La entrevista psiquitrica

Podemos estar seguros de que vemos al paciente tal

como verdaderamente es o de que lo conocemos en
su propia realidad o estamos simplemente
proyectando sobre l nuestras propias teoras?

Introduccin
Se prefiri el trmino entrevista en la acepcin que da el diccionario: "Encuentro
concertado entre personas para tratar un asunto" porque le da una finalidad al encuentro
!para tratar un asunto" un acuerdo previo !concertado" e indica participacin !entre
personas"#
La entrevista psiquitrica
Cul es el concepto de la entrevista psiquitrica?
Es un encuentro entre personas en situacin especial donde se aplica una tcnica de
investigacin mdica que permite la obtencin de informacin semiolgica para sinteti$ar
un diagnstico presuntivo sobre un trastorno o una enfermedad mental#
Quines participan?
%" &na persona en su rol de tcnico en la materia que en este caso es el terapeuta el
psiclogo el mdico psiquiatra el entrevistador (T).
'" ( otra persona que necesita de este tipo de conocimiento: el paciente o entrevistado
(P).
Estas personas interact)an en un tipo especial de relacin interpersonal llamada
cl*sicamente "relacin terapeuta+paciente" en la que T aporta su personalidad y sus
conocimientos y P aporta su personalidad y su "problema": ,mbos est*n ligados en una
interaccin que influye mutuamente#
-esde ambas partes se e.perimenta un desnivel subjetivo:
%" En P porque coloca a T en un nivel superior en la ubicacin del que "sabe" y puede
resolver lo que l no pudo !esto genera esperan$a" pero paralelamente est* presente la
duda: "/o podr* resolver?" Estas dos vivencias contrarias pu0an durante la entrevista 1asta
que P encuentra las se2ales necesarias que 1acen prevalecer una de ellas#
'" En T por considerar a P como una incgnita a resolver debiendo cote0ar lo observado
con sus conocimientos# -esde el momento que lo tiene enfrente se puede preguntar: "-e
qu problema se tratar*? 3endr capacidad suficiente para solucionarlo?" Es decir es una
incgnita: "&na incgnita que nos mira"#
Esta situacin provoca en T la duda: "/o podr resolver?" ,l producirse la duda ante lo que
todava no conocemos !miedo a lo desconocido" deviene la ansiedad#
Es decir e.isten dudas por ambas partes y "esto genera ansiedad"#

,yudanta de Psicopatologa 4 1
/a ansiedad de T va cediendo a medida que encuentra las claves semiolgicas ubica los
signos y sntomas y encuentra una orientacin diagnstica# Esta ba0a de la ansiedad de T se
transmite de alguna manera a la relacin#
/a ansiedad de P va cediendo a medida que capta que su problema es comprendido por T#
En realidad estamos 1ablando de miedo esperan$a confian$a ansiedad !de parte del
paciente": "( todo esto qu es?"
5u tipos de movimientos internos son los que se producen?
Son corrientes afectivas que interact)an en uno y otro# El ne.o entre estas dos personas es
la afectividad en sus m)ltiples formas#
, medida que se desgranan los elementos semiolgicos en el paciente 6la sintomatologa
que el paciente e.presa6 el terapeuta encuentra las distintas claves de acuerdo con su
sapiencia y a su ve$ el paciente mide constantemente las reacciones del terapeuta: 0u$ga
!a veces subliminalmente" cada cosa que 1ace el terapeuta cada elemento verbal que usa
el tono y la postura# ,s como el terapeuta lo estudia a l el paciente estudia al terapeuta#
5u respuesta est* obteniendo a lo que est* diciendo? 5u comprensin logra en el
terapeuta?
E.isten tambin elementos intuitivos que escapan al an*lisis que tal ve$ correspondan a
vivencias tanto del paciente como del terapeuta: una captacin global inmediata sobre la
personalidad de los dos lo que puede determinar la aceptacin o el rec1a$o en ambas
partes# 7ay personas que sin saber por qu "no nos gustan"#
El terapeuta puede ser un e.celente tcnico y sin embargo no ser aceptado# En realidad no
tenemos la certe$a de por qu se da este fenmeno# E.isten varias teoras al respecto y
varios nombres pero en realidad no sabemos por qu ocurre# /o vamos a llamar
simplemente "rec1a$o" otro elemento de la afectividad#
( cuando se produce el rapport# 5u es en realidad? Podramos decir que es una corriente
de afectividad positiva# (o dira algo m*s simple: es una relacin de afecto# Esta relacin se
manifiesta entre el afecto y el rec1a$o se mueve entre esta graduacin de la afectividad#
8uando el mdico consigue un buen rapport ya tiene el 9:; del tratamiento ganado# El
resto del porcenta0e va a depender de la teraputica farmacolgica aplicada y de las otras
tcnicas que use# Esto es v*lido cualquiera sea la escuela de psicoterapia que se siga#
Dnde se realiza la entrevista?
