Comit de Poltica Antibitica

GUA DE TRATAMIENTO EMPRICO DE LAS

ENFERMEDADES INFECCIOSAS
DONOSTIA UNIBERTSITATE OSPITALEA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DONOSTIA
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GUA DE TRATAMIENTO
EMPRICO DE LAS
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Hospital Universitario Donostia
Comit de Poltica Antibitica
Editores:
Jos Antonio Iribarren (Servicio de Enfermedades Infecciosas)
Jos Mara Garca-Arenzana (Servicio de Microbiologa)
Izaskun Azkarate (Cuidados Mdicos Intensivos)
Gonzalo Lpez (Servicio de Farmacia)
Miren Ercilla (Servicio de Farmacia)
Javier Orbegozo (Unidad de Calidad)
Redaccin y coordinacin:
Miren Ercilla (Servicio de Farmacia)
Revision final: Javier Vivanco (Servicio de Medicina Interna)
Edita: Unidad de Comunicacin.
Nuestro agradecimiento a todos los facultativos que han revisado el documento
y han colaborado con sus aportaciones en mejorar la gua.
Depsito Legal: SS-934-2012
3
PARTE 1. ASPECTOS GENERALES DEL USO DE
ANTIMICROBIANOS
Introduccin ............................................................................................ 7
1. Doce pasos para prevenir la aparicin de resistencias ........................... 9
2. Dosis recomendadas de antimicrobianos .............................................. 12
3. Dosis de antimicrobianos en insuficiencia renal y dilisis ................... 17
4. Dosis de antibiticos en pacientes obesos ............................................ 26
5. Farmacocintica de los antimicrobianos. Monitorizacin de
niveles plasmticos ............................................................................... 28
6. Estrategias para optimizar el uso de antibiticos: correcta recogida de
muestras, terapia secuencial precoz y desescalamiento teraputico .... 30
7. Alergias a antimicrobianos ................................................................... 34
8. Coste de antimicrobianos ao 2011 ...................................................... 40
9. Consideraciones que pueden modificar la eleccin del tratamiento
emprico ................................................................................................ 43
PARTE 2. GUAS DE TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
EMPRICO
1. Tratamiento en sepsis grave y shock sptico ........................................ 47
2. Infeccin respiratoria ............................................................................ 50
2.1. Traqueobronquitis aguda ............................................................... 50
2.2. Agudizacin infecciosa de EPOC .................................................. 50
2.3. Neumona adquirida en la comunidad ........................................... 53
2.4. Neumona adquirida en la comunidad en situaciones especiales .. 55
2.5. Neumona nosocomial ................................................................... 56
3. Infeccin intraabdominal ...................................................................... 59
4. Colecistitis-colangitis ............................................................................ 62
5. Pancreatitis aguda grave ....................................................................... 64
6. Infecciones bacterianas en la cirrosis heptica ..................................... 66
7. Diarrea aguda comunitaria y nosocomial ............................................. 69
8. Infeccin de piel y partes blandas y pie diabtico ................................ 72
9. Artritis sptica ....................................................................................... 81
10. Infeccin de prtesis articular ............................................................... 84
11. Meningitis de origen infeccioso ............................................................ 88
12. Infeccin del tracto urinario .................................................................. 94
13. Infeccin relacionada con el catter y reservorio ............................... 101
14. Infeccin fngica en el paciente no neutropnico .............................. 110
15. Prevencin de la infeccin fngica en el paciente hematolgico....... 114
16. Tratamiento de la neutropenia febril en el paciente oncohematolgico .. 116
4
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PARTE 1:
ASPECTOS GENERALES DEL
USO DE ANTIMICROBIANOS
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7
INTRODUCCIN
La calidad de la prescripcin y administracin de los antimicrobianos en
los hospitales no es ptima. La literatura sobre el empleo de antibiticos siem-
pre incide en que una elevada proporcin (30-50%) de los tratamientos son
inadecuados. Las consecuencias del tratamiento antimicrobiano inapropiado
son el incremento de la mortalidad y la morbilidad, de las reacciones adversas,
de la estancia hospitalaria, de las infecciones secundarias, de los microorganis-
mos resistentes y del gasto sanitario.
A diferencia de lo que ocurre con otros grupos teraputicos, el empleo de
antibiticos tiene adems relevancia para otros pacientes diferentes a los que
estamos tratando. El impacto ecolgico es una de las razones esenciales por la
que surge la necesidad de optimizar su empleo.
El Hospital Universitario Donostia (HUD) cuenta desde febrero del
2010 con un Comit de Poltica Antibitica, dependiente de la Comisin de
Infecciones, cuya misin global es la de promover el buen uso de antibiticos
en el hospital.
Dentro de los objetivos prioritarios del comit, estn los siguientes:
mejorar los resultados clnicos de los pacientes con infecciones, minimizar
los efectos adversos asociados a la utilizacin de antimicrobianos, incluyendo
aqu la aparicin y diseminacin de resistencias, y garantizar la utilizacin de
tratamientos coste-eficaces. En consecuencia, se plantea la necesidad de pro-
mover la elaboracin de guas de tratamiento antibitico, tanto para profilaxis,
como para tratamiento emprico de los principales sndromes infecciosos, con-
sensuadas con los diferentes servicios del hospital. En este contexto surge la
Gua de tratamiento emprico de las enfermedades infecciosas del Hospital
Universitario Donostia, y es fruto de mltiples grupos de trabajo formados por
profesionales de diferentes servicios y coordinados por dicho comit.
Esta gua est destinada a mdicos y farmacuticos que ejercen en el servi-
cio de urgencias, en plantas de hospitalizacin, as como en cuidados mdicos
intensivos y reanimacin.
Es una gua centrada en el tratamiento emprico. Es una versin reducida,
pero en alguno de los casos hay versiones ampliadas en la web del hospital.
Se trata de una gua dinmica que se pretende actualizar bianualmente, ya
que propone las alternativas teraputicas teniendo en cuenta las caractersticas
de la microbiota actual del hospital, as como la incidencia actual con la que
diferentes microorganismos causan los diferentes sndromes infecciosos, y en
concordancia con los dictmenes establecidos por la Comisin de Farmacia
y Teraputica del HUD en cuanto a inclusin de medicamentos y criterios
de uso establecidos, as como posicionamiento teraputico de la Comisin
Corporativa de Farmacia de Osakidetza.
Esperamos os sea de utilidad,
Los editores
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1. Doce pasos para prevenir resistencias a
antimicrobianos en pacientes hospitalizados
Autor: Gonzalo Lpez (Servicio de Farmacia)
Los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC), en
colaboracin con los institutos nacionales de la salud (NIH) y la administra-
cin para alimentos y medicamentos (FDA), pusieron en marcha hace unos
aos una campaa orientada a prevenir la aparicin de resistencias a los anti-
microbianos, que puede ser perfectamente aplicable en nuestro medio.
Las medidas establecidas en esta campaa de prevencin de resistencias
en los servicios de salud se resumiran en 12 pasos, agrupados en 4 bloques:
(adaptado de http://www.cdc.gov)
BLOQUE 1: PREVENCIN DE LA INFECCIN
1. Vacunacin. Determinados programas de vacunacin servirn para pre-
venir infecciones:
- Se recomienda la administracin de la vacuna antigripal y la antineu-
moccica antes de dar el alta a los pacientes de alto riesgo.
- Se recomienda la vacunacin anual del personal sanitario contra la
gripe.
2. Prevenir condiciones que predisponen a la infeccin.
- Prevenir la aspiracin.
- Prevenir las lceras por presin.
- Mantener una correcta hidratacin.
3. Utilizar adecuadamente los catteres. Los catteres y otros dispositivos
invasivos son una causa muy importante de infeccin nosocomial.
- Utilizar catteres y otros dispositivos invasivos solo cuando sean esen-
ciales, y minimizar la exposicin a los mismos.
- Protocolizar correctamente la insercin y mantenimiento de los catteres.
- Reevaluar peridicamente el estado y necesidad de los catteres.
- Retirar los catteres y otros dispositivos cuando ya no sean necesarios.
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BLOQUE 2: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EFICACES
DE LA INFECCIN
4. Utilizar criterios apropiados para el diagnstico y tratamiento de la
infeccin.
- Obtener muestras para cultivos con criterio, e interpretar los resultados
adecuadamente.
- Orientar la terapia emprica hacia los agentes patgenos probables, y en
funcin de los patrones de resistencia del centro.
- Adecuar el tratamiento definitivo a los agentes patgenos hallados y los
resultados de sensibilidad desescalando siempre que sea posible.
- Considerar la posibilidad de C. difficile en pacientes con exposicin a
antibiticos y diarrea.
5. Utilizar adecuadamente los recursos locales.
- Consultar con expertos en enfermedades infecciosas para el tratamiento
de infecciones complicadas o ante la aparicin de posibles brotes.
- Conocer los datos locales y/o regionales de patgenos prevalentes y sus
patrones de sensibilidad.
BLOQUE 3: USO PRUDENTE DE LOS ANTIINFECCIOSOS
6. Saber cundo decir no.
- Minimizar el uso de antibiticos de amplio espectro.
