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GUAS DE CIRUGA
LAPAROSCPICA SEGURA
OCTUBRE DE 2010
COMIT DE CIRUGA VIDEOENDOSCPICA Y MININVASIVA
REUNIN DE CONSENSO
CIRUGA DE LA PARED ABDOMINAL
CIRUGA DE ESFAGO Y ESTMAGO
CIRUGA HEPATOBILIOPANCRETICA
CIRUGA COLOPROCTOLGICA
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Comit de Ciruga Videoendoscpica y
Mininvasiva
Presidente
Dr. Mariano E. Gimnez
Vicepresidente
Dr. Alejandro M. de la Torre
Secretario
Dr. Eduardo D. Npoli
Integrantes
Dr. Jorge Ahualli
Dra. Irene Altuna
Dr. Guillermo Arbes
Dr. Leonardo A. Arrechea
Dr. Eduardo Babor
Dr. Patricio J. M. Cal
Dr. Carlos A. Casalnuovo
Dr. Luis T. Chiappetta Porras
Dr. Juan P. Crdoba
Dr. Ezequiel Fernndez
Dr. Anbal A. Ferraro
Dr. Jorge Harraca
Dr. Paul E. Lada
Dr. Diego Macagno
Dra. Rosa Pace
Dr. Juan C. Patrn Uriburu
Dr. Bernab M. Quesada
Dr. Francisco Surez Anzorena
Dr. Andrs F. Tellera
Dr. Carlos R. Torlaschi
Asociacin Argentina de Ciruga
Presidente
Dr. Eduardo de Santibaes
Vicepresidente 1
Dr. Claudio Iribarren
Vicepresidente 2
Dr. Octavio A. R. Gil
Secretario General
Dr. Demetrio Cavadas
Secretario de Actas
Dr. Gustavo L. Rossi
Tesorero
Dr. Francisco Surez Anzorena
Protesorero
Dr. Javier C. Lendoire
Vocales Titulares
Dr. Juan E. Alvarez Rodrguez
Dr. Pablo Capitanich
Dr. Martn A. Duhalde
Dr. Diego L. Sinagra
Vocales Suplentes
Dr. Oscar C. Andriani
Dr. Fernando M. Buabse
Dr. Roberto A. Cerutti
Dr. Anbal A. Ferraro
Dr. Andrs Kerman
Dr. Eduardo D. Npoli
Director
Dr. Martn E. Mihura
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Desde el Comit hemos elaborado, con la ayuda de reconocidos colegas, estas
guas de prctica segura en Ciruga Laparoscpica.
Se trataron temas de paredes abdominales, coloproctologa, patologa esfago
gstrica y hepatobiliopancretica. De esta ltima, debido a la extensin de los te-
mas, se decidi colocar algunos de los temas ms usuales de la prctica quirrgica,
dejando otros para prximas guas.
El Comit, con el apoyo y supervisin de la Comisin Directiva de la Asociacin
Argentina de Ciruga, se encuentra abocado a la realizacin de estas guas de prc-
tica segura, guas de manejo de complicaciones quirrgicas, ateneos interactivos
nacionales, cursos de capacitacin y actualizacin y acreditacin en tcnicas inva-
sivas mnimas.
Por ltimo, esperamos que estas guas sean de utilidad para su prctica mdico
quirrgica, queriendo remarcar que en los temas tratados aqu, como en todos
los del mbito laparoscpico, la conversin no es una complicacin de la ciruga
laparoscpica.
Lo saludo atentamente.
Dr. Mariano E. Gimnez
Presidente
Comit de Ciruga Videoendoscpica
y Miniinvasiva
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Grupos de Trabajo

Ciruga hepatobiliopancretica
Coordinador:
Dr. Edgardo E. Serra (Corrientes)
Integrantes:
Dr. Juan C. Andreatta (Mar del Plata)
Dr. Dario E. Berkowski (Capital Federal)
Dr. Carlos M. Canulln (Capital Federal)
Dr. Pablo Capitanich (Capital Federal)
Dr. Jorge Cardoso Cuneo (Capital Federal)
Dr. Martn A. Duhalde (Buenos Aires)
Dr. Anibal A. Ferraro (Capital Federal)
Dr. Alberto R. Ferreres (Capital Federal)
Dr. Jorge O. Isaguirre (Mendoza)
Dr. Enrique Klingler (Chubut)
Dr. Gustavo Kohan (Buenos Aires)
Dr. Paul E. Lada (Crdoba)
Dr. Oscar M. Mazza (Capital Federal)
Dr. Jorge M. Merello Lardies (Capital Federal)
Dr. Mariano N. Moro (Baha Blanca)
Dr. Eduardo D. Npoli (Capital Federal)
Dr. Juan Pekolj (Capital Federal)
Dr. Luis E. Sarotto (Capital Federal)
Dr. Pablo Sonzini Astudillo (Crdoba)
Dr. Miguel A. Statti (Mar del Plata)
Dr. Gustavo M. Stork (Baha Blanca)
Dr. Francisco Surez Anzorena (Capital Federal)
Dr. Marcos A. Uffelmann (Misiones)
Ciruga coloproctolgica
Coodinador:
Dr. Mario C. O. Salomn (Capital Federal)
Integrantes:
Dr. Nstor O. Amato (Capital Federal)
Dr. Miguel J. Dardanelli (Capital Federal)
Dr. Fabio O. Leiro (Capital Federal)
Dr. Angel M. Minetti (Buenos Aires)
Dr. Alejandro D. Moreira Grecco (Capital Federal)
Dr. Juan C. Patrn Uriburu (Capital Federal)
Dr. Gustavo L. Rossi (Capital Federal)
Dr. Nicols Rotholtz (Capital Federal)
Dr. Fernando O. Serra (Rosario)
Dr. Ricardo A. Torres (Corrientes)
Dr. Carlos A. Vaccaro (Capital Federal)
Esfago y estmago
Coordinador:
Dr. Alejandro de la Torre (Capital Federal)
Integrantes:
Dr. Leonardo A. Arrechea (Capital Federal)
Dr. Adolfo E. Badaloni (Capital Federal)
Dr. Axel F. Beskow (Capital Federal)
Dr. Luis F. Durand Figueroa (Buenos Aires)
Dr. Pablo Fernndez Marty (Capital Federal)
Dr. Luis F. Loviscek (Capital Federal)
Dr. Federico Moser (Crdoba)
Dr. Pablo E. Omelanczuk (Mendoza)
Dr. Enrique D. Pirchi (Buenos Aires)
Pared abdominal
Coordinador:
Dr. Roberto A. Cerutti (Buenos Aires)
Integrantes:
Dr. Claudio D. Brandi (Capital Federal)
Dr. Sergio E. Bustos (Mendoza)
Dr. Miguel O. Gianatiempo (Capital Federal)
Dr. Ricardo Gonzlez Boix (Capital Federal)
Dr. Luis Gramtica (Crdoba)
Dr. Jorge L. Harraca (Rosario)
Dr. Jorge Huertas (Capital Federal)
Dr. Sergio D. Madeo (Buenos Aires
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Indice Temtico
Ciruga coloproctolgica 11
Generalidades 11
Hemicolectoma derecha laparoscpica 12
Hemicolectoma izquierda laparoscpica 13
Reconstruccin laparoscpica de la continuidad intestinal luego de la operacin de Hartmann 14
Reseccin anterior de recto con conservacin esfinteriana 14
Amputacin abdominoperineal 15
Ciruga de urgencia 15
Ciruga laparoscpica manoasistida 16
Esfago y estmago 17
Generalidades 17
Requisitos tcnicos y de capacitacin 17
Enfermedad por reflujo gastroesofgico 18
Acalasia 22
Hernia hiatal paraesofgica 23
Esofaguectoma miniinvasiva 25
Gastrectoma laparoscpica 27
Pared abdominal 30
Introduccin 30
Indicaciones de ciruga laparoscpica en hernia inguinal 30
Indicaciones para ciruga laparoscpica de las eventraciones 30
Hernioplastia laparoscpica transperitoneal 31
Hernioplastia laparoscpica preperitoneal 33
Eventroplastia laparoscpica 34
Ciruga hepatobiliopancretica 37
Colecistectoma laparoscpica 37
Tratamiento laparoscpico de la coledocolitiasis 38
Ciruga laparoscpica del hgado 39
Quiste heptico simple 40
Resecciones pancreticas por va laparoscpica 41
Pancreatectoma corporocaudal laparoscpica 41
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Ciruga coloproctolgica
Generalidades
Requisitos fsicos y tcnicos
La ciruga laparoscpica de colon y recto ha sido una de la que ms se ha beneficiado de los avances
tecnolgicos. Procedimientos que hasta hace poco slo eran posibles dentro de protocolos de investi-
gacin, ahora, con un adecuado entrenamiento y equipamiento se han convertido en los procedimien-
tos de eleccin.
Se recomienda un volumen de ciruga colorrectal no menor de 25 casos por ao, junto a una tutoriza-
cin en los primeros 20 casos.
La limpieza mecnica de colon, profilaxis antitrombtica y antibitica, marcacin del sitio del estoma
no varan respecto a los empleados en la ciruga convencional.
Se emplea una mesa de intervenciones con movimientos universales
El paciente es colocado en decbito supino en posicin de Lloyd-Davies. La mayora de las interven-
ciones se realizan en esta posicin, por la posibilidad de realizar videocolonoscopa intraoperatoria, in-
sertar suturas mecnicas por ano y la ubicacin de un ayudante entre los miembros inferiores de ser
necesario.
Se recomienda una cuidadosa fijacin del paciente a la mesa de operaciones y proteccin almohadilla-
da de los hombros, miembros superiores e inferiores, a fin de evitar lesiones del plexo cervical, cubital y
citico poplteo externo.
La cateterizacin vesical es de rutina. Puede emplearse intraoperatoriamente, sonda orogstrica.
El equipo quirrgico es conformado generalmente por cirujano, dos ayudantes e instrumentadora.
Equipamiento sugerido
Siempre es necesario poseer en la mesa instrumental de ciruga abierta para una eventual conversin
Videocmara
Monitores
Videograbadora
Insuflador de CO2 de alto flujo y con control automtico de presin intraabdominal
Fuente de luz (preferentemente Xenn)
Laparoscopio (ptica) de 300
Electrobistur mono y bipolar
Selladores vasculares con tijeras de 5 y 10 mm.
Equipo de irrigacin succin con cnulas de 5 y 10 mm.
Aguja de Veress
Trcares de 5 y 10-12 mm
Accesorio para mano asisitida (de utilizar esta tcnica)
Pinzas de prensin de 5 y 10 mm atraumticas
Tijeras de 5mm curvas o rectas aisladas para corte uni o bipolar
Retractores atraumticos
Electrocauterio tipo hook
Clipadora y/o clips autofijables
Bajanudos
Portaagujas
Bolsa para pieza
Material para proteccin de pared para la extraccin de la pieza
Suturas mecnicas acordes al procedimiento
Entrenamiento y capacitacin en ciruga colorrectal laparoscpica
La enseanza de la tcnica laparoscpica aplicada a las distintas especialidades y subespecialidades
requiere de un sistema estructurado, ordenado y progresivo, basado en el conocimiento terico, de ha-
bilidades y destrezas y debe estar supervisado por un director debidamente calificado.
Es necesario que todo programa educativo sea controlado y aprobado por la autoridad competente, a
travs de Instituciones Nacionales reconocidas, que cuenten con estndares de control de calidad ava-
lados internacionalmente.
En este sentido, el mtodo de enseanza ms adecuado en la actualidad es el de las residencias mdi-
cas.
El tiempo de duracin del programa se mejora en un medio donde la patologa a tratar es prevalente,
lo que otorga un mayor nmero de casos para la enseanza intensiva.
El aprendizaje de tcnicas de abordaje laparoscpico, debe ser realizado en el marco terico y prctico.
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Debe estar dirigido a profesionales que hayan pasado por el adiestramiento en tcnicas bsicas laparos-
cpicas y , que por otra parte, tengan un acabado conocimiento clnico de las afecciones a tratar y un
adecuado desarrollo de destrezas en tcnica convencional.
En el marco terico la enseanza se realiza mediante:
- Clases dictadas por tutores
- Mostracin de videos
- Ejercicios mediante la presentacin de problemas
La actividad prctica se puede organizar en diferentes mbitos como laboratorio, morgue y quirfano,
de acuerdo a las disponibilidades institucionales. No todas son imprescindibles y ellas se pueden com-
plementar. Este tipo de entrenamiento es conveniente que sea progresivo y controlado, por medio de
pasos escalonados, mediante el cual el alumno pasa a un ejercicio de mayor complejidad, luego de ha-
ber superado el anterior. Cada ejercicio requiere de una evaluacin, la que al ser superada permite pasar
al siguiente paso. Para ello es necesaria la confeccin de una ficha de cada alumno donde se registran
las habilidades progresivas que va desarrollando. Las mediciones, pueden ser realizadas teniendo como
base el tiempo promedio que puede tardar un actor entrenado.
Se comienza con la confeccin de nudos de distintos tipos: intracorpreos, extracorpreos ejecutados
con diferente instrumental (porta agujas, pinzas, bajanudos). Superada esta primer etapa se pasa a la se-
gunda que consiste en la diseccin de material biolgico con gancho, tijeras, y equipos de alta frecuencia
ultrasnicos. La siguiente consiste en realizar una enterotoma y luego la sutura, para continuar con
anastomosis terminoterminal entre intestino de cerdo vaca.
A esta altura del entrenamiento, si se cuenta con simuladores, es oportuno que el aprendiz pase a de-
sarrollar las distintas intervenciones con los distintos grados de problemas que el programa le presenta.
A continuacin si se cuenta con laboratorio de entrenamiento en animales, se realizan intervenciones
sobre el colon y recto utilizando instrumental de hemostasia y suturas mecnicas y manuales.
Como complemento, o si no se cuenta con laboratorio de animales, el trabajo en el cadver es el proce-
dimiento adecuado para realizar todo tipo de intervenciones sobre el colon y recto que permite aprender
el manejo del instrumental y la familiarizacin de la anatoma humana a travs del laparoscopio.
Simultneamente el alumno acta como ayudante en las intervenciones en quirfano donde aprende
las distintas posiciones del paciente en la camilla de operaciones, pasando progresivamente de segundo
a primer ayudante y por ltimo como cirujano.
Hacer una seleccin adecuada del paciente, preferiblemente con bajo ndice de masa corporal y sin
importantes cirugas abdominales previas.
Las intervenciones ms adecuadas para actuar inicialmente como cirujano son:
1. Hemicolectoma derecha e izquierda por plipos
2. Hemicolectomia derecha e izquierda por cncer
3. Diseccin rectal en prolapso y amputacin abdominoperineal
4. Reconstitucin del trnsito intestinal post operacin de Hartmann
5. Ciruga del cncer de recto medio
Para finalizar, es deseable que el entrenamiento este dirigido a profesionales que en su medio tengan
a la patologa colorrectal como una afeccin prevalente (no menos de 25 operaciones colorrectales al
ao).
Hemicolectoma derecha laparoscpica
Posicin del paciente y equipo quirrgico
Decbito supino, miembros superiores junto al cuerpo. Mesa en anti-Trendelenburg y en rotacin de 300
hacia la izquierda. El cirujano y primer ayudante se colocan a la izquierda del paciente con monitor si-
tuado frente a ellos, hacia el hombro derecho del paciente. Cuando existe un segundo ayudante, se sita
en el lado derecho.
Posicin de trcares
No es uniforme y el nmero y calibre variar de acuerdo a las preferencias del cirujano y constitucin
anatmica del paciente. Una posibilidad es: cmara en trcar umbilical, mano derecha del cirujano en
trcar de 10-12 mm en lnea media por encima del ombligo, mano izquierda en trcar de 10-12 mm si-
tuado a nivel suprapbico y traccin en trcar de 5 mm en fosa ilaca derecha lnea medio clavicular.
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Tcnica quirrgica
Localizacin y traccin del ileon terminal para exponer los vasos ileoclicos que sern disecados luego
de abrir el peritoneo.
Identificacin del duodeno previo al tratamiento de los vasos. Se completa la diseccin de la fascia de
Toldt y se procede a la identificacin y ligadura de los vasos clicos derechos. Con maniobras romas, se
prosigue la diseccin retroperitoneal de medial a lateral, liberando todo el mesocolon derecho hasta
alcanzar el borde heptico.
Traccin del epipln y liberacin del colon hasta alcanzar el ngulo heptico donde se dividen las adhe-
rencias peritoneales existentes.
Exposicin del peritoneo parietal a nivel del ciego traccionando desde ste y seccin hasta encontrar la
diseccin retroperitoneal y visualizar el duodeno.
El tipo de incisin para la exteriorizacin y reseccin, no es uniforme puede ser en el flanco, en la lnea
media o en el hipocondrio derecho, de unos 4-5 cm. Se completa a travs de la incisin, la ligadura de los
vasos del mesenterio.
La anastomosis puede ser manual con tcnica habitual o mecnica. El cierre de la brecha mesentrica y
la colocacin de drenaje no son sistemticas pero si recomendables.
Previo al cierre de la incisin se reinstala el neumoperitoneo para revisin de la hemostasia y compro-
bacin de la anastomosis.
Hemicolectoma izquierda laparoscpica
Posicin del paciente y equipo quirrgico
Posicin de Lloyd Davies con los miembros inferiores siguiendo la lnea horizontal del abdomen. Tren-
delenburg y rotacin de la camilla 30 hacia la derecha. La posicin de anti-Trendelenburg puede ser til
en caso de descenso del ngulo esplnico. El cirujano se sita a la derecha del paciente, con el camar-
grafo a su izquierda y la instrumentadota entre los muslos del paciente y eventualmente un segundo
ayudante a la izquierda del paciente.
Posicin de los trcares
No es uniforme. La cmara se coloca inicialmente por el trcar umbilical de 10-12 mm, pudiendo per-
manecer en sa ubicacin toda la ciruga o rotada al hipocondrio derecho donde se colocar otro trcar
de 10-12 mm. Un tercer trcar de 10-12 mm en fosa ilaca derecha para la mano derecha del cirujano y un
cuarto trcar de 5 mm en fosa ilaca izquierda para el ayudante.
