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manual de procedimientos de laboratorio bioquimica clinica y control de calidad
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ii Edición 2004

Manual de Procedimientos de Laboratorio en Bioquímica Clínica y Control de Calidad

Levantado de Texto: MSc. Anita Matamoros García Revisión de texto: Equipo Técnico Científico del CNDR y Hospitales Cuidado de la Edición: Dr. Gianfranco Profeti MSc. Anita Matamoros García Ing. Consuelo Vega Reyes Diagramación: Martha Medina Ruiz Diseño de portada: MSc. Anita Matamoros García Realización de portada: Roberto Carlos Martínez Ch. Impresión: Litografía Nicaragüense (LITONIC)

MINISTERIO DE SALUD
El presente documento constituye un esfuerzo del Equipo Técnico Científico del Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia del Ministerio de Salud, reservándose dicho Ministerio, todos los derechos de autor conforme lo dispuesto en la legislación civil de la materia. El presente Manual de Procedimientos de Laboratorio en Bioquímica Clínica y Control de Calidad, edición 2004, no puede reproducirse o transmitirse por método o forma alguna, sea electrónico o mecánico, incluyendo copias fotostáticas, cintas magnetofónicas, acumulación de información con memoria ni através de ninguna otra forma, sin autorización por escrito del Ministerio de Salud de Nicaragua. www.minsa.gob.ni Complejo Nacional de Salud Dra. Concepción Palacios. PBX (505) 289-4700. Apartado Postal: 107. Managua.

Procedimientos L a edición 2004 del Manual de Procedimientos de Laboratorio en Bioquímica Clínica y Control de Calidad fue financiada por el PMSS.
Componente “Modernización de Hospitales”

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MARCO LEGAL
El presente documento, como Manual de Procedimientos tiene su sustento legal dentro del marco jurídico y regulatorio existente para el Sector Salud, principalmente lo dispuesto en la Constitución Política (Arto.59), Ley No.423 “Ley General de Salud”, su Reglamento y en la Ley Ejecutivo”, y su Reglamento, encaminados a garantizar el derecho a la salud de todos los nicaragüenses. La Ley No. 423 “Ley General de Salud, en su Arto.4 establece: “Corresponde al Ministerio de Salud, como ente rector del Sector, coordinar, organizar, supervisar, inspeccionar, controlar, regular, ordenar y vigilar las acciones en salud, sin perjuicio de las funciones que deba ejercer frente a las instituciones que conforman el sector salud, en concordancia con lo dispuesto en disposiciones legales especiales”. De igual manera, la Ley General de Salud, en su Arto.2 establece que este Ministerio es el órgano competente para aplicar, supervisar, controlar y evaluar el cumplimiento de la presente Ley y su Reglamento; así como elaborar, aprobar, aplicar, supervisar y evaluar normas técnicas, formular políticas, planes, programas, proyectos, manuales e instructivos que sean necesarios para su aplicación. Es responsabilidad de los representantes de establecimientos proveedores de servicios de salud, entre otras consignadas en la Ley General de Salud, y su Reglamento, independientemente de su naturaleza jurídica, garantizar el cumplimiento de los manuales relativos a la salud y estándares de calidad establecidos por el Órgano Rector de la Salud.

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Manual de Procedimientos de Laboratorio en Bioquímica Clínica y Control de Calidad

REPUBLICA DE NICARAGUA MINISTERIO DE SALUD
Lic. Margarita Gurdián López Ministra de Salud Dr. Israel Kontorovsky Artola Vice-ministro de Salud Dr. Enrique Alvarado Abaunza Secretario General Dr. Alcidez González Mairena Director General Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia Equipo Técnico Científico del Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia (CNDR) del Ministerio de Salud de Nicaragua Dr. Gianfranco Profeti MSc. Anita Matamoros García Ing. Consuelo Vega Reyes Asesor Programa de Control de Calidad en los Laboratorios Clínicos Resp. Dpto. Bioquímica Clínica Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia Directora Laboratorio Clínico Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia

Equipo Técnico Científico que colaboró en la revisión del Manual de Procedimientos de Laboratorio en Bioquímica Clínica y Control de Calidad: Lic. Maritza Baca Lic. Agustina Canales Lic. Cándida Pérez Lic. Alex Ramírez Lic. Francisco Rodríguez Lic. Rosa Emelina Alonso Lic. Rosa Padilla Lic. Marlene Montiel Lic. Noel Olivas Lic. Alden Mendoza Lic. Josefina Salinas Hospital Bertha Calderón Hospital Manuel de Jesús Rivera Hospital Antonio Lenin Fonseca Hospital Alemán Nicaragüense Hospital Fernando Vélez Páiz Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Hospital Humberto Alvarado Hospital Amistad Japón-Nicaragua Hospital Alfonso Moncada Guillén Hospital Asunción Hospital Alejandro Dávila Bolaños

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Tabla de Contenido
PRESENTACIÓN .............................................................................................................. ix INTRODUCCIÓN ............................................................................................................. xi PRIMERA PARTE 1.1 Finalidad ............................................................................................................... 3 1.2 Ámbito de referencia ............................................................................................ 3 1.3 Responsabilidad .................................................................................................... 3 1.4. Informaciones generales........................................................................................ 3 1.4.1 Aspectos éticos .......................................................................................... 3 1.4.2 Acceso a los servicios de salud ............................................................... 4 1.4.3 Acceso a las prestaciones de laboratorio ................................................. 4 1.4.4 Programación y reservación de los servicios de laboratorio ..................... 5 1.5 Criterios para evitar errores en la fase pre-analítica ............................................. 5 1.5.1 Preparación de los pacientes .................................................................... 5 1.5.2 Modalidad de la demanda de los exámenes ............................................ 6 1.5.3 Modalidad de toma de muestras .............................................................. 6 1.5.4 Toma de muestra de sangre .................................................................... 6 1.5.5 Curva de tolerancia a la glucosa ............................................................. 8 1.5.6 Toma de muestra de orina ...................................................................... 9 1.5.7 Toma de muestra de heces .................................................................... 10 1.5.8 Modalidad de transporte ......................................................................... 10 1.5.9 Organización del trabajo ......................................................................... 12 1.5.10 Criterios de conformidad de las muestras .............................................. 12 1.5.11 Centrifugación de las muestras ............................................................... 13 1.5.12 Modalidad de conservación...................................................................... 13 1.6 Exámenes urgentes ............................................................................................... 14 1.7 Validación .............................................................................................................. 15 1.8 Entrega de resultados ........................................................................................... 15 SEGUNDA PARTE 2.1 Finalidad .............................................................................................................. 19 2.2 Instrucción ........................................................................................................... 19 2.3 Generalidad ......................................................................................................... 19 2.4 Operaciones preliminares ..................................................................................... 19 2.5 Calibración y control ........................................................................................... 22 2.6 Gestión de la sesión de trabajo .......................................................................... 23 2.7 Inicio del trabajo ................................................................................................. 23

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2.8 Errores en la fase analítica ................................................................................. 23 2.9 Gestión de las situaciones “fuera de control” ...................................................... 24 2.10 Fin de la sesión de trabajo ................................................................................. 25 TERCERA PARTE 3.1 Finalidad .............................................................................................................. 29 3.2 Ámbito de referencia ........................................................................................... 29 3.3 Responsabilidad ................................................................................................... 29 3.4 Generalidad ......................................................................................................... 29 3.4.1 Control de Calidad Interno ........................................................................ 30 3.4.2 Objetivos del programa de CCI ................................................................ 31 3.5 Organización ........................................................................................................ 32 3.6 Descripción de los controles ................................................................................ 32 3.7 Aceptación de los resultados ............................................................................... 32 3.7.1 Evaluación inmediata de los resultados ..................................................... 32 3.8 Estudio estadístico de los datos .......................................................................... 33 3.9 Límites de confianza ............................................................................................ 36 3.10. Presentación gráfica manual de los resultados .................................................... 37 3.10.1 Presentación gráfica de los resultados encontrados por medio de un programa de computadora, con aplicación práctica del algoritmo de Westgard (reglas sencillas y múltiples) ............................... 38 3.11 Gestión de las situaciones fuera de control ........................................................ 40 3.12 Control de Calidad Interno sin sueros de control ............................................... 40 3.13 Evaluación retrospectiva ....................................................................................... 41 3.14 Archivo ................................................................................................................ 42 CUARTA PARTE 4.0 Finalidad .............................................................................................................. 45 4.1 ÁCIDO ÚRICO ..................................................................................................... 45 4.2 ALBÚMINA ........................................................................................................... 48 4.3 ALBÚMINA (en orina) ......................................................................................... 52 4.4 AMILASA ............................................................................................................. 54 4.5 BILIRRUBINA TOTAL ........................................................................................... 58 4.6 BILIRRUBINA DIRECTA ....................................................................................... 62 4.7 BILIRRUBINA INDIRECTA .................................................................................... 64 4.8 CALCIO ............................................................................................................... 64 4.9 CREATINA CINASA (CK) ..................................................................................... 69 4.10 CREATINA CINASA (CK) MB ............................................................................... 72 4.11 COLESTEROL TOTAL ........................................................................................... 76 4.12 COLESTEROL HDL ............................................................................................... 79

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4.13 4.14 4.15 4.16 4.17 4.18 4.19 4.20 4.21 4.22 4.23 4.24 4.25 4.26 4.27 4.28 4.29 4.30 4.31

COLESTEROL LDL ................................................................................................ 82 CREATININA ........................................................................................................ 84 ACLARAMIENTO DE LA CREATININA ................................................................. 88 CLORO ................................................................................................................ 91 MAGNESIO .......................................................................................................... 95 POTASIO ............................................................................................................. 98 SODIO ............................................................................................................... 101 HIERRO ............................................................................................................. 105 FOSFATASA ÁCIDA ........................................................................................... 109 FOSFATASA ALCALINA ...................................................................................... 112 FÓSFORO INORGÁNICO .................................................................................... 116 GAMMA GLUTAMIL TRANSFERASA ................................................................... 120 GLUCOSA .......................................................................................................... 122 DESHIDROGENASA LÁCTICA ............................................................................ 126 PROTEINAS TOTALES ....................................................................................... 130 TRANSAMINASA (TGO-AST) ............................................................................. 134 TRANSAMINASA (TGP-ALT) .............................................................................. 137 TRIGLICÉRIDOS ................................................................................................ 141 UREA ............................................................................................................... 144

QUINTA PARTE: ANEXOS 5.1 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................... 151 5.2 LÉXICO .............................................................................................................. 154

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PRESENTACIÓN

El presente “Manual de procedimientos de Laboratorio en Bioquímica Clínica y Control de Calidad”, es una herramienta básica y fundamental para mejorar la calidad de los análisis bioquímicos que se realizan tanto a nivel hospitalario así como en las diferentes Unidades de Salud, lo cual constituirá un valioso apoyo para el diagnóstico de las diferentes enfermedades que padece la población nicaragüense. Dicho Manual es el resultado de una revisión bibliográfica detallada y de un proceso de encuentros técnicos que surgió ante la necesidad de estandarizar metodologías, que permitiera unificar los conocimientos y velar en forma conjunta por la calidad que brindan los servicios de laboratorio clínico, de tal manera que proporcionará los elementos necesarios para lograr la confiabilidad de los resultados de laboratorios, todo el proceso anterior recibió el apoyo del Programa Modernización del Sector Salud. Sirva entonces este Manual como guía a todos los Profesionales de Laboratorios, en el área de Bioquímica Clínica, el cual ayudará a mejorar la calidad de los resultados en todos los laboratorios del Sistema de Salud.

Margarita Gurdián L. Ministra de Salud

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INTRODUCCIÓN
Este primer manual de procedimientos es el resultado de un proyecto iniciado por el Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia. En el se cristaliza gran parte del trabajo de los profesionales y técnicos, de la familia de Laboratorio Clínico. El propósito de este manual, es ofrecer un servicio profesional a los Laboratorios Clínicos, en el que se incluyen preparación del paciente, toma de la muestra, conservación y transporte de la misma. Además proporciona información sobre los métodos de determinación enzimáticos y colorimétricos de punto final. El laboratorio de análisis de Bioquímica Clínica tiene que predisponer, documentar y mantener activo un sistema de calidad, para garantizar los requisitos especificados y la conformidad de los productos. Es tarea fundamental de un laboratorio el proveer resultados confiables, entendiendo por veracidad de los resultados analíticos, la precisión, la exactitud, la sensibilidad, la especificidad y la eficiencia instrumental. Para iniciar el Control de Calidad Interno en el Laboratorio Clínico se debe establecer un conjunto de acciones, para asegurar la calidad en los resultados finales, cubriendo así todas las fases del laboratorio. La veracidad, como índice de calidad, caracteriza de modo global un resultado analítico. Para lograr altos estándares de calidad es necesario el seguimiento, supervisión y evaluación de las diferentes fases del laboratorio: pre-analítica, analítica y post-analítica. En Nicaragua, el gran reto para los Laboratorios Clínicos ha sido su readecuación y reorganización, en forma tal que permita satisfacer no sólo la demanda diagnóstica de las enfermedades infecciosas, sino también para atender las enfermedades no transmisibles y cubrir la creciente demanda en Bioquímica Clínica. Con este manual esperamos contribuir con el mejoramiento del servicio de los Laboratorios Clínicos.

Gianfranco Profeti Asesor Control de Calidad en Bioquímica Clínica

PRIMERA PARTE

PROCEDIMIENTO PRESTACIONES
DE

DESDE EL

ACCESO

A LAS EN LA

QUÍMICA CLÍNICA

FASE ANALÍTICA

EXÁMENES URGENTES VALIDACIÓN ENTREGA
DE LOS

RESULTADOS

DE LOS

RESULTADOS

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1.1. Finalidad
El presente procedimiento explica la organización del laboratorio de análisis y sus relaciones con los clientes externos e internos de acuerdo con la modalidad de: Acceso a las prestaciones diagnósticas Ejecución de muestras biológicas Envío y conservación de muestras Entrega de resultados Exámenes urgentes Validación del trabajo

1.2. Ámbito de referencia
El presente procedimiento está aplicado a un laboratorio de análisis, desde las secciones hospitalarias, a otros lugares de toma de muestras, y a los lugares de entrega de resultados.

1.3. Responsabilidad
La responsabilidad debe ser conocida y distribuida según sus funciones por: El director del hospital El responsable del laboratorio Los responsables de las diferentes secciones del laboratorio

1.4. Informaciones generales
Para la recolección de las muestras que se analizarán en el laboratorio de química clínica, se recomienda cumplir con tres objetivos fundamentales: a) Lograr una muestra apropiada con el volumen deseado. b) Limitar la variabilidad de las condiciones de la toma de muestra para lograr siempre el mismo procedimiento con los diferentes pacientes. c) Minimizar los dolores que se le pueden causar al paciente cuando se le tome la muestra y excluir eventuales situaciones de riesgo. 1.4.1. Aspectos éticos Los principios de ética médica deben estar presentes en las diferentes etapas que constituyen el diagnóstico de laboratorio, empezando desde la toma de muestra. Aunque no es necesario lograr el consenso escrito u oral del paciente, seguramente que es muy importante contar con su colaboración, a través de una correcta información. La información para el paciente consiste en explicar el procedimiento médico que constituye la operación de la toma de muestra, la clase de examen que será analizado y cómo podrá ser utilizado luego el resultado de su examen.

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Cualquiera que sea el procedimiento realizado en el paciente, el resultado del análisis debe ser confidencial y protegido de la indiscreción. Todo el personal de laboratorio, sea de recepcion, de toma de muestra, de transporte o de entrega de resultados, tiene que respetar el secreto profesional. Los resultados de los pacientes de consulta externa pueden ser entregados a una persona extraña, siempre y cuando ésta presente una autorización firmada por el paciente. 1.4.2. Acceso a los Servicios de Salud El acceso a los servicios de laboratorio clínico que den respuesta a las necesidades de cada paciente, se garantiza a través de la planificación mensual y anual que realiza el responsable del servicio, tomando en cuenta: Misión y capacidad de la institución. Programación de insumos acorde a la producción de servicio y al perfil de la institución. Cobertura del servicio con personal en horarios de 24 horas para hospitalizados y emergencia; consulta externa, de 8:00 AM a 3:00 PM. Tiempo de espera razonable, no mayor de 15 minutos. La información a pacientes y familiares acerca de los servicios durante el proceso de admisión, la brinda el personal del laboratorio clínico, a través de afiches, murales, volantes que informan sobre la naturaleza, las metas, la disponibilidad y los costos de la atención. 1.4.3. Acceso a las prestaciones de laboratorio Para obtener una muestra biológica, se tiene que cumplir los siguientes procedimientos: Respetar los horarios de salida y llegada de las muestras biológicas. Registrar correctamente las muestras. Aplicar las etiquetas para la identificación de la muestra de modo que no se desprenda y de forma vertical, para que permita la observación de la muestra por transparencia. Poner las indicaciones necesarias para la identificación del paciente (en lo posible sexo y edad) y el tipo de exámenes solicitados. Utilizar correctamente el tubo de ensayo para la recolección de la muestra de sangre. Utilizar correctamente frascos de boca ancha para la recolecta de otro material biológico. Transportar correctamente los materiales biológicos. El respeto de estos procedimientos es esencial porque, cada vez que no se cumplen, se pone en duda la veracidad de los resultados. Algunos analitos tienen un tiempo de ejecución preciso, de modo que para éstos es esencial el respeto de los horarios de la entrega de las muestras al laboratorio. El laboratorio es responsable completamente de las actividades propias: Aceptar directamente las diferentes muestras Preparar las muestras para realizar los exámenes Ejecutar el examen

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Compilar los resultados Entregar los resultados. 1.4.4. Programación y reservación de los servicios de laboratorio Existen dos modalidades de acceso a los servicios de laboratorio: 1. Acceso directo por exámenes de rutina, y 2. Acceso de exámenes “URGENTE”.

1.5. Criterios para evitar errores en la fase pre-analítica
El primer paso es minimizar los errores en la fase pre-analítica (modalidad de registro de muestras, toma de muestras, recolección de muestras, transporte, conservación de las muestras. Criterios específicos por verificar: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Preparación del paciente Modalidad de la demanda de los exámenes Modalidad de toma de muestra Modalidad de transporte Organización del trabajo Conformidad de la muestra Centrifugación y separación correcta de la muestra Modalidad de conservación.

Un procedimiento pre-analítico bajo control es un elemento de seguridad en el laboratorio para garantizar la calidad. 1.5.1 Preparación de los pacientes La consulta del laboratorio para un fin de diagnóstico se realiza normalmente por la mañana. Para efectuar la toma de muestra, el paciente debe mantener un ayuno de 6–8 horas en particular para exámenes del metabolismo lipídico y glucídico. La falta de ayuno puede hacer el suero opalescente, con posible interferencia en la fase analítica. Para pruebas de tolerancia a la glucosa, es necesaria una dieta glucídica equilibrada. Se debe evitar fumar en las horas antes de la toma de muestra, ya que la nicotina puede aumentar los valores del cortisol, de las catecolaminas, los granulocitos y monocitos, y disminuir los eosinófilos. El fumador crónico puede tener falsamente elevados algunos valores de parámetros oncológicos (CEA) y cardíacos (CK). El humo de cigarrillo del paciente o presente en el cuarto, puede elevar los valores de la determinación de amonio. Así como también el técnico de laboratorio que realiza las extracciones sanguíneas no debe estar estresado porque el estrés libera amonio. Algunos parámetros bioquímicos tienen particulares ritmos biológicos y están sometidos a importantes variaciones circadianas. El monitoreo de éstos puede dar diversos valores distintos en las diferentes horas (ACTH, prolactina, cortisol, hierro, calcio, catecolamina urinaria).

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Otros parámetros tienen mínimas variaciones de poco significado (cloro, VSG, potasio, factores de coagulación y hormonas de la fertilidad). Muchos fármacos pueden interferir en la determinacion de algunos analitos. Antes de la toma de muestra, es importante observar una abstención total de fármacos, excluyendo claramente aquéllos fármacos salvavidas y las terapias que no se pueden interrumpir. 1.5.2. Modalidad de la demanda de los exámenes Cada muestra tiene que estar acompañada de una orden de examen bien escrita: con nombre, apellidos y, si es posible, la edad, el sexo y la procedencia. 1.5.3. Modalidad de toma de muestras Existen diferentes modalidades de toma de muestras: sangre, orina y heces. 1.5.4. Toma de muestra de sangre La sangre periférica constituye el material biológico de elección sobre el cual se realiza la mayor parte de las investigaciones de laboratorio relacionadas con la química clínica. La toma de muestra de sangre puede ser venosa, capilar y arterial. La sangre arterial se utiliza para estudiar los parámetros de los equilibrio ácido-base. La sangre venosa o capilar se utiliza indiferentemente para determinar todos los analitos. Los instrumentos que se utilicen para la toma de muestra tienen que ser absolutamente estériles, químicamente inertes (para evitar hemólisis), muy eficientes para la penetración a través de la piel y, consecuentemente, poco traumáticos (óptimo es el sistema vacutainer).

a) Desinfección
La zona de la toma de la muestra tiene que estar limpia, desinfectada con sustancias eficaces y que no puedan hacer interferencia con el examen requerido: secar la piel con desinfectante antes de la punción para evitar su aspiración.

b) Toma de muestra
Para la técnica de la toma de muestra venosa, se deben seguir las recomendaciones internacionales del NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards). El personal deberá usar guantes de látex para realizar operaciones de recolección de sangre y para toda manipulación de sangre, suero, plasma y otros especimenes. La toma de muestra se efectúa preferiblemente de una vena anterior del brazo: en la mayoría, se escoge la vena cefálica o la vena cubital mediana. También pueden utilizarse para la toma otras venas de menor calibre; sin embargo, se tiene que considerar que el flujo de la sangre puede ser lento y que la vena puede colapsarse con facilidad. En caso de dificultad, la toma de muestra se puede efectuar también de una vena del dorso de la mano o del pie. Se coloca el torniquete por encima del sitio a puncionar, haciendo un nudo de manera que se pueda quitar fácilmente, halando el extremo libre.

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Para prevenir la hemoconcentración, se precisa evitar estasis venosa prolongada: es importante quitar el torniquete cuando la aguja está ingresada en la vena. El tiempo prolongado de aplicación del torniquete es responsable de variaciones significativas de la concentración de numerosos componentes de la sangre (después de 3 min., aumenta el 13.0 % la concentración del colesterol total y del colesterol HDL; el 12.0% del hierro, los triglicéridos, las proteínas totales y CPK, la TGO puede aumentar más del 16.0% después de la aplicación muy estrecha del torniquete). Solicitar al paciente que empuñe la mano para facilitar la aparición de la vena. El área seleccionada debe estar limpia y seco de alcohol. Introducir la aguja con el bisel hacia arriba de 1 a 2 cm hasta ver que fluya la sangre, formando un ángulo de 15º con la piel. Retirar el pistón, retirando despacio de modo que permita fluir la sangre espontáneamente. Sacar la aguja de la jeringa, transferir suavemente la sangre en el tubo de ensayo sin ejercer alguna presión sobre el pistón (hemólisis). La sangre tiene que fluir regulamente sin crear vórtices. Mezclar pronto la sangre con el anticoagulante por inversión con un suave movimiento. Agitar enérgicamente la muestra podría producir hemólisis mecánica. Es importante la relación entre el anticoagulante y la sangre, de modo particular para los análisis de coagulación y de hematología (PT, TPT, fibrinógeno, VSG, BHC, etc.). Una inadecuada relación invalida la precisión de los resultados. Todas las muestras de coagulación tienen que estar examinadas al menos entre dos horas, y el examen realizarse dos veces. En caso de toma de muestra complicada con el riesgo de aspiración de líquido intersticial (sumamente coagulante), se debe comunicar el problema por escrito. La elección de un anticoagulante idóneo tiene que hacerse según el tipo de análisis que se va a realizar, tomando en consideración también que algunos anticoagulantes pueden interferir en la determinación de algunos análisis de química clínica. Recordar siempre que la heparina inhibe la fosfatasa ácida, el oxalato inhibe: la amilasa, la fosfatasa ácida y LDH , el citrato inhibe la fosfatasa alcalina y la amilasa y el EDTA la fosfatasa alcalina y CPK. En caso que el paciente tenga una infusión venosa, es necesario efectuar la toma de muestra en otro brazo o en lugar lejano desde el punto de infusión. El laboratorio tiene que preparar un documento con todas las informaciones para establecer el tipo de anticoagulante que se va a utilizar, el volumen necesario de sangre y el tipo de tubos de ensayo, conforme las diferentes metódicas analíticas usadas. Establecer también si se utiliza un conservante (fluoruro para glucosa), en caso de ejecutar la investigación clínica en un segundo momento. El incumplimiento de estas recomendaciones generales puede crear graves alteraciones de la toma de muestra de la sangre como microcoágulos, hemólisis, activación de los factores de coagulación y de las plaquetas, alteración de los valores de muchos parámetros de química clínica.

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Una de las causas más importante para que una muestra de sangre se considere no idónea está representada por la hemólisis. La hemólisis es la ruptura del glóbulo rojo y el pasaje al plasma o suero de hemoglobina (coloración de la muestra) y de todas las sustancias contenidas (potasio y enzimas). Las causas más frecuentes de hemólisis son: Aguja de calibre pequeño. Presencia de alcohol sobre la piel. Excesiva aspiración (toma de muestra con jeringa). Excesiva presión en el pasaje de la sangre con la jeringa al tubo de ensayo. Mezcla muy violenta de la toma de muestra. Toma de muestra muy dificultosa y prolongada. Toma de muestra de zonas edematosas. Existen varios tipos de hemólisis: 1. Mecánica: Provocada por excesiva fuerza de aspiración en la toma de la muestra o por una presión excesiva sobre el pistón en el momento de la expulsión de la sangre desde la jeringa (antes sacar siempre la aguja). 2. Física: Por conservación prolongada de la muestra en condiciones no idóneas de temperatura (calor o congelación). 3. Osmótica o química: Por presencia de agua, alcohol o metales pesados en la aguja, jeringa o en los tubos de ensayo. 1.5.5. Curva de tolerancia a la glucosa Existen al menos tres tipos de curvas de tolerancia a la glucosa: el protocolo está compuesto de una parte común y de una modalidad diferente en la suministración del carbohidrato y en el tiempo de la toma de muestra. Procedimiento común: Efectuar la toma de muestra para una glicemia basal utilizando, si es posible, un tubo de ensayo con inhibidor de la glicolisis (monoiodoacetato). Enviar la muestra al laboratorio y esperar el resultado. Antes de proceder con la suministración del carbohidrato, es necesario conocer si el paciente tiene una glicemia muy alterada y si toma alguna terapia hipoglicemizante oral o parenteral. En caso afirmativo, no se puede proceder sin la autorización de responsabilidad del médico tratante. Excluyendo la práctica de la terapia hipoglicemizante, se puede proceder con un valor de glucosa inferior a 140.0 mg/dl. Con un valor igual o superior a 140.0 mg/dl, no proceder, y aconsejar al paciente que realice una glicemia horaria.

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Procedimiento diferenciado:

Curva de tolerancia con seis tomas de muestra
Suministrar por vía oral al paciente una carga de glucosa igual a un gramo de glucosa por kilogramo de peso corporal. Disolver la glucosa anhidra en 300 ml de agua. Tomar muy rápidamente. Efectuar la toma de muestra después de 30, 60, 90, 120 y 180 minutos luego de haber ingerido la glucosa. Enviar los tubos de ensayo correctamente etiquetados al laboratorio.

Curva de tolerancia con dos tomas de muestra (típica del monitoreo en estado de gravidez).
Suministrar por vía oral a la paciente una carga de 50.0 g de glucosa. Efectuar la toma de muestra después de 60 minutos, luego de ingerir la glucosa. Enviar el tubo de ensayo correctamente etiquetado al laboratorio.

Curva de tolerancia con tres tomas de muestra
Sumistrar por vía oral al paciente una carga de 100.0 g de glucosa disuelta en 300 ml de agua. Efectuar la toma de muestra después de 60 y 120 minutos de ingerir la glucosa. Enviar el tubo de ensayo correctamente etiquetado al laboratorio. Modalidad de toma de muestra para PROLACTINA Efectuar: Primera toma de muestra: El paciente tiene que estar en descanso absoluto por 30 minutos ante de la toma de sangre. Toma de muestra de confirmación: En caso que los valores de la primera toma de muestra estuviera sobre el valor de referencia, es oportuno repetir el examen efectuando la toma de muestra con las siguientes modalidades: Extender el paciente sobre la cama. Aplicar una venoclisis con solución fisiológica. Después de 30 minutos, cerrar la venoclisis. Después de 5 minutos, aspirar y eliminar dos ml de sangre. Llenar el tubo de ensayo para enviar al laboratorio. 1.5.6. Toma de muestra de orina Las muestras de orina tienen que ser recogidas “a medio chorro” en envases limpios para evitar la contaminación con sustancias azucaradas. La muestra, preferiblemente, debe ser la primera de la mañana. Las muestras tienen que ser enviadas al laboratorio lo antes posible para evitar modificaciones de la morfología de los componentes del sedimento (crecimiento de las bacterias, eventual daño de los cilindros).

