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TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SERVICIO DE OBSTETRICIA HNGAI NOVIEMBRE 2003

AUTOR
 DR. LUIS GUERRA DÍAZ

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
 Elevación de la PAS ≥ 140 mmHg ó elevación
de la PAD (Fase V Korotkoff) ≥ 90 mmHg.

TOMA DE PRESIÓN ARTERIAL
 Se recomienda tomar:
 Mínimo 2 tomas de PA, con un tiempo entre toma y toma no menor de 6 horas ni mayor de 1 semana.  Por lo menos luego de 10 minutos de reposo y tomarse en posición sentada ó en DLI, con el brazo al mismo nivel del corazón.  En brazo derecho.  Con esfingomanómetro de mercurio.  Si es que la paciente ha fumado o tomado café, tomarla después de por lo menos 30 minutos.

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
 Conjunto de desórdenes caracterizados por la
elevación de la presión arterial durante la gestación.

CLASIFICACIÓN
 HIPERTENSIÓN CRÓNICA  PREECLAMPSIA – ECLAMPSIA  HIPERTENSIÓN CRÓNICA MÁS
PREECLAMPSIA AGREGADA  HIPERTENSIÓN GESTACIONAL

HIPERTENSIÓN CRÓNICA

 Es la detectada:
   Antes del embarazo. Antes de las 20 semanas de gestación. Durante el embarazo y que persiste después de las 12 semanas post-parto.

CLASIFICACIÓN
 Según su origen se clasifica en:
 PRIMARIA o ESENCIAL  SECUNDARIA  Según su grado se clasifica en:  LEVE  SEVERA  Según el riesgo se clasifica en:  ALTO RIESGO  BAJO RIESGO

 La

hipertensión primaria o esencial, es largamente la causa más común (90%) de hipertensión crónica durante el embarazo.  La hipertensión secundaria puede tener su origen en enfermedades renales, sistémicas, desórdenes endocrinológicos y alteraciones cardiovasculares.  La hipertensión crónica se denomina leve cuando la PA ≥ 140/90 mmHg y severa cuando la PA ≥ 180/110 mmHg. Esta clasificación es independiente de estar recibiendo alguna medicación.

 Se considera hipertensión de bajo riesgo cuando:
 La PA se encuentra en rango de leve, sin presentar compromiso de órgano blanco.  Hipertensión esencial.  No antecedente de pérdida perinatales.  Se considera hipertensión de alto riesgo cuando:  La PA se encuentra en rango de severa.  Hipertensión secundaria.  Daño en órgano blanco.  Antecedentes de pérdidas perinatales.

HÁBITOS HIGIENICOS DIETÉTICOS
 Restringir las actividades y abstención de
ejercicios vigorosos.  No recomendar pérdida de peso.  Restricción de sodio a 2.4 gramos de sodio, mujeres con una dieta más estricta deben de mantenerla.

 Descontinuar el tabaco y el alcohol.

MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN CRÓNICA
 Detallada historia obstétrica.  Si el médico obstetra lo cree necesario, hacer
Interconsultas a los servicios de endocrinología, cardiología, nefrología y oftalmología, para:  Establecer el diagnóstico y causa precisa de la patología hipertensiva.  Poder revertir las causas que lo originan.  Establecer el verdadero estado de compromiso materno.  Poder prevenir mayores complicaciones.

MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN CRÓNICA

LEVE

SEVERA

SIN COMPROMISO ÓRGANO BLANCO

CON COMPROMISO ÓRGANO BLANCO

SIN COMPROMISO ÓRGANO BLANCO

CON COMPROMISO ÓRGANO BLANCO

SIN TTO PREVIO

CON TTO PREVIO

DAR TTO PARA MANTENER PAS < 140 Y PAD < 90

DAR TTO PARA MANTENER PAS 140-150 Y PAD 90-100

DAR TTO PARA MANTENER PAS < 140 Y PAD < 90

NO DAR TTO

NO DAR TTO O DISMINUIR DOSIS

NOTA: Si en hipertensas leves sin compromiso en órgano blanco, la PAS excede los valores de 150 a 160 o la PAD excede los valores de 105 a 110, iniciar Tto de no recibirlo o aumentar la dosis de estar recibiéndolo.