En un consultorio (consulta) por lo siguiente:
+ Es un lugar especfico y adecuado para esa tarea#
+ Es reconocido claramente por el paciente !en la gran mayora de los casos"#
+ Es el *mbito 1abitual de traba0o del terapeuta#
+ Es aceptado para estos fines por la sociedad#
-e esta manera el paciente sabe dnde va o a dnde es llevado !en caso contrario el
terapeuta debe aclar*rselo desde un principio"#
El terapeuta tiene un adecuado mane0o del lugar lo que le permite una actitud m*s
rela0ada de su parte y adem*s tiene importancia mdico+legal ante la eventualidad de un
problema o accidente#
,yudanta de Psicopatologa 4 2
E.isten muy pocas e.cepciones para las entrevistas a domicilio: casos de severo
impedimento fsico agorafobia grave o alguna circunstancia verdaderamente grave y las
entrevistas periciales indicadas por un 0ue$#
Cundo se realiza la entrevista?
+ , una 1ora previamente determinada !turno"#
+ < en el momento en que se presente el paciente !-ependiendo de la situacin"#
Por qu se realiza la entrevista (motivo)?
Porque en determinados casos una persona es superada en su individualidad para resolver el
problema o trastorno mental por s misma#
Esto puede ser inferido por el paciente mismo !es el caso en que ste solicita ayuda:
neurticos algunos casos de depresin etctera" o por otras personas !familiares vecinos
polica etctera" en casos de psicticos psicpatas etctera#
Cul es la inalidad de la entrevista?
+ Para P conseguir alivio a su padecimiento o al menos clarificar su problema#
+ Para T obtener un diagnstico que permita una teraputica y un pronstico a fin de
beneficiar al paciente#
Cunto debe durar una entrevista?
El tiempo empleado depender* siempre del caso por lo general sesenta minutos#
Etapas de la entrevista
Estas son tres:
%" Pre!entrevista=
'" "ntrevista propiamente dic1a con sus tres momentos: principio desarrollo final=
>" Post!entrevista#
Pre-entrevista
Para algunas escuelas la sistmica por e0emplo la entrevista comien$a cuando el paciente
llama por telfono para solicitar la consulta# 7e pensado que e.iste una instancia anterior
y es cuando el paciente tiene "noticias" del mdico o terapeuta que lo va a atender#
8onsidero a esta instancia como muy importante porque es aqu donde se crea la
e.pectativa y una predisposicin 1acia el terapeuta que va a depender de la manera en
que se entera sobre la e.istencia del mdico# Por e0emplo si es derivado por otro colega
un paciente actual un e. paciente o familiar la persona va bien predispuesta a la
entrevista con cierto grado de sugestin favorable al terapeuta#
/os mal predispuestos son aquellos que son llevados a la consulta o los que por ra$ones
laborales o 0udiciales deben reali$arla#
Predomina la incertidumbre en aquellos que piden una entrevista por 1aber visto "la
c1apa" consultado la lista de mdicos de las obras sociales o por aviso publicitario
profesional#
Esta etapa termina cuando P decide solicitar turno#
,yudanta de Psicopatologa 4 3
Principio de la entrevista
/a entrevista comien$a cuando se lleva a cabo el encuentro personal#
Es importante tener en cuenta si el paciente concurre solo o acompa2ado y el retraso o
adelanto respecto de la 1ora acordada#
Es recomendable saludar al paciente estrec1*ndole la mano y llam*ndole por su nombre y
apellido#
Si no es del conocimiento del paciente el terapeuta debe presentarse con su nombre y
especialidad !no es bueno comen$ar una relacin con una mentira"#
El tono del saludo debe ser corts pero no efusivo ni cortante#
En este primer paso vamos a notar varios elementos semiolgicos:
El paciente se para !en la sala de espera por e0emplo" y ya estamos observando cmo
camina cmo est* vestido si viene encorvado si nos mira o no#
El dar la mano es un 1ec1o muy significativo: la mano dada con moderada firme$a que
puede transmitir seguridad= la mano la.a tipo "pescado"= la mano "formal" porque s que
transmite indiferencia= la mano que se aferra al terapeuta como pedido de apoyo= el
saludo "rompemano" de aqul que quiere transmitir una seguridad que no tiene= la mano
transpirada del ansioso= la mano que slo ro$a para no contagiarse de algunos obsesivos=
la mano del que re1uye el saludo etctera#