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Las muestras de orina que son recogidas para análisis pueden ser de tres tipos: Primera orina de la mañana, después de un período de 8 horas de descanso. Muestra de orina casuales o a cualquier hora. Muestra de orina recogida para un tiempo preestablecido. En cada caso debe observarse las siguientes reglas: a) Limpiar las manos y los genitales antes de la micción. b) Limpiar las manos después de la recogida. c) Usar contenedores de monouso con capacidad suficiente, con tapa de rosca o preferiblemente con boca ancha y etiqueta idónea para anotar la información necesaria. d) Entregar la muestra cuanto antes en el laboratorio.

Recolección de orina de 24 horas
Para la recolección de orina de 24 horas, se tiene que utilizar un frasco de 2.5 - 3.0 litros de boca ancha, con tapón de rosca. Añadir al frasco un estabilizante, si es necesario. Para la recogida de orina, se procede de la siguiente manera: a) En el tiempo preestablecido, vaciar la vejiga y eliminar toda la orina. b) Posteriormente, comenzar a recoger toda la orina de 24 horas. c) Al cumplir las 24 horas, vaciar de nuevo la vejiga y depositar toda la orina en el frasco. Conservar las orinas a 2-4oC. Al finalizar la recolección de orina, debe ser enviada inmediatamente al laboratorio. 1.5.7. Toma de muestra de heces Para la recolección de muestra de heces, es importante la colaboración del paciente, la modalidad de recogida y envío al laboratorio. El frasco debe ser limpio, de plástico o de vidrio, de boca ancha y con tapa de rosca, el volumen de las heces para recoger debe ser igual al tamaño de una nuez. En caso de estreñimiento, recoger la muestra después de aplicar un enema para obtener la muestra. No recoger las heces en el período menstrual. Evitar contaminar la muestra de heces con orina. 1.5.8. Modalidad de transporte El transporte puede ser dentro o fuera del hospital. En el transporte a lo interno del hospital, los tubos de ensayo deben estar tapados, con etiqueta y con las órdenes de los exámenes; las muestras de sangre deben ser enviadas en termos con gradillas, que se puedan lavar fácilmente y, posiblemente, esterilizar.

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Tienen que ser lo suficientemente fuertes y manejables, garantizar una adecuada temperatura y evitar roturas con eventual esparcimiento de material. La modalidad del transporte de las muestras debe garantizar la seguridad de quien las transporta, del laboratorio y de quien las recibe. El laboratorio acepta y analiza sólo muestras acompañadas con toda la información y con la orden de solicitud del análisis. La modalidad de la demanda (con informaciones para identificar al paciente, nombre del examen solicitado y eventuales informaciones clínicas, cuando sean necesarias) debe ser acordada con la dirección del hospital y el responsable del laboratorio. Todas las muestras tienen que llegar cuanto antes al laboratorio, evitando una inútil estancia en las diferentes secciones del hospital o en otra parte. El transporte de muestras susceptibles a adulteración con el tiempo, debe realizarse con rapidez, comunicando la llegada al personal de laboratorio. Es necesario que el personal destinado a la toma de muestras en las distintas secciones hospitalarias, debe ser educado en la ciencia y técnica de la toma de muestras y así mejorar el sistema de calidad. Para el transporte de muestras de sangre total o sueros fuera de la unidad de salud, se aconseja usar tubos de material de polietileno con tapones. Si la muestra exige una conservación a baja temperatura, es indispensable el empleo de termos de polietileno con hielo sintético o refrigerante, esto para evitar variaciones de temperatura. Para evitar o disminuir los efectos de las vibraciones, colocar los tubos en un porta tubos de cartón, resistente a los choques y a las compresiones. a) Sangre En la mayor parte, esta modalidad de transporte no representa un problema para el buen resultado de la realización de los exámenes. En el transporte de estas muestras, los problemas están correlacionados a la temperatura y al tiempo. En la cuarta parte de este manual, “metodología especial de los diferentes analitos”, se describe la eventual particularidad de la modalidad de transporte. Temperatura: En general, la temperatura no representa un factor crítico en el transporte de la muestra. La mayor parte de las muestras puede ser transportada a temperatura ambiente (18-20o C). En caso de temperaturas más elevada, es necesario transportarlas en termos con refrigerantes. Tiempo: Las muestras de bioquímica clínica tienen que ser examinadas dentro de 8 horas a partir de la extracción sanguínea. Las muestras para exámenes de coagulación deben examinarse dentro de 2-3 horas.

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b) Orina El transporte de la muestra de orina puede realizarse a más tardar entre 4-5 horas a partir de la recolección, es necesario refrigerar las muestras. c) Heces Pueden ser transportadas a temperatura ambiente en un tiempo no mayor de una hora para examen de citología. 1.5.9. Organización del trabajo Para la toma de muestra, se puede utilizar: Un único tubo, por paciente, utilizable para varios exámenes. Un tubo para cada sección del laboratorio. Cuando se cuenta con una computadora, el responsable del laboratorio encarga a un técnico para la compilación de las hojas de trabajo. La hoja de trabajo se envía a cada sección con los sueros–plasmas por examinar. Contiene la identificación del paciente y el tipo de examen por ejecutar: es muy importante no equivocar la secuencia o invertir muestras. 1.5.10. Criterios de conformidad de las muestras A la llegada del material, el técnico responsable de recibir la muestra verifica la adopción de todas las medidas previstas para aceptar la muestra en las diferentes fases pre-analíticas. En función de los criterios abajo expuestos, puede aceptar con reserva (escribiendo la anomalía encontrada, y la naturaleza del problema debe ser escrito en el resultado), o rechazar la muestra. Al mismo tiempo, por falta de idoneidad comprobada de la muestra, se le comunicará al remitente que envíe otra muestra. Los criterios deben ser conocidos por todo el personal del laboratorio y las diferentes secciones del hospital. En el Laboratorio debe existir una documentación detallada diaria de las muestras rechazadas o señaladas de no conformidad y de las causas que motivaron tal decisión. Criterios para evaluar la aceptabilidad del material biológico: Respeto del horario de llegada y salida de las muestras Registro correcto de las muestras Transporte correcto de los materiales biológicos Identificación correcta Tubo de ensayo idóneo Cantidad suficiente de la muestra Proporción correcta entre la sangre y el anticoagulante adecuado

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Uso correcto del conservante Ausencia de coágulo (hematología o coagulación) Ausencia de o moderada hemólisis Suero no muy opalescente Conservación a temperatura adecuada No exposición a la luz solar directa Respeto de régimen dietético (sangre oculta en heces). 1.5.11. Centrifugación de las muestras La sangre proveniente de fuera del hospital debería llegar al laboratorio separada de la parte figurada. Para lograr suero, la muestra se deja normalmente a temperatura ambiente por 30 minutos en tubos de vidrio, o por más tiempo en tubos de plástico. El tiempo puede reducirse, si se usan sustancias especiales que activan la coagulación. Se establece entre 45 minutos y 1 hora desde la toma de muestra, para proceder a la centrifugación y a la separación del suero, para evitar hemólisis. Para lograr plasma, se debe centrifugar cuanto antes. Centrifugar 5-15 min. a 1.000– 1200 g. para química-clínica y 5.000 g. por 15 min. para hemocoagulación. Los tubos tienen que estar tapados para evitar aerosol o fenómenos de evaporación. El tapón debe quitarse con mucho cuidado para evitar el esparcimiento de material potencialmente peligroso y para no mezclar las partes separadas (en modo particular el plasma). Muestras opalescentes se pueden clarificar con sustancias tipo PEG, lipoclean. 1.5.12. Modalidad de conservación a) Sangre Un intervalo de tiempo muy largo desde la toma de la muestra hasta la realización de los análisis puede causar una modificación en la concentración del analito y en la actividad biológica. En caso que las muestras no se puedan transferir dentro de tres horas al laboratorio, es necesario separar el suero o plasma desde la parte corpuscular, mediante la centrifugación. En la mayor parte de los analitos, se puede conservar la concentración manteniendo a 20oC. Hacen excepción el sodio, potasio, cloro, la bilirrubina, fosfatasa alcalina y glucosa. Para establecer la glucosa, se usa una sustancia que inhibe la glicólisis (fluoro, iodio). Para los exámenes de coagulación, se recomienda efectuar la determinación en el más breve lapso de tiempo o, en caso de imposibilidad, conservar la muestra en hielo. Para evitar el fenómeno de hemólisis y alteración de la morfología celular, hay que efectuar los exámenes de hematología entre 4-8 horas a partir de la toma de muestras. La exposición de la muestra a la luz solar puede determinar un descenso de hasta el 50% de la bilirrubina. Para las otras determinaciones, el suero se puede conservar hasta 8 horas a partir de la toma de la muestra a temperatura ambiente y por 24 horas en refrigeración.

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Existen tablas para medir la glicólisis en relación con la temperatura y el tiempo de la toma de muestra y la realización del examen. En general, para la conservación de las muestras, las temperaturas más cercanas a 0°C (no congelar) reducen notablemente todas las reacciones de naturaleza química enzimática. La entidad de la reducción podrá ser desde 5 hasta 10 veces, conforme la temperatura ambiente. b) Orina Existen varias modalidad de conservación de la orina, según el tipo de examen requerido:

Refrigeración: La conservación a 2-4o C es el método más sencillo, especificando interferencia sólo con la determinación del peso específico. Acido Acético: La agregación de ácido acético (15 ml de ácido acético glacial) permite la determinación de muchos constituyentes, evitando la degradación y una orina alcalina (aldosterona, cortisol, estrógeno). Acido Clorhídrico: La agregación de ácido clorhídrico (15 ml de ácido clorhídrico concentrado para 1500-2000 ml de orina) se aconseja para la determinación de algunas hormonas (catecolaminas, metanefrina) y metabolitos especiales (histamina). Carbonato de Sodio: La agregación de carbonato de sodio (5 g para una recolección de 24 horas) sirve como alcalinizante y está recomendada para la determinación de algunos analitos como: beta2-microbulina, porfirine, urobilinógeno.
c) Heces La conservación por varios días para el examen químico-físico y el examen de sangre oculta, se puede realizar a 2-4°C.

1.6. Exámenes urgentes
El laboratorio define un procedimiento documentado para la recepción, tratamiento y entrega de resultados de muestras urgentes. El laboratorio define una política escrita para demandas verbales de muestras urgentes. Por examen urgente se entiende aquéllos que se tienen que realizar en el más breve tiempo posible: El examen de urgencia debe realizarse en un período no mayor de 1 hora. Las prestaciones de emergencia-urgencia deben brindar el servicio las 24 horas. La orden del examen del servicio de emergencia debe contener la siguiente información: Nombre y apellidos Fecha Procedencia Sexo y edad (si es posible) Diagnóstico presuntivo Otras eventuales informaciones. Es indispensable la firma y sello del médico tratante.

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El registro debe ser escrito de forma muy clara y legible. La toma de muestra que no cumpla con los requisitos previstos en los procedimientos de este Manual, podrá ser excluida con el señalamiento de no conformidad. Se pueden considerar exámenes urgentes de acuerdo al perfil de cada hospital los siguientes: GLUCOSA UREA CREATININA ELECTROLITOS (Sodio, Potasio, Cloro) BILIRRUBINA TOTAL Y FRACCIONADA TRANSAMINASAS (GOT Y GPT) AMILASA CK CK MB LDH TEST DE EMBARAZO EXAMEN GENERAL DE ORINA BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA TIEMPO DE PROTOMBINA APTT FIBRINOGENO CALCIO (cuando es útil en el diagnóstico de la hipocalcemia y de la pancreatitis) BETA HCG (para el diagnóstico del embarazo extra uterino).

1.7. Validación
Todos los resultados son validados (confrontados con los valores de otros parámetros analíticos para verificar una eventual correlación clínica diagnóstica) y aprobados por el responsable del laboratorio o una persona designada. La valoración comprende también el Control de Calidad Interno y todas las fases de preparación, interpretación y transmisión del informe de los resultados. El laboratorio establece procedimientos para notificar inmediatamente al médico sobre los resultados críticos. Estos límites de alarma podrían definirse previamente con los médicos clínicos que utilizan el servicio de laboratorio.

1.8. Entrega de resultados
Los resultados deben ser retirados según el horario con la modalidad prevista en cada laboratorio, y deben ser entregados sólo al paciente. Los resultados pueden ser entregados a otra persona, con autorizacion escrita por el paciente. Los resultados no se pueden entregar por teléfono. Sólo en caso de necesidad, se pueden comunicar al médico tratante. La entrega de resultados tiene que preservar la privacidad del paciente.

SEGUNDA PARTE

INSTRUCCIONES INFORMATIVAS GUÍA
PARA EL

USO

DE LOS

SISTEMAS ANALÍTICOS COMIENZO ERRORES
EN LA DEL

TRABAJO

FASE ANALÍTICA SITUACIONES CONTROL

GESTIÓN

DE LA DE

FUERA

TRABAJO FINAL

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2.1. Finalidad
a) Las presentes instrucciones informativas constituyen la guía para el funcionamiento correcto de los sistemas analíticos en química clínica. La utilización óptima de los sistemas analíticos determinan: El comportamiento igual de todo el personal (con mayor o menor experiencia). El intercambio entre los operadores sin alterar la calidad del servicio. La aplicación de controles sencillos de los sistemas. b) Generalidad y posibles causas de error en la fase analítica.

2.2. Instrucción
Las intrucciones informativas están en relación a todo el proceso de trabajo desde las operaciones preliminares hasta el fin de la sesión.

2.3. Generalidad
Un sistema analítico está compuesto de: Tecnología Metódica reactivos calibradores estándares Controles Si al sistema analítico se añaden los operadores que lo usan y lo controlan, se establece un sistema organizativo. Las siguientes intrucciones toman en consideración los sistemas analíticos conforme los puntos anteriores.

2.4. Operaciones preliminares
Todas las informaciones detalladas para cada equipo deben estar accesibles en el puesto de trabajo. Para la reconstitución de los calibradores, estándares, reactivos y controles, las metódicas deben permanecer en su caja. Se identifican distintos procedimientos para: INSTRUMENTOS: Verificar que todos los eventuales productos, residuos, muestras, reactivos y material que pueda interferir con el correcto funcionamiento sean eliminados. Verificar el correcto enchufe eléctrico del equipo y la ausencia de riesgo (humedad). Encender el equipo con el interruptor específico. Encender eventual impresora. Esperar que los programas operativos estén cargados. Verificar que se tenga todo lo necesario (cubetas, reactivos, agua destilada, papel, etc.).

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Verificar si se encuentran situaciones no previstas u otros problemas. Consultar el manual específico del equipo para resolver el problema. Si el problema persiste, llamar al responsable del laboratorio y, si el problema persiste, también llamar al técnico para el mantenimiento correctivo. Por cualquier problema muy grave, es preciso informar al responsable del laboratorio. Mantenimiento y control periódico de equipos Se debe contar con un programa anual de mantenimiento y control preventivo de los aparatos y equipos de laboratorio. Es recomendable que tanto el personal técnico, responsable de la ejecución de procedimientos de diagnóstico y control de calidad, como el personal de apoyo que realice tareas de limpieza o mantenimiento, conozcan claramente su rol en el equipo de trabajo así como el del conjunto del laboratorio. La comunicación permanente de los distintos niveles de responsabilidad permite controlar la observación de los procedimientos establecidos y de las medidas de seguridad, así como la optimización de los mismos con el aporte de cada experiencia. Inspección diaria por parte del técnico o analista antes de comenzar a trabajar: Espectrofotómetro Pipetas Destilador o desionizador Balanzas Cubetas de lectura fotométricas Limpieza semanal: Cambio de agua de Baño María Mensual: Calibración de espectrofotómetros Calibración de pipetas Limpieza y control de balanzas Trimestral: Descongelamiento y limpieza de refrigeradores Limpieza del destilador Semestral: Descongelamiento y limpieza de congeladores Control general de la instalación eléctrica y de gas Anual: Calibración de balanzas de precisión.

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EQUIPO: Con frecuencia el control de calidad se limita al estudio del error total del análisis y la contribución de los equipos a este error se subestima, sin embargo cada día el laboratorio depende en mayor grado de los resultados de diversos equipos. El espectrofotómetro tiene que ser calibrado y controlado regularmente (seis meses) con patrones, siendo muy importante sobre todo para métodos cuyo resultado se calculan en base de un coeficiente de absorbancia y que por algún motivo no pueden ser controlados permanentemente por un patrón de la misma sustancia por ser esta inestable, cara, etc. En los fotómetros el sistema de selección de la longitud de onda se desajusta y el error que ello ocasiona puede llegar a un 16%. Un error fotométrico sistemático resulta cuando se utiliza un fotómetro de filtro con rango espectral ancho. Se obtienen absorbancias menores que con luz de alta pureza espectral y aún se puede perder la linealidad de una curva de calibración. El ancho de la banda espectral de un fotómetro no es controlable, es un factor intrínseco a la construcción del aparato. Sin embargo el ancho de la banda de luz en los fotómetros de espectro continuo, es un factor variable que igualmente influye en la pureza espectral, el ancho de la banda de la luz está determinado por las aberturas de entrada y salida del monocromador. Una abertura ancha deja entrar la luz dispersada disminuyendo la pureza espectral. Algunos equipos de abertura normal hay que controlarla y mantenerla estrecha y uniforme para cada método. Un tipo de control muy frecuente para estos equipos es el patrón de absorbancia de sulfato de cobre y amonio a 540 nm, con el que se hace estudio de la reproducibilidad, estos equipos se fundamentan en la ley de Beer. El analista debe conocer los límites de su equipo respecto a la pureza espectral para no utilizar su fotómetro inadecuadamente para ciertos métodos. También debe tomar en cuenta la temperatura del laboratorio debe estar entre 22 y 24oC y la humedad de 60 ± 10% para la protección de los filtros. REACTIVOS: Verificar que los reactivos sean suficientes e idóneos en cantidad, fecha de preparación y vencimiento. Antes de usar nuevos reactivos verificar: Fecha de vencimiento: Si está vencido, no se puede usar por motivo alguno. Usar siempre los reactivos con el vencimiento más cercano. Número de lote: Usar preferiblemente el mismo lote corriente para evitar la recalibracion del equipo. Preparar los reactivos para el uso diario con los siguientes procedimientos: Llevar a temperatura ambiente (si es necesario). Abrir delicadamente el frasco de reactivo sin crear aerosol (si es liofilizado).

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“Pipetear” la cantidad necesaria de líquido para reconstituir el liofilizado, haciendo bajar suavemente por la pared del frasco y nunca crear vórtices. Esperar, al menos, 30 segundos antes de volver a tapar el frasco de reactivo. Después de los primeros 15 minutos, agitar suavemente invirtiendo el frasco de tanto en tanto. Si es posible, utilizar agitadores específicos otros 15 minutos. CALIBRADORES, ESTANDARES Y CONTROLES: Antes de usar calibradores, estándares y controles, verificar: La fecha de vencimiento: Si está vencido, no se puede usar por motivo alguno. Usar siempre los calibradores con el vencimiento más cercano. El número de lote: Usar preferiblemente siempre el mismo lote, (indispensable para los controles). Si se usan productos congelados, descongelar rápidamente a 37oC y luego agitar con suavidad unas cuantas veces por inversión del recipiente. Evitar absolutamente el descongelamiento y congelamiento. Preparar los calibradores, estándares y controles conforme los siguientes procedimientos: Llevar a temperatura ambiente. Destapar suavemente el frasco de reactivo, sin crear aerosol. Añadir pipeteando suavemente la cantidad necesaria de líquido para reconstituir el liofilizado, haciéndolo por las paredes del frasco sin crear vórtices. Esperar al menos 30 segundos antes de volver a tapar el frasco de reactivo. Dejar en reposo el tiempo necesario, normalmente entre 10-15 minutos. Después de 10 minutos, mezclar suavemente de tanto en tanto por inversión, o usar los específicos agitadores durante otros 15 minutos.

2.5 Calibración y control
CALIBRACIÓN: Si no es necesario efectuar una nueva calibración, verificar: Fecha de la última calibración. Vencimiento de la calibración. Número de lote del reactivo. Es obligatorio proceder con una nueva calibración cada vez que se cambia el lote de los reactivos. Terminada la calibración, es necesario: Verificar que las reacciones son lineales. Verificar que los valores de la calibración son aquellos esperados. Verificar que no hay variaciones significativas entre los valores de las calibraciones de los últimos 15 días.

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Archivar al menos por un mes los valores de las calibraciones para un eventual control. En caso que las calibraciones no sean aceptables, se precisa repetirlas, buscando de forma individual el problema: Errada la reconstitución o el uso de los calibradores. Errada la reconstitución o el uso de los reactivos. Errado el funcionamiento del equipo (temperatura, limpieza, etc.). CONTROL: Para evaluar el correcto funcionamiento de los sistemas analíticos, se precisa evaluar pronto el C.C.I. con suero de control con valores conocidos. En cada caso, el examen de los controles tiene que efectuarse en un tiempo lo suficientemente breve para lograr las medidas correctivas antes de la validación de la entrega de los resultados. Para su valoración, el resultado del control se confronta con los valores esperados, verificando si una o más reglas establecidas son violadas. La negatividad indica una situación “subcontrol”. La violación de una o más reglas significa una situación “fuera de control” que precisa oportunas medidas correctivas.

2.6. Gestión de la sesión de trabajo
Se compone desde un inicio, de la gestión de las situaciones “fuera de control” y de la gestión del fin de la sesión de trabajo.

2.7. Inicio del trabajo
Una vez verificadas las perfectas condiciones de los diferentes requisitos específicos de los equipos, es posible empezar la sesión de trabajo. El primero y el más importante de los controles por realizar es verificar que la mayoría de los resultados presentados por el mismo analista no estén todos “a la deriva”, sino que estén distribuidos según un comportamiento Gaussiano. Si se verifica un comportamiento anómalo de los valores (todos bajos, todos altos) es preciso verificar con el uso del C.C.I. y reaplicar las reglas de bajo o fuera de control.

2.8. Errores en la fase analítica
Los errores en la fase analítica pueden ser: de sistema, aleatorio o casual, y grosero. Error de sistema Influye siempre de la misma manera sobre cada determinación, o sea, provoca la desviación unívoca (arriba o abajo) del valor medio medido, con respecto al valor esperado. Error dependiente de una alteración constante que se mantiene durante un período determinado.

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Coincide con

exactitud (concordancia entre el valor “verdadero” y el

valor encontrado).

Estos errores se pueden disminuir o eliminar. Error aleatorio o casual Es (normalmente) de pequeña entidad, debido a causas no evidentes, ligado al desarrollo de la determinación. Los valores normalmente se distribuyen alrededor de un valor medio. Son errores difícilmente controlables. Este tipo de error da lugar a que la repetición de una misma medición obtenga en cada ocasión un valor distinto; coincide con la precisión-imprecisión. Error grosero Cae completamente fuera y alejado del rango del colectivo de los datos normales permisibles. Posibles causas: Descuidos graves en la manipulación de la muestra. Descuidos graves en el procedimiento de la técnica. Errores en los cálculos. Empleo errado de pipetas. Selección errada de filtros.

2.9. Gestión de las situaciones “fuera de control”
El programa del CCI tiene la finalidad de verificar si, al ejecutar una o más series analíticas, las características iniciales del sistema analítico (en su conjunto) presentó variaciones tan importantes para estar señaladas desde el sistema de control, con una probabilidad estadística aceptable, generando situaciones fuera de control. La señalación fuera de control tiene que estar disponible en un tiempo lo suficientemente breve que permita activar acciones correctivas para alcanzar la situación bajo control, antes de emitir los informes de los resultados de las muestras analizadas en el curso de la serie. La gestión de las situaciones “fuera de control” representa el aspecto que necesita un mayor empeño profesional y el mayor conocimiento de los aspectos técnicos de los diferentes análisis y una gran experiencia. No es posible dar indicaciones de comportamiento unívoco. En teoría, se tendría que eliminar todos los resultados engendrados en el contexto, buscar y eliminar las causas, y repetir la serie analítica. Esto, en la práctica, casi nunca es posible. El procedimiento analítico tendrá que ser descompuesto en todos sus elementos, los cuales tendrán que ser valorados individualmente para eliminar la causa del error. Las medidas correctivas son tarea del director del laboratorio y de los técnicos con mayor experiencia. Se plantean algunas líneas de comportamiento:

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a) Si el alejamiento de los valores de control es pequeño (sin embargo, lo suficiente para generar situaciones fuera de control), o limitado a un solo valor (en caso que se usen dos sueros de control) y la distribución de los valores obtenidos para las muestras desconocidas analizadas en el contexto es sustancialmente regular, el responsable puede decidir ignorar temporalmente la señal fuera de control y considerarlo como señal de alarma. b) En la situación como la del precedente punto a) alejamiento pequeño con valores de las muestras de los enfermos substancialmente regulares, se puede reanalizar sólo los controles y contextualmente un número limitado de muestras desconocidas: si los resultados de los controles no generan más situaciones fuera de control, se puede aceptar la serie. c) Si el alejamiento de los resultados de control desde el valor esperado es más consistente, es necesario reanalizar los controles en el contexto a un número consistente de muestras desconocidas. Si los valores de controles están en el rango prefijado y los valores de las muestras desconocidas no se modifican substancialmente, se puede aceptar la serie. d) En caso de alejamiento decididamente marcado, sobre todo si es acompañado de una distribución decididamente irregular de los valores de las muestras desconocidas (todos altos o todos bajos), se tiene que considerar atentamente la oportunidad de suspender la validación de los valores analíticos, buscar posibles causas de la anomalía y repetir los análisis. La modalidad de esta intervención depende de la experiencia del responsable y de las características del sistema analítico. En cada caso, el técnico o el director asume la responsabilidad de la decisión, la cual tendrá que registrarse con la respectiva nota explicativa de la motivación y conservarse (archivo).

2.10. Fin de la sesión de trabajo
La sesión de trabajo se puede considerar terminada cuando: Todos los exámenes para aquel equipo estén terminados según las reglas. Los resultados están controlados y validados para el instrumento. Los controles están archivados. Todas las operaciones de mantenimiento preventivo se han ejecutado con la tecnología prevista. Los equipos están en perfecto estado de uso para el día siguiente o para el trabajo de la tarde o de la noche. Sólo cuando todas estas instrucciones están ejecutadas, es posible apagar (si es indicado) o dejar encendido el equipo, y terminar el propio turno de trabajo.

TERCERA PARTE

NORMAS
DE

DE DE

PROCEDIMIENTO CALIDAD INTERNO

CONTROL

VALIDACIÓN RETROSPECTIVA ARCHIVO

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3.1. Finalidad
El presente procedimiento identifica la modalidad de verificar y controlar los sistemas analíticos para garantizar la idoneidad de la “sesión analítica”. La verificación se basa además en la utilización óptima de las tecnologías (mantenimiento) sobre la idoneidad del CCI. El laboratorio de análisis de químicas clínicas tiene que predisponer, documentar y mantener activo un sistema de calidad, el cual garantiza la conformidad de sus productos y los requisitos específicos. El control de calidad es parte integrante del sistema de calidad. El procedimiento tiene la finalidad de: Verificar en tiempo real los procedimientos de la serie analítica. Señalar las situaciones “fuera de control” y activar en tiempo lo suficientemente breve medidas correctivas para volver a llevar la situación “bajo control”. Conocer retrospectivamente la precisión y la exactitud.

3.2. Ámbito de referencia
Este procedimiento está aplicado a laboratorios de análisis para todo el personal, cada uno de cuyos miembros debe conocer los principios sobre los cuales ha de tomar las propias decisiones. El laboratorio verifica seriamente el mantenimiento de las tecnologías y activa procesos de control de calidad para individualizar los errores en el curso de los análisis, o bien, para cambiar: El sistema analítico La organización total del trabajo El técnico

3.3. Responsabilidad
La responsabilidad en la aplicación de estos procedimientos es trabajo de: El director del laboratorio para la correcta aplicación del procedimiento de mantenimiento y de control de los sistemas analíticos. El técnico que trabaja directamente sobre los sistemas analíticos, y efectúa los exámenes y el CCI.

3.4. Generalidades
El laboratorio tiene que planear un sistema que permita verificar un buen funcionamiento de los sistemas analíticos, las tecnologías, las metódicas y los técnicos. Este monitoreo tiene que ser ejecutado mediante la verificación del control de calidad interno. De manera que, el laboratorio: Realiza un programa de CCI. Usa material idóneo de referencia.