Desarrollo de la ciruga
Exploracin concntrica del abdomen.
Identificacin y marcacin de la lesin si correspondiere. En casos de lesiones no visibles desde la se-
rosa se recomienda su marcacin endoscpica previo a la ciruga, por lo menos 24 horas antes.
La movilizacin del colon puede hacerse como primer paso, o como es ms aconsejable, dejarla como
ltimo paso del procedimiento, para aprovechar su fijacin para acceder al mesocolon.
Identificacin y tratamiento de los pedculos vasculares
Identificacin del urter y el plexo hipogstrico.
De ser necesario descender el ngulo esplnico, se debe identificar y clipar o coagular la vena me-
sentrica inferior inmediatamente a la izquierda y anterior al ngulo de Treitz.
La movilizacin del colon puede ser realizada de medial a lateral, dejando como ltimo paso la seccin
de la fascia de Toldt.
Se puede optar por seccionar el colon (o recto segn corresponda) con sutura lineal cortante, o exterio-
rizarlo por contraabertura y seccionarlo en el exterior.
El emplazamiento de la contraabertura debe ser en el sitio ms cmodo para exteriorizar el colon, ha-
bitualmente en la fosa ilaca izquierda suprapbica.
Una vez exteriorizado se secciona el colon y se realiza la anastomosis manual o mecnica segn corres-
ponda. En caso de ser mecnica, se coloca el yunque en el cabo proximal y se reintroduce en cavidad.
Se cierra la minilaparotoma, se restablece el neumoperitoneo y se efecta la anastomosis bajo visin
laparoscpica.
Se debe realizar de rutina una prueba de hermeticidad de la anastomosis.
La colocacin de drenaje ofrecido a la anastomosis es opcional pero recomendable.
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Reconstruccin laparoscpica de la continuidad intestinal luego de la operacin de
Hartmann
Posicin del paciente
Lloyd Davies con Trendelenburg y lateralizacin de 30 hacia la derecha.
Tcnica quirrgica
Incisin losngica de piel en la regin de la colostoma.
Liberacin de colostoma de la pared abdominal.
Slo en aquellos pacientes operados por patologa neoplsica y que luego de realizar todos los estu-
dios de estadificacin preoperatoria quedan dudas de presencia de enfermedad maligna, es conveniente
comenzar con la colocacin de un trcar supraumbilical bajo visin directa y recin luego de descartar la
persistencia de la enfermedad.
Diseccin digital de adherencias de regin umbilical y de fosa ilaca derecha (ubicacin de trcares).
Preparacin de cabo proximal colnico, colocando el cabezal desmontable de la sutura mecnica en el
mismo, para luego reintroducirlo a la cavidad abdominal.
El primer trcar de 10-12 mm se coloca a travs del orificio de la colostoma, cerrando la pared alrede-
dor de aquel para iniciar el neumoperitoneo. El resto de los trcares se colocan bajo visin directa en
regin supraumbilical y en fosa ilaca derecha.
Liberacin de adherencias e identificacin del mun rectal. Puede ser de utilidad ayudarse por va anal
con dilatadores, rectosigmoideoscopio, bujias, etc. para su identificacin.
Anastomosis colorrectal mecnica.
Prueba hidrulica para comprobar la hermeticidad de la anastomosis.
Colocacin opcional de un tubo de drenaje.
Reseccin anterior de recto con conservacin esfnteriana
Posicin del paciente
Mesa operatoria en Lloyd Davies y Trendelenburg con una rotacin de unos 30 hacia la derecha.
Posicin de trcares
Se utiliza un trcar suprapbico adicional a la disposicin habitual de la colectoma izquierda. A travs
del mismo se puede introducir un endoretractor que permite exponer adecuadamente el plano de di-
seccin de la fascia propia del mesorrecto.
Tcnica quirrgica
La diseccin comienza a nivel del promontorio sacro a travs de un abordaje medial. Desde este plano
es importante identificar y respetar, no solo el urter izquierdo, sino tambin los nervios hipogstricos.
Identificacin y control de los vasos mesentricos.
Movilizacin lateral del colon descendente y descenso del ngulo esplnico. Para esta maniobra puede
ser til emplear la posicin de Trendelemburg invertido y el cirujano colocarse entre las piernas del pa-
ciente.
Reposicin del cirujano y mesa de operaciones a la posicin inicial y continuacin de la diseccin que
haba comenzado a nivel del promontorio. Desde este punto se inicia la diseccin de la cara posterior del
recto a travs del plano avascular de la fascia propia del mesorrecto. Una vez alcanzada la porcin ms
caudal del plano posterior (que en algunos casos puede incluir la seccin de la fascia rectosacra o de
Waldeyer) se contina con la seccin de los ligamentos laterales del recto para luego interrumpir, a nivel
de la cara anterior, la reflexin peritoneal. La diseccin anterior del recto extraperitoneal se debe realizar
entre ste y la fascia de Denonvilliers en los hombres (respetando el plano de la prstata y las vesculas
seminales), y la pared posterior de la vagina en las mujeres.
La seccin del recto se realiza mediante endograpadoras mecnicas articuladas que ingresan a travs
del trcar de la fosa ilaca derecha o del suprapbico.
La extraccin de la pieza puede realizarse a travs de la ampliacin del trcar de la fosa ilaca izquierda,
o bien a travs de una incisin de Pfannenstiel involucrando la incisin del trcar suprapbico.
Reseccin extracorprea del segmento afectado verificando una adecuada arcada arterial del colon
a descender. Se coloca el cabezal desmontable de sutura mecnica en el mismo, para reintroducirlo a
cavidad, reestableciendo luego el neumoperitoneo y confeccin de la anastomosis colorrectal o coloanal
bajo visin directa laparoscpica.
Prueba de hermeticidad de la anastomosis, colocacin de drenaje y cierre de las brechas de la pared
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abdominal.
Amputacin abdominoperineal
Posicin del paciente y equipo quirrgico
Igual que en la hemicolectoma izquierda
Posicin de trcares
No es uniforme. Trcar umbilical de 10-12 mm por donde se introduce la ptica, trcar 10-12 mm
suprapbico, ligeramente ubicado a la derecha de la lnea media por donde el cirujano introducir los
instrumentos de su mano derecha, otro de 5 mm en flanco derecho para la mano izquierda del cirujano y
otro de 5 mm para el ayudante, en el punto de Mc Burney izquierdo. Este ltimo, debe estar colocado en
el sitio ideal para transformarlo en la colostoma definitiva.
Tcnica quirrgica
Una pinza de mano izquierda es manejada por el cirujano a travs del trcar del flanco derecho y una
tijera a travs del trcar suprapbico. Una pinza de prensin visceral es manejada por el ayudante ubi-
cado a la izquierda del paciente, el cual tensa el mesosigma elevndolo al cenit. Se desplazan las asas
intestinales delgadas hacia el abdomen superior vaciando por completo la pelvis.
Localizacin del promontorio y ligeramente por encima del mismo, se realiza desde la lnea media la
apertura del peritoneo del mesosigma.
Bsqueda y localizacin del urter izquierdo.
Diseccin del mesorrecto segn la tcnica convencional y que se contina hasta el plano de los mscu-
los elevadores. Lateralmente se cauterizan ambas hemorroidales medias. Abriendo el fondo de saco de
Douglas, en el hombre, se progresa tanto como sea posible, en el espacio rectovesical y rectoprosttico,
individualizando ambas vesculas seminales. En la mujer, se progresa en el espacio recto vaginal.
Seccin del parietoclico izquierdo e identificacin del urter ya disecado por la va medial. Se com-
pleta la diseccin del recto en toda su circunferencia lo ms abajo posible para favorecer el tiempo peri-
neal. Dependiendo de la longitud del sigmoides, se lo moviliza en mayor o menor extensin en sentido
proximal y se secciona o no, los vasos mesentricos inferiores.
La seccin intestinal puede realizarse con sutura mecnica lineal cortante y exteriorizacin del colon
para efectuar la ostoma definitiva (la mayor parte de los autores coinciden con este procedimiento).
La otra opcin es no seccionarlo intracorpreamente y exteriorizarlo por la va perineal, efectuando su
seccin proximal a la lesin rectal y reintroducindolo en cavidad para efectuar finalmente la ostoma
ampliando la incisin del trcar de fosa ilaca izquierda.
No se cierra la brecha peritoneal.
El tiempo perineal sigue los lineamientos de la ciruga convencional.
Ciruga de urgencia
Complicaciones Infamatorias
En los pacientes con enfermedad diverticular complicada con estados Hinchey I y II que no respon-
dieron al tratamiento mdico la indicacin es la reseccin y anastomosis primaria. En caso de absceso
(Hinchey II) el lavado y drenaje de la cavidad abdominal como nica conducta es una opcin, siendo el
drenaje percutneo la teraputica ms utilizada.
En los pacientes con estados Hinchey III se realizar reseccin colnica segmentaria y anastomosis
primaria protegida o no con ostoma.
En Hinchey IV se aconseja conversin y operacin tipo Hartmann.
El lavado laparoscpico y drenaje, parece demostrar efectividad en la peritonitis, quedando reservado
al criterio del cirujano actuante. Su aplicacin se reservar para ser efectuada en centros de complejidad
y dentro de protocolos de investigacin.
Complicaciones Obstructivas
En los casos de obstruccin intestinal, depender del grado de la misma para evaluar el empleo o no
de la laparoscopia.
Hemorragia
Son candidatos al abordaje laparoscpico los pacientes que se encuentran estables hemodinmi-
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camente, y preferentemente aquellos en los que se realizar una colectoma segmentaria (derecha o
izquierda) por haberse localizado previamente el sitio de sangrado.
En los pacientes inestables o en los que no se localiz el sitio de sangrado y se deba indicar una colecto-
ma total a ciegas, este abordaje no es aconsejable.
La tcnica quirrgica y las recomendaciones sern las mismas antes descriptas para el desarrollo de una
colectoma izquierda o derecha clsica segn corresponda.
Perforacin colnica
Indicaciones de abordaje laparoscpico:
- Abdomen agudo perforativo con duda diagnstica (laparoscopa diagnstica)
- Iatrognica post polipectoma o videocolonoscopa
- Trauma abdominal (no ser tratado en este apartado)
Latrognica post videocolonoscopa
Realizado el diagnstico de perforacin colnica durante un procedimiento endoscpico, la resolucin
por va laparoscpica tendr una indicacin ideal.
La colocacin de los puertos de acceso depender del sitio de la perforacin colnica.
La sutura primaria y la reseccin con o sin anastomosis, seguirn los principios quirrgicos de los trau-
mas colorrectales.
Ciruga laparoscpica mano asistida
Antecedentes
La ciruga laparoscpica mano-asistida es una variante que ha sido propuesta como alternativa a la
ciruga laparoscpica pura con el fin de facilitar el procedimiento conservando las ventajas del abordaje
mnimamente invasivo. La mini laparotoma necesaria para extraer la pieza, permite la introduccin de
una mano logrando restablecer la sensacin tctil y facilitando la exposicin y la traccin durante el
procedimiento.
Esta tcnica seria una opcin a tener en cuenta en los casos complejos o previamente a convertir.
Tcnica quirrgica
En el caso de lesiones derechas, el cirujano se ubica a la izquierda del paciente y se utiliza una incisin
medial supraumbilical. El tamao debe ser el correspondiente al nmero de guantes utilizado por el
cirujano. En los casos con lesiones izquierdas o de recto, el cirujano se ubica a la derecha del paciente
y puede utilizarse una incisin mediana infraumbilical o de Pfannenstiel Tanto en el abordaje de las le-
siones derechas como izquierdas, la mano introducida preferiblemente, es la derecha. Como dispositivo
de adaptacin puede utilizarse un doble guante. Luego de introducir la mano, se procede a la colocacin
de un trcar de 10 mm a nivel umbilical utilizado para introducir la videocmara. Para el abordaje de le-
siones derechas se coloca un trcar de 10 mm adicional en la fosa ilaca izquierda por el cual se introduce
el instrumental de diseccin (electrocauterio), tijera de 5 mm, el sellador vascular o los ganchos vascu-
lares. En algunos casos puede utilizarse un trcar adicional de 5 mm en la fosa ilaca derecha.
Las lesiones de colon izquierdo se abordan con un trcar de 10 mm ubicado en el hipocondrio derecho
(para diseccin y control vascular). La introduccin de la sutura lineal cortante se puede realizar a travs
de trcar umbilical o de un trcar adicional introducido por la fosa ilaca izquierda. La movilizacin pre-
ferencial es de medial a lateral. La ligadura de los vasos ileclicos y mesentricos inferiores se efectan en
forma intracorprea. Las anastomosis leoclicas se realizarn en forma manual con una sutura continua
de polipropileno monofilamento 3 4 ceros. Las anastomosis colorrectales se realizarn de preferencia
con doble sutura mecnica: para el cierre lineal cortante del recto se pueden utilizar suturas de 45mm
o 60 mm con grapas de 4,1 mm y para el colon proximal se usarn suturas circulares de 28 o 31 mm. Es
recomendable controlar la impermeabilidad anastomtica con pruebas neumticas.
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Ciruga de esfago y estmago
Generalidades
Introduccin
La ciruga esofagogstrica abarca procedimientos de distinto tipo y complejidad, como la reparacin
de grandes hernias hiatales, la solucin en la urgencia de complicaciones de la enfermedad ulcerosa
pptica, el tratamiento quirrgico de la acalasia y la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE), de
los divertculos de esfago y de la patologa oncolgica de esfago y estmago.
Es bien aceptado que varios de estos procedimientos deben realizarse preferentemente por un acceso
mnimamente invasivo. Sin embargo, los ms complejos, en general las cirugas oncolgicas resectivas,
deben ser realizadas en centros que concentran estas patologas. El motivo de esta limitacin es el reque-
rimiento de una capacitacin prolongada para el abordaje laparoscpico o toracoscpico, la necesidad
de tecnologa costosa aplicada a la ciruga, la severidad de las complicaciones que determinan la mortali-
dad asociada y el imprescindible apoyo anestesiolgico e intensivista.
Requisitos tcnicos y de capacitacin
Ciruga esofgica
La gran variedad de las operaciones que se realizan sobre el esfago varan de acuerdo a las diferentes
patologas que este rgano puede sufrir y que son de manejo quirrgico. La ciruga esofgica en general
requiere del conocimiento profundo de estas patologas, que son territorio del especialista en esfago
y que necesita de un grupo multidisciplinario para su manejo. Muchas de estas, adems son muy poco
prevalentes y slo se ven en centros de derivacin de la especialidad.
El abordaje laparoscpico de alguna manera acerca un rgano oculto al cirujano y le permite trabajar
ms cmodamente, con ms detalle gracias a la magnificacin, y con una menor repercusin sobre el
enfermo, aunque por otro lado agrega una dificultad tcnica.
La ciruga del hiato incluye la resolucin de la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE), la
reparacin de grandes hernias hiatales y el tratamiento quirrgico de la acalasia. Es considerada como
un primer escaln de complejidad dentro de esta especialidad.
Uno de los factores ms importantes cuando se inicia un equipo de laparoscopa en esfago, es el
anestesilogo. En particular la ciruga del hiato es muy diferente a cualquier otro procedimiento laparos-
cpico. La apertura del mediastino condiciona una rpida difusin de CO2 y la consiguiente hipercapnia
por absorcin masiva si no se conoce el manejo adecuado. Si a esto se le agrega la potencial apertura
pleural, en especial con grandes hernias de hiato o las reoperaciones, el colapso pulmonar, y la dificultad
ventilatoria generada, se suman los factores necesarios para agregar hipoxia a la hipercapnia. Sin lugar a
dudas es el manejo ventilatorio la clave para reducir estas complicaciones y prevenir sus graves efectos.
Estas cirugas, adems se realizan con el enfermo en Trendelemburg invertido lo que sumado al aumento
de la presin intraabdominal genera un menor retorno venoso por lo que es importante utilizar botas de
compresin neumtica en miembros inferiores para disminuir este efecto la y para prevenir la trombosis
venosa profunda.
La reparacin del hiato esofgico puede ser sencilla pero en determinados casos requerir la colocacin
de una prtesis para cubrir un defecto diafragmtico demasiado grande. Es fundamental la realizacin
de suturas intracorpreas, la ubicacin correcta y la fijacin de estas mallas. La introduccin de los ele-
mentos de diseccin basados en utilizacin de radiofrecuencia o armnicos constituy un verdadero
salto cuntico en esta ciruga por lo que su uso se recomienda siempre que sea posible, ya que permiten
actualmente que la diseccin se realice ms rpidamente, con un slo elemento que diseca, coagula y
controla vasos de calibre considerable. Se recomienda que el cirujano domine la sutura intracorprea
aunque existen mtodos de fijacin de mallas prcticos como los tackers u otros similares, que reducen
significativamente los tiempos quirrgicos.
Es habitual que la mayora de los cirujanos que desarrollan estas tcnicas hayan avanzado paulatina-
mente desde la ciruga laparoscpica bsica, como colecistectomas y apendicectomas. Sin embargo, las
primeras cirugas debern realizarse con un tutor especialista, ya que varios detalles tcnicos del procedi-
miento inciden profundamente en los resultados clnicos, como en el caso particular de la acalasia cuya
complicacin intraoperatoria ms temida, la apertura esofgica, se halla claramente ligada a la curva
de aprendizaje. La ciruga del hiato posee una curva de aprendizaje prolongada, estimada entre 25 y 50
casos. Durante dicha curva las complicaciones severas, como la perforacin de esfago o estmago, la
disfagia generada por funduplicaturas ajustadas y las fallas crurales son ms probables. La severidad de
las mismas exige que quienes no tienen experiencia en este tipo de procedimientos deban realizar un
entrenamiento previo tutorizado y/o de prctica en modelos animales. La experiencia previa en laparos-
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copa bsica es condicin necesaria pero no suficiente para llevar adelante un procedimiento seguro.