- Evitar prolongar la profilaxis antimicrobiana ms all de lo necesario.
- Desarrollar un sistema de monitorizacin de la utilizacin de antiinfec-
ciosos y transmitir la informacin al personal implicado.
7. Tratar la infeccin, no la colonizacin o la contaminacin.
- Realizar la antisepsia adecuada en la toma de muestras para cultivo.
- Reevaluar la necesidad de continuar con el tratamiento despus de
48-72 horas.
- No tratar la bacteriuria asintomtica.
8. Suspender el tratamiento antiinfeccioso.
- Retirar el tratamiento cuando los cultivos son negativos y la infeccin
es poco probable.
- Retirar el tratamiento cuando la infeccin se haya resuelto.
11
BLOQUE 4: PREVENIR LA TRANSMISIN.
9. Aislar el agente patgeno. Prevenir la propagacin de agentes patge-
nos entre pacientes.
- Utilizar las precauciones estndar sobre todo la higiene de manos.
- Utilizar las precauciones especficas establecidas en el centro para el
aislamiento de contactos, gotas o partculas areas.
10. Romper la cadena de contagio.
- Evitar el contacto con pacientes cuando el personal sanitario padece
alguna enfermedad infecto-contagiosa.
- Cubrir la boca al toser o estornudar.
- Educar y concienciar al personal sanitario, pacientes y familias.
11. Realizar una correcta higiene de manos. Evitar transferir patgenos
resistentes de un paciente a otro.
- Utilizar jabn adecuado o soluciones hidroalcohlicas para lavarse las
manos.
- Concienciar y motivar al personal sanitario y visitantes de la importan-
cia de la higiene de manos.
12. Identificar pacientes con microorganismos multirresistentes.
- Identificar y controlar tanto pacientes hospitalizados ya conocidos como
nuevos ingresos con presencia de patgenos multirresistentes.
- Seguir las recomendaciones estndar para el manejo de pacientes con
infecciones por grmenes multirresistentes.
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Antibitico
(disponibles en
H.U.D.)
Dosis habitual en adultos
Dosis
mxima
Amikacina 15 mg/kg/da cada 24 h en dosis nica
diaria (en ampliacin de intervalo) o
dividida en dos dosis en dosificacin
convencional. Va IV.
No utilizar dosis nica diaria en:
- Pacientes con insuficiencia renal Cl
Cr< 60 ml/min.
- Endocarditis enteroccica, meningitis.
- Osteomielitis, pacientes con volumen
de distribucin aumentado (embara-
zo, ascitis, edema).
Con frecuencia requiere monitoriza-
cin farmacocintica (ver pg. 28).
Se dosifica segn peso ideal (Dosifi-
cacin en obesos. Ver tabla pg. 27).
Insuficiencia renal (IR): requiere ajuste
de dosis si ClCr<60 ml/min.
Insuficiencia heptica (IH): En pacien-
tes cirrticos si ascitis dosificar segn
el peso total.
1, 5 g/da
Amoxicilina 500 mg cada 8h va oral. 1 g cada
6h
Amoxicilina/cido
clavulnico IV
1 g cada 8h.
2 g cada 8 horas para tratar anaerobios.
Va IV.
Dosis mxima de clavulnico: 200 mg/
dosis administrada de antibitico.
2 g cada
6h
Amoxicilina/Acido
clavulnico oral
500-875/125 mg cada 8h va oral.
2 g cada 12 h (slo indicado para la
neumona adquirida en la comunidad).
4 g/da
Ampicilina 1-2 g cada 4-6 h va IV. 12 g/da
2. Dosis recomendadas de antimicrobianos
Autores: Gonzalo Lpez y Miren Ercilla (Servicio de Farmacia)
13
Antibitico
(disponibles en
H.U.D.)
Dosis habitual en adultos
Dosis
mxima
Anidulafungina 200 mg iv el primer da, seguido de
100 mg cada 24h a partir del 2 da.
Azitromicina 500 mg cada 24 h.
Va oral (3 das de tratamiento) o IV.
Aztreonam 1-2 g cada 8h va IV
Infecciones graves o meningitis: 2 g
cada 6h.
8 g/da
Caspofungina 70 mg el primer da, seguido de 50
mg o 70 mg (si peso> 80 kg) cada 24
h a partir del 2 da, va IV.
Cefazolina 1-2 g cada 6-8h va IV. 8 g/da
Cefepima 1-2 g cada 8-12h va IV. 6 g/da
Cefotaxima 1-2 g cada 6-8h va IV.
Meningitis: 2-3 g cada 4-6 h.
18 g/da
Ceftazidima 1-2 g cada 8h va IV. 6 g/da
Ceftriaxona 1-2 g cada 24h va IV.
Meningitis 2 g/12 h va IV.
4 g/da
Cefuroxima 750-1500 mg cada 8h va IV. 6 g/da
Cefuroxima axetilo 250-500 mg cada 12h va oral. 1,5 g/da
Ciprofloxacino IV 200-400 mg cada 12h va IV
400 mg/8h en infecciones recurrentes o
muy graves; si CMI>0,5mg/ml.
1200 mg/
da
Ciprofloxacino oral 250-750 mg cada 12h va oral. 1,5 g/da
Claritromicina 500 mg cada 12h va IV o va oral. 1 g/da
Clindamicina IV 300-600 mg cada 6-8h va IV. 2,4 g/da
Clindamicina oral 150-450 mg cada 6-8h va oral. 4,8 g/da
Cloxacilina IV 2 g cada 4-6h va IV. 12 g/da
Cloxacilina oral 500-1000 mg cada 6h va oral 4 g/da
Colistina 2-3 MUI cada 8h va IV. 9 MUI/da
Cotrimoxazol
(Trimetoprim/
Sulfametoxazol)
160/800 mg cada 8-12h va oral o IV. 960/4.800
mg/da
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Antibitico
(disponibles en
H.U.D.)
Dosis habitual en adultos
Dosis
mxima
Daptomicina 4-6 mg/kg/da va IV. 8-12 mg/
kg/da
Doxiciclina 100 mg cada 12-24h va oral o IV. 200 mg/da
Eritromicina 30-50 mg/kg/da repartido en 2-4
tomas, va oral o IV.
Ertapenem 1 g cada 24 h va IV. 2 g/da
Fluconazol 100-200 mg cada 12-24h va oral o IV. 800 mg/da
Gentamicina 4-7 mg /kg/da cada 24h en dosis
nica diaria (en ampliacin de interva-
lo) o dividida en tres dosis en dosifica-
cin convencional. Va IV.
No utilizar dosis nica diaria:
- Pacientes con insuficiencia renal Cl
Cr< 60ml/min
- Endocarditis enteroccica, meningitis
- Osteomielitis, pacientes con volumen
de distribucin aumentado (embara-
zo, ascitis, edema)
Con frecuencia requiere monitoriza-
cin farmacocintica (ver pg. 28).
Se dosifica segn peso ideal (Dosifi-
cacin en obesos. Ver tabla pg. 27)
IR: requiere ajuste de dosis si ClCr<60
ml/min.
IH: En pacientes cirrticos si ascitis
dosificar segn el peso total.
10 mg/kg/
da
Imipenem-
cilastatina
500 mg cada 6h
1 g cada 6-8h va IV.
4 g/da
Levofloxacino 500 mg cada 24h
o 500 mg cada 12h va IV u oral.
1 g/da
Linezolid 600 mg cada 12h va IV u oral. 1,2 g/da
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Antibitico
(disponibles en
H.U.D.)
Dosis habitual en adultos
Dosis
mxima
Meropenem 1 g cada 8h va IV.
En infecciones graves o del SNC:
2 g cada 8h.
6 g/da
Metronidazol IV 500 mg cada 6-8h va IV. 2 g/da
Metronidazol oral 250-500 mg cada 6-8h va oral. 2 g/da
Penicilina G 2-4 MUI cada 4h va IV. 24 MUI/
da
Piperacilina-
Tazobactam
4/0,5 g cada 8h va IV
o 4/0,5 g cada 6h.
18 g/da
Posaconazol 200 mg cada 8 h va oral (en profilaxis
de infeccin fngica invasora).
Teicoplanina 400 mg cada 12h x3 dosis seguido de
400 mg cada 24h va IV.
12 mg/kg/
da
Tigeciclina 100 mg dosis inicial seguido de 50 mg
cada 12h va IV.
100 mg/da
Tobramicina 4-7 mg /kg/da cada 24h en dosis
nica diaria (en ampliacin de interva-
lo) o dividida en tres dosis en dosifica-
cin convencional. Va IV.
No utilizar dosis nica diaria:
- Pacientes con insuficiencia renal Cl
Cr< 60ml/min
- Endocarditis enteroccica, meningitis
- Osteomielitis, pacientes con volumen
de distribucin aumentado (embara-
zo, ascitis, edema)
Con frecuencia requiere monitoriza-
cin farmacocintica (ver pg. 28).
Se dosifica segn peso ideal (Dosifi-
cacin en obesos. Ver tabla pg. 27)
IR: requiere ajuste de dosis si ClCr<60
ml/min.
IH: En pacientes cirrticos si ascitis
dosificar segn el peso total.
10 mg/kg/
da
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Antibitico
(disponibles en
H.U.D.)
Dosis habitual en adultos
Dosis
mxima
Vancomicina 15 mg/kg cada 12h va IV.
Dosificar segn el peso total.
Oral: 125 mg/6h para Clostridium diffi-
cile
Con frecuencia requiere monitoriza-
cin farmacocintica (ver pg. 28).
20 mg/kg
cada 8 h
Voriconazol IV 6 mg/kg cada 12h el da 1, seguido de
4 mg/kg cada 12h va IV.
Voriconazol oral 400 mg cada 12h el da 1, seguido de
200 mg cada 12 h (en <40 kg, 200 mg
cada 12 horas el da 1, seguido de 100
mg cada 12 horas) va oral.
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3. Dosis de antimicrobianos en insuficiencia renal
y dilisis
Autor: Miren Ercilla (Servicio de Farmacia)
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4. Dosis de antimicrobianos en el paciente obeso
Autor: Miren Ercilla (Servicio de Farmacia)
Los antimicrobianos se dosifican segn peso total (es el peso actual del
paciente), peso ideal (PI) o peso corregido (PC), dependiendo de sus caracte-
rsticas farmacocinticas.
En los antibiticos que se dosifican segn peso ideal, el aumento de peso
no se traduce en un aumento del volumen de distribucin del frmaco (Vd) por
lo que las dosis a utilizar al dosificar sern las mismas.
En los antibiticos que se dosifican segn peso real o peso total (PT),
el volumen de distribucin del frmaco aumenta de forma proporcional al
aumento del peso, por lo que las dosis tambin deben aumentar proporcio-
nalmente.
En los antibiticos que se dosifican segn peso corregido, el aumento de
peso implica un aumento del volumen de distribucin, pero en una proporcin
menor, por lo que se aplica un factor de correccin.
Existen diversas frmulas que pueden ser utilizadas para el clculo del
peso ideal. La frmula de Devine es la ms utilizada:
PI hombres: 50 kg + ((altura(cm.)-150) x 0,92)
PI mujeres: 45,5 kg + ((altura(cm.)-150) x 0,92)
Tambin se puede utilizar la frmula de Broca:
PI (kg)= altura (cm)-x (siendo x=100 para hombres y x=105 para
mujeres)
El peso corregido se calcula de la siguiente manera:
PC= PI + ((PT-PI) x C)
C: Es el factor de correccin que representa el porcentaje del exceso
de peso en el que se estima se distribuye el frmaco. Vara para cada
antibitico.
27
Antibitico Recomendacin posolgica en obesos
Aminoglucsidos En funcin del peso corregido. C= 0,4
Imipenem Utilizar dosis mximas. Utilizar meropenem por
riesgo de convulsiones
Meropenem Utilizar dosis mximas
Ertapenem Dosis >1 g/24h. 1 g es insuficiente.
Cefalosporinas Utilizar dosis mximas con todos los frmacos del grupo.
Otros recomiendan dosificacin con peso corregido
C= 0,3
Profilaxis con cefazolina: utilizar 2 g
Penicilinas Utilizar dosis mximas con todos los del grupo.
Otros recomiendan dosificacin con peso corregido
C= 0,3
Quinolonas Utilizar dosis mximas Otros recomiendan dosifica-