MONITOREO FETAL EN LA HIPERTENSIÓN CRÓNICA

LEVE

SEVERA

SIN COMPROMISO ÓRGANO BLANCO

CON COMPROMISO ÓRGANO BLANCO

1. ECO BASAL A LAS 18-20 ss Y CONTROL A LAS 28-32 ss LUEGO EN FORMA MENSUAL HASTA EL PARTO. 2. NST Ó PBE SI SE CONVIERTE EN SEVERA O SE COMPLICA CON PREECLAMPSIA O RCIU

PRUEBAS DE BIENESTAR Y ECO IGUAL A SEVERA

1. ECO BASAL A LAS 18-20 ss Y CONTROL A LAS 28 ss LUEGO CADA 3 ss HASTA EL PARTO. 2. NST O PBE A PARTIR DE LAS 28 ss Y REPETIR SEMANALMENTE

MONITOREO MATERNO
 Pacientes con hipertensión leve, deben tener
monitoreo ambulatorio.  Pacientes con hipertensión severa o compromiso de órgano blanco, deben ser hospitalizadas en el primer control, para hacer una evaluación del compromiso materno, regular dosis antihipertensivas y de otras drogas (insulina, drogas cardíacas y/o tiroideas); luego de estabilizarlas, deben tener controles frecuentes. Si desarrollan RCIU, preeclampsia o no controlan PA, deben ser hospitalizadas.

LABORATORIO
 Los estudios de laboratorio básicos son
creatinina sérica, urea, proteinuria de 24 horas, depuración de creatinina, Hb, Hto y recuento de plaquetas.

DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS
 Metildopa es el medicamento de primera línea. El
labetalol es una buena alternativa al uso de metildopa.  Si con los fármacos de primera línea no se controla la PA, se puede usar diuréticos o nifedipino.  Los diuréticos están contraindicados cuando la perfusión uteroplacentaria se encuentra alterada (preeclampsia y RCIU)  No usar β bloqueadores adrenérgicos, especificamente atenolol. Tampoco usar inhibidores de la ECA y antagonistas de los receptores de la Angiotensina II.

DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS
TTO AGUDO HIPERTENSIÓN SEVERA HIDRALAZINA LABETALOL NIFEDIPINO TTO MANTENIMIENTO METILDOPA LABETALOL NIFEDIPINO TIAZIDA DOSIS INICIO 5-10 mg EV c/20´ 20-40 mg EV c/10-15´ 10-20 mg VO c/30´ DOSIS MÁXIMA 30 mg 220 mg 50 mg

250 mg 2v/día 100 mg 2v/día 10 mg 2v/día 12.5 mg 2v/día

4 g/día 2400 mg/día 120 mg/día 50 mg/día

NOTA:  Si no se logra con la máxima dosis el efecto, se debe probar con otro fármaco.  El labetalol no se debe administrar a pacientes con asma o falla cardiaca.

CULMINACIÓN DE GESTACIÓN

LEVE

SEVERA

SIN COMPLICACIONES

CON RCIU

ANTECEDENTES ÓBITO

SIN RCIU

NO CONTROLA PA O CON RCIU

A TÉRMINO

A PARTIR 37 ss

PODRÍA SER LUEGO DE MADURACIÓN PULMONAR

A PARTIR 36-37 ss

LUEGO DE 34 ss O MADUREZ PULMONAR

NOTA: De no existir alguna contraindicación, se prefiere culminar por vía vaginal.

ANESTESIA EN HTA CRONICA
 Se prefiere la anestesia epidural.

MANEJO ANTIHIPERTENSIVO EN EL PUERPERIO Y LA LACTANCIA
 La PA debe ser controlada por lo menos 48
horas después del parto.  En madres con hipertensión leve que desean dar de lactar, se debe suspender la medicación y hacer un monitoreo continuo de la PA. Después de suspender la lactancia, la terapia antihipertensiva puede ser restituida.

 En las pacientes con hipertensión severa que se
encuentran recibiendo antihipertensivo, se debería reducir la dosis y hacer un seguimiento continuo de la madre y del neonato.  La metildopa se usa como terapia de primera línea y el labetalol es una alternativa.  No usar β bloqueadores adrenérgicos, especificamente metoprolol y nadolol. Tampoco usar inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de la Angiotensina II y diuréticos.  No existen datos reportados sobre los bloqueadores de canales de calcio, en leche materna.