La ciruga oncolgica del esfago constituye un verdadero desafo para el abordaje mnimamente inva-
sivo, como queda demostrado en el escaso nmero de centros donde se lleva a cabo. El objetivo funda-
mental de la misma es minimizar las consecuencias del abordaje torcico convencional garantizando una
adecuada linfadenectoma de los grupos mediastinales medios y altos. Las dos vas posibles de abordaje
son la toracoscpica o la transhiatal translaparoscpica. Se diferencian en aspectos tcnicos pero a los
fines prcticos requieren una alta capacitacin en habilidades manuales del abordaje mnimo y apara-
tologa de ltima generacin para la diseccin y la hemostasia, como fue mencionado anteriormente.
El abordaje por laparoscopa del tiempo abdominal, la construccin del tubo gstrico, la piloroplastia
o piloromiotoma y la realizacin de una yeyunostoma son los pasos tcnicamente ms complejos. No
existen trabajos que analicen la curva de aprendizaje de este complejo procedimiento, sin embargo es
claro que slo pueden llevarlo a cabo quienes han pasado ya por otros procedimientos laparoscpicos
del esfago o del estmago, pudiendo incluirse la ciruga baritrica y que poseen gran experiencia en la
esofagectoma convencional por vas transhiatal y torcica. Resulta lgico estimar un mnimo de 50 a 75
casos necesarios para depurar los detalles tcnicos y minimizar la morbilidad asociada. Nuevamente, el
manejo anestesiolgico es crtico en el devenir postoperatorio. La intubacin selectiva, el debido soporte
hemodinmico y ventilatorio, son imprescindibles para el abordaje toracoscpico. El decbito ventral y la
utilizacin de neumotrax con presiones no superiores a los 12 mm Hg (con insufladores de neumoperi-
toneo) favorecen la exposicin del mediastino posterior, pero el ojo debe acostumbrarse a ver las estruc-
turas en la posicin opuesta a la habitual de una toracotoma posterolateral. La utilizacin de analgesia
por va peridural con catter y bombas de infusin de anestsicos locales reduce el requerimiento de
opioides, con mejor recuperacin respiratoria y digestiva.
Ciruga gstrica
El cirujano general est habituado al manejo de la patologa gstrica, incluso es bastante frecuente que
se considere lo suficientemente capacitado como para realizar una adecuada ciruga oncolgica gstrica,
a diferencia de la ciruga esofgica, que suele ser territorio del especialista. Sin embargo, son varios los
trabajos que marcan las diferencias entre especialistas y no especialistas en trminos de resultados, so-
brevida alejada, calidad de la linfadenectoma y morbimortalidad. Esto pone en evidencia que la ciruga
oncolgica gstrica, incluso realizada por va convencional, requiere de una importante capacitacin.
Cirugas como la gastrectoma total convencional oncolgica posee una curva de aprendizaje que supera
los 25 casos, casustica que no es fcil de lograr en centros donde no se concentra la patologa gstrica.
Esto es mucho ms trascendente para el abordaje laparoscpico, donde adems del conocimiento y la
experiencia de la ciruga abierta, hay que considerar las limitaciones que impone el abordaje. Todos los
grupos que han iniciado su experiencia en ciruga gstrica oncolgica por laparoscopa lo han hecho
sobre la base de una gran experiencia en ciruga convencional, y muchos de ellos posean experiencia en
ciruga laparoscpica de avanzada, colorrectal, esofgica hiatal o baritrica. En lneas generales las tc-
nicas resectivas gstricas realizadas por laparoscopa requieren un excelente conocimiento anatmico,
especialmente de los grupos ganglionares involucrados, un buen manejo de los elementos de diseccin
avanzados que utilizan radiofrecuencia, as como tambin de suturas manuales y mecnicas realizadas en
forma intracorprea. E igualmente importante el aprendizaje del manejo clnico-quirrgico de este tipo
de pacientes, destacndose el de las complicaciones postoperatorias. Las gastrectomas laparoscpicas
guardan grandes similitudes con la ciruga baritrica, motivo por el cual tanto las primeras como las lti-
mas son verdaderos mtodos de entrenamiento para las otras.
Resumen
La constitucin de un equipo de ciruga esofagogstrica laparoscpica requiere no slo de cirujanos
especialistas entrenados en procedimientos menores y en ciruga esofagogstrica convencional, sino
adems del apoyo por anestesilogos especializados.
La ciruga de hiato puede ser el escaln inicial para adentrarse en la especialidad, aunque posee una
curva de aprendizaje prolongada y es aconsejable que se realice con un tutor especializado.
La ciruga oncolgica resectiva es de alta complejidad y requiere un muy buen conocimiento de la
ciruga radical convencional.
Finalmente, se debe contar con elementos de diseccin y coagulacin de vasos tipo bistur armnico
o selladores de vasos.
Enfermedad por refujo gastroesofgico
Introduccin
La enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) es un trastorno frecuente que se caracteriza por la
excesiva presencia de contenido gstrico a nivel esofgico. Los factores desencadenantes de la ERGE son
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aquellos que o bien alteran anatmicamente la barrera natural antirreflujo o modifican (en menos) su
funcionamiento. Clnicamente, se manifiesta por sntomas tpicos (pirosis y/o regurgitacin) y/o atpicos
(sntomas respiratorios, faringolaringeos y/o dolor torcico no cardiognico).
Lograr un correcto diagnstico de la ERGE, puede ser complejo. Esto se debe a la amplitud de las mani-
festaciones clnicas y a las mltiples causas que pueden originar el trastorno. Es por ello que para poder
indicar un procedimiento antirreflujo, es necesario estudiar en profundidad al paciente.
Los estudios clsicos y de utilidad para el cirujano son:
Endoscopa alta: Permite obtener una visin directa de los alcances de la ERGE ( esofagitis, esfago de
Barrett). Permite obtener material para biopsia.
Seriada esofagogastroduodenal: Expone la anatoma esofagogstrica (acortamiento esofgico, hernia
hiatal, etc.) y brinda nociones sobre su funcionamiento (reductibilidad de una hernia hiatal, presencia de
reflujo espontneo, etc.)
Manometra esofgica: Es til para descartar acalasia (nico trastorno motor que cambia la conducta
teraputica) y para localizar el esfnter esofgico inferior (sin esta localizacin manomtrica, no pueden
colocarse en forma correcta el sensor de pH metra).
PH metra esofgica de 24hrs.: Es el Estndar de Oro para diagnosticar y cuantificar reflujo gastroesof-
gico. Consiste en la colocacin de un sensor de pH a nivel esofgico, 5cm. por encima del borde superior
del esfnter esofgico inferior.
Existen situaciones especiales en las cuales el cirujano puede requerir otros estudios. Entre dichas si-
tuaciones, podemos mencionar:
Pacientes con sntomas respiratorios: Como motivo principal de consulta: en estos casos debe estable-
cerse la asociacin entre ERGE y la microaspiracin. Los estudios clsicos y la clnica son insuficientes
para tal fin. Estudios de utilidad en estos casos son la pH metra esofagofarngea, la laringoscopa y la
impedanciometra esofagofarngea.
Pacientes con claros sntomas de ERGE, pero que poseen una pH metra normal y/o ausencia de respuesta
a los inhibidores de la bomba de protones: En estos casos, se debe sospechar la presencia de reflujo no-
cido o dbilmente cido como desencadenante de los sntomas. La impedanciometra es el estudio que
permite detectarlo.
Pacientes con sntomas sugestivos de gastroparesia: Un interrogatorio completo puede detectar snto-
mas sugestivos de gastroparesia. Es de utilidad solicitar un estudio de vaciamiento gstrico con radiois-
topos a fin de correlacionarlo con el hallazgo clnico. Realizar una fundoplicatura en un paciente con un
vaciamiento gstrico severamente enlentecido, puede ocasionar resultados funcionalmente catastrfi-
cos. Ante estas situaciones, el cirujano puede optar por cambiar su tctica quirrgica (fundoplicatura de
Nissen asociado a piloroplastia o a una gastroenteroanastomosis).
Objetivos de la ciruga
- Abolir sntomas
- Mejorar la calidad de vida
- Eliminar la ingesta de medicamento
- Normalizar la pH metra
- Controlar el esfago de Barrett
El xito de la ciruga depende de pactar el objetivo con el paciente, seleccionarlo adecuadamente y
confeccionar una correcta fundoplicatura.
Son candidatos a tratamiento quirrgico:
- Pacientes que opten por el tratamiento quirrgico como alternativa a la ingesta crnica de inhibidores
de la bomba de protones (IBPs) y las medidas higinico-dietticas. Esto es particularmente til para pa-
cientes jvenes, en los cuales una ingesta crnica de IBPs implicara varios aos de tratamiento.
- Pacientes portadores de una hernia hiatal y/o esfnter esofgico inferior hipotensivo. En estos casos
existe un trastorno anatmico subyacente y este slo puede ser efectivamente corregido con una fun-
doplicatura.
- Pacientes en los cuales se detect la asociacin entre ERGE y los sntomas respiratorios que llevaron al
paciente a la consulta. En estos casos, los sntomas del paciente son secundarios a la llegada del material
refluido a la va respiratoria, con la consecuente microaspiracin. Debido a que la medicacin (IBPs) slo
logra neutralizar la acidez del material refluido, la nica forma de evitar las microaspiraciones es con una
fundoplicatura.
- Pacientes con esfago de Barrett: esta condicin representa el grado extremo de agresin esofgica
por el reflujo. Se caracteriza por la presencia en el esfago de mucosa gstrica con metaplasia intestinal.
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En estos pacientes no slo es importante controlar los sntomas de la ERGE sino neutralizar la acidez del
esfago a fin de evitar la progresin de la secuencia displasia-cncer. Lamentablemente, el xito de la
ciruga antirreflujo no alcanza a los obtenidos en paciente con escasa o nula lesin esofgica. Esto se
debe a que se parte de un nivel muy elevado de exposicin cida, lo cual hace menos probable llevarlo
a niveles normales. La inflamacin periesofgica hace del procedimiento, uno ms complejo. Los planos
quirrgicos son ms difciles de detectar y en ocasiones, la retraccin esofgica secundaria a fibrosis hace
que sea difcil obtener un esfago abdominal adecuado. Los resultados son mejores en los portadores
de un Barrett corto (< 3 cm. largo) que en los portadores de un Barrett largo (> 3 cm.). Existe consenso en
que la ciruga antirreflujo slo se indica en pacientes con esfago de Barrett sin displasia o con displasia
leve. Pacientes con displasia de alto grado deben ser considerados para una esofaguectoma total, ya que
la co-existencia del adenocarcinoma de esfago en esta subpoblacin llega hasta un 50%. En presencia
de alto riesgo quirrgico + displasia de alto grado, puede optarse por el control endoscpico frecuente
(cada 3-6 meses) u optar por alguna teraputica endoscpica (reseccin mucosa, etc.). Es importante re-
calcar que independientemente de tctica que se realice, el control endoscpico (programa de vigilancia
del esfago de Barrett) debe realizarse de por vida, ya que no se puede determinar con exactitud cuando
se disparar la secuencia displasia-cncer. Esto ltimo puede ocurrir, inclusive en pacientes sometidos a
una efectiva ciruga antirreflujo.
- Pacientes con estenosis pptica: al igual que el esfago de Barrett, representa un grado extremo de
agresin por parte de la ERGE. En estos casos, es indispensable descartar patologa neoplsica. La di-
latacin prequirrgica es mandatoria, debiendo llegar a un dimetro esofgico adecuado para evitar
la disfagia ( recomendado 40-60 french). Estenosis complejas pueden requerir sesiones programadas
de dilatacin a fin de llegar al dimetro esofgico adecuado. Es importante recalcar que, incluso ante
una ciruga antirreflujo efectiva, no puede descartarse la necesidad de dilataciones postoperatorias. Esto
no se considera un fracaso del procedimiento, ya que con frecuencia son necesarias hasta que ceda la
inflamacin.
- ERGE crnica y que obliga al escalonamiento de las dosis de IBPs: en estos casos, se esta frente a una
enfermedad progresiva, por lo que se debe sugerir al paciente la ciruga para evitar que llegue a un grado
ms avanzado de enfermedad.
Conceptos clsicos sin validez actual
- La falla del tratamiento mdico es una clara indicacin de ciruga: la buena respuesta al tratamiento
mdico y la presencia de un pH metra patolgica son factores predictores de xito. Pacientes que no
responden al tratamiento mdico deben ser estudiados en profundidad (estudios no convencionales)
para indicar una ciruga antirreflujo.
- La motilidad esofgica inefectiva es una contraindicacin de la ciruga antirreflujo ya que desencadena
una disfagia postoperatoria: hace referencia a la falsa y antigua creencia que un esfago con baja am-
plitud de contraccin esofgica descarta a un paciente para una ciruga antirreflujo, ya que la incidencia
de disfagia postoperatoria es alta. No slo se ha observado ausencia de disfagia postoperatoria en estos
pacientes, sino que la eliminacin del reflujo habitualmente corrige el trastorno motor.
Tcnica Quirrgica
La tcnica quirrgica ms efectiva, estudiada y utilizada actualmente para corregir esta enfermedad es
la funduplicatura de Nissen de 360. Son objetivos de esta ciruga:
- Reducir sin tensin hacia el abdomen el estmago deslizado y la unin gastroesofgica
- Liberar el esfago abdominal y torcico inferior en el mediastino para lograr un buen esfago abdomi-
nal y un amplio espacio retroesofgico
- Cerrar el hiato esofgico diafragmtico
- Confeccionar una vlvula con el fundus gstrico rodeando al esfago para reparar la incompetencia del
cardias.
Tcnica
El paciente se coloca en decbito dorsal con las piernas separadas, en posicin de Trendelemburg in-
vertido a 30 y con los brazos extendidos a 90. El cirujano se ubica entre las piernas del paciente con un
ayudante a la izquierda y otro a la derecha del paciente. La instrumentadora a la derecha del cirujano y el
monitor en la cabecera del paciente. Disponer de dos monitores facilita mucho la visin y la comodidad
del equipo quirrgico.
Se insufla la cavidad abdominal con CO2 por el mtodo de acceso que el equipo quirrgico crea ms
apropiado y se trabaja con una presin de insuflacin de 12 a 14 mm Hg. En general se utilizan 5 trcares
de 5 y/o 5/12 mm segn el tipo y modelo del instrumental que se disponga.
Los trcares se ubican preferentemente en las siguientes posiciones:
- 2 cm arriba y 2 cm a la derecha del ombligo: para la ptica de 30
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- Subxifoideo en lnea media: para el retractor del lbulo izquierdo del hgado.
- Subcostal izquierdo lnea media clavicular: para introducir los instrumentos que utilizar el cirujano con
su mano derecha. Tijeras, portagujas, cnula de aspiracin, hook, etc.
- Subcostal derecho: para introducir los instrumentos que utilizar el cirujano con su mano izquierda.
Usualmente pinzas de prensin.
- En flanco izquierdo lnea axilar anterior: para colocar un pinza de traccin que reducir el estmago
hacia el abdomen.
Es conveniente que el paciente tenga una correcta relajacin anestsica para facilitar la insuflacin,
trabajar cmodo y evitar las molestias postoperatorias, especialmente el dolor en los hombros.
Una vez insuflada la cavidad abdominal y colocados los trcares e introducidos los instrumentos, con
una pinza se reduce el estmago hacia la cavidad abdominal y se expone el hiato.
Se secciona la pars condensa del epipln menor conservando las ramas hepticas del nervio vago y
la arteria heptica izquierda accesoria (de existir). Se libera el pilar derecho, primer reparo anatmico,
tratando de conservar su aponeurosis, importante para la sutura y cierre posterior del hiato. Se debe
disecar el pilar hasta su extremo inferior liberndolo de todo tejido graso que pueda dificultar luego la
plstica.
Se libera luego, seccionando el ligamento frenoesofgico, el vrtice del hiato y la parte superior del pilar
izquierdo del esfago. Reclinando el esfago hacia la izquierda de debe visualizar el nervio vago poste-
rior que preferentemente se deja pegado al mismo y luego se completa la diseccin del extremo inferior
del pilar izquierdo liberando la V del extremo inferior del hiato esofgico de todo tejido que dificulte su
sutura y cierre.
Completada esta etapa se procede a liberar el fundus gstrico, para ello se deben seccionar los vasos
cortos y liberar completamente las adherencias al bazo, al diafragma y en su cara posterior. Esto permite
completar la diseccin del pilar izquierdo del hiato y de la ventana retroesofgica. Esta liberacin del
fundus debe ser cuidadosa para no desvitalizarlo y/o lesionarlo.
Obtenido una buena longitud de esfago abdominal de aproximadamente de 3 cm sin traccin, libe-
rndolo si es necesario de sus adherencias en el mediastino y reparado el nervio vago, se proceder al
cierre del hiato con suturas irreabsorbibles que se recomienda anudar en forma intracorprea. La canti-
dad de puntos variar de acuerdo al tamao del hiato evitando con el cierre estrangular o comprimir al
esfago. En esta etapa se debe tener la precaucin de separar el lbulo caudado del hgado para evitar
lesionarlo con los puntos pasados al pilar derecho.
Es recomendable, para no traumatizar los tejidos durante la confeccin de la funduplicatura, pasar por
detrs del esfago una lamina de goma, de suficiente consistencia, o una cinta hilera, para poder luego
traccionar, con una pinza introducida por el trcar del flanco izquierdo, exponiendo mejor el esfago y
la ventana posterior.