cin con peso corregido C= 0,45
Aztreonam Utilizar dosis mximas
Daptomicina Peso total (4 mg/kg PT/da)
Linezolid Utilizar dosis estndar
Vancomicina Peso total. Profilaxis con 1,5 g
Estreptomicina PI
Etambutol PI
Isoniacida PI
Pirazinamida PI
Rifampicina PI
Fluconazol iv Dosis mximas
Flucitosina PI
Aciclovir PI
Tigeciclina Utilizar dosis estndar
28
5. Farmacocintica de los antimicrobianos.
Monitorizacin de niveles plasmticos
Autor: Miren Ercilla (Servicio de Farmacia)
La mayora de los antibiticos tiene un amplio margen teraputico, y los
pacientes en general se benefician de la dosificacin en base a las guas gene-
rales. En estos antibiticos, el concepto de intervalo-margen-rango teraputico
no tiene relevancia clnica significativa desde el punto de vista de la monito-
rizacin o seguimiento.
Sin embargo, los aminoglucsidos (tobramicina, gentamicina, y amika-
cina) y los glucopeptidos (vancomicina) disponen de un margen teraputico
estrecho y amplia variabilidad inter e intraindividual, lo que hace difcil pre-
decir con la dosificacin estndar si un paciente va a alcanzar concentraciones
teraputicas, subteraputicas, o txicas. En consecuencia en la mayora de los
casos es necesaria su monitorizacin mediante la determinacin de niveles
plasmticos y una correcta interpretacin de los mismos.
Adems en el caso de los aminoglucsidos, existen dos regmenes de dosi-
ficacin (ver tabla pg. 12) y por lo tanto existen rangos teraputicos diferentes
para cada una de ellas:
- dosificacin convencional
- dosificacin con ampliacin intervalo, comnmente denominada
dosis da:
A continuacin se exponen los criterios para una correcta monitorizacin
de los mismos, en cuanto a toma de muestra, interpretacin de los niveles, y
pacientes que especialmente se benefician de la monitorizacin de aminoglu-
csidos y vancomicina.
29
*La vancomicina es tiempo dependiente. En general suele ser suficiente
la extraccin de una sola muestra valle. En infecciones graves, incluyendo
bacteriemia, neumona, meningitis, e infeccin protsica, el valle ha de estar
entre 15-20 mcg/ml.
En general la mayora de pacientes en el medio hospitalario se benefician
de la monitorizacin de aminoglucsidos y glucopptidos dado que tienen
gran variabilidad farmacocintica. Es el caso del paciente geritrico, polime-
dicado, con pluripatologa (insuficiencia renal, heptica y cardaca), crtico,
oncolgico, etc...
Toma de muestra
Frmaco Pico
(concentracin mx.)
Valle
(concentracin mn.)
Aminoglucsidos
(administrar en 1
hora).
A la media hora de termi-
nar infusin.
Previo a administra-
cin de dosis.
Vancomicina
(administrar en 1
hora).
A 1 hora de terminar la
infusin.
Previo a administra-
cin de dosis.
Niveles objetivo
Frmaco Pico (mcg/ml) Valle (mcg/ml)
Genta/tobra dosis
nica diaria.
15-20 <0,5 pero detectable
analticamente.
Genta/tobra dosifica-
cin convencional.
6-10 < 1-1,5 (preferible <1
para evitar nefrotoxi-
cidad).
Amikacina dosis
nica diaria.
50-60 <1
Amikacina dosifica-
cin convencional.
20-30 < 2-4 (preferible <2
para evitar nefrotoxi-
cidad).
Vancomicina. 30-40 10-20*
30
6. Estrategias para optimizar el uso de antibiticos:
correcta recogida de muestras, terapia secuencial
y desescalamiento teraputico
Autores: Jos Mara Garca-Arenzana (Servicio de Microbiologa), Miren Ercilla
(Servicio de Farmacia)
6.1. Recogida de muestras para microbiologa en relacin al trata-
miento antimicrobiano emprico
Hay situaciones en las que es especialmente importante comenzar el tra-
tamiento antimicrobiano de forma emprica y rpida, antes de tener resultados
microbiolgicos, como ocurre habitualmente en los casos de sepsis, meningi-
tis, neumona grave, etc En esos casos es necesario realizar la toma de mues-
tras para cultivos (hemocultivos, LCR, esputo, orina, exudados,), inmedia-
tamente antes de comenzar la administracin de antibiticos, para no reducir
las posibilidades diagnsticas. De esa forma el tratamiento emprico puede
ajustarse, en cuestin de 24-48 horas, segn los resultados microbiolgicos.
6.2. Terapia secuencial
La terapia secuencial es la conversin del tratamiento antibitico paren-
teral en va oral lo antes posible, sin comprometer la respuesta teraputica.
La terapia secuencial precoz (TSP) es cuando dicha conversin se realiza
en los primeros das, en la fase de mejora precoz.
Hay antibiticos con una biodisponibilidad oral muy cercana o incluso del
100%: cotrimoxazol, quinolonas, rifampicina, metronidazol, linezolid, fluco-
nazol y en menor medida amoxicilina-clavulnico.
Existen multitud de estudios que han descrito la utilidad de la terapia
secuencial, la mayora en patologa respiratoria.
Ventajas Inconvenientes
Tratamiento
parenteral
- Mejor biodisponibilidad
- Buenos niveles teraputicos
- Mayor riesgo de compli-
caciones
- Mayor riesgo de reaccio-
nes alrgicas
- Mayor coste directo
- Mayor coste indirecto
31
6.3. Desescalamiento teraputico
El objetivo principal del desescalamiento antibitico consiste en cambiar
el tratamiento emprico inicial realizado con un antibitico de amplio espectro
por otro dirigido especficamente contra el patgeno que ha sido identificado.
Con ello conseguimos sobre todo evitar la presin antibitica que conduce a la
seleccin de resistencias (betalactamasas de espectro extendido, SARM, ente-
rococos resistentes a ampicilina y/o vancomicina, carbapenemasas, amp C,
etc) que son causa frecuente de infeccin nosocomial. Tambin consegui-
mos reducir efectos secundarios, sobreinfecciones (candidiasis,), podemos
mejorar la respuesta clnica, y a veces disminuir el gasto sanitario.
Una vez conocido el resultado del cultivo y antibiograma, se debe desesca-
lar segn la tabla, siempre que la bacteria aislada sea sensible y teniendo en
cuenta los posibles efectos secundarios (alergias, toxicidad renal, heptica,),
as como que la farmacocintica y farmacodinamia (PK/PD) del nuevo anti-
bitico y la evolucin clnica sean favorables.
Ventajas Inconvenientes
Tratamiento
oral
- Reduccin de estancia hos-
pitalaria
- Comodidad
- Reduccin de complica-
ciones
- Reduccin de efectos
secundarios
- Reduccin de costes
- Peor absorcin del fr-
maco
Indicaciones de TSP Infecciones no candidatas a TSP
- Neumona extrahospitalaria y
nosocomial
- Endocarditis estafiloccica
- Infeccin intraabdominal - Infecciones protsicas endovasculares
- Neutropenia febril - Meningitis y absceso cerebral
- Infeccin urinaria alta - Empiema y mediastinitis
- Bacteriemia - Abscesos no drenados
- Infeccin de piel y partes blandas
- Infeccin osteoarticular
- Enfermedad inflamatoria plvica
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Otros aspectos clave
Pasar de combinacin antibitica a monoterapia siempre que sea posible,
dado que se ha demostrado igualdad de eficacia de la monoterapia frente
a politerapia en tratamiento dirigido
Pasar a va oral siempre que sea posible. Hay frmacos con excelente
biodisponibilidad oral (Amoxicilina sola o con cido clavulnico, cipro-
floxacino, clindamicina, linezolid, cotrimoxazol)
En caso de tratamiento con antifngicos como equinocandinas (caspo-
fungina o anidulafungina) o voriconazol, desescalar a fluconazol siempre
que sea posible
34
7. Alergias a antimicrobianos
Autores: Jos Antonio Navarro, Eva Lasa (Servicio de Alergologa)
Las reacciones alrgicas a frmacos se pueden clasificar en dos grupos:
a) Reacciones alrgicas inmediatas (mediadas por IgE): suelen aparecer
en los primeros 60 minutos y se manifiestan de menor a mayor gravedad
por urticaria con o sin angioedema, anafilaxia o shock anafilctico. Los
antibiticos que las producen con mayor frecuencia son los betalactmicos.
b) Reacciones no inmediatas (mediadas por linfocitos T, inmunocomple-
jos). Suelen ser erupciones morbiliformes, maculopapulosas, y en casos
ms graves, dermatitis exfoliativas, pustulosis exantemtica aguda, exan-
temas bullosos graves como el sndrome de Stevens-Johnson y necrlisis
epidrmica txica.
Diagnstico:
El diagnstico de las reacciones alrgicas se basa en:
-Historia clnica exhaustiva (aunque a menudo la anamnesis obtenible es
muy pobre).
-Pruebas cutneas de lectura inmediata y/o tarda. Estas pruebas deben
hacerse segn la normativa de la European Academy of Allergy and
Clinical Immunology (EAACI) usando las concentraciones publicadas de
las que se conoce su carcter no irritativo (1).
-IgE especfica (disponible slo para amoxicilina, ampicilina, penicilina
G, penicilina V, cefaclor, clorhexidina, gelatina, insulina bovina-humana-
porcina, ACTH, protamina, quimopapana, suxametonio, toxoide tetnico
y ltex). Indicada en sospecha de reacciones inmediatas.
-Test de activacin de basfilos.
La sensibilidad y especificidad de las pruebas cutneas y de laboratorio
es baja, con lo que un resultado negativo de ambas no descarta alergia,
por ello a menudo es necesario para el diagnstico la prueba de exposicin
(provocacin), que a veces est contraindicada.
La prueba de exposicin est indicada para el diagnstico certero de aler-
gia o su exclusin o para bsqueda de alternativas teraputicas al medicamento
sugestivo de ocasionar la reaccin alrgica. (2)
Una buena tolerancia al frmaco con posterioridad a la reaccin, descarta
hipersensibilidad al mismo.
35
7.1. Betalactmicos
Las reacciones alrgicas a betalactmicos son la causa ms frecuente de
reacciones adversas a frmacos de base inmunolgica. Todos los betalactmi-
cos, desde la bencil-penicilina hasta el cido clavulnico o los carbapenems
pueden ser causa de reaccin alrgica.
7.1.1. Penicilinas
El 10% de la poblacin refiere ser alrgica a la penicilina, sin embargo,
slo en el 10-20% de ellos son realmente alrgicos. La incidencia de anafilaxia
por penicilina es de entre 1.5 y 4 por 10.000 pacientes tratados; es menor para
las cefalosporinas, aunque tambin se han documentado casos mortales con
este grupo de antibiticos (3).
Son factores de riesgo de gravedad de la reaccin la presencia de enferme-
dades respiratorias, cardiovasculares u oncolgicas concomitantes, as como