COMPLICACIONES
 Preeclampsia agregada, prematuridad, RCIU,
muerte fetal, bajo peso, abrupto placentario y cesárea.

PREECLAMPSIA

 Elevación de la PAS ≥ 140 mmHg ó elevación
de la PAD ≥ 90 mmHg, en mujeres normotensas después de las 20 semanas de gestación, más proteinuria.  Usualmente ocurre después de las 20 semanas de gestación (ó tempranamente en las enfermedades del trofoblasto como mola hidatiforme o hidrops).

FACTORES DE RIESGO
             
Mujeres con antecedente de preeclampsia Embarazo múltiple Enfermedades vasculares, del tejido conectivo y autoinmunes HTA crónica Raza afroamericana Diabetes Pregestacional Enfermedades renales Primigestas S. Antifosfolipídico Obesidad Multíparas (con otro compromiso) Edad ≤ 20 años Edad ≥ 35 años Trombofilias

SCRENNING O DETECCIÓN TEMPRANA
 No existe ningún screnning confiable, ni test
predictivo con justificación costo-beneficio.

PREVENCIÓN DE PREECLAMPSIA
 Aspirina 75 mg a partir de las 12 ss, en
gestantes de alto riesgo.  Suplementos de calcio 2gr, en gestantes de alto riesgo y en las que presentan baja ingesta.

PROTEINURIA EN PRECLAMPSIA
 La proteinuria se encuentra definida como la
excreción urinaria ≥ 0.3 g de proteinas en orina de 24 horas.  El diagnóstico se basa en la proteinuria de 24 horas.  Si no fuese posible realizarla, se puede usar como referencia una recolección de orina al azar, en la cual se encuentre corregida la depuración de creatinina.

PREECLAMPSIA LEVE
   PAS ≥ 140 ó PAD ≥ 90 mmHg Proteinuria en 24 horas ≥ 0,3 g No evidencia de lesión de órganos blanco.

PREECLAMPSIA SEVERA
   PAS ≥ 160 ó PAD ≥ 110 mmHg Proteinuria en 24 horas ≥ 5 g Evidencia de lesión de órganos blanco.

 El compromiso de órganos blanco se puede dar a nivel:  Hematológico  Hepático  Pulmonar  Placentario  Neurológico  Renal

EVIDENCIAS DE LESIÓN EN ÓRGANOS BLANCO
 HEMATOLOGICAS:
 Plaquetopenia (<100,000 cell/mm3).  Anemia hemolítica microangiopática:  Elevación del DHL (valores ≥ 600 U/L)  Elevación de las Bilirrubinas (valores > 1,2 mg/dl)  CID  HEPÁTICAS:  Epigastralgia o dolor en cuadrante superior derecho  Elevación de enzimas hepáticas:  Alanino aminotransferasa y/o Aspartato amnotransferasa (valores > 70 U/L)  PULMONARES:  Edema pulmonar  Cianosis

 PLACENTARIAS:
 Restricción del crecimiento intrauterino.  Oligohidramnios (ILA <5)  Alteración del flujo doppler  NEUROLÓGICAS:  Alteraciones cerebrales (cefalea persistente)  Alteraciones visuales (visión borrosa, escotomas, pérdida parcial o total de la visión).  Convulsiones.  Hiperreflexia  Nauseas y vómitos.  RENALES:  Oliguria < 500 ml/24 horas.  Elevación de la creatinina (>1,2 mg/dl)  Ac. Úrico ≥ 8mg/dl

LABORATORIO EN PREECLAMPSIA
 Los estudios de laboratorio básicos son: recuento de
plaquetas, enzimas hepáticas, prueba de función renal (creatinina, Ac. úrico) y proteinuria También se puede solicitar Hb/Hto, Albúmina sérica, lámina periférica, Perfil de coagulación y bilirrubinas.  Las pruebas de coagulación no son necesarias, si es que existe normalidad en el recuento plaquetario y en las enzimas hepáticas.  En pacientes con presentación temprana de preeclampsia severa, evaluar la existencia previa de enfermedades tromboembólicas solicitando : Proteína C Reactiva (factor V Leiden), anticuerpos antifosfolipídicos, hiperhomocisteinemia y deficiencia de Proteína S.