Se pasa luego el fundus gstrico, completamente liberado de sus adherencias, por detrs del esfago
de izquierda a derecha. Es aconsejable antes de confeccionar la funduplicatura y para evitar construir una
vlvula a tensin, comprobar la buena movilidad del fundus gstrico traccionando con dos pinzas, una
en la mano izquierda del cirujano que toma desde la derecha y por detrs del esfago el extremo libre
del fundus y lo desliza por detrs del esfago y otra que toma el remanente del fundus a la izquierda del
esfago y ayuda a deslizarlo correctamente. Esta maniobra permite comprobar si el pasaje del fundus
por detrs del esfago es cmodo. Luego se debe comprobar que el estmago en sus caras anterior y
posterior este bien posicionado como para confeccionar la funduplicatura. Comprobado esto se procede
a colocar las suturas irreabsorbibles tomando estmago-esfago-estmago que se recomienda anudar
en forma intracorprea. Se debe tener la precaucin de no confeccionar una vlvula muy ajustada que
provoque disfagia postoperatoria o una vlvula floja que no cumpla luego correctamente su funcin. La
vlvula no debe medir ms de 2 cm preferentemente. Para esta etapa de la ciruga se ha aconsejado la
colocacin en el esfago de una buja de 54 F previa a la confeccin de la funduplicatura para evitar o
prevenir la confeccin de una vlvula muy ajustada y sus consecuencias postoperatorias. Es aconsejable
esta maniobra, que tiene sus inconvenientes y riesgos, cuando se est iniciando la experiencia en este
tipo de ciruga o en equipos quirrgicos no habituados a este tipo de ciruga.
Finalizada la funduplicatura se proceder al lavado de la cavidad, se comprobar la hemostasia, espe-
cialmente de los vasos cortos, se revisar el lbulo izquierdo del hgado para descartar lesiones y se pro-
ceder entonces en forma progresiva a retirar los trcares comprobando que no sangren internamente
los orificios de entrada.
Comentarios
No hay una manera estndar de posicionar los trcares. La ubicacin de los trcares puede variar de
acuerdo a las preferencias del equipo quirrgico actuante.
Algunos grupos quirrgicos no seccionan los vasos cortos y pareceran no existir diferencias en los
resultados postoperatorios.
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Acalasia
Introduccin
La acalasia representa el trastorno motor ms caracterstico del esfago. El origen idioptico es el ms
frecuente, aunque en otras situaciones responde a una enfermedad subyacente (Chagas). Clnicamente,
se caracteriza por la presencia de disfagia con prdida de peso secundaria. En ocasiones, se acompaa
de dolor asociado a la ingesta, aspiracin o sensacin de regurgitacin (especialmente en estadios ini-
ciales).
Una seriada esfagogastroduodenal permite delinear la anatoma esofagogstrica. El hallazgo tpico
consta de un esfago con grado variable de dilatacin asociado a una imagen en pico de ave a nivel
de la unin gastroesofgica. El requisito para el diagnostico de una acalasia es encontrar aperistalsis
del cuerpo esofgico en la manometra esofgica. Este hallazgo se acompaa habitualmente de una
ausente o incompleta relajacin del esfnter esofgico inferior durante la deglucin. Los pacientes que
no toleran la sonda de manometra pueden ser evaluados con un estudio de vaciamiento esofgico con
radioistopos.
Tratamiento no quirrgico
Bloqueantes de canales de calcio: Presentan baja efectividad y el paciente es pasible de padecer los efec-
tos adversos propios de la medicacin.
Inyeccin endoscpica de toxina botulnica en la unin esofagogstrica: La toxina permite la relajacin
muscular, liberando el pasaje del alimento hacia el estmago. Posee alta efectividad, pero lamentable-
mente la duracin de su accin es limitada en el tiempo, necesitndose reinyecciones de la toxina para
abolir la disfagia. Debido a esta falta de constancia del efecto teraputico, no es considerada como alter-
nativa de primera lnea.
Dilatacin neumtica: Mediante el uso de un endoscopio se realiza la dilatacin con un baln a nivel de
la unin gastroesofgica. El procedimiento tiene como finalidad lograr la disrupcin de la fibras del es-
fnter esofgico inferior. Posee una tasa de xito del 60-70%, pero con frecuencia se necesita realizar ms
de un procedimiento a fin de obtener el alivio sintomtico permanente. Cada dilatacin se acompaa de
riesgo de perforacin. Los pacientes jvenes responden menos a esta teraputica, probablemente por la
elasticidad de las fibras musculares. Una efectiva y definitiva dilatacin endoscpica le agrega al paciente
un nuevo trastorno: el reflujo gastroesofgico.
Tratamiento quirrgico
Miotoma de Heller + Fundoplicatura: Debido a que los tratamientos no quirrgicos poseen baja efec-
tividad a largo plazo y al hecho de que el abordaje quirrgico permite resolver el problema potencial del
reflujo gastroesofgico generado con la miotoma, la ciruga es considerada la lnea de tratamiento de
eleccin en pacientes que no poseen comorbilidades que contraindiquen una anestesia general. En la
actualidad se realiza por va laparoscpica.
Tcnica quirrgica
Posicin del paciente: Se coloca en posicin supina y bajo anestesia general. Las piernas separadas (posi-
cin francesa) y ambos brazos a los lados.
Neumoperitoneo y colocacin de trcares: Se realiza acceso a cavidad por tcnica abierta o cerrada. Se
colocan 5 trcares uno en epigastrio para el retractor heptico, otro en la lnea medio clavicular dere-
cha por debajo del reborde costal para la mano izquierda del cirujano, otro en la lnea media clavicular
izquierda por debajo del reborde costal izquierdo para la mano derecha del cirujano, otro 3 cm. a la
izquierda del ombligo para la ptica y un ltimo trcar en flanco izquierdo para el ayudante.
Diseccin del hiato esofgico: Puede realizarse como ya fuera descripta para el tratamiento de la ERGE o
tambin se puede comenzar la exposicin del esfago desde el lado izquierdo del paciente exponiendo
el pilar izquierdo y seccionando los vasos cortos desde el polo inferior del bazo. Una vez que se complet
la movilizacin desde el lado izquierdo se realiza la apertura del ligamento gastroheptico por encima
del ramo heptico del vago exponindose el lbulo caudado del hgado y el pilar derecho del diafragma.
Se completa la exposicin del hiato y la movilizacin y diseccin del esfago distal y cardias disecando la
grasa pericardial e identificndose el nervio vago anterior y realizando la movilizacin del mismo.
Miotoma: Una vez finalizada la diseccin esofgica y del cardias se inicia la miotoma que puede reali-
zarse con hook monopolar, tijera o bistur armnico. Se recomienda iniciar la diseccin desde la unin
esofagogstrica incluyendo unos 3 cm. a nivel de estmago y 5 cm. en el esfago desde la unin esfago
gstrica. Separando las fibras musculares longitudinales y circulares del esfago la diseccin se completa
cuando se visualiza el plano submucoso y se debe corroborar que no queden fibras musculares sin
dividir. Se recomienda no realizar electrocoagulacin sobre la mucosa por mayor riesgo de perforacin
y porque el sangrado se cohibe espontneamente. Las fibras musculares deben de quedar separadas
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en aproximadamente un 30 % de la superficie de la cara anterior del esfago. El uso de endoscopa
intraoperatoria para controlar la efectividad de la miotoma ofrece seguridad de haber completado la
seccin de la fibras en una extensin adecuada as como tambin verifica la indemnidad de la mucosa,
pero pueden tambin utilizarse una prueba con azul de metileno o una prueba neumtica para constatar
la indemnidad de la mucosa esofgica, si no se cuenta con endoscopa intraoperatoria. Si se evidencia
alguna perforacin se debe realizar la sutura de la misma.
Vlvula antirrefujo: Se debe realizar un procedimiento antirreflujo para prevenir la aparicin de reflujo
postoperatorio. Este puede ser una fundoplicatura anterior (Dor) o posterior (Toupet).
La fundoplicatura posterior de Toupet se realiza suturando el fundus gstrico en el lado derecho del
esfago al borde de las fibras musculares seccionadas del esfago, el lado derecho se realiza suturando
el estmago las fibras musculares seccionadas del esfago. Defensores de esta alternativa plantean que
disminuira las recidivas al mantener abierta la miotoma.
La funduplicatura anterior protege la superficie expuesta de la mucosa ya que se realiza cubriendo la
miotoma con la cara anterior del estmago, fijando el mismo al pilar izquierdo y al borde izquierdo de la
miotoma y luego al pilar derecho y al borde de la miotoma del mismo lado.
Hernia hiatal paraesofgica
Introduccin
Existen distintas clasificaciones para las hernias hiatales (HH), pero las ms aceptadas las subdividen en:
HH deslizada: El cardias y parte del estmago ascienden al trax a travs del orificio hiatal, con saco peri-
toneal solamente en la cara anterior gstrica y con su cara posterior deslizada sin peritoneo.
HH paraesofgica: El cardias se mantiene en el abdomen y lo que asciende a travs del hiato, paralelo al
esfago y con saco peritoneal completo, es solamente el estmago.
HH mixta: Ascienden el cardias y el estmago paralelo al esfago, con saco peritoneal completo. Muy
frecuentemente son incluidas en los reportes como hernias paraesofgicas, aunque esto no es del todo
correcto.
El cuadro clnico de las HH de tipo II, como el cardias se mantiene en el abdomen, lo dominan sntomas
vinculados a la obstruccin y al dolor y suelen estar ausentes sntomas de reflujo gastroesofgico (RGE),
ya que la barrera antirreflujo puede mantener cierta competencia. En cambio, en las de tipo III, a los
sntomas ya mencionados suelen agregarse la regurgitacin y pirosis u otros sntomas propios de RGE.
En estas ltimas (HH tipo III) debe prestarse especial cuidado en la evaluacin de la longitud esofgica
cuando se piensa en una reparacin quirrgica, ya que un esfago corto que pasara desapercibido, pre-
dispondr a falla postoperatoria, principalmente por recidiva herniaria.
En ambos tipos de hernias, puede presentarse volvulacin del estmago, que suele manifestarse con
afagia y dolor intenso de comienzo brusco. Si adems se compromete la irrigacin gstrica, se puede
producir necrosis y perforacin gstrica, con grave deterioro del estado general del paciente.
Mtodos de estudio
Endoscopa digestiva alta: Es comn que un paciente que sufre los sntomas descriptos llegue a la con-
sulta quirrgica con una endoscopa ya realizada. La misma debe evaluar el estado de la mucosa esofa-
gogstrica, describir el grado de las lesiones que pudieran existir y tomar biopsias cuando sea necesa-
rio.
Seriada esofagogastroduodenal: Es de fundamental importancia la realizacin de un detallado estudio
radiolgico contrastado dinmico, que permitir conocer la disposicin anatmica del esfago y el es-
tmago en relacin al hiato esofgico, la longitud esofgica, si el contenido herniario es mvil y reduce
al abdomen en posicin de pie o si se encuentra fijo en el trax. Adems, aportar informacin funcional,
como capacidad de vaciamiento esofgico y gstrico, presencia de reflujo GE y altura a la que llega al
mismo. Todos estos datos son muy tiles para entender el pronstico del problema del paciente en con-
sulta y poder decidir mejor su enfoque teraputico.
Estudio funcionales: Si adems de los sntomas obstructivos existen sntomas de reflujo y/o lesiones eso-
fgicas (esofagitis, Barrett), o si los sntomas no resultaran claros, en determinados casos se deben agre-
gar estudios funcionales (manometra, pHmetra, impedanciometra).
Indicaciones quirrgicas
Cuando existen sntomas de RGE que no se logran controlar con el tratamiento mdico o cuando hay le-
siones esofgicas progresivas se debe evaluar el tratamiento quirrgico pero, como se dijo previamente,
en muchos casos no estn presentes los sntomas de reflujo, sino que predominan el dolor y los sntomas
obstructivos. Si bien existen casos asintomticos estos son muy raros, ya que se trata de pacientes que
durante aos se fueron acostumbrando a sntomas de instalacin lenta y progresiva y no los relatan en
un interrogatorio poco exhaustivo, como por ejemplo, dormir sentados y tener regurgitacin y ahogos
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nocturnos. Para esta sintomatologa (vinculada principalmente a la alteracin anatmica) el tratamiento
mdico suele no ser efectivo y se debe recurrir a la ciruga para aliviar los mismos y mejorar la calidad de
vida.
Si bien hace unos aos se consideraba que ante el solo diagnstico de HH paraesofgica, esta deba
ser operada para prevenir el riesgo de volvulacin, actualmente en los casos donde los pacientes no
jerarquizan sus sntomas o en los pocos que son verdaderamente asintomticos, se debe analizar la in-
dicacin quirrgica caso por caso, ya que el porcentaje de pacientes que sufren una volvulacin es bajo
y el riesgo de la operacin puede ser muy alto en algunos pacientes, tanto por sus condiciones clnicas
previas, como por la alteracin anatmica que tenga cada paciente (obesidad, cirugas previas, magnitud
del estmago herniado, atascamiento del mismo, esfago corto, etc.).
Tcnica quirrgica
Resolver una HH paraesofgica por va laparoscpica resulta un desafo tcnico muy importante, total-
mente diferente al de una HH tipo I, a pesar de que deban respetarse los mismos pasos quirrgicos de
reducir el contenido herniario, cerrar el orificio hiatal y realizar una funduplicatura. Se debe jerarquizar
este punto, ya que en general los pocos casos de mortalidad operatoria vinculada a la ciruga de la HH
caen en este grupo de pacientes. Este grupo tambin presenta una incidencia ms alta de recidivas post-
operatorias. Por lo tanto se recomienda que estas operaciones sean realizadas slo por grupos quirrgi-
cos con experiencia.
Posicin del paciente y neumoperitoneo: Similar a las operaciones antirreflujo
Colocacin de trcares: Ante estas grandes HH se recomienda colocar los trcares un poco ms prximos
al hiato que lo habitual (con cuidado que este acercamiento no impida una adecuada movilidad de los
mismos), debido a que ser necesario trabajar mucho ms alto en el mediastino que lo habitual y podra
resultar que tanto la ptica, como alguna pinza de prensin o corte no lleguen tan alto cmodamente.
Reduccin del saco herniario: Es el primer gesto quirrgico. En ocasiones el estmago se encuentra
suelto dentro del saco herniario y resulta fcilmente reductible y en otras presenta adherencias al saco
peritoneal, dificultando su reduccin. En ambos casos suele ser difcil identificar el esfago y su desem-
bocadura en el estmago en forma inicial. Cuando resulta difcil reducir el estmago y para identificar
adecuadamente el esfago, es conveniente comenzar por la diseccin del saco herniario en el margen
hiatal izquierdo e ir reduciendo el contenido herniario a medida que se reduce el saco en forma com-
pleta. Resulta fundamental encontrar el plano adecuado y cuando se est en el plano correcto, la presin
del neumoperitoneo suele colaborar para una diseccin fcil con poco sangrado. La reseccin del saco
herniario reduce la incidencia de recidiva herniaria y de colecciones en el mediastino inferior en el post-
operatorio inmediato. Cuando se completa la diseccin del saco, y eventualmente de algn o algunos
lipomas paraherniarios que pudieran estar presentes, en general queda expuesto el esfago distal con
el nervio vago que debe ser respetado. En este momento se debe completar la diseccin mediastinal del
esfago distal para asegurarse una longitud de 3 cm. de esfago abdominal sin tensin. Luego se debe
completar la diseccin del fundus gstrico, de los vasos cortos (que en estas hernias grandes suelen estar
largos), y de las adherencias freno-gstricas, para obtener un fundus mvil, de manera tal que se pueda
realizar una funduplicatura simtrica y sin tensin.
Hiatoplastia: El paso siguiente consiste en cerrar el hiato esofgico sin tensin. Estos grandes defectos
anatmicos en general se asocian a hiatos enormes con mrgenes musculares muy debilitados, por lo
que frecuentemente luego del cierre primario con puntos se hace necesario considerar el agregado de
una malla de refuerzo. No est definitivamente establecido cual es la malla ideal. Las ms utilizadas son
las constituidas en base a polipropileno (con o sin agregados) o PTFE (muy costosas). Actualmente tam-
bin se dispone de mallas biolgicas que se incluyen en el tejido muscular y que disminuyen el riesgo de
inclusin o diabrosis al esfago o estmago (tambin son muy costosas). A pesar de los riesgos de dia-
brosis de la malla en el esfago, cada vez hay ms evidencia que en estos defectos hiatales muy grandes
el uso de las mallas disminuyen el porcentaje de recidivas herniarias en forma estadsticamente signifi-
cativa. Se recomienda utilizar como primera eleccin una malla biolgica y si no se puede disponer de la
misma utilizar una de polipropileno. En estos ltimos casos y para disminuir el riesgo de complicaciones,
se debe seccionar la malla de manera de colocar piezas ms pequeas que cubran principalmente la
zona de sutura del cierre hiatal.
Fundoplicatura: En todos los casos se recomienda realizar una funduplicatura, an en aquellos en los
cuales el cardias inicialmente estaba en el abdomen, ya que con la diseccin realizada, se pierde la fi-
jacin del esfnter esofgico inferior al abdomen posterior, con la consecuente prdida de presin de este
ltimo, lo cual derivar en RGE. Se recomienda una funduplicatura de 360 simtrica, corta y floja.
Manejo postoperatorio
Habitualmente se realiza un trago contrastado esofagogstrico al da siguiente, para evaluar un adecua-
do vaciamiento esofgico posterior al cierre hiatal y a la funduplicatura y luego el paciente comienza con
dieta lquida. Suelen estar internados alrededor de 48 hs y mantienen una dieta licuada de consistencia
blanda por 30 das. Se prohben los esfuerzos fsicos y movimientos bruscos por alrededor de 60 das.
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Esofaguectoma miniinvasiva
Introduccin
La esofaguectoma es una operacin compleja con altos ndices de morbilidad (40-60%) y mortalidad
(5-20%). Si bien el tratamiento multimodal ha brindado una modesta mejora de los resultados, la eso-
faguectoma contina siendo la principal forma de tratar los tumores esofgicos, ofreciendo no slo posi-
bilidad de curacin, sino tambin beneficios en calidad de vida. En la ltima dcada se ha desarrollado
el abordaje miniinvasivo del esfago para su reseccin (EMI). Las ventajas potenciales de la EMI incluyen
la reduccin de la morbilidad y la mortalidad perioperatoria con resultados oncolgicos equivalentes,
incluyendo la extensin de la linfadenectoma y la sobrevida.