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Cuando no es posible usar sueros de control para el CCI, usa métodos reconocidos en la literatura (cusum, método de la media diaria). Aplica reglas severas para el monitoreo de la sesión analítica y para introducir eventuales medidas correctivas. 3.4.1. Control de Calidad Interno El control interno de calidad —a través del uso de procedimientos idóneos— permite descubrir y cuantificar los errores en la fase analítica y clasificarlos y, dentro de determinados límites, minimizarlos. A través del CCI, se logra el control de la veracidad del sistema analítico, sea como precisión (concordancia entre los valores conseguidos con repetidas determinaciones sobre la misma muestra), sea como exactitud (concordancia entre el valor “verdadero” y el valor conseguido) y sea como sistema utilizado de trabajo (sensibilidad, especificidad y eficiencia instrumental). El control de calidad interno se realiza insertando entre las muestras por examinar una o más muestras apropiadas (suero de control), comprobando después la correspondencia entre el valor obtenido y el valor “verdadero” (exactitud) y la correspondencia entre los resultados de más determinaciones efectuadas sobre la misma muestra en la misma serie o en series distintas (precisión). Concepto fundamental e informador: Analizar los controles de manera idéntica a las muestras de los pacientes. No realizar ningún tratamiento preferencial a los sueros de control. Anotar el resultado obtenido, y no aquél que piensa el técnico encargado. Poner el suero de control todos los días en las diferentes series analíticas. A partir de estas premisas, resulta claro que el CCI no tiene la finalidad y tampoco la posibilidad de resolver problemas que controlan la imprecisión y la inexactitud de los resultados: sirve simplemente para descubrir, evidenciar, identificar y cuantificar los errores en la fase analítica. Se logra una mejoría de la calidad sólo tomando las respectivas medidas correctivas. En caso de errores, el procedimiento analítico tendrá que revisarse en sus elementos: método, reactivos, estándares, equipo, analista, etc., valorándolos de manera individual como posible causa de error casual o de sistema, y para eliminarlos o disminuirlos. Posibles causas de error

Estándares: Preparación inadecuada, deterioro, vencimiento. Reactivos: Preparación inadecuada, deterioro (contaminación, oxidación, exposición a la luz), vencimiento, almacenamiento inadecuado, espera de temperatura ambiente, después refrigeración. Equipos: Longitud de onda equivocada, mal calibrado, voltaje eléctrico (estabilizador). Filtros: Calidad insatisfactoria, puede dar la desviación de la linealidad: con aumento de absorbancia y extinción no lineal.

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Lámpara: Incubación: Pipetas: Muestra: Cubetas: Agua: Blanco: Factor de cálculo: Método: Técnico:

Envejecimiento, esperar calentamiento. Temperatura adecuada, cumplirse el tiempo. En mal estado. Compuestos coloreados podrían sufrir cambios de intensidad de color, turbidez. Sucia por contactos de los dedos por el lado donde pasa la luz, rayadas, húmedas por fuera, no suficientemente llena, burbujitas en la solución. Mala calidad. Utilizar el blanco respectivo por cada muestra, cuando la metódica lo indica. Empleo no correcto. Poca sensibilidad. El procedimiento analítico bien documentado, escrito en español. Errada manualidad, impericia o ignorancia.

En el caso de error grosero (que cae completamente fuera y alejado del rango del colectivo de los datos normales permisibles), las posibles causas son:

Descuidos graves en la manipulación de la muestra. Descuidos graves en el procedimiento de la técnica. Errores en los cálculos. Empleo errado de pipetas. Selección errada de filtros.
Ejecutar el CCI todos los días y sobre todas las series analíticas (emergencia, nocturna) para aprobar la intervención, si es necesario, en cualquiera momento, con idóneas medidas antes de proceder a la entrega del resultado. 3.4.2. Objetivos del programa de CCI 1) Asegura la confiabilidad y el funcionamiento eficiente del laboratorio. 2) Contribuye al mejoramiento de la calidad analítica de las determinaciones diagnósticas y promueve la introducción de procedimientos de mayor sensibilidad y/o especificidad. 3) Debe ser una actividad ejecutada íntegramente en cada laboratorio, sin perjuicio de la adecuada supervisión y apoyo por parte de otros niveles jerárquicos. 4) Garantizar una dinámica alimentación y retroalimentación entre los elementos que producen los resultados de los análisis y el nivel que supervisa su calidad. El programa tiene el fin de verificar si, al ejecutar una o más series analíticas, las características iniciales del sistema analítico (en su conjunto) hubo variaciones importantes de señalar desde el sistema de control, con una probabilidad estadística aceptable, generando situaciones fuera de control. La señalación fuera de control debe estar disponible en un tiempo breve que permita activar acciones correctivas para alcanzar la situación bajo control, antes de emitir los resultados de las muestras analizadas de la serie.

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El programa sirve también para acumular a través del tiempo los mecanismos de la evaluación retrospectiva, los datos útiles para el conocimiento de las características de la precisión de los procedimientos analíticos (desviación estándar y coeficiente de variación).

3.5. Organización
La correcta ejecución, registro, divulgación y archivo del CCI es responsabilidad directa de los técnicos y profesionales de laboratorio. El director de laboratorio vigila la ejecución y aplicación de los controles, los explica detalladamente, facilita las cartas de control para consultas y las archiva. Las cartas del CCI deben ser fácilmente consultables por todo el personal, por personas externas y por eventuales visitas de inspección.

3.6. Descripción de los controles
El control de calidad permite la verificación interna diaria, de controlar en tiempo real el procedimiento de cada analito y de aplicar reglas que pueden corregir la sección analítica. Algunos criterios fundamentales en la aplicación del CCI son: Duración por un año. Al cambiar un lote de reactivo, se cierra un período y se abre otro. Para cada control tiene que conocerse su matriz, la casa comercial. Utilización con valores conocidos, si es posible a dos niveles: uno normal y uno patológico. Ubicar los sueros de control antes de las muestras y, en casos particulares, en medio o al final de la muestras.

3.7. Aceptación de los resultados
En la evaluación de los valores del control de calidad interno se tendrá en consideración: 1. Un valor de tendencia central (media aritmética o target). 2. Una medida de dispersión (+/- 2 o +/- 3 desviación estándar y coeficiente de variación). Los controles deben ser puestos al comienzo de la serie analítica, con el objetivo de individualizar las condiciones ideales; si es necesario, una segunda corrida en posición casual o después de un número fijo de muestras. 3.7.1. Evaluación inmediata de los resultados En este contexto, “inmediato” indica que la valoración se da en un tiempo lo suficientemente breve que permita efectuar las eventuales medidas correctivas antes de emitir el informe de los resultados para las muestras desconocidas analizadas contextualmente. Los valores encontrados de los sueros de control se comparan con los rangos preestablecidos de los valores conocidos (por la casa comercial), y se verifica al mismo tiempo si son violadas una o más reglas, establecidas en precedencia. En caso negativo, la situación está

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bajo control. La violación de una o más reglas íntegra o una situación de alarma o una fuera de control, permite realizar medidas correctivas de modo oportuno.

3.8. Estudio estadístico de los datos
Medidas de posición y variabilidad de los datos. Si se repite una medida con todos los cuidados recomendados, por un mismo operador y condiciones, está demostrado estadísticamente que los valores obtenidos no serán idénticos sino presuntamente semejantes entre ellos. Cada medida es afectada por un cierto error. Esos valores se distribuirán en torno a uno más frecuente, de modo que cuando el número de medidas sea lo suficientemente grande, la representación gráfica de estas frecuencias versus sus valores, se acerque a la clásica campana de Gauss o de distribución normal, tal como está referida en la figura 1.

Figura 1. Curva de distribución normal (gaussiana). Las medidas de posición y variabilidad que se definen son la media aritmética o media, la desviación estándar y el coeficiente de variación. Media aritmética o media (X): Es el valor promedio del conjunto de las mediciones (Xi).

X = Σ Xi N
donde: X= es igual a la media aritmética o promedio aritmético Σ= es la sumatoria Xi= representa cualquiera de los N valores X1, X2, X3, XN N= número total de datos El tamaño de la medida, la variabilidad o dispersión de cada valor alrededor del valor medio está representada por la desviación estándar, la cual expresa el error casual.

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La desviación estándar se calcula con la fórmula:

donde: s n X X X Σ = desviación estándar = número de las pruebas = cada valor = promedio – X = diferencia entre cada valor y el promedio (X – X)² = sumatoria de los cuadrados de las diferencias

En la práctica, se puede decir que la desviación estándar es igual a la raíz cuadrada de la sumatoria de los cuadrados de las diferencias de cada valor de un grupo, desde la media aritmética de ellos, dividido entre el número total de los valores examinados, menos uno. La desviación estándar se utiliza para definir los límites entre los cuales un valor de control puede definirse como aceptable. En una distribución normal o Gaussiana, el área comprendida entre la media (X) ± 1 desviación estándar representa cerca del 68% del área total, o sea, el 68.3% de las mediciones se estiman comprendidas en ese rango. Si se considera el área comprendida entre (X) ± 2 desviación estándar, se abarca el 95.55% de las mediciones. Si se considera el área comprendida entre (X) ± 3 desviación estándar, se abarca el 99.8% de las mediciones.

68.3 µ−σ µ+σ µ−2σ

95.5 µ+2σ µ−3σ

99.8 µ+3σ

Figura 2.- Curva de distribución normal con áreas cubiertas hasta 3 desvíos estándar (ds)

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Precisión y Exactitud El análisis de los errores puede hacerse con gráficos que muestran las diferentes posibilidades: Por precisión se indica la dispersión de los resultados obtenidos con análisis repetidos sobre la misma muestra, sea en la misma serie (precisión en la serie), sea en varias series (precisión entre las series). Si las series pertenecen a varios días, se obtendrá precisión entre días. En realidad, lo que se mide con este parámetro es la imprecisión de los resultados. La precisión se cuantifica por el promedio (X), la desviación estándar (ds) y el coeficiente de variación. La imprecisión se expresa cuantitativamente con la desviación estándar = s , que será tanto mayor cuanto mayor resulte la dispersión de los resultados. La exactitud, por su parte, indica la correspondencia entre el valor obtenido en una muestra (o mejor el promedio de una serie de determinaciones sobre la misma muestra) y el valor “verdadero”. Con tal parámetro se mide la inexactitud (diferencia entre el valor alcanzado y el valor “verdadero”). Precisión y exactitud están, por tanto, dos parámetros completamente independientes entre ellos. El ejemplo clásico del polígono de tiro aclara los dos diferentes conceptos.

Imprecisa e inexacta: indica la presencia de errores brutos, tanto aleatorios como sistemáticos, con graves repercusiones técnicas; el problema se resuelve con la implantación de programas internos y externos del control de calidad. Porcentaje de error (% E) alto, y alta desviación estándar (s).

Impresisa y exacta: muchas variaciones en el nivel de desempeño la persona que ejecuta una prueba, aunque los resultados no fuesen de valor real. La mejora del desempeño puede lograrse mediante el uso de programa interno de control de calidad. Porcentaje de error (%E) bajo y alto desviación estándar (s).

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Buena precisión, escasa exactitud: los golpes están concentrados; si no, no se disponen uniformemente alrededor del blanco. Indica que los componentes de un laboratorio realizan un proceso de manera semejante, pero cometen siempre un error sistemático. Porcentaje de error (% E) alto, y baja desviación estándar (s). La mejora del desempeño puede lograrse mediante el uso de programa externo.

Buena precisión y exactitud: módica dispersión dispuesta simétricamente alrededor del blanco. Muestra un buen desempeño de la prueba y del laboratorio. Porcentaje de error (%E) bajo, y baja desviación estándar (s).

3.9

Límites de confianza

Los valores correspondientes a X ± 2 s se denominan, en términos estadísticos “límites de confianza” del resultado: son los límites de concentración entre los cuales se puede tener “confianza”. En cuanto a la concentración “verdadera” de la sustancia analizada en la muestra, está incluida con probabilidad igual al 95,55%. En el laboratorio clínico asumen, sin embargo, el límite ± 3s, intervalo entre el cual se encuentra el 99,8% de todos los resultados de medida, incluyendo así prácticamente todos los resultados de medida con relación al error casual o inevitable.

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El intervalo entre los límites 2s se define como intervalo de alarma, porque en relación con las leyes de estadística, sólo 5 sobre 100 valores tendrían que estar fuera de este intervalo. El límite 2s se denomina límite de alarma, y el límite 3s, límite de acción. La desviación estándar puede expresarse como porcentaje del valor medio. Tal porcentaje se llama coeficiente de variación. Se calcula con la fórmula:

s . 100 _________ % CV = X
donde: CV = coeficiente de variación S = desviación estándar X = promedio Hay que tener presente que, en los últimos años, la tecnología ha permitido mejorar notablemente la precisión analítica, con la adopción de técnicas específicas que permiten alcanzar una mayor exactitud.

3.10.

Presentación gráfica manual de los resultados

Es de gran ventaja recurrir a un tipo de soporte gráfico para la presentación numérica de los resultado de los valores de los sueros de control con un intervalo preestablecido (± 3 ds), y para verificar las observaciones de un sistema de reglas preestablecidas, que está representado por la “Tabla de Control”, preparada y realizada manualmente. Al elaborar la “tabla de control”, se deben tener presentes las siguientes reglas: 1. Predisponer papel por un período de aproximadamente un mes. 2. Dar una justa expansión al eje de las “ordenadas”, de modo que los límites 3ds estén cómodamente incluidos. 3. Trazar sobre el papel las líneas (horizontales) correspondientes a 2ds y 3ds. Las líneas ± 2ds se denominan “límite de alarma” y las líneas ± 3ds, límite de acción o “intervención”. El gráfico se alcanza, insertando diariamente los valores encontrados de los sueros de control sobre el papel, y se llama papel de control de la media o de SHEWARTLEVEY-JANNINGS.

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RECONOCIMIENTO DE ALGUNOS ERRORES ANALÍTICOS POR MEDIO DE LAS TABLAS DE CONTROL
Anomalía comprobada Causa probable de anomalía Escasa precisión al ejecutar los análisis. Incompleto desarrollo de color o parcial decoloración de estándares o controles. Impureza en los reactivos. Medidas por adoptar Controlar volumen, tiempos analíticos, temperatura, cristalería estabilidad fotométrica. Repetir serie analítica. Si la descendencia no es excesiva, se puede repetir sólo algunos análisis y utilizar la serie, si los resultados obtenidos están sobrepuestos. Controlar tiempo y reactivos. Preparar un nuevo estándar. Descarte excesivo entre dos estándares o dos controles. Imprevista descendencia de valores analíticos, estándares y de controles.

Descendencia progresiva analítica.

Deteriorado estándar.

3.10.1 Presentación gráfica de los resultados encontrados por medio de un programa de computadora, con aplicación práctica del algoritmo de Westgard (reglas sencillas y múltiples)
REGLAS Y ALGORITMOS QUE SE UTILIZAN PARA EVIDENCIAR SITUACIONES FUERA DE CONTROL Con la evaluación de los controles, se comprueba la violación o no de las reglas preestablecidas, conocidas y aceptadas por todo el personal del laboratorio. La violación de una o más reglas engendra una situación fuera de control o de alarma, e impone oportunas intervenciones correctivas. Las reglas pueden ser “sencillas” o “múltiples”. En el primer caso, se tiene que verificar la violación de cada regla (separadamente, si se usan dos controles para diferentes concentraciones). En las reglas múltiples, la evaluación fuera de control y de alarma está integrada según un prefijado algoritmo secuencial. Es de difícil aplicación en la tabla de control manual; no obstante, se puede aplicar en computadora con un programa idóneo. Para las reglas múltiples, sirven dos sueros de control a diferentes niveles. Reglas sencillas 2 sobre 3 valores de control consecutivos se posicionan al extremo de las líneas 2ds en la misma dirección. 4 sobre 5 valores de control consecutivos se posicionan al extremo de las líneas 1ds en la misma dirección (normalmente, estas líneas no están trazadas sobre la tabla de control por simplificación).

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7 valores consecutivos de control se posicionan por encima o por debajo de la media. 7 valores de control consecutivos se disponen en tendencia (creciente o decreciente) continua, pudiendo una línea que los junte y que corte la línea del promedio. Los valores de control se posicionan a lo extremo de la línea 3ds. Reglas múltiples El error relativo en dos controles es superior a ± 2ds. Puede tratarse de los 2 materiales incluidos en una misma serie o de un solo material que infrinja la regla en dos series consecutivas. Es una alarma por error de sistema. Uno u otro de los dos valores de control se posicionan al extremo de las líneas 3ds: error casual, o podría ser el comienzo de un considerable error de sistema. Ambos valores de control se posicionan al extremo de las líneas 2ds, en la misma dirección y en la misma serie analítica: Error de sistema. Un valor de control se posiciona al extremo de la línea 2ds y otro al extremo de otra línea 2ds (la distancia entre los dos valores supera 4ds): es una regla aplicada sólo a lo interno de la sesión: Error de imprecisión. Los últimos 4 valores de control (2+2) se posicionan al extremo de la línea 1ds en la misma dirección: Error sistemático. Los últimos 10 valores de control (5+5) se posicionan por encima o por debajo de la línea del promedio: Error sistemático. La tabla siguiente (en un programa de CCI en computadora) muestra una aplicación práctica del algoritmo de Westgard (reglas múltiples). Utilizando dos sueros de control, se entra en una rutina de reglas de control (algoritmo de Westgard) que se examinan en secuencia. Las alarmas son: 1 3s: 2 2s: El error relativo en uno cualquiera de los dos controles es superior a ± 3s. El error relativo en dos controles es superior a ± 2s. Puede tratarse de los 2 materiales incluidos en una misma serie o de un solo material que infrinja la regla en dos series consecutivas. Error de sistema. La diferencia entre los errores relativos obtenidos en los dos controles de la misma serie es superior a 4s. Por ejemplo, uno desvía +2,3s y el otro -1,8s. Error en la precisión. Se han obtenido cuatro errores relativos consecutivos superiores a ± 1s en el mismo sentido (positivo o negativo). Puede ocurrir con los dos materiales en dos series consecutivas o con un material en cuatro series consecutivas. Error de sistema.

R 4s :

4 1s:

10 Xm: Se han obtenido diez errores relativos consecutivos, todos ellos positivos o todos ellos negativos. Puede ocurrir con los dos materiales en cinco serie consecutivas o con un material en diez series consecutivas. Error de sistema.

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El procedimiento de las reglas múltiples se considera el más “poderoso” y en capacidad de proveer la menor cantidad de falsa alarma.

3.11

Gestión de las situaciones fuera de control

La violación de una o más reglas integra una situación “fuera de control”. Representa el aspecto que necesita un mayor empeño profesional y el mayor conocimiento de los aspectos técnicos de los diferentes análisis, lo mismo que gran experiencia. No es posible dar indicaciones de comportamiento unívoco. En teoría, se tendría que eliminar todos los resultados generados en el contexto, buscar y eliminar las causas, y repetir la serie analítica. Esto, en la práctica, casi nunca es posible. El procedimiento analítico tendría que estar descompuesto en todos sus elementos, los cuales tendrían que ser valorados uno a uno para eliminar la causa del error. Se plantean algunas líneas de comportamiento: A) Si el alejamiento de los valores de control es pequeño (aunque suficiente para generar situaciones fuera de control), o limitado a un solo valor (en caso que se usen dos sueros de control) y la distribución de los valores obtenidos para las muestras desconocidas analizadas contextualmente es sustancialmente regular, el responsable puede decidir ignorar temporalmente la señal fuera de control y considerarla como señal de alarma. B) En una situación como la descrita en el punto anterior (poco alejamiento con valores de las muestra de los enfermos substancialmente regular), se puede reanalizar sólo los controles y un número limitado de muestras desconocidas: si los resultados de los controles no generan más situaciones fuera de control, se puede aceptar la serie. C) Si el alejamiento de los resultados de control desde el valor esperado es más consistente, se precisa reanalizar los controles contextualmente en un número consistente de muestras desconocidas. Si los valores de controles están en el rango prefijado y los valores de las muestras desconocidas no se modifican substancialmente, se puede aceptar la serie. D) En caso de alejamiento decididamente marcado, sobre todo si está acompañado de una distribución irregular de los valores de las muestras desconocidas (todos altos o todos bajos), se tiene que considerar atentamente la oportunidad de suspender la validación de los valores analíticos, buscar posibles causas de la anomalía y repetir los análisis. La modalidad de esta intervención depende de la experiencia del responsable y de las características del sistema analítico. En cada caso, el técnico o el director asume la responsabilidad de la decisión, que debe registrarse con nota explicativa de la motivación y conservarse (archivo).

3.12

Control de Calidad Interno sin sueros de control

Método de la suma cumulativa “cusum” Se calcula la media de todas las determinaciones de un parámetro bioquímico, ejecutadas cada día (ej. glucosa, colesterol, etc.), excluyendo los resultados patológicos con un límite

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arbitrario preestablecido. Si el número de las determinaciones periódicas es suficientemente alto, se logrará que la media de los resultados sea casi constante en el tiempo. Si se verificará un error de sistema de los análisis, se modificará la exactitud de los resultados y la media periódica. Establecer para cada parámetro un valor de referencia (K), el más cercano a la media periódica: cada día, desde la media calculada sobre los valores, se sustrae este valor K; y las diferencias obtenidas teniendo presente el signo, se grafican en un papel de control. Si el método está bajo control, las diferencias de cada día tienden a anularse estadísticamente y se obtendrá una línea con variaciones bastante paralela a la línea central (abscisa). Variando la exactitud, se logra una mutación (hacia arriba o abajo) en la inclinación total del gráfico “cusum”. Las mutaciones son fácilmente observables a simple vista. Esta técnica tiene un valor esencialmente retrospectivo, y sufre variaciones en relación con la población (pacientes hospitalizado y externos).

Método de la media diaria
Algunos autores recomiendan utilizar sólo los resultados contenidos en un intervalo normal (también con un número bajo de resultados: sólo 10) para lograr una media diaria lo suficientemente estable. Para algunos parámetros (sodio o proteínas totales, etc.), la media diaria de los pacientes externos es diferente de aquélla de los enfermos internos. Este método es más eficaz en la medida que es más numerosa la población examinada. Muy útil para el control de tamaños, para los cuales no está siempre disponible el material de control (glóbulos rojos, blancos, plaquetas). Es el único método de control de calidad para evidenciar también variaciones pre-analíticas.

3.13

Evaluación retrospectiva

Con plazo prefijado, por ejemplo mensual o, de cualquier manera, cuando estén disponibles al menos veinte resultados de controles consecutivos, se efectúan evaluaciones retrospectivas basadas substancialmente sobre el cálculo de: Media aritmética Desviación estándar Coeficiente de variación o C.V. Variaciones de estos parámetros estadísticos imponen intervenciones: sobre la calibración. sobre la verificación de cada característica analítica. sobre el mantenimiento de los sistemas implicados. Los valores encontrados del coeficiente de variación son valores típicos de precisiónimprecisión del laboratorio en un determinado período.

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3.14

Archivo

El archivo de los datos tiene en el CCI el fin de: Documentar la ejecución diaria del CCI. Proveer una base de datos para la evaluación a mediano y largo plazo. Realizar evaluaciones periódicas de las situaciones fuera de control. El archivo puede realizarse sobre un soporte de papel o en magnético. Tiene que estar ordenado, de modo que permita hacer una pronta consulta cuanto se desee. Mantener registros, al menos, un año para la realización de las eventuales intervenciones correctivas.

CUARTA PARTE

PROCEDIMIENTO EXÁMENES
DE

DE PARA LOS

METODOLOGÍA ESPECÍFICA

QUÍMICA CLÍNICA

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4.0 Finalidad
El presente procedimiento describe, detallada y específicamente cada examen de química clínica: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Generalidad Indicaciones Modalidad de solicitud Preparación del paciente Modalidad de la toma de muestra Transporte Conservación Verificación de la muestra Metódicas de determinación con relativas interferencias Valores de referencia Criterio de validación Modo de escribir los resultados

4.1 ÁCIDO ÚRICO
Generalidad El ácido úrico es el producto final del catabolismo de las purinas (adenina, guanina) provenientes del exterior con la alimentación (parte exógena) y del interior con el ácido nucleico (parte endógena). Todas las purinas se transforman en xantina e hipoxantina; después, la enzima xantina-oxidada las oxida y las convierte en ácido úrico. Al hombre, a diferencia de todas las especies animales, le falta la enzima uricasa, y no puede transformar el ácido úrico en alantoína. El ácido úrico es poco soluble en la sangre, se encuentra en forma de urato monosódico y está ligado a proteínas (albúmina, alfa 1 y alfa 2 globulina). La mayor parte del ácido úrico es eliminada por el riñón a través de un mecanismo de filtración, reabsorción y excreción. Indicaciones La alteración puede estar relacionada con dietas ricas en purinas o con aumentada producción endógena o con una reducida excreción. La determinación del nivel del ácido úrico está indicado en el diagnóstico y monitoreo de algunos desórdenes metabólicos dietéticos: gota, síndrome dismetabólico alimenticio, neoplasia linfomielo-proliferativa (como linfomas, leucemias, policitemia), anemia hemolítica, enfermedad del riñón y pacientes en terapias citostática o radioterapia.

Modalidad de solicitud
Sólo en rutina.

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Preparación del paciente Ayuno. Modalidad de la toma de muestra Ninguna particularidad. Transporte Se puede transportar a temperatura ambiente. Conservación Centrifugación y separación del suero, la toma de muestra se puede conservar por cinco días de 2-4oC y por 6 meses a –20oC. Verificación de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra esté correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificación y cantidad. C) Centrifugación Poner el tubo de ensayo en la centrífuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de coágulos, filamentos de fibrina, turbidez. Señalar, eventualmente, en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metódicas de determinación: Método colorimetrico El ácido úrico en ambiente alcalino reduce el ácido fosfotúngstico con formación de color azul; la intensidad del color es proporcional a la cantidad de ácido úrico. Antes de desproteinizar con el Folin Wu. Método físico-enzimático El ácido úrico presenta en ultravioleta un pico de absorbancia alrededor de 290 nm; la absorbancia a esa longitud de onda está completamente eliminada por la acción de la uricasa, la cual transforma el ácido úrico en alantoína. Por la disminución de la extinción óptica, se conoce la concentración del ácido úrico.

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Método enzimático El ácido úrico es oxidado por la uricasa a alantoína y peróxido de hidrógeno que, en presencia de POD y 4-AF y DCPS, forma un compuesto rosáceo. Ácido úrico + O2 + 2 H2O uricasa a alantoína + CO2 + H2O2 ———> H2O2 + 4- Amino antipirina + DCFS peroxidasa Quinoneimina + 4 H2O ————> Materiales Guantes descartables no estériles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrífuga Espectrofotómetro Baño María Reloj marcador Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se deberá usar sueros, control normal y patológico, en las mismas condiciones que las muestras. Notas sobre la metódica: Linealidad La metódica es lineal hasta 25.0 mg/dl.

10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul

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Sensibilidad La metódica tiene una sensibilidad de 0.2 mg/dl. Especificidad La metódica de uricasa es específica para el ácido úrico; sin embargo, también para los otros derivados de las purinas. Interferencias Pueden presentar interferencias: El suero ictérico con bilirrubinas ≥ 40.0 mg/dl; la hemólisis: HB ≥ 10.0 g/l; el suero lipémico: triglicéridos ≥ 2000 mg/dl; el ácido ascórbico ≥ a 30.0 mg/dl. Algunos fármacos pueden dar valores falsamente bajos de ácido úrico: fenacetina, aminofenolo, idralazina, metildopa, levadopa. Valores de referencias Hombre Mujer 3.4-7.0 mg/dl 2.4-5.7 mg/dl

Criterios de validación Con valores muy elevados: Confrontar otros parámetros en relación con procesos inflamatorios: conteo de glóbulos blancos, VSG, PCR, fibrinógeno. Controlar los parámetros de alteración metabólica: glucosa, colesterol, triglicéridos, apolipoproteínas. Controlar los parámetros de los procesos displásicos: VSG, parámetros oncológicos, fórmula leucocitaria y glóbulos rojos. Controlar los parámetros de la funcionalidad del riñón: creatinina, electrolitos, examen de orina. Antes de la sintomatología dolorosa en la gota, se eleva el nivel de ácido úrico. Modo de escribir los resultados El ácido úrico se escribe con una sola cifra decimal.

4.2 ALBÚMINA
Generalidad La albúmina es una proteína, que contiene el 55-65 % de la cantidad proteica en el plasma. Tiene un peso molecular de 66,248 Ángstrom. Sus funciones principales son de transporte en la sangre de numerosas sustancias como ácido graso libre, bilirrubina, muchas hormonas, calcio, numerosos fármacos. Otra función importante es la de regular la presión osmótica.