/a orma de mirar: la mirada de frente la mirada esquiva la mirada ba0a del depresivo o
tmido la mirada de soslayo del desconfiado la mirada desafiante#
El rostro $ su %esto: el gesto de autoridad del paranoide y de los megalmanos# El gesto de
abatimiento del depresivo# El indiferente de algunos esqui$ofrnicos# El gesto de
perple0idad de algunos confusos# El gesto de desesperacin en las crisis de angustia# El
gesto sobreactuado del 1istrico#
/a vestimenta: la proli0idad y el detalle en algunos paranoides el descuido en el depresivo
grave la ornamentacin del delirante megalmano el descuido y la falta de aseo en
algunos esqui$ofrnicos el acento seductor de ciertas 1istricas etctera#
/a marc&a: el paso firme y arrogante de los paranoides y megalmanos el paso lento del
melanclico la marc1a a peque2os pasos del par?insoniano y las propias de las
alteraciones neurolgicas#
Estos y otros detalles ob0etivos m*s son de gran utilidad semiolgica y luego se integrar*n
al resto de la informacin del e.amen psiqui*trico para dar la "impresin diagnstica"#
, continuacin se le solicita al paciente que pase y se le indica el lugar donde debe
sentarse !estos peque2os detalles alivian la ansiedad"#
-urante estos momentos y a lo largo de toda la entrevista se produce una evaluacin
mutua#
,yudanta de Psicopatologa 4 4
El paciente valora el grado de inters que demuestra el terapeuta su 1abilidad para crear
un clima adecuado la forma y tono que utili$a para 1acer las preguntas y a su manera
eval)a tambin los conocimientos del mdico#
&na ve$ sentados si T lo considera necesario puede reali$ar una breve conversacin con el
fin de aflo0ar tensiones# Se anotan en la tar0eta o la 1istoria clnica los datos de
identificacin#
El terapeuta debe aclarar desde el principio que todo lo que va a decir P estar* protegido
por el secreto profesional y no ser* divulgado#
-ebe averiguar quin lo deriv o cmo tom conocimiento del terapeuta# 7ay que tener en
cuenta que el 1ec1o de ser "recomendado" puede condicionar a T por el deseo de confirmar
la buena imagen#
/uego de estos pocos minutos se puede abordar el tema de las siguientes formas:
%" 8on una pregunta que d amplitud para que el paciente desarrolle su problema= por
e0emplo:
+ En qu le puedo ser )til Sra# 8lara?
+ 5u lo 1a decidido a consultarme -on @aime?
+ El -r# Aodrgue$ me solicita que lo atienda por qu no me dice usted cmo ve la
situacin?
Estas preguntas abren el panorama son preguntas globales y dan la impresin adem*s de
que el terapeuta se pone al servicio del paciente en actitud de ayuda: 5u puedo 1acer
por usted?
'" 3omar los datos de identificacin#
Bsta es una manera de rela0arse tanto del terapeuta como del paciente# Es apoyarse en
algo como para distender un poco el clima# /a toma de datos a su ve$ es )til por el 1ec1o
de que vamos conociendo al paciente y no puede prolongarse m*s all* de tres o cuatro
minutos de lo contrario "enfra" la relacin y es contraproducente aun m*s si el paciente
est* muy ansioso#
>" Co utili$ar una forma estandari$ada sino improvisar seg)n el paciente#
,qu 0uega m*s lo intuitivo porque da m*s plasticidad a la entrevista pero a su ve$ necesita
de mayor e.periencia de parte del terapeuta: de lo contrario se pierde muc1o tiempo en
cosas banales#
/a eleccin de estas formas de comien$o depende entre otras cosas de la personalidad del
terapeuta de la del paciente y de la patologa a tratar#
8onviene desec1ar las preguntas del tipo:
'Qu le pasa?' 'Qu le ocurre?' !Precisamente para contestarse estas preguntas es por lo
que P va a consultar a T"
Co es conveniente usar el modo imperativo del tipo: '()able*' '(Comience*' etctera pues
el propsito es facilitar la comunicacin en un clima ya entorpecido por la ansiedad del
primer encuentro#
,yudanta de Psicopatologa 4 5
En todo momento el terapeuta debe mostrar su inters# /as muestras de fastidio o
cansancio son lu0os que un terapeuta no puede darse !un terapeuta cansado nunca puede
reali$ar bien su traba0o porque gran parte de ste se basa en su atencin: en estos casos
es me0or suspender la entrevista yDo derivar"#
8uando el paciente comien$a a narrar su caso entramos en el desarrollo de la entrevista#
El desarrollo de la entrevista
/a entrevista inicial tal ve$ por su dinamismo por lo irrepetible del encuentro por lo
