Jounal title ; Optimal Insulin Treatment in Type 2 Diabetes

Michael Roden, M.D.

Tujuan
Untuk mengetahui pengaruh kepatuhan berobat pada penderita DM Tipe 2
dengan menggunakan MORISKY MEDICATION ADHERENCE SCALE
Metode Penelitian

Dalam edisi ini Journal, Holman et al.8 hasil 3 tahun sekarang dari studi 4-T, di
mana 708 pasien yang mempunyai kontrol glikemik yang tidak adekuat saat
menerima metformin dan sulfonilurea secara acak diarahkan untuk menerima
aspart insulin prandial, detemir basal, atau biphasic aspart 30 selama tahun
pertama. Dimulai dengan tahun kedua, sulfonilurea diganti dengan jenis
tambahan insulin jika tingkat hemoglobin terglikasi melebihi 6,5%. Insulin basal
ditambahkan ke rejimen prandial, insulin prandial ditambahkan tiga kali sehari
dengan regimen basal, dan insulin prandial ditambahkan pada tengah hari untuk
regimen biphasic. Aspek penting dari penelitian ini adalah durasi 3 tahun dan
standarisasi regimen insulin.
Hasil
Kurang dari 45% dari pasien dalam penelitian ini mencapai target hemoglobin
terglikasi 6,5% atau kurang, termasuk kurang dari sepertiga dari mereka dalam
kelompok biphasic. Perbedaan hasil antara tahun pertama dan tahun ketiga
adalah mengejutkan. Meskipun regimen basal adalah paling sukses di tahun
pertama, dan efektif setelah 3 tahun, mungkin disebabkan oleh dosis insulin
semakin meningkat. Demikian pula, inferioritas rejimen biphasic mungkin karena
penggunaan dosis insulin setiap hari di bawah 1 unit per kilogram berat badan,
yang mungkin tidak memadai untuk meningkatkan insulin resistance. Rasio
prandial insulin basal menunjukkan bahwa penggunaan meningkat dosis insulin
prandial kontribusi terhadap efektifitas rejimen basal-plus-prandial.
Kesimpulan
MMAS-8 menunjukkan bahwa itu adalah ukuran yang dapat diandalkan dan valid
untuk mendeteksi pasien yang berisiko ketidakpatuhan. The MMAS-8 masih bisa
digunakan dalam perawatan rutin untuk mendukung kepatuhan pengobatan pada
pasien DM tipe 2.

1.Pendahuluan
Pasien dengan DM tipe 2 memiliki resistensi insulin perifer dan sekresi insulin
yang tidak mencukupi oleh sel beta pankreas. Ketika makan,ia mengurangi fase
pertama hasil sekresi insulin pada hiperglikemia postprandial dan penurunan 35%
dalam penyimpanan glikogen di hati. Peningkatan 55% pada malam hari
menyebabkan proses glukoneogenesis di hati berlebihan maka memproduksi
glukosa puasa dan menyebabkan hyperglikemia. Hasilnya 90% pasien dengan
insufisiensi sel-beta yang progresif, perubahan gaya hidup dan terapi obat oral
tidak cukup, dan pasien membutuhkan suplemen insulin eksogen untuk mencapai
tingkat hemoglobin terglikasi direkomendasikan <7% .
2. Metode penelitian
Bertujuan sebagai kontrol glikemik dan penurunan penyakit mikrovaskuler dan ,
jika mungkin , penyakit makrovaskuler , tanpa induksi hipoglikemia atau
penambahan berat badan . Insulin prandial menggantikan sekresi insulin fase
pertama endogen , dan insulin basal menurunkan tingkat hiperglikemia puasa .
Sebuah meta - analisis terutama studi jangka pendek menunjukkan penurunan
lebih besar pada tingkat hemoglobin terglikasi dengan penggunaan prandial dan
premixed ( biphasic ) insulin dibandingkan dengan penggunaan basal insulin. 4
Data awal tahun pertama dari open - label , acak , studi terkontrol , disebut Treat
untuk Targetkan dalam 2 Diabetes ( 4 - T ) percobaan Type , 5 menunjukkan
bahwa beberapa pasien mencapai target glycated tingkat hemoglobin 6,5 % , dan
kurang dari sepertiga yang ditugaskan untuk menerima basal long-acting detemir
analog insulin mencapai 7 % target.5 Dalam studi lain , sekitar dua kali lebih
banyak pasien yang menerima basal long-acting glargine analog mencapai target
hemoglobin terglikasi dibandingkan dengan mereka yang menerima detemir
setelah 1 tahun studi 4 - T . 6 di antara pasien yang menggunakan " dasar bolus "
rejimen , detemir dan glargine yang setara dalam menurunkan kadar glukosa ,
kecuali untuk berat badan kurang antara mereka yang menerima detemir.7
Meskipun algoritma pilihan persiapan insulin dan dosis penyesuaian dipengaruhi
keberhasilan , setidaknya sepertiga dari pasien dalam semua studi ini tidak
mencapai target kadar hemoglobin terglikasi , meskipun kepatuhan dioptimalkan .