la toma de betabloqueantes.
La prueba de provocacin slo debe hacerse si las pruebas cutneas y
los test in Vitro han sido negativos, en ausencia de factores de riesgo y si el
medicamento est indicado.
El frmaco se administra a dosis crecientes cada 60 minutos. Si el paciente
ha tolerado el frmaco en la provocacin pero la historia clnica es sugestiva
y han pasado ms de 6 meses desde la reaccin, se recomienda repetir todo el
protocolo diagnstico 2-4 semanas despus.
Sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnsticas de alergia a
betalactmicos
Prueba Sensibilidad Especificidad
- Pruebas cutneas
En las mejores circunstancias
70%*
97%
- Deteccin de IgE
especfica
12,5-45 %* 83,3-100 %
- Test de activacin
de basfilos
50 % en reacciones inmediatas
93% en reacciones
inmediatas
*Se reduce con el tiempo entre la reaccin y la realizacin el estudio
36
Las asociaciones penicilina-cefalosporina con RC debida a cadena lateral constata-
das son:
- Amoxicilina-cefadroxilo
- Ampicilina-cefalexina-cefaclor
- Bencilpenicilina-cefalotina, cefaloridina
- Amoxicilina-cefalexina
Las cefalosporinas con menor RC con penicilinas son:
- Ceftriaxona
- Cefotaxima
- Cefuroxima
- Cefixima
- Ceftazidima
Administracin de una cefalosporina a alrgicos a penicilina
En el caso de alergia inmediata, la reactividad cruzada (RC) entre penici-
linas y cefalosporinas es del 10%. La RC con cefalosporinas de primera genera-
cin (cefazolina, cefadroxilo, cefalexina) est bien documentada, mientras que
es ms rara con las cefalosporinas de segunda, tercera y cuarta generacin con
estructura qumica alejada (RC del 1-2%)(4). En cambio, cuando la penicilina
y la cefalosporina comparten una cadena lateral similar, la RC llega al 30%(5).
En las reacciones alrgicas no inmediatas, la RC entre penicilinas y
cefalosporinas e incluso con otras penicilinas con cadena lateral diferente es
infrecuente.
El riesgo de administrar una cefalosporina a un supuesto alrgico a la
penicilina es por tanto bajo: la mayora de los presuntos alrgicos no lo son, y
de los alrgicos a penicilina, la mayora tolerarn cefalosporina. Sin embargo,
si el balance beneficio/riesgo orienta a la administracin de una cefalosporina
sin llevar a cabo estudio alergolgico reglado por la premura que exija el caso,
debe intentar obtenerse una anamnesis de la reaccin adversa a penicilina (el
riesgo ser mayor si la anamnesis sugiere un cuadro anafilctico que si es un
exantema morbiliforme), se elegir una cefalosporina de 2-3 4 generacin
con estructura qumica alejada de la penicilina que ocasion la reaccin y se
realizar por personal dotado de los medios necesarios para el tratamiento de
una posible reaccin potencialmente grave.
Administracin de un carbapenem y monobactams a alrgicos a penicilina
Existe un 0,9% de RC entre penicilinas e imipenem en pacientes con aler-
gia IgE-mediada a penicilina (6) y del 1% entre penicilinas y meropenem (7).
Los monobactams tienen una reactividad cruzada muy dbil y son, en general,
37
Comparten cadena lateral idntica y, por lo tanto, la RC es alta entre las siguientes
cefalosporinas:
- Cefaclor y cefalexina
- Cefotaxima, ceftriaxona, cefepima.
Comparten cadena lateral similar y tambin la RC es elevada entre:
- Cefalexina-cefadrina
- Cefalotina-cefotaxima
- Ceftriaxona-cefuroxima
bien tolerados por alrgicos a penicilina (8). Hay que tener en cuenta, sin
embargo, que la RC es mayor entre aztreonam y ceftazidima.
7.1.2. Cefalosporinas
Administracin de penicilina a alrgicos documentados a cefalosporinas
Se realizarn pruebas cutneas a penicilina; si son negativas, se considerar
alrgico a cefalosporinas con buena tolerancia a penicilina y no existir con-
traindicacin para la administracin de otros antibiticos betalactmicos (9).
Administracin de otra cefalosporina a alrgicos documentados a una
cefalosporina
La reactividad cruzada entre cefalosporinas es baja para cefalosporinas de
3 generacin y elevada para cefalosporinas de 1 y 2 generacin.
- Primera opcin: se administrar una cefalosporina de cadena lateral
diferente, previa realizacin de pruebas cutneas.
- Segunda opcin:
1. Se realizarn pruebas cutneas frente a la cefalosporina que se quiere
administrar
2. Si son negativas se realizar una prueba de provocacin
3. En caso de que sta se tolere se podr administrar la cefalosporina.
7.1.3. Carbapenems
Las reacciones alrgicas especficas de este grupo son infrecuentes. Se
asume que la reactividad cruzada entre carbapenemes es elevada. Recientemente
se ha descrito que en pacientes alrgicos a cefalosporinas la RC con imipenem
es del 2% y con meropenem del 1%.
En la mayora de las situaciones descritas en esta gua, las alternativas
indicadas para pacientes alrgicos a betalactmicos son menos eficaces que
el tratamiento de eleccin en no alrgicos. Por ello, el clnico deber valorar
cuidadosamente en aquellos pacientes con infecciones graves la posibilidad de
utilizacin de meropenem mediante una prueba de provocacin.
38
7.1.4. Monobactams
Se han descrito reacciones alrgicas selectivas frente a Aztreonam. La RC
entre aztreonam y ceftazidima es elevada (11).
7.1.5. Clavamas
Espordicamente se diagnostican casos de alergia selectiva al cido clavu-
lnico. No parece que exista RC con los determinantes de las penicilinas (12).
7.2. Quinolonas
La incidencia de reacciones alrgicas a quinolonas vara segn autores
entre 1,8 y 23 por 10 millones de das de tratamiento.
Clnicamente es llamativa la especial gravedad de las reacciones inme-
diatas, en forma de shock anafilctico, con moxifloxacino y levofloxacino.
Cualquier quinolona puede ser causa de reacciones alrgicas, tanto inmediatas
como no inmediatas. Se ha descrito muerte como consecuencia de una anafi-
laxia por ciprofloxacino.
La sensibilidad y especificidad de las pruebas cutneas con quinolonas no
es buena. No est disponible comercialmente la determinacin de IgE frente
a quinolonas y el uso del test de activacin de basfilos es experimental. Por
tanto, slo se puede alcanzar el diagnstico con prueba de provocacin que no
siempre est indicado realizar.
Salvo que se haya determinado mediante prueba de provocacin la buena
tolerancia de una quinolona concreta, es aconsejable evitar todo el grupo,
dado que la reactividad cruzada es extensa (13).
7.3. Aminoglucsidos
Los cuadros de hipersensibilidad inmediata son hoy en da raros; en su da
la estreptomicina fue una causa relativamente frecuente de cuadros inmediatos
IgE-mediados.
El cuadro que ms frecuentemente se observa es la dermatitis alrgica de
contacto eczema- causada por aplicacin tpica de neomicina. El riesgo ms
importante de usar un aminoglucsido en estos pacientes es la aparicin de un
eczema generalizado (dermatitis de contacto sistmica).
La reactividad cruzada entre neomicina y gentamicina y tobramicina es
superior al 50%, por lo que cuando se confirma sensibilizacin de contacto a
neomicina se recomienda evitar todos los aminoglucsidos (14).
7.4. Macrlidos
Presentan una escasa incidencia de reacciones de hipersensibilidad, y es
excepcional la anafilaxia.
La reactividad cruzada entre macrlidos es rara por lo que se aconseja
evitar nicamente el macrlido con el que se ha presentado la reaccin (15).
39
Bibliografa:
1. K. Brockow, A. Romano, M. Blanca, et al. General considerations for skin test
procedures in the diagnosis of drug hypersensitivity. Allergy 2002: 57: 4551
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on drug hypersensitivity Drug provocation testing in the diagnosis of drug hypersensiti-
vity reactions: general considerations. Allergy 2003: 58: 854-63
3. MJ Torres, M Blanca. The Complex Clinical Picture of -Lactam Hypersensitivity:
Penicillins, Cephalosporins, Monobactams, Carbapenems, and Clavams. Medical Clinics
of North America, 2010: 94, 805-20
4. Romano A, Guant-Rodriguez RM, Viola M, et al. Cross-reactivity and tolera-
bility of cephalosporins in patients with immediate hypersensitivity to penicillins. Ann
Intern Med. 2004: 141, 16-22.
5. Miranda A, Blanca M, Vega JM, et al. Cross-reactivity between a penicillin and a
cephalosporin with the same side chain. J Allergy Clin Immunol. 1996;98:671-7
6. Romano A, Viola M, Gueant-Rodriguez RM, et al. Imipenem in patients with
immediate hypersensitivity to penicillins. N Engl J Med. 2006;354:2835-2837
7. Romano A, Viola M, Gueant-Rodriguez RM, et al. Tolerability of Meropenem
in Patients with IgE-Mediated Hypersensitivity to Penicillins. Ann Intern Med 2007
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8. Vega JM, Blanca M, Garca JJ, et al. Tolerance to aztreonam in patients allergic
to beta-lactam antibiotics. Allergy 1991;46: 196-202
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10. Romano A, Gaeta F, Valluzzi RL, et al. IgE-mediated hypersensitivity to cepha-
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11. Saxon A, Swabb EA, Adkinson F. Investigation into the immunologic cross-
reactivity of aztreonam with other beta-lactam antibiotics. The American Journal of
Medicine 1985; 78: 19-26
12. Fernandez-Rivas M, Perez Carral C, Cuevas M, et al. Selective allergic reactions
to clavulanic acid. The Journal of Allergy and Clinical Immunology 1995, 95:748-50
13. Quinolones. In Vervloet D, Pradal M, Brimbaum J, Koeppel MC Eds. Drug
allergy. Paris, Editions de Cond. 2009: 90-92.
14. Amynoglicosides. In Vervloet D, Pradal M, Brimbaum J, Koeppel MC Eds.
Drug allergy. Paris, Editions de Cond. 2009: 58-60.
15. Macrolides. In Vervloet D, Pradal M, Brimbaum J, Koeppel MC Eds. Drug
allergy. Paris, Editions de Cond. 2009: 77-82.
40
8. Coste de antimicrobianos ao 2011
Autor: Gonzalo Lpez (Servicio de Farmacia)
Antibiticos
(disponibles en
Hospital Donostia)
Dosis diaria
habitual en adultos
Coste total
tratamiento/da
Coste/
unidad
41
Antibiticos
(disponibles en
Hospital Donostia)
Coste/
unidad
Dosis diaria habitual en
adultos
Coste total
tratamiento/da
42
Imipenem-cilastatina
500 mg vial