particular de cada participante por las m)ltiples variables que intervienen en muc1os
aspectos es un arte pero mane0ar un esquema b*sico facilita la tarea#
Co se trata de seguir secuencialmente un plan ni tampoco de0arla librada a la
improvisacin# Se intenta lograr un punto intermedio que posibilite el relato libre del
paciente modulado por las intervenciones del terapeuta para e.traer los datos
significativos#
En el desarrollo se reali$a la presentacin y an*lisis del problema#
El ob0etivo prioritario es la obtencin de la informacin necesaria para llegar a un
diagnstico presuntivo: sin este requisito la entrevista se convierte en una mera c1arla
entre dos personas#
/a atencin debe estar focali$ada sobre el paciente observando gestos y actitudes
escuc1ando el contenido verbal de la e.posicin su tono afectivo los silencios tratando de
captar la personalidad del entrevistado y los sntomas y signos de valor semiolgico#
/a tarea esencial es abstraer los signos y sntomas significativos del con0unto de lo e.puesto
y observado#
E.iste una trada sintom*tica que se debe valorar desde un principio: el estado de
conciencia el 0uicio de la realidad y el riesgo de suicidio#
Tipos de pregunta
8on la forma de reali$ar la pregunta condicionamos de alguna manera la respuesta# ,s
tenemos diversos tipos de preguntas:
%" 5ue posibilitan respuestas no limitadas !no sugestivas"#
'" 5ue limitan las respuestas !alternativas"#
>" 8on respuesta sugerida !sugestiva"#
+) Pre%untas que posibilitan respuestas no limitadas (no su%estivas),
E0emplo: '"n qu puedo serle -til?' '.obre qu quiere &ablar?'
Este tipo de preguntas llamadas no su%estivas por Eretsc1mer facilitan que el paciente se
e.playe con libertad sobre el tema que considera como problema# Suele ser muy )til en el
inicio de la entrevista pero tiene el inconveniente !si no se canali$a con otras preguntas"
de que puede dar pie al divague por detalles intrascendentes#
'" Pre%untas que limitan las respuestas (alternativas),
E0emplo: '.e siente ms triste a la ma/ana o a la tarde?'
8on esta frmula dirigimos la respuesta para conseguir la informacin que necesitamos para
completar una orientacin diagnstica o precisar un sntoma# Evita las divagaciones pero
quita espontaneidad al discurso del paciente#
,yudanta de Psicopatologa 4 6
>" Pre%untas con respuesta su%erida (su%estiva activa),
E0emplo: '0sted se siente triste1 no es verdad?'
Esta frmula orienta la respuesta# Se puede usar para inducir !presionar" una respuesta#
E0emplo: '"n este momento est escuc&ando voces1 no es verdad?' '0sted est pensando
en suicidarse1 no es cierto?'
A*pidamente se comprende que este tipo de preguntas se debe reali$ar cuando otros
indicios 1acen sospec1ar una respuesta afirmativa# ,qu se puede cometer el error de no
percatarse de 1aber reali$ado una pregunta sugestiva tomar la respuesta como espont*nea
y valorarla inadecuadamente# 3ambin facilita una respuesta afirmativa en aquellos
pacientes complacientes que creen que sa es la respuesta que espera el mdico#
Es preferible preguntar por un sntoma a la ve$ y evitar las preguntas del tipo '2l%una vez
se sinti triste1 des%anado1 irritable1 por ms de dos semanas?'# ,qu el paciente no slo
debe buscar cada uno de estos sntomas en su memoria sino adem*s combinarlos y
ubicarlos temporalmente# <bliga en cierta manera a considerar a esta trada como un
bloque y contestar por s o no perdindose precisin#
Tipos de respuesta
%" 3onosilbicas breves
'" Prolijas
>" Conusas,
+ por disgregacin
+ por debilitacin o insuficiencia mental
+ por trastorno de conciencia
+ por fuga de ideas etctera#
F" 4raccionadas,
+ por interceptacin
+ por ausencia epilptica
+ por acercamiento al n)cleo delirante
+ por llanto
+ por reticencia
+ por cercana al conflicto#
9" "vasivas
G" Para!respuestas
H" 5o responde#
%" 3onosilbicas breves,
E0emplo, '.6'7 '5o'7 'Puede ser###'
/os pacientes parcos requieren un mayor estmulo por parte del terapeuta y una gran dosis
de paciencia !virtud que debe poseer en abundancia el que e0er$a esta especialidad"# Se
,yudanta de Psicopatologa 4 7
debe requerir e0emplo de cada respuesta# , veces es )til que conteste una escala de