MONITOREO FETAL
LEVE SEVERA
- Autocontrol MF diario - Autocontrol MF diario - NST y/o PBE al diagnóstico - NST y/o PBE al diagnóstico - NST y/o PBE cada 2 ss - NST y/o PBE diario (sobretodo < 32ss) - NST y PBE 2v/ss si hay sospecha de RCIU (< percentil 10) u oligohidramnios (ILA <5) - PPFF y ILA c/3ss - PPFF y ILA al dx - Doppler si hay sospecha RCIU - Doppler si hay RCIU

NOTA: • Si los MF disminuyen, realizar inmediatamente NST y PBE. • La ausencia o inversión de la onda diastólica de la A. Umbilical se encuentra asociada a una alta
morbimortalidad fetal.

EVALUACIÓN MATERNA
 Ante un rápido incremento de peso y el edema facial  
realizar un monitoreo más estricto de la PA y de proteinuria. De hallarse el inicio de un incremento de la PA, se deberá repetir la toma de la PA de 1 a 3 días. Pacientes que presentan síntomas subjetivos de preeclampsia como cefalea, visión borrosa, alteraciones mentales, nauseas, vómitos, disminución del flujo urinario, epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho; deben ser evaluadas con exámenes auxiliares y controles semanales. En pacientes que cursan con preeclampsia leve, se recomienda manejo ambulatorio en casa Si la preeclampsia empeora ya sea por sintomatología, signología o resultados de laboratorio se encuentra indicada la hospitalización.

 

 Se indica hospitalización en pacientes con preeclampsia

severa.  Si la preeclampsia es leve y no progresa los exámenes de laboratorio pueden ser repetidos cada 2 semanas y más prontamente si la enfermedad progresa. Se recomienda pruebas diarias en manejo expectante de preeclampsia severa lejos de término.  Algunas mujeres con hipertensión o preeclampsia leve, pueden progresar a enfermedad severa como resultados del stress o alteraciones cardíacas durante el trabajo de parto. En estas mujeres se debe hacer control de PA horario y consultarles acerca de síntomas que sugieran severidad. Aquellas que desarrollen hipertensión severa o tengan síntomas de severidad deben ser tratadas como tal.

MANEJO DE LA PREECLAMPSIA
 Los diuréticos y la restricción de sodio en la dieta, no son parte     
del manejo. Recomendar restringir las actividades y abstención de ejercicios vigorosos. La Vitamina K administrada, no parece ser capaz de prevenir de forma significativa las hemorragias periventriculares en lactantes prematuros. Pacientes que tiene volumen depletado, deben recibir una cuidadosa rehidratación con soluciones isotónicas como suero salino. Se puede administrar de 500 a 600 ml de fluidos sin mayores riesgos. Debido al riesgo de edema pulmonar la dosis de carga de volumen (arriba de los 500 ml) debe ser considerada solamente en pocas indicaciones:  Preeclampsia severa con antihipertensivos parenterales, si van a recibir anestesia epidural o en forma inmediata al parto.  Manejo inicial en oliguria.

CORTICOIDES EN PREECLAMPSIA
 Administrar entre las 24 a 34 semanas, para acelerar la maduración  
pulmonar en pacientes con membranas íntegras y hasta las 32 semanas en pacientes con membranas rotas, en un solo curso. El tratamiento no debe evitarse auque el parto parezca inminente. El tratamiento prenatal con corticosteroides antes de las 34 semanas, también reduce la mortalidad, el síndrome de dificultad respiratoria y la hemorragia intraventricular en recién nacidos prematuros. La dosis de betametasona recomendada es de 12 mg IM c/24 horas (02 dosis) y de dexametasona es de 6 mg IM c/12 horas (04 dosis). En ausencia de estos fármacos usar hidrocortisona 500 mg EV c/12 horas (04 dosis) . No usar corticosteroides después de las 34 semanas, a menos que exista evidencia de inmadurez pulmonar fetal.

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN AGUDA
 Usar terapia antihipertensiva cuando la PA se
encuentra peligrosamente alta ó existe un rápido incremento especialmente en el parto. Los antihipertensivos pueden ser descontinuados cuando la PA se encuentre en rangos leves.  Sólo mujeres en las que se considera que hay una enfermedad severa, se debe empezar a usar antihipertensivos y requieren manejo intrahospitalario.  Se recomienda tratamiento cuando la PAD ≥ 110 mmHg y la PAS ≥ 160 mmHg.  El propósito de la terapia es mantener la PAS en rangos de 140 a 150mmHg y la PAD entre 90 a 100 mmHg.