5,77

500 mg cada 6 h
1000 mg cada 6 h

23,08
46,16
Levofloxacino
500 mg comp
500 mg vial

0,69
1,98

500 mg cada 24 h
500 mg cada 24 h

0,69
1,98
Linezolid
600 mg comp
600 mg vial

57,35
57,35

600 mg cada 12 h
600 mg cada 12 h

114,7
114,7
Meropenem
1000 mg vial

7,47

1 g cada 8 h

22,41
Metronidazol IV
500 mg vial
1500 mg vial

0,65
1,2

500 mg cada 8 h
1500 mg cada 24 h

1,95
1,2
Metronidazol oral
250 mg comp

0,06

500 mg cada 6 h

0,48
Penicilina G
250 mg sobre
1 MUI vial
5 MUI vial

0,14
0,94
1,49

500 mg cada 6 h
2 MUI cada 6 h
4 MUI cada 4 h

1,12
7,52
8,94
Piperacilina-
Tazobactam
2/0,25 g vial
4/0,5 g vial

1,61
2,43

2/0,25 g cada 8 h
4/0,5 g cada 8 h
4,83
7,29
Posaconazol
200 mg/5 ml jbe (105 ml)

605,15

200 mg cada 8 h
86,45
Teicoplanina
200 mg vial
400 mg vial

16,74
33,96

200 mg cada 24 h
400 mg cada 24 h

16,74
33,96
Tigeciclina**
50 mg vial

43,99

50 mg cada 12 h

87,98
Tobramicina
100 mg vial
240 mg vial

0,63
3,96

300 mg cada 24 h
240 mg cada 24 h

1,89
3,96
Vancomicina
500 mg vial
1000 mg vial

1,31
2,31

500 mg cada 6 h
1000 mg cada 12 h

5,24
4,62
Voriconazol IV
200 mg vial

128,25

300 mg cada 12 h

384,75
Voriconazol oral
50 mg comp
200 mg comp

7,81
34,32


200 mg cada 12 h


68,64

Antibiticos
(disponibles en
Hospital Donostia)
Coste/
unidad
Dosis diaria habitual en
adultos
Coste total tra-
tamiento/da
*La Comisin de Farmacia y Teraputica del hospital acept la introduccin de daptomicina en el
hospital con criterios restringidos y siempre avalado por la Unidad de Enfermedades Infecciosas.
Recientemente se ha introducido tambin en la Unidad de Dilisis tambin con criterios restringidos.
**La inclusin de la tigeciclina en el hospital fue rechazada por la Comisin de Farmacia y Teraputi-
ca. No obstante se dispone de cierto stock para tratamiento de infecciones multirresistentes justifcado
por antibiograma, as como para tratamiento emprico en pacientes alrgicos a betalctmicos que por
motivo justifcado no puedan utilizar las alternativas disponibles en el hospital.
43
9. Consideraciones que pueden modifican la eleccin del
tratamiento emprico
Autores: Jos Mara Garca-Arenzana (Servicio de Microbiologa), Jos Antonio
Iribarren (Servicio de Enfermedades Infecciosas), Izaskun Azkarate (Servicio de
Cuidados Mdicos Intensivos), Gonzalo Lpez y Miren Ercilla (Servicio de Farmacia)
Dos aspectos esenciales a la hora de elegir el tratamiento antibitico empri-
co en el mbito hospitalario, especialmente en infecciones graves, son el riesgo
de infeccin de microorganismos multirresistentes (MMR) y algunas caracte-
rsticas del paciente como inmunosupresin, uso previo de antibiticos, etc
El riesgo de infeccin por MMR es mayor en:
- Inmunosupresin (ver tabla1)
- Duracin de hospitalizacin > 5 das
- Terapia antiinfecciosa los 90 das previos
- Infecciones asociadas a cuidados sanitarios (ver tabla 2)
Tabla 1: Riesgo de inmunosupresin
- Diabetes Mellitus tipo 1
- Tratamiento con corticoides > 3 semanas
- Tratamiento inmunosupresor (transplantados, terapias biolgicas, antineoplsi-
cos)
- Neutropnicos (<500 neutrfilos/mm
3
)
- Infeccin por VIH con <200 linfocitos CD4+/mm
3
.
Tabla 2: Infecciones asociadas a cuidados sanitarios
A. Definicin: Son aquellas que, a diferencia de las infecciones nosocomiales (IN),
ocurren en pacientes que no estn ingresados en un hospital, pero que tienen
una relacin habitual o reciente con los servicios sanitarios, como por ejemplo
pacientes que:
- Acuden al hospital de da o a hemodilisis
- Residen en un centro socio-sanitario
- Han tenido hospitalizaciones o cirugas recientes (3 meses)
- Tienen un catter u otro dispositivo mdico.
B. Tienen un perfil ms parecido a las IN que a las infecciones adquiridas en la
comunidad. Por ejemplo la mayor parte de los SARM que se cultivan en los
laboratorios de microbiologa proceden de pacientes como los citados (no ingre-
sados, pero asociados a cuidados sanitarios), lo que hay que tener en cuenta
siempre a la hora de elegir un antibitico empricamente.
44
Dentro de los MMR, la infeccin por SARM tiene especial relevancia.
Los factores de riesgo a tener en cuenta para valorar el riesgo de infeccin por
SARM se describen en la tabla 3.
A la hora de valorar el antibitico para la cobertura de SARM, en aquellas
circunstancias en que estuviera indicado el tratamiento emprico con vancomi-
cina, pero el paciente presenta una insuficiencia renal, puede sustituirse van-
comicina por daptomicina 6 mg/kg/24h o linezolid 600 mg/12h iv/vo teniendo
en cuenta que daptomicina no debe ser utilizada en infecciones respiratorias y
linezolid en casos de anemia y neutropenia (la duracin mxima del tratamiento
es de 4 semanas segn ficha tcnica).
En cada patologa especfica se describe el abordaje teraputico en caso de
probable infeccin por MMR.
Tabla 3: Definicin de riesgo de infeccin por SARM
- Portador conocido de SARM o conviviente de portador de SARM
- Residentes en residencias de ancianos
- lceras cutneas crnicas
- Para infecciones graves de origen nosocomial se considera que existe riesgo si
la prevalencia de SARM es elevada* en el lugar de origen
*En nuestra zona, se cumple esta premisa en unidades como ciruga vascular, rehabilita-
cin, medicina interna de larga estancia y en varios centros sociosanitarios.
45
PARTE 2
GUAS DE TRATAMIENTO EMPRICO
46
47
1. Tratamiento antiinfeccioso en sepsis grave y
shock sptico
Autor: Izaskun Azkarate. Servicio de Cuidados Mdicos Intensivos
La sepsis es una patologa de elevada prevalencia y mortalidad, especial-
mente cuando se asocia a disfuncin orgnica y/o shock.
El concepto de sepsis comprende un sndrome inflamatorio sistmico pro-
ducido por una infeccin grave sospechada o documentada. La sepsis grave
se caracteriza bien por la alteracin aguda de la funcin de uno o ms rganos
(afectacin hemodinmica, renal, respiratoria, heptica, hematolgica o neuro-
lgica) o bien mala perfusin tisular (hiperlactacidemia) o hipotensin arterial
transitoria o persistente. El shock sptico es definido por la presencia de
hipotensin arterial que no responde a la expansin de volumen intravascular y
requiere perfusin de aminas para su tratamiento.
*Definiciones segn la Conferencia Internacional de sepsis de 2001 (Levy MM, Fink MP, Marshall
JC, et al: 2001 SCCM/ESCIM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care
Med 2003;31: 1250-1256.)
Definiciones
Sepsis: Cualquier infeccin documentada o sospechada con 1 ms de los siguien-
tes criterios:
- Fiebre (T central > 38,3C) o hipotermia (<36C)
- Taquicardia >90 lpm
- Taquipnea >30 rpm
- Alteracin de la consciencia
- Edema o balance positivo >20 ml/kg en 24 horas
- Hiperglucemia (glucosa >110 mg/dl) en ausencia de diabetes
- Leucocitosis (> 12000/mm3) o leucopenia (< 4000/mm3) o recuento normal
con >10% de formas inmaduras
- Niveles plasmticos elevados de protena C reactiva o procalcitonina
- SvO2 >70% o ndice cardaco >3,5 L/min/m