autoevaluacin Iec? por e0emplo y preguntar sobre esas respuestas#
'" Prolijas (minuciosas),
El paciente sobreabunda en detalles innecesarios ideas secundarias comentarios
insustanciales etctera#
3omamos entonces debida nota de esto !que tambin es un dato semiolgico en la
epilepsia por e0emplo" y a continuacin trataremos !no sin esfuer$o" de limitar la respuesta
usando preguntas del tipo alternativo !por s o por no"#
>" Conusas:
Co consiguen 1ilvanar una respuesta adecuada#
a" Por disgregacin !esqui$ofrenia"#
b" Por trastorno de conciencia !confusos"#
c" Por debilitacin !demencia" o insuficiencia mental !oligofrenia"#
d" Por fuga de ideas !manacos"#
e" Por simulacin etctera#
F" 4raccionada,
/a respuesta se inicia pero se interrumpe:
a" Por interceptacin !esqui$ofrenia"#
b" Por ausencia epilptica#
c" Por acercamiento al n)cleo delirante !paranoicos"#
d" Por llanto en depresivos y neurticos#
e" Por reticencia#
f" Por cone.in con conflictos en neurticos etctera#
9" "vasiva,
Co aborda el tema preguntado sino que 1ace innumerables rodeos !no confundir con
proli0idad"# E0emplo: Jerborr*gicos lo encontramos en personalidades pasivo+agresivas#
G" Para!respuesta,
8ontesta con un tema diferente al preguntado#
E0emplo: '"s usted el menor de sus &ermanos?'
'3i &ermano es in%eniero' !esqui$ofrenia"#
H" 5o responde,
Esta cuestin requiere un apartado especial# Ser* tratada m*s adelante#
El tiempo de la respuesta
Es importante medir el tiempo de la respuesta de dos maneras:
%" El tiempo de respuesta interpersonal es decir con respecto a otras personas# Este
tiempo es lento por e0emplo en melanclicos confusos par?insonianos etctera y
acelerado en la e.citacin psicomotri$#
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'" El tiempo de respuesta intrapersonal con respecto a la misma persona en el transcurso
de la entrevista# Esto ocurre con algunas preguntas de impacto emocional#
E0emplo: En alucinados cuando preguntamos: '"scuc&a voces?'
En depresivos con intenciones suicidas, 'Pens en suicidarse?'
3ambin en delirantes cuando "tocamos" su n)cleo delirante o neurtico cuando
abordamos el conflicto !no confundir con la interceptacin o la ausencia epilptica"#
El retardo que se puede producir la reaccin emocional observada !rubor palide$
crispacin abatimiento" son valiosos datos semiolgicos#
El apoyo al discurso
Se emplea cuando el terapeuta considera necesario que el relato ya iniciado sea lo m*s
espont*neo posible y su intervencin mnima o neutra# Se vale entonces de inter0ecciones
como: '2&###'1 ')um'1 '8ien?' '9 entonces###?'1 ':ue%o qu pas?'
<tro recurso es repetir las )ltimas palabras del paciente# -e esta manera se demuestra
atencin y se estimula a continuar el discurso sin provocar sugestiones#
La actitud del paciente frente a la pregunta
/a respuesta no verbal que provoca escuc1ar una pregunta determinada se observa a travs
de los gestos mnimos los cambios de posicin la desviacin de la mirada el llanto la
sorpresa etctera#
3ambin se debe valorar la correspondencia entre el mensa0e verbal de la respuesta y el
mensa0e no verbal# ,lgunos esqui$ofrnicos relatan grandes sufrimientos mientras tienen
una actitud gestual de indiferencia o de alegra#
El paciente que no a!la
Seg)n las nociones elementales de la comunicacin en todo di*logo 1ay un emisor un
receptor y un mensa0e#
8uando emitimos una idea y somos recepcionados podemos captar la respuesta al mensa0e
ya sea por la emisin de un mensa0e verbal o por lo no verbal y as se establece la
comunicacin#
Pero qu pasa si el paciente al que debemos entrevistar no 1abla no responde de manera
verbal a nuestras preguntas sin padecer desde luego alteracin org*nica que se lo impida
!mude$ sordera coma alteracin neurolgica etctera?"#
3enemos un ob0etivo que cumplir: arribar a un diagnstico presuntivo o al menos al
sndrome o a la serie de signos y sntomas que nos oriente 1acia un diagnstico# Cos
valemos 1abitualmente de una va: el discurso del paciente# /o que dice lo que no dice
sus silencios sus tonos etctera nos permiten indirectamente saber algo de su "mundo
privado" de sus pensamientos de sus vivencias# -e ellos inferimos las ideas delirantes las
fobias las obsesiones las ideas fi0as el respeto por las reglas lgicas la armona entre lo