Defnicin
Las EMI se pueden agrupar en:
Tcnicas puras: Aquellas que son realizadas en su totalidad mediante abordaje miniinvasivo:
-Transtorcica: Toracoscopa (en decbito lateral izquierdo o en decbito prono) + laparoscopa (con
anastomosis cervical o torcica)
- Transhiatal: Laparoscopa + anastomosis cervical
Tcnicas hbridas: Aquellas que combinan el abordaje convencional y el miniinvasivo:
- Laparoscopa + toracotoma
- Toracoscopa + laparotoma
- Cualquiera de las formas puras que realicen una conversin programada a minilaparotoma para
confeccionar el tubo gstrico.
- Cualquiera de las anteriores utilizando dispositivos para ciruga mano-asistida
- Otras:
- Esofaguectoma robtica
- Esofaguectoma de inversin laparoscpica (con o sin preservacin de vagos)
Seleccin de la tcnica
Todas las variantes previamente enumeradas derivan de las dos tcnicas convencionales clsicas, que
son la esofaguectoma por toracotoma (con anastomosis en la cpula torcica tipo Ivor Lewis o anas-
tomosis cervical tipo McKeown) y la transhiatal (Orringer). La tcnica transtorcica permite una mejor
visualizacin del campo quirrgico y por tanto una mejor linfadenectoma. La transhiatal, al evitar la
toracotoma, se asocia a menor morbilidad respiratoria.
Se sugiere que la tcnica ideal debera cumplir con:
- Linfadenectoma ptima: Se requiere una extirpacin de ms de 15 ganglios para poder lograr una
estadificacin adecuada.
- Tiempos operatorios adecuados: La esofaguectoma se asocia a tiempos anestsicos prolongados. La
realizacin por abordaje miniinvasivo no debera aumentarlos, sobre todo si se requiriese de un perodo
de ventilacin unipulmonar.
- Anastomosis segura: Si bien la mayora de los casos requieren anastomosis cervicales, en pacientes con
tumores distales puede optarse entre una anastomosis cervical o intratorcica alta. Estas ltimas se aso-
cian a ms reflujo y menos fugas anastomticas aunque, de ocurrir stas, tienen mayores riesgos de me-
diastinitis. Las anastomosis cervicales se asocian a mayor ndice de estenosis y lesiones recurrenciales.
- Evitar la agresin pulmonar en pacientes con enfermedad respiratoria previa.
- Evitar prdidas de sangre mayores a 300 ml.
Indicaciones quirrgicas
- Indicacin en enfermedad benigna: se incluyen la acalasia de estadio avanzado, las estenosis esofgicas
severas no tratables endoscpicamente y fstulas traqueobronquiales complejas. Tanto stas como los
tumores benignos no pasibles de reseccin local constituyen las indicaciones ideales para el inicio de la
experiencia en EMI.
- Indicacin en cncer: La EMI logra iguales resultados oncolgicos que las tcnicas convencionales en
estados I. En pacientes con carcinoma intramucoso o displasia de alto grado, la EMI es una opcin vlida
a otras tcnicas poco invasivas como la esofaguectoma limitada con preservacin de vagos y la interpo-
sicin yeyunal (operacin de Merendino). An se requieren mayores estudios en estados ms avanzados
para asegurar iguales resultados oncolgicos que la ciruga convencional. La neoadyuvancia, en particu-
lar la radioterapia no aumenta la dificultad operatoria ni la morbilidad.
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Contraindicaciones
Enfermedad respiratoria severa (capacidad vital forzada menor a 80% y VEF1 menor a 65%), la insufi-
ciencia heptica y/o hipertensin portal, la insuficiencia cardiaca o el ngor inestable. No debe conside-
rarse a la edad en forma aislada como contraindicacin.
Las contraindicaciones oncolgicas (enfermedad avanzada) son las mismas que las de la ciruga con-
vencional. Sin embargo, se sugiere cautela para realizar EMI como paliaciones en T4, sobre todo en pro-
ximidad del rbol traqueo bronquial.
Las cirugas previas abdominales o torcicas no constituyen una contraindicacin formal para EMI.
Manejo preoperatorio
La estadificacin preoperatoria y los estudios prequirrgicos son similares a los de la esofaguectoma
convencional.
Se requiere una fisioterapia respiratoria intensiva, la supresin preoperatoria del tabaco y soporte nu-
tricional. En caso de desnutricin y estenosis importante, debe optarse entre la colocacin de una endo-
prtesis transtumoral, una gastrostoma percutnea o una yeyunostoma. La coronariopata es uno de los
factores de riesgo corregibles mediante angioplastia preoperatoria.
Manejo anestsico
Es preciso disponer de diferentes dispositivos de intubacin selectiva y exclusin pulmonar, reco-
mendndose la utilizacin del fibrobroncoscopio para mejorar la calidad de la tcnica.
La anestesia epidural torcica alta permite una extubacin precoz, reduce la morbimortalidad as como
la estancia en cuidados intensivos y hospitalaria en general.
El monitoreo invasivo de presin arterial y de gases arteriales se logra mediante un catter arterial ra-
dial. Todos los pacientes requieren adems sonda vesical y medidas antitrombticas.
Durante la ventilacin unipulmonar se requieren estrategias ventilatorias usando bajo volumen tidal y
uso de PEEP (presin positiva de fin de espiracin).
La necesidad de diferentes abordajes (abdominal, torcico y/o cervical) conlleva cambios de posicin
(incluido el decbito lateral o prono) que exigen una atencin especial tanto en cuanto a puntos de
presin como a la posible mal posicin del tubo endotraqueal, vas, sondas o drenajes.
La restriccin de fluidos (cristaloides) durante la intervencin reduce el riesgo de edema intersticial, el
distress y otras complicaciones.
El objetivo anestsico es lograr la extubacin temprana del paciente en forma segura.
Tcnica quirrgica
Seleccin del reemplazo: El rgano ideal para el reemplazo es el estmago, resecando su porcin proxi-
mal con fines oncolgicos. No se recomienda el ascenso del estmago ntegro. Se confecciona un tubo
gstrico de 4 a 6 cm. de ancho, mediante uso de suturas mecnicas o en forma manual sin estenosarlo. La
manipulacin de la curvatura mayor debe ser siempre cuidadosa con instrumental atraumtico.
Esqueletizacin del tubo gstrico: Es ms segura con instrumental sellador vascular bipolar o ultrasnico.
La alternativa a los mismos es la colocacin de endoclips. En pacientes obesos puede dificultarse la iden-
tificacin de la arcada gastroepiploica, por no poder palparse por esta va el pulso en sta. En dichos
casos se prioriza la diseccin adecuada y la seccin alejada de la misma.
Piloroplastia: Se ha planteado que es innecesario realizarla en presencia de un tubo gstrico lo suficien-
temente angosto. An se requieren mayores estudios para confirmar esta conducta.
Diseccin mediastinal: Se emplea el mismo instrumental que para la esqueletizacin del tubo gstrico
para diseccin o hemostasia, pero se recomienda el uso de clips en la diseccin mediastinal lateral (pared
torcica) para evitar la formacin de quilotrax por fugas de ramas del conducto torcico y de sangrados
por ramos esofgicos directos de la aorta. Una de las desventajas de la EMI es la incapacidad para palpar
trquea y bronquio, por lo que deben extremarse los cuidados en su diseccin evitando el contacto de
instrumental trmico con la membranosa posterior de stos.
Extraccin de la pieza de reseccin: En caso de tumores malignos distales, para minimizar la diseminacin
tumoral e implantes en las heridas, se realiza preferentemente a travs de la prolongacin de alguna
incisin abdominal, evitando la extraccin a travs del mediastino angosto y la incisin cervical pequea
y la manipulacin innecesaria del tumor. Dicha herida debe ser protegida con algn mtodo (bolsas, se-
gundos campos). En caso de abordajes toracoscpicos con anastomosis intratorcicas, la extraccin debe
realizarse prolongando la incisin de algn puerto torcico y protegiendo dicha herida.
Diseccin cervical: Se sugiere evitar el uso de retractores metlicos en el cuello, los que se asocian a un
mayor ndice de lesiones recurrenciales.
Anastomosis: Para anastomosis intratorcicas se recomienda el uso de suturas mecnicas, preferente-
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mente circulares. En las cervicales su uso es controversial, recomendando algunos centros la alternativa
semimecnica isoperistltica (cierre mecnico laterolateral de pared posterior ms cierre manual de la
pared anterior).
Evitar la tensin del tubo gstrico: Se logra fijndolo a la fascia prevertebral y/o al hiato. Un error poten-
cial de la EMI es la torsin del tubo gstrico en su ascenso torcico, por lo que debe tenerse un alto nivel
de sospecha de esta situacin.
Drenajes y vas de alimentacin: La operacin finaliza con la colocacin de SNG a travs de la anastomo-
sis, yeyunostoma y drenajes abdominales y torcicos (de rutina en abordajes torcicos o selectivos en
los transhiatales).
Manejo postoperatorio
Los pacientes son extubados en quirfano si esto es posible y enviados a Unidad de Cuidados Inten-
sivos para el control de las primeras 12 a 24 hs.
Se indica profilaxis antitrombtica subcutnea con heparinas de alto peso molecular por 1 semana.
Se realiza fisioterapia intensiva y se estimula la deambulacin precoz (dentro de las 48 hs).
La alimentacin enteral por yeyunostoma o por SNG transanastomtica se inicia a las primeras 36 hs y
se prosigue de acuerdo a tolerancia.
Se realiza un control radiolgico contrastado al 4 a 6 da postoperatorio. De no hallarse fugas, se retira
el drenaje pleural y se reinicia la alimentacin oral con lquidos, la cual es complementaria a la yeyunos-
toma. Un exceso de volumen oral inicial puede producir una dilatacin innecesaria del tubo gstrico y
riesgo de aspiracin.
Las EMI acortan significativamente los tiempos de internacin. En ausencia de complicaciones, los pa-
cientes pueden ser externados entre el 6 y 8 da postoperatorio, de acuerdo al protocolo de cada centro.
Se requieren controles peridicos priorizando los ajustes de nutricin oral y por yeyunostoma.
Gastrectoma laparoscpica
Introduccin
Los avances tecnolgicos, el desarrollo de las suturas mecnicas y el creciente entrenamiento de los
cirujanos en laparoscopia avanzada, han permitido la aceptacin y expansin de esta va de abordaje.
Hoy es posible realizar en forma segura y efectiva, resecciones atpicas o regladas (gastrectoma subtotal
o total) por va laparoscpica o video-asistida, segn preferencia y experiencia del cirujano.
Gastrectoma atpica
Las resecciones atpicas o segmentaras son particularmente aplicables a tumores del estroma gastroin-
testinal (GIST) ya que a diferencia de los adenocarcinomas, este tipo de tumores no requieren linfadenec-
toma ni mrgenes de reseccin amplios. La tctica quirrgica, implica la remocin de la enfermedad
macroscpica con mrgenes microscpicos negativos (R0), evitando la ruptura tumoral.
El procedimiento ms comnmente utilizado para el tratamiento de estos tumores es la reseccin seg-
mentaria.
Indicaciones en tumores estromales
- tamao tumoral 2-5 cm.
- ausencia de infiltracin de rganos vecinos
Contraindicaciones relativas en tumores estromales
- tumores de gran tamao o con infiltracin locorregional
- enfermedad metastsica
- tumores complicados con hemorragia digestiva o perforacin
- tumores ubicados en la unin esofagogstrica
Tcnica quirrgica
Se coloca al paciente decbito supino con los miembros inferiores en abduccin y en anti-Trendelen-
burg. El cirujano se coloca entre los miembros inferiores del paciente con los ayudantes a ambos lados.
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La seleccin de la tctica apropiada en la reseccin de tumores estromales, depende de su localizacin
y tamao. Los tumores pequeos y ubicados en el fundus o en la curvatura mayor dada la amplitud y
movilidad gstrica en estas zonas, se resuelven con una simple reseccin segmentaria o en cua de la
lesin, previa movilizacin con pinza de sellado vascular o bistur ultrasnico. Tumores de la cara ante-
rior, se resecan elevando la lesin y realizando un disparo de sutura mecnica por debajo de la misma.
Tumores de cara posterior requieren la movilizacin completa de la curvatura mayor para exponer dicha
cara. Otra opcin menos utilizada para lesiones de esta localizacin es la de realizar una gastrotoma an-
terior y exponer as le lesin a travs de la gastrotoma. Para la seccin gstrica, se utilizan suturas lineales
laparoscpicas. Si el tumor es de mayor tamao puede ser necesario realizar una gastrectoma tpica, ya
sea parcial o total.
La endoscopa intraoperatoria es de suma utilidad para la localizacin de lesiones pequeas que seran
difciles de reconocer por laparoscopia, pero no es indispensable. Se recomienda no manipular los GIST
directamente con los instrumentos de laparoscopa debido al riesgo de ruptura del tumor. Este precepto
es aplicable a la reseccin laparoscpica de todo tipo de tumores.
La extraccin de la pieza se realiza en reservorio plstico a travs de la ampliacin de uno de los orificios
de los trcar.
En ciertas ocasiones, se puede realizar la reseccin laparoscpica transgstrica. Este abordaje es til
para las lesiones submucosas y pequeas, localizadas en la curvatura menor alta o en la unin esofa-
gogstrica. Implica la colocacin intragstrica de trcares con baln. De esta forma, se ancla la pared
gstrica a la abdominal y se trabaja dentro de la cavidad del rgano.
Gastrectomas con criterio oncolgico
Su indicacin es tanto para el cncer gstrico temprano como para el avanzado. Puede utilizarse el
abordaje laparoscpico para estadificar, paliar o resecar tumores gstricos. Debido a que entre un 20-
40% de los adenocarcinomas gstricos se encuentran en estadios avanzados no detectados mediante
los estudios preoperatorios, se sugiere un abordaje laparoscpico estadificador en todos los casos. Gestos
subsiguientes (paliacin o reseccin) pueden realizarse por esta va, dependiendo la factibilidad de los
mismos del entrenamiento del equipo quirrgico y de la disponibilidad de tecnologa para realizarlas.
Niveles de complejidad laparoscpica en cncer gstrico:
Primer nivel: Se crea el neumoperitoneo y con un trcar umbilical, se explora la cavidad abdominal a fin
de detectar secundarismo peritoneal o heptico. Puede asistirse la exploracin heptica con ecografa
translaparoscpica. Ciertos grupos utilizan el lavado peritoneal, con el fin de detectar clulas neoplsicas
y correlacionar este hallazgo con la estadificacin.
Segundo nivel: Una vez descartado el compromiso heptico y/o peritoneal, se prosigue con la evaluacin
de la resecabilidad de la lesin. Para realizar esto, se colocan trcares accesorios. La apertura del liga-
mento gastroclico y el consiguiente acceso a la retrocavidad gstrica es un paso determinante para
la evaluacin de la resecabilidad. El compromiso tumoral de la cabeza del pncreas o de grandes vasos
descartan la reseccin. En esos casos y dependiendo de la localizacin tumoral, puede optarse por reali-
zar un procedimiento derivativo (gastroenteroanastomosis) o una va de alimentacin (gastrostoma o
yeyunostoma) .
Tercer nivel: En caso de no existir impedimentos para la reseccin, se procede a realizar la misma por va
laparoscpica.

Gastrectoma subtotal
La gastrectoma subtotal est indicada en tumores del antro gstrico.
Tcnica quirrgica
- La seccin del gastroclico se completa distal a la arcada gastroepiploica, hacia izquierda y derecha,
tratando los ganglios de la curvatura mayor (grupo 4)
- Seccin de la arteria y vena gastroepiploica derecha: mediante la retraccin en sentido craneal del an-
tro, se logra exponer estos vasos y los ganglios infrapilricos (grupo 6).
- Seccin de la arteria pilrica o gstrica derecha: previa apertura del epipln menor y tratamiento de los
ganglios satlites (grupo 5)
- Seccin duodenal: una vez movilizada la primera porcin duodenal es seccionada con sutura lineal.
- Seccin de la arteria coronaria estomquica o gstrica izquierda en su origen incluyendo los ganglios
correspondientes (grupo 7) y linfadenectoma de la curvatura menor (grupo 3).
- Seccin a nivel del cuerpo gstrico con suturas lineales.
- Extraccin de la pieza embolsada a travs de una incisin de Pfannenstiel o minilaparotoma subxi-
foidea. La reseccin descripta corresponde a un nivel de vaciamiento ganglionar DI, que implica la lin-
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fadenectoma de los ganglios peri gstricos, en vaciamientos DII (recomendados) la misma se extiende
hasta el grupo 12.
- Gastroenteroanastomosis (GEA): la reconstruccin del trnsito se puede realizar con una reconstruccin
a tipo Billroth II o en Y de Roux.
- Se recomienda cerrar las brechas mesentricas en todos los casos con suturas irreabsorvibles para evitar
las hernias internas.
Gastrectoma total
Esta indicada para tumores proximales.
Tcnica quirrgica
Posicin del equipo quirrgico: El cirujano se ubica entre los miembros inferiores del paciente con los
ayudantes a ambos lados. Esta posicin es til para realizar la movilizacin gstrica y trabajar en el hiato
(diseccin del hiato y esofagoyeyunoanastomosis). Cuando se realiza el pie de la Y de Roux el cirujano
rota hacia la derecha del paciente. En la gastrectoma total, la movilizacin gstrica, la linfadenectoma
y el tratamiento de los pedculos vasculares son similares a los descriptos para la gastrectoma subtotal.
Se procede luego a realizar:
Seccin de los nervios vagos, los vasos cortos y la membrana freno esofgica.
Se coloca un punto de fjacin uniendo la cara lateral del esfago y pilar derecho. Luego se secciona
el esfago con sutura mecnica lineal. El punto de fijacin evita que luego de la seccin, el esfago se
retraiga hacia el trax.
Extraccin de la pieza: Similar a la descripta para la gastrectoma subtotal.
Seccin yeyunal: Se realiza con sutura lineal con carga vascular a aproximadamente 25cm. del ngulo de
Treitz. Se ampla la brecha mesentrica para favorecer la movilidad de los dos extremos. Se miden 60 cm
de asa alimentaria.
