas nacionales y las asociaciones
de planificacin familiar maduros estn dando un nfasis cada vez mayor a la
autosuficiencia financiera. La mayor recuperacin de costos a travs del incre-
mento en el precio de los servicios ha sido una de las estrategias utilizadas para
mejorar la sustentabilidad de los programas (J ensen, 1991). Algunos expertos,
sin embargo, han cuestionado esta estrategia con base en el supuesto de que ello
har disminuir la demanda por los servicios (Harvey, 1991). La investigacin
sobre el tema ha producido hallazgos mixtos. Lewis (1986) cita estudios
realizados en Colombia, J amaica, Sri Lanka y Tailandia que mostraron que la
demanda era relativamente rgida; se report, por ejemplo, que la duplicacin del
precio de los mtodos anticonceptivos inyectables en clnicas pblicas en
Tailandia no tuvo ningn efecto sobre el nmero de nuevas usuarias o de
usuarias ya existentes. Por otro lado, Haws y colaboradores (1992) encontraron
que el aumento en las cuotas de pago por esterilizacin en 17 clnicas de Brasil,
Mxico y Repblica Dominicana produjo una disminucin en el volumen de
casos en 14 de ellas. Lande y Geller (1991) reportaron hallazgos mixtos a partir
de una revisin de otros estudios. En Ecuador, Bratt y colaboradores (1991)
encontraron una reducida demanda por los DIUs inmediatamente despus de un
incremento en los precios, y luego un movimiento gradual de vuelta a los niveles
originales. En una revisin reciente de cinco grupos de datos obtenidos a partir
de programas de mercadeo social de anticonceptivos, Harvey (1993) encontr
que el incremento en los precios lesiona la demanda.
Existen dos posibles explicaciones para la diversidad de estos hallazgos.
En primer lugar, la flexibilidad de la demanda por la planificacin familiar puede
depender de factores situacionales. Como es evidente, la proporcin relativa de
los incrementos de precios, la cantidad absoluta de los pagos por servicios, el
poder adquisitivo de los usuarios y dems, fueron diferentes en cada uno de los
estudios; por eso es que podran esperarse resultados diversos.
1
En este caso,
Reimpreso con la autorizacin del Population Council de Studi es i n Fami ly Planni ng 1993. 24,6:
375-381.
136 Federico R. Len y Agustin Cuesta
estaramos tratando con un problema de vali dez externa de los hallazgos: la
flexibilidad de la demanda demostrada en un estudio se aplicara nicamente a
situaciones que fueran esencialmente similares a las de ese mismo estudio.
La segunda explicacin posible tiene que ver con la vali dez i nterna de los
estudios, es decir, con la legitimidad de la atribucin de causa o el posible
carcter espurio de los hallazgos. Por ejemplo, cuando la demanda disminuye,
fue el precio incrementado o una variable no controlada la que produjo esa
disminucin? Si se considera la debilidad intrnseca de los diseos de
investigacin utilizados en algunos estudios, existen razones para sospechar que
algunos de los efectos podran haber sido espurios. Por ello, bien podran
esperarse reportes contradictorios derivados de estudios de fijacin de precios
que utilizaran diferentes diseos de investigacin, aun cuando compartieran las
mismas caractersticas situacionales.
Uno de los diseos de investigacin empleado en los estudios de precios ha
sido el diseo de pretest y postest de grupo sencillo, cuyo diagrama aparece a
continuacin. En este tipo de experimento previo las observaciones pretest (O
1
) son
O
1
X O
2
registradas para un grupo de sujetos por ejemplo, el nmero de nuevas

aceptantes de esterilizacin en clnicas especficas durante los tres meses
previos a la intervencin. Posteriormente, las clnicas reciben el tratamiento (X),
por ejemplo, la introduccin de un incremento de precios para servicios de
esterilizacin. A continuacin, se realizan observaciones postest (O
2
) para las
mismas clnicas; es decir, se registra el nmero de nuevas aceptantes de
esterilizacin en las clnicas especificadas durante el siguiente trimestre, y los
evaluadores pueden entonces ponderar la diferencia entre los resultados pretest
y postest con el fin de concluir si el tratamiento tuvo un impacto: si increment
la demanda, si la disminuy, o si no produjo efecto alguno.
El problema con este diseo es que, por lo general, no excluye
interpretaciones alternativas de los resultados, como seran aqullas relacionadas
con las tendencias temporales, la expansin continua de la planificacin familiar
o eventos histricos especficos (Campbell y Stanley, 1963; Cook y Campbell, 1979;
Fisher y cols., 1983). Si los evaluadores deciden ignorar otras hiptesis explicativas
que compiten, pueden atribuir el cambio en el nmero de aceptantes (o la
ausencia de cambio) al incremento de precios cuando, de hecho, el cambio (o la
ausencia de cambio) fue determinado por otros factores. Al final, es probable que
los gerentes de programa resulten engaados.
Este reporte ofrece datos obtenidos a partir de experimentos naturales
realizados por la Asociacin Pro-Bienestar de la Familiar Ecuatoriana (APROFE)
La necesidad de la metodologa cuasiexperimental para fijar precios 137
en 17 clnicas ecuatorianas. Dichos datos ilustran las conclusiones errneas que
pueden derivarse del diseo de pretest y postest de grupo sencillo; y, por otra
parte, demuestran la ventaja prctica de utilizar diseos cuasiexperimentales que
fueron inventados para subsanar las deficiencias de los experimentos previos.
Un anlisis de un solo grupo con mediciones antes y despus
Entre el 1 de agosto de 1990 y el 1 de julio de 1991, APROFE mantuvo
constantes los precios de los servicios para mtodos reversibles de planificacin
familiar en sus clnicas en 15 ciudades ecuatorianas. En un taller celebrado en
mayo de 1991 al que asistieron miembros de la unidad de administracin central
de APROFE y los directores de las clnicas, los participantes examinaron
diversas alternativas para manejar los incrementos de precios. Como parte de
una estrategia orientada hacia la toma de decisiones descentralizada, las
decisiones acerca del aumento o no aumento de precios y el monto de los
incrementos se dejaron a la discrecin individual de los directores de las
clnicas.
En julio de 1991, tres clnicas aumentaron el precio de los servicios de DIU
en 61 por ciento, y una clnica aument su precio en 48 por ciento. Las cuatro
clnicas mantuvieron los nuevos precios en el transcurso del segundo semestre
de 1991. En el cuadro 1 se muestran los incrementos de precios, al igual que el
nmero de nuevas clientes de DIU, por clnica, en los meses inmediatamente
anteriores y posteriores a los incrementos. En dos de las cuatro clnicas puede
observarse un aumento en la demanda de servicios de DIU del segundo al tercer
trimestre, mientras que en las otras dos se present una disminucin en la
demanda. Con el fin de evaluar la magnitud relativa de los cambios, se calcul
Cuadro 1. Precio cobrado por una insercin de DIU y consulta por clnica al 1
de agosto de 1990 y al 1 de julio de 1991, nmero de nuevas clientes de DIU
en los tres meses anteriores y los tres meses posteriores al incremento de
precios de julio de 1991, en cuatro clnicas de APROFE, Ecuador.
Precio en sucres
a
Nmero de clientes nuevas
b
Clnicas 1 agosto 1990 1 julio 1991 Abril-junio J ulio-sept.
Portoviejo 3.100 5.000 273 354
Ambato 3.100 5.000 198 183
Chone 3.100 4.600 109 111
Manta 3.100 5.000 211 194
a
El precio corresponde al DIU de T de cobre. El tipo de cambio promedio oscil entre $1 dlar =
840 sucres a mediados de 1990, y $1 dlar =1.250 sucres a finales de 1991.
b
ste es el nmero de mujeres que (1) acudieron por primera vez a la clnica de APROFE y
solicitaron una insercin del DIU, o (2) ya eran usuarias del DIU por parte de otros proveedores
y acudieron por primera vez a la clnica de APROFE para una visita de control; estas ltimas
representan una fraccin pequea del nmero total. (sta no es la definicin oficial de nuevas
usuarias del DIU en APROFE; en sus reportes de rutina, APROFE utiliza la definicin que
aparece en la nota 3 del texto).
un cambio porcentual en el nmero de nuevas usuarias de DIU como cambio
porcentual = 100 (postest-pretest)/pretest. De las cuatro clnicas, en la de
Portoviejo fue donde se present un cambio sustancial en la demanda, y ese
cambio fue positivo (de 30 por ciento); los cambios porcentuales en las otras tres
clnicas (-8, +2, -8) fueron pequeos y podran atribuirse a fluctuaciones aleatorias.
Con el fin de aumentar la confiabilidad de estos datos, los evaluadores
revisaron el nmero de nuevas usuarias del DIU registradas en las cuatro clnicas
durante el tercer trimestre de 1990;
2
dos clnicas (Portoviejo y Manta) mostraron
una mayor demanda en 1991 que en 1990, mientras que en las otras dos clnicas
(Ambato y Chone) se dio el caso contrario. De esta forma, ya sea que se les com-
pare con el trimestre anterior o con el trimestre equivalente del ao anterior, los
resultados de este anlisis de un solo grupo con mediciones antes y despus
sugeriran que, en conjunto, los incrementos de precio de entre 48 y 61 por
ciento introducidos al comenzar el primer trimestre de 1991 no redujeron la
demanda de servicios del DIU. Esto no constituy sorpresa alguna para la
administracin, dado que los incrementos de precios nicamente rebasaron de
manera moderada el ndice de inflacin anual de 45 por ciento.
Sin embargo, las clnicas efectivamente perdieron clientes potenciales
como resultado de los incrementos de precios, aunque este hecho qued oculto
por una tendencia temporal que no fue detectada por el diseo del anlisis de un
solo grupo con mediciones antes y despus. En la grfica 1 se muestra que en los
cuatro aos anteriores (1987-1990) el nmero de nuevas clientes del DIU
aument del segundo al tercer trimestre y descendi en el cuarto trimestre en 10
Grfica 1. Nmero promedio de nuevas clientes de DIU en el segundo, tercero y
cuarto trimestres de 1987-90, 13 clnicas de APROFE, Ecuador.
2000
1500
1000
500
0
N
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e
Clnicas
2. trimestre
3er. trimestre
4. trimestre
de las 13 clnicas de APROFE fundadas antes de 1987 que ofrecan mtodos
reversibles;
3
la demanda se increment del segundo al tercer trimestre en 11 de
las 13 clnicas, un hallazgo estadsticamente significativo.
4
De esta forma, es
probable que los incrementos de 1991 en la demanda se hayan presentado del
pretest al postest en las cuatro clnicas del estudio de un solo grupo con
mediciones antes y despus, sencillamente porque el segundo y el tercer
trimestres definen la porcin ascendente de una tendencia temporal. El hecho de
que nicamente una clnica en el estudio de pretest-postest haya mostrado
aumentos claros es, probablemente, un indicador del impacto negativo de los
aumentos de precios sobre la demanda; pero el diseo de investigacin utilizado
fue demasiado dbil como para detectar este efecto y, por ello, condujo al
hallazgo espurio de una falta de efectos negativos.
Un estudio de grupo de control no equivalente
El cuasiexperimento de control de grupo no equivalente ms riguroso con pre-
test y postest que se ilustra a continuacin puede capturar de mejor manera la
prdida de la demanda potencial. La primera lnea
O
1
X O
2
O
1
O
2
es similar en estructura al diseo de de un solo grupo con mediciones antes y

despus; y se le conoce como grupo experimental porque recibe el tratamiento.
La segunda lnea corresponde al grupo de control, que no recibe el tratamiento
pero que recibe mediciones de pretest y de postest. Al diseo se le conoce como
un grupo de control no equivalente porque los sujetos (las clnicas, en el caso
que nos ocupa), no se asignan de manera aleatoria a los grupos de control y
experimental, y los grupos pueden, por lo tanto, presentar importantes
diferencias (como seran el tamao de la clnica, el historial de precios y el poder
adquisitivo de las clientes).
En el experimento natural de 1991, seis clnicas de APROFE mantuvieron los
precios del DIU de 1990, formando as un grupo de control para las clnicas que
incrementaron sus precios en 48 a 61 por ciento. A partir de una comparacin
entre los aumentos y disminuciones en los dos grupos es posible obtener
informacin importante. En la grfica 2 se muestra el cambio porcentual en la
demanda calculado para cada clnica;
5
el cambio promedio fue positivo en el
grupo experimental (cambio porcentual promedio =+4 por ciento), pero tuvo un
valor ms alto en el grupo de control (cambio porcentual promedio =+21 por
ciento); adicionalmente, en el grupo de control las seis clnicas, sin excepcin
grandes y pequeas, ubicadas en la costa o en la sierra mostraron incrementos
en la demanda.
6
Esta comparacin nos permite concluir que las clnicas del grupo
experimental habran obtenido un nmero ms elevado de usuarias del DIU du-
rante el tercer trimestre de 1991 si los precios no hubieran aumentado.
En este punto es posible hacer dos preguntas tiles para el programa. En
primer lugar, cul es el efecto sobre la demanda de incrementos ms reducidos
de precios? Tal vez los incrementos de 20 por ciento o menos no afecten la
demanda potencial. En segundo lugar, qu le sucede a la demanda con el correr
del tiempo? Tal vez las prdidas del grupo experimental fueron efmeras. Estas
preguntas se pueden responder fcilmente, ya que siete clnicas de APROFE
(Cuenca, Babahoyo, Loja, La Libertad, Daule, La Troncal y Mapasingue)
aumentaron los precios en una proporcin de entre 7 y 16 por ciento el 1 de julio
de 1991, y se cont con informacin para todas las clnicas acerca de la demanda
del segundo hasta el cuarto trimestre. En la grfica 3 se muestra el cambio
porcentual promedio en la demanda para cada grupo de clnicas; la lnea base es
el segundo trimestre de 1991.
7
La tendencia temporal es claramente visible. Las
diferencias entre los primeros dos grupos son pequeas pero sistemticas,
mientras que aqullas entre los primeros dos y el tercer grupo son grandes desde
el principio y se incrementan an ms durante el cuarto trimestre. De esta forma,
el diseo de grupo de control no equivalente le permiti a APROFE detectar
algunas consecuencias prcticas importantes derivadas del incremento de precios
en 48-61 por ciento en comparacin con el incremento en 7-16 por ciento.
Estas consecuencias pueden observarse con ms detalle en la grfica 4,
que muestra la distribucin de las 17 clnicas de APROFE en el espacio bivariado
Grfica 2. Cambio porcentual pretest y postest en el nmero de nuevas clientes
del DIU en las clnicas de APROFE, grupos experimental y de control, segundo y
tercer trimestres, 1991.
40
30
20
10
0
-10
-20
40
30
20
10
0
-10
-20
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Grupo experimental Grupo de control
Clnicas Clnicas
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s
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4
0

y

l
a

B
definido por los incrementos en los precios (eje horizontal) y los cambios
porcentuales en la demanda del segundo al cuarto trimestres (eje vertical). La
lnea de regresin lineal proporciona informacin relacionada con la tendencia
general: a mayor incremento de precio, menor aumento o mayor prdida en el
volumen de clientes potenciales.
8
Sin embargo, la grfica muestra tambin que la
variabilidad en el cambio de la demanda dentro del grupo de clnicas que
aument sus precios en 48-61 por ciento es menor que la variabilidad observada
dentro de los grupos que establecieron incrementos moderados o que
mantuvieron los precios anteriores. Este hallazgo sugiere que el precio se
convirti en un importante determinante del cambio de la demanda en el primer
grupo, empujndola a la baja; en los otros dos grupos, la amplia variabilidad en
el cambio de la demanda sugiere la accin de otros determinantes. El elemento
ms distante el punto ms alejado de la lnea de regresin corresponde a
la clnica de La Libertad, en donde la demanda se increment ms all de
cualquier expectativa derivada de su nivel de fijacin de precios por servicios
(un aumento de 16 por ciento). Los psiclogos organizacionales que visitaron
esta clnica en agosto de 1991 reportaron la existencia de un compromiso para
expandir los servicios (Boado y cols., 1991); y una encuesta realizada en abril
de 1992 encontr que APROFE era el lder en el mercado de anticonceptivos
de accin prolongada en esa ciudad (CEPAR, 1992). stos y otros anlisis le
permitirn a APROFE descubrir qu es lo que se requiere para alcanzar el xito
al momento de aumentar o mantener la demanda a pesar de los incrementos
de precios.
Grfica 3. Cambio porcentual promedio en la demanda del DIU en tres grupos
de clnicas de APROFE, de acuerdo con el cambio en el precio del DIU, 1991.
C
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20
15
10
5
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-5
-10
-15
2 3 4
Trimestres
Sin cambio
Incremento de 7-16 por ciento
Incremento de 48-61 por ciento
Un estudio de serie de tiempo
Es probable que los programas o las asociaciones de planificacin familiar no
puedan establecer diferentes precios en distintas clnicas. Bajo estas
circunstancias, no es posible poner en prctica el diseo de grupo de control no
equivalente, y puede existir la tentacin de usar el pretest y postest de grupo
sencillo. Existen, sin embargo, mejores alternativas para el anlisis de los datos
de grupo sencillo. En el diseo de serie de tiempo cuyo diagrama aparece a
continuacin, varios pretests (O
1
, O
2
, y otros) preceden al tratamiento y varios
O
1
O
2
O
3
X O
4
O
5
O
6
postests (O
4
, O
5
, O
6
) le siguen. La estructura bsica de este diseo puede
modificarse para adecuarse a situaciones diversas. Por ejemplo, la clnica piloto
de APROFE en Guayaquil aument sus precios varias veces entre 1987 y 1992.
En la grfica 5 se muestra la curva de demanda trimestral del DIU en esta
clnica
9
desde el primer trimestre de 1987 (1) hasta el cuarto trimestre de 1992
(24). Los incrementos de precios para los servicios del DIU en este perodo
aparecen indicados por las flechas verticales. La grfica se encuentra
segmentada en cuatro partes dependiendo de que los incrementos de precios
se hayan presentado o no dentro del perodo. La curva de la demanda
asciende cuando los precios nominales se mantienen constantes (o, dada la
inflacin, cuando los precios reales disminuyen), y desciende cuando los precios
se incrementan; los coeficientes de regresin redondeados ofrecen informacin
Grfica 4. Cambios en la demanda del DIU en 17 clnicas de APROFE como una
funcin de los incrementos de precios, 1991.
Incremento porcentual en precios
0 10 20 30 40 50 60
70
60
50
40
30
20
10
0
-10
-20
-30
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Milagro
Guayaquil
Quito Daule
Mapasingue
Babahoyo
Cuenca
Chone
Portoviejo
Ambato
Manta
La Libertad
Loja
La Troncal
Machala
40 y la B
Santa Rosa
acerca del nmero promedio de nuevas usuarias del DIU que se incorporaron (+)
o se perdieron (-) por trimestre. De esta forma, la evidencia indica claramente
que en la clnica piloto de APROFE la demanda por el DIU se encuentra
relacionada de manera negativa con el precio. Si nuestra observacin se hubiera
basado en un diseo de pretest y postest de grupo sencillo en torno a dos puntos
en el tiempo, es probable que la conclusin hubiera sido opuesta; por ejemplo, el
nmero de nuevas usuarias del DIU en el trimestre que sigui al incremento de
precios del 1 de julio de 1989 (tercer trimestre = 2.119 clientes) fue mayor que
el registrado en el trimestre precedente (segundo trimestre = 2.018 clientes).
Los resultados de la serie de tiempo extienden la validez externa de los
hallazgos a partir del estudio de grupo de control no equivalente, ya que
muestran que el impacto negativo de la fijacin de precios sobre la demanda no
fue particular a un cierto grupo de clnicas (Portoviejo, Ambato, Chone y Manta)
o al intervalo de tiempo (tercero y cuarto trimestres de 1991).
Los diseos de serie de tiempo constituyen herramientas tiles que los
evaluadores de programa pueden emplear para vigilar los cambios naturales que
se presentan durante perodos de tiempo prolongados. La deteccin de las
tendencias temporales debe considerar un mnimo de un ao, aunque esto no
sea garanta de precisin, pues las tendencias temporales pueden verse afectadas
por las acciones del programa y por otros factores temporales. Consideremos la
curva en forma de U invertida altamente consistente que abarca el segundo,
tercero y cuarto trimestres, y que apareci en la grfica 1 para cada una de las
diez clnicas de APROFE; las curvas se basaron en un promedio de la demanda
de servicios del DIU observada durante cuatro aos (1987-90). Sin embargo, una
Grfica 5. Nmero trimestral de nuevas usuarias del DIU en la clnica piloto de
APROFE en Guayaquil durante los perodos de precios constantes e
incrementos de precios, 1987-92.
Nota: b =coeficientes de regresin redondeados.
2400
2200
2000
1800
1600
N
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D
I
U
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Trimestres
Sin
incremento
Incrementos Sin
incremento
Incrementos
b = +82 b = 10 b = +156 b = 97
tendencia temporal as de fuerte no se vi reflejada en los datos de la clnica
piloto de Guayaquil en 1990 y de nuevo en 1992 (ver los trimestres 14-16 y 22-24
en la grfica 5), probablemente como resultado del efecto de interferencia de los
aumentos de precios de 1989-90 y 1992. Un estudio de serie de tiempo que se
hubiera limitado a los aos 1990-92 habra encarado problemas para detectar
tanto la tendencia temporal como los efectos negativos de los incrementos de
precios sobre la demanda.
Discusin
En la investigacin operativa, el reto es alcanzar un buen equilibrio entre los
diseos de investigacin excesivamente sencillos, que podran parecer prcticos
pero que en realidad distorsionan lo que est sucediendo, y los excesivamente
complejos, que llegan demasiado lejos solamente para demostrar lo obvio. Por lo
general, la mejor alternativa a estos extremos es el cuasiexperimento del grupo
de control no equivalente con pretest y postest. Paradjicamente, a lo largo de la
ltima dcada se ha observado una transferencia en el nfasis de la
cuasiexperimentacin hacia el diseo de pretest-postest de grupo sencillo y otros
experimentos previos (Reynolds, 1991), que se cree son ms prcticos y se
adaptan mejor a la mayora de las condiciones de campo (ver, por ejemplo, Selt-
zer y cols., 1993). El mensaje de este informe es que, aun cuando los
experimentos previos pueden ser menos costosos y ms fciles de poner en
prctica, no pueden sustituir a los cuasiexperimentos. Los anlisis que se han
presentado han demostrado que los resultados de los experimentos previos
pueden ser engaosos, y que las consecuencias de resultados engaosos
derivados de la investigacin operativa no son exclusivamente de tipo
acadmico. Si se fracasa en detectar un efecto negativo, los gerentes de
programa pueden llegar a tomar decisiones que tengan consecuencias no
deseadas para los programas; al no detectar efectos positivos, los gerentes de
programa pueden llegar a descartar por error soluciones potencialmente tiles.
Cuando las decisiones administrativas se basan en ilusiones cuya apariencia es
la de hallazgos cientficos, se pueden presentar desastres programticos reales.
De ello se desprende que, al final, los experimentos previos pueden resultar ms
costosos que los cuasiexperimentos, y que su uso debe evitarse, particularmente
en el caso de estudios para establecer precios, en donde existen muchas varia-
bles perjudiciales que se encuentran ms all del control de los evaluadores.
Notas
1. Lande y Geller (1991) se refirieron a los siguientes factores situacionales como
posibles causas de la variabilidad de los hallazgos en los estudios: tipo de
anticonceptivo, precio inicial vs. costo acumulativo, el papel de los sustitutos, costos
no monetarios, situacin econmica y percepcin de valor.
2. No hubo datos disponibles comparables para el segundo trimestre de 1991. APROFE
comenz a registrar a las nuevas usuarias en el tercer trimestre de 1990, tal como se
define en la nota que aparece bajo el cuadro 1.
3. La informacin acerca de la demanda para estos aos se basa en una definicin
diferente de nuevas usuarias del DIU. La nueva usuaria podra ser (1) una mujer que
acudiera por primera vez a la clnica de APROFE y solicitara una insercin del DIU,
o bien una que ya fuera usuaria del DIU por parte de otro proveedor y acudiera para
una visita de control, o entonces (2) una usuaria del DIU, o una antigua usuaria del
DIU, de una clnica de APROFE cuyo caso se hubiera cerrado en la clnica porque la
mujer haba decidido abandonar la planificacin familiar, o haba dejado de acudir a
la clnica durante cuatro aos y luego haba vuelto para una visita de control o una
reinsercin. Segn esta definicin, el primer grupo representa aproximadamente 80
por ciento del nmero total de nuevas usuarias del DIU.
4. El hallazgo fue estadsticamente significativo en p<.03 en la prueba de seales de
doble direccin. En realidad, los promedios que se representan en la grfica 1
subestiman el alcance de la tendencia temporal observada en 1987, 1988 y 1989. La
tendencia temporal era dbil o no existente en 1990, probablemente en respuesta a
los considerables y frecuentes incrementos de precios introducidos el ao anterior
en todas las clnicas y por el incremento de 1990.
5. La definicin de nuevas clientes se encuentra en la nota del cuadro 1.
6. Este hallazgo es estadsticamente significativo en p<.04, prueba de seales de doble
direccin.
7. La definicin de nuevas clientas se encuentra en la nota del cuadro 1.
8. La correlacin producto-momento en el incremento de precio porcentual y el cambio
porcentual de la demanda fue de r =-.44 en p<.07, alternative bilateral. Sin embargo,
sta puede ser una subestimacin, dado que la lnea de mejor ajuste es
probablemente curvilineal. Desafortunadamente, la distribucin de los puntos de
datos no se presta a un mejor anlisis.
9. Aqu empleamos la definicin de nueva usuaria del DIU que se presenta en la nota 3
anterior, con el fin de mantener la consistencia en los datos de 1987 a 1992. Los
incrementos de precios antes de mediados de 1991 incluyen aqullos para el asa de
Lippes, mientras que los posteriores a esa fecha incluyen nicamente la T de cobre.
Referencias
Boado, Miguel, Oswaldo Otoya, y Gustavo Quiroz. 1991. Diagnstico de Personal en 14
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Health for Latin America and the Caribbean (INOPAL II) Project. Arlington, VA:
Population Technical Assistance Project.
Agradecimientos
Los datos que se presentan en este artculo se recolectaron como parte de un estudio
diagnstico realizado por APROFE con asistencia tcnica y financiera del proyecto
INOPAL II del Population Council, patrocinado por la Agencia para el Desarrollo
Internacional de Estados Unidos (S & T/POP/R), a travs del contrato nmero DPE-3030-
Z-00-9019-00. USAID/Ecuador patrocin un componente del estudio de diagnstico. Los
autores agradecen a Anrudh J ain, J im Foreit y Susan Brems sus sugerencias editoriales.
147
Suministro seguro de anticonceptivos orales:
la eficacia de exmenes sistemticos
de laboratorio en Senegal
John Stanback, Jason B. Smith, Barbara Janowitz
y Fadel Diadhiou
Cuestin programtica: El estudi o exami na los efectos de someter a
exmenes de laboratori o obli gatori os a las usuari as de pasti llas
anti concepti vas, en trmi nos del costo de las pruebas y de la frecuenci a y
preci si n en la detecci n de contrai ndi caci ones al uso de mtodos
hormonales.
Procesos/componentes programticos: La i nvesti gaci n anali z los
efectos que sobre la salud y el uso tuvo una norma de programa apli cada
ampli amente, que requi ere que todas las usuari as prospecti vas de pasti llas
se reali cen una seri e de costosos estudi os de laboratori o antes de que se les
prescri ba el mtodo.
Diseo de la investigacin: Los autores llevaron a cabo un estudi o de
di agnsti co recolectando datos sobre los costos y preci si n de las pruebas
hechas a una cohorte de mujeres para buscar contrai ndi caci ones al uso de
pasti llas. Las contrai ndi caci ones i nclui das en la norma fueron revi sadas
tambi n a la luz de opi ni ones profesi onales contemporneas. No se reali z
ni nguna i ntervenci n.
Resultados: En buena medi da, las pruebas fueron juzgadas como
i rrelevantes al uso de anti concepti vos hormonales. Muchas de las
contrai ndi caci ones i nclui das en el programa, como los exmenes clase I I I
de Papani colaou y ni veles altos de colesterol no fueron consi derados como
contrai ndi caci ones al uso de las pasti llas por parte de fuentes ci ent fi cas.
Slo 3 por ci ento de las mujeres mostraron una o ms contrai n-
di caci ones. Se encontr una confi abi li dad muy baja entre la pri mera y la
segunda pruebas. La exi stenci a de la contrai ndi caci n no fue confi rmada
en ocho de los nueve casos de mujeres que pudi eron volver a hacerse la
prueba. El costo de las pruebas para los cli entes osci l entre $55 y ms de
$200 dlares. Semejantes costos que equi valen a ci nco veces el salari o
promedi o mensual en Senegal fueron i denti fi cados por los autores como
una barrera potenci al al uso de las pasti llas.
Respuestas del programa a los hallazgos: El estudi o recomend la
eli mi naci n de los anli si s ruti nari os de laboratori o para el uso de
anti concepti vos hormonales. Con el ti empo, la recomendaci n fue aceptada
por el Mi ni steri o de Salud de Senegal; si n embargo, en una si tuaci n que
se encuentra a menudo en la I O, el estudi o no alcanz un xi to total en la
modi fi caci n del comportami ento del proveedor. Muchos mdi cos
i ndi vi duales conti nuaron soli ci tando los estudi os de laboratori o a sus
cli entes de anti concepti vos orales.
Discusin: Se sabe que las pruebas de laboratori o i nnecesari as consti tuyen
barreras al uso de anti concepti vos en muchos contextos y durante muchos
aos (ver Huber y Huber, 1975). Aun cuando di chas pruebas estuvi eran
justi fi cadas, la baja cali dad del laboratori o pone en duda la confi abi li dad
de sus resultados. Aparentemente, un gran nmero de mdi cos en Senegal
no acept la recomendaci n de eli mi nar las pruebas de laboratori o como
un prerequi si to para el empleo de pasti llas anti concepti vas es poco probable
que toda una vi da de prcti cas y creenci as se altere radi calmente con los
resultados de un estudi o. Al li di ar con las barreras mdi cas, la IO necesi ta
centrarse en el problema de capaci tar a estudi antes de medi ci na y en
i nformar a los mdi cos de los adelantos en plani fi caci n fami li ar y sobre
las formas de obtener el acuerdo del proveedor a normas de programa
nuevas y ci ent fi camente fundamentadas.
Referencia
Huber, Douglas y Sallie Craig Huber. 1975. Screening oral contraceptive candidates and
inconsequential pelvic examinations. Studi es i n Fami ly Planni ng 6,2: 49-51.
149
Suministro seguro de anticonceptivos
orales: la eficacia de exmenes
sistemticos de laboratorio en Senegal
John Stanback, Jason B. Smith, Barbara Janowitz
y Fadel Diadhiou
Los anticonceptivos orales se introdujeron hace ms de 30 aos; desde entonces,
ms de 100 millones de mujeres han empleado este conveniente mtodo de con-
trol de la fecundidad.
1
En nuestros das, la pldora es todava el mtodo
anticonceptivo hormonal que ms se usa.
2
En virtud de que las frmulas han
cambiado y se sabe ms acerca de la seguridad de los anticonceptivos orales,
muchos de los tempranos temores sobre los efectos secundarios de la pldora en
el corto y largo plazos han disminuido. Sin embargo, en muchos pases la
seguridad de los mtodos hormonales preocupa todava a los mdicos y a
quienes formulan las polticas. Tales preocupaciones se manifiestan en la forma
de polticas mdicas que limitan el acceso a la pldora y a otros mtodos
anticonceptivos hormonales.
Algunas de las polticas ms restrictivas estn vigentes en frica
francoparlante; ah, las normas sanitarias de jure y de facto requieren que las
mujeres se realicen exmenes de laboratorio antes de que se les prescriban las
pldoras. Estas polticas, que suponen que los exmenes de laboratorio pueden, en
efecto, revelar condiciones subyacentes como diabetes, anemia y colesterol alto,
indudablemente tienen su origen en la preocupacin acerca de la seguridad de los
anticonceptivos. Sin embargo, los exmenes excesivos e inadecuados constituyen no
solamente una barrera mdica a la planificacin familiar; tambin pueden fracasar
en la identificacin de aquellas mujeres que estn en riesgo. A ello obedece que los
exmenes sistemticos se hayan cuestionado recientemente en frica.
3
En 1988-1989, el Departamento de Obstetricia y Ginecologa del Hospital
Aristide Le Dantec, en colaboracin con el Proyecto de Salud de la Familia y
Poblacin de la Agencia para el Desarrollo Internacional de E.U. (USAID), Family
Health International y el International Science and Technology Institute, realizaron
un estudio acerca de los exmenes de laboratorio previos a la prescripcin de la
pldora en Senegal, un pas francoparlante. En este artculo se describen los
Reimpreso con la autorizacin de The Alan Guttmacher Institute de I nternati onal Fami ly Planni ng
Perspecti ves 1994. 20,4: 147-149.
150 John Stanback y cols.
hallazgos del estudio y se hacen recomendaciones de polticas sobre el uso de
exmenes de laboratorio para reafirmar la seguridad anticonceptiva.
Metodologa
De noviembre de 1988 a julio de 1989, investigadores de Dakar, Senegal, llevaron
a cabo un estudio prospectivo de usuarias primerizas de anticonceptivos orales
para determinar, mediante exmenes de laboratorio recomendados en Senegal,
el porcentaje de mujeres con contraindicaciones para el empleo de anticon-
ceptivos orales identificadas como de alto riesgo para la pldora.
Las participantes en el estudio se reclutaron en tres centros distintos: la
clnica de maternidad del Hospital Le Dantec, la clnica en Dakar de la
Asociacin Senegalesa para la Planificacin Familiar, y el Centro de Proteccin
Materna e Infantil de Medina, un centro gubernamental de salud materno infantil.
La poblacin del estudio abarc a 500 mujeres que acudieron a las clnicas y
solicitaron la pldora como usuarias de primera vez. Como lo nico que se
requera inicialmente era contestar algunas preguntas, y dado que se les ofrecan
a las mujeres exmenes de laboratorio gratuitos, todas ellas aceptaron participar.
Despus de ser admitidas en el estudio, se les practicaron exmenes fsicos
de rutina a estas mujeres y se les tom su historia mdica. Las participantes
recibieron vales para realizarse exmenes de laboratorio gratuitos en el Instituto
Pasteur en Dakar. Casi siempre estos exmenes se realizan en el Hospital Le
Dantec o en un laboratorio privado; sin embargo, para la investigacin que nos
ocupa, los estudios se hicieron en el Instituto Pasteur, considerado el mejor de la
ciudad para realizar pruebas de este tipo. Las mujeres participantes recibieron
tambin ayuda para pagar el viaje en autobs hasta el Instituto.
El protocolo del estudio requera que todas las participantes se realizaran el
mismo tipo de exmenes de laboratorio que se recomendaba entonces para las
usuarias primerizas de anticonceptivos orales. Se tomaron muestras para el Papani-
colaou a fin de determinar el riesgo de cncer cervical, y se hicieron exmenes de
orina para definir los niveles de glucosa y detectar diabetes. Se tomaron muestras de
sangre en ayunas para observar la funcin del hgado (fosfatasa alcalina, bilirubina
directa e indirecta, GOAT, y GPT), lpidos (triglicridos, lipoproteinas de alta
densidad, lipoproteinas de baja densidad y colesterol total), niveles de glucosa y
posibles malformaciones de eritrocitos. El coordinador del estudio, un gineco-
obstetra del Hospital Le Dantec, utiliz los resultados de los exmenes de
laboratorio para determinar si la pldora estaba contraindicada para cada
participante. Las contraindicaciones para el uso del anticonceptivo oral se basaron
en la Food and Drug Administration Physician Labeling Guidelines de E.U.
4
A las
clientes en quienes se observ una contraindicacin se les solicit volver lo ms
pronto posible para hacerse nuevos exmenes y confirmar los resultados.
Suministro seguro de anticonceptivos orales en Senegal 151
El instrumento para recolectar los datos contena los resultados de las
pruebas de deteccin del laboratorio y tambin los antecedentes de las
participantes en el estudio. Los datos se escrutaron, codificaron, capturaron y
limpiaron en Dakar. Los anlisis (pruebas de tendencia central y correlacin,
anlisis univariado y bivariado) comenzaron en Dakar y se terminaron en Family
Health International, en Estados Unidos.
Resultados
Entre las 500 mujeres admitidas para el estudio, 77 no se hicieron nunca los
exmenes de laboratorio iniciales, 11 no fueron elegibles por ser usuarias previas
de la pldora en algn otro centro, y dos no completaron el cuestionario; el grupo
qued entonces integrado por 410 mujeres. Entre estas participantes, 213 eran
clientes del Centro de Proteccin Materna e Infantil de Medina, 100 lo eran de la
clnica de la Asociacin de Planificacin Familiar, y 97 acudan a la clnica de
maternidad del Hospital Le Dantec.
Como lo muestra el cuadro 1, la primera ronda de exmenes de laboratorio
identific a 20 mujeres con posibles contraindicaciones al uso de la pldora;
Cuadro 1. Contraindicaciones de laboratorio a la pldora entre mujeres que la
aceptaron por primera vez en Dakar, por ronda de exmenes, 1989 (N=410)
Aceptante Primera ronda Segunda ronda
1 Clase III de prueba de Pap Degradada
8 Colesterol alto Normal
9 Hiperglicemia Sin cambio
10 Clase III de prueba de Pap No se re-examin
14 Anemia de clulas falsiformes No se re-examin
15 Anemia de clulas falsiformes No se re-examin
16 Funcin del hgado No se re-examin
19 Bilirubina elevada No se re-examin
20 Hiperglicemia No se re-examin
entre ellas, solamente nueve regresaron para una segunda prueba de
confirmacin. Ocho de las nueve participantes a quienes se volvi a practicar el
examen mostraron resultados negativos, lo cual indicaba una de tres
posibilidades: una condicin de salud que se modific, o bien resultados falso-
positivos en el primer examen, o falso-negativos en el segundo.
Siete de los nueve exmenes de confirmacin fueron para la clase III de
examen de Pap (atipia benigna a moderada consistente con displasia), lo cual in-
dica un riesgo potencial de cncer cervical. En ese entonces, en Senegal, una
prueba de Pap de clase III o mayor se consideraba una contraindicacin al uso de
la pldora. Un examen mostr niveles altos de colesterol y otro encontr
hiperglicemia. Al realizarse nuevos exmenes de confirmacin, las siete pruebas de
Pap se degradaron a la Clase I (benigna) o a la Clase II (inflamacin), y en el caso
nico del nivel alto de colesterol, se encontr que estaba en el rango normal. El
nivel de glucosa en la sangre permaneci alto en el nico caso de hiperglicemia,
confirmndose que para esta mujer el anticonceptivo oral estaba contraindicado.
Once mujeres en quienes los resultados de los exmenes de laboratorio
iniciales sealaron contraindicacin a la pldora no pudieron ser localizadas, o bien
rehusaron efectuarse un segundo examen. Cuatro de estas mujeres tenan la Clase
III de prueba de Pap, dos tenan resultados que indicaban anemia de clulas
falsiformes (ninguna haba sido sintomtica previamente), cuatro acusaron
problemas de funcionamiento del hgado (dos tenan elevado GOAT y GPT, una
tena la fosfatasa alcalina elevada y otra tena ligeramente elevada la bilirubina
directa); otra ms haba mostrado hiperglicemia. Si asumimos la postura
conservadora de suponer que la totalidad de los 11 exmenes no ratificados
estaban confirmados con contraindicaciones, entonces 3 por ciento de las clientes
que se realizaron exmenes tendran contraindicaciones a la pldora.
Se calcul cul sera el costo de detectar una contraindicacin. Dicho
clculo se restringi al costo que la cliente habra pagado, excluyendo costos de
transporte y ocasionales (costos de su tiempo). En Dakar, las clientes tienen
opciones para elegir laboratorios, que van desde el relativamente caro del
Instituto Pasteur, hasta otros privados y de instituciones hospitalarias que son
ms econmicos. Segn los clculos, los exmenes de laboratorio que se
recomendaron a las nuevas aceptantes de la pldora cuando esta investigacin se
estaba realizando, podan representar para la cliente una erogacin de entre $55
y $216 dlares. Los exmenes de laboratorio para esta investigacin se hicieron
en el Instituto Pasteur, que otorg un descuento por volumen de $80 dlares por
cliente, o $32,800 dlares si se consideran las 410 participantes del estudio. Por
consiguiente, aun si el total de los 11 exmenes no confirmados hubiera sido
positivo, el costo directo del estudio por contraindicacin detectada (12) habra
sido de ms de $2,733 dlares.
Suministro seguro de anticonceptivos orales en Senegal 153
Discusin
La prevalencia de contraindicaciones al uso de la pldora en la muestra del
estudio fue baja (3 por ciento), aun bajo el conservador supuesto de que todos
las exmenes no confirmados realmente hubieran reflejado una condicin clnica
subyacente que justificara la negacin de la pldora. La baja prevalencia sugiere
que los exmenes de laboratorio universales para todas las clientes pueden no
ser el modo ms eficaz para descubrir estas contraindicaciones.
La baja prevalencia tambin puede afectar negativamente la precisin de los
exmenes, pues el valor predictivo de un examen es una funcin no slo de su
sensitividad y especificidad, sino tambin de la prevalencia de la condicin que se
somete a prueba. Si la condicin mdica que interesa es relativamente rara entre
la poblacin como es el caso de muchas contraindicaciones al uso de la
pldora, los resultados de exmenes masivos pueden abultar el nmero de per-
sonas que incorrectamente se identifican como poseedoras de la condicin.
Los resultados inversos de la primera y de la segunda rondas de exmenes
de laboratorio pueden haber sido el resultado de cambios en la condicin fsica
de las clientes, aunque tambin surge la pregunta de la confiabilidad del examen
representada por su capacidad para dar resultados consistentes al aplicarse
repetidamente a la misma persona bajo las mismas circunstancias. El grado de
confiabilidad de un examen puede variar considerablemente dependiendo de lo
adecuado de su ejecucin un proceso de etapas mltiples que involucra una
coordinacin precisa entre personas, instalaciones y agentes qumicos.
En los pases en desarrollo pueden surgir problemas de diverso tipo. Pueden
no existir instalaciones suficientes para manejar el nmero de exmenes requerido.
Los laboratorios pueden estar escasamente equipados y carecer repetidamente de
los materiales necesarios para el procesamiento oportuno de los especmenes. El
nivel general de capacitacin y experiencia del personal de laboratorio puede ser
bajo, o variar mucho dentro de un laboratorio o diferenciarse entre uno y otro.
El costo de los exmenes de laboratorio para detectar a una mujer con
contraindicaciones es alto, especialmente en relacin con los gastos per cpi ta
de salud: el costo estimado era casi 100 veces el gasto per cpi ta de salud para
Senegal en 1990.
5
Durante el estudio, los exmenes se practicaron sin ningn
costo para las clientes; sin embargo, los costos de ese tipo representan entre uno
y cinco veces el ingreso mensual per cpi ta en ese pas,
6
cosa que pudiera
constituir una barrera al uso de los anticonceptivos. Considerando el gasto, es
poco probable que aquellas mujeres cuyos exmenes iniciales revelan
contraindicaciones opten por hacrselos de nuevo. En la mayora de los casos,
se alentara a las mujeres a aceptar un mtodo no hormonal, como el DIU.
De negarse los anticonceptivos orales a estas mujeres, se incrementara el
riesgo de enfermedades y muerte por embarazos no deseados y partos; estos
riesgos son mucho mayores que los asociados al uso de la pldora.
Recientemente se estim que la mortalidad materna en Senegal ocurre en una
proporcin de 850 muertes por cada 100.000 nacidos vivos,
7
mientras que en
toda frica la mortalidad anual relacionada con el uso de la pldora se estima en
una muerte por cada 100.000.
8
Los resultados de este estudio constituyen un poderoso argumento para
que los exmenes sistemticos previos a la prescripcin de anticonceptivos
orales se eliminen. A lo sumo, los exmenes de laboratorio deben reservarse
como medida de confirmacin para las mujeres identificadas como casos de alto
riesgo posible, a travs de mecanismos ms simples y menos costosos, como las
historias mdicas o los exmenes clnicos.
Al concluir el estudio, la comunidad mdica de Senegal y la misin en Sengal
de la Agencia para el Desarrollo Internacional de E.U. mostraron gran inters en
el tema e impulsaron la celebracin de una reunin regional para discutir los
resultados. El Simposio Internacional sobre Exmenes de Laboratorio Previos a
la Anticoncepcin se realiz en Dakar en febrero de 1990, con la asistencia de
representantes de Benin, Burkina Faso, Costa de Marfil, Marruecos, Nigeria,
Senegal y Togo, quienes presentaron los programas de planificacin familiar de
sus pases. Al concluir el Simposio, se aprob una resolucin de 15 puntos cuya
primera recomendacin llamaba a eliminar los exmenes de laboratorio de
rutina para la anticoncepcin hormonal.
9
Desde entonces, el gobierno de Senegal
ha aprobado esta recomendacin y ya no requiere de exmenes sistemticos de
laboratorio. Sin embargo, muchos mdicos y parteras se han resistido a la
recomendacin, y los exmenes de laboratorio previos a la prescripcin de la
pldora estn todava ampliamente difundidos en las zonas urbanas de Senegal.
Referencias
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2. Ibid.
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8. Centers for Disease Control, Fami ly Planni ng Methods and Practi ce: Afri ca, At-
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9. F. Diadhiou y cols., Rapport Final, Symposium International sur le Bilan Paraclinique
Prliminaire la Contraception, Universit Cheikh Ant Diop, Dakar, Senegal, Feb. 1990.
155
El impacto de la publicidad en medios masivos sobre un
programa de esterilizacin voluntaria en Brasil
Karen G. Foreit, Marcos Paulo P. de Castro y Eliane F. Duarte Franco
Cuestin programtica: La agenci a Pro-Pater deseaba i ncrementar de
una manera costo-efecti va el nmero de vasectom as que reali zaba.
Procesos/componentes programticos: Pro-Pater i ntentaba reclutar ms
cli entes aumentando las acti vi dades de i nformaci n, educaci n y
comuni caci n. Dado que se locali za en So Paulo, una ci udad grande con
una poblaci n muy alfabeti zada, la agenci a deci di experi mentar con
anunci os comerci ales en revi stas de ci rculaci n masi va.
Diseo de la investigacin: El estudi o de promoci n en las revi stas emple
un anli si s de seri e de ti empo si mple uti li zando las estad sti cas de servi ci o
del programa como l nea base y per odos de i ntervenci n y post-i ntervenci n.
Hallazgos: Durante la campaa de di ez semanas, el nmero de cli entes se
dupli c, y con el ti empo se estabi li z en una tasa di ari a que fue superi or
en ms de 50 por ci ento a los ni veles anteri ores a la campaa. El
documento formula una hi ptesi s acerca de los roles complementari os de
los medi os masi vos de comuni caci n y de la promoci n i nterpersonal, y de
la manera en que ambos se relaci onan con el creci mi ento de un programa
de esteri li zaci n, y toca algunas de las cuesti ones programti cas, como los
costos i ni ci ales de una campaa en los medi os masi vos y sus efectos sobre
los i ngresos del programa.
Respuestas del programa a los hallazgos: Como resultado del estudi o,
Pro-Pater deci di conti nuar usando los medi os masi vos de comuni caci n
para promover la vasectom a. El estudi o fue despus repli cado por Ki ncai d
y colaboradores (1996) qui enes susti tuyeron la promoci n en televi si n
por los anunci os en revi stas. Grosso modo, los dos estudi os produjeron los
mi smos resultados, salvo por el nmero de vasectom as reali zadas, que no
alcanz un ni vel mayor despus de la campaa de televi si n, como fue el
caso despus de la campaa en las revi stas, un hallazgo que parece tener
ms relaci n con las cambi antes condi ci ones programti cas que con las
di ferenci as entre los dos medi os.
Discusin: La efi caci a y el costo-efecti vi dad de uti li zar los medi os masi vos
de comuni caci n para promover la vasectom a es uno de los resultados
generali zables de la I O. Son relati vamente pocos los estudi os en
i nvesti gaci n operati va que i ntentan deri var i mpli caci ones teri cas de sus
resultados. El estudi o de Pro-Pater es notable por su tentati va de descri bi r
el proceso de creci mi ento de los servi ci os de esteri li zaci n y de comentar el
papel de la promoci n en los medi os masi vos esti mulando del proceso de
creci mi ento del programa. Fi nalmente, el estudi o i lustra, una vez ms,
cmo alternati vas de di seo de I O se ven li mi tadas por las condi ci ones del
programa. El nmero potenci al de di seos de i nvesti gaci n accesi bles fue
li mi tado porque la agenci a solamente operaba una cl ni ca haci endo
i mposi ble el uso del control. Si n embargo, la seri e de ti empo es un di seo
relati vamente poderoso para el estudi o de i ntervenci ones en entornos en
donde exi ste un solo estableci mi ento. A di ferenci a de un proyecto de
demostraci n con un di seo ni co de pre- y post-test, la seri e de ti empo
controla las tendenci as de ti empo de pre-test. Comparando los nmeros de
vasectom as reali zadas antes y despus de la campaa, los autores
tambi n controlaron la posi ble temporali dad del desempeo de la cl ni ca
equi parando el calendari o de los meses de la post-i ntervenci n con los
mi smos meses del ao anteri or a la i ntervenci n.
Referencia
Kincaid, D. Lawrence y cols. 1996. Impact of a mass media campaign in Brazil.
I nternati onl Fami ly Planni ng Perspecti ves 22,4: 169175.
157
El impacto de la publicidad
en medios masivos sobre
un programa de esterilizacin
voluntaria en Brasil
Karen G. Foreit, Marcos Paulo P. de Castro
y Eliane F. Duarte Franco
La publicidad en los medios masivos ha mostrado ser eficaz para promover una
amplia gama de comportamientos reproductivos, que van desde dejar de fumar
(Cummings y cols., 1987; Flay, 1987), hasta la adopcin de la planificacin famil-
iar (Sweeney, 1977; Bertrand y cols., 1982). La publicidad puede alertar la
conciencia en cuanto a problemas de salud, o proporcionar informacin sobre
intervenciones o productos para resolver un problema e indicar el lugar en
donde el producto puede obtenerse.
Dos tradiciones diferentes han caracterizado la publicidad sobre
planificacin familiar. El primer enfoque, de tipo genrico, busca sensibilizar a
la audiencia acerca de la regulacin de la fecundidad, o bien ofrecer informacin
sobre una amplia gama de mtodos anticonceptivos. En este tipo de publicidad
los mensajes suelen ser generales, promovindose a menudo conceptos como el
de la paternidad responsable.
El segundo enfoque, de naturaleza selectiva, se asemeja a las campaas
publicitarias de productos para el consumo. Se promueven marcas especficas de
anticonceptivos y tiendas. Quizs el ejemplo mejor conocido de este enfoque es
el mercadeo social de anticonceptivos (MSA).
Es posible que las campaas genricas sean responsables de los hallazgos de
correlaciones ms fuertes entre la exposicin a mensajes de planificacin familiar
y uso de anticonceptivos en reas en donde la prevalencia anticonceptiva es
relativamente baja en comparacin con reas de prevalencia relativamente mayor
(Bertrand y cols., 1982). En reas de baja prevalencia, el enfoque como producto
de consumo ha sido exitoso tambin. En Guatemala, la promocin selectiva de la
vasectoma increment la aceptacin de ese mtodo (Bertrand y cols., 1987).
Los mensajes genricos son innecesarios en sitios en donde la prevalencia
anticonceptiva ya es elevada. En dichas reas, la propaganda debera ser ms
Reimpreso con autorizacin del Population Council de Studi es i n Fami ly Planni ng 1989. 20,2:107116.
158 Karen G. Foreit y cols.
selectiva promoviendo una fuente o un mtodo sub-utilizados. En este estudio se
ilustra el enfoque selectivo y se describen los efectos de una campaa
publicitaria para promover la vasectoma en la ciudad de So Paulo, en Brasil.
Antecedentes y contexto del programa
So Paulo es la mayor ciudad del Brasil y el centro comercial y manufacturero ms
importante del pas. Se estima que el rea metropolitana tiene entre 15 y 17 millones
de habitantes. El estado de So Paulo tiene tambin las mayores tasas de
prevalencia anticonceptiva. En 1986, 73 por ciento de las mujeres unidas que tenan
entre 15 y 44 aos de edad inform que usaba un mtodo de planificacin familiar;
sin embargo, a la vasectoma se le atribua nicamente 2 por ciento, contra 31 por
ciento de prevalencia de la esterilizacin femenina (Arruda y cols., 1987).
El estudio que se describe en este informe fue realizado por Promoo da
Paterni dade Responsavel (Pro-Pater), una organizacin privada voluntaria cuyas
actividades se orientan a la salud reproductiva masculina con nfasis en la
vasectoma. La clnica de Pro-Pater, abierta en 1981, se ubica en una zona
comercial cercana al centro de la ciudad. Hacia 1984 se haba convertido en la
mayor proveedora individual de esterilizacin voluntaria en Brasil, habiendo
realizado en ese solo ao 3,046 vasectomas.
En un principio, Pro-Pater dependa de la promocin interpersonal,
principalmente la que hacan verbalmente sus clientes satisfechos. Casi 73 por
ciento de los nuevos clientes encuestados en 1982 y 1983 (de Castro y cols.,
1984), haba sido referido por otro cliente. En diciembre de 1983, una estacin
nacional de televisin transmiti durante tres minutos informacin sobre
vasctoma y sobre Pro-Pater; se calcula que el mensaje lleg a una audiencia
estimada de 40 millones de personas. Al mes siguiente, la asistencia a la clnica
aument 100 por ciento, y en 1984 la prctica se mantuvo 50 por ciento ms
elevada en comparacin con los niveles de 1983. No se realizaron esfuerzos de
promocin adicionales, y el funcionamiento de la clnica no se increment ms
all de la nueva meseta: durante los primeros seis meses de 1985 el desempeo
fue slo escasamente superior (10 por ciento) al de 1984.
As las cosas, hacia mediados de 1985 Pro-Pater decidi poner en marcha una
campaa publicitaria formal colocando anuncios de una pgina completa en
ediciones locales de revistas nacionales de calidad. Los anuncios aparecieron du-
rante las diez semanas que transcurrieron entre mediados de septiembre y fines de
noviembre de 1985; el desempeo de la clnica se vigil continuamente durante 15
meses. En la parte que resta de este informe se describe la campaa y sus efectos.
Diseo del estudio
La campaa de 1985 represent el primer intento de Pro-Pater para hacer
publicidad en los medios masivos; la campaa signific una inversin financiera
Impacto de la publicidad sobre la esterilizacin voluntaria en Brasil 159
de consideracin. Por ello, como parte integral del proceso se dise un
componente de investigacin operativa (IO), cuyo propsito era el de vigilar de
cerca todas las fases de ejecucin de la campaa y su impacto sobre las
operaciones de la clnica a fin de descubrir las razones de su xito o fracaso. Se
esperaba que los resultados que se obtuvieran se podran aplicar a la promocin
de la vasectoma en otras regiones de Brasil, y quizs tambin en otros pases.
Se formularon tres objetivos generales y dos hiptesis especficas como
parte del proceso de IO. El primer objetivo era aumentar la percepcin de la
vasectoma entre la poblacin general. Este objetivo no se poda medir
directamente, pues el diseo del estudio no inclua una encuesta a la poblacin.
Por ese motivo, la medicin se hizo de forma indirecta; se compar el contacto
previo con hombres que se haban realizado el procedimiento entre los nuevos
clientes referidos por la campaa y los que acudan referidos por fuentes
tradicionales. El hallazgo de un menor nmero de contactos previos a la
vasectoma entre el grupo referido por los medios masivos se consider una
afirmacin de dicho objetivo.
El segundo objetivo incrementar el nmero de clientes nuevos y de
vasectomas realizadas se pudo medir directamente comparando el volumen
de pacientes manejados antes, durante y despus de la campaa. Se utilizaron
medidas estndar de significacin estadstica. Como corolario de este segundo
objetivo se formularon dos hiptesis operacionales, mismas que predecan
efectos colaterales negativos de la campaa. La primera hiptesis planteaba que
aumentara el nmero de clientes nuevos no elegibles para la vasectoma. Pro-
Pater ofrece exmenes fsicos y consejera completa como parte del proceso
rutinario de admisin de todos sus nuevos clientes, algunos de los cuales se
consideraron posteriormente no elegibles para la vasectoma. El criterio de
eleccin incluye madurez, familia completa y estabilidad en el matrimonio; los
pacientes que reflejan dudas, tensin o signos de coercin de su pareja son
referidos a consejera antes de ser aceptados para la vasectoma. Aunque Pro-
Pater no ve la orientacin a nuevos clientes no elegibles para la vasectoma
como un fracaso del programa (solamente quienes aceptan la vasectoma pa-
gan una cuota por los servicios que reciben), cada cliente nuevo no elegible
representa una sangra para los recursos financieros de la clnica.
Como los esfuerzos comunitarios del pasado haban sido altamente
selectivos, los aumentos previos en el volumen de nuevos clientes no haban
estado acompaados por aumentos relativos en la no elegibilidad (a pesar de que
el nmero de nuevos clientes no elegibles haba aumentado en trminos
absolutos). Por su misma naturaleza, la propaganda en los medios masivos es
menos selectiva que la comunicacin interpersonal individual. El grado al cual se
increment el porcentaje relati vo de nuevos clientes no elegibles se tom como
un fracaso de adaptacin del mensaje propagandstico, que no fue
suficientemente estrecho como para atraer solamente a aquellos hombres
elegibles para la vasectoma.
La segunda hiptesis, que tena aspectos tanto negativos como positivos,
era que la promocin en los medios masivos modificara el perfil del nuevo
cliente. Un cambio en las caractersticas demogrficas con tendencia a la baja
(menos edad, menos hijos), se asociara con una no elegibilidad incrementada,
segn se explic anteriormente. Por otro lado, la campaa se haba diseado
tambin para atraer a clientes con ingresos ms altos que podran permitirse
pagar tarifas tambin mayores; ello mejorara la autosuficiencia de la clnica.
Adems, se esperaba que la amplia circulacin de las revistas que se haban
elegido atraera a nuevos clientes de colonias vecinas y de reas geogrficas a las
que Pro-Pater no haba podido acceder exitosamente. Esta hiptesis se evalu
comparando las caractersticas de los clientes, detalladas en las entrevistas de
admisin de antes, durante y despus de la campaa publicitaria, y comparando
los clientes referidos por las diversas fuentes.
Finalmente, el tercer y ltimo objetivo que se consideraba como
secundario en el estudio era medir los costos y el costo-efectividad de la
promocin en los medios masivos. En virtud de que el objetivo principal era
determinar si la publicidad en los medios masivos poda constituir una
herramienta eficaz para promover la vasectoma, se encarg al director de
publicidad desarrollar una campaa ptima dentro de los lmites del presupuesto
estipulado, y no tanto comparar dos enfoques o varios medios masivos. No obs-
tante, con la mira de aplicaciones futuras, era importante evaluar cules anuncios
o revistas eran ms eficaces para alcanzar las metas del proyecto. Con este
propsito se utilizaron tcnicas estndar de investigacin de mercado, incluyendo
la evocacin del cliente respecto del anuncio y la revista en la que haba aparecido.
Metodologa
El diseo del estudio fue un simple anlisis de serie de tiempo de antes y
despus, utilizando la clnica de Pro-Pater en So Paulo y una intervencin indi-
vidual la campaa promocional en los medios masivos. Las estadsticas del
servicio de los aos 198485 constituyeron la lnea base; el desempeo de la
clnica se vigil continuamente durante la intervencin y en un perodo posterior
de 12 meses.
Campaa en los medios masivos
La campaa publicitaria la dise una agencia local de publicidad. En un
principio se exploraron todos los medios: televisin, radio, medios impresos y
carteleras. Se rechaz la televisin por ser demasiado cara. Se desarrollaron
campaas alternativas utilizando radio y revistas. En el anlisis final se
seleccionaron las revistas con base en la mayor cantidad de informacin que los
medios impresos eran capaces de transmitir; porque la propaganda impresa
constitua un registro ms permanente que poda pasar de un lector a otro; y
porque las revistas podan llegar a audiencias que tenan ingresos ms altos. En
la sala de espera de Pro-Pater se hizo una pre-prueba de los originales
mecnicos. En la grfica 1 se muestran los cuatro anuncios que se publicaron.
Antes de insertar los anuncios, la empresa publicitaria orquest una
promocin pre-campaa en torno a una conferencia internacional en consejera
para la esterilizacin patrocinada por Pro-Pater y la Asociacin para la
Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (AVSC, por sus siglas en ingls); la
conferencia se haba celebrado en So Paulo dos semanas antes de que
apareciera el primer anuncio. Reportes de noticias y entrevistas aparecieron en
radio y televisin, en diarios y en pequeos peridicos de anuncios. Una semana
antes de iniciarse la campaa, un programa de la televisin local transmiti a
medianoche un reportaje que inclua entrevistas a pacientes en la sala de espera
y la filmacin de un procedimiento real de vasectoma. De esa sola exposicin
resultaron 58 llamadas telefnicas a la clnica la semana siguiente.
La campaa formal se inici el 16 de septiembre de 1985, con la insercin
del anuncio 3 (ver la grfica 1) aparecido en Veja, una revista semanal de noticias.
Entre esa fecha y el 27 de noviembre aparecieron 27 inserciones, de las cuales 18
Grfica 1. Anuncios utilizados en la campaa publicitaria para promover la
esterilizacin voluntaria, So Paulo, Brasil.
1. La deci si n de evi tar un
embarazo es suya, slo suya.
2. Condni nterrupci n del coi to.
3. Y si los hombres tuvi eran a
los hi jos?
4. Ahora que ti ene los hi jos que
desea, va a dejar de amar a
su esposa?
2.
3.
4.
1.
fueron en revistas semanales y nueve en revistas mensuales; los lectores-objetivo
se estimaron en 4,4 millones de hombres mayores de 30 aos de edad.
Variables dependientes y fuentes de datos
Las variables dependientes abarcaron el desempeo del programa y las
caractersticas de los clientes. El desempeo del programa se midi por el
nmero de clientes nuevos admitidos cada mes, el nmero de vasectomas
realizadas mensualmente y el nmero de llamadas telefnicas recibidas. Las
caractersticas de los clientes incluan la colonia en donde residan, edad, edad
de la pareja, educacin, tipo de empleo, nmero de hijos vivos, edad del hijo
menor, nmero de abortos, ingresos, las razones por las que no deseaban tener
ms hijos, situacin de anticoncepcin presente y pasada, elegibilidad para la
vasectoma y la fuente de referencia.
Los registros clnicos constituyeron la base de datos primaria; se utilizaron
nuevos formatos para el registro de las llamadas telefnicas. Los registros de
pacientes se actualizaron conforme los clientes se realizaban las vasectomas o
quedaban eliminados del programa. La recoleccin de datos termin el 30 de
noviembre de 1986, un ao despus de que el ltimo anuncio haba aparecido.
Cuando el estudio culmin, haba 3.403 registros de pacientes para el perodo de
lnea base, 1.475 registros por la campaa, y 5.388 registros por el perodo pos-
terior a la campaa. Se registraron 4.393 llamadas telefnicas y las cartas
llenaron 386 registros.
Los registros se capturaron en el programa dBase III en una
microcomputadora IBM compatible, se imprimieron en serie y se verificaron
manualmente contra las formas originales. La edicin y las tabulaciones se
hicieron con el Paquete Estadstico para las Ciencias Sociales (SPSS por sus
siglas en ingls).
Resultados
Llamadas telefnicas y cartas
El obvio impacto de la campaa publicitaria qued demostrado tanto por el
nmero total de llamadas telefnicas recibidas como por las fuentes de
referencia. El volumen de llamadas se increment en las primeras semanas
alcanzando un pico de 220 durante la segunda semana; despus, durante el resto
de la campaa y en la post-campaa, los totales fueron menores y fluctuaron. El
nmero promedio de llamadas telefnicas diarias durante la campaa fue de 30,
y descendi a 20 en el perodo posterior.
1
El incremento en el volumen puede atribuirse directamente a la propa-
ganda en las revistas. Los anuncios generaron 32 por ciento de todas las
llamadas telefnicas recibidas, 47 por ciento durante la campaa misma, y 910
por ciento de las recibidas en la segunda mitad del ao posterior a la campaa.
Conforme disminuan las referencias por los anuncios, las reemplazaba
parcialmente un mayor nmero de referencias de fuentes tradicionales. Pareca
entonces que estbamos atestiguando la primera evidencia de un efecto
multiplicador. Esto significa que aqullos que llamaron por telfono referidos
por la campaa se volvieron clientes nuevos que aceptaron la vasectoma; ellos,
a su vez, refirieron a nuevos individuos que llamaron en el perodo posterior a la
campaa. En el transcurso del estudio persisti un efecto residual estable de la
campaa: hasta 12 meses despus de que apareci el ltimo anuncio, casi 10 por
ciento de las llamadas daba como fuente de referencia un anuncio de revista.
Hubo muchas menos probabilidades de que quienes acudan referidos por
las revistas programaran una entrevista de admisin, en comparacin con
aqullos que llamaron referidos por fuentes tradicionales (51 por ciento vs. 78
por ciento;
2
= 280, grados de libertad = 1, p<0,01). Aunque lo anterior pueda
sugerir que la promocin en los medios masivos es menos eficaz que la
comunicacin interpersonal, una interpretacin ms positiva sera que la
campaa en los medios masivos lleg a una poblacin nunca antes tocada: la de
los hombres que no haban tenido la oportunidad, o la iniciativa, de comentar
sobre la vasectoma con su crculo de amigos. Durante el estudio, la clnica
recibi tambin 338 cartas; de ellas, casi 42 por ciento cit un anuncio de revista.
Aunque la campaa fue restringida a inserciones en revistas de So Paulo, slo
54 por ciento de las cartas venan del estado de So Paulo; el restante 46 por
ciento representaba a casi todos los otros estados y territorios de Brasil.
Admisin de nuevos clientes y vasectomas practicadas
Tanto en trminos de nuevos clientes como de vasectomas realizadas, la
prctica clnica se vio afectada positiva y significativamente por la campaa
publicitaria. El nmero promedio diario de nuevos clientes se duplic durante la
campaa en comparacin con el perodo de lnea base, y permaneci 60 por
ciento ms elevado en el perodo que sigui a la empresa. Igualmente, el nmero
promedio de vasectomas practicadas cada da aument 76 por ciento
comparado con el de la lnea base de la campaa, y se estabiliz en el perodo
posterior a ella en un 54 por ciento adicional sobre dicha lnea. En el cuadro 1 se
resumen los niveles de desempeo clnico de la lnea base, durante la campaa
y posteriormente. Los niveles de las vasectomas realizadas antes y despus de la
campaa se presentan en la grfica 2.
El examen de las fuentes de referencia demostr el efecto directo de la
campaa publicitaria sobre la carga incrementada de clientes. De los nuevos
clientes llegados durante la campaa, 18 por ciento dijo haber visto un anuncio
de revista, en comparacin con 4 por ciento de los nuevos clientes del perodo
posterior a la campaa (
2
= 338, grados de libertad = 1, p<0,01). Durante la
campaa, 74 por ciento de los nuevos clientes haba hablado con un paciente de
la clnica; mientras tanto, en el perodo de la post-campaa 88 por ciento haba
hecho algo similar (
2
= 161, grados de libertad = 1, p<0,01). Finalmente, 36 por
ciento de los nuevos clientes llegados durante la campaa dijo haber hablado
Cuadro 1. Prctica clnica diaria, por perodo, septiembre de 1984 a
noviembre de 1986
Perodo
Lnea base Campaa Post-campaa
(3 Sep. 84 (16 Sep.85 (2 Dic. 85
Servicio 30 Ago. 85) 29 Nov.95) 28 Nov. 86)
Nmero de llamadas telefnicas
Promedio 30,1 20,1
Total
a
1.788 2.430
Nmero de nuevos clientes admitidos
Promedio 13,7 27,3 21,9
Total 3.403 1.475 5.388
Nmero de vasectomas practicadas
Promedio 11,2 19,7 17,2
Total 2.470 1.123 3.810
Nota: Las llamadas no se registraron durante el perodo de base.
a
Se registraron 175 llamadas telefnicas adicionales en las dos semanas previas a la campaa (2
13 de septiembre de 1985).
P
r
o
m
e
d
i
o

d
e

v
a
s
e
c
t
o
m
a
s

r
e
a
l
i
z
a
d
a
s
Sep Nov Ene Mar Mayo J ul Sep Nov
1985
1986
1985 1984
30
20
10
Antes de la campaa (198485) Despus de la campaa (198586)
Grfica 2. Desempeo de la clnica antes y despus de la campaa para
promover la esterilizacin voluntaria, So Paulo, Brasil.
con amigos o parientes respecto de la vasectoma, en comparacin con 52 por
ciento de nuevos clientes que lo hizo en el perodo de la post-campaa (
2
=120
grados de libertad = 1, p<0,01). Estas tendencias en la fuente de referencia de
nuevos clientes siguen el mismo patrn que se observ entre los individuos que
llamaron por telfono. Ello no debe sorprender, pues virtualmente todas las
entrevistas de admisin se programan previamente por telfono. Adems, dado
que haba menos probabilidad de que aqullos que llamaban por telfono
referidos por un anuncio programaran una entrevista, en comparacin con los
referidos por fuentes tradicionales, hubo menos clientes nuevos que
interlocutores telefnicos que informaron haber tenido contacto con la campaa
(18 por ciento de nuevos clientes, vs. 47 por ciento de interlocutores telefnicos
durante la campaa).
Caractersticas de los clientes
Para medir el impacto de la campaa sobre el perfil del candidato potencial a la
vasectoma, se examinaron caractersticas diversas de los clientes que incluyeron
edad, lugar de residencia, edad de la pareja, nmero de hijos vivos, educacin,
ingreso y prctica anticonceptiva actual. Se compararon los perfiles de los
clientes a lo largo de los tres perodos (lnea base, campaa y post-campaa), as
como los perfiles de clientes referidos por la campaa contra los clientes
referidos por fuentes tradicionales. Los clientes referidos por la campaa eran
aqullos que haban visto un anuncio de revista y no haban hablado con otro
cliente de la clnica antes de la entrevista de admisin. Los clientes referidos por
las fuentes tradicionales eran aqullos que haban hablado con otro cliente de la
clnica y no haban visto un anuncio de revista.
Se tenan datos de la variable edad de quienes hablaban por telfono y de los
nuevos clientes. La edad promedio de quienes llamaron por telfono fue 33 aos;
ese dato no se diferenciaba de quienes eran referidos por un anuncio de revista o
por fuentes tradicionales. El promedio de edad de los nuevos clientes que llegaron
a la clnica tambin era de 33 aos, sin que se registrara variacin en los tres
perodos. Sin embargo, el promedio de edad de los nuevos clientes referidos por la
campaa fue un ao mayor que los que refirieron las fuentes tradicionales (33,9
aos vs. 33,0 aos, t =2,37, grados de libertad =5.284, p<0,02).
El nmero de hi jos vi vos no se modific en los distintos perodos; el
promedio era de 2,5 entre los nuevos clientes que llegaron antes, durante o despus
de la campaa. Los clientes referidos por la campaa tenan un nmero de hijos
ligeramente menor (2,3) que los referidos por las fuentes tradicionales (2,5).
El promedio en el nivel de educaci n aument ligeramente durante la
campaa, despus de la cual volvi a los niveles de la lnea base. Se observ un
efecto similar y ms fuerte al comparar a clientes referidos por la campaa con
aqullos referidos por las fuentes tradicionales: la mediana del nivel de
educacin entre los referidos por la campaa superaba la secundaria, en
comparacin con una mediana de educacin primaria de los referidos por
fuentes tradicionales.
Se examinaron otras caracter sti cas de los cli entes incluyendo residencia,
edad de la pareja, situacin anticonceptiva y dems. No se encontraron efectos
consistentes por perodo o fuente de referencia para estas otras variables.
Anlisis de costo-efectividad
El estudio se dise para probar la eficacia de promover la vasectoma en los
medios masivos y, como tal, no pretendi determinar el mejor enfoque
publicitario desde el punto de vista de costo-efectividad. Sin embargo, si la
tcnica se utilizara a futuro con otros programas, sera importante considerar
ese aspecto. Fue por ello que el costo-efectividad se analiz en los trminos en
que se haba realizado, simulndose la eficacia y el costo-efectividad de una
campaa ms econmica en la que se utilizara un menor nmero de revistas.
En esencia, la razn costo-efectividad es simplemente la relacin de costos
del programa divididos por sus rendimientos. En este estudio, los costos del
programa son aqullos que se vinculan con la campaa: costos de produccin
(fotografa, pruebas, original mecnico, y dems), costos del publicista (para
arreglar la cobertura de prensa), y costos de publicacin. Los costos de
produccin se hacen una sola vez al comienzo y se pueden amortizar en el
transcurso de otras campaas. Los costos del publicista tambin se erogan una
sola vez al principio, aunque necesitaran repetirse con cada nueva campaa. Los
costos de publicacin son recurrentes y varan segn el tipo de revista y el
nmero de inserciones.
Los rendimientos del programa son las vasectomas adicionales
practicadas como resultado de la campaa. Se dio por sentado que el desempeo
de la clnica habra permanecido estable de no haberse realizado la intervencin.
Utilizando la meseta de la post-campaa (que subestima el impacto), se calcul
54 por ciento de aumento en la media diaria de vasectomas realizadas, lo que
arroja un promedio de 1.500 vasectomas adicionales practicadas cada ao.
Considerando que los nuevos clientes referidos por la campaa refieren, a su
vez, a otros clientes nuevos (efecto multiplicador), y dado que la nueva meseta
de desempeo parece estable, el perodo de tiempo del anlisis debera ser
mayor al de la campaa. En este anlisis se utilizaron proyecciones a uno y tres
aos (1.500 y 4.500 vasectomas adicionales, respectivamente).
Con el propsito de simular la eficacia y el costo-efectividad de una
campaa menos onerosa, fue necesario calcular los rendimientos relativos de los
dos canales de publicidad ms importantes, radio/televisin y revistas. En cuanto
a revistas, se calcularon los rendimientos relativos de las dos revistas ms
exitosas (Veja y en I sto E) y de otras. Los estimados se basaron en la fuente de
referencia citada por los nuevos clientes que llegaron durante o despus de la
campaa y a quienes se practic la vasectoma. Se dio por hecho que una vez
que ello haba ocurrido, estos clientes referiran a nuevos clientes en un nmero
similar, sin importar su fuente de referencia original.
El cuadro 2 muestra los costos finales por categora de costo y
proporciones asociadas de rendimiento. Entre los clientes que reportaron un
contacto con la clnica a travs de los medios masivos, casi 12 por ciento haba
visto u odo informacin en la televisin o el radio (el resultado del agente de
prensa), y 88 por ciento haba visto uno o ms anuncios en revistas. Comparando
estos rendimientos relativos con los correspondientes costos relativos, el agente
de prensa (cobertura de radio/televisin) result ser el medio ms costo-efectivo,
seguido por los anuncios insertados en Veja y en Isto E. Los anuncios en revistas
con audiencias ms reducidas fueron los menos costo-efectivos. Sin embargo,
antes de concluir que la televisin pudiera ser un medio ms costo-efectivo que
las revistas, debe recordarse que la cobertura en televisin se hizo mediante
programas noticiosos regulares, programas diarios de entrevistas y dems, y no
en calidad de comerciales pagados.
Si se incluyen todos los costos de produccin y se concede un rendimiento
de un ao, cada vasectoma adicional realizada cost casi $39 dlares; si el
perodo de rendimiento se extiende a tres aos, el costo por cliente se reduce
por un factor de tres, para llegar a $13 dlares. Al mismo tiempo, el rendimiento
extra de Pro-Pater generado por las cuotas de los pacientes fue de $45 dlares
por cliente, para un rendimiento neto de $6 dlares por cliente en un perodo de
un ao, y de $32 dlares por cliente en un perodo de tres aos.
Como lo indica el cuadro 2, la publicacin en las revistas menos efectivas
tiene un costo que llega a 44 por ciento del total del presupuesto publicitario y
genera solamente 13 por ciento de rendimiento. De ah que si se eliminaran las
revistas podramos esperar un rendimiento de aproximadamente 1.300
vasectomas adicionales por ao. Pero, adems, los costos de produccin (5 por
Cuadro 2. Costos y rendimientos de los componentes de la campaa publicitaria
Costo total Costo Rendimiento Costo
Categora de costo (en dlares) relativo (%) relativo (%) efectividad
Produccin 2.960 5,1
Agente de prensa
a
3.590 6,1 11,6 1,9:1
Publicacin 51.740 88,8 88,4 0,9:1
b
Otras 25.860 44,4 13,3 0,3:1
b
Veja, I sto E 25.880 44,4 75,1 1,6:1
b
Total 58.290 100,0 100,0 na
a
Cobertura en radio y televisin.
b
Incluye costos de produccin.
ciento del total) se podran amortizar con ms de una campaa. Si se volviera a
calcular la razn costo-efectividad sobre la base de los costos de las revistas ms
efectivas solamente, 50 por ciento de los costos de produccin, 100 por ciento de
los costos del publicista y el rendimiento adicional reducido arrojaran razones
de costo-efectividad de $24 y $8 dlares por vasectoma adicional practicada
para los perodos de uno y tres aos de rendimiento, o una ganancia neta de $21
dlares y $37 dlares por cliente, respectivamente.
Discusin
Los tres objetivos del estudio fueron: incrementar el conocimiento de la
vasectoma entre la poblacin general, aumentar el nmero de clientes nuevos y
de vasectomas realizadas, y medir los costos y el costo-efectividad de la
promocin en los medios masivos.
La evidencia indirecta sugiere que el primer objetivo aumentar el
conocimiento de la vasectoma entre el pblico en general se alcanz. Los
nuevos clientes reclutados mediante la campaa publicitaria parecan tener
menos conocimiento de la vasectoma que los clientes nuevos referidos por
fuentes tradicionales. A los clientes reclutados por los anuncios les interesaba
recibir informacin sobre la vasectoma, pero no estaban suficientemente listos
como para programar una entrevista de admisin; cuando de hecho llegaban a la
clnica, tenan menos probabilidades de haber hablado con un cliente anterior,
con un miembro de su familia o con un amigo acerca de la vasectoma; y cuando
aceptaron el procedimiento esperaron ms tiempo para programar la fecha de la
ciruga. Parece, entonces, que la campaa no solamente promovi a Pro-Pater
entre los hombres que ya estaban interesados en el procedimiento; tambin
provoc la concientizacin acerca de la vasectoma entre hombres que no
estaban familiarizados con ella.
En relacin con el segundo objetivo, el nmero de nuevos clientes que
fueron admitidos durante el perodo de la campaa duplic al que se haba
observado en la meseta de 1984, y las admisiones en la post-campaa se
estabilizaron en un nivel 60 por ciento ms alto que la lnea base. El nmero de
vasectomas practicadas fue 76 por ciento superior en el perodo de la campaa
y se estabiliz en 54 por ciento ms.
La primera hiptesis que el nmero de clientes no elegibles para la
vasectoma aumentara se confirm. La proporcin de nuevos clientes que no
satisfacan los criterios de la clnica se increment, pasando de 14 por ciento en el
perodo de lnea base, a 19 por ciento durante la campaa. Las tasas de no
elegibilidad en la post-campaa volvieron a los niveles de la lnea base. Los clientes
nuevos que se reclutaron en la campaa publicitaria mostraron tasas de no
elegibilidad mayores que aqullos que fueron referidos por fuentes tradicionales.
La segunda hiptesis la promocin en los medios masivos alterara el
perfil del cliente nuevo, pero no afectara las caractersticas del aceptante de la
vasectoma se confirm parcialmente. No se encontraron efectos del perodo
en los clientes en trminos de edad, edad de la pareja, nmero de hijos vivos o
uso actual de anticonceptivos. Los nuevos clientes que fueron referidos por los
anuncios en revistas eran un poco mayores, ms educados, y mostraban niveles
de ingreso ms elevados que los referidos por fuentes tradicionales. Tal y como
se anticipaba, el perfil del aceptante de la vasectoma no se modific.
Estos resultados demuestran que la campaa tuvo xito al llegar a la
audiencia que se esperaba. Las mayores tasas de no elegibilidad que la campaa
produjo no fueron por fallas de concertacin con el criterio demogrfico
deseado; ms bien reflejaron el hecho de que los candidatos reclutados por la
campaa en los medios haban estado menos expuestos a la informacin sobre
vasectoma que los clientes que fueron referidos por los canales tradicionales, y
a quienes los consejeros de la clnica juzgaron menos preparados para adoptar la
anticoncepcin quirrgica permanente.
El tercer objetivo era medir los costos y el costo-efectividad de la
promocin en los medios masivos. Concediendo un perodo de recuperacin de
tres aos, el costo de la campaa fue de $13 dlares por vasectoma adicional
practicada (que representa 28 por ciento de los costos de operacin de la clnica
por cada procedimiento). Si se eliminaran las revistas menos productivas, el
costo se reducira a $8 dlares por vasectoma adicional practicada (18 por
ciento de los costos de la clnica). Uno u otro costo ($13 u $8) estara ms que
compensado por la contribucin adicional generada por el incremento en las
vasectomas realizadas.
Conclusiones
Los resultados de este estudio demuestran claramente que la publicidad en los
medios masivos fue un vehculo eficaz y costo-efectivo para aumentar la
demanda por servicios de vasectoma en la ciudad de So Paulo, en Brasil. El
que estos hallazgos se apliquen a otros servicios o escenarios es algo que
requiere estudiarse, junto con el enfoque que pueda ser ms costo-efectivo para
promover el procedimiento en los medios masivos. No es evidente, por ejemplo,
hasta qu grado la base de clientes de Pro-Pater influy en los resultados. Si el
experimento se hubiera aplicado en una clnica con menos prestigio es posible
que el efecto hubiera sido diferente.
Es justo mencionar que la campaa fue exitosa en el sentido de atraer a la
audiencia objetivo sin que llegara a la clnica un nmero exagerado de individuos
cuyas caractersticas demogrficas y de otra ndole los hubieran hecho no
elegibles para adoptar este mtodo de planificacin familiar. La publicidad fue
para un solo mtodo anticonceptivo la vasectoma y no para la planificacin
familiar en general. Se deline claramente a los receptores que se buscaban para
el mensaje: aquellos hombres que ya tenan todos los hijos que deseaban y que
estaban potencialmente interesados en un mtodo anticonceptivo permanente.
Este enfoque fue exitoso no slo en el sentido de atraer atencin positiva;
tambin evit reacciones negativas que pudieron haberse generado con un
mensaje ms difuso (por ejemplo, el control de la fecundidad).
Los resultados tambin tienen implicaciones para una cuestin operacional
mayor; a saber, de qu forma crecen los programas de entrega de servicios de
planificacin familiar. A diferencia de los programas que ofrecen mtodos
temporales, los programas que ofrecen mtodos permanentes (la esterilizacin
femenina y masculina) dependen esencialmente de un contacto nico con el/la
paciente. El/la paciente, una vez que ha sido esterilizado/a con xito, no regresa;
mientras tanto, con el/la usuario/a de un mtodo temporal se genera una
necesidad continua de seguimiento o de servicios de reabastecimiento. Por ello,
un programa de esterilizacin que busque permanecer activo debe asegurar que
cada aceptante sea reemplazado continuamente por un nuevo aceptante; y para
que el programa crezca, cada aceptante debe ser reemplazado por ms de un
aceptante. Por otro lado, los programas que ofrecen mtodos temporales pueden
presentar un crecimiento incremental agregando aceptantes de uno en uno (cada
aceptante refiere a otro aceptante ms), siempre que las tasas de continuacin
sean suficientemente altas.
Con programas de esterilizacin como el que Pro-Pater ha establecido tan
slidamente, parece que operan al menos dos mecanismos: uno mantiene el
equilibro y el otro induce la expansin del programa. La comunicacin interper-
sonal, una tcnica promocional previamente enfatizada por Pro-Pater, parece ser
la adecuada para mantener el equilibro del programa. Ao tras ao, cada
aceptante de la vasectoma refiere, en promedio, a un nuevo aceptante
produciendo mesetas de desempeo que se mantienen estables durante un ao
o ms. Sin embargo, para aumentar la prctica, para incrementar la base de
clientes que sirven como fuente de referencia a nuevos clientes, se requiere de
algn tipo de promocin masiva. En dos ocasiones Pro-Pater ha experimentado
un evento de este tipo; primero, con la cobertura de televisin que no solicit, y
despus con la campaa publicitaria que hemos comentado. En ambos casos, el
desempeo de la clnica tuvo un pico sbito y definido que disminuy a una
meseta estable, pero mayor, que su situacin de equilibrio previa. La figura 3
ofrece una evidencia directa de la hiptesis de los dos mecanismos. Las llamadas
telefnicas referidas por fuentes tradicionales fueron esencialmente estables en
los primeros meses del estudio (cuando la base de clientes no se haba
incrementado todava), y se igualaron en nmero con las llamadas que la
campaa publicitaria propici. Al concluir la campaa, tambin dejaron de
recibirse casi todas las solicitudes de informacin que ella misma haba
estimulado directamente; sin embargo, la base ampliada de clientes comenz a
resultar en un mayor nmero de llamadas telefnicas motivadas por la
comunicacin interpersonal.
Vemos, finalmente, que el impacto de la campaa se extender ms all del
perodo trimestral en el que la propaganda se insert, o hasta ms all de los 12
meses del perodo del estudio. En primer lugar , la campaa increment el
desempeo de la clnica hasta una nueva meseta, misma que puede mantenerse a
travs de la comunicacin interpersonal o del efecto multiplicador. En segundo
lugar, 10 por ciento de las llamadas telefnicas recibidas hasta 12 meses despus
de la aparicin del ltimo anuncio se refera todava a la insercin de un anuncio
en una revista, lo que indica que esos ejemplares todava circulaban (por ejemplo
en salas de espera, o si la revista pasaba de un conocido a otro), o bien que el
anuncio se haba recortado para futura referencia. Sin importar la razn, ese hecho
sugiere que las revistas pueden ser , en ltima instancia, ms eficaces que otros
medios (como la televisin, que posee un mayor impacto inmediato, pero no
Semanas
Campaa Post-campaa
250
200
150
100
50
0
12 14 58 910 36
b
7101114
c
1518 30 34 39 44 52
12
a
Media de
2 semanas
Totales semanales Media de 4 semanas
Tradicional Anuncios de revista Peridico/televisin
a
Semanas 9-10 de la campaa, y semanas 1-2 de la post-campaa.
b
Incluye los das feriados de Navidad y Ao Nuevo.
c
Incluye los das feriados del Carnaval.
L
l
a
m
a
d
a
s