que dice y 1ace etctera# Escuc1ar al paciente es sin duda una de nuestras principales
1erramientas semiolgicas#
5u nos queda entonces si el paciente nos priva de su discurso? Cos queda la observacin#
,s como el ciego debe e.acerbar la sensibilidad de su tacto y odo y el sordo su visin el
terapeuta privado del discurso del paciente debe llevar al lmite su capacidad de
observacin: atento a la mmica al gesto mnimo a la postura al movimiento a la
conducta#
,yudanta de Psicopatologa 4 9
3rataremos de entender el mensa0e no verbal el mensa0e del cuerpo la e.presin
corporal#
&na pregunta para 1acerse: "l paciente no &abla porque no quiere? (ejerce su voluntad)1
porque no puede? (involuntario) o porque quiere pero 'no lo dejan'? (alucinados)#
"Kutismo" viene del latn 'mutus' que significa "mudo"# Se define como el estado de un
individuo que no articula ninguna palabra# Si se le da la acepcin general comprende al
mutismo voluntario de los alienados y de los simuladores al mutismo temporario de los
sordos que pueden aprender a 1ablar y al mutismo por detencin del desarrollo cerebral
de los oligofrnicos profundos#
Para la terminologa psiqui*trica mutismo es la in1ibicin voluntaria del 1abla que se
observa en los enfermos psquicos#
El mutismo se puede presentar en la esqui$ofrenia por indiferencia= por imperativo de "las
voces" que le ordenan no 1ablar= en el sndrome catatnico= en delirantes con ideas de
persecucin por reticencia= en depresivos graves con introversin profunda= en
oligofrnicos profundos y en simuladores# 3ambin est* descrito el mutismo psicgeno
tras un impacto emocional y el mutismo de los ni2os autistas#
/os esquizornicos escuc1an y comprenden lo que se les dice pero por sus ideas delirantes
y sus alucinaciones no contestan pero pueden sonrer !con lo que a veces dan la sensacin
de estar burl*ndose muy propio de estos enfermos" cambiar de posicin mover las manos
asentir o negar con la cabe$a 1acer una mueca o un gesto o permanecer imperturbables
pero tensos# Por estos signos sabemos que somos escuc1ados# Si est*n alucinados pueden
1acer el gesto de taparse los odos o musitar o e.presiones de atencin a un imaginario
interlocutor girar la cabe$a para "ver" si 1ay alguien atr*s etctera#
, veces no contestan pero s responden a rdenes simples como: "/evante la mano
derec1a" "LP*reseM" "Escriba su nombre" !pueden tener la "orden" de no 1ablar pero no la
de no escribir" por e0emplo#
En el sndrome catatnico el mutismo se acompa2a de todo el corte0o de las
manifestaciones psicomotrices alteradas propias de este cuadro: fle.ibilidad crea
obediencia autom*tica e.travagancias negativismo !activo cuando 1ace lo contrario a lo
pedido o pasivo cuando no 1ace ninguna manifestacin ante una orden"#
E0emplo de negativismo activo es cuando le indicamos que se siente y el paciente se
levanta# El catatnico puede deambular de un e.tremo al otro del consultorio en forma
permanente o quedarse inmvil en un sector# Co responde a nuestras preguntas pero si le
e.tendemos la mano en gesto de saludo puede estrec1arla tantas veces como nosotros
repitamos el gesto# Es decir tambin nos escuc1a recibe nuestro mensa0e pero no lo
contesta al menos de la manera convencional a que estamos acostumbrados# , veces se los
observa muy pasivos pero 1ay que recordar que estos pacientes pueden tener reacciones
agresivas repentinas#
En el catatnico el diagnstico lo 1acemos por sus manifestaciones psicomotoras alteradas#
En el depresivo %rave el melanclico o estuporoso la mmica del rostro del que sufre
intensamente la postura abatida acompa2an su mutismo producto de la introversin de
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su tem*tica delirante displacentera desesperan$ada# , veces un llanto profuso acompa2a
el cuadro general= otras un que0ido persistente sin l*grimas#
,l delirante reticente lo denuncia su postura de atencin e.acerbada a los detalles
e.ternos que pueden significar peligro la mirada de soslayo del desconfiado la rigide$ del
porte y la tensin muscular generali$ada frente a lo que genera inseguridad# Es un 1ombre
en peligro y en luc1a a la ve$# ( esa concepcin delirante se traduce en toda su conducta#
