Alvear - P Tesis Parkinson U Chile

UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE KINESIOLOGA

DESCRIPCIN DE LA INDEPENDENCIA FUNCIONAL, EQUILIBRIO Y DEPRESIN
DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON
PERTENECIENTES A LA LIGA CHILENA
CONTRA EL MAL DE PARKINSON

AUTORES:

PAULINA ALEJ ANDRA ALVEAR CONCHA
CARLOS DANIEL CARMONA MARTNEZ

2005
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DESCRIPCIN DE LA INDEPENDENCIA FUNCIONAL, EQUILIBRIO Y DEPRESIN
DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON
PERTENECIENTES A LA LIGA CHILENA
CONTRA EL MAL DE PARKINSON

Tesis entregada a la


en cumplimiento parcial de los requisitos

para optar al grado de

LICENCIADO EN KINESIOLOGA


Por:

Paulina Alejandra Alvear Concha
Carlos Daniel Carmona Martnez

2005

DIRECTORA DE TESIS: Prof. Doctora Adela Herrera Prez
PATROCINANTE DE TESIS: Prof. Sylvia E. Ortiz Ziga


INFORME DE APROBACION
TESIS DE LICENCIATURA

Se informa a la Escuela de Kinesiologa de la Facultad de Medicina que la Tesis de Licenciatura
presentada por los candidatos:

PAULINA ALEJ ANDRA ALVEAR CONCHA
CARLOS DANIEL CARMONA MARTNEZ

Ha sido aprobada por la Comisin Informante de Tesis como requisito de Tesis para optar al grado
de Licenciado en Kinesiologa, en el examen de defensa de Tesis rendido el da
__________________________________ de 2005

DIRECTOR DE TESIS
Dra. Adela Herrera Prez ____________________________

COMISION INFORMANTE DE TESIS.
Nombre: Firma:
_________________________________________ ____________________________
_________________________________________ ____________________________
_________________________________________ ____________________________
_________________________________________ ____________________________

NDICE

RESUMEN...................................................................................................................................... I
ABSTRACT................................................................................................................................... II
ABREVIATURAS ....................................................................................................................... III
INTRODUCCIN.......................................................................................................................... 4
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA....................................................................................... 5
PREGUNTA DE INVESTIGACIN............................................................................................. 5
JUSTIFICACIN........................................................................................................................... 5
MARCO TERICO....................................................................................................................... 7
ENFERMEDAD DE PARKINSON.............................................................................................. 7
FUNCIONALIDAD ..................................................................................................................... 9
CONTROL POSTURAL ............................................................................................................ 11
RIESGO DE CADAS Y ENFERMEDAD DE PARKINSON..................................................... 12
DEPRESIN.............................................................................................................................. 13
HIPTESIS DE TRABAJO......................................................................................................... 16
OBJETIVOS................................................................................................................................. 16
OBJETIVO GENERAL .................................................................................................................... 16
OBJETIVOS ESPECFICOS .............................................................................................................. 16
VARIABLES................................................................................................................................. 17
PACIENTES Y MTODOS......................................................................................................... 18
DISEO DE INVESTIGACIN ................................................................................................ 18
REA DE ESTUDIO.................................................................................................................. 18
POBLACIN............................................................................................................................. 18
MUESTRA................................................................................................................................. 19
OBTENCIN DE DATOS ......................................................................................................... 19
PROCEDIMIENTO Y PRESENTACIN DE ANLISIS DE DATOS....................................... 20
RESULTADOS............................................................................................................................. 21
CONCLUSIONES ........................................................................................................................ 27
DISCUSIN.................................................................................................................................. 28
PROYECCIONES........................................................................................................................ 31
BIBLIOGRAFA.......................................................................................................................... 32
ANEXOS....................................................................................................................................... 36
ANEXO 1................................................................................................................................... 36
GANGLIOS BASALES.......................................................................................................... 36
ANEXO 2................................................................................................................................... 40
ESTADIOS EVOLUTIVOS DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON............................... 40
SEGN HOEHN Y YAHR..................................................................................................... 40

ANEXO 3................................................................................................................................... 42
TRATAMIENTO FARMACOLGICO................................................................................. 42
ANEXO 4................................................................................................................................... 46
MEDIDA DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL (FIM) ........................................................ 46
ANEXO 5................................................................................................................................... 58
PORCENTAJES DE INDEPENDENCIA DEL FIM............................................................... 58
ANEXO 6................................................................................................................................... 59
PRUEBA DE ALCANCE FUNCIONAL. ............................................................................... 59
ANEXO 7................................................................................................................................... 62
ESCALA DE DEPRESIN GERITRICA (GDS)................................................................. 62
APNDICES................................................................................................................................. 65
APNDICE 1 ............................................................................................................................. 65
DECLARACIN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO .................................................. 65
APNDICE 2 ............................................................................................................................. 66
TABLA GENERAL DE DATOS DE LA MUESTRA............................................................ 66
APNDICE 3 ............................................................................................................................. 67
TABLA DE PUNTAJES OBTENIDOS EN LA SECCIN MOTORA DEL FIM.................. 67


LISTA DE TABLAS

Tabla I
Porcentaje de Independencia Funcional por tramo de edad 22

Tabla II
Distancias Normales Alcance Funcional 61

LISTA DE FIGURAS

Figura 1
Esquema Modelo Clsico Ganglios Basales 39

Figura 2
Algoritmo de Toma de Decisiones FIM 56

Figura 3
Alcance Funcional 61


I
RESUMEN

El presente estudio describe el nivel actual de Independencia Funcional (IF), Equilibrio (EQ)
y Depresin (DEP) que presentan los pacientes con diagnstico de Enfermedad de Parkinson (EP)
que pertenecen a la Liga Chilena contra el Mal de Parkinson (LMP).
El tipo de estudio fue descriptivo, no experimental y transeccional. La muestra fue de 54
sujetos (35 hombres y 19 mujeres) con una mediana de 70 aos, a los cuales se les aplic el
Functional Independence Measure (FIM), la Escala de DEP Geritrica de Yesavage (GDS) y el
Functional Reach Test, para medir el nivel de IF, DEP y EQ respectivamente.
Los resultados muestran una mayor proporcin de hombres con EP (1,84:1) tanto en el total
de la muestra como por edad. En los niveles de IF no fue posible describir diferencias entre gneros,
pero s se observ una declinacin funcional Motora al aumentar los aos, siendo un 67% de IF
Motora el nivel ms alto alcanzado. La IF Mental se mantuvo constante en un 100% en todos los
tramos de edad. Un hallazgo fue la alta frecuencia de Incontinencia Urinaria (IU) en las mujeres
(63,16%). Un 57,41% de los sujetos presentan un Alcance menor a 25,4 cm, lo que determina un
alto riesgo de caer. No se encontr una diferencia en el Alcance logrado por sexo, pero si hubo una
mayor proporcin de mujeres con un riesgo alto de caer (68,42% v/s 51,43% de los hombres). Se
encontr, adems, una declinacin del EQ con la edad. Con respecto al nivel de DEP, se encontr
que un 59,26% de la muestra la present en algn grado (42,59% DEP Moderada y 16,67% DEP
Severa), siendo mayor en las mujeres (68,43% v/s 54,29% de los hombres). Con el avance de la
edad el nivel de DEP se mantuvo relativamente constante en DEP Moderada, excepto en el tramo
55-59 aos que present un puntaje Normal. Por ltimo, se encontr un Coeficiente de Correlacin
de Spearman entre IF y EQ de 0.319 (p < 0.05).
CONCLUSIONES: Se encontr una mayor proporcin de hombres que padecen EP. Se
estableci tambin que un 57.41% de los pacientes tienen un elevado riesgo de caer, siendo mayor la
proporcin de mujeres que de hombres con ste riesgo, y que el nivel de EQ tiende a disminuir con
la edad. Un 59.26% present algn grado de DEP, siendo ms frecuente en las mujeres,
permaneciendo su nivel relativamente constante con la edad. En el nivel de IF se observa una
disminucin con la edad, la que se debe netamente a una declinacin funcional motora y no fue
posible describir una diferencia entre ambos sexos. Un hallazgo importante fue la gran proporcin
de mujeres con algn grado de (IU). Adems se encontr un grado de correlacin dbil entre los
niveles de EQ y de IF, resultado que permite rechazar la hiptesis nula.


II
ABSTRACT

This research describes the actual level of Functional Independence (FI), Equilibrium (EQ)
and Depression (DEP) that patients with a diagnosis of Parkinson Disease (PD) have at the Liga
Chilena contra el Mal de Parkinson (LMP).
This was a descriptive, not experimental and transectional study. The population was
conformed by 54 subjects (35 men and 19 women) with a average age of 70 years old, to whom was
applied the Functional Independence Measure (FIM), the DEP Geriatrics of Yesavage Scale (GDS)
and the Functional Reach Test (FRT), in order to measure the level of FI, DEP and EQ respectively.
The results show a higher proportion of men with EP (1,84:1) in both, the population and by
ages. About the FI levels, it was not possible to make a description of the differences between
genders, but it was observed a Motor Functional declination related with the increasing in the age,
being a 67% of the Motor FI the highest level reached. The Mental FI was maintained constant in a
100% in all the age groups. One finding was the high frequency of urinary incontinence (UI)
between women (63,16%). A 57,41% of the subjects presents a Reaching lesser than 25,4 cm, which
it determines a higher risk of falling. It was not found any difference between the Reaching
achieved by gender, but it was a higher proportion of women with a higher risk of falling (68,42%
v/s 51,43% of men). It was found a declination in the EQ related with the age. About the DEP level,
it was found that a 59,26% of the population presented some degree (42,59% DEP moderate and
16,67 DEP severe), being higher in women (68,43% v/s 54,29% of the men). With the increasing in
age the DEP level was maintained relatively constant in the DEP moderate, except for the 55-59
years old group that showed a Normal score. At last, it was found a Spearman Correlation
Coefficient between FI and EQ of 0.319 (p<0.05).
CONCLUSIONS: it was showed a higher proportion of men that suffer PD. Also, it was
established that a 57.41% of the patients have a high risk of falling, being the women the group with
higher proportion when they were compared with men, and that the level of EQ tends to decrease
with aging. A 59.26% of the population showed some degree of DEP, being more frequently in
women, and staying relatively constant with the age. In the FI level can be seen a decreasing related
with the age, that is cause by a motor functional declination and it was not possible to describe a
difference between both sexes. An important finding was the big proportion of women with some
degree of (IU). Besides, it was found a weak correlation degree between the EQ and FI levels. This
last result allows rejecting the null hypothesis.

III
ABREVIATURAS

- ABVD : Actividades Bsicas de la Vida Diaria
- AIVD : Actividades Instrumentales de la Vida Diaria
- AM : Adulto Mayor
- AVD : Actividades de la Vida Diaria
- EP : Enfermedad de Parkinson
- FIM : Functional Independence Measurement
- IU : Incontinencia Urinaria
- LI : Lmite Inferior
- LMP : Liga Chilena Contra el Mal de Parkinson
- LS : Lmite Superior
- OMS : Organizacin Mundial de la Salud
- OPS : Organizacin Panamericana de la Salud
- RP : Reflejos Posturales
- VGI : Valoracin Geritrica Integral


4
INTRODUCCIN

La Enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad neurodegenerativa crnica y
progresiva. Se caracteriza principalmente por la sintomatologa motora, la que se expresa
principalmente con bradicinesia, temblor de reposo, prdida de los reflejos posturales y rigidez.
A pesar de un tratamiento adecuado, la enfermedad contina su progresin: los tratamientos
existentes proporcionan alivio sintomtico, sin existir pruebas concluyentes de un efecto
neuroprotector.
La enfermedad de Parkinson se manifiesta generalmente a partir de los 50 aos de edad,
aumentando el factor de riesgo a medida que avanza la edad. La prevalencia aumenta en forma
exponencial despus de los 65 aos, es as como la edad es por si sola el factor de riesgo ms
consistente de Enfermedad de Parkinson, y dado que la poblacin adulta mayor est en un claro
crecimiento demogrfico, el predominio de la enfermedad aumentar firmemente en el futuro (Lang
y Lozano 1998, Morris 2000, Micheli 1996, Chouza y cols. 2001).
En Chile el parkinsonismo tiene una prevalencia de 1,9 por cada mil habitantes en la Regin
Metropolitana, que si es extrapolada al pas da una cifra estimativa de aproximadamente 23.000
pacientes en Chile afectados por sta enfermedad (Chan y Galdames 1998), las cuales ven
afectadas sus capacidades motoras, que sufren de alteraciones en su esfera emocional, y que, a la
larga, ven alterada su calidad de vida en forma irreversible.

5
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
PREGUNTA DE INVESTIGACIN
Cul es la situacin actual del nivel de independencia funcional, equilibrio y depresin de
los pacientes con diagnstico de Enfermedad de Parkinson que pertenecen a la Liga Chilena contra
el Mal de Parkinson?

JUSTIFICACIN
Dado el progresivo envejecimiento de la poblacin, uno de los objetivos planteados por la
OMS para los adultos mayores es mantener su funcionalidad, por lo que se hace necesario antes de
intervenir en ellos realizar una evaluacin acuciosa de su estado funcional para determinar acciones
teraputicas acordes a las necesidades reales de los pacientes. Segn la OPS la evaluacin funcional
es necesaria dado que el grado de deterioro funcional no puede estimarse a partir de los diagnsticos
mdicos en un adulto mayor, y el deterioro de la capacidad funcional constituye un factor de riesgo
para numerosos eventos adversos como las cadas y la institucionalizacin (OPS 2001).
La Valoracin Geritrica Integral (VGI), la que es un proceso diagnstico multidisciplinario
e idealmente transdisciplinario, diseado para identificar y cuantificar los problemas fsicos,
funcionales, sociales y psquicos que puede presentar el anciano, tiene como objeto desarrollar un
plan de tratamiento y seguimiento de dichos problemas, as como procurar la ptima utilizacin de
los recursos necesarios para afrontarlos, por lo que su aplicacin como herramienta evaluativa cobra
gran importancia a la luz de los actuales objetivos planteados en la atencin geritrica,
encontrndose entre sus beneficios la mejora del estado funcional de los pacientes (Marn y Gac
2002).
sta VGI debe incluir, adems del aspecto biomdico, a aspectos cognitivos, emocionales y
funcionales, entre otros, para conseguir una visin integral del Adulto Mayor (AM) y toda su
problemtica (Marn y Gac 2002).
Para una correcta VGI, aparte de utilizar los mtodos clsicos como la historia clnica y la
valoracin fsica, se usan, como instrumentos ms especficos, las escalas de valoracin validadas
internacionalmente, ya que stas facilitan la deteccin de problemas y su evaluacin evolutiva.
Adems, incrementan la objetividad y reproductividad de la valoracin y, ayudan a la
comunicacin-entendimiento entre los diferentes profesionales que atienden a un paciente (Marn y
Gac 2002).

6
En la Enfermedad de Parkinson, enfermedad neurodegenerativa relacionada al
envejecimiento, se ha demostrado que existe una disminucin del estado funcional de los afectados,
por lo que la VGI cobra vital importancia en ellos a la hora de plantear objetivos de tratamiento para
y con los pacientes.
En Chile existe poca informacin acerca de la epidemiologa de la enfermedad de Parkinson
(Chifalo y cols. 1992, Chan y Galdmes 1998), y no existen datos sobre el estado en el que se
encuentran los pacientes, lo que dificulta la toma de medidas que vayan en su beneficio.
Dado lo anterior, el presente estudio pretendi ser un acercamiento a la VGI de los pacientes
con EP, evaluando el estado anmico y funcional de sta poblacin, con el fin de obtener
informacin relevante para los profesionales de la salud que se interesen en trabajar con las personas
afectadas por la EP y para el planteamiento de objetivos de tratamiento en stas personas.
A esto se debe agregar que el estudio se llev a cabo en la Liga Chilena contra el Mal de
Parkinson, institucin que agrupa a ms de 3800 personas afectadas por sta enfermedad en Chile,
por lo que la informacin recogida, a la vez resulta til para la toma de decisiones administrativo-
teraputicas de la institucin, tales como el tipo de profesionales de la salud necesarios para la
atencin de los pacientes con EP o que talleres implementar, decisiones que van en directo beneficio
de las personas afectadas, mejorando as la calidad de vida de los pacientes.