t
e
l
e
f
n
i
c
a
s
Grfica 3. Llamadas telefnicas mensuales a Pro-Pater antes, durante y despus de
la campaa publicitaria para promover la esterilizacin voluntaria, So Paulo, Brasil.
prolongado). En tercer lugar , la campaa aparentemente promovi con xito la
vasectoma entre una poblacin que antes no haba cado en cuenta de que esa
opcin exista. Aunque a los nuevos reclutas les puede tomar ms tiempo
adoptar la decisin de hacerse la vasectoma en comparacin con los clientes
referidos por la comunicacin interpersonal (ver Mumford, 1983, para un modelo
de toma de decisin sobre la aceptacin de la vasectoma), a fin de cuentas su
contribucin ser ms importante para el xito continuo del programa.
Notas
Este estudio fue financiado por la Agencia para el Desarrollo Internacional mediante el
contrato DPE-3030-C-00-4074-00 otorgado al Population Council (Subcontrato Nm. CI
85-13A entre Pro-Pater y el proyecto INOPAL del Population Council).
Los autores agradecen a J ames R. Foreit, Director Asociado de INOPAL, sus valiosos
comentarios y su revisin crtica.
1. La semana normal de trabajo es de cinco das. Como hubo das feriados, algunas
semanas fueron ms cortas.
Referencias
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Sweeney, William O. 1977. Media communications in population/family planning pro-
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173
El efecto de la consejera en
la aceptacin de la esterilizacin por mujeres
de alta paridad en Nigeria
Alexander E. Omu, Sharon S. Weir, Barbara Janowitz,
Deborah L. Covington, Peter R. Lamptey y Nadine N. Burton
Cuestin programtica: El programa deseaba i ncrementar los bajos
ni veles de esteri li zaci n post-parto y el uso de otros anti concepti vos entre
mujeres mult paras que daban a luz en los hospi tales ni geri anos.
Procesos/componentes programticos: Se sumi ni straba poca o nula
i nformaci n sobre plani fi caci n fami li ar y sobre esteri li zaci n a las
mujeres que par an en los hospi tales de Ni geri a. El estudi o someti a
prueba una i ntervenci n di seada para bri ndar a las mujeres consejer a
en plani fi caci n fami li ar y en esteri li zaci n en cuatro ocasi ones: dos du-
rante las vi si tas prenatales (al momento de ser admi ti das y en una
si gui ente oportuni dad), durante la hospi tali zaci n para el alumbrami ento
y a las sei s semanas del post-parto.
Diseo de la investigacin: Se condujo un verdadero experi mento. Ms de
1.000 mujeres fueron asi gnadas al azar a los grupos de i ntervenci n y de
control. El grupo de i ntervenci n reci bi consejer a y materi ales; el grupo
de control reci bi ni camente los materi ales de plani fi caci n fami li ar que
el hospi tal les entregaba en forma ruti nari a a las paci entes. Las vari ables
dependi entes i ncluyeron la prevalenci a en el uso de anti concepti vos y el
conoci mi ento de la paci ente sobre plani fi caci n fami li ar.
Hallazgos: Las mujeres que reci bi eron asesor a tuvi eron mayor
conoci mi ento de la plani fi caci n fami li ar, pero tambi n presentaron
ni veles de esteri li zaci n ms altos (13 por ci ento vs. 3 por ci ento), as
como prevalenci a de un mtodo moderno de plani fi caci n fami li ar en
general (70 por ci ento vs. 51 por ci ento), en comparaci n con las mujeres
que slo reci bi eron materi ales sobre plani fi caci n fami li ar.
Respuestas del programa a los hallazgos: Cuando el proyecto culmi n,
personal clave fue transferi do desde el hospi tal del estudi o a otro
estableci mi ento en una locali dad di sti nta en Ni geri a. Los parti ci pantes
consi deran que esta i nterrupci n en la conti nui dad del personal
obstaculi z la i mplantaci n total de los resultados del estudi o.
Discusin: El estudi o demuestra la i mportanci a de la comuni caci n i nter-
personal en la adopci n de la plani fi caci n fami li ar. Si n embargo, no
exami na una cuesti n i mportante desde el punto de vi sta operati vo: si son
necesari os cuatro contactos para i nformar adecuadamente a las mujeres.
Es relati vamente senci llo conduci r experi mentos en contextos hospitala-
ri os. Tal como sucedi en este estudi o, la asi gnaci n verdaderamente
aleatori a puede lograrse a menudo; o bi en, se pueden usar otros procesos
de asi gnaci n si mi lares para protegerse de la i ntroducci n de un sesgo
si stemti co. En un estudi o comparati vo de tcni cas de i nci si n para
vasectom a si n bi stur y estndar, que se efectu durante el festi val de la
vasectom a por el cumpleaos del Rey de Tai landi a, Ni rapathpongporn y
colaboradores (1988 y 1989) asi gnaron a los hombres a las cami llas
qui rrgi cas sobre la base de que el pri mero en llegar era el pri mero en ser
atendi do; la mi tad de las cami llas era atendi da por mdi cos que uti li zaban
la nueva tcni ca. En un estudi o de promoci n del DI U en el post-parto
reali zado en Per, K. Forei t y colaboradores (1993) asi gnaron mujeres a
las salas de parto experi mental y de control sobre la base de camas
di sponi bles. En el caso de Tai landi a, una verdadera asi gnaci n aleatori a
hubi era si gni fi cado una di smi nuci n en el ri tmo de reali zaci n de las
vasectom as, i ncrementando as los costos del proveedor y los
i nconveni entes para el usuari o; en el estudi o peruano, la verdadera
asi gnaci n aleatori a era i mposi ble porque hubi era requeri do que mujeres
en trabajo de parto esperaran hasta que estuvi era li bre una cama en la
sala a la que se las hab a asi gnado al azar.
Referencias
Foreit, Karen y cols. 1993. Acceptability and cost-effectiveness of postpartum contracep-
tion in Lima, Per. I nternati onal Fami ly Planni ng Perspecti ves 19, 1: 19-24.
Nirapathpongporn, Apichart y cols. 1988. No scalpel vasectomy at the Kings Birthday va-
sectomy festival. The Lancet 335: 894-895.
175
El efecto de la consejera en la aceptacin de
la esterilizacin por mujeres de alta paridad
en Nigeria
Alexander E. Omu, Sharon S. Weir, Barbara Janowitz,
Deborah L. Covington, Peter R. Lamptey y Nadine N. Burton
Antecedentes
Durante el embarazo, las mujeres de ms de 35 aos y las que han tenido cuatro
o ms hijos presentan un riesgo ms elevado de hemorragia y presin arterial
alta, dos de las causas de muerte materna ms comunes en los pases en
desarrollo.
1
Como las mujeres en el mundo en desarrollo a menudo comienzan a
tener hijos al trmino de su adolescencia o durante los primeros aos de su
segunda dcada de vida y no practican la planificacin familiar para espaciar sus
embarazos, suele ocurrir que alcancen una paridad elevada a una edad
comparativamente temprana y que, en consecuencia, estn expuestas durante
muchos aos a los peligros de los embarazos de alto riesgo. A consecuencia de
lo anterior, la mayora de las mujeres de aquellas regiones en donde el ndice de
fecundidad total es alto encara un elevado riesgo de morbilidad y mortalidad
materna en los ltimos aos de su vida reproductiva. Por lo tanto, es importante
que las mujeres de alta paridad tengan acceso a mtodos anticonceptivos
confiables, que no les representen problemas y les permitan protegerse contra
embarazos potencialmente peligrosos.
La esterilizacin femenina voluntaria es uno de los mtodos
anticonceptivos ms ampliamente utilizados en todas las regiones del mundo,
particularmente entre mujeres de ms de 35 aos, con la excepcin de frica al
sur del Sahara. Entre las mujeres actualmente casadas de 35 a 44 aos que
practican la anticoncepcin, 43 por ciento en Asia, 42 por ciento en Amrica
Latina y 25 por ciento en Medio Oriente han dependido de la esterilizacin. En
contraste, nicamente 8 por ciento de las mujeres comparables en frica al sur
del Sahara se ha hecho la esterilizacin.
2
Nigeria tiene uno de los ndices de esterilizacin femenina ms bajos que
existen en la regin: menos de 1 por ciento de las mujeres mayores que practican
Reimpreso con autorizacin de The Alan Guttmacher Institute de I nternati onal Fami ly Planni ng
Perspecti ves 1989. 15, 2: 66-71.
176 Alexander E. Omu y cols.
la anticoncepcin est esterilizada.
3
Lo anterior se debe, en parte, a que los
programas de planificacin familiar en Nigeria son nuevos. Hasta hace poco,
exista muy escasa demanda por estos programas debido al difundido deseo
tradicional de tener familias numerosas. Una mayora de las mujeres nigerianas
desea tener otro hijo inmediatamente despus del nacimiento de su ltimo beb
o dentro del ao que sigue a ese alumbramiento.
4
La Encuesta Mundial de
Fecundidad para Nigeria de 1981-82 encontr que las mujeres urbanas de entre
35 y 44 aos que ya tenan cuatro o ms hijos deseaban tener todava dos hijos
ms en promedio; la tasa global de fecundidad de Nigeria era de 6.3.
5
La abstinencia postparto y el amamantamiento, dos prcticas extendidas en
este pas, han permitido tradicionalmente el espaciamiento de los nacimientos y
han protegido a las mujeres nigerianas de algunos embarazos de alto riesgo; sin
embargo, estas prcticas estn siendo erosionadas por la rpida urbanizacin y
otros cambios de tipo social. Con todo, el conocimiento pblico y la utilizacin de
mtodos de planificacin familiar, especialmente la esterilizacin, son todava muy
limitados. nicamente 32 por ciento de las mujeres nigerianas de entre 15 y 44
aos sabe de algn mtodo anticonceptivo moderno o tradicional. Adems, slo 7
por ciento ha escuchado acerca de la anticoncepcin quirrgica voluntaria.
6
En contraste, en Kenia, Senegal y Zimbabwe pases africanos con una
exposicin a los programas de planificacin familiar comparativamente mayor
por lo menos 45 por ciento de las mujeres de entre 15 y 44 aos sabe acerca de
la esterilizacin femenina.
7
En esos pases, la utilizacin de la planificacin fami-
liar est creciendo a un ritmo ms rpido, reflejando la mayor disponibilidad de
servicios y de programas de educacin e informacin.
De acuerdo con una encuesta realizada en 1980 entre mujeres que tuvieron
partos en tres hospitales en Benin, Nigeria, las principales razones para no utilizar
la anticoncepcin fueron la oposicin por parte del cnyuge, valores religiosos y el
temor a efectos colaterales.
8
Otro estudio realizado en el Hospital de Enseanza de
la Universidad de Benin encontr que las mujeres que haban tenido ms de cuatro
partos representaban 20 por ciento de las pacientes de maternidad, pero que
tambin constituan el 55 por ciento de las muertes maternas ocurridas en ese
hospital.
9
Con base en estos estudios y en su propia experiencia clnica y de
investigacin en las reas de obstetricia y ginecologa, el autor principal de este
artculo decidi lanzar un proyecto en colaboracin con Family Health Interna-
tional, que permitiera implantar y evaluar un programa de educacin e informacin
sobre planificacin familiar para mujeres de alta paridad. El programa intentara
informar a estas mujeres acerca de los peligros asociados con los embarazos
mltiples y sobre la disponibilidad, seguridad y efectividad de todos los mtodos
anticonceptivos. Tambin subrayara la idoneidad de la anticoncepcin quirrgica
voluntaria para las mujeres de alta paridad.
El efecto de la consejera en la aceptacin de la esterilizacin en Nigeria 177
El proyecto se ubic en el Hospital de Enseanza de la Universidad de
Benin, un hospital de referencia con 450 camas que sirve como rea de captacin
para cerca de 4 millones de habitantes. En este hospital ocurren cerca de 4.000
partos al ao; un estudio de vigilancia obsttrica realizado en 1981 encontr que
una tercera parte de los partos se relacionaba con un alumbramiento del cuarto
orden o posterior.
10
La meta del proyecto era demostrar que si se inverta tiempo para educar
e informar a las mujeres en riesgo de complicaciones de embarazo derivadas de
una alta paridad se incrementara la aceptacin de la planificacin familiar en el
postparto en una poblacin que, de otro modo, se mostrara poco dispuesta a
aceptar cualquier mtodo anticonceptivo, en particular los mtodos quirrgicos.
Los lineamientos para el programa se basaron en la premisa de que la consejera
debe propiciar una eleccin libre e informada. La responsabilidad de los
consejeros era triple; deban evaluar la disposicin de la mujer para poner fin a
su fecundidad, ofrecer a la paciente informacin completa acerca de los riesgos
asociados con la anticoncepcin quirrgica, e informarle de la posibilidad de
mtodos reversibles. Las mujeres incluidas en el estudio no recibieron ningn
tipo de induccin para participar. Aqullas que seleccionaron la esterilizacin
pasaron por un cuidadoso procedimiento de consentimiento informado que incluy
informacin acerca de la permanencia del mtodo, un tiempo amplio para
reflexionar sobre su decisin sin presiones externas y una firma ante testigos.
Los objetivos del componente de evaluacin fueron: determinar si el
programa influa sobre la demanda de anticoncepcin quirrgica voluntaria en-
tre las mujeres de alta paridad que daban a luz en el Hospital de Enseanza de la
Universidad de Benin; si la consejera mejoraba el nivel de comprensin y las
actitudes hacia la esterilizacin entre estas mujeres; y si la informacin y la
educacin aumentaban la demanda postparto de todos los mtodos de
planificacin familiar por parte de las mujeres de alto riesgo.
Mtodos
Para efectos de este estudio, una mujer de alta paridad se defini como aqulla
que haba tenido cuatro o ms partos anteriores y que al momento del estudio se
encontraba en la 28 semana de gestacin o ms all. Todas las mujeres de alta
paridad que estaban programadas para dar a luz en ese hospital y que haban
asistido a su clnica prenatal durante un perodo de 19 meses se incluyeron en el
estudio, a excepcin de las mujeres a las que, por razones de tipo mdico, un
doctor les haba recomendado la esterilizacin. El estudio se realiz de
septiembre de 1984 a marzo de 1986.
A travs de un proceso de asignacin aleatoria, al momento de la visita
inicial a la clnica prenatal se asign a las mujeres de alta paridad a uno de los
dos grupos: uno se convirti en el grupo de tratamiento y se le expuso a un
programa de informacin y educacin que incluy consejera individualizada
sobre planificacin familiar y los riesgos para la salud asociados con la alta
paridad. El segundo grupo se convirti en el grupo de control.
Las mujeres del grupo de tratamiento recibiran informacin en cuatro
oportunidades: al momento de ser admitidas al estudio (durante las semanas 29
a 35 de su gestacin), durante una visita prenatal despus de la 36 semana de
embarazo, durante su hospitalizacin para fines del alumbramiento y a las seis
semanas postparto. Un grupo de enfermeras estuvo a cargo de la primera y la
tercera sesiones de consejera; un grupo de mdicos realiz la segunda y la
cuarta. Estos profesionales fueron capacitados para la consejera por miembros
del personal de Family Health International, de acuerdo con un protocolo
desarrollado junto con la Asociacin para la Anticoncepcin Quirrgica
Voluntaria y utilizando materiales suministrados por esa organizacin.
El protocolo requera que el grupo de tratamiento recibiera informacin du-
rante la primera, tercera y cuarta sesiones, acerca de los efectos para la salud de la
alta paridad y de los beneficios de la planificacin familiar. La educacin acerca de
todos los mtodos anticonceptivos se program para la segunda y la tercera
sesiones. La anticoncepcin quirrgica voluntaria se present con cierto detalle, y
las ventajas y las limitaciones del mtodo se comentaron en el contexto de los
embarazos de alto riesgo. Aquellas mujeres que expresaron su inters en la
esterilizacin recibieron consejera ms detallada durante la segunda, tercera y
cuarta sesiones para asegurar que comprendan perfectamente la permanencia del
mtodo y las complicaciones potenciales asociadas con el procedimiento quirrgico.
El grupo de control recibi nicamente la informacin sobre planificacin
familiar estndar que la clnica ofrece normalmente. Aun cuando se comentaban
todos los mtodos anticonceptivos disponibles en el hospital, la informacin no
subrayaba los riesgos mayores asociados con la alta paridad. El personal que
ofreca esta consejera no haba recibido capacitacin especial en lo que se
refiere a procedimientos de informacin y educacin y tampoco segua un
protocolo estndar. La informacin que ofrecan acerca de la anticoncepcin
quirrgica era incompleta y no abordaba el principal temor de las mujeres en la
regin de Benin: que la esterilizacin en esta vida las volvera estriles en
reencarnaciones subsecuentes.
Al momento de ser admitidas al estudio, tanto las mujeres del grupo de
tratamiento como las del grupo de control fueron entrevistadas para obtener
informacin de sus caractersticas sociales y demogrficas, su conocimiento y
uso de mtodos anticonceptivos y su deseo de tener ms hijos. Las
esterilizaciones se realizaron al momento del parto o inmediatamente despus de
ocurrido ste. Tambin se entrevist a las mujeres de ambos grupos a las seis
semanas postparto para obtener informacin acerca de los resultados del
alumbramiento, sus planes en torno a la anticoncepcin y sus actitudes hacia la
esterilizacin. Se verificaron los registros hospitalarios para identificar a las
mujeres esterilizadas que no haban regresado para su visita de postparto. Se
dedujo que las mujeres a quienes no se haba entrevistado a las seis semanas y
que no tenan un registro de esterilizacin no haban sido esterilizadas.
Ms de 99 por ciento de las mujeres que tomaron parte en el el estudio fue
entrevistada al momento de su admisin. Casi 90 por ciento de las mujeres en el
grupo de tratamiento recibi consejera las cuatro veces; nicamente dos no
asistieron a ninguna sesin. Adicionalmente, ms de 90 por ciento de las mujeres
fue entrevistada a las seis semanas postparto. Que una paciente dejara de acudir
tanto a las visitas prenatales como a las seis semanas postparto fue la principal
razn por la que las clientes se perdieron sesiones de consejera o no hubiera
una entrevista de seguimiento.
Caractersticas de las pacientes
Durante el perodo del estudio, ms de 1.000 mujeres de alta paridad fueron
admitidas para su atencin prenatal. En el cuadro 1 se presentan las caractersticas
sociales, demogrficas y de salud reproductiva que formaron la lnea base. No se
presentaron diferencias significativas entre los grupos de tratamiento y de control en
relacin con alguna de las caractersticas que se encuestaron. Tampoco se
encontraron diferencias entre las mujeres que regresaron a las seis semanas
postparto y aqullas que no regresaron. Como la asignacin aleatoria result exitosa
en lo que se refiere a la creacin de grupos de control y tratamiento similares, y
como las mujeres que no completaron el seguimiento eran similares a aqullas que
s lo hicieron, nos sentimos con la confianza de atribuir cualquier diferencia en los
ndices de esterilizacin al programa de informacin y educacin.
Las mujeres del estudio tenan una edad promedio de 31 aos, y 90 por
ciento tena una edad de entre 25 y 39 aos. Sin embargo, 5 por ciento de las
mujeres embarazadas con un embarazo de quinto orden o posterior tena una
edad de 20-24 aos, y 5 por ciento tena 40 aos o ms. Ms de la mitad provena
de un grupo tnico, el Edo; 15 por ciento era Ibo, 10 por ciento Ishan y el
restante 22 por ciento provena de alguno de otros diez grupos tnicos ms
pequeos. Las mujeres de alta paridad que tienen su parto en el Hospital de
Enseanza de Benin son citadinas y tienen un nivel educativo mayor que el de la
mayora de las mujeres nigerianas. Casi 85 por ciento de las mujeres haba
cursado por lo menos la primaria y 14 por ciento haba recibido alguna educacin
posterior a la secundaria. De las mujeres de alta paridad, 43 por ciento era
protestante, 27 por ciento catlica y 25 por ciento segua una religin tradicional.
En lo que respecta a las caractersticas de salud reproductiva, 43 por
ciento de las mujeres tena seis o ms embarazos anteriores, y 21 por ciento
tena siete o ms. Sin embargo, nicamente 7 por ciento haba tenido alguna vez
Cuadro 1. Distribucin porcentual de mujeres de alta paridad en el Hospital
de Enseanza de la Universidad de Benin, por grupo de estudio y segn
diversas caractersticas, Nigeria, 1984-1986
Todas las mujeres Grupo de tratamiento Grupo de control
Caractersticas (N=1.012) (N=509) (N=503)
Edad
2024 4,5 5,7 3,4
2529 30,3 28,3 32,4
3034 37,8 39,9 35,8
3539 21,3 21,6 21,1
>40 5,0 4,1 6,0
Desconocida 0,9 0,4 1,4
Etnia
Edo 53,3 51,9 54,7
Ibo 14,6 14,3 14,9
Ishan 10,4 11,2 9,5
Otra 21,5 22,2 20,9
Educacin
Ninguna 16,4 17,3 15,5
Primaria 52,4 49,9 54,9
Secundaria 17,0 17,5 16,5
Postsecundaria 14,1 15,1 13,1
Religin
Protestante 42,5 45,0 40,0
Catlica 27,2 26,9 27,4
Tradicional 24,5 22,4 26,6
Otra 5,2 5,1 5,4
Partos anteriores
4 26,3 26,9 25,6
5 30,3 28,9 31,8
6 21,9 24,8 19,1
7 21,3 19,3 23,5
Hijos vivos
03 9,6 9,2 9,9
4 32,9 34,0 31,8
5 30,3 29,3 31,4
6 16,1 17,9 14,3
7 11,0 9,4 12,5
Muertes infantiles
0 70,3 70,5 70,0
1 22,5 23,2 21,9
2 7,1 6,1 8,2
Se desconoce 0,1 0,2 0,0
Cesreas
Ninguna 92,6 92,1 93,0
1 6,1 6,3 6,0
2 1,1 1,2 1,0
Mtodo planeado
Esterilizacin 8,2 9,4 7,0
Pldoras/inyectables 45,8 45,2 46,3
DIU 16,4 17,1 15,7
Otro* 16,8 18,3 15,5
Ninguno 11,9 9,0 14,7
Total 100,0 100,0 100,0
* Incluye condones, espumas y jaleas, abstinencia, amamantamiento, ritmo y retiro.
una cesrea. A pesar de la alta paridad, al momento del estudio 10 por ciento de
las mujeres tena menos de cuatro hijos vivos, y nicamente la mitad de las que
haban dado a luz a siete hijos o ms tena ese mismo nmero de hijos. En
conjunto, 30 por ciento de las mujeres haba experimentado la prdida de por lo
menos un hijo durante su primer ao de vida y 7 por ciento haba visto morir a
dos hijos o ms siendo infantes.
Las mujeres del estudio estaban ms informadas acerca de la planificacin
familiar que la mayora de las mujeres nigerianas: 45 por ciento saba acerca de
la esterilizacin femenina, y ms de 85 por ciento conoca los mtodos
inyectables, el DIU y los anticonceptivos orales (no se muestra). Adicionalmente,
32 por ciento haba utilizado mtodos anticonceptivos orales en algn momento,
11 por ciento haba utilizado el DIU y 7 por ciento haba empleado mtodos
inyectables. En el cuadro 1 se muestra que 87 por ciento planeaba utilizar un
mtodo anticonceptivo despus del parto, incluyendo 8 por ciento que durante
su primera visita prenatal afirm que planeaba someterse a esterilizacin.
El cuadro 2 contiene informacin acerca de las actitudes de las mujeres en
lo que se refiere a su embarazo en proceso y si deseaban tener ms hijos; 55 por
ciento de las mujeres afirm que deseaba ese embarazo, al igual que ms hijos;
30 por ciento dijo que deseaba el embarazo de ese momento pero no tener ms
hijos, y 11 por ciento afirm que no deseaba ni ese embarazo ni tener ms hijos.
Esta ltima proporcin aument con el nmero de hijos vivos, de modo que un
poco ms de la tercera parte de las mujeres con siete hijos o ms afirm que no
deseaba el embarazo actual. nicamente entre las mujeres que esperaban por lo
menos su sptimo hijo, ms de la mitad report que no deseaba tener ms hijos.
A menos que las mujeres cambiaran de opinin, estos datos indican que
nicamente 40 por ciento sera candidata para la esterilizacin, y que menos de
25 por ciento de las mujeres con cuatro hijos vivos podra estar interesada. En-
tre aqullas que no deseaban tener ms hijos, casi la mitad (48 por ciento) afirm
que no poda mantener a ms hijos, y 14 por ciento adujo razones de salud.
Los datos recolectados a las seis semanas postparto indican que la mayora
de las mujeres del estudio tuvo su beb por la va vaginal; nicamente 3 por
ciento lo tuvo por cesrea. En 97 por ciento de los casos, el beb se encontraba
todava vivo al momento de la entrevista; en 2 por ciento de ellos el nio ya
haba muerto. El resto de las mujeres experiment un aborto espontneo o un
parto malogrado. Una mujer muri y 84 no regresaron a las seis semanas.
Resultados de la consejera
En el grupo de tratamiento haba ms probabilidades de que las mujeres optaran
por la esterilizacin, en comparacin con las mujeres que no recibieron
informacin especial 13 por ciento en comparacin con 3 por ciento. La
diferencia fue estadsticamente significativa (p<0,001). En el cuadro 3 se
presenta la proporcin de mujeres esterilizadas, de acuerdo con diversas
caractersticas sociales, demogrficas y reproductivas. En cada una de las
categoras se observa una mayor tendencia a optar por la esterilizacin por parte
de las mujeres, en comparacin con las mujeres del grupo de control. Lo anterior
fue particularmente cierto entre las mujeres que recibieron consejera y se
encontraban en el grupo de 30-34 aos de edad y aqullas con siete hijos vivos o
ms; ambas presentaron una tendencia diez veces mayor a optar por la
esterilizacin en comparacin con las integrantes del grupo de control.
Dentro del grupo de tratamiento, entre ms avanzada en edad era una
mujer y ms hijos tena, mayor era la tendencia a optar por la esterilizacin. Esta
asociacin probablemente refleja el efecto de la consejera en relacin con los
mayores riesgos de salud entre las mujeres de alta paridad y las de edad ms
avanzada. Entre las mujeres del grupo de control, nicamente las de 35 aos de
edad o ms mostraron una tendencia significativamente mayor a optar por la
esterilizacin; la paridad no tuvo ningn efecto. Independientemente del grupo
de estudio, las proporciones que optaron por la esterilizacin fueron pequeas
entre las mujeres que tenan cuatro hijos o menos, sin contar el embarazo actual.
Cuadro 2. Distribucin porcentual de mujeres de alta paridad, por grupo de
estudio y nmero de hijos vivos, de acuerdo con su deseo de limitar el tamao
de su familia
Deseaba el No deseaba
Deseaba el embarazo ni el
Grupo y embarazo actual embarazo
nmero de actual y pero no actual ni No est
hijos vivos N ms hijos ms hijos ms hijos segura Total
Total
Todas 1.0l1* 54,7 30,0 11,3 4,0 100,0
03 97 82,5 15,5 0,0 2,0 100,0
4 333 70,3 21,9 2,7 5,1 100,0
5 307 55,7 32,6 8,8 2,9 100,0
6 163 33,1 39,9 22,7 4,3 100,0
7 111 13,5 45,9 36,9 3,7 100,0
Tratamiento
Todas 508* 57,0 30,3 9,6 3,1 100,0
03 47 91,5 6,4 0,0 2,1 100,0
4 173 69,9 24,9 1,7 3,5 100,0
5 149 60,4 30,9 5,4 3,3 100,0
6 91 30,8 41,8 24,2 3,2 100,0
7 48 16,7 50,0 33,3 0,0 100,0
Control
Todas 503 52,5 29,8 12,9 4,8 100,0
03 50 74,0 24,0 0,0 2,0 100,0
4 160 70,6 18,8 3,8 6,8 100,0
5 158 51,3 34,2 12,0 2,5 100,0
6 72 36,1 37,5 20,8 5,6 100,0
7 63 11,1 42,9 39,7 6,3 100,0
* Excluye a una mujer que se rehus a ser entrevistada.
En ambos grupos se present poca variacin por origen tnico, educacin
y religin en la proporcin de mujeres que optaron por la esterilizacin. Sin
embargo, las mujeres que haban parido por cesrea mostraron una mayor
tendencia a optar por la esterilizacin que las que haban parido por va vaginal:
la mitad de las mujeres en el grupo de tratamiento, y una cuarta parte de las del
Cuadro 3. Porcentaje de mujeres que fueron esterilizadas, segn
caractersticas varias, de acuerdo al grupo de estudio
Tratamiento Control
Caracterstica % N % N
Total 13,0 509 3,4 503
Edad
<30 3,5 173 1,7 180
3034 11,8 203 1,1 180
35 27,5 131 8,8 136
Se desconoce 0,0 2 0,0 7
Origen tnico
Edo 12,9 264 3,3 275
Ibo 12,3 73 4,0 75
Ishan 10,5 57 4,2 48
Otro 14,8 115 2,9 105
Educacin
Ninguna 15,9 88 2,6 78
Primaria 11,8 254 2,5 276
Secundaria 14,6 89 6,0 83
Post-secundaria 11,7 77 4,5 66
Religin
Catlica 13,1 137 3,6 138
Protestante 14,8 229 2,5 201
Tradicional 11,4 114 4,5 134
Otra/Se desconoce 3,4 29 3,3 30
Hijos vivos
03 4,3 47 4,0 50
4 5,8 173 0,0 160
5 8,7 149 5,7 158
6 20,9 91 4,2 72
7 45,8 48 4,8 63
Tipo de parto
Vaginal 12,2 460 2,8 436
Cesrea 50,0 12 26,7 15
Aborto 0,0 2 0,0 0
Planes anticonceptivos
al momento de su admisin
Esterilizacin 79,2 48 42,9 35
Pldoras, mtodos inyectables, DIU 4,1 317 0,3 312
Otros/Se desconoce 14,3 98 0,0 82
Ninguno 2,2 46 1,4 74
Deseo de limitar el tamao de su familia
No deseaba el embarazo/no quera ms 38,8 49 10,8 65
Deseaba el embarazo/no quera ms 23,4 154 6,0 150
Deseaba el embarazo/quera ms 3,1 290 0,4 264
grupo de control que parieron por cesrea, optaron por la esterilizacin, en
comparacin con 12 por ciento y 3 por ciento, respectivamente, de aquellas
mujeres que tuvieron sus partos por va vaginal. Dos de las seis mujeres en el
grupo de tratamiento que tuvieron cesrea y que haban optado por la
esterilizacin haban tenido tres cesreas anteriores, y su mdico obstetra les
haba aconsejado insistentemente seleccionar un mtodo de anticoncepcin
permanente. De acuerdo con el protocolo, no deberan haber sido incluidas en
este estudio. Si se les excluye del anlisis, el ndice de esterilizacin en su
conjunto desciende ligeramente (a 12.6 por ciento), pero la diferencia entre los
grupos sigue siendo significativa.
Casi 80 por ciento de las mujeres del grupo de tratamiento que afirm que
planeaba someterse a esterilizacin procedi a la operacin. Lo anterior ocurri
nicamente en 43 por ciento del grupo de control. A menos que tengan una
slida comprensin acerca de la esterilizacin, es posible que las mujeres que
expresan su inters en el procedimiento no se sientan verdaderamente
convencidas como para llevar a cabo su deseo. La proporcin de mujeres del
grupo de tratamiento que se esteriliz fue ms baja entre las que haban
planeado utilizar un mtodo clnico que entre quienes haban planeado emplear
otros mtodos. Es probable que las mujeres que cuentan con ms informacin
acerca de otros mtodos anticonceptivos efectivos presenten una menor
tendencia a optar por la esterilizacin.
Las mujeres que no deseaban ni el embarazo actual ni tener ms hijos
fueron las que mostraron una mayor tendencia a optar por la esterilizacin en
ambos grupos: 39 por ciento en el grupo de tratamiento y 11 por ciento en el
grupo de control. De las mujeres que deseaban el embarazo de ese momento,
pero que no queran tener ms hijos, 23 por ciento del grupo de tratamiento opt
por la esterilizacin, comparado con 6 por ciento de las mujeres en el grupo de
control. Unas cuantas mujeres (nueve en el grupo de tratamiento y una en el
grupo de control) que al momento de su admisin al programa afirmaron que
queran tener ms hijos, optaron tambin por la esterilizacin; tres de ellas
haban indicado que planeaban someterse a esterilizacin al momento de ser
admitidas en el estudio. Otras tres mujeres dieron a luz por cesrea y fueron
esterilizadas por indicacin de su mdico; es probable que las cuatro restantes
hayan cambiado de opinin en lo que respecta a tener ms hijos.
En el grupo de tratamiento, 66 mujeres se sometieron a esterilizacin
despus del parto. Aun cuando al final de su primera sesin de consejera 63
reportaron que queran ser esterilizadas, nicamente 45 llevaron a cabo su
decisin. Otras 24 mujeres seleccionaron la esterilizacin en sesiones de consejera
posteriores, y 21 de ellas fueron finalmente intervenidas. Aunque 68 por ciento de
las mujeres que optaron por la esterilizacin tom esa decisin durante su primera
sesin de consejera, es probable que las sesiones posteriores hayan representado
un beneficio mayor que el implcito en estos datos. Si nicamente hubiera habido
una sesin de consejera durante las primeras etapas del perodo prenatal, es
probable que ms mujeres hubieran cambiado de opinin. En las sesiones
posteriores es probable que se haya suministrado informacin adicional a las
mujeres para reforzar la decisin original, y que a algunas mujeres que estaban
inseguras eso les haya ayudado a tomar una decisin.
A las seis semanas postparto, se pregunt la razn de su decisin a las
mujeres del grupo de tratamiento que haban decidido en contra de la
esterilizacin; 33 por ciento afirm que quera tener ms hijos y 28 por ciento dijo
que lo haba hecho por temor a la operacin o a sus complicaciones. Otro 16 por
ciento seal que no deseaba la esterilizacin porque crea que la misma poda
persistir a travs de la reencarnacin; 6 por ciento afirm que sus esposos se
haban opuesto a la esterilizacin, y 3 por ciento seal que prefera un mtodo
reversible. El resto de las mujeres argument diversas razones de otro tipo.
Comprensin de la esterilizacin
La consejera mejor la comprensin de la esterilizacin femenina. Al momento
de ser admitidas, nicamente 45 por ciento de las mujeres del estudio haba
escuchado acerca de la operacin. La mayora de las que haban odo de ella no
comprenda el procedimiento y lo describa como una operacin en la que el
tero se ligaba o giraba. nicamente 7 por ciento saba que la esterilizacin
consista en la ligadura de las trompas de Falopio.
Sin embargo, a las seis semanas postparto todas las pacientes del grupo de
tratamiento afirmaron que haban escuchado acerca de la esterilizacin, y estas
mujeres, en particular aqullas que haban optado por la intervencin, eran las
que estaban mejor informadas acerca del procedimiento. A las seis semanas
postparto, 61 de las 62 mujeres en el grupo de tratamiento que fueron sometidas
a esterilizacin y regresaron a revisin pudieron describir la operacin
correctamente; casi 90 por ciento de las mujeres que recibieron consejera y que
no fueron esterilizadas describieron el procedimiento de forma correcta. En
comparacin, 90 por ciento de las mujeres del grupo de control afirm que haba
escuchado acerca de la esterilizacin durante su entrevista de admisin o al
momento de hablar con las mujeres que recibieron consejera en el hospital. Sin
embargo, su comprensin acerca de la ciruga era todava limitada; casi 90 por
ciento la describi como una atadura o un giro del tero.
A las mujeres que afirmaron haber escuchado acerca de la esterilizacin se
les pregunt sobre sus actitudes hacia ella; los resultados se muestran en el
cuadro 4. Al momento de ser admitidas, entre la mitad y las tres cuartas partes
de las mujeres no tenan ninguna opinin, o tenan una opinin desfavorable
Cuadro 4. Distribucin porcentual de mujeres que haban escuchado acerca de
la esterilizacin, por actitud hacia la operacin, segn el momento en el que
se les pregunt y por grupo de tratamiento
Al momento A las seis
de su admisin semanas postparto
Grupo Grupo
de tratamiento de control
Todas las No
Actitud pacientes Esterilizadas esterilizadas
N 456 66 414 383
La operacin es segura
Est de acuerdo 30,9 100,0 61,1 20,4
No est de acuerdo 17,8 0,0 31,4 30,0
No tiene una opinin 51,3 0,0 7,0 49,6
Se desconoce 0,0 0,0 0,5 0,0
Las mujeres son tan
fuertes como antes
Est de acuerdo 22,4 98,4 62,1 19,8
No est de acuerdo 20,8 0,0 13,3 14,4
Se desconoce 0,0 0,0 0,5 0,0
No hay cambio en
el impulso sexual
Est de acuerdo 30,5 91,9 64,0 18,3
No est de acuerdo 6,4 3,2 4,1 8,8
Se desconoce 0,0 0,0 0,5 0,0
El estatus de la mujer
no cambia
Est de acuerdo 38,8 96,8 66,9 23,8
No est de acuerdo 8,1 1,6 18,8 6,8
Se desconoce 2,0 0,0 ,5 0,0
Total 100,0 100,0 100,0 100,0
Nota: Se excluye a las mujeres que no completaron la entrevista de lnea base o que no
regresaron a las seis semanas postparto. Tambin se excluye a las 17 mujeres del grupo de
control que fueron esterilizadas.
sobre la seguridad de la intervencin, si debilitaba a la mujer, si influa sobre el
impulso sexual de la mujer o si alteraba su condicin. A las seis semanas
postparto, las actitudes en relacin con la operacin haban mejorado entre
todas aquellas mujeres que haban recibido consejera. Esta mejora fue
particularmente significativa entre las mujeres que fueron esterilizadas; pero las
mujeres del grupo de tratamiento que no se sometieron a la operacin tambin
tenan actitudes mucho ms positivas en comparacin con aqullas que no
haban recibido consejera. Por ejemplo, un poco ms de 60 por ciento de las
mujeres del grupo de tratamiento que no fueron esterilizadas afirm que crea
que la operacin era segura, en comparacin con 20 por ciento de las mujeres
del grupo de control. Sin embargo, no estaban tan convencidas como las mujeres
que se sometieron al procedimiento, en el sentido de que no tendra efectos
perjudiciales. A las seis semanas postparto, las mujeres del grupo de control se
encontraban casi tan inseguras en relacin con la operacin como lo estaban al
momento de su admisin al estudio.
El programa tuvo tambin un importante efecto sobre el uso de anticon-
ceptivos despus del parto. Al momento de su admisin, la mitad de las mujeres
no haba utilizado jams un mtodo anticonceptivo, pero casi 90 por ciento
afirm que planeaba utilizar un mtodo despus del parto. A las seis semanas
postparto, las mujeres que recibieron consejera mostraron una tendencia
significativamente mayor a llevar a cabo sus intenciones en comparacin con las
del grupo de control (p<0,001), tal como se muestra en el cuadro 5. De las
mujeres que recibieron consejera, 71 por ciento estaba utilizando un mtodo
anticonceptivo mdico o de barrera. En contraste, 51 por ciento de las mujeres
del grupo de control se encontraba utilizando uno de estos mtodos.
Conclusiones
El programa de informacin y educacin tuvo un impacto significativo sobre la
decisin de las mujeres en cuanto a utilizar un mtodo anticonceptivo postparto.
Adicionalmente, las mujeres de todos los grupos religiosos y tnicos que
recibieron consejera mostraron una mayor tendencia a solicitar la esterilizacin.
El estudio sugiere que los bajos ndices de esterilizacin femenina voluntaria al
momento del estudio podran deberse, en parte, a una falta de conocimiento y
comprensin acerca de la esterilizacin, dado que la mitad de las mujeres que
ingresaron al programa jams haba escuchado acerca de la intervencin, y la
mayora de quienes s lo haban hecho no comprenda lo que implicaba.
Un ndice de esterilizacin de 13 por ciento entre aquellas mujeres de alta
paridad que recibieron consejera cuatro veces sobre el impacto de los nacimientos
mltiples para la salud y sobre los beneficios de la planificacin familiar puede no
parecer impresionante si se le compara con la prevalencia de la esterilizacin
femenina voluntaria en el mundo. Pero es notable entre las mujeres nigerianas por
Cuadro 5. Distribucin porcentual de mujeres que se encontraban utilizando
un mtodo anticonceptivo a las seis semanas postparto, por mtodo, segn el
grupo de estudio
Grupo de tratamiento Grupo de control
Mtodo (N=480) (N=453)
Clnico 70,5 50,8
Esterilizacin 13,8 3,8
Pldora/inyectable 35,2 27,8
DIU 19,6 17,0
Barrera 1,9 2,2
Tradicional 14,5 18,6
Ninguno 14,1 28,9
Se desconoce 0,9 1,7
Total 100,0 100,0
Nota: Este cuadro excluye a las mujeres que no fueron esterilizadas y que no regresaron a la
entrevista de la sexta semana, toda vez que se desconoce su uso anticonceptivo.
varias razones. En primer lugar, el ndice casi se duplica si se le compara con el de
7 por ciento de esterilizacin entre mujeres de alta paridad en el mismo hospital
para 1981.
11
En segundo lugar, en Nigeria existe una gran preferencia por las familias
numerosas; ah, la procreacin reviste una gran importancia social. En consecuencia,
es probable que las mujeres se muestren renuentes a optar por un mtodo
permanente a pesar del riesgo que implica para su salud tener ms hijos. Por ltimo,
una cuarta parte de las mujeres en este estudio haba sufrido la muerte de un hijo
durante su infancia, y 10 por ciento de ellas haba experimentado una muerte infantil
despus de su embarazo anterior ms inmediato.
En este contexto, se debe prestar consideracin al costo-efectividad de la
consejera ofrecida a mujeres con menos de un nmero mnimo de hijos. De las
mujeres del grupo de tratamiento que optaron por la esterilizacin, 62 por ciento
tena seis o ms hijos sin incluir el embarazo actual, y 82 por ciento tena cinco o
ms hijos vivos. Si las mujeres con menos de cinco hijos hubieran recibido
consejera tan slo una vez, el nmero de sesiones de consejera habra disminuido
en una tercera parte y el nmero de esterilizaciones habra disminuido en no ms
de 10 por ciento, suponiendo ndices similares a los del grupo de control.
Es probable que incluso aquellas mujeres con cinco o ms hijos no requirieran
de las cuatro sesiones de consejera; tambin es probable que las mujeres que
decidieron ser esterilizadas durante su primera visita nicamente requirieran de una
sesin adicional para recibir informacin ms detallada. Las sesiones deberan
realizarse tan pronto como sea posible despus de la vigsima semana de gestacin
para permitir a la pareja sopesar con cuidado esta importante decisin.
Otra manera de disminuir los costos del programa podra ser la de ver slo
una vez a aquellas mujeres que al momento de su admisin afirman que desean tener
ms hijos, ya que sta fue la razn ms comn para no someterse a la operacin. Si
estas mujeres hubieran tenido una sesin nicamente, el nmero de esterilizaciones
en el grupo de tratamiento habra disminuido en un mximo de 14 por ciento, y el
nmero de sesiones de consejera habra disminuido en 44 por ciento.
Aunque cualquiera de las dos estrategias para limitar el nmero de sesiones
disminuira los costos del programa, tambin podra disminuir el nmero de
mujeres que optaran por algn otro mtodo anticonceptivo. Sin duda alguna, todas
las mujeres requieren alguna consejera postparto sobre anticoncepcin.
Una cuarta parte de las mujeres afirm que decidi no someterse a la
esterilizacin por miedo a la ciruga o porque no les agradaba. Por lo tanto, es
evidente que el programa debera hacer nfasis en la seguridad de la operacin
con el fin de contrarrestar estos temores. De manera general, el programa tuvo
un impresionante impacto sobre el nivel de conocimiento y las actitudes de las
mujeres hacia la esterilizacin femenina. El mejoramiento en estas reas podra
traducirse en una mayor demanda por servicios de esterilizacin a futuro, ya sea
entre mujeres expuestas al programa o entre aqullas con quienes las primeras
comparten informacin.
Sin embargo, es necesario disear un buen programa de consejera para
ayudar a que las mujeres comprendan todos los mtodos de planificacin fami-
liar. Esto les permitir tomar decisiones bien informadas y bien pensadas en
relacin con su fecundidad. El proceso no deber intentar persuadir a una pareja
para que seleccione un mtodo en particular, como podra ser la esterilizacin. Si
el proceso ha sido respetuoso de las preferencias individuales, las posibilidades
de que la pareja lamente la decisin de la esterilizacin se vern reducidas al
mnimo. Las clientes satisfechas pueden convertirse en defensoras de la
planificacin familiar, y su apoyo incrementar la demanda de servicios y
ayudar a reducir la mortalidad materna.
Referencias
1. W. Rinehart, A. Kols y S. Moore, Healthier Mothers and Children Through Family
Planning, Populati on Reports, Serie J , No. 27, Mayo-J unio 1984.
2. K. London y cols., Fertility and Family Planning Surveys: An Update, Populati on
Reports, Serie M, No. 8, Septiembre-Octubre 1985.
3. National Population Bureau, Ni geri a Ferti li ty Survey, 1981-1982: Pri nci pal Report,
Vols. I y II, Lagos. 1984.
4. K. London y cols., 1985 op. ci t. (ver referencia 2), cuadro 7.
5. National Population Bureau, 1984, op. ci t. (ver referencia 3).
6. I bi d., cuadro 4.2.1.-1.
7. K. London y cols., 1985, op. ci t. (ver referencia 2), cuadro 3.
8. E. Omu y J . A. Unuigbe, Acceptance of Contraception Practice by Grandmultipara
in Benin City, Nigeria, I nternati onal J ournal of Gynaecology and Obstetri cs,
24:145, 1986.
9. S. Okojie, Maternal Mortality at the University of Benin Teaching Hospital , en D.
A. Ojo y cols., eds., Obstetri cs and Gynaecology i n Developi ng Countri es, 1977, p.
280-286.
10. Family Health International, A Report on Obstetric Deliveries at the University of
Benin Teaching Hospital in Benin City, Nigeria, Research Triangle Park, Carolina del
Norte, E.U., julio de 1987.
11. I bi d.
191
Una comparacin del desempeo de hombres
y mujeres distribuidores de DBC en Per
James R. Foreit, Mara Rosa Grate, Alfredo Brazzoduro,
Alfredo Guilln, Ma. del Carmen Herrera y Flor Cardoso Surez
Cuestin programtica: Los programas deseaban determi nar si el empleo
de varones aumentar a la di stri buci n y el uso de condones por parte de
los hombres en los servi ci os de DBC.
Procesos/componentes programticos: Alcanzar el objeti vo de
i ncrementar el i nvolucrami ento masculi no si gni fi c hacer un cambi o en
las tcti cas de reclutami ento de DBC e i ntrodujo problemas en las
relaci ones entre supervi sor y supervi sado.
Diseo de la investigacin: El di seo fue cuasi experi mental con
comparaci ones post-test de la i ntervenci n y comparaci n de los resultados
de grupo. Las vari ables dependi entes i ncluyeron el nmero de cli entes
reclutados, el gnero del cli ente y los mtodos di stri bui dos. Las opi ni ones
de los supervi sores y de otros mi embros del equi po del programa respecto
del empleo de hombres como di stri bui dores de DBC se obtuvi eron a travs
de entrevi stas a profundi dad, una tcni ca cuali tati va.
Hallazgos: El estudi o encontr que los hombres reclutaban a ms cli entes
hombres y di stri bu an ms condones, mi entras que las di stri bui doras
mujeres reclutaban a ms cli entes mujeres y di stri bu an ms pasti llas
anti concepti vas. Los hombres tambi n reclutaban tantos o ms cli entes
nuevos que las mujeres, y di stri bu an tantos aos protecci n pareja (APP)
como sus colegas femeni nos. Las entrevi stas a profundi dad con las
supervi soras del programa revelaron una resi stenci a a permi ti r que los
hombres se convi rti eran en di stri bui dores.
Respuestas del programa a los hallazgos: En uno de los programas, ni
el equi po de supervi si n femeni no ni el di rector de DBC aceptaron nunca
la i dea de i ntegrar hombres como di stri bui dores de DBC, y el nmero de
di stri bui dores hombres di smi nuy rpi damente debi do al desgaste. En el
otro programa, la i dea de emplear a los hombres como di stri bui dores de
DBC fue mejor aceptada, y los hombres conti nuaron si endo reclutados por
un per odo de dos a tres aos. A medi ados de los noventa, el apoyo de
donantes i nternaci onales a las agenci as se suspendi y ambos programas
dejaron de exi sti r.
Discusin: El estudi o muestra cmo los programas pueden sobreponerse a
barreras psi colgi cas produci das por di ferenci as en el gnero, tanto del
cli ente como del proveedor, y pueden i ncrementar la di stri buci n del
condn y el i nvolucrami ento del hombre uti li zando varones como
di stri bui dores de DBC. El estudi o sugi ere tambi n que en Amri ca Lati na
una buena parte del prejui ci o por parte del equi po femeni no de los
programas necesi ta ser superado si se desea que los hombres se recluten
exi tosamente y permanezcan como di stri bui dores. Este estudi o demuestra
nuevamente cmo la si tuaci n del programa determi na las opci ones
metodolgi cas. La vari able i ndependi ente, el gnero del di stri bui dor, es una
vari able organ smi ca que no puede asi gnarse aleatori amente.
193
Una comparacin del desempeo
de hombres y mujeres distribuidores
de DBC en Per
James R. Foreit, Mara Rosa Grate,
Alfredo Brazzoduro, Flix Guilln,
Mara del Carmen Herrera y Flor Cardoso Surez
La Conferencia Internacional sobre Planificacin Familiar en la Dcada de los
Ochenta, que se celebr en 1981 en J akarta, Indonesia, afirm que los hombres
tenan los mismos derechos reproductivos que las mujeres, seal que los
servicios que existan no reflejaban esos derechos, y recomend que las
prioridades para la dcada siguiente incluyeran el establecimiento de ms
programas para varones. Ampliar los derechos y servicios reproductivos para los
hombres tiene implicaciones importantes para las mujeres y tambin para la
eficiencia demogrfica de los programas de planificacin familiar. El uso
incrementado de anticonceptivos masculinos fortalece los derechos de las
mujeres al permitir que las parejas compartan el peso de la responsabilidad de
planificar la familia. Si los mtodos masculinos estn disponibles, se puede
incrementar la prevalencia anticonceptiva, pues cada mtodo adicional atrae a
nuevos usuarios de la planificacin familiar (J ain, 1989).
El condn es el nico mtodo masculino disponible que puede emplearse
para espaciar los nacimientos. Tambin es el nico que ofrece proteccin contra
enfermedades de transmisin sexual (ETS), incluyendo el SIDA. A pesar de ello,
pocas agencias consideran a los hombres entre sus objetivos, y el condn es uno
de los mtodos anticonceptivos menos populares. En Per, por ejemplo, menos
de 0,7 por ciento de las parejas en edad reproductiva (de entre 15 y 49 aos)
utiliz ese mtodo durante 1986 (Instituto Nacional de Estadstica, 1987).
La distribucin de base comunitaria (DBC) de anticonceptivos constituye
una importante fuente de mtodos temporales de planificacin familiar en
Amrica Latina; sin embargo, la mayor parte de los programas de DBC
distribuyen muchos menos condones que anticonceptivos orales. Posiblemente
la provisin de servicios para hombres se enfrenta a una limitante: quienes llevan
a cabo la DBC son, casi siempre, mujeres. La evidencia sugiere que los
Reimpreso con autorizacin del Population Council de Studi es i n Fami ly Planni ng 1992. 23, 1: 5862.
194 James R. Foreit y cols.
distribuidores ms exitosos son aqullos que comparten las caractersticas de
sus poblaciones objetivo, y que los menos exitosos son los que difieren
considerablemente del grupo objetivo (Rogers, 1973; Repetto, 1977; Azcona y
cols., 1980). De este modo, las diferencias de gnero entre distribuidores y
usuarios potenciales pueden limitar la venta de condones. Para superar esta
barrera, algunos programas han intentado reclutar a trabajadores de DBC del
sexo masculino; pero es poco lo que se sabe sobre su eficacia como
distribuidores (Gallen, 1986).
Especficamente, las agencias de planificacin familiar necesitan saber si
es factible reclutar y supervisar lo mismo a hombres que a mujeres, si ambos
distribuyen combinaciones de mtodos iguales o distintas, si distribuirn el
mismo volumen de anticonceptivos, y si sirven o no a los mismos grupos de
usuarios. En este informe se ofrecen los resultados de un experimento de
investigacin operativa para determinar la eficiencia de los distribuidores
masculinos de DBC en dos regiones de Per.
Dos agencias privadas de planificacin familiar sin fines de lucro,
Promocin de Labores Educativas y Asistenciales a Favor de la Salud
(PROFAMILIA) y el Centro Norperuano de Capacitacin y Promocin Familiar
(CENPROF), participaron en el estudio. Aunque sus programas de DBC eran
similares desde el punto de vista administrativo, tenan diferencias importantes
en cuanto a tamao, poblacin objetivo, combinacin de mtodos y
caractersticas del distribuidor.
PROFAMILIA se ubica en Lima, la ciudad ms grande del pas y capital de
Per. El programa de DBC opera en reas urbanas de bajos ingresos al sur de
Lima, en donde habitan cerca de 850.000 personas. Segn el personal del
programa, muchos clientes son de extraccin rural tradicional y forman parte de
grupos indgenas que no hablan espaol. Las distribuidoras son, casi todas, amas
de casa que operan desde sus propios hogares. Los puestos de DBC atraen a los
clientes prospectivos mediante anuncios que se colocan en las casas de las
distribuidoras y tambin a travs de charlas sobre planificacin familiar que se
ofrecen a la comunidad.
Antes del estudio, el equipo de distribuidores del programa de DBC de
PROFAMILIA estaba integrado por 185 mujeres y 15 hombres. Casi 67 por ciento
de esos hombres y 82 por ciento de las mujeres no haban terminado la
secundaria. En los 12 meses previos al estudio, los anticonceptivos orales eran
responsables de 75 por ciento de los aos proteccin pareja (APP) distribuidos;
a los condones se atribua 22 por ciento y a la espuma espermicida y las pastillas
3 por ciento.
El CENPROF se ubica en Trujillo, una ciudad costera a 420 kilmetros al
norte de Lima, con una poblacin cercana a los 565.000 habitantes. Su programa
Comparacin del desempeo de distribuidores de DBC en Per 195
de DBC opera tambin en zonas de bajos ingresos habitadas por inmigrantes que
provienen de reas rurales. A diferencia de PROFAMILIA, la poblacin objetivo del
CENPROF es, en su mayora, hispanoparlante. Los distribuidores de DBC incluyen
a lderes comunitarios y estudiantes. Antes del estudio, el programa tena 40
mujeres y 8 hombres distribuidores que, en trminos generales, posean mejor
educacin que sus contrapartes de PROFAMILIA: 67 por ciento de los hombres y
44 por ciento de las mujeres tenan un nivel superior al de la educacin
secundaria. En los 12 meses previos al estudio, era atribuible a los condones casi
63 por ciento de todos los APP distribuidos, mientras que a los anticonceptivos
orales se atribua 22 por ciento y a la espuma y las tabletas 15 por ciento.
Metodologa
Hiptesis
El estudio someti a prueba tres hiptesis: (1) los distribuidores hombres
venderan ms condones y las distribuidoras mujeres venderan ms
anticonceptivos orales; (2) los distribuidores varones serviran ms a clientes
varones y las distribuidoras mujeres lo haran con clientes mujeres; y (3) los
distribuidores hombres venderan menos proteccin anticonceptiva que las
distribuidoras mujeres. (Los administradores y supervisores agregaron esta
ltima hiptesis, pues creyeron que los hombres seran menos eficaces que las
mujeres como distribuidores de DBC).
Diseo
Se utiliz un diseo experimental con una variable independiente: el gnero del
distribuidor. Las variables dependientes eran la cantidad vendida de condones,
pldoras y espermicidas, el total de APP para todos los mtodos combinados, el
nmero de nuevos clientes y el gnero del cliente.
Entre noviembre de 1987 y enero de 1988, las dos agencias reclutaron a un
nmero adicional de hombres y mujeres como distribuidores de DBC. El estudio
abarc nicamente a estos nuevos distribuidores. Hombres y mujeres fueron
capacitados juntos, recibieron los mismos materiales informativos para los
clientes y los anticonceptivos para distribuir, y se les asignaron a los mismos
supervisores. Los distribuidores recibieron 80 por ciento de comisin sobre
todas las ventas de anticonceptivos orales, condones, espuma y tabletas
vaginales. La observacin de campo dur diez meses, de abril de 1988 a enero de
1989. Los datos de las variables dependientes se obtuvieron de los formatos de
estadsticas del servicio de los distribuidores. Tanto el CENPROF como
PROFAMILIA utilizaron la misma definicin de nuevos aceptantes y de APP.
1
La informacin sobre las caractersticas sociodemogrficas de los
distribuidores se obtuvo de los registros de personal de las agencias. La
informacin adicional se obtuvo a partir de entrevistas estructuradas con
supervisores y de formatos diseados para registrar informacin sobre
actividades de reclutamiento.
Resultados
Reclutamiento de distribuidores hombres
En un principio, las agencias intentaron reclutar distribuidores mediante plticas
en fbricas, sindicatos y clubs; como esta estrategia no tuvo xito, se opt por el
reclutamiento individual. Los supervisores reclutaron individualmente a todos
los distribuidores de PROFAMILIA y a 87 por ciento de los distribuidores de
CENPROF. En Lima especialmente, fue ms difcil reclutar a los hombres que a
las mujeres. PROFAMILIA incorpor a 38 hombres y a 171 mujeres, y CENPROF
hizo lo mismo con 52 hombres y 94 mujeres. Ambas agencias consideraron
necesario impartir la capacitacin en fines de semana para ajustarse al horario
de los varones reclutados.
Actitudes de los supervisores
Con una sola excepcin, las supervisoras de ambas agencias eran mujeres.
Adems, casi todas ellas estaban renuentes a que los hombres se desempearan
como distribuidores de planificacin familiar; argumentaban que se trataba de un
trabajo de mujeres. Las actitudes de las 19 supervisoras de PROFAMILIA y de
las seis de CENPROF se resumen en los siguientes comentarios:
Los hombres nicamente quieren vender anticonceptivos. No quieren
mantener los registros ni dar plticas.
Es difcil hacer contacto con los hombres. No trabajan en la comunidad.
Los hombres no quieren hacer esta clase de trabajo. Muchos estn muy
desconcertados.
Los hombres no creen que el trabajo sea importante.
Usted ni siquiera puede hablar del tema [la planificacin familiar] con
hombres mayores.
Es ms fcil para las mujeres hablar con mujeres.
Los hombres tienen menos tiempo libre para hacer el trabajo.
A los hombres se les dificulta hablar con las mujeres acerca de la
Las mujeres tienen ms usuarias.
Los hombres son menos productivos.
Cumplimiento por parte de los distribuidores
A los supervisores de ambas agencias les inquietaba la posibilidad de que los
hombres mantuvieran menos registros y entregaran menos informes mensuales
que las mujeres. (La falta de informes casi siempre acusa fallas en la distribucin
de anticonceptivos y falta de atencin a otras actividades del programa; a
menudo es signo de la desercin del distribuidor). No encontramos diferencias
estadsticamente confiables en la preparacin de informes en trminos de
gnero. Las diferencias entre programas en cuanto a la preparacin de informes
fueron mayores que las diferencias entre gneros dentro de un mismo programa.
En el CENPROF, tanto hombres como mujeres entregaron 60 por ciento de sus
informes mensuales. En PROFAMILIA, los hombres entregaron 80 por ciento de
los reportes requeridos y las mujeres entregaron 90 por ciento.
2
Ventas de anticonceptivos
Las distribuciones de ventas de anticonceptivos se desvirtuaron bastante: unos
pocos distribuidores vendieron grandes cantidades, mientras el resto se api en
niveles de venta mucho menores. Los promedios fueron siempre mayores que las
medianas (ver el Apndice A). En PROFAMILIA, las desviaciones estndar para la
mayora de los indicadores fue aproximadamente igual a 1,6 veces el valor de las
medias, en tanto que en el CENPROF las desviaciones estndar para la mayora de
los indicadores fue casi 1,53,3 veces mayor que los promedios. De ah que
hubiramos elegido la mediana como la medida de tendencia central ms apropiada.
Las diferencias entre distribuidores varones y distribuidoras mujeres se
evaluaron mediante una estadstica no paramtrica, prueba mediana por chi-
cuadrada. Como es el caso con todas las pruebas no paramtricas, esta medida
es altamente conservadora.
3
En el cuadro 1 se comparan la mediana mensual de ventas de
anticonceptivos y el total de APP que vendieron los hombres y mujeres
distribuidores afiliados al CENPROF y a PROFAMILIA. Todos los distribuidores
contribuyeron con diez meses de observacin. Los meses en los que no se
reportaron ventas se codificaron como cero.
Tanto en PROFAMILIA como en el CENPROF, los hombres vendieron dos
veces ms condones que las mujeres. En ambos programas, las mujeres
vendieron ms pastillas que los hombres, pero la diferencia fue estadsticamente
confiable slo en el caso de PROFAMILIA. Los resultados de los distribuidores
de PROFAMILIA confirman la hiptesis de que los hombres venden ms con-
dones y las mujeres venden ms pastillas; en el caso del CENPROF, esta
hiptesis se confirm slo parcialmente. Es interesante observar que en la venta
de mtodos femeninos de barrera no hubo diferencias significativas entre
hombres y mujeres, tal vez porque los niveles de venta eran muy bajos. En
PROFAMILIA, los hombres y las mujeres distribuyeron cantidades iguales de
APP, mientras que en el caso del CENPROF los hombres distribuyeron ms APP
en total que las mujeres.
Nuevos clientes
En PROFAMILIA, los distribuidores varones dieron servicio a una mediana de 3,2
nuevos clientes por mes, y las mujeres a 2,8. La diferencia no era
estadsticamente confiable. En el CENPROF, los hombres reclutaron a un
nmero significativamente mayor de nuevos clientes cada mes en comparacin
con las mujeres, una mediana de 6,2 comparada con 4,2, respectivamente.
4
Estos
resultados, junto con los hallazgos del total de APP, no logran respaldar la
hiptesis de que los hombres distribuidores venderan menos proteccin
anticonceptiva de lo que lograran hacer las mujeres distribuidoras.
Caractersticas de los usuarios
La segunda hiptesis predijo que los hombres distribuidores daran servicio a
ms clientes hombres, y que las mujeres distribuidoras lo haran con ms
clientes mujeres. En CENPROF se confirm lo anterior: a los clientes varones se
atribua 74 por ciento de las ventas de los distribuidores hombres, mientras que
71 por ciento de las ventas hechas por las distribuidoras se hizo a mujeres. En
PROFAMILIA fue mayor la clientela femenina a la que sirvieron tanto los
hombres como las mujeres distribuidores. Sin embargo, a los hombres se
atribuye 39 por ciento de las ventas de los distribuidores varones, pero slo 13
por ciento de las ventas de las distribuidoras mujeres. Ambas diferencias son
estadsticamente confiables.
5
Gnero del distribuidor vs. diferencias sociodemogrficas
Los distribuidores (hombres y mujeres) tambin eran diferentes considerando
diversos factores sociodemogrficos adems del gnero. Los distribuidores
Cuadro 1. Mediana de ventas mensuales de anticonceptivos por distribuidor,
segn el gnero del distribuidor y su filiacin al programa (PROFAMILIA o
CENPROF), Per
Distribuidor(a)
Programa y mtodo Hombre Mujer
PROFAMILIA (n =38) (n =171)
Pastillas (ciclo) 3,0 6,5**
Condones (unidades) 48,9 23,9**
Tabletas vaginales (unidades) 2,0 3,0
Espuma (lata) 0,3 0,2
Total APP (todos los mtodos) 1,1 1,0
CENPROF (n =52) (n =94)
Pastillas (ciclo) 1,8 2,9
Condones (unidades) 162,1 87,7**
Tabletas vaginales (unidades) 27,7 25,5
Espuma (lata) 0,2 0,7
Total APP (todos los mtodos) 2,8 1,8*
* p <0,05. ** p <0,01.
Nota: Una unidad de condones =1 condn; una unidad de tabletas =1 tableta.
hombres eran ms jvenes, tenan mejor educacin y menos probabilidades de
estar casados; tambin tenan menos hijos vivos en comparacin con las mujeres
distribuidoras. Por lo tanto, es posible que cualquiera de estas diferencias, y no
tanto el gnero per se, haya sido responsable de la diversidad observada en el
desempeo. Comprendimos que si a un factor ajeno al gnero se atribuan las
diferencias observadas entre hombres y mujeres, ese factor debera tener la misma
influencia sistemtica sobre las diferencias de desempeo que se manifestaban
entre distribuidores del mismo gnero.
Ninguna de las variables que se examinaron (edad, educacin, estado civil
o hijos vivos) produjo diferencias estadsticamente confiables en el desempeo
del distribuidor varn. De igual manera, ninguna de las variables influy sobre el
desempeo de la distribuidora mujer de PROFAMILIA. Entre las distribuidoras
mujeres de CENPROF, solamente un factor la educacin tuvo un impacto
significativo sobre uno de los indicadores de desempeo: el total de APP.
Discusin
Los resultados tienen implicaciones importantes para los programas que buscan
incrementar la participacin masculina en torno a la planificacin familiar. En
dos diferentes escenarios en Per, hubo mayores probabilidades de que los
distribuidores hombres brindaran servicio a clientes varones, y de que las
mujeres distribuidoras lo hicieran con clientes mujeres. No hubo diferencias de
gnero en el acatamiento de las normas del programa, observndose que el gnero
ejerca un impacto sobre la combinacin de mtodos, independiente de otros
factores. Contrario a lo que se esperaba, los hombres vendieron tantos o ms
APP totales que las mujeres, y reclutaron tantos o ms clientes nuevos.
Segn estos hallazgos, los hombres pueden ser distribuidores eficaces de
DBC. El estudio sugiere que si se recluta a ms hombres como distribuidores, los
programas de DBC pueden influir sobre el mtodo y las mezclas que los clientes
elijan. Por ltimo, los resultados demuestran tambin que los programas para
hombres que operan con xito pueden incorporarse a las estructuras de DBC
que ya existen, sin que se requiera de una capacitacin o de materiales
especiales para los clientes.
Pero tambin encontramos que el reclutamiento de hombres para
desempearse como distribuidores de DBC es ms difcil que el de las mujeres, y
que las supervisoras mujeres se sentan menos cmodas trabajando con hombres
distribuidores que con mujeres distribuidoras. Quizs la mayor dificultad de
reclutar a hombres que a mujeres se deba a que los hombres tienen ms
posibilidades de emplearse y menos tiempo para el trabajo voluntario, o porque a
los varones no les atraen las reducidas comisiones que se ofrecen por la venta de
anticonceptivos. Tambin es posible que el personal femenino y la orientacin de
los programas de DBC hacia la salud de las mujeres hayan desalentado la
participacin de los hombres. Si los supervisores son hombres puede resultar ms
fcil reclutar a otros hombres como distribuidores, con lo cual se puede facilitar la
relacin supervisor-distribuidor. A futuro, la investigacin operativa debera
enfocarse a descubrir estrategias exitosas para reclutar hombres como
distribuidores de DBC, y para supervisarlos una vez reclutados.
Apndice
Apndice A. Distribuidores hombres y mujeres: promedios mensuales y
desviaciones estndar por distribuidor
Hombres Mujeres
Distribuidor y mtodo Promedio D.E. Promedio D.E.
PROFAMILIA
Pastillas 4,2 4,8 8,2 7,2
Condones 66,7 59,6 36,9 52,5
Tabletas vaginales 8,9 14,2 5,5 7,1
Espuma 0,6 0,8 0,7 1,1
Total APP 3,3 0,8 2,0 0,9
CENPROF
Pastillas 2,2 4,0 4,4 14,4
Condones 237,0 511,4 111,1 262,5
Tabletas vaginales 70,7 143,9 38,5 59,7
Espuma 1,0 1,7 1,2 1,3
Total APP 3,3 5,8 2,0 3,1
Referencias
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can rural health program. Studi es i n Fami ly Planni ng 11,7/8:247254.
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Instituto Nacional de Estadstica. 1987. Encuesta Demogrfi ca y de Salud Fami li ar.
J ain, Anrudh, K, 1989. Fertility reduction and the quality of family planning services.
Studi es i n Fami ly Planni ng 20, 1:16.
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planning program: A test of the homophily heterophily hypothesis. Studi es i n Fam-
i ly Planni ng 8, 1:1921.
Rogers, Everett. 1973. Communi cati ons Strategi es for Fami ly Planni ng. New York: Free
Press.
Notas
1. Un nuevo aceptante es la persona que toma un mtodo del programa por primera
vez. Treinta ciclos de anticonceptivos orales =1 APP; 100 condones 100 tabletas
vaginales =1 APP; 5 latas de espuma =1 APP.
2. Para determinar si la probabilidad de que los hombres reportaran era menor en
comparacin con las mujeres, dividimos el nmero de informes de cada promotor
por el nmero de meses que l/ella eran elegibles de reportar.
3. La prueba mediana por chi-cuadrada es un mtodo de distribucin libre de
significado estadstico. Determina si la variable es la misma en muestras
independientes diferentes por una variable grupal. Las mediciones se ordenan en dos
intervalos, sobre o por debajo de la mediana de las muestras combinadas. La
significacin de la diferencia se prueba por chi-cuadrada (ver Peatmen, 1963).
4.
2
=4,1; df =1; p<.05.
5. PROFAMILIA:
2
=16,5; df =1; p<.01
CENPROF:
2
=39,4; df =1; p<01.
Agradecimientos
Los autores agradecen la participacin de Mara del Pilar Fortunic, quien realiz las
entrevistas a los supervisores del CENPROF y PROFAMILIA, y la de Demetrio Elgueta,
quien program las bases de datos para el proyecto y ayud a que ambas instituciones
computarizaran sus sistemas de estadsticas de servicios. El proyecto se llev a cabo con
el apoyo financiero de la Oficina de Poblacin de la Agencia para el Desarrollo
Internacional de E.U. (USAID) dentro del proyecto INOPAL, Investigacin Operativa en
Amrica Latina y el Caribe.
203
RECURSOS
204
205
Introduccin
James R. Foreit
Para brindar servicios de planificacin familiar y de salud reproductiva se
requieren recursos considerables. Algunos de estos recursos son el dinero para
pagar salarios, comprar materiales y anticonceptivos, y para construir y dar
mantenimiento a las instalaciones. Otros recursos, como es el tiempo de los
voluntarios, no se contabilizan en dinero. El valor de todos los recursos necesarios
para la prestacin de un determinado servicio para un usuario se conoce como el
costo de produccin de ese servicio. Tpicamente, los programas proporcionan
planificacin familiar y otros servicios de salud reproductiva por debajo del costo
de produccin. Los programas de planificacin familiar han sido subsidiados de
manera importante por los gobiernos de los pases en vas de desarrollo y por
donantes bilaterales e internacionales, debido a los efectos positivos que se
atribuyen a estos programas para la salud y para el desarrollo socioeconmico.
A mediados de la dcada de los noventa, los programas de planificacin
familiar subsidiados se enfrentaron a tres retos. El primero de ellos fue una
creciente demanda por servicios. Se haba proyectado que entre 1992 y el ao
2000, el nmero de mujeres casadas en edad frtil, de 15 a 49 aos de edad, se
incrementara en aproximadamente 20 a 40 por ciento, dependiendo del pas del
que se tratara. Al mismo tiempo, se haba observado que la proporcin de
mujeres que utilizaba la anticoncepcin iba en aumento. La combinacin de un
tamao creciente de la poblacin y de una mayor prevalencia anticonceptiva
llev a muchas de las autoridades de los mbitos de la salud y el desarrollo a
pronosticar que el nmero de usuarios de anticoncepcin en sus pases se
duplicara, e incluso se triplicara, en la misma dcada, lo que a su vez implicara
que los costos de programa se elevaran y se requerira de fondos adicionales
(Haaga y Tsui, 1995).
Un segundo reto result de la Conferencia Internacional de Poblacin y
Desarrollo de las Naciones Unidas, que se llev al cabo en El Cairo en 1994, en
la que se hizo un llamado para que se expandieran los programas que
nicamente se haban concentrado en la planificacin familiar, a fin de incluir
una variedad ms amplia de servicios de salud reproductiva. El costo de
implantar el programa de accin recomendado por esta conferencia en los pases
en desarrollo se calcul en ms de $17 mil millones de dlares para el ao 2000.
206 James R. Foreit
La implantacin del componente de planificacin familiar de la CIPD se calcula
en $10 mil millones de dlares para el ao 2000, un monto que duplica el que se
erog en 1990 (Alcal, 1994).
El tercer reto que enfrentan los programas a la vuelta del milenio es la
sustentabilidad financiera. A mediados de la dcada de los noventa, los fondos
para planificacin familiar que aportaban algunos de los principales donantes
internacionales, especialmente la USAID, llegaron a un lmite o empezaron a
descender. Los programas sustentables son aqullos capaces de cubrir sus
costos operativos cuando dejan de recibir el apoyo financiero internacional y
pueden continuar manteniendo sus niveles de rendimiento. La sustentabilidad se
ha convertido en un problema especialmente severo para los programas privados
no lucrativos de planificacin familiar en muchas partes del mundo en
desarrollo.
Los incrementos en la cantidad, el tipo y el costo de los servicios, as como
la urgencia de una mayor sustentabilidad, subrayan la necesidad de que la
investigacin operativa se concentre en los problemas de asi gnaci n de
recursos (que se refieren al uso eficaz de los recursos disponibles) y en los de
obtenci n de recursos (que es la obtencin de recursos adicionales).
En el rea de asi gnaci n de recursos, la investigacin operativa se ha
utilizado para reducir el desperdicio y descubrir nuevas formas, menos costosas,
de operar los programas. Existen muchas fuentes potenciales de desperdicio:
prdida de suministros adquiridos, empleo de procedimientos ms caros cuando
existen alternativas ms econmicas que funcionaran igualmente bien, exigencia
de pruebas y visitas innecesarias y el mantenimiento de personal e instalaciones
subutilizados. Como parte de los proyectos de investigacin operativa, se han
desarrollado alternativas ms efectivas y menos costosas para las prcticas
existentes. La IO ha demostrado que los programas de DBC que como parte de
su rutina convocan a los distribuidores para que participen en costosos cursos
de actualizacin, podran producir mejoras en los conocimientos de los
prestadores a un menor costo si brindaran capacitacin peridica en el sitio de
trabajo. La IO ha promovido tambin la substitucin de normas obsoletas, as
como la eliminacin de procedimientos mdicos innecesarios y la de
requerimientos de una carga administrativa excesiva.
Ya se ha comentado que exigir que las pacientes se sometan a pruebas de
laboratorio innecesarias y poco confiables previas a la prescripcin de
anticonceptivos orales (Stanback y cols., 1994, en este mismo volumen)
constituye una barrera mdica al uso de la planificacin familiar. Sin embargo,
cuando dichas pruebas tambin se subsidian, se convierten en un problema de
asignacin de recursos y de desperdicio de dinero que podra destinarse a otras
actividades que tienen un efecto positivo sobre la salud y la fecundidad. Por
Recursos 207
ltimo, edificar una capacidad desproporcionada en relacin con las necesidades
da como resultado la subutilizacin del personal, de la infraestructura y de los
materiales, y hace que se incurra en costos innecesarios. El dinero que se
invierte en una capacidad excesiva no tiene efectos sobre la salud y se podra
destinar a otros fines.
En esta seccin se presentan tres artculos sobre asignacin de recursos.
El primero aborda el problema de eliminar las visitas innecesarias a las clnicas
de planificacin familiar que operan a toda su capacidad; los otros dos examinan
el problema de la subutilizacin del personal y de la infraestructura. En el
programa de Bangladesh, un estudio de diagnstico encontr que el personal
estaba siendo subutilizado porque no se presentaba a trabajar. En el segundo
caso, los gerentes saban que el personal estaba siendo subutilizado debido a la
demanda tan limitada en las reas que rodeaban los lugares donde se prestaban
los servicios, y condujeron un experimento para aumentar su utilizacin al
controlar la frecuencia con la que se proporcionaban los servicios.
Para obtener los fondos necesarios que permiten suministrar ms servicios
a ms usuarios, los programas deben hacer algo ms que eliminar el desperdicio
y encontrar nuevas maneras de proveer los servicios. Deben tambin obtener
recursos adicionales. La IO puede contribuir a que los programas capten
recursos de dos maneras; en primer lugar, demostrando el impacto y la eficiencia
de los programas a administradores de alto nivel y a dirigentes polticos, como
se hizo en el caso de los estudios de Taichung y Mali que se comentaron en
secciones anteriores; en segundo lugar, ayudando a gerentes de programa de
niveles inferiores a establecer precios y a ofrecer nuevos servicios con fines
lucrativos.
Como forma de obtener ms recursos para planificacin familiar, los
gobiernos empiezan a alentar la participacin con fines lucrativos en los
programas de salud reproductiva y planificacin familiar. Se supone que una
mayor participacin del sector comercial, de esquemas de seguros de gastos
mdicos y de mdicos privados har que los usuarios se trasladen de los
servicios subsidiados a los no subsidiados. A la fecha, sin embargo, se han hecho
muy pocos estudios de IO para ayudar a los programas que tienen fines de lucro
a incrementar su efectividad, eficiencia, calidad e ingresos. A futuro, el sector
privado puede llegar a ser un nuevo cliente muy importante de la IO en
La evidencia sugiere que los usuarios que tienen mayores ingresos son los
que ms se benefician de los servicios subsidiados, y que los usuarios de la
mayora de los mtodos estn dispuestos a pagar precios mayores de los que se les
cobran hoy en da por la anticoncepcin (Haaga y Tsui, 1995; de Vargas y cols.,
1998). Sin embargo, el artculo de Len y Cuesta (1993) que se incluye en la
208 James R. Foreit
seccin anterior nos recuerda que la demanda es sensible a los precios, y que por
lo menos una parte de la prdida de usuarios se vincula con los incrementos de
precios. Probar mecanismos que buscan reducir la prdida de usuarios, tales como
escalas deslizables de cuotas, entre otros, deberan tener a futuro una prioridad
elevada para la investigacin operativa en relacin con la obtencin de recursos.
Adems de eso, o como alternativa para incrementar las cuotas que pagan
los usuarios, los programas tambin pueden empezar a vender nuevos servicios
muy demandados con el fin de obtener ganancias; los ingresos que se generen
pueden subsidiar otros servicios menos demandados. Aunque aadir la
prestacin de servicios con fines de lucro ocurre con menos frecuencia en otras
regiones, en Amrica Latina organizaciones no lucrativas de planificacin fami-
liar comercializan de forma rentable mltiples servicios nuevos, tales como las
pruebas de ultrasonido y de laboratorio (Bratt y cols., 1998). En esta seccin se
incluye un artculo de Len y colaboradores acerca de la generacin de ingresos
por la adicin de servicios; en l se describe el intento de un programa de
planificacin familiar en Per para incrementar los ingresos a travs de la
promocin de servicios de salud reproductiva subutilizados.
Referencias
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Bratt, J ohn H., J ames Foreit, y Teresa de Vargas. 1998. Three strategies to promote sus-
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de Vargas, Teresa y cols. 1998. Estimating consumer response to price changes in fam-
ily planning and reproductive health services. Trabajo presentado en la reunin
anual de la Population Association of America, Chicago, 24 de abril.
209
Control de costos, acceso y calidad
de la atencin: el impacto de las normas
sobre visitas subsecuentes relacionadas
con el DIU en Ecuador
James R. Foreit, John Bratt, Karen Foreit
y Teresa de Vargas
Cuestin programtica: Cmo dar servi ci o a ms usuari os en cl ni cas
uti li zadas al l mi te de su capaci dad si n i ncrementar los costos ni reduci r
la cali dad del servi ci o.
Procesos/componentes programticos: Se estudi aron las normas
exi stentes para vi si tas subsecuentes del DI U, que en cl ni cas uti li zadas a
toda su capaci dad representaban el mayor nmero de vi si tas subsecuentes.
El programa deseaba conocer cul era el i mpacto de modi fi car sus normas
de vi si tas subsecuentes sobre los costos del programa y para las usuari as,
sobre la asi stenci a a la cl ni ca y sobre la probabi li dad de detectar
problemas mdi cos relaci onados con el DI U.
Diseo de la investigacin: El estudi o si mul cambi os en la norma de
cuatro vi si tas subsecuentes del DI U, a una que requer a de una sola vi si ta
subsecuente, o una que hac a que todas las vi si tas subsecuentes fueran
opci onales (se pedi r a a la usuari a regresar solamente en el caso de que
tuvi era algn problema o duda). Esta si mulaci n se bas en el clculo de
probabi li dades de vi si tas subsecuentes bajo di sti ntas normas, y en el
clculo de la canti dad de problemas mdi cos que quedar an si n detectar si
las usuari as asi ntomti cos no hi ci eran vi si tas de ruti na. De las entre-
vi stas a los usuari os y de los exmenes mdi cos se obtuvo i nformaci n
sobre la posi bi li dad de que se hi ci era una vi si ta subsecuente bajo normas
di sti ntas, adems de datos sobre tasas de problemas mdi cos.
Se calcularon los materi ales, el personal, el equi po, la i nfraestructura
y los costos de admi ni straci n necesari os para el programa. Para el caso
de los usuari os, se calcularon los costos de vi aje y del ti empo que se
dedi caba a las vi si tas. La si mulaci n fue vali dada parci almente medi ante
un examen de las estad sti cas de servi ci o efectuado un ao despus de que
la agenci a modi fi cara las normas de vi si tas subsecuentes por el DI U.
Hallazgos: Si se reducen de cuatro a una las vi si tas subsecuentes, se
eli mi nar an anualmente alrededor de 8.000 vi si tas, el programa ahorrar a
$10 mi l dlares y las usuari as $23 mi l. Si se cambi ara la norma de cuatro
vi si tas subsecuentes necesari as por la norma de que todas las vi si tas
subsecuentes fueran opci onales, se eli mi nar an aproxi madamente 15.000
vi si tas, el programa ahorrar a $18 mi l dlares y las usuari as $41 mi l. Si n
embargo, cambi ar de una norma de cuatro vi si tas subsecuentes a una de
una sola reduci r a el nmero de problemas detectados de 582 a 527; y
reemplazar la norma de cuatro vi si tas subsecuentes por la norma de
vi si tas subsecuentes opci onales reduci r a el nmero de problemas
detectados de 582 a 423.
Respuesta del programa a los hallazgos: El CEMOPLAF reemplaz la
norma de cuatro vi si tas subsecuentes con la de una sola vi si ta subsecuente,
lo cual di o como resultado una di smi nuci n de 29 por ci ento en las vi si tas
subsecuentes por el DI U. Las vi si tas subsecuentes del DI U subsi di adas se
reemplazaron en gran parte con vi si tas gi necolgi cas no subsi di adas.
Discusin: Al i gual que en el estudi o de Bangladesh, este estudi o uti li z
tcni cas de di agnsti co relati vamente di scretas para calcular los cambi os
produci dos en el rendi mi ento y en los costos que hubi eran si do resultado
de acci ones espec fi cas. Los modelos de si mulaci n ti enen mucho que
aportar desde el punto de vi sta del costo y de la rpi da di sponi bi li dad de
resultados. Si n embargo, como los modelos ti enen mlti ples requeri mi entos
de datos, la tcni ca no si empre puede emplearse. Debe enfati zarse que se
sabe poco acerca de su exacti tud, porque las si mulaci ones rara vez pueden
someterse a pruebas emp ri cas. De esta manera, se recomi enda a los
gerentes de programa que i ntenten vali dar la preci si n de las predi cci ones
de una si mulaci n para veri fi car que los resultados esperados realmente se
obtengan.
211
Control de costos, acceso y calidad
de la atencin: el impacto
de las normas sobre visitas subsecuentes
relacionadas con el DIU en Ecuador
James R. Foreit, John Bratt, Karen G Foreit
y Teresa de Vargas
Introduccin
La calidad de la atencin, los costos y el acceso son cuestiones esenciales para
los programas de planificacin familiar en Amrica Latina. Aunque el tema de
calidad de la atencin es bastante nuevo en el mbito de la planificacin familiar
(ver Bruce, 1990), su aplicacin en el campo de la medicina se remonta a 80 aos
atrs (ver Brook, 1988). Histricamente, la mayora de las estrategias para
evaluar la calidad se centraba en el proceso de ofrecer atencin (ver
Donobedian, 1969). La estrategia relacionada con ese proceso todava caracteriza
al campo de la planificacin familiar.
1
Sin embargo, en el area de la medicina, la
evaluacin de los resultados se ha vuelto igualmente importante, y cada vez es
ms comn que los analistas de la atencin a la salud insistan en que la calidad
de la atencin debe vincularse con resultados medibles. Vista de esta manera, la
cali dad de la atenci n consta de elementos o i ntervenci ones de programa que
aumentan la probabi li dad de resultados posi ti vos para los cli entes.
Los recursos subsidiados estn creciendo ms lentamente que la demanda
de bienes y servicios de planificacin familiar (J anowitz, 1990). Como resultado
de ello, los programas de planificacin familiar se han visto obligados a prestar
una mayor atencin a los costos. Al mismo tiempo, se encuentran bajo la presin
de mejorar la calidad de la atencin, lo cual puede involucrar la inversin de
recursos en nuevas intervenciones o para corregir deficiencias en los programas.
Una de las principales preocupaciones de los gerentes es que el mejoramiento de
la calidad aumentar los costos de los servicios, al mismo tiempo que los
programas intentan alcanzar una mayor eficiencia en trminos de costos.
El acceso a la planificacin familiar tambin se ve afectado por los costos.
Los costos cada vez mayores para los clientes, como sera el caso de los precios
Reimpreso con autorizacin de The J ournal of Health & Populati on i n Developi ng Countri es 1998. 1,2.
que se cobran, el tiempo y el transporte, pueden llevar a que la planificacin
familiar quede fuera del alcance de muchos usuarios potenciales. Adems, si los
recursos de los programas son limitados y los costos por los servicios aumentan
como resultado del mejoramiento de la calidad, los programas podrn servir a
menos clientes y el acceso se ver afectado.
En resumen, la calidad de la atencin, los costos y el acceso se encuentran
relacionados entre s de manera integral. Cualquier cambio en uno de ellos
necesariamente afectar a los otros dos (ver Chelminsky, 1993). Sin embargo, no
es inevitable que esta interaccin sea negativa. El reto para los gerentes de
programa consiste en identificar aquellos parmetros operacionales que pueden
ser manipulados para mantener o mejorar la calidad y el acceso, al mismo
tiempo que se eliminan costos innecesarios.
Este documento se refiere a los resultados de un estudio de investigacin
operativa para balancear los costos, la calidad de la atencin y el acceso al Centro
Mdico de Planificacin Familiar (CEMOPLAF) de Quito, Ecuador. El seguimiento
a los clientes se considera un elemento esencial de la calidad de la atencin
(Bruce, 1990). El CEMOPLAF programa visitas subsecuentes de rutina para las
nuevas aceptantes del DIU (un proceso del programa) con el fin de detectar y re-
solver problemas mdicos derivados de su uso (un resultado del programa). Estas
visitas subsecuentes representan costos reales y de oportunidad para los
prestadores y para las clientes, y las visitas subsecuentes por parte de las usuarias
que no tienen problemas se suman a la saturacin en la clnica y reducen el acceso
para las nuevas aceptantes. La administracin sinti que el nmero de visitas
subsecuentes requeridas exceda el nivel ptimo necesario para ofrecer un servicio
de calidad. La administracin deseaba reducir el nmero de visitas subsecuentes
pero, al mismo tiempo, quera evitar un nmero inaceptable de problemas no
tratados y no detectados relacionados con el uso del mtodo.
Ubi caci n del programa. El CEMOPLAF ofrece servicios de planificacin
familiar, salud reproductiva y salud infantil. En Ecuador, esta agencia opera un
total de 20 clnicas. Las metas del CEMOPLAF son alcanzar un nivel de
autosuficiencia de 87 por ciento en 1997, aumentar en 10 por ciento por ao el
nmero de nuevos clientes de planificacin familiar, y expandir los servicios
prenatales. Para lograr estas metas, la organizacin tendr que aumentar su
productividad y su eficiencia. Once de sus clnicas estn operando a toda su
capacidad o a un nivel superior, y seis ms alcanzarn su capacidad total en los
dos aos siguientes.
Las visitas subsecuentes relacionadas con el DIU representan el problema
ms apremiante de utilizacin de las clnicas. En 1991, esas visitas subsecuentes
representaron 74 por ciento de todas las visitas y absorbieron 68 por ciento de
todos los costos. A pesar de las recomendaciones de grupos internacionales, las
Control de costos, acceso y calidad: normas sobre visitas
subsecuentes y el DIU, Ecuador
213
normas que requieren frecuentes visitas subsecuentes relacionadas con el DIU
siguen siendo comunes en Amrica Latina. La norma del CEMOPLAF especi-
ficaba un total de cuatro visitas subsecuentes dentro del primer ao de uso. La
primera a los ocho das de la insercin, la segunda 35 das ms tarde, la tercera
tres meses despus de la segunda, y una visita final nueve meses despus de la
insercin. En cada visita se tomaba el peso de la cliente y su presin arterial, se
le practicaba un examen plvico y se averiguaba si tena preguntas o problemas
en relacin con el mtodo.
El estudio compar la norma existente de cuatro visitas subsecuentes
requeridas contra dos simulaciones: (1) una norma de una visita subsecuente
requerida con otras visitas opcionales para aquellas clientes que tenan preguntas
o presentaban problemas, tal como lo recomiendan organizaciones interna-
cionales como la OMS e IPPF (Adrian y cols., 1992); y (2) una norma en la que
todas las visitas subsecuentes eran opcionales y que incrementa al mximo el
control de costos. Para determinar la norma ms efectiva en trminos de costos,
y ms aceptable desde el punto de vista clnico, el estudio model la deteccin
de problemas mdicos, los ahorros en costos y la mayor capacidad para
incorporar a clientes nuevas.
Metodologa
Marco teri co. Las visitas subsecuentes de rutina seran innecesarias si todas las
clientes de planificacin familiar supieran cundo es que tienen problemas y
regresaran a consulta. Sin embargo, existen algunos problemas que las usuarias
no notan, o no se consideran lo suficientemente importantes como para implicar
una visita a la clnica. La norma ideal sobre visitas subsecuentes captara a todas
aquellas usuarias con problemas y evitara, al mismo tiempo, visitas
subsecuentes por parte de clientes que no tuvieran problemas o preguntas. La
teora de la deteccin de seales (Coombs y cols., 1970) demuestra que ese ideal
es imposible de alcanzar.
La deteccin de seales predice la probabilidad de identificar un estmulo
(seal) dbil en medio del ruido. En el experimento tpico, se le presentan a un
observador segmentos de ruido solos o de ruido ms una seal, y ste responde
cada vez que cree que se presentan las seales. Si el observador espera para
responder hasta estar absolutamente seguro de que escucha la seal, no podr
detectar las seales ms dbiles. Si el observador reacciona cada vez que piensa
que podra haber escuchado la seal, detectar todas las seales, pero tambin
dar muchas falsas alarmas. Es inevitable que el observador cometa errores,
independientemente de la estrategia que adopte. La estrategia del observador se
basar en su propio juicio sobre lo que es peor: perderse una seal o dar una
falsa alarma (Coombs y cols., 1970; Marx y Hillix, 1979).
En el contexto de los servicios relacionados con el DIU, la presencia de un
problema mdico relacionado con el mtodo es anloga a una seal, y una visita
subsecuente es anloga a la respuesta. La consejera al momento de la insercin
debe instruir a la cliente para que sta pueda reconocer problemas. La
probabilidad de efectuar una visita subsecuente est condicionada por las
recompensas (los costos y los beneficios percibidos tanto para la cliente como
para la institucin) de los cuatro resultados lgicamente posibles: (1) la cliente
tiene un problema y hace una visita subsecuente a la clnica; (2) la cliente tiene
un problema y no realiza una visita subsecuente; (3) la cliente no tiene ningn
problema y realiza una visita subsecuente; (4) la cliente no tiene ningn
problema y no realiza ninguna visita subsecuente. En la terminologa de
deteccin de seales, el primer resultado es un acierto, el segundo un error,
el tercero una falsa alarma y el cuarto un rechazo correcto, tal y como se
muestra en la grfica 1.
Las clientes y los servicios se benefician cuando las clientes regresan a una
visita subsecuente si tienen problemas (Ss) y cuando no acuden a la clnica si
no tienen problemas (Nn). Las clientes y los servicios incurren en costos
innecesarios cuando las clientes regresan a una visita subsecuente si no tienen
ningn problema (Sn). Finalmente, las clientes sufren cuando tienen problemas
Grfica 1. Matriz de recompensas para problemas y visitas subsecuentes.
P
r
o
b
l
e
m
a
Visita subsecuente
S (S) NO (N)
Acierto Error
(Ss) (Ns)
Falsa alarma Rechazo correcto
(Sn) (Nn)
n
o

