PRODIILMUKEPERAWATAN

FAKULTASKEDOKTERANDANILMUKESEHATAN
UNIVERSITASISLAMNEGERISYARIFHIDAYATULLAH
FORMATPENGKAJIANANAK
I. FORMATPENGKAJIANANAK
Namamahasiswa

:..

Tempatpraktek :
Tanggalpraktek :...
II.

Identitasdata
Nama
Tempat/tgllahir
Usia
:
Namaayah/Ibu
Pekerjaanayah
PekerjaanIbu

:
:
:
:
:

Alamat
:
Agama
:
Sukubangsa :
Pendidikanayah:
PendidikanIbu:

KeluhanUtama

Riwayatkehamilandankelahiran
1. Prenatal :

.
2. Intranatal :

.
3. Postnatal :

III. Riwayatmasalampau
1. Penyakitwaktukecil:
..
2. PernahdirawatdiRS:
.
3. Obatobatanyangdigunakan:
..
4. Tindakan(operasi):
.
5. Alergi
:
.
6. Kecelakaan :

7. Imunisasi
:

IV.

riwayatkeluarga(disertaigenogram)

V.

RiwayatSosial
1. Yangmengasuh
:
..

2. Hubungandengananggotakeluarga:

3. Hubungandengantemansebaya
:

4. Pembawaansecaraumum
:

5. Lingkunganrumah
:

VI.

Kebutuhandasar
1. Makananyangdisukai/tidakdisukai:
..
2. Alatmakanyangdipakai
:

3. Polamakan/jam
:

4. Polatidur
:

5. Kebiasaansebelumtidur
:

6. Tidursiang
:

7. Mandi
:

8. Aktivitasbermain
:

9. Eliminasi
:

VII.

Keadaankesehatansaatini
1. Diagnosemedis :

..
2. Tindakanoperasi
:

..

3. Statusnutrisi
:

..
4. StatusCairan
:

..
5. Obatobatan
:
........
...........

..

..

..
6. Aktivitas
:

..

..
7. Tindakankeperawatan:

.
8. Hasillaboratorium:

9. HasilRontgen

10. Datatambahan:

VIII. PEMERIKSAANFISIK
Keadaanumum
:

.
TB/BB(persentile) :

.
Lingkarkepala
:

.
Mata
:

.
Hidung
:

.
Mulut
:

.
Telinga
:

.
Tengkuk
:

.
Dada
:

.
Jantung
:

.
Paruparu
:

.
Perut
:

.
Punggung
:

.
Genitalia
:

Ekstremitas :

Kulit
:

.
TTV
:

.
IX.

PEMERIKSAANTINGKATPERKEMBANGAN
1. Kemandiriandanbergaul

.
2. Motorikhalus

.
3. Motorikkasar

..

..
4. Kognitifdanbahasa

..

..

..
X.

INFORMASILAIN

XI.

RINGKASANRIWAYATKEPERAWATAN

XII.

ANALISADATA

DATAKLIEN

MasalahKeperawatan

XIII. PRIORITASMASALAH