7
MARCO TERICO

ENFERMEDAD DE PARKINSON
La Enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neurodegenerativo (Marjama-Lyons y
Koller 2001, Lang y Lozano 1998) de carcter crnico y progresivo (Fahn y Sulzer 2004, Chouza y
cols. 2001) que afecta a los ganglios basales, y que se manifiesta por una combinacin variable de
temblor, rigidez, bradicinesia y una alteracin caracterstica de la marcha y de la postura, sin que
existan signos de otra afectacin neurolgica ms diseminada (Micheli 1996).
Suele comenzar en las etapas medias o avanzadas de la vida y conduce con el tiempo a una
incapacidad progresiva (Morris 2000). Afecta a todos los grupos tnicos y presenta una prevalencia
del 1% en la poblacin mayor de 65 aos, y del 2% en las personas de 85 aos o ms. Se presenta en
ambos sexos por igual, aunque algunos estudios recientes han encontrado una mayor incidencia en
hombres, por lo tanto los datos al respecto son an controversiales (Micheli 1996, Chouza y cols.
2001, de Lau y cols. 2004).
La rigidez, la bradicinesia, el temblor de reposo y la alteracin de los reflejos posturales son
los cuatro sntomas cardinales de la EP (Burch y Sheerin 2005). Estos sntomas son producidos por
un agotamiento de la dopamina en el cuerpo estriado debido a una prdida de neuronas
dopaminrgicas en la pars compacta de la sustancia nigra, llevando en ltima instancia a una
disminucin de la estimulacin de la corteza motora por parte del tlamo (Braunwald 2001). Los
sntomas de la EP aparecen cuando se pierde alrededor del 80% de las clulas dopaminrgicas del
cuerpo estriado (Micheli 2000) (Anexo 1).
Otra caracterstica de esta enfermedad es la prdida de clulas en el globo plido y en el
putamen, junto a la presencia de grnulos de inclusin intraneurales eosinfilos (cuerpos de Lewy)
en los ganglios basales, el tronco enceflico y la mdula espinal (Braunwald 2001, Micheli 2000).

Manifestaciones Clnicas de la Enfermedad de Parkinson
Como ya fue mencionado anteriormente, la rigidez, la bradicinesia, el temblor de reposo y
la alteracin de los reflejos posturales son los cuatro sntomas cardinales de la EP.
El temblor es el ms frecuente y caracterstico de los sntomas de la EP. Tiene una
frecuencia de 4-6 Hertz y se produce por la contraccin alternante de msculos antagonistas. Al
ejecutar un acto o adoptar una postura, ste temblor disminuye o desaparece, pero se provoca

8
fcilmente pidindole al paciente que camine y observando con cuidado su aparicin en los
miembros superiores.
La bradicinesia es la lentitud de movimientos voluntarios y es el sntoma de base de la EP,
siendo su mxima expresin la acinesia. Este fenmeno se manifiesta en la hipomimia (disminucin
de la expresin facial), prdida de balanceo de las extremidades al caminar o en la imposibilidad de
levantarse de una silla en un solo intento, con necesidad de desdoblar la accin en por lo menos dos
componentes del acto motor.
La rigidez es un aumento del tono muscular que se objetiva al flexionar y extender en
forma secuencial cualquier segmento corporal. Este aumento del tono puede estar asociado al
fenmeno de la rueda dentada, es decir secuencias de oposicin al movimiento pasivo sucedidas por
relajacin y nueva oposicin.
La alteracin de los reflejos posturales (RP) es uno de los problemas ms incapacitantes en la
EP y causa de cadas frecuentes. Los pacientes con EP tienen una alteracin creciente de los RP, que
se demuestra en el examen clnico cuando, ponindolos de pie y con los ojos cerrados, se los empuja
desde y hacia atrs. La persona normal resiste el pequeo empujn y cuando ste es de mayor
magnitud mantiene la vertical al aumentar rpidamente la base de sustentacin colocando un pie
ms atrs. En las personas con EP un pequeo empujn provoca una cada en bloque hacia atrs, sin
que el paciente atine a reaccionar (Fernndez-Del Olmo 2004).
La combinacin de rigidez y bradicinesia produce otra serie de trastornos motores, como la
prdida del volumen de la voz (hipofona), la disartria y la sialorrea; tambin posturas anormales
secundarias a distona, escoliosis y dificultades respiratorias por falta de elasticidad de los msculos
respiratorios.
Es claro que los dficit motores en los pacientes con EP no se limitan nicamente a aspectos
cinemticos (velocidad de ejecucin, tiempo de movimiento, etc.), sino tambin a lo que se podra
denominar timing del movimiento, es decir, a aspectos de su estabilidad temporal determinados
por un terico marcapasos interno constituido por grupos neuronales que se comportan como un
oscilador (Fernndez-Del Olmo 2004).
La enfermedad en su evolucin espontnea sigue un curso lentamente progresivo. Los
estadios evolutivos fueron definidos por Hoehn y Yahr en 1967 y han sido aceptados
internacionalmente. Podemos distinguir cinco estadios que no necesariamente padecern todos los
pacientes (Anexo 2).

9
La progresin de la enfermedad va alterando la postura y marcha del paciente. Por esto, las
cadas no son infrecuentes tras la prdida de los reflejos posturales y la aparicin de marcha
festinante (Chouza y cols. 2001).
Adems de lo anterior, los pacientes con EP a menudo experimentan alteraciones
emocionales, cognitivas, sensoriales y autonmicas que provocan un deterioro funcional y
psicosocial de la vida del paciente (Chapuis y cols. 2005). An ms, se han realizado estudios que
concluyen que los enfermos de Parkinson acarrean una pesada carga de la enfermedad tanto en las
dimensiones fsica como mental comparados con aquellos que sufren de otras patologas
neurolgicas u otras condiciones crnicas como enfermedad coronaria, artritis y diabetes (Gage y
cols. 2003).

FUNCIONALIDAD
La funcionalidad, segn la OPS, se define como la capacidad que tienen los individuos para
realizar las actividades bsicas de la vida diaria (ABVD) en forma independiente. Entre estas se
encuentra el baarse, vestirse, usar el inodoro, movilizarse y alimentarse (OPS 2001).
La capacidad humana en relacin con muchas funciones aumenta desde la niez y alcanza un
punto mximo en la edad adulta temprana. Tal punto es seguido eventualmente por una declinacin
(OPS 2001), la cual estara dada por factores internos.
Sin embargo, la pendiente de la declinacin a lo largo del curso de la vida est influenciada
en gran parte por factores externos, tales como fumar, malnutricin o falta de actividad fsica, por
mencionar solo algunos de los factores relacionados a los comportamientos individuales. Estos
pueden acelerar la declinacin natural dada por factores internos, dejando al individuo en un nivel
de capacidad funcional ms bajo de lo que se esperara normalmente para su edad.
La declinacin tambin puede acelerarse por factores ambientales, tales como la
contaminacin ambiental, pobreza, falta de educacin, etc, sobre los cuales el individuo puede tener
poca o ninguna influencia (OPS 2001).
Por lo tanto, puede decirse que el funcionamiento es el resultado de las capacidades innatas
del paciente y del ambiente que sustenta dichas capacidades (Kane y cols. 2000).

10
Funcionalidad y Enfermedad de Parkinson
Muchos pacientes con EP exhiben dificultades en sus actividades de la vida diaria,
particularmente en actividades que involucran conductas motoras y un control cognitivo complejo
(Leritz y cols. 2004).
En la EP, la discapacidad, definida como una funcin deteriorada, est ms comnmente
asociada con los deterioros motores (temblor, rigidez, bradicinesia e inestabilidad postural) que
representan las caractersticas de base de la enfermedad (Weintraub y cols. 2004). A medida que la
EP avanza los sntomas se agravan en un curso lentamente progresivo. Permite llevar al paciente
durante un cierto tiempo determinadas actividades, luego las restringe paulatinamente, para
finalmente confinarlo a una silla de ruedas o a la cama completamente invlido (Chouza y cols.
2000).
Es as como, por ejemplo, los trastornos de la marcha constituyen uno de los sntomas ms
comunes en la EP y uno de los principales aspectos limitantes de la autonoma y la calidad de vida
de estos pacientes (Fernndez-Del Olmo y cols. 2004), adems de guardar una importante relacin
con el riesgo de caer, especialmente por el fenmeno de congelamiento o bloqueo y la marcha
festinante (Cano-de la Cuerda y cols. 2004).
No obstante lo anterior, se ha visto que sntomas no motores, tales como la depresin y el
deterioro cognitivo, los que se presentan en un alto porcentaje de la poblacin enferma de Parkinson,
contribuyen significativamente al deterioro funcional, adems complican el manejo y afectan la
calidad de vida de stas personas (Weintraub y cols. 2004).
Adems, la farmacoterapia usada en la EP contribuye tambin en la prdida de funcionalidad
(Anexo 3). La levodopa es la principal terapia sintomtica para la EP. Sin embargo, su uso a largo
plazo se ve complicado por una serie de acontecimientos adversos, que incluyen discinesias y
fluctuaciones motoras (Obeso y cols. 2000).
En una primera instancia, la levodopa permite la preservacin de las AVD, y la calidad de
vida de los pacientes es normal o cercana a lo normal, pero luego de un tiempo, cercano a los 5 aos
despus del diagnstico de EP, comienzan a presentarse los primeros problemas (vacilacin del
primer paso, dificultades en la marcha, y alteraciones del equilibrio, con inestabilidad postural),
adems de la presencia de periodos on (en los cuales responden a la medicacin, pero pueden
comenzar a presentar discinesias) y off (en los cuales experimentan un retorno a las caractersticas
parkinsonianas), para luego llegar a un estado en el que la calidad de la vida se deteriora seriamente
y es difcil para los pacientes realizar sus AVD sin ayuda (Obeso y cols. 2000).

11
Dado lo anteriormente dicho, puede apreciarse que el deterioro funcional en la EP es
multifactorial, y que ste deterioro depende de la evolucin de la enfermedad. Los pacientes con EP,
particularmente en las fases ms avanzadas de la enfermedad, presentan niveles significativos de
discapacidad funcional De esta forma, al ir progresando la enfermedad las personas afectadas por
ella van perdiendo su autonoma, y junto con esto su calidad de vida disminuye (Nieuwboer y cols.
1998).

CONTROL POSTURAL
El control postural involucra controlar la posicin del cuerpo en el espacio tanto para un
propsito de estabilidad como para orientacin.
La estabilidad y la orientacin representan dos distintos objetivos del sistema de control
postural. Algunas tareas le dan mayor importancia a mantener una determinada orientacin a
expensas de estabilidad.
La orientacin postural se define como la habilidad de mantener una relacin apropiada entre
los segmentos corporales, y entre el cuerpo y el ambiente para llevar a cabo una tarea funcional,
manteniendo una orientacin vertical del cuerpo. En el proceso de establecer esta orientacin
vertical, usamos referencias sensoriales mltiples, incluyendo la gravedad (sistema vestibular), base
de sustentacin (sistema somatosensorial) y relaciones de nuestro cuerpo con objetos del ambiente
(sistema visual).
El control postural para la estabilidad y la orientacin requiere de integracin de los sistemas
musculoesqueltico y neural. Los componentes musculoesquelticos incluyen aspectos tales como
rangos articulares de movimiento, flexibilidad espinal, propiedades musculares, y relaciones
biomecnicas entre los segmentos corporales involucrados. Los componentes neurales, esenciales
para el control postural abarcan procesos motores, que incluyen respuestas neuromusculares
sinrgicas; procesos sensoriales, que incluyen a los sistemas visual, vestibular y somatosensorial;
estrategias sensoriales que organizan stos mltiples inputs; representaciones internas importantes
para pasar de la sensacin a la accin; y procesos de niveles superiores esenciales para los aspectos
adaptativos y anticipatorios del control postural (influencias cognitivas).
El control postural adaptativo involucra modificar sistemas sensoriales y motores en
respuesta a cambios en las demandas de la tarea y el ambiente. Los aspectos anticipatorios del
control postural pre-sintonizan a los sistemas sensoriales y motores para las demandas posturales

12
basados en la experiencia previa y el aprendizaje. Otros aspectos de la cognicin que afectan al
control postural incluyen procesos como la atencin, motivacin e intencin.
De esta forma, el control es resultado de una interaccin compleja de varios sistemas
corporales que trabajan en forma cooperativa para controlar la posicin del cuerpo en el espacio. La
organizacin de los sistemas posturales es determinada tanto por la tarea funcional como por el
ambiente en la cual sta es realizada (Shumway-Cook y Woollacott 1995).

Control Motor de la Posicin Esttica
La posicin esttica se caracteriza por pocas oscilaciones posturales espontneas.
Los factores que contribuyen con nuestra estabilidad en esta situacin son:
Alineacin: La alineacin ideal de la postura permite mantener el equilibrio del cuerpo con el menor
gasto de energa.
Tono Muscular: El tono muscular se refiere a la fuerza con que un msculo resiste a ser estirado, es
decir, su rigidez. Mecanismos no neurales y neurales contribuyen con el tono muscular.
Tono Postural: El nivel de actividad de fondo del tono de msculos individuales en el reposo
cambia en ciertos msculos antigravitatorios cuando nos ponemos de pie, para as contrarrestar la
fuerza de gravedad. Este aumento en el nivel de actividad en los msculos antigravitatorios es
denominado como tono postural (Shumway-Cook y Woollacott 1995).

RIESGO DE CADAS Y ENFERMEDAD DE PARKINSON
La cada se define como la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al
individuo al suelo, contra su voluntad. Es un fenmeno frecuente que afecta a una gran proporcin
de la poblacin adulta mayor (Lzaro-del-Nogal 1998).
Segn Cano-de la Cuerda, los pacientes con EP experimentan mayor nmero de cadas que la
poblacin general de la misma edad, debido principalmente a la disminucin de los reflejos
posturales, a los bloqueos motores y a la marcha festinante (marcha patolgica con pasos lentos,
cortos y torpes, adems de anteriorizacin del centro de gravedad). Adems, se ha encontrado
relacin entre la incidencia de cadas y el estado evolutivo de la enfermedad, y el nmero de cadas
con los aos de evolucin desde el diagnstico de la enfermedad (Cano-de la Cuerda y cols. 2004).
La experiencia clnica muestra que las personas con EP se caen muy frecuentemente, y que
estas cadas pueden relacionarse, adems de con la progresin de la enfermedad, con las

13
complicaciones del tratamiento farmacolgico y con el riesgo inherente al proceso de
envejecimiento (Cano-de la Cuerda y cols. 2004).
La bradicinesia sumada a la rigidez tpica del parkinsoniano causan alteraciones posturales;
el paciente va a presentar una ligera flexin en todas las articulaciones, lo que provoca la postura
de simio, con las rodillas y caderas levemente flexionadas, los hombros redondeados y la cabeza
sostenida hacia adelante con los brazos encorvados a travs del cuerpo. Sin embargo, la presentacin
precoz de estas deformidades cuando la rigidez apenas puede demostrarse y su produccin
experimental en animales carentes de rigidez en los que se ha interrumpido la va nigroestriada,
parecen sugerir que se trata de un sntoma independiente (Chouza y cols. 2001).
En las fases avanzadas de la EP, la marcha se caracteriza por un retraso en la iniciacin del
movimiento (indecisin en el primer paso), dificultad en los cambios de direccin debido a la
bradicinesia, junto con pasos cortos y acelerados con poca elevacin sobre el suelo por la escasa
flexin de caderas, rodillas y tobillos, ausencia o inversin del juego taln-punta, y ausencia del
braceo. Esto, junto con un aumento de la duracin de la fase de doble apoyo y una disminucin de la
rotacin transversal de pelvis y tronco, lleva a una inestabilidad postural clara que puede asociarse a
marcha festinante (Chouza y cols. 2001).
El mantenimiento del equilibrio, definido ste como la habilidad de mantener la posicin del
cuerpo, especficamente el centro de gravedad, dentro de los lmites en los cuales el cuerpo puede
mantener su posicin sin cambiar la base de sustentacin, depende de: 1) la base de sustentacin; 2)
punto de cada de la lnea de la gravedad.
En el enfermo parkinsoniano ambos factores estn alterados. La base de sustentacin se halla
disminuida por la aduccin de los pies, y debido a la postura en flexin el centro de gravedad cae
sobre la parte anterior del pie o incluso por delante (Chouza y cols. 2001).
En el paciente parkinsoniano los automatismos motores, tales como las reacciones de
equilibrio y de enderezamiento, se hallan abolidos. Estos se encuentran adems dificultados por la
rigidez (Chouza y cols. 2001). Por tanto, la presencia de EP debe reconocerse como un factor de
riesgo de cadas (Cano-de la Cuerda y cols. 2004, Chouza y cols. 2001).