(
n
)
s

(
s
)
215
y no regresan a visitas subsecuentes (Ns). La probabilidad de que surja un
problema es independiente de la norma relacionada con las visitas subsecuentes;
sin embargo, los programas pueden aumentar o disminuir la probabilidad de
visitas subsecuentes estableciendo diferentes normas. Aumentar las visitas
subsecuentes de rutina incrementar tanto la deteccin de problemas como las
falsas alarmas. Si se eliminan las visitas de rutina se eliminarn las falsas alarmas
y se incrementarn los problemas no detectados. La calendarizacin ptima de
las visitas subsecuentes depender de las probabilidades y de los costos y
beneficios de los cuatro resultados.
2
Para completar la matriz de recompensas se requiere de estimaciones
independientes de la probabilidad de efectuar una visita subsecuente y de la
incidencia de problemas mdicos. Nosotros observamos de forma directa la
frecuencia de las visitas subsecuentes, pero no pudimos observar de manera
directa la probabilidad de un problema porque no tuvimos acceso a clientes que
no regresaron a la clnica. Por lo tanto, medimos los ndices de problemas entre
aquellas clientes que s regresaron, y les preguntamos si habran regresado a la
clnica en caso de que no se les hubiera programado una cita de manera
rutinaria. Utilizamos esta informacin para inferir los ndices de problemas
subyacentes relacionados con el mtodo y para modelar el impacto que
diferentes normas tendran sobre la probabilidad de hacer visitas subsecuentes
y sobre los ndices de aciertos, errores y falsas alarmas.
Di seo. Para este estudio se seleccionaron de manera aleatoria 10 clnicas,
incluyendo cuatro en Quito y seis en otras localidades. Una bsqueda en los
registros de aceptantes del DIU que hubieran cumplido un ao despus de su
insercin suministr informacin acerca de los ndices de visitas subsecuentes
en el primer ao. Esa bsqueda abarc los historiales mdicos de las 3.356
clientes que haban recibido un DIU en las clnicas del estudio dentro del
perodo comprendido entre el 1 de enero y el 31 de mayo de 1991. Se registr el
nmero de visitas subsecuentes realizadas por cada cliente durante los 12 meses
posteriores a la insercin.
Las entrevistas con las clientes y los exmenes mdicos suministraron
informacin acerca de los ndices de problemas entre las usuarias del DIU que
regresaron a visita dentro del primer ao. La probabilidad de regresar sin que
existiera una cita de rutina se obtuvo por medio de la entrevista a clientes. Se
entrevist a todas las clientes que hacan una visita subsecuente relacionada con
el DIU en las clnicas del estudio dentro del perodo comprendido entre el 1 de
enero y el 31 de mayo de 1992, y que haban recibido su DIU dentro del perodo
de 12 meses que sigui a la fecha de la visita subsecuente. En total se realizaron
4.985 entrevistas. A las clientes se les preguntaba si tenan preguntas o dudas que
comentar con el prestador de servicios, si haban experimentado efectos
colaterales o problemas, la razn de su visita subsecuente y, en el caso de las
citas de rutina, si habran regresado a visita si no se les hubiera dicho que lo
hicieran. Los mdicos de guardia y las enfermeras-parteras registraron la
presencia de problemas relacionados con el DIU en formularios para pruebas
clnicas.
Esti maci n de costos. El estudio tambin examin los costos de las visitas
subsecuentes para las clientes y para la agencia. Los costos de las clientes
incluyeron los pagos por transporte (que inclua el de las personas que
acompaaban a las clientes), las cuotas cobradas por la clnica, el costo de
oportunidad del tiempo invertido en desplazarse y el tiempo que pasaron en la
instalacin misma. A las clientes se les pregunt cunto haban gastado en
transporte y cunto tiempo haban invertido para desplazarse hasta la clnica. Un
anlisis de flujo de pacientes (AFP) permiti medir el tiempo que pasaban en la
clnica. Los costos de oportunidad fueron calculados para la cliente nicamente.
Los costos para la agencia incluyeron el tiempo del personal, materiales,
mobiliario y equipo, infraestructura y gastos generales. El costo neto fue el costo
promedio de una visita subsecuente relacionada con el DIU, menos el precio
pagado por la cliente. Los costos fueron estimados en seis de las clnicas del
estudio. El AFP permiti estimar tambin el tiempo del personal. El uso de los
materiales y el equipo se observ de manera directa. Los gastos generales se
asignaron sobre la base de un prorrateo.
Resultados
Patrones actuales de visitas subsecuentes y problemas detectados
Vi si tas subsecuentes. De acuerdo con la bsqueda de registros bajo la norma de
cuatro visitas subsecuentes, las aceptantes del DIU realizaron un promedio de 2,31
visitas subsecuentes durante el perodo de 12 meses posterior a la insercin.
Aproximadamente 19 por ciento no regres a visita; 16 por ciento cumpli
exactamente con las cuatro visitas subsecuentes, y 14 por ciento excedi la norma
y realiz cinco o ms visitas subsecuentes. De acuerdo con las entrevistas a
clientes, 66 por ciento de todas las visitas subsecuentes se realiz como resultado
de una cita previamente programada; la tercera parte restante se realiz porque la
cliente tena un problema o deseaba hablar con un prestador de servicios.
La asignacin de fechas para las visitas subsecuentes se obtuvo a partir de
las entrevistas con las clientes. Las visitas subsecuentes se clasificaron segn si
se encontraban o no dentro un intervalo de tiempo aceptable especificado por la
norma: la visita #1 a los ocho das (1-15 das despus de la insercin); la visita #2
a los 43 das (30-59); la visita #3 a los 133 das (120-150) y la visita #4 a los 270
das (240-364 das). Las clientes que afirmaron que haban regresado por algn
problema fueron definidas como clientes recurrentes si la visita subsecuente era
217
opcional. A aquellas clientes que estaban acudiendo a una cita de rutina y que
afirmaron que habran regresado aun si no se les hubiera dicho, se les defini
tambin como clientes recurrentes si la visita subsecuente era opcional. A aque-
llas clientes que asistieron a visitas subsecuentes de rutina y que contestaron que
no habran regresado, o expresaron motivaciones dbiles para regresar, se les
defini como clientes que no regresaran para una visita subsecuente opcional.
3
En el cuadro 1 se combinan los resultados de la bsqueda de registros y de
las entrevistas a las clientes. Se muestra el porcentaje de aceptantes que regresa-
ron a visita, las visitas subsecuentes realizadas en el momento especificado por
la norma, y el porcentaje de clientes que afirmaron que habran regresado a visi-
ta sin una cita de rutina.
La observancia de la norma fue limitada. La mayora de las clientes realiz
una primera visita subsecuente aproximadamente en la fecha indicada; pero las
visitas subsecuentes descendieron rpidamente despus de la primera cita, y lo
mismo sucedi con la probabilidad de regresar en la fecha indicada por la
norma. La mayor proporcin de las visitas subsecuentes fuera de los perodos
prescritos se debe, al parecer, a la falta de conocimiento por parte del prestador,
al igual que a la falta de cumplimiento por parte de las pacientes. Aproxima-
damente 66 por ciento de todas las visitas subsecuentes se realiz en respuesta
a una cita de rutina, y cerca de 81 por ciento de stas se cumplieron en la fecha
Cuadro 1. Norma de cuatro visitas subsecuentes, porcentaje de clientes que
realizaron visitas subsecuentes y porcentaje de visitas subsecuentes
realizadas en el momento especificado por la norma
Bsqueda de registros Entrevistas a clientes
Porcentaje de Porcentaje de
aceptantes que visitas subsecuentes
Visita realizaron visitas realizadas en el Porcentaje que
subsecuente subsecuentes momento especificado regresara sin cita
1 81,3 69,6 31,3
2 61,6 33,4 63,9
3 44,5 23,7 63,7
4 29,6 16,8 61,1
No. de casos 3356
Cuadro 2. Proporcin de visitas subsecuentes con problemas mdicos por
nmero y momento de visita subsecuente
Momento
Visita subsecuente Conforme a la norma Fuera de la norma
1 0,022 0,045
2 0,054 0,061
3 0,072 0,061
4 0,037 0,068
programada. Las plticas con los prestadores revelaron que muchas pacientes no
saban la fecha correcta de las visitas subsecuentes y que se programaron citas
de rutina en fechas no prescritas por la norma.
Preguntas de las cli entes. La entrevista encontr que en aproximadamente
35 por ciento de las visitas subsecuentes las clientes tenan dudas o preguntas
que deseaban comentar con los prestadores. El personal mdico del CEMOPLAF
revis las preguntas y concluy que aproximadamente 70 por ciento podra
haberse evitado con una mejor instruccin a las clientes al momento de la
insercin (por ejemplo, el DIU provoca cncer? o, puedo embarazarme si el
DIU se encuentra en su lugar?).
Problemas mdi cos. Fueron tres los problemas mdicos estudiados en
relacin con el DIU: expulsin, sospecha de enfermedad plvica inflamatoria
(EPI) y sospecha de embarazo. Las expulsiones se encontraron en 4,3 por ciento
de las visitas subsecuentes, las sospechas de embarazo en 2,5 por ciento y la
sospechas de EPI en 3,1 por ciento.
En el cuadro 2 se muestra la proporcin de visitas subsecuentes con
problemas mdicos diagnosticados en cada una de las primeras cuatro visitas
subsecuentes, tanto dentro como fuera del intervalo prescrito. Las primeras
visitas subsecuentes hechas menos de 15 das despus de la insercin
Cuadro 3. Probabilidad de que una cliente con un problema mdico hubiera
regresado sin una cita, por intervalo a partir de la insercin
Probabilidad de visita subsecuente
Problema 03 meses 412 meses Primeros 12 meses
Expulsin 0,500 0,786 0,646
Sospecha de embarazo 0,786 0,727 0,750
Sospecha de EPI 0,882 0,893 0,889
Cuadro 4. Patrones de visitas subsecuentes para tres normas diferentes
Norma
Observada Proyectada
Cuatro visitas Una visita Todas las visitas
Frecuencia de subsecuentes subsecuente subsecuentes
visitas subsecuentes requeridas requerida opcionales
1 19,7%(Ob) 42,0%(Ob) 23,8%(Op)
2 17,1%(Ob) 21,2%(Op) 12,0%(Op)
3 14,9%(Ob) 10,8%(Op) 7,1%(Op)
4 15,6%(Ob) 5,0%(Op) 2,2%(Op)
5+ 14,0%(Op) 2,3%(Op) 1,0%(Op)
Promedio de visitas
subsecuentes 2,31 1,48 0,83
Ob =Obligatoria. Op =Opcional.
219
diagnosticaron el menor nmero de problemas. Es probable que lo anterior se
deba a que el perodo a partir de la insercin no fue lo suficientemente largo
como para que se desarrollara la mayora de los problemas. Las primeras visitas
hechas despus de ese perodo de 15 das tuvieron ndices de diagnstico de ms
del doble de aqullas realizadas anteriormente, sugiriendo que un cambio en la
fecha de la primera visita subsecuente mejorara la efectividad de la norma.
4
Las tres cuartas partes de las clientes que regresaron a visita con
problemas mdicos diagnosticados reportaron que habran regresado sin
necesidad de una cita de rutina. La probabilidad de retorno variaba por tipo de
problema; la EPI mostraba las ms alta probabilidad y la expulsin la ms baja.
En el cuadro 3 se muestra la probabilidad de que las mujeres con problemas
diagnosticados hubieran regresado sin necesidad de una cita.
Modelando las visitas subsecuentes y los problemas
detectados bajo normas alternativas
Una vi si ta subsecuente requeri da. En aquellos casos en los que se requeran
cuatro visitas subsecuentes, 81 por ciento de las nuevas clientes del DIU regres
por lo menos una vez. Si nicamente se requiriera una visita subsecuente,
esperaramos obtener lo mismo. Sin embargo, la segunda visita y las
subsecuentes ya no se programaran de forma rutinaria, y en su conjunto la
frecuencia de las visitas subsecuentes debera reducirse. Calculamos las
probabilidades transicionales derivadas de efectuar visitas subsecuentes
opcionales con un orden ms alto a partir de las probabilidades transicionales
observadas bajo la norma de cuatro visitas subsecuentes, y los reportes de las
clientes en el sentido de si habran regresado o no sin necesidad de una cita. Lo
anterior nos permiti proyectar la distribucin de la frecuencia del total de
visitas subsecuentes y el promedio esperado.
Todas las vi si tas subsecuentes opci onales. El modelado de esta norma
sigue la misma lgica que la norma de una visita subsecuente requerida. Sin
embargo, como todas las visitas subsecuentes son ahora opcionales, debemos
calcular la probabilidad de realizar una primera visita subsecuente. Una vez que
se realiza la primera visita subsecuente, podemos utilizar las mismas
probabilidades transicionales de un orden ms alto a partir de la norma de una
visita subsecuente. De esta manera, la probabilidad de realizar la primera visita
subsecuente se calcul como la suma de las probabilidades de realizar
exactamente una (o dos, o tres, etc.,) visitas subsecuentes bajo la norma ante-
rior, multiplicada por la probabilidad de que por lo menos una de estas visitas
subsecuentes se hubiera realizado sin necesidad de una cita de rutina.
En el cuadro 4 se presentan las frecuencias proyectadas de las visitas
subsecuentes para las tres normas. Requerir una visita subsecuente con las otras
opcionales producira un promedio de 1,48 visitas subsecuentes durante el
primer ao (una disminucin de 36 por ciento en relacin con los niveles
existentes al momento del estudio), mientras que hacer que todas las visitas
subsecuentes sean opcionales dara como resultado 0,83 visitas subsecuentes
(una disminucin de 64 por ciento).
Detecci n de problemas. Para estimar el ndice de deteccin de problemas
relacionados con el mtodo (aciertos) bajo las normas alternativas, necesitamos
saber el ndice de problemas entre todas las nuevas aceptantes, ya sea que hayan
regresado o no para una visita subsecuente. La entrevista a las clientes y el exa-
men mdico suministraron informacin en el caso de aqullas que regresaron a
una visita subsecuente. Nosotros asumimos que el ndice de problemas entre las
clientes que no regresaron era de ms de cero, pero menor que aqul observado
en las clnicas.
5
Como estimado utilizamos el ndice de problemas entre aquellas
clientes que realizaron una primera visita subsecuente dentro de los primeros
tres meses posteriores a la insercin, y que afirmaron que no habran regresado
si no se les hubiera dado una cita de rutina.
Las probabilidades de realizar por lo menos una visita subsecuente (S) y de
no realizar ninguna visita subsecuente (N) se tomaron de la bsqueda en los
registros. Las probabilidades de aciertos (Ss) y de falsas alarmas (Sn)
corresponden a la proporcin de visitas subsecuentes con y sin problemas
diagnosticados, multiplicada por la probabilidad de realizar por lo menos una
visita subsecuente. Las probabilidades de errores (Ns) y de rechazos correctos
(Nn) se estimaron a partir de los ndices de diagnstico entre aquellas clientes
que no habran regresado para una visita subsecuente, multiplicados por la
probabilidad de no realizar ninguna visita subsecuente. El ndice estimado de los
problemas subyacentes es la suma de los errores y los aciertos. El ndice
subyacente para todos los problemas fue ligeramente menor a 8 por ciento du-
rante el ao posterior a la insercin. La expulsin anual estimada fue de 3,7 por
ciento, y la sospecha de embarazos y de EPI de 2,1 por ciento cada una. Existe
poca variacin en los ndices por tiempo posterior a la insercin.
6
La efectividad de la deteccin de problemas se calcul dividiendo la
probabilidad de un acierto por el ndice de problemas subyacentes. Nosotros
estimamos que la norma actual detecta aproximadamente 71 por ciento de las
expulsiones, 67 por ciento de las sospechas de embarazos y 83 por ciento de las
sospechas de EPI.
7
Los ndices de acierto proyectados bajo las normas
alternativas son menores, y reflejan las menores probabilidades de realizar una
visita subsecuente 0-3 meses despus de la insercin (todas las visitas
opcionales) y 4-12 meses despus de la insercin (una visita subsecuente
requerida; todas las dems opcionales). En el cuadro 5 se muestran los ndices
de problemas subyacentes y los niveles de deteccin para todas las normas.
221
A menor frecuencia de visitas subsecuentes, mayor la disminucin en el
porcentaje de problemas mdicos detectados. Por lo tanto, la norma de cuatro
visitas subsecuentes detecta la mayora de los problemas, y la norma de visitas
subsecuentes opcionales la menor cantidad de ellos. Sin embargo, la mayor parte
de las clientes con estos problemas report que habra regresado sin necesidad
de una cita de rutina. Por lo tanto, reducir el nmero de visitas subsecuentes
requeridas de cuatro a una captara nicamente 7 por ciento menos problemas,
55/10.000 inserciones (apenas la carga de casos anual del CEMOPLAF);
mientras que hacer que todas las visitas subsecuentes fueran opcionales captara
20 por ciento menos problemas, 159/10.000 inserciones. Como las clientes
parecen ser ms capaces de detectar algunos problemas mejor que otros y/o
tienden ms a buscar tratamiento, cambiar las normas tendra diferentes
impactos sobre la deteccin de diferentes problemas. La deteccin de
expulsiones y de sospechas de embarazo se vera ms afectada y la de sospechas
de EPI menos afectada.
Costos para las cli entes y el programa. Los costos para las clientes
incluyeron pagos en efectivo por concepto de transporte y cuotas pagadas a la
clnica, y los costos de oportunidad incluyeron el tiempo de desplazamiento y el
tiempo pasado en la clnica misma. Los costos de oportunidad se tradujeron a
dlares multiplicando el tiempo por el salario mnimo oficial (el equivalente de
Cuadro 5. ndice anual estimado de problemas y deteccin bajo tres normas
diferentes
Problema
Sospecha Sospecha
Indicador Expulsin de embarazo de EPI Total
Tasa anual de problemas 0,0372 0,0213 0,0213 0,0798
Deteccin de problemas
Norma
4 visitas subsecuentes 71% 67% 83% 73%
1 visita subsecuente 65% 57% 78% 66%
Todas opcionales 43% 50% 74% 53%
Cuadro 6. Costo para la cliente por una visita subsecuente relacionada con el DIU
Tipo de costo Cantidad
Costos monetarios
Cuota pagada al CEMOPLAF $0,76
Tarifas por transporte $0,34
Total de costos en dinero $1,10
Costos de oportunidad
Tiempo de trnsito $1,26
Tiempo de espera en la clnica $0,42
Total de costos de oportunidad
Total de costos para la cliente $2,78
$0,56 dlares por hora). El tiempo de viaje promedi dos horas y 15 minutos, y
el tiempo de espera 45 minutos. Casi la mitad de las clientes iba acompaada, lo
cual contribuy a los costos de transporte y al hacinamiento en las clnicas. Los
costos de transporte promediaron $0,34 dlares para las clientes y sus
acompaantes, y las cuotas pagadas al CEMOPLAF promediaron $0,76 dlares.
En el cuadro 6 se presenta el detalle de los costos para las clientes.
Los costos de oportunidad comprenden aproximadamente 60 por ciento de
los costos, y los pagos en efectivo el 40 por ciento restante. El costo estimado
total para aquellas clientes que realizan una visita subsecuente por el DIU es de
$2,78 dlares, que equivale a cinco horas de salario mnimo. Al multiplicar esto
por 2,31 visitas al ao se llega a un total de $6,39 dlares en costos para las
clientes bajo la norma vigente, o casi 13 horas de trabajo. La norma de una visita
subsecuente tendra un costo anual estimado por cliente de $4,11 dlares (o
cerca de siete horas de trabajo), y la norma de todas las visitas subsecuentes
opcionales reducira los costos anuales por cliente a $2,30 dlares (o casi cuatro
horas de trabajo).
El costo neto para CEMOPLAF de una visita subsecuente por el DIU oscil
entre $1,11 dlares y $2,25 dlares en las seis clnicas estudiadas. Al restar el
pago promedio de $0,76 dlares por cliente, el costo neto para el CEMOPLAF
fluctua entre $0,35 dlares y $1,49 dlares, con un costo neto promedio de $1,21
dlares en todas las clnicas.
Tambin calculamos los costos totales anuales para el programa y las
clientes de acuerdo con cada norma. En el cuadro 7 se muestran problemas
estimados que fueron detectados durante el primer ao, las visitas subsecuentes
y los costos por cada 10.000 inserciones.
8
Adems de producir ahorros
financieros tanto para los programas como para las usuarias, las normas
alternativas tambin mejoraran el acceso. Si con los mismos niveles de atencin
existentes al momento del estudio se requiriera nicamente una visita
subsecuente, se podran ahorrar anualmente 8.300 visitas subsecuentes de
primer ao (36 por ciento). Esta reduccin en el nmero de visitas subsecuentes
creara espacio para el equivalente a 3.000 nuevas clientes del DIU sin necesidad
de expandir la infraestructura clnica. Si todas las visitas subsecuentes fueran
opcionales, se podran ahorrar 14.800 visitas subsecuentes de primer ao (64 por
ciento) y se abrira espacio para otras 8.000 nuevas clientes.
9
El impacto de modificar la norma sobre el total de las visitas subsecuentes
relacionadas con el DIU debe ser menor al que se muestra en el cuadro 7, por
dos razones: la primera, que algunas mujeres realizan visitas subsecuentes du-
rante su segundo, tercero y subsecuentes aos de uso del DIU. Estas mujeres no
se veran afectadas por el cambio en las normas del primer ao. En segundo
lugar, podra esperarse que algunas mujeres que informaron que no hubieran
223
hecho la visita subsecuente de no haber sido por la norma habran hecho una
visita subsecuente de todos modos (lo contrario es menos probable, que las
mujeres que no hicieron visita subsecuente a pesar de la norma hubieran
comenzado a hacer visitas adicionales si la norma se modificara). No recabamos
informacin acerca del volumen de las visitas subsecuentes relacionadas con el
DIU hechas por mujeres que haban empleado el mtodo por ms de un ao, y
no tenemos manera de evaluar la propensin a la visita subsecuente ms all de
las intenciones declaradas por la cliente en la entrevista.
I mpacto del programa. El CEMOPLAF adopt una nueva norma: la de una
visita subsecuente de DIU requerida que debera realizarse no antes de los 15
das posteriores a la insercin. La nueva norma se puso en prctica en todas las
clnicas del CEMOPLAF durante el primer trimestre de 1993. Nosotros
evaluamos el impacto sobre el volumen total de visitas subsecuentes
comparando las estadsticas de servicio para los cuatro trimestres de 1992 con
los cuatro trimestres de 1993. Las consultas del DIU fueron clasificadas como
inserciones o como visitas subsecuentes.
El impacto sobre el volumen de visitas subsecuentes fue casi inmediato.
Las inserciones promedio por trimestre permanecieron igual entre 1992 y 1993
(F<1.0). El promedio trimestral de visitas subsecuentes del DIU se redujo en 29
por ciento, de 778 por clnica a 553 por clnica despus de cambiar la norma
(F=13,41, df 1,18, p <0,01). No se recabaron datos sobre la motivacin de las
clientes para visitas subsecuentes posteriores a la intervencin (esto es,
problemas vs. chequeos de rutina). Como las visitas subsecuentes incluyeron a
mujeres en su segundo ao de uso del DIU o algun otro posterior, la reduccin
en el porcentaje de visitas subsecuentes de DIU fue menor a la pronosticada en
el caso de aquellas mujeres que estaban en su primer ao de uso exclusivo.
Cuadro 7. Comparacin de tres normas: visitas subsecuentes, problemas
detectados y costos por 10.000 inserciones del DIU
Resultados
Costos anuales
Visitas Problemas
Norma subsecuentes detectados Agencia Cliente Total
Cuatro visitas
subsecuentes
requeridas 23.100 582 $28.000 $64.000 $92.000
Una visita
subsecuente
requerida 14.800 527 $18.000 $41.000 $59.000
Todas las visitas
subsecuentes
opcionales 8.300 423 $10.000 $23.000 $33.000
Discusin
Tal y como lo ilustra el presente estudio, la calidad, el costo y el acceso se
encuentran interrelacionados. Hemos definido la calidad con base en los
resultados para las clientes (esto es, la deteccin de problemas mdicos
relacionados con el DIU), los costos en trminos de costos tanto para los
prestadores como para las clientes (o sea, las visitas innecesarias), y el acceso
como la capacidad del prestador para dar servicio y la de los clientes para pagar
en tiempo y dinero. Las decisiones del programa necesariamente involucran
negociaciones, de modo que cuando los administradores buscan mejorar un
aspecto, tambin deben considerar los impactos potenciales en los otros dos.
Este estudio fue motivado por inquietudes en trminos de costos y de acceso.
Encontramos que si se cambiaba la norma habra una pequea disminucin en la
calidad (problemas detectados); pero habra, al mismo tiempo, importantes
ahorros en trminos de costos y un mejoramiento en el acceso.
Cualquier norma que especifique una visita subsecuente de rutina para
todas las nuevas aceptantes necesariamente requerir que clientes que no tienen
problemas mdicos tengan que regresar. Independientemente de su escasa
ocurrencia, la expulsin, la enfermedad plvica inflamatoria y el embarazo
requieren de una atencin mdica inmediata. Como la mayora de las clientes
que experimentan estos problemas regresaran sin necesidad de una cita de
rutina, reducir el nmero de visitas subsecuentes requeridas de cuatro a uno
detectara nicamente 7 por ciento menos problemas, pero reducira el nmero
de visitas subsecuentes de primer ao en 36 por ciento.
La calidad de la atencin depende no slo de la validez de la norma, sino
tambin del cumplimiento por parte de la cliente, lo cual est condicionado tanto
por los beneficios anticipados de la deteccin y la solucin de problemas, como por
los costos en que se incurre como resultado de visitas subsecuentes innecesarias.
De esta forma, la norma original de cuatro visitas subsecuentes fue bastante
exitosa en cuanto a garantizar el cumplimiento en el sentido de realizar la primera
visita subsecuente, pero result menos exitosa en el sentido de motivar las otras
tres visitas subsecuentes. Por lo tanto, reducir las visitas subsecuentes de rutina a
un mnimo, y mejorar su calendarizacin, no slo incrementa la eficiencia del
programa; tambin puede mejorar el cumplimiento por parte de las clientes.
Este estudio sugiere algunos refinamientos metodolgicos para la
investigacin sobre calidad, costos y acceso en programas de planificacin familiar.
Aunque el CEMOPLAF se centr en las normas de visitas subsecuentes relacionadas
con el DIU, es probable que existan otros factores igualmente importantes para fines
de contencin de costos, acceso y calidad. Los programas deben examinar todos los
procedimientos operativos, comenzando por preguntarse, en primer lugar, cul fue
la razn de que se adoptaran. Es probable que algunos se basen en tecnologas
225
pasadas de moda o en razones que no sean precisamente las de garantizar la calidad.
Por ejemplo, la norma de cuatro visitas subsecuentes que se ha examinado en este
estudio se dise originalmente para recolectar datos para pruebas clnicas, ms que
para optimizar la atencin a las clientes.
Tanto los gerentes como los prestadores de servicios deben participar en la
identificacin de procedimientos disfuncionales y en la propuesta de soluciones.
Deber darse preferencia a aquellas tcnicas de recoleccin de datos que
disminuyan al mnimo la interrupcin de los programas. Las variables de
investigacin debern incluir el costo, el acceso y la calidad, y no debern
limitarse nicamente a uno de los tres factores, como ocurre generalmente en el
caso de la investigacin actual de programas de planificacin familiar. Por
ltimo, dentro del estudio de calidad debern vincularse los procesos del
programa con los resultados para las clientes, como sera el caso de la deteccin
de problemas mdicos, la continuidad y aceptacin de anticonceptivos, la
prevalencia anticonceptiva y el impacto en la fecundidad.
Este estudio cont con el modelado, la revisin de registros y la recoleccin
de una pequea cantidad de datos de entrevistas. Satisface los criterios de
compromiso del personal y de un diseo discreto. Produjo ahorros para el
programa y para las usuarias con un impacto mnimo sobre la deteccin de
problemas, y gener espacio para nuevas usuarias. Y lo ms importante, el
CEMOPLAF demostr que el control de costos es compatible con la calidad, y que
los incrementos en la eficiencia pueden mejorar, ms que sacrificar, el acceso.
Referencias
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Marx, M. H. y Hillix, W.A. 1979. Systems and Theori es i n Psychology, McGraw Hill, N. Y.
Tremaine, K. y Liskin, L. 1988. El DIU Una Nueva Apariencia. Populati on Reports,
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World Health Organization. 1987. Mechanism of Action, Safety and Efficacy of
Interuterine Devices. Serie de Reportes Tcnicos 756. Suiza.
Notas
1. Dos ejemplos tpicos recientes de la investigacin acerca de la calidad de la atencin
en planificacin familiar son Miller y cols., 1991, y Simmons, R. y Elias, C., 1993.
2. Las probabilidades de celda se obtienen haciendo una multiplicacin cruzada de la
probabilidad de un problema por la probabilidad de una visita subsecuente.
Las probabilidades de celda se multiplican por sus costos o beneficios relativos para
obtener la recompensa general.
3. Las clientes que afirmaron que haban regresado para una revisin se clasificaron
como clientes dbilmente motivadas.
4. Algunas pruebas clnicas han encontrado ndices de problemas diferenciales por
tiempo a partir de la insercin (OMS, 1987). El ndice constante que se encontr en
este estudio puede reflejar la autoseleccin de la cliente; entre las mujeres que
experimentaban problemas haba una mayor tendencia a regresar que entre aquellas
mujeres que no experimentaban problemas.
5. Tambin es posible que aquellas mujeres que no realizaron visitas subsecuentes a la
clnica tuvieran ms problemas que las que s lo hicieron, y que sus no visitas
estuvieran motivadas por la discontinuacin del mtodo. Sin embargo, el mtodo que
se estudi fue el DIU, que requiere el retiro del dispositivo para fines de
discontinuacin. Si las mujeres que no regresaron a una visita subsecuente tenan
ndices de discontinuacin ms altos que aqullas que regresaron a la clnica, eso
significara que tendran que haber visitado una clnica diferente para el retiro, lo
cual parece menos plausible que la suposicin hecha en la simulacin.
6. Los ndices de problemas fueron estimados para dos perodos, 0-3 y 4-12 meses
despus de la insercin, para controlar la posibilidad de que los problemas, al igual
que las visitas subsecuentes, variaran con el transcurso del tiempo. La probabilidad
de regresar dentro de los tres meses posteriores a la insercin fue de 0,732, y la
probabilidad de regresar por lo menos una vez dentro del perodo de 4-12 meses
posteriores a la insercin fue de 0,478. La deteccin de problemas mdicos se tabul
de manera cruzada por perodo, y segn si la mujer habra regresado o no sin una
cita de rutina.
Nosotros supusimos que las tasas de problemas entre las clientes que no
regresaban era igual a los ndices de problemas entre las clientes que s regresaban,
pero que dijeron que no habran regresado si no hubieran tenido una cita. La
multiplicacin cruzada de las probabilidades de tener o no un problema proporciona
las estimaciones de celda en la matriz. El ndice de expulsin total estimado es la
suma de los ndices en la primera fila del cuadro 1N.
Cuadro 1N. ndices observados de visitas subsecuentes e ndices estimados de
expulsin, tres meses post-insercin
Visita subsecuente
Problema Si No Total
S (0,732 * 0,023) =0,0168 (0,268 * 0,017) =0,0046 0,0214
No (0,732 * 0,977) =0,7064 (0,268 * 0,983) =0,2634 0,9786
Total 0,732 0,268 1,000
227
El TCU 380A fue utilizado por cerca de 90 por ciento de las mujeres
entrevistadas. Los ndices de problemas estimados se encuentran dentro del
intervalo de los reportes publicados en relacin con 12 meses de DIUs de cobre (ver
Tremaine y Liskin, 1988, cuadro 1, pp. 4-5). En el cuadro 2N se presentan los ndices
de deteccin de problemas y los ndices de problemas subyacentes estimados por
perodo.
Cuadro 2N. Probabilidad de un problema dentro del primer ao posterior a la
insercin
Detectado Estimado
03 412 03 412
Problema meses meses Total meses meses Total
Expulsin 0,0168 0,0096 0,0264 0,0214 0,0158 0,0372
Sospecha de embarazo 0,0066 0,0076 0,0142 0,0074 0,0139 0,0213
Sospecha de enfermedad
plvica inflamatoria 0,0081 0,0096 0,0177 0,0086 0,0127 0,0213
Total de problemas 0,0315 0,0268 0,0583 0,0374 0,0424 0,0798
7. El ndice de aciertos cuando todas las visitas subsecuentes son opcionales es la
probabilidad de detectar un problema dado bajo la norma de cuatro visitas
subsecuentes (cuadro 2N) x la probabilidad de que las mujeres con el problema
regresaran a una visita subsecuente sin una cita de rutina (cuadro 3). El ndice de
aciertos bajo la norma de una visita subsecuente requerida es estimado como la
suma del ndice de aciertos a los 0-3 meses bajo la norma vigente al momento del
estudio, ms el ndice de aciertos estimado a los 4-12 meses cuando todas las visitas
subsecuentes son opcionales.
Reconocimientos
Los autores desean expresar su agradecimiento a Barbara J anowitz, de Family Health
International (FHI) por haber sugerido el tema de la investigacin. La Oficina de
Poblacin de la Agencia para el Desarrollo Internacional de Estados Unidos financi el
estudio como parte de los contratos AID/DPE-3030-Z-00-9019-00, Investigacin Operativa
y Asistencia Tcnica para Amrica Latina (Population Council), y DPE-3041-A-00-00-0043-
00 (FHI).
229
Puede el Programa de Planificacin Familiar
de Bangladesh satisfacer necesidades cada
vez mayores sin necesidad de elevar sus costos?
Barbara Janowitz, Matthew Holtman, David Hubacher
y Kanta Jamil
Cuestin programtica: Cmo proveer ms servi ci os si n i ncrementar los
gastos del programa. Las proyecci ones i ndi can que el nmero de parejas
en edad reproducti va se i ncrementar en alrededor de 40 por ci ento (de 22
a 31 mi llones) entre 1994 y 2004.
Procesos/componentes programticos: Promoci n comuni tari a. Las
vi si tas domi ci li ari as que efectan ms de 23.000 trabajadores de campo
son un componente bsi co del Programa Naci onal de Plani fi caci n Fami li ar
de Bangladesh. Los gerentes sospechaban que la producti vi dad del
trabajador de campo (en este caso, las horas trabajadas como una propor-
ci n de las horas pagadas) era baja, lo que representaba una i mportante
i nefi caci a en el si stema de prestaci n de servi ci os. La reducci n de la i ne-
fi caci a permi ti r a atender a ms cli entes si n contratar ms trabajadores
de campo ni i ncrementar el costo del personal.
Diseo de la investigacin: El proyecto fue un estudi o di agnsti co que
buscaba determi nar cmo empleaban su ti empo los trabajadores de campo
y asi gnar costos a las acti vi dades que ellos reali zaban. Los datos sobre el
empleo del ti empo de los trabajadores de campo fueron recolectados a
travs de observaci ones y de la revi si n de regi stros. El costo salari al fue
di stri bui do por acti vi dad (por ejemplo, vi si tas domi ci li ari as, ausenci as y
reuni ones).
Hallazgos: Slo 59 por ci ento del ti empo pagado al trabajador de campo se
empleaba en acti vi dades relaci onadas con el trabajo. La mayor parte del
ti empo uti li zado en acti vi dades no relaci onadas con el trabajo era
atri bui ble a las ausenci as no autori zadas. Segn los esti mados, la
eli mi naci n de las ausenci as i njusti fi cadas i ncrementar a el nmero de
vi si tas domi ci li ari as de 219 a 293 por mes, y el costo por ao protecci n
pareja entre los cli entes del trabajador de campo se reduci r a de $5,80 a
$5,26. Para el ao 2004, el creci mi ento de la poblaci n requeri r un
aumento en el nmero de trabajadores de campo, de 23.000 a casi 33.000,
y con ello se i ncrementrn los costos del personal, de cerca de $24 mi llones
a casi $33 mi llones anuales. En cambi o, si se eli mi naran las ausenci as
i njusti fi cadas, slo 24.000 trabajadores ser an necesari os en el 2004, y los
costos del personal se i ncrementar an en menos de $1 mi lln.
Respuestas del programa a los hallazgos: El estudi o no produjo
reformas para i ncrementar la producti vi dad de los trabajadores de campo.
Un solo estudi o rara vez es sufi ci ente para reuni r el apoyo pol ti co y
burocrti co necesari o para reali zar cambi os radi cales en un programa
gubernamental que emplea a mi les de trabajadores. La i nvesti gaci n
conti na en relaci n con los cambi os en el programa del trabajador de
campo del sector pbli co, i ncluyendo la ampli aci n del paquete de servi ci os
promovi do por el trabajador.
Discusin: Los autores aumentaron la uti li dad de su anli si s al presentar
tres escenari os para i ncrementar la producti vi dad para el ao 2004. Los
escenari os i ncluyen la eli mi naci n de las ausenci as i njusti fi cadas, de los
retardos y de las sali das temprano, y dems ti empo perdi do hasta sumar
una hora adi ci onal al d a de trabajo efecti vo, y un enfoque combi nado que
eli mi nar a tanto la ausenci a i njusti fi cada como los retardos.
Los escenari os le proporci onan al gerente i nformaci n acerca de los
resultados de di ferentes rutas de acci n. El si gui ente paso lgi co es
determi nar cul escenari o es posi ble i mplantar efectuando una
i nvesti gaci n operati va para determi nar cul ser a la mejor manera de
reduci r el ausenti smo y los retardos.
231
Puede el Programa de Planificacin
Familiar de Bangladesh satisfacer
necesidades cada vez mayores
sin necesidad de elevar sus costos?
Barbara Janowitz, Matthew Holtman,
David Hubacher y Kanta Jamil
Bangladesh es una historia de xito emergente en el campo de la planificacin
familiar. En 1975, cuando se realiz la primera encuesta nacional, 8 por ciento de
las mujeres casadas en edad reproductiva se encontraba practicando la
anticoncepcin.
1
Para 1983, la proporcin haba aumentado a 19 por ciento,
2
y en
los diez aos subsecuentes esa proporcin experiment un crecimiento de ms
del doble: alcanz 45 por ciento en 19931994.
3
El uso de mtodos modernos ha crecido de manera sostenida, de 14 por
ciento en 1983 a 36 por ciento en 19931994. A los mtodos de resuministro (con-
dones, anticonceptivos inyectables y anticonceptivos orales), se atribuye la mayor
parte de este crecimiento. Entre 1983 y 19931994, por ejemplo, la proporcin de
mujeres que utilizaba la pldora aument de 3 por ciento a 17 por ciento, y la
proporcin que recurra al uso de mtodos inyectables creci de menos de 1 por
ciento a 5 por ciento. En contraste, durante el mismo perodo, la prevalencia de
uso del DIU aument solamente de 1 por ciento a 2 por ciento, y la prevalencia de
la esterilizacin femenina se increment de 6 por ciento a 8 por ciento.
Los mtodos anticonceptivos se encuentran disponibles a travs de una
variedad de fuentes. Los programas de prestacin de servicios domiciliarios
gubernamentales y no gubernamentales distribuyen mtodos de resuministro.
Pequeas instalaciones fijas de salud, conocidas como centros de bienestar fa-
miliar, proporcionan mtodos de resuministro y DIUs; tambin existen clnicas
satlite (mviles) que se programan una vez al mes en diferentes comunidades
para funcionar en instalaciones que ya existen y que tambin ofrecen estos
mtodos. Las clnicas de planificacin familiar ubicadas en los complejos de
salud de los diferentes thanas (distritos) ofrecen tanto mtodos temporales
como esterilizacin. Dos categoras de trabajadoras ofrecen servicios: las
Reimpreso con autorizacin de The Alan Guttmacher Institute de I nternati onal Fami ly Planni ng
Perspecti ves 1997. 23, 5: 116121, 145.
232 Barbara Janowitz y cols.
asistentes de bienestar familiar (trabajadoras de campo) en el programa de
prestacin de servicios domiciliarios, y las visitadoras de bienestar familiar
(trabajadoras clnicas) en los centros de bienestar familiar y los complejos de
salud de los thanas. Ambos tipos de trabajadoras participan en la prestacin de
servicios a travs de las clnicas satlite.
A medida que la mezcla de mtodos ha cambiado, algo similar ha sucedido
con la fuente de suministro. Los programas de prestacin de servicios
domiciliarios distribuyeron 42 por ciento de los mtodos de resuministro en
1989, pero ya para 19931994 esta proporcin haba alcanzado 70 por ciento.
Durante 19931994 se atribuy a las clnicas una proporcin ligeramente menor
que la de 1991, mientras que la proporcin de las clnicas satlite aument
ligeramente.
4
A pesar del gran xito del programa de planificacin familiar, existen
inquietudes en el sentido de que su expansin para satisfacer las necesidades de
una poblacin creciente y para aumentar la prevalencia anticonceptiva podra
implicar costos inaceptablemente altos. Los aumentos en trminos de costos
podran resultar ms dramticos en el caso del programa gubernamental de
prestacin de servicios a domicilio. Este programa emplea a cerca de 4.500
supervisores y a 23.500 trabajadoras de campo, a quienes se les asigna un rea
geogrfica y un nmero especfico de parejas a las que se espera que visiten cada
dos meses, independientemente de la eleccin de mtodo anticonceptivo por
parte de la pareja y de su fuente de abasto. Los salarios y las prestaciones
anuales para el personal que participa en este programa ascienden a un total de
$23 millones de dlares. (Entre 1987 y 1991, el gobierno contrat a 10.000 nuevas
trabajadoras de campo a fin de reducir el nmero de parejas elegibles de las que
cada trabajadora era responsable. No hay duda de que este aumento contribuy
a los cambios tanto en las mezclas de mtodos como en las mezclas de fuentes
5
).
En el programa de base clnica, que cubre a cerca de 3.000 centros de
bienestar familiar y a 350 clnicas en complejos de salud de los thanas, los salarios
y las prestaciones para el personal que presta los servicios y para el de apoyo
ascienden a un total de ms de $7 millones de dlares anuales. Es importante
asegurarse de que todas las instalaciones y el personal se utilicen de la manera
ms productiva posible para evitar la construccin innecesaria de nuevas
instalaciones o la contratacin de personal adicional en sitios ya existentes, lo cual
podra incrementar los costos. (Como las clnicas satlite operan a travs de
instalaciones que ya existen, como hogares y escuelas locales, y dado que entre su
personal se cuentan trabajadoras de campo y trabajadoras clnicas que reciben un
salario regular, estas clnicas no representan costos adicionales para el programa.)
En el presente artculo sintetizamos los hallazgos relativos a costos y
productividad tanto de los programas de prestacin de servicios domiciliarios
Puede el Programa de PF de Bangladesh satisfacer
necesidades mayores sin elevar costos?
233
como de los programas clnicos, con el propsito de sugerir maneras en las que
los recursos puedan ser utilizados de manera ms eficaz. No es posible analizar
por separado los dos sistemas de prestacin de servicios, ya que se supone que
las mujeres reciben visitas domiciliarias por parte de una trabajadora de campo,
independientemente de su eleccin de fuente y de mtodo anticonceptivo.
Adems, una de las funciones ms importantes de la asistente de bienestar fami-
liar es la de motivar a las clientes para que utilicen mtodos clnicos y ofrecerles
consejera acerca de sus efectos colaterales; por lo tanto, los costos de
suministrar mtodos clnicos incluyen los costos asociados con el programa de
prestacin de servicios domiciliarios.
Diversos estudios previos han suministrado informacin valiosa acerca de
los costos del programa de planificacin familiar de Bangladesh.
6
Estos estudios
han utilizado un enfoque de arriba hacia abajo, empleando bsicamente datos
de nivel macro para obtener una imagen ms amplia de los costos del programa.
Esta estrategia tiene la desventaja de suministrar muy poca informacin acerca
de las operaciones en el nivel de la prestacin de servicios que permita
identificar oportunidades para mejorar la eficacia del sistema. Existen otros
estudios que han recolectado datos observacionales en el nivel micro (una
perspectiva de abajo hacia arriba) y que abordan la cuestin de la
productividad de los prestadores de servicios.
7
Tales estudios han sido tiles
para documentar las actividades de trabajo, pero no ofrecen informacin en
cuanto a costos o acerca de los ahorros potenciales que podran obtenerse a
travs de cambios en las estrategias de trabajo.
Nuestros anlisis abordan la relacin entre los costos y la productividad a
nivel del prestador, y el efecto que ejerce sobre los costos disponer de sistemas
superpuestos de prestacin de servicios. El impacto de incrementar la produc-
tividad del prestador se examina tanto a nivel de la unidad de servicio bsica (los
costos por ao-proteccin-pareja si el personal clnico y el de prestacin de
servicios domiciliarios aumentaran su esfuerzo de trabajo), como a nivel agregado
(los costos de modificar el programa clnico y el programa de prestacin de
servicios domiciliarios para satisfacer la mayor demanda). La superposicin de los
sistemas se examina estimando la porcin del costo de los mtodos clnicos por
ao-proteccin-pareja atribuible al programa de visitas domiciliarias.
Mtodos
Entre octubre de 1993 y febrero de 1994, se obtuvieron datos acerca del personal
de servicio en diferentes tipos de clnicas gubernamentales en reas rurales. Las
instalaciones y los empleados se seleccionaron aleatoriamente en la forma que
se describe a continuacin.
8
En cada una de las cuatro antiguas divisiones del
pas (Dhaka, Chittagong, Khulna y Rajshahi), desarrollamos un marco de
muestreo que constaba de thanas con un complejo de salud y por lo menos
cuatro centros de bienestar familiar. Los thanas fueron enumerados segn su
proximidad entre s, y se seleccionaron dos en cada divisin utilizando un
procedimiento de muestreo sistemtico (seleccin aleatoria de un thana inicial
y aplicacin de un intervalo de muestreo apropiado). Una vez que se
seleccionaba un thana, su complejo de salud se incluia en el estudio. Los centros
de bienestar familiar en los thanas seleccionados se numeraron y luego se
seleccion una muestra aleatoria de cuatro centros en cada thana. La inclusin
de las clnicas satlite dependa de la seleccin de los centros de bienestar y los
complejos de salud de los thanas, y de los horarios de trabajo de las visitadoras
de planificacin familiar. Para cada uno de los ocho thanas seleccionados para
la porcin clnica del estudio dos thanas vecinos se eligieron para la prestacin
de servicios domiciliarios. Utilizando los ocho thanas originales como anclas,
concentramos el trabajo en una ubicacin geogrfica dentro de cada divisin,
reduciendo con ello los costos de campo. La seleccin de los supervisores y las
visitadoras de bienestar familiar en cada thana se realiz utilizando un
procedimiento de muestreo aleatorio simple.
Se realiz un estudio de observacin para determinar cmo utilizaba su
tiempo el personal clnico y las trabajadoras de campo, y esta informacin
constituy la base para el clculo del costo de los servicios por visita. Aunque
esta medicin es fcil de calcular y comprender, no es una manera muy til de
comparar los costos de diferentes mtodos o sistemas de entrega de servicios.
Fue por esa razn que examinamos los costos por ao-proteccin-pareja. Esta
medicin se basa en informacin acerca de los costos de diferentes tipos de
visitas de planificacin familiar que tuvieron lugar en el hogar de una mujer o
bien en una clnica, los nmeros de las visitas realizadas por las trabajadoras de
campo y las tasas de continuacin de mtodos.
Clculo de los costos de la visita de planificacin familiar
El costo total de una visita incluye los costos de anticonceptivos, suministros,
capital y mano de obra. Los costos de los anticonceptivos se obtuvieron a travs
de la Agencia para el Desarrollo Internacional de Estados Unidos y el FNUAP.
Los costos de capital y suministros, lo mismo que los costos de construccin, se
obtuvieron de las rdenes de compra del gobierno.
Para determinar cmo distribuan su tiempo las trabajadoras, comenzamos
por extraer informacin de sus bitcoras a fin de desarrollar un patrn de
trabajo mensual. Se utilizaron las bitcoras de 64 trabajadoras de campo y 48
trabajadoras clnicas para calcular el nmero de das dedicados a diferentes
actividades (visitas domiciliarias, trabajo en clnicas satlite, reuniones y
capacitacin, permisos anuales para ausentarse, y servicios relacionados con
235
aspectos de la atencin a la salud diferentes a los de la planificacin familiar,
como sera el caso de campamentos de inmunizacin).
En segundo lugar, se vigil a 32 asistentes de bienestar familiar y a 16
supervisores con el propsito de determinar el nmero de das de ausencia no
autorizada en un mes tpico.
a
Las trabajadoras y los supervisores vigilados
trabajaban en diferentes reas entre s y en reas distintas a las de aquellos
miembros del personal cuyas bitcoras se haban revisado. (Lo anterior fue para
asegurar que ningn trabajador contribuyera con informacin para ms de un
instrumento de recoleccin de datos.) Los observadores registraron si las
trabajadoras salan o no de sus hogares; y tanto a las que salan de su casa como
a quienes no lo hacan se les preguntaba qu tipo de trabajo haban realizado o
por qu no haban trabajado.
Tambin vigilamos a 36 visitadoras de bienestar familiar (32 en los centros
de bienestar familiar y cuatro en complejos de salud de los thana). Los
observadores asignados a las clnicas registraban si las trabajadoras llegaban a la
clnica y cunto tiempo permanecan en ella; si no se presentaban un da en el
que supuestamente deban encontrarse en la clnica, los observadores hablaban
con otro personal clnico para ver si conocan el motivo de la ausencia.
En tercer lugar, con el conocimiento de los trabajadores se llev a cabo un
estudio de observacin para determinar qu tipos de actividades se realizaban a
lo largo del da de trabajo. De nuevo, las asistentes de bienestar familiar y los
supervisores seleccionados trabajaban en reas diferentes entre s, al igual que
en reas diferentes a las de aquellos trabajadores incluidos en el estudio de
vigilancia. Un grupo de observadoras capacitadas acompa a 64 asistentes de
bienestar familiar al campo, un promedio de tres das por cada una, y registr su
tiempo de recorrido, al igual que el transcurrido entre los diferentes hogares
visitados, el nmero de mujeres con las que haban entrado en contacto, la
duracin de esos contactos con las clientes, y si haban suministrado algn
mtodo anticonceptivo o informacin sobre planificacin familiar o salud
materno-infantil. Las observadoras tambin acompaaron a 16 supervisores al
campo, cada una durante dos das, y registraron cunto tiempo invertan en las
visitas de campo y en actividades de tipo administrativo, y cunto tiempo
estaban desocupadas.
Las observadoras pasaron seis das registrando las actividades realizadas
por 32 trabajadoras clnicas (16 en centros de bienestar familiar y 16 en
complejos de salud de thana), incluyendo los diversos tipos de servicios de
planificacin familiar, salud materno-infantil y dems servicios de salud. Tambin
obtuvieron informacin acerca de actividades no relacionadas de manera
especfica con las visitas de las clientes, tales como tareas administrativas, el
tiempo dedicado a recesos para ir al bao y tomar t, y el tiempo que pasaron
sin realizar actividad alguna (tiempo de ocio, tiempo con amigos o con la familia,
y ausencias durante perodos breves por motivos personales). Ni el estudio de
observacin ni el componente de vigilancia incluyeron a los supervisores de las
trabajadoras clnicas, dado que stos no trabajan en las clnicas y su papel es de
menos inters para los diseadores de polticas.
Por ltimo, se obtuvo informacin acerca de los salarios y las prestaciones
de las trabajadoras de campo y las trabajadoras clnicas a travs de las
instalaciones gubernamentales seleccionadas.
Clculo de los costos del uso de mtodos
Para calcular el costo de un ao-proteccin-pareja, sumamos los costos tanto de
las visitas domiciliarias como de las visitas clnicas asociadas con la aceptacin
y el uso de un mtodo. Por ejemplo, una mujer puede recibir una visita
domiciliaria durante la cual la asistente de bienestar familiar la motive a utilizar
anticonceptivos orales, otra visita en la cual acepte usar la pldora, y visitas
posteriores para recibir nuevos suministros o para obtener informacin de
seguimiento. O bien puede suceder que una mujer haya sido motivada por una
trabajadora de campo, pero que acuda a una clnica para recibir sus pldoras y
luego obtenga nuevos suministros a travs de la trabajadora de campo. Todos
estos costos estn incluidos.
Posteriormente, y con el fin de estandarizar los costos del uso del mtodo
en funcin de unidades de un ao, determinamos la mediana de meses durante
los cuales una mujer que utilizaba cada uno de los mtodos se encontraba
protegida contra el riesgo de embarazo. En el caso de los mtodos temporales,
calculamos el nmero mediano de meses aplicando tcnicas de tabla de vida a
tasas de continuacin de 12 meses; en el caso de la esterilizacin femenina,
utilizamos la diferencia entre la edad de 45 aos y la edad promedio para
aceptacin suministrada por la Encuesta Demogrfica y de Salud (DHS por sus
siglas en ingls) de 1993-1994.
9
Resultados
Costos de las visitas domiciliarias
Durante los das en los que se realiz la vigilancia, una cuarta parte de las
asistentes de bienestar familiar, y ms de la mitad de los supervisores, no
trabajaron, aunque no contaban con una autorizacin para ausentarse; entre las 24
asistentes de bienestar familiar que salieron de sus casas para ir a trabajar, el
tiempo promedio dedicado a laborar, o el que pasaron fuera de su hogar, fue de
3,25 horas. Los hallazgos que obtuvimos mediante el componente de observacin
del estudio muestran que en los das en que las trabajadoras de campo acudan a
l dedicaron un promedio de 3,75 horas a trabajar. De esta forma, parecera que las
237
trabajadoras de campo laboraban durante ms horas si saban que se les estaba
observando. (Aunque los das de trabajo de las asistentes de bienestar familiar se
encuentran estipulados, el nmero de sus horas de trabajo diarias no lo est; sin
embargo, cinco o seis horas por da es un mximo razonable para mujeres que
trabajan en reas rurales
10
). Las trabajadoras dedicaban casi dos terceras partes de
su tiempo a desplazarse, y aproximadamente un tercio de su tiempo lo pasaban
con las clientes. En estudios ms pequeos se han reportado resultados similares.
11
En conjunto, la proporcin de los costos relacionados con la planificacin
familiar equivale a $52 dlares (78 por ciento) del salario mensual de cada
trabajadora de campo (cuadro 1). De este total, 48 por ciento corresponde al
tiempo dedicado a hacer visitas domiciliarias, 11 por ciento al tiempo dedicado
a reuniones o a la elaboracin de reportes, y el 41 por ciento restante se
encuentra distribuido en partes iguales entre los permisos para faltar y las
ausencias no autorizadas. En el caso de los supervisores, cuyo trabajo est
dedicado por completo a apoyar los servicios de planificacin familiar, los costos
mensuales equivalen a un total de $68 dlares. Los supervisores dedicaban
nicamente una tercera parte de sus das a trabajar; aproximadamente 44 por
ciento de su salario corresponde a ausencias no autorizadas.
En el caso de las asistentes de bienestar familiar, el costo por tiempo
unitario correspondiente a visitas domiciliarias se calcul dividiendo cada una de
las categoras de costos enumeradas en el cuadro 1 por el nmero de minutos al
mes que las trabajadoras de campo dedicaron a hacer visitas domiciliarias. El
promedio de las visitas estaba cercano a cuatro minutos de duracin;
b
al aadir
el tiempo de recorrido, el componente de mano de obra aument a 12 minutos
por visita. Los costos de las visitas (que no se muestran) oscilan entre $0,25 y
$0,40 dlares, aproximadamente.
Cuadro 1. Costos de mano de obra mensuales y distribucin porcentual de
costos asociados con la prestacin de servicios de planificacin familiar, por
actividad y de acuerdo con el tipo de trabajador, programa de prestacin de
servicios domiciliarios, Bangladesh, 19931994
Trabajadora de campo Supervisor
Actividad Costo Por ciento Costo Por ciento
Total $52,11 100,0 $68,03 100,0
Tiempo de trabajo 30,78 59,1 24,30 35,7
Visita domiciliaria 25,15 48,3 0,00 0,0
Reuniones, elaboracin
de reportes 5,63 10,8 0,00 0,0
Administracin 0,00 0,0 24,30 35,7
Tiempo que
se ausent 21,33 40,9 43,73 64,3
Autorizado 10,75 20,6 14,00 20,6
No autorizado 10,58 20,3 29,73 43,7
Costos de las visitas a las clnicas
Una de cada cinco visitadoras de bienestar familiar a las que se haba
programado observar no se present a trabajar. Durante los das en los que este
personal trabaj estuvo cerca de 4,5 horas en la clnica; de este tiempo, 1,8 horas
estuvieron con clientes, incluyendo 38 minutos con clientes de planificacin fa-
miliar. Las visitadoras de planificacin familiar dedicaron aproximadamente 1,5
horas a tareas de apoyo y tuvieron un promedio de 1,3 horas diarias en las que
estaban desocupadas. De la misma forma en que sucede con las trabajadoras de
campo, el nmero de horas de trabajo diario no aparece especificado en la
descripcin de puesto de las trabajadoras clnicas; pero 5,5 horas parece ser un
mnimo razonable;
12
por lo tanto, la hora de diferencia se clasifica como si la
visitadora no estuviera en [la clnica].
Aproximadamente $16 dlares (25 por ciento) de los salarios y las
prestaciones de las visitadoras de bienestar familiar cubren actividades de
planificacin familiar. De esta cantidad, un poco ms de la tercera parte
corresponde al tiempo que las trabajadoras estn desocupadas (13 por ciento); al
tiempo que no se encuentran en la clnica porque llegaron tarde o se fueron a
casa temprano (10 por ciento); o porque faltaron sin permiso (13 por ciento);
nicamente 18 por ciento corresponde al tiempo dedicado a prestar servicios de
planificacin familiar a clientes; el resto corresponde a gastos administrativos
generales, reuniones y capacitacin, y permisos para ausentarse (cuadro 2).
Las visitas clnicas de planificacin familiar promediaron aproximadamente
siete minutos de duracin. El costo de la mano de obra relacionada con estas
visitas vara de cerca de $0,37 a $1,69 dlares. El costo total (incluyendo mano de
obra, anticonceptivos, suministros y capital) oscila entre $1,15 y $3,42 dlares.
Cuadro 2. Costos mensuales de mano de obra y distribucin porcentual de
costos asociados con la prestacin de servicios de planificacin familiar por
trabajadoras clnicas, por actividad
Actividad Costo Por ciento
Total $15,80 100,0
Das en la clnica 8,92 56,3
Prestacin de servicios 2,87 18,2
Reuniones, capacitacin 2,09 13,2
Indirectos de personal* 0,32 2,1
Tiempo desocupado 2,02 12,8
Llega tarde, se marcha temprano 1,62 10,3
Das que no asistieron a las clnicas 6,88 43,6
Reuniones, capacitacin 1,29 8,2
Permiso autorizado para faltar 3,62 22,9
Permiso no autorizado para faltar 1,97 12,5
* Incluye tiempo para comer, tomar t e ir al bao. Incluye tiempo desocupado, ausencias por
periodos de tiempo cortos por motivos personales y tiempo pasado con amigos o con la familia.
Diferencia entre 5.5 horas y el tiempo real pasado en la clnica.
239
Costos por ao-proteccin-pareja
Aunque se supone que las clientes reciben seis visitas anuales por parte de las
asistentes de bienestar familiar, en realidad reciben, en promedio, 3,6 visitas.
c
Nuestros datos no muestran cmo es que el nmero de visitas vara por mtodo.
Sin embargo, utilizando la informacin de los patrones de visita mostrados por la
DHS, estimamos que el nmero de visitas anual vara de dos, en el caso de las
aceptantes de esterilizacin femenina, a siete, en el caso de mujeres aceptantes
de mtodos anticonceptivos orales.
d
Efecto de la superposi ci n de los si stemas de prestaci n de servi ci os. Es
probable que aquellas mujeres que utilizan mtodos clnicos, o que obtienen nuevos
suministros de mtodos de una fuente que no es una trabajadora de campo, no
requieran de seis visitas domiciliarias al ao. Por lo tanto, una manera de bajar los
costos es reduciendo el nmero de visitas domiciliarias realizadas a estas mujeres.
En el cuadro 3 se ilustra de qu manera se superponen los costos de
prestacin de los servicios en las clnicas y los de la prestacin a domicilio. En
el caso de la pldora, los costos por ao-proteccin-pareja equivalen a un total de
$5,80 dlares si el mtodo lo ofrece inicialmente una trabajadora de campo, y a
$6,39 dlares si lo ofrece inicialmente una clnica. La mayor parte del costo ms
alto es atribuible a la inclusin de la visita de aceptacin a la clnica, ya que
todas las usuarias de pldoras reciben el mismo nmero de visitas domiciliarias,
independientemente del lugar en el que obtengan el mtodo. De esta forma, la
superposicin aumenta los costos.
Efecto de aumentar la producti vi dad. En el caso de las asistentes de
bienestar familiar, el anlisis abord la cuestin de lo que sucedera con los
costos y el nmero de visitas si las trabajadoras de campo aumentaran el
nmero de sus das de trabajo eliminando las ausencias no autorizadas, o si
aumentaran su tiempo de trabajo en una hora diaria en los das de visita.
e
Cuadro 3. Costos por ao-proteccin-pareja de anticonceptivos orales, segn
tipo de costo, de acuerdo con el lugar en el que se suministr el mtodo
inicialmente
Visita domiciliaria Centro de bienestar familiar
Tipo de costos Costo Por ciento Costo Por ciento
Total $5,80 100,0 $6,39 100,0
Visita de aceptacin
a la clnica n.a. n.a. 0,70 11,0
Visita domiciliaria 3,05 52,6 2,94 46,0
Motivacin 0,40 6,9 0,40 6,3
Aceptacin 0,45 7,8 n.a. n.a.
Nuevos suministros 2,20 37,9 2,54 39,7
Anticonceptivos 2,75 47,4 2,75 43,0
Nota: n.a. =no se aplica.
La eliminacin de las faltas no autorizadas le aadira 6,2 das de trabajo al
mes a cada trabajadora de campo, distribuidos de manera uniforme a lo largo de
sus actividades mensuales. Este cambio por s solo incrementara el nmero de
visitas mensuales por trabajadora de campo de 219 a 293 y, en el caso de los
mtodos anticonceptivos orales, reducira el costo de la mano de obra por
ao-proteccin-pareja en 17 por ciento, de $3,05 a $2,51 dlares (cuadro 4). De
manera alternativa, una hora adicional de trabajo de campo por da aumentara
el nmero de visitas mensuales a 312 y hara que el costo de la mano de obra se
redujera a $2,35 dlares. La combinacin de eliminar las faltas no autorizadas y
aadir una hora de trabajo casi duplicara el nmero de visitas mensuales (a 417)
y disminuira el costo de la mano de obra por ao-proteccin-pareja en cerca de
una tercera parte (a $1,97 dlares).
En el caso de las clnicas, para fines ilustrativos optamos por evaluar el
impacto de un aumento en la demanda de servicios respaldado por un incre-
mento de 50 por ciento en el tiempo de trabajo en los centros de bienestar fami-
liar. En el cuadro 5 se muestra que el costo por ao-proteccin-pareja de las
visitas clnicas relacionadas con el DIU disminuira en una tercera parte
aproximadamente, de $1,94 a $1,32 dlares, debido a que los costos de capital y
de mano de obra produciran un volumen ms alto de visitas, disminuyendo con
ello los costos promedio de capital y de mano de obra por visita.
La reduccin total de los costos por ao-proteccin-pareja sera
nicamente de 14 por ciento (de $4,54 a $3,92 dlares), en gran parte debido a
que un importante componente del costo, las visitas domiciliarias, permanecera
inalterado. (El costo de los anticonceptivos tambin seguira siendo el mismo).
Los costos de mano de obra son ms altos en el caso de las visitas realizadas
a los hogares de las aceptantes de DIU que en el caso de las visitas realizadas por las
aceptantes a las clnicas. Las visitas de seguimiento realizadas a los hogares de
las mujeres representan 39 por ciento del costo por ao-proteccin-pareja en
Cuadro 4. Nmero de visitas mensuales realizadas por una trabajadora de
campo, y costo por ao-proteccin-pareja en el caso de los mtodos
anticonceptivos orales suministrados por trabajadoras de campo, suponiendo
diversos cambios para aumentar la productividad
Hora adicional y
Sin Una hora eliminacin de
Sin ausencias adicional diaria de ausencias no
Tipo de costo cambio autorizadas trabajo de campo autorizadas
Visitas al mes 219 293 312 417
Costos totales $5,80 $5,26 $5,10 $4,72
Mano de obra 3,05 2,51 2,35 1,97
Trabajadora
de campo 2,41 1,97 1,86 1,55
Supervisor 0,64 0,54 0,49 0,42
Anticonceptivos 2,75 2,75 2,75 2,75
241
el clculo de lnea base. Como algunas usuarias de DIU recibirn servicios de
seguimiento de las clnicas, esto demuestra el efecto de la superposicin de los
sistemas.
Proyeccin de costos hacia el ao 2004
Una importante inquietud del gobierno de Bangladesh y de los donantes es cmo
poder cumplir con los costos proyectados del programa de prestacin de
servicios domiciliarios, y de qu modo modificar el programa a fin de que
satisfaga eficazmente las necesidades del pas. Para proyectar los costos hacia el
ao 2004 examinamos una variedad de escenarios haciendo suposiciones
diversas relacionadas con mejoras en la eficiencia.
Todos los escenarios suponen que entre los aos 1994 y 2004 el nmero de
parejas en edad reproductiva crecer en 40 por ciento aproximadamente, de 22
millones a 31 millones, y que el programa gubernamental continuar llegando a
77 por ciento de las parejas. Tambin suponen que la mezcla de mtodos y, por
lo tanto, el nmero de visitas por pareja por ao, seguirn siendo constantes.
f
Los resultados de estas diferentes suposiciones se muestran en el cuadro 6.
En el primer escenario, asumimos que el programa crecer de forma
proporcional con el nmero de parejas elegibles. El resultado sera un personal de
32.861 asistentes de bienestar familiar y 6.295 supervisores (en comparacin con
23.500 y 4.500, respectivamente, en 1994), y prestaciones y salarios anuales por un
total de $33 millones de dlares (en comparacin con los $23 millones anteriores).
El siguiente escenario examina los efectos de la eliminacin de las
ausencias no autorizadas. Suponiendo que la cantidad de tiempo de contacto
dedicado a cada cliente siga siendo constante, este cambio conducira a un
Cuadro 5. Costo por ao-proteccin-pareja en el caso del DIU, y costo
proyectado si el tiempo de las trabajadoras clnicas dedicado a la prestacin
de servicios aumentara en 50 por ciento, por tipo de costo
Tipo de costo Actual Proyectado
Total $4,54 $3,92
Clnica 1,94 1,32
Mano de obra 1,02 0,68
Aceptacin 0,59 0,39
Seguimiento 0,16 0,11
Retiro 0,27* 0,18
Suministros 0,08 0,08
Capital 0,84 0,56
Visita domiciliaria 2,02 2,02
Motivacin 0,24 0,24
Seguimiento 1,78 1,78
Anticonceptivos 0,58 0,58
* Calculado con base en el tiempo promedio para retiro observado en el centro de salud
de thana.
aumento en el nmero anual de visitas domiciliarias realizadas por cada
asistente de bienestar familiar de 2.599 a 3.511. Se supone que el nmero de
visitas realizadas por ao a cada pareja sera el mismo; en consecuencia, el
nmero de asistentes de bienestar familiar y de supervisores aumentara slo
ligeramente, y el cambio en trminos de costos sera pequeo. Sin embargo, el
nmero de parejas elegibles por las que cada asistente de bienestar familiar sera
responsable aumentara a 973 (en comparacin con 719 en 1994).
Cuadro 6. Caractersticas del programa de prestacin de servicios
domiciliarios, 1994, y proyecciones de caractersticas para el ao 2004,
suponiendo varios cambios para aumentar la productividad
2004
Sin Hora Con hora
Sin ausencias adicional adicional y
ningn no de trabajo sin ausencias
Caracterstica 1994 cambio autorizadas por da no autorizadas
Nm. de das de
visitas domiciliarias
por mes por
trabajadora de campo 11,4 11,4 15,4 11,4 15,4
Nm. de visitas
domiciliarias por
da por trabajadora
de campo 19 19 19 27 27
Nm. de visitas
domiciliarias por
ao por trabajadora
de campo 2.599 2.599 3.511 3.694 4.990
Nm. de visitas
domiciliarias
realizadas por todas
las trabajadoras de
campo (en millones) 61,1 85,4 85,4 85,4 85,4
Nm. de parejas
(en millones)* 16,9 23,7 23,7 23,7 23,7
Nm. de visitas
por pareja por ao 3,61 3,61 3,61 3,61 3,61
Nm. de parejas
por trabajadora
de campo 719 720 973 1.023 1.382
Nm. de trabajadoras
de campo 23.500 32.861 24.326 23.124 17.118
Nm. de supervisores 4.500 6.295 4.660 4.430 3.279
Total de salarios
y prestaciones
(en millones
de dlares) 23,5 32,9 24,3 23,1 17,1
* Los escenarios suponen que el nmero de parejas crecer de 22 millones en 1994 a 31 millones
en el ao 2004, y que el programa del gobierno continuar llegando a 77 por ciento de las
parejas.
243
Otro escenario supone que las asistentes de bienestar familiar aumentan el
nmero de horas diarias de trabajo de cuatro a cinco, pero que no aumenta
el nmero de das que trabajan. Los resultados son similares a los del escenario
anterior, en el sentido de que los costos totales proyectados de los salarios y las
prestaciones seran casi idnticos a los que se tuvieron en 1994.
Por ltimo, examinamos el impacto tanto de eliminar las ausencias no
autorizadas como de incrementar el nmero de horas trabajadas por da. Bajo
este escenario, los costos de los salarios y las prestaciones para el ao 2004 ($17
millones de dlares) seran considerablemente menores en comparacin con los
de 1994. Sin embargo, el nmero de parejas elegibles por asistente de bienestar
familiar casi se duplicara para llegar a 1.382.
Otra inquietud es si valdra la penar incrementar el nmero de clnicas que
ofrecen servicios a mujeres en reas rurales. Para abordar este aspecto
analizamos la medida en la que se podra utilizar la capacidad excedente de las
clnicas para expandir los servicios sin necesidad de construir nuevas
instalaciones.
g
Se calcul el nmero mensual de visitas con los niveles actuales
de productividad, y luego se proyect la cifra bajo el supuesto de un mayor
nmero de horas de trabajo. Nosotros asumimos que una parte del tiempo de
trabajo que se observ, que actualmente se pasa sin hacer nada o bien fuera de
la clnica, se utilizara para ofrecer servicios a los clientes.
Estimamos que el nmero actual de visitas por mes es de 29,8 en los
centros de bienestar familiar, de 18,8 en los complejos de salud de thana y de
43,3 en las clnicas satlite. Utilizando informacin proveniente de las
observaciones en las clnicas acerca de la forma en la que se distribuye el tiempo
de las trabajadoras entre las diferentes actividades, proyectamos que, con el
supuesto incremento en trminos de eficiencia, estos nmeros aumentaran a
57,1, 23,7 y 65,8, respectivamente.
En el cuadro 7 se muestran los nmeros proyectados y estimados de
visitas agregadas por mes para todas las clnicas rurales.
h
En la actualidad,
las visitadoras de bienestar familiar que trabajan en clnicas rurales realizan ms
de 1,6 millones de visitas; el nmero potencial de visitas se incrementara a 2,9
millones si se usara el tiempo desocupado para ofrecer servicios a clientes,
suponiendo que el tiempo de contacto por cliente siguiera siendo constante. De
esta forma, el nmero de visitas adicionales generadas por mes depende
exclusivamente de la cantidad de tiempo no utilizado en cada tipo de clnica.
Suponiendo una tasa de prevalencia anticonceptiva inalterada, la demanda
total proyectada para el ao 2004 sera de 2,3 millones de visitas, o
aproximadamente 80 por ciento del nmero de visitas proyectado, si aumentara
la productividad. Sin embargo, si suponemos un incremento en la tasa de
prevalencia anticonceptiva, la demanda proyectada aumenta ligeramente por
encima del nmero proyectado de visitas a 3,1 millones. No obstante, tomando
en consideracin que se hicieron suposiciones bastante conservadoras en lo que
respecta al aumento en la productividad (ninguna reduccin en el nmero de
ausencias no autorizadas, ninguna disminucin en el tiempo que se dedica a
tareas administrativas y nicamente 50 por ciento del tiempo no ocupado
utilizado para visitas), incluso con un aumento en la prevalencia anticonceptiva
el nmero de clnicas existente debera poder dar cabida al aumento en la
demanda.
Discusin
Antes de comentar las implicaciones de nuestros resultados, debemos sealar
algunas de las limitaciones del estudio. Nuestras estimaciones de productividad
dependan de observaciones secretas tanto de las prestadoras de servicios
clnicos como de las trabajadoras de campo. Aunque la muestra para estas
observaciones se seleccion de manera aleatoria, su tamao es relativamente
pequeo. Algunas de las trabajadoras que fueron observadas de manera secreta
se dieron cuenta de que se les estaba observando, y es posible que ello haya
modificado su conducta; es probable, por ejemplo, que algunas trabajadoras de
campo hayan salido de su casa y hayan ido a trabajar, aunque tal vez no lo
hubieran hecho de no existir esas circunstancias.
De manera similar, es probable que al ser acompaadas al campo u
observadas en las clnicas los niveles de desempeo de las trabajadoras hayan
sido ms altos si tenan algn inters en impresionar a la observadora. En
consecuencia, es probable que nuestros resultados muestren una imagen de la
productividad y los costos ms optimista de lo que sera la norma. Sin embargo,
Cuadro 7. Nmero de visitas a clnicas realizadas en 1994 y nmero que se
realizara si se redujera el tiempo no ocupado; y proyeccin del nmero de
visitas requeridas en el ao 2004, por tendencia en tasa de prevalencia
anticonceptiva; todo segn el tipo de clnica
Realizadas en 1994 Requeridas en 2004
Con reduccin de Prevalencia Prevalencia
Tipo de clnica Reales tiempo no ocupado constante incrementada*
Total 1.641.740 2.912.052 2.298.436 3.146.548
Centro de bienestar
familiar 1.110.364 2.125.673 1.554.509 2.128.116
Complejo de salud
de thana 81.806 103.065 114.528 156.789
Clnica satlite 449.570 683.315 629.398 861.643
* Suponemos que la prevalencia aumentar de 46 por ciento a 63 por ciento (ver A. Barkat y cols.,
Strategi c Di recti ons for the Bangladesh Nati onal Fami ly Planni ng Program, 19952005,
Ministerio de Salud y Bienestar Familiar, Dhaka 1996); que la demanda de servicios que no sean de
planificacin familiar aumentar en proporcin a la demanda de servicios de planificacin familiar, y
que la mezcla de mtodos permanecer inalterada.
245
tal como ya hemos apuntado, los hallazgos en el caso de las observaciones en las
que las asistentes de bienestar familiar fueron acompaadas al campo son
similares a las que han resultado de otros estudios.
Otra limitacin potencial es que los costos proyectados del programa de
prestacin de servicios domiciliarios dependen del supuesto de que la mezcla de
mtodos permanecera constante. Sin embargo, aun si hubiera cambios en la
mezcla de mtodos, los costos anticonceptivos cambiaran, pero los costos de la
mano de obra continuaran siendo los mismos siempre y cuando no se
contrataran trabajadores adicionales.
El aumento en la tasa de prevalencia anticonceptiva a lo largo de los ltimos
aos se debe en gran parte al crecimiento del programa de prestacin de servicios
domiciliarios. Al mismo tiempo, ese crecimiento tambien ha contribuido, sin duda
alguna, a la disminucin proporcional en el uso de mtodos de accin prolongada
y permanentes, y a la falta de uso de las clnicas. Ahora que el programa va
madurando, es necesario considerar las diversas formas en las que podra
mejorarse, incluyendo cambios tanto en el programa de prestacin de servicios en
las clnicas como en el de prestacin de servicios a domicilio.
Aunque el aumento en el uso de mtodos anticonceptivos ha conducido a
una disminucin en la tasa de fecundidad total, de 6,3 nacimientos por mujer a
mediados de la dcada de 1970 a 4,2 en 1990,
13
la poblacin continuar creciendo
de manera significativa en el transcurso de la prxima dcada. Si se mantiene la
estructura actual del programa, para el ao 2004 se requerirn 32.861 asistentes
de bienestar familiar y 6.295 supervisores. Tomando en consideracin que es
poco probable que los recursos de los donantes se mantengan a la par de los
costos, ser necesario tomar decisiones orientadas a reducir stos al mismo
tiempo que se mantiene la calidad de la atencin. Es por ello que el gobierno de
Bangladesh necesita considerar la manera de fortalecer su administracin con el
fin de aumentar los niveles de desempeo de las trabajadoras de campo y los
supervisores.
Nuestros clculos muestran que si las trabajadoras de campo
incrementaran el nmero de das y horas trabajados, los costos del programa
podran permanecer en el nivel actual (o incluso disminuiran) en el transcurso
de los prximos diez aos. Una pregunta importante es si estos cambios son
realistas en tanto que suponen un esfuerzo de trabajo mayor por parte de las
trabajadoras de campo. Una manera de responder a esta pregunta es comparar
a las trabajadoras de campo gubernamentales con las trabajadoras de campo de
organizaciones no gubernamentales que perciben salarios similares. Las
trabajadoras de campo empleadas por organizaciones no gubernamentales
tienden menos a ausentarse sin autorizacin y, por lo tanto, dedican ms das a
realizar visitas domiciliarias que las trabajadoras gubernamentales.
14
Lo anterior
sugiere que no es irrazonable esperar que las trabajadoras de campo trabajen
das adicionales. Adems, las asistentes de bienestar familiar pueden
incrementar el nmero de parejas elegibles de las que son responsables visitando
ms parejas por da.
No slo es necesario fortalecer la administracin; tambin existen aspectos
tcnicos relacionados con el trabajo apropiado de la asistente de bienestar fami-
liar que requieren de atencin. Por ejemplo, considerando que las asistentes de
bienestar familiar dedican una gran proporcin de sus das de trabajo a viajar,
deben considerarse estrategias de prestacin de servicios alternativas que
permitan reducir el tiempo de desplazamiento y aumentar el tiempo de contacto
con los clientes.
Una de tales estrategias sera un sistema para agrupar visitas a clientes
concentrados en una localidad. Otra estrategia sera que las asistentes de
planificacin familiar reorganizaran sus planes de trabajo orientndolos a
subgrupos de clientes especficos que tengan una mayor necesidad de sus
servicios. Por ejemplo, podra hacerse contacto menos frecuente con aquellas
mujeres que obtienen sus pldoras o condones a travs de una fuente que no es
la asistente de bienestar familiar, o con las clientes que sean usuarias
establecidas de mtodos de resuministro. Aquellas mujeres que utilizan mtodos
clnicos, especialmente quienes han sido esterilizadas, no necesitan ser visitadas
tan a menudo.
Una reduccin en el tiempo dedicado a visitar a aquellas mujeres que
requieren de menos atencin permitir dedicar ms tiempo a las no usuarias, a
las nuevas usuarias y a aquellas usuarias que presenten efectos colaterales y
otros problemas. El gobierno deber considerar una revisin de los lineamientos
relativos a las visitas para reducir el nmero de visitas requeridas en el caso de
las usuarias de mtodos particulares.
Durante los ltimos aos, el nmero de centros de bienestar familiar ha
aumentado y el uso de mtodos de accin prolongada se ha estancado. En
consecuencia, existe una capacidad subutilizada en el programa de clnicas. De
ah que las instalaciones que ya existen pueden continuar dando cabida a la
demanda de las clientes a medida que la poblacin de mujeres en edad de
procrear aumente, siempre y cuando las mujeres tengan un acceso razonable a
estas instalaciones. Las decisiones relacionadas con la expansin de las clnicas
debern tomar en consideracin que, a corto plazo, estas instalaciones estarn
subutilizadas. Adems, la oferta de mtodos de accin prolongada puede ser
expandida a bajo costo haciendo uso del tiempo no ocupado de las visitadoras
de bienestar familiar. Por lo anterior, una inquietud importante del programa es
cmo alentar la aceptacin y el uso continuo de los mtodos de accin
prolongada.
247
La existencia de dos sistemas de prestacin de servicios superpuestos tiene
importantes implicaciones para los costos de la provisin de servicios de
planificacin familiar. Los esfuerzos por reducir los costos por ao-
proteccin-pareja debern considerar lo anterior. Por ejemplo, las aceptantes de
mtodos en las clnicas tambin reciben visitas en su casa, y los costos de las
visitas domiciliarias representan una parte importante de los costos totales por
ao-proteccin-pareja. Si se redujera el nmero de visitas domiciliarias en el caso
de las aceptantes de mtodos clnicos, disminuiran los costos por
ao-proteccin-pareja. Sin embargo, esta reduccin de la superposicin no llevara
a ninguna reduccin en los costos generales por ao-proteccin-pareja en el caso
del programa de visitas domiciliarias, a menos que el tiempo ahorrado por las
asistentes de bienestar familiar se utilizara en acciones que permitan incrementar
el uso de anticonceptivos y las tasas de continuacin; o bien que se redujera el
nmero de asistentes de bienestar familiar.
La estructura actual del programa de planificacin familiar ha tenido un
xito notable. El programa ha aumentado de manera significativa el nivel de
informacin y el uso de los servicios de planificacin familiar. Adems, la
expansin del programa de prestacin de servicios domiciliarios ha llevado a
mejoras significativas en el uso de mtodos anticonceptivos. Sin embargo, an
existen retos, especialmente en lo que se refiere a ofrecer servicios a un nmero
cada vez mayor de mujeres casadas en edad reproductiva, bajo condiciones de
recursos cada vez menores. El presente artculo apunta hacia reas que pueden
ser mejoradas y a estrategias que pueden utilizarse para reducir costos. Los
cambios en las estrategias y en la estructura del programa deberan permitirle a
Bangladesh obtener beneficios en el uso de anticonceptivos mientras se incre-
menta el uso de mtodos de accin prolongada sin incurrir en aumentos
significativos en los costos del programa.
Notas
a. Todas las estrategias de recoleccin de datos para este estudio fueron aprobadas por
un comit de direccin/revisin, dirigido e integrado en su mayor parte por
funcionarios del gobierno de Bangladesh, uno de los principales patrocinadores del
estudio. Los nombres de las trabajadoras vigiladas no se utilizaron jams en las
formas para recoleccin de datos a fin de proteger su identidad.
b. Ms de tres cuartas partes de las visitas tuvieron una duracin de menos de cinco
minutos. Ms de la mitad de las visitas a las aceptantes de mtodos dur ms de
cuatro minutos, en comparacin con menos de la tercera parte en el caso de las
visitas a no usuarias o a usuarias que continuaban usando el mtodo.
c. En 19931994, existan en Bangladesh aproximadamente 22 millones de parejas en
edad reproductiva. Al mismo tiempo, existan cerca de 30.000 trabajadoras dedicadas
a actividades de extensin, de los cuales 77 por ciento era asistente de bienestar
familiar del gobierno y 23 por ciento empleados de organizaciones no
gubernamentales. Suponiendo que las trabajadoras de campo gubernamentales
cubrieran el equivalente a 77 por ciento, o 17 millones de parejas elegibles, entonces
se realizaron 101 millones de visitas, o 4.409 por asistente de bienestar familiar. Las
bitcoras de las trabajadoras de campo indicaban que stas pasaban 15,4 das en el
campo cada mes; de esta forma, necesitaran hacer un promedio cercano a 24 visitas
al da para ver a cada cliente cada dos meses. Nuestros datos muestran que las
trabajadoras de campo realizaron aproximadamente 19 visitas por da y que pasaban
aproximadamente 11,4 das al mes en el campo. Por lo tanto, lo ms probable es que
visiten a la cliente promedio 3,6 veces al ao, o una vez cada 3,5 meses.
d. Clculos basados en datos de la DHS sugieren que el nmero anual de visitas
promedio es de 2,5 (variando de menos de dos entre las aceptantes de esterilizacin,
a aproximadamente cinco en los casos de las usuarias de mtodos anticonceptivos
orales o inyectables). Nosotros inflamos las estimaciones especficas por mtodo,
de modo que promediaran 3,6, el nmero anual estimado con base en nuestros
hallazgos, y utilizamos los promedios especficos por mtodo ajustados para calcular
el costo de las visitas de seguimiento asociadas con cada mtodo.
e. De manera alternativa, las trabajadoras de campo podran pasar ms tiempo con
cada cliente.
f. Hemos supuesto lo anterior a fin de simplificar el clculo de los costos. Sin embargo,
conforme la poblacin se incrementa y aumenta la prevalencia anticonceptiva, la
mezcla de mtodos puede continuar cambiando a favor de mtodos de
reabastecimiento. Dicho cambio probablemente tendra un pequeo impacto, en
caso de tener alguno, sobre el nmero de visitas; aun si las trabajadoras de campo
aumentaran el nmero de visitas que realizan a usuarias de mtodos de
reabastecimiento, los costos se modificaran solamente si el nmero de trabajadoras
llegara a aumentar.
g. Nuestro anlisis tiene fines ilustrativos nicamente. El ejemplo ignora las diferencias
en la distribucin del tiempo no productivo por clnica y por hora del da, y no
aborda si las clnicas son fcilmente accesibles. Nuestros datos muestran que la
usuaria promedio de una clnica rural pasa cerca de una hora en trnsito hacia y
desde la clnica. Sin embargo, no contamos con informacin sobre si el tiempo de
recorrido representaba una barrera para aquellas mujeres que no utilizaban las
clnicas. (Ver: S. Kabir, Client Costs for Family Planning Services Delivered at Fixed
Clinic Facilities in Bangladesh, en Population Council, Key I ssues i n Fami ly Plan-
ni ng Servi ce Deli very i n Bangladesh, Dhaka, 1997).
h. Aunque el nmero estimado de visitas por da es ms alto en las clnicas satlite, el
total mensual es ms alto en los centros de bienestar familiar, ya que las visitadoras
de bienestar familiar pasan ms tiempo en estas instalaciones que en las clnicas
satlite. El aumento proyectado en el total mensual de visitas es mayor para los
centros de bienestar familiar, dado que el tiempo disponible para incrementar las
visitas es ms alto en este tipo de clnica.
Referencias
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tional Institute of Population Research and Training (NIPORT), Mitra and Associates,
y Macro International, Calverton, Md., USA, 1994.
249
4. Ibid.
5. S. Hussain y cols., Recruiting Appropriate Female Field Workers: Experiences from
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cientfica anual del International Centre for Diarrhoeal Disease Research,
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Fieldworker Visits on Contraceptive Discontinuation in Two Rural Areas of
Bangladesh, trabajo presentado en la reunin anual de Population Association of
America, Miami, Fla., USA, 57 de mayo, 1994; and S.N. Mitra y cols., 1994, op. cit.
(ver referencia 3).
10. Y. Hasan y M. Koblinsky, 1991, op. cit. (ver referencia 7).
11. M.A. Koblinsky y cols., 1989, op. cit. (ver referencia 7); y S.J .G. Brechin y M.A.
Koblinsky, 1990, op. cit. (ver referencia 7).
12. M.B. Rahman, director, Population, Development and Evaluation Unit, Ministry of
Planning, Dhaka, comunicacin personal, junio de 1994.
13. S.N. Mitra y cols., 1994, op. cit. (ver referencia 3).
14. B. J anowitz y cols., 1996, op. cit. (ver referencia 8); y , Productivity and Costs
for Family Planning Service Delivery in Bangladesh: The NGO Program, Family
Health International, Research Triangle Park, N.C., USA, 1996.
251
El impacto de la frecuencia de entrega
de servicios sobre el rendimiento
y la eficacia de un programa de planificacin familiar
James R. Foreit, James E. Rosen, Miguel Ramos,
Eduardo Mostajo y Rosa Monge
Cuestin programtica: Determi nar la frecuenci a ms costo-efecti va para
las vi si tas de cl ni cas de los barri os.
Procesos/componentes programticos: La prestaci n de servi ci os a
travs de cl ni cas de barri os ha si do una caracter sti ca de mlti ples
programas de plani fi caci n fami li ar. La frecuenci a de las vi si tas de estas
cl ni cas de barri os consti tuye un determi nante i mportante de los costos y
resultados de este componente del programa. I NPPARES, la afi li ada
peruana de la I PPF, deseaba averi guar cul era la frecuenci a de vi si tas
ms costo-efecti va para las cl ni cas de barri os.
Diseo de la investigacin: Se emple un di seo experi mental conoci do
como di seo aleatori o de bloque. Comuni dades de i gual tamao de
poblaci n y otras caracter sti cas fueron asi gnadas al azar a una de tres
i ntervenci ones: vi si tas a la cl ni ca de barri o una vez a la semana, dos
veces al mes y una vez por mes. Las vari ables dependi entes abarcaron el
total de vi si tas, las vi si tas de plani fi caci n fami li ar, las i nserci ones del
DI U y los costos.
Hallazgos: Dependi endo del i ndi cador, las vi si tas efectuadas
qui ncenalmente produjeron entre 1,5 y 2,1 veces el resultado por sesi n que
se obtuvo en las sesi ones de una vez al mes, y entre 1,3 y 1,6 veces los
resultados por sesi n que produjeron las sesi ones semanales. La frecuenci a
qui ncenal fue tambi n entre 7 y 38 por ci ento ms costo-efecti va que las
vi si tas mensuales y entre 6 y 28 por ci ento ms costo-efecti va que las vi si tas
semanales.
Respuestas del programa a los hallazgos: I NPPARES cambi todas las
vi si tas de las cl ni cas ambulantes a un calendari o de dos vi si tas por mes.
Otras ONGs de Per tambi n adoptaron esta frecuenci a de dos veces al mes
para sus cl ni cas de barri os.
Discusin: En este caso, el empleo de un di seo experi mental no fue ni
forzado ni demasi ado costoso. Eran m ni mos o nulos los moti vos para
confi ar en una tcni ca de i nvesti gaci n menos poderosa. El di seo
contemplaba la asi gnaci n aleatori a de uni dades de estudi o si mi lares.
I gualar es una tcni ca comn uti li zada para asegurar que los grupos son
comparables; reduce la probabi li dad de que los no resi dentes de la
poblaci n en estudi o se i ncluyan solamente en algunos de los grupos
experi mentales y en otros no. La tcni ca es especi almente ti l cuando el
tamao de la muestra es pequeo. (En el caso del estudi o de I NPPARES,
cada grupo contaba ni camente con 14 si ti os para cl ni cas de barri os). La
necesi dad de i gualar di smi nuye conforme aumenta el tamao de la
muestra, porque una muestra grande garanti za que los grupos son
comparables.
253
El impacto de la frecuencia
de entrega de servicios sobre
el rendimiento y la eficacia
de un programa de planificacin familiar
James R. Foreit, James E. Rosen, Miguel Ramos,
Eduardo Mostajo y Rosa Monge
La investigacin operativa puede distinguirse de otras investigaciones en
ciencias sociales por su nfasis en el estudio de factores que los administradores
de programa pueden manipular. La mayor limitacin de la IO como herramienta de
administracin de la planificacin familiar es que casi siempre es especfica de una
situacin, con resultados que se limitan a un solo programa en un tiempo particular.
Aunque los programas de planificacin familiar se diferencian por su
tamao, por su enfoque y por los mtodos anticonceptivos que ofrecen, comparten
algunas caractersticas operacionales. Un factor comn que los gerentes pueden
controlar, pero que a menudo ignoran, es la frecuencia con la que se realizan
actividades del programa. Si, por ejemplo, el rendimiento es sensible a la
frecuencia de las visitas de supervisin, el gerente puede elegir entre la frecuencia
que produce el mayor rendimiento o el rendimiento que es ms costo-efectivo. Si
el desempeo es insensible a los cambios en la frecuencia, las visitas de supervisin
pueden reducirse y los recursos asignarse a actividades ms productivas.
Foreit y Foreit (1984) examinaron el efecto de frecuencias de supervisin
cambiantes en un programa de distribucin de base comunitaria (DBC) en
Brasil. Encontraron que la reduccin en la frecuencia de las visitas de
supervisin de una vez al mes a una cada tres meses no tena impacto alguno
sobre el rendimiento del programa. Este hallazgo permiti a los gerentes de un
programa aumentar el nmero de distribuidores sin incrementar el de los
supervisores. En otras reas se redujo el nmero de supervisores, lo cual
produjo ahorros considerables en los costos.
En este informe se ampla el estudio de la frecuencia, que va desde
actividades de apoyo al programa, a la entrega de los servicios. La variable
operacional fue la frecuencia con la que se realizaron sesiones clnicas en
puestos mdicos de respaldo en un programa de DBC en Lima, Per.
Contexto del programa
El Instituto Peruano de Paternidad Responsable (INPPARES) opera clnicas de
planificacin familiar, puestos comunitarios y programas de DBC en todo Per.
En reas urbanas marginales de Lima, los distribuidores de DBC venden
pldoras, condones y espermicidas, guardando para s una parte del modesto
pago. El respaldo mdico para los distribuidores lo proporcionan en los puestos
comunitarios mdicos que INPPARES traslada a la comunidad en una camioneta.
Los servicios se ofrecen en espacios que facilita la comunidad. Los mdicos
realizan inserciones del DIU y seguimientos, y verifican con las usuarias las
contraindicaciones y efectos secundarios de los anticonceptivos orales. (El
programa es voluntario. Las mujeres que desean recibir la pldora por parte de
los trabajadores de DBC no necesitan ver al mdico del puesto). Tambin se
ofrecen servicios de salud reproductiva en general. Los mdicos son asistidos
por trabajadores de DBC, quienes venden tambin todos los anticonceptivos
orales, condones y espermicidas a los pacientes. Para las visitas de
reabastecimiento de rutina se acude a los distribuidores, con lo cual no es
necesario que las clientes vuelvan a los puestos slo para obtener un ciclo de
pldoras o un abastecimiento de condones.
El componente del puesto comunitario se desarroll para responder al
requisito legal de supervisin mdica de las actividades de planificacin familiar,
para que el DIU estuviera disponible de inmediato para la poblacin objetivo del
programa de DBC, y para suministrar una calidad de atencin adecuada a
quienes aceptaban la DBC.
Los resultados que produjo el componente de respaldo mdico durante el
primer ao (1984) fueron modestos. En 321 sesiones, los mdicos brindaron
1.221 servicios de planificacin familiar, insertando slo 125 DIUs. Las causas
probables de la subutilizacin fueron la poca visibilidad de los puestos (que
operaban de forma irregular; a menudo, su ubicacin era distinta entre una
sesin y otra), y la renuencia de los distribuidores a referir para el DIU.
Para vencer estas dificultades, INPPARES capacit a los distribuidores en
consejera del DIU y comenz a pagarles una pequea cuota ($0,29 dlares) por
referir para el dispositivo. Los distribuidores trajeron a las mujeres a los puestos
para la insercin y reciban el pago de la cuota por la referencia al final de cada
sesin. Las sesiones en los puestos se realizaban en horas y lugares fijos.
Finalmente, se hizo un estudio de IO para determinar la frecuencia ms eficaz,
eficiente y costo-efectiva de las sesiones.
Metodologa
El estudio cubri 42 puestos ubicados en zonas marginales de Lima. Se compararon
tres frecuencias de funcionamiento de los puestos: mensual, quincenal y semanal.
Impacto de la frecuencia de entrega de servicios en un programa de PF 255
El experimento utiliz un diseo aleatorio en bloque. Los 42 puestos se
agruparon en 14 bloques de tres puestos cada uno, segn su desempeo previo,
nmero de trabajadores de DBC y tamao de la poblacin del distrito. Se
programaron charlas sobre planificacin familiar en nmero similar para cada
puesto, y se asignaron aleatoriamente mdicos para las tres frecuencias. El
experimento dur 12 meses, de agosto de 1985 a julio de 1986.
Se construyeron tres indicadores de rendimiento: eficacia, eficiencia y
costo-efectividad. En trminos operacionales se defini la efi caci a como el
nmero total de servicios realizados durante el ao del experimento; la
efi ci enci a fue definida como el nmero promedio de servicios realizados en cada
sesin.
Los servicios incluan visitas tanto de planificacin familiar como de no
planificacin familiar. Se defini como visita de planificacin familiar aquella
visita en la que se ofreca un servicio de planificacin familiar (incluyendo la
insercin del DIU). Una visita de no planificacin familiar era cualquier visita en
la que la cliente no reciba un servicio de ese tipo, sino que se presentaba para
exmenes ginecolgicos y obsttricos, pruebas de Papanicolaou y/o pruebas de
embarazo. Tambin se consideraron como visitas a los puestos las de las mujeres
que regresaban para recoger resultados de un examen. Las mujeres que slo
queran informacin sobre planificacin familiar, o aqullas que acudan
nicamente para comprar un mtodo, no se contaban como visitas al puesto. El
total de las visitas era la suma de ambas visitas, las de planificacin familiar y las
de no planificacin familiar. Las inserciones del DIU se incluan tambin como
rendimiento, dado que un objetivo importante del componente de respaldo era
aumentar la disponibilidad de este mtodo. El nmero de aceptantes del
programa (las mujeres que hacan su primera visita a un puesto buscando un
servicio de planificacin familiar), tambin se inclua como indicador del nmero
de las diversas personas que reciban servicios de planificacin familiar. Entre
las aceptantes se contaban, por ejemplo, usuarias activas de DBC que acudan
para insertarse un DIU o para consultar a un mdico respecto de los efectos
secundarios de la pldora, as como las mujeres que acudan por primera vez
tanto a INPPARES como a la planificacin familiar.
El costo-efecti vi dad era la razn de los costos totales netos vinculados con
la operacin de un puesto (los costos netos son iguales a los costos totales del
programa menos el ingreso total del programa), y los rendimientos totales
producidos por ese puesto. Los rendimientos incluyen sesiones, visitas de
planificacin familiar, total de visitas, inserciones del DIU y aceptantes del
programa.
Se identificaron cuatro componentes de costos. Los costos de i ni ci o del
puesto son los costos fijos erogados una sola vez para establecer los puestos;
abarcaban la capacitacin del trabajador de DBC y el equipamiento del puesto.
Los costos de las sesi ones incluan salarios de los mdicos, supervisin y
transporte. Los costos de los paci entes abarcaban anticonceptivos, registros de
pacientes y suministros mdicos consumibles. Los costos admi ni strati vos
incluan salarios del coordinador de la DBC y de una secretaria, y los costos
indirectos de salarios, servicios y equipo. Se calcularon los costos en i nti s
constantes utilizando como base el mes de diciembre de 1986; se convirtieron a
dlares a la tasa de cambio del mercado financiero vigente en ese mes (I/17.4 =
$1.00 dlar).
Resultados
Las sesiones clnicas se efectuaron tal y como se haban programado. Los puestos
de una vez por mes realizaron 98 por ciento de las sesiones programadas, en tanto
que los grupos quincenales y semanales llevaron a cabo, respectivamente, 97 y 96
por ciento. La duracin promedio de las sesiones clnicas de los grupos de una vez
por mes y dos veces por mes fue de 2,9 horas (desviacin estndar =0,84 y 0,73,
respectivamente). La duracin promedio para el grupo semanal fue de 2,8 horas
(desviacin estndar =0,67). En cuanto a las charlas sobre planificacin familiar
programadas para el grupo mensual, se realiz cerca de 73 por ciento, que se
compara con 66 por ciento de los grupos quincenal y semanal. Ningn mdico,
supervisor o personal administrativo se retir.
En el transcurso del ao que dur el experimento, los 42 puestos tuvieron
1.136 sesiones clnicas y recibieron 11.196 visitas, incluyendo 5.371 de planificacin
familiar. Fueron 1.705 las mujeres que aceptaron un mtodo de planificacin fami-
liar en los puestos. Aproximadamente 77 por ciento acept el DIU, 15 por ciento
acept las pldoras y 8 por ciento acept los mtodos de barrera.
Hubo 4.768 visitas en total para el DIU con 1.387 inserciones (un incre-
mento de 214 por ciento por sesin sobre el ao anterior, debido a las mejoras
administrativas mencionadas anteriormente), 63 retiros y 3.318 visitas
subsecuentes de rutina relacionadas con el DIU. Tambin hubo 414 visitas por la
pldora y 189 visitas por mtodos de barrera. Cerca de 89 por ciento de todas las
visitas de planificacin familiar se relacionaba con el DIU.
De todas las inserciones del DIU, cerca de 87 por ciento fue referido por
trabajadores de DBC y 5 por ciento por supervisores. Los distribuidores
refirieron, virtualmente, a todos los clientes del DIU a sus propios puestos, sin
importar la frecuencia de las sesiones. Los supervisores eran cada uno
responsable de varios puestos, y casi siempre enviaban a los clientes a puestos
de frecuencia ms alta. Solamente cinco de los 14 puestos de una vez por mes
recibieron referencias de supervisores para el DIU, en tanto que todos los
puestos quincenales y semanales recibieron referencias.
En el cuadro 1 aparecen, por frecuencia y puesto, el total de visitas, el de
visitas de no planificacin familiar, el de visitas de planificacin familiar,
aceptantes del programa e inserciones del DIU. Hubo 2.054 visitas en total a los
puestos mensuales, 3.501 a los quincenales, y 5.641 a los semanales. El
rendimiento se increment longitudinalmente con la frecuencia de las sesiones,
pero en menor proporcin que el aumento en el nmero de sesiones celebradas.
Las diferencias entre los tres grupos de frecuencia son estadsticamente
significativas para todos los rendimientos.
1
Dependiendo de la variable elegida,
los puestos quincenales tenan entre 1,5 y 2,1 veces el rendimiento de los puestos
mensuales, mientras los puestos semanales tenan entre 1,3 y 1,6 veces el
rendimiento de los puestos de dos veces por semana.
En el cuadro 1 aparece tambin el nmero promedio de visitas totales, el
de las visitas de planificacin y de no planificacin familiar, as como el de
aceptantes del programa y el de inserciones del DIU por sesin y frecuencia. No
se encontraron diferencias importantes entre tratamientos por insercin del DIU,
aceptantes del programa o visitas de planificacin familiar por sesin. Sin em-
bargo, las diferencias entre visitas de no planificacin familiar y total de visitas
por sesin fueron estadsticamente significativas.
2
Las diferencias en el total de
visitas resultaron de diferencias en el nmero de visitas de no planificacin fa-
Cuadro 1. Programa de actividades de apoyo a la distribucin de base
comunitaria por total, puesto y sesin, agosto de 1985 a julio de 1986
Frecuencia
Una vez Dos veces Semanal- Todas las
Variable al mes al mes mente frecuencias
Nmero total de puestos 14 14 14 42
Nmero total de sesiones 165 317 654 1136
Horas promedio por sesin 2,9 2,9 2,9
Visitas de clientes
Total 2054 3501 5641 11196
De no planificacin familiar 1150 1777 2898 5825
De planificacin familiar 904 1724 2743 5371
Aceptantes del programa 353 577 775 1705
Inserciones del DIU 213 449 725 1387
Visitas por puesto
Total 146,7 250,1 402,9 266,6
De no planificacin familiar 82,1 126,9 207,0 138,7
De planificacin familiar 64,6 123,1 195,9 127,9
Aceptantes del programa 25,2 41,2 55,4 40,6
Inserciones del DIU 15,2 32,1 51,8 33,0
Visitas por sesin
Total 12,4 11,0 8,6 9,9
De no planificacin familiar 7,0 5,6 4,4 5,1
De planificacin familiar 5,5 5,4 4,2 4,7
Aceptantes del programa 2,1 1,8 1,2 1,5
Inserciones del DIU 1,3 1,4 1,1 1,2
miliar por sesin. Aunque la frecuencia no fue determinante en el nmero de
clientes de planificacin familiar por sesin, s lo fue en las visitas de no
planificacin familiar y, por ende, en el total de visitas.
Se derivaron dos medidas de costo-efectividad. El costo-efecti vi dad
observado, que se calcul con base en los resultados reales del estudio, y en el cual
costos y rendimientos variaron por grupo de tratamiento. El cuadro 2 muestra
los costos por componente, la distribucin porcentual de costos, el ingreso del
programa, el costo neto total, el costo neto por unidad de rendimiento y el ndice
de costo neto por unidad. Los costos de las sesiones fueron los ms altos por
componente, seguidos de los costos administrativos. En los puestos semanales los
costos netos totales fueron los ms altos, y en los puestos mensuales fueron los
menores. En el caso de los indicadores de visitas y de aceptantes, los puestos que
operaban dos veces al mes tenan un menor costo por unidad de rendimiento que
los de los puestos mensuales o semanales. El costo por visita era de $3,39 dlares;
de $6,88 dlares el de la visita de planificacin familiar; de $20,56 dlares el de
aceptante del programa, y de $26,42 dlares el de insercin del DIU. La frecuencia
de una vez por mes era de 7 a 38 por ciento menos costo-efectiva, dependiendo de
la variable elegida; y la frecuencia semanal era entre 2 y 23 por ciento menos
Cuadro 2. Costo-efectividad observado en diciembre de 1986, en dlares
Frecuencia
Variable Una vez al mes Dos veces al mes Semanalmente
Costos de inicio $1.509 (18%) $1.509 (12%) $1.509 (7%)
Costos de sesiones 3.227 (39%) 6.364 (51%) 13.039 (63%)
Costos de pacientes 759 (9%) 1.379 (11%) 2.115 (10%)
Costos administrativos 2.677 (33%) 3.347 (27%) 4.016 (19%)
Costos totales 8.172 (100%) 12.599(100%) 20.679(100%)
Ingreso del programa (424) (738) (1.125)
Costo neto 7.748 11.861 19.554
Costo neto por:
Sesin 46,96 37,42 29,90
Visita 3,77 3,39 3,47
Visita de planificacin
familiar 8,57 6,88 7,13
Aceptante del programa 21,95 20,56 25,23
Insercin del DIU 36,68 26,42 26,97
ndice de costo neto por:*
Sesin 125 100 80
Visita 111 100 102
familiar 125 100 104
Aceptante del programa 107 100 123
Insercin del DIU 138 100 102
Nota: El porcentaje total puede no sumar 100 porque las cifras se redondearon. * Dos veces al
mes =100.
costo-efectiva. Las diferencias de costo-efectividad entre los puestos quincenales
y los puestos semanales eran pequeas para indicadores de clientes excluyendo
aceptantes del programa.
En los puestos semanales, los costos menores por sesin no se tradujeron
en costos menores por visita y aceptante, pues estos puestos tenan menos
visitas por sesin que los puestos quincenales. Los costos menores por sesin
significan costos menores por visita, slo en el caso de que las clientes llenen las
sesiones a su capacidad. Si se consideran todos los grupos, los costos por sesin
eran mayores que los costos de los puestos, las pacientes o los administrativos.
En el modelo de costo-efecti vi dad proyectada, preguntamos cuntos
puestos de cada tipo requerira el programa para producir 11.200 visitas (una
meta evidentemente alcanzable), y cunto costara su operacin. Estableciendo
un nivel de rendimiento y calculando despus el costo requerido para alcanzarlo,
se eliminan posibles errores en la categora de costo-efectividad debido a los
efectos de la escala. En teora, cualquier rendimiento puede ser considerado para
la toma de decisiones. A los gerentes de INPPARES les interesaba la totalidad
del programa y eligieron las visitas como la expresin ms adecuada de ese
inters. La proyeccin de costos no es simplemente una expansin. Las
Cuadro 3. Costo-efectividad proyectado (con base en un total de 11.200
visitas anuales)
Frecuencia
Variable Una vez al mes Dos veces al mes Semanalmente
Costos de inicio $7.315 (17%) $ 4.683 (12%) $ 3.445 (8%)
Costos de sesiones 15.576 (37%) 18.308 (48%) 24.990 (61%)
Costos de pacientes 4.127 (10%) 4.407 (12%) 4.256 (10%)
Costos administrativos 14.917 (36%) 10.518 (28%) 8.032 (20%)
Costos totales 41.935 (100%) 37.916(100%) 40.723(100%)
Ingreso del programa (2.311) (2.362) (2.271)
Costo neto 39.624 35.554 38.452
Costo neto por:
Sesin 44,03 35,03 29,15
Visita 3,54 3,17 3,38
familiar 8,04 6,44 6,95
Aceptante del programa 20,58 19,24 24,60
Insercin del DIU 34,10 24,72 26,29
ndice de costo neto por:*
Sesin 126 100 83
Visita 112 100 107
familiar 125 100 108
Aceptante del programa 107 100 128
Insercin del DIU 138 100 106
Nota: El porcentaje total puede no sumar 100 porque las cifras se redondearon. * Dos veces al
mes =100.
economas y deseconomas de escala se identificaron e incluyeron en el anlisis
de costo-efectividad proyectado.
3
Los resultados de la proyeccin se muestran en el cuadro 3. Para lograr
11.200 visitas al ao, aproximadamente a los niveles de eficiencia observados, se
requeriran 78 puestos mensuales, 44 quincenales y 28 semanales. El costo neto
de los puestos quincenales era el menor, seguido por los semanales y los
mensuales. La grfica 1 muestra que, para todas las frecuencias, el costo por
unidad de rendimiento (total de las visitas) disminuye conforme el rendimiento
aumenta.
4
Tal y como ocurre en el modelo observado, los costos netos totales
que se proyectaron fueron los ms bajos en los puestos quincenales. Este
sistema de frecuencia sera el ms costo-efectivo para todos los indicadores,
salvo el de costo por sesin. Los costos por visita seran de $3,17 dlares; por
visita de planificacin familiar $6,44 dlares; por aceptante de planificacin fa-
miliar $19.24 dlares, y de $24,72 dlares por insercin del DIU. La frecuencia
mensual sera entre 7 y 38 por ciento menos costo-efectiva, dependiendo del
indicador (igual a los resultados observados), y la semanal sera entre 6 y 28 por
ciento menos costo-efectiva (comparadas con entre 2 y 23 por ciento para los
resultados observados). La proyeccin no tuvo impacto sobre las diferencias que
se observaron anteriormente entre los puestos de una y dos veces por mes. Sin
Grfica 1. Costo por visita, en dlares de E.U., a distintos niveles de
rendimiento, por frecuencia de sesin del puesto
C
o
s
t
o