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La concentración normal sérica es de 35-50.0 g/l, la cual representa 2/5 parte de toda la albúmina presente en el organismo. Los neonatos y ancianos tienen una cantidad de albúmina más baja. Se habla de hipoalbuminemia, cuando el contenido de albúmina está de 32.0 g/l, y de manifestaciones edematosas, debajo de 25-30.0 g/l. Indicaciones La determinación de la albúmina sérica es importante en el diagnóstico de hipoalbuminemia. Las principales causas son: Disminución de síntesis (hepatopatía grave, cirrosis, etc.). Disminución alimenticia y mala absorción. Eliminación por causas endógenas (diarrea masiva, síndrome nefrótico, etc.) y exógenas (quemaduras). Modalidad de solicitud Sólo en rutina. Preparación del paciente Ayuno. Modalidad de toma de muestra Ninguna particularidad. Transporte Se puede transportar a temperatura ambiente. Conservación Centrifugación y separación del suero cuanto antes; la toma de muestra se puede conservar para tres días a 2 – 4o C, y por 6 meses a –20o C. Verificación de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra esté correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificación y cantidad.

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C) Centrifugación Poner el tubo de ensayo en la centrífuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de coágulos, filamentos de fibrina, turbidez. Señalar, eventualmente, en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metódicas de determinación: Metódica con la separación de la albúmina desde otras proteínas 1. Método de precipitación fraccionado: Las globulinas son precipitadas, y las albúminas se miden con el método de biuret. 2. Método electroforético: Con electrofóresis, se analiza la composición cuantitativa y cualitativa de las proteínas del suero. Metódicas directas a) Metódicas inmunoquímicas Esta metódica se aplica en inmunodifusión radial (inmunoturbometría, Inmunonefolometría). b) Metódicas fluorimétricas Reacción de la albúmina con sustancias fluorescentes y relativa medida fluorométrica. c) Metódicas con colorantes La albúmina presente en la muestra reacciona con el verde de bromocresol en medio ácido, originando un complejo coloreado que se cuantifica por espectrofotometría. Materiales Guantes descartables no estériles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrífuga Espectrofotómetro Baño María Reloj marcador Pipetas automáticas 10-50 ul

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Pipetas automáticas 50-200 ul Pipetas automáticas 200-1000 ul Pipetas automáticas 1000-5000 ul Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se deberán usar sueros, control normal y patológico, en las mismas condiciones que las muestras. Notas sobre la metódica: Linealidad La metódica es lineal desde 0.2-8.0 g/dl. Sensibilidad La metódica tiene una sensibilidad de 0.2 g/dl. Especificidad La metódica es específica para la determinación de albúmina. Interferencias Suero ictérico con bilirrubina ≥ 60.0 mg/dl. Hemólisis: HB ≥ 10.0 g/dl. Lipemia: ≥ 2000 mg/dl. Acetona: ≥ 50.0 mg/dl. Valores de referencia Adulto: 3.4 - 4.8 g/dl Neonatos hasta 4 días: 2.8 - 5.4 g/dl Niños: 3.8 - 5.4 g/dl Criterios de validación Confrontar con la funcionalidad del riñón: creatinina, urea, potasio, densidad urinaria. Confrontar con funcionalidad del hígado: transaminasas, G.G.T, F. alcalina, LDH. Confrontar con parámetros del equilibrio electrolíticos: sodio, cloro, potasio. Controlar sexo y eventual estado de embarazo. Controlar parámetros de inflamación: VSG, PCR, biometría hemática completa.

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Modo de escribir los resultados La albúmina se escribe con una cifra decimal en gramos por ciento.

4.3 ALBÚMINA (en orina)
Generalidad La albúmina es una proteína que contiene el 55-65% de la cantidad proteica en el plasma. Tiene un peso molecular de 66,248 Ángstrom. Sus funciones principales son de transporte en la sangre de numerosas sustancias como ácido graso libre, bilirrubina, muchas hormonas, calcio, numerosos fármacos. Otra función importante es la de regular la presión osmótica. Normalmente, el riñón impide que la albúmina sérica se pueda eliminar con las orinas. Sin embargo, en las orinas normales se encuentran pequeñas cantidades de albúmina. Se elimina mayor cantidad de albúmina en las enfermedades glomerulares. Indicaciones La determinación de la albúmina en la orina es de particular importancia, como señal de una disfunción glomerular. Un pequeño aumento de albúmina en la orina, conocida como microalbuminuria, es particularmente importante en el diagnóstico precoz de la nefropatía diabética, que se desarrolla en cerca del 40.0% de los diabéticos insulino dependientes. Modalidad de solicitud Sólo en rutina. Modalidad de toma de muestra Se puede encontrar dos tipos de determinación: A) Determinación cuantitativa en orinas de 24 horas: Para la recolección de orina de 24 horas, se tiene que utilizar frascos de 2.5-3.0 litros, de boca ancha, con tapón de rosca. Añadir al frasco, si es necesario, un estabilizante. Para la recogida de orina, se procede del modo siguiente: a) b) c) d) e) En el tiempo preestablecido, vaciar la vejiga e eliminar toda la orina. Posteriormente, comenzar a recoger toda la orina durante 24 horas. Al cumplir las 24 horas, vaciar de nuevo la vejiga y depositar toda la orina en el frasco. Conservar las orinas a 2-4oC. Al finalizar la recolección de orina, debe ser enviada inmediatamente al laboratorio.

B) Determinación cualitativa: Para la determinación cualitativa de la albuminuria, se necesitan muestras de orina, recogida en el momento oportuno.

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Transporte La recogida de la muestra de orina de 24 horas debe ser transportada en refrigeración. Conservación Centrifugar la muestra antes del análisis: no congelar la muestra. La albúmina es estable una semana a 2-4oC. Verificación de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra esté correcto. Registro Escrito claramente. Muestra Idoneidad de la muestra: identificación y cantidad. Centrifugación Poner el tubo de ensayo en la centrífuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de coágulos, filamentos de fibrina, turbidez. Señalar, eventualmente, en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metódica de determinación: Metódica con colorantes La albúmina presente en la muestra reacciona con el verde de bromocresol en medio ácido, originando un complejo coloreado, que se cuantifica por espectrofotometría. Cálculo de la albuminuria: Valor obtenido (mg/dl) x ml diuresis. Notas sobre la metódica: Linealidad La metódica es lineal desde 0.2-8.0 g/dl. Sensibilidad La metódica tiene una sensibilidad de 0.2 g/dl. Especificidad La metódica es específica para la determinación de albúmina.

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Interferencias La interferencia más significativa se debe a elementos corpusculares: antes de la ejecución del examen, centrifugar la muestra. Valores de referencias Orina de 24 horas: Criterios de validación Confrontar con la funcionalidad del riñón: creatinina, urea, potasio, densidad urinaria. Confrontar con parámetros del equilibrio electrolíticos: sodio, cloro, potasio. Controlar sexo y posible estado de embarazo. Modo de escribir los resultados La albúmina en 24 horas se escribe con una cifra decimal. 2.3 g/24 horas

4.4 AMILASA
Generalidad La amilasa es una enzima que cataliza la división de 1,4 – alfa-glicósido en lo interno de la molécula de los polisacáridos de los vegetales y animales, provocando la despolimerización del almidón a destrina, y del glicógeno, a azúcar sencillo (glucosa). La amilasa se produce en el páncreas y las glándulas salivales, y en pequeña concentración, en el hígado, el riñón y las trompas de Falopio, y es eliminada por el riñón. Se puede distinguir amilasa pancreática (isoamilasa P) y amilasa extrapancreática (isoamilasa S). Indicaciones La determinación de la amilasa es de importancia fundamental en el diagnóstico de las enfermedades pancreáticas. La amilasa es útil en el diagnóstico para el control de la pancreatitis aguda. En estas enfermedades, la amilasa sérica sube en casi la totalidad de los pacientes, 5-6 horas después de la sintomatología clínica. Puede añadir valores de 10-30 veces mayor de los valores normales. Parece que la amilasa sube más en correlación con el edema, en vez que en relación con la necrosis pancreática. La amilasa puede aumentar también en otras enfermedades pancreáticas: neoplasia del páncreas, neoplasia de la papila de Vater. Modalidad de solicitud En rutina y/o emergencia.

Preparación del paciente Ayuno en rutina.

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Modalidad de toma de muestra Ninguna particularidad. Transporte Se puede transportar a temperatura ambiente. Conservación Centrifugación y separación el suero. La toma de muestra se puede conservar por un día a + 20-25oC, cinco días 2-4o C, 1 mes a -20oC. Verificación de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra esté correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificación y cantidad. C) Centrifugación Poner el tubo de ensayo en la centrífuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de coágulos, filamentos de fibrina, turbidez. Señalar, eventualmente, en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metódicas de determinación: Metódica amilo clásica La medida de la actividad de la enzima se efectúa con metódicas basadas sobre la disminución o desaparición de la concentración del sustrato con: Medida turbidimétrica Medida viscosimétrica Medida colorimétrica yodo, almidón. Metódica sacarogenética La medida de la actividad de la enzima se efectúa con metódica basada sobre la producción de azúcar reductora.

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Metódica enzimática La α amilasa es un test colorimétrico, que actúa con un nuevo substrato 2-cloro-4-nitrofenil –maltotriosido (CNPG3). Este substrato reacciona directamente con la α amilasa, y no requiere la presencia del cambio del 2- cloro-4-nitrofenil (CNP) del substrato, y la lectura de la absorbancia está incrementada directamente por la actividad de la α amilasa en la muestra. CNPG3 α amilasa 3 CNP + CNPG2 + 3G3 + 2 G ———> Materiales Guantes descartables no estériles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrífuga Espectrofotómetro Baño María Reloj marcador Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de calidad Se deberán usar sueros, control normal y patológico, en las mismas condiciones que las muestras. Verificar el resultado Si el valor de la amilasa en ≥ 1000-2000 U/I, repetir la medida. Si el valor del resultado repetido es el mismo, se puede entregar. Si el valor del resultado repetido es diferente, procesar nuevamente la muestra utilizando un control patológico.

10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul

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Con valores de amilasa ≥ de 1500 U/I, repetir la medida, sea concentrada y diluida 1:2 con solución fisiológica con un control patológico. Si está dentro los rangos establecidos, se puede entregar el resultado. Si el suero diluido no está en relación con el suero concentrado, diluir la muestra 1:4, 1:8, 1:16 con solución fisiológica, siempre usando el control patológico. Notas sobre la metódica: Linealidad La metódica es lineal hasta 1500 U/I. Sensibilidad La metódica tiene una sensibilidad de 7.0 U/I. Especificidad La metódica es específica para la amilasa total y para todas las isoamilasas (P, S). Interferencias Hemólisis: Con Hb ≥ 2.0 g/l. Ictérico: bilirrubina ≥ 20.0 mg/dl. El citrato y el floruro inhiben la reacción. El ácido ascórbico ≥ 30 mg/dl. Valor de referencia Menor a 220 U/I. Criterio de validación Confrontar con lipasa, calcio, funcionalidad del hígado. Controlar parámetros de procesos inflamatorios. Controlar glucosa y metabolismo glucídico. Modo de escribir los resultados La amilasa se escribe sin cifras decimales. Comunicación de riesgo Se tiene que comunicar inmediatamente, con valores ≥ 800.0 U/I.

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4.5 BILIRRUBINA TOTAL
Generalidad La bilirrubina se forma en el sistema retículo endotelial por la apertura del núcleo tetrapirrólico en el 70–90%, y el 10-30%, en la médula ósea. La bilirrubina se origina por degradación de los grupos hemo producido para la síntesis de hemoglobina, o desde la misma hemoglobina derivada de la hemólisis intra medular de los eritrocitos. Se forma en pequeña parte desde la mioglobulina. La cantidad producida es derivada en la sangre, donde se liga con la albúmina y después es capturada desde el hepatocito. En el interior del hepatocito, se liga con ácido glucurónico, y después es excretada en el canal biliar y, desde aquí, se encuentra con la bilis en el intestino. En el intestino, la bilirrubina conjugada es reducida por la flora bacteriana a bilinógeno. Una parte del bilinógeno es eliminada en las heces (estercobilinógeno), otra es reabsorbida por vía portal desde el hígado y nuevamente es excretada con la bilis (bilinógeno). Una parte del bilinógeno huye de la captación del hígado, y es eliminada por el riñón (urobilinógeno). En la determinación de la bilirrubina, se puede evidenciar: Una fracción directa, correspondiente a bilirrubina conjugada (glucuronada). Una fracción indirecta, correspondiente a la forma no conjugada libre. La bilirrubina total, correspondiente a la suma de las dos fracciones. Indicaciones La determinación de la bilirrubina es un elemento fundamental para el diagnóstico de las patologías ictéricas del hígado. Se distinguen tres tipos de ictero: Prehepático o hemolítico: Debido al aumento de la cantidad de bilirrubina que llega al hígado por fenómenos de hemólisis. En este caso, la fracción aumentada es la indirecta. La patología fundamental es la anemia hemolítica hereditaria (drepanocítica, talasemia etc.) y la anemia adquirida (infecciosas, parasitarias, tóxicas, venenos vegetales o animales, etc.), y anemia hemolítica inmunológica del neonato. Posthepático obstructivo: Debido a un obstáculo orgánico y/o funcional al flujo de la bilis. En estos casos, la fracción que aumenta es la bilirrubina directa; sólo en un segundo tiempo, para el daño del hepatocito puede aumentar la fracción indirecta. La obstrucción puede ser provocada desde litiasis, parasitosis, patología tumoral intrínsica al hígado, o extrínseca, por compresión externa (pancreática, etc.). Hepatocelular: Debido a lesiones hepatocelulares, el hígado no es capaz de capturar la bilirrubina y conjugarla con ácido glucorónico. En este caso, puede aumentar la fracción directa e indirecta. Las causas pueden ser: infecciosas degenerativas, autoinmune, tóxica, tumoral. Modalidad de solicitud En rutina y/o emergencia.

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Preparación del paciente Ayuno en rutina. Modalidad de toma de muestra Ninguna particularidad. Transporte Se puede transportar a temperatura ambiente, protegida de la luz. Conservación Centrifugación y separación del suero; la toma de muestra se puede conservar por dos día a temperatura ambiente, 4 días a 2-4oC, y 3 meses a -20oC. La muestra debe ser conservada y protegida de la luz. Verificación de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra esté correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificación y cantidad. C) Centrifugación Poner el tubo de ensayo en la centrífuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de coágulos, filamentos de fibrina, turbidez. Señalar, eventualmente, en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metódicas de determinación: Metódica con medida del color de la bilirrubina en el suero La bilirrubina presenta un espectro de absorbancia a 463 nm. Metódica poca usada porque también la hemoglobina en pequeña cantidad puede interferir. Metódica con oxidación La bilirrubina por oxidación en ambiente ácido forma productos coloreados en verde con relativa medida colorimétrica.

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Metódica con sales diaconio del ácido sulfanílico La bilirrubina reacciona en presencia de ácido sulfanílico diazotado (ASD); en un medio alcalino, forma un azo-compuesto de color rojo-violáceo (azobilirrubina), cuya intensidad es proporcional a la cantidad de bilirrubina total presente en la muestra. La bilirrubina conjugada (directa), muy polar, reacciona directamente en medio acuoso con el diazoreactivo; la bilirrubina no conjugada (indirecta), poco polar, no da directamente la reacción, requiere la presencia de un desarrollador acuoso que posibilite la reacción diazotación. Para que reaccione la bilirrubina total (conjugada y no conjugada) presente en la muestra, debe agregarse benzoato de cafeína al medio de reacción. Ácido sulfanílico + nitrito de sodio Bilirrubina + ASD —————> —————> ASD

Azobilirrubina directa —————> Azobilirrubina total

Bilirrubina + ASD + acelerador Materiales Guantes descartables no estériles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrífuga Espectrofotómetro Baño María Reloj marcador Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Procedimiento

10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul

Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se deberán usar sueros, control normal y patológico, en las mismas condiciones que las muestras. Verificar el resultado Si el valor de la bilirrubina total es ≥ 10.0 mg/dl., repetir la medida.

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Si el valor del resultado repetido es el mismo, se puede entregar. Si el valor del resultado repetido es diferente, procesar nuevamente la muestra utilizando un control patológico. Con valores de bilirrubina total ≥ de 20.0 mg/dl, repetir la medida, sea concentrada y diluida 1:2 con solución fisiológica con un control patológico. Si la confrontación del valor concentrado está sobrepuesto al suero diluido y el control está dentro los rangos establecidos, se puede entregar el resultado. Si el suero diluido no está en relación con el suero concentrado, diluir nuevamente la muestra 1:4, 1:8, 1:16 con solución fisiológica, siempre usando el control patológico. Notas sobre la metódica: Linealidad La metódica es lineal hasta 20 mg/dl Sensibilidad La metódica tiene una sensibilidad de 0,05 mg/dl Especificidad La metódica es específica para la bilirrubina total. Interferencias Hemólisis: También con valor muy bajo de Hb, evitar las muestras hemolizadas. La lipemia interfiere de modo relevante. Se han señalado muchas sustancias, drogas en especial, que pueden producir variaciones del resultado de bilirrubina sérica. Valor de referencia Hasta 1.0 mg/dl. Prematuros de 2-4 días, hasta 10.0 mg/dl. Neonatos de 24 horas, hasta 4.0 mg/dl. Neonatos de 48 horas, hasta 9.0 mg/dl. Neonatos al quinto día, hasta 13.5 mg/dl. Criterio de validación Confrontar con funcionalidad hepática (transaminasas, G.G.T, TP, colinesterasa, urobilinógeno, análisis de hepatitis A, B, C y delta). Controlar parámetros para mononucleosis y citomegalovirus. Controlar parámetros de estasis biliar (fosfatasa alcalina y G.G.T.). Controlar biometría hematica completa y hierro. Controlar enzimas cardíacas. Controlar eventual estado tóxico (alcoholemia).

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Modo de escribir los resultados La bilirrubina total se escribe con dos cifras decimales. Comunicación de riesgo Se tiene que comunicar inmediatamente con valores ≥ 12.0 mg/dl.

4.6 BILIRRUBINA DIRECTA
La bilirrubina conjugada (directa) reacciona directamente con el diazoreactivo (Met. Jendrassik); la bilirrubina no conjugada (indirecta) requiere la presencia de un desarrollador acuoso (benzoato de cafeína) que posibilite su reacción. De forma que, para la determinación de la bilirrubina total, debe agregarse el benzoato de cafeína y, para la directa, sin desarrollador. Materiales Guantes descartables no estériles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrífuga Espectrofotómetro Baño María Reloj marcador Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se deberán usar sueros, control normal y patológico, en las mismas condiciones que las muestras. Verificar el resultado Si el valor de la bilirrubina directa es ≥ 2.5 mg/dl., repetir la medida. Si el valor del resultado repetido es el mismo, se puede entregar.

10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul

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Si el valor del resultado repetido es diferente, procesar nuevamente la muestra utilizando un control patológico. Con valores de bilirrubina directa ≥ de 5.0 mg/dl, repetir la medida sea concentrada o diluida 1:2 con solución fisiológica con un control patológico. Si la confrontación del valor concentrado está sobrepuesto al suero diluido y el control está dentro de los rangos establecidos, se puede entregar el resultado. Si el suero diluido no está en relación con el suero concentrado, diluir nuevamente la muestra 1:4, 1:8, 1:16 con solución fisiológica, siempre usando el control patológico. Notas sobre la metódica: Linealidad La metódica de la bilirrubina directa es lineal hasta 5.0 mg/dl Sensibilidad La metódica tiene una sensibilidad de 0,003 mg/dl Especificidad La metódica es específica para la bilirrubina directa. Interferencias Hemólisis: también con valor muy bajo de Hb, evitar las muestras hemolizadas. La lipemia interfiere de modo relevante. Se han señalado muchas sustancias, drogas en especial, que pueden producir variaciones del resultado de bilirrubina sérica. Valor de referencia Hasta 0.3 mg/dl. Criterio de validación Confrontar con funcionalidad hepática (transaminasas, G.G.T, TP, colinesterasa, urobilinógeno, análisis de hepatitis A, B, C y delta). Controlar parámetros para mononucleosis y citomegalovirus. Controlar parámetros de estasis biliar (fosfatasa alcalina y G.G.T.). Controlar biometría hemática completa y hierro. Controlar enzimas cardíacas. Controlar eventual estado tóxico (alcoholemia). Modo de escribir los resultados La bilirrubina directa se escribe con dos cifras decimales.

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Comunicación de riesgo Se tiene que comunicar inmediatamente con valores ≥ 3.0 mg/dl.

4.7 BILIRRUBINA INDIRECTA
Metódica Los valores para bilirrubina no conjugada (indirecta) se obtienen sustrayendo la bilirrubina conjugada (directa) a la bilirrubina total. Valor de referencia Hasta 0.7 mg/dl. Criterio de validación Confrontar con funcionalidad hepática (transaminasas, GGT, TP, colinesterasa, urobilinógeno, análisis de hepatitis (A, B, C y delta). Controlar parámetros para mononucleosis y citomegalovirus. Controlar parámetros de estasis biliar (fosfatasa alcalina y G.G.T.). Controlar biometría hemática completa y hierro. Controlar enzimas cardíacas. Controlar eventual estado tóxico (alcoholemia). Modo de escribir los resultados La bilirrubina indirecta se escribe con dos cifras decimales. Comunicación de riesgo Se tiene que comunicar inmediatamente con valores ≥ 7.0 mg/dl.

4.8 CALCIO Generalidad
El calcio sérico representa aproximadamente el 1% del calcio total del organismo, la mayor parte del cual está contenida en los huesos y en los dientes. El calcio sérico se encuentra en equilibrio dinámico con los líquidos extracelulares. En el suero, el calcio está presente en formas distintas: el 35-45%, ligado a las proteínas; el 5-6%, ligado a ácidos débiles y no disociable (citrato); y el restante, como calcio ionizado, muy importante como regulador en la excitación neuro-muscular y de la permeabilidad celular. El calcio cataliza también muchas reacciones enzimáticas e interviene en la coagulación de la sangre. El calcio ligado a las proteínas y el no disociable son biológicamente inactivos. La absorción se realiza primero en el tracto del intestino delgado, en particular para la acción de la

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vitamina D, del pH intestinal y en relación con fosfato en la dieta. Es eliminado con las heces y la orina. Indicaciones La determinación se utiliza en el monitoreo del metabolismo del calcio. Se distinguen: Hipocalcemia debida a: Hipofuncionalidad de las paratiroides, escasa absorción por disminución de vitamina D, cirugía intestinal, pancreatitis, cirrosis, alcoholismo, insuficiencia crónica del riñón. Hipercalcemia debida a: Hiperparatiroidismo, aumentada destrucción de los huesos, metástasis de los huesos, neoplasia de la mama, neoplasia de la próstata y de la tiroides, osteoporosis, leucemia, linfoma, morbo de Paget, aumentada absorción intestinal, gravidez. Modalidad de solicitud En rutina y/o emergencia.

Preparación del paciente Ayuno en rutina. Existen pequeñas modificaciones circadianas de la calcemia. Modalidad de toma de muestra Ninguna particularidad. Tipo de cristalería La cristalería y cualquier recipiente que tenga contacto con la muestra debe ser previamente lavado con ácido para evitar contaminación por calcio. Los corchos, tapones de hule y tapas plásticas son fuentes de contaminación que deben evitarse. Transporte Se puede transportar a temperatura ambiente. Conservación Centrifugar y separar el suero, porque el prolongado contacto del suero con el coágulo puede disminuir los valores del calcio. El calcio es estable 7 días a temperatura ambiente de 20-25oC, 3 semanas 2-4oC, y 8 meses a -20oC. Verificación de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra esté correcto.

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A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificación y cantidad. C) Centrifugación Poner el tubo de ensayo en la centrífuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de coágulos, filamentos de fibrina, turbidez. Señalar eventualmente en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metódicas de determinación: Fotometría de llama El calcio a temperatura de llama emite dos bandas moleculares con picos a 556 y 626 nm., debidas al óxido. Espectrometría de absorción atómica Con flama área acetileno o protosido de asoto se puede medir con línea analítica a 422.7 nm. Metódica colorimetría y procedimiento analítico El calcio en suero se determina por reacción directa con o-cresolftaleína complexona. Este colorante forma un complejo violeta en presencia de calcio en medio alcalino. La 8-hidroxiquinolina elimina la interferencia producida por el magnesio. Calcio + O-Cresolftaleína complexona medio alcalino ———————> Calcio – Cresolftaleína complexona (color violeta). Materiales Guantes descartables no estériles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul

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Equipos Centrífuga Espectrofotómetro Baño María Reloj marcador Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se deberán usar sueros, control normal y patológico, en las mismas condiciones que las muestras. Verificar el resultado: Si el valor del calcio es < 7.0 y/o ≥ 13.0 mg/dl., repetir la medida. Si el valor del resultado repetido es el mismo, se puede entregar. Si el valor del resultado repetido es diferente, procesar nuevamente la muestra utilizando un control patológico. Con valores de calcio ≥ de 16.0 mg/dl., repetir la medida, sea concentrada y diluida 1:2 con solución fisiológica con un control patológico. Si la confrontación del valor concentrado está sobrepuesto al suero diluido y el control está dentro el rango establecido, se puede entregar el resultado. Si el suero diluido no está en relación con el suero concentrado, diluir nuevamente la muestra 1:4, 1:8, 1:16 con solución fisiológica siempre usando el control patológico. Para transformar los valores del calcio en calcio ionizado (Ca++) se usa la siguiente fórmula: Ca++ = Los (Ca tot mg/dl x 6) - (Prot. tot g/dl / 3) _____________________________________ Prot. tot g/dl + 6

10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul

valores de referencia del calcio ionizado son: 5.0 - 6.0 mg/dl

Notas sobre la metódica: Linealidad La metódica es lineal hasta 16 mg/dl.

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Sensibilidad La metódica tiene una sensibilidad de 0,2 mg/dl. Especificidad La metódica es específica para el calcio. Es necesario reducir la absorción de CO2 para evitar una reducción de la estabilidad de los reactivos y de la calibración. Interferencias En la práctica, no existe alguna interferencia significativa del suero. La interferencia se puede presentar con: Hemólisis > de 10 g/l. Bilirrubinas > de 60 mg/dl. La lipemia > de 1000 mg/dl de triglicéridos. Interferencias particulares pueden deberse a sustancias anticoagulantes o quelantes (EDTA, citrato, oxalato). Valor de referencia Neonato de edad hasta 10 días Neonatos niños de 10 días hasta 2 años Niños de 2 hasta 12 años de edad Adultos Criterio de validación Comparar con otros parámetros del metabolismo: fósforo. Comparar con parámetros del equilibrio electrolítico (sodio, potasio y cloro). Comparar con parámetros de funcionalidad paratiroidea y tiroidea. Comparar con parámetros de funcionalidad pancreática (amilasa, lipasa). Controlar parámetros de funcionalidad de riñón (creatinina, clareamiento de la creatinina, proteinuria y densidad urinaria). Controlar edad del paciente y eventual estado de gravidex. Controlar eventual terapia diurética. Modo de escribir los resultados El calcio se escribe con una cifra decimal. Comunicación de riesgo Se tiene que comunicar inmediatamente con valores inferiores a 7.0 mg/dl y ≥ 12.0 mg/dl. 8.6-10.2 7.6-10.4 9.0-11.0 8.8-11.0 mg/dl. mg/dl. mg/dl. mg/dl.

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4.9

CREATINA CINASA (CK)

Generalidad La CPK o CK es una enzima fundamental en el metabolismo energético de la célula. La CPK tiene la capacidad de formar ATP, a partir del ADP y fosfocreatina, con reversibilidad de la reacción, almacenando o librando energía. Se encuentran tres principales isoenzimas con formas moleculares dimeras: CK - MM CK - MB CK - BB La CK se encuentra en cantidades elevadas en músculos esqueléticos casi exclusivamente, bajo la fórmula de CK-MM, y con pequeñas cantidades de CK-MB (1-3.0%), en el cerebro y el intestino; en la vejiga, está presente como enzima CK–BB. En el músculo cardíaco, están bien representadas dos de las tres isoenzimas citoplasmáticas, la CK–MM y la CK-MB. Indicaciones La determinación de CPK en el suero es importante en el diagnóstico del infarto del miocardio. En el infarto del miocardio agudo (IMA), la CPK aumenta muy precozmente, normalmente después de 4-6 horas a partir de la sintomatología dolorosa. El aumento máximo se da después de 18-24 horas, y regresa a los valores normales después 3-4 días. El aumento del CPK es más precoz en relación con otros parámetros del corazón (TGO, LDH). El interés en la determinación de la CPK para el diagnóstico del infarto de miocardio, no sólo interesa porque consigue ser un precoz diagnóstico, sino también porque el aumento en el suero no está en relación con un daño del hígado, como puede verificarse con la TGO. La determinación de CPK en el suero es importante también en alteraciones patológicas y fisiológicas de los músculos esqueléticos (distrofia muscular, estrés muscular, inyecciones musculares, trauma muscular, cirugía muscular, padecimiento muscular en general, neoplasia). Modalidad de solicitud En rutina y/o emergencia. Preparación del paciente Ayuno, evitar estrés muscular en los días antes de la toma de muestra. Modalidad de la toma de muestra Reducir al mínimo el trauma y la éxtasis hemática.