 Hidralazina es la droga de primera línea y se debe dar un
bolo EV de 5 mg a 10 mg durante uno a dos minutos. Después de 20 minutos las subsecuentes dosis de 5 a 10 mg se administrarán en respuesta a la dosis inicial. Una vez que se controla la PA, repetir según necesidad (usualmente cada 3 horas). Si no se consiguió controlar la PA con 20 mg EV se debe considerar otra droga.

 Labetalol es la droga de segunda línea, debe ser

evitada en pacientes con asma y con falla cardiaca congestiva. El labetalol se da a dosis de 20 mg EV en bolo, si su efecto es subóptimo entonces se da 40 mg luego de 10 minutos, y 80 mg cada 10 minutos por 2 dosis adicionales. La dosis máxima es de 220 mg. Si no hace efecto se debe usar otra droga.

 Ante la falta de los anteriores fármacos, el

nifedipino es una alternativa y actúa rápidamente causando disminución de la PA en aproximadamente 10 a 20 minutos. La dosis de nifedipino es de 10 a 20 mg VO cada 30 minutos por un máximo de 50 mg.  En casos extremos para emergencias hipertensivas, puede indicarse nitroprusiato. Se debe empezar con una dosis de 0,25 µg/(kg.min) hasta una dosis máxima es de 5 µ/(kg.min). No usar por un tiempo mayor de 4 horas porque puede producir toxicidad fetal.  Hasta la fecha no existe evidencia sólida para afirmar que un antihipertensivo sea mejor que otro para reducir la presión arterial.

TERAPIA ANTICONVULSIVANTE
 El sulfato de magnesio, es la droga de elección para prevenir la
recurrencia de convulsiones en pacientes con eclampsia o prevenir las convulsiones en pacientes con preeclampsia severa.  La dosis de carga es de 4 gr (8ml) diluida en 100 cc solución salina y administrada en 15 a 20 minutos por vía EV, y seguida de una dosis de mantenimiento por 24 horas de 1 gr/hora (2ml/hora) otra vez diluido en solución salina.  De producirse alguna convulsión administrar 2 gr (4ml) en forma EV por 5 a 10 minutos.  Se debe administrar durante la labor de parto y el puerperio. Se debe dar por 24 a 48 horas postparto; pero si la paciente esta en buen estado, el uso fue profiláctico y no presentó convulsiones, se puede retirar a las 24 horas.

 En mujeres que van a ser sometidas a cesárea

electiva, el sulfato de magnesio debe darse al menos 2 horas antes del procedimiento y debe continuarse al menos 24 horas postparto.  Durante su administración, el monitoreo de la FR y de los reflejos se sugiere realizarlo cada 30 minutos y la medición de flujo urinario cada hora.  Ante cualquier evento de toxicidad, administrar gluconato de calcio.  No administrar sulfato, en pacientes con hipersensibilidad, bloqueo cardíaco, coma hepático, falla renal severa o miastenia gravis.

MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO
 Evaluar la posibilidad de uso solo en pacientes
con edema pulmonar, oliguria persistente que no responde al tratamiento, hipertensión severa refractaria al tratamiento

COMPLICACIONES MATERNAS
          
Coagulopatía intravascular diseminada (CID) Eclampsia Edema pulmonar Falla renal o hepática aguda Muerte materna S. Hellp Hemorragia hepática Abrupto placentario Ruptura hepática Stroke Encefalopatía hipertensiva

COMPLICACIONES FETALES
        
Muerte perinatal Parto pretémino RCIU Pequeño para EG S. Distress respiratorio Hemorragia intraventricular Parálisis cerebral Sepsis Enterocolitis necrotizante

CULMINACIÓN DE GESTACIÓN
 Para preeclampsia leve:
 Se puede considerar el parto a las 40 semanas. Puede indicarse inducción en mujeres con cervix favorable a las 38 ss y maduración inducción con prostaglandinas en gestantes > 37 ss con cervix no favorable.  Para preeclampsia severa:  Pacientes > de 34 ss se indica parto.  Pacientes de 33 a 34 ss se indica parto, previa maduración pulmonar.  Pacientes entre 23 a 32 ss deben recibir tratamiento individualizado, basado en la respuesta clínica durante 24 horas de observación.  En pacientes < 23 ss se debe culminar la gestación.