p
o
r

v
i
s
i
t
a

(
e
n

d
l
a
r
e
s
)
0 5.000 10.000 15.000 20.000
$4,00
$3,54
$3,28
$3,17
$3,00
11.200
Mensual
Semanal
Quincenal
Total de las visitas
embargo, las diferencias en costo-efectividad entre los puestos quincenales y los
semanales se incrementaron como resultado de la simulacin.
La distribucin de costos proyectados se muestra tambin en el cuadro 3.
Si se comparan las distribuciones de costos observadas y las proyectadas, se
demuestra que a niveles muy diversos de la escala del programa (por ejemplo,
haba en realidad 14 puestos mensuales contra 78 puestos proyectados, y as
sucesivamente) la distribucin de costos permanece casi igual. La frecuencia de
las sesiones determina la estructura de los costos.
Los clculos de costos y rendimientos estn sujetos a error y pueden
alterarse con el transcurso del tiempo y entre programas. Para poner a prueba la
fuerza de las categoras de costo-efectividad, se efectuaron anlisis de
sensibilidad en los que se modificaron los valores de los componentes de costos
del programa y los rendimientos de la planificacin familiar midiendo el impacto
de estos cambios en las categoras.
Los 17 componentes desde costos de capacitacin hasta la vida til de
los avos para insertar el DIU eran diversos. La opcin que sigui siendo mejor
en trminos de costo-efectividad fue la de dos veces al mes, aun cuando los
costos se reducan alternativamente a la mitad, o bien se duplicaban o
triplicaban. Las categoras eran insensibles a los cambios en los costos de los
insumos individuales, ya que la mayora de los componentes eran responsables
de slo una pequea parte de los costos totales del programa.
La sensibilidad a los cambios en el rendimiento de las categoras de costo-
efectividad se puso a prueba mediante la reduccin del nmero de inserciones
del DIU en los puestos quincenales, mientras en los puestos semanales se
mantena constante el nmero de inserciones. En los puestos de dos veces por
mes, las inserciones se redujeron hasta que se alcanz el punto de cruce y los
puestos semanales se volvieron la alternativa ms costo-efectiva.
El costo-efectividad fue sensible al rendimiento. A diferencia de lo que
ocurri con los costos, cambios relativamente pequeos en el rendimiento
produjeron alteraciones en las categoras de costo-efectividad. El punto ms alto
de la insercin costo-efectiva del DIU se alcanz cuando el nmero de
inserciones en los puestos quincenales se redujo 7 por ciento. Se alcanz el
punto ms alto para las visitas de planificacin familiar cuando las inserciones se
redujeron 9 por ciento y, en el caso de las visitas totales, cuando se lleg a 16
por ciento.
El rendimiento observado se utiliz para hacer proyecciones de costo-
efectividad. La precisin del supuesto de diferencias reales en el rendimiento
observado, no obstante carecer de una confiabilidad estadstica, se prob
examinando el desempeo del puesto en el transcurso del tiempo. Despus del
experimento, se dispuso convertir a todos los puestos a la frecuencia quincenal;
el rendimiento se mantuvo en los niveles proyectados durante dos aos. Entre
octubre de 1986 y septiembre de 1988, el nmero promedio de inserciones por
sesin fue de 1,38 (s.d.=0,38). El nmero promedio de visitas de planificacin
familiar fue de 6,74 (s.d.=0,95); el de las visitas de no planificacin familiar fue
de 4,43 (s.d.=0,65) y el de las visitas totales de 11,17 (s.d.=1,0).
Discusin
El estudio muestra que la frecuencia de las sesiones ejerce un impacto
importante sobre los costos, la eficacia, la estructura de costos y el costo-
efectividad de un sistema de puestos mdicos rotativos. Sin embargo, la
frecuencia no influy sobre la eficacia de los servicios de planificacin familiar.
Parece ser que las normas del programa produjeron patrones de referencia para
el DIU que eliminaron la variacin entre frecuencias. En cada sesin trabajaron
dos distribuidores. Casi todas las inserciones del DIU se realizaron a
consecuencia de las referencias hechas por los distribuidores, quienes casi
siempre traan clientes slo cuando ellos mismos trabajaban. Lo anterior produjo
una pequea variacin en las inserciones por sesin, que fue independiente de la
frecuencia del puesto. Como casi todas las visitas de planificacin familiar se
relacionaban con la insercin del DIU, la frecuencia no influy en las visitas de
planificacin familiar por sesin.
Donde s influy fue sobre la eficacia de las visitas de no planificacin fa-
miliar y, por ende, tambin lo hizo, de manera indirecta, sobre las visitas totales
por sesin. No se pagaron cuotas de referencia por las visitas de no planificacin
familiar, y la mayora de estas clientes acudi al puesto sin un distribuidor. Las
clientes que no buscaban servicios de planificacin familiar y que acudieron a los
puestos de menor frecuencia tuvieron que concentrar sus visitas en un menor
nmero de sesiones, en comparacin con las mujeres que utilizaron puestos de
mayor frecuencia.
Un determinante importante de los costos totales fue la frecuencia, pues
los costos de las sesiones eran mucho mayores que los costos de los puestos. La
frecuencia tambin influy sobre el costo-efectividad: el incremento en la fre-
cuencia de una a dos sesiones por mes produjo economas de escala en los
costos por puesto y los administrativos, tal y como ocurri con el aumento de la
frecuencia de dos sesiones al mes a una por semana. Con todo, dado que la
eficiencia disminuy en la frecuencia semanal, el costo del rendimiento por
unidad se increment en relacin con los puestos de sesiones quincenales.
Los modelos observados y proyectados produjeron las mismas categoras
de costo-efectividad, pero la proyeccin agreg informacin importante para
tomar decisiones de tipo administrativo. Produjo estimados de costos totales
para un programa que operaba con una sola frecuencia, y demostr que las
diferencias de costo-efectividad entre los puestos quincenales y los semanales se
incrementaran. El hallazgo indica que los anlisis de costo-efectividad de los
programas de planificacin familiar requieren avanzar ms all de los resultados
que se han observado. El costo-efectividad debera proyectarse de tal manera
que los efectos a escala pudieran tomarse en cuenta.
INPPARES se inclin por las sesiones quincenales para su programa de
puestos mdicos, ya que las tendencias de eficiencia y costo-efectividad
favorecan dicha frecuencia. Pero tambin se tomaron en cuenta otros factores.
Las sesiones mensuales se rechazaron porque producan demasiadas visitas de
no planificacin familiar. La frecuencia de una vez por semana se rechaz
tambin porque hubiera significado una reduccin en el nmero de puestos, e
INPPARES no estaba dispuesto a disminuir su cobertura geogrfica.
De pronto, hacia fines de 1988, el programa increment su utilizacin y
muchos puestos tuvieron ms clientes de los que podan atender en una sola
sesin. INPPARES cambi los puestos ms populares a sesiones semanales, que es
la frecuencia ms costo-efectiva para puestos que trabajan a toda su capacidad.
Tambin como resultado del estudio, APROSAMI y PROFAMILIA, dos
organizaciones de planificacin familiar con programas de DBC en Lima,
establecieron puestos de apoyo que operaban dos veces al mes. En la actualidad
funcionan ms de 140 puestos en reas urbanas marginales de Lima. El sistema
se ha extendido tambin a Arequipa, Trujillo, Cuzco e Iquitos, las mayores
ciudades de Per despus de Lima.
Agencias de planificacin familiar de Bolivia y Paraguay sometieron a
prueba el funcionamiento de puestos de frecuencia semanal como una
alternativa menos costosa y ms costo-efectiva que las clnicas permanentes en
reas rurales y urbanas. Se opt por la frecuencia semanal porque los gerentes
decidieron que, en el corto plazo y para programas piloto pequeos, la eficacia
era ms importante que el costo-efectividad. Para 1990 el gobierno de la ciudad
de Quito, en Ecuador, tiene pensado abrir puestos de dos veces por mes.
Una de las pocas variables que los gerentes de programa pueden realmente
controlar es la frecuencia, que puede constituir una herramienta esencial para la
provisin racional y equitativa de los servicios. La frecuencia en el desempeo
de las actividades de planificacin familiar puede ajustarse a un cierto nmero
de factores, incluyendo la demanda por los servicios, la disponibilidad de los
recursos y consideraciones de polticas. Un programa puede comenzar
ofreciendo servicios con una frecuencia relativamente limitada, e ir incremen-
tndola paulatinamente, conforme la demanda lo justifique. Otra alternativa es
que, si se espera anticipadamente una gran demanda, se ofrezcan servicios con
una periodicidad suficiente al comienzo del programa, y luego se disminuyan si
la demanda es menor a la esperada.
Es posible que los administradores de programa quieran abarcar ms
comunidades de las que sus presupuestos parecen permitir. En este caso, puede
ser factible aumentar el nmero de unidades de planificacin familiar
disminuyendo la frecuencia de las sesiones, con una prdida pequea o nula en
cuanto a eficacia y eficiencia del programa.
Por ser tan fcilmente controlable por los administradores y por influir
sobre variables importantes del programa como los rendimientos y los costos, el
estudio de la frecuencia debera ampliarse para examinar su impacto sobre la
aceptacin y continuacin de la planificacin familiar y sobre las caractersticas
de los usuarios. La frecuencia de la disponibilidad de servicios puede estar
vinculada a factores tan poco comprendidos como los costos de oportunidad
para los usuarios, la substitucin de fuentes y, en ltima instancia, la prevalencia
anticonceptiva global y la mezcla de mtodos.
Referencia
Foreit, J ames R. y Karen G. Foreit. 1984. Quarterly versus monthly supervision of CBD
family planning programs: An experimental study in northeast Brazil. Studi es i n
Fami ly Planni ng 15, 3: 112120
Notas
1. Inserciones del DIU: F=11,3, d.f. 2,26, p<.01; aceptantes del programa: F=6,2, d.f. 2,26,
p<.01, visitas de planificacin familiar: F=10,8, d.f. 2,26, p<.01, de no planificacin fa-
miliar; F=21,6, d.f. 2,26, p<.01, total de visitas: F=17,2, d.f. 2,26, p<.01.
2. DIUs por sesin: F=0,73, d.f. 2,26, p<.05; aceptantes del programa: F=3,1, d.f. 2,26,
p<.05; visitas de planificacin familiar por sesin: F=1,2, d.f. 2,26, p<.05; visitas de no
planificacin familiar por sesin: F=8,4, d.f. 2,26, p<.01; total de visitas por sesin:
F=4,4, d.f. 2,26, p<.05.
3. El modelo gener economas de escala en costos de transporte. Estos fueron
determinados, en gran medida, por la distancia entre los puestos. Conforme se incre-
menta el nmero de puestos en reas urbanas marginales de Lima, el promedio de la
distancia entre ellos decrece y hace posible que una camioneta y un chofer visiten ms
puestos por da. Calculamos que el rea de cobertura de INPPARES eran 410
kilmetros cuadrados. Suponiendo una distribucin geogrfica uniforme de los
puestos, la distancia entre ellos es igual a la raz cuadrada del rea total dividida por
el nmero de puestos. Utilizando el rea de cobertura y estimados de lmites superior
e inferior en el nmero de visitas que una camioneta puede hacer por da, obtuvimos
el nmero de puestos visitados en un mes de la regresin lineal de mnimos cuadrados
pm =a +bd, en donde pm es el nmero de puestos visitados en un mes por un chofer,
y d es la distancia entre puestos en kilmetros. El estimado arroj valores de a =78,11
y b =7,79 (R
2
=0,84). Utilizamos una lgica similar para calcular cuntos kilmetros
por visita al puesto cambian con la distancia entre puestos. Obtuvimos el nmero de
kilmetros por puesto por sesin de la ecuacin km =a +bpd, en donde km es el
nmero de kilmetros por puesto por sesin, y pd es el nmero de puestos visitados
en un da. El estimado arroj valores de a =38,61 y b =6,72 (R
2
=0,95). El modelo
produjo una distancia por puesto de 18,4 kilmetros por sesin de una vez al mes, 20,4
para dos veces al mes, y 22,4 kilmetros para las frecuencias semanales. Los datos se
usaron despus para calcular los costos del transporte.
Durante el ao que dur el experimento, el nmero de sesiones que se
perdieron tuvo una ligera variacin por frecuencia en razn de factores fortuitos. Por
el contrario, la proyeccin dio por sentado que los puestos de cada frecuencia
solamente cancelaran sesiones en los das feriados (diez das hbiles por ao). Una
simple expansin de los resultados observados para los puestos de una vez al mes
requiere de 76 puestos para producir 11.200 visitas. Como la proyeccin incrementa
el nmero de sesiones que se perdieron en los puestos de una vez por mes, se
requieren dos puestos ms para producir el mismo nmero de visitas. Asimismo, el
modelo de proyeccin requiere nicamente de 44 puestos de dos veces al mes para
obtener 11.200 visitas, en vez de los 45 puestos obtenidos por la simple expansin,
pues el nmero de visitas perdidas es menor que el que realmente se observ.
4. La grfica 1 no es exacta en los extremos de las curvas y difiere ligeramente del
cuadro 3.
Agradecimientos
Los autores agradecen a la Dra. Karen G. Foreit sus comentarios y su vasto uso de la
tinta roja en borradores previos de este informe; y a Sonia Ortiz, J os Garca-Nuez y
Peggy Levitt por su ayuda durante la etapa experimental. Tambin expresamos nuestro
agradecimiento a la Dra. Marcia Townsend, quien en la poca en la que el estudio se
realiz trabajaba para la Oficina de Poblacin, Divisin de Investigacin, Agencia para el
Desarrollo Internacional de E.U., y era responsable del seguimiento del proyecto. Los
recursos financieros para el estudio los aport la Oficina de Poblacin de la Agencia para
el Desarrollo Internacional de E.U. El estudio se realiz como parte del proyecto INOPAL
Investigacin Operativa para Mejorar la Entrega de Servicios de Planificacin Familiar
y Salud Materno Infantil en Amrica Latina y el Caribe, del Population Council (contrato
USAID DPE-3030-C-00-4074-00), sub-contrato C185-01A.
267
Aumento de la utilizacin de servicios
de salud reproductiva en una clnica peruana
Federico R. Len, Anbal Velsquez, Lissette Jimnez,
y Alicia Caldern
Cuestin programtica: La necesi dad de i denti fi car estrategi as para
i ncrementar los i ngresos de las cl ni cas medi ante el aumento en la
uti li zaci n de los servi ci os exi stentes.
Procesos/componentes programticos: El proceso que se mani pul fue la
i nformaci n dada a los cli entes. INPPARES i ncrement la di sponi bi li dad de
servi ci os de salud reproducti va que no eran de plani fi caci n fami li ar. Estos
servi ci os se subuti li zaban, y la organi zaci n estaba buscando un mtodo
promoci onal que aumentara la demanda por los servi ci os e i ncrementara los
i ngresos a fi n de contri bui r a cubri r los costos. La organi zaci n deseaba
determi nar si un folleto senci llo, que la recepci oni sta de la cl ni ca entregar a
a los cli entes nuevos, aumentar a la demanda y los i ngresos.
Diseo de la investigacin: Se uti li z un di seo experi mental. En una
sola cl ni ca, y durante un mes, los d as de la semana se di stri buyeron
aleatori amente entre los grupos de i ntervenci n (uso del folleto) y los de
control (si n folleto). Las vari ables dependi entes i ncluyeron el nmero de
servi ci os adqui ri dos en las sesi ones cl ni cas de i ntervenci n y en las de
control, el nmero de servi ci os adqui ri dos por i ndi vi duos que parti ci paron
en las sesi ones experi mentales y de control dentro de los 30 d as si gui entes
a la sesi n, y el di nero que se pag por los servi ci os que uti li zaron los
grupos en estudi o.
Resultados: La di stri buci n de folletos i ncrement de manera confi able la
uti li zaci n de los servi ci os de salud reproducti va, tanto en las sesi ones de la
cl ni ca en las que hubo i ntervenci n como en los 30 d as a parti r de la fecha
en que los cli entes reci bi eron el folleto. Se calcul que si la i ntervenci n se
extendi era a toda la organi zaci n los i ngresos de INPPARES se
i ncrementar an en aproxi madamente $40 mi l dlares anuales.
Respuestas del programa a los hallazgos: I NPPARES deci di di stri bui r
folletos en todas sus cl ni cas.
Discusin: El estudi o demostr cmo una herrami enta promoci onal de
bajo costo, di stri bui da dentro del punto de prestaci n de los servi ci os,
puede i ncrementar la uti li zaci n de los servi ci os y el i ngreso. El estudi o
tambi n nos recuerda que la demanda i ni ci al por nuevos servi ci os de
salud reproducti va puede ser baja, y que los programas tendrn que
promoverlos. Una li mi taci n i mportante del estudi o es que no especi fi ca si
los preci os que se cobraron por los servi ci os subuti li zados permi ti al
programa cubri r los costos, o an generar una gananci a que pudi era
usarse para subsi di ar otros servi ci os. El si gui ente paso ser a que
INPPARES determi nara si los servi ci os pueden venderse a preci os tales que
se cubran los costos o que produzcan gananci as. Metodolgi camente, el
estudi o muestra que experi mentos de campo si gni fi cati vos pueden
reali zarse en lapsos tan breves como un mes, y que el uso de di seos
experi mentales es posi ble, aun cuando la i nvesti gaci n se reali ce en un
solo punto de prestaci n de los servi ci os.
269
Aumento de la utilizacin de servicios de
salud reproductiva en una clnica peruana
Federico R. Len, Anbal Velsquez, Lissette Jimnez,
y Alicia Caldern
Introduccin
Durante los ltimos aos, numerosas organizaciones de planificacin familiar de
pases en vas de desarrollo han tomado medidas para implantar la agenda de El
Cairo (United Nations, 1995) y expandir sus servicios a fin de incluir otros
aspectos de la salud reproductiva. Al hacerlo, han dedicado recursos humanos y
de infraestructura para ofrecer servicios de salud reproductiva que en el pasado
se ofrecan espordicamente. Estas organizaciones encaran ahora el reto de
incrementar el uso de los nuevos servicios de los que disponen.
Muchos de los usuarios de la planificacin familiar desconocen todava los
otros servicios de salud reproductiva que ya existen. En 1995, INPPARES, la
organizacin peruana afiliada a la IPPF, expandi los servicios de Patres, la mayor
de sus clnicas en Lima. No obstante, cuando en 1996 se les pidi a los usuarios
mencionar aquellos servicios nuevos que les gustara que la clnica ofreciera, 34
por ciento seal el tratamiento de las ETS, las pruebas para la deteccin de
cncer, los servicios prenatales y otros servicios de salud reproductiva que en ese
entonces ya se ofrecan en la clnica (Velsquez y cols., 1996).
El desconocimiento de los usuarios acerca de la capacidad recin
instalada, y su consecuente subutilizacin, tiene graves implicaciones finan-
cieras, especialmente para las organizaciones que se encuentran en el proceso de
independizarse del apoyo externo. En momentos en que los donantes inter-
nacionales estn disminuyendo gradualmente su ayuda financiera, la infraes-
tructura ociosa representa una fuga innecesaria de los limitados recursos
disponibles.
Un folleto interactivo como solucin
Velsquez y colaboradores (1997) propusieron una solucin de informacin,
educacin y comunicacin (IEC) a la subutilizacin de los servicios de salud
reproductiva que Patres ofreca. Los autores desarrollaron un folleto que los
1998 por el Population Council, Inc. Reimpreso con autorizacin.
270 Federico R. Len y cols.
usuarios de las clnicas podan utilizar como ayuda para decidir si necesitaban
cualesquiera de los servicios de salud reproductiva disponibles en el lugar. Con
base en un algoritmo desarrollado en Mxico y Guatemala (Vernon y Ottolenghi,
1996), el folleto le preguntaba al usuario (1) si durante el ao anterior se haba
hecho alguna prueba para detectar cncer; (2) si l/ella o su compaero/a
acusaban la presencia de sntomas de alguna ETS; y (3) si el usuario tena algn
otro problema de salud reproductiva. El folleto tambin informaba al usuario
acerca de servicios apropiados que Patres ofrece. Se capacit a las
recepcionistas de la clnica para entregar el folleto a cada nuevo usuario y para
explicar su contenido utilizando un rotafolios.
Velsquez y colaboradores (1997) sometieron a prueba esta estrategia en el
transcurso de diez das elegidos al azar entre el 6 de marzo y el 4 de abril de 1997,
y utilizaron los otros diez das hbiles de ese perodo como control. El estudio se
propona determinar si la estrategia interactiva de IEC incrementara el uso de la
clnica y sus ingresos. Lamentablemente, los resultados se confundieron a
consecuencia de una reduccin concomitante en los precios de los servicios que
se promovieron, lo que imposibilit el aislamiento del impacto de la reduccin de
precios. Por este motivo, INPPARES decidi repetir el estudio evitando esta vez la
contaminacin, para someter a prueba la hiptesis de que el folleto incrementara
la demanda por los servicios y aumentara los ingresos de la clnica.
Metodologa
Tal como se hizo en el estudio original, se asignaron de manera aleatoria 20 das
calendario para las condiciones de la intervencin y el control. Sin embargo, en
contraste con la estrategia anterior, los precios permanecieron inalterados. El
estudio utiliz un diseo experimental verdadero con los datos de cohorte (el
agregado de clientes que asistan a la clnica de Patres en un da determinado)
como las unidades de anlisis.
Todos los das hbiles (del lunes al viernes) de las cuatro semanas
sucesivas entre el 13 de octubre y el 7 de noviembre de 1997, se seleccionaron
como unidades de estudio. Se hizo una asignacin aleatoria y estratificada de
das calendario a las condiciones experimentales, a fin de asegurar que los das
de la semana estuvieran igualmente representados en los grupos experimentales
y en los de control (por ejemplo, dos lunes en los que los folletos se distribuan,
y dos lunes en los que ello no ocurra).
El estudio se limit a usuarios nuevos
1
cuya primera visita tuvo lugar du-
rante el perodo del estudio; se incluy la primera visita clnica y cualquier visita
subsecuente durante los 30 das posteriores. En los das seleccionados para la
intervencin, cada nuevo usuario que ingresaba a la clnica era canalizado a
admisin; ah, una recepcionista capacitada le entregaba el folleto y le explicaba
Aumento de la utilizacin de servicios de SR en una clnica peruana 271
su contenido utilizando un rotafolios. En el folleto se ofreca informacin sobre
la deteccin temprana de los diversos tipos de cncer ginecolgico, el
diagnstico y tratamiento de ETS, y consejera general mdica, peditrica y
psicolgica. Una vez que el usuario solicitaba el/los servicio/s que deseaba, la
recepcionista capturaba sus datos en la base de datos computarizada de la
clnica y remita al usuario a la caja para que pagara por los servicios. La cajera,
a su vez, registraba la cantidad que se pagaba por cada servicio.
Este mismo procedimiento se observaba en los das de control, con la
diferencia de que el paciente no reciba el folleto ni explicacin alguna. Todos los
das, los de intervencin y los de control, se cobraban los mismos precios por los
servicios: aproximadamente $7 dlares por consultas de salud reproductiva,
planificacin familiar o de algn otro tipo relacionadas con la salud, y ms por una
ecografa, una insercin del DIU o por otros procedimientos clnicos ms complejos.
Cuando concluy el perodo de la intervencin, de la base de datos de la
clnica se tomaron cuatro conjuntos de datos de usuarios: (a) el nmero de
servicios adquiridos el da en que se abri la historia clnica; (b) la cantidad to-
tal pagada ese da; (c) el nmero de servicios adquiridos por el usuario durante
los siguientes 30 das; y (d) la cantidad total que se haba pagado durante el
perodo de seguimiento.
Resultados
Equivalencia de grupo
Tal y como lo muestra la grfica 1, los lunes, mircoles y viernes fueron los das
en los que acudieron a Patres ms clientes nuevos. Sin embargo, el hecho de que
los mismos das de la semana aparecieran equilibradamente en los grupos de
intervencin y de control permiti controlar esta variable. Por tal motivo, no se
encontraron diferencias significativas en el nmero de nuevos clientes
registrados en los das de intervencin y en los de control: los totales diarios
oscilaron entre 18 y 39 en el grupo de intervencin (promedio: 26,2, mediana:
23,5), y entre 17 y 32 en el grupo de control (promedio: 25,1, mediana: 26,5).
Servicios y pagos durante la primera visita
La grfica 2 muestra el nmero promedio de servicios adquiridos durante la
primera visita por cohorte de cliente, y revela que el grupo de intervencin
adquiri ms servicios que el grupo de control. Como resultado de la distribucin
anormal de los promedios, una estadstica no paramtrica, la U de Mann-Whitney,
fue seleccionada para someter a prueba la diferencia entre las distribuciones. U
con N =20 equivala a 19,5, significativa al nivel p <0,01 (alternativa unilateral).
En conjunto, los promedios de cohorte para los grupos de intervencin y
de control fueron, respectivamente, de 1,77 y 1,56, y las medianas de 1,80 y 1,54.
Los promedios y las medianas para la cantidad pagada durante la primera
visita fueron, en conjunto, de 40,73 y 40,22 soles (aproximadamente $15 dlares)
en el grupo de intervencin, y de 31,0 y 29,97 soles (aproximadamente $11
dlares) en el grupo de control. La U de Mann-Whitney fue igual a 20,
significativa al nivel de p<0,02 (alternativa unilateral).
En resumen, la intervencin demostr ser efectiva: increment de manera
significativa el nmero de servicios adquiridos en 13 por ciento y la cantidad
promedio gastada en 28 por ciento.
Seguimiento
La grfica 3 muestra los promedios y las medianas obtenidas en el anlisis de los
datos de seguimiento. Se observ una diferencia de 64 por ciento en el nmero
de visitas, y de 67 por ciento en los ingresos entre nuevos usuarios que
realizaron visitas subsecuentes durante el mes posterior a su ingreso al estudio.
Las Us de Mann-Whitney fueron de 20,0 en el caso de los servicios y de 19,0 en
el caso de los ingresos, significativas, respectivamente, a los niveles de p<0,02 y
p<0,01 (alternativa unilateral). Esto sugiere que el folleto continuaba motivando
la adquisicin de servicios despus de que el usuario sala de la clnica.
Das
30
28
26
24
22
20
N
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n
u
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v
o
s
Lunes Viernes Martes Mircoles J ueves
Grfica 1. Fluctuacin diaria en el nmero de nuevos usuarios de la clnica,
Lima, Per, 1997.
Impacto sobre los ingresos de la clnica
Para controlar las fluctuaciones en el tamao de la cohorte, se fij un nmero
diario constante de nuevos usuarios, de 25,6, que fue el promedio que se
constat durante todos los das de la observacin. Al multiplicar este promedio
por el precio promedio que se pag por da durante el mes de la intervencin y
el perodo de seguimiento de 30 das, la clnica de Patres obtuvo una ganancia
total de $6.810 dlares del grupo experimental, y de $4.785 dlares del grupo de
control. La diferencia ($2.025 dlares) puede atribuirse a los efectos del folleto
durante los diez das de la intervencin. Podemos suponer que si el folleto se
hubiera entregado a ambos grupos, esto es, durante un perodo de 20 das en
total, el incremento en los ingresos de la clnica de Patres se habra duplicado
($4.050 dlares). Si esta tendencia se mantuviera por espacio de un ao,
INPPARES aumentara sus ingresos en $48.600 dlares aproximadamente.
2
El
2,10
2,00
1,90
1,80
1,70
1,60
1,50
1,40
1,30
P
r
o
m
e
d
i
o
Fecha
Control Intervencin
Oct. 12 Oct. 17 Oct. 22 Nov.11 Nov. 6 Nov. 1 Oct. 27
Grfica 2. Nmero promedio de servicios por cliente de clnica, por fecha,
segn el grupo de intervencin y control, Lima, Per, 1997.
costo de la intervencin incluye la impresin del folleto y el tiempo requerido
por la recepcionista para explicar su uso. Cuando mucho, el total de los costos
en el transcurso de un ao ascendera a $6.800 dlares,
3
lo cual significa que
Patres poda obtener una ganancia neta de por lo menos $42.000 dlares en un
ao como resultado del uso de un folleto sencillo.
Discusin
Al igual que muchas otras ONGs de planificacin familiar que estn realizando
esfuerzos por implantar la agenda de El Cairo, INPPARES encar el reto de
incrementar la utilizacin de servicios de salud reproductiva recientemente
expandidos. Al carecer de una estrategia de introduccin de nuevos productos
cuidadosamente desarrollada, y al sospechar que sus prestadores de servicios
clnicos no estaban buscando las necesidades de salud reproductiva de sus
clientes de planificacin familiar, INPPARES busc una solucin compensatoria
de IEC a una situacin en la que los recursos no se estaban utilizando por
completo. La introduccin de un folleto interactivo que planteaba preguntas
acerca de la salud del usuario y le informaba sobre los diversos servicios
disponibles, dio como resultado que la clnica de Patres incrementara en 13 por
ciento el nmero de servicios adquiridos por los nuevos usuarios durante su
primera visita, y que la cifra de visitas subsecuentes en el mes siguiente
aumentara en 64 por ciento.
El cambio que se observ en el comportamiento de los usuarios sugiere
que la intervencin increment los niveles de informacin de los visitantes en lo
Promedios Medianas
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
N
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Promedios Medianas
Intervencin
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2
4
6
8
10
12
14
C
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(
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E
.
U
.
)
Nota: 2.7 soles =$1 dlar de E.U.
Control
Grfica 3. Seguimiento a 30 das: promedios y medianas por nmero de
servicios clnicos adquiridos y cantidad pagada, por condicin de tratamiento
(N=10), Lima, Per, 1997.
que respecta a los servicios de salud reproductiva que ofrece la clnica, y
tambin sus propias percepciones en cuanto a necesidades de servicios de salud
reproductiva. El folleto interactivo ofrece informacin sobre la existencia de los
servicios y la necesidad de esos servicios.
Las contribuciones cada vez menores de los donantes a programas de
planificacin familiar en Amrica Latina estn obligando a las ONGs a volverse
ms autosuficientes. Como organizacin en proceso de volverse ms
independiente del apoyo externo, INPPARES no slo utiliz el folleto como una
manera de mejorar la disponibilidad cognitiva de servicios de salud reproductiva
para los clientes de planificacin familiar, sino tambin como un vehculo de
generacin de ingresos para aumentar su sustentabilidad financiera.
Al implantar la nueva estrategia, INPPARES rompi exitosamente la
tradicin de confiar en los mdicos y en otro personal profesional para inducir
cambios en las conductas de los usuarios. Las recepcionistas son trabajadoras de
muy bajo costo, de quienes se pueden esperar altos niveles de cumplimiento por
lo que respecta a esta actividad. Por ltimo, el estudio demostr que una ONG
puede encontrar soluciones programticas que integren metas institucionales
que supuestamente requieren de cursos de accin opuestos. En general, los
esfuerzos para mejorar el acceso a los servicios se consideran como antagnicos
a los que se emplean para incrementar la sustentabilidad financiera de los
programas. En este estudio, un folleto interactivo permiti mejorar los ingresos
de la clnica y, al mismo tiempo, aument el nivel de informacin respecto de los
problemas y de los servicios de salud reproductiva.
Los resultados del estudio convencieron a los administradores de
INPPARES de utilizar de manera rutinaria el sistema basado en el folleto, y la
organizacin se prepar para reimprimirlo. Hoy en da, Patres est utilizando el
sistema de manera habitual, e INPPARES lo implantar en sus 12 clnicas. A ms
de eso, INPPARES est planeando utilizar la solucin que puso a prueba en este
estudio en esfuerzos de extensin orientados a clientes potenciales. Promotores
de planificacin familiar que realizan actividades educativas comunitarias
distribuirn el folleto entre usuarios potenciales fuera de las clnicas.
Por ltimo, a raz del estudio INPPARES aprendi que los martes y los
jueves son los das en los que acuden a Patres menos clientes; entre las
alternativas que est diseando para aprovechar esta tendencia estara
programar en esos das las reuniones de personal y otras actividades
administrativas que requieran de la participacin del personal profesional.
Notas
1. INPPARES define un cliente nuevo como cualquier persona para la cual se abre una
historia clnica nueva ya sea que se trate de alguien que acude a la clnica por primera
vez, o de una persona que regresa despus de un perodo de cinco aos o ms.
2. sta puede ser una subestimacin, ya que se basa en una proyeccin anual hecha
nicamente a partir de 20 das hbiles por mes, e ignora la posibilidad de entregarles
el folleto a personas que ya son clientes de la clnica, adems de hacerlo a los
clientes nuevos.
3. Este estimado toma en cuenta la reduccin del costo unitario en la impresin del
folleto para la clientela de un ao. Las recepcionistas dedicaron siete minutos a cada
cliente nuevo para explicar el uso del folleto.
Reconocimientos
Este estudio constituye un seguimiento a un proyecto de investigacin diseado por
Anbal Velsquez, Adolfo Reckemmer, Mara Elena Planas y Rubn Durand con la
asistencia tcnica de Ricardo Vernon, que fue patrocinado por el Taller de Investigacin
Operativa del Instituto de Estudios de Poblacin (IEPO) de la Universidad Peruana
Cayetano Heredia (Lima, diciembre de 1996). El taller formaba parte del programa del
IEPO para institucionalizar la investigacin operativa en Per con el apoyo del Proyecto
INOPAL III del Population Council, que a su vez est financiado por la Agencia para el
Desarrollo Internacional de Estados Unidos. Este estudio fue financiado por INPPARES
y recibi asistencia tcnica de INOPAL. Los autores agradecen la detallada asesora edi-
torial de J im y Karen Foreit y los comentarios de Bob Miller en relacin con un
manuscrito anterior.
Referencias
United Nations. 1995. Draft Platform for Acti on. New York: United Nations.
Velsquez, Anbal, N. Ostolaza, T. Williams, y J ames R. Foreit. 1996. Encuesta de
satisfaccin de usuarias en la clnica Patres de INPPARES. Lima: INPPARES. Un-
published.
Velsquez, Anbal, Lissette J imnez, Adolfo Reckemmer, y Mara E. Planas. 1997.
Algoritmo de oferta sistemtica de servicios de salud reproductiva. Lima:
INPPARES. No ha sido publicado.
Vernon, Ricardo y E. Ottolenghi. 1996. Algori tmo y gu a para la oferta si stemti ca de
servi ci os de salud reproducti va (ALGOSI SSAR). Mexico: Population Council.
277
CALIDAD DE LA ATENCION
278
279
Introduccin
James R. Foreit
Los valores sociales influyen en todos los temas de investigacin operativa
contenidos en este volumen, y entre estos valores el de la calidad es
probablemente el ms ideolgico de todos. Para los fines de la atencin a la
salud, la calidad se define como un atributo de programa que se relaciona con
cuestiones relativas a lo que se hizo: si se hizo lo correcto y si se lo hizo bien
(Aday y cols., 1993). La calidad siempre ha sido una cuestin importante para los
programas de planificacin familiar, y el tema de la calidad de la atencin ha
estado presente, invariablemente, en la IO, sobre todo en los estudios que
prueban la seguridad de la provisin de anticonceptivos por parte de personal no
mdico, y en la evaluacin de los efectos de las normas de programa (ver, por
ejemplo, Rosenfield y Limcharoen, 1972, en la seccin de Impacto, y Foreit y
cols., 1998, en la seccin de Recursos, ambos en este mismo volumen). Sin em-
bargo, el inters central por la calidad no se manifest hasta la dcada de los
noventa, cuando la prioridad de muchos programas de planificacin familiar
empez a trasladarse de la reduccin de las tasas de crecimiento de la poblacin
hacia la mejora de la salud reproductiva y de los derechos reproductivos de
cada mujer (Alcal, 1994). El concepto de calidad de la atencin contribuye a
cumplir con esta nueva prioridad porque combina elementos de los derechos de
los pacientes con los intentos de mejorar los resultados de la salud reproductiva.
En los aos noventa, los programas se han comprometido pblicamente en
relacin con la calidad: se han producido definiciones detalladas de cali dad en
planificacin familiar, se han adaptado tcnicas industriales de mejoramiento de
la calidad que se han aplicado a los programas, y tambin se ha hecho
investigacin sobre el tema. Sin embargo, en los esfuerzos de la IO han
predominado los estudios de diagnstico que describen el nivel de calidad de un
programa determinado. Se ha hecho muy poca IO para mejorar el tratamiento a
los usuarios, o para demostrar que una prestacin de servicios de mayor calidad
produce mejores resultados que la prestacin de baja calidad. Por consiguiente,
uno de los objetivos de esta introduccin es proponer temas para la
investigacin de intervenciones que puedan influir directamente sobre la calidad
de los servicios de planificacin familiar.
En la actualidad, los programas, los donantes y quienes abogan por la
salud de la mujer, se centran en tres aspectos de la calidad de los programas de
280 James R. Foreit
planificacin familiar, mismos que se pueden resumir como voluntariedad
(Bulatao, 1998), trato humanitario a los usuarios y prestacin de servicios
adecuada y competente. El trmino voluntari edad significa que la responsabi-
lidad de la toma de decisiones recae en la persona que utiliza el programa, lo que
a su vez significa que no se obliga ni a hombres ni a mujeres a utilizar la
planificacin familiar, ni a seleccionar un mtodo especfico, y que los usuarios
reciben datos suficientes para tomar una decisin informada sobre el mtodo
anticonceptivo.
Al hablar de trato humani tari o, se establece que el personal del programa
proporcionar atencin compasiva y considerada a los usuarios. No se les
gritar, ni golpear, ignorar o maltratar de manera alguna. Significa tambin
que se respetar el pudor de los clientes, que se respondern a sus preguntas
y que se corregirn quejas comunes, tales como un tiempo de espera excesivo,
la falta de privaca y la permanencia en instalaciones incmodas.
Ni la voluntariedad ni el trato humanitario requieren de mayor justificacin
porque son derechos humanos. De esta manera, los estudios de IO los podemos
considerar como variables dependientes o de resultados. La investigacin
operativa puede contribuir a que los programas aumenten la voluntariedad y el
trato humanitario hacia los usuarios trabajando con los gerentes a fin de definir
estos resultados de manera operativa, y de efectuar los cambios necesarios en
los procesos del programa que permitan su mejoramiento. Por ejemplo, la
mayora de los programas requiere de la firma de formas de consentimiento
informado antes de que se efecte una esterilizacin o una insercin post-parto
del DIU. Este indicador de voluntariedad se podra ampliar para que incluyera un
rubro que demostrara que el usuario comprende la informacin contenida en la
forma, o alguna prueba de que el paciente recibi consejera antes de someterse
al procedimiento. Los casos de seleccin informada de un determinado mtodo
se podran medir con calificaciones en pruebas estandarizadas de conocimientos
del usuario sobre mtodos anticonceptivos, y la participacin del cliente en la
seleccin del mtodo se podra evaluar observando a los usuarios mientras
interactan con el prestador o a travs de visitas de cliente simulado. Las
actividades y procesos programticos que se podran manejar para mejorar la
voluntariedad son la capacitacin del proveedor y el entrenamiento de, y
consejera para, el paciente.
El trato humanitario se puede medir a travs de varias tcnicas. Con una
tcnica de anlisis operativo el anlisis del flujo de pacientes se puede medir
el tiempo de espera e identificar los cuellos de botella que contribuyen a
perodos prolongados de espera. El cliente simulado y las observaciones y las
entrevistas con usuarios de un programa pueden contribuir a obtener
informacin acerca de casos de maltrato. La capacitacin y la supervisin del
Calidad de la atencin 281
prestador pueden representar vas promisorias para el aumento en la frecuencia
del trato humanitario a los usuarios de los programas.
El tercer elemento de la calidad de la atencin, la prestaci n de servi ci os
adecuada y competente, se refiere a los servicios que, cuando se proporcionan
correctamente, pueden tener un impacto importante sobre la salud reproductiva
de los usuarios y sobre su capacidad de controlar la propia fecundidad. La
hiptesis a poner a prueba en los estudios de IO es que cuanto ms adecuado
sea el servicio y ms competente su provisin mayores sern el resultado y el
impacto sobre la salud y la fecundidad. En el marco de los servicios de
planificacin familiar, los trminos adecuado y competente significan que el
programa proporciona, como mnimo, una gama de anticonceptivos adecuada
para cubrir las necesidades de diferentes segmentos de la poblacin de usuarios
(Potter, 1971; J ain, 1989), que a los usuarios se les entrena en su uso correcto, y
que los prestadores son capaces de mostrar la administracin correcta de los
mtodos que distribuyen, lo mismo que de dar seguimiento a los usuarios de
anticonceptivos (Bruce, 1990).
La prestaci n de servi ci os adecuada y competente se maneja como aporte
de programa o como variable independiente, porque podemos justificar el costo y
el esfuerzo que implica mejorar este elemento al obtener mejores resultados e
impacto y, a la larga, una mejora en la proporcin costo-beneficio (Sheps, 1955;
Donebedian, 1980; Chelminsky, 1993; Nash, 1995). Los gerentes encaran un reto
complejo el de brindar los servicios de manera adecuada y competente. Deben
determinar cunto invertir en mejoras especficas de la calidad, por ejemplo, en
relacin con la expansin del programa. El problema no es si el programa debe ser
de mejor calidad, sino cunto mejor y de qu tipo es esa mejora (Bulatao, 1998).
Los retos bsicos de la IO son identificar las mejoras de la calidad que
afectarn los resultados y determinar su costo. La investigacin operativa
debera empezar por determinar qu resultados se pretende mejorar. Cuando se
hayan identificado, el programa debera considerar si elevar el nivel de calidad
contribuye a lograr esa mejora. Una vez que se ha determinado si mejorar la
calidad puede coadyuvar al logro de los resultados deseados, se debera probar
de manera prospectiva y con un diseo experimental la relacin entre la calidad
y los resultados.
Cuando se considera la calidad como variable independiente, se deben
tener en cuenta dos tipos de indicadores: los que miden el nivel de la calidad de
los servicios prestados, y los que miden el grado en el que dicha calidad influye
sobre los resultados. Ambos indicadores son relevantes para el estudio de la
prestacin de servicios adecuada y competente. El nivel de calidad que ofrece un
programa se ha medido con diferentes tipos de indicadores, que van desde los
sencillos, que intentan capturar un solo aspecto de la calidad (por ejemplo, las
282 James R. Foreit
calificaciones de los prestadores en pruebas estandarizadas como un indicador
de competencia tcnica), hasta escalas que pretenden medir el nivel global de
calidad que ofrece un punto de prestacin de servicios o un programa mediante
la combinacin de indicadores sencillos (Mensch y cols., 1996).
El investigador de IO dispone de mltiples maneras de medir resultados al
estudiar la calidad como una variable independiente. Entre ellas se encuentran
indicadores tan comnmente utilizados como el cambio en la fecundidad, la
prevalencia anticonceptiva y las tasas de continuacin de la planificacin fami-
liar, as como medidas menos usadas de morbilidad anticonceptiva y el logro de
la fecundidad individual deseada.
Un problema comn al que se enfrenta la investigacin sobre calidad de la
atencin es confundir la calidad con el acceso. Los indicadores de acceso
frecuentemente se utilizan como indicadores de calidad, lo que da como
resultado la medicin de niveles de acceso ms que niveles de calidad (vase,
por ejemplo, Brown y cols., 1995 y Mensch y cols., 1996). El acceso es una
aspecto diferente a la calidad (vase la tercera seccin en este mismo volumen).
Ms an, el acceso es una pre-condicin de la calidad sin acceso, la calidad es
irrelevante. Cuando existe acceso a los servicios, el reto de la investigacin es
demostrar que un incremento en la calidad trae consigo mejores resultados que
los que se obtienen nicamente a travs del acceso.
Se ha propuesto que la satisfaccin del usuario es un resultado de la
mejora en calidad (Donebedian, 1980; Bruce, 1990). Sin embargo, casi todos los
intentos para medir directamente el grado de satisfaccin con servicios de
planificacin familiar prestados han fracasado, porque invariablemente se han
obtenido informes de niveles de satisfaccin elevados y constantes,
prcticamente bajo cualquier circunstancia. Tal y como lo conceptualiza la
literatura sobre mercadotecnia, la satisfaccin se manifiesta en lealtad a la
marca, negocios repetidos y publicidad oral. De forma similar, en la literatura
sobre salud la satisfaccin se manifiesta en un mejor cumplimiento y en una
buena publicidad verbal (MacStravic, 1991). Por extensin, en los programas de
planificacin familiar las mediciones de satisfaccin pueden incluir la adopcin
de mtodos de planificacin familiar, la continuacin de la planificacin familiar
y, en ltima instancia, la prevalencia de la anticoncepcin.
En la literatura sobre IO, el nmero de estudios sobre calidad de la atencin
es relativamente pequeo todava, y los estudios individuales se enfrentan a
menudo a uno o ms de los problemas discutidos arriba. Los tres artculos que se
presentan en esta seccin fueron seleccionados en virtud de la representatividad
de la IO en la calidad de los programas de planificacin familiar. Tal y como es
tpico en la mayor parte de la literatura de IO que habla de calidad, dos de los tres
trabajos utilizan la definicin de calidad de Bruce (1990) para organizar la
Calidad de la atencin 283
investigacin. Esta definicin se basa en el trabajo de Donabedian (1980), quien
examin la calidad del sistema estadounidense de atencin mdica. Bruce
especifica seis elementos de la calidad: (1) variedad de mtodos; (2) informacin
proporcionada al usuario; (3) competencia tcnica; (4) relaciones interpersonales;
(5) continuidad de uso, y (6) constelacin apropiada de servicios.
El primer trabajo es un anlisis situacional que se condujo en Senegal
(Programa Nacional de Planificacin Familiar de Senegal, 1995, en este mismo
volumen). El anlisis situacional es una herramienta utilizada con frecuencia
para medir qu tan bien funciona un programa. Tpicamente, combina la
observacin directa de la interaccin prestador-usuario con inventarios de
equipo y suministros, as como entrevistas a prestadores y usuarios en un
momento especfico. Tambin se le ha utilizado extensamente para estudiar la
calidad de los servicios (Miller y cols., 1997). En la elaboracin de los informes
sobre calidad de un programa, los anlisis de situacin emplean, por lo general,
seis categoras, las mismas que pueden encontrarse en el marco de referencia de
Bruce.
El anlisis situacional no examina la relacin entre calidad y resultados.
Ms bien, mide el nivel de calidad presente en un programa de planificacin fa-
miliar en un momento dado. El informe de Senegal contiene informacin sobre
el tiempo de espera de los usuarios, as como otros indicadores de trato
humanitario y mediciones de indicadores de la calidad de los servicios y de las
prcticas del prestador que se supone influyen sobre los resultados de salud y
sobre la fecundidad.
La segunda lectura es un informe de MEXFAM, una ONG mexicana (Lpez
J urez y cols., 1995), acerca de la aplicacin de la mejora continua de la calidad
(CQI por sus siglas en ingls), que es una de varias metodologas que incluyen la
participacin del personal del programa en la definicin y ejecucin de mejoras
en los programas de planificacin familiar en lo que atae a calidad. Otras
metodologas son la mejora en la calidad del servicio (SQI por sus siglas en
ingls) y la COPE por sus siglas en ingls (orientada al cliente, proveedor
eficiente). Estas metodologas, al igual que la CQI, se adaptaron de los sistemas
de aseguramiento de la calidad utilizados en medicina y de los sistemas de
administracin total de la calidad que se emplean en los negocios (Askew y cols.,
1994). Un elemento comn a la mayora de estas tcnicas es la formacin de
grupos de empleados que se renen peridicamente para discutir problemas del
trabajo y para proponer soluciones.
El estudio de MEXFAM es, en cierta manera, un informe atpico de in-
vestigacin de operaciones. No es un diagnstico convencional ni un estudio de
intervencin; ms bien es una descripcin de la implantacin de un amplio
esfuerzo de mejora de un programa que se esperaba que lograra simultnea-
284 James R. Foreit
mente la institucionalizacin del uso de la IO dentro de la organizacin. Es
tambin uno de los dos nicos artculos que se incluyen en este volumen (el otro
es el de Nazzar y cols., 1995, en la seccin de Realizacin), que se basa
primordialmente en tcnicas cualitativas de investigacin.
El ltimo trabajo de esta seccin es un estudio sobre la relacin entre la
calidad y los resultados, que realiz el Ministerio de Salud de Guatemala (Vernon
y cols., 1994); es uno de los pocos estudios de intervencin sobre calidad de
atencin en planificacin familiar que existen en la bibliografa. Es tambin uno
de los contados estudios publicados en la literatura de IO que reporta resultados
negativos el intento fallido de confirmar la hiptesis de investigacin. El estudio
pretenda determinar el efecto de mejorar la calidad de la supervisin en los
resultados del programa. Utiliza un diseo prospectivo, cuasiexperimental, e
informa respecto del efecto de una intervencin basada en la metodologa COPE
acerca de la produccin de aos-proteccin-pareja. Aunque la intervencin no
tuvo xito, los informes sobre resultados negativos son importantes para la IO,
ya que ayudan a conformar nuestra comprensin al identificar intervenciones
especficas que posiblemente no puedan afectar resultados especficos.
Referencias
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285
Anlisis situacional del Sistema
de Prestacin de Servicios de
Planificacin Familiar en Senegal
Ministerio de Salud y Accin Social, y Proyecto de
Asistencia Tcnica e Investigacin Operativa II
para frica, Population Council
Cuestin programtica: El propsi to del estudi o era i denti fi car en el
programa senegals tanto sus reas fuertes como las dbi les.
Procesos/componentes programticos: El estudi o consi sti en una
evaluaci n de las condi ci ones de la i nfraestructura, la log sti ca, la di sponi -
bi li dad y la cali dad de los servi ci os.
Diseo de la investigacin: Los 180 puntos de prestaci n de servi ci os
(PPS) del Programa Naci onal de Plani fi caci n Fami li ar se i ncluyeron en
el estudi o. La recolecci n de los datos cubri i nventari os de sumi ni stros y
equi po, una encuesta a los prestadores de servi ci os, encuestas de sali da con
cli entes y observaci n de la i nteracci n entre cli ente y proveedor.
Hallazgos: Adems de proporci onar i nformaci n sobre la di sponi bi li dad
de servi ci os y sumi ni stros en los PPS, el i nforme i ncluye una di scusi n
sobre los elementos del marco conceptual de Bruce, tal y como se apli ca a
los resultados del proyecto. Los puntos fuertes del programa i ncluyen dar
recordatori os por escri to a los cli entes de su prxi ma ci ta, e i nformarles a
dnde pueden acudi r para reabastecerse del mtodo. Los puntos dbi les en
cuanto a cali dad i ncluyen la no observanci a de las normas del programa,
la defi ci ente capaci taci n de los proveedores y una i nsufi ci ente consejer a
a los cli entes. En general, la sati sfacci n fue muy alta. Ms de 96 por
ci ento de los cli entes i nform que estaba sati sfecho con los servi ci os e
i nformaci n que hab a reci bi do.
Respuestas del programa a los hallazgos: Se llevaron a cabo semi nari os
de di vulgaci n para proveedores y gerentes en di ferentes partes de Senegal.
Muchos de los asi stentes mani festaron que i nsti tui r an cambi os en sus
respecti vos puntos de prestaci n de servi ci os para mejorar la cali dad.
Discusin: La magni tud de los cambi os que fueron reali zados y los
resultados de los mi smos requeri rn de una comparaci n entre este
estudi o y un anli si s si tuaci onal futuro. La mayor a de los anli si s
si tuaci onales se efecta en ai slami ento. Si n embargo, su valor para los
programas aumenta si el anli si s si tuaci onal se uti li za como parte de un
ci clo de acti vi dades de i nvesti gaci n operati va, o de asi stenci a tcni ca,
para mejorar la cali dad y otros aspectos del funci onami ento del programa.
Como parte de un programa de i nvesti gaci n o asi stenci a tcni ca el
anli si s si tuaci onal puede ser usado como medi da de pre- y post-test para
valorar las mejoras del programa.
287
Anlisis situacional del Sistema
de Prestacin de Servicios de
Planificacin Familiar de Senegal
Ministerio de Salud y Accin Social, y Proyecto de
Asistencia Tcnica e Investigacin Operativa II
para frica, Population Council
Introduccin
En Senegal, las tendencias de la fecundidad han sido similares a las de frica
Sur-Sahariana en su conjunto. La ms reciente Encuesta Demogrfica y de Salud
situ la tasa global de fecundidad (TGF) de Senegal en 6,0 hijos por mujer (1992
93), lo que refleja una disminucin consistente al comparrsele con la TGF de
7,1 hijos por mujer de la Encuesta Mundial de Fecundidad de 1978. A pesar de
los esfuerzos progresistas realizados por el gobierno senegals, las altas tasas de
fecundidad y crecimiento del pas han estado acompaadas por graves
problemas de salud y, al igual que muchos pases de frica Occidental, es apenas
recientemente que Senegal ha comenzado a preocuparse por los aspectos
demogrficos y por su impacto sobre el desarrollo econmico.
Los desarrollos de polticas orientadas a favorecer la expansin de la
planificacin familiar comenzaron en 1980, ao en el que se revoc una ley
francesa que prohiba la distribucin y el uso de anticonceptivos. Esta iniciativa
allan el camino para que los principales donantes, tales como la Agencia para el
Desarrollo Internacional de Estados Unidos y el Fondo de Poblacin de las
Naciones Unidas, FNUAP, comenzaran a ofrecer asistencia a los programas lo-
cales de poblacin en 1981 y 1982, respectivamente, cubriendo las diez regiones
del pas. En 1988, el gobierno de Senegal adopt oficialmente una poltica de
poblacin que sirvi como prembulo para la creacin del Programa Nacional de
Planificacin familiar (PNPF) del pas en el ao 1991.
El PNPF juega un papel central en la coordinacin y ejecucin de las
actividades de planificacin familiar y de salud materno-infantil en todo el pas.
Sin embargo, en la actualidad atraviesa por un perodo de transicin, ya que el
Ministerio de Salud y Accin Social (MSAS) le ha solicitado llevar a cabo una
Reimpreso con autorizacin del Population Council de Si tuati on Analysi s of the Fami ly Planni ng
Servi ce Deli very System i n Senegal (Condensed Report), 1995.
288 Programa Nacional de Planificacin Familiar de Senegal y cols.
revisin de sus prioridades y recursos con el fin de mejorar la calidad de la
prestacin de servicios de planificacin familiar. Aunque han habido evalua-
ciones previas que han suministrado algunas indicaciones sobre cmo mejorar la
calidad de los servicios, no ha habido ningn estudio que haya provisto un
diagnstico integral de la situacin, y a la fecha no se han formulado
intervenciones especficas basadas en datos confiables.
Objetivos
El Anlisis Situacional de Senegal (ASS) es el primero de dos importantes
estudios programados por el PNPF en colaboracin con el Proyecto II de
Asistencia Tcnica/Investigacin Operativa del Population Council. Los objetivos
inmediatos del estudio son: (1) suministrar informacin descriptiva acerca de la
disponibilidad, el funcionamiento y la calidad de los servicios de planificacin
familiar en Senegal, e identificar las fortalezas y las debilidades particulares del
Programa Nacional; (2) formular recomendaciones estratgicas para el Programa
de Supervivencia Infantil y Planificacin Familiar, un programa de cinco aos de
duracin financiado por la USAID; y (3) identificar indicadores de calidad y
suministrarlos al Ministerio de Salud y Accin Social.
Metodologa
En un estudio de anlisis situacional (AS) se emplean tres unidades de muestreo:
el punto de prestacin de servicios (PPS), el personal de cada PPS y los clientes.
Los instrumentos estndar para la recoleccin de datos que cubren a todas las
unidades de muestreo son los siguientes:
un inventario de suministros, equipos y otras caractersticas de las
instalaciones;
una observacin de las interacciones prestador-cliente;
una entrevista con los clientes de planificacin familiar;
una entrevista con el personal de planificacin familiar;
una entrevista con clientes de salud materno-infantil.
Durante la primavera y el verano de 1994, los instrumentos de recoleccin
de datos se adaptaron para Senegal; en julio del mismo ao se sometieron a pre-
test. La recoleccin de datos tuvo lugar entre el 1 de agosto y el 30 de
septiembre de 1994. Aunque el propsito original de los estudios de anlisis
situacional era el de generar informacin descriptiva bsica, sus objetivos han
incluido, de manera creciente, anlisis sofisticados al igual que pruebas de
investigacin y de hiptesis. En la actualidad, los proyectos de investigacin
operativa del Population Council intentan abordar un aspecto metodolgico
sustantivo en cada nuevo estudio. El Anlisis Situacional de Senegal tiene tres
caractersticas distintivas principales:
Anlisis situacional del Sistema de Prestacin de Servicios de PF en Senegal 289
1 Censo de puntos de entrega de servi ci os. A diferencia de la mayora de
los estudios de AS anteriores, en donde se seleccionaban muestras
amplias y representativas para el anlisis, en Senegal diversos equipos
visitaron a todos y cada uno de los 180 PPS funcionales que ofrecan
servicios de planificacin familiar. Se entrevist a todos los clientes y
prestadores de servicios de planificacin familiar que se encontraban
presentes el da de la encuesta, al igual que a varias clientes de salud
materno infantil. Durante las entrevistas se completaron 180 inventarios
(uno por cada PPS) del equipo y suministros necesarios para proveer
servicios de planificacin familiar, y se realizaron 1.123 observaciones de
interacciones de entrega de servicios, as como entrevistas a 837 clientes
y a 361 miembros del personal de PPS.
2 Aproxi maci ones experi mentales. Uno de los aspectos innovadores del
presente estudio es la inclusin de preguntas especiales relativas al
aborto y a las intenciones reproductivas. A las mujeres se les pregunt
acerca de su historial de abortos utilizando enfoques directos e
indirectos para evaluar si las distintas maneras de plantear las preguntas
sobre el aborto tienen algn efecto sobre los ndices de respuesta. La
segunda aproximacin experimental involucra el uso de un panel de
mujeres que fueron seleccionadas y entrevistadas en relacin con sus
intenciones reproductivas. Se le dar seguimiento a este panel y se le
entrevistar de nuevo durante el segundo estudio de anlisis situacional,
a fin de determinar si las mujeres pudieron lograr sus objetivos.
3 Control del sesgo de los observadores. Con el propsito de investigar si
la presencia de un observador sesga el desempeo de los prestadores
durante la consulta, los equipos de investigacin volvieron a realizar
visitas consecutivas de hasta dos o tres das, particularmente en aquellas
clnicas con altos ndices de manejo de casos.
Resultados
Los resultados del estudio se presentan en tres secciones: la primera describe las
caractersticas sociodemogrficas de las clientes de planificacin familiar y salud
materno-infantil; la segunda describe la capacidad funcional de los PPS; y la
tercera delinea los seis elementos bsicos de la calidad de la atencin en los PPS
sobre la base del marco de calidad de la atencin de Bruce (1990).
Caractersticas sociodemogrficas
La edad de las clientes vara entre 15 y 49 aos, con una edad promedio de 29
aos en el caso de clientes de PF, y de 26 aos para las clientes de SMI. La gran
mayora de las mujeres entrevistadas est casada, y ms de la mitad es
mongama. Cincuenta y dos por ciento de las clientes de PF y 37 por ciento de
las clientes de SMI han cursado estudios. Prcticamente todas las mujeres
entrevistadas son musulmanas.
Los niveles de fecundidad son altos en ambas poblaciones: 53 por ciento de
las clientes de PF y 35 por ciento de las clientes de SMI tienen por lo menos cuatro
hijos. Sin embargo, el nmero de hijos vivos por grupo vara entre cero y 11.
Aproximadamente una de cada tres mujeres estaba amamantando al momento de
realizarse la encuesta. La mediana de edad del ltimo hijo es de 24 meses.
El estudio revela que existe una demanda tanto para espaciar los
nacimientos como para limitar el nmero de hijos. De hecho, 26 por ciento de las
clientes de PF y 19 por ciento de las clientes de SMI no desean tener ms hijos.
Entre las mujeres que desean espaciar su prximo nacimiento (61 por ciento de
las clientes de PF y 77 por ciento de las clientes de SMI), el intervalo deseado es
de aproximadamente tres aos o ms. Sin embargo, nicamente 4,8 por ciento
de las clientes de SMI estaba utilizando un mtodo anticonceptivo al momento
de la encuesta.
Los mtodos que las nuevas clientes de PF aceptan con ms frecuencia son
la pldora (51 por ciento), los inyectables (24 por ciento) y el DIU (19 por
ciento). Entre las clientes en visita subsecuente, los mtodos aceptados ms a
menudo son la pldora (59 por ciento), seguida por el DIU (26 por ciento) y los
inyectables (11 por ciento). La introduccin reciente de los implantes
NORPLANT
MR
como parte de un proyecto piloto en cinco PPS explica la
utilizacin de este mtodo por parte de 5 por ciento de las clientes nuevas y de
1 por ciento de las clientes en visita subsecuente.
Capacidad funcional de los PPS
La recoleccin sistemtica de datos en los PPS permiti adquirir un mejor