DEPRESIN
La Clasificacin Internacional de Enfermedades (OMS 1992) define el episodio depresivo
como aquella situacin en que el paciente sufre una alteracin del humor, reduccin de su energa y

14
disminucin de su nivel de actividad, en un contexto de disminucin del inters, de la concentracin
y de su capacidad para disfrutar. Tambin son manifestaciones de los episodios depresivos:
La disminucin de la atencin y concentracin.
La prdida de la confianza en s mismo y sentimientos de inferioridad.
Las ideas de culpa y de ser intil (incluso en los episodios leves).
Una perspectiva sombra del futuro.
Los pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones.
Los trastornos del sueo.
La prdida del apetito.

La depresin del estado de nimo vara escasamente de un da para otro y no suele responder
a cambios ambientales, aunque puede presentar variaciones circadianas caractersticas. La
presentacin clnica puede ser distinta en cada episodio y en cada individuo (OMS 1992).

Enfermedad de Parkinson y Trastornos del nimo
La depresin es el comn denominador de muchos trastornos crnicos e invalidantes; sin
embargo, desde hace mucho tiempo se ha reconocido que es ms frecuente en la EP que en otras
enfermedades crnicas, al punto que es probable que sea la alteracin ms frecuente en esta
enfermedad. Aunque por lo general es un problema menor cuando se le compara con el compromiso
motor, en ocasiones la depresin por s puede ser igualmente devastadora (Micheli y Fernndez
1996).
Se ha encontrado una prevalencia del 43% de depresin en la EP (Errea y Ara 1999), la que
en general es leve o moderada, y a veces coexisten desde mnimos trastornos intelectuales hasta
demencia con depresin.
La asociacin entre depresin y deterioro cognoscitivo en la EP es controvertida, dada la
discordancia observada en diversos estudios. Tras comparar pacientes con EP deprimidos y no
deprimidos, con edad media, educacin, sexo, edad de inicio de la enfermedad, duracin y grado de
afectacin motora similares en ambos grupos, se ha visto un impacto negativo de la depresin sobre
las facultades cognoscitivas, sobre todo la memoria. Otros estudios prospectivos de pacientes con
EP con y sin depresin tambin encuentran esta correlacin (Errea y Ara 1999).

Las formas de depresin en la EP han sido consideradas de 3 tipos:

15
A) Depresin Mayor: la que se presenta con 1) Disforia persistente; 2) Cambios en el peso
corporal, apetito y libido (variable); 3) Trastornos cognitivos; 4) Prdida de inters; 5)
Insomnio; 6) Ideas de muerte o tendencias suicidas.

B) Trastorno Distmico: 1) Disforia variable; 2) Humor normal ocasionalmente; 3) Cambios
variables en el peso corporal, apetito, sueo, lbido y funciones cognitivas; 4) Insomnio; 5)
Prdida de la autoestima; 6) Retraccin social; 7) Actitud pesimista con respecto al futuro; 8)
Llanto.

C) Depresin Atpica: 1) Disforia variable y pnico o ansiedad; 2) Cambios variables en el peso
corporal, apetito, sueo, lbido y funciones cognitivas (Micheli y Fernndez 1996).

Todava existen ciertas controversias sobre la naturaleza de la depresin en la EP. Mientras
que algunos investigadores asocian su fisiopatologa a la causa de la EP, otros piensan que es
meramente reactiva. Con respecto a ste punto se han llevado a cabo estudios en los que se buscaba
asociacin entre depresin e incapacidad motora, encontrndose tanto asociacin significativa como
ausencia de relacin entre ellas. Esta falta de relacin positiva, sumada a que no existe una
correlacin estrecha entre la severidad de los trastornos motores y la depresin (Micheli y Fernndez
1996), indica que se tratara de una depresin endgena ms que reactiva (Errea y Ara 1999).
La alteracin del humor no responde, sin embargo, a la medicacin antiparkinsoniana
clsica, y se sabe que por lo menos en algunos casos sta puede preceder la instalacin del trastorno
motor (Micheli y Fernndez 1996).


16
HIPTESIS DE TRABAJO

H 1 : Existe correlacin entre los niveles de Equilibrio e Independencia Funcional en pacientes
con diagnstico de Enfermedad de Parkinson pertenecientes a la Liga Chilena contra el Mal de
Parkinson.

OBJETIVOS
Objetivo General
- Describir el nivel actual de Independencia Funcional, Equilibrio y Depresin que presentan
los pacientes con diagnstico de Enfermedad de Parkinson que pertenecen a la LMP.
Objetivos Especficos
- Determinar el nivel actual de Independencia Funcional que presentan los pacientes con
diagnstico de Enfermedad de Parkinson que pertenecen a la LMP.
- Describir el nivel de Independencia Funcional con respecto a:
Sexo
Edad
- Determinar el nivel actual de Equilibrio que presentan los pacientes con diagnstico de
Enfermedad de Parkinson que pertenecen a la LMP.
- Describir el Equilibrio con respecto a:
Sexo
Edad
- Determinar el nivel actual de Depresin de los pacientes con diagnstico de Enfermedad de
Parkinson que pertenecen a la LMP.
- Describir el nivel de Depresin con respecto a:
Sexo
Edad


17
VARIABLES
- Funcionalidad
Definicin conceptual: capacidad que tienen los individuos para realizar las actividades de la vida
diaria (AVD) en forma independiente (OPS 2001).
Definicin operacional: Fue evaluada mediante la Medida de Independencia Funcional (FIM)
(Anexo 4).
- Equilibrio
Definicin conceptual: Habilidad para mantener la posicin del cuerpo, especficamente el centro de
gravedad, dentro de los lmites en los cuales el cuerpo puede mantener su posicin sin cambiar la
base de sustentacin (Shumway-Cook y Woollacott 1995).
Definicin operacional: Fue evaluada mediante el Test de Alcance Funcional (Functional Reach)
(Anexo 6).
- Depresin
Definicin conceptual: Situacin en que el paciente sufre una alteracin del humor, reduccin de su
energa y disminucin de su nivel de actividad, en un contexto de disminucin del inters, de la
concentracin y de su capacidad para disfrutar (OMS 1992).
Definicin operacional: Fue evaluada mediante la Escala de Depresin Geritrica de Yesavage
(Anexo 7).

Variables Desconcertantes:
- Cambios en las respuestas fisiolgicas a la terapia farmacolgica contra la Enfermedad de
Parkinson durante la aplicacin de las escalas de medicin.
- Estado anmico del paciente al momento de las evaluaciones.
- Aos con EP sin diagnstico mdico.
- Haber dejado de consumir frmacos para la EP en el pasado.
- Deterioros msculo-esquelticos no diagnosticados.
- Nivel educacional y socioeconmico del paciente.
- Cuadro depresivo previo al diagnstico de EP.

18
PACIENTES Y MTODOS
DISEO DE INVESTIGACIN
El tipo de investigacin utilizado fue del tipo Descriptivo.
El diseo de investigacin utilizado fue del tipo no experimental, transeccional y
correlacional (Hernndez y cols. 1998).

REA DE ESTUDIO
El presente estudio se llev a cabo en la ciudad de Santiago de la Regin Metropolitana de
Chile entre agosto y octubre de 2005 en dependencias de la Liga Chilena contra el mal de Parkinson,
ubicada en Arturo Prat 1341, comuna de Santiago.

POBLACIN
La poblacin en estudio qued definida por los siguientes criterios de inclusin y exclusin:

Criterios de Inclusin:
- Tener diagnstico de Enfermedad de Parkinson Idioptica.
- Ser socio(a) de la Liga Chilena contra el Mal de Parkinson.
- Tener una edad igual o mayor a 55 aos al momento de la medicin.
- Tener tratamiento farmacolgico para la EP desde hace dos meses o ms contados desde el
01 de agosto de 2005 hacia atrs.
- Concurrir habitualmente a por lo menos un taller organizado por la Liga Chilena contra el
Mal de Parkinson y/o concurrir al Mdico Neurlogo para realizarse un chequeo de su actual
estado con respecto a la Enfermedad de Parkinson.


19
Criterios de Exclusin:
- Tener diagnstico de otra enfermedad neurolgica.
- No lograr mantener la posicin de pie en forma independiente.
- Lograr mantener la posicin de pie solamente con algn tipo de ayuda tcnica o con ayuda
de un tercero.
- Presentar dolor al mantener la posicin de pie.
- Puntaje mayor a 7 en la Escala de Pfeiffer (SPMSQ) de Deterioro Cognitivo.
- No lograr 90 de flexin de hombro en ambas extremidades.

MUESTRA
El tipo de muestra fue no probabilstica (Hernndez y cols. 1998).
El tipo de muestreo utilizado fue por conveniencia y accidental (Pineda y cols. 1994).
Los sujetos de estudio fueron reclutados por los investigadores contando con la autorizacin
del equipo tratante segn los criterios de inclusin y exclusin, y con el consentimiento informado
de cada uno de los pacientes (Apndice 1).

OBTENCIN DE DATOS
La obtencin de los datos se realiz inmediatamente despus de la visita de los sujetos a
algn control con su mdico tratante o inmediatamente despus de su asistencia a algn taller
organizado por la Liga Chilena contra el Mal de Parkinson.
La evaluacin de cada sujeto consisti en la aplicacin de tres escalas de medicin: FIM,
Yesavage y Alcance Funcional, las cuales se aplicaron completas una sola vez a cada persona,
previa firma del paciente de un consentimiento informado.
Los evaluadores fueron dos personas previamente entrenadas en el uso de las escalas: un
asesor tom la escala FIM, mientras que el segundo tom la escala Yesavage y la prueba de campo
Alcance Funcional. Los evaluadores fueron ciegos entre ellos.

20
Para la obtencin de datos, el sujeto encuestado fue llevado a una habitacin cerrada
acompaado solo por un evaluador, el cual lo interrogaba sobre datos personales (nombre, edad,
fecha de nacimiento, rut) y sobre los frmacos que consuma a la fecha de medicin. Luego de esto,
el mismo evaluador haca las preguntas necesarias para completar una de las encuestas. Luego otro
evaluador le realizaba las preguntas necesarias para completar la segunda encuesta, de tal forma que
el sujeto encuestado permaneci siempre en la habitacin acompaado solo por un evaluador.
Slo en caso de ser necesario, se permiti la presencia del cuidador del sujeto en la
habitacin durante la toma de datos personales y del FIM, el cual complement la informacin
entregada por el sujeto en la evaluacin.
El orden en que se tomaron las encuestas fue al azar para cada paciente, y se defini
lanzando una moneda. A cada cara de la moneda se le asoci un orden de aplicacin de las
encuestas, las cuales fueron:
Cara : Yesavage - FIM
Sello : FIM - Yesavage
Finalizado este proceso, el evaluador que corresponda le aplic el Test de Alcance
Funcional.

PROCEDIMIENTO Y PRESENTACIN DE ANLISIS DE DATOS
Con la informacin obtenida se construy una base de datos en el programa Excel en el cual
los datos fueron tabulados y analizados.
Dado que las variables presentan una distribucin asimtrica los resultados obtenidos fueron
analizados mediante el uso de indicadores descriptivos, tales como mediana, lmites inferior y
superior del valor de la variable, y porcentaje (Milton 2002).
Para la prueba de hiptesis de H1 se utiliz el coeficiente de correlacin de Spearman
(Hernndez y cols. 1998).


21
RESULTADOS
La muestra fue constituida por 54 socios de la Liga Chilena Contra el Mal de Parkinson, de
los cuales 35 fueron de sexo masculino y 19 de sexo femenino, lo que corresponde al 65% y 35%
respectivamente.
Con respecto a la edad de la muestra, la mediana fue de 70 aos; con un lmite inferior (LI)
de 55 aos y un lmite superior (LS) de 83. Segn sexo, la mediana de edad de los hombres fue de
69,26 aos (LI de 55,58 aos y LS de 83,84 aos) y de 71,75 aos (LI de 57,27 aos y LS de 79,15
aos) en las mujeres.
Segn tramo de edad, se observ una frecuencia similar entre los 60 a 79 aos (entre 15% y
24% para cada tramo, con intervalos de 5 aos cada uno). En cambio, el tramo de 80-84 tuvo una
frecuencia menor (6% de la muestra). En la muestra no se encontraron sujetos mayores a los 83
aos.
En relacin al sexo, los hombres predominaron en todos los tramos de edad. La mayor
frecuencia de mujeres se encontr en el tramo de 70-74 con un 46% y la menor en el tramo de 80-84
en el cual no se encontraron mujeres.

Medida de Independencia Funcional (FIM)

La mediana del puntaje FIM Total de la muestra fue de 112 puntos, con lmite inferior (LI)
igual a 66, y lmite superior (LS) igual a 126.
Por rea, las medianas fueron de 77 para la seccin Motora y de 35 para la Mental, lo que
corresponde a un 63% y 100% de Independencia Funcional respectivamente. La seccin Motora
tuvo un LI de 40 y un LS de 91, y la Mental un LI de 26 y un LS de 35. Con relacin al sexo, no se
observan diferencias en las medianas de los puntajes obtenidos tanto en el FIM Total como por rea.

Al analizar las medianas de los puntajes obtenidos del FIM Total por tramo de edad podemos
observar que stos tienden a mantenerse constantes hasta el tramo de 70-74 aos y que posterior a
este rango de edad tienden a disminuir. Esta disminucin se debe netamente a una disminucin en el
rea Motora, ya que los puntajes de la seccin Mental se mantuvieron constantes en 35 puntos
(puntaje mximo de la seccin Mental de FIM) para todas las edades (Grfico 1).


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0
30
60
90
120
150
55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84
Edad (aos)
P
u
n
t
a
j
e
FIM Ment al
FIM Motor
FIM Total

Grfico 1. Medianas Puntaje FIM por rea y Tramo de Edad

Con respecto al grado de Independencia funcional obtenido por tramo de edad podemos
observar que para la seccin Mental los sujetos fueron 100% independientes en todas las edades, en
cambio l rea mayormente afectada fue la Motora en la cual la mayora se mantuvo en alrededor
del 64%, excepto por los mayores de 80 aos quienes fueron los sujetos que obtuvieron los menores
niveles de Independencia Funcional (Tabla 1) (Anexo 5).

Tabla I. Porcentaje de Independencia Funcional por tramo de edad
% INDEPENDENCIA FUNCIONAL
EDAD
FIM Mental FIM Motor
55-59 100% 64%
60-64 100% 63%
65-69 100% 67%
70-74 100% 65%
75-79 100% 60%
80-84 100% 53%

En ambos sexos tanto el puntaje Total como el Motor del FIM tienden a disminuir despus
de los 70 aos, mientas que al igual que en el total de la muestra, el puntaje FIM Mental permaneci
constante en ambos sexos en todas las edades. Es importante mencionar que para el rango de edad
80-84 aos no hubo representantes del sexo femenino.

Al analizar los puntajes del FIM por tem, encontramos que las medianas dieron puntaje 7
(Independencia Completa) slo en los tems de Aseo Perineal, Manejo Vesical e Intestinal para la
muestra total. Todos los dems tems puntuaron una mediana de 6 (Independencia Modificada).