Co 1abla porque tal ve$ el que lo interroga "puede ser uno de ellos" sta o cualquier otra
posicin delirante persecutoria puede ser la causa# ,qu es donde se prueba la capacidad de
persuasin del terapeuta# "5uebrar" el crculo defensivo que protege al n)cleo delirante
requiere tiempo 1abilidad y talento#
El simulador tiene un compromiso con su inters por eso debe "esfor$arse" por mantener el
"cuadro" psiqui*trico que imita# Esto le quita autenticidad y ti2e de artificialidad toda su
conducta#
Co tiene el derrumbe vital del depresivo la indiferencia inimitable del esqui$ofrnico ni la
rique$a en alteraciones psicomotoras del catatnico ni la conviccin irreductible del
delirante#
, stos los sustenta lo incomprensible de lo psictico= a aqul lo comprensible de un
motivo# Co puede durar muc1o entonces ante la observacin saga$ del terapeuta
entrenado# 7ay simuladores que son e.celentes actores# Pero ning)n actor puede estar en
escena todo el tiempo# /a tensin que provoca ser estudiado por un "e.perto" genera
fatiga olvido de detalles# ,qu nuestras armas son el tiempo la paciencia y la repeticin
porque en ella es donde se produce la mayor constatacin de los errores#
Estos casos enumerados est*n basados en el supuesto de que el paciente no est
acompa2ado por familiares o personas que pueden aportar informacin que el paciente se
niegue a dar#
Enriquecen a los datos de la conducta la indumentaria y el aseo#
3anto el esqui$ofrnico como el depresivo grave se presentan con una vestimenta
descuidada y falta de aseo manifiesto que no suele observarse en el paranoico que quiere
dar la impresin de "se2or" o "enviado" de persona0e importante#
"inal de la entrevista
Este momento consta de:
+ &n resumen y conclusin de la entrevista#
+ Aecomendaciones y prescripciones#
+ Ni0ar la fec1a de la pr.ima consulta#
+ 8obro de 1onorarios#
+ -espedida#
El terapeuta debe reali$ar una r*pida valoracin que incluya:
+ /a informacin suministrada: su verosimilitud su co1erencia el modo los antecedentes
etctera#
+ /a personalidad !sus rasgos 1istrinicos paranoides esqui$oides pasivo+agresivos
dependientes obsesivos fbicos etctera" y su influencia en la patologa que presenta#
+ &na evaluacin sobre la entrevista#
+ &na 1iptesis diagnstica#
,rnold /*$arus elabor una serie de preguntas que debe reali$arse el terapeuta al final de
la primera entrevista:
,yudanta de Psicopatologa 4 11
%" 7ubo alg)n signo de "psicosis" como ser trastornos del pensamiento delirios
incongruencia en las emociones conductas groseramente e.travagantes o inadecuadas?
'" 8u*les fueron los problemas presentes y sus principales eventos precipitantes?
>" 7ubo evidencia de auto+recriminacin depresin o de tendencia 1omicida o suicida?
F" 8mo era la apariencia del paciente con respecto a las caractersticas fsicas arreglo
manera de 1ablar y actitud? 7ubo alguna actividad motora alterada: tics amaneramiento
postura rgida agitacin?
9" 5u antecedentes significativos aparecieron en la biografa del paciente?
G" 5uin o qu parece estar manteniendo las conductas inadaptadas del paciente?
H" 8u*les son algunos de los "puntos fuertes" y atributos positivos del paciente?
O" Pude poner en pr*ctica una relacin mutuamente satisfactoria o el paciente deber* ser
derivado a otro colega?
P" Sali el paciente con fundamentos legtimos de esperan$a?
Si no se tiene a)n una orientacin diagnstica cosa frecuente en la primera entrevista se
contin)a en una segunda pero se le dice al paciente al menos los 1alla$gos semiolgicos
significativos que puedan ser de utilidad para que se lleve la impresin de que 1a sido
comprendido y que nosotros estamos encaminados 1acia un diagnstico#
-esde luego esto requiere tacto a fin de no ser alarmistas ni generar temor y menos que
menos improvisar rtulos diagnsticos !un claro acto iatrognico"#
Se debe advertir al paciente que la mayora de las personas no conocen las propiedades de
los nuevos psicof*rmacos y se guan en sus opiniones por vie0os pre0uicios y el temor a lo
desconocido# Por lo tanto es muy posible que un familiar o vecino tenga una opinin
desfavorable sobre la medicacin y pueda generar dudas sobre sta# /as e.presiones m*s
frecuentes que va a escuc1ar son:
"3antas pastillas tienes que tomar?"