conocimiento de la capacidad funcional de cada uno, de acuerdo con los cinco
elementos siguientes:
(a) I nstalaci ones y equi po. Se considera que las instalaciones y la
infraestructura de los PPS son satisfactorias. Setenta y nueve por
ciento de los PPS cuenta con una rea o habitacin separada para
realizar los exmenes. El equipo de investigacin juzg que en 85 por
ciento de los PPS la sala de examen tena privacidad visual, que 81
por ciento contaba con privacidad auditiva, que en 88 por ciento de los
casos la sala estaba limpia, y que 84 por ciento tena una iluminacin
adecuada. Una proporcin menor (67 por ciento) dispona de agua
adecuada en las reas de examen.
La grfica 1 muestra el porcentaje de clnicas que carecan del
equipo mnimo
1
necesario para ofrecer servicios de PF. Mientras que
ms de la mitad de las clnicas carecen del nmero mnimo de
espculos, es significativo el hecho de que 22 por ciento de los PPS
carecen de un baumanmetro, que 17 por ciento carece de un
estetoscopio y que 11 por ciento no dispone de materiales para
esterilizacin.
(b) Sumi ni stros anti concepti vos y log sti ca. Mientras que los
anticonceptivos y los mtodos de barrera (condones y espermicidas)
se encuentran disponibles en todos los PPS, el DIU y los mtodos
inyectables se encuentran disponibles en 78 por ciento y 63 por ciento
de los PPS, respectivamente. En los seis meses que precedieron al
estudio, el desabasto de anticonceptivos orales combinados fue una
situacin comn que se present en cerca de 8 por ciento de las
clnicas que ofrecan la marca principal: Lofemenal. Los mtodos
inyectables presentaron la frecuencia ms alta de desabasto, situacin
que se dio en ms de 20 por ciento de los PPS, lo que obedece en parte
al hecho de que el FNUAP era el nico proveedor de mtodos
inyectables al momento del estudio.
0 20 40 60 80 100
Porcentaje de PPS
11
25
29
57
64
87
17
22
9
5
N =180.
Fuente: Inventario del Anlisis Situacional de Senegal, 1994.
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s
u
m
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Grfica 1. Porcentaje de PPS que carecen del equipo mnimo necesario para
ofrecer servicios de PF, Senegal, 1994.
Mesa ginecolgica
Bscula
Baumanmetro
Estetoscopio
Espculo pequeo
Espculo mediano
Espculo grande
Guantes
Anaquel metlico
Material para esterilizacin
Cincuenta y dos por ciento de los PPS que se visitaron contaba con
un sistema de registro para controlar el manejo de pedidos y las
existencias de anticonceptivos. En 51 por ciento de los PPS los
anticonceptivos se encontraban almacenados correctamente por fecha
de caducidad, y 79 por ciento de los PPS dispona de reas de
almacenamiento que protegan sus existencias de manera adecuada.
Los datos indican que aun cuando muchas clnicas tienen espacio
disponible y almacenan sus anticonceptivos de manera apropiada,
podran mejorarse los aspectos administrativos relativos al
almacenamiento y al manejo de pedidos.
(c) Experi enci a y capaci taci n del personal. En Senegal, 361 miembros
del personal fueron entrevistados para el estudio. La mayora era
partera (60 por ciento), y algunos eran agentes de salud comunitarios
(14 por ciento) o auxiliares de enfermera (13 por ciento).
Aproximadamente tres de cada cuatro prestadores de servicios
reportaron que su capacitacin haba sido insuficiente como para
permitirles ofrecer servicios adecuados de PF. Adicionalmente, la
grfica 2 revela la necesidad de capacitacin diversificada,
PF clnica
Insercin de Norplant
Consejera sobre Norplant
Vasectoma clnica
Consejera sobre vasectoma
AQV
Consejera sobre AQV
Tcnica de IEC
Consejera sobre PF
Consejera sobre VIH/SIDA
0 20 40 60 80 100
Porcentaje
13
26
24
2
1
1
0.3
5
4
62
N =361.
Fuente: Anlisis Situacional de Senegal, entrevistas a personal de PF, 1994.
C
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c
i
n
Grfica 2. Porcentaje de personal capacitado por tipo de capacitacin, Senegal,
1994.
considerando que ms de la mitad de los prestadores (62 por ciento)
afirm haber recibido capacitacin en PF clnica, pero muy pocos en
consejera sobre PF (26 por ciento), tcnicas de IEC (24 por ciento) o
consejera sobre VIH/SIDA (13 por ciento).
Del personal que suministr un mtodo de planificacin familiar en
los tres meses que precedieron a la encuesta, 88 por ciento haba
ofrecido pldoras de Lofemenal, 82 por ciento haba suministrado
pldoras de Ovrette (progestina sola), 75 por ciento haba distribuido
condones y 68 por ciento haba suministrado espermicidas. Ms de 50
por ciento haba distribuido DIUs y mtodos inyectables, mientras que
menos de 10 por ciento haba ofrecido anticoncepcin quirrgica
voluntaria (AQV).
(d) Acti vi dades y materi ales de I EC. En la grfica 3 se observa que el
aspecto de IEC es uno de los puntos ms dbiles del programa de PF
de Senegal. Aun cuando una gran mayora (82 por ciento) de los PPS
dispona de carteles de SMI y PF, la proporcin de clnicas con otros
materiales de IEC era muy baja. Los datos tambin revelan que las
actividades de IEC en los PPS prcticamente no existen; nicamente 6
No exista letrero de PF
Exista letrero de PF afuera del PPS
Exista letrero de PF adentro del PPS
Pltica de salud sobre PF
Carteles de SMI/PF
Rotafolios
Folletos/panfletos
Hoja informativa
Equipo audiovisual
Modelos anatmicos
0 20 40 60 80 100
Porcentaje de PPS
6
5
35
60
3
8
8
17
19
82
N =180.
M
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v
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Grfica 3. Actividades y materiales de IEC disponibles en los PPS, Senegal, 1994.
por ciento de los PPS visitados tuvo una pltica de PF el da de la
visita. Adems, en 60 por ciento de los PPS no haba un letrero visible
en el que se anunciara la disponibilidad de los servicios de PF.
(e) Admi ni straci n y supervi si n. La administracin y la supervisin de
las actividades de PF en todas las PPS acusa debilidades importantes.
nicamente 6 por ciento de los PPS tena descripciones de puesto y
responsabilidades definidas para el personal, 8 por ciento contaba con
un programa de actividades, y 2 por ciento haba establecido un
objetivo en cuanto al nmero de clientes a las cuales brindar servicio
en un momento dado.
De acuerdo con las normas del PNPF, cada PPS debe recibir una
visita de supervisin cada tres meses. Es de lamentar que slo 38 por
ciento de los PPS haba recibido la visita de un supervisor durante los
tres meses anteriores a la encuesta (grfica 4). Treinta y tres por ciento
no haba sido visitado por un supervisor en siete meses o ms, y 18 por
ciento no haba recibido supervisin alguna.
La gran mayora de los PPS (94 por ciento) elabora un informe
estadstico mensual de actividades de PF. Sin embargo, en los 30 das
que precedieron a la encuesta, nicamente 65 por ciento le haba
enviado el informe a un supervisor. La falta de retroalimentacin
N =180.
No sabe: 2 por ciento
7+ meses: 33 por ciento
4-6 meses: 9 por ciento
ltimos tres meses: 38 por ciento
Ninguna supervisin: 18 por ciento
Grfica 4. Tiempo transcurrido desde la ltima visita de un supervisor de PF,
Senegal, 1994.
respecto de la calidad y el uso de estos informes por parte de los
supervisores podra ser un factor de desaliento para los prestadores de
servicios en lo que se refiere a la observancia del procedimiento para
los informes.
Calidad de la atencin
Esta seccin trata de la calidad de la atencin real que ofrecen los PPS, tal como
la definen los seis elementos del marco de la calidad de atencin de Bruce (1990).
Los datos se miden a travs de observaciones de la interaccin cliente-prestador y
de entrevistas subsecuentes con prestadores de servicios y con clientes de PF.
Eleccin de mtodos
Si la cliente desea espaciar su siguiente embarazo, ms de tres de cada cuatro
prestadores recomiendan la pldora o el DIU. Entre los prestadores de servicios
de PF en Senegal existen prejuicios en relacin con el uso de mtodos
inyectables; los prestadores afirman que estos mtodos se ofrecen para limitar el
nmero de nacimientos. Por lo general, las clientes que acuden a su primera
visita tienen en mente un mtodo deseado (53 por ciento). En ms de la mitad de
los casos el mtodo que se considera es la pldora. Adems de los condones y los
espermicidas, que tienen una baja demanda, la eleccin personal de la pldora o
de los mtodos inyectables por parte de las clientes es la que ms se respeta (81
por ciento). La eleccin del DIU por parte de las clientes se respeta nicamente
en 67 por ciento de los casos.
Aunque ya no se requieren pruebas mdicas previas al suministro de un
mtodo anticonceptivo, cerca de una cuarta parte de los prestadores todava las
solicitan. Una prueba de orina, una prueba de sangre y el examen de Papanico-
laou son las pruebas que se solicitan con ms frecuencia para prescribir la
pldora. Un nmero significativo de prestadores tienen ciertos prejuicios en
relacin con la distribucin de mtodos especficos. Ms de la mitad de los
prestadores afirma que una mujer debe tener por lo menos un hijo antes de
recibir un mtodo. Dado que en Senegal los mtodos inyectables parecen estar
asociados con la infertilidad, los prestadores indicaron que una mujer deba
tener por lo menos tres hijos antes de recibir este mtodo en particular. Ms de
80 por ciento de los prestadores entrevistados seal que se requiere de una
edad mnima de 17 aos y una mxima de 37 para suministrarle la pldora a una
mujer. Sin embargo, la edad mnima es ms alta para el DIU (19 aos) y para los
mtodos inyectables (25 aos). Por ltimo, a pesar de que nicamente 10 por
ciento de los prestadores requerira que una mujer estuviera casada para poder
prescribirle un mtodo anticonceptivo, una proporcin ms significativa (34 por
ciento) afirm que solicitaba la aprobacin por parte del esposo, particularmente
en el caso de la pldora y el DIU. Muy pocos prestadores alientan el uso de un
mtodo en particular (13 por ciento). Los mtodos que los prestadores fomentan
con ms frecuencia son la pldora, seguida del DIU y los mtodos inyectables.
Informacin dada al usuario
El conocimiento del cliente respecto a las opciones anticonceptivas depende no
solamente de la simple mencin de un mtodo, sino tambin de la medida en que
se le proporcione informacin. El prestador debe orientarse a determinar las
necesidades de la cliente y a presentarle la variedad de mtodos disponibles,
junto con sus contraindicaciones, ventajas y desventajas.
La grfica 5 muestra que los prestadores de servicios le preguntan a 56 por
ciento de sus clientes nuevas acerca de sus intenciones reproductivas, y a 48
por ciento respecto de su mtodo anticonceptivo preferido. nicamente a 44 por
ciento de las clientes que regresaron a visitas subsecuentes se le pregunt acerca
de problemas a los que se haban enfrentado en relacin con el mtodo que
Desea limitar/espaciar?
Prefiere algn mtodo
en particular?
Ha tenido alguna ETS?
Tiene una ETS ahora?
Se encuentra
amamantando?
Problemas con
el mtodo?
Desea cambiar
de mtodo?
0 20 40 60 80 100
Porcentaje de clientes
17
44
77
6
4
48
2
56
Visitas subsecuentes (N =866) Nuevas (N =277)
Fuente: Anlisis Situacional de Senegal, observaciones, 1994.
T
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Grfica 5. Preguntas hechas de manera espontnea por el prestador de servicios
durante la consulta, Senegal, 1994.
usaban en ese momento. Entre las que reportaron tener problemas, nicamente
a 17 por ciento se le ofreci la posibilidad de cambiar de mtodo.
Los datos obtenidos revelan que no todos los mtodos se mencionan de
forma sistemtica a las nuevas clientes. La pldora se le mencion a 75 por
ciento de ellas, el DIU a 54 por ciento, los mtodos inyectables a 42 por ciento y
el condn a 25 por ciento.
Las clientes nuevas reciben ms informacin acerca del mtodo
seleccionado que las clientes en visitas subsecuentes que han cambiado a un
nuevo mtodo. La informacin que se ofrece ms a menudo tiene que ver con la
forma de usar el mtodo y el seguimiento (ver la grfica 6). Ms de 50 por ciento
de las clientes nuevas no recibi informacin alguna acerca de las desventajas o
efectos secundarios del mtodo seleccionado, ni sobre las precauciones o la
posibilidad de cambiar de mtodo en caso de presentarse algn problema.
Una comparacin de los resultados anteriores con datos surgidos de las
entrevistas individuales hechas a las clientes revela que, en general, las clientes
Se les mostr
cmo usarlo
Se describieron
los efectos colaterales
Manejo de problemas
Se coment el cambio
de mtodo
Ventajas
Desventajas
Momento para
seguimiento
0 20 40 60 80 100
56
72
27
45
13
53
30
27
22
49
34
49
56
86
Cambio de mtodo (N =62) Nuevas (N =210)
Fuente: Anlisis Situacional de Senegal, entrevistas a clientes de PF, 1994.
I
n
f
o
r
m
a
c
i
n
Grfica 6. Informacin proporcionada a clientes de PF en relacin con el nuevo
mtodo aceptado, Senegal, 1994.
han retenido una cantidad de informacin limitada acerca del mtodo
seleccionado. El nivel de conocimiento de las clientes acerca del mtodo que
utilizan es particularmente bajo en lo que se refiere a sus efectos secundarios
menores y mayores.
Competencia tcnica
Durante la recoleccin de datos, los miembros del equipo registraron los
procedimientos mdicos que se observaron durante los exmenes que se
practican a las clientes, incluyendo la observacin de protocolos y las medidas
de asepsia realizadas durante el examen plvico y cuando se ofreca un mtodo
clnico (esto es, DIUs e implantes).
La gran mayora de los prestadores les preguntan a sus clientes acerca de
la fecha de su ltima menstruacin y proceden a pesarlas y a tomarles la presin
arterial. Los exmenes de la pelvis y de los senos se realizan con mayor
frecuencia a las clientes nuevas (72 por ciento y 69 por ciento, respectivamente).
Reconocer y abordar el problema de una cliente con un mtodo en particular
sigue siendo un elemento importante para la continuidad de uso del mtodo. Los
Discute el problema
Administra tratamiento mdico
Realiza examen fsico
Pide a la cliente que
cambie de mtodo
La refiere para tratamiento
No tom accin alguna
0 20 40 60 80 100
2
17
31
50
79
15
N =251.
Fuente: Anlisis Situacional de Senegal, observaciones de clientes de PF, 1994.
Grfica 7. Acciones del prestador en el caso de clientes con problemas,
Senegal, 1994.
datos de este estudio revelan que en esos casos nicamente 17 por ciento de los
prestadores le sugiri a las clientes que cambiaran de mtodo, 2 por ciento
refiri a las clientes para tratamiento, y otro 15 por ciento desatendi el
problema totalmente (ver la grfica 7).
Para los exmenes plvicos a clientes en visitas subsecuentes, se observ
que en 80 por ciento de los casos se utiliz un espculo estril, y guantes
estriles en 65 por ciento de los casos. Solamente 10 por ciento de los
prestadores se lav las manos antes de realizar el examen. A cerca de 80 por
ciento de las clientes no se les inform que se les practicara un examen plvico,
y nicamente a 30 por ciento de las clientes nuevas y a 42 por ciento de las
clientes que estaban en una visita subsecuente se les informaba de los
resultados.
Los prestadores (en su mayora enfermeras y parteras), estn bien
informados acerca de cmo utilizar cada uno de los tres principales mtodos
anticonceptivos la pldora, el DIU y los mtodos inyectables y de sus efectos
colaterales menores. Sin embargo, el nivel de conocimiento acerca de los
principales efectos colaterales de estos mtodos representa una debilidad
significativa de su capacitacin.
Relaciones interpersonales
La seccin acerca de las relaciones interpersonales se refiere a la interaccin
entre el prestador y la cliente. Las dificultades implcitas en la medicin de este
elemento han sido reconocidas por otros investigadores. En el estudio de
Anlisis Situacional de Senegal, los equipos de recoleccin de datos intentaron
medir las relaciones interpersonales a travs de una serie de indicadores: el nivel
de satisfaccin de la cliente, la duracin de la consulta y el porcentaje de
clientes que recibieron la informacin deseada.
Se desarroll un ndice de satisfaccin de la cliente basado en la percepcin
de ella acerca de su interaccin con el prestador de servicios y la organizacin del
PPS en general. Ms mujeres indican satisfaccin con la organizacin de los
servicios (59 por ciento) que con su interaccin con el prestador de servicios (53
por ciento). El tiempo de espera fue la razn ms comn de la insatisfaccin de las
clientes con la organizacin de los servicios. De hecho, en la grfica 8 puede
observarse que 58 por ciento de las clientes esperan entre 30 minutos y dos horas
o ms para recibir servicios de PF. En general, se encontr que el tiempo de
consulta era corto, particularmente si se le comparaba con el tiempo de espera de
las clientes. La mediana de duracin de una primera visita es de 12 minutos, y la
de una visita de control es de cinco minutos. En general, el nivel de satisfaccin de
las clientes es alto, dado que 96 por ciento de ellas indic que recibi la
informacin y los servicios que deseaba.
Mecanismos para alentar la continuidad
El estudio de Anlisis Situacional de Senegal indica que, por lo general, las
clientes reciben informacin importante para alentar la continuidad. De hecho,
a todas las nuevas clientes se les dijo cundo regresar para recibir nuevos
suministros, y prcticamente todas (96 por ciento) recibieron un recordatorio
por escrito. Adems, a casi todas las clientes (99 por ciento) se les inform a
dnde acudir para reabastecerse. Los hallazgos precedentes indican que sta es
una virtud particular del Programa Nacional de Planificacin Familiar de
Senegal.
Las prcticas del prestador en lo que respecta a informarle a la cliente
acerca del resuministro de mtodos o las visitas de control tambin pueden jugar
un papel importante en lo que se refiere a alentar la continuidad. En Senegal, la
norma dicta que las nuevas clientes deben recibir un ciclo de pldoras. Los datos
obtenidos indican que 71 por ciento de los prestadores respetan esta norma.
Treinta y cuatro por ciento de las clientes en visita subsecuente contina
recibiendo un solo ciclo de pldoras, lo que las obliga a realizar una re-visita a la
clnica cada mes con el fin de recibir un nuevo suministro.
Constelacin apropiada de los servicios
Prcticamente en todos los puntos de prestacin de servicios pblicos se ofrecen
servicios de PF en el contexto de una amplia gama de servicios. De hecho, se
No esper:
16 por ciento
2 horas o ms:
15 por ciento
12 horas:
20 por ciento
1/2 - 1 hora:
23 por ciento
<1/2 hora:
26 por ciento
N =1.038.
Fuente: Anlisis Situacional de Senegal, observacin, 1994.
Grfica 8. Tiempo de espera de las clientes de PF antes de la consulta.
reporta que en promedio se ofrecen cuatro diferentes tipos de servicios cada da.
Sin embargo, el hecho de que un PPS afirme ofrecer un servicio no significa que
ese servicio se encuentra realmente integrado a la prestacin de servicios de PF.
Por ejemplo, entre las clientes de SMI la planificacin familiar se coment
nicamente en 36 por ciento de las interacciones. Una cuarta parte de los PPS
que se visitaron pertenecen a SANFAM, cuyo mandato en los sectores privado y
paraestatal es el de ofrecer servicios de PF nicamente.
En la grfica 9 se ofrece informacin acerca de la frecuencia con la que se
discuten otros aspectos de salud durante las consultas de PF. De manera
contundente encontramos que entre los prestadores y las clientes no se
comentan otros aspectos importantes de la salud. nicamente en 1 por ciento de
las visitas observadas de nuevas clientes se comentaron inquietudes acerca del
VIH/SIDA. Adicionalmente, mientras que 92 por ciento de los PPS afirma ofrecer
consultas relacionadas con las ETS, nicamente en 6 por ciento de las
interacciones observadas se le pregunt a las clientes nuevas acerca de sntomas
de ETS en ese momento (y en slo 3 por ciento de las interacciones con las
clientes nuevas se coment el historial de ETS).
VIH/SIDA
ETS
Malaria
Vacuna para recin nacido
Otros problemas
de salud familiar
Otros problemas del cliente
Vacuna para el cliente
0 20 40 60 80 100
0.3
1
7
13
1
3
6
4
1
4
0.2
1
Visitas subsecuentes (N =866) Nuevas (N =226)
Grfica 9. Otros aspectos de salud que abord el prestador de servicios,
Senegal, 1994.
Fuente: Anlisis Situacional de Senegal, observaciones, 1994.
16
17
T
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r
o
n
Recomendaciones
Las recomendaciones propuestas por el estudio del Anlisis Situacional de
Senegal las formularon en primera instancia los participantes de un seminario
nacional de difusin cuya duracin fue de un da; posteriormente, las refinaron
miembros del personal del PNPF y del Proyecto de AT/IO II para frica. La
siguiente es una sntesis de las recomendaciones del seminario.
Capacidad funcional de los PPS
Mejorar la infraestructura en el sector rural, de manera particular la
disponibilidad de agua;
ofrecer capacitacin en PF a todos los mdicos y asegurar su
involucramiento en las actividades de PF a todos los niveles;
garantizar la capacitacin de todo el personal en PF clnica, consejera,
tcnicas de IEC y administracin;
estandarizar y poner en prctica cursos de capacitacin para actualizacin;
asegurarse de que todos los PPS cuenten con el equipo mnimo necesario
para ofrecer servicios de PF;
poner en prctica el uso del sistema PCPS (primeras caducidades,
primeras salidas) para el almacenamiento de anticonceptivos;
desarrollar un sistema de pronstico para la adquisicin de
anticonceptivos y adoptar un sistema logstico estndar;
alentar a los PPS para que ofrezcan todos los mtodos anticonceptivos
autorizados;
propiciar que todos los PPS planeen actividades de PF anualmente y de
manera sistemtica;
desarrollar una gua para supervisar y poner en marcha visitas regulares
de supervisin a todos los PPS cada tres meses;
capacitar a los prestadores de servicios en el uso y mantenimiento de
registros e informacin estadstica;
definir las responsabilidades de los diferentes niveles (nacional, regional
y distrital), en trminos de su supervisin de las actividades de PF;
equipar a todos los PPS con ms materiales de IEC y promover el uso de
estos materiales durante la capacitacin;
integrar actividades de IEC a la prestacin de servicios de PF en todos
los PPS.
Calidad de la atencin
Alentar a los prestadores de servicios para que reduzcan las barreras
mdicas y no mdicas en el abasto de mtodos anticonceptivos y un
mejor apego a las normas estndar;
propiciar que los prestadores de servicios respeten los horarios de
servicio programados;
estandarizar los precios de los productos anticonceptivos;
hacer nfasis en la necesidad de un plan de trabajo integrado para
capacitacin, al igual que en la necesidad de reorganizar los servicios;
ofrecer capacitacin en consejera para clientes e integrar la consejera
como parte de las actividades diarias de PF.
Impacto y uso
Los resultados del Estudio de Anlisis Situacional de Senegal se presentaron en
ocasin de un seminario de divulgacin que tuvo lugar en enero de 1995 con
duracin de dos das; en l participaron representantes nacionales del MSAS y el
PNPF, importantes agencias financiadoras, ONGs que trabajan en el campo de la
PF en Senegal y personal de PF que representaba a las diferentes regiones. Una
segunda presentacin de los resultados tuvo lugar durante un taller de cinco das
de duracin sobre la puesta en prctica del Proyecto de Planificacin Familiar y
Supervivencia Infantil de USAID/Senegal celebrado en enero/febrero de 1995.
Durante este taller, los resultados del estudio sirvieron como base para
recomendar estrategias para el proyecto, para identificar reas claves para la
investigacin operativa y para desarrollar indicadores de la calidad de la
atencin. Despus del taller se llev a cabo un anlisis secundario de los datos
del estudio de AS para definir indicadores de calidad de la atencin que serviran
para evaluar el proyecto durante los cinco aos siguientes.
En un esfuerzo por incrementar al mximo el impacto del estudio y la
utilizacin de los hallazgos, durante la segunda mitad de 1995 se llev a cabo una
serie de seminarios regionales de divulgacin que cubrieron las diez regiones del
pas. Durante estas actividades, las parteras, los supervisores y los mdicos
regionales recibieron los resultados del AS relacionados con sus distritos y su
regin completa. A los participantes se les organiz en grupos de trabajo por
distrito y se les invit a formular sus propias recomendaciones. Despus de esta
actividad hubo presentaciones grupales y discusiones intensas, ya que las
recomendaciones tenan un impacto directo sobre las prcticas cotidianas de los
prestadores. Este proceso de divulgacin culmin con el uso de las
recomendaciones del estudio para desarrollar planes de trabajo regionales para
1996 y diez informes finales individuales que representaban a cada una de las
regiones.
Nota
1 El equipo mnimo necesario para ofrecer servicios de PF, de acuerdo con la
definicin hecha por el PNPF durante el anlisis de datos, es el siguiente: una mesa
ginecolgica, una bscula, un baumanmetro, un estetoscopio, un anaquel de metal,
un juego de materiales para esterilizacin, por lo menos diez guantes y mnimamente
seis de cada uno de los diferentes tipos de espculos.
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Plani fi cati on Fami li ale au Bni n. Rapport preliminaire. The Population Council.
Reconocimiento
305
Institucionalizacin de un sistema
de mejoramiento continuo de la calidad
Ricardo Vernon, Pedro Manuel Acosta, Jess Vrtiz,
Ilse Salas, Alma Bermdez y Alfonso Lpez Jurez
Cuestin programtica: Las tcni cas de Mejorami ento Conti nuo de la
Cali dad (CQI por sus si glas en i ngls) pueden apli carse con xi to en los
programas de plani fi caci n fami li ar?
Procesos/componentes programticos: El CQI se apli ca a todos los
procesos y componentes de programa al crear equi pos de mejorami ento
cuali tati vo en todos los departamentos admi ni strati vos y en las cl ni cas.
Diseo de la investigacin: Se emplearon tcni cas cuali tati vas que
i ncluyeron grupos focales, revi si n de documentos y entrevi stas con los
gerentes, para supervi sar la i ntroducci n del CQI en MEXFAM.
Hallazgos: Por razones de di seo, la i mplantaci n del CQI i mpli ca una
cui dadosa organi zaci n y una extensa capaci taci n a todo el personal
i nvolucrado. Tanto gerentes como trabajadores i nformaron que el CQI
hab a hecho que la organi zaci n tuvi era ms en la mi ra a los cli entes,
y hab a i ncrementado la habi li dad de los trabajadores para soluci onar
problemas, as como su sati sfacci n en el trabajo. La parti ci paci n en los
equi pos fue excelente y un gran nmero de problemas se i denti fi c y
soluci on. La mayor a de las soluci ones i mpli caba mejorar las
comodi dades en las cl ni cas reduci r el ti empo de espera y volver ms
confortables las salas de espera. Algunas i ntervenci ones i ncrementaron
tambi n los i ngresos del programa e hi ci eron que algunos procesos, como
la contabi li dad y la preparaci n de i nformes, se volvi eran ms efi ci entes.
A pesar de la cui dadosa preparaci n, muchos de los equi pos de
mejorami ento de la cali dad no mi di eron los cambi os en los resultados
obteni dos a parti r de mejoras en la cali dad, y slo pudi eron i nformar de
los cambi os en cuanto a i nsumos.
Respuestas del programa a los hallazgos: El estudi o ayud a que
MEXFAM i denti fi cara las reas que requi eren ser fortaleci das en su
si stema de CQI . La experi enci a de la agenci a con el CQI fue tan posi ti va
que convenci a Management Sci ences for Health, una organi zaci n de
asi stenci a tcni ca que ti ene su sede en Estados Uni dos, para adaptar los
materi ales de capaci taci n de MEXFAM para un uso ms ampli o.
Discusin: El estudi o ofrece evi denci a de que las tcni cas de CQI
aumentan el trato humani tari o de los cli entes y producen mejoras en las
comodi dades del programa; pero el estudi o fue i ncapaz de proporci onar
evi denci a clara en el senti do de que el CQI mejora los resultados del
programa. Es necesari o reali zar ms i nvesti gaci n en esta rea, as como
estudi os que uti li cen el CQI para mejorar la voluntari edad.
El CQI requi ere de un compromi so de largo plazo por parte de los
trabajadores y de los gerentes, y tambi n de relati vamente buenas
relaci ones entre gerentes y empleados. Estas condi ci ones pueden ser
di f ci les de alcanzar en muchos pa ses en desarrollo, y el CQI puede ser
ms adecuado para los proveedores pri vados con y si n fi nes de lucro, que
para grandes i nsti tuci ones gubernamentales como los mi ni steri os de
salud.
307
Institucionalizacin de un sistema de
mejoramiento continuo de la calidad
Ricardo Vernon, Pedro Manuel Acosta,
Jess Vrtiz, Ilse Salas, Alma Bermdez
y Alfonso Lpez Jurez
Introduccin
Este proyecto se propuso combinar el mejoramiento de la calidad de los
servicios en MEXFAM una organizacin mexicana de planificacin familiar,
privada y sin fines de lucro, con la institucionalizacin de la investigacin
operativa en esa misma agencia. El proyecto buscaba alcanzar ambos objetivos
adaptando tcnicas de mejoramiento de la calidad industrial y comercial al
contexto de la planificacin familiar.
MEXFAM, la organizacin mexicana afiliada a la Federacin Internacional
de Planificacin de la Familia (IPPF), ofrece servicios a travs de 27 centros, que
incluyen siete clnicas y 20 unidades que operan una variedad de programas no
clnicos. En cada centro, los recursos y el personal varan considerablemente.
Algunos de ellos cuentan con una sola persona pagada que coordina a los
colaboradores voluntarios, mientras que en otros hay plantillas numerosas de
personal pagado. En 1993, las clnicas de MEXFAM brindaron servicio a 297.000
nuevos clientes de planificacin familiar, y a travs de sus programas no clnicos
dieron servicio a otros 238.000 nuevos clientes.
El mejoramiento de la calidad de los servicios es un objetivo importante de
esta institucin, cuya gerencia se encontraba especialmente interesada en los
sistemas de mejoramiento de la calidad diseados originalmente para entornos
comerciales e industriales. MEXFAM decidi adaptar la tcnica de mejoramiento
continuo de la calidad (Conti nuous Quali ty I mprovement Techni que, CQI ). El
CQI implica integrar grupos de discusin de empleados que se renen con regu-
laridad para considerar problemas relacionados con el trabajo y proponer
soluciones. Una ventaja del CQI es que puede aplicarse a sistemas adminis-
trativos tales como la logstica y la contabilidad, lo mismo que a unidades de
produccin. La necesidad de volverse ms eficiente, de reducir costos de
operacin y de incrementar los ingresos, constituyeron tambin un importante
factor para que MEXFAM seleccionara el CQI.
1998 por el Population Council, Inc. Reimpreso con autorizacin.
308 Ricardo Vernon y cols.
En el transcurso de los aos, MEXFAM haba llevado a cabo una serie de
proyectos de investigacin operativa (IO) con asistencia externa. La organizacin
estaba interesada en volver ms rutinario el uso de la IO como herramienta para
solucionar problemas administrativos; sin embargo, no tena la capacidad para
financiar una unidad de investigacin dedicada al tema. El CQI pareca ofrecer
tambin una forma para institucionalizar la capacidad para llevar a cabo la IO. El
CQI puede considerarse como una tcnica de anlisis operativo. Est vinculado
con el mejoramiento de las operaciones de programa; hace uso de una
metodologa sistemtica y cualitativa, y se basa en el proceso de identificacin
de problemas, generacin y prueba de soluciones, y divulgacin de resultados.
El Proyecto de Investigacin Operativa para Amrica Latina del Population
Council ofreci asistencia tcnica y financiera al proyecto para determinar si el CQI
poda implantarse de manera exitosa en un programa de planificacin familiar.
MEXFAM someti a prueba el CQI en el rea metropolitana de la ciudad de Mxico.
La metodologa del CQI
El CQI permite identificar problemas y recurre a los empleados para generar
soluciones y evaluar el xito. Durante las reuniones, los trabajadores identifican
problemas relacionados con su trabajo, lo cual puede involucrar un examen de
las estadsticas organizacionales, los costos y dems, o un simple intercambio de
puntos de vista acerca de problemas significativos. Una vez que los problemas
han sido identificados, el grupo considera soluciones alternativas y selecciona
aqulla que parece ser la mejor. En seguida, la solucin se implanta y se evala,
y los resultados de la actividad de mejoramiento de la calidad se divulgan al in-
terior de la organizacin. Se puede medir el mejoramiento en cuanto a resultados
y proceso, y se pueden emplear tanto mediciones cualitativas como cuanti-
tativas. En trminos generales, el CQI requiere de un largo tiempo para
implantarse, y para ser exitoso exige la participacin sostenida de la fuerza de
trabajo, desde los niveles ms bajos hasta los ms altos.
La tcnica de CQI abarca equipos de mejoramiento de la calidad e
interfuncionales. Los equipos interfuncionales estn integrados por individuos
que colaboran en diferentes reas funcionales o en diferentes niveles
administrativos. Ellos identifican problemas que involucran a ms de un
departamento. Por contraste, los equipos de mejoramiento de la calidad estn
integrados por personas que trabajan en el mismo lugar y resuelven problemas
en una clnica o departamento especfico. Para la implantacin exitosa del CQI
se requiere que todos los miembros de la organizacin se capaciten en la tcnica,
que las sugerencias se implanten y que al personal se le recompense por la
solucin de los problemas. Por ltimo, el CQI tiene una orientacin ms hacia el
Institucionalizacin de un sistema de mejoramiento continuo de la calidad 309
consumidor que hacia el productor. En el campo de la planificacin familiar, las
organizaciones deben ofrecer servicios que los consumidores desean, y los
trabajadores deben esforzarse por complacer al cliente.
Capacitacin
El CQI fue sometido a prueba en las oficinas centrales de MEXFAM, en la ciudad
de Mxico, y en siete centros, cinco de los cuales se ubicaban en el rea
metropolitana de la misma ciudad de Mxico. La capacitacin al personal de la
agencia se imparti entre 1991 y 1994. En los diversos sitios del estudio, todos
los gerentes asistieron a tres cursos del CQI, oportunidad en la que se les ofreci
una introduccin a la tcnica al igual que mtodos para la identificacin de
problemas. Los lderes de los equipos de calidad asistieron a cuatro cursos con
duracin de entre 20 y 40 horas cada uno.
Al departamento de evaluacin de MEXFAM se le asign la tarea de
coordinar las actividades de CQI. El jefe del departamento curs un diplomado
de 200 horas sobre mejoramiento continuo de la calidad. A todos los empleados
que participaron en los equipos interfuncionales y de mejoramiento de la calidad
se les imparti una capacitacin con duracin de 20 horas, distribuidas en diez
sesiones durante un lapso de tres meses. Durante los meses finales del proyecto,
a medida que MEXFAM comenzaba a resaltar la calidad de la atencin mdica,
se impartieron 30 horas de capacitacin a 116 mdicos comunitarios en seis
nuevos centros.
Equipos de calidad
Para dirigir las actividades de mejoramiento de la calidad se crearon equipos de
administracin y de soporte de la calidad. Se integraron equipos interfuncionales
y cada uno de los centros participantes form equipos de mejoramiento de la
calidad.
Sistema de informacin para administracin de la calidad
Con el proposito de evaluar el avance y administrar el proceso de CQI, se dise
e implant un sencillo sistema de informacin gerencial (SIG).
Compromiso y recompensas
Para demostrar su compromiso hacia el mejoramiento de la calidad, la agencia
decidi publicar artculos de mejoramiento de la calidad en su boletn y celebrar
un da de la calidad anual para que los empleados tuvieran la oportunidad de
presentar los resultados de su trabajo y recibieran recompensas por el
mejoramiento de la calidad.
Resultados
Implantacin del CQI
Entre 1991 y 1994, se integraron 25 equipos, incluyendo nueve en las oficinas
centrales de MEXFAM y 16 en los centros. Quince grupos estuvieron
involucrados en la prestacin de servicios y el resto en servicios de apoyo, tales
como contabilidad y evaluacin. Cuatro de los grupos eran equipos
interfuncionales. Los equipos se formaron en diferentes momentos y funcionaron
por espacio de entre dos y 40 meses dentro del perodo del estudio.
Aproximadamente 91 por ciento de los empleados que laboraba en los sitios del
estudio particip en equipos de mejoramiento de la calidad. Los equipos
celebraron un promedio de 1,1 reuniones por mes. El nmero de sugerencias
para el mejoramiento por equipo fue de 13,5 en promedio, y el nmero de
sugerencias por empleado participante fue de 1,4 en promedio. Las tcnicas que
se utilizaron ms a menudo para seleccionar problemas con fines de
mejoramiento incluyeron sesiones de lluvias de ideas, anlisis de procesos con
diagramas de flujo y la obtencin de opiniones de los clientes. Diversos grupos
de mejoramiento de la calidad para la prestacin de servicios colocaron buzones
de sugerencias para los clientes en las salas de espera de las clnicas, o bien
realizaron encuestas pequeas y frecuentes para evaluar el nivel de satisfaccin
de los clientes y recabar quejas.
Durante la vigencia del proyecto, dos nmeros del boletn mensual de
MEXFAM se dedicaron a temas relacionados con la calidad de la atencin y su
mejoramiento. En sus rganos internos semanales y mensuales aparecieron de
manera regular artculos dedicados al mejoramiento de la calidad, y en 1992 y
1994 se celebraron Das de la Calidad.
En las reuniones con grupos focales, que se llevaron a cabo a fin de
evaluar la implantacin del CQI en 1993, la mayora de los participantes en los
equipos para mejoramiento de la calidad sinti que la comunicacin entre los
trabajadores haba mejorado, y report que la participacin en los equipos
increment su satisfaccin en el trabajo.
Actividades de mejoramiento de la calidad
En promedio, se implantaron diez sugerencias por equipo. En las clnicas, la gran
mayora de los problemas seleccionados implic mejoras a aspectos
relacionados con la comodidad de los clientes; en las salas de espera se
colocaron ms sillas, garrafones de agua, plantas, materiales de lectura y videos.
Con menos frecuencia, los equipos de mejoramiento de la calidad realizaron
intervenciones ms complicadas, tales como reducir el tiempo de espera,
remodelar la clnica y modificar los procedimientos logsticos para mejorar la
disponibilidad de los suministros mdicos.
Los grupos de mejoramiento de la calidad administrativa se orientaron casi
todos a problemas de falta de apego a las normas para elaborar informes y a
reducir el tiempo invertido en actividades de rutina. Por ejemplo, los equipos
de mejoramiento de la calidad en los departamentos de evaluacin y contabilidad
mejoraron la puntualidad y la calidad de los informes entregados por las reas
logsticas mediante la modificacin del flujo de documentos y los perodos de
entrega de informes, y el suministro de modelos para su elaboracin.
Los equipos interfuncionales se abocaron a problemas ms complejos. Por
ejemplo, un grupo de control presupuestal pudo mejorar la precisin de las
proyecciones de gastos; y el equipo interfuncional de control financiero fue
capaz de implantar, por primera vez, todas las recomendaciones hechas por
auditores externos.
Las observaciones indicaron que los equipos no reportaron las actividades
de mejoramiento de la calidad en su totalidad, y que tuvieron problemas para
medir el efecto de las soluciones sometidas a prueba. Las actividades de
mejoramiento de la calidad de los registros y la elaboracin de los informes
fueron responsabilidad de los coordinadores de calidad; a menudo, los
supervisores se encontraban demasiado ocupados como para darle seguimiento
a la tarea, o bien asignaban una baja prioridad a la elaboracin de reportes de
calidad. De ah que se desconozca el impacto de la mayora de las mejoras.
Los equipos de mejoramiento de la calidad compitieron tambin con otras
actividades programticas por los escasos recursos disponibles; no todas las
actividades de mejoramiento de la calidad pudieron aprobarse para ser
financiadas, lo cual dio origen a un frecuente decaimiento en la moral de los
miembros de los equipos y a la manifiesta renuencia de algunas personas a
participar en las actividades de mejoramiento. Muchos administradores se
sintieron frustrados con el proceso de mejoramiento porque los equipos a
menudo no suministraban informes sobre beneficios tangibles (aumento de los
usuarios de los programas, ingresos y otros), como resultado de sus actividades.
Estudio de caso de mejoramiento de la calidad
En las organizaciones con fines de lucro, la preocupacin en lo que a la calidad se
refiere est motivada por la creencia de que las mejoras en la calidad incrementan
las ganancias. A pesar de ser una organizacin sin fines de lucro, MEXFAM encara
la necesidad de recuperar una porcin creciente de sus costos de operacin. El
siguiente estudio de caso reporta los resultados de una actividad de mejoramiento
de la calidad diseada para aumentar los ingresos. El proyecto se llev a cabo en
la clnica de Nezahualcyotl, ubicada en el rea metropolitana de la ciudad de
Mxico. El personal de la clnica sugiri y dise todas las mejoras. El proyecto
obtuvo un premio de segundo lugar durante el Da de la Calidad de 1994.
En enero de 1993, la clnica de Nezahualcyotl increment las cuotas de
sus servicios en 25 por ciento para recuperar una porcin mayor de los costos de
operacin. Para contrarrestar la posibilidad de perder clientes como resultado de
este incremento, la clnica implant las siguientes mejoras de calidad:
colocar hojas de papel en las mesas de exploracin ginecolgica y
cambiarlas con cada usuaria;
ofrecer vacunas gratis para los nios;
ofrecer gratuitamente anlisis de dextrosa y lecturas de presin sangunea;
ofrecer sales para rehidratacin oral gratis;
colocar los anticonceptivos en bolsas de papel para preservar la
intimidad de los clientes;
remodelar la clnica;
instalar aparatos de televisin en las salas de espera;
requerir al personal el uso de uniformes a fin de que los clientes pudieran
identificarlos.
Los cambios estuvieron acompaados por actividades promocionales en la
clnica, incluyendo la distribucin de folletos en la comunidad y la instalacin de
un anuncio luminoso en la parte externa del local.
Los ingresos se incrementaron de $15,000 pesos (aproximadamente $5,000
dlares) por mes antes de los cambios en los precios, la promocin y la calidad,
y a $26.000 pesos (aproximadamente $8,500 dlares) despus de los cambios.
Los incrementos en los ingresos son slo parcialmente atribuibles a los
incrementos de precios. El mejoramiento en las reas de promocin y calidad
dio como resultado un incremento en las visitas a la clnica. Por ejemplo, el
nmero de nuevos clientes de planificacin familiar aument en 13 por ciento, y
el de visitas ginecolgicas en 19 por ciento.
Discusin
La implantacin del CQI fue un proceso largo. La tcnica fue exitosa en cuanto a
desarrollar al interior de MEXFAM un enfoque orientado a los clientes, mismo que
se manifiesta en mejoras a aspectos relacionados con su comodidad y en la
adicin de nuevos servicios. El CQI mejor tambien la eleboracin de informes
intermos, de contabilidad y otros sistemas, al igual que la situacin financiera y
la asistencia en algunos centros cuando menos. En conjunto, la gerencia considera
que el CQI fortaleci la iniciativa y la capacidad de solucin de problemas del per-
sonal, lo mismo que la sustentabilidad institucional.
Un aspecto que desilusion a MEXFAM fue la incapacidad de los equipos para
monitorear los resultados de muchos esfuerzos de mejoramiento de la calidad. A
pesar de los empeos para que la unidad de evaluacin pudiera preparar y ofrecer
asistencia a los equipos de mejoramiento de la calidad para evaluar resultados, la
capacitacin y la asistencia para las mediciones constituy una de las ms graves
debilidades de la implantacin. De esta forma, y salvo por los proyectos cuyo
objetivo era incrementar los ingresos de la agencia, la mayor parte de la informacin
proporcionada por los equipos se limit a cambios en los insumos.
A pesar de las debilidades del sistema de CQI, la gerencia y el personal de
MEXFAM quedaron lo suficientemente satisfechos como para expandir la
tcnica a todos los centros de la organizacin. Management Sciences for Health
(MSH) una organizacin de asistencia tcnica que tiene su sede en Estados
Unidos, adapt los materiales de MEXFAM que se emplearon durante la prueba
y ha ayudado a mltiples organizaciones de Amrica Latina a implantar el CQI.
Los sistemas de mejoramiento de la calidad utilizan definiciones muy
amplias del trmino. El CQI considera tambin que el mejoramiento de muchos
procesos, como el del flujo de la documentacin y los procedimientos contables
representa, asimismo, mejoras a la calidad. Una leccin que se aprendi con el
CQI es que los esfuerzos exitosos de mejoramiento de la calidad, como fue el caso
del que se realiz en la clnica de Nezahualcyotl, en realidad involucran tambin
otros factores diferentes a la calidad. Por ejemplo, el personal de Nezahualcyotl
increment tambin sus actividades de promocin. Para terminar, tanto los
clientes como los prestadores tuvieron la tendencia a identificar la calidad con
aspectos relacionados con la comodidad de los clientes como pudieran ser
tiempos de espera ms cortos y salas de espera confortables. Que con el tiempo
los equipos de calidad avancen ms all en el mejoramiento de los servicios que se
relacionan con la comodidad de los clientes continua siendo un tpico que
requiere de investigacin complementaria.
Referencias
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Reconocimiento
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Una prueba de estrategias alternativas
de supervisin para servicios
de planificacin familiar en Guatemala
Ricardo Vernon, Anne Staunton, Mario Garca,
Juan Jos Arroyo y Ral Rosenberg
Cuestin programtica: Sern mejores los resultados obteni dos a parti r
de una supervi si n que enfati ce la i mportanci a de mejorar la cali dad?
Procesos/componentes programticos: La supervi si n es un problema
crni co en los programas de plani fi caci n fami li ar. Dado que las vi si tas de
supervi si n a los puntos de prestaci n de servi ci os (PPS) en los programas
gubernamentales son costosas, se hacen con muy poca frecuenci a, y
cuando se llegan a hacer ti enden a ser i di osi ncrsi cas en su propsi to y en
su conteni do. El estudi o i ntent (1) reduci r el costo de las vi si tas de
supervi si n y (2) mejorar los resultados del programa a travs de un
i ntento si stemti co por mejorar la cali dad.
Diseo de la investigacin: Cuasi -experi mental, en la que se compararon
dos estrategi as de supervi si n alternati va, la supervi si n i ndi recta y la
auto evaluaci n, con los procesos tradi ci onales de supervi si n del
programa. La supervi si n i ndi recta consi st a en reemplazar una de las
dos vi si tas de supervi si n de ruti na a los puestos de salud por una
reuni n grupal a ni vel de di stri to. El conteni do de la supervi si n i ncluy
la capaci taci n de los proveedores en reas selecci onadas por el supervi sor
o por los proveedores mi smos, i ncluyendo cali dad, ri esgo reproducti vo y
prescri pci n de anti concepti vos. La auto evaluaci n susti tuy un taller
en la i ni ci ati va COPE modi fi cada por una de las dos vi si tas anuales de
supervi si n. Las vari ables dependi entes i ncluyeron el costo por vi si ta
de supervi si n y el nmero de aos-protecci n-pareja produci do por el PPS.
Hallazgos: Cerca de 80 por ci ento de los problemas i denti fi cados por el
equi po de trabajo del PPS se corri gi en el mi smo ao en que fue
i denti fi cado. No se encontraron di ferenci as confi ables entre los grupos en
aos-protecci n-pareja. La supervi si n i ndi recta fue menos costosa que la
tradi ci onal o que los mtodos de auto evaluaci n.
Respuestas del programa a los hallazgos: Los resultados del estudi o no
pudi eron i mplantarse. Poco ti empo despus de que el proyecto se i mplant,
la reducci n de los recursos de los donantes forz al Mi ni steri o de Salud a
reduci r drsti camente su programa de supervi si n.
Discusin: El estudi o consti tuye un buen ejemplo del ti po de
i nvesti gaci ones prospecti vas de i ntervenci n que se necesi tan en el estudi o
de la cali dad. El documento exami n, a la vez, los resultados y los costos.
La estrategi a de supervi si n basada en COPE no pareci afectar los
resultados del programa y fue ms costosa que una estrategi a de
supervi si n alternati va. Dada la populari dad de las tcni cas como las de
COPE, exi ste una necesi dad urgente de elaborar ms estudi os para
determi nar si son efecti vas y costo-efecti vas para mejorar los resultados de
salud y fecundi dad.
317
Una prueba de estrategias
alternativas de supervisin para
servicios de planificacin familiar
en Guatemala
Ricardo Vernon, Anne Staunton,
Mario Garca, Juan Jos Arroyo y Ral Rosenberg
En los programas de planificacin familiar la supervisin es importante por dos
razones principales: para averiguar qu pasa en las clnicas y para renovar el
entusiasmo del personal. Los supervisores deben contribuir a que el personal se
desempee mejor ofrecindole apoyo, capacitacin, ayuda logstica y de
recursos, lo mismo que seguimiento y evaluacin (Wolff y cols., 1991). En los
grandes sistemas descentralizados de entrega de servicios, como son los
Ministerios de Salud, las unidades administrativas centrales pueden enfocar las
actividades que realizan sus contrapartes operativas regionales principalmente a
travs de la supervisin. La planificacin familiar compite con muchos otros
programas de salud a los cuales se asigna mayor prioridad; es por ello que la
funcin de motivacin de los supervisores es crucial.
Los supervisores que trabajan en los Ministerios de Salud suelen enfrentar
dificultades para proveer motivacin, orientacin y capacitacin, pues las
unidades que requieren de esa supervisin son numerosas y las distancias que
las separan entre s son considerables. En el caso de la Unidad de Planificacin
Familiar (UPF) del Ministerio de Salud de Guatemala, las normas requieren que
cada uno de los nueve supervisores nacionales visite un promedio de 100 centros
y puestos de salud dos veces al ao. Adems de estas visitas, los supervisores
preparan informes, programan y evalan actividades, y fungen como instructores
en cursos de capacitacin que el Ministerio imparte a los proveedores de
servicios. De este modo, los supervisores casi siempre visitan dos o tres
unidades de salud cada da; permanecen ah el tiempo suficiente para completar
tareas de rutina tales como recabar estadsticas de los servicios y reabastecer
de anticonceptivos y otros materiales al programa. En el transcurso de sus
visitas, los supervisores acostumbran entrevistarse brevemente con el
administrador de la clnica o puesto de salud, dejando de lado la interaccin con
el personal que provee los servicios de planificacin familiar y su capacitacin o
motivacin. A causa de esto, las oportunidades para detectar y resolver
problemas, o para lograr mejoras en la calidad y la productividad, son limitadas.
Fue en virtud de lo anterior que la UPF decidi llevar a cabo un proyecto
de investigacin operativa diseado para ensayar estrategias alternativas de
supervisin. En una situacin ideal, estos esquemas deberan permitir a los
supervisores, adems de completar actividades de rutina, proveer mayores
oportunidades para motivar y capacitar al personal, lo mismo que para mejorar
la baja productividad en planificacin familiar y aqullo que los gerentes de
programas de planificacin perciben como calidad inadecuada de los servicios.
Las limitaciones presupuestarias requieren que los esquemas alternativos de
supervisin sean menos onerosos que la estrategia vigente en la actualidad. Lo
que aqu presentamos son los resultados del proyecto de investigacin operativa
realizado por la UPF.
Estrategias alternativas sometidas a prueba
La UPF puso a prueba dos estrategias alternativas de supervisin, designadas
como supervisin indirecta y auto-evaluacin.
Supervisin indirecta
En la estrategia de supervisin indirecta se reemplaz una de las dos visitas
anuales de supervisin por una breve reunin grupal (que duraba entre cuatro y
seis horas), a la que asistan el supervisor y todo el personal de entrega de
servicios de planificacin familiar del distrito.
1
Durante estas reuniones, los
supervisores completaban actividades de rutina, que incluan la recoleccin de
estadsticas del servicio y el reabastecimiento de anticonceptivos y de formatos.
Asimismo, dedicaban algn tiempo a la capacitacin en temas que ellos mismos,
o el personal de entrega de servicios, consideraban necesarios, tales como la
calidad de la atencin, mtodos anticonceptivos y riesgo reproductivo. Despus
de la primera reunin, el supervisor visitaba los centros o puestos de salud, lo
que ocurra durante los siguientes tres a seis meses. Al comenzar el segundo ao
del estudio, se realiz otra reunin distrital a la que sigui inmediatamente una
visita de seguimiento para evaluar las condiciones de entrega de los servicios y
para recabar datos.
La gerencia de la UPF percibi que las ventajas principales de la estrategia
eran la interaccin de los supervisores con el personal que provee los servicios
y su capacitacin. Adems, como los supervisores ya no tenan que visitar cada
puesto o centro de salud, podan hacer un uso ms productivo de su tiempo,
mejorando el costo-efectividad de sus actividades con el consecuente ahorro en
Una prueba de estrategias de supervisin para servicios de PF en Guatemala 319
los gastos de viaje. No obstante, el Ministerio tambin estaba preocupado de que
esta estrategia pudiera resultar en una prdida de presencia de la planificacin
familiar en el nivel de entrega de los servicios reduciendo, en ltima instancia, la
productividad del personal.
Auto-evaluacin
La estrategia de auto-evaluacin se bas en una adaptacin de la estrategia
COPE probada en frica por la Asociacin para la Anticoncepcin Quirrgica
Voluntaria (AVSC por sus siglas en ingls), en hospitales que brindaban servicios
de esterilizacin. En la estrategia COPE se convoca a una sesin con personal de
los servicios. Con la ayuda de listas de verificacin, este personal identifica pro-
blemas en la entrega de los servicios que pueden mejorarse.
2
Una vez que los
problemas se han identificado, el personal del hospital redacta un plan de auto-
mejoramiento que enumera las acciones a tomar, las personas responsables por
esas acciones y el perodo asignado para llevarlas a efecto. En visitas
subsecuentes, los supervisores evalan el grado de avance y ayudan al personal
que provee los servicios a despejar problemas no resueltos (ver Dwyer y cols.,
1990, y Lynam y cols., 1993).
Para poner en marcha la estrategia de auto-evaluacin, la UPF reemplaz
una de las dos visitas anuales a cada unidad por un taller de dos das sobre calidad
de la atencin y uso de listas de verificacin para la auto-evaluacin a nivel
distrital. Los supervisores de los distintos distritos fungieron como instructores;
haban participado previamente en un curso de cinco das en el cual se haban
abordado ambos temas. Los primeros talleres se llevaron a cabo entre marzo y
mayo de 1992. Todo el personal del distrito involucrado en la provisin de
servicios fue invitado a participar. Hubo una sesin sobre calidad de atencin y
una discusin acerca de las listas de verificacin para la auto-evaluacin; tambin
se suministraron instrucciones para el llenado de las listas. Cada participante
complet una lista de verificacin en la que identific los problemas principales a
los que se enfrentaba la entrega de servicios en su rea y que podan ser resueltos
por el mismo personal que trabajaba ah. Despus hubo una discusin de grupo en
la cual el personal de cada centro o puesto eligi los cinco o diez problemas ms
importantes a los que se enfrentaba y que podan resolverse con recursos que
estaban a la mano. Finalmente, los equipos de cada unidad desarrollaron un plan
de auto-mejoramiento: se proyectaron las acciones que tomaran como grupo, se
nombraron responsables para llevarlas a cabo, y se estableci un calendario para
cada accin. El taller culmin con actividades tan rutinarias como la recoleccin
de estadsticas de servicios y el reabastecimiento de anticonceptivos.
En las visitas subsecuentes a la unidad, el supervisor determinaba los
avances logrados para resolver los problemas seleccionados en el taller,
brindaba ayuda para subsanar obstculos y llevaba a cabo tareas administrativas
de rutina. Se realiz un segundo taller al comenzar el segundo ao (entre abril y
junio de 1993), al que sigui una inspeccin de las unidades para evaluar sus
condiciones y recabar datos.
Las listas de verificacin para la auto-evaluacin que se utilizaron en los
talleres se basaron en las normas del Ministerio de Salud de Guatemala
(Ministerio de Salud y Asistencia Social, 1989 y 1990), en el marco de la calidad
de atencin desarrollado por Bruce (1990) y, especialmente, en la lista de
indicadores de calidad de la atencin desarrollada por un sub-comit de la
Agencia para el Desarrollo Internacional de Estados Unidos (Helzner y cols.,
1990). Las listas de verificacin para la auto-evaluacin enumeran 77 problemas
o condiciones divididas en siete secciones, una por cada elemento de la calidad
de la atencin, y una adicional para supervisin y evaluacin. Se pregunta a los
proveedores si consideran que cada rubro individual es un problema en su
unidad y, en caso afirmativo, se indaga si pueden resolverlo con los recursos que
tienen a mano. Despus de una discusin de grupo, se seleccionan los problemas
ms importantes y se redacta un plan de auto-mejoramiento. En The Fami ly
Planni ng Manager (1993) se pueden consultar las listas de verificacin para el
auto-mejoramiento.
La UPF percibi que las ventajas de esta estrategia de supervisin eran su
enfoque en la calidad de atencin que se consideraba un problema en los
centros y puestos de salud, y el uso de un instrumento estructurado, el cual se
haba aplicado en proyectos en Per y Guatemala y haba mostrado ser ms
eficaz que la supervisin no estructurada (Len y cols., 1990, Santiso y cols.,
1989). Adems, la estrategia involucra al personal para identificar y solucionar
sus propios problemas, un aspecto que se considera crtico para una supervisin
efectiva (Benavente y Madden, 1993). Del mismo modo, permite que el personal
que provee los servicios enfoque las actividades de planificacin familiar en el
transcurso de un perodo de tiempo prolongado y estructura las acciones de
todo el personal. La estrategia contribuye a que los supervisores aborden
aspectos sustantivos mientras interactan con el personal que provee los
servicios. A travs de la lista de verificacin, el personal profundiza en la calidad
de la atencin y en la importancia de satisfacer las necesidades de sus clientes.
Metodologa
El proyecto emple un diseo cuasiexperimental no equivalente a un grupo de
control. Seis reas se eligieron como sedes del proyecto sobre la base de
criterios como los de inters y apoyo de los jefes de rea. Se seleccionaron
aleatoriamente cinco distritos en cada rea. Finalmente, en cada rea dos de
esos cinco distritos se asignaron al azar al Grupo Experimental 1 (supervisin
indirecta); otros dos se asignaron al Grupo Experimental 2 (auto-evaluacin); el
distrito restante form parte del grupo control.
De esta manera, en cada grupo experimental participaron en total 12
distritos, mientras otros seis se integraron como parte del grupo de control. En
el cuadro 1 se muestran los distritos y el nmero de puestos de salud incluidos
en cada rea y grupo experimental.
En los distritos de los grupos control, los supervisores llevaron a cabo las
actividades tradicionales que solan realizar en las visitas semanales. En los
distritos experimentales las estrategias se pusieron en prctica en los centros de
salud y en todos los puestos que dependan de ellos. (Los distritos tienen, casi
siempre, un centro de salud y entre uno y diez puestos).
Variables dependientes
Las variables dependientes que se midieron abarcaron: (1) impacto de las
unidades de entrega de servicios sobre la productividad, en trminos de
anticonceptivos distribuidos y de aos-proteccin-pareja (APP);
3
(2) eficacia de
las estrategias de supervisin, en trminos del porcentaje de unidades
supervisadas; (3) costo-efectividad de diferentes estrategias de supervisin
(dinero erogado por unidad supervisada); y (4) satisfaccin de los trabajadores
y de los usuarios de la planificacin familiar que fueron atendidos bajo diferentes
esquemas de supervisin. Adems, en el caso del grupo de auto-evaluacin, se
midi el nmero de problemas que se haba seleccionado y resuelto por unidad
participante.
Instrumentos para recabar datos
El nmero de anticonceptivos entregados y de APP que cada unidad ofreci se
obtuvo del registro utilizado por cada supervisor para sus unidades. En este
registro, el supervisor anotaba el nmero y tipo de anticonceptivo que se
entregaba a los clientes como reabastecimiento, y los que la unidad haba
entregado a los clientes en el lapso entre la visita previa y la actual. Para ajustar
las distintas fechas de las visitas (o de los talleres), se obtuvo un promedio men-
sual de los diferentes perodos inter-visitas, y se calcul el nmero total de APP
ofrecidos entre el 15 de abril de 1991 y el 14 de abril de 1992, y entre el 15 de
abril de 1992 y el 14 de abril de 1993.
El nmero de unidades supervisadas se obtuvo de los registros que cada
supervisor mantena respecto de cada visita.
Los costos de cada estrategia se estimaron a partir de los registros contables
de la UPF, que cubran: salarios de supervisores y choferes, sus viticos, gasolina
y mantenimiento del vehculo, gastos de viaje y viticos para los participantes de
los talleres, y materiales para los talleres. La UPF mantuvo un registro de los
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6
)
(
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9
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F
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M
S
P
A
S
,