23
En el caso de los hombres, el tem menor puntuado fue el de Vestuario cuerpo superior, el
que arroj una mediana de 4, lo que se traduce en Asistencia Mnima, es decir, el sujeto requiere de
un ayudante, pero realiza ms del 75% del esfuerzo. En el resto de los tems predomin la mediana
de 6 (Independencia Modificada). Las mujeres fueron independientes en todos los tems,
predominando en ellas una mediana de 6, excepto en el tem Manejo Vesical, donde la mediana fue
de 3, lo que significa que al menos el 50% tiene accidentes urinarios con menor frecuencia que una
vez al da (Asistencia Moderada). Del total de mujeres el 63.16% tiene algn tipo de accidente
urinario, y el 57.89% lo presenta por lo menos una vez al mes.

Test de Alcance Funcional: Nivel de Equilibrio

La mediana de la muestra en el Test de Alcance Funcional fue de 24.1 cm, con un LI de 10
cm. y un LS de 36.5 cm.
Con relacin al sexo, la mediana en el Alcance Funcional de las mujeres fue de 23.5 cm. (LI
de 10 cm. y LS de 34.5 cm.), mientras que la de los hombres fue de 25.3 cm. (LI de 10 cm. y LS de
36.5 cm.).
Del total de sujetos evaluados, un 57,41% obtuvo un Alcance funcional menor a 25,4 cm.
Cabe sealar que un valor menor a 25.4 cm. (10 pulgadas) determina un gran riesgo de caer.
De las mujeres un 68,42% obtuvo una distancia menor a 25,4, mientras que en los hombres
un 51,43% obtuvo una distancia menor a este valor crtico.

Al analizar la distancia lograda en el Test de Alcance Funcional segn tramo de Edad se
encontr un descenso conforme sta avanza. El tramo 55-59 aos present una mediana de 28,3 cm,
siendo la ms alta, y el tramo 75-79 aos obtuvo una mediana de 20,7 cm, siendo la ms baja. Este
descenso se cumpli excepto para el ltimo tramo (80-84 aos), en el cual la distancia lograda
alcanza valores similares a los de los tramos de edad 55-59 y 60-64 aos (26 cm.).

El Alcance Funcional segn tramo de Edad por sexo mostr una tendencia a disminuir al
aumentar la Edad, pero con marcadas alteraciones. Es as como el tramo 55-59 aos en las mujeres
presenta un AF de 21 cm, valor que solo supera al tramo 75-79 aos (14.3 cm.)(Grfico 2).


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0
5
10
15
20
25
30
35
40
55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84
Edad (aos)
C
e
n
t
m
e
t
r
o
s
Hombres
Mujeres

Grfico 2. Medianas del Test de Alcance Funcional por Sexo segn Tramo de Edad

Escala de Depresin Geritrica (Yesavage)

La mediana de la muestra en el test de Yesavage fue de 10 puntos, con un LI de 0 puntos y
un LS de 25. En relacin al sexo, para las mujeres la mediana fue de 13 puntos (LI de 0 ptos. y LS
de 25 ptos) y de 10 puntos para los hombres (LI de 2 ptos. y LS de 24); puntajes que segn la
clasificacin dada por los autores corresponden a una depresin moderada.

Del total de la muestra, el 59,26% tiene algn grado de depresin. Un 16,67% de los sujetos
presenta depresin severa y un 42,59% depresin moderada. Slo un 40,74% de los sujetos obtuvo
puntajes clasificados como normales en la Escala de depresin Geritrica.

De las mujeres un 68,43% tiene depresin. Un 26,32 % tiene depresin severa y un 42,11%
depresin moderada. En los hombres, un 54.29% de los sujetos tiene depresin, un 42,86% tiene
depresin moderada y slo un 11,43% severa.

Los resultados por tramo de edad muestran que la mediana del puntaje del test de Yesavage
para el tramo de 55-59 aos fue la menor de la muestra, y segn la clasificacin corresponde a
puntaje normal. A partir de los 60 aos las medianas aumentan y se mantienen constantes hasta los
79 aos. El intervalo de 80-84 aos fue el que obtuvo la mediana ms alta (13 puntos en el Test de
Yesavage). Las medianas de 60 a 84 aos corresponden a la clasificacin depresin moderada.


25
En las mujeres la mediana del tramo 55-59 aos fue la ms alta, la que clasifica como
depresin severa. Luego, las medianas entre los 60-69 aos descienden, llegando a ser las menores
del sexo femenino. A partir del tramo 70-74 aos la mediana del puntaje de la escala de depresin
aumenta levemente y se mantiene constante. Las medianas obtenidas entre los 60 y 84 aos de edad
corresponden con la clasificacin depresin moderada. En los hombres, a diferencia de las mujeres,
la mediana del grupo 55-59 aos fue la menor junto con el tramo 75-79 aos. La mediana ms alta la
obtuvo el tramo 80-84 aos (13 puntos)(Grfico 3).

0
5
10
15
20
25
55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84
Edad (aos)
P
u
n
t
a
j
e

Y
e
s
a
v
a
g
e
Mujeres
Hombres

Grfico 3. Medianas del Nivel de Depresin segn Sexo por Tramo de Edad

Prueba de Hiptesis

El anlisis de correlacin entre los puntajes obtenidos en el FIM y la distancia lograda en la
prueba de Alcance Funcional (H 1) se dividi en dos partes. En una, se analiz la correlacin entre
el puntaje obtenido en la seccin Motora del FIM y la distancia lograda en la prueba de Alcance
Funcional, y en la otra se analiz la correlacin entre el puntaje obtenido en el FIM Total y la
distancia lograda en el Alcance Funcional.

El anlisis arroj un Coeficiente de Spearman de 0.319 (p < 0.05) para la correlacin entre el
FIM Total y el Alcance Funcional, y de 0.315 (p < 0.05) para la correlacin entre la seccin Motora
del FIM y el Alcance Funcional. Ambos coeficientes, con valores muy semejantes, muestran una
correlacin dbil entre las variables (Grfico 4).


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0
10
20
30
40
62 67 72 77 82 87 92 97 102 107 112 117 122 127
Puntaje FIM Total
A
l
c
a
n
c
e

F
u
n
c
i
o
n
a
l

(
c
m
t
s
.
)

Grfico 4. Dispersin de los valores de Alcance Funcional (Equilibrio) con respecto a los puntajes del FIM Total
(Independencia Funcional)

En los grficos es posible apreciar una leve tendencia al aumento de la distancia lograda en
la Prueba de Alcance Funcional al aumentar el puntaje obtenido en el FIM, lo que se traduce, en
trminos clnicos, a que un Mayor Nivel de Equilibrio se correlaciona con un mayor Nivel de
Independencia Funcional, y viceversa. Dado lo anterior, se acepta la hiptesis alternativa (H 1)
planteada y se rechaza la hiptesis nula (H 0).

27
CONCLUSIONES
En el presente estudio se encontr una mayor proporcin de hombres que padecen EP, con
una relacin hombres : mujeres de 1.84 : 1.
Se estableci, tambin, que un 57.41% de los pacientes tienen un elevado riesgo de caer,
siendo mayor la proporcin de mujeres que de hombres con ste riesgo (68.42% de las mujeres
versus 51.43% de los hombres), y que el nivel de Equilibrio tiende a disminuir con la edad.
Un 59.26% present algn grado de Depresin, siendo ms frecuente en las mujeres,
permaneciendo su nivel relativamente constante con la edad.
En el nivel de Independencia Funcional se observa una disminucin con la edad, la que se
debe netamente a una disminucin de la Independencia Funcional Motora. No fue posible describir
una diferencia entre ambos sexos.
Un hallazgo importante fue la gran proporcin de mujeres con EP con algn grado de
Incontinencia Urinaria (63.16%), lo que no fue mencionado en la bibliografa revisada con relacin
al Parkinson.
Adems se encontr un grado de correlacin dbil entre los niveles de Equilibrio y de
Independencia Funcional (Coeficiente de Correlacin de Spearman de 0.319), resultado que permite
rechazar la hiptesis nula.

28
DISCUSIN
En el presente estudio se encontr una mayor cantidad de hombres con enfermedad de
Parkinson, con una relacin hombres : mujeres de 1,84 : 1. Los estudios al respecto muestran
resultados controversiales. Mientras que algunos autores concluyen que la EP afecta a ambos sexos
por igual (Micheli y cols. 1996), otros han encontrado una mayor incidencia de EP en hombres (De
Lau y cols. 2004, Strickland y Bertoni 2004). De Lau y cols. en su estudio sobre Parkinson en la
poblacin general encontr una proporcin 1,54 : 1, mostrando un mayor riesgo en los hombres para
casi todas las edades.
La causa exacta de esta mayor incidencia en el sexo masculino an es desconocida, pero se
ha sugerido que los factores hormonales juegan un rol en la etiologa de la EP, y que los estrgenos
pueden tener efectos neuroprotectores (de Lau y cols. 2004).

Con respecto al nivel de Independencia Funcional en la EP, no se encontraron diferencias
por sexo, pero se encontr que los grupos de mayor edad presentaron una Independencia Funcional
menor. sta declinacin se debi netamente a aspectos motores, dado que los puntajes de la seccin
Mental de FIM se mantuvieron constantes en todos los tramos de edad. La declinacin motora
encontrada puede deberse tanto al proceso natural de envejecimiento como al avance de la EP (Levy
y cols. 2005). En el presente estudio no fue posible establecer una relacin clara entre los aos de
diagnstico Parkinson y la declinacin Motora, ya que los sujetos encuestados en su mayora
relataron que sufrieron de sntomas varios aos (muchas veces no recordados claramente) antes de
ser diagnosticados.
El mximo nivel de Independencia Motora se obtuvo entre los 65 y 69 aos y correspondi a
un 67%, mientras que en el tramo 55-59 se obtuvo un 64%. Estos datos tienen gran relevancia dado
que a sta edad los individuos an deben cumplir un rol socio-econmicamente activo, por lo que no
poder desempearse adecuadamente y ser dependientes debido a un deterioro motor estando
mentalmente capacitados puede llevar a alteraciones en otras reas de las personas, como en la
esfera emocional. Si bien la bibliografa consultada muestra resultados dispares en relacin a esta
asociacin en los pacientes con Parkinson (Errea y Ara 1999) sta no ha podido ser descartada, por
lo que a nuestro parecer debe seguir siendo considerada.
Un hallazgo importante en esta investigacin fue el gran porcentaje de mujeres que sufren de
incontinencia urinaria (IU) (63,16%). Segn la literatura la prevalencia de este tipo de alteraciones

29
es de un 50% en las mujeres de entre 50-90 aos, y su severidad aumenta en relacin con la edad
(Melville y cols. 2005). Se ha descrito que las alteraciones de la miccin son muy comunes en
pacientes con EP (Jost y Schimrigk 1996) y que, adems, se ha observado una alta incidencia de
inestabilidad del detrusor en pacientes incontinentes que padecen esta patologa (Kahn y cols. 1989).
Un factor fuertemente relacionado con la IU es la Depresin, por lo cual la incontinencia puede ser
un factor que est influyendo en los mayores puntajes obtenidos por el sexo femenino en la Escala
Geritrica de Depresin. Muchas mujeres con incontinencia tienen serios niveles de Depresin que a
menudo no son diagnosticados ni reciben tratamiento. El vnculo entre la depresin mayor y la IU
puede ser bidireccional. La funcin alterada de los neurotransmisores en pacientes depresivos puede
afectar la compleja inervacin de la vejiga, llevando as a una incontinencia. Adems, la vergenza
de no poder controlar los escapes de orina puede llevar a un progresivo aislamiento social y a
depresiones subsecuentes en el tiempo (Melville y cols. 2005).

Por otra parte, el 57,41% de los sujetos evaluados obtuvieron valores bajo 25,4 cm en la
Prueba de Alcance Funcional, lo que determina un gran riesgo de caer. Adems se aprecia una
declinacin de la distancia alcanzada a medida que la edad aumenta, excepto entre los 80-84 aos, lo
que puede deberse a que el tamao de este grupo fue muy pequeo y estuvo formado slo por el
sexo masculino (3 sujetos).
Cabe destacar, que la prueba de Alcance Funcional no es lo suficientemente sensible para
determinar riesgo de cadas en los enfermos de Parkinson a diferencia de la poblacin geritrica que
no la padece. sta baja sensibilidad determina que cuando su Alcance Funcional sea menor a 25.4
cm. su riesgo de caer sea mayor que en la poblacin sin EP con el mismo Alcance, por lo que es de
suma importancia que se realice algn tipo de intervencin para la prevencin de este tipo de
accidentes en sta poblacin (Behrman y cols. 2002).
En relacin a los valores publicados como normales de Alcance Funcional (Anexo 6),
podemos observar que de los hombres, slo el grupo 55-59 aos est dentro de este rango (32,3-43,4
cm). En las mujeres slo los grupos 60-64 y 70-74 aos estn dentro de los rangos normales (29,5-
37,6 y 17,8-35,6 cm. respectivamente) (Shumway-Cook y Woollacott 1995).
Los bajos niveles de Equilibrio de sta poblacin tienen un origen multifactorial, y entre sus
consecuencias se encuentran las alteraciones de la marcha y posturales. En un estudio realizado por
Kimmeskamp y Hennig se concluy que las alteraciones de la movilidad del pie en la marcha de los
enfermos con Parkinson seran probablemente reactivas a inestabilidad durante sta. Esto se suma a

30
lo encontrado por Chouza y cols. con respecto a las alteraciones posturales en la EP como un
sntoma independiente de la enfermedad.
En base a lo anterior, creemos que tratar este aspecto es fundamental en esta poblacin, ya
que probablemente sea posible intervenir en algunos de los factores que cooperan en el Control
Postural, tales como el sistema neural y musculoesqueltico, para evitar el progresivo deterioro del
Equilibrio en los enfermos de Parkinson, tarea que involucra directamente a los Kinesilogos.

Los resultados de la medicin del Nivel de Depresin son similares a lo encontrado en otras
publicaciones (Errea y Ara 1999). Todos los tramos de edad, a excepcin de los 55-59 aos,
presentan una mediana que corresponde a depresin moderada, por lo que consideramos que ste
aspecto debe ser considerado en las evaluaciones y tratamientos realizados a los pacientes con EP,
sobretodo por los aspectos discutidos en los puntos anteriores.

Dados los resultados, creemos que es necesaria una evaluacin integral de los pacientes con
EP bajo un modelo bio-psico-social y con un paradigma que apunte a la Funcin. No debe olvidarse
que la mayor parte de los enfermos de Parkinson son adultos mayores, los que en general presentan
pluripatologa, polifarmacia, que atraviesan un periodo de la vida marcado por las prdidas, ya sea
fsicas, sociales, econmicas y familiares.
Por lo tanto, la intervencin del Kinesilogo, ya sea en el tratamiento de los problemas de
Equilibrio y Control Postural, en la movilidad articular, en la marcha, en la Educacin a los
pacientes y cuidadores, en la intervencin sobre el ambiente, en la incontinencia urinaria, y tantas
otras que quizs olvidamos, es de suma importancia, ya que si se logra mantener o disminuir los
impedimentos motores de los pacientes con EP probablemente mejoraremos tambin otras
dimensiones de estos pacientes en pro de una mejor calidad de vida.

Limitantes del Estudio
Como limitaciones del presente estudio podemos mencionar el tipo de muestra, no
probabilstica, lo que impidi que pudiesen sacarse mayores conclusiones o extrapolar los resultados
a la poblacin general enferma de Parkinson.
Adems, por razones que escaparon del control de los investigadores, no se pudo contar con
datos exactos sobre los aos de diagnstico de Parkinson, del Estadio de la enfermedad en la que se
encontraban los pacientes y de las enfermedades concomitantes que presentaban los sujetos, lo que
impidi un anlisis descriptivo ms completo de los pacientes.