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Transporte Transportar a temperatura ambiente. Conservación Centrifugación y separación del suero; la toma de muestra se puede conservar por 1 día a temperatura ambiente de 20-25oC, y 10 días en la oscuridad a + 4oC. Se inactiva en la congelación. Verificación de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra esté A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificación y cantidad. C) Centrifugación Poner el tubo de ensayo en la centrífuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, hemólisis, presencia de coágulos, filamentos de fibrina, turbidez. Señalar eventualmente en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metódica de determinación: Metódica cinética UV y procedimiento analítico La creatina kinasa cataliza la fosforilación del ADP por el fosfato de creatina y ATP. La concentración catalítica, se determina empleando las reacciones acopladas de la hexoquinasa y glucosa 6-fosfato deshidrogenasa, a partir de la velocidad de formación del NADPH. ADP + fosfocreatina CPK ATP creatina —> ATP + glucosa Glucosa HK ADP + glucosa 6-P —> correcto.

6-P + NADP+ G6PDH 6-fosfogluconato + NADPH + H+ ———>

Materiales Guantes descartables no estériles Tubos de ensayo 16 x 100 mm

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Puntas Puntas Puntas Puntas Equipos

de de de de

pipeta pipeta pipeta pipeta

10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul

Centrífuga Espectrofotómetro Baño María Reloj marcador Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Procedimiento

10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul

Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se deberá usar suero liofilizado de origen humano que sirve para el control de la exactitud o precisión en los ensayos de CK-Nac y CK-MB. Verificar el resultado Si el valor de la CPK es ≥ 600 U/L, repetir la medida. Si el valor del resultado repetido es el mismo, se puede entregar. Si el valor del resultado repetido es diferente, procesar nuevamente la muestra utilizando un control patológico. Con valores de CPK ≥ de 1000 U/L, repetir la medida, sea concentrada y diluida 1:2 con solución fisiológica con un control patológico. Si la confrontación del valor concentrado está sobrepuesto al suero diluido, y el control está dentro los rangos establecidos, se puede entregar el resultado. Si el suero diluido no está en relación con el suero concentrado, diluir la muestra 1:4, 1:8 con solución fisiológica, siempre usando el control patológico. Notas sobre la metódica: Linealidad La metódica es lineal hasta 1000 U/L. Sensibilidad La metódica tiene una sensibilidad de 5.0 U/L.

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Especificidad La metódica es específica para la CPK. Interferencias Hemólisis: con Hb ≥ 1.0 g/l (muy sensible). Ictérico: bilirrubina ≥ 60.0 mg/dl (poco significativo). Lipemia: triglicéridos ≥ 1000.0 mg/dl Valor de referencia Mujer: hasta 167.0 U/L Hombre: hasta 190.0 U/L Criterio de validación Controlar todos los otros parámetros cardíacos: LDH, TGO, CPK-MB, mioglobina y troponina. Confrontar parámetros musculares: LDH, aldolasa. Controlar parámetros de funcionalidad hepática: TGP, GGT, TP, colinesterasa, parámetros de hepatitis A y B. Controlar eventuales parámetros tóxicos (alcoholemia y colinesterasa). Controlar parámetros tumorales. Modo de escribir los resultados La CPK se escribe sin cifras decimales. Comunicación de riesgo Se tiene que comunicar inmediatamente con valores ≥ 400.0 U/L.

4.10 CREATINA CINASA (CK) MB
Generalidad La CPK o CK es una enzima fundamental en el metabolismo energético de la célula. La CPK tiene la capacidad de formar ATP a partir del ADP y fosfocreatina con reversibilidad de la reacción, almacenando o librando energía. Se encuentran tres isoenzimas principales con formas moleculares dimeras: CK - MM CK - MB CK - BB Las CK se encuentran en cantidades elevadas en músculos esqueléticos, casi exclusivamente bajo la fórmula de CK-MM, y con pequeñas cantidades de CK-MB (1-3.0%) en el cerebro y

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el intestino; en la vejiga, está presente como enzima CK–BB. En el músculo cardíaco, están bien representadas dos de las tres isoenzimas citoplasmáticas: la CK–MM y la CK-MB. Indicaciones La determinación de CPK en el suero es importante en el diagnóstico del infarto del miocardio. En el infarto del miocardio agudo (IMA), la CPK aumenta muy precozmente, normalmente después de 4-6 horas a partir de la sintomatología dolorosa. El aumento máximo se da después de 18-24 horas, y regresa a los valores normales después 3-4 días. El aumento del CPK es más precoz en relación con otros parámetros del corazón (TGO, LDH). El interés en la determinación de la CPK para diagnóstico del infarto del miocardio, no sólo porque consigue ser un precoz diagnóstico, sino también porque el aumento en el suero no está en relación con un daño del hígado, como puede verificarse con la TGO. La determinación de CPK en el suero es importante también en alteraciones patológicas y fisiológicas de los músculos esqueléticos (distrofia muscular, estrés muscular, inyecciones musculares, trauma muscular, cirugía muscular, padecimiento muscular en general, neoplasia). Modalidad de solicitud En rutina y/o emergencia, explicando obligatoriamente el diagnóstico. Preparación del paciente Ayuno, evitar estrés muscular en los días antes de la toma de muestra. Modalidad de la toma de muestra Reducir al mínimo el trauma y la éxtasis hemática. Transporte Transportar a temperatura ambiente. Conservación Centrifugación y separación del suero; la toma de muestra se puede conservar por 1 día a temperatura ambiente de 20-25oC y 10 días en la oscuridad a + 4oC. Se inactiva en la congelación. Verificación de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra esté correcto. A) Registro Escrito claramente.

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B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificación y cantidad. C) Centrifugación Poner el tubo de ensayo en la centrífuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de coágulos, filamentos de fibrina, turbidez. Señalar, eventualmente, en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metódica de determinación: Metódica cinética inmunológica y procedimiento analítico La CK–MB está formada por las subunidades CK-B y CK-M. La fracción CK-M está inhibida por un anticuerpo específico que no influye en la fracción CK-B. La restante actividad de esta fracción, que corresponde a la mitad de la actividad de la CK-MB, es determinada mediante técnicas cinéticas UV al igual que CK. La creatina kinasa cataliza la fosforilación del ADP por el fosfato de creatina y ATP. La concentración catalítica se determina empleando las reacciones acopladas de la hexoquinasa y glucosa 6-fosfato deshidrogenasa, a partir de la velocidad de formación del NADPH. ADP +fosfocreatina CPK ATP + creatina —> ATP + glucosa HK ADP + glucosa 6-P —> Glucosa 6-P + NADP+ G6PDH 6-fosfogluconato + NADPH + H ———> Materiales Guantes descartables no estériles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrífuga Espectrofotómetro Baño María Reloj marcador Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas

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Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se deberá usar suero liofilizado de origen humano que sirve para el control de la exactitud o precision en los ensayos de CK-Nac y CK-MB. Verificar el resultado: Si el valor de la CK-MB es ≥ 100 U/L, repetir la medida. Puede verificarse el caso en el cual CK-MB es mayor que el CK total. Esto es posible porque la metódica utilizada es inmunológica y usa un anticuerpo policlonal, para la fracción CK-M, que inhibe la actividad de la subunidad CK-B. Existen casos en los cuales en pacientes con patologías oncológicas y con deficiencias inmunitarias, se puede verificar el aumento de la fracción CK-MB superior al CK-total. Si el valor del resultado repetido es el mismo, se puede entregar. Si el valor del resultado repetido es diferente, procesar nuevamente la muestra utilizando un control patológico. Con valores de CK-MB ≥ de 1500 U/L, repetir la medida, sea concentrada y diluida 1:2 con solución fisiológica con un control patológico. Si la confrontación del valor concentrado está sobrepuesto al suero diluido y el control está dentro los rangos establecidos, se puede entregar el resultado. Si el suero diluido no está en relación con el suero concentrado, diluir la muestra 1:4, 1:8 con solución fisiológica, siempre usando el control patológico. Notas sobre las metódicas: Linealidad La metódica es lineal hasta 1500 U/L. Sensibilidad La metódica tiene una sensibilidad de 5.0 U/L. Especificidad La metódica es específica para la CK-MB; sin embargo, puede interferir la presencia de concentraciones elevadas de otras isoenzimas del CPK. Interferencias Hemólisis: Hb: > de 10 g/l (poca interferencia). Ictérico: bilirrubina ≥ 60.0 mg/dl (poco significativo). Lipemia: triglicéridos ≥ 1000.0 mg/dl.

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Valor de referencia Hasta 24.0 U/L Inferior al 6.0% del CPK total. Criterio de validación El CK-MB, la troponina y la mioglobina son los parámetros más importantes en el diagnóstico del infarto al miocadio agudo; menor importancia la tiene la TGO y LDH, y algunos factores de la coagulación, como el fibrinógeno. Debido a que la CK-MB está presente de modo particular en el miocardio, su mayor aumento del 6.0% del CK total indica la presencia de un daño a cargo del miocardio. Modo de escribir los resultados La CK-MB se escribe con una cifra decimal. Comunicación de riesgo Se tiene que comunicar inmediatamente con valores ≥ 100.0 U/L y/o además el 25.0% del CK- total. En caso que la fracción MB sea superior al CK- total, comunicar al médico para verificar si existe una condición patológica que justifique ese resultado.

4.11 COLESTEROL TOTAL
Generalidad El colesterol es un esteroide sintetizado en muchos tejidos, especialmente en el hígado, la corteza supra-renal, en la pared intestinal, en las gónadas y la aorta. El colesterol origina ¼ de la alimentación y ¾ de la síntesis endógena. Un aumento en la dieta de colesterol disminuye la cuota endógena. La cuota de colesterol intestinal está controlada por la concentración en el intestino de las sales biliares. El colesterol, en relación con la alimentación, es estereficado desde las células intestinales. La cuota endógena es estereficada desde el hígado. El significado del colesterol en cada una de sus fracciones es diferente: VLDL: incierto (utilización directa con los tejidos periféricos). LDL: medio de transporte a las células. HDL: aporte desde las células. Indicaciones La determinación del colesterol se hace en la patología del metabolismo lipídico y lipoproteico. El colesterol circula en parte libre y en parte estereficado con ácidos grasos. La estereficación se cumple en el hígado.

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El aumento del colesterol se encuentra en algunas enfermedades hereditarias y en la alimentación no adecuada, en el hipotiroidismo, en el síndrome nefrótico, en la enfermedad de Cushing, en la diabetes mellitus, en la pancreatitis, en la glicogenosis tipo I, III, VI, y también en las glomerulonefritis. La disminución del colesterol se encuentra en el déficit de alfa lipoproteína, en la insuficiencia hepática, hipertiroidismo, caquexia, mala nutrición, uremia, septicemia, enfermedad de Addison. Modalidad de solicitud Sólo rutina. Preparación del paciente Necesario ayuno al menos 6-8 horas, no tomar alcohol al menos 72 horas antes de la toma de muestra. Modalidad de la toma de muestra Evitar éxtasis venosa porque provoca hemoconcentración y la liberación de colesterol tisular y, por consiguiente, un aumento de colesterol hemático. Transporte Transportar a temperatura ambiente. Conservación Centrifugación y separación del suero; la toma de muestra se puede conservar por 1 día a temperatura ambiente de 20-25oC, y 5-7 días a + 4oC, 2 meses a –20oC. Verificación de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra esté correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificación y cantidad. C) Centrifugación Poner el tubo de ensayo en la centrífuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de coágulos, filamentos de fibrina, turbidez. Señalar, eventualmente, en el resultado la no idoneidad de la muestra.

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Metódica de determinación: Metótica enzimática colorimétrica (CHOD-POD) El colesterol es determinado por la hidrólisis y oxidación enzimática. El indicador quinonamine es formado de peróxido de hidrógeno y 4 amino antipirina con la presencia de fenol y peroxidasa. Colesterolester + H2O CHE colesterol- ácido graso —> Colesterol + O2 CHO colesteno 3-ona + H2O ——> H2O2 + aminoantipirina + fenol POD quinonamino + 4 H2O ——> Materiales Guantes descartables no estériles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrífuga Espectrofotómetro Baño María Reloj marcador Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se deberán usar sueros, control normal y patológico, en las mismas condiciones que las muestras. Notas sobre la metódica: Linealidad La metódica es lineal hasta 800.0 mg/dl.

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Sensibilidad La metódica tiene una sensibilidad de 3.0 mg/dl. Especificidad La metódica es específica para colesterol. Interferencias Suero ictérico con bilirrubina > 25.0 mg/dl. Hemólisis hemoglobina > 7.0 g/L. Lipemia: triglicéridos > 2500.0 mg/dl. Ácido ascórbico, algunos anticoagulantes (oxalato, citrato, fluoruro) pueden interferir y dar resultados falsamente bajos. Valor de referencia Hasta 200.0 mg/dl. Criterio de validación Controlar los parámetros del metabolismo lipídico (triglicéridos, colesterol HDL, VLDL, apolipoproteínas). Controlar parámetros del metabolismo glucídico, de la funcionalidad del riñón, funcionalidad del hígado (GGT en alcoholismo) y la funcionalidad tiroidea. Modo de escribir los resultados El colesterol se escribe sin cifra decimal.

4.12 COLESTEROL HDL
Generalidad El colesterol HDL constituye la parte de las lipoproteínas de alta densidad (High Density Lipoproteins), formadas por el 50.0% de proteínas (de las cuales el 90.0% apoA); el 18.0%, colesterol; el 2.0%, triglicéridos; y el 30.0%, fosfolípidos. El colesterol HDL es producido en el hígado. El colesterol que se encuentra en las células está inmerso en las secreciones biliares y, a través de la bilis, es eliminado en el intestino. Indicaciones El control del colesterol HDL es importante en la determinación del diagnóstico del riesgo de aterosclerosis. El aumento de la concentración del colesterol HDL tiene un efecto protector en las cardiopatías coronarias, mientras la disminución en particular con un aumento de los triglicéridos puede comportar un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular.

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Las indicaciones principales son: diagnóstico de riesgo aterosclerótico, en el diagnóstico de la disfunción del metabolismo lipídico y lipoproteico. Modalidad de solicitud Sólo rutina. Preparación del paciente Necesario ayuno, al menos 6-8 horas; no tomar alcohol, al menos 72 horas antes de la toma de muestra. Modalidad de la toma de muestra Evitar éxtasis venosa porque provoca hemoconcentración y la liberación de colesterol tisular. Transporte Transportar a temperatura ambiente. Conservación Centrifugación y separación del suero; la muestra se puede conservar por 1 día a temperatura ambiente de 20-25oC, 5-7 días a + 4oC y 2 meses a – 20oC. Sin embargo, es mejor evitar la congelación porque puede alterar los contenidos lipídicos y apolipoproteicos. Verificación de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra esté correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificación y cantidad. C) Centrifugación Poner el tubo de ensayo en la centrífuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de coágulos, filamentos de fibrina, turbidez. Señalar, eventualmente, en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metódicas de determinación: Metódica enzimática colorimétrica (CHOD-POD) La precipitación de las lipoproteínas de baja densidad y las de muy baja densidad o quilomicrones (LDL y VLDL) con Mg++/sulfato de dextrano determinará el colesterol HDL.

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Ester de colesterol colesterol esterasa colesterol + RCOOH ————————> Colesterol + O2 colesterol-oxidasa colestenona + H2O2 ————————> H2O2 + indicador (incoloro) POD colorante (azul) + H2O ——> Metódica enzimática colorimétrica (PEG) y procedimiento analítico

Metódica enzimática sin precipitación con uso de las enzimas PEG modificadas. El colesterol esterasa y el colesterol oxidasa modificados desde el PEG dan una actividad catalítica selectiva en relación con las diferentes fracciones lipoproteicas con actividad creciente desde el LDL < VLDL = quilomicrones < HDL. En presencia de iones de magnesio, se reduce la reactividad de las enzimas, especialmente en los quilomicrones (así, no es necesaria la precipitación de la muestra). Materiales Guantes descartables no estériles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrífuga Espectrofotómetro Baño María Reloj marcador Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se deberán usar sueros, control normal y patológico, en las mismas condiciones que las muestras.

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Notas sobre la metódica: Linealidad La metódica es lineal hasta 120.0 mg/dl. Sensibilidad La metódica tiene una sensibilidad de 3.0 mg/dl. Especificidad La metódica es específica para el Colesterol HDL. Interferencias Limpiar muy bien la cristalería para evitar contaminación (después de la ejecución de albúmina, PCR, ceroplasmina, magnesio). Hemólisis: con Hb ≥ 7.0 g/l. Ictérico: bilirrubina ≥ 25.0 mg/dl. Lipemia: triglicéridos ≥ 1000.0 mg/dl. Ácido ascórbico, algunos anticoagulantes (oxalato, citrato, EDTA) pueden dar valores falsamente bajos. Valores elevados de inmunoglobulinas pueden provocar valores falsamente elevados de HDL. Valor de referencia Hombre: > 55.0 mg/dl Mujer: > 65.0 mg/dl

Criterio de validación Controlar los parámetros del metabolismo lipídico (triglicéridos, colesterol, VLDL, apolipoproteínas). Controlar parámetros del metabolismo glucídico, de la funcionalidad del riñón, funcionalidad del hígado (GGT en alcoholismo) y la funcionalidad tiroidea. Modo de escribir los resultados El HDL-colesterol se escribe sin cifra decimal.

4.13

COLESTEROL LDL

Generalidad La determinación del colesterol LDL es muy importante para su correlación con la hipercolesterolemia esencial y con la hipercolesterolemia secundaria (diabetes mellitus, nefrosis, hipotiroidismo, y también para el riesgo aterógeno).

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La disminución se encuentra en el déficit de alfa lipoproteína, insuficiencia del hígado, hipertiroidismo, caquexia, mala nutrición, uremia, enfermedades infecciosas, septicemia, enfermedad de Addison. Modalidad de solicitud Sólo rutina. Preparación del paciente Necesario ayuno al menos 6-8 horas, no tomar alcohol al menos 72 horas antes de la toma de muestra. Modalidad de la toma de muestra Evitar éxtasis venosa porque provoca hemoconcentración y la liberación de colesterol tisular. Transporte Transportar a temperatura ambiente. Conservación Centrifugación y separación del suero; la muestra se puede conservar por 1 día a temperatura ambiente, 5-7 días a + 4oC, 2 meses a –20oC. Sin embargo, es mejor evitar la congelación porque puede alterar los contenidos lipídicos y apolipoproteínas. Verificación de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra esté correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificación y cantidad. C) Centrifugación Poner el tubo de ensayo en la centrífuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de coágulos, filamentos de fibrina, turbidez. Señalar, eventualmente, en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metódicas de determinación Las metódicas hacen referencia a la determinación del colesterol total, HDL-colesterol y de los triglicéridos. El colesterol LDL se determina por cálculo.

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LDL= Colesterol total – (HDL + 1/5 triglicéridos) Con valores de triglicéridos por encima de 500.0 mg/dl, el cálculo no tiene significado. Notas sobre las metódicas: Linealidad Referirse a las metódicas de colesterol, colesterol-HDL y triglicéridos. Sensibilidad Referirse a las metódicas de colesterol, colesterol-HDL y triglicéridos. Especificidad Referirse a las metódicas de colesterol, colesterol-HDL y triglicéridos. Interferencias Referirse a las metódicas de colesterol, colesterol-HDL y triglicéridos. Con valores de triglicéridos > de 500.0 mg/dl, el cálculo no es significativo. Valor de referencia Hasta Moderado riesgo Alto riesgo 130.0 mg/dl 130.0-160.0 mg/dl > 160.0 mg/dl

Criterio de validación Referirse a las metódicas de colesterol, colesterol-HDL y triglicéridos. Modo de escribir los resultados El LDL-colesterol se escribe sin cifra decimal.

4.14 CREATININA
Generalidad La creatinina es una sustancia que deriva del metabolismo muscular (músculo estriado, liso y cardíaco) de la creatina y representa el subproducto de excreción. La producción de creatinina es independiente de la dieta y del ejercicio muscular; sin embargo, es proporcional dentro de ciertos límites a la masa muscular. Se libera de los glomérulos y no es reabsorbida por los túbulos, de los cuales puede ser excretada, especialmente cuando se aumenta la concentración hemática. El aumento de la creatinina en el suero empieza a ser evidente cuando el filtrado glomerular es por debajo de 60 ml por minuto.

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Indicaciones La determinación de la cratinina es utilizada en el diagnóstico de las enfermedades renales agudas o crónicas, y también para el monitoreo de la diálisis renal. El aumento de la creatinina es un índice de la insuficiencia glomerular en cuanto ésta es eliminada por filtración glomerular. Mientras la uremia en la sangre puede ser controlada a través de una oportuna dieta, la creatinina se correlaciona casi exclusivamente a la eficiencia de la filtración glomerular. La creatinina representa el índice más fiel de la insuficiencia renal. Modalidad de solicitud En rutina y/o emergencia. Preparación del paciente Ayuno. Modalidad de la toma de muestra Ninguna particularidad. Transporte Transportar a temperatura ambiente. Conservación Centrifugación y separación del suero; la toma de muestra se puede conservar por 1 día a temperatura ambiente de 20-25oC, 7 días 2-4oC y 6 meses en congelación. Verificación de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra esté correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificación y cantidad. C) Centrifugación Poner el tubo de ensayo en la centrífuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de coágulos, filamentos de fibrina, turbidez. Señalar, eventualmente, en el resultado la no idoneidad de la muestra.

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Metódicas de determinación: Método físico Absorción de la cratinina sobre la resina a cambio iónico y medir la absorbancia a 235 nm. Método cinético enzimático El método enzimático colorimétrico consiste en la medida del color desarrollado con el reactivo de Jaffe, antes y después de una reacción con la enzima específica, la creatincinasa; esta enzima transforma la creatinina en creatina con medida final a 340 nm de la creatina. Método colorimétrico y procedimiento analítico Además de la determinación de la creatinina con una técnica de punto final, más frecuentemente se utiliza una técnica cinética en la cual la creatinina en medio alcalino reacciona con picrato produciendo un complejo coloreado rojo-naranja; la diferencia de absorción durante el tiempo de conversión es directamente proporcional a la concentración de creatinina en la muestra. Creatinina + ácido pícrico Materiales Guantes descartables no estériles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrífuga Espectrofotómetro Baño María Reloj marcador Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. ———> creatinina picrato (complejo)

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Control de Calidad Se deberán usar sueros, control normal y patológico, en las mismas condiciones que las muestras. Verificar el resultado: Si el valor de la creatinina es ≥ 7.0 mg/dl, repetir la medida. Si el valor del resultado repetido es el mismo, se puede entregar. Si el valor del resultado repetido es diferente, procesar nuevamente la muestra utilizando un control patológico. Con valores de creatinina ≥ de 25.0 mg/dl, repetir la medida, sea concentrada y diluida 1:2 con solución fisiológica y con un control patológico. Si la confrontación del valor concentrado está sobrepuesto al suero diluido y el control está dentro el rango establecido, se puede entregar el resultado. Si el suero diluido no está en relación con el suero concentrado, diluir la muestra 1:3 con solución fisiológica, siempre usando el control patológico. Notas sobre la metódica: Linealidad Es lineal hasta 25.0 mg/dl. Sensibilidad Su sensibilidad es 0.1 mg/dl. Especificidad La metódica es específica para la creatinina. Las muestras de suero tienen proteínas que pueden reaccionar no específicamente con el método Jaffe; es necesario corregir el valor de 0.3 mg/dl para lograr valores más correctos. Interferencias Las interferencias más significativas son: Hemólisis: con Hb ≥ 10.0 g/l. Ictérico: bilirrubina ≥ 40.0 mg/dl. Lipemia: triglicéridos ≥ 2000.0 mg/dl. Acetona ≥ 50.0 mg/dl. Algunos antibióticos, como las cefalosporinas, pueden dar valores falsamente elevados. Valor de referencia Hombres Mujeres Neonatos o niños

Hasta 1.3 mg/dl Hasta 1.1 mg/dl Hasta 0.7 mg/dl

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Criterios de validación Confrontar parámetros de funcionalidad renal (urea, potasio, proteínas, densidad urinaria). Confrontar parámetros de equilibrio electrolíticos (sodio, potasio, cloro). Controlar sexo y edad del paciente y también eventual estado de embarazo. Controlar parámetros del metabolismo muscular (CPK, míoglobulina). Modo de escribir los resultados La creatinina se escribe con una cifra decimal. Comunicación de riesgo Se tiene que comunicar inmediatamente con valores ≥ 6.0 mg/dl.

4.15 ACLARAMIENTO DE LA CREATININA
Generalidad La cantidad de creatinina excretada con la orina está en relación con la filtración glomerular. La creatinina es una sustancia que deriva del metabolismo muscular (músculo estriado, liso y cardíaco) de la creatina, y representa el subproducto de excreción. La producción de creatinina es independiente de la dieta y del ejercicio muscular; sin embargo, es proporcional, dentro de algunos límites, a la masa muscular. Se libera desde los glomérulos y no es reabsorbida por los túbulos, de los cuales puede ser excretada, especialmente cuando se aumenta la concentración hemática. El aumento de la creatinina en el suero empieza a ser evidente cuando el filtrado glomerular es por debajo de 60 ml por minuto. La medida de la cantidad de creatinina en la orina, producida en un determinado período de tiempo, simultáneamente a la medida de la concentración plasmática, lleva al cálculo el aclaramiento de la creatinina (volumen del plasma en ml que es depurado de la creatinina en un minuto de tiempo): C= U x V/P (ml/min) donde: C= U= V= P= aclaramiento concentración de creatinina en la orina volumen de la orina eliminada concentración de creatinina en el plasma

Indicaciones La estrecha correlación entre la velocidad de filtración glomerular y el valor de la creatinina plasmática, y el hecho que la concentración de la creatinina hemática no es influenciada por la dieta, hacen de la creatinina, en particular el aclaramiento de la creatinina, un índice de funcionalidad renal muy sensible y seguramente más significativo que la urea.

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El aclaramiento de la creatinina se modifica en relación con la enfermedad renal (glomerulonefritis agudas o crónicas, riñón policístico, obstrucción de la vía renal). Modalidad de solicitud En rutina y con explicación de su solicitud. Preparación del paciente Ayuno. Modalidad de la toma de muestra A) Recoger la orina de 24 horas con el siguiente procedimiento: Para la recolección de orina de 24 horas, se tiene que utilizar un frasco de 2.5 3.0 litros, de boca ancha, con tapón de rosca. Añadir al frasco un estabilizante, si es necesario. Para la recogida de la orina, se procede del modo siguiente: a) En el tiempo preestablecido, vaciar la vejiga e eliminar toda la orina. b) Posteriormente, comenzar a recoger toda la orina de 24 horas. c) Al cumplir las 24 horas, vaciar de nuevo la vejiga y depositar toda la orina en el frasco. Conservar las orinas a 2-4oC. Al finalizar la recolección de orina, ésta debe ser enviada inmediatamente al laboratorio. B) Cuando se entrega la muestra de orina, es necesario efectuar la toma de muestra de sangre. Transporte La muestra de orina debe ser transportada de 2-4oC; la muestra de sangre, a temperatura ambiente. Conservación Centrifugación y separación del suero; la toma de muestra se puede conservar por 1 día a temperatura ambiente de 20-25oC, 7 días 2-4oC y 6 meses en congelación. Conservar las orinas a 2-4oC. Verificación de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra esté correcto. A) Registro Escrito claramente.