3.Hasil
Kurang dari 45 % dari pasien dalam penelitian ini mencapai target hemoglobin
terglikasi 6,5 % atau kurang , termasuk kurang dari sepertiga dari mereka dalam
kelompok biphasic . Perbedaan hasil antara tahun pertama dan tahun ketiga
adalah mengejutkan . Meskipun regimen basal adalah paling sukses di tahun
pertama , itu efektif setelah 3 tahun , mungkin karena insulin dosis semakin
meningkat . Demikian pula , inferioritas rejimen biphasic mungkin karena
penggunaan dosis insulin setiap hari di bawah 1 unit per kilogram berat badan ,
yang mungkin tidak memadai untuk meningkatkan insulin resistance. Rasio
prandial insulin basal menunjukkan bahwa penggunaan meningkat dosis insulin
prandial kontribusi terhadap kemanjuran rejimen basal -plus - prandial .
Dalam studi 4 - T , 68-82 % pasien menerima tambahan jenis insulin untuk
mencapai tingkat hemoglobin terglikasi median 6,9 % . Dengan demikian ,
sebagian besar pasien , terlepas dari kelompok awalnya diarahkan , benar-benar
diterima " kompleks " rejimen . Regimen yang diawali dengan insulin basal dan
rejimen yang diawali dengan insulin prandial berkumpul di basal -plus- prandial
strategi , dengan hanya urutan temporal yang berbeda . Rejimen ini sehingga
dapat dibandingkan dengan regimen biphasic . Tapi yang berurutan , insulin basal
insulin prandial pertama atau pertama , adalah lebih baik ? Insulin basal adalah
setara dengan rejimen lain setelah tahun pertama pada pasien dengan tingkat
hemoglobin terglikasi 8,5 % atau kurang inisiasi study. Setelah 3 tahun , insulin
basal tidak hanya setara dengan prandial insulin tetapi unggul baik prandial
insulin dan insulin biphasic dalam hal tingkat kenaikan berat badan dan tingkat
hipoglikemia . Dengan demikian , studi 4 - T mendukung memulai pengobatan
dengan insulin basal , yang konsisten dengan konsep bahwa puasa hiperglikemia
memberikan kontribusi lebih dari hiperglikemia postprandial ke tingkat
hemoglobin terglikasi selama periode control.3 glikemik yang buruk , Proporsi
(tapi bukan angka ) dari pasien yang menarik diri dari penelitian 4 - T dua kali lebih
tinggi di antara pasien yang menerima rejimen prandial -plus - basal seperti
antara mereka yang menerima rejimen biphasic . Meskipun faktor ini mungkin
tidak mempengaruhi hasil , itu akan menjadi penting untuk mengetahui apakah
tingkat peningkatan penarikan adalah karena ketidaknyamanan rejimen yang
lebih rumit . Tingkat berat badan dan risiko hipoglikemia umumnya moderat
antara pasien - terendah dalam kelompok basal , lebih tinggi pada kelompok
biphasic , dan tertinggi pada kelompok prandial . Profil keamanan insulin biphasic
tidak sebagus insulin basal , mungkin karena kaku penyesuaian dosis , meskipun
fakta bahwa total dosis insulin harian terendah pada kelompok biphasic . Dari
catatan , lebih sedikit pasien dalam kelompok basal meninggal akibat penyebab
apa pun atau dari penyebab kardiovaskular , meskipun penelitian ini tidak
dirancang untuk memeriksa titik akhir tersebut .
Dapatkah hasil 3 tahun diperoleh Holman et al . diperpanjang untuk praktek klinis
dalam mengobati pasien dengan diabetes tipe 2 ? Algoritma pengobatan untuk
menambahkan insulin untuk metformin dan sulfonilurea tampak relatif
sederhana, aman , dan nyaman pada pasien rawat jalan . Namun, penelitian ini