31
PROYECCIONES

Con la informacin obtenida durante esta investigacin pretendemos motivar a los
profesionales de la salud a investigar sobre esta poblacin dado que existen muy pocos estudios en
Chile sobre esta patologa.
Es importante para la Kinesiologa incorporar nuevos mtodos de evaluacin confiables,
econmicos y de fcil manejo que permitan objetivar y fundamentar nuestras acciones teraputicas
los que no deben limitarse solamente a aspectos musculoesquelticos, sino a la funcin del paciente
y, porqu no, tambin a su estado emocional, el que influir de manera directa en la motivacin de
stos durante el proceso de rehabilitacin.
Para futuros estudios ser importante obtener muestras ms numerosas que permitan
extrapolar los resultados obtenidos a la poblacin general, aspecto en el cual nos vimos
incapacitados dado que las evaluaciones eran extensas, por lo que el nmero de sujetos no pudo ser
mayor. Tambin sera importante llevar a cabo estudios experimentales de intervencin kinsica que
posicionen a la Kinesiterapia como una parte fundamental en el proceso rehabilitador de los
pacientes con EP.


32
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36
ANEXOS
ANEXO 1
GANGLIOS BASALES
Es un conjunto de ncleos hallados principalmente en el encfalo anterior basal. Este grupo
recibe aferencias corticales masivas (con excepcin de las cortezas visual primaria y auditiva
primaria), fundamentalmente de las regiones de asociacin de los lbulos frontal y parietal. Tambin
reciben aferencias moduladoras desde los ncleos del tronco enceflico y la mdula espinal.
Los ganglios basales tienen varios componentes bien definidos que constituyen el circuito
central de este sistema. Tiene una regin central de procesamiento (los ncleos caudado y putamen)
que enva informacin a los ncleos intermedios de relevo (segmentos interno y externo del globo
plido, ncleo subtalmico y la sustancia nigra), los cuales a su vez proyectan hacia los ncleos
talmicos (complejo talmico ventral anterior y ventral lateral o complejo VA/VL); luego el tlamo
transmite esta informacin de nuevo a las reas motora primaria y premotora del lbulo frontal de la
corteza cerebral para influir en el control cortical del movimiento voluntario. En consecuencia, este
sistema modula y controla la actividad motora que inicia la corteza cerebral. De esta forma, los
ganglios basales desempean un rol caracterstica en la planificacin, la iniciacin y la terminacin
de los movimientos, sobre todo aquellos con una dimensin cognitiva compleja.
El caudado y el putamen reciben las aferencias moduladoras provenientes de la corteza
cerebral a travs de la cpsula interna. Reciben tambin aferencias moduladoras subcorticales,
principalmente desde la sustancia nigra. Las aferencias corticales hacia los ncleos caudado y
putamen se hacen directamente a travs de sinapsis excitatorias sobre espinas dendrticas, al igual
que las aferencias dopaminrgicas de la sustancia nigra. Todas estas aferencias son procesadas por
las neuronas espinosas intermedias existentes en estos ncleos (denominadas as por tener
arborizaciones dendrticas muy ramificadas tachonadas de espinas dendrticas). Los axones
provenientes desde las neuronas dopaminrgicas de la parte compacta de la sustancia nigra (la mitad
ventral del ncleo, donde los cuerpos celulares estn empaquetados ms densamente) estn
distribuidos por todo el caudado y el putamen.
La sustancia nigra, por su parte, recibe aferencias sustanciales tanto de la corteza cerebral
como del caudado y el putamen. En consecuencia, esta estructura puede brindar una modulacin por
anteroalimentacin y por retroalimentacin a los ganglios basales.

37
Las eferencias de los ganglios basales, a cargo principalmente de los ncleos intermedios en
el globo plido, deben alcanzar la corteza motora para influir en los comandos motores. Con pocas
excepciones, el nico camino hacia la corteza es a travs del tlamo. Por consiguiente, la
informacin desde los ganglios basales debe ser transmitida a travs de los ncleos talmicos
relevantes (en este caso, el complejo VA/VL).
El globo plido, por otro lado, esta dividido en las porciones interna y externa, cada una con
un patrn distinto de conexiones. El segmento interno del globo plido recibe aferencias desde el
ncleo caudado y el putamen a travs de las neuronas espinosas intermedias, y enva una proyeccin
directamente hasta el tlamo. En consecuencia este circuito se conoce como la va directa. La va
indirecta desde los ganglios basales comprende el segmento externo del globo plido y una
estructura adicional, el ncleo subtalmico. El segmento externo tambin recibe aferencias desde el
caudado y el putamen, pero proyecta hacia el ncleo subtalmico. El ncleo subtalmico enva
entonces axones nuevamente hacia el segmento interno del globo plido, el cual a su vez proyecta
hacia el tlamo. Existe otra va desde el caudado y el putamen, una eferencia considerable hacia la
sustancia nigra. Esta va proyecta hacia la porcin reticulada de la sustancia nigra (donde las clulas
estn muy separados en un retculo o red), la cual a su vez enva axones al tlamo.
El tlamo, por su parte, proyecta sus axones hacia el rea premotora y otras regiones de
asociacin del lbulo frontal por delante de la corteza motora primaria, tambin a las cortezas
prefrontal y de asociacin. As, los ganglios basales influyen en la corteza motora primaria
indirectamente, modulando la actividad en las reas de asociacin motoras e influyendo en los
comandos motores a travs de conexiones corticocorticales entre estas cortezas de asociacin, la
corteza premotora y la corteza motora primaria.
Un concepto importante para comprender cmo influyen los circuitos de los ganglios basales
en la corteza motora es la desinhibicin. En un circuito desinhibitorio simple, una neurona
inhibitoria transitoriamente activa hace sinapsis sobre una neurona inhibitoria tnicamente activa
que luego hace sinapsis sobre una neurona excitatoria. Cuando la inhibicin tnica generada por el
circuito es interrumpida por la actividad inhibitoria transitoria de la primera neurona en la cadena,
otras aferencias pueden excitar a la clula blanco y hacer que dispare. De esta forma, dos neuronas
inhibitorias pueden en realidad facilitar la excitacin transitoria de una tercera neurona blanco.
Esta inhibicin se desarrolla en la denominada va directa. La neurona inhibitoria
transitoriamente activa es la neurona espinosa intermedia en el caudado y el putamen, la que tiene
poca o ninguna actividad espontnea; la neurona inhibitoria tnicamente activa est en el globo
plido, y la neurona distal transitoriamente excitada se encuentra en el complejo VA/VL del tlamo.

38
El neurotransmisor que usan las neuronas espinosas intermedias en el caudado y el putamen
es GABA, el principal neurotransmisor inhibitorio del sistema nervioso central. Estas son activadas
transitoriamente por inervacin cortical. La actividad cortical y, en consecuencia, la actividad en las
neuronas espinosas intermedias, suele comenzar antes del inicio del movimiento, pero no a su
coordinacin progresiva. Las neuronas del globo plido tambin utilizan GABA como
neurotransmisor; sin embargo, son tnicamente activas. En consecuencia, ellas inhiben
continuamente a las neuronas blanco en el complejo VA/VL del tlamo. Cuando las neuronas
palidales son inhibidas transitoriamente por la actividad de las neuronas espinosas intermedias, las
neuronas talmicas VA/VL pueden ser activadas por otras aferencias (sobre todo desde distintas
regiones corticales) que estimulan la generacin de una seal nuevamente hacia las cortezas
premotoras. Como resultado de este circuito, la actividad cesa en las neuronas palidales antes de la
ejecucin de movimientos complejos y se reanuda una vez que el movimiento est en camino.
La va indirecta a travs de los ganglios basales antagoniza la va directa. El globo plido
esta dividido en un segmento interno, cuyas neuronas proyectan directamente hacia el tlamo, y un
segmento externo, cuyas neuronas tnicamente inhibitorias reciben aferencias del caudado y del
putamen, y proyectan hacia el ncleo subtalmico. Por su parte, el ncleo subtalmico proyecta
hacia el segmento interno del globo plido, lo cual permite que la va indirecta desde el caudado y el
putamen influyan en la actividad del tlamo. Las neuronas del ncleo subtalmico utilizan glutamato
como neurotransmisor primario, lo que proporciona excitacin adicional a las neuronas tnicamente
inhibitorias en el segmento interno del globo plido. En consecuencia, el ncleo subtalmico puede
aumentar la inhibicin tnica del tlamo que surge del segmento interno del globo plido. El efecto
neto de la actividad en la va indirecta es un aumento de la actividad inhibitoria sobre el tlamo. En
consecuencia, las vas directa e indirecta se oponen entre ellas en el control de las eferencias
excitatorias del complejo VA/VL hacia las cortezas motora y premotora (Purves y cols. 2001).

Ganglios basales y Movimiento
Los ganglios basales, foco del dao en la Enfermedad de Parkinson, han demostrado estar
involucrados en la ejecucin de los movimientos automticos y repetitivos (Cunnington y cols.
1995, Georgiou y cols. 1993).
Morris y cols. hipotetizaron que los ganglios basales estn involucrados en dos elementos
separados del control motor. Primero, proveen seales fsicas al rea motora suplementaria (AMS),
la cual es responsable de activar y desactivar cada submovimiento dentro de una secuencia de
movimiento. Segundo, estn involucrados en la transmisin de informacin del sistema motor,

39
siendo responsables de la ejecucin exacta de cada elemento de un submovimiento. Con esta teora,
es posible explicar las principales alteraciones observadas en los pacientes con Parkinson; la
ejecucin del movimiento no es fluida porque las seales rtmicas internas no estn siendo
proporcionadas de manera apropiada; dos de las caractersticas tpicas de la marcha en la EP,
freezing y festinacin, pueden ser manifestaciones de un problema para mantener un ritmo interno
de marcha (Rubinstein y cols. 2002).
En consecuencia, cuando se reduce la influencia de las aferencias dopaminrgicas sobre la
va directa (Anexo 1), la excitacin de las neuronas espinosas intermedias en la va directa
disminuye, reduciendo la probabilidad de que se logre la activacin talmica de la corteza motora.
En ste modelo, la escasez de movimiento observada en la EP refleja un fracaso de la desinhibicin
en los ganglios basales (Purves y cols. 2001).

Fig1. Esquema del modelo clsico de los ganglios basales. Los estados (a) normal, (b) parkinsoniano y (c) diskintico
estn representados. Las flechas azules indican proyecciones inhibitorias y las rojas proyecciones excitatorias. El
grosor de la flechas indican el grado de activacin de cada proyeccin. Ntese que el estriado se comunica con
neuronas eferentes en el globo plido interno (GPi) y las pars reticularis de la substancia nigra (SNr) a travs de una
va directa, y por conexiones sinpticas en el globo plido externo (GPe) y el ncleo subtalmico (STN) por una va
indirecta. Se piensa que la Dopamina inhibe la actividad neuronal en la va indirecta y que excita neuronas en la va
directa. (b) En el estado parkinsoniano, la falta de dopamina produce una desinhibicin de los receptores D2 de las
neuronas estriatales en la va indirecta lo que produce una inhibicin aumentada del GPe, y una desinhibicin del STN.
La sobre-estimulacin resultante en las neuronas del STN produce una excitacin excesiva de las neuronas en el
GPI/SNr y una sobre-inhibicin de los centros motores corticales lo que da como resultado el parkinsonismo. (c) La
diskinesia inducida por L-Dopa se caracteriza por una actividad reducida del STN. El modelo clsico propone que esto
se debe a una sobre-inhibicin inducida por dopamina de las neuronas estriado-GPe, lo que resulta en una inhibicin
excesiva de del STN y una reducida activacin del GPi/SNr. El resultado neto es una reducida inhibicin de las
neuronas tlamo-corticales con una estimulacin excesiva de las reas motoras corticales produciendo la diskinesia.
Abreviaciones: DA, dopamina; PPN, ncleo pednculopontino; SNc, substancia nigra pars compacta; VL ventral
lateral. (Obeso y cols. 2000).

40
ANEXO 2
ESTADIOS EVOLUTIVOS DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
SEGN HOEHN Y YAHR.

Estadio I
1. Signos y sntomas en un solo lado.
2. Sntomas leves.
3. Sntomas molestos pero no incapacitantes.
4. Presencia de sntomas con temblor en alguna extremidad.
5. Amigos notan cambios en la postura, expresin facial y marcha.

Estadio II
1. Sntomas bilaterales.
2. Mnima discapacidad.
3. La marcha y la postura estn afectadas.

Estadio III
1. Significante enlentecimiento de los movimientos corporales.
2. Dificultad para mantener el equilibrio tanto de pie como al andar.
3. Disfuncin generalizada moderadamente severa.

Estadio IV
1. Sntomas severos
2. Todava puede andar cierto recorrido
3. Rigidez y bradicinesia
4. No puede vivir solo

41
5. El temblor puede ser menor que en los estadios anteriores

Estadio V
1. Estadio caquctico
2. Invalidez total
3. No puede andar ni mantenerse de pie
4. Requiere cuidados de una enfermera

El Estadio I comprende el inicio de la enfermedad. Los primeros sntomas en aparecer son
los que conforman la trada parkinsoniana, rigidez, temblor y bradicinesia, los cuales son
unilaterales. Algunas personas inician su sintomatologa en ambos lados y por consiguiente no
presentan esta fase. La duracin media de esta fase es de tres aos.
El Estadio II est definido por la aparicin de trastornos bilaterales y axiales. Por lo general
persiste una asimetra en la intensidad de la sintomatologa, siendo el lado inicial el ms afectado.
Aparecen en esta fase los primeros trastornos posturales, con aumento de la cifosis dorsal y
aduccin de los miembros superiores. La duracin media de esta fase es de seis aos.
El Estadio III se caracteriza por la aparicin de trastornos del equilibrio y afectacin de los
reflejos posturales y de enderezamiento. Aparecen cadas espontneas, marcha festinante y
congelacin del movimiento. Los pacientes en esta fase son an independientes en las actividades de
la vida diaria. La duracin media de esta fase es de siete aos.
En el Estadio IV el paciente se encuentra severamente incapacitado para realizar las
actividades de la vida diaria sin ayuda; empieza a experimentar los efectos secundarios de la
medicacin dopaminrgica; fenmeno on-off (el paciente alterna fases de mejora [on] con fases en
las que queda prcticamente inmovilizado por completo [off]), discinesias, insomnio, etc. La
duracin media de esta fase es de nueve aos.
En el Estadio V el paciente aparece ya confinado en una silla de ruedas o en la cama, y es totalmente
dependiente de sus familiares o requiere cuidados primarios. La duracin media de la enfermedad en
esta fase es de 14 aos (Chouza y cols. 2001).

42
ANEXO 3
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Tratamiento Preventivo
Los inhibidores selectivos de la monoaminooxidasa B (MAO-B), como la selegilina pueden
disminuir el dao oxidativo y, de este modo, retardar la progresin de la enfermedad, aunque la
confirmacin de este efecto no es total.

Tratamiento Farmacolgico Sintomtico
Levodopaterapia
La levodopa asociada con inhibidores de la descarboxilasa perifrica todava constituye el
tratamiento ms efectivo en la EP. Produce una mejora significativa y mayor que la lograda con
otros frmacos, y es tan especfica que la falta de respuesta es un fuerte argumento en contra del
diagnstico de EP. Sin embargo, est lejos de ser la medicacin ideal ya que no detiene el curso de
la enfermedad y en el largo plazo se asocia con fluctuaciones motoras y otras complicaciones.
La levodopa es una prodroga que incorporada a la neurona presinptica es transformada en
dopamina, neurotransmisor producido en cantidades deficitarias en la EP. Para impedir que se
metabolice perifricamente se asocia a inhibidores de la dopadescarboxilasa (carbidopa y
benzaracida) que no atraviesan la barrera hematoenceflica.
La levodopa mejora al inicio prcticamente todos los sntomas durante un perodo variable,
luego comienzan a producirse variaciones en la respuesta a lo largo del da denominadas
fluctuaciones motoras.