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B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificación y cantidad. C) Centrifugación Poner el tubo de ensayo en la centrífuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de coágulos, filamentos de fibrina, turbidez. Señalar, eventualmente, en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metódica de determinación: Cu x V/min Aclaramiento de la creatinina = ———————————— Ps donde: Cu= concentración de creatinina en la orina expresado en mg/dl. Ps = concentración de creatinina en suero expresado en mg/dl. V/min= volumen por minuto (cantidad de la diuresis entre 1440). Procedimiento analítico Ver metódica de la creatinina. Notas sobre la Linealidad Referirse a las metódicas de creatinina. Es lineal hasta 25.0 mg/dl. Sensibilidad Referirse a las metódicas de creatinina. Su sensibilidad es 0.1 mg/dl. Especificidad Referirse a las metódicas de creatinina. Las muestras de suero tienen proteínas que pueden reaccionar no específicamente con el método Jaffe. Es necesario corregir el valor de 0.3 mg/dl para lograr valores más correctos. Interferencias Las interferencias significativas se deben: metódica:

Para las orinas: Presencia de partículas en suspensión (centrifugar las orinas). Mala recolección de orina. Presencia de bacterias, de barbitúricos, de cuerpos cetónicos.

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Para la sangre:
Hemólisis: con Hb ≥ 10.0 g/l. Ictérico: bilirrubina ≥ 40.0 mg/dl. Lipemia: triglicéridos ≥ 2000.0 mg/dl. Acetona ≥ 50.0 mg/dl. Valor de referencia ≥ 70ml/min. Criterios de validación Confrontar parámetros de funcionalidad renal (urea, potasio, proteínas, densidad urinaria). Confrontar parámetros de equilibrio electrolíticos (sodio, potasio, cloro). Controlar sexo y edad del paciente, y también eventual estado de embarazo. Controlar parámetros del metabolismo muscular (CPK, mioglobulina). Modo de escribir los resultados El aclaramiento de la creatinina se escribe en ml/minutos sin cifra decimal.

ELECTROLITROS
4.16 CLORO
Generalidad El cloro representa el principal anión extracelular, como el sodio, el principal catión. Mientras el sodio es el principal catión, el cloro comparte esta característica con los bicarbonatos; por este motivo, el cloro se correlaciona no sólo con el equilibrio osmótico y el balance hídrico, sino que también se correlaciona con el equilibrio ácido-base. El cloro ingresa en las células en medidas insignificantes, con la excepción de los glóbulos rojos, en los cuales sustituye los bicarbonatos que pasan al plasma. Indicaciones La determinación del cloro es importante en la condición de hemodilución y/o deshidratación hipoosmótica (enfermedad de Addison), en la acidosis y en la alcalosis metabólicas (vómito), y en la hemoconcentración (diabetes insípida y en la nefropatía). Modalidad de solicitud En rutina y emergencia.

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Preparación del paciente Ninguna. Modalidad de la toma de muestra Ninguna particularidad. Transporte La muestra de sangre debe ser transportada a temperatura ambiente. Conservación Centrifugación y separación del suero; la toma de muestra se puede conservar por 1 día a temperatura ambiente de 20-25oC, 7 días + 2-4oC y 6 meses en congelación. Verificación de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra esté correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificación y cantidad. C) Centrifugación Poner el tubo de ensayo en la centrífuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de coágulos, filamentos de fibrina, turbidez. Señalar, eventualmente, en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metódicas de determinación: Método de Halmilton modificado por Schosinsky El ión cloruro presente en la muetra reacciona con tiocianato de mercurio II produciendo cloruro de mercurio no disociado y ión tiocianato libre. Este reacciona con ión férrico produciendo tiocianato férrico de color rojo ladrillo, cuya intensidad es proporcional a la concentración de cloruro. 2Cl- + Hg (SCN)2 3SCN+ Fe+3 ———> ———> HgCl2 + 2SCNFe (SCN)3

Fotometría de llama A temperatura de llama, se oxidan átomos y moléculas, y cuando vuelven a la temperatura inicial, emiten radiaciones luminosas proporcionales a la cantidad de la sustancia nebolizada.

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Espectrofotometría de absorción atómica El cloro puede ser medido con esta técnica. Electrodos a iones selectivos (ISE) Electrodos selectivos para los iones cloro, potasio y sodio permiten utilizar esta técnica potensiométrica y ejecutar una medida electrométrica del catión. Procedimiento analítico El método ISE (potenciometría directa) se basa en la calibración del cloro a través de dos estándares acuosos: uno con baja y uno con alta concentración conocida, y con un estándar interno de referencia con una concentración que se pone en medio de los valores de la calibración alta y baja durante la medida. Materiales Guantes descartables no estériles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrífuga Fotómetro de potenciometría directa Baño María Reloj marcador Pipetas automáticas 10-50 ul Pipetas automáticas 50-200 ul Pipetas automáticas 200-1000 ul Pipetas automáticas 1000-5000 ul Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se deberán usar sueros, control normal y patológico, en las mismas condiciones que las muestras. Verificar el resultado: Si el valor del cloro es < 85.0 mEq/l ó ≥ 130.0 mEq/l, repetir la medida.

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Si el valor del resultado repetido es el mismo, se puede entregar. Si el valor del resultado repetido es diferente, procesar nuevamente la muestra utilizando un control patológico. Con valores de cloro ≥ de 150.0 mEq/l, repetir la medida, sea concentrada y diluida 1:2 con agua destilada y con un control patológico. Si la confrontación del valor concentrado está sobrepuesto al suero diluido y el control está dentro los rangos establecidos, se puede entregar el resultado. Si el suero diluido no está en relación con el suero concentrado, diluir la muestra 1:3 con agua destilada, siempre usando el control patológico. Notas sobre la metódica: Linealidad Es lineal hasta 150.0 mEq/l. Sensibilidad La sensibilidad de la metódica es de 10.0 mEq/l. Especificidad La metódica es específica para el ion cloro. Interferencias Las interferencias más significativas son: Hemólisis: con Hb > 10.0 g/l (el cloro se encuentra en concentraciones elevadas en los glóbulos rojos). Fármacos diuréticos, tranquilizantes (tricíclicos, fenotiazinas). Valor de referencia 95-110 mEq/l. Criterios de validación Confrontar parámetros de funcionalidad renal (urea, potasio, proteínas, densidad urinaria). Confrontar parámetros de equilibrio electrolíticos (sodio, potasio, osmolaridad). Controlar algunas hormonas (aldosterona, renina, cortisol, ACTH, TSH, FT4). Controlar glucosa y eventual terapia diurética. Modo de escribir los resultados El cloro se escribe sin cifra decimal.

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Comunicación de riesgo Se tiene que comunicar inmediatamente, con valores inferiores a 75 mEq/l y superiores a 126.0 mEq/l.

4.17 MAGNESIO
Generalidad Además del potasio, el magnesio representa el catión intracelular más importante. El ion Mg es el cofactor de muchos sistemas enzimáticos, y es indispensable en todas las reacciones ATP dependientes. El magnesio se encuentra en muchos vegetales y en la carne. Del magnesio presente en los alimentos, 1/3 se absorbe a nivel del primer tracto intestinal; se elimina por la vía renal. Una cantidad excesiva de calcio y fósforo en los alimentos disminuye la absorción del magnesio. El 69.0% del magnesio se encuentra en el tejido óseo, la otra parte participa en el metabolismo intermedio. En la sangre se encuentra en los glóbulos rojos y, en el plasma, se presenta en forma ionizada. El nivel de magnesio en el plasma se mantiene de forma constante en un límite muy estrecho entre 1.58 - 2.55 mg%. Indicaciones Se emplea en el diagnóstico para el monitoreo del metabolismo del magnesio. Se evidencia una correlación entre disminución de magnesio, alteraciones del calcio, potasio, fósforo y algunas enfermedades cardíacas (arritmia ventricular, espasmos de las arterias coronarias). La disminución del magnesio se debe a: Reducida introducción con dieta pobre en carne y vegetales, alcoholismo. Reducida absorción y pérdida intestinal (diarrea, rescisión intestinal, enteritis, cirrosis hepática, enfermedad de Crohn). Aumento de la pérdida por vía renal (hipoparatiroidismo, diabetes, hiperaldosteronismo, insuficiencia renal, terapia diurética, antibióticos, alcoholismo). Hipertiroidismo. Embarazo. Infección por HIV. El aumento del magnesio se debe a: Reducida pérdida por vía renal (insuficiencia renal, uremia, pielonefritis, glomerulonefritis, hiperparatiroidismo). Hipotiroidismo. Uso de antiácidos, laxantes que contienen magnesio. Cetoacidosis diabética. Quemaduras. Modalidad de solicitud En rutina.

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Preparación del paciente Ayuno. Modalidad de toma de muestra Ninguna particularidad. Transporte Se puede transportar a temperatura ambiente. Conservación Centrifugación y pronta separación del suero de la parte corposcular, ya que el contacto prolongado con el coágulo puede aumentar los valores del magnesio, debido a que los eritrocitos contienen aproximadamente 3 veces más iones de magnesio. La toma de muestra se puede conservar por 3 días a temperatura ambiente de 20-25oC, 7 días + 2 + 4oC y 12 meses en congelación. Verificación de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra esté correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificación y cantidad. C) Centrifugación Poner el tubo de ensayo en la centrífuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de coágulos, filamentos de fibrina, turbidez. Señalar, eventualmente, en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metódicas de determinación: Metódica de Calmagita El magnesio presente en la muestra reacciona con la calmagita en medio alcalino, originando un complejo coloreado que puede determinarse espectrofotométricamente. La presencia de EGTA en el reactivo evita la interferencia del calcio.

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Metódica colorimétrica y procedimiento analítico El magnesio forma con el azul de xilidil, en ambiente alcalino, un complejo de color rojo, la concentración del magnesio se determina midiendo fotométricamente el descenso del azul de xilidil. Notas sobre la metódica: Linealidad Es lineal hasta 29.0 mg/dl. Sensibilidad La sensibilidad de la metódica es de 0.07 mg/dl. Especificidad La metódica es específica para el magnesio. Es necesario reducir la absorción de CO2 para evitar una reducción de la estabilidad de los reactivos y de la calibración. Interferencias Las interferencias más significativas son: Hemólisis: con Hb ≥ 10.0 g/l. Ictericia: bilirrubina ≥ 60.0 mg/dl. Lipemia: triglicérido ≥ 1000.0 mg/dl. Fármacos diuréticos, laxantes. Valor de referencia Neonatos de 2-4 días Niños de 5-6 meses Niños 6-12 años Adultos Criterios de validación Confrontar analitos del metabolismo (calcio, fósforo, calciuria, fosfaturia). Confrontar parámetros de equilibrio electrolíticos (sodio, potasio, cloro). Controlar parámetros de funcionalidad paratiroidea y tiroidea (PTH, TSH, hormonas tiroideas). Confrontar parámetros de funcionalidad renal (urea, proteínas, densidad urinaria). Modo de escribir los resultados El magnesio se escribe con una cifra decimal. 1.4-2.2 1.7-2.3 1.7-2.1 1.5-2.5 mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

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4.18 POTASIO
Generalidad El potasio es el principal catión intracelular, contenido en el 98.0 % de los espacios intracelulares. Tiene la tarea de mantener la osmolaridad, y también regula la función de la excitabilidad de las fibrocélulas musculares. La cantidad de potasio intracelular es regulada, como el sodio, por la bomba de sodio potasio, y también del equilibrio ácido–base. La principal vía de eliminación del potasio es renal; pequeñas cantidades se eliminan con las heces. Indicaciones La determinación de la potasemia tiene una gran importancia para la función del miocardio. La medida del potasio sirve también en la enfermedad del riñón, intestinal, equilibrio hidroelectrolítico y también para el monitoreo de la terapia diurética. El potasio puede aumentar por: Una excesiva introducción (alimenticia, parenteral, transfusión de sangre conservada). Destrucción celular (hemólisis, necrosis de parénquima). Alteraciones orgánica y funcional del riñón. La cantidad de la potasemia puede disminuir: En insuficiencias de contribución alimenticia y por enfermedades gastrointestinales (vómitos y diarrea). Por excesiva eliminación del riñón (exceso de la hormona córtico surenal), y también por acidosis diabética. Modalidad de solicitud En rutina y/o emergencia. Preparación del paciente Ayuno en rutina. Modalidad de toma de muestra Ninguna particularidad. Transporte Se puede transportar a temperatura ambiente. Conservación Centrifugación y separación del suero; la toma de muestra se puede conservar por 1 día a temperatura ambiente de 20-25oC, 7 días + 2-4oC y 6 meses en congelación.

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Verificación de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra esté correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificación y cantidad. C) Centrifugación Poner el tubo de ensayo en la centrífuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de coágulos, filamentos de fibrina, turbidez. Señalar eventualmente en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metódicas de determinación: Fotometría de llama A temperatura de llama, se oxidan átomos y moléculas; y cuando vuelven a la temperatura inicial, emiten radiaciones luminosas (776 nm), proporcionales a la cantidad de la sustancia nebolizada. Espectrofotometría de absorción atómica El potasio puede ser medido con esta técnica. Electrodos a iones selectivos (ISE) Electrodos selectivos para los iones cloro, potasio y sodio permiten utilizar esta técnica potensiométrica directa y ejecutar una medida electrométrica del catión. Procedimiento analítico El método ISE (potenciometría directa) se basa en la calibración del potasio a través de dos estándares acuosos: uno con baja y uno con alta concentración conocida, y con un estándar interno de referencia con una concentración que se pone en medio de los valores de la calibración alta y baja durante la medida. Materiales Guantes descartables no estériles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul

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Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrífuga Fotómetro electrodo Baño María Reloj marcador Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se deberán usar sueros, control normal y patológico, en las mismas condiciones que las muestras. Verificar el resultado: Si el valor del potasio es < 2.5 mEq/l ó > 6.0 mEq/l, repetir la medida. Si el valor del resultado repetido es el mismo, se puede entregar. Si el valor del resultado repetido es diferente, procesar nuevamente la muestra utilizando un control patológico. Con valores de potasio ≥ de 7.0 mEq/l, repetir la medida, sea concentrada y diluida 1:2 con solución fisiológica y con un control patológico. Si la confrontación del valor concentrado está sobrepuesto al suero diluido, y el control está dentro de los rangos establecidos, se puede entregar el resultado. Si el suero diluido no esta en relación con el suero concentrado, diluir la muestra 1:3 con solución fisiológica, siempre usando el control patológico. Notas sobre la metódica: Linealidad La metódica de potasio es lineal hasta 7.0 mEq/l. Sensibilidad La sensibilidad de la metódica es de 0.2 mEq/l. selectivo de potenciometria directa

10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul

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Especificidad La metódica es específica para el potasio. Interferencias Las interferencias más significativas son: Hemólisis: con Hb ≥ 10.0 g/l (el potasio se encuentra en concentraciones elevadas en los glóbulos rojos). Fármacos diuréticos. Valor de referencia 3.7-5.5 mEq/l Criterios de validación Confrontar parámetros de funcionalidad renal (urea, proteínas, densidad urinaria). Confrontar parámetros de equilibrio electrolíticos (sodio, cloro). Controlar eventual terapia diurética. Controlar parámetros de funcionalidad cardíaca. Controlar glucosa. Modo de escribir los resultados El potasio se escribe con una cifra decimal. Comunicación de riesgo Se tiene que comunicar inmediatamente, con valores inferiores a 2.7 mEq/l y superiores a 6.2 mEq/l.

4.19 SODIO Generalidad
El sodio es el principal catión extracelular, que se puede difundir libremente. La salida del sodio desde la célula está compensada por la penetración del potasio, a fin de mantener la electro neutralidad. La cantidad de potasio intracelular es regulada, como el sodio, por la bomba de sodio potasio, y también de los equilibrios ácido–base. La principal eliminación del sodio es por el riñón; en menor cantidad, por las heces y el sudor. La principal función del sodio es la de mantener la cantidad de los líquidos extracelulares y el volumen de todos los líquidos en el organismo. El sodio condiciona las variaciones del equilibrio hídrico. La cantidad de sodio en el organismo se mantiene constante para la regulación renal; la absorción de sodio es controlada por la hormona aldosterona, aunque además tiene una cierta importancia el cortisol.

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Indicaciones El sodio puede disminuir por: Excesiva suministración de agua con disminuida capacidad de eliminación. Excesiva retención de agua o por alteración del centro de la sed. Pérdida enorme de sodio con la orina (diabetes insípida). Daño de la bomba sodio-potasio (caquexia, hipo nutrición, estrés después de intervención por cirugía). El sodio puede aumentar: Contribución excesiva de sodio. Deshidratación. Por excesiva diuresis. Por quemaduras graves. Enfermedad crónica del riñón. En diarreas imponentes. Modalidad de solicitud En rutina y/o emergencia. Preparación del paciente Ayuno en rutina. Modalidad de toma de muestra Ninguna particularidad. Transporte Se puede transportar a temperatura ambiente. Conservación Centrifugación y separación del suero; la toma de muestra se puede conservar por 1 día a temperatura ambiente de 20-25oC, 7 días 2-4oC y 6 meses en congelación. Verificación de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra esté correcto. A) Registro Escrito claramente.

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B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificación y cantidad. C) Centrifugación Poner el tubo de ensayo en la centrífuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de coágulos, filamentos de fibrina, turbidez. Señalar eventualmente en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metódicas de determinación: Fotometría de llama A temperatura de llama, se oxidan átomos y moléculas, y cuando vuelven a la temperatura inicial, emiten radiaciones luminosas (589 nm) proporcionales a la cantidad de la sustancia nebolizada. Espectrofotometría de absorción atómica El sodio puede ser medido con esta técnica. Electrodos a iones selectivos (ISE) Electrodos selectivos para los iones cloro, potasio y sodio permiten utilizar esta técnica potensiométrica y ejecutar una medida electrométrica del catión. Procedimiento analítico El método ISE (potenciometría directa) se basa en la calibración del sodio a través de dos estándares acuosos: uno con baja y uno con alta concentración conocida, y con un estándar interno de referencia con una concentración que se pone en medio de los valores de la calibración alta y baja durante la medida. Materiales Guantes descartables no estériles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul

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Equipos Centrífuga Fotómetro electrodo Baño María Reloj marcador Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se deberán usar sueros, control normal y patológico, en las mismas condiciones que las muestras. Verificar el resultado Si el valor de sodio es < 126.0 mEq/l ó ≥ 156.0 mEq/l, repetir la medida. Si el valor del resultado repetido es el mismo, se puede entregar. Si el valor del resultado repetido es diferente, procesar nuevamente la muestra utilizando un control patológico. Con valores de sodio ≥ de 180.0 mEq/l, repetir la medida, sea concentrada y diluida 1:2 con agua destilada y con un control patológico. Si la confrontación del valor concentrado está sobrepuesto al suero diluido y el control está dentro el rango establecido, se puede entregar el resultado. Si el suero diluido no esta en relación con el suero concentrado, diluir la muestra 1:3 con agua destilada, siempre usando el control patológico. Notas sobre la metódica: Linealidad La metódica del sodio es lineal hasta 180.0 mEq/l. Sensibilidad La sensibilidad de la metódica es de 10.0 mEq/l. Especificidad La metódica es específica para el sodio. selectivo de potenciometría directa

10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul

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Interferencias Interferencias más significativas: Algunos fármacos que bajan los niveles de sodio: diuréticos, tranquilizantes tricíclicos, fenotiazina. Valor de referencia 132.0 – 148.0 mEq/l. Criterios de validación Confrontar parámetros de funcionalidad renal (urea, proteínas, densidad urinaria). Confrontar parámetros de equilibrio electrolíticos (cloro, potasio, osmolaridad). Controlar eventual terapia diurética. Controlar glucosa. Controlar algunos parámetros hormonales: aldosterona, renina, cortisol, ACTH, TSH y FT4. Modo de escribir los resultados El sodio se escribe sin cifra decimal. Comunicación de riesgo Se debe comunicar inmediatamente con valores inferiores a 125.0 mEq/l y superiores a 158.0 mEq/l.

4.20 HIERRO
Generalidades El hierro se absorbe a nivel duodenal y en la parte superior del yeyuno, de modo particular, como hierro Fe++. El hierro presente en el nivel intestinal proviene en gran parte de los alimentos de forma trivalente. La otra parte proviene del catabolismo hemoglobínico. Para ser absorbido, el hierro tiene que ser reducido mediante la vitamina C; la cantidad diaria es de 1.0 mg. El hierro se liga a las proteínas de transporte antes de ingresar al plasma. La ceroplasmina provoca la oxidación a Fe+++, que bajo tal forma se liga a la transferrina, el transporte del hierro se hace con el complejo transferrina hierro. Cada proteína de trasferrina puede transportar al máximo 2 iones de hierro. Cuando los iones férricos son sustraídos a la sangre desde el órgano hemopoyético, aumenta la cantidad de transferrina insaturada en la sangre, la cual puede cargarse de nuevo de hierro desde los depósitos tisulares o desde las células de la mucosa intestinal. El hierro se libera también desde los glóbulos rojos maduros y es nuevamente utilizado para la síntesis de nueva hemoglobina. La parte residual del hierro se fija en los depósitos tisulares como ferritina, la cual es utilizada más despacio por el organismo.

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El hígado tiene una importancia fundamental en el metabolismo del hierro: Sirve como depósito principal. Participa en la regulación de la absorción intestinal. Sintetiza la transferrina. Participa en la eritropoyesi. Elimina una pequeña cantidad de hierro a través de la bilis. Con el término de hierro se indica el hierro presente en el plasma; esta es la cuota de hierro que constituye el hierro de transporte. El hierro no se puede considerar un índice fiel del contenido de hierro en el organismo. Los valores del hierro varían mucho con la edad y con el ciclo biológico circadiano. El nivel de hierro en el organismo disminuye por la tarde y sube por la mañana. Indicaciones La determinación de hierro sirve en el diagnóstico de anemia por carencia de hierro, en el diagnóstico de hemocromatosi, nefropatía crónica. Las anemias por carencia de hierro son de tipo microcítico e hipocrómico. Disminución de hierro: Insuficiente introducción de hierro con la dieta (niños con nutrición exclusivamente de leche). Insuficiente absorción en caso de aclorhidria en los pacientes gastroresegados. Insuficiencia en la absorción por diarrea crónica. Hemorragia crónica. Necesidad aumentada como en el embarazo y en la lactancia. Enfermedad infecciosa crónica y en otras enfermedades en las cuales el hierro se acumula en las células del sistema retículo endotelial. Aumento de hierro: Aumentada destrucción de los glóbulos rojos como en la anemia hemolítica. Alterada síntesis de la hemoglobina, como en la anemia perniciosa. Hepatitis aguda, en las cual las células del hígado liberan en la sangre el hierro contenido en el citoplasma. Hemosiderosis por muchas transfusiones o por introducción, vía oral, en mucho tiempo con elevada cantidad de hierro. Modalidad de solicitud Sólo rutina. Preparación del paciente Necesario ayuno.

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Modalidad de la toma de muestra Ninguna particularidad. Transporte Transportar a temperatura ambiente. Conservación Centrifugación y separación del suero. La toma de muestra se puede conservar por 7 días a temperatura ambiente de 20-25oC, por 3 semanas a 2-4oC y algunos años en congelación. Verificación de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra esté correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificación y cantidad. C) Centrifugación Poner el tubo de ensayo en la centrífuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de coágulos, filamentos de fibrina, turbidez. Señalar, eventualmente, en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metódica de determinación: Espectrofotometría por absorción atómica Con atomización con acetileno, después deproteinización, se mide a 248.3 nm. Metódica colorimétrica con deproteinización Estas metódicas se diferencian entre ellas: En función de la sustancia usada para la reducción del Fe+++ a Fe++. En función de la modalidad de acidificación y de las condiciones deproteinización. En función del reactivo cromógeno (ferrozina, etc.).

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Metódica colorimétrica sin deproteinización En medio ácido, el hierro es liberado de la transferrina en iones férricos libres. El ácido ascórbico reduce los iones férricos a ferrosos, los cuales reaccionan con la Ferrozine formando un complejo coloreado de violeta. Fe++ + Ferrozine Materiales Guantes descartables no estériles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrífuga Espectrofotómetro Baño María Reloj marcador Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se deberán usar sueros, control normal y patológico, en las mismas condiciones que las muestras. Notas sobre la metódica: Linealidad La metódica de hierro es lineal hasta 500.0 ug/dl. Sensibilidad La sensibilidad de la metódica es de 5.0 ug/dl. Especificidad La metódica es específica para el hierro. ———> complejo coloreado

10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul

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Interferencias Las interferencias más significativas son: Hemólisis con hemoglobina superiores a 1.0 g/L. Suero ictérico: bilirrubina > 60.0 mg/dl. Lipemia > 2000.0 mg/dl de triglicéridos. Muestras con precipitados deben ser bien centrifugados. El oxalato y el EDTA pueden dar valor bajo. Valor de referencia Hombre Mujer 60-158 ug/dl. 37-145 ug/dl.

Criterios de validación Confrontar con los diferentes parámetros eritrocitarios (glóbulos rojos, hemoglobina, hematócritos, valor medio globular, valor medio de hemoglobina, índice de anisocitosis). Controlar otros parámetros del metabolismo del hierro (transferrina, ferritina). Controlar parámetros de enfermedades inflamatoria, infecciosas, neoplásicas, autoinmunes y degenerativas (VSG, fibrinógeno, PCR, leucocitos, ANA, marcadores neoplásicos). Controlar parámetros índice de hemólisis (bilirrubina, reticulocitos, LDH, aptoglobulina). Controlar parámetros de pérdida de sangre (sangre oculta en las heces, hematuria). Controlar eventual terapia farmacológica. Modo de escribir los resultados El hierro se escribe sin cifra decimal.

4.21 FOSFATASA ACIDA
Generalidad La fosfatasa ácida está constituida por un grupo de enzimas, las cuales hidrolizan los esteres fosfóricos en ambiente ácido. El pH óptimo de la actividad enzimática oscila entre 4.8 – 6.0. La fosfatasa ácida es muy difundida en el organismo, y se encuentra además en la próstata, donde se localiza la concentración más elevada, cerca de 100 veces más que en otros tejidos; en el estómago, hígado, bazo, en los glóbulos rojos y las plaquetas. La próstata sintetiza la fosfatasa ácida bajo el estímulo de la testosterona: las células prostáticas no estimuladas no producen fosfatasa ácida. Normalmente, la fosfatasa ácida se encuentra en el plasma sólo en pequeña cantidad, proveniente de los glóbulos rojos y plaquetas; también la fracción prostática se encuentra en cantidad muy pequeña.

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Indicaciones La determinación de la fosfatasa ácida está correlacionada a las enfermedades neoplásicas de la próstata, especialmente en los enfermos con metástasis ósea. Se puede encontrar aumento de la fosfatasa ácida en: alteraciones de los glóbulos rojos, como en muchas anemias. alteraciones de los glóbulos blancos, como leucemia. alteraciones de las plaquetas. Modalidad de solicitud Sólo rutina. Preparación del paciente Ninguna particularidad. Modalidad de la toma de muestra Ninguna particularidad. Transporte Transportar a temperatura ambiente dentro de las cuatros horas después de obtenida la muestra. Conservación Centrifugación y separación del suero. Ejecutar el examen cuanto antes: si no se puede proceder antes, añadir a la muestra una gota de ácido acético (0.8 mol/l ), en cantidad de una gota por cada ml. de suero. La toma de muestra se puede conservar por 2 días a temperatura ambiente de 20-25oC, por 8 días a + 4oC y por 2 meses a –20oC. Verificación de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra esté correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificación y cantidad. C) Centrifugación Poner el tubo de ensayo en la centrífuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de

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coágulos, filamentos de fibrina, turbidez. Señalar, eventualmente, en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metódica colorimétrica y procedimiento de determinación: La fosfatasa ácida cataliza en medio ácido la hidrólisis del α –naftil fosfato. El α –naftol producido reacciona con una sal de diazonio (FRTR), formando un cromógeno.

α α

–Naftil-fosfato + H2O FAC α- Naftol + fosfato —> –Naftol + FRTR ———> Cromógeno azoico

Materiales Guantes descartables no estériles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrífuga Espectrofotómetro Baño María Reloj marcador Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se deberán usar sueros, control normal y patológico, en las mismas condiciones que las muestras. Notas sobre la metódica: Linealidad La metódica de la fosfatasa ácida es lineal hasta 200.0 U/L.

10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul

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Sensibilidad La sensibilidad de la metódica es 0.1 U/L. Especificidad La metódica es específica para la fosfatasa ácida. Interferencias Las interferencias más significativas son: Hemólisis: con Hb ≥ 2.0 g/l (porque la fosfatasa ácida se encuentra en los glóbulos rojos). Ictericia: con bilirrubina ≥ 60.0 mg/dl. Lipemia: con triglicéridos ≥ 2000.0 mg/dl. La presencia de oxalato, citrato y EDTA pueden disminuir la actividad de la fosfatasa ácida. Valor de referencia Hasta 10.0 U/L. Criterios de validación Confrontar con funcionalidad del hígado (transaminasa, TP, colinesterasa). Confrontar con parámetros de estasis biliares (bilirrubina, fosfatasa alcalina, GGT). Confrontar parámetros oncológicos, en particular PSA. Modo de escribir los resultados La fosfatasa ácida se escribe sin cifra decimal.