Sepsis grave: Episodio de sepsis asociado a disfuncin orgnica, hipoperfusin, o
hipotensin atribuible a la sepsis
- Hipoxemia con PaO2/FiO2 <300 mmHg
- Oliguria (diuresis <0,5 ml/Kg/h durante al menos 2 horas)
- Creatinina >2 mg/dL o incremento >0,5 mg/dL
- Coagulopata (INR >1,5 o aPTT > 60 s)
- Trombocitopenia < 100000/mm3
- Hiperbilirrubinemia (Br > 2 mg/dL)
- Hiperlactacidemia ( >3 mmol/L o 24 mg/dL)
- Hipotensin (PAS <90 mmHg, PAM <70 o descenso de PAS 40 mmHg)
Shock sptico: Hipotensin arterial persistente que no pueda ser explicada por otras
causas diferentes a la sepsis y que no se recupera a pesar de la resucitacin con
volumen adecuado
48
Existe en la actualidad suficiente evidencia cientfica para afirmar que la
aplicacin precoz y dirigida de una serie de medidas diagnstico-teraputicas,
entre las que se incluyen el tratamiento antibitico y el soporte hemodinmico
adecuado, mejoran de manera significativa la supervivencia. Cada hora de
retraso en el inicio del tratamiento antibitico en paciente con shock sptico
supone un aumento de mortalidad superior a un 7%.
Por lo tanto, es fundamental el reconocimiento precoz del paciente con
sepsis grave o shock sptico, y la adopcin precoz de medidas reflejadas en la
siguiente tabla.
El tratamiento antibitico emprico, deber ser de amplio espectro y ajusta-
do al posible foco de sepsis. En todos los captulos de este manual se incluye la
recomendacin antibitica emprica en caso de sepsis grave y/o shock sptico
segn el foco de infeccin.
Cuando el foco es desconocido el tratamiento antibitico recomendado se
muestra en la siguiente tabla:
Medidas de adopcin precoz en caso de sepsis grave o shock sptico
- La identificacin del foco infeccioso
- Rpida recogida de muestras microbiolgicas (especialmente hemocultivos)
antes del tratamiento antibitico
- Inicio precoz de la antibioterapia emprica
- Si inestabilidad hemodinmica, inicio de aporte de volumen (20 ml/Kg)
- Si procede, se iniciarn las maniobras de control de foco (drenaje de abs-
cesos y colecciones, desbridamiento quirrgico de tejidos desvitalizados y
retirada de dispositivos infectados)
- Es aconsejable solicitar valoracin a Cuidados Mdicos Intensivos
Tratamiento antibitico en sepsis grave de origen desconocido
Meropenem 1g/iv/8h iv + vancomicina 30 mg/kg 1 dosis (mximo 2 g) continuando
con 15 mg/kg/12h iv o linezolid 600 mg/12h iv. Si ha recibido tratamiento antibitico
previo (3-6 meses), valorar asociacin de amikacina 15-20 mg/Kg/da en 1-2 dosis.
En caso de alergia a penicilina: ciprofloxacino 400mg /8h/ iv + amikacina 15-20
mg/Kg/da iv en 1-2 dosis + linezolid 600 mg/12h iv
49
Bibliografa:
1. Len C, Garca-Castrillo L, Moya M.S, et al. Documento de Consenso ( SEMES-
SEMICYUC). Recomendaciones del manejo diagnstico-teraputico inicial y multi-
disciplinario de la sepsis grave en los Servicios de Urgencias Hospitalarios. Medicina
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2. Kumar A, Roberts D, Wood KE et al. Duration of hypotension before initiation
of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic
shock. Crit Care Med 2006;34: 1589-96
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Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Intensive Care Med 2004;17: 536-55
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guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008. Crit Care Med 2008,
36 (1):296-327
50
2. Infeccin respiratoria
Autores: Itziar Huarte (Servicio de Urgencias), Miguel ngel von Wichmann
(Servicio de Enfermedades Infecciosas), Ladislao Aldama (Servicio de
Neumologa), Jos Mara Garca-Arenzana (Servicio de Microbiologa), Izaskun
Azkarate (Servicio de Cuidados Mdicos Intensivos)
2.1. Traqueobronquitis aguda
Proceso inflamatorio del rbol bronquial, ms prevalente en fumadores y en
invierno, que suele ser autolimitado.
La etiologa ms frecuente es viral y el tratamiento debe ser sintomtico. El
tratamiento antibitico NO est indicado salvo:
- Patologa cardiorrespiratoria (insuficiencia cardiaca/EPOC)
- Ancianos
- Inmunodeprimidos (ver tabla pg. 43).
Tratamiento
2.2. Agudizacin infecciosa de EPOC (AEPOC)
Se define como un empeoramiento transitorio de la sintomatologa basal,
que cursa con un aumento de la disnea, tos o el volumen o purulencia del espu-
to. Puede ser vrica o bacteriana. Las bacterias ms frecuentemente implicadas
son H. influenzae, S. pneumoniae y M.catarrhalis.
La decisin de exploraciones complementarias, indicacin de tratamiento
antibitico y la eleccin del mismo debe realizarse segn el grupo de riesgo del
paciente y sus caractersticas clnico-epidemiolgicas.
Traqueobronquitis
Situacin clnica Antibitico de eleccin
Paciente sano Tratamiento sintomtico
En paciente sano pero con clnica per-
tinaz/persistente >10 das se puede
considerar tratamiento
Azitromicina 500 mg vo 3 das
Ancianos, inmunodeprimidos, y
pacientes con comorbilidad cardio-
rrespiratoria
Amoxicilina/clavulnico 500-125 mg /8h
vo 5-7 das
Alrgicos: levofloxacino 500 mg/24h vo
5-7 das
51
Clasificacin de la gravedad de la EPOC
El valor FEV
1
es el mejor indicador de la gravedad de la obstruccin
(GOLD). Si no se disponen de datos espiromtricos en Urgencias, podemos
usar el grado de disnea cuando el paciente se encuentra en situacin basal segn
la escala funcional.
Indicacin de uso de antibiticos en la AEPOC
*Se considera la purulencia del esputo como el dato ms indicativo de agudizacin bacteriana
Clasificacin de la gravedad de la EPOC (GOLD)
- EPOC leve: FEV
1
superior al 80% del valor de referencia
- EPOC moderada: FEV
1
entre el 50 y 80%
- EPOC grave: FEV
1
entre el 30 y 50%
- EPOC muy grave: FEV
1
inferior al 30%
Clasificacin funcional segn disnea basal (BMRC)
0: Ausencia de sensacin disneica excepto al realizar ejercicio intenso.
1: Disnea al caminar deprisa subir cuestas.
2: Incapacidad para mantener el paso de otras personas de la misma edad.
3: Disnea al caminar en llano 100 m unos minutos.
4: Disnea que impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como
vestirse.
Indicacin de antibioterapia
Indicado tratamiento si:
Estn presentes los 3 Criterios de Anthonisen: aumento de disnea, aumento
del volumen del esputo y esputo purulento*
Estn presentes 2, siendo uno de ellos la purulencia del esputo
Paciente con insuficiencia respiratoria PaCO2 >50 mmHg y/o PaO2 <60
mmHg
Datos clnicos de gravedad:
Taquipnea (> 25/min)
Uso de msculos accesorios
Signos de insuficiencia cardiaca derecha
Que requiera ventilacin mecnica invasiva o no invasiva
Es recomendable darlos si con 1 2 de los criterios adems presenta:
Fiebre en ausencia de otro foco
EPOC con obstruccin grave muy grave
Edad 65 aos y comorbilidad
Ms de 4 agudizaciones/ao
52
Tratamiento
Agudizacin de la EPOC
Situacin clnica Antibitico de eleccin
Grupo I: EPOC leve-moderada
(FEV
1
>50%):
- Sin comorbilidad, o con comorbilidad
que no precise ingreso