Fluctuaciones motoras
Con el correr de los aos, la respuesta inicialmente sostenida a las dosis fraccionadas de L-
dopa se convierte en una serie de respuestas variables y generalmente predecibles en relacin con el
momento de la toma del frmaco y, en consecuencia, con sus niveles plasmticos. Seguramente ello
se debe a la prdida progresiva de las neuronas de la va nigroestriada y a la prdida secundaria de la
capacidad de hacer de amortiguador de las oscilaciones en los niveles plasmticos.
Los pacientes notan que unos minutos despus de tomar la medicacin el efecto beneficioso
comienza a hacerse evidente, pero a las 2-3 horas se desvanece. Este ltimo fenmeno se denomina
deterioro de fin de dosis. Los momentos de bienestar se denominan perodos on y los de

43
incapacidad motora off. En ocasiones alguna de las tomas no produce el beneficio esperado
(periodos off resistentes). Progresivamente los perodos on se reducen, los OFF aumentan y
aparecen movimientos discinticos asociados en un 50% de los casos.
Estas discinesias en general se presentan en el momento en el que el beneficio es mximo, en
coincidencia con los picos plasmticos ms altos, y se denominan discinesias de pico de dosis.
Habitualmente son de naturaleza corica. Un porcentaje menor de pacientes presenta discinesias en
el momento en que comienzan a experimentar la mejora o cuando sta comienza a desvanecerse;
son de inicio y fin de mejora, y se denominan bifsicas. Los fenmenos distnicos, a veces
dolorosos, producto de la contraccin muscular sostenida, son ms frecuentes en los perodos off
(distona de fin de dosis) y raramente se presentan en los perodos on. Cuando se presentan en forma
bifsica tienen la caracterstica de distonas mviles.
Se conoce como fenmeno on-off al cambio brusco del estado de movilidad a inmovilidad
o viceversa que no depende del nivel plasmtico de L-dopa y que podra ser causado por un cambio
abrupto de la sensibilidad de los receptores dopaminrgicos en el estriado.
La EP tienen de por s fluctuaciones motoras independientes de la levodopaterapia, como la
cinesia y acinesia paradjicas, el beneficio por sueo, los episodios de congelamiento y el aumento
de cualquier signo o sntoma con el estrs.
Agonistas Dopaminrgicos
Son frmacos que actan en forma sinrgica con la L-dopa aunque difieren de sta en
mltiples aspectos; estimulan slo ciertos receptores dopaminrgicos, son antagonistas de otros y
tambin son activos en otras vas no dopaminrgicas (serotoninrgicas y adrenrgica).
Bromocriptina
Aunque su efecto beneficioso es menor que el de la L-dopa, inicialmente es posible usarla
como frmaco nico en dosis bajas, pero cuando el cuadro se agrava es necesario aumentar
paulatinamente la dosis y el efecto comienza a disminuir. Al cabo de 5 aos de tratamiento la
proporcin de pacientes que pueden ser manejados slo con BRC es mnima y se hace necesario
asociar L-dopa, con lo que se logra el mximo beneficio.
Los efectos colaterales ms comunes son hipotensin ortosttica, nuseas y vmitos, en
especial en el inicio del tratamiento. La exageracin de la corea y las discinesias de pico de dosis
pueden presentarse aunque son menos frecuentes y marcadas que con la L-dopa. Los trastornos

44
psiquitricos constituyen otro efecto colateral de la BRC y en ocasiones son un factor limitante para
el aumento de la dosis; incluye los terrores nocturnos, sueos vvidos, excitacin, confusin, delirio
y alucinaciones. Se presentan hasta en un 30% de los casos, son dosis dependientes y ms severos
que los secundarios a L-dopa.
Lisurida
Como nico frmaco tiene ventajas sobre la BRC, por lo que habitualmente se la utiliza en
asociacin con L-dopa. La tolerancia y los efectos colaterales no difieren de los de la BRC y la
pergolida, a pesar de lo cual algn paciente en particular puede responder mejor a alguno de ellos.
Pergolida
Se usa asociada a con la levodopa en bajas dosis con la intencin de prevenir las oscilaciones
motoras en el largo plazo. Los efectos txicos son similares a los de la BRC y adems puede
producir engrosamiento pleural y hepatotoxidad.
Anticolinrgicos
Poseen una accin antiparkinsoniana moderada, por lo que slo se usan como monoterapia
en estadios iniciales de la enfermedad. No est demostrado que tengan una accin selectiva sobre
algn sntoma en particular, pero suele insistirse en que son particularmente tiles en el tratamiento
de las formas temblorosas. Los ms usados son el trihexifenidilo y biperideno. Se postula que
actuaran restituyendo el necesario equilibrio que debe existir en el estriado entre la dopamina y la
acetilcolina, que est alterado en la EP a causa del tenor dopaminrgico.
Amantadina
Su efecto se relaciona con el aumento de la sntesis y liberacin de dopamina, y con la
disminucin de su recaptacin.
Los efectos teraputicos aparentemente son duraderos y se requiere la asociacin con
levodopa.


45
Inhibidores Selectivos de la catecol-0-Metil transferasa (COMT)
Como la tolcapona y la entacapona, potencian los efectos beneficiosos de la levodopa al
disminuir la conversin de levodopa a 3-0-metildopa (que compite por la levodopa por un
mecanismo de transporte activo) y aumentar la disponibilidad de levodopa en el cerebro (Micheli
1996, Micheli 2000, Braunwald 2001).


46
ANEXO 4
MEDIDA DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL (FIM)
El FIM o Medida de Independencia Funcional, es un test que evala al individuo en las
reas Motora y Cognitiva.
Corresponde a una medida de funcionalidad (Ravaud 1999) creada con el objetivo de
establecer un lenguaje comn en la graduacin de discapacidad. Fue desarrollado entre los aos
1984 y 1987 en tres etapas, por el American Congress of Rehabilitation Medicine y American
Academy of Physical Medicine and Rehabilitation; siendo en la ltima de ellas cuando se estableci
al UDSmr de la University of Buffalo Foundation Activities, Inc. de la State University of New
York, como la entidad responsable de continuar con el trabajo iniciado por este grupo, y quien hoy
tiene los derechos de propiedad.
Segn la clasificacin de la OMS, el FIM es un indicador de discapacidad (Paolinelli 2001);
con el cual es posible revelar el nivel de asistencia requerida por la persona para realizar AVD
(Pollak 1996).
En su descripcin no se define ni establece un rango etario especfico o patologa
determinada para la cual est diseado (Pollak 1996); demostrando ser un instrumento vlido,
sensible y confiable (Paolinelli 2001). No slo mide grado de discapacidad, sino tambin la
evolucin, eficiencia y el resultado del programa de rehabilitacin (Pollak 1996, Ring 1997);
destacando s que el FIM slo mide lo que la persona es capaz de hacer en el momento de la
evaluacin, sea cual sea el diagnstico o situacin, y no lo que debera hacer o lo que
potencialmente sera capaz de hacer, si las circunstancias fueran diferentes.
El FIM est definido como una escala ordinal de 18 AVD medida desde el nivel 1 (asistencia
total) hasta el 7 (independencia total). Consta de 6 tems, los cuales se subdividen en 4 tems
motores y 2 tems cognitivos; los que a su vez lo hacen en 13 y 5 subreas, respectivamente. El rea
Motora, caracteriza discapacidades fsicas, como limitaciones en cuidado personal, transferencias y
alimentacin. El rea Cognitiva por su parte, describe discapacidades relacionadas con la
comunicacin, resolucin de problemas y memoria. (Stineman 1997)
Las subescalas presentes en el FIM aparecen agrupadas de acuerdo a las zonas del cuerpo
involucradas y el nivel de consumo de energa (Stineman 1997). Adems dichas subescalas,

47
jerarquizadas de acuerdo al nivel de dificultad que presentan, siendo la alimentacin la de menor
dificultad, y subir escaleras la ms compleja (Paolinelli 2001).
El puntaje FIM Total corresponde a 126 puntos (mnimo 18 y mximo 126). Para obtenerlo,
se suman los valores obtenidos en las reas Motora y Cognitiva. El puntaje motor va desde los 13 a
los 91 puntos y el puntaje cognitivo desde 5 a 35 puntos (Paolinelli 2001).
Se clasifica a un individuo como Dependiente o Independiente en base a los niveles de
funcionalidad obtenidos a travs de este instrumento, mediante el uso de tablas de equivalencia entre
puntaje FIM y el porcentaje de dependencia/independencia. Con respecto a su confiabilidad, existen
diversas opiniones importantes de tener en cuenta al momento de la aplicacin del test. Sin embargo,
el test ha demostrado tener un alto nivel de confiabilidad interevaluador, una vez que stos han sido
debidamente capacitados por personal experto (Heinemann y cols.1993).

Descripcin por reas:

I.- AUTOCUIDADO

A.- Alimentacin: Incluye el uso de utensilios apropiados para llevar la comida a la boca, masticar
y tragar, una vez que la comida ha sido preparada apropiadamente.

7) Independencia Completa: come desde un plato, usando tenedor o cuchara, todas las consistencias
de comida, bebe de un vaso de vidrio y no necesita mesa ni bandeja preparada. Puede masticar y
tragar
6) Independencia Modificada: usa implementos adaptados (bombilla, servicio especial, entre otros),
usa ms tiempo de lo razonable, modifica la consistencia de los alimentos o existen riesgos en la
actividad. Si se alimenta por va parenteral o gastrostoma, el mismo debe administrrsela.
5) Supervisin o Direccin: requiere supervisin o que lo gue. Necesita otra persona que le corte la
carne, untar mantequilla o verter lquidos.
4) Asistencia Mnima: realiza ms del 75% de las tareas de alimentacin
3) Asistencia Moderada: realiza entre el 50-75% de las tareas
2) Asistencia Mxima: realiza entre el 25-50% de las tareas.

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1) Asistencia Total: ejecuta menos del 25% de las tareas, si se alimenta por otra va, no se la
administra por s solo.

B.- Arreglo Personal: Incluye aseo bucal, arreglo del cabello, lavarse manos y cara, afeitarse o
maquillarse.

7) Independencia Completa: se limpia los dientes, se peina, lava manos y cara, se afeita.
6) Independencia Modificada: requiere un equipo especializado, demora ms tiempo de lo razonable
o existen riesgos al realizar la tarea.
5) Supervisin o Direccin: necesita que alguien le ayude con la preparacin inicial de la tarea.
4) Asistencia Mnima: realiza ms del 75% de la tarea
3) Asistencia Moderada: realiza entre el 50-75% de la tarea.
2) Asistencia Mxima: realiza entre el 25-50% de la tarea.
1) Asistencia Total: menos del 25%.

C.- Baarse: incluye baarse el cuerpo desde el cuello hacia abajo, excluyendo a la espalda.

7) Independencia Completa: se baa y seca cuerpo sin un asistente.
6) Independencia Modificada: necesita un equipo externo, incluyendo rtesis y prtesis o artefactos
de seguridad, o toma un mayor tiempo en la actividad.
5) Supervisin o Direccin: necesita un supervisor para baarse o para la preparacin previa del
bao.
4) Asistencia Mnima: realiza ms del 75% de la tarea.
3) Asistencia Moderada: ejecuta entre el 50 y 75% del esfuerzo.
2) Asistencia Mxima: efecta entre el 25 y 50% de la tarea.
1) Asistencia Total: realiza menos del 25% de las actividades del bao.

D.- Vestirse Extremidad Superior: Consiste en vestirse sobre la cintura, incluye tambin remover
rtesis o prtesis cuando sea necesario.

7) Independencia Completa: se viste y desviste, debe obtener la ropa de su lugar acostumbrado.
6) Independencia Modificada: usa sistemas adaptativos de cierres o velcros, o toma mayor tiempo
en realizar la tarea.

49
5) Supervisin o Direccin: necesita de ayuda para realizar la tarea.

E.- Vestirse Extremidad Inferior: Consiste en vestirse de la cintura hacia abajo, se siguen los
mismos parmetros que en vestuario de extremidades superiores.

F.- Aseo Perineal: se refiere a s se limpia a s mismo despus de una evacuacin vesical o
intestinal, la mantencin del aseo genital y ajuste de la ropa despus del uso del sanitario.

7) Independencia Completa: se viste y desviste, debe obtener la ropa de su lugar acostumbrado.
6) Independencia Modificada: requiere un equipo especializado o toma ms tiempo del necesario.
5) Supervisin o Direccin: necesita de ayuda para realizar la tarea.

II.- CONTROL DE ESFNTERES

G.- Manejo Vesical: debe existir un control intencional completo de la vejiga urinaria, incluyendo
el uso de equipos o agentes necesarios para el control vesical. El objetivo funcional en este tem es
abrir el esfnter vesical slo cuando es necesario y mantenerlo cerrado el resto del tiempo, este tem
por lo tanto necesita de dos variables; por un lado, el nivel de xito en el manejo vesical y por otro el
nivel de asistencia requerido.

7) Independencia Completa: controla la vejiga completa y voluntariamente.
6) Independencia Modificada: requiere un urinario, catter, paal, colector urinario, estimulacin
urinaria o medicamentos para el control. Si utiliza catter u otro artefacto lo instala o irriga sin
ayuda.

50
5) Supervisin o Direccin: necesita de ayuda para realizar la tarea o ayuda para colocar un equipo o
artefacto accesorio de vaciamiento.
4) Asistencia Mnima: la asistencia es necesaria para mantener un aparato externo realiza ms del
75% de la tarea.
3) Asistencia Moderada: requiere asistencia moderada para mantener un aparato externo, ejecuta
entre el 50 y 75% del esfuerzo.
2) Asistencia Mxima: a pesar de la asistencia, el individuo permanece hmedo casi a diario.
Necesita paales, independiente de si existe un catter u ostoma. Efecta entre el 25 y 50% de la
tarea.
1) Asistencia Total: incluso con la asistencia el individuo permanece hmedo durante el da, a pesar
del uso de catter u ostoma, necesita usar paales. Realiza menos del 25% de las actividades del
bao.

H.- Manejo intestinal: se define como el control completo del movimiento intestinal y el uso de
equipos o agentes necesarios para este tipo de actividad. El objetivo funcional de esta tarea es abrir
el esfnter slo cuando es necesario y mantenerlo cerrado el resto del tiempo, depender del xito en
el manejo intestinal y del nivel de asistencia requerida.

7) Independencia Completa: controla el intestino completo y voluntariamente.
6) Independencia Modificada: requiere bacinica y /o chata, estimulacin digital enemas,
supositorios, laxantes de uso regular u otros medicamentos para el control. Si usa colostoma l debe
manejarla sin accidentes.
5) Supervisin o Direccin: necesita de ayuda para mantener el patrn excretor en forma
satisfactoria o mantener el sistema de colostoma. Puede tener accidentes mximo 1 vez al mes.
4) Asistencia Mnima: la asistencia es para mantener al patrn excretor en forma satisfactoria
mediante el uso de supositorios o enemas o un dispositivo externo. El paciente realiza ms del 75%
de la tarea.
3) Asistencia Moderada: esta ayuda consiste en al mantencin de un esquema de excrecin
adecuado mediante el uso de supositorios, enemas o dispositivos externos. Ejecuta entre el 50 y 75%
del esfuerzo.
2) Asistencia Mxima: a pesar de la asistencia, el individuo est sucio a diario, necesita paales
independiente de si la colostoma permanece en su lugar, efecta entre el 25 y 50% de la tarea.

51
1) Asistencia Total: similar a la asistencia mxima peor el paciente realiza menos del 25% del
esfuerzo.

III.- MOVILIDAD / TRANSFERENCIA

I.- Cama, silla, silla de ruedas: En esta tarea se encuentran todos los aspectos del traslado desde y
hacia la cama, la silla y silla de ruedas, y colocarse de pie si la marcha es el modo tpico de
locomocin.

7) Independencia Completa:
Si camina: trasladarse desde una cama a la silla. Realiza la tarea con seguridad.
Si esta en silla de ruedas: acercarse a una cama o silla, realizar un push - up o resbalar y regresar.
Realiza la actividad en forma segura.
6) Independencia Modificada: requiere una adaptacin (incluyendo rtesis o prtesis), toma ms
tiempo del adecuado. Existen consideraciones para una mayor seguridad.
5) Supervisin o Direccin: necesita supervisin, direccin o un ayudante.
4) Asistencia Mnima: el paciente realiza ms del 75% de las tareas de transferencia.
3) Asistencia Moderada: efecta entre el 50 y 75% del esfuerzo en las tareas.
2) Asistencia Mxima: ejecuta entre el 25 y 50% de las actividades de la tarea.
1) Asistencia Total: realiza menos del 25% del esfuerzo.

J.- Transferencia al W.C.: Incluye entrar y salir de la sala de bao.