Confeccin del pie de la Y de Roux: Enteroenteroanastomosis laterolateral con sutura lineal con carga
vascular cerrando enterotomas con puntos intracorpreos.
Se realiza el ascenso transmesocolnico del asa alimentaria previo cierre de la brecha mesentrica con
material irreabsorbible (seda 2-0).
Anastomosis esofagoyeyunal: la anastomosis puede realizarse mediante sutura mecnica circular, lineal
o en forma manual. La eleccin del tipo de anastomosis depende de la experiencia y recursos con los
que cuente el cirujano. Luego de confeccionar la anastomosis, se realiza un testeo intraoperatorio para
descartas fugas.
Conclusiones
La gastrectoma atpica para tratamiento de tumores estromales, es un procedimiento que puede reali-
zarse por va laparoscpica en forma sencilla, segura y con resultados oncolgicos aceptables.
La gastrectoma laparoscpica para el tratamiento del cncer gstrico es tcnicamente factible, otor-
gando al paciente las ventajas de la miniinvasividad, sin comprometer la calidad de la linfadenectoma ni
la sobrevida a largo plazo. No obstante, insume un mayor tiempo operatorio y su complejidad, as como
los requisitos tecnolgicos, hacen que su aplicacin se vea limitada a selectos centros.
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Ciruga de la pared abdominal
Introduccin
La alta frecuencia de los defectos de la pared abdominal, su compleja anatoma y los altos porcentajes
de recidivas hacen de esta patologa un tema de sumo inters para los residentes y cirujanos en forma-
cin.
A pesar de la alta frecuencia con que se realizan estas intervenciones, existe escaso acuerdo y extensa
controversia sobre las causa de la mayora de las hernias y sobre el mtodo ideal de reparacin de estos
problemas.
Indicaciones de ciruga laparoscpica en hernia inguinal
- En hernia inguinal unilateral, an no existe consenso definitivo en cuanto a que el procedimiento lapa-
roscpico sea superior a la tcnica abierta de Lichtenstein, quedando la eleccin de la va, al hbito y
experiencia del operador.
- En hernia inguinal recidivada la va laparoscpica presenta ventajas al evitar el abordaje por la cica-
triz anterior y la eventual extraccin de la malla utilizada. Esta demostrado que los pacientes presentan
menor dolor, convalecencia ms corta y similar o menor cifra de recidiva que los procedimientos abiertos
con malla.
- En hernia inguinal bilateral la va laparoscpica ofrece menos dolor y ms rpido regreso al trabajo
habitual con iguales cifras de complicaciones y recidivas que la va abierta.
- En el diagnstico incierto de hernia inguinal, el procedimiento laparoscpico ofrece la posibilidad de
tratar en el mismo acto la patologa, especialmente en pacientes obesos en donde se evitaran grandes
incisiones y posibilidades de infeccin de herida.
- Pacientes que son intervenidos por otra patologa por va laparoscpica.
- Pacientes obesos.
- El abordaje TEP o TAP ser decidido de acuerdo a la experiencia de cada operador.
Contraindicaciones
- Las de la anestesia general.
- Antecedentes de ciruga plvica o extraperitoneal (Prostatectoma).
- Recidiva de reparacin laparoscpica de hernia inguinal.
- Hernia inguinal estrangulada.
Indicaciones para ciruga laparoscpica de las eventraciones
El abordaje laparoscpico es una alternativa teraputica tanto para eventraciones primarias como recidi-
vadas. Encuentra sus mayores ventajas en pacientes con eventraciones:
- Supraumbilicales por el menor riesgo de fistulizacin intestinal por la menor exposicin de las asas
delgadas en este sector.
- En pacientes con antecedentes de reparaciones previas con abordajes laparotmicos por las modifica-
ciones anatmicas que ocasiona cada uno de estos procedimientos previos.
- En obesos y en todo paciente que se beneficie con las ventajas de la movilizacin precoz y el resto de
las ventajas del mtodo
- Cualquier paciente que presente una eventracin debe ser considerado para reparacin quirrgica a-
bierta o laparoscpica desde el momento en que esta se diagnostica.
- El tamao del defecto herniario no es un factor de decisin. A menor tamao del defecto herniario la
ciruga y la recuperacin sern mejores con un menor ndice de recurrencias.
Contraindicaciones
El abordaje laparoscpico encuentra mayor dificultad en:
- Pacientes con antecedentes de peritonitis previa por las adherencias que esta generalmente ocasiona y
su mayor dificultad en el abordaje laparoscpico
- Pacientes con grandes defectos, con escaso margen muscular para la fijacin de los parches, en los que
la aplicacin de esta tcnica debe ser cuidadosamente evaluada.
- Abdomen con extenso proceso cicatrizal que impida colocar trcares en forma segura.
- Abdomen agudo con eventracin estrangulada.
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Aprendizaje
- Requisitos previos: cirujano general certificado. Experiencia en ciruga abierta de la pared y en ciruga
laparoscpica bsica
- Asistencia quirrgica a un nmero importante de cirugas ( aprox. 20 casos) en centros de alto volu-
men con cirujanos expertos en ciruga laparoscpica avanzada que incluya experiencia en eventroplastia
laparoscpica.
- Tutora en los primeros 10 casos de ciruga laparoscpica de las eventraciones.
Hernioplastia Laparoscpica Transperitoneal
TAPP (Trans-Abdominal Pre-Peritoneal) Hernia Repair

El procedimiento requiere anestesia general y consiste en
- Realizacin del neumoperitoneo y disposicin de 3 accesos
- Reduccin del contenido herniario, pseudolipoma y saco peritoneal.
- Diseccin del espacio preperitoneal
- Colocacin de una malla cubriendo el orificio miopectineo de Fruchaud
- Peritonizacin de la malla

Tcnica quirrgica
Preparacin del paciente: Decbito dorsal, intubacin orotraqueal con capnografa, vejiga y estmago
evacuados (SNG y catter vesical fino). Vendas elsticas en miembros inferiores.
Disposicin del equipo quirrgico: Torre a los pies del paciente, cirujano a la altura del hombro derecho
del paciente, ayudante flanco izquierdo e intrumentadora entre la torre y el cirujano.
Neumoperitoneo: Podrs ser abierto o cerrado de acuerdo a la preferencia del cirujano. Presin de tra-
bajo de 10-12 mm Hg.
Semiologa abdominal: ptica de 30 para la semiologa abdominal y luego con bisel hacia arriba para la
ciruga de la hernia con el paciente en posicin de Trendelenburg a 30-45.
Disposicin de los trcares: Insercin bajo visin laparoscpica de 2 trcares accesorios. Trcar de 10-12
mm con reductor a 5 mm. En flanco derecho en la lnea umbilical lo ms externo y posterior posible. Este
trcar constituye el canal de trabajo mediante el uso de un reductor a 5 mm permite la introduccin de la
malla, suturas, clipadora, gasas, hook, aspirador-irrigador, etc.) Trcar de 5 mm flanco izquierdo un poco
ms alto ( 4 cm) que la lnea umbilical si la hernia es izquierda. Por fuera de la vaina del recto.
Reduccin del contenido herniario: En general si el contenido es epipln mediante una pequea traccin
con grasper hacia la cavidad asociando compresin externa desde el escroto por el ayudante es sufi-
ciente para reducirlo. A veces se requiere seccin de adherencias al fondo del saco mediante Hook. Cuan-
do el contenido es intestino delgado la pinza que intenta reducir el contenido hacia la cavidad tomar
del mesenterio asociada a la compresin extrnseca del contenido. Si la hernia tiene colon deslizado a la
izquierda o derecha la reduccin se hace en bloque (saco, colon y mesocolon saco y cecoapndice a la
derecha). Reconocida la hernia con deslizamiento no se intentar la reduccin del colon aisladamente
del saco.
Reconocimiento de los reparos anatmicos: Por transparencia del peritoneo se identifican los vasos e-
pigstricos, uraco, ligamento lateral de la vejiga, arco transverso, deferente, vasos espermticos, rea de
la arteria y vena ilaca (rea de doom). Constatar la vejiga evacuada.
Ingreso al espacio preperitoneal: Una incisin arciforme del peritoneo por encima del orificio profundo
desde la EIAS (espina ilaca anterosuperior) hasta el ligamento laterovesical. Este ligamento en las hernia
directas se puede seccionar para tener ms espacio, tener en cuenta la arteria que contiene no siempre
est obliterada. La seccin debe ser alta para evitar la vejiga.
Descenso del complejo peritoneo y grasa preperitoneal descubriendo primero por dentro de los epigstri-
cos: la pared posterior hasta el Cooper, la pared posterior del msculo recto por debajo del arco de Dou-
glas y rea obturatriz. Identificar la corona mortis, la vejiga, el Gimbernat, el rea crural y vena ilaca.
Exposicin del espacio preperitoneal por fuera de los vasos epigstricos exponiendo la aponeurosis del
transverso, el tracto Iliopbico (Tompson), los vasos espermticos y la fascia ilaca respetando la grasa
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subperitoneal (Bogros lateral).
Durante este paso el espacio preperitoneal disminuye la iluminacin. Si es necesario se recurre a la irri-
gacin con suero y aspiracin sobre gasa.
Reduccin del saco directo: En general se logra mientras se desciende el flap peritoneal por dentro de los
epigstricos. La grasa preperitoneal aqu conforma un pseudolipoma, que se reduce en bloque con el
saco peritoneal. La hernia directa tiene siempre un segundo saco dependiente de un engrosamiento de
la fascia transversalis. Este se puede resecar invirtindolo por traccin desde el fondo y conformando un
cono cuya base se secciona con hook. Deben separarse los elementos del cordn espermtico (a nivel del
trayecto inguinal) durante el procedimiento. Eventualmente el segundo saco puede dejarse intacto. Si
es muy grande, el remanente puede generar un seroma postoperatorio. Por otro lado la reseccin puede
generar un hematoma si no hay hemostasia exhaustiva.
La hernia directa puede asociarse a deslizamiento de la vejiga. La reduccin se logra siguiendo sucesiva-
mente el plano de la pared posterior, Cooper y retropubis.
La hernia crural a veces requiere la ampliacin del anillo, seccionando la base del Gimbernat hacia media
(nunca hacia fuera para evitar la vena ilaca). La hernia crural requiere la reseccin de un segundo saco
(como en la hernia directa) y movilizacin del ganglio de Cloquet.
Reduccin del pseudolipoma indirecto: Abriendo la fascia espermtica en el sector externo del orificio
profundo se ver el pseudolipoma que conviene reducirlo antes de iniciar la reduccin del saco separn-
dolo de la grasa que envuelve a los elementos del cordn. Logrado el cometido el pedculo puede ligarse
y seccionarse o simplemente abandonarlo en el espacio preperitoneal (Los grandes pseudolipomas pre-
sentar alguna dificultad para su extraccin del abdomen cuando se decide resecarlos).
Reduccin del saco indirecto: La liberacin del saco es como en la ciruga abierta. Logrado el plano co-
rrecto mediante maniobras de traccin y con una pinza y empuja hacia el anillo tejido circundante, a
veces ayuda la compresin externa simultnea. Durante este paso deber identificarse el deferente y los
vasos espermticos para no lesionarlos. El borde del cuello del saco que contacta la vaina de los epigstri-
cos siempre tiene mayor fijacin por fibrosis por lo que puede ser necesaria la liberacin con hook.
Logrado el tratamiento del contenido, del saco, del pseudolipoma y segundo saco el espacio para colocar
la malla debe ser amplio, preciso y hemostasia correctamente.
Colocacin de la malla: requiere 4 pasos:
Eleccin del tamao: Debe cubrir ampliamente el orificio miopectineo de Fruchaud. En general la malla
se corta en forma rectangular debiendo cubrir por debajo del Cooper, por encima de los anillos her-
niarios (arco del transverso) por fuera del orifico profundo hasta la EIAS y por dentro (borde externo del
recto) de la pared posterior del recto hasta la lnea media. Se pueden redondear los ngulos para adaptar
mejor la malla al espacio preperitoneal, con excepcin del ngulo que queda por debajo del Cooper, que
debe cubrir el rea obturatriz y crural simultneamente. Tambin es posible confeccionar la malla como
en el procedimiento de Lichtenstein.
Introduccin: Tomando las medidas de asepsia y antisepsia, Se enrolla y dispone dentro del reductor o
directamente sin l bajo control de la ptica.
Posicionamiento: Si los espacios han sido correctamente preparados no reviste dificultad el despliegue y
posicionamiento de la malla. Debe quedar desplegada y cubriendo los defectos presentes y posibles.
Fijacin: Cualquier medio de fijacin que se elija debe evitar el trapezoide vasculo-nervioso (rea de los
vasos Iliacos externos y nervios cutneos) que comprende el tringulo del desastre (doom) entre el
deferente y vasos gonadales convergiendo en el Orificio profundo y por fuera de los vasos gonadales,
donde corren los nervios femorocutneo e Ilioinguinales cubiertos por la fascia ilaca. Las alternativas
de fijacin son: tackers (tachuelas espiraladas), agrafes, puntos de sutura, puntos transparietales, colas
adhesivas, etc. Los elementos de fijacin deben apoyarse sobre la aponeurosis del tranverso en el plano
superior y no sobre la fascia transversalis solamente. En el rea del Cooper los tackers agrafes conviene
disponerlos inmediatamente por encima del Cooper evitando una periosteitis causante de dolor post-
operatorio. Si se fija con puntos, uno o dos puntos toman el Cooper directamente. Si se opta por algn
punto en Utransparietal el anudado debe ser flojo. Ningn medio de fijacin se dispone por debajo del
tracto iliopbico y por dentro de los vasos gonadales.
Peritonizacin: Es un paso ineludible. Se usa una sutura continua con aguja curva o recta pequea. Si
queda alguna fenestracin, debe cerrarse con un punto separado. Terminado la peritonizacin reposi-
cionar el epipln por detrs de la misma cambiando la posicin a Trendelenburg invertido. Retirar los
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trcares de los flancos bajo visin laparoscpica.

Manejo postoperatorio inmediato: Hidratacin parenteral, analgesia reglada, proteccin gstrica en pa-
cientes con antecedentes, dieta lquida luego de 6 horas, deambulacin precoz (lcido y normotenso)
y reinicio de la medicacin habitual preoperatoria. Alta hospitalaria cuando tolera lquidos, diuresis es-
pontnea, deambula y maneja el dolor con analgesia oral.
Complicaciones
Complicaciones intraoperatorias
De los trcares: El primer trcar puede ingresar en un asa intestinal adherida a la pared lesionar un
vaso mayor del abdomen. Se recomienda usar como primer trcar uno con punta rebatible o ante la
duda realizar neumoperitoneo abierto. La reduccin del enterocele puede lesionar el asa por lo que se
recomienda reducirlo siempre por compresin externa y traccin desde el mesenterio. La lesin de los
vasos epigstricos puede producirse durante la seccin inicial del peritoneo o durante la reduccin del
saco, sobretodo en las grandes hernias donde puede haber dificultad en la identificacin de los mismos
ya que estn desplazados hacia fuera (directas) o hacia la lnea media (hernia indirecta). La vena y arteria
espermtica se pueden lesionar durante la reduccin del saco indirecto.
Durante la creacin del espacio preperitoneal para la malla: La vejiga puede lesionarse si no se sigue el
plano preperitoneal correcto. Disecar siempre de arriba hacia abajo, siguiendo el plano del transverso
y msculo recto por arriba y Cooper y el retropubis en el plano inferior. La lesin del deferente es muy
infrecuente ya que la diseccin es siempre roma.
Durante la fjacin de la malla: Pueden sangrar la vena de la corona mortis los vasos epigstricos. Antes
de fijar la malla deben identificarse estos elementos a travs de la malla.
Del postoperatorio inmediato
Las complicaciones ms frecuentes son el seroma y la retencin urinaria, pero su incidencia es menor que
en la hernioplastia abierta. En la hernia inguinoescrotal puede ser necesario un drenaje por 24 horas y/o
levantamiento del escroto. Equimosis periumbilical por traumatismo del trcar.
Del postoperatorio alejado

Eventracin: Es ms frecuente que se produzca en el acceso subumbilical. Se recomienda cerrar con un
punto la aponeurosis en forma rutinaria. La inguinodinia prolongada sin signos de recidiva es rara, gen-
eralmente es criptogentica y desaparece con el tratamiento sintomtico. Puede estar relacionada con
algn elemento de la fijacin de la malla. La induracin del testculo puede relacionarse con algn tras-
torno del retorno venoso. Es infrecuente con esta tcnica as como la atrofia testicular y esterilidad.
Hernioplastia Laparoscpica Preperitoneal
TEP (Total extraperitoneal laparoscopic) Hernia Repair
Contraindicaciones propias del mtodo:
-Hernia inguinoescrotal
-Irradiacin en la pelvis
-Incisin de Pfannestiel
-Ciruga de revascularizacin del miembro inferior
-Obesidad mrbida
Tcnica quirrgica
Preparacin del paciente: Consentimiento informado firmado. Ayuno, rasurado de regin abdomino-
genital, vacuna antitetnica y ATB profilaxis en la induccin anestsica. La vejiga no dificulta el campo
quirrgico si el paciente ha orinado antes de ser conducido al quirfano.
Anestesia general: Permite una relajacin muscular adecuada y una mejor cavidad de trabajo. Manejo de
certeza con el CO2 difundido a travs del CO2 espirado. Anestesia local en piel.
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Posicin del paciente: Decbito dorsal con ambos miembros inferiores juntos. Ligero Trendelenburg de
20 y a demanda lateralidad hacia el lado del cirujano. Es conveniente que la va de acceso venoso se
siten en el brazo contralateral al cirujano.
Disposicin del equipo fjo: La columna con la aparatologa fija se ubicara siempre del lado de la hernia a
operar, a nivel del muslo y enfrentada diagonalmente al cirujano quedando entre ambos el rea a operar.
Esta posicin otorga una lectura directa de las variables presentes en cada aparato. En hernias bilaterales,
el ideal es contar con dos monitores, de lo contrario, es conveniente colocar el monitor a nivel podlico,
para no tener que movilizar el equipo.