INDICACIONES PARA EL PARTO
 Indicaciones maternas:
       Plaquetas < 100,000 células/mm3 Deterioro progresivo en la función hepática. Deterioro progresivo en la función renal. Sospecha de abrupto placentario. Cefalea severa persistente o cambios visuales. Epigastralgia severa persistente, nauseas o vómitos. Hipertensión severa refractaria al tratamiento.

 Indicaciones fetales:
 RCIU severo. (debajo del percentil 5)  Oligohidrámnios.  Alteración del bienestar fetal.

VÍA DE PARTO
 Se recomienda el parto vía vaginal sobre la cesárea,
particularmente en las mayores de 30 semanas. Sin embargo la decisión de culminar la gestación por vía alta, debe ser individualizada.  La decisión de la cesárea se debe basar en la edad gestacional, condición fetal, presencia de trabajo de parto, score de Bishop u otra indicación obstétrica.  Se recomienda cesárea en gestantes con preeclampsia severa:  Por debajo de 30 ss que no están en labor y en las cuales el Bishop se encuentra <5.  Por debajo de 32 ss con RCIU y con un Bishop desfavorable.

ANESTESIA Y ANALGESIA EN PREECLAMPSIA
 Se prefiere las técnicas neuroaxiales en
analgesia del trabajo de parto y anestesia en la cesárea, en pacientes con preeclampsia severaeclampsia; y dentro de estas se prefiere la epidural.  Las técnicas neuroaxiales se encuentran contraindicadas en presencia de coagulopatías (<50,000 plaquetas).

CONSEJERÍA Y SEGUIMIENTO PUERPERAL
 Deben recibir consejo con respecto a sus futuras
gestaciones o embarazos y posibles eventos cardiovasculares.  Monitoreo de la PA, verificar la ausencia de síntomas de severidad, hacer medición de fluidos y flujo urinario.  Tratamiento antihipertensivo oral si la presión está ≥160/110 mmHg.  En mujeres con trombocitopenia y en el posparto hay que mantener los valores de PAS < 160 y la PAD <105mmHg; el agente de primera línea es labetalol EV y si la dosis máxima es inefectiva se añade nifedipino.

 Algunas mujeres preeclámpticas disminuye la PA

inmediatamente después del parto y luego de 3 a 6 días se eleva nuevamente; en estas pacientes se debe mantener la PAS < 155 y la PAD < 105mmHg. La droga de elección es nifedipina oral 10 mg c/6horas o nifedipina de acción prolongada 10 mg 2v/día.  Mujeres con síntomas de severidad deben ser inmediatamente evaluadas y son potencialmente hospitalizados. Administrar sulfato de magnesio por lo menos 24 horas y antihipertensivos. Si no responden a la terapia se les toma estudios de imágenes cerebrales para descartar alguna otra patología cerebral.  Drogas que contengan ergotamina no deben ser usadas y como alternativa se prefiere la oxitocina.

ECLAMPSIA

 Se debe pensar en otros diagnósticos; como:
malformaciones arteriovenosas sangrantes, ruptura de aneurismas, desórdenes convulsivos idiopáticos; sobre todo en las pacientes que presenten las convulsiones luego de 48 a 72 horas postparto.  Lo primero es controlar las convulsiones y prevenir la recurrencia con sulfato de magnesio EV. Luego estabilizar a la paciente.  Una vez estabilizada culminar la gestación por la vía más expeditiva.