Q
u
i
c
h
,

1
9
9
2
.
gastos en los que se incurri con motivo de cada visita a las reas, en vez de
los gastos en que se haba incurrido para cada distrito. Se establecieron reglas a
partir de ah para dividir los gastos entre los distintos grupos. Los costos de per-
sonal, viajes, viticos y mantenimiento se dividieron conforme al tiempo estimado
que cada supervisor haba permanecido en un distrito y al nmero de centros de
provisin de servicios que haba visitado. En relacin con los gastos de materiales
para el taller y viajes y viticos para participantes, los gastos pudieron asignarse
directamente a los distritos respectivos.
En las unidades de entrega de servicios se midi la satisfaccin de los
trabajadores y clientes mediante encuestas realizadas a 71 proveedores de
servicios en una muestra aleatoria de 17 centros y 21 puestos de salud, y a 327
usuarios corrientes de anticonceptivos del Ministerio de Salud que vivan en un
radio de 15 cuadras alrededor de estas unidades.
Finalmente, la mejora en la calidad de la atencin se midi por el nmero
de problemas seleccionados que pudieron resolverse. (Durante las visitas a las
unidades los supervisores anotaban en una copia del plan de auto-mejoramiento
si cada problema se haba resuelto o no).
Resultados
El impacto de las estrategias de supervisin sobre la productividad de los
servicios de planificacin familiar se midi en trminos de los anticonceptivos y
aos-proteccin-pareja provistos por las unidades de entrega de servicios en los
lapsos del 15 de abril de 1991 al 14 de abril de 1992 (el ao anterior al experi-
mento), y del 15 de abril de 1992 al 14 de abril de 1993 (ao del experimento). En
el anlisis se incluyeron nicamente los centros de provisin de servicios
respecto de los cuales haba informacin completa para ambos perodos. En el
cuadro 2 se observa que solamente el grupo que someti a prueba la supervisin
indirecta registr un aumento en la distribucin de todos los mtodos (pldoras,
tabletas, condones y DIUs). En el grupo de auto-evaluacin se observaron
aumentos en el uso del DIU y los condones, aunque disminuy el uso de pldoras
y tabletas vaginales. En el grupo control, fue evidente una disminucin en la
distribucin de todos los mtodos. En trminos de aos-proteccin-pareja, el
aumento entre perodos fue de 7 por ciento para el grupo de auto-evaluacin, y
de 11 por ciento para el grupo de supervisin indirecta. El grupo control mostr
un descenso de 22 por ciento. Sin embargo, ninguna de las diferencias que se
observaron entre los grupos fue estadsticamente significativa.
Otros anlisis mostraron que los incrementos en la productividad de los
centros de salud que sometieron a prueba la auto-evaluacin fue mayor al
compararse con aqullos que sometieron a prueba la supervisin indirecta. Por
el contrario, en los puestos de salud la supervisin indirecta fue ms eficaz que
la estrategia de auto-evaluacin. En el grupo control no se observaron mejoras
en los centros o los puestos de salud.
Eficacia y costo-efectividad
En el cuadro 3 se observa que durante el primer semestre del ao de actividades
el grupo de auto-evaluacin tena la mayor proporcin (99 por ciento) de centros
de atencin a la salud supervisados mediante talleres y reuniones. Cerca de 86
por ciento de las unidades del grupo de supervisin indirecta recibi supervisin.
El grupo control tena la menor proporcin de unidades supervisada (60 por
ciento no visitadas o visitadas cuando el personal proveedor de servicios no
estaba disponible). En el segundo ao de actividades, la participacin en las
reuniones de supervisin indirecta mejor a 96 por ciento, mientras que la
participacin en el grupo de auto-evaluacin disminua a 77 por ciento. La
informacin sobre el seguimiento a los centros proveedores de atencin a la
salud para el grupo control durante el perodo no estuvo asequible.
En el primer ao de actividades, el grupo de supervisin indirecta tuvo un
costo-efectividad de $97 dlares por centro de atencin, que se compara con
$114 dlares en el grupo de auto-evaluacin, y con $119 dlares por unidad en el
grupo control. De esta manera, las dos estrategias de supervisin alternativa
fueron ms costo-eficientes que la supervisin tradicional.
Cuadro 2. Nmero promedio de mtodos anticonceptivos y de aos-proteccin-
pareja (APP) distribuidos por unidad de atencin a la salud, por grupo
experimental, segn perodo de tiempo, y la diferencia en la distribucin
entre el segundo perodo y el primero, Guatemala, 19911993
15 de abril, 1991, 15 de abril, 1992,
Grupo/mtodo a 14 de abril, 1992 a 14 de abril, 1993 Diferencia
Auto-evaluacin (N=50)
Pldoras 303,95 300,43 3,52
Condones 720,37 757,85 37,48
Tabletas 186,98 87,36 99,62
DIUs 3,11 4,58 1,47
Total APP 40,24 43,03 2,79
Supervisin indirecta (N=33)
Pldoras 294,23 321,80 27,56
Condones 857,07 933,68 76,61
Tabletas 161,84 191,48 29,64
DIUs 7,82 8,79 0,97
Total APP 52,36 57,98 5,62
Control (N=10)
Pldoras 392,99 308,55 84,44
Condones 770,46 749,61 20,85
Tabletas 111,60 84,08 27,52
DIUs 1,68 0,65 1,03
Total APP 43,27 33,71 9,56
Satisfaccin de trabajadores y clientes
Para investigar la satisfaccin de los trabajadores con su labor, y la de los
usuarios de planificacin familiar con los servicios recibidos, se hizo una
pequea encuesta en una muestra de 38 unidades de atencin a la salud y en las
comunidades en donde ellas se ubicaban. Las entrevistas cubrieron a 71
proveedores y a 331 mujeres.
Sin importar el grupo experimental de pertenencia, los clientes activos de
planificacin familiar del Ministerio de Salud informaron estar satisfechos, o muy
satisfechos, con los servicios; dijeron que los proveedores eran amables, que era
fcil entenderles y que confiaban en ellos. La actitud de los trabajadores hacia la
planificacin familiar era favorable; estaban satisfechos con su trabajo como
agentes comunitarios de servicio, aunque consideraban que el programa de
planificacin familiar no reciba suficiente apoyo de las autoridades del
Ministerio de Salud. Una de las pocas diferencias que se observaron entre los
grupos experimentales y los de control era la proporcin de mujeres que
reportaron estar usando el mtodo que queran, y la percepcin de las clientes
acerca del tiempo de espera por los servicios. En ambos casos, las mujeres que
se atendan en las unidades del grupo experimental parecan estar ms
satisfechas que las mujeres del grupo control. Las mujeres de los grupos
experimentales tuvieron tambin una probabilidad ligeramente mayor de indicar
su satisfaccin con el mtodo que empleaban y con los servicios que reciban, y
de informar que el personal que atenda en los servicios era amable y se le
entenda fcilmente. Sin embargo, ninguna de estas diferencias fue estadsti-
camente significativa.
Proporcin de problemas elegidos y resueltos
El personal del Ministerio de Salud que particip en los talleres de calidad de la
atencin en el grupo de auto-evaluacin haba pensado que llevara a cabo un
total de 345 mejoras en cuanto a problemas de calidad de la atencin. La mayor
Cuadro 3. Porcentaje de unidades de atencin a la salud que fueron supervisadas,
y costo por unidad supervisada, por estrategia, Guatemala, 19911993
Costos Costo/unidad
Unidades Unidades Porcentaje totales supervisada
Grupo totales en super- de unidades (en (en
experimental 1992 (N) visadas (N) supervisadas dlares) dlares)
Supervisin indirecta (44) (38) 86 3.688 97
Auto-evaluacin (71) (70) 99 7.963 114
Control (25) (15) 60 1.777 118
Nota: tipo de cambio promedio: $1 dlar =5,20 quetzales.
proporcin (40 por ciento) de los problemas cuya solucin se iba a encarar se
relacionaba con informacin, educacin y comunicacin. Los problemas que se
eligieron con menos frecuencia fueron los vinculados con relaciones cliente-
proveedor (14 por ciento), competencia tcnica (11 por ciento), constelacin de
servicios (10 por ciento), continuidad y seguimiento (9 por ciento), y seleccin
de mtodos y supervisin y evaluacin del programa (8 por ciento cada uno).
Durante las visitas de seguimiento a los centros de entrega de servicios, los
supervisores recabaron informacin sobre los problemas previamente
identificados y hasta qu punto se haban resuelto. En el cuadro 4 se ofrece una
muestra de aquellos problemas seleccionados con ms frecuencia y que haban
quedado resueltos al momento de realizarse el primer seguimiento, entre tres y
seis meses despus del taller inicial. Casi todas las soluciones que se pusieron en
prctica requirieron de intervenciones sencillas, tales como mejorar el
seguimiento a los usuarios o dar charlas informativas en las salas de espera. En
general, los datos mostraron que, a mayor complejidad de la solucin requerida,
menor la probabilidad de que el problema se solucionara. Los problemas que se
seleccionaron ms a menudo, pero que se resolvieron con menos frecuencia,
fueron la falta de plticas para hombres de la comunidad y la falta de referencias
en materia de planificacin familiar por parte de los voluntarios de la
comunidad. Empero, fue posible resolver algunos de los problemas ms
complejos, incluyendo la construccin de un bao que se requera con urgencia
en uno de los puestos.
Cuando lleg el momento del primer seguimiento, 38 por ciento de los 345
problemas seleccionados se haba resuelto. Al cabo de un ao, durante las
siguientes visitas de supervisin, se haba puesto en marcha casi 80 por ciento de
todas las acciones de mejoramiento planeadas. Seis meses despus, la eficacia
de la estrategia de resolucin de problemas oscilaba entre 5 y 60 por ciento en
los diferentes distritos; despus de un ao, las cifras fluctuaban entre 33 y 100
por ciento de eficacia.
Discusin
El proyecto se dise para indagar si la Unidad de Planificacin Familiar del
Ministerio de Salud de Guatemala era capaz de desarrollar sistemas de supervisin
ms eficientes. Los resultados mostraron que cualquiera de las dos estrategias
podra ser empleada provechosamente por la UPF. Los centros de provisin de
servicios mostraron mayores incrementos de productividad con el empleo de
ambas estrategias, en comparacin con las unidades del grupo control. Las
estrategias eran, adems, ms costo-efectivas que la estrategia tradicional de
supervisin; y lo que es an ms importante, ambas permitan a los supervisores
un contacto ms directo y sustantivo con el personal que brinda los servicios.
Aunque la estrategia de auto-evaluacin fue un poco menos costo-efectiva
y tuvo un impacto ligeramente menor sobre la productividad de las unidades de
atencin a la salud que la supervisin indirecta, no debe pasarse por alto la
ventaja que representa facilitar un mayor compromiso del personal para enfatizar
Cuadro 4. Problemas que el personal de la unidad de atencin a la salud eligi
y resolvi con frecuencia en los seis meses que siguieron al taller inicial,
Guatemala, 1992
Total de
veces
eligido Porcentaje
Problema (N=345) (N) resuelto Soluciones
No hay exhibidor/escaparate (27) 55 Se desarrollaron materiales;
para los mtodos muestras para
demostracin
No hay seguimiento a (24) 38 Se hicieron visitas
clientes que desertan domiciliarias; se
organizaron plticas en
centros de salud del
distrito; se instituy la
coordinacin con ONGs
No existen, o son pocas, las (16) 56 Se organizaron charlas de
plticas sobre planificacin salud cada semana; se
familiar que se dan instituy la coordinacin
con ONGs
No hay carteles que promuevan (15) 40 Se desarrollaron materiales;
la planificacin familiar carteles
No se imparte capacitacin sobre (14) 29 Se suministr informacin/
prescripcin de los mtodos consejera; supervisin;
evaluacin; capacitacin a
nivel distrital
No hay carteles sobre (12) 75 Se desarrollaron materiales;
disponibilidad y horario se promovieron los
de los servicios servicios de planificacin
familiar
Escasez de formatos/ (11) 64 Se solicit apoyo al distrito/
artculos administrativos rea/unidad de
planificacin familiar
Poca conciencia de las (9) 75 Se hicieron prcticas de
necesidades y opiniones encuestas informales en
de los clientes la clnica; se habl con
los clientes sobre sus
necesidades y opiniones
Falta de atencin integrada (4) 100 Se realizaron reuniones de
con la atencin primaria/ personal; se brind
atencin a la salud supervisin
materno-infantil
Almacenamiento y fechas (3) 100 Se busc apoyo de los
de expiracin de los mtodos mdicos supervisores; se
incluy informacin en
capacitacin y supervisin
y estructurar tareas cotidianas en un plan de largo plazo. Esta ventaja parecera
ser especialmente importante para los Ministerios de Salud que manejan
numerosos programas sanitarios que tienen mayor prioridad que aqullos que se
relacionan con la planificacin familiar. Un beneficio adicional de la estrategia de
auto-evaluacin fue el valor de las relaciones pblicas que se lograron con el
enfoque de calidad de la atencin, y el inters por este tpico que surgi entre
los proveedores de servicio y los funcionarios de gobierno. Al subrayar la
importancia de satisfacer las necesidades de los clientes, la UPF fue capaz de
demostrar que su principal inters era el bienestar de las mujeres, un mensaje
que es importante para aquellos proveedores de servicios que continan
mostrndose reacios a la planificacin familiar y donde casi todos los programas
enfatizan la cantidad por sobre la calidad.
Si la UPF institucionalizara la estrategia de auto-evaluacin, las listas de
verificacin empleadas deberan modificarse de vez en cuando para dar a los
proveedores de servicio una sensacin de novedad. Al vigilar las rondas de sus
supervisores, la UPF podra utilizar las listas de verificacin orientadas al
mejoramiento de reas especficas, como pudieran ser los sistemas de
referencia, la promocin de servicios o de mtodos especficos, la capacitacin
de proveedores, el compromiso de los hombres con el programa, los mtodos
para llegar a poblaciones rurales, y el enfoque de esfuerzos para llegar a las
mujeres cuyas necesidades no estn satisfechas. En estos casos, podra utilizarse
la metodologa que se emple en este experimento.
Notas
1 La administracin del Ministerio de Salud de Guatemala est organizada en 24 reas
de salud o jefaturas. El jefe de rea, que es mdico, trabaja con un equipo que casi
siempre est integrado por una enfermera, un/a trabajador/a social, un/a tcnico/a en
salud rural, un/a experto/a en salud ambiental, un/a contador/a y una o dos personas
que realizan labores administrativas. Cada miembro del equipo acta como supervi-
sor/a de su correspondiente personal a nivel del distrito de salud. En cada rea hay
entre dos y 15 distritos, que constan de un centro de salud y de los puestos de salud
que lo circundan. Cada centro tiene uno o ms mdicos, ms otro personal de salud.
Los mtodos de planificacin familiar que se ofrecen en los centros incluyen el DIU,
pldoras, condones, tabletas vaginales y supositorios, que son suministrados por las
enfermeras y asistentes de enfermera. Las clientes que solicitan el DIU son referidas
a centros de salud o a hospitales de rea. En la actualidad, muy pocos hospitales del
Ministerio ofrecen servicios de esterilizacin.
2 Por las caractersticas del proyecto, el trmino auto-evaluacin se utiliza aqu para
significar la evaluacin de procesos y condiciones de entrega de los servicios a
travs de las listas de verificacin del proyecto. El proceso de auto-evaluacin
incluye, pero no est restringido, al uso de listas de verificacin para la auto-
evaluacin.
3 Los factores de conversin que se utilizaron fueron APP=100 condones 100
tabletas vaginales 13 ciclos de pldoras. Una insercin del DIU=2,5 APP.
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Reconocimientos
Este proyecto fue financiado por el proyecto INOPAL II (Investigacin Operativa en
Planificacin Familiar y Salud Materno Infantil para Amrica Latina y el Caribe), del
Population Council, como parte de un contrato con la Agencia para el Desarrollo
Internacional de Estados Unidos. Los autores reconocen, agradecidos, las sugerencias y
colaboracin de Carlos Brambila, J im Foreit y Nancy Murray.
331
REALIZACION
332
333
Introduccin
Tomas Frejka
Los artculos que se presentan en las secciones precedentes han descrito
proyectos de IO cuyo propsito es el de mejorar los programas de planificacin
familiar. Los trabajos que integran esta seccin tienen el mismo objetivo y,
adems, abordan problemas relacionados con la realizacin y la aplicacin de la
investigacin operativa. Las cuestiones principales que se discuten son:
la recopi laci n de i nformaci n cr ti ca: se refiere a la necesidad de
reunir datos sobre los antecedentes sociales, econmicos, ambientales,
polticos, culturales y de cualquier otra ndole que sean relevantes para el
diseo y funcionamiento ptimo de programas y proyectos;
los aconteci mi entos no plani fi cados: en la planificacin realista de
proyectos de IO debe tomarse en cuenta que habr factores particulares,
durante todas las fases, que resulten distintos a los supuestos en un
principio;
el di seo de la i nvesti gaci n: es muy importante la seleccin de un
diseo de investigacin adecuado para probar el impacto de un nuevo
enfoque de prestacin de servicios;
el uso de la experi enci a de programas: se refiere al cmulo de las
experiencias de tipo organizacional y gerencial de los proveedores de
programas de planificacin familiar a todos los niveles durante el
proyecto de IO, y al uso de esa experiencia para mejorar el funcio-
namiento de dichos programas;
la expansi n: se discute la expansin de pequeos proyectos, o de
proyectos piloto, para una aplicacin ms amplia: de unas cuantas
comunidades o instalaciones a niveles regionales, nacionales o inter-
nacionales;
la generali zaci n: se tratan las formas de generalizar el conocimiento
obtenido a partir de diversos proyectos de IO sobre temas idnticos, de
manera que la experiencia y los conocimientos generados se puedan
utilizar para la toma de decisiones polticas, para la planificacin y en la
operacin de los programas.
La recopi laci n de i nformaci n cr ti ca: en ausencia de un conocimiento
previo, es muy probable que un proyecto tenga defectos bsicos y que, por
consiguiente, fracase. La falta de este tipo de informacin puede traer
334 Tomas Frejka
consecuencias, desde las no premeditadas hasta las indeseables. Algunos
aspectos del proyecto pueden ser ofensivos para los usuarios, pueden ser
dficiles de implantar por parte de los prestadores de servicios, o pueden ser
perjudiciales para los funcionarios del gobierno local, regional o nacional. Para
maximizar las oportunidades de xito de un proyecto, los autores debern dis-
poner de informacin relevante. Esta informacin se puede encontrar en libros,
en los resultados de estudios de diagnstico que analicen o describan al pas o a
la regin en trminos polticos, sociolgicos o antropolgicos, y en informacin
obtenida del personal local y de los dirigentes polticos de la localidad.
A menudo, los antecedentes se recopilan de manera informal utilizando
fuentes de informacin de fcil acceso; se aplican implcita y automticamente
cuando se disea y planifica el proyecto. En otros casos, el conocimiento
existente se recopila y organiza sistemticamente antes de realizarse el diseo y
la planificacin. En ocasiones, se considera necesario realizar un esfuerzo espe-
cial para reunir todo un conjunto de conocimientos antes de poder disear,
planificar e implantar un proyecto. Tal fue el caso del proyecto Taichung (vase
en la seccin de Impacto, Berelson y Freedman, 1964; Freedman, 1998). La
encuesta de lnea base realizada antes del proyecto sirvi no slo para la
recopilacin de informacin que se utilizara con fines comparativos y para la
evaluacin final del impacto, sino para orientar un programa de accin
(Berelson y Freedman, 1964:180), lo que es igualmente importante. El artculo
sobre el experimento de Navrongo que se incluye en esta seccin (Nazzar y cols.,
1995) ejemplifica la amplitud y la profundidad de los conocimientos que se
tuvieron que reunir para poder disear e implantar un programa de salud
comunitaria y planificacin familiar culturalmente adecuado para una
comunidad tradicional.
Los aconteci mi entos no plani fi cados: es difcil prever los desarrollos
especficos que puedan llegar a interferir con la implantacin de un proyecto de
IO. Los sucesos generales ms comunes que causan problemas en la
implantacin y la consiguiente evaluacin son: (1) que los intereses de los
investigadores entren en conflicto con los de los gerentes cuando un proyecto
est en marcha; por ejemplo, es posible que un gerente de programa tome
decisiones con base en resultados preliminares antes de que el proyecto haya
concluido; (2) que una segunda intervencin, no programada, confunda los
resultados del estudio; y (3) que la intervencin pueda llegar al grupo de control
antes de que el estudio concluya, haciendo imposible evaluar el resultado de la
intervencin.
Las dificultades en la implantacin de un proyecto pueden surgir por
problemas con el personal. Puede ocurrir que los investigadores contratados y
capacitados para un proyecto dado lo abandonen, y que el personal que los
Realizacin 335
substituya no est plenamente calificado para continuar la ejecucin
adecuadamente. En ocasiones, el personal de prestacin de servicios no cumple
con los protocolos de investigacin; por ejemplo, es posible que no asignen
aleatoriamente a usuarios a los grupos experimental y de control, contaminando
as los resultados. La calidad del personal del proyecto puede ser menor a la
esperada, o mostrar ms iniciativa e independencia de lo que es deseable, lo que
tambin afecta los resultados. La interferencia puede originarse en el medio so-
cial, poltico, econmico o natural que rodea al proyecto; por ejemplo, una
sequa, un temblor o una crisis econmica o poltica pueden afectar las
condiciones fsicas del proyecto o el desempeo del personal.
El artculo de Fisher y Carlaw (1983) ilustra con realismo varios de estos
problemas, todos los cuales ocurrieron en un solo proyecto. Hasta cierto punto,
es posible evitar que los acontecimientos interfieran con los resultados de un
proyecto, volvindolo flexible, anticipando los contratiempos que pudieran
presentarse mediante el empleo de tcnicas de investigacin (tales como la
asignacin aleatoria), que son suficientemente slidas como para sobrevivir a los
problemas que se pudieran presentar en el ambiente del programa.
El di seo de la i nvesti gaci n: la seleccin del diseo est estrechamente
relacionada con la necesidad de una planeacin realista. En un escenario en el
que se puedan presentar acontecimientos no planificados, optar por un diseo
slido, capaz de sobrevivir a dichos acontecimientos, puede proporcionar
resultados satisfactorios, importantes y relevantes para cuestiones de polticas.
Fisher y colaboradores (1985) argumentan que la utilizacin de un diseo
cuasiexperimental, en vez de uno experimental, que es ms poderoso, a menudo
lograr los objetivos deseados. Estos autores proponen el pri nci pi o de los tres
mlti plos, esto es, utilizar fuentes mltiples de datos, mediciones mltiples en el
transcurso del tiempo y replicaciones mltiples de la intervencin. Sin embargo,
satisfacer esos requerimientos puede dar origen a ciertas dificultades, por
ejemplo, la insuficiencia de recursos financieros, de tiempo o de personal
disponible y capacitado para la ejecucin de mediciones mltiples.
El uso de la experi enci a de programas: los gerentes de programa acumu-
lan experiencias valiosas en el transcurso de su trabajo en mltiples aspectos de
la prestacin de servicios de planificacin familiar. Estas experiencias
constituyen un recurso de gran valor para el diseo y la implantacin de pro-
yectos de IO. La cooperacin estrecha entre gerentes e investigadores contribuye
a la calidad de los proyectos de IO y, por consiguiente, las posibilidades de que
los resultados se utilicen y se amplen son mayores. Un buen ejemplo de la
participacin de los gerentes y los prestadores en el proceso de IO se comenta
en el estudio de MEXFAM (Vernon y cols., 1998, en este volumen), que se en-
cuentra en la seccin de Calidad en este mismo volumen. A travs de la partici-
336 Tomas Frejka
pacin en el proceso de Mejoramiento Continuo de la Calidad, el personal es
capaz de disear e implantar proyectos de IO con un mnimo de ayuda externa.
Si bien es cierto que las experiencias del gerente y del prestador son
esenciales en proyectos de IO, tambin es indiscutible que trabajar en un
proyecto de investigacin operativa puede constituir una experiencia valiosa
para ellos mismos, aun en reas no relacionadas con la intervencin del
proyecto. Mientras que el proyecto original que se discuti en Fisher y Carlaw
(1983) experiment tantos y tan negativos e inesperados sucesos que
amenazaron gravemente la validez de la evaluacin del proyecto, tambin se
obtuvieron experiencias positivas insospechadas. Como resultado, se llevaron a
cabo modificaciones importantes en el manejo del programa de planificacin
familiar de Nepal, tales como la decisin de descentralizar la capacitacin,
ampliar las funciones de los trabajadores de campo e involucrar a lderes locales
en los comits de planificacin familiar.
La expansi n: cualquiera que sea la esencia de un proyecto de IO, es
importante considerar si se le puede utilizar en algn otro lugar y si tiene una
aplicacin ms amplia; es decir, si lo que funciona en una comunidad puede
funcionar en otras. Con frecuencia, la preparacin, la calidad del personal, el
grado de supervisin y la atencin a los detalles de un proyecto de IO
difcilmente pueden ser replicables a escala regional o nacional. Es as que la
experiencia obtenida quizs tenga que ser aplicada con menos recursos por
unidad o por usuario. En este volumen se presentan varios trabajos que abordan
diversos aspectos relacionados con estas cuestiones (Berelson y Freedman,
1964; Fandes-Latham y cols., 1968; Freedman, 1998; Rosenfield y Limcharoen,
1972).
Cuando los proyectos piloto se expanden, llegan a surgir problemas de tipo
financiero y organizacional. El informe sobre el proyecto de India (que ofreci
pequeos incentivos monetarios durante un tiempo limitado para determinar si
al hacerlo se producan mayores conocimientos y un aumento en la utilizacin
de mtodos temporales de anticoncepcin entre las mujeres de un rea rural
donde nicamente se promova la esterilizacin de manera intensiva), discute la
cuestin de la sustentabilidad de un proyecto cuando se expande. Stevens y
Stevens (1972) ofrecen la detallada exposicin de este proyecto, que
originalmente se implant en pequea escala. Posteriormente, el proyecto
atraves por diversos cambios experimentales, y finalmente se ampli a
instalaciones privadas y a centros pblicos y hacia grandes reas urbanas y
rurales.
La generali zaci n: al hacer una evaluacin conjunta de proyectos cuando
varios de ellos se llevan a cabo abordando cuestiones similares o iguales en
contextos comparables, se pueden producir conclusiones ms slidas y de
Realizacin 337
mayor aplicabilidad que los hallazgos de un solo estudio. Vernon (1998) analiz
seis proyectos de investigacin operativa sobre promocin de la vasectoma en
tres pases de Amrica Latina y obtuvo varios hallazgos importantes que se
pueden utilizar para el diseo e implantacin de servicios potencialmente
exitosos. En este caso, la poblacin objetivo fue hombres jvenes con una
escolaridad comparativamente buena, y las estrategias promocionales se de-
sarrollaron en los medios masivos que tenan la tendencia a ser efectivas
especialmente en grandes ciudades donde se cuenta con servicios clnicos de
alta calidad. Ciertos temas de campaas demostraron ser efectivos; a saber, que
la vasectoma, en particular la que se realiza sin bistur, tiene muchas ventajas
sobre la esterilizacin femenina, y que los hombres optan por la vasectoma dado
su inters por la salud de sus esposas y su amor por ellas.
338 Tomas Frejka
339
Desarrollo de un programa
de planificacin familiar
culturalmente apropiado para
el experimento de Navrongo
Alex Nazzar, Philip B. Adongo, Fred N. Binka,
James F. Phillips y Cornelius Debpuur
Aunque los niveles de mortalidad y de fecundidad de las poblaciones rurales
sahelianas se cuentan entre los ms altos del mundo, se sabe poco sobre
estrategias viables para atacar tan crticos problemas. Se han desarrollado
tecnologas bsicas de salud y planificacin familiar que estn disponibles a bajo
costo; sin embargo, profundas limitaciones sociales, econmicas e insti-
tucionales impiden la provisin de tecnologas, aun las ms bsicas, a grupos
objetivo. A menudo, los comentaristas recomiendan el compromiso comunitario
para contextos tales; pero los ejemplos prcticos para lograrlo rara vez se han
documentado en la literatura cientfica o la de polticas.
1
En su lugar, los
documentos de polticas hacen exhortaciones vagas para mejorar la
supervisin, fortalecer la administracin, fomentar la participacin comuni-
taria, que nada significan para los gerentes de servicio, quienes se enfrentan a
graves limitaciones burocrticas, sociales y de presupuestos, tanto as que poco
pueden hacer ya, adems de todo lo que han hecho en el pasado. Reconociendo
la necesidad de una orientacin prctica en esta materia que provenga de la
investigacin de campo, el Ministerio de Salud (MS) de Ghana design como
rea especial de experimentacin a un distrito rural en una de las dos regiones
ms septentrionales del pas. Ubicado en Kassena-Nankana, Distrito de la Regin
Alta del Este, el Centro de Investigacin en Salud de Navrongo (CISN)
est equipado para evaluar las necesidades de servicios de salud y de
planificacin familiar de las comunidades rurales, desarrollar nuevos enfoques
en materia de atencin de base comunitaria y evaluar el impacto de esquemas
experimentales.
2
El entorno de Navrongo constituye un contexto desafiante para la
introduccin de servicios de salud y de planificacin familiar. Los niveles de
alfabetizacin son bajos, la autonoma de las mujeres est confinada, la pobreza
340 Alex Nazzar y cols.
es omnipresente y los niveles de mortalidad siguen siendo elevados, aun dentro
de los parmetros del occidente de frica. Las costumbres asociadas con el
sistema tradicional de linaje sedimentario y los fuertes lazos de la familia
extensa tienden a subrayar la importancia de la crianza temprana en el matrimo-
nio. Las creencias religiosas, las instituciones econmicas, la organizacin social
y las costumbres en el matrimonio contribuyen a reafirmar las normas de una
fecundidad elevada. Las caractersticas geogrficas de la localidad, que limitan la
cobertura de los sistemas de atencin a la salud, constituyen tambin otro
obstculo a las operaciones de entrega de los servicios. En trminos generales,
los asentamientos estn apartados de los caminos, de la comunicacin, de la
electrificacin y de los mercados. En el poblado de Navrongo se han construido
clnicas, adems de remotos centros de salud subdistritales fuera de Navrongo;
pero el nmero de casos en donde existen puntos fijos de servicios es limitado,
pues los costos de viaje son prohibitivos para la mayora de los hogares. La
dependencia de la medicina tradicional es la norma; las instalaciones clnicas
tienen demasiado personal y estn subutilizadas.
3
Fase I del estudio piloto
En 1993, el Ministerio de Salud emprendi una serie de investigaciones
diseadas para aclarar las razones de la pobre cobertura de servicios de salud y
planificacin familiar en la Ghana rural, y para identificar opciones viables que
mejoraran la entrega de servicios de salud de base comunitaria. En Ghana, la
distribucin de base comunitaria (DBC) ha involucrado a las parteras
tradicionales (PTs) en calidad de agentes de ventas locales de anticonceptivos y
distribuidoras. Diversas evaluaciones demostraron que esta estrategia no estaba
funcionando. Para determinar la razn del fracaso de la DBC y lo que poda
hacerse para enfrentar el problema, se iniciaron diversos estudios de diagnstico
e investigaciones de campo. Adems, se pretenda descubrir si el nuevo
programa de accin el Proyecto Comunitario de Salud y Planificacin Familiar
(PCSPF) se aceptara en las comunidades atendidas.
4
Este programa de
investigacin, que constituye la Fase I del experimento de Navrongo, incluy
consultas a las comunidades para determinar si la altamente desarrollada
estructura tradicional de las comunidades rurales africanas puede representar un
recurso de organizacin para establecer servicios comunitarios de salud eficaces.
El programa piloto se lanz en marzo de 1994 en tres poblados del distrito de
Kassena-Nankana. Se puso en operacin un sistema piloto de entrega de servicios
que con el tiempo se modific, y se llev a cabo un sistema de investigacin social
para valorar las reacciones de la comunidad a tales servicios, para aclarar la
naturaleza de los recursos sociales que permitieran mejorar las operaciones, y
para orientar el cambio estratgico en el modelo de entrega de los servicios.
5
Desarrollo de un programa de PF apropiado para el experimento de Navrongo 341
Esta actividad de la Fase I se dise para desarrollar el sistema de entrega
de servicios de un experimento en gran escala que se lanzar en la Fase II. La
Fase I del experimento de Navrongo representa una aplicacin de la teora de los
sistemas abiertos para el problema prctico de desarrollar organizaciones de
servicios humanos adecuadas para poblaciones rurales africanas. Las
perspectivas de los sistemas abiertos subrayan lo importante que es adaptar las
organizaciones formales a ambientes institucionales ms amplios.
6
Desde esta
perspectiva, los programas de planificacin familiar eficaces se adaptan al
entorno social, pues la promocin del cambio reproductivo implica la
interaccin con individuos y grupos respecto de cuestiones fuertemente influidas
por las normas sociales y por las instituciones.
7
El proyecto de Navrongo
pretende generar experiencia prctica para que las operaciones se adapten al
ambiente social. Aunque las instituciones sociales africanas inhiben el proceso
de promocin del cambio reproductivo, la organizacin social tambin
representa un recurso poderoso para que el servicio se realice. Establecer los
servicios en comunidades tradicionales implica mucho ms que la distribucin
de anticonceptivos. De este modo, la Fase I incorpor el anlisis de la estructura
de la sociedad de Navrongo y del ambiente de sus creencias y prcticas en torno
a la reproduccin y la salud, diagnosticando las limitaciones que prevalecen y
que impiden alcanzar los objetivos del programa y proponer modos alternativos
para responder a tales limitaciones.
La investigacin se basa en los paneles de discusin de 12 grupos focales,
cada uno de los cuales abarcaba entre ocho y 12 participantes, a quienes se
haba convocado antes de iniciarse las operaciones de la Fase I. Haba seis tipos
distintos de participantes: mujeres menores de 30 aos, mujeres mayores de
entre 30 y 45 aos, esposas de jefes de conglomerados,* hombres jvenes,
lderes de opinin y jefes de conglomerados del distrito rural de Kassena-
Nankana. Las sesiones se disearon de tal forma que pudiera propiciarse la
discusin acerca de las creencias y preferencias reproductivas, el valor de los
nios y la toma de decisiones en el hogar.
8
En el perodo de lnea base se
realizaron entrevistas en profundidad a jefes, patriarcas de linaje, propietarios de
la tierra y adivinos.
9
Las entrevistas en profundidad se repitieron a intervalos de
90 das, una vez que los servicios comenzaron a operar. Adems, se recopilaron
observaciones de campo detalladas y entrevistas abiertas y en profundidad con
los proveedores de servicios, sus supervisores, los jefes y ancianos, para
determinar reacciones a las operaciones de entrega de servicios. El rgimen de
entrevistas de grupos focales se repiti en el curso de la Fase I. Esta evaluacin
* Nota de la traductora. Compound en el original. Se refiere a caseros cercados con
reglas internas compartidas.
se basa en las entrevistas iniciales, las entrevistas en profundidad de lnea base
y las entrevistas de seguimiento con lderes comunitarios.
Un comit de planeacin estratgica integrado por el Equipo Distrital de
Administracin de la Salud (EDAS), el cientfico social del proyecto y
trabajadores especiales de entrega piloto de los servicios revisaron los
resultados de las entrevistas en profundidad y las discusiones de los grupos
focales.
10
Considerando que los entrevistadores y supervisores del Sistema de
Vigilancia Demogrfica de Navrongo (SVDN) poseen un particular conocimiento
de los habitantes de Kassena-Nankana, se les convoc como un equipo especial
de grupo focal para comentar las estrategias y planes propuestos.
A partir de las discusiones de los grupos focales y de los datos de las
entrevistas en profundidad, los cientficos sociales del proyecto extrajeron listas
de limitaciones socioculturales que agruparon en cuatro temas generales; se
invit al comit de planeacin estratgica a identificar obstculos programticos
relacionados y posibles estrategias para enfrentarlos. En este artculo se discuten
los resultados de los primeros seis meses del proceso de planeacin estratgica,
dando particular atencin al desafiante problema de organizar el componente de
planificacin familiar de un programa comunitario de salud. Las limitaciones a la
prctica de la planificacin familiar que se revisaron en este anlisis se inscriben
en la vinculacin entre salud, gnero y determinantes del desarrollo del
comportamiento reproductivo.
11
De este modo, la bsqueda de estrategias
operativas factibles va ms all de desarrollar el acceso a la anticoncepcin; se
extiende a la consideracin ms general de cmo las comunidades tradicionales
son atendidas de forma adecuada por los programas comunitarios.
12
Obstculos al xito del programa
Cuando menos durante una generacin, la fecundidad se ha mantenido elevada
e inalterada.
13
Para las mujeres es muy importante tener hijos pronto una vez que
se casan, y creen que necesitan tener muchos si tanto los varones como las nias
van a sobrevivir.
14
Los participantes en las discusiones de grupos focales se
caracterizan por estar conscientes de las enfermedades infecciosas especficas
que son las principales causas de muerte. Tal y como lo mencion el jefe de un
pequeo conglomerado:
En los ltimos tiempos, ustedes hablan siempre de adog-maake.
15
Nosotros estamos en esta zona y no sabemos nada del adog-maake.
Por qu digo esto? En la poca de nuestros padres exista una
enfermedad llamada katsuwar (sarampin), que poda aparecer en un
conglomerado y matar a todos los nios. Ahora, si usted dice que
quiere limitar el nmero de sus hijos, el sarampin es horrible y
puede llegar a matar hasta diez nios de una sola vez. Entonces,
cmo podemos limitar el nmero de nios? Aqu en Naga el
problema existe todava, as que si usted tiene cinco hijos es bueno
que siga teniendo nios, porque nuestros ojos han visto aqu en Naga
cmo nuestros nios mueren de esa enfermedad. Tengo una esposa,
y si ella puede tener diez hijos yo voy a seguir. No voy a estar de
acuerdo con el adog-maake. Ya estoy sufriendo, pero no voy a estar
de acuerdo con adog-maake.
La elevada mortalidad, las enfermedades infecciosas que prevalecen y las
preocupaciones por la seguridad relacionadas con ellas, representan los nexos
de factores discutidos ms a menudo, y que tanto hombres como mujeres
mencionan como limitaciones a su inters en la planificacin familiar. Una mujer
relat llorosa su experiencia:
Es cierto que parir dos o tres hijos est bien, pero nuestros nios se
estn muriendo; es por eso que tenemos muchos hijos.
Los pobladores saben bien cules son las principales causas de muerte: se
trata de las infecciones respiratorias agudas, de la malaria, el sarampin, la
diarrea y la meningitis cerebro-espinal, en ese orden. Estos riesgos se agravan
con las hambrunas estacionales, la adversidad nutricional y la pobreza
extendida; se considera que todas ellas contribuyen a los riesgos asociados con
las enfermedades infecciosas.
Los servicios de salud pblica que existen han hecho poco para mitigar
estas preocupaciones. Aunque las condiciones de salud bien pueden haber
ejercido un impacto sobre algunas causas de la morbilidad, las percepciones del
riesgo todava tienen que cambiar.
16
Las comunidades continan confiando en
los curanderos, las parteras tradicionales y los adivinos en lo que se refiere a
servicios de salud, en lugar de hacerlo en los practicantes de la medicina
aloptica. Algunas familias acuden a la medicina moderna para resolver sus
problemas de salud; para la mayora los costos son prohibitivos, adems de que
las distancias para llegar a las instalaciones de salud son, para casi todos,
insalvables. La atencin moderna la suministran en sitios lejanos personas que
estn culturalmente distantes del sistema de salud del poblado, y a precios que
sus habitantes no pueden permitirse erogar. De ello ha resultado que el uso del
sistema formal de atencin a la salud sea poco comn.
La prevalencia de problemas de salud deficiente y la alta tasa de
mortalidad se combinan con las condiciones ecolgicas del distrito en estudio.
En dcadas recientes, una menor cantidad de lluvias y la pobre calidad de los
suelos del rea han sido las causas de rendimientos disminuidos en la agricultura
de subsistencia. En conglomerados con una extensin promedio de entre uno y
dos y medio acres, el xito es crtico para las necesidades nutritivas de sus
habitantes. El hambre y las enfermedades relacionadas con la desnutricin,
como la deficiencia de vitamina A, kwashiorkor, el marasmo y la pelagra, son
comunes, sobre todo entre los nios.
17
Numerosos e imaginativos anlisis han documentado las formas en que las
costumbres religiosas africanas han evolucionado en respuesta a la elevada
mortalidad.
18
Estudios con grupos focales sealan que las costumbres y
creencias religiosas resaltan la importancia espiritual de la progenie, el linaje y
la descendencia. Una persona que tenga muchos hijos tendr en esta tierra almas
con quienes comunicarse desde el ms all, mientras que el alma de una persona
que no tuvo hijos vivir en un yermo de aislamiento espiritual. De este modo se
expresaron los integrantes de un grupo focal (un varn lder de opinin y un
varn lder de una pequea comunidad, respectivamente):
Queremos tener hijos para que nuestra generacin no se pierda. Uno
quisiera tener hijos, nietos y bisnietos para que su nombre no se
olvide cuando haya muerto, como nosotros no hemos olvidado a
nuestros antepasados y a nuestros padres.
El linaje es un tema que tiene especial importancia espiritual:
Si usted tiene hijos espera que algunos, o todos, sigan los caminos
paternos, especialmente los que son razonables, pues hemos
heredado de nuestros padres dolos y santuarios, los cuales son tiles
a la sociedad. As es que si ellos continan con las lneas de nuestros
padres todo eso no se perder.
A pesar de que la fecundidad elevada representa una respuesta racional a
la adversidad y a la mortalidad, muchas mujeres reclaman el acceso a la
planificacin familiar. Empero, las decisiones de ese tipo no ataen a las
mujeres; ms bien son prerrogativa de los esposos y los parientes. Algo tan
trivial como llevar a un nio a la clnica requiere de la aprobacin del marido, de
la suegra y del jefe de la comunidad; hemos designado a este fenmeno con el
trmino resguardo.* En Kassena-Nankana pocas mujeres poseen algn tipo de
educacin formal; la mayora es analfabeta, lo que les impide emplearse en la
economa moderna y provoca la disminucin del papel de la migracin como
fuente de exposicin a ideas e instituciones extra-familiares. Las mujeres estn
profundamente aisladas de las ideas externas, en parte porque hay pocos
caminos, aparatos o radios, y en parte por el aislamiento mismo que el idioma
origina; pero lo ms importante es que muy pocas mujeres han adquirido una
educacin formal.
Los problemas de las mujeres jvenes son particularmente severos. Los
matrimonios arreglados entre adolescentes son virtualmente universales y se
* Nota de la traductora. En ingls, gatekeepi ng. El trmino designa a la mujer principal
del conglomerado que toma las decisiones.
acompaan del pago de una dote. Aunque se cree que la fecundidad previa al
matrimonio es baja, todos desean la fecundidad con posterioridad inmediata al
casamiento. De este modo, las tasas de fecundidad adolescente entre
matrimonios son elevadas en una poblacin que se sabe que experimenta altas
tasas de mortalidad materna con bebs primerizos. Estos problemas resultan de
una combinacin de la estigmatizacin de las mujeres, de su limitado acceso a
los servicios prenatales y de parto, y de la alta incidencia de infecciones del
tracto reproductor.
La omnipresente falta de apoyo masculino para regular la fecundidad
constituye una limitacin adicional a la prctica de la anticoncepcin, lo que a su
vez se vincula con la ampliamente difundida prctica de la poligamia, la escasa
comunicacin sobre temas de la reproduccin entre los miembros de la pareja y
con los bajos niveles de confianza entre sus miembros, que han sido
documentados en contextos tradicionales de otras zonas de frica.
19
Los
hombres consideran que sus esposas e hijos son de su propiedad. Los nios
representan prestigio para los hombres y sus esposas, no solo en funcin de la
tradicin, sino tambin en cuanto al sistema de distribucin de la tierra. Una
familia grande y extensa tiene derecho a reas correspondientemente extensas
de tierra agrcola; un conglomerado grande con muchos nios tendr tierra para
cultivar y labriegos para trabajar los campos.
La toma de decisiones en la sociedad de Kassena-Nankana subordina las
preferencias individuales a la voluntad colectiva de la familia, los parientes y la
comunidad. Por ejemplo, pocas mujeres consideraran hacer un viaje por
motivos de salud o para buscar servicios de planificacin familiar como opcin
que tendran la libertad de elegir, a menos que los esposos, los jefes del
conglomerado y los/as suegros/as fueran consultados/as y aprobaran el viaje. Las
decisiones que conciernen a la atencin a la salud estn especialmente sujetas a
las opiniones de otros.
Los roles de las mujeres no slo limitan su autonoma, sino que limitan
tambin sus formas de comunicacin acerca de temas de la reproduccin. Rara
vez hablan con sus esposos acerca de sus preferencias reproductivas; muchas de
ellas consideran que sus maridos toman las decisiones clave en lo que concierne
a tales asuntos. Numerosos individuos que expresan su apoyo para regular la
fecundidad dicen tambin que no pueden discutir sus preferencias abiertamente
con otras personas, pues los rumores sobre esos temas pueden ser embarazosos.
Son especialmente las mujeres las que se niegan a iniciar conversaciones de tal
naturaleza.
Las prcticas religiosas tradicionales interactan con el dominio
masculino, lo que complica an ms la introduccin de la planificacin familiar
en Kassena-Nankana. Se considera que la fecundidad es un asunto espiritual tan
importante para las familias y los linajes que los adivinos deben ser consultados
respecto de asuntos que conciernen a la futura crianza. Segn la tradicin, una
mujer que est preocupada por su fecundidad debe comentar el tema con su
marido quien, a su vez, debe discutirlo con el jefe del conglomerado para
despus consultarlo con el adivino; ste, por su parte, se involucra en conjuros
que se cree que conducen a intercambios espirituales con los ancestros. De este
modo, el proceso de consulta religiosa, dominado por el hombre, restringe la
autonoma reproductiva de las mujeres. Los espritus simbolizan al linaje
masculino; los adivinos varones, las cabezas de linaje varones y los jefes del
conglomerado practican la religin a nombre de las mujeres.
20
Adems, las restricciones de la sociedad se mezclan con la situacin
ecolgica. Con excepcin del pequeo poblado de Navrongo, el distrito es
totalmente rural con un patrn de asentamientos tan difuso que no existe ningn
otro poblado de cierta importancia. Tal situacin impide el desarrollo de las
comunicaciones, la electrificacin y otras comodidades. La agricultura de
subsistencia domina la economa, y aunque la mayora de los conglomerados
tiene acceso ahora a los mercados tradicionales del comercio, los bienes que ah
se comercian son principalmente granos, animales y productos domsticos; la
actividad econmica contina siendo pre-moderna.
Limitaciones en la oferta
En Ghana, la atencin primaria a la salud y los programas de planificacin fami-
liar no son una novedad. Ghana fue el segundo pas de frica que promulg una
poltica nacional de poblacin y se cuenta entre los primeros en adoptar
iniciativas regionales para mejorar la atencin primaria a la salud. Con todo, los
servicios de atencin a la salud se usan poco y los programas preventivos rara
vez llegan a quienes ms los necesitan. En el corazn del problema est la
tradicin de organizar servicios de salud acordes con los requerimientos
tecnolgicos de manejar problemas clnicos una filosofa institucional
caracterstica de las burocracias de los sistemas de salud en todas partes.
Encabezando la jerarqua estn los hospitales de enseanza y los hospitales
regionales, en donde se realizan las cirugas ms complejas y donde los
especialistas son residentes. Les siguen en importancia las instalaciones
distritales, en donde se ofrece la atencin hospitalaria a quienes pueden llegar a
ellas y pueden permitirse pagar la atencin ambulatoria (conocida como nivel
C). Terceras en importancia son las clnicas dispersas en reas rurales con per-
sonal exclusivamente paramdico (nivel B). En la periferia, finalmente, estn los
puestos de atencin a la salud que se ubican en poblados que son atendidos por
voluntarios, o bien organizados por los trabajadores comunitarios (nivel A).
21
El
resultado de esta estructura es una cultura institucional configurada bsicamente
por los requerimientos para tratar la enfermedad en vez de prevenirla. Los
recursos se comprometen de arriba hacia abajo a instalaciones estticas. El per-
sonal se asigna a las instalaciones y se le ofrece vivienda para que permanezca
en el sitio al que se le ha asignado, pero se le niegan los recursos que pudieran
permitirle ofrecer atencin de base comunitaria.
El enfrentamiento de las culturas institucionales
Este estilo oficial de arriba hacia abajo no es propicio para lograr el compromiso
de las organizaciones comunitarias tradicionales en materia de planificacin fa-
miliar.
22
Las instituciones primarias de familia, parentela, jefatura y supremaca
tienen una importancia arrolladora; las instituciones secundarias organizadas por
el gobierno para el servicio humanitario carecen de importancia prctica para las
familias rurales. De esta forma, la organizacin de iniciativas comunitarias a
travs del Ministerio de Salud representa un enfrentamiento de culturas
institucionales las intenciones categricas de una cultura de arriba hacia abajo
se enfrentan con el estilo tradicional no burocrtico con el que los poblados se
gobiernan.
Los intentos del Ministerio de Salud por desarrollar la voluntariedad son un
caso aparte. Explotar el apoyo comunitario para la atencin primaria a la salud
reclutando voluntarios para el programa prob ser una iniciativa promisoria,
pero ha fracasado rotundamente. El Ministerio reconoci que careca de los
medios para apostar a proveedores de atencin primaria a la salud en cada
poblado de Ghana; pero que s poda respaldar el trabajo de los voluntarios de
los poblados. De este modo, varios miles de trabajadores sanitarios de los
poblados (TSPs) se reclutaron, capacitaron y equiparon para proveer servicios
bsicos de atencin a la salud. Evidentemente, la capacitacin de estos TSPs ha
sido demasiado breve y se enfatiz muy poco el dao que podra acarrear a la
comunidad la venta de antibiticos de puerta en puerta. Sin una escala social que
les brinde la oportunidad de salir de su rol voluntario, los TSPs tienen pocos
incentivos para servir como voluntarios, y ninguna supervisin que pueda
asegurar que no causen daos. El reto es identificar un rol productivo para los
voluntarios, que reconozca su necesidad de incentivos a fin de sostener su
compromiso, pero basar el sistema de incentivos en servicios que realmente
beneficien a la comunidad.
Un factor que contribuye a este problema es la poltica oficial de tratar a
estos TSPs como si fueran un cuadro no retribuido del Ministerio de Salud.
Cuando se eligi a los TSPs se hicieron consultas con las comunidades, aunque
stas no se involucraron de manera alguna en su supervisin. Las discusiones de
los grupos focales sealan que hay una gran hostilidad hacia el programa y que
el programa de los TSPs debera disolverse. La voluntariedad sigue siendo un
valor importante entre los habitantes de Kassena-Nankana. Es necesario revisar
el rol de la voluntariedad para aclarar formas de ampliarla, a fin de que los
comits tradicionales, los jefes y los ancianos jueguen un papel en la supervisin
con el apoyo tcnico de las enfermeras de salud comunitaria del Ministerio de
Salud.
23
Hoy en da, los voluntarios de los poblados no trabajan y, si llegan a
hacerlo, es en calidad de agentes no supervisados que comercializan
medicamentos.
24
Quienes respondieron creen que un esquema de voluntarios, rediseado
adecuadamente, podra llenar una necesidad, siempre que los voluntarios fueran
capacitados y provistos con medicamentos seguros y eficaces para que la
planificacin familiar no se convirtiera en el propsito obvio de los intercambios
de ventas:
Si sus colegas lo ven ir a comprar medicamentos para la planificacin
familiar van a reirse de usted. Dirn, bueno, s que este hombre va a
comprar la medicina para su esposa.
Carencia de una promocin comunitaria eficaz
Otros problemas operacionales han impedido la introduccin de servicios de
salud comunitarios. Las enfermeras de salud comunitaria (ESC) son trabajadoras
comunitarias slo de nombre. En general, el programa de capacitacin de dos
aos para estas enfermeras no ha servido de mucho porque es demasiado
terico, abarca poco entrenamiento prctico y carece de seguimiento para la
entrega de los servicios. Las rutinas de trabajo no se vinculan con la comunidad.
Los servicios de promocin comunitaria no se programan de forma confiable. A
su vez, las comunidades no saben nunca qu es lo que pueden esperar del
sistema y han aprendido a mantener sus esperanzas al mnimo. Los pobladores
tienen pocas razones para confiar en el sistema o para esperar que se atendern
sus preocupaciones y necesidades. En ausencia de un sistema de promocin
comunitaria coherente, la poblacin est casi completamente privada de la
exposicin a la entrega de los servicios. La distribucin de anticonceptivos en
sitios convenientes mejorara el acceso a los servicios; pero las limitaciones
sociales persistiran. Si la distribucin es la nica que se promueve, no existe
mecanismo alguno a travs del cual el programa pueda abordar las restricciones
sistmicas al cambio de actitudes.
Como se mencion anteriormente, es tan profundo el dominio masculino
en la sociedad, la economa y la familia, que las mujeres que tuvieron acceso a
los servicios carecen del apoyo social, religioso o familiar para regular su
fecundidad. La simple distribucin de suministros en unidades clnicas
convenientes fracasa al tratar de abordar la estructura social que limita de forma
ms general la autonoma reproductiva. Al fracasar en la comprensin de la
institucionalizacin de la elevada fecundidad, la distribucin de base comunitaria
de anticonceptivos representa un enfoque menos promisorio para introducir el
cambio reproductivo entre los pobladores de Kassena-Nankana, en comparacin
a lo sucedido en sociedades menos estructuradas en otros sitios. Los servicios
estn orientados a las instalaciones y las tecnologas, y no hacia las necesidades
de las personas y las comunidades. Las rutinas del trabajo, los sistemas
logsticos, la asignacin de recursos, las reglas de la operacin y las directrices
corresponden a instalaciones de salud pasivas y no a los requerimientos para
lograr cobertura, servicios orientados a la calidad y las relaciones comunitarias
cabales. Los problemas de una elevada fecundidad y mortalidad persisten. En
este experimento, el reto a confrontar es lograr una reorientacin fundamental
del personal y de las actividades del Ministerio de Salud de un enfoque actual
que se orienta hacia las instalaciones, a un enfoque ms genuino hacia los
problemas de salud y planificacin familiar de la comunidad.
Recursos para enfrentar el reto
Aunque el Proyecto Comunitario de Salud y Planificacin Familiar se enfrenta a
obstculos intimidatorios para lanzar su programa y alcanzar el xito, diversos
recursos estn disponibles y pueden adecuarse al programa. De especial
importancia para el futuro de la planificacin familiar en el distrito de Kassena-
Nankana son la demanda que existe por los servicios, las estructuras sociales
que pueden aprovecharse para el suministro de anticonceptivos, y el personal y
equipo de los que ya se dispone.
Demanda emergente
La encuesta de la investigacin sugiere la existencia de una cierta demanda por
servicios de planificacin familiar en el rea de estudio. Ms de una cuarta parte
de las mujeres casadas de esta zona expresa que no desea ms nios; esta
proporcin se incrementa con la edad y la paridad, de la misma forma como lo
han revelado muy a menudo encuestas realizadas en otros lugares. Las
respuestas a la encuesta sugieren, entonces, que existe el deseo por planificar la
familia, especialmente entre mujeres de ms edad y con una elevada paridad, o
entre mujeres jvenes que han tenido varios embarazos a intervalos cortos. Si se
les pregunta a las mujeres actualmente casadas respecto de sus preferencias e
intenciones de practicar la anticoncepcin, casi la mitad indica que tiene inters
en regular la fecundidad. Cerca de 30 por ciento dice que tiene intencin de
adoptar un mtodo pronto (Debpuur y cols., 1994). Sorprende que una baja
proporcin dice no estar segura sobre uso de anticonceptivos a futuro.
Las discusiones de los grupos focales sugieren formas mediante las cuales
los cambios econmicos del pasado reciente pudieron haber promovido la
demanda emergente. Tanto los hombres como las mujeres expresaron su
preocupacin respecto de las consecuencias de una fecundidad elevada, y de qu
modo los valores tradicionales de la fecundidad son anacrnicos. A menudo,
este tipo de discusiones se formula en trminos de lo que aqullos que tomaron
parte en la discusin creen que es ideal y fue la norma del pasado, pero que ya
no es factible dadas las circunstancias actuales.
El debate en torno al valor econmico o laboral de los nios ilustra este
punto. Cada vez con ms frecuencia las familias consideran que el valor de los
nios proviene menos de su contribucin como trabajadores agrcolas que de los
sueldos que obtienen en ciudades y pueblos distantes. Se reconoce que la
estrategia de enviar a los nios fuera para que ganen dinero para la familia
funciona mejor si uno o dos de los nios tiene(n) buena educacin y buenos
puestos. Adems, la inversin en los nios tambin funciona mejor si se da la
oportunidad a pocos de ellos, que si se cran muchos esperando que uno o dos
triunfe(n) en la vida.
25
Pero la educacin de los nios es cara y las dificultades
para financiar esa educacin se mencionan a menudo en las discusiones de los
grupos focales cuando se aborda el tema. No se trata solamente de los altos
costos de los uniformes, los libros o los escritorios; sino que, a veces, la
inversin se cuestiona en base a la calidad. Quienes participaron en las
discusiones observaron que el mantenimiento de las escuelas casi siempre es
deficiente, que los maestros estn poco capacitados y no se comprometen, y que
la educacin impide que los nios realicen otras tareas que en realidad pueden
desempear. Pero tales discusiones surgen en el contexto de las aspiraciones
expresas de los padres respecto de sus hijos que, en sentido genuino, no son
tradicionales. Hay quien dice querer tener pocos nios que estn bien educados,
que sean capaces de ir a cualquier parte, ganarse la vida y enviar dinero a casa.
En esta sociedad, la fe en el valor de la educacin es nueva. Con todo, dichas
consideraciones estn surgiendo como un factor en las percepciones del valor
que tiene regular la fecundidad.
Fue caracterstico que las deliberaciones en torno a tales nociones se
expresaran en trminos de cmo la generacin pasada difiere de la actual.
Muchos nios sin educacin que fueron enviados a las ciudades a buscar
ingresos econmicos se consideran proveedores no confiables de sus padres: los
informantes los definieron como ladrones que no merecen la confianza que se
le da a los nios educados que han sido capaces de lograr ingresos.
Antes, la norma era tener muchos hijos; pero hoy en da, si usted
tiene muchos hijos va a sufrir. Lo que es bueno para esta generacin
es tener tres nios y asegurar que todos vayan a la escuela. Si usted
tiene muchos hijos se van a perder. Es muy probable que se vuelvan
ladrones y desempleados.
Por ello, la nocin de que los nios constituyen bienes estaba sujeta a
grandes reservas entre los informantes. En circunstancias ideales, un nio
constituye una fuente de seguridad; pero en la prctica muy pocos son
confiables para responder por las obligaciones familiares. Hay quien argumenta
que para garantizar la seguridad se necesitan muchos hijos, a fin de que los
pocos hijos buenos vayan a alguna parte, triunfen de alguna manera y apoyen
a sus padres ya mayores. Otros objetan este punto de vista:
Hoy en da, las personas estn tratando de casarse con una sola
esposa y limitar el nmero de hijos para poder cuidarlos bien, porque
si hay muchos nios en su familia en esta poca del ao (la estacin
de secas) aqu no hay trabajo. Todos nuestros hijos se van a Kumas,
y cuando llegan all no encuentran trabajo. Tienen que robar.
Tambin surgen aspectos que sealan posibles cambios en las formas
como los habitantes de Kassena-Nankana perciben la economa tradicional, as
como perspectivas cambiantes sobre el rol econmico de los nios. En las
sesiones de los grupos focales, los informantes hablan con frecuencia de la
elevada fecundidad como algo que fue adecuado en el pasado, pero que no
corresponde a los rigores de la supervivencia contempornea. Por ejemplo, los
hombres de edad a menudo hablan de que en el pasado la tierra fue suficiente,
pero ahora es escasa:
Antes de que llegara la planificacin familiar, tenamos muy buenas
lluvias y nuestras granjas producan cosechas abundantes. Tenamos
cosechas buenas de alimentos de nuestras granjas; tambin tenamos
algunas ovejas, cabras y vacas. Intentbamos casarnos con cada
mujer hermosa que apareca en nuestro camino y tener muchos hijos.
Hace poco lleg la planificacin familiar y algunas gentes ven que es
bueno tener una esposa y pocos hijos, porque no existe tierra para
cultivar y alimentar a los nios.
Otras personas vinculan la escasez de la tierra con el crecimiento de la
poblacin y vuelven al tema de la escasez estacional, el hambre y la adversidad,
como si fueran malthusianos de aldea. Es difcil interpretar tales declaraciones,
pues es obvio que no expresan el punto de vista predominante, y la nocin de
que la fecundidad debera regularse y los nios espaciarse con miras al bienestar
econmico de los padres es nueva para esta sociedad. Sin embargo, en la
discusin de estos asuntos existen temas de inters mutuo, lo cual puede indicar
perspectivas econmicas cambiantes que pueden preparar la escena para el
cambio reproductivo.
Los resultados del aparente deseo de planificar la familia, expresados en la
encuesta de lnea base, constituyen un fundamento y presuponen bases para
estar optimistas. El verdadero significado de tales respuestas puede
cuestionarse, pues las mujeres pueden no haber comprendido la pregunta y
puede ser poco probable que la anticoncepcin se practique para controlar la
fecundidad en el sentido que se hace en los pases de occidente. No obstante, las
respuestas a la encuesta pueden estar sealando la existencia de una demanda
emergente por planificar la familia, cosa que tambin es evidente en las
discusiones de los grupos focales. Es obvio que muchas parejas estn receptivas
al concepto de la anticoncepcin.
Recursos culturales para proveer anticonceptivos
Los pobladores de Kassena-Nankana tienen una organizacin social
extremadamente estructurada; ah, los linajes y las jefaturas definen las
relaciones jerrquicas y las redes definen los vnculos laterales importantes en
los grupos del linaje. Ambos representan recursos importantes para organizar los
servicios de planificacin familiar. Las redes tradicionales de las mujeres se
integran con fines comerciales, y para formar grupos musicales que den
funciones tradicionales y otras asociaciones para propsitos de diverso tipo. El
PCSPF no ha identificado todava estas redes, que se cree que constituyen bases
importantes para la comunicacin y el intercambio.
Sin embargo, ms importantes que las redes son los roles sociales
organizacionales del linaje jerrquico y el sistema de jefatura. Cada uno de los
poblados del distrito de Kassena-Nankana tiene un linaje real y un jefe que sirve
a su pueblo. Segn la tradicin, el jefe acta como mediador en las disputas e
intenta resolver todos los problemas sociales de la comunidad. Tambin
representa a la comunidad ante las autoridades externas. Al jefe se le otorga el
lugar de honor en cualquier ocasin y dialoga continuamente con su gente. Hay
un lugar sencillo fuera del conglomerado en donde el jefe concede audiencias y
acta como juez (y jurado) en asuntos que presentan para su consideracin
aqullos que buscan su ayuda. El jefe gobierna a travs del consejo de ancianos
o de los jefes de linaje. Smbolo de la unidad del pueblo, el jefe busca aplacar
conflictos y prevenir que se creen facciones. Tambin funge como cabeza ritual
en las actividades religiosas de la comunidad. Los jefes son elegidos por un
consejo de ancianos de linaje real sobre la base de su carcter y devocin al
servicio. Una vez que el jefe toma posesin ejerce su cargo de por vida.
Navrongo tiene un total de 12 jefes supremos. Cuando se les visit con el
propsito de discutir el tema de la planificacin familiar, los autores quedaron
impresionados de inmediato por el nivel de autoridad que estos jefes ejercen y por
la peculiar sofisticacin que mostraron respecto de programas sociales, de salud y
desarrollo. Nuestras preocupaciones iniciales de enfrentar su oposicin en cuanto
a la planificacin familiar resultaron infundadas. Todos los jefes supremos del
distrito de Kassena-Nankana han estado involucrados activamente en el desarrollo
de programas y polticas, o en la agricultura de gran escala.
26
Todos apoyan
enrgicamente la planificacin familiar. Uno de ellos ha trabajado extensamente
como voluntario para la Asociacin de Paternidad Planeada de Ghana.
Como grupo, los jefes operan en calidad de miembros colaboradores del
equipo de estudio del PCSPF, asesorando al proyecto respecto de estrategias y
organizacin de acciones comunitarias, y participando en las deliberaciones del
programa. A su vez, convocan a reuniones con personal del proyecto, jefes
divisionales y cabezas de linaje, en torno a temas que requieren de la atencin de
la comunidad. Estas reuniones y discusiones tienen cuatro funciones que son
vitales para el proyecto: en primer lugar, los jefes y los ancianos pueden
convocar a reuniones, conocidas como durbars, para difundir informacin a
toda la comunidad sobre temas que requieren de la accin colectiva. En segundo
lugar, se alcanzan acuerdos con los jefes, que legitiman actividades que de otro
modo podran ser controvertidas; de este modo se evitan conflictos innecesarios.
En tercer lugar, las actividades que el jefe organiza se traducen directamente en
actividades educativas y de comunicacin cuya organizacin sera complicada y
cara sin su apoyo. Finalmente, la participacin de los jefes permite delegar
deberes a la comunidad y realizar acciones responsables para apoyar el
programa y la participacin colectiva en el proceso. Actividades realizadas
previamente se centraron en la obtencin de vivienda para las enfermeras
comunitarias donadas por la propia comunidad; pero en el futuro se anticipa la
realizacin de un programa de colaboracin mucho ms amplio.
Las durbars organizadas por los jefes han resultado ser particularmente
tiles para el PCSPF, porque en ellas los discursos, las canciones y los dilogos
contribuyen a construir la credibilidad de los trabajadores de campo y a hacer
hincapi en temas que ellos aconsejan a los convocantes que se aborden.
Conforme ha avanzado el proyecto piloto, las durbars se han constituido cada
vez ms en un mecanismo para la comunicacin en salud, la planeacin
estratgica y para calibrar las reacciones comunitarias respecto de las
actividades.
Recursos programticos no explotados
Aunque los recursos del Ministerio de Salud para la atencin primaria estn
severamente limitados, representan un problema menor si se les compara con la
desplegada ineficiencia del personal y del equipo: hay cuatro clnicas
comunitarias sub-distritales totalmente funcionales; 32 enfermeras comunitarias
han sido capacitadas en servicios paramdicos durante dos aos; hay tres
vehculos de cuatro ruedas y existe personal clnico comunitario, medicamentos
y dems. Si estos recursos usuales del Ministerio se movilizaran adecuadamente
podran llegar a una proporcin mucho mayor de la poblacin que la alcanzada
hasta hoy. Se solicitaron planes detallados para aclarar las rutinas del trabajo de
las enfermeras comunitarias, las comunidades y los supervisores. Esta aclaracin
requiri de una planeacin de la logstica, de la compra de equipo y del
desarrollo de sistemas de informacin gerencial (SIG), que culminaron con la
reubicacin de las enfermeras de salud comunitaria. Cuando comenz el proceso
piloto de promocin comunitaria, se vislumbraba que los planes preliminares de
trabajo seran rgidos: las lluvias estacionales se asociaban con actividades de
siembra y cosecha. Por esa razn, los planes de trabajo se adaptaron a las
condiciones de las estaciones.
Hallazgos del proceso de planeacin estratgica
Cuando la planeacin operativa debe enfrentarse de forma simultnea a tantos
problemas entrelazados, es conveniente integrar un equipo interdisciplinario
para elaborar un inventario de todos los problemas sean grandes o peque-
os y para desarrollar estrategias tendientes a abordarlos. Aunque este es un
proceso que est en marcha y que todava tiene que incorporar datos de los
grupos focales sobre reacciones de la comunidad al proyecto micropiloto, se han
sopesado estudios cualitativos sobre normas de fecundidad, comportamientos y
creencias, para identificar acciones apropiadas que permitan abordar las
limitaciones para el cambio reproductivo.
Planes para la promocin comunitaria
Los cuadros que aparecen a continuacin muestran, en la columna de la
izquierda, los temas y asuntos para discusin que surgen del estudio de grupos
focales comunitarios, que de manera colectiva abarcan limitaciones para
alcanzar los objetivos del programa. En esta etapa, el trabajo de campo se ha
concentrado en la obtencin de una valoracin general de la estructura
comunitaria, las creencias y las normas en torno a la fecundidad, as como las
actitudes hacia la anticoncepcin. La presente evaluacin no incluye los
informes sobre opiniones acerca de la operacin de entrega de servicios y es,
por lo tanto, preliminar; tampoco cubre la asesora comunitaria en operaciones
del servicio que el proyecto micropiloto eventualmente sugerir. No obstante, la
planeacin estratgica ha sido un proceso permanente que ha involucrado la
revisin operacional continua de toda la actividad de investigacin.
Despus de la primera fase del estudio, los resultados se compartieron y
revisaron con los supervisores del Ministerio (columna 1 de los cuadros). La
atencin inicial se centr en la consecucin de un inventario de problemas
operacionales relativos a estos asuntos (columna 2 de los cuadros). En el
transcurso de la revisin se desarroll la propuesta de una respuesta estratgica,
la cual aparece en la columna 3 de los cuadros. Estas estrategias se han puesto
en prctica en los tres poblados piloto. Una etapa final, que todava habr de
completarse, consiste en convocar a los participantes de los grupos focales para
conocer sus reacciones sobre el rgimen de servicio que aparece en la columna
3, asesorar al Ministerio sobre el cambio estratgico y aumentar a escala el
experimento de Navrongo.
Tal y como lo muestra el cuadro 1, la poblacin es pobre y vive dispersa y
aislada, con una limitada exposicin al sistema de entrega de servicios para la
salud. Para llegar a la poblacin se requiere de una inversin que pueda aclarar
la ubicacin de la gente y la adquisicin del equipo que se utilizara para llegar
hasta ellos. Pero este tipo de planeacin operacional no existe en el tpico
distrito norte de Ghana. Sin embargo, en el sistema de Navrongo todos los
conglomerados aparecen trazados en mapas y estn numerados, lo cual permite
disear planes sobre rutinas de trabajo comunitarias. A partir del dilogo con los
lderes comunitarios se estableci que para el esquema de reubicacin de las
enfermeras comunitarias se requera de enlaces comunitarios y apoyo de las
jefaturas. Las enfermeras comunitarias necesitaban viviendas que no existan. Se
solicit a las comunidades construir conglomerados tradicionales para cada
enfermera con trabajo voluntario y suministros que la misma comunidad don.
Este requisito estableci la propiedad comunitaria del programa.
Las lluvias estacionales, la siembra y la cosecha se asocian con patrones
estacionales de adversidad, empleo, movilidad y disponibilidad de dinero en
efectivo. El diseo operacional requiere adaptarse a estas circunstancias y a reglas
de trabajo que difieren de los horarios y rutinas de trabajo del Ministerio de Salud.
Planes para el uso de los recursos culturales
En el cuadro 2 aparece un inventario de las caractersticas menos obvias del
contexto socioeconmico para el experimento. Es insuficiente, por ejemplo,
declarar que la poblacin es tradicional. Debe aclararse lo que significa este
trmino y de qu manera las operaciones se deben ajustar al contexto social.
Esta aclaracin ha significado desarrollar lineamientos detallados de cmo
trabajar con los jefes y los ancianos, cmo relacionarse con las rutinas del
trabajo comunitario y los ciclos de supervisin, y cmo involucrar a los lderes
tradicionales en el mantenimiento de la responsablidad del programa frente a la
comunidad y su sensibilidad a las inquietudes de ella misma. La meta de esta
actividad es emplear a las instituciones tradicionales como recurso para el
programa del Ministerio (para una discusin de este tema ver Warwick, 1988, y
Wulf, 1985). En la columna 3 del cuadro se observa este recurso junto con las
herramientas organizacionales que los jefes emplean para hacer valer su
autoridad: el consejo de jefes y ancianos, las durbars y el sistema zurugelu de
comits tradicionales de accin. Las durbars pueden ser convocadas para
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revisar actividades con las comunidades que se atienden, convirtindose as en
una forma eficiente para el dilogo respecto de las necesidades y las reacciones
comunitarias al programa, y para el diagnstico de los problemas.
Las durbars se programan para realizarse los das de mercado con el fin de
lograr la mxima cobertura; se organizan en consulta con los jefes y los ancianos
para que un tema coherente d motivo a la reunin. Las durbars estn
absolutamente abiertas a quien quiera asistir. La tradicin obliga a que participen
los jefes divisionales y las cabezas de linaje. Las durbars comienzan con el
tamborileo tradicional, con danzas y cantos; a continuacin hay una procesin
de ancianos, jefes divisionales y el jefe supremo. Cuando la multitud se rene se
anuncia el programa formal, aunque los detalles a menudo se pierden por el
espritu de la ocasin. Enseguida vienen los discursos formales, a los que sigue
una animada discusin abierta. Hasta hoy, los hombres han dominado la mayor
parte de los debates, a pesar de lo cual la participacin de mujeres empleadas
por el Ministerio ha servido para propiciar ocasiones de dilogo con las mujeres.
Las estrategias para desarrollar la participacin femenina prosiguen con
invitaciones para que los grupos de mujeres canten y acten; tambin se les
anima a expresarse sobre los temas que van surgiendo.
Hay tres temas evidentes en estas sesiones: en primer lugar, los habitantes
de Kassena-Nankana estn abiertos a las ideas externas; valoran las iniciativas del
Ministerio y son sorprendentemente receptivos al papel de las enfermeras como
trabajadoras comunitarias de planificacin familiar. Los discursos suelen ponderar
el papel de estas trabajadoras, casi siempre en el contexto de narraciones de
experiencias personales sobre intercambios de atencin a la salud. Nuestra
impresin es que las enfermeras comunitarias desempean una importante funcin
en las comunidades a las que sirven. En el rea de nuestro estudio, los hombres
parecen saber poco sobre la anticoncepcin moderna; la confusin en materia de
planificacin familiar abunda. Hay una gran necesidad de programas de educacin
bsica en planificacin familiar para varones; pocos son los que realmente
comprenden cmo funcionan los mtodos anticonceptivos; que pueden emplearse
para espaciar los nacimientos y que son benficos para las mujeres. La curiosidad y
la naturaleza de las preguntas de los participantes sobre el tema de la planificacin
familiar sugieren que es mucho lo que puede y debe hacerse para transmitir
educacin bsica en salud y planificacin familiar a travs de las durbars.
Finalmente, para asegurar el xito del proyecto se deben disear programas de
motivacin para hombres, que sean tan rigurosos como los programas de servicios
para mujeres. A los varones jvenes este programa no slo los confunde; tambin
les preocupa que las mujeres que emplean anticonceptivos puedan llegar a
controlar su vida reproductiva. Los hombres se sienten amenazados por esta
posibilidad, y les preocupa que las mujeres tengan la libertad para encontrar otras
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parejas o valorar su autonoma de otras maneras. El PCSPF ha iniciado el proceso
para reaccionar ante estos intercambios, pero a futuro es mucho lo que falta por
hacer; el xito del proyecto depender del resultado de los planes en este campo.
Cuando los trabajadores comunitarios identifican problemas en la
comunidad, sus supervisores consultan a los jefes y ancianos. Adems, los
supervisores toman nota del problema en sus registros, mismos que se revisan
en las reuniones mensuales del personal del Equipo Administrativo de Salud del
Distrito (EASD). Se elaboran planes y se proponen actividades que requieren de
visitas de seguimiento a los jefes y ancianos del poblado por parte del EASD.
Este esquema busca establecer un dilogo entre los lderes tradicionales y la
administracin del programa centrado en los recursos del Ministerio para
abordar problemas de la comunidad.
En el transcurso de la revisin, ha sido motivo de especial preocupacin el
hallazgo de la recurrente mencin que hacen las mujeres acerca de su deseo de
practicar la anticoncepcin, pero su obligacin de delegar en otros su decisin.
Las actividades comunitarias y la informacin deben centrarse en las mujeres
que mantienen el resguardo, y no slo en las mujeres en edad reproductiva. Al
mismo tiempo, la promocin comunitaria se debe disear cuidadosamente para
que la privacidad y la confidencialidad de los usuarios de la anticoncepcin sean
siempre respetadas. Por lo que hace a la distribucin de anticonceptivos, las
sesiones de los grupos focales indican que, en comparacin con los habitantes
de los poblados, las enfermeras comunitarias a menudo son ms dignas de
confianza para mantener los secretos.
Se estn desarrollando estrategias para responder a las preocupaciones de
las mujeres sobre la falta de apoyo de sus esposos y parientes con relacin a la
planificacin familiar. Parte de este trabajo se har como una actividad de
informacin, educacin y comunicacin en el nivel comunitario; otra parte
requerir de promocin comunitaria. Se ha diseado un simple problema de
rutina a fin de permitir que las ESC designen hombres individuales para las
sesiones de promocin comunitaria.
Es probable que la influencia de los adivinos, que es considerable, constituya
una fuente de oposicin a la promocin de la planificacin familiar. Para tratar con
esta fuente potencial de malos entendidos, el proyecto ha acudido al sencillo
recurso de consultarlos acerca del proyecto y sus correspondientes sistemas de
trabajo pagndoles una cuota mdica, teniendo en cuenta su consejo y
desarrollando en el proceso un vnculo tan estrecho como sea posible en torno a
sus inquietudes.
27
Este proceso de consulta con ellos proseguir a fin de que el
proyecto disponga de indicaciones oportunas acerca de los problemas, y de un
razonable canal de comunicacin con los lderes religiosos tradicionales.
Las preocupaciones que impiden el uso de anticonceptivos entre los
habitantes de Kassena-Nankana pueden resolverse con ajustes menores a las
estrategias del programa. Como la demanda por la anticoncepcin es
bsicamente una demanda para espaciar la crianza a futuro, y no tanto para
limitar la fecundidad, la comunicacin y el dilogo acerca del programa deben
estructurarse de tal modo que sean consistentes con dichas preferencias y
necesidades. Que los trminos para la anticoncepcin que utiliza hoy en da el
programa de planificacin familiar se traduzcan como suspensin de la crianza
un anatema para las mujeres a quienes se entrevista acerca de este concepto
es preocupante. Entre los pobladores de Kassena-Nankana existe una buena
comprensin de lo que significa el espaciamiento.
28
Si tu esposa tiene un hijo, durante un breve tiempo sentirs ganas de
tener sexo y la buscars; es posible que mates al nio anterior. Por
otro lado, si tu esposa tiene un nio pequeo y t quieres tener sexo,
la alternativa ser buscar a otras mujeres. Es bueno esto? Por eso, si
la planificacin familiar est ah y t la traes, dsela al hombre en
presencia de esta esposa y dile: esta es medicina que le hemos trado
para adog-maake. sala para prevenir un embarazo, pero cuando tu
hijo crezca, suspndela y ten un hijo otra vez, entonces nos va a
gustar. Esto ayudar a que nuestros hijos crezcan bien.
El panorama que surge de las investigaciones basadas en encuestas de la
demanda anticonceptiva es complejo y est plagado de contradicciones. Las
mujeres creen que las familias grandes son ideales, a pesar de lo cual muchas de
ellas quieren practicar la planificacin familiar. Las preferencias personales van
acordes con la nocin de que muchas mujeres adoptarn la planificacin familiar
si se les ofrecen los servicios; sin embargo, las mismas mujeres consideran que
esas decisiones corresponden, con todo derecho, a otros, quienes sern los que
decidan, y creen que esos otros desean y necesitan muchos hijos y pronto. Desde
luego, los hallazgos de otros estudios hechos en la regin sealan que las
mujeres quieren practicar la planificacin familiar menos para limitar su
fecundidad que para espaciar los nacimientos o para sustituir las formas anti-
conceptivas tradicionales.
La implicacin de esta situacin es que un esquema excesivamente
simplificado de distribucin de anticonceptivos de mujer a mujer puede
funcionar por un tiempo, pero es probable que fracase en el largo plazo. Aunque
muchas de las necesidades ambulatorias de atencin a la salud posiblemente se
puedan satisfacer desarrollando un programa clnico basado en el conglomerado
en donde residen las enfermeras comunitarias, un componente de visita
domiciliaria en el programa es crucial para ofrecer los servicios de planificacin
familiar. Las inquietudes sobre la confidencialidad de la planificacin familiar,
aunadas a las restricciones sociales sobre la movilidad de la mujer, sugieren que
un enfoque de salud comunitaria ser mucho ms aceptable que un esquema
categrico de distribucin de anticonceptivos. Lo que se requiere es una
estrategia extensa que propicie un cambio en las motivaciones e ideas de los
hombres que toman las decisiones, tanto como servicios adecuados para las
mujeres, para que la puesta en prctica de sus preferencias se haga del modo
ms sencillo posible. Las mujeres deben poder confiar en que los proveedores de
servicios les ayudarn brindndoles informacin, consejera y atencin en caso
de que algo salga mal. Es por las dbiles caractersticas de la demanda que se
requiere de un programa slido y extenso.
Planes para responder a las restricciones econmicas
En el cuadro 3 se enumeran los factores econmicos que inhiben la introduccin
de la planificacin familiar y se identifican respuestas estratgicas frente a tal
situacin. Hasta hoy, muchos aspectos crticos no se han resuelto. Entre ellos
est el problema del pago por los servicios y los costos sociales que plantean los
pagos cuando la mercanca por adquirir es un anticonceptivo. Para las mujeres
de las zonas rurales, es indiferente que los precios sean bajos. Los pagos, del tipo
que sean, requieren de una negociacin con maridos y parientes sobre el monto
que se gasta, cul es el propsito de planificar la familia y el fundamento para
gastar un dinero en anticonceptivos cuando hay tantos otros problemas
monetarios en la familia que siguen sin resolverse. En la estacin previa a la
cosecha la comida escasea, y el costo de un anticonceptivo inyectable viene a
ser equivalente al del grano suficiente para una comida para ocho personas. En
tales circunstancias, los anticonceptivos, tengan el precio que tengan, son caros.
Se requiere de una investigacin cuidadosa para determinar las implicaciones de
estos costos sociales, psicolgicos y familiares vinculados con los pagos. La
operacin de los programas es onerosa; los esquemas de recuperacin de costos
pueden incurrir en costos adicionales que quizs excedan por mucho las
ganancias monetarias que suministran al programa. Los esquemas de cupones
para ofrecer suministros gratuitos necesitan experimentarse y probarse.
La poblacin, aunque pobre y tradicional, tiene una organizacin
econmica extensa. El cuadro muestra cmo las privaciones han impedido el
xito de las actividades de planificacin familiar y de salud, y enumera de qu
formas las instituciones sociales y econmicas tradicionales pueden contribuir al
xito del programa, ya sea a travs de mensajes comunitarios de programa o
constituyndose en mecanismos para organizar la entrega de los servicios. Casi
todos los hombres pertenecen a cooperativas laborales que se han establecido
para la cosecha colectiva y para otras actividades cooperativas; los lderes que
eligen para estas redes se conocen como Bi a Pe. Muchas mujeres integran redes
comerciales para actividades de mercadeo, as como grupos que prestan dinero,
conocidos como sousou, en donde los ahorros se integran a un fondo comn
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para compartir la carga de la adversidad. Los dos tipos de redes se han utilizado
para organizaciones polticas locales de base. Estas redes tradicionales
constituyen recursos potencialmente valiosos para organizar servicios de salud
y planificacin familiar, y pueden tambin representar mecanismos para que las
mujeres que lo requieran puedan disponer de recursos para adquirir suministros
anticonceptivos.
El PCSPF ha hecho un inventario de estas redes, ha identificado a sus
lderes y ha constituido un programa de actividad voluntaria para varones, que
busca ofrecerles informacin y servicios de planificacin familiar. En el idioma
local se conoce a los voluntarios como yezura zenna (YZ), un trmino que
connota a un lder de salud digno de confianza. Los YZ actan como proveedores
de atencin primaria de la iniciativa, y estn encargados de promover lo
acertado que es regular la fecundidad en el seno de una sociedad tradicional
dominada por los hombres.
Planes para responder a las limitaciones de salud
El cuadro 4 enumera algunos de los factores sanitarios y de la mortalidad que
obstaculizan la introduccin de los servicios de planificacin familiar. En
trminos generales, el proyecto se centrar en las inquietudes en torno a la salud
y la promocin de medidas preventivas acordes con su inters en difundir la
planificacin familiar. Se desconoce la prevalencia de infecciones del tracto
reproductor entre esta poblacin; sin embargo, los servicios se disean
suponiendo que tales problemas son graves y que la promocin comunitaria
debe orientarse a identificarlos y resolverlos, y no tanto a promover la
planificacin familiar por s misma. Con el tiempo, el PCSPF pretende
desarrollar un rgimen de servicio lo ms amplio posible; pero para facilitar la
eventual introduccin de este paquete, la capacitacin resalta la importancia que
tiene escuchar a las mujeres, comprender sus problemas y buscar soluciones, a
fin de que la tecnologa en salud reproductiva se pueda introducir tan pronto
como las capacidades mejoren. Un sistema que se centra en las personas es ms
sensible a la provisin de servicios de salud reproductiva que un sistema que se
orienta con estrechez a las modalidades o metas demogrficas.
29
La respuesta estratgica
Evidentemente, el sistema de servicios que se requiere necesita de una
planeacin que va ms all de la simple enumeracin de los problemas y la
asignacin de las tareas que se anotan en los cuadros. Se necesitar un nuevo
sistema de operaciones. La razn central del fracaso de la planificacin familiar
y de la atencin primaria a la salud en la zona es la falta de un sistema de
trabajo. En el transcurso del proyecto micropiloto, se han desarrollado enfoques
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E
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en torno a la supervisin, el despliegue, la administracin de informacin y las
operaciones de base comunitaria que brinden sistemas de apoyo a la promocin
comunitaria. Una mujer que desea regular su fecundidad no tiene en su pueblo
una institucin a la cual acudir. Por ello, una promotora comunitaria que se
desempee sola es casi seguro que fracasar en su papel; en el mejor de los
casos ser fuente de desconcierto para sus clientes, y si su promocin de la
planificacin familiar es demasiado activa ser objeto de mofa, rechazo y
desdn. Siendo as, las trabajadoras primarias requieren de un extraordinario
sentido de apoyo por parte del programa.
Apoyo tcnico
La barrera principal para ofrecer servicios comunitarios de salud a la poblacin
del estudio ha sido la falta de un sistema de apoyo tcnico bsico para los
trabajadores comunitarios. Cuando en el rea de estudio se pregunt a los
trabajadores acerca de los factores que obstaculizan su trabajo, lo que
mencionaron ms a menudo fue la conviccin de que sus esfuerzos seran
infructuosos. Los suministros son inadecuados, el combustible escasea, los
servicios de referencia no funcionan, y los servicios que la comunidad busca no
estn incluidos en el rgimen de trabajo. Una revisin de esta situacin identifica
la configuracin mnima de las funciones de apoyo tcnico que puedan permitir
a los trabajadores desempear sus tareas. Todava falta poner en marcha este
sistema, el cual comprende: capacitacin tcnica para que todo el personal
pueda brindar servicios de la ms alta calidad posible; la planeacin logstica
para contar con transporte, combustible y suministros; y el desarrollo de
sistemas de informacin gerencial para que los trabajadores dispongan de la
informacin que requieren en las rutinas normales del trabajo. Se instituir un
nuevo sistema de apoyo tcnico para abordar estos problemas.
Apoyo de la supervisin
Los supervisores tienen a su cargo la vigilancia del sistema de cobertura de
hogares, la aclaracin del rol de los trabajadores y la resolucin de los
problemas que se presenten. En la capacitacin se enfatiza la responsabilidad
que tienen los supervisores de asistir al trabajador (ms que la responsabilidad
de los trabajadores de reportar al supervisor). Entre tanto, los trabajadores son
entrenados para identificar problemas de salud y asistir a las familias en sus
necesidades. La capacitacin de los supervisores se disea para establecer
orientacin de liderazgo de abajo hacia arriba, y se recalca la identificacin y
resolucin de problemas y la movilizacin de los recursos. Los trabajadores que
se enfrentan a esta difcil tarea necesitan saber que hay supervisores que los
ayudarn a hacer su trabajo. El establecimiento de rutinas de trabajo adecuadas
abarca la colaboracin con lderes comunitarios para mantener la responsabilidad
por el trabajo. Al informar a los lderes de la comunidad los detalles del plan de
trabajo para su localidad y suministrarles procedimientos sencillos para reportar
sus quejas, los supervisores involucran a los lderes tradicionales en el proceso de
apoyo al supervisor y desmitifican las rutinas de trabajo.
Apoyo de los pares
Cuando se entrevist a las ESC para conocer su reaccin al trabajo comunitario,
expresaron repetidamente su preocupacin por el aislamiento, su temor al
rechazo por parte de la comunidad y la vulnerabilidad a presiones de diverso
tipo, entre las cuales haba solicitudes para suministrar medicamentos gratuitos,
desempear servicios no incluidos en el rgimen de trabajo, brindar servicios a
clientes que no eran dignos de ellos, y otras ms. Tambin surgen problemas
tcnicos cuando se solicita a las ESC resolver aspectos que no estn capacitadas
para solucionar. Se debe crear conciencia entre las trabajadoras acerca de
problemas mutuos, de soluciones y desempeos, conforme a la estrategia que se
haya diseado.
A fin de propiciar el intercambio entre trabajadoras respecto de problemas,
soluciones posibles e ideas para liderazgo de los pares, se convoca a reuniones
de zona. Las ESC piloto son empleadas extensamente como entrenadoras
haciendo hincapi en la capacitacin de la contraparte, en oposicin a las
instrucciones que se dan en el saln de clase. Cuando el proyecto se incremente
a escala, quienes ya posean experiencia se involucrarn en la capacitacin de las
nuevas ESC que se desplegarn enfatizando el trabajo de campo conjunto. Las
reuniones de zona son encuentros mensuales de personal a las que acuden las
ESC responsables de un rea de tratamiento (ocho trabajadoras, eventualmente),
sus supervisores y ocasionalmente el personal tcnico del Equipo Distrital de
Adminsitracin de la Salud. En estas reuniones se preparan materiales para los
lderes comunitarios, y se les informa de la rutina de trabajo y de los problemas
que se han encontrado; tambin se preparan informes acerca de los problemas
para el EDAS. Se trata de notas breves sobre cualquier dificultad surgida en la
periferia que no pudo resolverse en ese nivel. La referencia en cuanto a los
problemas se ha diseado para reunir los recursos que ayuden a la ESC , segn
sea necesario. Casi todos los problemas se originan de la necesidad de atender
con mucha delicadeza las inquietudes de los esposos o los jefes de los
conglomerados. Entre los problemas relativos a arreglos de vivienda de las ESC
se cuenta reunir recursos comunitarios con el apoyo diplomtico del personal de
alto nivel del EDAS.
Apoyo de la comunidad
Para lograr el apoyo de la comunidad se requiere la identificacin de aquellas
instituciones sociales a las que se pueda recurrir para apoyar la actividad del
programa. Por ejemplo, el apoyo comunitario a las ESC se puede generar
promoviendo sus actividades en reuniones pblicas. Con este fin, se ha diseado
un cupn que, a cambio de una visita a la ESC , ofrece gratuitamente suministros
anticonceptivos y de la salud. En una durbar se distribuyeron cerca de 300 de
estos cupones de servicio gratuitos, que daban derecho a sus receptoras a ser
tratadas por malestares menores, a recibir suministros de planificacin familiar
durante tres meses y a otros servicios. No se trata de promover cualquier
servicio en particular, sino la credibilidad y el papel de las ESC.
Apoyo poltico
Puede ocurrir que los administradores y los lderes comunitarios tengan poca
disposicin hacia acciones concertadas, si creen que existen riesgos polticos o
administrativos inherentes a la promocin del programa. Por su parte, los lderes
polticos pueden estar poco dispuestos a extender el apoyo si creen que habr
controversias. De ah que el proyecto haya incluido una tentativa para edificar la
credibilidad poltica de sus operaciones y para involucrar a los funcionarios
polticos locales en reuniones pblicas y actividades promocionales. El propsito
de este enfoque es el de establecer, para todas las partes involucradas, que las
actividades se llevan a cabo con el apoyo de todos los lderes tradicionales, de los
representantes tcnicos del Ministerio de Salud y de los representantes polticos
en el gobierno local. Para establecer el apoyo poltico es necesario el dilogo,
la diplomacia y la planeacin estratgica. Es, no obstante, un elemento esencial
para una exitosa planificacin familiar de base comunitaria en un contexto
tradicional africano. En todas las reuniones realizadas con motivo de este
proyecto, los lderes polticos han sido informados acerca de las actividades del
proyecto; varios de ellos participan ahora con regularidad en las durbars de
Conclusiones e implicaciones
Adems de la estrategia diseada y desarrollada para que los servicios lleguen a
las puertas mismas de las casas de las mujeres de reas rurales y para lograr la
comunicacin con sus esposos, con los lderes tradicionales del poblado y con
los adivinos, se cree que es necesario realizar otras tareas en reas diversas.
En primer lugar, pudiera ser que los hombres jvenes que estn casados se
opongan a esta iniciativa si no se llevan a cabo pronto esfuerzos concertados
para discutir abiertamente en las durbars sus inquietudes e intereses, y si no se
ponen en marcha campaas de informacin dirigidas a ellos. Los lderes
tradicionales han dado ms apoyo a esta iniciativa de lo que se haba supuesto.
La fuerte vinculacin que se ha establecido entre los administradores del
programa y los jefes y ancianos constituir la base para establecer una
comunicacin efectiva con los jvenes.
En segundo lugar, se deben desarrollar estrategias para acceder a los
hombres mediante redes sociales informales. Aunque la comunicacin a travs
de las durbars es til para legitimar las actividades del programa entre los
hombres, la promocin comunitaria a las redes masculinas puede ser una forma
ms eficaz de llegar a ellos de forma continua. Es evidente el valor que tiene
comprender de qu modo se forman y encauzan las redes econmicas
masculinas, cules son las funciones que desempean, y si tales grupos pueden
constituir una manera eficaz de acceder a los hombres jvenes.
En tercer lugar, se requieren estrategias adicionales para incrementar el
contacto de las mujeres con el programa. El concepto de las rondas de visita a
los conglomerados es popular y est teniendo repercusiones; pero la poblacin
est dispersa y el ritmo de la promocin comunitaria se reduce en virtud del
patrn de asentamientos. De las mujeres actualmente casadas que se
encontraron en la primera ronda, cerca de 2 por ciento adopt un mtodo, y
todas ellas, con una sola excepcin, eligieron el anticonceptivo inyectable
DMPA. En la segunda vuelta se registraron niveles similares de aceptacin. Que
en un ao solamente se puedan terminar cuatro rondas, sugiere que la
promocin comunitaria en el conglomerado no ser capaz, por s misma, de
satisfacer adecuadamente las necesidades de servicios comunitarios. Es por eso
que el PCSPF est desarrollando un programa clnico comunitario que coincidir
con los das de mercado. Adems, est explorando formas para promover la
planificacin familiar en reuniones pblicas e investigando la naturaleza del
comercio femenino y sus redes de comunicacin, y tambin evaluando
iniciativas de programas diseados para estimular la formacin de grupos
econmicos femeninos. Se espera que la efectividad de la promocin
comunitaria mejore al aumentar las visitas al conglomerado, y con el trabajo
promocional y de servicio a travs de las redes.
En cuarto lugar, en esta fase del proceso de planeacin estratgica no se
ha abordado el componente de voluntariedad del programa. La aclaracin
adicional del papel social del sistema de linaje y de las redes de pares femeninos
y masculinos quiz llegue a producir ideas que conduzcan a un programa de
voluntariado eficaz.
Aunque los sistemas prototipo vigentes funcionan bien, no todos los
sistemas administrativos se desarrollarn completamente al comenzar el
experimento. El proyecto necesitar cuatro aos de trabajo de campo no slo
para someter a prueba resultados demogrficos, sino tambin para disponer de
un laboratorio de campo continuo capaz de desarrollar sistemas gerenciales para
los trabajadores de salud y planificacin familiar. De cualquier modo, lo
aprendido hasta hoy bien puede llegar a tener repercusiones en las polticas. Si
las ESC disponen de un sistema de trabajo y de una motocicleta se intensificar
enormemente la presencia de la salud pblica en la comunidad. Una sola ESC
brinda bastantes ms servicios, a menor precio, que una clnica de nivel B con
todo su personal. Los EDAS de distritos aledaos a Ghana han visitado el
proyecto. Un distrito ya est replicando el enfoque de la promocin comunitaria
de las ESC. Ellas mismas pueden demostrar estrategias gerenciales vlidas y
replicables que pueden traducirse en acciones de forma mucho ms rpida que
las directivas de poltica promulgadas desde el centro. Ese tipo de difusin
constituir un proceso continuo que abarcar la observacin de campo y la
colaboracin que aborda cuestiones prcticas acerca de lo que funciona mejor
en un entorno difcil.
Por ltimo, el trabajo micropiloto que algunos han criticado sealndolo
como una distraccin prolongada, ha sido una herramienta valiosa en el proceso
de desarrollo del proyecto. Ha creado la capacidad para administrar y planear la
iniciativa antes de que las tareas de capacitacin y de supervisin en gran escala
sobrecarguen la agenda. Ha centrado la atencin en el vnculo comunitario, la
innovacin estratgica y la planeacin, reduciendo al mnimo las distracciones
implcitas en cualquier iniciativa distrital que debe ser administrada por un
pequeo equipo tcnico. La prueba piloto ha asegurado que la totalidad de los
problemas potenciales se examine, y que todos los enfoques y estrategias
posibles se sopesen para adaptar el programa a las realidades ecolgicas,
sociales, econmicas e institucionales del contexto de Navrongo.
Notas
1. Para una discusin del tema, ver Askew (1989).
2. El diseo del experimento de Navrongo se describe en Binka y colaboradores
(1995). El distrito de Kassena-Nankana tiene una extensin de cerca de 1,674 kms
2
y
se ubica en la regin del Alto Este de Ghana. El nombre Kassena-Nankana se refiere