4.22 FOSFATASA ALCALINA Generalidades
La fosfatasa alcalina es un grupo de enzimas que cataliza la hidrólisis del ligamiento estérico, entre álcali y ácido fosfórico, con liberación de fosfato inorgánico. La fosfatasa alcalina se encuentra en muchos tejidos: huesos, mucosa intestinal, hígado, bazo, pulmones, tiroides, etc. La fosfatasa alcalina en el plasma se encuentra constituida por algunas isoenzimas producidas por el hígado, tejido del hueso y la mucosa intestinal. La isoenzima de origen hepático constituye la principal fracción de la fosfatasa alcalina en adultos; en los niños, se evidencia la producida en los huesos. El valor de la fosfatasa alcalina en el plasma es diferente con la edad: en el nacimiento, los valores son iguales a los de adultos; después aumentan el doble valor, hasta los 10 años; se mantienen estos valores elevados entre 11 y 16 años, y después vuelven a los valores de los adultos.

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En los hombres, la fosfatasa alcalina es mayor que en las mujeres. Indicaciones El aumento de la fosfatasa alcalina se encuentra en: Enfermedad del hígado por un aumento de la fracción hepática o de la fracción de los huesos por obstrucción de la vía biliares. Hepatopatías celulares. Hepatopatía obstructiva. Enfermedad ósea por un aumento de la fracción ósea, debido a la incrementada actividad de los osteoblastos (raquitismo, enfermedad de Paget, hiperparatiroidismo, osteomalacia, neoplasia del tejido óseo, trauma o fracturas ósea). La disminución de la fosfatasa alcalina se origina en la disminución del magnesio, porque éste es el ión necesario para la actividad de la fosfatasa alcalina. Modalidad de solicitud Sólo rutina. Preparación del paciente Ayuno. Modalidad de la toma de muestra Ninguna particularidad. Transporte Transportar a temperatura ambiente. Conservación Centrifugación y separación del suero. La muestra se puede conservar por 2 días a temperatura ambiente de 20-25oC, 7 días 2-4oC y 4 semanas en congelación a -20oC. Verificación de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra esté correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificación y cantidad.

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C) Centrifugación Poner el tubo de ensayo en la centrífuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de coágulos, filamentos de fibrina, turbidez. Señalar, eventualmente, en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metódica de determinación: Metódica colorimétrica cinética optimizada El sustrato p-nitrofenilfosfato es hidrolizado por la enzima, produciendo p-nitrofenol y ácido fosfórico. La reacción se interrumpe con hidróxido de sodio que convierte el p-nitrofenol en ión paranitrofenilato. p-nitrofenilfosfato + H2O ALP p-nitrofenol + fosfato ——> <——

Materiales Guantes descartables no estériles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrífuga Espectrofotómetro Baño María Reloj marcador Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se deberán usar sueros, control normal y patológico, en las mismas condiciones que las muestras.

10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul

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Notas sobre la metódica: Linealidad La metódica de la fosfatasa alcalina es lineal hasta 2000.0 U/L. Sensibilidad La sensibilidad de la metódica es de 5.0 U/L. Especificidad La metódica es específica para la fosfatasa alcalina. Interferencias Las interferencias más significativas son: Hemólisis: con Hb ≥ 2.0 g/l (porque la fosfatasa alcalina se encuentra en los glóbulos rojos). Ictericia: con bilirrubina ≥ 60.0 mg/dl. Lipemia: con triglicéridos ≥ 2000.0 mg/dl. La presencia de oxalato, citrato y EDTA puede disminuir la actividad de la fosfatasa alcalina por la pérdida de iones de magnesio. Valor de referencia Hombres Mujeres Neonatos Niños de 6 días a 1 año Niños de 2- 7 años Niños de 7-12 años Criterios de validación Controlar la edad del paciente. Confrontar con funcionalidad del hígado (transaminasa, TP, colinesterasa). Confrontar con parámetros de estasis biliares (bilirrubina, GGT). Confrontar con parámetros del metabolismo óseo: (calcio, fósforo). Confrontar el valor del magnesio. Controlar eventual estado tóxico (alcoholismo). Controlar los parámetros de hepatitis. Modo de escribir los resultados La fosfatasa alcalina se escribe sin cifra decimal. hasta hasta inferior inferior hasta hasta 279.0 240.0 600.0 1100 650.0 720.0 U/L U/L U/L U/L U/L U/L

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4.23 FÓSFORO INORGÁNICO Generalidad El fósforo es un importante anión intra-extracelular, y se encuentra en forma orgánica e inorgánica. El 80.0% está en equilibrio dinámico en los huesos, en relación con el calcio; un 11.0%, en el tejido muscular; el restante, en los líquidos intracelulares y en todas las estructuras celulares. En los líquidos extracelulares, el fósforo está ligado a los lípidos (fosfolípidos) y a las proteínas (fosfoproteínas). Es importante: En el procedimiento de formación de absorción del tejido óseo. En la composición de los fosfolípidos. En el transporte de los metabolitos a través de las membranas celulares y sobre la transferencia de energía (ATP, UTP, fosfocreatina). En la regulación de la reacción de la actividad de las diferentes fases metabólicas (constituyente del AMP cíclico). En la absorción intestinal de glúcidos y vitaminas. El metabolismo del fósforo está estrechamente ligado al calcio, pues este último ejerce una influencia directa sobre los niveles de fosfato a través de una regulación, en la cual, una alta concentración de calcio hace disminuir la absorción de los fosfatos y provoca la formación en el intestino de fosfato de calcio insoluble. Los factores que regulan los niveles de fosfatos en el organismo son los mismos que regulan los del calcio. El fósforo está presente en muchos alimentos con altos contenidos proteicos (leche y productos derivados de la leche). El fósforo es absorbido en los primeros tractos del intestino delgado en ambiente ácido; mientras, en ambiente alcalino, hace productos insolubles. La PTH (paratohormona) aumenta la absorción de modo indirecto, estimulando la vitamina D; la hormona del crecimiento (GH) aumenta la absorción intestinal directa del fósforo. La regulación del fósforo se da principalmente a través de los riñones. El fósforo se encuentra de forma orgánica en los glóbulos rojos y en el plasma como fosfolípido. Normalmente, en el laboratorio se determina el fósforo inorgánico. Los niveles del fósforo en el suero son diferentes durante el día; en la noche, se tiene un aumento del 30.0% con referencia a los valores de la mañana. Indicaciones La determinación del fósforo sérico es importante en el diagnóstico de enfermedades óseas y renales. El fósforo puede disminuir en: La reducción de la absorción intestinal (raquitismo, osteomalacia, mala absorción intestinal, hipovitaminosis A).

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La eliminación renal excesiva (hiperparatiroidismo, raquitismo renal). El excesivo pasaje intracelular (suministro parenteral de glucosa o insulina). El fósforo puede aumentar por: La excesiva absorción (hipervitaminosis D). El aumento del GH (somatotropina). La osteolisis (metástasis ósea, algunas leucemias, plasmocitoma).

Modalidad de solicitud
Sólo rutina. Preparación del paciente Ayuno. Modalidad de la toma de muestra Ninguna particularidad. Transporte Transportar a temperatura ambiente. Conservación Centrifugación y separación del suero. La muestra se puede conservar por 8 horas a temperatura ambiente de 20-25oC, 1 día 2-4oC y 1 año en congelación. Verificación de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra esté correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificación y cantidad. C) Centrifugación Poner el tubo de ensayo en la centrífuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de coágulos, filamentos de fibrina, turbidez. Señalar, eventualmente, en el resultado la no idoneidad de la muestra.

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Metódicas de determinación: Formación de fosfomolibdato-vanadato El fósforo inorgánico reacciona en ambiente ácido con molibdato y vanadato con formación de un compuesto de color amarillo. Metódica enzimática El fosfato inorgánico, en presencia de glucógeno y de la enzima fosforilasa, forma glucosa1-fosfato que produce a través de la enzima 6-fosfogluconato NADPH y que es medido a 340 nm. Formación de un complejo fosfomolibdato y procedimiento analítico El fosfato inorgánico reacciona en medio ácido con el molibdato, para dar fosfomolibdado que es reducido por el ácido ascórbico a azul de molibdeno, desarrollándose el color en medio arsenito/citrato. El arsenito/citrato se combina con el exceso de molibdato, impidiendo su reacción posterior con el fosfato liberado de los esteres labiles. El color obtenido se mide entre 620-650 nm. Materiales Guantes descartables no estériles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrífuga Espectrofotómetro Baño María Reloj marcador Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial.

10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul

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Control de Calidad Se deberán usar sueros, control normal y patológico, en las mismas condiciones que las muestras. Notas sobre la metódica: Linealidad La metódica de fósforo es lineal hasta 20.0 mg/dl. Sensibilidad La sensibilidad de la metódica es de 0.3 mg/dl. Especificidad La metódica es específica para el fósforo inorgánico. Interferencias Las interferencias más significativas son: Hemólisis: con Hb ≥ 2.0 g/l. Ictericia: con bilirrubina ≥ 56.0 mg/dl. Lipemia: con triglicéridos ≥ 2000.0 mg/dl. Valor de referencia Adulto Niños Hasta 4.5 mg/dl Hasta 6.5 mg/dl

Criterios de validación Confrontar con los analitos del metabolismo fósforo-cálcico (calcio, calciuria, fosfaturia). Confrontar con parámetros de equilibrio electrolítico (sodio, potasio, cloro). Confrontar con parámetros de funcionalidad paratiroidea y tiroidea (TSH, PTH, hormonas tiroideas). Confrontar con funcionalidad pancreática (amilasa, lipasa). Confrontar con parámetros de funcionalidad renal (creatinina, aclaramiento de la creatinina, proteinuria, densidad urinaria). Modo de escribir los resultados El fósforo se escribe sin cifra decimal.

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4.24 GAMMA GLUTAMIL TRANSFERASA
Generalidad La gamma glutamil transferasa cataliza el transporte del grupo gamma–glutamínico. La g-GT está presente en muchos tejidos (hígado, riñón, páncreas, pulmón, bazo, intestino y tiroides). En el suero, está presente tres isoenzimas que migran de modo distinto en la electroforesis. La g-GT también se encuentra en la orina, donde su concentración es más elevada que en el suero. Indicaciones Un aumento de la g-GT se encuentra en todas las enfermedades del hígado y de las vías biliares. El aumento más alto se encuentra en la obstrucción de las vías biliares. La determinación es importante en el diagnóstico de la metástasis hepática. Se usa también en el diagnóstico para identificar el alcoholismo, para el monitoreo de la abstención del alcohol en la terapia de desintoxicación, en las enfermedades del hígado. Parece que el aumento de la g-GT en las enfermedades hepáticas está en relación con una aumentada síntesis de la enzima a nivel hepático. Modalidad de solicitud Emergencia y rutina. Preparación del paciente Ninguna. Modalidad de la toma de muestra Ninguna particularidad. Transporte Transportar a temperatura ambiente. Conservación Centrifugación y separación del suero. La toma de muestra se puede conservar por 3 días a temperatura ambiente de 20-25oC, 7 días 2-4oC y 1 año en congelación. Verificación de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra esté correcto. A) Registro Escrito claramente.

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B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificación y cantidad. C) Centrifugación Poner el tubo de ensayo en la centrífuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de coágulos, filamentos de fibrina, turbidez. Señalar, eventualmente, en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metódica de determinación: La g–glutamil transferasa es una carboxipeptidasa que cataliza la transferencia del grupo gamma-glutamilo, desde el sustrato L-gamma glutamil p-nitroanilida, a una molécula de glicilglicina (aceptor), liberando p-nitroanilina en cantidades equimoleculares. En las condiciones de reacción, la cantidad de p-nitroanilina liberada es directamente proporcional a la actividad γ –GT del suero.

γ

-glutamil p-nitroanilida + glicilglicina

——>

γ-GT

γ -glutamil

glicilglicina + p-nitroanilina

Materiales Guantes descartables no estériles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrífuga Espectrofotómetro Baño María Reloj marcador Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se deberán usar sueros, control normal y patológico, en las mismas condiciones que las muestras.

10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul

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Notas sobre la metódica: Linealidad La metódica de Sensibilidad La sensibilidad de la metódica es de 3.0 U/L.

γ – GT

es lineal hasta 1200.0 U/L.

Especificidad La metódica es específica para Interferencias Las interferencias más significativas son: Hemólisis: con Hb ≥ 1.5 g/l. Ictericia: con bilirrubina ≥ 40.0 mg/dl. Lipemia: con triglicéridos ≥ 2000.0 mg/dl. Muchos antibióticos pueden dar valores elevados. Valor de referencia Hombres Mujeres Hasta 50.0 U/L Hasta 36.0 U/L

γ– GT.

Criterios de validación Confrontar con analitos de funcionalidad hepática. Confrontar con parámetros de estasis biliar (bilirrubina, fosfatasa alcalina). Controlar eventual estado tóxico (alcoholismo). Controlar eventual absorción de terapia con antibióticos. Controlar parámetros serológicos para la mononucleosis infecciosa y el citomegalovirus. Modo de escribir los resultados La

γ – GT

se escribe sin cifra decimal.

4.25 GLUCOSA
Generalidad La glucosa es el carbohidrato más importante presente en la sangre. La oxidación de la glucosa es la principal fuente de energía para las células del organismo. La contribución de la glucosa con la dieta se hace fundamentalmente bajo la forma de polisacárido y almidón:

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dos enzimas —la ptialina salival y la amilasa pancreática— los dividen en monosacáridos: bajo esta forma, son absorbidos y entregados al hígado, el cual los transforma en glucosa. La glucosa no utilizada inmediatamente es polimerizada a glicógeno, se conserva en el hígado y en los tejidos musculares y/o se transforma en ácidos grasos que se acumulan como grasas. Muchas hormonas intervienen en el metabolismo glucídico. La insulina promueve la utilización de la glucosa, facilitando el pasaje entre las células, y también la fosforilación y la polimerización a glicógeno. El glucagón y la adrenalina promueven la glicogenólisis hepática; los corticoides y ACTH favorecen la glicogénesis; la somatropina inhibe la fosforilación de la glucosa. Todas estas hormonas mantienen la concentración de glucosa entre los límites precisos. Indicaciones La determinación de glucosa se usa en el diagnóstico y control de la enfermedad del metabolismo de los carbohidratos, como diabetes mellitus en sus diferentes formas, hipoglicemias neonatales, etc. La diabetes puede ser primaria o secundaria en relación con enfermedades del páncreas; endógenas, hormonales; puede ser insulino resistente por reducida tolerancia a los carbohidratos. Modificaciones de la glucosa se pueden encontrar en la pancreatitis, la disfunción de la tiroides, en el traumatismo craneal, en accidente cerebro vascular y en el infarto del miocardio. Puede existir exceso de consumo de glucosas en el trabajo muscular, como en la hiperpirexia y en la tirotoxicosis. Modalidad de solicitud Emergencia y rutina. Preparación del paciente Ayuno desde 6-8 horas. Para particulares indicaciones, puede preverse una alimentación particular antes de la toma de muestra. Modalidad de la toma de muestra Ninguna particularidad. Evitar estrés, ya que puede comportase como una falsa hiperglicemia por una descarga de adrenalina. Transporte Transportar a temperatura ambiente. Conservación La estabilidad de la glucosa en las muestras es influenciada por la temperatura de conservación, desde la contaminación de bacterias y, en modo particular, por la glicólisis. Centrifugar y separar lo más pronto el suero de la parte celular. Se puede utilizar como anticoagulante con fluoro o iodio. La toma de muestra se puede conservar por 8 horas a temperatura ambiente de 20-25oC y por 3 días a 2-4oC.

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Verificación de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra esté correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificación y cantidad. C) Centrifugación Poner el tubo de ensayo en la centrífuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: hemólisis, ictericia, presencia de coágulos, filamentos de fibrina, turbidez. Señalar eventualmente en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metódicas de determinación: Método colorimétrico o–toluidina La glucosa en solución ácida por ácido acético se condensa con o-toluidina, con formación de un complejo de color verde que se puede medir fotométricamente. Método enzimático GOD-POD y procedimiento analítico La glucosa oxidasa cataliza la oxidación de glucosa a ácido glucónico y peróxido de hidrógeno, lo cual se valora mediante la reacción de Trinder, dando lugar a una quinona coloreada. Glucosa + O2 + H2O GOD H2O2 + Gluconato ——> 2H2O2 + fenol + 4-AF POD —> Materiales Guantes descartables no estériles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Quinona + 4 H2O

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Equipos Centrífuga. Espectrofotómetro Baño María Reloj marcador Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se deberán usar sueros, control normal y patológico, en las mismas condiciones que las muestras. Verificar el resultado: Si el valor de la glucosa es < 50.0 mg/dl y ≥ 350. mg/dl, repetir la medida. Si el valor del resultado repetido es el mismo, se puede entregar. Si el valor del resultado repetido es diferente, procesar nuevamente la muestra utilizando un control patológico. Con valores de glucosa ≥ de 450.0 mg/dl, repetir la medida, sea concentrada y diluida 1:2 con solución fisiológica y con un control patológico. Si la confrontación del valor concentrado está sobrepuesto al suero diluido y el control está dentro el rango establecido, se puede entregar el resultado. Si el suero diluido no está en relación con el suero concentrado, diluir la muestra 1:3 con solución fisiológica, siempre usando el control patológico. Notas sobre la metódica Linealidad La metódica de glucosa es lineal hasta 450.0 mg/dl. Sensibilidad La sensibilidad de la metódica es de 2.0 mg/dl. Especificidad La metódica es específica para la glucosa.

10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul

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Interferencias Las interferencias mas significativas son: Hemólisis: con Hb ≥ 8.0 g/l. Ictericia: con bilirrubina ≥ 36.0 mg/dl. Lipemia: con triglicéridos ≥ 430.0 mg/dl. Algunas hormonas, el ácido ascórbico, todas las sustancias reducientes pueden dar valor bajo de glucosa. La hormona adrenalina, algunas drogas y los derivados de las anfetaminas pueden dar valor alto de glucosa. Valor de referencia Adultos y niños Neonatos > de 6 horas Neonatos > de 5 días Criterios de validación Controlar primeramente el examen de orina para eventual presencia de glucosa y/o cuerpos cetónicos. Controlar parámetros del metabolismo glucósido (hemoglobina glicosilada, insulinemia). Controlar eventual parámetros de funcionalidad tiroidea y suprarrenal. Controlar parámetros del metabolismo lipídico y el valor del ácido úrico. Controlar electrolitos (sodio, potasio, cloro, magnesio). Confrontar con analitos de funcionalidad hepática. Modo de escribir los resultados La glucosa se escribe sin cifra decimal. Comunicación de riesgo Se tiene que comunicar inmediatamente con valores inferiores a 50.0 mg/dl y superiores a 500.0 mg/dl. 60.0 - 110.0 mg/dl 40.0 - 60.0 mg/dl 50.0 - 80.0 mg/dl

4.26 DESHIDROGENASA LÁCTICA
Generalidad Las deshidrogenasas lácticas son enzimas catalíticas del metabolismo intermedio de gran importancia, las cuales catalizan la dehidrogenación del ácido láctico con formación de ácido pirúvico. Las LDH son enzimas intracelulares citoplasmáticas, que tienen difusión y están contenidas en concentraciones elevadas en el músculo esquelético, en el hígado, en el cerebro, en el corazón, en el riñón, en el páncreas, en los pulmones y en los eritrocitos.

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Se conocen cinco isoenzimas: LDH-1 LDH-2 LDH-3 LDH-4 LDH-5 18-33 24-40 18-30 6-16 2-13 % % % % % : : : : : miocardio, eritrocitos, cerebro, músculos y riñón. miocardio, eritrocitos, cerebro, músculos y riñón. riñón y cerebro. hígado, músculos, riñón y pulmón. hígado, músculo, riñón y pulmón.

Indicaciones La determinación del LDH en el suero está indicada en el monitoreo del infarto del miocardio. Se encuentra presente en estos pacientes, en cantidad inclusive, 10 veces superior a los valores normales; permanece elevado por un largo período, ofreciendo así la posibilidad de hacer el diagnóstico del infarto, también si es de pequeña entidad. El primer aumento de los valores se tiene después de 6-12 horas. Los valores máximos se añaden después de 24-60 horas, y los valores regresan a la normalidad después de 7–15 días. La LDH también se emplea en el diagnóstico y monitoreo de enfermedades del hígado (hepatitis viral, cirrosis, carcinoma metastásico). Un aumento de la actividad de la LDH se encuentran en algunas hemopatías (anemia perniciosa, crisis hemolítica, etc.), en las neoplasias malignas, en caso de enfermedad reumática, en las leucemias agudas y crónicas, en el infarto cerebral, en el linfoma maligno y en la pericarditis tuberculosa. Es muy importante el diagnóstico de la LDH en el derrame seroso: si su nivel es bajo, el derrame es seguramente de origen inflamatorio; si su nivel es elevado, es de naturaleza neoplásica. Modalidad de solicitud Emergencia y rutina. Preparación del paciente Ayuno en rutina. Modalidad de la toma de muestra Ninguna particularidad. Transporte Transportar a temperatura ambiente. Conservación Centrifugación y separación del suero. La toma de muestra se puede conservar por 1 día a temperatura ambiente de 20-25oC, 4 días a + 4oC y 6 semanas congelada. Verificación de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra esté correcto.

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A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificación y cantidad. C) Centrifugación Poner el tubo de ensayo en la centrífuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, hemólisis, lipemia, presencia de coágulos, filamentos de fibrina, turbidez. Señalar eventualmente en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metódica de determinación: La enzima deshidrogenasa láctica cataliza la reducción de ácido pirúvico a ácido láctico en presencia de la coenzima niacín adenín dinucleótido reducido (NADH). Piruvato + NADH + H+ LDH Lactato + NAD+ — > —

Materiales Guantes descartables no estériles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrífuga Espectrofotómetro Baño María Reloj marcador Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial.

10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul

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Control de Calidad Se deberán usar sueros, control normal y patológico, en las mismas condiciones que las muestras. Verificar el resultado Si el valor de la LDH es < 100.0 U/L y ≥ 800.0 U/L, repetir la medida. Si el valor del resultado repetido es el mismo, se puede entregar. Si el valor del resultado repetido es diferente, procesar nuevamente la muestra utilizando un control patológico. Con valores de LDH ≥ de 1200 U/L, repetir la medida, sea concentrada y diluida 1:2 con solución fisiológica y con un control patológico. Si la confrontación del valor concentrado está sobrepuesto al suero diluido y el control está dentro el rango establecido, se puede entregar el resultado. Si el suero diluido no está en relación con el suero concentrado, diluir la muestra 1:4, 1:8 con solución fisiológica siempre usando el control patológico. Notas sobre la metódica: Linealidad La metódica de LDH es lineal hasta 1200.0 U/L. Sensibilidad La sensibilidad de la metódica es de 6.0 U/L. Especificidad La metódica es específica para la LDH. Interferencias Las interferencias más significativas son: Hemólisis: con Hb ≥ 2.0 g/l. Ictericia: con bilirrubina ≥ 60.0 mg/dl. Lipemia: con triglicéridos ≥ 1000.0 mg/dl. El paracetamol puede interferir. Valor de referencia Adultos 230-460 U/l Niños 250-580 U/L

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Criterios de validación Controlar el valor de otras enzimas de los parámetros cardíacos (CPK, TGO, mioglobina, CK-MB, CK–MB masa, troponina). Confrontar con analitos de funcionalidad hepática (TGP, GGT, TP, colinesterasa, electroforesis de proteína, parámetros de hepatitis A, B, C). Controlar eventual estado tóxico (alcoholemia, colinesterasa). Controlar parámetros tumorales. Controlar biometría hemática completa. Confrontar con pruebas de funcionalidad musculares (CPK, aldolasa). Modo de escribir los resultados La LDH se escribe sin cifra decimal. Comunicación de riesgo Se tiene que comunicar inmediatamente con valores superior a 800.0 U/L.

4.27 PROTEINAS TOTALES
Generalidad Las proteínas son sustancias orgánicas de elevado peso molecular, formadas de numerosos aminoácidos unidos con enlace peptídico. La secuencia de los aminoácidos en la cadena interna, y el número de las cadenas determinan la estructura primaria de las proteínas. La síntesis proteica se da en el citoplasma celular sobre la superficie de los ribosomas. Los aminoácidos están activados enzimáticamente en presencia de ATP. Las proteínas introducidas con los alimentos, después de un proceso de hidrólisis gástrica e intestinal, se dividen en aminoácidos y son absorbidos como tales. Las funciones principales de las proteínas son: Nutritiva (asimilable a la fracción albumínica). Función tapón (proteinas/proteinatos). Coagulación y fibrinolisis. Inmunitaria. Transporte. Mantenimiento de la presión osmótica. Hormonales. Enzimáticas. Inhibición de las enzimas. En relación con las características generales de solubilidad, las proteínas se fraccionan en albúmina (hidrosoluble) y globulinas (solubles en solución salina). Las proteínas séricas constituyen una solución coloidal estable: la disminución de la albúmina por debajo del 50.0% del total y un aumento de las fracciones globulínicas causan una progresiva disminución de la estabilidad coloidal del suero.

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Las proteínas plasmáticas son sintetizadas en el hígado, excepto las inmunoglobulinas de origen plasmacelular y algunos componentes del complemento de origen macrofágico y de lipoproteínas de origen intestinal, endotelial. El plasma tiene un significado completamente diferente del suero, por la presencia del fibrinógeno. Con la electroforesis se pueden separar distintos componentes proteicos como: Albúmina, alfa1, alfa2, beta y gamma globulina. Indicaciones La determinación de las proteínas es útil en el diagnóstico y monitoreo de muchas enfermedades del hígado, del riñón, de la medula ósea, de algunas enfermedades metabólicas, y de errores en la alimentación. Se puede verificar: Una disminución de la síntesis (hepatopatías graves, cirrosis con disminución de las albúminas y aumento de las globulinas). Disminución del aporte dietético y mala absorción. Disminución por pérdidas de causas endógenas (hemorragias, diarrea masiva, enfermedad nefrótica, etc.) y exógena (quemaduras, hemorragias traumáticas). Disminución por hipercatabolismo (hipertiroidismo, neoplasia, síndrome de Cushing). Las proteínas se pueden encontrar aumentadas en: Deshidratación grave. Mieloma múltiple. Displasia por hiperproducción proteica. Modalidad de solicitud Sólo rutina. Preparación del paciente Ayuno. Modalidad de la toma de muestra Evitar la extasis venosa. Transporte Transportar a temperatura ambiente. Conservación Centrifugación y separación del suero; la toma de muestra se puede conservar por 1 día a temperatura ambiente de 20-25oC, por 6 días a + 4oC y 6 meses congelada.

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Verificación de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra esté correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificación y cantidad. C) Centrifugación Poner el tubo de ensayo en la centrífuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de coágulos, filamentos de fibrina, turbidez. Señalar, eventualmente, en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metódicas de determinación: Metódica de Kjeldahi De exclusivo uso para referencia de la estandarización de las proteínas en suero de control. Se mide el contenido de nitrógeno de las proteínas, luego la mineralización de éstas en presencia de un catalizador. Metódica espectrofotométrica e índice de refracción Es poco usada por la interferencia de otras sustancias. Metódica de Biuret y procedimiento analítico Las proteínas y los péptidos, a diferencia de otros compuestos nitrogenados (urea, creatinina, ácido úrico y aminoácidos), reaccionan con iones de cobre en solución alcalina, formando un quelato de color violeta de configuración desconocida. La intensidad del color es directamente proporcional a la concentración de proteínas presentes en la muestra. Este método se caracteriza por ser simple, preciso y exacto. Materiales Guantes descartables no estériles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul

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Equipos Centrífuga Espectrofotómetro Baño María Reloj marcador Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se deberán usar sueros, control normal y patológico, en las mismas condiciones que las muestras. Notas sobre la metódica: Linealidad La metódica de proteínas totales es lineal hasta 15.0 g/dl. Sensibilidad La sensibilidad de la metódica es de 0.2 g/dl. Especificidad La metódica es específica para las proteínas totales. Interferencias Las interferencias más significativas son: Hemólisis: con Hb > 6.5 g/l. Ictericia: con bilirrubina > 21.0 mg/dl. Lipemia: con triglicéridos > 2000.0 mg/dl. Valor de referencia Adultos Prematuros Neonatos Niños 6.6-8.7 3.6-6.0 4.6-7.0 6.0-8.0 g/dl g/dl g/dl g/dl

10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul

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Criterios de validación Confrontar con analitos de funcionalidad hepática (TGP, GGT, TP, colinesterasa, electroforesis de proteína, parámetros de hepatitis A, B, C). Confrontar con funcionalidad del riñón (creatinina, urea, potasio, densidad urinaria). Confrontar con parámetros del equilibrio electrolítico (sodio, potasio, cloro). Controlar posible estado de embarazo. Controlar parámetros de funcionalidad muscular y cardíaca (CPK, aldolasa). Controlar parámetros inflamatorios (VSG, PCR, biometría hemática completa). Modo de escribir los resultados Las proteínas totales se escriben con una cifra decimal.