Disposicin del equipo quirrgico: El cirujano se coloca lateral y opuesto a la hernia. El asistente se coloca
ipsilateral con respecto a la hernia o junto al cirujano pero ubicado cranealmente. Si la hernia es bilateral,
el cirujano cambiar de lado.
Colocacin de trcares: El trcar ptico en posicin umbilical medial o lateral (del mismo lado de la her-
nia). Los trcares de trabajo en numero de dos se deben colocar bajo visin directa, ambos de 5mm sobre
la lnea media por encima del pubis y el otro a nivel de la arcada de Douglas.
Pasos tcnicos del procedimiento quirrgico:
Anestesia local antes de colocar las vas de trabajo.
Se realiza una incisin cutnea arciforme en el borde de la cicatriz umbilical del lado de la hernia de
aproximadamente 15mm de extensin.
Divulsin instrumental del tejido celular subcutneo y exposicin de la aponeurosis del msculo recto
e incisin de la hoja anterior.
Se visualiza el msculo recto que debe ser retrado lateralmente, quedando expuesta la hoja posterior
de la aponeurosis del mismo. Dentro del la vaina del recto se puede introducir un instrumento romo:
trcar baln en direccin caudal hasta contactar el hueso pbico evitando progresar ms all del borde
inferior del mismo para no lesionar la vejiga para realizar la diseccin neumtica del preperitoneo retro-
pbico
El progreso de la diseccin neumtica se monitorea a travs del baln inflado, identificando casi siem-
pre el hueso pubis y los vasos epigstricos.
Luego se desinfla y se retira el trcar-baln y en el mismo orificio cutneo aponeurtico se reemplaza
por el trcar ptico, manteniendo la cavidad creada constante mediante neumo preperitoneo realizado
con CO2, a una presin que no debe superar los 12mm de Hg.
Se introduce la y se colocan las dos vas adicionales de trabajo bajo visin directa.
Se debe realizar una diseccin instrumental completa que desperitonize adecuadamente el espacio
de Retzius y Bogros; debe reducir el saco herniario y exponer la rienda deferencial y vascular del cordn
adems del espacio miopectneo de Fruchaud y finalmente estaremos en condiciones de situar la prte-
sis. La prtesis puede ser de polipropileno o poliester de forma rectangular con los ngulos romos de 15
X 13 cm. y debe cubrir holgadamente los tres orificios herniarios, no plegarse, adoptando una posicin
cncava que permita al peritoneo recostarse sobre ella.
Los puntos posibles de fijacin o anclaje se encuentran ligeramente por encima del pubis y sobre el li-
gamento de Cooper, sobre la cara posterior de la pared anterior muscular (msculo recto y/o transverso),
bien alta evitando los vasos epigstricos inferiores.
Por ltimo se realiza la exsuflacin de la cavidad monitorizando que la bolsa peritoneal se acueste y
ocupe la concavidad que le ofrece la malla que no debe estar plegada.
Se retiran los trcares y se realiza el cierre del ojal aponeurtico y luego las incisiones de piel.
Eventroplastia laparoscpica
Principios de la reparacin laparoscpica
Una plstica ideal es aqulla que posibilita la colocacin de una prtesis en el plano subaponeurtico
preperitoneal, libre de tensin y que exceda ampliamente el defecto. La presin intraabdominal ejer-
cida sobre la malla, permite as una distribucin equitativa de la misma en una mayor superficie, con-
tribuyendo a su fijacin en un plano ptimo.
El abordaje laparoscpico permite cumplir adecuadamente con estas premisas con las ventajas de la
invasin mnima del procedimiento.
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Tcnica quirrgica
Posicin del paciente: Ser colocado y fijado en la posicin que asegure la posibilidad de cambios de
inclinacin y lateralidad con el fin de que el cirujano pueda ubicarse lo ms enfrentado al defecto. Es
aconsejable marcar en la piel el dimetro del anillo eventrgeno y el tamao de la malla a colocar.
Acceso a cavidad: El neumoperitoneo se puede realizar con tcnica abierta o aguja de Veress utilizando
una presin de trabajo de 12 mm Hg. Los trcares accesorios se colocarn bajo visin directa siguiendo
el principio de triangulacin, formando una misma lnea entre el cirujano, el defecto y el monitor. Se
utilizan habitualmente tres trcares, dos de 10 mm y uno de 5 mm.
Reduccin del saco: El contenido de la eventracin ser reducido efectuando enterolisis segn necesidad
evitando maniobras bruscas de presin exterior o tironeamiento de las asas desde el interior. Es impor-
tante evitar el uso de cauterio en la proximidad de las asas intestinales. Una vez expuesto el defecto, el
saco de la eventracin podr ser reducido hacia el interior pudiendo resecarlo o utilizarlo luego como
cubierta de la malla. Tambin podr ser abandonado si su extraccin es laboriosa con la precaucin de
tomar recaudos para evitar seromas en el postoperatorio
Reparacin: Se realizar con tcnicas libres de tensin con utilizacin de mallas que excedan en 3
centmetros los mrgenes musculares del defecto y aseguren la mejor sujecin de la misma. La eleccin
de la malla va de acuerdo a la tcnica, la va de acceso y las caractersticas del defecto herniario. Se ten-
dr preferencia por las de polipropileno macroporo en cirugas sin contacto visceral y se adicionar una
capa antiadherente cuando si tenga contacto visceral. Es imperativo el uso de una malla antiadherente
cuando esta quedar en contacto con asas intestinales para evitar complicaciones de adherencias y ero-
siones viscerales, ya sea como malla simple o compuesta.
La ubicacin de la malla que da menos complicaciones y menor ndice de recidivas es en el espacio
preperitoneal retromuscular.
Para la fijacin podrn utilizarse distintos elementos como agrafes y/o micro tornillos y/o puntos internos
de nylon. Como recurso posible, de no disponer de lo anterior, se podr tambin recurrir a los puntos
transmurales de pared.
Finalizado el procedimiento se tendr especial cuidado en tomar recaudos para evitar la formacin de
seromas en los espacios muertos remanentes de la pared por encima de la malla, recurriendo a la colo-
cacin de packs de gasas y compresin post-operatoria en la curacin.
Manejo postoperatorio
Es de indicacin formal la profilaxis antibitica y antitrombtica. La hidratacin parenteral ser mante-
nida hasta la restitucin del transito intestinal. Se aconseja la movilizacin precoz y el alta de acuerdo a
la estabilidad de parmetros hemodinmicos, tolerancia alimentaria y ausencia de complicaciones que
la impidan.

Complicaciones
Las complicaciones post operatorias de la eventroplastia laparoscpica se presentan en el 14 a 23%, lo
que contrasta con la tcnica abierta en la que alcanza del 30 al 50%
Complicaciones postoperatorias:
Seroma: Es la ms frecuente de las complicaciones con rangos entre el 5 al 20%. Hay consenso en que la
conducta es expectante de no haber molestias clnicas, dolor, o crecimiento del mismo.
Hematoma: Es una complicacin rara, aumentando su frecuencia en pacientes anticoagulados, cirrticos
o tomadores crnicos de aspirina. La conducta es expectante y en caso de decidir su drenaje, deber
realizarse con estrictas medidas de asepsia y antibioticoterapia profilctica.
Hemoperitoneo: Es de rara presentacin, como as el sangrado postoperatorio de puertos laparoscpicos.
Ante esta circunstancia se pueden reintroducir los trcares por las mismas incisiones previas y evacuar
cogulos, lavado y control del sangrado.
Dolor postoperatorio prolongado: El dolor postoperatorio inmediato de la pared abdominal est relacio-
nado con el proceso de inflamacin de la herida y su diseccin, con la colocacin de puntos transmurales
y la colocacin de grapas de fijacin. Su forma crnica, por lo general, esta relacionada con atrapamiento
de filetes nerviosos por los elementos de fijacin.
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Oclusin intestinal: En ciruga laparoscpica donde rutinariamente se liberan las adherencias viscerales
a la pared abdominal sus causas puede estar causada por formacin de nuevas adherencias intestinales,
introduccin de un asa a travs de un puerto laparoscpico, introduccin de un asa entre la pared ab-
dominal y la malla.
Fstula enterocutnea: En la actualidad es una complicacin poco frecuente por el tipo de materiales
utilizados. Podra estar ocasionada por el contacto de asas intestinales con mallas sin proteccin visceral
si fueron utilizadas como nico material en contacto con las vsceras. En la actualidad no es adecuado el
uso de mallas sin capas antiadherentes en contacto con las asas intestinales.
Hernia por puerto de trcar laparoscpico: Es una complicacin ocasionada por la falta de cierre o cierre
inadecuado de orificios de trcares mayores a 5 mm.
Recidivas: La recurrencia contina siendo la complicacin ms temida de las eventroplastia. La eventro-
plastia laparoscpica presenta un ndice de recidivas entre el 2 y el 11% comparable con la eventroplastia
convencional con malla aunque, en esta tcnica, aumenta el nmero de complicaciones por la necesidad
de crear un espacio para la colocacin de prtesis.
Conclusiones
- La eventroplastia laparoscpica es una tcnica segura y efectiva, aun si el paciente presenta comorbili-
dades o numerosos defectos.
- Puede ser realizada tanto en eventraciones primarias o recidivadas, en distintas reas de la pared ab-
dominal.
- Encuentra su mejor indicacin en los pacientes con anillos pequeos y medianos.
- Se debe tener especial cuidado pacientes con antecedentes de peritonitis previa y en aquellos con
grandes defectos de pared.
- Por tratarse de un procedimiento con menor exposicin y agresin de tejidos, disminuye la incidencia
de complicaciones postoperatorias inmediatas y alejadas
- El ndice de recidiva es menor que el de la tcnica abierta y continuar disminuyendo a medida que
mejore la tcnica y los materiales protsicos disponibles.
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Cirugia hepatobiliopancretica
Via biliar. Generalidades: requisitos tcnicos y fsicos sugeridos y entrenamiento y ca-
pacitacin sugerida.
Colecistectoma laparoscpica
Tcnica quirrgica
Posicin del paciente: Decbito dorsal con piernas cerradas (tcnica americana) o decbito dorsal con las
piernas abiertas (tcnica francesa).
Posicin del equipo quirrgico: De acuerdo a la preferencia del cirujano, ste se ubicara a la izquierda
del paciente (tcnica americana) y sus ayudantes a la derecha o entre las piernas (tcnica francesa) y los
ayudantes uno a cada lado. Ambas tcnicas pueden realizarse con un slo ayudante.
Neumoperitoneo: Para su realizacin existen dos posibilidades, la tcnica cerrada (con aguja de Veress)
o la tcnica abierta (Hasson). Ambas son utilizadas indistintamente segn preferencias, si bien clsica-
mente se ha definido como ms segura la tcnica cerrada en un abdomen con cirugas previas, por la
posibilidad de adherencias a la pared abdominal. En estos casos tambin es vlido realizar la puncin
con la aguja de Veress en sitios alejados de las cicatrices quirrgicas como por ejemplo la puncin en el
hipocondrio izquierdo por debajo del reborde costal (punto de Palmer). Se aconseja regular el insuflador
para que la presin intraabdominal no sobrepase la barrera de los 12 a 14 mm Hg.
Colocacin de trcares: Independientemente de la tcnica utilizada, se usan por lo general cuatro tr-
cares: dos de 10 mm y dos de 5mm de dimetro. En la tcnica americana: el primer trcar o umbilical (10
mm), segundo trcar o epigstrico (10 mm), trcar medial (5 mm) por debajo del reborde costal derecho
a nivel de la lnea medioclavicular y trcar lateral (5 mm) por arriba de la EIAS a nivel de la lnea axilar an-
terior. En la tcnica francesa el primer trcar de 10 mm umbilical, segundo trcar de 10 mm. a la izquierda
del punto medio xifoumbilical, tercer trcar de 5 mm. epigstrico y cuarto trcar de 5 mm. en el flanco
derecho o fosa ilaca derecha.
Precauciones con el primer trcar: su introduccin no esta exenta de riesgos y pese a traccionar de la
pared abdominal puede haber lesin intestinal por adherencias a la pared y particularmente con la tc-
nica cerrada, lesin de grandes vasos. Se recomienda colocar el resto bajo visin directa.
Diseccin del pedculo vesicular: Previo a comenzar la diseccin se recomienda efectuar una exploracin
concntrica del abdomen. Luego con una pinza el operador presenta el fondo vesicular, para que el ayu-
dante, a travs del trcar lateral, traccione el mismo hacia ceflico, luxando el hgado y exponiendo su
cara inferior y la vescula. Con su mano izquierda, el cirujano toma el bacinete traccionndolo hacia fuera
y abajo, logrando desplegar el tringulo de Calot para comenzar la diseccin del pedculo. Esto puede
variar de acuerdo a las tcnicas americana o francesa y la experiencia de cada equipo, siendo indistinto
la toma del fondo o bacinete por cirujano o ayudante en un equipo entrenado. Se comienza liberando
la hoja posterior que cubre la unin infundbulo-cstica, su cara quirrgica, para lo cual traccionamos
del bacinete hacia la izquierda y arriba. Completado este tiempo, la diseccin sigue a la cara izquierda
desplegando completamente el tringulo de Calot, hasta lograr identificar el conducto cstico en su unin
con el bacinete. Este tiempo de diseccin es clave para evitar lesionar la va biliar. A su vez se expone la
arteria cstica. Al finalizar la diseccin debe poder observarse parnquima heptico a travs del espacio
entre al conducto y la arteria cstica (visin crtica de seguridad).
Colangiografa intraoperatoria (CIO): Puede ser realizada en forma sistemtica o selectiva de acuerdo
a la experiencia del equipo quirrgico. Se aconseja hacerla en forma dinmica (con arco en C) aunque
puede realizarse con equipos estticos. Se efecta una cisticotoma parcial, previo clipado de la unin
infundbulo-cstica. Existen distintas formas de realizar una CIO transcstica: con una pinza especial para
colangiografa (pinza de Olsen) o directamente por el trcar del hipocondrio derecho o por puncin
percutnea debajo del reborde costal lo ms vecina a la proyeccin del conducto cstico. En situaciones
de duda anatmica puede realizarse la CIO mediante una puncin del fondo vesicular (Mirizzi, fstulas,
etc.).
Clipado de los elementos del pedculo vesicular: Luego de realizada la CIO, se extrae el catter y se pro-
cede al cierre del conducto cstico mediante uno o dos clips de titanio por debajo de la cisticotoma. Exis-
ten otras alternativas como el cierre mediante un nudo o un lazo preformado (endoloop). Completado
este gesto se efecta la seccin del mismo con tijera, evitando la utilizacin de energa. La arteria cstica
es clipada con uno o dos clips de titanio y luego seccionada.
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Diseccin del lecho vesicular: Se realiza con coagulacin monopolar conectada al hook o a la tijera. Para
lograr una correcta exposicin del peritoneo vesicular que facilite su diseccin, es importante realizar
fuerzas oponentes entre el bacinete y el fondo vesicular (traccin y contratraccin). Finalizada la libe-
racin de la vescula de su lecho, se deber lavar cuidadosamente para chequear una correcta hemos-
tasia.
Extraccin de la vescula: La misma puede realizarse por cualquiera de los trcares de 10 mm aunque
generalmente se hace a travs del puerto umbilical. Con una pinza de adecuados dientes fin de asegurar
una prensin firme, se toma la vescula por su extremo, sobre la seccin del cstico para su exterioriza-
cin. Puede darse la situacin, que por la magnitud del clculo sea necesario ampliar discretamente
la apertura parietal para lograr la extraccin de la pieza sin que se rompa. Finalizada la extraccin se
recomienda suturar orificio a nivel del plano aponeurtico, especialmente en los casos en los que fue
necesario su ampliacin para extraer los clculos y la vescula. Precauciones: con vescula rota, en las co-
lecistectomas por colecistitis aguda y frente a la sospecha de una neoplasia, la extraccin debe realizarse
introducida en una bolsa aislante.

Tratamiento laparoscpico de la coledocolitiasis
Actualmente las opciones para el tratamiento de la coledocolitiasis varan de acuerdo a diferentes si-
tuaciones:
- Momento del diagnstico.
- Equipamiento del centro de salud.
- Experiencia del equipo quirrgico y/o endoscpico.
- Caractersticas del paciente y de la patologa (edad, tipo de coledocolitiasis, dimetro de la va biliar).
Para el tratamiento en un tiempo de la coledocolitiasis es necesario contar con arco en C como equipa-
miento radiolgico.
El tratamiento endoscpico es la primera opcin en pacientes con colangitis grave, litiasis residual o
recidivante.
En el 80 % de las litiasis de la va biliar los clculos son menores a 1 cm, se encuentran ubicados en el
coldoco distal, son nicos y el cstico es la va favorable para su extraccin. En estos casos la extraccin
con canastilla de Dormia por va transcstica es altamente factible.
Tcnica de la va transcstica
El entrenamiento inicial para esta tcnica se logra con la realizacin de la colangiografa intraoperatoria.
Una vez confirmada la presencia de clculos en la va biliar se debe objetivar que la va transcstica sea
favorable, pudiendo recurrirse a maniobras tales como rediseccin del cstico en caso de no tener un
acceso adecuado.
La canastilla cerrada se introduce a travs de la cisticotoma hasta el coldoco utilizando uno de los tr-
cares de 5 mm y un introductor adecuado. Se progresa la canastilla distal al clculo y se abre para permitir
el despliegue de las cuerdas. Se las cierra para fijar el clculo y se lo extrae a travs del cstico cuidando no
lesionar la unin cisticocoledociana con la maniobra.
Se considera vlido el abordaje endoscpico preoperatorio cuando no se disponga de la capacidad
operativa para esta resolucin en un tiempo de la coledocolitiasis, pero se debe recordar que el abordaje
en dos tiempos suma la morbimortalidad de dos procedimientos y de dos anestesias.
Tcnica de coledocotoma laparoscpica:
Aproximadamente el 20% de los clculos de la va biliar no podrn ser resueltos por va transcstica. Las
situaciones ms frecuentes son:
- Panlitiasis coledociana.