"3omar eso tan fuerte no te 1ar* mal?"
"Q tom eso y qued peor#"
"3e noto mal 1oy no ser*n las pastillas?"
"L8uidadoM 3omas a1ora esas pastillas y despus no las puedes de0ar m*s" !el pre0uicio del
adicto impuesto"#
"( cuando de0es de tomar los medicamentos qu va a pasar?"
3odas estas frases son altamente sugestivas ya que son pronunciadas por personas de
confian$a del paciente y generan primero duda y luego temor convirtindose en un factor
muy negativo para la teraputica y motivo a veces de que el paciente no tome la
medicacin o "tome menos para probar primero" o abandone el tratamiento#
&na de las formas de amortiguar esto es "ganarles de mano" y prevenir al paciente# <tra es
reunir a la familia y e.plicarle los fundamentos de la toma de medicacin sus beneficios y
sus efectos secundarios m*s frecuentes# ,dem*s de0ar un medio de comunicacin !telfono
direccin" para que el paciente consulte ante cualquier duda# Pero lo m*s importante es la
buena relacin mdico+paciente conseguida en la entrevista y la claridad con que se
e.plique el por qu de la medicacin y sus efectos beneficiosos#
/as prescripciones de medicacin deben ser fundamentadas 1ay que cerciorarse de que
fueron bien comprendidas y anotarlas legiblemente en un recetario con el nombre del
paciente la fec1a los 1orarios y dosis de cada f*rmaco#
3ambin el mdico debe decidir si el control de los medicamentos los reali$ar* el paciente
o un familiar#
,yudanta de Psicopatologa 4 12
Se deben solicitar los estudios complementarios: Psicodiagnstico EER an*lisis de
laboratorio etctera#
Es de buena pr*ctica solicitar la participacin activa del paciente en el tratamiento o
recomendaciones a seguir# 3odo paciente puede ayudarse en la medida de sus
posibilidades= el tratamiento es una responsabilidad compartida y cada uno debe 1acer su
parte#
,ntes de la despedida es recomendable generar una esperan$a argumentada no un
insustancial: '5o se &a%a problemas1 todo va a salir bien" o similar sino remarcar los
elementos positivos en la persona yDo en el tratamiento que fundamenten un moderado
optimismo#
/a despedida nunca debe ser abrupta !'9a es la &ora'1 'aqu6 terminamos'1 etctera"# Es
bueno recordar que a nadie le gusta que lo ec1en# -ebe sugerrsele con frases como: "8ien1
inalizando###"
+ "Para terminar1 desea realizar al%una pre%unta?"
+ "0na -ltima indicacin###"
+ ""ste tema lo analizaremos en detalle en la pr;ima###"
El saludo de despedida debe ser breve pero corts#
La post entrevista
Esta etapa consiste en la impresin general que de0 la entrevista tanto en el mdico yDo
terapeuta como en el paciente#
Este )ltimo si se sinti comprendido si la personalidad y el accionar del mdico psiquiatra
yDo terapeuta le posibilitaron disminuir su nivel de ansiedad valorar* la entrevista como
positiva verbali$ando esto con frases como: "3e siento mejor'1 'esto$ un poco ms
aliviado" etctera#
Si el paciente valora la entrevista como insustancial o negativa puede optar por reali$ar
otra como segunda oportunidad o abandonar el tratamiento#
El terapeuta 1ar* las anotaciones correspondientes y las consultas posteriores necesarias
tanto bibliogr*ficas como a otros colegas u otros profesionales del *rea de salud mental#
Esta serie de pautas enunciadas para la entrevista fueron pensadas para aquel que recin se
inicia !a aquellos con un poco de e.periencia muc1os detalles 1abr*n resultado muy
obvios"# -esde luego que estas indicaciones no son v*lidas para todos los casos# Son slo
referencias no para tomarlas rgidamente !lo rgido y la Psiquiatra se llevan muy mal" sino
para adoptarlas cuando el caso cuadre#
#i!liograf$a
%" S# Sullivan :a entrevista psiquitrica Iuenos ,ires Psique %PGF#
'" Aollo Kay ";istencia Rredos#
>" Eretsc1mer Psicolo%6a 3dica /eyenda %PF9#
F" Jalle0o C*gera Propedutica Cl6nica Psiquitrica Salvat %P9'#
9" ,rnold /*$arus <erapia 3ultimodal 4ppem %PO>"#
,yudanta de Psicopatologa 4 13