- Con comorbilidad (diabetes, cirrosis,
insuficiencia renal o cardiovascular)
que precisa ingreso.
- Amoxicilina-clavulnico 875/125 mg
/8h vo 5-7 das. En caso intolerancia cef-
ditoren 200 mg /12h vo 5 das (no incluido
en gua farmacoteraputica del hospital).
Alrgicos: levofloxacino 500 mg /24h vo
5 das
- Levofloxacino 500 mg /12h x 48 h vo
iv seguido de 500 mg /24h 7-10 das o
amoxicilina-clavulnico 1-2g/8h iv o cef-
triaxona 1-2 g/24h iv evitando utilizar el
mismo antibitico que en la descompensa-
cin anterior
Grupo II: EPOC grave-muy grave
(FEV
1
<50%)
- Sin riesgo de Pseudomonas aerugi-
nosa*
- Con riesgo de Pseudomonas aerugi-
nosa*
- Levofloxacino 500 mg /12h x 48 h vo
iv seguido de 500 mg /24h 7-10 das o
amoxicilina-clavulnico 1-2g/8h iv o cef-
triaxona 1-2 g/24h iv evitando utilizar el
mismo antibitico que en la descompensa-
cin anterior
- Si en los ltimos 6 meses no ha tomado
quinolonas ciprofloxacino 750 mg vo/12h
400 mg iv /8-12h 10-14 das
-Alrgicos quinolona y casos graves: cef-
tazidima 2 g/8h iv 10-14 das asociado a
amikacina 15 mg/kg/24h IV 3-5 das
*Riesgo de infeccin respiratoria por Pseudomonas spp
- EPOC con VEMS < 40% y ms de 4 ciclos de antibitico en 1 ao o trata-
miento con antibiticos de amplio espectro durante ms de 7 das en el ltimo
mes o uso de corticoides sistmicos.
- Presencia de bronquiectasias
- SIDA con CD4 <100/mm
3
- Trasplantados
- Neutropenia < 1000/mm
3
- Fibrosis qustica
53
Puntuacin Grupo Mortalidad Destino probable
<51 I 0,10% Domicilio
<70 II 0,60% Domicilio/observacin 24 h
71-90 III 2,80% Observacin UCE 24-72 h
91-130 IV 8,20% Ingreso (planta/UCI)
>130 V 29,20% Ingreso (planta/UCI)
2.3. Neumona adquirida en la comunidad (NAC)
En la NAC, el microorganismo ms habitualmente implicado es
Streptococcus pneumoniae, sin embargo, la frecuencia de grmenes atpicos
(Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia sp etc...) obliga a utilizar tratamiento
antibitico emprico con buena cobertura para ambos.
Para la valoracin pronostica de la NAC y la decisin de ubicacin del
paciente se utiliza la Escala Fine y/o la Escala CURB-65.
Escala FINE: Predice mortalidad a los 30 das
Parmetros demogrficos Puntos Hallazgos exploratorio Puntos
Hombre (edad) n aos Alteracin nivel conciencia +20
Mujer (edad) n aos-10 TAS <90 mmHg +20
Institucionalizado +10 FC >125 pm +10
FR >30 pm +20
Antecedentes personales T axilar < 35 >40 C +15
Enfermedad neoplsica +30 Estudios complementarios
Enfermedad heptica +20 pH arterial < 7,35 +30
Insuficiencia cardiaca +10 pO2 < 60 mmHg Sat < 90% +10
Enf. cerebrovascular +10 Urea >64 mg/dl Creat > 1,5 +20
Enfermedad renal +10 Sodio <130 mEq/l +20
Glucemia >250 mg/dl +10
Hto < 30% +10
Derrame pleural +10
54
Escala CURB-65: Orienta posible destino del paciente