a dos grupos tnicos del distrito. Kassena-Nankana pertenece al grupo Grussi-
Gurma, uno de los mayores grupos tnicos de Ghana. Los dos grupos Kassena y
Frafra eran distintos originalmente y con el tiempo se fusionaron en un grupo
tnico homogneo con una cultura comn. Forman parte del grupo lingstico gur y
hablan dos idiomas principalmente, conocidos como kassi m y nankan que poseen,
cada uno, dialectos diversos. Aunque las lenguas son sustancialmente distintas, las
caractersticas sociales de los grupos son similares.
3. Los apoyos tradicionales de las instituciones sociales hacia una alta fecundidad se
revisan en Adongo y colaboradores (1994) y en Fayorsey y colaboradores (1994).
4. De esta serie de estudios surgieron cuatro recomendaciones: (1) se asigna
importancia capital a la atencin a la salud y a las inquietudes sobre los riesgos de
mortalidad de los nios. La planificacin familiar debe ofrecerse a las madres y los
nios en el contexto de la extensin de los servicios de salud comunitaria; (2) en los
grupos focales las respuestas subrayan a menudo la importancia de elegir a
trabajadores confiables capaces de mantener la confidencialidad. A este respecto,
los estudios muestran de manera consistente que los tipos de miembros pre-electos
de la poblacin, como las parteras tradicionales, no son adecuados. Con frecuencia
se prefiere a los forasteros y no a los habitantes del poblado; no se cree que estos
ltimos sean capaces de mantener la confidencialidad; (3) el programa que ya existe
para informacin, educacin y comunicacin, ha llevado a malos entendidos y
confusin. Se requiere llevar a cabo experimentos cuidadosos y la revisin de temas
de comunicacin que sean culturalmente apropiados; (4) en Ghana, la opcin
anticonceptiva es sumamente valorada. Si algn mtodo se prefiere, ste es el
anticonceptivo inyectable, el cual ha sido excluido de la DBC (ver Ministry of Health,
1991a, 1991b, 1991c y 1992).
5. En 1995, una cuarta poblacin se agreg a la Fase I para poner a prueba esquemas
del trabajador-voluntario. Este artculo describe el proyecto piloto inicial de tres
poblados.
6. Se considera que las organizaciones formales son sistemas abiertos en equilibrio con
su medio ambiente (Katz y Khan, 1978; Perrow, 1978). Eso implica comprender que
la organizacin de los servicios sociales requiere de una comprensin del sistema
social.
7. Desde esta perspectiva, las organizaciones eficaces tienen la capacidad de adaptarse
respondiendo de forma continua a las necesidades cambiantes (ver Sarri y
Hasenfield, 1978). Esta perspectiva ha influido sobre aplicaciones de investigacin
comercial y de negocios especialmente (ver, por ejemplo, Peters y Waterman, 1982),
aunque algunas aplicaciones de la investigacin de sistemas abiertos se citan
tambin en la literatura del desarrollo (ver, por ejemplo, Paul, 1982; Freedman,
1987a; y Simmons y Simmons, 1987). Por esta razn, algunos analistas argumentan
que la investigacin es crucial para el diseo y desarrollo de programas exitosos de
planificacin familiar. En tanto que las perspectivas de sistemas abiertos son, en
teora, atrayentes, es poco lo que se ha hecho para aplicar estos principios a
situaciones prcticas y para reportar sobre pasos y procedimientos que puedan
utilizarse para desarrollar programas (Freedman, 1987b; Phillips y Greene, 1993).
8. Los mtodos de lnea base de las discusiones de los grupos focales y sus resultados
aparecen en Adongo y colaboradores, 1995.
9. En estas sociedades, el trmino propietario de la tierra se refiere a las personas
que actan como custodios o fideicomisarios de la tierra; estos individuos no poseen
la tierra ni la rentan a otros.
10. Los participantes de los EDAS eran funcionarios del Ministerio de Salud a quienes
ataa la supervisin de operaciones de campo. El personal de supervisin clnica no
se involucr en el proceso de planeacin estratgica. El equipo incluye al
investigador principal del proyecto que es un mdico en salud pblica, a una
enfermera supervisora, a una enfermera en salud pblica, y a una enfermera
supervisora en salud pblica regional que est jubilada. En la sesin final del
proceso de planeacin participaron enfermeras del proyecto piloto de salud
comunitaria. Esta estrategia gerencial se ha etiquetado de diversas maneras; de ellas,
la ms general es planeacin estratgica (ver Paul, 1987 y 1988) un enfoque para
desarrollar sistemas de organizacin que resuelven problemas complejos (ver
tambin Korten, 1980 y 1984).
11. Al observar estas limitaciones en otros sitios de la regin, varios observadores
influyentes han concluido que los programas de planificacin familiar no pueden ser
exitosos en este contexto (ver, por ejemplo, Frank 1987 y 1988, y van de Walle y Fos-
ter, 1990).
12. Las reacciones de la comunidad a la Fase I del estudio piloto y el diseo operativo final
se revisan en Antwi-Nsiah y colaboradores (1995) y en Nazzar y colaboradores (1995).
13. En Kassena-Nankana, el conocimiento de los mtodos anticonceptivos es alto (82
por ciento); pero el uso alguna vez de los anticonceptivos es de slo 8 por ciento, en
tanto que la prevalencia de uso en la actualidad es muy baja, de slo 4 por ciento
(Debpuur y cols., 1994). Las razones de no uso no se comprenden con precisin,
pero se cree que son complejas y sistmicas y que estn inculcadas en las
instituciones de la cultura tradicional (Fayorsey y cols., 1994, Adongo y cols., 1995).
La tasa global de fecundidad en el rea de estudio es de 6,0 hijos por mujer en edad
reproductiva. Aunque este nivel es bajo en comparacin con los que se observan en
otros sitios de frica, la reduccin en la fecundidad surge enteramente de prcticas
tradicionales de separacin de la pareja en el post-parto y de la amenorrea de la
lactancia, y no de la anticoncepcin.
14. La tasa de mortalidad infantil 85 muertes por cada 1,000 nacidos vivos se ubica
entre las ms altas registradas en un entorno contemporneo. Los sistemas que
gobiernan los sectores socioeconmicos, de salud, religiosos y tradicionales de las
personas en el distrito de Kassena-Nankana son ms tpicos de los pases sahelianos
vecinos que de los moradores de las regiones sur y central de Ghana. En la regin
saheliana, la mortalidad es la mayor de cualquier subregin del mundo (ver Hill,
1991). Las tasas de uso de anticonceptivos en el Sahel son las ms bajas de cualquier
regin (Ross y cols., 1993). Varios observadores influyentes han comentado el
vnculo entre una elevada mortalidad y la cultura de la fecundidad alta (Caldwell y
Caldwell, 1987; Caldwell y cols., 1992).
15. El trmino adog-maake se utiliza, en general, como equivalente de la planificacin
familiar. Si el trmino se traduce literalmente significa detener el nacimiento de los
nios.
16. Evidencias del Sistema de Vigilancia Demogrfica de Navrongo (SVDN) sugieren que
la mortalidad infantil puede haber disminuido ligeramente en aos recientes, cosa
que se est investigando.
17. En la poblacin del estudio se ha demostrado que un suplemento de vitamina A re-
duce la mortalidad de los nios. La adversidad nutricional es cmplice de todas las
causas principales de muerte entre los nios (Ross y cols., 1995).
18. Ver, por ejemplo, Caldwell (1979). Es relativamente poco lo que se ha escrito acerca
de cmo disear programas que mitiguen la oposicin religiosa. Sin embargo,
existen unas pocas y notables excepciones. Ver, por ejemplo, Askew y colaboradores
(1992).
19. En diversos entornos, la investigacin ha demostrado que la poligamia reduce la
fecundidad natural. Siendo as, a falta de otros cambios, la conversin a familias
nucleares y el matrimonio mongamo llevan a una alta fecundidad. No obstante, la
poligamia conduce a normas, valores y prcticas que inhiben la introduccin de la
planificacin familiar sosteniendo la fecundidad natural en niveles mucho menores
que el mximo biolgico, pero muy por encima de los niveles que los planificadores
de polticas consideran como ptimos. Para discusiones sobre este tema ver
Caldwell y Caldwell (1981, 1987 y 1990). En los lugares en donde la poligamia se
practica ampliamente, se considera que el vnculo conyugal es dbil. De ello resultan
arreglos en la economa domstica en donde los costos de los hijos los asumen las
madres, mientras las decisiones acerca de la reproduccin las asumen los padres.
Esta caracterstica de las uniones poligmicas ha quedado documentada en diversos
estudios de familias africanas. Ver, por ejemplo, Kalipeni y Zulu (1993). Para una
discusin de los roles de gnero en Ghana ver Lloyd y Gage-Brandon (1993).
20. La investigacin detallada del papel de la religin en el comportamiento
reproductivo ha determinado que se recurre a los adivinos en aqullo que concierne
a la crianza, pero no en referencia a cuestiones que ataen a la anticoncepcin. Las
implicaciones de este hallazgo en el comportamiento son objeto de continua
investigacin (Antwi-Nsiah y cols., 1995).
21. Para todos los fines prcticos, el nivel A contina siendo un concepto que rara vez
se pone en prctica.
22. Las organizaciones burocrticas formales han carecido siempre de bases histricas
en el contexto saheliano. El tardo arribo de los britnicos y sus intentos de
introducir gobiernos en territorios que hoy en da forman parte del norte de Ghana,
no llevaron nunca al establecimiento de una burocracia civil en la regin. Tampoco
las instituciones de la era post-colonial tuvieron un gran impacto sobre las vidas de
los habitantes del norte de Ghana. Las burocracias sociales, sanitarias, agrcolas y
educativas contemporneas slo ejercen impactos marginales sobre la vida de los
poblados. Los informes de los esfuerzos para organizar el servicio social en la
comunidad suenan como los tempranos informes de las incursiones britnicas en las
regiones sureas (Rattray, 1932).
23. Las ESC son trabajadoras comunitarias del Ministerio de Salud paramdicas
capacitadas en los centros de entrenamiento de enfermeras del Ministerio durante
dos aos y asignadas a clnicas rurales de nivel subdistrital. Todas las ESC son
mujeres.
24. Una pregunta razonable que puede plantearse es si los trabajadores sanitarios del
poblado pueden funcionar como agentes frontales del programa de mercadeo social.
Un cambio de tal naturaleza alterara su funcin de vendedores ambulantes de
antibiticos, para asumir un papel ms responsable de servicio a la comunidad como
agentes de ventas de sales para rehidratacin oral, condones y anticonceptivos orales. A
una ESC se le acerc una vez un comerciante que buscaba suministros para vender en
un pueblo. Otras ESC estn experimentando con la distribucin de condones a travs
de agentes de ventas de los pueblos que tienen bodegas en sus casas.
25. Una discusin en torno a este punto se encuentra en el informe del National Re-
search Council (1993). Los microeconomistas se refieren a la negociacin entre la
cantidad y calidad de los nios, y observan que las aspiraciones de los padres
respecto de sus hijos se vinculan con sus propias metas reproductivas.
26. Sorprende que en el pasado se haya dado poca atencin a involucrar a jefes y
ancianos en programas o actividades del Ministerio de Salud. De los 12 jefes
supremos con quienes se estableci contacto, ninguno haba sido visitado por un
funcionario del EDAS o por una ESC con anterioridad al proyecto piloto.
27. Esta estrategia se allega informacin de la investigacin del cliente misterioso
respecto de la calidad de los servicios de atencin en salud y planificacin familiar
(Schulet y cols., 1985). En la metodologa del cliente misterioso, trabajadores de
investigacin capacitados fungen como clientes en determinados puntos de servicio,
observan la calidad de los servicios que se brindan y reportan sus observaciones a
los investigadores. Por la naturaleza de la adivinacin, se utiliza un enfoque ms
abierto respecto de la naturaleza del encuentro: los trabajadores del servicio se
interesan por aspectos de la planificacin familiar en la comunidad y consultan a los
adivinos acerca del futuro de la iniciativa y su aceptacin en este entorno. Se ha
solicitado a seis adivinos consultar con espritus ancestrales en relacin a estos
temas; los seis mencionaron que el proyecto tendra xito si los diversos ritos se
llevaban a cabo siguiendo las instrucciones.
28. Ver el anlisis de este tema en Bledsoe y colaboradores (1994). Con datos de la zona
rural de Gambia, se sugiere que el concepto clsico de fecundidad natural es poco
apropiado para las sociedades tradicionales del occidente africano, en donde las
mujeres conscientemente regulan los intervalos de nacimiento de sus hijos. En la
zona rural de Gambia la anticoncepcin tiene una amplia aceptacin y se le procura;
pero el uso de los anticonceptivos occidentales tiene poco impacto sobre la
fecundidad, pues el propsito que se persigue al adoptarla es mantener los intervalos
de espaciamiento deseados, que se obtienen mediante otros mtodos tradicionales
cuando no se dispone de la anticoncepcin.
29. Algunas prcticas culturales representan aspectos de la salud reproductiva que
constituyen verdaderos desafos. Por ejemplo, una prctica muy difundida es la
mutilacin genital femenina, cuya prevalencia se desconoce. Las implicaciones ms
generales de esta costumbre para la salud reproductiva requieren aclararse. Las
posibles intervenciones para abordarla merecen investigarse.
Reconocimientos
El Proyecto Comunitario de Salud y Planificacin Familiar de Navrongo est financiado
con recursos asignados al Centro de Investigacin en Salud de Navrongo por la
Fundacin Rockefeller, la Agencia Internacional para el Desarrollo de Finlandia y el
Proyecto de Investigacin Operativa y Asistencia Tcnica de frica; este ltimo es un
proyecto regional del Population Council financiado por la Agencia para el Desarrollo
Internacional de Estados Unidos.
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381
Proyectos de investigacin de campo
sobre planificacin familiar: equilibrio
entre la validez interna contra
la validez externa
Andrew A. Fisher y Raymond W. Carlaw
En el mundo entero, los programas de planificacin familiar se han
fundamentado de manera sustancial en los proyectos de investigacin de campo
como mecanismo para someter a prueba nuevas estrategias para la prestacin de
servicios. Cuca y Pierce revisan 96 de esos proyectos,
1
y un reporte elaborado
por Osborn y Reinke comenta 28 esfuerzos de distribucin de anticonceptivos de
base comunitaria financiados por la Agencia para el Desarrollo Internacional,
USAID.
2
Estas dos revisiones subrayan la dificultad de tratar de ejecutar y
evaluar proyectos de campo en la forma en la que se planearon originalmente.
Los sucesos imprevistos a menudo obligan a cambios en el diseo del estudio, y los
objetivos de investigacin en ocasiones entran en conflicto con los objetivos de
la prestacin de los servicios.
Los proyectos de campo estn diseados para ofrecer datos pertinentes
para la formulacin de polticas y para los cambios de programas. Su objetivo es
indicar, en pequea escala, el impacto potencial que podra esperarse de un
programa a un nivel ms alto o a nivel nacional. Tambin sirven para destacar
los problemas administrativos y las barreras sociales y culturales que encara la
mayora de los proyectos de planificacin familiar y salud materno-infantil en los
pases en vas de desarrollo.
Desde el punto de vista de los gerentes de programa, los proyectos de
investigacin de campo se consideran a veces como oportunidades para manipu-
lar la organizacin y la administracin de elementos tales como fondos, personal,
suministros y equipo. Por otro lado, los evaluadores tienden a percibir estos
proyectos como experimentos diseados para medir los resultados de los
programas con un cierto grado de confianza. En algunos casos, la manipulacin
de elementos que realizan los gerentes de programas para cumplir los objetivos
de prestacin del servicio opera de manera contraria al deseo del evaluador por
mantener un control experimental rgido a fin de alcanzar los objetivos de la
382 Andrew A. Fisher y Raymond W. Carlaw
investigacin. En estas situaciones, los objetivos de la prestacin de servicios
generalmente se sitan en un plano superior al de los meros objetivos de
investigacin.
Si un elemento experimental, como sera el caso de un nuevo sistema
logstico, no hace que los artculos lleguen a los puntos de distribucin, el
gerente de programa probablemente lo modificar independientemente del
efecto que esto tenga sobre el diseo experimental. Si el personal del proyecto
entra en huelga, existen mayores probabilidades de que salarios incrementados
o condiciones de trabajo modificadas motiven al personal para regresar al
trabajo con una actitud diferente a la que se requiere para mantener el diseo
original del estudio y continuar trabajando como antes. Y si en el rea experi-
mental una inundacin provocada por un monzn obliga a que el personal del
proyecto se distraiga de su trabajo regular para colaborar en tareas de auxilio, es
muy poco lo que el evaluador podr hacer, salvo tratar de dar cuenta de estos
eventos en los datos.
En este informe se discute la experiencia de un proyecto de salud
materno-infantil y planificacin familiar de base comunitaria que se realiz en
Nepal durante dos aos. Aunque el proyecto se plane como un experimento de
investigacin de campo para comparar una estrategia de prestacin de servicios
con otra, se presentaron factores imprevistos que obligaron a modificar el diseo
original del estudio. Es indudable que estas modificaciones debilitan la validez
de las inferencias que se pueden obtener a partir de los datos. No obstante, el
proyecto ofreci al mismo tiempo una demostracin visible, bajo condiciones de
campo reales, de una nueva estrategia (en Nepal) para la prestacin de servicios
de salud y de planificacin familiar. Tambin suministr al personal de
planificacin familiar una rica fuente de experiencia que posteriormente influy
sobre las decisiones del programa en lo que se refiere a capacitacin del per-
sonal, prestacin de los servicios y compromiso de los funcionarios locales con
las actividades del programa.
Ya se ha hecho una descripcin completa de las muchas facetas del
proyecto de Nepal.
3
No es nuestro propsito repetir tal descripcin aqu, sino
ms bien basarnos en la experiencia de Nepal para ilustrar la naturaleza
dinmica de los proyectos de campo, los mltiples objetivos a los que stos
sirven (algunos planteados, pero otros no), los eventos imprevistos que se
encontraron, y la dificultad de equilibrar las inquietudes referentes a la validez
interna con aqullas relacionadas con la validez externa. La validez interna es la
medida en la que una relacin observada entre dos o ms variables dentro de un
entorno experimental en particular es causal. La validez externa es la medida en
la que la relacin causal observada que se encontr dentro de ese entorno ex-
perimental puede ser generalizada a otras reas y poblaciones.
Proyectos de investigacin sobre PF: equilibrio entre la validez interna y la externa 383
El proyecto de Gorkha y Dhanusha
Iniciado en febrero de 1976 y continuado durante dos aos hasta febrero de
1978, el proyecto distrital de Gorkha y Dhanusha fue diseado para: (1) someter
a prueba un nuevo modelo emprico de capacitacin para Nepal; (2) comparar el
desempeo laboral de los trabajadores de base panchayat
4
contra una categora
similar de trabajadores de base clnica, y (3) evaluar el efecto, en caso de existir,
que estos trabajadores tenan sobre el nivel de conocimiento en planificacin
familiar y sobre la prctica anticonceptiva de mujeres que en ese momento
estaban casadas.
El distrito de Gorkha, que se ubica en la regin montaosa occidental de
Nepal, y el distrito de Dhanusha, que se encuentra en las planicies centrales,
fueron seleccionados como reas para el proyecto porque cada uno de ellos haba
sido incluido anteriormente en una encuesta longitudinal de conocimientos,
actitudes y prcticas (CAP) sobre planificacin familiar en cuatro distritos. Estas
investigaciones haban comenzado en 1975, antes del inicio del proyecto experi-
mental, y continuaron hasta 1978, despus de que el proyecto concluy.
5
Entre
otros objetivos, las encuestas tenan el propsito de suministrar mediciones pre y
post proyecto para fines de evaluacin. Los otros dos distritos incluidos en las
encuestas, el de Kaski en la zona montaosa y el de Parsa en las planicies,
sirvieron como controles equiparados para los distritos de Gorkha y Dhanusha. La
equiparacin de distritos se realiz con base en las similitudes de tamao
geogrfico, densidad de poblacin, nmero de hospitales, nmero de clnicas de
salud, composicin tnica y proporcin de hombres y mujeres sin educacin.
Antes de la introduccin del proyecto experimental en los distritos de
Gorkha y Dhanusha, los servicios de planificacin familiar y salud bsica en las
reas rurales de Nepal los ofrecan trabajadores de base clnica. En teora, los
trabajadores clnicos visitaban los hogares en los poblados cuatro veces a la
semana. Los otros dos das de la semana los pasaban en una clnica de salud
rural. En la prctica, casi todos ellos pasaban cuatro das a la semana en la
clnica y nicamente dos realizando visitas domiciliarias. Rara vez era posible
que cubrieran reas ms all de unas cuantas millas alrededor de la clnica.
Como resultado de ello, grandes reas del panchayat quedaron sin atencin.
En contraste con el modelo clnico de prestacin de servicios, el proyecto
de Gorkha y Dhanusha introdujo un sistema de prestacin de servicios de
planificacin familiar y salud de base comunitaria. Cada trabajador de
panchayat utilizaba como base de operacin su propio hogar, y dedicaba seis
das completos a la semana para visitar parejas elegibles, reunirse con lderes en
los poblados y organizar reuniones de grupo. Los trabajadores de panchayat
ofrecan suministros anticonceptivos, tabletas multivitamnicas y de hierro,
paquetes con soluciones para rehidratacin oral y medicinas sencillas tales como
aspirinas y yodo. Tambin se les imparti un nuevo curso de capacitacin de
cinco semanas de duracin. En casi todos los aspectos, este curso era diferente
al programa que se ofreca a los trabajadores de base clnica. En Katmand, los
trabajadores clnicos recibieron un curso didctico en un saln de clase durante
dos semanas, mientras que a los trabajadores de panchayat se les imparti un
programa emprico de base de campo que dur cinco semanas, ya fuera en
Gorkha o en Dhanusha. El curso haca hincapi en el desarrollo de un equipo
eficaz de prestacin de servicios de planificacin familiar y de salud comunitaria,
con el funcionario de planificacin familiar del distrito como lder.
Eventos imprevistos
Seleccin de sitios para el proyecto
El distrito de Gorkha tena un total de 56 panchayats y el de Dhanusha 69. De
cada distrito se seleccionaron 12 panchayats como sitios experimentales para
introducir el proyecto de planificacin familiar y de salud de base panchayat. A
ms de esto, los seis panchayats en cada Distrito en los que haba clnicas que
ofrecan servicios fueron seleccionados como reas de comparacin.
La seleccin de los panchayats experimentales fue hecha por un comit
integrado por el jefe del distrito, el oficial de planificacin familiar distrital y otro
funcionario gubernamental. El apoyo de stos y otros oficiales locales fue
considerado como un elemento esencial para la ejecucin del proyecto. De
hecho, el compromiso activo de personas de la localidad en las actividades de
planificacin familiar y de salud fue uno de los objetivos no planteados por el
proyecto.
Aunque al comit de seleccin se le explic que para fines de investigacin
era necesario seleccionar de entre los panchayats de cada distrito a panchayats
experimentales que ya se haban incluido en el marco de muestreo de la
encuesta CAP, el comit sinti que tal cosa no podra hacerse en todos los casos.
El proyecto de Gorkha y Dhanusha era considerado por muchos funcionarios lo-
cales como un medio adecuado para extender los servicios a reas que
anteriormente slo haban recibido servicios mnimos o ninguno absolutamente.
En consecuencia, algunos de los panchayats experimentales seleccionados por
el comit eran reas muy remotas, lo que complic la prestacin de servicios y
el monitoreo del proyecto. Tambin introdujo un cambio significativo en el
diseo de la investigacin original. Los panchayats experimentales remotos
definitivamente no eran equivalentes, sobre la base de muchas mediciones, a los
panchayats ms accesibles en los que existan clnicas que daban servicio y que
habran de ser utilizados como reas de comparacin. Igualmente importante
desde el punto de vista del diseo del proyecto original fue la seleccin, por
parte del comit, de panchayats experimentales que no coincidan con los
panchayats incluidos en la estructura de muestreo de la encuesta CAP. Sin las
encuestas CAP no existan mediciones de lnea base anteriores al proyecto con
respecto a conocimientos, actitudes y prcticas de planificacin familiar, y las
mediciones postproyecto subsecuentes eran difciles de obtener. La seleccin de
algunos panchayats experimentales en Gorkha y Dhanusha que se encontraban
muy lejos (y que, por lo tanto, resultaban muy atpicos), o bien que no estaban
incluidos en la estructura de muestreo de CAP, constituy la primera desviacin
significativa a partir del diseo del proyecto original y una alteracin importante
respecto de los objetivos de investigacin en favor de los objetivos de prestacin
de servicios.
Personal de campo del proyecto
Cuando se hizo la planeacin inicial del proyecto experimental, la intencin era
reclutar y capacitar a 18 trabajadores de panchayat y a cuatro supervisores para
cada distrito. En Dhanusha, se reclutaron y capacitaron nicamente a 16
trabajadores de panchayat y uno renunci despus de un ao, con lo que
permanecieron nicamente 15. Asimismo, de los cuatro supervisores, dos fueron
despedidos por su mal desempeo despus de 13 meses, y su trabajo se asign
a los dos supervisores restantes. En el distrito de Gorkha, se reclutaron y
capacitaron a los 18 trabajadores de panchayat y a cuatro supervisores; pero el
oficial de planificacin familiar del distrito, una figura importante para la
ejecucin y el monitoreo del proyecto, se ausent de su puesto por espacio de
seis meses durante el primer ao. A este oficial lo sustituy posteriormente otro
oficial de planificacin familiar que, a su vez, se ausent de su puesto por
espacio de ocho meses durante el segundo ao del proyecto.
Aunque los problemas de personal como stos son muy comunes en la
historia de casi cualquier programa de prestacin de servicios, representan
desviaciones poco toleradas a partir del controlado mundo de los estudios de
investigacin. En Dhanusha, el problema del personal de supervisin y campo
incompleto, al igual que la disponibilidad intermitente de liderazgo adminis-
trativo en el nivel superior en Gorkha, constituyeron el segundo evento
imprevisto ms importante y otra perturbacin al diseo original del proyecto.
Desde un punto de vista administrativo, los problemas de personal resultaban
ciertamente molestos, pero al mismo tiempo eran controlables. Desde el punto
de vista de la investigacin, representaban alteraciones al diseo del estudio con
probables efectos en el desempeo y la moral del trabajador de campo y en los
resultados del proyecto, tales como el uso de anticonceptivos, que prcticamente
no podan medirse.
Campamentos de esterilizacin
En el transcurso del proyecto, se establecieron en el distrito de Dhanusha dos
campamentos de esterilizacin por medio de laparoscopia. Cada uno de estos
campamentos recibi una amplia publicidad, y en cada uno se realizaron
aproximadamente 1.000 procedimientos de esterilizacin. Aunque los gerentes de
programa que los planearon consideraron que estos campamentos haban sido
actividades de prestacin de servicios muy exitosas, los evaluadores los
consideraron como un tercer evento imprevisto que, en este caso, tuvo un efecto
histrico
6
para la validez interna de evaluacin del proyecto. Eventos masivos de
este tipo realizados en un distrito complican las comparaciones entre distritos.
Cada uno de los campamentos requiri del compromiso de todos los
trabajadores distritales por espacio de casi dos meses. Las actividades de rutina
del proyecto se interrumpieron, incluyendo los servicios de seguimiento para
usuarios de condones y de pldoras. Tanto los trabajadores de los panchayats
experimentales como los trabajadores clnicos dedicaron su tiempo y energa a
reclutar clientes para esterilizacin. Es probable que sus esfuerzos, combinados
con la publicidad por radio y prensa, hayan tenido el efecto de aumentar el nivel
de concientizacin de la gente en el distrito de Dhanusha, tanto como su
conocimiento y aceptacin de la planificacin familiar. Al mismo tiempo, el
hecho de que el personal se haya apartado de su trabajo regular probablemente
haya dado como resultado cierta prdida de confianza entre la gente que haba
llegado a depender de este personal para recibir suministros; y esto probablemente
llev a la discontinuacin de uso de los mtodos en algunos casos.
Panchayats de comparacin y experimentales
Durante el segundo ao del proyecto, reportes de campo tanto de Gorkha como
de Dhanusha indicaron que algunos de los trabajadores de panchayat estaban
operando en panchayats vecinos a aqullos que se les haban asignado, por lo
menos parte del tiempo. Es posible que estos panchayats vecinos fueran ms
receptivos a ese trabajador. Posiblemente era ms fcil acceder a ellos desde la
base de operaciones del trabajador de panchayat; o bien que l pensara que el
conjunto de aceptantes interesados ya se haba agotado en el rea asignada. Este
cuarto evento imprevisto tuvo varias implicaciones para el proyecto. En primer
lugar, signific que el trabajador de panchayat no dedic, y no pudo dedicarle,
tanto tiempo y atencin a las parejas en el panchayat experimental asignado. En
segundo lugar, como algunos de los panchayats vecinos tambin reciban
servicio por parte de trabajadores clnicos, exista una contaminacin evidente
en estas reas, en comparacin con las que reciban servicio de las clnicas. Por
ltimo, pareca muy probable que la cobertura de panchayats que reciban
servicios clnicos dobles, por parte tanto de trabajadores de panchayat como de
trabajadores clnicos, pudiera haber dado como resultado un reporte de clientes
duplicado y, en consecuencia, estadsticas de servicio infladas.
Pago de salarios
Cada mes, los supervisores de campo recogan los cheques de sueldo de los
trabajadores de panchayat de la oficina de planificacin familiar del distrito.
Despus, cuando el supervisor haca la visita de campo normal de cada mes, los
salarios se le entregaban al trabajador. Este sistema funcion bien hasta que se
present un problema de flujo de caja, casi un ao y medio despus de que el
proyecto comenz. Durante dos meses no se pagaron salarios ni a los
supervisores ni a los trabajadores. Era comprensible que la moral y el entu-
siasmo hubieran decrecido; los patrones de trabajo diario cambiaron y algunos
clientes de planificacin familiar no recibieron lo servicios que, en otras
circunstancias, habran recibido. Igualmente importante fue la erosin del nivel
de compromiso de los trabajadores motivada por la interrupcin del pago de
salarios a los trabajadores de campo; el impulso del proyecto tambin se perdi
durante los ltimos seis meses.
Evaluacin del proyecto
Como parte de la evaluacin del proyecto de Gorkha y Dhanusha, se planearon
tres tipos de anlisis. En primer lugar, las estadsticas de servicio recolectadas de
manera continua durante el proyecto se utilizaran para comparar el desempeo
de los trabajadores de panchayat y de los trabajadores clnicos. En segundo
lugar, los datos de la encuesta CAP recolectados anualmente entre 1975 y 1978
iban a utilizarse para comparar el conocimiento, las actitudes y las prcticas
sobre planificacin familiar de un panel de mujeres que estaban casadas en las
reas de los trabajadores de panchayat y de un panel similar de mujeres de
las reas de los trabajadores clnicos. En tercer lugar, los datos de CAP iban a
utilizarse de nuevo para comparar el conocimiento, las actitudes y las prcticas
sobre planificacin familiar de todas las mujeres entrevistadas en Gorkha y
Dhanusha, y de todas las mujeres entrevistadas en los distritos de control
equiparados de Kaski y Parsa.
Tomando en consideracin las alteraciones al diseo original del proyecto,
no debe sorprender que los tres planes de anlisis resultaran difciles de realizar
y que los resultados fueran difciles de interpretar. Cada uno de los eventos
imprevistos tuvo uno o ms efectos que representaron amenazas a la validez de
la evaluacin. En el cuadro 1 se presentan los efectos ms probables.
Discusin
Casi siempre, los proyectos experimentales de investigacin de campo deben
enfrentar eventos imprevistos que plantean un dilema tanto para el evaluador de
la investigacin como para el diseador de polticas de programa. El dilema se
relaciona con la medida en la que los proyectos de campo pueden mantener un
alto grado de validez interna sin sacrificar al mismo tiempo la validez externa.
Hacer inferencias causales con cierto grado de confianza estadstica (lo que
Cook y Campbell denominan la validez de la conclusin estadstica)
7
requiere,
por lo general, de un diseo de investigacin de carcter aleatorio, con un
estricto control sobre la introduccin y la medicin de las variables
experimentales. Ms an, entre ms rgido sea el diseo y mejor el control, es
menos probable que el proyecto experimental refleje las condiciones de campo
reales y, en consecuencia, es menos probable que las inferencias causales
puedan ser generalizadas a otros entornos de campo.
En el proyecto de Gorkha y Dhanusha la validez interna se vio alterada en
repetidas ocasiones por una serie de eventos imprevistos. Tal vez hubiera sido
posible aminorar los efectos de estos eventos, o por lo menos dar cuenta de
ellos, modificando el entorno de campo. Se podra haber evitado el uso de un
comit de seleccin de panchayats local. Podra haberse reclutado y empleado
a un trabajador de campo mejor pagado y ms educado. Se podra haber
instituido una mejor atencin al monitoreo del proyecto a travs de una mayor
proporcin entre el nmero de supervisores y el personal de campo. Aun cuando
estas medidas y otras similares podran haber servido para aumentar la validez
interna permitiendo que las hiptesis de investigacin fueran sometidas a prueba
con un grado de confianza estadstica, habran creado un entorno de campo
atpico y un tanto artificial que probablemente no podra duplicarse en ningn
otro lugar de Nepal.
Cook y Campbell plantean una pregunta: Qu es lo que determina en qu
medida debe uno asignarle una mayor prioridad a la validez interna por encima
de otros tipos de validez? Y responden diciendo: Los intereses de la validez
interna son de primordial importancia cuando es alto el costo de equivocarse en
relacin con una inferencia causal por ejemplo, cuando como consecuencia de
los resultados experimentales pudiera ponerse en vigor una poltica no eficaz en
amplia escala, o reducirse el alcance de una poltica eficaz.
8
El proyecto de Nepal comenz como un esfuerzo de investigacin experi-
mental que requera un alto grado de validez interna para responder a preguntas
tales como en qu medida los trabajadores de panchayat podran influir sobre el
conocimiento, las actitudes y las prcticas de planificacin familiar de las
parejas, y en qu medida su desempeo laboral sera significativamente diferente
del de los trabajadores clnicos. En retrospectiva, el costo de equivocarse al
responder a estas preguntas fue mucho menor que el costo de equivocarse
al responder a una serie de preguntas de proceso relacionadas con la validez
externa, o la medida en la que los hallazgos del proyecto puedieran ser
generalizados a otro sector. Estas preguntas, que son de importancia capital para
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los diseadores de polticas de programas, se relacionaban con cuestiones tales
como: Qu tipos de problemas se encontraran en la organizacin y en la
realizacin de un programa de capacitacin a nivel de distrito? Cmo es que
debera integrarse un comit de planificacin familiar de panchayat, cules
deberan ser sus funciones y qu tanta autoridad debera tener? Podran
identificarse, reclutarse y capacitarse a personas de la localidad como
trabajadores de planificacin familiar y de salud, y trabajaran esas personas en
areas remotas con una supervisin mnima? Se desarrollara una oposicin
poltica o social hacia los trabajadores de panchayat? Podran los trabajadores
llenar formas, reclutar casos, realizar un seguimiento regular y canalizar a
aquellas clientes que experimentaran efectos colaterales como resultado del uso
de anticonceptivos? Podra organizarse un sistema logstico a base de
cargadores para distribuir suministros de manera regular?
El proyecto de Gorkha y Dhanusha fue capaz de ofrecer respuestas a estas
preguntas. Lo que comenz como un esfuerzo de investigacin con una
evaluacin de resultados cuantitativos se transform, por una serie de eventos
imprevistos, en una demostracin de campo para la prestacin de servicios con
una evaluacin del proceso. El proyecto tuvo una serie de implicaciones
programticas importantes; pero hay tres que se destacan en particular. En
primer lugar, demostr que era posible organizar y llevar a cabo programas de
capacitacin en entornos de campo y sobre una base mvil, segn fuera
necesario. En parte como resultado de esta demostracin y de la experiencia y
la confianza que porporcion a los capacitadores, el programa de entrenamiento
para trabajadores de panchayat en Nepal se descentraliz y se mud a tres
centros rurales fuera de Katmandu. Ahora, la capacitacin se ofrece en estos cen-
tros y se traslada a los distritos segn se requiere. Adicionalmente, la capa-
citacin de campo tiene un nfasis mucho mayor que la capacitacin en salones
de clase.
En segundo lugar, el proyecto demostr que los trabajadores de panchayat
reclutados localmente podan trabajar, y trabajaran, en reas remotas sin una
supervisin constante. Con base en las estadsticas de servicio del proyecto (que
se reconoce que a menudo eran de calidad deficiente), y en evaluaciones
subsecuentes realizadas en aos posteriores,
9
los trabajadores han demostrado que
pueden cubrir un rea geogrfica ms grande que sus contrapartes clnicos, y que
su desempeo en el trabajo parece ser igual o ligeramente mejor que el de los
trabajadores clnicos en trminos del reclutamiento mensual de nuevos aceptantes,
tasas de continuacin de usuarias de pldoras, visitas de seguimiento y otros
indicadores. En parte a consecuencia de lo anterior, la estrategia que tomaba como
base a los trabajadores de panchayat para la prestacin de servicios se expandi
a otros distritos del pas. Actualmente existen ms de 1.100 trabajadores de
panchayat operando en 13 de las 14 zonas administrativas de Nepal.
10
En tercer lugar, el proyecto demostr que si a los lderes locales se les
alentaba y se les daba la oportunidad, se involucraban ms en las actividades de
planificacin familiar. En parte como resultado de esta experiencia de
participacin comunitaria, los comits de distrito locales y de panchayat en
Nepal son empleados ahora para ayudar a identificar y reclutar a nuevos
trabajadores de panchayat.
Las decisiones para descentralizar la capacitacin, expandir la estrategia
de panchayats a la prestacin de servicios e involucrar a los comits locales en
el programa de planificacin familiar, se tomaron bsicamente sobre la base de
experiencias de campo acumuladas durante los dos aos de duracin del
proyecto. Ciertamente, no se tomaron exclusivamente con base en los hallazgos
de la evaluacin de los resultados cuantitativos.
El proyecto de Gorkha y Dhanusha sugiere varios lineamientos tiles.
En primer lugar, es probable que el valor de los proyectos de campo en
planificacin familiar resida tanto en la experiencia formativa acumulada
durante la vida del proyecto, como en la evaluacin sumatoria de los
hallazgos al finalizar el proyecto. Manejar problemas inesperados aumenta el
nivel de entendimiento y las habilidades administrativas. En segundo lugar
y como corolario del primer punto es importante dedicar tanto tiempo y
atencin a evaluar el proceso de desarrollo de un proyecto como el que se
destina a evaluar su resultado final. Aun cuando existe una necesidad obvia
de ocuparse de aspectos relacionados con la validez interna, especialmente
cuando el objetivo es hacer inferencias causales, existe una necesidad de
atencin igual hacia los aspectos relacionados con la validez externa,
particularmente cuando el objetivo es comprender la operacin de los
procesos del programa en un entorno de campo natural.
Referencias y notas
1. R. Cuca. y C.S. Pierce, Experi ments i n Fami ly Planni ng (Baltimore: J ohns Hopkins
University Press, 1977).
2. R.W. Osborn y W.A. Reinke (eds.), Communi ty Based Di stri buti on of Contracep-
ti on: A Revi ew of Fi eld Experi ence (Baltimore: J ohns Hopkins Population Center,
J ohns Hopkins University, enero de 1981)
3. B. R. Pande, A. A. Fisher, K. Vaidya y R. Carlaw, The Ghorka and Dhanusha Experi -
mental Servi ce Deli very Project, The Family Planning and Maternal Child Health
Project, Katmandu, Nepal, agosto de 1978. Tambin es posible encontrar un reporte
completo del programa en Nepal FP/MCH Data Analysi s Fi nal Report, Gobierno de
su Majestad, Ministerio de Salud, Proyecto de Planificacin familiar y SMI de Nepal,
The Population Council, 1979.
4. Un panchayat (comunidad) es una unidad administrativa en Nepal que consta de
entre 1.000 y 6.000 personas.
5. Para un anlisis de las cuatro encuestas CAP anuales en los Distritos de Gorkha,
Dhanusha, Kaski y Parsa, ver J . M. Tuladhar y J ohn Stoeckel, The Relative Impacts
of Vertical and Integrated FP/MCH Programs in Rural Nepal, Studi es i n Fami ly
Planni ng, 13, No. 10 (1982): 275286.
6. Donald T. Campbell y J ulian C. Stanley, Experi mental and Quasi -Experi mental
Desi gns for Research (Chicago: Rand McNally, 1966).
7. Tomas D. Cook y Donald T. Campbell, Quasi -Experi mentati on: Desi gn and Analy-
si s I ssues for Fi eld Setti ngs (Chicago: Rand McNally, 1979).
8. Cook y Campbell, I bi d, p. 385.
9. Evaluation of the FP/MCH projects panchayat based health workers, preparado
por NEW ERA, Katmandu, Nepal, sometido a la USAID, Katmandu, Nepal,
septiembre de 1981.
10. Evaluation of the FP/MCH projects panchayat based health workers, citado en la
nota 9, p. 7.
393
Lineamientos para superar
problemas de diseo en la investigacin
operativa en planificacin familiar
Andrew A. Fisher, John Laing y John Stoeckel
Desde 1981, como parte de un programa de investigacin operativa (IO) en
planificacin familiar que se encuentra en curso, se han realizado 14 estudios de
investigacin en Tailandia, Filipinas, Sri Lanka y Nepal. Once de ellos son estudios
de campo longitudinales en pequea escala que estn sometiendo a prueba nuevas
estrategias para la prestacin de servicios. Los otros tres buscan diagnosticar o
explorar problemas particulares que afectan a los programas de planificacin fa-
miliar. Los 14 estudios emplean una variedad de diseos de investigacin y utilizan
diferentes combinaciones de tcnicas para recolectar datos.
En este informe nos preocupan los diseos experimentales para estudios de
intervencin de campo utilizados en la investigacin operativa en planificacin
familiar. Dado que existen dificultades numerosas asociadas al uso de los diseos
experimentales verdaderos como seran la falta de capacidad para cumplir con
requisitos de seleccin aleatoria y problemas para mantener el control sobre la
intervencin del estudio proponemos el uso de estudios cuasiexperimentales y
describimos lineamientos para seleccionarlos y disearlos. Al centrarse de manera
especfica en el uso de mltiples replicaciones del estudio de intervencin, estos
lineamientos debern ayudar a que los investigadores y los trabajadores de campo
se den cuenta de los posibles efectos de eventos imprevistos durante los estudios
de campo de la investigacin operativa.
Los estudios de campo para la investigacin operativa
Durante la ltima dcada, los programas nacionales de planificacin familiar y
salud asiticos han experimentado una enorme expansin en trminos de gastos,
personal, cobertura geogrfica y actividades. Estos programas se han convertido
en empresas grandes y complejas que requieren de una planeacin detallada, una
estrecha coordinacin de esfuerzos, una cuidadosa supervisin y capacitacin, y
una vigilancia continua de la direccin de los programas, su proceso y su
impacto. En todas estas reas, la investigacin y la evaluacin pueden jugar un
394 Andrew A. Fisher y cols.
papel de apoyo fundamental como fuentes de informacin para los gerentes de
programa que se enfrentan da con da a cuestiones inquietantes vinculadas con
los mecanismos para la prestacin de servicios ms eficientes y costo-efectivos.
Las numerosas encuestas de planificacin familiar y de salud realizadas
prcticamente en todos los pases de Asia han representado una valiosa fuente
de informacin para los diseadores de polticas y para otras organizaciones y
personas. Combinadas con sistemas de estadsticas de servicios mejorados, las
grandes encuestas nacionales se han empleado para medir el impacto de las
actividades de los programas sobre los ndices de natalidad, mortalidad y
morbilidad. Por otro lado, como estas encuestas no siempre se han centrado en
la deteccin de problemas ni en la bsqueda de soluciones para los programas,
han resultado poco menos que tiles para los gerentes de programas.
Es tpico que los gerentes se enfrenten diariamente a preguntas tales como:
Qu tipo de capacitacin deben recibir los trabajadores de campo y por cunto
tiempo? Cul es el mecanismo ms costo-efectivo para ofrecer informacin
precisa acerca de la disponibilidad de los servicios a numerosas personas en
reas rurales? Los incentivos incrementan la prevalencia anticonceptiva? Si eso
es as, cules son esos tipos de incentivos? Cmo se puede identificar a los
lderes comunitarios informales y cmo se les puede utilizar para promover las
prcticas de salud y de planificacin familiar? Cul es el nivel de precios ptimo
que se debe cobrar por los anticonceptivos?
En general, es imposible responder de manera satisfactoria a estas
preguntas o a otras similares con base en los datos obtenidos a partir de
encuestas transversales a nivel nacional, o con base en estadsticas de servicio
recolectadas de manera rutinaria. Muchos de los problemas de inters primordial
para los gerentes no son necesariamente nacionales en lo que a alcance se
refiere, sino que estn limitados a reas especficas y pueden ser abordados de
mejor manera a travs del diseo y la ejecucin de estudios de investigacin
operativa.
El trmino investigacin operativa provoca confusin, dado que tiene
diferentes significados. En la forma en que se le usa aqu, se refiere a los estudios
de evaluacin e investigacin relacionados con las actividades u operaciones de
programas de planificacin familiar y salud. Estos estudios tienden a ser pequeos
en escala, limitados en tiempo, y altamente centrados en objetivos. Su propsito es
generar una retroalimentacin de informacin relativamente rpida para fines de
mejoramiento del programa. Aunque para fines de identificacin de problemas
pueden basarse en datos obtenidos a partir de encuestas nacionales grandes, los
estudios de investigacin operativa pueden categorizarse como de exploracin/
diagnstico o bien como experimentales. A menudo son de ambos tipos: suelen
comenzar con una etapa exploratoria y seguir con una intervencin experimental
Lineamientos para superar problemas de diseo en la IO en PF 395
de campo que somete a prueba una nueva estrategia para la prestacin de
servicios. La intervencin que se somete a prueba puede ser el uso de una nueva
categora de personal de campo, un nuevo plan de estudios para capacitacin, una
combinacin de canales de comunicacin que no se ha intentado anteriormente,
una nueva estrategia de organizacin comunitaria, o cualquier otra serie de
actividades que pudieran mejorar la eficiencia y la efectividad del programa.
Problemas con la seleccin de un diseo de investigacin
Tomando en consideracin el nfasis de los estudios de investigacin operativa
en lo que se refiere a someter a prueba el impacto de una nueva estrategia para
la prestacin de servicios, lo ms deseable es idealmente usar un diseo experi-
mental. Esos diseos, denominados diseos experimentales verdaderos por
Campbell y Stanley, incluyen el diseo de grupos de control pre y post prueba, el
diseo de cuatro grupos de Solomon, el diseo de un grupo de control postest
nicamente, y variaciones de stos.
1
Independientemente de lo deseables que
pudieran resultar estos diseos, dos caractersticas de los diseos experimen-
tales verdaderos a menudo demuestran ser problemticas para los estudios de
campo de planificacin familiar y salud.
La primera es la seleccin aleatoria de las unidades de estudio (individuos,
hogares, pueblos, distritos y dems), a partir de alguna agrupacin mayor de
estas unidades, y luego la asignacin aleatoria posterior de estas unidades a
grupos de control y experimentales. La seleccin aleatoria, dentro de los lmites
conocidos del error de muestreo, ayuda a garantizar que las unidades de estudio
sean representativas del universo a partir del cual se obtuvieron. La represen-
tatividad se relaciona con la validez externa y con la medida en que los hallazgos
del estudio pueden ser generalizados. La asignacin aleatoria de las unidades de
estudio a los grupos de control y experimentales se relaciona con la validez
interna, y es importante si el objetivo de un estudio es el de hacer inferencias
causales en relacin con el impacto de una intervencin de programa. La
segunda caracterstica de los diseos experimentales verdaderos que resulta
problemtica en entornos de campo es aqulla relacionada con el mantenimiento
de un control total sobre la ubicacin en el tiempo, la intensidad y la duracin de
las variables de intervencin experimentales.
La seleccin aleatoria y la asignacin de las unidades de estudio
Por lo general, la seleccin inicial de una poblacin y un rea de estudio de
investigacin operativa es deliberada y no aleatoria. La seleccin tiende a
basarse en consideraciones de disponibilidad de recursos del estudio, la
presencia del problema que est siendo abordado por el estudio, la conveniencia
para los investigadores, y la relativa facilidad para la ejecucin de la intervencin
experimental, incluyendo caminos de acceso, comunicaciones e instalaciones
fsicas, personal existente y la ausencia de conflictos civiles. Aunque la seleccin
deliberada limita la capacidad de un estudio para generalizar los hallazgos, es
probable que para la mayora de los esfuerzos de investigacin operativa esta
cuestin no sea tan importante como la capacidad para hacer inferencias causa-
les vlidas acerca del impacto de una intervencin de programa dentro de un
rea de estudio. No obstante, los estudios de investigacin operativa tambin
encaran aqu dificultades.
Las consideraciones de orden administrativo, logstico, tico y poltico, a
menudo impiden el uso de procedimientos aleatorios para asignar las unidades
de estudio a grupos experimentales y de control. Los servicios de salud y
planificacin familiar, por ejemplo, no pueden brindarse de manera selectiva a
un hogar que se asigne de manera aleatoria a un grupo experimental, y luego
negrseles a un hogar vecino incluido en el grupo de control. Incluso en
situaciones en las que pudiera ser posible ofrecer servicios experimentales a
unidades ms grandes, tales como distritos o pueblos enteros, no siempre es
posible utilizar los procedimientos aleatorios para asignar estas unidades. En
ocasiones, los lderes de los pueblos no comprenden bien la lgica del diseo
experimental, y se molestan cuando su poblado se asigna a un grupo de control
mientras una aldea vecina, y posiblemente rival, recibe servicios como parte de
un grupo experimental. A veces, los gerentes de programa encuentran que
sencillamente no pueden llevar a cabo una actividad experimental particular en
un distrito seleccionado aleatoriamente, por el hecho de que no existen caminos,
instalaciones para almacenamiento, vehculos, personal capacitado, o porque se
carece de otros pre-requisitos indispensables.
En otros casos, se presentan problemas por contaminacin y por fugas de
informacin cuando un rea de control y una experimental se encuentran
contiguas. Por ejemplo, los directores de los centros de capacitacin asignados
a un grupo de control tienen una misteriosa habilidad para obtener los nuevos
planes de trabajo que se utilizan en los centros experimentales. De manera simi-
lar, los experimentos de comunicacin dirigidos a una provincia suelen afectar a
provincias de control vecinas. En parte para evitar estas dificultades, los
estudios de investigacin operativa seleccionan deliberadamente reas de con-
trol que son similares y que, no obstante, se encuentran geogrficamente
separadas de la poblacin y del rea experimentales. Esto puede dar como
resultado la seleccin de grupos de comparacin no equivalentes, cosa que
puede complicar la tarea de hacer inferencias causales.
Aunque los procedimientos de seleccin aleatoria ofrecen una serie de
ventajas en comparacin con la seleccin deliberada, debe reconocerse que
solamente establecen las condiciones iniciales de equivalencia entre grupos. No
garantizan que los efectos experimentales subsecuentes podrn ser atribuidos
con confianza a las variables de intervencin, o que estos mismos efectos
puedan esperarse de una intervencin similar aplicada en otro entorno de
campo. La equivalencia inicial establecida entre grupos a travs del azar no
puede asumirse como algo que habr de continuar indefinidamente en el tiempo.
Numerosos factores ajenos a un estudio de investigacin pueden introducir un
grado de no equivalencia entre grupos que puede conducir a relaciones espurias
y confundir los resultados del estudio. Aunque algunos de estos factores pueden
distribuirse de manera uniforme entre los grupos de control y los experimentales
y anular sus efectos, ste no es siempre el caso.
Los gerentes gubernamentales de programa, por ejemplo, pueden decidir el
inicio de campaas de salud y planificacin familiar especiales e intensivas en
distritos que las estadsticas de servicio identifican como reas de bajo
desempeo. Estos distritos pueden constar bsicamente de reas de control que
tienen un bajo desempeo porque estn siendo comparadas con reas
experimentales en donde existe una intervencin de investigacin operativa que
est teniendo un efecto. En ocasiones, dos agencias pueden encontrarse con que
se encuentran ejecutando actividades similares de entrega de servicios en la
misma rea y dirigidas a la misma poblacin. En otras situaciones, pueden
presentarse disturbios civiles que podran influir sobre la migracin hacia el ex-
terior de un distrito, pero no de otro que est siendo utilizado como control.
Proceder aleatoriamente, sin importar lo bien que se ejecute, no puede superar
el efecto que estas situaciones podran tener sobre un estudio de investigacin
operativa.
El control sobre la intervencin del estudio
Un segundo aspecto de los diseos experimentales que resulta problemtico en
entornos de campo es el de mantener el control sobre la ubicacin en el tiempo, la
intensidad y la duracin de la intervencin experimental. Probablemente no va a ser
posible jams adquirir un control total; pero con el fin de sealar hiptesis respecto
a las relaciones esperadas entre las variables independientes y dependientes, y
obtener conclusiones razonables acerca de estas relaciones, un investigador necesita
mantener control sobre cundo, dnde, para quin, en qu cantidades y por cunto
tiempo se introduce una intervencin. Desde luego, este grado de control no siempre
es posible. Es muy raro que los estudios de intervencin den inicio, continen o
terminen de acuerdo al programa prestablecido.
2
Es probable que el equipo y el
personal requeridos para prestar un servicio no se encuentren disponibles en las
cantidades y en la especie originalmente planeados. Las actividades se llevarn a
cabo probablemente fuera de secuencia o con una intensidad mayor o menor a la
esperada. Es probable tambin que algunas actividades ni siquiera se ejecuten; o
bien que, por ejemplo, la cadena de fro requerida para un programa de
inmunizacin se interrumpa en un rea, pero no en otra. Quizs los trabajadores
multiservicios de salud recin capacitados eviten por completo ofrecer determinados
servicios de prevencin y que, en su lugar, se concentren en servicios de curacin.
Aunque el nmero de estos problemas puede reducirse a travs de una supervisin
de campo y una planeacin cuidadosas, es poco probable que puedan ser eliminados
en su conjunto.
Seleccin de un diseo cuasiexperimental
La nica alternativa razonable a los diseos experimentales verdaderos es el uso
de diseos cuasiexperimentales. Campbell y Stanley hacen notar que aun cuando
estos diseos no le permiten a un investigador mantener un control total sobre
el cundo y el a qui n de la exposicin, ni la capacidad para realizar
aleatoriamente las exposiciones, por lo menos le permiten el control sobre el
cundo y el a qui n de las mediciones.
3
Lo anterior no garantizar la existencia
de grupos equivalentes, ni evitar la intromisin de factores ajenos, ni tampoco
garantizar el control sobre la intervencin. Lo nico que puede hacer es
ayudarle al investigador a cobrar conciencia de posibles factores invalidadores
del estudio y a evitar llegar a conclusiones errneas. Un diseo cuasiexperi-
mental es bueno cuando es capaz de medir cualquier cosa que suceda en un
entorno de campo, ya sea que se trate de un evento planeado o no planeado. De
esta forma, el factor experimental crucial a considerar en la seleccin de un
cuasidiseo bueno es si la temporalidad y el enfoque de las observaciones de
medicin son adecuados para los objetivos del estudio. Por todo lo anterior,
proponemos el Pri nci pi o de los Tres Mlti ples como lineamiento para
seleccionar un diseo de investigacin de campo:
1 Buscar mltiples fuentes de datos para obtener informacin sobre las
mismas variables.
2 Buscar mediciones mltiples de las mismas variables a lo largo del tiempo.
3 Buscar replicaciones mltiples de la intervencin del estudio en
diferentes entornos del campo.
4
El uso de mltiples fuentes de datos sirve a varios fines. En primer lugar,
cada fuente puede ofrecer una verificacin de confiabilidad acerca de las otras
fuentes. En segundo lugar, cada fuente puede ofrecer un conocimiento adicional
acerca de un evento en particular, o de una relacin entre eventos. En tercer
lugar, el uso de mltiples fuentes de datos ofrece la oportunidad de obtener
tanto informacin cualitativa como la informacin cuantitativa ms comn
acerca de la intervencin de un estudio. La informacin cualitativa sobre el
proceso puede resultar particularmente til para determinar cmo y por qu se
obtuvo o no se obtuvo un efecto de intervencin.
Las mediciones mltiples de las mismas variables a lo largo del tiempo
pueden ofrecer informacin acerca de las tendencias antes, durante y despus de
la introduccin de una intervencin. Esta informacin puede ser
extremadamente valiosa para los estudios de campo. Las desviaciones radicales
y repentinas a partir de tendencias pasadas pueden ser el primer indicador de
que existen factores ajenos a la intervencin de un estudio que se encuentran
afectando a una poblacin o rea experimental.
Por ltimo, las replicaciones mltiples de un mismo estudio en diferentes
entornos pueden ofrecer informacin acerca de la medida en la que los efectos
de la intervencin son exclusivos para una rea y una poblacin en particular, o
pueden ser generalizados a otras reas y poblaciones. De manera ideal, el uso de
replicaciones mltiples significa la realizacin de uno o ms estudios de
seguimiento con los mismos objetivos y el mismo diseo de investigacin, pero
implantados en diferentes reas. En la prctica, esto es difcil de lograr debido a
las limitaciones de recursos y de tiempo. Por lo tanto, una alternativa consiste en
introducir la intervencin en varios tipos de entornos de campo al mismo
tiempo. Este procedimiento ofrece no slo un indicador en lo que se refiere a la
confianza con la cual, y la medida en la que, el impacto de la intervencin puede
ser generalizado, sino que brinda tambin cierta garanta en el sentido de que si
un rea experimental se ve afectada por inundaciones, revueltas, retrasos
administrativos, huelgas, migraciones o algn otro tipo de sucesos, al menos el
estudio podr continuar en las otras reas.
Obviamente, existen muchas maneras para que las mltiples fuentes de
datos se combinen con mltiples mediciones en el tiempo y mltiples
replicaciones para construir un diseo de investigacin cuasiexperimental.
Aunque la combinacin particular de observaciones de medicin e
intervenciones de programa depende en gran medida de los objetivos y los
recursos disponibles, nuestra experiencia a lo largo de los ltimos tres aos con
14 estudios de campo de investigacin operativa en planificacin familiar en Asia
sugiere que un diseo cuasiexperimental bueno incluye la mayora de, si no es
que todos, los siguientes procedimientos:
1 Obtener antecedentes a parti r de fuentes secundari as. Como primer
paso para el diseo de una intervencin de campo de investigacin
operativa, es necesario obtener datos de investigacin anteriores
provenientes de estudios nacionales y locales y de estadsticas de
servicio actuales y pasadas. Esta informacin resulta til para identificar
los parmetros de la situacin de un problema y para definir las
caractersticas de una poblacin y un rea de estudio. Tambin se puede
utilizar para comparar los grupos de control y experimentales en relacin
con variables clave, o servir como una verificacin de la medida en la
que estos grupos son equivalentes, si se utilizaron procedimientos
aleatorios para seleccionarlos.
2 Selecci onar si ti os mlti ples para la repli caci n de la i ntervenci n en
estudi o. En la medida en que lo permitan el tiempo y los recursos,
deber realizarse la intervencin en tantos sitios diferentes como sea
posible pequeas clnicas y grandes hospitales, comunidades agrcolas
y comunidades pesqueras de la costa, altiplanicies y bajos, reas de
clima hmedo y de clima seco, reas con diferentes religiones y grupos
tnicos, y as sucesivamente.
3 Recolectar datos cuali tati vos preli mi nares. Una vez que se han
seleccionado los sitios del estudio, resulta de utilidad recolectar datos
cualitativos a travs de tcnicas tales como reuniones en aldeas, discusiones
de grupos focales y reuniones informales con lderes comunitarios y de
pueblos, funcionarios gubernamentales y agencias privadas. Este tipo de
informacin es particularmente til para elaborar cuestionarios y las
definiciones operacionales de variables clave del estudio.
4 Reali zar una encuesta de l nea base. En casi todos los estudios de
investigacin operativa, es esencial obtener mediciones cuantitativas
iniciales acerca de las variables dependientes e independientes
relacionadas con los objetivos del estudio.
5 Implantar un si stema para el moni toreo del estudi o. Como resultado de
los muchos eventos imprevistos que por lo general se presentan en el
transcurso de un estudio de campo, es importante establecer un sistema
de monitoreo que, de manera rutinaria, permita recolectar datos tanto
cuantitativos como cualitativos, antes, durante la intervencin en estudio
y mucho tiempo despus. Las fuentes para este tipo de datos incluyen las
estadsticas de servicios de agencias gubernamentales y privadas, los
diarios que elaboran los trabajadores de campo, las visitas de observa-
cin, las reuniones de grupo, los informantes clave, los formatos de
registro mensual sencillos, los registros financieros y las opiniones de los
gerentes. Es til monitorear los datos para comprender cmo y por qu
una intervencin fue exitosa o no. Adems del monitoreo continuo, a
menudo resulta til realizar actividades de investigacin en pequea
escala durante el perodo del estudio, con el fin de determinar si la
intervencin est siendo ejecutada en la forma planeada. Los mtodos de
investigacin diseados para proporcionar datos cualitativos, como sera
el caso de encuestas en profundidad aplicadas a personal de campo,
discusiones con clientes a travs de grupos focales, o la observacin
sistemtica de las operaciones de campo, tienen una probabilidad
particularmente alta de resultar tiles. Los gerentes de proyecto pueden
utilizar la retroalimentacin de esa investigacin para identificar y res-
ponder a problemas de ejecucin mientras el estudio se encuentra
todava en marcha.
6 Reali zaci n de una encuesta de segui mi ento. Deber llevarse a cabo
una encuesta de seguimiento post-intervencin inmediata, en los
trminos de la encuesta de lnea base.
7 Recolecci n de datos cuali tati vos post-i ntervenci n. Con el fin de
obtener una comprensin ms profunda de los procesos del estudio y de
las reacciones de los clientes a la intervencin, deber realizarse una
segunda ronda de reuniones en pueblos, discusiones con grupos focales
y entrevistas informales con informantes clave.
8 Recolecci n de datos de segui mi ento a largo plazo. En ocasiones existe
una reaccin retardada a una intervencin de campo, o bien una
disminucin en la reaccin inicial. Para poder determinar si existe alguna
de estas situaciones posibles, conviene recolectar datos de seguimiento
de largo plazo. Si los recursos del estudio lo permiten, ello puede
realizarse a travs de una encuesta de seguimiento cuantitativa aplicada
seis meses o un ao despus de la primera. De manera alternativa, puede
mantenerse todo o parte del sistema de monitoreo del estudio, de modo
que se continen llevando formas de registro mensuales y recolectando
datos una vez que la intervencin concluya.
Algunos de estos procedimientos podran resultar poco adecuados para un
esfuerzo de investigacin en particular. Otros podran ser imposibles de ejecutar
por el hecho de que los recursos financieros no fueran apropiados, porque los
miembros del personal de investigacin capacitado fueran pocos, porque no
existiera asistencia tcnica disponible, porque se careciera de equipo para el
procesamiento de datos, o porque existieran otros factores limitantes. No obs-
tante, y como mnimo, usualmente es posible incluir en el diseo de un estudio
de intervencin de campo: (1) un grupo de comparacin/control, (2) mediciones
pre- y post-intervencin, y (3) un sistema para el monitoreo permanente del
estudio. Sin duda, en ausencia de estas tres caractersticas de diseo es poco
probable que se pueda determinar, con cualquier grado de precisin, el impacto
de una intervencin en estudio.
Ejemplo de caso de un estudio de investigacin operativa
Un estudio de campo de investigacin operativa que se est llevando a cabo en
Sri Lanka ejemplifica muchos de los puntos comentados anteriormente. Iniciado
en 1982, el estudio de Sri Lanka lo llevan a cabo la Direccin de Salud para la
Familia del Gobierno y la Asociacin para la Planificacin Familiar de Sri Lanka.
Su objetivo principal es aumentar el nmero de nuevas aceptantes del DIU en el
pas. Las intervenciones del estudio consisten en ofrecer una capacitacin inicial
a enfermeras de salud pblica y volver a capacitar a oficiales mdicos en
tcnicas de insercin del DIU; identificar a usuarias del DIU satisfechas y luego
capacitarlas para trabajar tiempo parcial con parteras gubernamentales a nivel
de campo; y, finalmente, mejorar las clnicas rurales proporcionndoles esterili-
zadores de equipo, divisiones para reas de atencin, camillas, sillas y otros
insumos bsicos requeridos para las inserciones. La capacitacin del personal y
el mejoramiento de las clnicas rurales son actividades preliminares. El inters
central del estudio es una prueba experimental acerca de la medida en la que las
usuarias del DIU satisfechas pueden ser identificadas, capacitadas y alentadas
para trabajar tiempo parcial con parteras gubernamentales haciendo visitas
domiciliarias para reclutar a nuevas aceptantes del DIU.
Cuando el estudio se plane, existan 102 divisiones administrativas de
salud en Sri Lanka. Veinte de estas divisiones se seleccionaron deliberadamente
para el estudio de investigacin operativa: incluan diez experimentales y diez de
control. La seleccin se hizo con miras a cubrir regiones geogrficas importantes
de la isla el norte y el sur, el este y el oeste, las altiplanicies y los bajos, las
reas de clima hmedo y las de clima seco. Las divisiones de control y las
experimentales se asignaron con base en su similitud en trminos de topografa,
composicin tnica y religiosa, nmero de personal para la prestacin de
servicios e instalaciones para la insercin del DIU.
Al interior de cada divisin experimental se seleccion de manera aleatoria
a la mitad de las parteras, a quienes se les pidi que en sus reas de trabajo
encontraran a cuatro usuarias del DIU que estuvieran satisfechas y dispuestas a
ayudar en tareas de motivacin, reclutamiento y seguimiento relacionadas con el
dispositivo. En cada divisin experimental se celebr un taller de dos das de
duracin al que asistieron todas las usuarias del DIU satisfechas y todas las
parteras de la divisin. Posteriormente, cada seis u ocho semanas, cada divisin
experimental ha realizado reuniones de revisin de un da de duracin. A estas
reuniones asisten los funcionarios mdicos, las enfermeras de salud pblica, las
parteras y las usuarias del DIU satisfechas.
El estudio se plane para un perodo de 18 meses, de los cuales los tres
primeros se dedicaron a la recoleccin de datos y a la capacitacin, los 12 meses
siguientes fueron para la intervencin, y los tres finales para el anlisis y la
recoleccin de datos de seguimiento. Originalmente, de las diez divisiones
experimentales se esperaba capacitar a 196 parteras, 98 de las cuales trabajaran
solas, mientras las otras 98 trabajaran con 392 usuarias del DIU satisfechas.
El estudio del DIU de Sri Lanka se caracteriza por incluir mltiples
replicaciones de la intervencin en diez divisiones geogrficamente separadas,
por utilizar mltiples fuentes de datos y por mltiples mediciones a lo largo del
tiempo. El diseo bsico incluye las siguientes caractersticas:
1 Antecedentes. Se realiz una revisin inicial de las estadsticas de
servicios gubernamentales y de los hallazgos de las Encuestas de
Prevalencia Anticonceptiva y Fecundidad de Sri Lanka para determinar
los cambios en la combinacin de mtodos anticonceptivos a lo largo de
la ltima dcada (19721982), particularmente la disminucin en el
nmero de nuevas aceptantes del DIU.
2 Si ti os de repli caci n mlti ples. Veinte de las 102 divisiones
administrativas de salud se seleccionaron como sitios del estudio. Las
diez divisiones experimentales cubren todas las reas geogrficas,
tnicas y religiosas ms importantes del pas.
3 Datos cuali tati vos preli mi nares. Se elabor un perfil de cada una de las
divisiones del estudio con informacin acerca de las instalaciones
clnicas y del personal, mediante reuniones de grupo con funcionarios
mdicos y entrevistas informales con funcionarios clave. Adems, el per-
sonal de investigacin visit todas las divisiones para recolectar
estadsticas de servicios bsicas.
4 Encuesta de l nea base. Las parteras realizaron una encuesta de lnea
base en sus reas para determinar la prevalencia anticonceptiva.
5 Si stema de moni toreo. Para monitorear el estudio se utilizaron diversos
procedimientos. Las usuarias del DIU satisfechas, las parteras, las
enfermeras, los mdicos y los centros de insercin del DIU mantienen
formas sencillas de registros que suministran informacin acerca de las
visitas domiciliarias, los nuevos casos del DIU, los retiros, los motivos de
esos retiros y los problemas que se encontraron. El personal de investi-
gacin efecta visitas regulares a todas las divisiones experimentales.
Cada seisocho semanas, cada divisin experimental celebra una reunin
de revisin, que dura un da, a la que asisten mdicos, enfermeras, par-
teras y aceptantes del DIU satisfechas. Cada mes se recolectan tambin
de manera rutinaria estadsticas de servicios de agencias privadas y
gubernamentales.
6 Encuestas de segui mi ento. En cada divisin se realizar una encuesta de
seguimiento de prevalencia anticonceptiva al momento de concluir el
estudio. Adicionalmente, se llevar a cabo una encuesta ms detallada de
un nmero de nuevos casos del DIU seleccionados aleatoriamente en las
divisiones tanto de control como experimentales.
7 Datos cuali tati vos posti ntervenci n. En reas seleccionadas, se llevarn
a cabo discusiones de grupos focales con el personal clnico y de campo
y con las mujeres en edad reproductiva de los pueblos.
8 Segui mi ento a largo plazo. Durante un perodo aproximado de un ao
despus de que concluya la intervencin, se recolectarn estadsticas de
servicios de cada una de las divisiones del estudio.
En conjunto, las mltiples fuentes de datos, las mediciones mltiples y las
replicaciones mltiples de la intervencin han permitido que el estudio tome en
cuenta, y realice ajustes para hacerle frente a, varios eventos inesperados. Si el
estudio slo se hubiera basado en mediciones cuantitativas convencionales pre-
y post-intervencin, es poco probable que se hubieran detectado todos estos
eventos. E incluso en el caso de que se les hubiera detectado, no se habra
contado con la informacin adicional requerida para realizar los ajustes. Por
ejemplo, de las 20 divisiones originales del estudio, cuatro se han abandonado en
su totalidad (dos experimentales y dos de control) como resultado de conflictos
civiles que impidieron la prestacin de los servicios. Las replicaciones mltiples
de la intervencin han permitido que el estudio contine en las ocho divisiones
experimentales restantes. En algunas de estas ocho divisiones, la capacitacin
inicial y la posterior prestacin de servicios se retras por espacio de casi tres
meses porque el personal no poda acudir a las oficinas y las clnicas, de nuevo
debido a los conflictos civiles. En una divisin, graves inundaciones evitaron la
distribucin de suministros y la recoleccin de datos. Esos retrasos se
detectaron primero a travs de las formas de registros mensuales y posterior-
mente se verificaron mediante visitas al lugar realizadas por el personal de
investigacin. Ahora se han hecho planes para extender el perodo de interven-
cin del estudio y cubrir los retrasos inesperados que han ocurrido.
En una de las divisiones, otra agencia de prestacin de servicios se
encuentra sometiendo a prueba la posibilidad de utilizar agentes locales para
vender de puerta en puerta ciclos de pldoras. Estos agentes, que reciben una
pequea utilidad por cada ciclo vendido, han percibido el estudio del DIU como
un rival y una intrusin no bienvenida que est reduciendo el grupo potencial de
nuevas aceptantes de pldoras. En algunos casos, les han dicho a las mujeres que
el DIU se asocia con efectos colaterales graves e inaceptables. La informacin
acerca de las actividades de los agentes se obtuvo inicialmente en una reunin
mensual con las enfermeras, mdicos, parteras y aceptantes satisfechas del DIU
que tomaron parte en el estudio. Las tendencias en lo que se refiere a nuevas
aceptantes del DIU en esta divisin (al igual que en lo que respecta a las
aceptantes de la pldora) pueden ahora analizarse de una forma ms significativa
que la que habra sido posible hacer si nicamente se hubieran tomado
mediciones pre- y post-intervencin y no se hubieran detectado las actividades
de los agentes.
Por ltimo, en algunos de los centros de insercin del DIU las enfermeras
y los mdicos capacitados a travs del estudio de investigacin operativa han
sido transferidos y sustituidos por personal no capacitado. Adems de la falta de
capacitacin, el nuevo personal no est familiarizado con los objetivos y
procedimientos del estudio de investigacin operativa. Por lo tanto, es altamente
probable que en las divisiones donde han habido transferencias de personal las
tendencias en el caso de las nuevas aceptantes del DIU se vern afectadas. Sin
embargo, como se conocen las fechas de las transferencias de personal a partir
de los registros clnicos mensuales, es posible analizar los cambios de las
tendencias teniendo presente esta informacin.
Resumen y conclusiones
En este documento se han revisado las dificultades implcitas en el uso de
diseos experimentales verdaderos para estudios de campo de investigacin
operativa. Con frecuencia, el requisito de proceder aleatoriamente en estos
diseos no puede ser satisfecho, e incluso si lo es, resulta casi imposible
mantener un control total sobre la intervencin en estudio. Los trabajadores de
campo y los investigadores no pueden evitar la intrusin de eventos inesperados.
Lo ms que pueden esperar es percatarse a tiempo de estos eventos y tomar en
cuenta sus posibles efectos utilizando mltiples fuentes de datos, mltiples
mediciones a lo largo del tiempo y mltiples replicaciones de la intervencin en
estudio. Estos procedimientos se estn utilizando en el estudio de investigacin
operativa de Sri Lanka, el cual ha experimentado numerosos problemas; pero el
diseo de investigacin por lo menos permitir a los investigadores aislar
estadsticamente los datos de reas que se sabe que han sido afectadas por varia-
bles de intervencin ajenas al estudio.
Referencias y notas
El programa de investigacin operativa en planificacin familiar en Asia al que se refiere
este informe est financiado por la Agencia para el Desarrollo Internacional de Estados
Unidos, USAID.
1. Donald T. Campbell y J ulian C. Stanley, Experimental and quasi-experimental de-
signs for research on teaching, en N. L. Gage (ed.), Handbook of Research on Teach-
i ng (Chicago: The American Educational Research Association. Rand McNally & Co,
1963), pp. 171246.
2. Para una discusin acerca de las dificultades que a menudo se encuentran al
mantener un control sobre una intervencin experimental, ver Andrew A. Fisher y
Raymond Carlaw, Family planning field research projects. Balancing internal against
external validity, Studi es i n Fami lly Planni ng 14, No. 1 (enero de 1983): 38.
3. Campbell y Stanley, citados en la nota 1.
4. Debemos hacer notar, desde luego, que estos tres mltiples pueden llevar a un
cuarto no previsto, a saber, mltiples fuentes de error. Esto, sin embargo, puede
contrarrestarse a travs de una mayor habilidad para detectar errores.
407
Pequeos incentivos monetarios
iniciales para estimular el espaciamiento
de los nacimientos en India
Janice R. Stevens y Carl M. Stevens
El Gobierno de India planea reducir la tasa bruta de natalidad de su nivel actual
cerca de 33 nacimientos por cada 1.000 habitantes a un poco ms de 20 para
el ao 2000. En India, ms de 80 por ciento de las usuarias de mtodos
anticonceptivos ha recurrido a la esterilizacin; en el Distrito de Thanjavur,
Tamil Nadu, el lugar original del programa que se reporta en este artculo, las
usuarias que han recurrido a este mtodo representan 88 por ciento. Hoy en da,
de acuerdo con los reportes existentes, la esterilizacin (de la cual ms de 90 por
ciento es femenina), cubre entre 30 y 45 por ciento de las mujeres que residen en
las reas rurales de este distrito, y se incrementa a ms de 50 por ciento de las
mujeres de algunas secciones de la ciudad de Madras. Al parecer, los ndices de
esterilizacin estn alcanzando los lmites ms altos posibles entre las parejas
cuya edad y paridad pueden considerarse como el mercado natural. De este
modo, se reconoce que si se desea alcanzar la meta de reduccin de la
fecundidad en las reas rurales tendr que darse un incremento de gran escala
en el uso de mtodos anticonceptivos temporales, del nivel actual de 35 por
ciento, a aproximadamente 30 por ciento de las parejas elegibles. El gobierno de
la India, que durante muchos aos ha ofrecido importantes incentivos
monetarios tanto a las aceptantes como a los proveedores de esterilizacin
femenina y masculina, ha aumentado su promocin de la pldora, el condn y el
dispositivo intrauterino (DIU) durante los ltimos aos. Estos suministros se
ofrecen sin costo alguno y, de la misma manera como sucede con el programa de
esterilizacin, se han establecido metas para distribuirlos. Tambin se ofrece un
pequeo incentivo monetario para las mujeres que aceptan el DIU de T de cobre.
A pesar de estas medidas y de la difundida promocin de la norma de la familia
pequea en radio, televisin y en anuncios espectaculares, el conocimiento
realista acerca de los mtodos anticonceptivos temporales modernos y su uso
real siguen siendo muy limitados; cuando el programa se implant, los ndices de
uso regular eran de menos de 5 por ciento de las parejas elegibles en las reas
Reimpreso con autorizacion del Population Council de Studi es i n Fami ly Planni ng 1992. 23,3: 171186.
408 Janice R. Stevens y Carl M. Stevens
rurales de Tamil Nadu y Bihar. El Programa de Bienestar Familiar de
Ammanpettai, que comenz en 1985, pretende encarar este crtico problema
otorgando incentivos para anunciar y promover el conocimiento y el uso de los
mtodos temporales.
En una importante cantidad de bibliografa se comentan los pros y los
contras de los incentivos y se abordan las ventajas y las desventajas de los
incentivos inmediatos vs. los incentivos postergados; de los incentivos
individuales vs. los grupales; de los incentivos comunitarios vs. los incentivos a
proveedores; y de los incentivos en dinero vs. los alimentarios para promover la
planificacin familiar (Repetto, 1968; Rogers, 1971; Perkin, 1971; Enke y
Hickman, 1976; Cuca y Pierce, 1977; Veatch, 1977; David, 1982; Chomitz y
Birdsall, 1990). En general, se acepta la eficacia de los incentivos para promover
la esterilizacin, aunque es motivo de inquietud la tica de ofrecer pagos
monetarios relativamente cuantiosos a la gente muy pobre por aceptar un
mtodo permanente (Cleland y Mauldin, 1991). En 1971, los dueos de tres
grandes plantaciones de t en Tamil Nadu comenzaron a ofrecer pequeas
bonificaciones mensuales a aqullas de sus empleadas que no se embarazaran.
Estos pagos se depositaban en una cuenta especial a la que las mujeres tenan
acceso hasta despus de que haba finalizado la etapa reproductiva de cada una.
De acuerdo con diversos informes, durante el perodo inicial de operacin este
programa estuvo vinculado con una clara disminucin en las tasas de
fecundidad, aunque casi todo el impacto se debi a las esterilizaciones, dado que
no se suministraban anticonceptivos de manera regular. Como era el dueo de la
plantacin el que llevaba los registros contables, eran pocas las mujeres que
saban cunto dinero haban acumulado, o que estaban conscientes de la
relacin entre los no embarazos y la eventual expectativa de una recompensa en
efectivo (Ridker, 1980).
Las caractersticas distintivas del programa de Ammanpettai son: que
ofrece pequeas bonificaciones introductorias, inmediatas, en efectivo, en el
lugar y durante un tiempo limitado a mujeres elegibles que deciden emplear un
mtodo anticonceptivo temporal moderno que ellas mismas eligen (la pldora, el
condn y el DIU son los nicos mtodos distribuidos por el gobierno de la India)
y que posteriormente distribuye anticonceptivos gratuitamente a travs de
mujeres que son su contacto en los pueblos.
El diseo del programa de Ammanpettai se basa en tres hiptesis: (1) que
un nmero significativo de mujeres que quieren evitar un embarazo (pero que
rechazan la esterilizacin) no prueban los mtodos temporales modernos por
inercia, pasividad, temor a efectos perjudiciales, restricciones socioculturales,
falta de informacin acerca de esos mtodos o falta de acceso a ellos; (2) que los
pequeos incentivos que se pagan en efectivo, al eliminar esa inercia o
Pequeos incentivos para estimular el espaciamiento de nacimientos en India 409
renuencia, atraeran a un gran nmero de mujeres a un centro en el que podran
enterarse acerca de, y hacer la prueba con, un mtodo reversible de su eleccin;
y (3) que la participacin en este programa, combinada con un fcil acceso pos-
terior a los anticonceptivos, sera una forma costo-efectiva de incrementar el uso
regular de los anticonceptivos.
Para someter a prueba estas hiptesis, se hizo publicidad al programa y se
le implant en diversos pueblos seleccionados. Para darle seguimiento al perodo
de incentivos introductorios, el programa desarroll un sistema de distribucin
de condones y pldoras, con base en los pueblos, a travs de mujeres que fungan
como contactos y residan en esos mismos pueblos.
El programa podra compararse con otras estrategias de mercadotecnia
que ofrecen pequeos regalos al abrir cuentas bancarias, adquirir productos y
dems. Sin embargo, el programa de Ammanpettai es an menos coercitivo,
dado que no es necesario comprar nada; lo nico que se requiere es que las
beneficiarias acudan al centro, que escuchen la informacin acerca de los
mtodos y las razones para emplearlos, y que entiendan las ventajas y las
desventajas de cada mtodo disponible. Las beneficiarias potenciales son libres
de incorporarse o no al programa, segn lo consideren conveniente, de escoger
el mtodo temporal de su eleccin en caso de que, en efecto, se incorporen al pro-
grama, de usarlo o no usarlo aun despus de incorporarse, y de abandonar el
programa en cualquier momento. Una vez que se han graduado del programa
de incentivos introductorios, pueden continuar empleando o no cualquier
mtodo. Las mujeres que han participado en el programa saben, a partir de ese
momento, que existen mtodos anticonceptivos disponibles, cmo son, cmo
usarlos, dnde obtenerlos y cules son sus posibles beneficios y efectos secun-
darios. Al mismo tiempo, el personal de base clnica del programa tiene la
oportunidad de verificar la salud de las mujeres que acuden a la clnica. A todas
las mujeres se les pide ir con su hijo ms pequeo, a quien se pesa e inmuniza;
adems, se presta particular atencin al hecho de comentar con las madres los
alimentos apropiados para los nios destetados y al ofrecimiento de consejera
mdica o tratamiento en aquellos casos en los que se requiere.
La primera fase del programa dio inicio en 1985 en la Clnica Stella Maris
(CSM), una clnica de beneficencia privada que se encuentra en el poblado rural
de Ammanpettai, 10 kilmetros al norte de Thanjavur, en Tamil Nadu. Al
principio, 75 por ciento de las mujeres incorporadas al programa manifest que
no deseaba tener ms hijos, y ms de 80 por ciento tena un conocimiento previo
slo de la esterilizacin, adems de sus propios mtodos tradicionales, como
estrategias anticonceptivas. Las mujeres tenan tanto miedo de ser engaadas e
inducidas para someterse a la esterilizacin, que nicamente acudan al centro
en grupos y acompaadas por la maestra del jardn de nios de la comunidad,
una mujer a la que conocan y en quien confiaban. A medida que comenz a
divulgarse en otros pueblos la informacin sobre el programa, los pequeos
incentivos monetarios atrajeron a la clnica a un nmero bastante considerable
de mujeres.
Se han probado diferentes formatos para los pagos promocionales, que
incluyen variar el nmero de visitas mensuales pagadas de uno a 18 meses, y
modificar los incentivos mensuales de 12 a 30 rupias.
1
nicamente son elegibles
para participar en el programa las mujeres casadas de menos de 35 aos que no
han sido esterilizadas, a cuyos esposos no se les ha practicado la vasectoma y
cuyo hijo ms pequeo tiene entre seis meses y cinco aos de edad. Despus de
participar en el componente de pagos introductorios promocionales, las mujeres
que han seleccionado la pldora o el condn se asignan a la persona de contacto
(PC) de su propio poblado, de quien pueden continuar recibiendo el suministro
de mtodos anticonceptivos cada mes.
Despus de un breve perodo de capacitacin introductorio, las PCs se
renen cada mes con el personal de la clnica para recibir capacitacin adicional
en el servicio, para comentar cualquier problema, para que el personal revise sus
registros de clientes y para recibir nuevos suministros y su remuneracin men-
sual, que en 1985 era el equivalente a $7,00 dlares estadounidenses y en 1991
era el equivalente a $6,85 dlares. Las PCs tambin promueven el programa y
detectan y abastecen a nuevas aceptantes que no se han incorporado al
programa de incentivos introductorios.
Encuestas peridicas acerca del nivel de conocimiento y uso de
anticonceptivos por parte de las aceptantes, realizadas por un equipo de la
Universidad de Gandhigram
2
no relacionado con la operacin del programa, han
orientado y determinado su desarrollo. En 1988, el programa se extendi a reas
seleccionadas en la ciudad de Madras cuyo ndice de proteccin de parejas era
bajo, al igual que a dos centros gubernamentales de atencin primaria a la salud
en el Distrito rural de Thanjavur. En 1989 se desarrollaron programas similares
en una rea semiurbana y en varias reas rurales de Bihar. En las diversas reas,
ms de 6.000 mujeres han participado en este programa.
Fase I: estudio piloto
La Fase I del proyecto dio inicio en febrero de 1985 con la promocin del
programa a travs de educadoras de jardines de nios en cinco aldeas ubicadas
en un radio de ocho kilmetros alrededor de la CSM en Ammanpettai y en una
rea del poblado de Thanjavur. En un principio se integraron al programa 398
mujeres el lmite superior impuesto por el financiamiento, la mayora de las
cuales era madre de nios muy pequeos que asistan a los jardines de nio,
quienes eran supervisados por maestros de la CSM. A lo largo de un perodo de
seis, ocho, 12 o 18 meses, este programa les ofreca 30 rupias mensuales a las
participantes que no se embarazaran. Durante los perodos de vigencia de los
bonos se realizaban pruebas mensuales de embarazo. Menos de 1 por ciento
arroj resultados positivos en el transcurso total del perodo. (Es por esta razn
que durante la siguiente fase nicamente se realizaron pruebas de embarazo
cuando se sospechaba de l; como casi todas las pruebas volvieron a arrojar
resultados negativos, al final se eliminaron por completo).
Las educadoras del jardn de nios de cada poblado continan
distribuyendo anticonceptivos mensualmente. Hasta junio de 1991, 284 mujeres
reciben pldoras de estas educadoras. De este nmero, casi la mitad pertenece a
las 398 mujeres registradas originalmente; las restantes han acudido a las
educadoras desde que se terminaron los incentivos en agosto de 1986. Muchas
de las mujeres que han desertado han recurrido a la ligadura de trompas o a la
insercin del DIU, y otras se han mudado del rea.
Los pequeos incentivos monetarios resultaron bastante eficaces para
promover la participacin en el proyecto. Por otra parte, parece que el perodo
de participacin de seis meses result tan efectivo como los perodos de pagos
mensuales ms largos, en trminos de ndices de continuacin post-incentivo.
Este hallazgo sugiere que los incentivos representaron una estrategia de
mercadotecnia ms que una estrategia condicionante. La primera fase del
programa alcanz tasas de aceptantes de mtodos temporales bastante altas en
comparacin con las tasas alcanzadas en una rea de control cercana
(Nadakavery), que caracterizaron al programa gubernamental regular de
bienestar familiar que est en marcha. Diversas crticas sugirieron que el mejor
desempeo de la Fase I del programa podra deberse menos a los incentivos y
ms al hecho de que las mujeres preferan acudir a una clnica privada de alta
calidad en donde fueran tratadas con inters y respeto, en vez de acudir a
instalaciones gubernamentales regulares en donde podra haber personal
indiferente o coercitivo que representara para ellas un gran problema. En
respuesta a estas crticas, la Fase II se dise como un estudio controlado para
someter a prueba especficamente el potencial de los pequeos incentivos
monetarios para atraer a mujeres elegibles a la misma clnica con el fin de
recibir servicios de planificacin familiar. Para ello, se les ofreci a las mujeres
servicios idnticos de SMI y planificacin familiar en dos grupos separados de
pueblos; nicamente uno de los grupos ofreca incentivos introductorios.
Fase II: pueblos de control e incentivos
Para esta fase se seleccionaron dos grupos de pueblos con aproximadamente
15.000 habitantes por grupo y poblaciones equiparadas desde el punto de vista
socioeconmico; cada grupo se ubicaba a 5 6 kilmetros de la CSM en
Ammanpettai. En abril de 1987, un equipo de investigacin del Instituto de
Desarrollo Rural de la Universidad de Gandhigram llev a cabo una encuesta de
lnea de base en los dos grupos de pueblos para analizar las caractersticas
demogrficas y el conocimiento, prcticas y actitudes en torno a la planificacin
familiar. De la lista gubernamental de parejas elegibles, se seleccion
aleatoriamente una muestra de cada grupo, integrada por 500 mujeres casadas de
entre 18 y 45 aos de edad. Tal como se muestra en el cuadro 1, mientras que la
Cuadro 1. Encuesta de lnea base entre las mujeres en los pueblos del grupo A
(control) y los pueblos del grupo B (incentivos), de acuerdo con caractersticas
econmicas, sociales y demogrficas seleccionadas, Tamil Nadu, 1987
Grupo A Grupo B
Characterstica (N = 500) (N = 500)
Religin (%)
Hind 80 56*
Musulmana 14 31*
Cristiana 6 13
Grupo de edad (%)
1519 3 3
2024 14 20
2529 28 25
3034 24 22
3539 21 19
4044 9 11
Edad promedio (en aos) (30,7) (30,4)
Tipo de casa (%)
Choza
a
67 66
Pucca
a
16 21
Kutcha
a
18 13
Ingreso mensual por
familia (rupias) 240 245
Grupo A Grupo B
Esposa Esposo Esposa Esposo
Educacin (%)
Sin escolaridad 42 20 35 14
13 aos 10 5 9 10
46 aos 26 25 35 33
710 aos 17 24 17 27
10+aos 5 17 4 17
Ocupacin (%)
Pen agrcola 93 50 91 50
Agricultor 17 14
Comerciante 9 13
Otro 23 23
* Las proporciones de la poblacin son significativamente diferentes en un lmite de confianza
de 95 por ciento.
a
Una choza es una estructura pequea, por lo general sin ventanas, hecha de ladrillos de barro,
con un techo de paja; una pucca es una estructura permanente y bien construida con materiales
durables; y una kutcha es una estructura intermedia entre estos dos estndares.
educacin, el nivel de ingresos y otros factores socioeconmicos eran bastante
similares para ambos grupos, el grupo A, comparado con el B, presentaba
porcentajes menores de mujeres musulmanas (14 por ciento vs. 31 por ciento) y
cristianas (6 por ciento vs. 13 por ciento). El grupo A tena tambin tasas ms altas
de esterilizacin (35 por ciento vs. 25 por ciento) y de uso de mtodos temporales
(3.6 por ciento vs. 3.2 por ciento) (no se muestran). La cobertura anticonceptiva
total era de 33.1 por ciento en el grupo A, y de 28.3 por ciento en el grupo B. Para
no darle a nuestro programa el beneficio de la ventaja inicial del grupo A, en lo que
se refiere a cobertura anticonceptiva (y un menor porcentaje de mujeres
musulmanas que, por lo general, tienden menos a aceptar la planificacin familiar
que los miembros de otras religiones), para el estudio de incentivos introductorios
se seleccion a las mujeres que vivan en el grupo B como el grupo experimental,
y a las que vivan en el grupo A como el grupo de control.
En mayo de 1987 se hicieron anuncios promocionales y se distribuyeron
volantes (escritos en tamil) en los dos grupos de pueblos, invitando a las mujeres
elegibles a acudir a la Clnica Stella Maris en das especficos para recibir servicios
de SMI, educacin anticonceptiva y anticonceptivos gratis. En el caso de los pue-
blos del grupo B, los anuncios les ofrecan a las mujeres un incentivo de 20 rupias
($1,25 dlares) por su primera visita, y de 20 rupias mensuales adicionales en los
cinco meses siguientes por acudir a la clnica, continuar usando el mtodo
anticonceptivo temporal de su eleccin y no embarazarse (ver la ilustracin 1).
En los pueblos del grupo A se distribuyeron anuncios similares, pero no se
ofreci ningn incentivo (ver la ilustracin 2). Como resultado de restricciones
presupuestales, el registro de mujeres en los pueblos del grupo B se limit a
1.000 mujeres (cantidad que se estima representaba a cerca de las dos terceras
partes de las mujeres elegibles). Las aceptantes fueron incorporadas a dos
grupos de 500 mujeres cada uno, con un espacio de seis meses entre s, dada la
capacidad de la clnica para atender a las beneficiarias. En el caso del grupo A los
pueblos de control, no se establecieron lmites en cuanto al registro de mujeres.
Durante los primeros das designados para el registro, ms de 1.000 mujeres
de los pueblos del grupo B acudieron a la clnica colmando su espacio y recursos.
Durante los das designados para las mujeres de los pueblos del grupo A,
nicamente 14 mujeres acudieron a la clnica en busca de los mismos servicios. De
las 1.000 beneficiarias del grupo B, 950 permanecieron con el programa a lo largo
del perodo de incentivos introductorios de cinco meses. Las mujeres que se
incorporaron al programa eran ms jvenes, de una paridad menor, de ingresos y
casta social ms bajos, y tendan ms a ser analfabetas que aqullas de la encuesta
de base poblacional realizada entre las mujeres de su rea de captacin.
Una vez que las aceptantes completaron su visita inicial y sus cinco visitas
mensuales subsecuentes para el pago de incentivos, se les canalizaba con las
siete PCs seleccionadas para sus aldeas de entre las participantes del programa,
para efectos de recibir suministros futuros. Las PCs eran mujeres alfabetizadas,
jvenes y casadas, y la mayora haba participado en el programa; se haban
mostrado interesadas en l, eran personas confiables para otras mujeres en sus
pueblos y eran capaces de mantener listas mensuales de las beneficiarias a las
que les daban servicio. Todas las PCs asistieron a un curso breve sobre fisiologa
reproductiva, mtodos y prcticas anticonceptivas, indicaciones y contraindi-
caciones para mtodos especficos, y efectos secundarios y cmo llevar
registros, que imparti el mdico y personal de la clnica. A las PCs se les
proporcionaron listas con los nombres de las aceptantes. Las PCs se reportan
mensualmente a la clnica, como grupo, con el fin de intercambiar experiencias,
recibir educacin continua, reabastecerse de anticonceptivos, para que el
administrador del programa revise sus listas y para recoger su remuneracin
mensual.
Desde luego, no hubo graduadas del programa de incentivos que
sirvieran como clientes para las PCs en los pueblos del grupo A. De ah que a las
PCs asignadas al grupo A se les dieran instrucciones para que hicieran cierto
reclutamiento inicial promoviendo la disponibilidad de sus servicios en sus
Ilustracin 1. Anuncio distribuido a las mujeres en los pueblos (de
incentivos) del grupo B, traducido del tamil
Pr oyect o de bienest ar familiar y cont r ol familiar St ella Mar is
Ammanpet t ai
!!!!!!!
Un anuncio par a mujer es casadas de ent r e 18 y 35 aos de edad
Si pospones el embar azo puedes r ecibir 20 r upias al mes. Par a ser elegible deber s:
1. Est ar casada, t ener ent r e 18 y 35 aos y no est ar embar azada.
2. No ser viuda o divor ciada o no vivir con t u esposo.
3. T o t u esposo no deben haber se somet ido a una oper acin de t ubect oma o
vasect oma.
4. Si t ienes hijos, el menor deber ser mayor de seis meses y no mayor de cinco aos.
5. Deber s ser r esident e de los pueblos de Melat hir r uppant hur ut hi o Kandiyur o
Kellat hir uppant hur ut hi.
Si cumples con los r equisit os ant es mencionados, t e invit amos a acudir cada mes al
Hospit al St ella Mar is cualquier da de la semana, except o domingos, ent r e 10 a.m. y 5
p.m.
Si t u hijo ms pequeo t iene menos de t r es aos, por favor t r elo cont igo.
Est e noes un pr oyect o par a la pr evencin per manent e del embar azo. Aqu no se
r ealizan oper aciones de Bienest ar Familiar.
Solament e las pr imer as 500 mujer es seleccionadas se incluir n en est e pr oyect o
aldeas. En ninguno de los dos grupos se establecieron metas para las PCs. La
intencin era someter a prueba las tasas genuinas de continuacin para las
beneficiarias del programa de incentivos, determinando en qu medida acudiran
por iniciativa propia a las PCs para continuar recibiendo anticonceptivos, en vez
de que las PCs tuvieran que buscarlas activamente y llevarles los anticonceptivos
a sus casas o a algn otro sitio. (Sin embargo, encuestas posteriores mostraron
que las PCs eran mucho ms activas de lo que se haba proyectado llevando los
anticonceptivos a las beneficiarias). Llegado el momento en que un equipo del
Instituto Rural de Gandhigram realiz la encuesta de seguimiento, entre julio y
agosto de 1989, a ms de un ao de haberse terminado los pagos de la Fase II,
las PCs tanto del grupo A como del grupo B reportaron un nmero
aproximadamente similar de clientes que obtenan de ellas los anticonceptivos
un poco ms de 450 clientes en cada grupo.
Este resultado fue sorprendente. La gran diferencia numrica respecto de
la respuesta inicial al programa entre las mujeres del grupo B y las del grupo A
(1.000 vs. 14, respectivamente) no nos condujo a esperar que en estos grupos las
PCs desarrollaran la misma carga aparente de clientes aceptantes. La
supervisin posterior por parte de monitores de campo que visitan a una
muestra de beneficiarias, seleccionadas al azar de las listas de las PCs, ha
mostrado que dos PCs en los pueblos del grupo A mantenan largas listas de
aceptantes, pero que muchos de los nombres no eran vlidos. La revisin
permanente de muestras aleatorias de aceptantes ha dado como resultado la
Ilustracin 2. Anuncio distribuido a las mujeres de los pueblos del grupo A
(de control), traducido del tamil
Pr oyect o de bienest ar familiar y cont r ol familiar St ella Mar is
Ammanpet t ai
!!!!!!!
Un anuncio par a mujer es casadas de ent r e 18 y 35 aos de edad
Suminist r o gr at is de pldor as y nir odhs par a evit ar el embar azo.
Consult as y exmenes gr at uit os r ealizados por mdicos calificados.
Par a ser elegible, deber s:
Est ar casada, t ener ent r e 18 y 35 aos de edad y no est ar embar azada.
T o t u esposo no deben haberse somet ido a una operacin de t ubect oma o vasect oma.
Si cumples con los r equisit os ant er ior es, t e invit amos a acudir al Hospit al St ella Mar is
cualquier da, except o el domingo, ent r e 10 a.m. y 5 p.m.
Est e no es un pr oyect o par a la pr evencin per manent e de embar azo. Aqu no se
r ealizan oper aciones de Bienest ar Familiar.
Not a: Nir odh es el t r mino comn par a el condn.
eliminacin de aquellos nombres sobre los que se tenan dudas en las listas de
las PCs de todos los pueblos que cubre este proyecto. Para efectos de este
reporte, se define a las aceptantes continuas como aquellas beneficiarias que,
de acuerdo con los reportes de sus PCs, reciben suministros de ellas. El trmino
usuarias se aplica a mujeres que aceptan la pldora y que pueden mostrarles a