Si camina: se acerca, se sienta y se levanta de un sanitario estndar. Lo realiza con seguridad
Si esta en silla de ruedas: se acerca al sanitario, realiza un push up o se desliza y vuelve a la silla.
Realiza la actividad de forma segura
6) Independencia Modificada: requiere una adaptacin (incluyendo rtesis o prtesis), toma ms
tiempo del adecuado o hay consideraciones por el riesgo durante la tarea.
5) Supervisin o Direccin: necesita supervisin, direccin para realizar la tarea.
3) Asistencia Moderada: efecta entre el 50 y 75% del esfuerzo en las tareas.
2) Asistencia Mxima: ejecuta entre el 25 y 50% de las actividades de la tarea.

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1) Asistencia Total: realiza menos del 25% del esfuerzo o no realiza la tarea.

K.- Traslado a ducha / bao: Esta actividad se define como el ingreso o salida de la ducha o bao.

Si camina: se acerca a la ducha, ingresa y sale en forma segura.
Si esta en silla de ruedas: se acerca a la tina o ducha, se transfiere con push up o se desliza y
vuelve a la silla. Realiza la actividad en forma segura.
6) Independencia Modificada: requiere una adaptacin (incluyendo rtesis o prtesis).Toma ms
tiempo del adecuado o existen consideraciones para su seguridad.
Excepcin puntaje 5: ambulacin en casa, camina slo distancias cortas (mnimo de 15 mt), con o
sin rtesis o prtesis. Puede tomar ms del tiempo razonable o existen consideraciones para su
seguridad. Opera una silla manual o elctrica slo distancias cortas (mn. 15 a18 mt)
5) Supervisin o Direccin: necesita supervisin, direccin para realizar la tarea.
3) Asistencia Moderada: efecta entre el 50 y 75% del esfuerzo de la actividad.
2) Asistencia Mxima: ejecuta entre el 25 y 50% de las acciones.
1) Asistencia Total: realiza menos del 25% del esfuerzo.

IV.- DESPLAZAMIENTOS

L.- Caminar / Silla de ruedas: Incluye caminar desde una posicin de pie, o usando una silla de
ruedas desde la posicin sentado, sobre una superficie plana. Es importante verificar el modo ms
importante de locomocin, si ambos son iguales se deben verificar ambos. Si est iniciando el
programa de rehabilitacin, verificar el modo que en la terapia se est realizando.

7) Independencia Completa: Camina un mnimo de 50 metros sin asistencia. No usa silla de ruedas.
Lo realiza en forma segura.
6) Independencia Modificada
Camina un mnimo de 50 metros usando rtesis y/o prtesis en la extremidad. Toma ms tiempo que
el razonable y hay consideraciones para realizar la tarea sin riesgos
Si no camina, maneja una silla de ruedas manual o elctrica por un mnimo de 50 metros. Existe un
leve manejo de la silla en alfombras y el umbral de la puerta.

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5) Supervisin o Direccin: Si camina o maneja una silla distancias cortas sin ayuda (mnimo 15
metros). Si camina o maneja una silla de ruedas pero necesita supervisin, direccin para realizar la
tarea (mnimo 50 metros).
4) Asistencia Mnima: realiza ms del 75% de esfuerzos para desplazamiento (mn 50 m.)
3) Asistencia Moderada: efecta entre el 50 y 75% de la tarea.
2) Asistencia Mxima: ejecuta entre el 25 y 50% del esfuerzo para trasladarse 15 metros.
1) Asistencia Total: realiza menos del 25% del esfuerzo, o requiere la ayuda de dos personas o se
desplaza en silla de ruedas menos de 15 metros.

M.- Escaleras: sube y baja 12 a 14 peldaos.

7) Independencia Completa: Sube y baja al menos un piso de peldaos sin soporte o ayuda. Lo
realiza en forma segura.
6) Independencia Modificada: Sube y baja un piso usando soporte lateral, o bastn Toma ms
tiempo del adecuado o existen consideraciones para su seguridad
5) Supervisin o Direccin: Sube 4 a 6 peldaos en forma independiente o requiere supervisin para
subir y bajar un piso.
4) Asistencia Mnima: realiza ms del 75% de esfuerzos para subir y bajar un piso.
3) Asistencia Moderada: efecta entre el 50 y 75% de la actividad.
2) Asistencia Mxima: ejecuta entre el 25 y 50% del esfuerzo para subir y bajar 4 a 6 peldaos.
Asistencia de una sola persona.
1) Asistencia Total: realiza menos del 25% del esfuerzo, o requiere la ayuda de dos personas, o no
sube y baja 4 a 6 peldaos o es trasladado.

V. COMUNICACIN

N.- Comprensin: Se define como el entender la comunicacin visual y auditiva (escritura,
lenguaje de signos, gestos), chequear y evaluar la forma ms usual de comprensin, ambos son
igualmente usados evaluar ambos.
La comprensin de informacin compleja o abstracta se incluye pero no e limitada a la comprensin
de conversaciones grupales, eventos corrientes que aparecen programas de televisin, o artculos de
peridicos, o informacin abstracta como religin, humor, matemticas o finanzas usadas en la vida
diaria. La informacin a cerca de las actividades cotidianas se refiere a conversaciones, ordenes,

54
preguntas o declaraciones relacionadas con la necesidad del paciente en relacin a nutricin, fluidos,
eliminacin, higiene, sueo (necesidades fisiolgicas).

7) Independencia Completa: entiende rdenes o conversaciones simples o abstractas y el lenguaje
hablado o escrito.
6) Independencia Moderada: entiende rdenes y conversaciones complejas con dificultad
moderada, no necesita ser guiado.
5) Seguimiento o Direccin: comprende rdenes y conversaciones de las necesidades de la vida
diaria en un 90% del tiempo.
4) Seguimiento o Direccin Mnimo: comprende rdenes y conversaciones de las necesidades de la
vida diaria entre 75 y 90% del tiempo.
3) Seguimiento o Direccin Moderado: comprende entre 50 y 75% del tiempo.
2) Seguimiento o Direccin Mximo: comprende entre 25 y 50% del tiempo.
1) Asistencia Total: comprende en menos de un 25% del tiempo.

O.- Expresin: se refiere a las expresiones claras del lenguaje verbal y no verbal. Este tem incluye
el habla inteligible o expresin clara del lenguaje usando un sistema de escritura o comunicacin.
Evaluar el modo usual de expresin. Si ambos son igualmente usados evaluar lo verbal y no verbal.
Ejemplo de ideas abstractas o complejas se incluye pero esta limitada a discutir eventos actuales,
religin o relacin con otros. La expresin de necesidades bsicas e ideas e refiere a la capacidad del
paciente para comunicarse acerca de las actividades bsicas como nutricin, fluidos, eliminacin,
higiene y sueo.

7) Independencia Completa: expresa ideas complejas en forma clara y fluida
6) Independencia Modificada: expresa ideas complejas pero a veces con moderada dificultad.
5) Seguimiento o Direccin: expresa ideas de la vida diaria en ms del 90% del tiempo.
4) Seguimiento o Direccin Mnima (impulsar): expresa necesidades bsicas entre 75 y 90%.
3) Seguimiento o Direccin Moderada: expresa necesidades bsicas entre 50 y 75% del tiempo.
2) Seguimiento o Direccin Mxima: expresa necesidades bsicas entre el 25 y 50%.
1) Asistencia Total: expresa necesidades bsicas en menos del 25% o no las expresa.


55
VI. DESTREZA SOCIAL

P.- Resolucin de problemas: Incluye destrezas relacionadas para solucionar problemas de la vida
diaria. Significa tomar decisiones razonables seguras y a tiempo en materias financieras, sociales,
asuntos personales. Inicia, realiza secuencias y se auto corrige las tareas y actividades para resolver
los problemas.
Ejemplo de problemas complejos: incluye solucionar problemas como participar en planes de auto
administracin de medicamentos, confrontar problemas interpersonales, tomar direcciones de
empleo, manejar cuentas. Rutina incluye completar con xito las tareas diarias o enfrentar
situaciones no previstas que ocurren al azar durante el da.

7) Independencia Completa: reconoce problema, toma decisiones adecuadas para resolverlo.
6) Independencia Modificada: tiene una dificultad moderada para resolver los problemas.
5) Supervisin: necesita de supervisin para resolver los problemas en situacin de stress o no
familiar, en menos del 10% del tiempo.
4) Direccin Mnima: soluciona los problemas entre el 75 y 90% del tiempo.
3) Direccin Moderada: soluciona problemas rutinarios entre el 50 y 75% del tiempo.
2) Direccin Mxima: necesita gua en ms de la mitad del tiempo para resolver problemas.
1) Asistencia Total: resuelve problemas de rutina en menos del 25% del tiempo. Casi siempre
necesita de direcciones.

Q.- Interaccin social: Incluye destrezas relacionadas con interactuar y participar con otros en
situaciones sociales y teraputicas. Esto representa como uno negocia sus propias necesidades en
conjunto con las necesidades de los dems.

7) Independencia Completa: interacta adecuadamente con el medio, pacientes y familiares.
6) Independencia Modificada: interacta pero con dificultades moderadas. (ms tiempo)
5) Supervisin: requiere de supervisin solo en situaciones de stress o no familiares.
4) Direccin Mnima: interacta apropiadamente entre el 75 y 90% del tiempo.
3) Direccin Moderada: interacta apropiadamente entre el 50 y 75% del tiempo.
2) Direccin Mxima: interacta apropiadamente entre el 25 y 50% del tiempo.
1) Asistencia Total: interacta apropiadamente en menos del 255 del tiempo.


56
R.- Memoria: Incluye la habilidad parea reconocer y recordar mientras realiza actividades
cotidianas en un lugar cotidiano o institucional. Incluye habilidad para guardar y recordar
informacin, particularmente verbal y visual. Un dficit en la memoria empeora el aprendizaje como
tambin el resultado de tareas.

7) Independencia Completa: reconoce personas encontradas frecuentemente y rutinas diarias.
6) Independencia Modificada: reconoce a personas encontradas frecuentemente y rutinas diarias con
dificultad moderada
5) Supervisin: requiere de ayuda (repeticin) en situaciones de stress o no familiares.
4) Direccin Mnima: recuerda y reconoce entre el 90 y 75% del tiempo.
3) Direccin Moderada: reconoce y recuerda entre el 50 y 75 % del tiempo.
2) Direccin Mxima: reconoce y recuerda entre el 35 y 50% del tiempo.
1) Asistencia Total: reconoce y recuerda en menos del 25% del tiempo o no recuerda claramente.

Fig 2. Algoritmo de toma de decisiones del FIM

57
MEDIDA DE LA INDEPENDENCIA FUNCIONAL (FIM)

Nombre :_____________________________________________ Fecha: ___/___/2005

SECCION MOTORA
Cuidados Personales Puntuacin
A. Alimentacin
B. Aseo Personal
C. Bao
D. Vestido: parte superior
E. Vestido: parte inferior
F. Aseo Perineal
Total seccin

Control de Esfnteres Puntuacin
G. Manejo Vesical
H. Manejo Intestinal
Total seccin

Movilidad Puntuacin
I. Transferencias: cama, silla, silla de ruedas
J. Traslados bao
K. Traslados tina o ducha
Total seccin

Locomocin Puntuacin
L. Locomocin
M. Escalera
Total seccin
TOTAL SECCIN MOTORA _____________

SECCIN MENTAL
Comunicacin Puntuacin
N. Comprensin
O. Expresin
Total seccin

Conciencia del Mundo Exterior Puntuacin
P. Interaccin Social
Q. Resolucin de Problemas
R. Memoria
Total seccin
TOTAL SECCIN MENTAL _____________

TOTAL ESCALA FIM _____________

58
ANEXO 5
PORCENTAJES DE INDEPENDENCIA DEL FIM
Area Motora
FIM Dolor Quemado Otros FIM Dolor Quemado Otros
13 0 0 0 52 44 51 48
14 9 12 10 53 45 52 48
15 14 19 16 54 45 52 49
16 17 24 20 55 46 52 50
17 20 26 22 56 46 53 50
18 21 29 24 57 47 53 51
19 23 30 25 58 47 54 51
20 24 32 26 59 48 54 52
21 26 33 27 60 48 55 52
22 27 34 28 61 49 55 53
23 28 35 29 62 49 55 53
24 29 36 30 63 50 56 54
25 29 37 31 64 51 56 54
26 30 38 32 65 51 57 55
27 31 39 33 66 52 57 56
28 32 39 34 67 52 58 56
29 32 40 35 68 53 58 57
30 33 41 36 69 54 59 57
31 34 41 37 70 54 59 58
32 34 42 37 71 55 60 59
33 35 42 38 72 56 61 60
34 35 43 38 73 56 61 60
35 36 43 39 74 57 62 61
36 37 44 40 75 58 62 62
37 37 44 40 76 59 63 63
38 38 45 41 77 59 64 63
39 38 45 41 78 60 65 64
40 39 46 42 79 61 65 65
41 39 46 42 80 62 66 66
42 40 47 43 81 64 67 67
43 40 47 43 82 65 68 68
44 41 48 44 83 66 69 70
45 41 48 44 84 68 70 71
46 42 49 45 85 69 72 73
47 42 49 45 86 72 73 74
48 43 49 46 87 74 75 77
49 43 50 46 88 77 78 79
50 43 50 47 89 82 82 83
51 44 51 47 90 89 89 90
91 100 100 100

Area Cognitiva
FIM Cerebral Otros FIM Cerebral Otros
5 0 0 21 52 47
6 10 12 22 54 49
7 18 20 23 56 50
8 24 24 24 57 52
9 28 28 25 59 53
10 31 30 26 61 55
11 34 32 27 63 57
12 36 34 28 65 59
13 38 36 29 67 62
14 41 37 30 70 64
15 42 39 31 73 68
16 44 40 32 77 72
17 46 42 33 82 77
18 48 43 34 90 87
19 49 45 35 100 100

59
ANEXO 6
PRUEBA DE ALCANCE FUNCIONAL.
Autor: Pamela W. Duncan, Debra K. Weiner, Julie Chandler y Stphanie Studenski.
Ao de desarrollo: 1990.

Descripcin del Instrumento
La prueba del Alcance Funcional es una medida de equilibrio, que se define como la
diferencia en centmetros entre la longitud de brazo y el alcance delantero mximo, usando una base
fija de apoyo.
Esta prueba puede usarse para detectar un deterioro del equilibrio, cambios en el rendimiento
del equilibrio en el tiempo, y en el diseo de ambientes modificados para las personas adultas con
deterioro.
La prueba utiliza una plataforma de fuerza, un sistema electrnico, o una "vara de medir"
para medir el alcance funcional. Un alcance menor o igual a 25,4 cm predice cada.

Forma del instrumento:
Herramienta de valoracin de riesgo.

Mtodo de aplicacin:
Entrevista/medicin en persona.

Relevancia a la lesin/porcentaje de especificidad del instrumento a la lesin:
Evaluar el equilibrio que puede contribuir al riesgo de caer entre los ancianos.

Tiempo para administrar o completar el instrumento:
1-2 minutos.

Mtodo de anlisis de datos:
Cuantitativo.
Medidas de confiabilidad:
Confiabilidad test-retest r = 0.89.
Acuerdo interevaluador en la medida del alcance = 0.98.

60
Medidas de validez:
La Prueba del Alcance funcional esta fuertemente asociada con los dimensiones de la
excursin del centro de presin r = 0.71, y el R2 usando regresin lineal fue de 0.51.

Pruebas adicionales completadas por Eagle y cols. (1999) en una muestra de pacientes
mayores indic lo siguiente:
- Sensibilidad (la habilidad de detectar cadas cuando ellas estn presentes) = 76%.
- Especificidad (la habilidad de identificar correctamente la ausencia de cadas) = 34%.
- Valor Predictor Positivo (cuan bien el test predice, comparado al nmero real de cadas) = 33%.
- Valor Predictor Negativo (cuan bien el test negativo predice correctamente la ausencia de cadas) =
77%.
- Exactitud (tasa global de acuerdo entre el test y el nmero real de cadas) = 46%.
- Prevalencia (proporcin del nmero de las personas que se han cado dividido por el nmero total
de personas con riesgo de caer) = 30% (Duncan y cols. 1990).