HIPERTENSIÓN CRÓNICA MÁS PREECLAMPSIA AGREGADA

 Mayor incidencia de complicaciones tanto fetales como

maternas.  Él diagnóstico se da en:  Mujeres hipertensas crónicas sin proteinuria antes de las 20 semanas de gestación, cuando se halla una proteinuria en 24 horas ≥ 0,3 g.  Mujeres con hipertensión y proteinuria antes de las 20 semanas de gestación si es que presentan:  Una rápida elevación de la proteinuria  Rápido incremento de la presión sanguínea (PAS ≥180mmHg o PAD ≥110mmHg), en mujeres que estuvieron controlando presiones y particularmente si va acompañada de cefalea, visión borrosa o epigastralgia.  Plaquetopenia <100,000/mm3.  Incremento a niveles anormales de alanino aminotransferasa o aspartato aminotransferasa.  S. Hellp

 Usar sulfato de magnesio para la prevención de
convulsiones.  Debe considerarse la culminación de la gestación en pacientes con hipertensión crónica más preeclampsia sobreañadida severa cuando sobrepasen las 34 semanas; y a las 37 semanas en pacientes con hipertensión crónica más preeclampsia sobreañadida leve.

HIPERTENSIÓN GESTACIONAL

 Se denomina hipertensión gestacional cuando la
elevación de la PA es detectada por primera vez, después de las 20 semanas del embarazo y la paciente no cursa con proteinuria.  Si la presión retorna a la normalidad dentro de las 12 semanas postparto se denominará hipertensión transitoria del embarazo y si persiste luego de las 12 semanas se denominará hipertensión crónica.  La estimación del crecimiento fetal y del líquido amniótico debe establecerse en el momento del diagnóstico. Si éste es normal, se repetirá solo si se alterase la condición materna.

 Se considera hipertensión gestacional leve cuando la PAS

≥140 o PAD ≥90, y severa cuando la PAS ≥160 o PAD ≥110 o cuando hay compromiso de órgano blanco.  Se indica la hospitalización durante el embarazo en pacientes pretérmino con hipertensión gestacional severa. La decisión de prolongar el embarazo es determinada día a día.  Se recomienda el parto vía vaginal sobre la cesárea.  La analgesia epidural es considerada el método preferido para aliviar el dolor en el trabajo de parto.

SÍNDROME DE HELLP

 El Síndrome de Hellp comprende:
 Anemia hemolítica microangiopática determinada por:  Esquistocitos y equinocitos en muestra de sangre periférica.  DHL ≥ 600 U/L  Bilirrubina ≥ 1,2 mg/dl  Elevación de enzimas hepáticas determinada por:  Aspartato aminotransferasa > 70 U/L  Plaquetopenia < 100,000 cell/mm3

 Se clasifica en:   
 Clase I plaquetas ≤ 50,000 cell/mm3  Clase II plaquetas ≤ 100,000 cell/mm3 El primer paso en el manejo de las gestantes con Hellp, es la estabilización de las condiciones maternas y asegurar el bienestar fetal. Usar sulfato de magnesio para prevenir las convulsiones. Si es < 34 ss administrar corticoterapia para completar la maduración pulmonar. La decisión de culminar inmediatamente o esperar 48 horas para la maduración pulmonar debe ser individualizada. De haber condiciones, se prefiere el parto vaginal, para culminar la gestación.

 En gestantes < de 32 ss y con cérvix no favorable, la  

  

cesárea es una opción razonable. Si existen condiciones en una gestante > 34 ss, la maduración inducción está indicada. Transfundir plaquetas en pacientes con < 50,000 plaquetas antes del parto y/o intervención quirúrgica; y con < 30,000 plaquetas para reducir el riesgo de una hemorragia espontánea. Se recomienda el uso de expansores del plasma, como cristaloides o albúmina. Administrar Dexametasona 10 mg EV c/12h En la terapia anteparto los corticoides se puede suspender con la ausencia de signos premonitorios, con la estabilización de la PA < 160/110 sin curso de antihipertensivos y con flujo urinario estable ≥ 50 ml/h, con plaquetas, DHL, AST estables en control de por lo menos de 6 horas.

 Los valores de plaquetas, enzimas hepáticas y DHL

deben ser medidos cada 6 horas. Luego de la suspensión del sulfato de magnesio por la mejoría clínica, deben ser medidos cada 12 horas a 24 horas.  El retiro de la dexametasona en el postparto, si es que la paciente se encuentra estable, debe ser gradual de 10 mg c/12 horas por 2 dosis seguido de 5 mg c/12 horas por 2 dosis.  Se asocia a complicaciones como CID, ruptura hepática, falla renal aguda, edema pulmonar, trombosis de la carótida, stroke, sepsis, hematoma hepático subcapsular, preeclampsia recurrente, la prematuridad, RCIU y abrupto placentario.

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