hanya digunakan analog insulin ( yang diproduksi oleh hanya satu perusahaan ) ,
sedangkan insulin manusia biasa dianggap sebagai pilihan pertama dalam
konsensus statements.3 Tidak ada bukti yang cukup untuk menentukan
keunggulan analog insulin terhadap glukosa dengan kontrol, mengakhiri poin ,
atau biaya . Selain itu , isu-isu keamanan seperti mitogenik dan antiapoptotic efek
, yang telah diamati dengan analog insulin dalam kultur sel , membutuhkan
exploration.9 lanjut Namun, baik industri farmasi maupun sponsor lainnya
cenderung untuk mendanai penelitian jangka panjang membandingkan insulin
manusia biasa dengan analog insulin . Selain itu , 18 sampai 32 % dari pasien
dalam penelitian 4 - T terus menerima sulfonylurea setelah satu tahun , meskipun
kombinasi dengan insulin tidak memiliki alasan fisiologis dan mungkin telah
meningkatkan risiko hypoglycemia.
Bahkan penyediaan tingkat tinggi insulin tidak dapat sepenuhnya membalikkan
resistance.10 insulin Beberapa obat oral ( misalnya , inhibitor alpha - glucosidase ,
glinides , dan thiazolidinediones ) baik kurang efisien dalam menurunkan kadar
glukosa daripada insulin atau tidak mengurangi tingkat akhir primer poin . Data
jangka panjang masih kurang untuk dipeptidyl peptidase - 4 inhibitor , yang
meningkatkan kadar endogen glukagon - like peptide 1 ( GLP - 1 ) , dan untuk
exenatide dan liraglutide , yang meniru GLP - 1 aksi , dalam memulihkan sekresi
insulin prandial . Akhirnya, meskipun kontrol glukosa intensif menurunkan risiko
komplikasi mikrovaskuler , 11,12 durasi hiperglikemia dapat menjelaskan hanya
sebagian kecil dari perubahan mikrovaskuler ( misalnya , hanya 11 % dari variasi
dalam risiko retinopati , setidaknya pada pasien dengan tipe 1 diabetes11 ) . Tidak
ada pengurangan komplikasi makrovaskuler pada pasien yang terdaftar dalam
Veterans Affairs Diabetes Trial ( VADT ) ( nomor Clinical.Trials.gov , NCT00032487
) , 2 percobaan prospektif menargetkan mendekati normal kadar hemoglobin
terglikasi pada pasien dengan penyakit lama , atau dalam Hiperglikemia dan
kardiovaskular Hasil di Tipe 2 Diabetes Mellitus ( HEART2D ) percobaan (
NCT00191282 ) , 13 yang dibandingkan dengan insulin basal insulin prandial .
Dalam pasien yang berisiko , intervensi multifaktorial yang mencakup penggunaan
obat antihipertensi , statin , dan acetylsalicylate penurunan angka kematian
sebesar 20 persen tanpa perbedaan jelas dalam terglikasi hemoglobin levels.

4.Kesimpulan
Pemantauan pasca-sidang di United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)
(Current Controlled Trials nomor, ISRCTN75451837) 12 menunjukkan penurunan
berkelanjutan dalam komplikasi, bahkan setelah perbedaan tingkat hemoglobin
terglikasi menghilang setelah intensifikasi awal pengobatan. Meskipun studi 4-T
mendukung mendorong hasil 1-tahun dari studi Cina, 15 yang mendukung inisiasi
dini intensif kontrol glikemik, tampaknya terlalu dini untuk merekomendasikan
regimen insulin khusus untuk pasien dengan penyakit yang baru didiagnosa.
MMAS-8 menunjukkan bahwa itu adalah ukuran yang dapat diandalkan dan valid
untuk mendeteksi pasien yang berisiko ketidakpatuhan. The MMAS-8 masih bisa
digunakan dalam perawatan rutin untuk mendukung kepatuhan pengobatan pada
pasien DM tipe 2.