los monitores de campo un paquete de pldoras parcialmente utilizado (y excluye
a aqullas que dicen estar tomando pldoras pero que presentan un paquete lleno
o vaco, o que no ensean paquete alguno). De acuerdo con esta definicin, las
usuarias representan aproximadamente 60 por ciento de las aceptantes continuas.
Evaluacin del programa de la Fase II: la encuesta de seguimiento
En 1989, la Universidad de Gandhigram llev a cabo una encuesta de
seguimiento de base poblacional. Tal como se muestra en el cuadro 2, en
comparacin con las mujeres de los pueblos del grupo A, la muestra aleatoria de
mujeres de los pueblos del grupo B mostr un mayor conocimiento de los tres
mtodos temporales disponibles y experiment un incremento mayor, en lo que
a conocimiento se refiere, en el transcurso de los dos aos entre la encuesta de
lnea base y la de seguimiento. En el cuadro 3 se muestra que el porcentaje de
encuestadas no esterilizadas que se encontraban utilizando un mtodo temporal
moderno aument en el grupo A de 3,6 por ciento a 13,0 por ciento. En el
transcurso del mismo perodo de dos aos, las encuestadas del grupo B
mostraron un incremento en el uso de mtodos anticonceptivos, de 3,2 por
ciento en la encuesta de lnea base, a 24,6 por ciento al momento de la
realizacin de la encuesta de seguimiento. Dos pueblos de control, que no fueron
cubiertos por ninguno de los dos programas, mostraron un ndice de utilizacin
de 5 y 6 por ciento, respectivamente, al momento de llevarse a cabo la encuesta
de seguimiento. De esta forma, mientras que las mujeres de los pueblos del
grupo A mostraron un mejor conocimiento y mayores tasas de uso de
anticonceptivos temporales, en comparacin con las mujeres de las reas de
control del programa gubernamental nicamente, en ningn grupo se obtuvieron
resultados tan buenos como los de las mujeres de los pueblos del grupo B.
Para fines comparativos y para verificar la validez de las listas de las PCs,
el equipo de Gandhigram realiz al mismo tiempo una encuesta por separado
con dos muestras de 150 encuestadas, seleccionadas aleatoriamente de las listas
de las PCs, en los pueblos de los grupos A y B. Esta encuesta mostr que
nicamente 4 por ciento de las mujeres del grupo A, y 6 por ciento de las del
grupo B, haban utilizado en alguna ocasin algn mtodo de planificacin famil-
iar moderno antes de participar en el programa; 89 por ciento de las aceptantes
del grupo A y 85 por ciento de las aceptantes del grupo B se encontraban todava
recibiendo anticonceptivos de su PC, y 4 por ciento de las aceptantes del grupo
A y 57 por ciento de las aceptantes del grupo B haban participado en el
programa de incentivos (lo cual indica que 43 por ciento de las aceptantes en las
listas de las PCs para el grupo B se incorpor al programa despus de que el
reparto de incentivos ya haba terminado). De esta forma, el ndice de
continuacin real de las participantes en el programa de incentivos es de tan
slo 25 por ciento aproximadamente entre 15 y 22 meses despus del ltimo
pago de incentivos.
En respuesta a la pregunta Explique exactamente cmo es que obtiene u
obtuvo sus anticonceptivos de la PC, 136 aceptantes del grupo A (91 por ciento)
y 135 aceptantes del grupo B (90 por ciento) reportaron que las PCs les llevaban
los anticonceptivos; nicamente entre 10 y 11 por ciento de las aceptantes acuda
a la casa de las PCs para recibir sus suministros. Adems, no hubo diferencias en
cuanto al nmero de mujeres en ambos grupos que pudieron mostrar un paquete
de pldoras parcialmente utilizado (50 y 46 por ciento, respectivamente) o un
paquete completo (8 por ciento de las mujeres en cada grupo).
En junio de 1991, tres aos y medio despus del ltimo pago de incentivos,
las PCs del rea de incentivos (grupo B) informaron que estaban ofreciendo
mtodos temporales a 324 mujeres, mientras las PCs del grupo A reportaron a
Cuadro 2. Porcentaje de mujeres que saben acerca de mtodos
anticonceptivos especficos y aumento porcentual en conocimiento de mtodos
temporales entre encuestas (1987 y 1989), de acuerdo con el tipo de aldea
a
Esterilizacin Esterilizacin
Tipo de aldea femenina masculina Pldora Condn DIU
Programa Ammanpettai
Grupo A
Lnea base 87 54 34 20 28
Seguimiento 98 67 39 39 34
%aumento 13 24 15 95 21
Grupo B
Lnea base 75 51 32 31 26
Seguimiento 92 65 43 58 46
%aumento 23 27 34 87 77
Programa gubernamental
nicamente
b
Varagoor
Lnea base 87 59 22 26 27
Vadukagudi
Lnea base 94 64 32 33 32
a
En el programa de Ammanpettai, a las mujeres de los pueblos del grupo A no se les ofrecieron
incentivos monetarios por utilizar mtodos temporales, pero a las de los pueblos del grupo B s
se les ofrecieron tales incentivos.
b
Las mujeres en Varagoor y Vadukagudi recibieron los
servicios de planificacin familiar regulares del gobierno; por este motivo, estos dos pueblos
sirvieron como controles. La encuesta de lnea base realizada en estos pueblos se realiz en
1989, al mismo tiempo que la encuesta de seguimiento entre las participantes de los grupos A y B.
447 mujeres en sus listas de aceptantes. Tal y como se seal anteriormente, el
monitoreo de campo actual por parte del personal del programa de Ammanpettai
indica que esta ltima cifra est exagerada.
En un intento adicional por evaluar el desempeo del programa, un grupo
de trabajadores sociales no asociados con la operacin del programa ha
realizado varios grupos focales con graduadas del programa. En uno de esos
grupos, un comentario por dems conmovedor fue el de una joven madre que
report que el uso de la pldora haba trado una gran armona a su hogar. Ya
no tengo que rechazar a mi marido. Ya no va con prostitutas; y con eso nos
ahorramos cinco rupias y nuestro hogar es ms pacfico.
Aun cuando a las mujeres musulmanas era atribuible 31 por ciento de la
poblacin de la encuesta de lnea base en los pueblos del grupo B, nicamente
4,9 por ciento de las aceptantes era musulmana. Al preguntrseles si el uso de
anticonceptivos representaba un conflicto con sus creencias religiosas, una
aceptante musulmana respondi: La religin va a alimentar a mis hijos?
Fase III: pruebas con menores incentivos, menos visitas y PCs nicamente
La Fase III del programa abord dos preguntas: (1) Podran los pagos de
incentivos introductorios ms reducidos y un menor nmero de visitas atraer y
mantener a tantas mujeres como lo hizo la oferta original? (2) La estrategia de
designar nicamente a mujeres de contacto en un grupo de pueblos resultara
tan eficaz como el uso de incentivos?
En julio de 1988, a travs de los lderes de los pueblos y de folletos que se
distribuyeron en los pueblos, se anunci que a las primeras 250 mujeres de la
aldea de Mathur que se registraran en el programa en Ammanpettai se les hara
un pago de 12 rupias por una sola visita inicial a la clnica. Mathur tiene una
poblacin de 4.500 habitantes y se encuentra a 10 kilmetros de la CSM. A
Cuadro 3. Porcentaje de encuestadas no esterilizadas que en la actualidad
estn utilizando mtodos anticonceptivos temporales, y aumento porcentual en
el uso de esos mtodos entre encuestas (1987 y 1989), segn tipo de poblado
Encuesta de Encuesta de Aumento en
Tipo de aldea lnea base seguimiento puntos porcentuales
Programa Ammanpettai
Grupo A 3,6 13,0 9,3
Grupo B 3,2 24,6 21,4
Programa gubernamental
nicamente
Varagoor n.d. 6,0 n.d.
Vadukagudi n.d. 5,0 n.d.
Nota: Ver notas al cuadro 2.
n.d. =no disponible.
diferencia de la respuesta en la Fase II, se requirieron alrededor de tres semanas
y una promocin considerable por parte del personal para registrar a 250
mujeres. Un ao ms tarde, llegado el momento en que el equipo de Gandhigram
realiz la encuesta, las dos PC asignadas al rea reportaron que estaban dando
servicio a 242 aceptantes continuas. En junio de 1991, tres aos despus de
finalizado el programa de incentivos, las PCs reportaron que en sus listas
existan 113 mujeres. No todas las aceptantes actuales son sobrantes de las 250
originales, ya que existe un proceso continuo de desercin y sustitucin por
parte de nuevas aceptantes una vez que el programa de seguimiento se inicia en
la comunidad. En este caso, los incentivos sirvieron para la publicidad inicial y
tal vez crearon una actitud positiva hacia el programa.
La Fase III tambin someti a prueba el impacto que tendra sobre el
reclutamiento de aceptantes y las tasas de continuacin asignar a las PCs
nicamente, sin un programa de incentivos previo. Para evitar la divulgacin del
concepto de incentivos fuera del rea de Ammanpettai, se seleccion para este
estudio al Distrito de Vallum, que se encuentra a unos 25 kilmetros de la CSM.
Para cubrir a una poblacin de 6.000 habitantes distribuidos en seis aldeas, de
entre las mujeres elegibles se design y capacit a seis PCs para suministrar
pldoras y condones, supervisadas por los dos trabajadores de salud multiservicios
del gobierno (TSMS) asignados a esta rea. En un perodo de seis meses, estas
PCs reportaron la existencia de 252 aceptantes en sus listas. A junio de 1991, de
acuerdo con los reportes disponibles, 85 por ciento de las 245 aceptantes se
encontraba usando la pldora, y 15 por ciento estaba utilizando condones.
Evaluacin del desempeo del programa
Fase II y Fase III: encuesta de seguimiento de graduadas del
programa y otras usuarias
Dos aos despus del ltimo pago de incentivos en el grupo B y del pago nico en
Mathur, se obtuvieron muestras aleatorias a partir de las listas de las PCs 150
para cada grupo, A y B de la Fase II, y 100 para cada programa, de Mathur y
Vallum, de la Fase III.
Estas encuestas mostraron que las relaciones con las clientes,
representadas por las listas de las PCs, eran autnticas, ya que los trabajadores
de campo de la encuesta pudieron encontrar a casi todas las personas incluidas
en las muestras aleatorias obtenidas a partir de las listas, y prcticamente todas
esas encuestadas confirmaron que haban recibido anticonceptivos de las PCs.
Este hallazgo fue importante, ya que prcticamente todas las encuestadas
informaron que jams haban utilizado mtodos temporales en el pasado.
Casi todas las encuestadas reportaron que, de hecho, estaban utilizando
mtodos anticonceptivos temporales. Sin embargo, uno no puede considerar ese
testimonio como vlido por s solo; de ah que a las encuestadas se les haya
preguntado: cmo es (el mtodo que se encuentra usted utilizando
actualmente)?, cmo lo usa? Los porcentajes de las encuestadas que posean
un conocimiento razonable o mejor acerca de su mtodo fueron: 87 por
ciento de las encuestadas en la Fase II, en el grupo B (programa de incentivos
con cinco visitas); 75 por ciento de las encuestadas en la Fase II en el grupo A
(PCs nicamente); 44 por ciento de las encuestadas en la Fase III, en Vallum (PCs
nicamente); y 57 por ciento de las encuestadas en la Fase III, en Mathur
(programa de incentivos con una sola visita). A manera de verificacin adicional
de su prctica anticonceptiva, a las encuestadas que afirmaron que se
encontraban utilizando pldoras anticonceptivas se les pregunt: puede
ensearnos el paquete que est utilizando ahora? A excepcin de las encuestadas
de Mathur (28 por ciento), alrededor de 50 por ciento de las encuestadas en todos
los dems programas pudo mostrar un paquete utilizado parcialmente.
La evidencia aqu reunida acerca de la prctica anticonceptiva deja mucho
que desear. Uno de los grandes problemas que surgen durante la evaluacin del
desempeo de los programas de planificacin familiar es encontrar formas
factibles para medir la tasa y la calidad verdaderas de la prctica anticonceptiva
un problema para el cual, hasta donde nosotros sabemos, no existe una
respuesta totalmente satisfactoria (Potter y cols., 1991). En la actualidad se
realizan encuestas sobre la fecundidad, medida por el nmero de embarazos y
por la duracin del intervalo abierto de nacimientos.
Fase IV: la implementacin del programa de Ammanpettai a travs de
instalaciones gubernamentales
Al parecer, el programa funcion bien en el entorno de la clnica privada que
suministr la Clnica Stella Maris. Sin embargo, para que resulte significativo en
lo que se refiere a encarar la necesidad que tiene la India de incrementar
rpidamente el nmero de aceptantes de anticonceptivos, un programa de este
tipo debe ser capaz de operar con nmeros de aceptantes muy elevados a lo
largo y ancho del pas. Para lograrlo, se requiere de una infraestructura
(instalaciones/personal) mucho mayor que la que las clnicas privadas pueden
ofrecer. Las instalaciones de salud del gobierno constituyen el sistema nico,
ms grande y con mejor distribucin geogrfica para poner en prctica un
programa de ese tipo. En consecuencia, en 1988 se implant el programa de
incentivos en diversos puestos de salud del gobierno en la ciudad de Madras. Al
mismo tiempo, se pusieron en prctica programas de incentivos-PCs y de PCs
nicamente en los centros de atencin primaria a la salud de dos reas rurales
del Distrito de Thanjavur (Kabisthalam y Mellatur).
El programa de Madras ha sido operado en su totalidad por personal de
bienestar familiar del gobierno, con el apoyo del programa de Ammanpettai, que
se limita a consultas, el financiamiento de los incentivos y parte del transporte y
de la recoleccin de datos. Las pruebas realizadas en los centros rurales de
atencin primaria a la salud han implicado encontrar maneras en las que uno o
los dos elementos centrales del programa de Ammanpettai los incentivos
introductorios y las PCs locales como red de distribucin puedan ser
utilizados para complementar y mejorar la operacin actual de los programas
gubernamentales. Para establecer la cooperacin entre las clnicas privadas y
las gubernamentales existen varios patrones de divisin del trabajo que, en
principio, resultan factibles. Para asegurar el xito, sin embargo, los patrones de
asociacin no pueden, por lo menos en principio, exigir cambios significativos en
lo que se refiere a la forma en la que operan los programas del gobierno es decir,
no pueden exigir cambios significativos en lo que respecta a la calidad o a la
cantidad del esfuerzo o al desempeo por parte del personal gubernamental. En el
rea rural, garantizar la calidad de los servicios y la regularidad de los suministros
en las instalaciones del gobierno ha demostrado ser un gran problema.
El programa de la ciudad de Madras
Iniciado en octubre de 1988 a invitacin de Chandra Gariyali, Director de Bienestar
Familiar para Tamil Nadu, y de Hyma Balachandran, funcionario de Bien-
estar Familiar de Distrito de la Corporacin de Madras, el programa de Madras fue
el primer esfuerzo por poner en prctica el programa de incentivos a travs de
instalaciones del gobierno. Las reas seleccionadas para este estudio fueron ba-
rrios pobres (reas subdesarrolladas), en los que las mujeres son particularmente
renuentes a adoptar cualquier mtodo de planificacin familiar. Despus de un
esfuerzo de publicidad por parte del personal de los puestos de salud del gobierno
en dos bloques de cerca de 5.000 habitantes cada uno, y de una ceremonia oficial
de inauguracin, las mujeres que se incorporaron al programa recibieron un pago
promocional de 15 rupias por la primera visita y 15 por cada una de otras dos
visitas subsecuentes, si eran nuevas aceptantes de mtodos temporales.
Personal de bienestar familiar del gobierno, bajo la direccin de Sheila
Sekar, funcionario mdico de Bienestar Familiar, ha operado en su totalidad el
programa de la ciudad de Madras. Un grupo de trabajadoras de salud
multiservicios del puesto de salud llev a cabo una encuesta demogrfica y de
conocimientos, actitudes y prcticas de lnea base; hizo publicidad al programa
a travs de folletos y contactos de puerta en puerta; y suministr todos los
servicios educativos y de entrega, incluyendo el pago de incentivos y las tareas
de seguimiento. Aunque las 168 nuevas aceptantes que se registraron inicial-
mente en este programa representaban un nmero reducido para los estndares
rurales, el personal del puesto de salud consider que esta cifra representaba un
aumento significativo, ya que el nmero de mujeres que aceptaron el uso del DIU
y la pldora por primera vez durante el primer da del programa fue mayor que
aqul que por lo general se lograba despus de varios meses de buscar
aceptantes de puerta en puerta con el mismo fin. Desde entonces, se han puesto
en prctica programas similares en 13 puestos de salud adicionales, seleccio-
nando, en cada caso, un bloque de 5.000 personas que hayan sido particular-
mente renuentes a aceptar cualquier mtodo anticonceptivo. Los pagos de
incentivos de 12 rupias por la primera visita, y 12 por cada una de las dos visitas
mensuales subsecuentes, estn financiados a travs de un donativo para
poblacin del Banco Mundial a la ciudad de Madras.
El alto desempeo del programa de Madras fue algo inesperado, ya que el
programa se haba diseado originalmente para mujeres rurales, la mayora de
las cuales saba poco o nada acerca de los mtodos temporales. En contraste, el
estudio de lnea base de Madras mostr que todas las encuestadas estaban
conscientes de la existencia de los mtodos temporales, aunque pocas los
usaban. Por otra parte, los trabajadores de salud multiservicios y las enfermeras
de cada puesto de salud acudan a menudo a los hogares para buscar nuevas
usuarias; ya se le haba prestado una atencin considerable a la promocin de
cualquier medio de anticoncepcin para mujeres con ms de dos hijos. En julio
de 1991, entre uno y tres aos despus de haberse hecho el ltimo pago de
incentivos reportado por un trabajador de salud, 1.360 mujeres, del total de 2.821
que originalmente recibieron el pago de por lo menos un incentivo, continuaban
recibiendo el anticonceptivo de su eleccin.
Una encuesta realizada entre aceptantes y una poblacin de control en el
programa de Madras, dirigida por K. Srinivasan en junio-julio de 1990 (22 meses
despus de iniciado el proyecto) mostr que, de hecho, el efecto del programa
haba sido un notable incremento en el nmero de nuevas aceptantes de mtodos
temporales durante el muy corto perodo en que el incentivo se ofreci. La edad y
la paridad de las beneficiarias del grupo de incentivos que aceptaron estos
mtodos fueron menores que las que se encontraron en el grupo de control
(Srinivasan y cols., 1990). Los intervalos abiertos de nacimientos fueron ms largos
para las graduadas del programa, quienes, sorprendentemente, tambin estaban
optando por la esterilizacin a una edad y con una paridad menores, en
comparacin con las mujeres del grupo de control. En 1991, estos resultados
favorables llevaron a la ciudad de Madras a aprobar las peticiones de mdicos de
bienestar familiar de dos puestos de salud para extender el programa a la totalidad
de sus reas de captacin, cada una con una poblacin de casi 50.000 habitantes,
adems de operar en bloques especificados (cada uno con una poblacin de 5.000
habitantes) en las reas de captacin de 28 de puestos de salud.
El Programa del Centro de Atencin Primaria a la Salud de Kabisthalam
En enero de 1989, despus de varias reuniones de planificacin con el personal
del Centro de Atencin Primaria a la Salud de Kabisthalam, que inclua a un
mdico, a trabajadores de salud multiservicios y a supervisores de cmputo y de
enfermera, se inaugur en el Centro de Atencin Primaria a la Salud de
Kabisthalam un programa que ofreca el pago de un incentivo introductorio de 15
rupias por una visita inicial y 15 por cada una de las dos visitas subsecuentes.
Este centro de salud es una instalacin del gobierno que, con ocho subcentros,
le da servicio a una poblacin de aproximadamente 26.000 habitantes. El rea de
captacin del programa de incentivos estaba integrada por tres pueblos que se
encontraban a no ms de dos kilmetros del centro de salud. Otros tres pueblos
se designaron como pueblos de control y nicamente se les asignaron PCs. El
personal de Ammanpettai realiz una encuesta de lnea base entre 892 mujeres,
que indic que todas saban de la esterilizacin, las pldoras y los condones, y
que 60 por ciento saba del DIU. De las mujeres encuestadas, 19 por ciento haba
sido esterilizada; 5 por ciento era usuaria de la pldora en ese momento; 12 por
ciento usaba condones; y 3 por ciento empleaba el DIU; 87 por ciento de las
mujeres seal que deseaba tener nicamente dos hijos. En enero de 1989,
trabajadores de salud multiservicios del gobierno promovieron el programa de
bonos a travs de folletos y verbalmente; invitaron a las mujeres a incorporarse
al programa acudiendo en das especficos al centro de atencin primaria a la
salud para recibir informacin sobre planificacin familiar y salud materno-
infantil; y les ofrecieron 15 rupias por cada una de tres visitas mensuales.
Durante el trabajo con el personal del centro de salud surgieron algunos
conflictos con el programa de Ammanpettai, que ofreca una variedad de
mtodos, no se apegaba a las metas gubernamentales en lo que respecta a la
esterilizacin, ni observaba las reglas del gobierno que restringan el uso de la
pldora anticonceptiva a mujeres con un solo hijo. El personal del gobierno
tambin se rehusaba a permitirle a sus trabajadoras de salud, o al personal de
Ammanpettai, que distribuyeran condones desde el centro de salud, ya que este
trabajo est reservado para trabajadores de salud del sexo masculino que
nicamente interactan con aceptantes hombres. Con muy escasa ayuda del
personal del centro de salud, el personal de Ammanpettai registr y entrevist a
las beneficiarias potenciales que acudieron al centro en los das establecidos, les
tom la presin arterial, pes a las madres y a sus bebs, ofreci a las clientes
consejera acerca de los mtodos disponibles, proporcion el anticonceptivo de
su eleccin, pag el incentivo de 15 rupias y elabor los registros
correspondientes. Por diversas razones (la mala disposicin del personal del
centro de salud hacia las beneficiarias potenciales; la falta de apoyo por parte de
los mdicos para la adopcin de la pldora, la insistencia en el DIU o en la
esterilizacin para las mujeres con ms de dos hijos), el reclutamiento durante el
perodo de incentivos de tres meses qued por debajo de los niveles esperados:
nicamente se registraron 173 mujeres en lugar de las 250 que se esperaban, o
aproximadamente 25 por ciento de las parejas elegibles. Sin embargo, el
programa creci rpidamente al sacarlo del centro de salud y transferirlo a los
pueblos, en donde las PCs lo promovieron y comenzaron a distribuir
suministros. Dos aos ms tarde (en enero de 1991), las tres PCs de los pueblos
del programa de incentivos reportaron 240 beneficiarias, mientras las tres PCs de
los pueblos de control (sin incentivos, nicamente PCs) reportaron 235
beneficiarias en sus listas, ms de tres cuartas partes de las cuales, segn los
reportes, estaban usando la pldora anticonceptiva. ste es un aumento conside-
rable en comparacin con las 49 mujeres que informaron que estaban tomando
la pldora durante el estudio de lnea base.
En la actualidad, se realizan encuestas para verificar la confiabilidad de
estas listas. Aunque se han hecho grandes esfuerzos para disuadir a las PCs de
exagerar las listas de sus aceptantes, esta prctica ha representado un serio
problema con algunas PCs. Las revisiones por parte del personal de supervisin
de aceptantes elegidas al azar de las listas de las PCs en el lugar mismo son
difciles de realizar, ya que la mayora de las aceptantes trabajan diariamente en
los campos. Aunque todas las PCs reciben la misma remuneracin mensual,
independientemente del nmero de clientes que estn en sus listas una poltica
que se adopt para desalentar que se exagerara el nmero de aceptantes, se ha
comprobado que es necesario mantener una vigilancia permanente de las listas
de las PCs por medio de visitas no programadas por parte del personal, a fin de
entrevistar a muestras aleatorias de beneficiarias. De la misma manera en que
sucede en otros estudios de apego a procedimientos y uso de anticonceptivos en
pases en vas de desarrollo, hemos encontrado que el uso incorrecto y la falta de
uso de los mtodos son problemas comunes que requieren de educacin y de
una vigilancia continuas de los proveedores y tambin de los aceptantes (Seaton,
1985; Potter y cols., 1991).
Centro de Atencin Primaria a la Salud de Mellatur
Como resultado de los problemas que se encontraron durante el trabajo con el
mdico del centro de atencin primaria a la salud de Kabisthalam, nuestro
siguiente esfuerzo fue precedido por conversaciones con Chandra Gariyali, Di-
rector de Bienestar Familiar para Tamil Nadu. A travs de sus buenos oficios, se
le aconsej al personal del Centro de Atencin Primaria a la Salud de Mellatur
que interpretara sus metas de forma menos rigurosa durante la puesta en
prctica del programa de incentivos. Tambin se decidi operar a travs de los
subcentros en vez de hacerlo desde las oficinas principales del centro de salud,
que se ubican a una distancia considerable de la mayora de los pueblos y las
comunidades a las que se habra de dar servicio.
Mellatur es un centro expandido de atencin primaria a la salud que cuenta
con 24 subcentros que le dan servicio a una poblacin de 111.425 habitantes.
Cada subcentro tiene un rea de captacin de aproximadamente 5.000 personas.
De acuerdo con las estadsticas gubernamentales, cuando el programa comenz
existan 17.828 parejas elegibles en el rea de captacin de Mellatur; de ellas, 33
por ciento estaba esterilizada, 2 por ciento era usuaria del DIU, 4 por ciento
empleaba la pldora, y 1 por ciento reciba condones por medio de los
trabajadores de salud multiservicios del sexo masculino del centro de salud.
La operacin inicial del programa en Mellatur se realiz a travs de ocho
subcentros. Cuatro de ellos ofrecan el pago de un incentivo inicial y dos
incentivos mensuales subsecuentes de 20 rupias, al igual que seguimiento por
parte de las PCs; y otros cuatro nicamente ofrecan el componente de las PCs.
De la misma manera como se hizo con el programa de Kabisthalam, la
publicidad inicial deba ser realizada por los trabajadores de salud multiservicios
del gobierno en el rea de captacin de cada subcentro. Iniciado en octubre de
1989, el programa tuvo un muy lento comienzo como resultado de la deficiente
publicidad por parte de los trabajadores de salud y por la falta de instalaciones
adecuadas en algunos subcentros. (Por lo general, los subcentros constaban de
estructuras muy pequeas con una o dos habitaciones en las que haba, a lo
sumo, una silla, una mesa o una banca. En ocasiones estaban cerrados, y en
algunos casos eran inexistentes, de modo que en su lugar se usaba el centro de
nutricin o el rea del jardn de nios). A medida que comenz a divulgarse de
boca en boca la informacin sobre el programa, comenz a aumentar el nmero
de nuevas aceptantes (ms de 100 por da en algunos subcentros) que acudan
los das sealados para el registro mensual, de tal forma que el perodo de
registro de tres meses que se plane inicialmente tuvo que extenderse dos meses
ms. Lleg un momento en que el centro de salud local fue incapaz de satisfacer
la demanda de la pldora: durante este perodo se incorporaron al programa 476
nuevas aceptantes, de las cuales 321 se encontraban todava en las listas de las
PCs seis meses despus del ltimo pago. En los pueblos con PCs nicamente,
165 mujeres se encontraban recibiendo pldoras y, de acuerdo con los reportes
existentes, 150 estaban utilizando condones. La enorme respuesta al programa
de incentivos rebas al escaso personal de Ammanpettai. El trabajador de salud
multiservicios, que originalmente se program para ayudar con las tareas de
clasificacin, educacin y registro en cada subcentro, por lo general se
encontraba demasiado ocupado detectando a las mujeres esterilizadas e
inmunizando a los nios que venan con sus madres como para contribuir al
trabajo de la planificacin familiar.
En marzo de 1990, el programa se extendi a 14 subcentros ms, todos los
cuales ofrecan el pago de tres incentivos de 20 rupias; la mitad de las aceptantes
reciba seguimiento por parte de las PCs y la otra mitad lo reciba por parte de
los trabajadores de salud multiservicios del gobierno. De nuevo, la respuesta fue
bastante grande: en total se registraron 3.068 beneficiarios que recibieron por lo
menos el pago de un incentivo. Este nmero represent ms de la mitad de
todas las parejas elegibles no esterilizadas en estas reas de captacin. Esta
significativa proporcin de registros por parejas elegibles se logr en reas de
captacin en las que las tasas oficiales de prevalencia de mtodos temporales se
encontraban por debajo de 5 por ciento de las parejas elegibles. Una vez ms,
para la gran satisfaccin de los trabajadores de salud multiservicios, stos
pudieron inmunizar a muchos nios al momento que ocurran las visitas de los
beneficiarios. Lo anterior, sin embargo, le dej al escaso personal de
Ammanpettai toda la carga de la deteccin, los servicios de salud materno-
infantil, la educacin anticonceptiva y los trmites de registro.
El programa Mellatur demostr el poder de los incentivos modestos para
alcanzar un importante objetivo de los programas de planificacin familiar a
saber, atraer a las mujeres a un centro para ofrecerles instruccin sobre
planificacin familiar y suministros, al igual que supervisin mdica para ellas y
para sus hijos. Sin embargo, la respuesta fue demasiado grande como para que el
reducido personal pudiera proporcionar servicios adecuados durante los das de
registro designados. Se han diseado programas subsecuentes en instalaciones
gubernamentales para permitir un perodo de registro ms extendido, de tal
manera que nicamente sea necesario ver a un mximo de 4050 mujeres
aproximadamente en un solo da. Diversas encuestas de seguimiento realizadas
entre el numeroso grupo de participantes en Mellatur han demostrado que la
educacin sobre el uso del mtodo al momento del registro era inadecuada, y
que algunas PCs haban sido mal seleccionadas. Algo que fue especialmente
decepcionante fue el pobre seguimiento por parte de los trabajadores de la salud
del gobierno, quienes no obstante estar presentes en las clnicas de incentivos,
no llevaban listas de aceptantes, se les transfera a menudo a otros puestos, o los
dejaban sin que nadie ms los reemplazara. Desde entonces, a las PCs se les ha
encomendado la realizacin de las tareas de seguimiento en reas originalmente
asignadas a trabajadores de salud que ya no se encuentran activos. Tomando en
consideracin estas dificultades, la combinacin de un incentivo introductorio
con el seguimiento por parte del trabajador de la salud no ha sido exitosa ni fcil
de evaluar. Igualmente problemtico ha sido el suministro gubernamental de
pldoras anticonceptivas (y ocasionalmente de condones), que a menudo se han
agotado; esta situacin ha llegado al punto de que las mujeres que reciben estos
suministros se han quedado sin pldoras por espacio de varios meses seguidos.
El xito logstico mucho mayor del programa de Madras, que emplea a trabaja-
dores sanitarios del gobierno, puede atribuirse a la mayor proporcin de per-
sonal de servicio en relacin con la poblacin, a su gran espritu, a una
supervisin mucho mejor y al apoyo considerable que los ms altos niveles del
Servicio de Bienestar Familiar han brindado al programa.
El poder de la estrategia de pagos promocionales
Conocimiento del uso de mtodos temporales
Para fines de evaluacin, el programa de pagos promocionales puede
considerarse bsicamente como una estrategia educativa y de mercadotecnia.
Una condicin necesaria (pero insuficiente) para el xito de los programas de
planificacin familiar es que las mujeres que deseen reducir el nmero de sus
embarazos sepan cmo usar los mtodos anticonceptivos y tengan un fcil
acceso al mtodo de su eleccin. Un resultado importante de este programa es
que, a travs de experiencias reales, las beneficiarias han adquirido un
conocimiento prctico y realista de los mtodos anticonceptivos temporales
modernos. El programa ha demostrado el impresionante poder de los pequeos
incentivos monetarios para atraer rpidamente a grandes cantidades de mujeres
todas las cuales afirman, prcticamente, no haber usado previamente mtodos
temporales para participar en pruebas voluntarias de estos mtodos. En el
programa de la Fase II, en un rea de captacin en la que las cifras del gobierno
reportaban ndices de prevalencia de aproximadamente 5 por ciento en el caso
de los mtodos temporales, los pagos promocionales motivaron a casi 70 por
ciento de las mujeres no esterilizadas y elegibles por alguna otra razn, a llevar
a casa ya fuera la pldora o el condn. En otros lugares, la experiencia ha sido
similar. Si las visitas supervisadas a una clnica para enterarse acerca de los
mtodos temporales representan una estrategia efectiva para ensear a las
mujeres cmo evitar el embarazo, entonces los pagos promocionales deben
considerarse como un mecanismo muy poderoso para alcanzar uno de los
principales objetivos de los programas de planificacin familiar, a saber, adquirir
conciencia y un mejor conocimiento acerca de los mtodos y dnde obtener
suministros. Tal como result evidente en la Fase I, acudir a las clnicas de
planificacin familiar junto con grupos de habitantes del mismo poblado ofrece
tranquilidad a las mujeres y puede, adems, estimular su inters y motivacin
para incorporarse al programa.
El programa de seguimiento, que utiliza a mujeres que residen en los pue-
blos y que aceptan la responsabilidad de distribuir anticonceptivos ah a cambio
de una pequea remuneracin de aproximadamente $5$7 dlares por mes, fue
desarrollado para garantizar la disponibilidad continua de anticonceptivos, ya
que stos no podan obtenerse fcilmente a travs de los trabajadores de la salud
al momento de iniciar el programa. Cinco aos ms tarde, aunque se supona que
el nmero de TSMS se haba duplicado en Tamil Nadu y se haban establecido
metas en lo que respecta a aceptantes de pldoras, los trabajadores santarios
multiservicios (ahora llamados(as) enfermeros(as) de la salud de los pueblos),
con sus metas de esterilizacin obligatorias tienen gran dificultad para atraer a
una larga lista de aceptantes de mtodos temporales. Las PCs, que viven en el
poblado al que le dan servicio y que por lo tanto se ganan la confianza de las
aceptantes potenciales con mayor rapidez, ofrecen educacin y consejera a las
graduadas del programa y representan tambin una importante fuente de
conocimientos acerca de los mtodos temporales y de su suministro. A travs
del uso de un cuestionario de clasificacin, reclutan a nuevas aceptantes que
seleccionan mtodos sin la presencia del pago de incentivos.
En teora, los trabajadores de salud multiservicios que realizan visitas a
cada uno de estos pueblos por lo menos una vez al mes, deben tener la
capacidad de asumir las funciones de la PC una vez que una mujer ha sido
definida como aceptante, ya sea a travs del programa de incentivos o a travs
de su incorporacin va una PC. Para someter a prueba esta posibilidad, que
tendra sentido desde los puntos de vista econmico y logstico, hemos intentado
transferir las listas de aceptantes de la PC al trabajador de salud multiservicios
que le da servicio a su poblado, al mismo tiempo que le garantizamos a la PC que
continuar recibiendo su remuneracin y que, en lo sucesivo, nicamente se le
pedir que compruebe si sus aceptantes estn recibiendo servicios. Este esfuerzo
ha fracasado por completo. Las PCs insisten en que sus clientes tienen poca
confianza en los TSMS y que, por lo tanto, no estn dispuestas a recurrir a ellos
para efectos de recibir la pldora, ni a someterse a la presin para que acepten
mtodos permanentes, tan estrechamente asociados con los TSMS y con todas
las funciones de planificacin familiar del gobierno.
Las PCs tambin suministran una retroalimentacin vital para quienes
desarrollan el programa al reportar los problemas que se presentan en el campo
ya sea que se trate de efectos colaterales de drogas, miedo al cncer, o las
actitudes de aceptantes y sus sugerencias para mejorar el programa. Las 58
PCs del Distrito Thanjavur forman un nuevo cuadro profesional; son bien
conocidas en su comunidad y participan de manera activa en las reuniones de
planificacin familiar del distrito. Sus sugerencias han sido valiosas para el
desarrollo del programa. Las tasas de continuacin de alrededor de 25 a 30 por
ciento se documentaron en las listas de las PCs rurales durante un perodo de 15
meses dentro de la Fase II, una cifra comparable con las de otros programas de
mtodos temporales que no ofrecen incentivos (Loza y cols., 1990). La adicin de
nuevas clientes significa que aproximadamente 50 por ciento de las mujeres
incluidas en las listas actuales de las PCs se graduaron del programa de
incentivos, y que 50 por ciento es nueva usuaria que no recibi incentivos
introductorios pero que fue reclutada por las PCs en los pueblos despus de
concluido el programa de incentivos.
Formato de incentivo vs. formato de PC nicamente
Aunque las listas de las PCs muestran nmeros de aceptantes casi iguales en los
pueblos con incentivos y sin incentivos, al comparar la eficacia relativa de los
programas de pagos promocionales y a base de PCs nicamente, es necesario
tomar en consideracin otros factores. Encuestas realizadas entre las aceptantes
del programa de incentivos de la Fase II indican que las visitas supervisadas en
un entorno clnico dan como resultado que los beneficiarios adquieran un
conocimiento sobre los mtodos temporales de mayor calidad que el que se
deriva de aprender acerca de los mtodos a travs de las PCs nicamente. Los
pagos promocionales para fines de planificacin familiar tambin tienen la
ventaja de atraer a las mujeres a los centros de salud para recibir servicios de
salud materno-infantil. La desnutricin, la anemia y la parasitosis eran endmicas
entre las mujeres incorporadas al programa en la zona rural de Thanjavur, en
donde el nivel promedio de hemoglobina entre las madres era de 78 gramos (en
comparacin con el margen normal de 1213 gramos) y su peso promedio estaba
por debajo de los 40 kilogramos. Uno de los aspectos ms importantes del
programa es ensear a las mujeres acerca del espaciamiento de los hijos, de una
dieta adecuada y los alimentos disponibles para los nios destetados; suministrar
hierro a mujeres con anemias severas; pesar a las madres y a sus nios; e
inmunizar a los nios y darles vitamina A. Aunque las mujeres rara vez
presentaban una presin arterial elevada u otras contraindicaciones para el uso
de la pldora, el programa de base clnica tiene la ventaja de poder medir la
presin arterial y de ofrecer exmenes fsicos realizados por un mdico. No ha
sido posible poner en prctica estos servicios de manera sistemtica en el
programa de las PCs nicamente o en el programa de distribucin de pldoras
anticonceptivas del gobierno.
Costo-efectividad y sustentabilidad
El programa de Ammanpettai, tal como ha operado hasta la fecha en cada una de
sus ubicaciones, puede considerarse como formato de un programa experimental
en evolucin. Un importante resultado de este intento ha sido someter a prueba las
hiptesis apuntadas al inicio de esta discusin que informaron el diseo del
programa. De manera general, el desempeo del programa ha respaldado la
validez de estas hiptesis, hallazgos que son significativos para el diseo de los
programas de planificacin familiar en general. Ms all de lo anterior, el programa
de Ammanpettai ser de mayor inters si es sustentable y costo-efectivo.
Independientemente de lo satisfactorio que pueda ser el desempeo del
programa de Ammanpettai, si los mismos resultados se hubieran podido
garantizar por parte de un programa alternativo que empleara menos recursos,
entonces el programa de Ammanpettai no sera costo-efectivo.
En la actualidad, el programa recibe apoyo de dos fundaciones
estadounidenses, la Fundacin Hewlett y la Fundacin Buffett. La pregunta en lo
que atae a la sustentabi li dad fi nanci era es si el gobierno de India podra
apoyar un programa de esta naturaleza en gran escala sin la contribucin
financiera de donantes. En lo que se refiere a la sustentabi li dad operaci onal, la
pregunta es si existen, o podran crearse, organizaciones para poner en prctica
programas similares al de Ammanpettai en gran escala. En este sentido, una
cuestin importante es la capacidad y la disposicin de organizaciones tales para
manejar y administrar un programa del tipo del de Ammanpettai (suponiendo
que hubiera fondos disponibles).
Una evaluacin adecuada del programa de Ammanpettai incluira el
anlisis del costo-efectividad y la sustentabilidad financiera y operativa de cada
uno de los componentes del programa pagos de incentivos y distribucin va
PC en cada una de las ubicaciones en donde ha operado. En este sentido,
existen consideraciones de espacio que impiden plantear ese anlisis aqu. Sin
embargo, es importante considerar si el novedoso componente de pagos
promocionales resulta prctico en el sentido de ser financieramente sustentable:
podra extenderse potencialmente para cubrir reas extensas de India tomando
en consideracin las limitaciones presupuestales?
Sustentabilidad financiera del componente
de pagos promocionales de la Fase IV en reas rurales
Para averiguar si los pagos promocionales son financieramente sustentables en
las reas rurales, comenzamos por determinar el tamao del presupuesto para
este programa si se le extendiera a la poblacin de Tamil Nadu en su conjunto.
En marzo de 1987 existan cerca de nueve millones de parejas elegibles en Tamil
Nadu, de las cuales casi 40 por ciento se dice que est protegida efectivamente
por la esterilizacin. (Oficialmente, se reporta que el porcentaje de parejas no
protegidas es de aproximadamente 46 por ciento de las parejas elegibles; sin
embargo, dado que las cifras de aceptantes probablemente estn exageradas, es
posible que este porcentaje sea un poco ms alto.) De lo anterior se deriva que
casi cinco millones de parejas elegibles queden desprotegidas como candidatas
potenciales para el programa de pagos promocionales del tipo de la Fase IV.
Nosotros asumimos un programa de pagos promocionales que incorpore a 80
por ciento cuatro millones de estas mujeres.
El presupuesto anual de un componente de pagos promocionales genera-
lizado de la Fase IV dependera de la escala del programa adoptado es decir,
del nmero de participantes que se incorporaran al programa cada ao. Entre
menor fuera esta cifra, menor sera el presupuesto; pero sera mayor el tiempo
requerido para darle a las parejas elegibles desprotegidas la oportunidad de
participar en el programa. Por ejemplo, un programa que registre a una octava
parte de los cuatro millones de parejas elegibles cada ao, registrara a
aproximadamente 500.000 mujeres por ao. Con un costo presupuestal adicional
(marginal) estimado de 63 rupias al ao por beneficiaria (60 rupias por el pago
de incentivos ms 3 rupias por costos administrativos a precios de 1987), el
costo presupuestal total por ao ascendera a 31,5 millones de rupias. Esta cifra
representa a cerca de 4,3 por ciento de la Estimacin Revisada de 198788 para
salud pblica y bienestar familiar de 736 millones de rupias.
3
La carga fiscal implcita
en el presupuesto necesario para generalizar el componente de pagos promocionales
de la Fase IV debera considerarse, por lo tanto, como relativamente modesta.
La escala del Programa: la escala de mantenimiento
de los primeros aos vs. un estado constante
Durante los primeros aos, el programa se operara en una escala que permitiera
dar cauce al retraso de parejas elegibles en una tasa aceptable en trminos de la
carga fiscal. Por ejemplo, operando en una escala que cubriera a una octava
parte de las parejas elegibles con un calendario de pagos promocionales de la
Fase IV y atendiendo, por decir algo, a dos grupos de ese tipo por ao, se le
dara cauce al retraso en trminos de parejas elegibles no atendidas en un
perodo aproximado de cuatro aos con un costo presupuestal anual bruto
adicional cercano a 10,8 por ciento del presupuesto anual para salud pblica y
bienestar familiar en Tamil Nadu. El costo presupuestal neto podra ser
significativamente menor que el costo presupuestal bruto.
4
Llegado este punto, por analoga con un programa de inmunizacin, el
componente de pagos promocionales entrara en una fase de mantenimiento,
adoptando la menor escala apropiada para dar cabida a las nuevas adiciones al
grupo de parejas elegibles cada ao. Este punto es central para evaluar la carga
fiscal implcita en este tipo de programas en el largo plazo.
Teniendo en mente estas consideraciones a ms largo plazo, el tamao
relativo bastante modesto de la carga fiscal adicional implcita en la
generalizacin del componente de pagos promocionales sugerira que la pregunta
de la sustentabilidad financiera per se no debera considerarse como un
problema serio. Esta discusin ha dirigido la atencin hacia el poder de los
pagos promocionales como una estrategia para alcanzar las funciones de
informacin, educacin y comunicacin (IEC). En tal sentido, este programa
economiza los escasos recursos comprometidos para estas funciones
enfocndolos a la poblacin objetivo con mayores probabilidades de beneficiarse
de la educacin en el uso de anticonceptivos, y para la cual esa informacin
tiene mayores probabilidades de dar como resultado cambios en la conducta.
El componente de las PCs: costo presupuestal y sustentabilidad financiera
La carga sobre la capacidad fiscal implcita por el programa de PC depende de la
escala del programa y de la productividad de las PCs. Nosotros asumimos un
programa que registra como clientes a 2,5 millones de parejas elegibles (es decir,
casi la mitad de aqullas reportadas como no cubiertas en 1987). Asumimos
tambin que cada PC le da servicio a un promedio de 60 clientes. El costo del
componente de PC incluye las remuneraciones de 105 rupias al mes (1987)
pagadas a las PCs y costos adicionales para el personal de campo, que es quien
vigila el desempeo del programa de manera continua. En la actualidad, cada
trabajador de campo vigila el desempeo de 58 PCs. Los costos por salarios
(2.000 rupias al mes) y transporte (1.000 rupias al mes) para cada trabajador de
campo equivalen a casi 10 rupias por cliente por ao. Los costos de las
remuneraciones de las PCs son de aproximadamente 21 rupias por cliente por
ao, o un total de 77,5 millones de rupias para los 2,5 millones de registradas; lo
anterior representa aproximadamente 10,5 por ciento del presupuesto 198788
del gobierno para salud pblica y bienestar familiar en Tamil Nadu.
Del programa piloto al programa estatal
La importancia del programa piloto depende, en gran medida, de la factibilidad
de aumentar su escala, por ejemplo, a dimensiones estatales (en este caso, cubrir
el estado de Tamil Nadu). Al evaluar las probabilidades de hacer esto, es necesario
distinguir el componente de pagos promocionales y el componente de las PCs.
En las secciones inmediatamente precedentes de este documento, la
conclusin a la que se lleg fue que, de manera particular y tomando en cuenta
consideraciones a largo plazo, el tamao relativo bastante modesto de la carga
fiscal adicional implcita en la generalizacin del componente de pagos
promocionales en el nivel estatal sugiere que la cuestin de la sustentabilidad
financiera per se no debera considerarse como un problema serio. En otras
palabras, la sustentabilidad financiera no debera tomarse como un obstculo para
incrementar la escala del programa de dimensiones piloto a dimensiones estatales.
La cuestin de la sustentabilidad operativa si existen o podran crearse
organizaciones para poner en prctica un componente de pagos promocionales
tipo Ammanpettai es otro asunto. Por supuesto, era con miras a incrementar
la escala del programa a dimensiones de nivel estatal que en la Fase IV
comenzamos a tratar de poner en prctica el programa en sitios en donde
hubiera instalaciones del gobierno.
El primer punto a ser abordado en este contexto es que la escala del
programa de pagos promocionales de la ciudad de Madras, que comenz en
calidad de piloto en octubre de 1988 en un bloque de aproximadamente 5.000
habitantes en cada uno de los dos puestos de salud (Villivakkam y Kolathur), ya
se est incrementado rpidamente. Los pagos promocionales para el programa
piloto inicial en Madras fueron financiados por el programa de Ammanpettai.
Poco despus, el programa de pagos promocionales fue adoptado y se convirti
en el Proyecto de Espaciamiento Innovador del Proyecto de Poblacin V para
India financiado por el Banco Mundial. Esta fuente de financiamiento se utiliza
ahora para la mayor parte de los pagos promocionales en Madras. El programa
lo ejecuta en su totalidad el personal de los puestos de salud en donde opera (no
existe necesidad de PCs, ya que los trabajadores de salud adscritos a los puestos
de salud desempean eficazmente estas funciones). Para octubre de 1991, el
programa de pagos promocionales se encontraba operando en bloque en cada
uno de los 14 puestos de salud. El coordinador del programa ha solicitado
autorizacin para expandirse a las reas de captacin de todos estos puestos de
salud, una expansin que aadira cerca de 13.000 beneficiarios elegibles. A los
puestos de salud del programa se aadieron otros cuatro, y se ha hecho una
solicitud para autorizar la inclusin de otros 12, con lo cual el nmero total de
puestos de salud participantes asciende a 30. Estas nuevas adiciones
comenzarn en un bloque por patrn de rea de captacin de puesto de salud y
despus, si las iniciativas a pequea escala son exitosas, podrn expandirse para
incluir a todas las reas de captacin de estos puestos de salud. La poblacin en
las reas de captacin a las que se les da servicio sera de alrededor de 370.000
habitantes (casi una dcima parte de la poblacin total de Madras). Suponiendo
que no existieran restricciones de financiamiento, parecera no haber razn alguna
para que el programa no pudiera continuar su expansin en la ciudad de Madras.
Tal y como lo atestigua la experiencia de Madras, aumentar la escala del
programa de pagos promocionales que opera en instalaciones de gobierno es
claramente factible cuando el programa lo implanta y ejecuta personal de estas
instalaciones. Madras ofrece un ambiente peculiarmente favorable para dicho
enfoque. Llegado este punto, no est nada claro que dicha estrategia sea factible
para operar el programa en instalaciones del gobierno en reas rurales. En lo que
se refiere a las actividades de planificacin familiar, el personal de las
instalaciones oficiales en las reas rurales se centra casi exclusivamente en
alcanzar metas de esterilizacin y en la muy agresiva estrategia de ventas a las
clientes que se considera necesaria para lograrlo. Al parecer, es poco el inters
autntico por un programa como el de Ammanpettai, que hace hincapi en el
derecho de una pareja a elegir libremente cualquier mtodo temporal, si as lo
desea. Esto puede cambiar a futuro si los diseadores de polticas estn
convencidos de que se requerirn aumentos significativos en la prevalencia de
mtodos temporales para que India alcance sus metas de poblacin.
En las instalaciones rurales del gobierno en el Distrito de Thanjavur, el
patrn que evolucion para poner en prctica el componente de pagos
promocionales implic la cooperacin entre el personal de nuestro programa y
el personal del gobierno, pero nicamente se requirieron contribuciones mnimas
por parte del gobierno: a los TSMS nicamente se les peda que promovieran el
programa y que acudieran a sus subcentros regularmente asignados una o dos
veces al mes por unos cuantos meses consecutivos para abrir la instalacin y
ayudar en las actividades de seleccin y de control de la gente. El personal del
programa de Ammanpettai visitaba los subcentros en estas fechas, educaba a las
aceptantes potenciales en relacin con los mtodos temporales y realizaba los
pagos promocionales a las aceptantes. Los trabajadores de la salud
aprovechaban la oportunidad para inmunizar a los bebs y a los nios que estaban
ah con sus madres. Con este formato surgieron algunos problemas, que eran del
tipo que podan manejarse fcilmente programando ms visitas y acudiendo a
actividades educativas grupales para el gran nmero de mujeres que fue atrada
por los incentivos introductorios. Es posible que en India los acuerdos
cooperativos de este tipo, entre una agencia privada y un programa pblico,
capten una atencin cada vez mayor en los prximos aos; ah se desarrollan
actualmente planes para depender ms de organizaciones voluntarias privadas o
no gubernamentales para poner en marcha el programa de bienestar familiar.
En principio, este formato podra aumentarse a escala. Como parte de la
puesta en prctica del componente de pagos promocionales en las instalaciones
gubernamentales del Distrito de Thanjavur, un equipo de tres personas del
programa de Ammanpettai hizo visitas al lugar. Para incrementar la escala
del programa sera necesario aumentar el nmero de equipos que cooperan con
las instalaciones del gobierno; el nmero requerido dependera del ritmo que se
le deseara imprimir para poder atender a las parejas elegibles. Nosotros hemos
sugerido una escala que permitiera atender cada ao a cerca de un milln de
parejas elegibles (por espacio de cuatro aos), como un patrn financieramente
factible. Un estimado bastante aproximado es que tal programa requerira de
cerca de 100 equipos de tres personas cada uno, o un total aproximado de 300 traba-
jadores de campo. Tan slo en trminos numricos, la capacitacin de 300
trabajadores solamente debera ser factible con toda seguridad. Sin embargo,
reconocemos que se requerira de cierta tenacidad en la organizacin para
coordinar, manejar la logstica y supervisar las actividades de los trabajadores de
campo.
En lo que respecta al componente de las PCs, la iniciativa de aumentar la
escala de una dimensin piloto a una en el nivel de los estados acarreara una serie
de problemas. La puesta en prctica del componente de pagos promocionales bajo
el patrn cooperativo requiere, en el corto plazo, de visitas intermitentes a las
diversas ubicaciones del programa por parte del personal del proyecto. El
componente de las PCs implicara capacitacin, supervisin y reabastecimiento
permanentes a travs de reuniones mensuales que podran, en principio, ser
manejadas por el personal mdico, de enfermera y educacin de bloques que ya
existe en cada centro de atencin primaria a la salud. Hoy en da se estn llevando
a cabo experimentos piloto que utilizan este formato. El xito depende en gran
medida del inters y la dedicacin del funcionario mdico en jefe y de su
capacidad para motivar al personal. Si este programa fuera a extenderse, el per-
sonal de una agencia privada podra proporcionar alguna ayuda tcnica visitando
las ubicaciones de las instalaciones gubernamentales de vez en cuando. Pero la
responsabilidad ms importante en lo que concierne a la puesta en marcha y la
administracin del componente de las PCs su seleccin y la capacitacin a las
PCs y similares tendra que ser asumida por el personal del gobierno. Para
nosotros no resulta claro que el personal gubernamental de los centros de
atencin primaria a la salud tenga un inters autntico en la implantacin del
componente de las PCs, a tal grado que pudieran estar dispuestos a comprometer
el tiempo, la atencin y el esfuerzo necesarios. De la misma forma en que sucede
con el componente de pagos promocionales, parte del problema es el enfoque casi
exclusivo del programa de planificacin familiar del gobierno en metas de
esterilizacin, con muy poco inters y confianza en la capacidad de sus clientes,
que por lo general son pobres y analfabetas, para elegir y utilizar un mtodo tem-
poral de manera voluntaria. Otro problema es que en el papel las PCs no son
necesarias, ya que, supuestamente, los encargados de distribuir los mtodos
temporales son los trabajadores de la salud multiservicios (aunque su meta de 30
aceptantes de pldoras por cada rea de captacin de 5.000 personas es un ejemplo
de la poca importancia que se le atribuye a este esfuerzo).
Conclusiones
Cada una de las cuatro fases del programa de Ammanpettai ha generado
informacin importante para desarrollar y someter a prueba el concepto del
incentivo introductorio a fin de alentar el uso de los mtodos anticonceptivos
temporales. Las mediciones del desempeo del programa disponibles a la fecha
respaldan la validez de las hiptesis que condujeron a su desarrollo. Al parecer,
los datos preliminares acerca del costo-efectividad y la sustentabilidad financiera
son favorables. En la Fase I, los pequeos incentivos mensuales monetarios
atrajeron a un nmero considerable de mujeres de reas rurales, predomi-
nantemente analfabetas, a una clnica en la que aprendieron acerca del condn
y la pldora y adquirieron suministros de estos anticonceptivos por primera vez.
El seguimiento de este programa revel que los ndices de continuacin fueron
independientes de la duracin de los pagos mensuales, que oscilaron entre 6 y 18
meses, lo que sugiere que los incentivos introductorios estaban desempeando una
funcin promocional o de mercadotecnia, ms que una funcin condicionante.
En la Fase II, un estudio cuidadosamente controlado mostr que los
pequeos incentivos mensuales de 20 rupias por aceptante a lo largo de un
perodo de cinco meses atrajeron a ms de 70 por ciento de las mujeres elegibles
a una clnica para recibir atencin en salud materno-infantil e informacin y
suministros de planificacin familiar, mientras que una oferta a una poblacin de
control equiparada, de exactamente los mismos servicios por parte de la misma
clnica pero sin el pago de incentivos, no atrajo casi a ninguna mujer. Sin em-
bargo, la distribucin posterior de condones y pldoras por parte de mujeres
contacto residentes en los pueblos fue exitosa en ambas poblaciones, en el
sentido de que logr mantener cifras casi iguales de clientes, tanto en los pue-
blos de incentivos como en los que no disponan de ellos. Encuestas de
seguimiento de base poblacional indicaron que la calidad del conocimiento era
mejor y el nmero de usuarias era mayor en los pueblos con incentivos.
En la Fase III, las pruebas con el sistema de un solo pago introductorio, o
la designacin de mujeres contacto residentes en los pueblos, sin que existiera
un pago anterior a las clientes, tuvieron xito en lo tocante a incorporar
aceptantes; pero el conocimiento acerca de los anticonceptivos y la evidencia de
uso de condones y pldoras no fueron iguales a los de las graduadas con
incentivos introductorios de la Fase II.
Por ltimo, en la Fase IV, el intento por implantar el programa de
incentivos introductorios en clnicas gubernamentales rurales y urbanas ha
producido resultados mixtos. En el entorno urbano de la ciudad de Madras, el
programa ha sido adoptado por el gobierno y su escala est aumentando
rpidamente; su prctica la realiza en su totalidad el personal de las
instalaciones gubernamentales. Por lo que hace a su operacin en las clnicas
rurales en Thanjavur, con apoyo de personal nuestro el programa ha incorporado
a un gran nmero de aceptantes de mtodos temporales. Sin embargo, a
diferencia de la situacin en Madras, el personal de estas instalaciones rurales
del gobierno no pone en prctica la totalidad del programa; nuestro personal
contina jugando un importante papel en ese proceso. Lo anterior plantea
algunos problemas para aumentar la cobertura del programa.
Es evidente que los incentivos promocionales introductorios permiten
superar la falta de inters, la inercia y la pasividad, atrayendo a un gran nmero
de mujeres pobres y analfabetas a una clnica en donde escuchan acerca de los
mtodos anticonceptivos disponibles y pueden obtener un mtodo temporal.
Aproximadamente la mitad de las mujeres que aceptan el paquete de pldoras y
el pago introductorio no contina, o es probable que ni siquiera comience a
utilizar el mtodo que lleva a casa; pero todas las clientes han aprendido acerca
del mtodo, tuvieron un paquete de pldoras o condones en sus manos, y saben
en dnde pueden obtenerlos y cmo utilizarlos. Durante esta visita a la clnica, la
nueva aceptante se ve rodeada por un grupo de sus mismas vecinas su grupo
de pares las cuales, con su sola presencia, sancionan una actividad a la que, en
otras circunstancias, la mujer se mostrara renuente por s sola. Por ltimo, en
las reas rurales, la gran mayora de las aceptantes labora en el campo cada vez
que hay trabajo disponible: el incentivo introductorio de 15 rupias compensa la
prdida de un da de salario, una cantidad que, bajo otras circunstancias, la
mayora de estas mujeres no estara dispuesta a perder. En el poblado, una per-
sona contacto local que de manera explcita o implcita no es superior a las
aceptantes, o no las presiona para someterse a esterilizacin, est lista para
atender sus necesidades, aclarar sus dudas y responder a sus preguntas.
Los incentivos introductorios pueden resultar particularmente adecuados
para aquellas comunidades en donde las actividades de la mujeres jvenes
casadas estn severamente restringidas por los esposos y los parientes polticos;
lo anterior es particularmente cierto en aquellos lugares en donde existe una
fuerte tradicin de sumisin o subordinacin femenina al esposo y su familia, y
tambin en aquellos sitios en los que, tal como sucede en India, las mujeres
rurales pobres de castas atrasadas a menudo se sienten intimidadas por los
trabajadores del gobierno. Por esta razn, muchas mujeres desconfan de los
centros de atencin primaria a la salud del gobierno y de los trabajadores de
promocin comunitaria, que a menudo las tratan con descortesa y severidad. En
cierta medida, el pequeo incentivo introductorio sirve para reducir la timidez
que estas mujeres deben superar para poder desafiar las poderosas restricciones
tradicionales que influyen sobre su movilidad y sus opciones. En ese sentido, los
incentivos introductorios deben considerarse como algo mucho menos
coercitivo que las condiciones en las que las mujeres pobres de areas rurales
viven todava.
Notas
1. En 1985, 1 rupia=$0,07 dlares de E.U.; en la actualidad, 1 rupia =$0,04 dlares.
2. Estas encuestas y sus anlisis se llevaron a cabo bajo la supervisin de R.
Subramanian, Director, y C. Sivapragasm, Conferencista, Departamento de
Investigacin del Centro para la Investigacin, la Extensin y el Desarrollo Rural
Integral, Instituto Rural de Gandhigram (que se considera como una Universidad),
Gandhigram 624 302, Tamil Nadu, India. Los hallazgos se reportan en Srinivasan y
cols. (1990).
3. Idealmente, para comparar este costo con los gastos actuales en este campo, se
hara la comparacin con los ndices prevalentes de los gastos presupuestados para
bienestar familiar en Tamil Nadu. Como los presupuestos mdicos, de salud pblica
y de bienestar familiar en India se encuentran combinados desde el punto de vista
funcional, a pesar de presentarse bajo encabezados independientes, no es posible
separar estos presupuestos y traducirlos en compromisos de recursos para servicios
de salud o de bienestar familiar. Tomando como presupuesto para fines de
comparacin la cantidad total de la Cuenta 2211 para Bienestar Familiar y la Cuenta
2210 para Salud Mdica y Pblica, el Estimado Revisado para 198788 asciende a
aproximadamente 736 millones de rupias. Aquellos lectores interesados en consultar
los documentos de los presupuestos, pueden consultar las Soli ci tudes de
Donaci ones Detalladas 198889, 18 Mdicas, 19 Salud Pblica, 49 Suministro de
Agua, Publicacin del Presupuesto del Gobierno de Tamil Nadu. El Estimado
Revisado que aparece bajo la Solicitud 18 para el rea mdica es de
aproximadamente 610 millones de rupias, ninguna de las cuales ha sido incluida
dentro de los 736 millones de rupias reportados en el texto, aunque una parte de la
Solicitud 18 para el rea mdica tambin debera asignarse a bienestar familiar.
4. Al contar nicamente los costos presupuestales adicionales (marginales),
suponemos que el personal del centro de atencin primaria a la salud puede poner
en prctica el programa de pagos promocionales sin disminuir su oferta de otros
servicios (en otras palabras, existe, en este sentido, cierto exceso de capacidad). En
la medida en que esto no fuera verdad, los costos presupuestales estaran
subestimados. Por otra parte, podran ser exagerados si los pagos promocionales
demostraran ser una estrategia mucho ms poderosa para desempear diversas
funciones actualmente presupuestadas para actividades del programa que ya existen,
como sera el caso de medios de comunicacin masiva, facilitadores para el personal
de campo, y as sucesivamente. El costo econmico del componente de pagos
promocionales es mucho menor que el costo presupuestal, ya que las cantidades
presupuestadas para los pagos promocionales no representan un costo econmico.
Estos pagos no representan una demanda por parte del programa en trminos de
recursos reales (como sera el caso de mano de obra y materiales), que podran
haber sido utilizados de manera alternativa por alguna otra actividad econmica. Por
esta razn, estos pagos no representan un costo de oportunidad en la forma de
resultados desperdiciados de otras actividades econmicas. Ms bien, estos pagos
son lo que se conocen como pagos de transferencia de quienquiera que pagara
por el programa si ste fuera permanente (por ejemplo, los contribuyentes), a los
beneficiarios participantes que reciben los pagos promocionales. El costo econmico
del programa es particularmente relevante para efectos del anlisis de costo-
beneficio, o las variantes de efectividad de costos de ese anlisis.
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Reconocimientos
Los autores desean agradecer la colaboracin de Lakshmi Albert, Albert Charles, Laura
Mahendran, Umayal Das, y de todos los miembros del personal de la Clnica Stella Maris
en Ammanpettai; Sheila Sekar, Hyma Balachandran y Chandra Gariyali en Madras; y R.
Subramanian y C. Sivapragasm, del Instituto Rural de Gandhigram, sin cuyas ideas,
cooperacin y asistencia este proyecto no habra podido llevarse a cabo.
441
La investigacin operativa
en la promocin de la vasectoma
en tres pases de Amrica Latina
Ricardo Vernon
Uno de los mtodos de planificacin familiar que menos se conoce y utiliza en
Amrica Latina y el Caribe es la vasectoma: aunque es ms sencilla y casi
siempre ms econmica que la esterilizacin femenina, en 1991 slo 0,7 por
ciento de las parejas casadas de Amrica Latina en edad reproductiva se protega
con la vasectoma; nicamente en tres pases (Brasil, Guatemala y Mxico), la
proporcin lleg a 1 por ciento.
1
El xito reciente de algunos programas que han promovido la vasectoma
sugiere, sin embargo, que la baja prevalencia del procedimiento es ms bien
resultado de una oferta inadecuada de servicios y no tanto la falta de demanda.
En Colombia, por ejemplo, el nmero de vasectomas que practic Profamilia, la
principal organizacin de planificacin familiar del pas, se increment de 92
procedimientos en 1970 (ao de introduccin del mtodo), a 1.064 en 1973; no
obstante, cuando Profamilia comenz a ofrecer la esterilizacin femenina, el
nmero de cirugas masculinas disminuy de manera constante cada ao, hasta
llegar a 480 procedimientos en 1981. Esta cifra no se increment percepti-
blemente sino hasta 1985, cuando Profamilia abri sus primeras dos clnicas para
hombres; en ese ao realiz un total de 1.241 vasectomas. El nmero sigui
incrementndose hasta 1992, ao en el cual lleg a 5.872 por ao.
2
En Mxico, la situacin mantuvo un patrn similar. Entre 1980 y 1988, el
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), realiz menos de 5.000 vasectomas
por ao. En 1989, el IMSS lanz un programa para abrir cuando menos un centro
de capacitacin en vasectoma sin bistur en cada estado del pas. Para septiembre
de 1994, se haban establecido 44 centros, 116 mdicos haban sido capacitados en
la tcnica y 93 clnicas de pacientes externos ofrecan la vasectoma sin bistur. En
consecuencia, el nmero de vasectomas practicadas por el IMSS se increment de
6.283 en 1989 a 16.882 en 1993. Al mismo tiempo, la razn de procedimientos
femeninos respecto a los masculinos disminuy de 21:1 en 1989 a 10:1 en 1993.
3
Reimpreso con la autorizacin de The Alan Guttmacher Institute de I nternati onal Fami ly Planni ng
Perspecti ves 1996. 22, 1: 26-31.
442 Ricardo Vernon
Las experiencias de Colombia y Mxico sugieren, entonces, que los hombres
responden cuando los servicios de vasectoma estn asequibles.
Este artculo ofrece informacin recabada en seis proyectos de
investigacin operativa realizados en Brasil, Colombia y Mxico:
La agencia brasilea Promoo da Paternidade Responsvel
(PROPATER), evalu la campaa promocional de la vasectoma en
medios masivos que realiz en 1985 una de sus clnicas en So Paulo.
4
La agencia colombiana Profamilia evalu las clnicas de orientacin
masculina y las campaas promocionales que realizaron en 19881989
seis clnicas ubicadas en ciudades de tamao medio.
5
El Centro de Investigacin sobre Fertilidad y Esterilidad (CIFE), una
organizacin mexicana de investigacin sobre fertilidad, evalu los
efectos de charlas ofrecidas en lugares de trabajo, as como la
distribucin de folletos hecha a clientes en una clnica de la ciudad de
Mxico en 19881989.
6
El IMSS, que brinda servicios mdicos a empleados y a sus familias,
examin en 1994 en seis de sus clnicas (cuatro en la ciudad de Mxico
y dos en la provincia), la eficacia de videos informativos y la de
promotores varones.
7
MEXFAM, la afiliada en Mxico a la Federacin Internacional de Planificacin
de la Familia, realiz en 1988 una pequea encuesta de seguimiento a
aceptantes de la vasectoma en una clnica de la ciudad de Mxico.
8
Mercadotecnia Social Aplicada (MSA), una organizacin mexicana de
investigacin en mercadeo social, evalu en 1988 el impacto de una campaa
de promocin de la vasectoma en una clnica de la ciudad de Mxico.
9
Las caractersticas principales de los proyectos aparecen en el cuadro 1.
Los proyectos sometieron a prueba diversas estrategias de promocin de la
vasectoma, recolectaron estadsticas de servicio y llevaron a cabo estudios
cuantitativos y cualitativos de seguimiento de aceptantes. Los datos recabados
pueden ser tiles para el diseo y mercadeo de servicios de vasectoma en estos
tres pases y en otros de Amrica Latina, especficamente para: identificar el
segmento de mercado de clientes potenciales para el procedimiento, describir el
proceso para decidir acerca del procedimiento, y para evaluar la eficacia de la
entrega de los diversos servicios y de las estrategias de promocin.
Caractersticas de los aceptantes
Una primera etapa, indispensable para enfocar las campaas promocionales y
disear estrategias adecuadas para brindar los servicios, es identificar las
caractersticas de los clientes potenciales del procedimiento. Para descubrir
quines pueden ser los aceptantes potenciales de la vasectoma slo tenemos
La IO en la promocin de la vasectoma en tres pases de Amrica Latina 443
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que observar a los clientes actuales. Las estadsticas del servicio y los estudios
de seguimiento en los seis proyectos de investigacin operativa muestran que la
edad promedio de los aceptantes oscila entre 32 y 35 aos, y que ms de 70 por
ciento tiene entre 28 y 40 aos. Los hombres que eligen la vasectoma poseen
niveles de educacin relativamente altos (secundaria incompleta como mnimo),
y familias relativamente pequeas con menos de tres hijos, de los cuales el
menor tiene entre dos y cinco aos de edad; esto es, han sobrepasado las edades
pico de la mortalidad del nio. Casi siempre viven en ciudades grandes. La
mayor parte de los hombres que se han practicado la vasectoma est casado o
unido, y en promedio sus parejas son cinco aos ms jvenes.
Una elevada proporcin (que oscila entre 57 y 98 por ciento) de los
clientes de la vasectoma o sus esposas practicaba la anticoncepcin cuando
decidi operarse; entre 18 y 39 por ciento utilizaba mtodos que requeran de la
participacin masculina (condn, retiro, abstinencia peridica). Adems, aparen-
temente estos hombres se sentan cmodos al hablar con sus esposas acerca de
la anticoncepcin y desplegaban un alto sentido de responsabilidad familiar y
preocupacin por la salud y el bienestar de ellas.
De acuerdo con este perfil de aceptantes, los hombres que eligen el
procedimiento lo hacen, en promedio, siendo ms jvenes y teniendo menos
hijos, en comparacin con los hombres que se decidieron por la vasectoma una
dcada atrs.
10
Adems, los aceptantes tempranos de la vasectoma tendan a ser
de condicin socioeconmica relativamente alta y posean una buena educacin;
proporcionalmente, estaban ms protegidos con un mtodo anticonceptivo al
momento de practicarse la operacin. Parece entonces que, conforme los
hombres latinoamericanos conocen y hacen uso de la vasectoma, las
caractersticas de los aceptantes se acercan ms al promedio.
El proceso de toma de decisin
Segn lo que revelaron tanto las encuestas como los estudios de seguimiento y
las reuniones de los grupos focales realizados junto con los seis proyectos, el
proceso de toma de decisin respecto de la vasectoma observa las cuatro etapas
que casi siempre acompaan la adopcin de cualquier innovacin* toma de
conciencia, bsqueda de informacin, evaluacin y adopcin.
11
* Segn un investigador estado unidense, casi todos los aceptantes de la vasectoma
experimentaron seis eventos significativos en el proceso de toma de la decisin toman
conciencia acerca de la vasectoma, hablan con un hombre que ya se la ha practicado,
deciden que ya no van a tener hijos, consideran seriamente la vasectoma, deciden que los
mtodos temporales ya no son aceptables y consideran que la vasectoma es el mejor
mtodo. Adems, ms de la mitad de los hombres que eligieron este procedimiento lo hizo
despus de haber experimentado un sobresalto por un embarazo. Ver S. D. Mumford, The
Vasectomy Decision-Making Process, Studi es i n Fami ly Planni ng, 14: 7382, 1983.
446 Ricardo Vernon
Entre los eventos tempranos de la etapa de concientizacin estn darse
cuenta de que uno ya tiene, o ha excedido, el nmero de hijos que desea, y que
no conviene seguir usando mtodos temporales. Otro evento clave es averiguar
acerca de la vasectoma. En los seis proyectos de investigacin operativa, casi
todos los hombres que aceptaron el procedimiento se familiarizaron primero con
l a travs de amigos y parientes, de sus esposas, de personal de salud, del radio
o la televisin.
En las etapas de bsqueda de informacin y de evaluacin, lo ms
frecuente era que los hombres consultaran con sus esposas (as ocurri con 74
a 88 por ciento de los hombres en cuatro de los proyectos), con personal de
salud (como sucedi con 40 por ciento de los varones en dos proyectos), y con
parientes y amigos (ms de 20 por ciento en cuatro proyectos). Adicionalmente,
en cuatro proyectos, al menos 11 por ciento de los aceptantes mencion que en
esa etapa haba hablado con un amigo que ya se haba hecho la vasectoma; y en
cuatro proyectos, de 26 a 66 por ciento dijo que conoca a otros hombres que se
haban hecho la operacin. Esta proporcin, relativamente elevada dada la baja
prevalencia de la vasectoma en los tres pases, confirma la importancia que
tiene en el proceso de toma de decisin la informacin que suministran otros
hombres que ya se han hecho el procedimiento. De hecho, en los grupos focales
de Colombia algunos participantes mencionaron que la informacin que les
haban dado amigos que ya se haban hecho la vasectoma haba sido el factor
que los haba decidido a inclinarse por ese mtodo anticonceptivo.
Aunque los candidatos a la vasectoma tambin buscan informacin en los
medios durante el proceso de toma de decisin, no es fcil predecir el momento
en que dichos medios la suministrarn. Por ello, los materiales que los mismos
proveedores de servicios producen constituyen fuentes de informacin particular-
mente importantes para esta etapa. Por ejemplo, en el proyecto del IMSS en
Mxico, 62 por ciento de los aceptantes ley los folletos distribuidos por el
proveedor antes de tomar la decisin final; esta proporcin es ms del doble de la
que estaba expuesta a recibir informacin a travs de los medios masivos.
Finalmente, 44 a 51 por ciento de los individuos que respondieron en los seis
proyectos dijo que su esposa haba influido sobre su decisin; la influencia del
personal de los servicios fue mencionada en segundo lugar. Otras fuentes parecen
haber ejercido un limitado influjo sobre el proceso de decisin final.
En los proyectos de Profamilia, MSA y CIFE, se pregunt a los clientes
cunto tiempo haban reflexionado acerca de la vasectoma antes de tomar una
decisin. Un tercio de los hombres del estudio de MSA, y dos tercios de los
del estudio de Profamilia, decidieron dentro de un lapso de cuatro meses; en
ambos estudios, menos de 20 por ciento dijo que la decisin le haba tomado ms
de un ao. De este modo, el proceso de toma de decisin parece haber tomado un
tiempo relativamente corto, sobre todo si se le compara con la duracin promedio
que arroj un estudio realizado en Estados Unidos (cerca de 20 meses).
12
Como los proyectos utilizaron tcnicas y preguntas diversas para explorar
las razones que esgriman los hombres para practicarse una vasectoma, los
resultados no son estrictamente comparables. Sin embargo, los datos sugieren
un nmero de importantes razones. En los proyectos de CIFE, MSA y MEXFAM,
cuando se pidi a los aceptantes sealar las ventajas de la vasectoma, entre 40
y 90 por ciento mencion la permanencia y eficacia del mtodo; estos hombres
ya haban tenido todos los hijos que deseaban. De hecho, un poco menos de la
mitad de los informantes de estos tres proyectos dijo que la razn principal para
hacerse la vasectoma era la permanencia del mtodo; la salud de la esposa fue
citada por 21 a 57 por ciento de los aceptantes.
En cuatro proyectos, la proporcin de quienes dijeron haber considerado
la esterilizacin femenina oscil entre 51 por ciento (en el proyecto de
Profamilia) y 81 por ciento (en el proyecto del IMSS). Es por eso que la
vasectoma era la alternativa ms atractiva para la mayora de estos hombres.
Las razones que se adujeron con ms frecuencia para elegir este procedimiento
por sobre la ligadura de trompas fueron que la vasectoma era ms sencilla, fcil
y rpida, y tambin ms cmoda (citadas por 39 a 60 por ciento de quienes
haban considerado la esterilizacin femenina). Adicionalmente, 39 por ciento de
los aceptantes en el IMSS mencion como factor muy importante la mayor
seguridad de la vasectoma en comparacin con la esterilizacin femenina.
La siguiente razn ms sealada por los hombres en su preferencia por la
vasectoma sobre la esterilizacin femenina, fue la preocupacin por la salud de
sus esposas, mencionada en una proporcin que oscila entre 20 por ciento
(CIFE) y 44 por ciento (MSA). Finalmente, alrededor de 10 por ciento de los
informantes cit tambin su deseo de colaborar con su esposa en la
responsabilidad de planear la familia. En cuanto a los grupos focales, los
argumentos de los participantes en favor de la vasectoma fueron la salud de la
esposa, su amor por ella y la conveniencia de la vasectoma por sobre la
esterilizacin femenina y los mtodos temporales.
Otro factor que influy sobre la decisin fue el tipo de tcnica quirrgica
que se emplea. En el IMSS, 39 por ciento de los aceptantes dijo que la tcnica
quirrgica sin bistur haba facilitado su decisin, pues en general tena temor a
la ciruga. Las sesiones de grupos focales de MSA con parejas no esterilizadas, y
de MEXFAM con hombres que se haban hecho la vasectoma, revelaron tambin
temores con respecto a la ciruga; la tcnica sin bistur podra entonces
representar una caracterstica promocional importante.
Entre 10 y 20 por ciento de quienes respondieron en los seis proyectos
habl de efectos secundarios como sudores y dolor ; no obstante, casi
448 Ricardo Vernon
todos estaban satisfechos con los servicios y con el mtodo mismo. En los tres
proyectos en los que se pregunt por la calidad de las relaciones sexuales
despus del procedimiento, 35 a 52 por ciento dijo que su actividad sexual haba
mejorado; por el contrario, la proporcin de quienes dijeron que la calidad de su
relacin sexual haba empeorado fue insignificante; este hallazgo se confirm en
las discusiones de los grupos focales de Profamilia y MEXFAM.
En el proyecto de Profamilia y en el proyecto de MSA, slo 1 por ciento y
2 por ciento, respectivamente, de quienes se practicaron la vasectoma lament
haberlo hecho. En cinco de los proyectos, casi 75 por ciento de los participantes
habl de la vasectoma o la recomend a otros hombres, y 82 a 96 por ciento dijo
que procedera a hacrsela en el futuro. Ello sugiere que a los aceptantes de la
vasectoma se les podra reclutar y alentar para volverse promotores del mtodo.
En Estados Unidos, los hombres que ya se han hecho la operacin son
componentes clave de una red de difusin e informacin sobre vasectoma;
13
sin
embargo, en los tres pases de Amrica Latina que formaron parte de este
estudio, son los miembros de la familia los que parecen ejercer la mayor
influencia. En la mayora de los pases, las razones que los hombres esgrimen
ms a menudo para elegir la vasectoma son haber logrado el tamao de familia
que desean, sus circunstancias econmicas y su descontento con otros
mtodos.
14
La preocupacin por la salud de la esposa, su amor por ella y el
deseo de asumir una mayor responsabilidad para planificar la familia son
factores que parecen tener particular relevancia en los tres pases de Amrica
Latina que el estudio abarc. Finalmente, investigaciones realizadas con
anterioridad en otros pases en desarrollo (Bangladesh, Colombia, Corea, Guate-
mala, India y Malasia) y en pases desarrollados (Australia, el Reino Unido y
Estados Unidos, incluyendo Puerto Rico), hablan de los mismos efectos
positivos o neutros sobre la lbido y sobre la calidad de las relaciones sexuales
despus de la vasectoma, y tambin de las mnimas proporciones de hombres
que dijeron que lamentaban haberse realizado el procedimiento.
15
Eficacia de las estrategias
Por varias razones, los resultados de las estrategias promocionales que se
pusieron a prueba en los proyectos de investigacin operativa no son, en un
sentido estricto, comparables. En primer lugar, los proyectos experimentaron
con diferentes mezclas de estrategias promocionales y algunos no intentaron
evaluar la contribucin relativa individual, o no emplearon un diseo experimen-
tal slido que les hubiera permitido hacerlo. En segundo lugar, si bien casi todos
los proyectos que emplearon un diseo experimental preguntaron a los
aceptantes cmo haban llegado a saber acerca del procedimiento, cada proyecto
utiliz distintos instrumentos para recolectar los datos, los cuales no enumeran
sistemticamente las mismas fuentes de informacin. En consecuencia, existe la
posibilidad de que a algunos hombres se les haya ofrecido una eleccin ms
limitada que a otros. Por esta razn, pueden haberse subestimado las
proporciones de hombres que dependieron de dichas fuentes no enumeradas. De
ah que los resultados que se presentan en esta seccin deban considerarse slo
sugerentes.
Los proyectos que recurrieron mnimamente a un diseo cuasiexperi-
mental para evaluar los efectos de estrategias promocionales encontraron que
las campaas haban sido eficaces. En So Paulo, Brasil, PROPATER realiz una
campaa publicitaria insertando durante diez semanas cuatro anuncios
diferentes en revistas masculinas cuya periodicidad era semanal y mensual. En
el ao previo a la campaa, PROPATER practic un promedio de 11 vasectomas
cada da; durante la campaa, el promedio se increment en 76 por ciento para
llegar a cerca de 20 procedimientos diarios. Al ao siguiente, la cifra se estabiliz
en cerca de 17 por da, un nivel 54 por ciento mayor que el que se manejaba
antes de la campaa.
Cuando se examinaron las fuentes de informacin de los varones respecto
de la vasectoma en las diez semanas que dur la campaa, result que 18 por
ciento de los nuevos clientes haba visto un anuncio de revista sobre el
procedimiento, en comparacin con 4 por ciento que lo hizo en el ao que sigui
a la campaa. A diferencia de esto, durante la campaa 74 por ciento de los
nuevos clientes dijo que haba hablado con un paciente de la clnica, en
comparacin con 88 por ciento que lo hizo en el perodo posterior a ella, y con
una proporcin ms pequea de nuevos clientes que haba hablado con fuentes
tradicionales de informacin (parientes y amigos) durante la campaa y
posteriormente.
En Colombia, Profamilia llev a efecto una campaa en radio y prensa
durante un lapso de cinco meses para promover los servicios para hombres
(incluyendo la vasectoma), que ofrecan en cuatro clnicas de cuatro ciudades;
cada clnica haba contratado tambin a un promotor para dar charlas en la
clnica misma y en las comunidades. Con fines comparativos, se designaron
como clnicas de control a dos de ellas que slo recurran a la promocin inter-
personal de manera rutinaria. El nmero promedio de vasectomas practicadas
en las cuatro clnicas experimentales aument 120 por ciento en comparacin al
ao anterior (promedios de 57 y 125 procedimientos, respectivamente), mientras
el nmero de procedimientos practicados en las dos clnicas de control aument
nicamente 59 por ciento (de 40 a 63 por clnica).
Al comparar los registros de los pacientes de las clnicas experimentales
con los de las clnicas de control result que, en las primeras, una proporcin
mucho mayor de hombres mencion la radio como su fuente de informacin (22
450 Ricardo Vernon
por ciento vs. 5 por ciento), mientras ocurra lo contrario respecto de otras
fuentes de informacin: personal clnico (23 por ciento vs. 27 por ciento),
peridicos (3 por ciento vs. 9 por ciento), y anuncios de las clnicas (3 por ciento
vs. 5 por ciento). Sin embargo, por lo que hace a parientes y amigos,
virtualmente no haba diferencia en las proporciones que los citaron como su
fuente de referencia (39 por ciento vs. 40 por ciento).
En el proyecto del IMSS, dos clnicas sometieron a prueba una intervencin
de un ao valindose de los hombres que se haban hecho la vasectoma en
calidad de promotores voluntarios, aunados a un sistema de referencia entre las
clnicas dentro de la ms amplia red del IMSS. Esta intervencin increment el
nmero de vasectomas en 25 por ciento (de 375 a 470 procedimientos); mientras
tanto, mediante una tcnica comparativa utilizada por dos clnicas, un video
informativo se puso a la disposicin en la sala de espera; esta tcnica increment
las vasectomas en 8 por ciento (de 495 a 534 procedimientos). Adems, en el
transcurso de ese perodo, el nmero de vasectomas se increment 6 por ciento
en las dos clnicas de control (de 694 a 738).
En Amrica Latina, otras campaas promocionales lograron tambin
incrementar la demanda por los servicios de vasectoma. Por ejemplo, la
organizacin de planificacin familiar APROFAM, de Guatemala, compar en
19831984 tres enfoques promocionales radio exclusivamente, radio y promo-
tor, y promotor solamente. En el total de las tres intervenciones, resultaron casi
tres veces ms vasectomas practicadas de las que se habran esperado en
ausencia de esa promocin.
16
Adems, la evaluacin de una campaa multimedios
que PROPATER llev a cabo durante seis semanas encontr que el nmero de
vasectomas practicadas se haba incrementado 80 por ciento en el transcurso de
la campaa, y que en el perodo semestral posterior a su trmino se haba
mantenido 55 por ciento ms alto en comparacin con los niveles previos a ese
esfuerzo.
17
La mayor parte de la experiencia acumulada en Amrica Latina muestra
que las fuentes tradicionales (parientes, amigos y proveedores) son casi siempre
las responsables de la mayor proporcin de referencias. Un modo de determinar
la eficacia de las campaas promocionales, sobre todo cuando se inicia la
operacin de las clnicas, es mediante el examen de la proporcin de clientes de
vasectoma que citan la campaa como fuente de referencia. En el proyecto de
MSA, una clnica de la ciudad de Mxico lanz una campaa promocional que
inclua anuncios en peridicos de la comunidad y en carteles, y tambin los
servicios de un promotor. Fueron ms los aceptantes que informaron haber sabido
de la clnica a travs de los carteles (44 por ciento), que mediante un anuncio de
la clnica (22 por ciento), anuncios de peridico (21 por ciento), el promotor y otro
personal de la clnica (15 por ciento), y de parientes y amigos (15 por ciento).
Cules son los factores que determinan que una campaa o un programa
promocional de vasectoma tenga xito? La experiencia de la regin muestra que
un liderazgo fuerte del programa es esencial para el xito. A menudo, este
liderazgo se logra estableciendo un equipo para ampliar los servicios para
hombres, incluyendo la vasectoma. El equipo lleva a cabo actividades que
efectivamente demuestran la importancia que la institucin da a la vasectoma
como mtodo; entre estas actividades se pueden incluir el establecimiento de
clnicas u horarios exclusivos para hombres, el inicio de un programa slido de
capacitacin en vasectoma, la ampliacin de los servicios para hombres, y la
organizacin de campaas de informacin, educacin y comunicacin. En
programas grandes, suele ser notable el efecto que una sola persona entusiasta
puede ejercer sobre el nmero de vasectomas que se practiquen.
Las experiencias que se documentan en estos seis proyectos de
investigacin operativa sugieren que los aumentos en el nmero de vasectomas
con frecuencia reflejan la capacidad de una campaa para llegar a un gran
nmero de individuos que pueden estar interesados en la vasectoma. Tanto el
proyecto de PROPATER como el de Profamilia mostraron que las caractersticas
sociales y demogrficas de los hombres que respondieron a las campaas no
eran sustancialmente diferentes de las de los hombres que haban acudido a las
clnicas antes de la campaa. Los hombres que supieron de la vasectoma a
travs de la campaa eran muy similares a los que haban llegado a saber del
mtodo por una fuente tradicional; ello sugiere que al menos en las etapas
iniciales de difusin del procedimiento, las campaas promocionales, ms que
atraer a una poblacin de hombres nueva y diferente, tienden a llegar a hombres
que se asemejan a clientes previos.
Es posible que la importancia de acceder a la audiencia apropiada se
ilustre mejor a travs de los proyectos que han fracasado en ese intento.
Lamentablemente, pocas experiencias de fracaso promocional se han
documentado adecuadamente; y son menos todava las que han intentado
explicar las razones de ese fracaso. Sin embargo, el proyecto CIFE es una
excepcin. Se contrat a ocho promotores para que durante un ao hicieran
publicidad a los servicios de vasectoma que ofreca un mdico particular. Los
promotores dieron charlas y distribuyeron folletos a audiencias mixtas en
fbricas y oficinas. Solamente 55 hombres se hicieron la vasectoma en el
transcurso del proyecto, y de ellos slo dos mencionaron a los promotores como
su fuente de referencia.
Al someter a prueba la hiptesis de que la campaa fracas debido a una
estrategia inadecuada de objetivos, los investigadores compararon las
caractersticas sociales y demogrficas de la audiencia objetivo con las de los
aceptantes del procedimiento en los proyectos de MEXFAM, Profamilia,
452 Ricardo Vernon
PROPATER y MSA. Segn la definicin de los investigadores, los hombres que
tenan por lo menos una caracterstica que no comparta 80 por ciento de los
aceptantes en los otros cuatro proyectos no deberan haberse considerado un
objetivo de los mensajes de los promotores.
Ms de dos tercios (69 por ciento) de los 3.589 individuos que asistieron a
las charlas de los promotores, o que recibieron folletos, tenan mnimamente una
caracterstica que los descalificaba de la audiencia compuesta, y desde el
principio no deberan haber sido considerados un objetivo de la campaa, pues
eran menores de 24 aos o mayores de 52, no haban tenido todava dos hijos
por lo menos, su hijo menor era mayor de 19 aos, tenan una escolaridad menor
a cuatro aos, no estaban casados o unidos, o ya estaban protegidos por la
esterilizacin (masculina o femenina).
As las cosas, la ineficacia de esta estrategia de promocin personal parece
haber resultado, en gran medida, de una limitada segmentacin y del enfoque de la
audiencia. Esta conclusin se refuerza si consideramos que la ley mexicana requiere
que todos los empleados se afilien al IMSS, institucin que brinda servicios gratuitos
de vasectoma a sus afiliados. Para un mdico particular, esta audiencia de obreros
y empleados de oficinas parecera ser un objetivo inadecuado.
Normalmente, el costo-efectividad de las estrategias promocionales se
estima como una razn de las vasectomas, o aos-proteccin-pareja (dado que
cada vasectoma confiere un promedio de 12,5 aos-proteccin-pareja), y los
costos del programa. Por ejemplo, en un principio, al analizar el costo-
efectividad del proyecto de PROPATER, los investigadores asumieron que el
nmero de vasectomas habra permanecido en el mismo nivel en ausencia de la
campaa promocional; luego atribuyeron a la campaa 54 por ciento del
aumento. Dividieron los costos totales de la campaa por el nmero adicional de
vasectomas practicadas, y estimaron que el costo por aceptante de vasectoma
adicional que haba sido reclutado por la campaa de anuncios en revistas era de
$39 dlares (o $3,12 dlares por ao-proteccin-pareja).
El proyecto de Profamilia constituye otro ejemplo. Utilizando la misma
metodologa, los autores estimaron que el costo-efectividad de la campaa, que
se vali de la radio, los peridicos y los promotores, era de $7,50 dlares por
cada ao-proteccin-pareja adicional. Sin embargo, en ambos casos se trata
solamente de rendimientos de un ao. Los investigadores sealan que el costo-
efectividad requiere ser estimado para perodos ms largos, dado el efecto
acumulado de las referencias hechas por aceptantes satisfechos de la vasectoma
y la capacitacin de personal en aos subsecuentes.
Demanda potencial
A futuro, cul es la demanda potencial por la vasectoma en estas zonas de
Amrica Latina? El proyecto del IMSS intent contestar esta pregunta mediante
una encuesta hecha entre sus pacientes: 421 hombres y 624 mujeres fueron
entrevistados en las salas de espera de seis de sus clnicas. Todos los
encuestados estaban casados o unidos; las mujeres tenan entre 15 y 49 aos, y
los hombres entre 20 y 59. Solamente 15 por ciento de los hombres y 19 por
ciento de las mujeres tenan menos de seis aos de escolaridad; cerca de 50 por
ciento y 61 por ciento, respectivamente, tenan dos o menos hijos. En trminos
generales, ms de 80 por ciento de los encuestados saba lo que era la
vasectoma, y cerca de 20 por ciento dijo conocer la ciruga sin bistur.
En relacin con la prctica anticonceptiva de las mujeres, 31 por ciento
estaba protegida por la esterilizacin femenina, 2 por ciento por la vasectoma de
su esposo, y 42 por ciento por un mtodo temporal; 25 por ciento no utilizaba
mtodo alguno. Entre los hombres, 33 por ciento estaba protegido por la
esterilizacin de su esposa, 4 por ciento por su propia vasectoma, y 37 por
ciento por mtodos temporales; 26 por ciento no empleaba mtodo alguno. En-
tre los encuestados que estaban protegidos por la esterilizacin femenina, ms
de 11 por ciento seal que haba considerado la vasectoma durante el proceso
de toma de decisin.
Para evaluar la demanda potencial por la vasectoma, a los encuestados
que no estaban protegidos por un mtodo permanente se les pregunt si
pensaban que en el futuro ellos o sus esposas se esterilizaran. Una mayor
proporcin de mujeres que de hombres (73 vs. 52 por ciento, respectivamente),
contest que s. Al preguntrseles si era probable que eligieran la vasectoma en
vez de la esterilizacin femenina, 31 por ciento de los hombres dijo que lo hara,
pero slo 22 por ciento de las mujeres habl de la posibilidad de que su esposo
lo hiciera. Sin embargo, nicamente 30 por ciento de los hombres y 55 por ciento
de las mujeres informaron haber discutido realmente este tema con su pareja; 21
por ciento en total dijo que conoca a algn hombre que se haba hecho la
vasectoma.
Otros anlisis mostraron que era ms probable que los hombres
manifestaran que adoptaran la vasectoma en el futuro, a que las mujeres dijeran
que sus esposos lo haran. La demanda potencial por la vasectoma es mayor
entre hombres que son comparativamente ms jvenes, que tienen ms
educacin y menos hijos; tambin es ligeramente mayor entre los usuarios
actuales de mtodos temporales que entre aqullos que no son usuarios.
Conclusiones
La informacin recolectada en estos seis proyectos de investigacin operativa
sugiere algunas de las siguientes conclusiones e implicaciones para promover la
vasectoma en ciudades de Amrica Latina.
Los cli entes potenci ales consti tuyen un segmento bi en defi ni do de la
poblaci n. Estos hombres tienden a ser relativamente jvenes y
454 Ricardo Vernon
comparativamente bien educados; tienen familias pequeas, trabajos
fijos y una vida familiar estable. Casi todos utilizan ya un mtodo
anticonceptivo, y una gran proporcin recurre a mtodos que requieren
de su participacin activa, tales como el condn o la planificacin fami-
liar natural. Siendo as, los programas de vasectoma deben disear
estrategias de entrega de servicios y promociones que lleguen a esta
poblacin especfica y satisfagan sus necesidades.
Las fuentes i nterpersonales i nformales, en especi al las esposas y los
hombres que se han practi cado la vasectom a, i nfluyen de manera
i mportante sobre el proceso de toma de deci si ones. Los esfuerzos para
promover el procedimiento requieren entonces que los hombres que se han
hecho la vasectoma, tanto como sus esposas, se involucren de manera ms
eficaz. Por ejemplo, a las mujeres se les puede ofrecer la vasectoma como
una alternativa a la esterilizacin femenina particularmente en aquellos
momentos en que hay una mayor receptividad a la informacin, como
pudiera ser en el post-parto. A su vez, se debera invitar a todos los
aceptantes de la vasectoma a colaborar en esfuerzos promocionales, y
tambin ensearles a identificar a amigos que pudieran estar interesados en
el procedimiento; del mismo modo, se les deben ofrecer materiales
promocionales para que los distribuyan a amigos, segn se requiera. Es
necesario desarrollar mecanismos que permitan mantener el contacto con
estos aceptantes-promotores y manejar a quienes ellos refieran.
Los proveedores de servi ci os de salud son una de las fuentes ms
consultadas durante la etapa de evaluaci n para adoptar el proceso. El
personal requiere entonces estar bien entrenado en tcnicas de
consejera, e involucrarse en la promocin del procedimiento y en la
referencia de clientes potenciales. Brindar capacitacin, as sea mnima,
a todo el personal de las clnicas, parece ser ms eficaz que ofrecer la
capacitacin slo a aqullos que proveen los servicios de vasectoma;
algunas clnicas suelen ser mucho ms eficaces que otras en cuanto a
redes de referencia.
18
En los medi os masi vos, las estrategi as promoci onales ti enden a ser
efecti vas, parti cularmente en las grandes ci udades en donde hay
servi ci os cl ni cos de alta cali dad. En virtud de que la vasectoma est
todava en una etapa temprana de difusin en Amrica Latina, se debe
hacer hincapi en los medios masivos, que llegan al mayor nmero
posible de aceptantes potenciales. Los medios que han demostrado ser
los ms eficaces son las revistas para hombres, los programas nocturnos
de televisin dirigidos a audiencias masculinas y los programas
noticiosos de radio; tienden a ser menos eficaces los medios que tienen
una menor participacin de mercado y los que apuntan a audiencias ms
diversificadas, como los anuncios en peridicos. El fracaso de las
estrategias promocionales parece ser ms a menudo la consecuencia de
una pobre eleccin de los medios, y no tanto una falta de respuesta de
los hombres. Se deben hacer esfuerzos para identificar y probar otros
medios y formatos eficaces.
Las argumentos que los hombres esgri men para adoptar la vasectom a
sugi eren una bi en defi ni da seri e de temas de campaa. Estos temas
incluyen: que la vasectoma y especialmente la vasectoma sin bistur
ofrece muchas ventajas en comparacin con la esterilizacin femenina y
con los mtodos temporales; que los hombres eligen la vasectoma en aras
del amor a su esposa y la preocupacin por su salud, y por su deseo de
asumir responsabilidad y colaborar para planificar la familia; y porque la
vasectoma confiere una paz interior y mayor disfrute sexual al eliminar
preocupaciones de que puedan ocurrir embarazos no deseados.
Algunas parejas que en la actuali dad no han acudi do a la
esteri li zaci n consi derarn la vasectom a cuando logren tener el
tamao de fami li a que desean. Aunque esta conclusin se basa en un
estudio relativamente pequeo que el IMSS llev a cabo en seis clnicas
en tres ciudades, el rpido incremento en los servicios de las pocas
instituciones de la regin que han hecho un gran esfuerzo por
popularizar el mtodo incluyendo el IMSS y la Secretara de Salud en
Mxico, Profamilia en Colombia y PROPATER en Brasil, sugiere la
presencia de una fuerte demanda potencial por la vasectoma en la
regin de Amrica Latina. Y aunque en los tres pases mencionados las
tasas de prevalencia anticonceptiva son entre moderadas y altas, con
indicadores socioeconmicos relativamente elevados, el hecho de que
sus diferencias culturales sean tan amplias sugiere que puede existir una
demanda similar en ciudades con ms de 100.000 habitantes a todo lo
largo y ancho de la enormemente diversificada regin de Amrica Latina.
La evaluacin de esta demanda potencial requiere de la realizacin de
otros estudios.
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3 5 a o s, co n ejem p lo s p ro v en i en tes d e p a ses en d esarro llo d e A si a, A fri ca y
A m ri ca L ati n a. L as selecci o n es cu b ren u n a am p li a gam a d e tem as q u e i lu stran
aq u ello s t p i co s p ri n ci p ales q u e se h an b en efi ci ad o d e la i n v esti gaci n o p erati v a,
lo m i sm o q u e u n a v ari ed ad d e d i se o s d e i n v esti gaci n u ti li zad o s en I O . L as ci n co
secci o n es d el li b ro ab o rd an el i m p acto d e p ro gram as, el acceso a la p lan i fi caci n
fam i li ar, recu rso s, cali d ad d e la aten ci n y reali zaci n d e estu d i o s d e I O .
James R. Foreit es Senior Associate del Population Council, Nueva York. Durante 20
aos ha trabajado en investigacin operativa en planificacin familiar y ha publicado
extensamente sobre el tema. Tomas Frejka fue Senior Associate del Population Council
y Senior Population Expert de Naciones Unidas. En la actualidad es consultor
independiente, ha publicado numerosos libros y artculos sobre una variedad de temas
relacionados con polticas de poblacin y con el crecimiento mundial de la poblacin.
I S B N 0 -8 7 8 3 4 -0 9 5 -5

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