- Clculos proximales a la desembocadura del cstico en la va biliar.
- Tamao de los litos mayor a 1 cm.
En estos casos debe evaluarse la posibilidad de resolver la litiasis canalicular por coledocotoma. Esta
tcnica constituye un procedimiento de ciruga laparoscpica avanzada ya que requiere la colocacin de
puntos intracorpreos y la realizacin de nudos y suturas adems de instrumental y tecnologa espec-
fica. En caso de no cumplir con estos requisitos debe considerarse el tratamiento endoscpico peropera-
torio o la conversin a ciruga abierta.
La coledocotoma debe realizarse con tijera y sin utilizar energa. Su nivel debe ser el ms bajo que el
caso permita, de la misma manera que su tamao debe ser el ms pequeo posible. Se sugiere que la
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direccin de la misma sea longitudinal. La extraccin de los litos se realiza con pinzas, lavado, balones,
canastillas de Dormia, etc.
Luego de la extraccin de los clculos existen diferentes opciones para el cierre del coldoco: cierre
primario, tubo de Kehr o derivacin biliodigestiva. Para cualquiera de los tres procedimientos se requiere
experiencia en ciruga laparoscpica avanzada. Para indicar el cierre primario deben cumplirse los pos-
tulados de Mirizzi (ausencia de obstruccin distal, pared de la va biliar de espesor adecuado, dimetro
biliar no menor a 1 cm.). Cuando existan dudas sobre la extraccin de la totalidad de los clculos o la
posibilidad de disfuncin papilar transitoria (antecedentes de pancreatitis aguda) debe considerarse la
colocacin de tubo de Kehr. Si se sospecha que los clculos son primarios o se trata de un megacoldoco
con panlitiasis debe considerarse la posibilidad de realizar una derivacin biliodigestiva.
En caso de presentarse la situacin de fracasar la va transcstica y de ser riesgosa la coledocotoma
por ser una va biliar fina se sugiere realizar una endoscopa retrograda postoperatoria en lo posible con
la papila marcada por un stent antergrado colocado por va transcstica. En el caso de disponer de un
endoscopista en el quirfano otra posibilidad sera la realizacin del tratamiento endoscpico preopera-
torio.

Conclusiones
- La va transcstica permite resolver el 80 % de los casos.
- La indicacin de endoscopa preoperatoria debe considerarse preferentemente para los casos de colan-
gitis grave, litiasis residual o recidivante y en los casos de riesgo quirrgico elevado.
- El abordaje laparotmico debe evitarse en los pacientes mayores de 60 aos y la coledocotoma debe
evitarse en los casos en que la va biliar sea fina. En ambos el tratamiento endoscpico postoperatorio
sera la opcin adecuada.
- Cada centro debe seleccionar el tratamiento segn el recurso humano, caractersticas del paciente y
equipamiento disponible.
Ciruga laparoscpica del hgado
Generalidades
El dominio del conocimiento del hgado y ciruga convencional por un lado y por otro de la ciruga
laparoscpica ha logrado la convergencia necesaria de aptitudes para la realizacin de la ciruga he-
ptica por va laparoscpica. El manejo de la patologa heptica implica necesariamente la convergencia
de conocimientos y habilidades que involucran y requieren de la interaccin de un grupo multidiscipli-
nario.
Indicaciones
El abordaje laparoscpico debe respetar las mismas Indicaciones que se aplican en la va convencional
para el tratamiento de la patologa benigna y maligna del hgado.
Recomendaciones generales
- Las resecciones hepticas laparoscpicas se recomiendan en lesiones nicas de < 5 cm. localizadas en
segmentos hepticos anteriores II-III-IV-V y VI.
- La seccionectoma lateral izquierda.
- Los procedimientos locales no quirrgicos para el tratamiento de las lesiones hepticas (radiofrecuen-
cia, crioterapia, alcoholizacin, etc.) en segmentos hepticos anteriores II-III-IV-V y VI.
Contraindicaciones absolutas
- Riesgo quirrgico inaceptable
Contraindicaciones relativas
- Cirugas previas en abdomen superior
- Obesidad mrbida
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Defniciones
Reseccin laparoscpica pura: Se realiza la reseccin completa a travs de los puertos laparoscpicos, sin
la utilizacin de dispositivo mano asistido o incisin de trabajo. Se puede realizar una pequea incisin
para extraccin de la pieza.
Reseccin laparoscpica mano asistida: Colocacin electiva de un dispositivo mano asistido para facilitar
la ciruga laparoscpica.
Tcnica hbrida: Es aquella que se inicia como reseccin laparoscpica pura o mano asistida pero la resec-
cin se completa por una minilaparotoma.
Requisitos tcnicos y fsicos sugeridos
- Accesibilidad a banco de sangre
- Disponibilidad de radiologa intraoperatoria
- Preferentemente disponibilidad de ecografa intraoperatoria laparoscpica en patologa tumoral
Tcnica sugerida
- Los trcares se colocarn de acuerdo a la habitualidad del equipo.
- Trabajar con baja presin abdominal, no ms de 10 mm hg.
- Trabajar con baja presin venosa central debajo de 5 cm de agua.
- Implementar mediante clamp, bulldog o lazo la realizacin de una maniobra de Pringle por cualquier
imprevisto.
- Seccin del parnquima: dado que no existe un mtodo con probada mejor eficacia, se pueden utilizar
diferentes mtodos aplicados en ciruga abierta como son la kellyclasia, dispositivos de diseccin elec-
troquirrgica o seccin con suturas mecnicas.
- Para el cierre vascular o biliar se puede utilizar clips, ligaduras o dispositivos electroquirrgicos y suturas
mecnicas para grandes vasos o elementos del pedculo heptico. Otros mtodos de hemostasia como
el coagulador de argn pueden ser utilizados para cohibir el sangrado de pequeos vasos, teniendo la
precaucin de dejar la llave de un puerto abierta para reducir la presin intraabdominal y evitar la em-
bolia gaseosa.
- La lateralizacin izquierda es de utilidad para exponer los segmentos VI y VII. Como elementos de trac-
cin para la exposicin y movilizacin del hgado se pueden utilizar el ligamento redondo o la vescula
biliar, previa ligadura y seccin de la arteria y conducto cstico, en el caso que se deba resecar.
- Ante patologa neoplsica se recomienda no manipular en forma directa el tumor y extraer la pieza en
bolsa.
- Se considera conveniente dejar drenaje para dirigir una eventual bilirragia.
Quiste heptico simple
Indicaciones
- Los quistes simples asintomticos en general no requieren tratamiento. Cuando su dimetro supera los
8 cm. tienen mayor incidencia de complicaciones por lo que puede indicarse el tratamiento quirrgico
laparoscpico an en ausencia de sntomas.
- Los quistes complicados o los quistes sintomticos deben ser tratados.
El destechamiento laparoscpico es actualmente el mtodo ms aceptado.
Tcnica quirrgica
Posicin del paciente: Decbito dorsal.
Posicin del equipo quirrgico: Se podr colocar entre las piernas del paciente o a la izquierda del mismo,
segn su preferencia. En general con un ayudante es suficiente. Si el cirujano principal lo prefiere, se
puede recurrir a un segundo ayudante. Si el cirujano se coloca entre las piernas del paciente, el o los
ayudantes se pararn a ambos lados en caso de dos ayudantes, o del lado contrario a la lesin en caso
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de un ayudante. Esto es debido a que el monitor se colocar a la cabecera del paciente y del lado de la
lesin heptica.
Creacin del neumoperitoneo: Segn preferencia del cirujano actuante, se podr realizar tcnica cerrada
con aguja de Veress o abierta de Hasson. Se recomienda una presin de trabajo de entre 10-12 mm Hg.
Colocacin de trcares: El primer canal ser el periumbilical, por donde se colocar la endocmara.
Los dems canales de trabajo sern dispuestos de acuerdo a la posicin del quiste, de manera tal de
lograr una triangulacin adecuada.
Instrumental: Se recomienda la utilizacin de una ptica de 30, la cual permite la visualizacin adecuada
de los diferentes sectores de la lesin, de acuerdo a su ubicacin en la glndula heptica. Puede utilizarse
una ptica de 0, especialmente si la lesin esta ubicada en la regin central y anterior del hgado. Se
requiere un buen sistema de aspiracin, para evacuar el contenido del quiste, antes de proceder a su
destechamiento. Una o dos pinzas de prensin son necesarias para la movilizacin de la pared del quiste
durante su reseccin. Para la reseccin de la pared del quiste, se podr utilizar un gancho monopolar
(hook). Elementos modernos de diseccin y coagulacin tipo bipolar o bistur armnico son deseables
pero no indispensables.
Tratamiento del quiste: Abierta la lesin se procede a la inspeccin laparoscpica del interior de la mis-
ma, para descartar la presencia de papilas u otro elemento que pueda hacer dudar del origen simple del
quiste.
Se recomienda realizar el destechamiento de la regin emergente del quiste hasta 1 cm del borde del
parnquima heptico. No se recomienda para el destechamiento el ingreso al parnquima heptico de-
bido a la mayor incidencia de complicaciones (bilirragia o sangrado). La utilizacin o no de drenaje ab-
dominal queda a criterio del cirujano.
Una vez completada la reseccin completa de la emergente del quiste, podr recurrirse a dos tcnicas,
segn preferencia y disponibilidad del cirujano actuante tendientes a disminuir la posibilidad de recidi-
va.
-Coagulacin del la superficie del quiste que qued adherido al parnquima heptico, con coagulador
de gas argn. Este procedimiento busca producir la quemadura del epitelio productor de lquido, para
reducir la posibilidad de recidiva.
-Colgajo deslizado de epipln mayor y colocarlo dentro de la cavidad del quiste. Tambin, el objetivo que
persigue, es absorber el lquido producido por el epitelio del remanente qustico y as reducir posibilidad
de recidiva.
La pared resecada del quiste, se retirar de la cavidad abdominal en bolsa, por el orificio periumbilical, o
en caso de haber colocado otro trcar de 10 mm., por el que el cirujano actuante prefiera.
Manejo postoperatorio
Se retirar la SNG antes de despertar de la anestesia.
Se indicar dieta liviana y deambulacin, una vez recuperado completamente el paciente de la anestesia
(entre 4 y 8 hs).
Se proceder a la externacin entre las 24 y 48 hs., una vez lograda la deambulacin y alimentacin.
Resecciones pancreticas por va laparoscpica
Capacitacin y entrenamiento
Se recomienda entrenamiento en ciruga y manejo anatmico del abdomen superior y en especial de
la regin duodenopancretica. Para el entrenamiento en ciruga laparoscpica se recomienda la adqui-
sicin de habilidades por medio de cursos de entrenamiento laparoscpico, bsicos y de avanzada en
modelos animados e inanimados. En ellos se podr desarrollar las habilidades tendientes al manejo
delicado de los tejidos y familiarizarse con los distintos instrumentos de diseccin-hemostasia (bipolar,
armnico, etc.), los distintos tipos de sutura mecnica y la confeccin de nudos y suturas, los distintos
tipos de clips, etc.
Pancreatectoma crporocaudal laparoscpica
Indicaciones y contraindicaciones para el abordaje laparoscpico
- Los tumores qusticos y tumores neuroendcrinos crporocaudales constituyen hoy una indicacin de
abordaje laparoscpico en la mayora de los centros que realizan este abordaje. Existen dos situaciones
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clnicas que dificultan el abordaje laparoscpico y son la contigidad con el eje venoso mesentrico por-
tal y la extensin de la lesin por fuera del pncreas. Ambas situaciones constituyen una contraindicacin
absoluta en patologa maligna. Por el contrario, la contraindicacin es relativa si la lesin es benigna y el
operador tiene una vasta experiencia en la pancreatectoma laparoscpica. Por esta razn una correcta
evaluacin preoperatoria sobre la naturaleza benigna o maligna de la lesin es esencial.
- Las resecciones multiviscerales y aquellas por adenocarcinoma ductal son en la actualidad una con-
traindicacin fuera del mbito de estudio de un protocolo en centros de investigacin.
Manejo del mun pancretico
La fstula pancretica es la principal complicacin de la pancreatectoma izquierda y es la que deter-
mina la principal morbilidad de esta operacin. Es el principal condicionante de la mayora de las com-
plicaciones intraabdominales en el postoperatorio, como abscesos, sepsis, hemorragia y retardo en el
vaciamiento gstrico. Es por eso que el cierre del mun pancretico fue objeto de muchos estudios
para tratar de disminuir la incidencia de fstula pancretica. Por va laparoscpica las formas ms utiliza-
das de cierre son el empleo de sutura mecnica lineal cortante y el sellamiento con bistur ultrasnico
o de radiofrecuencia. A estos cierres se les puede agregar un refuerzo con sutura manual, un parche de
epipln, cola biolgica sumados o no a la administracin postoperatoria de octetrido. Ningn mtodo
ha demostrado ser ms eficaz que otro para disminuir la incidencia de fstula pancretica. Pareceran no
existir diferencias en su incidencia entre el abordaje abierto y el laparoscpico.
Tcnica de pancreatectoma izquierda laparoscpica
Posicin del paciente y del equipo quirrgico: El paciente se debe colocar en posicin supina. Se puede
optar por acomodar al paciente con las piernas abiertas. Esta posicin es ms adecuada en tumores
centrales o en los casos donde sea necesario realizar la semiologa de toda la glndula. La camilla debe
tener una leve posicin de anti-Trendelenburg y estar girada ligeramente a hacia la derecha (un ngulo
aproximado de 30). El cirujano se ubica entre las piernas del paciente y el ayudante a la derecha del
enfermo. El monitor se coloca por detrs del hombro izquierdo del paciente.
Neumoperitoneo y trcares: Se realiza con aguja de Veress o con tcnica abierta, recomendndose una
presin de trabajo de 12 mm Hg. El primer trcar de ubica a nivel umbilical (12mm) por donde se colo-
car la ptica. Los trcares restantes se ubican de la siguiente forma: 1 trcar de 5mm subxifoideo a la
izquierda de la lnea media. 1 trcar de 5mm subcostal derecho y 1 trcar de 12 mm a nivel del flanco
izquierdo. Se recomienda utilizar ptica de 30. El cirujano utilizar el trcar ubicado en la zona subcostal
derecha y el del flanco izquierdo.
Reseccin: El primer gesto operatorio es la exploracin del pncreas. Se debe abrir el epipln gastrocli-
co conservando en lo posible la arcada gastroepiploica hasta exponer la superficie del pncreas. En este
momento, la ecografa intraoperatoria permite ver la relacin de la lesin con el conducto de Wirsung y
con los vasos esplenomesentricos. Una vez movilizado el borde inferior, se debe disecar el cuello pan-
cretico para elegir la zona donde se seccionar el pncreas. El riesgo de accidentes hemorrgicos en el
eje esplenoportal es mayor en este momento, por lo que se recomienda como gesto tcnico de segu-
ridad no seccionar la glndula hasta no tener reparados la vena y arteria esplnica. La diseccin roma
retropancretica nos permite separar la vena del parnquima, generando el espacio para introducir la
sutura mecnica. Es fundamental una diseccin completa de la arteria, identificando fehacientemente
la arteria heptica previo a la seccin. La complicacin ms temida de esta ciruga es la seccin de la
heptica por mala interpretacin de la anatoma.
Una vez seccionada la glndula, existen tres alternativas para continuar con la pancreatectoma
izquierda.
-Conservando el bazo y ligando los vasos esplnicos (tcnica de Warshaw)
-Conservando el bazo y los vasos esplnicos
-Realizar una esplenopancreatectoma.
Las cirugas con conservacin de bazo se indican principalmente en lesiones benignas. En caso de le-
siones de probable etiologa maligna, est indicada la esplenopancreatectoma ya que completa el va-
ciamiento del pedculo esplnico con criterio oncolgico.
Pancreatectoma izquierda segn tcnica de Warshaw
La ciruga de Warshaw comienza con la apertura del epipln gastroclico respetando la arcada gastro-
epiploica. Es importante respetar los vasos cortos y la arteria gastroepiploica izquierda porque son los
que mantendrn la irrigacin del bazo. El pncreas es movilizado por su borde inferior para separarlo del
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retroperitoneo, realizando la diseccin hacia la izquierda. La arteria y la vena esplnicas se seccionan lo
ms cerca posible de la cola del pncreas y lo ms alejado posible del hilio esplnico. La seccin se puede
realizar con sutura mecnica con cartucho vascular o bien se pueden utilizar clips para vena y la arteria.
Luego se seccionan la arteria y vena esplnica en su sector proximal y el pncreas se secciona prximo al
istmo con sutura mecnica o con bistur armnico. La tcnica de Warshaw ha demostrado una incidencia
de infarto esplnico de hasta el 20%. Si bien puede ser un hecho que no implique riesgo de vida, agrega
morbilidad. Por consiguiente, es una tcnica que debera utilizarse como segunda opcin para aquellos
casos de tumores voluminosos o con firmes adherencias en el plano posterior, que hagan muy dificultosa
la diseccin de los vasos esplnicos.
Pancreatectoma izquierda con conservacin de vasos esplnicos
Una vez abierto el epipln gastroclico se debe comenzar a disecar el borde inferior del pncreas y su
cara posterior hasta localizar la vena y arteria esplnicas. Una vez identificadas, se deben seccionar las
ramas colaterales con bistur ultrasnico o de radiofrecuencia. La diseccin se realiza hacia la izquierda
hasta llegar al hilio esplnico. La seccin del pncreas se realiza de igual modo que en la tcnica de
Warshaw.
Esplenopancreatectoma izquierda

Se comienza disecando la cara posterior del pncreas a nivel del istmo. La vena y arteria esplnicas son
disecadas y seccionadas a este nivel con sutura mecnica o con clips. Se secciona el pncreas y la disec-
cin contina hacia la izquierda. Por ltimo, se seccionan los ligamentos del bazo y los vasos cortos para
una correcta movilizacin del mismo. La pieza se puede extraer por una incisin anexa.

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