Mtodo de Obtencin de Datos:
En una pared se coloca una cinta de 3 mts. de largo en posicin horizontal, a una altura de
1.4 mts. contados desde el suelo.
Luego se le pide al encuestado que se pare junto a la pared donde est adherida la cinta de tal
manera que el eje que pasa por sus hombros quede lo ms perpendicular posible a la superficie de la
muralla. Luego se le indica que sus pies deben estar separados a la altura de sus hombros y que en
ningn momento de la prueba debe tocar la muralla.
En sta posicin, se le pide que lleve el brazo que sta ms cerca de la muralla a una flexin
de hombro de 90 con el brazo y la mano estiradas, y desde esta posicin se le pide que avance lo
que ms pueda sin que sus talones se despeguen del suelo, y que luego vuelva a la posicin anterior.
Esta ltima parte se le pide 1 vez ms si muestra errores en la ejecucin.
Despus, se indica que sta vez se le medir el Alcance que logra, y se le dan las mismas
instrucciones dadas anteriormente, pero esta vez se marca en la cinta la proyeccin del punto donde
el encuestado alcanza con la punta de sus dedos cuando est de pie con el brazo en flexin de 90, y
luego cuando indica que no puede avanzar ms, luego de lo cual se mide la distancia entre ambas
marcas, y esa medida es anotada como el Alcance Funcional del encuestado. ste procedimiento se
realiz tres veces y se obtuvo el promedio de ellas, el que se aproxim a un (1) decimal.

61
Para realizar la proyeccin de los dedos sobre la cinta pegada en la muralla (ya que el
encuestado no debe tocarla) se utiliza un listn de madera de 30 cm. de largo, el que se desliza por la
muralla, a lo largo de la cinta pegada en ella, con su lado ms largo orientado perpendicular con
respecto a sta. ste listn debe colocarse de tal manera que uno de sus extremos siempre est en
contacto con la muralla y que se encuentre en contacto con el dedo ms largo de la mano estirada sin
entorpecer su avance.

Instrucciones Especiales:
En caso de que el encuestado presenta alguna limitacin en el rango de flexin de algunos de
sus hombros, la prueba se debe realizar con el hombro con ms rango hacia el lado de la pared.
El asesor de medicin debe estar delante del encuestado, apoyado sobre un pie y una rodilla,
sujetando con una mano la barra que se utiliza para realizar la proyeccin de la punta de los dedos
sobre la muralla, y el otro brazo estirado con la mano abierta a la altura del abdomen del encuestado,
separada la mano del abdomen por una distancia de aproximadamente 15 cm.

Tabla II. Distancias Normales Alcance Funcional
Edad (aos) Hombres
(en pulgadas)
Mujeres
(en pulgadas)
20-40 16.73 14.64
41-69 14.98 13.81
70-87 13.16 10.47
(Duncan y cols. 1990)

Fig. 3 Alcance Funcional

62
ANEXO 7
ESCALA DE DEPRESIN GERITRICA (GDS)
Autor: Brink, T. L., Yesavage, J. A., Lum, B., Heersma, P., Adey, M. y cols.
Ao de desarrollo: 1982

Descripcin del Instrumento
Mientras que existen muchos instrumentos disponible para medir depresin, la Escala de
Depresin Geritrica (GDS), primera creada por Yesavage y cols., se ha probado y se ha usado
extensamente en la poblacin adulta mayor.
Es una encuesta breve en que se pide a los participantes que respondan a las 30 preguntas
contestando s o no en referencia a cmo ellos se sentan en el da de administracin. Ninguno de los
30 tems es somtico, por lo que uno de los problemas de los autoinformes para evaluar depresin,
es decir, la confusin con sntomas somticos propios en personas mayores, quedaba solucionado.
Para la calificacin del instrumento se asigna un punto (1) a cada respuesta que coincide con
la sealada por los autores. Un puntaje de 0 - 9 es considerado normal, 10 - 19 indica depresin
moderada y 20 - 30 indican depresin severa.
Cabe sealar que las distintas instrucciones que se puedan dar para la complementacin de la
Escala de Depresin Geritrica no alteran significativamente los resultados.

Poblacin objetivo o blanco:
La GDS puede usarse con adultos mayores saludables, mdicamente enfermo y con deterioro
cognitivo moderado a ligero. Se ha usado extensamente en la comunidad, y en un ambiente de
cuidados agudos y a largo plazo.

Validez/Confiabilidad:
Se ha encontrado que la GDS tiene una sensibilidad de 92% y un 89% de especificidad
cuando se la evalu contra el criterio diagnstico. Se han apoyado la validez y confiabilidad de la
herramienta a travs de la prctica clnica y la investigacin: la GDS tiene una excelente
confiabilidad y validez (confiabilidad test-retest = 0.85; consistencia interna = 0.94).


63
Fortalezas y Limitaciones:
Una de las fortalezas de la GDS es que no contiene ningn tem somtico que puede
introducir una predisposicin por la edad a inflar los puntajes totales en la escala de screening de
depresin en la poblacin mayor. La GDS no es un sustituto de una entrevista diagnstica para los
profesionales de la salud mental. Es una herramienta de screening muy til en la escena clnica para
facilitar valoracin de la depresin, sobre todo en los adultos mayores cuando se comparan las
mediciones basales a los puntajes subsecuentes.

64
ESCALA DE DEPRESIN DE YESAVAGE

Nombre :___________________________________________ Fecha: ___/___/2005

Item Pregunta a realizar
1 punto si
responde:
Puntuacin
1 Est bsicamente satisfecho con su vida? NO
2 Ha renunciado a muchas de sus actividades e intereses? SI
3 Siente que su vida est vaca? SI
4 Se encuentra a menudo aburrido? SI
5 Tiene esperanza en el futuro? NO
6
Tiene molestias (malestar, mareo) por Pensamientos que no pueda
sacarse de la cabeza?
SI

7 Tiene a menudo buen nimo? NO
8 Tiene miedo de que algo le est pasando? SI
9 Se siente feliz muchas veces? NO
10 Se siente a menudo abandonado? SI
11 Est a menudo intranquilo e inquieto? SI
12 Prefiere quedarse en casa que acaso salir y hacer cosas nuevas? SI
13 Frecuentemente est preocupado por el futuro? SI
14
Encuentra que tiene ms problemas de memoria que la mayora de la
gente?
SI

15 Piensa que es maravilloso vivir? NO
16 Se siente a menudo desanimado y melanclico? SI
17 Se siente bastante intil en el medio en que est? SI
18 Est muy preocupado por el pasado? SI
19 Encuentra la vida muy estimulante? NO
20 Es difcil para usted poner en marcha nuevos proyectos? SI
21 Se siente lleno de energa? NO
22 Siente que su situacin es desesperada? SI
23 Cree que mucha gente est mejor que usted? SI
24 Frecuentemente est preocupado por pequeas cosas? SI
25 Frecuentemente siente ganas de llorar? SI
26 Tiene problemas para concentrarse? SI
27 Se siente mejor por la maana al levantarse? NO
28 Prefiere evitar reuniones sociales? SI
29 Es fcil para usted tomar decisiones? NO
30 Su mente est tan clara como lo acostumbraba a estar? NO

PUNTUACIN TOTAL ____________

65
APNDICES

APNDICE 1

DECLARACIN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

A travs de la presente, con fecha _______________________________________ yo,
_________________________________, cdula de identidad n __________________ declaro
estar informado de todos los procedimientos y objetivos que implica mi participacin de la
investigacin realizada por los alumnos Paulina Alvear C. y Carlos Carmona M. pertenecientes al
IV ao de Kinesiologa de la Universidad de Chile, y declaro aceptar voluntariamente formar parte
de l

__________________________
Firma

66
APNDICE 2
TABLA GENERAL DE DATOS DE LA MUESTRA
Nombre Sexo Edad A. EP FIM Tot. FIM Mot. FIM Men. Yesav. A. F.
CMM 2 63,86 12 109 75 34 9 27,9
RRC 1 78,55 12 96 61 35 14 14,3
PSO 2 72,45 7 103 69 34 18 10
AS 1 68,39 2 117 82 35 10 11,5
MSM 2 60,01 10 111 76 35 22 24,1
LGO 2 69,98 9 121 86 35 3 32,5
JPP 2 72,21 14 116 81 35 9 27,5
MDR 2 68,7 18 107 72 35 12 23,6
PD 1 61,58 19 102 67 35 9 34,5
ERR 1 74,37 5 119 84 35 23 29,5
MCS 2 59,67 5 126 91 35 2 36,1
RDV 1 71,75 4 110 76 34 25 23,5
HOT 2 76,04 4 122 87 35 5 20,8
RA 1 59,48 5 107 73 34 25 21
YPT 1 76,76 3 78 46 32 8 10
RNC 2 65,16 5 115 80 35 15 23,5
REM 2 74,03 10 108 74 34 10 10,6
JMB 2 64,36 1 114 79 35 10 21
LGM 1 57,81 2 116 81 35 0 20,7
JLV 2 55,58 1 117 82 35 19 28,3
CSY 2 75,13 15 117 82 35 10 22,2
RSV 2 64,08 1 112 77 35 12 36,2
SLU 1 71,9 15 117 82 35 2 18,2
PTV 2 73,56 11 120 85 35 8 17,1
FCF 2 64,28 8 112 77 35 10 23,7
JHS 2 69,26 7 98 63 35 4 19,2
CSS 1 57,27 13 111 76 35 23 28,1
CUF 2 64,07 5 115 80 35 6 29,2
ASL 1 73,12 8 113 79 34 12 16,7
FSO 1 67,82 10 106 71 35 16 34,5
MRC 1 75,9 18 101 66 35 12 12,5
OA 1 69,99 4 119 84 35 4 24,6
APP 2 80,13 12 112 77 35 20 31,9
JAB 2 63,83 6 98 64 34 21 24,1
JUM 2 83,84 10 97 62 35 13 26
VAM 2 75,98 12 105 71 34 7 19
GAE 2 58,35 11 108 73 35 7 35,3
ICM 2 66,53 1 119 84 35 10 26,9
MAR 1 76,84 5 112 77 35 24 23,5
EVL 1 79,15 5 115 81 34 13 18,3
LMA 2 81,27 3 66 40 26 12 11
JRR 2 64,37 5 110 76 34 12 25,3
AGH 2 71,02 10 109 75 34 24 18,4
RMR 1 61,73 14 114 80 34 13 28,1
FGG 2 63,59 3 119 85 34 15 34,6
JRL 1 72,73 15 94 62 32 14 26,8
RLG 2 71,55 3 124 89 35 4 26
PBB 2 75,68 2 108 73 35 14 31,5
JCU 2 75,68 6 100 68 32 4 20,7
JGA 2 74,52 1 121 86 35 8 33,5
RRC 1 70 8 110 75 35 6 23,5
RBC 2 79,15 1 116 81 35 8 25
CRM 2 64,97 5 118 83 35 4 36,5
SLM 2 57,52 20 113 78 35 8 35
SEXO 1 : Mujer
SEXO 2 : Hombre
A. EP : Aos aprox. de diagnstico de EP
FIM Tot. : Puntaje en el FIM Total

FIM Mot. : Puntaje en la seccin Motora del FIM
FIM Men. : Puntaje en la seccin Mental del FIM
Yesav. : Puntaje obtenido en la Escala de Yesavage
A. F. : Distancia lograda en la Prueba de Alcance Funcional

67
APNDICE 3

TABLA DE PUNTAJES OBTENIDOS EN LA SECCIN MOTORA DEL FIM

Mujeres
Cuidados Personales Esfnteres Transferencias Locomoc.
Nombre Sexo A B C D E F G H I J K L M Total
RRC 1 6 7 5 2 2 7 3 7 2 6 5 5 4 61
AS 1 7 7 7 6 6 7 2 7 6 7 6 7 7 82
PD 1 6 7 2 6 3 7 3 7 4 6 4 6 6 67
ERR 1 6 7 7 7 7 7 2 7 7 7 7 7 6 84
RDV 1 7 7 6 6 6 7 3 7 6 7 6 7 1 76
RA 1 7 7 6 4 4 7 2 7 7 7 7 7 1 73
YPT 1 5 6 3 3 3 3 1 2 5 5 2 4 4 46
LGM 1 7 6 6 6 6 7 7 7 5 6 6 6 6 81
SLU 1 6 6 6 6 6 7 7 7 6 6 6 7 6 82
CSS 1 6 6 6 7 6 7 7 6 6 6 7 5 1 76
ASL 1 6 6 6 6 6 7 5 7 6 6 6 6 6 79
FSO 1 6 6 6 6 4 6 2 7 4 6 6 6 6 71
MRC 1 6 7 6 4 6 7 2 6 4 6 5 6 1 66
OA 1 6 7 7 7 7 7 7 7 4 6 7 6 6 84
MAR 1 7 7 7 6 6 7 4 7 6 7 6 6 1 77
EVL 1 6 6 6 6 6 7 7 7 6 6 6 6 6 81
RMR 1 6 6 7 6 6 7 7 6 6 6 6 7 4 80
JRL 1 5 6 5 2 3 7 7 7 3 4 5 4 4 62
RRC 1 7 6 6 6 6 7 3 6 4 6 6 6 6 75


68
Hombres

Cuidados Personales Esfnteres Transferencias Locomoc.
Nombre Sexo A B C D E F G H I J K L M Total
CMM 2 6 7 6 4 5 7 4 7 5 6 6 6 6 75
PSO 2 6 6 6 3 3 7 5 7 3 6 6 6 5 69
MSM 2 5 6 6 4 6 7 6 6 6 6 6 6 6 76
LGO 2 7 7 7 4 7 7 7 7 6 7 7 6 7 86
JPP 2 6 6 6 6 6 7 7 7 6 6 6 6 6 81
MDR 2 6 6 6 4 4 7 3 6 6 6 6 6 6 72
MCS 2 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 91
HOT 2 6 7 7 6 6 7 7 7 7 7 6 7 7 87
RNC 2 7 7 3 3 4 7 7 7 7 7 7 7 7 80
REM 2 7 6 6 3 3 6 7 7 4 7 5 6 7 74
JMB 2 6 6 6 4 6 7 7 7 6 6 6 6 6 79
JLB 2 6 6 3 6 6 7 7 7 7 7 7 6 7 82
CSY 2 6 6 6 6 6 7 7 7 6 6 6 6 7 82
RSV 2 6 6 7 5 6 6 7 7 6 7 6 7 1 77
PTV 2 6 6 7 6 6 7 7 6 7 7 6 7 7 85
FCF 2 6 7 6 4 6 6 5 7 6 6 6 6 6 77
JHS 2 6 4 3 4 4 7 7 6 6 6 4 5 1 63
CUF 2 7 7 7 6 6 7 7 7 6 6 7 6 1 80
JUM 2 6 3 4 3 3 6 7 7 3 5 4 6 5 62
VAM 2 6 6 6 4 6 7 3 7 6 6 7 6 1 71
JAB 2 6 6 3 4 6 6 5 6 3 3 5 5 6 64
GAE 2 6 6 6 4 6 6 7 7 6 6 6 6 1 73
ICM 2 6 6 7 6 6 7 7 7 6 6 6 7 7 84
SLM 2 7 6 6 6 6 7 7 7 6 6 7 6 1 78
LMA 2 5 4 2 2 2 3 3 7 3 3 1 4 1 40
FGG 2 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 6 7 6 85
AGG 2 6 6 6 4 4 6 7 6 6 6 6 6 6 75
JRR 2 6 6 6 5 4 6 7 7 4 6 6 6 7 76
RLG 2 7 7 7 7 7 7 6 7 6 7 7 7 7 89
PBB 2 6 6 6 4 4 7 7 7 4 6 5 5 6 73
JCU 2 6 4 4 4 3 7 7 7 4 7 4 5 6 68
JGA 2 7 7 7 7 7 7 7 7 6 6 6 6 6 86
RBC 2 6 6 6 6 6 7 7 7 6 6 6 6 6 81
CRM 2 6 6 7 7 6 7 7 7 6 6 6 6 6 83
APP 2 6 7 6 6 6 6 3 7 6 6 6 6 6 77


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