4.28 TRANSAMINASA (TGO-AST)
Generalidad La transaminasa glutámica oxalacética (TGO) o aspartato aminotransferasa pertenece al grupo de las transaminasas, las cuales catalizan la transformación de los aminoácidos a los respectivos alfaceto-ácidos, a través de la transferencia del grupo amino y viceversa. La AST está presente en cantidad elevada en muchos tejidos con localización celular en las mitocondrias y en el citoplasma. Los tejidos más ricos de AST son: corazón, hígado, músculo, riñón, cerebro, páncreas, eritrocitos, leucocitos, pulmón y bazo. Indicaciones La determinación de la AST en el suero está indicada para seguir los fenómenos lesivos de las células. Si la concentración de la enzima en el suero es moderada, ésta proviene del citoplasma y, en menor medida, de las mitocondrias; si la concentración de la enzima está elevada en relación con fenómenos lesivos y necróticos de la célula, proviene en mayor medida de las mitocondrias. Los valores más elevados de la AST se relacionan con los procesos necróticos del órgano: infarto del miocardio, hepatopatía, distrofia muscular. La determinación de la AST es útil en presencia de un informe dudoso de electrocardiograma. La AST puede aumentar también en el infarto pulmonar, en la pancreatitis aguda, en las hepatitis, en el envenenamiento por hongos (Amanita falloide), o por la absorción de algunos fármacos (isoniazide, rifampicina, algunos antibióticos). Modalidad de solicitud En emergencia y rutina. Preparación del paciente Ayuno en rutina.

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Modalidad de la toma de muestra Ninguna particularidad. Transporte Transportar a temperatura ambiente. Conservación Centrifugación y separación del suero; la toma de muestra se puede conservar por 1 día a temperatura ambiente de 20-25oC, 7 días a + 4oC, 1 año congelada. Verificación de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra esté correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificación y cantidad. C) Centrifugación Poner el tubo de ensayo en la centrífuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, hemólisis, lipemia, presencia de coágulos, filamentos de fibrina, turbidez. Señalar eventualmente en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metódicas de determinación: La enzima aspartato aminotransferasa (AST) o glutámico-oxalacética (TGO) cataliza la transferencia del grupo amino del aspartato al cetoglutarato, formando oxalacetato y glutamato. La concentración catalítica se determina empleando la reacción acoplada de la malato deshidrogenasa (MDH), a partir de la velocidad de desaparición del NADH. cetoglutarato AST oxalacetato + Glutamato —> + Oxalacetato + NADH + H MDH Malato + NAD+ ——> Materiales Guantes descartables no estériles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Aspartato +

α

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Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrífuga Espectrofotómetro Baño María Reloj marcador Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se deberán usar sueros, control normal y patológico, en las mismas condiciones que las muestras. Verificar el resultado Si el valor de la AST es ≥ 300.0 U/L, repetir la medida. Si el valor del resultado repetido es el mismo, se puede entregar. Si el valor del resultado repetido es diferente, procesar nuevamente la muestra utilizando un control patológico. Con valores de AST ≥ de 800 U/L, repetir la medida, sea concentrada y diluida 1:2 con solución fisiológica y con un control patológico. Si la confrontación del valor concentrado está sobrepuesto al suero diluido y el control está dentro el rango establecido, se puede entregar el resultado. Si el suero diluido no está en relación con el suero concentrado, diluir la muestra 1:4, 1:8 con solución fisiológica, siempre usando el control patológico. Notas sobre la metódica Linealidad La metódica de AST es lineal hasta 800.0 U/L. Sensibilidad La sensibilidad de la metódica es de 4.0 U/L.

10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul

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Especificidad La metódica es específica para la AST. Interferencias Las interferencias más significativas son: Hemólisis: con Hb ≥ 6.0 g/l. Ictericia: con bilirrubina ≥ 60.0 mg/dl. Lipemia: con triglicéridos ≥ 1000.0 mg/dl. Muchos fármacos (cefalosporina, cloranfenicol, rifampicina, isoniazide, alfametildopa) pueden dar valores elevados. Valor de referencia Hombres Mujeres Hasta 40.0 U/L Hasta 30.0 U/L

Criterios de validación Controlar el valor de otras enzimas de los parámetros cardíacos (CPK, mioglobina, CK-MB, CK–MB masa, troponina). Confrontar con analitos de funcionalidad hepática (ALT, GGT, TP, colinesterasa, electroforesis de proteína, parámetros de hepatitis A, B, C). Controlar eventual estado tóxico (alcoholemia, colinesterasa). Confrontar con pruebas de funcionalidad musculares (CPK, aldolasa). Modo de escribir los resultados La AST se escribe sin cifra decimal. Comunicación de riesgo Se tiene que comunicar inmediatamente con valores superior a 300.0 U/L.

4.29 TRANSAMINASA (TGP-ALT)
Generalidad La transaminasa glutámica pirúvica o alanina aminotransferasa pertenece al grupo de aquellas transaminasas que catalizan la transformación de los aminoácidos a los respectivos alfacetoácidos, a través de la transferencia de un grupo amino y viceversa. La ALT está presente en cantidad elevada en el hígado, y en pequeña cantidad en el músculo, en el corazón y en el riñón. La localización es en el citoplasma. En el daño celular leve, los valores de la ALT son más elevados que la AST y viceversa. La ALT permanece mayor tiempo aumentada con respecto a la AST.

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Indicaciones La determinación de la ALT está relacionada con las enfermedades del hígado. La ALT se encuentra muy elevada en las diferentes hepatitis virales (A, B, C, delta, E) con valores 20-50 veces más elevados con respecto a los valores de referencia. La ALT aumenta también en la mononucleosis infecciosa y citomegalovirus. Se puede verificar leve aumento de ALT en las miopatías, colagenopatía, hemopatía y pancreopatía. Es útil el reporte de AST/ALT: En la obstrucción extrahepática, el aumento principal es el de la ALT. En la cirrosis, neoplasia del hígado, ictero hemolítico; en la hepatitis alcohólica, el aumento de la ALT es inferior a la AST. Modalidad de solicitud En emergencia y rutina. Preparación del paciente Ayuno en rutina. Modalidad de la toma de muestra Ninguna particularidad. Transporte Transportar a temperatura ambiente. Conservación Centrifugación y separación del suero; la toma de muestra se puede conservar por 1 día a temperatura ambiente de 20-25oC, 7 días a + 4oC y 1 año congelada. Verificación de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra esté correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificación y cantidad. C) Centrifugación Poner el tubo de ensayo en la centrífuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, hemólisis,

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lipemia, presencia de coágulos, filamentos de fibrina, turbidez. Señalar eventualmente en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metódica de determinación: La enzima alanina aminotransferasa (ALT) o transaminasa glutámica pirúvica (TGP) cataliza la transferencia del grupo amino de la alanina al cetoglutarato, formando piruvato y glutamato. La concentración catalítica se determina empleando la reacción acoplada de la lactato deshidrogenasa (LDH), a partir de la velocidad de desaparición del NADH. Alanina +

α

cetoglutarato ALT piruvato + Glutamato —>

piruvato + NADH + H+ LDH Lactato + NAD+ —> Materiales Guantes descartables no estériles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrífuga Espectrofotómetro Baño María Reloj marcador Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se deberán usar sueros, control normal y patológico, en las mismas condiciones que las muestras. Verificar el resultado Si el valor de la ALT es ≥ 300.0 U/L, repetir la medida. Si el valor del resultado repetido es el mismo, se puede entregar.

10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul

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Si el valor del resultado repetido es diferente, procesar nuevamente la muestra, utilizando un control patológico. Con valores de ALT ≥ de 600 U/L, repetir la medida, sea concentrada y diluida 1:2 con solución fisiológica y con un control patológico. Si la confrontación del valor concentrado está sobrepuesto al suero diluido y el control está dentro el rango establecido, se puede entregar el resultado. Si el suero diluido no esta en relación con el suero concentrado, diluir la muestra 1:4, 1:8 con solución fisiológica, siempre usando el control patológico. Notas sobre la metódica: Linealidad La metódica de ALT es lineal hasta 600.0 U/L. Sensibilidad La sensibilidad de la metódica es de 4.0 U/L. Especificidad La metódica es específica para la ALT. Interferencias Las interferencias más significativas son: Hemólisis: con Hb ≥ 6.0 g/l. Ictericia: con bilirrubina ≥ 60.0 mg/dl. Lipemia: con triglicéridos ≥ 1000.0 mg/dl. Muchos fármacos (cefalosporina, cloranfenicol, rifampicina, isoniazide, alfametildopa) pueden dar valor elevado. Valor de referencia Hombres Mujeres Hasta 40.0 U/L Hasta 36.0 U/L

Criterios de validación Confrontar con analitos de funcionalidad hepática (AST, GGT, TP, colinesterasa, electroforesis de proteína, parámetros de hepatitis A, B, C). Controlar eventual estado tóxico (alcoholemia, colinesterasa). Confrontar con pruebas de funcionalidad musculares (CPK, aldolasa). Controlar parámetros serológicos para la mononucleosis infecciosa y para citomegalovirus. Controlar parámetros de las enzimas cardíacas (CPK, mioglobina, CK-MB, CK–MB masa, troponina).

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Modo de escribir los resultados La ALT se escribe sin cifra decimal. Comunicación de riesgo Se tiene que comunicar inmediatamente con valores superiores a 300.0 U/L.

4.30

TRIGLICÉRIDOS

Generalidad Los triglicéridos están compuestos de un alcohol trivalente (glicerol) y de tres cadenas largas de ácidos grasos. Son absorbidos, una parte, con la alimentación y, la otra parte, es sintetizada desde el hígado. Los triglicéridos alimenticios son transportados por los quilomicrones, mientras el transporte de la cantidad endógena a los tejidos se hace con las VLDL. Los triglicéridos son utilizados en los tejidos con la intervención de la lipasa lipoproteica. El 95.0% del tejido adiposo está constituido por triglicéridos. Indicaciones La determinación de los triglicéridos se emplea en los distintos dismetabolismos: alterado metabolismo lipídico, diabetes mellitus, síndrome nefrótico y muchas enfermedades endógenas. Se puede encontrar hipertrigliceridemia por: Falta de lipasa proteica. Exógena (introducción excesiva de alcohol, glúcidos y lípidos). Endógena (congénita). Modalidad de solicitud En rutina. Preparación del paciente Es necesario el ayuno, al menos de 6-8 horas. No consumir alcohol, al menos 72 horas antes de la toma de muestra. Modalidad de la toma de muestra Ninguna particularidad. Transporte Transportar a temperatura ambiente.

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Conservación Centrifugación y separación del suero; la toma de muestra se puede conservar por 1 día a temperatura ambiente de 20-25oC, 5 días a + 4oC y 3 meses congelada. Verificación de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra esté correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificación y cantidad. C) Centrifugación Poner el tubo de ensayo en la centrífuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de coágulos, filamentos de fibrina, turbidez. Señalar, eventualmente, en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metódicas de determinación: Método enzimático UV Los triglicéridos son hidrolizados a glicerol y ácidos grasos por medio de una lipasa. El glicerol, por acción de la glicerol Kinasa (GK), es fosforilado en presencia de ATP. El ADP producido es reconvertido en ATP a través de la piruvatokinasa (pk), y el piruvato formado es reducido a lactato en presencia del NADH, el cual se oxida a NAD. La cantidad del NADH oxidado se mide en absorbancia a 340 nm. Método enzimático colorimétrico Los triglicéridos son hidrolizados a glicerol y ácidos grasos por medio de una lipasa. El glicerol por acción de la glicerol kinasa (GK) es fosforilado en presencia de ATP. El glicerol fosforilado es oxidado con producción de H2O2. Este, en presencia de la peroxidasa (POD), forma con la antipirina un complejo coloreado estable, el color del cual es proporcional a la concentración de los triglicéridos. Método enzimático colorimétrico y procedimiento analitico Los triglicéridos son hidrolizados a glicerol y ácidos grasos por medio de una esterasa. El glicerol es fosforilado por medio de la glicerol kinasa (GK) y, posteriormente, oxidado por la glicerol fosfato oxidasa (GPO), produciendo peróxido de hidrógeno. El peróxido reacciona con un compuesto fenolado y la 4-aminofenazona, en presencia de peroxidasa (POD), para producir un complejo coloreado cuya intensidad de color es proporcional a la concentración de triglicéridos en la muestra.

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Triglicéridos + 3 H2O esterasa glicerol + 3 RCOOH ———> Glicerol + ATP GK glicerol –3 – fosfato + ADP ———> Glicerol –3 – fosfato +O2 GPO H2O2 + dihidroxiacetona fosfato —> H2O2 POD indicador ——> Materiales Guantes descartables no estériles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrífuga Espectrofotómetro Baño María Reloj marcador Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se deberán usar sueros, control normal y patológico, en las mismas condiciones que las muestras.

10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul

Notas sobre la metódica: Linealidad
La metódica de los triglicéridos es lineal hasta 1000.0 mg/dl. Sensibilidad La sensibilidad de la metódica es de 4.0 mg/dl.

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Especificidad La metódica es específica para los triglicéridos: si desea tener en cuenta el glicerol libre, se tiene que restar 10.0 mg/dl al valor encontrado de los triglicéridos. Interferencias Las interferencias más significativas son: Hemólisis: con Hb ≥ 6.0 g/l. Ictericia: con bilirrubina ≥ 27.0 mg/dl. El acido ascórbico puede interferir con valores falsamente bajos. Valor de referencia Hasta 170.0 mg/dl. Criterios de validación Observar el aspecto del suero (aspecto lipémico, cuando los triglicéridos están mayor de 400.0 mg/dl). Controlar los parámetros del metabolismo lipídico (colesterol, HDL, LDL, apolipoproteína). Controlar los parámetros del metabolismo glucídico. Controlar los parámetros de la funcionalidad del riñón (urea, potasio, proteínas, densidad urinaria). Controlar la funcionalidad hepática (particularmente la GGT, por toxicidad alcohólica). Controlar la funcionalidad tiroidea (en el hipotiroidismo > triglicéridos y colesterol). Modo de escribir los resultados Los triglicéridos se escriben sin cifra decimal.

4.31 UREA
Generalidad Las sustancias nitrogenadas de la sangre se dividen en dos fracciones: nitrógeno proteico y nitrógeno no proteico. El nitrógeno no proteico comprende diferentes sustancias: urea, aminoácidos, ácido úrico, creatinina, amonio, polipéptidos, purinas, nucleótidos, fenol e indol. La urea representa la fracción principal, y sus valores se identifican con los del nitrógeno no proteico. La urea es producida desde el hígado, después de la desaminación oxidativa de los aminoácidos. En condiciones normales, la intensidad del catabolismo se adapta a la contribución exógena y, por tanto, la cantidad de nitrógeno excretada es la misma a la de origen catabólico, la cual corresponde a la cantidad exógena. La urea contenida en el plasma es filtrada desde los glomérulos del riñón, y es reabsorbida por los túbulos en el 40.0%. El grado de absorción varía con la cantidad de agua reabsorbida.

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La urea es muy soluble, el 90.0% se excreta a través de la vía urinaria, y el restante 10.0% por vía extrarenal (sudor, heces). Indicaciones La determinación de la urea representa el diagnóstico más común para la valoración de la funcionalidad renal. En el diagnóstico diferencial se emplea (con la determinación de la creatinina) en: Hiperuremia prerenal: deshidratación (disminuida absorción o excesiva pérdida de agua), insuficiencia cardíaca, excesivo catabolismo proteico. Hiperuremia renal: alteraciones de la filtración glomerular y/o de la absorción tubular (glomérulo nefritis, riñón policístico, necrosis tubular, nefrosclerosis), alteración del flujo sanguíneo renal por enfermedad intrínseca del riñón. Hiperuremia post-renal: obstrucción de las vías urinarias (cálculos, hipertrofia prostática, neoplasia). Modalidad de solicitud En rutina y emergencia. Preparación del paciente Ninguna. Modalidad de la toma de muestra Ninguna particularidad. Transporte Transportar a temperatura ambiente. Conservación Centrifugar y separar el suero; la toma de muestra se puede conservar por 1 día a temperatura ambiente, de 20-25oC 7 días a + 4oC y 1 año congelada. Verificación de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra esté correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificación y cantidad.

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Centrifugación Poner el tubo de ensayo en la centrífuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, hemólisis, lipemia, presencia de coágulos, filamentos de fibrina, turbidez. Señalar eventualmente en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metódicas de determinación: Método de diacetilmonosina La urea reacciona a temperaturas altas en presencia de ácido fosfórico con la diacetilmonosina, con formación de un producto coloreado en amarillo. La reacción es catalizada por iones férricos. Método de Berthelot La enzima ureasa reacciona sobre la urea, transformándola en iones de amonio. Después, el amonio se hace reaccionar en medio alcalino con fenol y hipoclorito, formándose azul de indofenol, cuya intensidad de color es proporcional a la concentración de urea. Urea + H2O ureasa 2 NH4 + CO2 ———> NH4 + salicilato + NaClO nitroprusiato indofenol ——————> Materiales Guantes descartables no estériles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrífuga Espectrofotómetro Baño María Reloj marcador Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas Pipetas automáticas

10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul

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Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se deberán usar sueros, control normal y patológico, en las mismas condiciones que las muestras. Verificar el resultado Si el valor de la urea ≥ 150.0 mg/dl, repetir la medida. Si el valor del resultado repetido es el mismo, se puede entregar. Si el valor del resultado repetido es diferente, procesar nuevamente la muestra utilizando un control patológico. Con valores de urea ≥ de 400 mg/dl, repetir la medida, sea concentrada y diluida 1:2 con solución fisiológica y con un control patológico. Si la confrontación del valor concentrado está sobrepuesto al suero diluido y el control está dentro el rango establecido, se puede entregar el resultado. Si el suero diluido no esta en relación con el suero concentrado, diluir la muestra 1:3 con solución fisiológica, siempre usando el control patológico. Notas sobre la metódica: Linealidad La metódica de urea es lineal hasta 400.0 mg/dl. Sensibilidad La sensibilidad de la metódica es de 5.0 mg/dl. Especificidad La metódica es específica para la urea. Interferencias Las interferencias más significativas son: Hemólisis: con Hb ≥ 10.0 g/l Ictericia: con bilirrubina ≥ 60.0 mg/dl Lipemia: con triglicéridos ≥ 2000.0 mg/dl Valor de referencia Adultos Neonatos, hasta 6 meses Niños Hasta 50.0 mg/dl Hasta 42.0 mg/dl Hasta 48.0 mg/dl

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Criterios de validación Confrontar los parámetros de la funcionalidad del riñón (creatinina, aclaramiento de la creatinina, proteínas urinarias, densidad urinaria). Confrontar parámetros del equilibrio electrolítico (sodio, potasio, cloro). Confrontar parámetros de funcionalidad hepática (AST, ALT, GGT). Controlar parámetros metabólicos (glucosa, acido úrico). Controlar los parámetros del metabolismo lipídico (colesterol, HDL, LDL, apolipoproteína). Controlar eventual estado de embarazo. Confrontar con funcionalidad sobrerenal. Modo de escribir los resultados La urea se escribe sin cifra decimal. Comunicación de riesgo Se tiene que comunicar inmediatamente con valores superiores a 100.0 mg/dl.

QUINTA PARTE

ANEXOS

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5.1 BIBLIOGRAFÍA
1.2.3.Allain C.C., Poon L.DS, Clin. Chem. 20 470 (1974). Arce J. Herramientas del Control de Calidad. CEFOF. Costa Rica. 1999. Besozzi M. Bolelli G. Borsotti M. Leone L. Messeri G. Motta R. Principe L. Tocchini M. Il controllo di qualità in chimica clinica: le basi, gli obiettivi, il disegno. Biochim. Clin. 1996. Bucolo G. David H., Clin. Chem. 19 476 (1973). Bonvicini P., Cerotti G., Giorn. It. Chim. 3 245 (1978). Boquet E. Castillo.M. et al., Mejoría continua de la calidad. Editorial Médica Panamericana. 1998. Cali J.P., G.N. Bowers e D.S. Young, Clin. Chem. 19 1208 (1973). Campos E. Cunningham L. et al., Programas de Aseguramiento de la Calidad para la Red de Laboratorios Públicos en Costa Rica. 2002. Caraway W.T., am. J. Clin. Path. 25 840 (1955).

4.5.6.7.8.9.-

10.- Ceriotti G. L. Spandrio, Chim. Clin. Acta 11 519 (1965). 11.- Cerotti G. e A. De Nadai, Clin. Chem. Acta 24 311 (1969). 12.- Chaney A.L. e E.R. Marbach , Anal. Chem. 8 131 (1962). 13.- D.G.K.C. società tedesca di chimica clinica. 14.- Dybkaer R. Internal quality control in the clinical laboratori. Biochim. Clin. 1991. 15.- Eggstein M. Klin. Wsch., 44 262 (1966). 16.- Fawcett J.K. e J.E. Scott, Clin. Path. 13 156 (1960). 17.- Folin O. e H. Wu, J. Biol. Chem. 38 81 (1919). 18.- Fraser CG. Hyltoft Petersen P. The importance of imprecision. Ann. Clin . Biocem. 1991. 19.- Franzini C. Requisiti qualitativi auspicabili per le prestazioni rese dal laboratorio di biochimica clinica. Biocim. Clin. 1998. 20.- Goldenberg H. e Fernandez A., Clin. Chem. 12 871 (1966).

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21.- Gornal A.G., C.J. Balwell e David , J. Biol. Chem. 177 651 (1949). 22.- Gruppo di lavoro sull armonizzazione dei sistemi di qualità e accreditamento della Confederazione di chimica clinica delle Comunità Europee. Criteri essenziali ed aggiuntivi per i sistemi qualità dei laboratori medici. Biochim. Clin. 1998. 23.- Hivarinen A. e E.A. Nikkila , Clin. Chim. Acta 7 !40 (1962). 24.- Hyltoft Petersen P. Ricos C. Stockl D. Libere JC. Baadenhuijsen H. Fraser CG. Thienpont L. Proposed guidelines for the internal quality control of analytical results in the medical laboratory. Eur J. Clin: Chem. Clin . Biochem. 1996. 25.- Hultman E., Nature 183 108 (1959). 26.- I.F.C.C Comitato di esperti per il controllo di qualità in chimica clinica. Controllo di qualità in chimica clinica. Biochim. Clin. 1992. 27.- I.F.C.C. Federazione internazionale di chimica clinica. 28.- Ishikawa K. Guía de Control de Calidad. 1985. 29.- Jaffè M., Z. Phisiol. Chem. 10 391 (1886). 30.- Jenni RW. Jackson-Tarentino KY Causes of unsatisfactory performance in proficiency testing. Clin. Chem. 2000. 31.- Kalckar H.M., J. Biol. Chem. 167 429 (1947). 32.- Métodicas de trabajo Wiener. Reactivos para laboratorios clínicos. 1995. 33.- Metódicas de trabajo 2MM. Diagnostics. Intramedica. 34.- Metódicas de trabajo Reactivos para Laboratorio de Química Clínica Representantes Médicas, S.A. 35.- Metódicas de trabajo Química Clínica. SPINREACT, S.A. 1998. 36.- Metódicas operatorias BioSystems. 37.- Método manual COBAS INTEGRA 400. II parte. Diagnostics. Roche. 1999. 38.- Niño H., Barrera L. Garantía de Calidad en el Laboratorio Clínico. PAHO. 1993. 39.- Pascual C. M. Tórrez W. Control de Calidad en Bioquímica clínica. Editorial Ciencias Médicas. Cuba. 1989. 40.- Prandini B.D. Spandrio L., Atti 2 Congr. Sibioc 576 (1972).

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41.- Pretorius E. J. Clin. Lab. Invest. 3 273 (1953). 42.- Rodkey F.L., Clin. Chem. 11 478 (1965). 43.- Savoldi R. Prandini B.D., Quad. Sclavo 12 238 (1976). 44.- Schosinsky K. Chaves A. et al, Manual de Técnicas de Laboratorio en Química Clínica. Universidad de Costa Rica. X edición. 1997. 45.- S.C.E. società scandinava di chimica clinica. 46.- Stockl D. Baadenhuijsen H. Fraser CG. Libere JC. Hyltoft Petersen P. Ricos C. Desiderable routine analitycal goals for quantities assayed in serum. Eur. J. Clin. Chem. Clin. Biochem. 1995. 47.- Trinder P., Clin. Path. 22 158 (1969). 48.- Trinder P., Ann. Clin. Biochem. 6 24 (1969). 49.- USLL 7 Siena Manuale della qualitá. Biochim. Clin 2002. 50.- Walters M. I. e H.W. Gerade, Microchem. J. ,15 231 (1970). 51.- Weichslbaum T.E. , Am. J. Clin. Path. 7 40 (1946). 52.- Werner M., Clin. Chem. 27 268 (1981). 53.- Westgard JO. Barry PL. Hunt MR. Groth T. Proposed selected method. A multirule Shewart chart for quality control in clinical chemistry. Ciln. Chem. 1981.

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Manual de Procedimientos de Laboratorio en Bioquímica Clínica y Control de Calidad

5.2

LÉXICO
El alejamiento medio % o Bias o índice de exactitud expresa la diferencia entre el promedio en porcentaje de los valores encontrados y el valor esperado puesto igual a 100. Efecto de una muestra sobre aquélla sucesiva.

Alejamiento medio

Arrastramiento (Carry over) Bias Coeficiente de Variación C.V. Desviación Estándar Estándar Secundario Error Error casual

Ver alejamiento medio. Medida de precisión-imprecisión; valor en porcentaje de la desviación estándar referido al valor medio. Parámetro estadístico de la dispersión de los datos en una serie analítica (DS). Expresa cuán grande es el error casual o la imprecisión de la medida. Solución usada como Estándar, en la cual la sustancia ha estado determinada con método analítico de segura confianza. Diferencia entre el valor “verdadero” y el valor encontrado. Error, normalmente de pequeña entidad, debido a causas no evidentes, ligado a la espera experimental de la determinación. Los valores de norma se distribuyen alrededor de un valor medio. Son inevitables. Error que influye siempre del mismo modo sobre cada determinación; es decir, provoca la desviación unívoca del valor medio encontrado con respecto al valor esperado. Son errores por eliminar. Concordancia entre el valor “verdadero” y el valor encontrado. Se cuantitifica por el porcentaje de error (%E). Material o solución con la cual se confronta la muestra para determinar la concentración u otra calidad. Sustancia de composición química conocida, con elevado grado de pureza.

Error de sistema

Exactitud

Estándar

Estándar Primario Linearidad

Habilidad de un procedimiento de medición para proporcionar un resultado de medición proporcional al valor real de una cantidad mensurable sobre un intervalo de medición determinado. Error sistemático de medición ocasionado por un obstructor analítico.

Interferencia analítica Imprecisión

Dispersión de los datos en una serie analítica de determinaciones; se expresa desde la varianza, la desviación estándar y desde el coeficiente de variación.

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.../... LÉXICO
Índice de exactitud Inexactitud Obstructor analítico Promedio o Media (Valor medio) Precisión Sensibilidad Tendencia Valor aberrante Valor de consenso Varianza Valor verdadero Veracidad Ver alejamiento medio. Alejamiento entre el promedio de una serie analítica de determinaciones y el valor “verdadero” o de referencia. Componente de muestra que también es el componente de una cantidad de influencia, la cual no produce por sí misma una señal en el sistema de medición, pero que ocasiona un aumento o una depresión del valor indicado. Valor obtenido al dividir la suma de los valores por el número de los valores.

Concordancia entre los valores alcanzados con determinaciones repetidas sobre la misma muestra. La más pequeña cantidad de sustancia determinable significativamente diversa desde el blanco. Cambio lento de una característica metrológica de un instrumento de medición o sistema de medición. Valor en una muestra de valores que se aleja importantemente del remanente como para sugerir que puede provenir de una población diferente. Valor asignado a una cantidad mensurable, como resultado del proceso de consenso. Parámetro estadístico de la dispersión de los datos. Valor desconocido, del cual, cada valor experimental es una evaluación aproximada. Concepto complejo de un método analítico: encierra en sí todas las características de precisión, exactitud, sensibilidad, especificidad y eficiencia instrumental.

Este libro se terminó de imprimir en los talleres de Litografía Nicaragüense. Tiraje: 100 ejemplares en papel bond Enero 2005.

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