Puntuacin Estratificacin Mortalidad
0
Posible tratamiento
ambulatorio
0,70%
1
Posible tratamiento
ambulatorio
2,10%
2
Ingreso hospitalario
(OBS/UCE/planta)
9,20%
3 Ingreso hospitalario en planta 15,50%
4 5
Ingreso hospitalario
(considerar UCI)
>40%
C Confusin. Desorientacin en tiempo, espacio y persona (1 punto)
U Urea plasmtica > 44 mg/dL (BUN > 19,4 mg/dl) (1 punto)
R Frecuencia respiratoria 30 pm (1 punto)
B TA sistlica < 90 mmHg o TA diastlica 60 mmHg (1 punto)
65 Edad 65 aos ( 1 punto)
Neumona adquirida en la comunidad
Situacin clnica Antibitico de eleccin
Fine I y II (tratamiento
en domicilio)
- Levofloxacino 500 mg /12h x 24-72h vo seguido de
500 mg /24h. Duracin total: 7-10 das
-Amoxicilina 1 g/8h vo 7-10 das +/- azitromicina 500
mg/24h vo 5 das en funcin de sospecha clnica de neu-
mona atpica
Fine III (observacin
o Unidad de Corta
Estancia)
-Levofloxacino 500 mg /12h x 24-72h vo/iv seguido de
500 mg /24h. Duracin total: 7-10 das
-Ceftriaxona 2 g/24h iv o amoxicilina 1 g/8h iv 7-10
das asociados a azitromicina 500 mg/24h vo /iv 7 das
Fine IV y V planta hos-
pitalizacin
-Ceftriaxona 2 g/24h iv 7-10 das asociados a azitromi-
cina 500 mg/24h iv 7 das
-Como alternativa y en caso de alergia: levofloxacino
500 mg /12h x 24-72h vo/iv seguido de 500 mg /24h.
Duracin total: 7-10 das
Fine V que requiere
ingreso en la Unidad
de Cuidados Intensivos
(UCI)
(ver criterios ATS/IDSA
2007 para ingreso en
UCI de NAC grave)
-Ceftriaxona 1 g/12h iv 7-10 das asociado a azitromi-
cina 500 mg/24h iv 7 das o a levofloxacino 500 mg/12h
7 das
-Alrgicos: levofloxacino 500 mg /12h iv. Se recomienda
interconsulta a Servicio de Alergologa debido a la grave-
dad de la infeccin
Tratamiento
55
Criterios ATS/IDSA 2007 para ingreso en UCI de NAC grave
Criterios mayores Criterios menores
Necesidad de ventilacin mecnica
Shock sptico
TA < 90 mmHg (que requiere fluidoterapia)
Afectacin multilobar (2 ms lbulos)
FR 30 pm
Confusin/desorientacin
Urea > 45 mg/dL
PaO2/FiO2 250 mmHg
Leucopenia < 4000/mm
3
Trombopenia < 100.000/mm
3
Hipotermia (T < 36C)
Se debe cumplir un criterio mayor o 3 menores
NAC en situaciones especiales
Situacin clnica Antibitico de eleccin
Sospecha de infeccin respiratoria por
Pseudomonas spp (ver tabla pg. 52)
- Piperacilina tazobactam 4/0,5 g /6h iv
+ levofloxacino 500 mg/12h iv 14 das
mnimo
- Alrgicos: levofloxacino 500 mg/12h
iv + amikacina 15 mg/kg/24h iv 14 das
mnimo
Sospecha de infeccin por anaero-
bios, neumona aspirativa* o absceso
de pulmn:
- Absceso nico (lesin cavitada >2
cm)
- Abscesos mltiples (sospecha S.
aureus)
- Neumona necrotizante (ms de una
lesin cavitada <2 cm)
- Alrgicos (se recomienda intercon-
sulta a Servicio de Alergologa)
-Si sospecha Pseudomonas spp (ver
tabla pg. 52) o pacientes que hayan
recibido recientemente tratamiento
antibitico
- Si probabilidad SARM (ver tabla
pg. 44)
- Amoxicilina-clavulnico 2g/8h iv
- Cloxacilina iv 1-2 g/4h iv + gentamicina
3mg/kg/da iv los 3 primeros das
- Ceftriaxona 2g/12-24h iv + clindamicina
600-900 mg/8h iv
- Clindamicina 600-900 mg/8h iv + genta-
micina 5 mg/kg/24h
- Piperacilina-tazobactam 4/0,5 g /6h iv o
meropenem 1 g/8h iv asociado a amikaci-
na 15 mg/kg/24h iv
- Asociar linezolid 600 mg/12h iv
2.4. NAC grave en situaciones especiales
Tratamiento
56
NAC en situaciones especiales
Situacin clnica Antibitico de eleccin
Neumonas asociadas a cuidados sani-
tarios (NACSS). (ver pg. 43)
- El tratamiento es igual que en la NAC
(ver apartado 2.3.) slo que si es Fine IV-V
o requiere ingreso en UCI asociar linezolid
600 mg/12h iv
Duracin: Vendr definida por la situacin clnica del paciente. En principio no
se recomienda la utilizacin de aminoglucsidos ms de dos semanas debido a su
nefrotoxicidad.
*Factores de riesgo para aspiracin: boca sptica, trastornos deglutorios, enfermedad neurolgica,
etilismo, disminucin del nivel de conciencia, institucionalizados, carcinoma broncognico.
2.5. Neumona nosocomial
Es la neumona adquirida a partir de las 48 horas del ingreso hospitalario o
durante los 10 das siguientes al alta de un hospital. Se puede dividir en:
A. Neumona nosocomial precoz: Es la adquirida entre el 2 y 5 da de
ingreso. La etiologa es similar a la NAC.
B. Neumona nosocomial tarda o de riesgo: Es la adquirida despus del
5 da de ingreso. Adems de los grmenes de la neumona nosocomial precoz,
se deben considerar otros microorganismos de origen hospitalario, especial-
mente Pseudomonas spp. y otros grmenes resistentes menos habituales como
Legionella, SARM etc
La gravedad de la neumona se define con la presencia de alguna de
las siguientes variables:
- Ingreso en UCI
- Insuficiencia respiratoria grave (necesidad de ventilacin mecnica y necesidad
de una fraccin de oxgeno inspirado [FiO2] > 35% para mantener una satura-
cin arterial de oxgeno [SaO2] > 90%)
- Progresin radiogrfica o cavitacin o afeccin multilobar
- Evidencia de sepsis grave o shock sptico (ver apartado sepsis grave pg. 47)
57
Neumona nosocomial
Situacin clnica Antibitico de eleccin
A. Neumona nosocomial precoz Mismo tratamiento que NAC (ver apartado 2.3)
B. Neumona nosocomial tarda o de
riesgo:
- Sin antibioterapia previa de amplio
espectro o con antibioterapia previa
de amplio espectro con carbapenem
-Con antiobioterapia previa de amplio
espectro (uso previo de piperacilina/
tazobactam)
- Si riesgo de SARM en la unidad
correspondiente
- Alrgicos a betalactmicos:
- Piperacilina/tazobactam 4/0,5 g/6h iv
7-21 das. Si gravedad asociar amikacina
15 mg/kg/24h iv
- Meropenem 1 g/8h iv 7-21 das. Si grave-
dad asociar amikacina 15 mg/kg/24h
- Asociar vancomicina 1 g/12h iv o linezo-
lid 600 mg/12 iv
- Gentamicina 5 mg/kg/24h iv + aztreo-
nam 1 g/6h iv + vancomicina 15 mg/
kg/12h iv o linezolid 600 mg/12h iv
C. Neumonas asociadas a ventilacin mecnica
Neumona precoz (4 das o menos desde la intubacin):
Etiologa ms frecuente Antibitico de eleccin
Streptococcus pneumoniae,
bacilos gram negativos, S.
aureus (SAMS o SARM) y
anaerobios en caso de aspi-
racin.
-Amoxicilina-clavulnico 1 g/8h iv o cefotaxima 1
g/6h iv 10 das
- Alrgicos: levofloxacino 500 mg/12h iv 10 das
Neumona tarda (ms de 4 das desde la intubacin)
Etiologa ms frecuente Antibitico de eleccin
Pseudomonas aeruginosa,
Streptococcus pneumoniae,
bacilos gram negativos, S.
aureus (SAMS o SARM) y
anaerobios en caso de aspi-
racin.
Sin antibioterapia previa de amplio espectro:
-Piperacilina-tazobactam 4/0,5 g /6h iv o ceftazidi-
ma 1 g/8h iv asociado a amikacina 15 mg/kg/da iv
o ciprofloxacino 400 mg/8h iv durante 14 das.*
Con antibioterapia previamente de amplio especto:
- Meropenem 1 g/8h iv o piperacilina/tazobactam
4/0,5 g /6h iv (dependiendo del antibitico previo
utilizado) asociado a tobramicina 3-5 mg/kg/da iv
o ciprofloxacino 400 mg/8h iv durante 14 das*
*Slo se debe asociar linezolid 600 mg iv/12h si no se puede descartar otro foco asociado, especial-
mente bacteriemias por catter o si se sospecha SARM
Tratamiento
58
Bibliografa:
1. Rosario Menndez y col. Neumona adquirida en la comunidad. Nueva nor-
mativa de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR). Arch
Bronconeumol 2010 ;46(10):543558.
2. Recomendaciones INFURG-SEMES: manejo de la infeccin respiratoria de vas
bajas en urgencias. Coordinador: Agustn Julin Jimnez. Monografas de Emergencias
Volumen 3 - Nmero 4 - Julio 2009
3. Lionel A. Mandell et al. Consensus Guidelines on the Management of
Community-Acquired Pneumonia in Adults. Infectious Diseases Society of America/
American Thoracic Society. Clin Infect Dis. (2007) 44 (Supplement 2): S27-S72. doi:
10.1086/511159
4. Donald M Yealy. Community-acquired pneumonia in adults: Risk stratification
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outpatient setting. UpToDate. www.uptodate.com
6. Infectious diseases society of america/american thoracic society consensus gui-
delines on the management of community acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis
2007;44(sup2):s27-s72
59
3. Infeccin intraabdominal
Autores: Ignacio Goena y Fernando Garnateo (Servicio de Ciruga General y
Digestiva), Carlos Merino (Servicio de Anestesiologa y Reanimacin)
La infeccin intraabdominal (IIA) se define como el proceso infeccioso
que afecta a la pared de las vsceras huecas abdominales o bien avanza ms all
de los lmites de stas, alcanzando el compartimento peritoneal. La mortalidad
global es del 23 %.
Las infecciones de mayor relevancia son las peritonitis y los abscesos. Las
peritonitis se clasifican en:
- Primarias, en las que no hay alteracin de la integridad del tracto digestivo
- Secundarias, por afectacin y/o perforacin de alguna vscera (es la ms
frecuente)
- Terciaria, en pacientes multioperados, en CMI o spticos de otros orgenes.
No hay que confundir las peritonitis terciarias con las persistencias o recu-
rrencias de IIA mal tratadas.
Los abscesos constituyen una correcta respuesta del husped, que consigue
localizar y aislar el foco infeccioso.
Objetivos del tratamiento
Control adecuado del foco, bien sea quirrgico o percutneo. En determinadas
condiciones es aconsejable el uso de la laparotoma abreviada.
Medidas de soporte en funcin de comorbilidad y afectacin sistmica secunda-
ria a la infeccin.
Utilizacin adecuada del tratamiento antibitico.
60
Presencia de factores de riesgo:
Edad > 65 aos, diabetes, insuficiencia cardiaca,
insuficiencia renal crnica, desnutricin, inmuno-
supresin, infeccin >24 horas, peritonitis grave
(>26) segn clasificacin de Mannheim (ver tabla)
Sin factores riesgo Con factores de riesgo
Pacientes sin
tratamiento
antibitico previo:
- Amoxicilina clavulnico
2 g/8h iv
- Cefotaxima 2 g/8h iv +
metronidazol 500 mg/8h iv
- Ertapenem 1 g/24h iv
- Alrgicos: Ciprofloxacino 400 mg/12h iv + metronida-
zol 500 mg/8h iv
Pacientes con
tratamiento
antibitico previo y/o
sepsis grave
(ver pg. 47)
- Piperacilina-Tazobactam 4g/8h iv o meropenem 1 g/8h
iv asociado o no a amikacina 15 mg/kg/24h iv
- Alrgicos**: Vancomicina* 15 mg/kg/12h iv + amikaci-
na 15 mg/kg/24h iv + metronidazol 500 mg/8h iv
*Valorar uso de daptomicina o linezolid en insufciencia renal.
**La otra opcin teraputica sera tigeciclina 100 mg iv 1 dosis seguido de 50 mg/12 iv asociado a
amikacina 15 mg/kg/24h iv o a aciprofoxacino para cubrir Pseudomonas spp.
Duracin del tratamiento antibitico
24 horas
-Lesin intestinal por traumatismo penetrante de < 12 h de evolucin
-Perforacin gastroduodenal o de yeyuno proximal, en ausencia de tra-
tamiento anticido o quimioterapia, de < 24 h de evolucin
-Apendicitis o colecistitis sin evidencia de gangrena, perforacin o
absceso, con intervencin precoz y efectiva
3 das
-Infeccin levemoderada sin factores de riesgo de mala evolucin y
control de foco adecuado.
5 das
-Infeccin grave en el paciente sin shock sptico, control de foco ade-
cuado, recuperacin de funcionalismo intestinal y descenso de la PCR
> 50% en relacin a los valores del da del control del foco.
61
Factor de riesgo Puntuacin
Edad > 50 aos 5
Sexo femenino 5
Fallo orgnico 7
Malignidad 4
Duracin preoperatoria de la peritonitis (primeros sntomas) > 24 horas 4
Origen no colnico 4
Diseminacin difusa 6
Exudado (slo una respuesta)
Claro 0
Purulento 6
Fecaloideo 12
ndice pronstico de Mannheim >26 = peritonitis grave
Clasifcacin de Mannheim
Bibliografa:
1. Xavier Guirao et al. Recomendaciones en el tratamiento antibitico emprico
de la infeccin intraabdominal. Ciruga Espaola.2010; 87 (2): 63 81
2. S. Alonso Gonalves, A. Sitges Serra. Pautas ed antibioticoterapia en la
infeccin intraabdominal. En Infecciones Quirrgicas. Gua Clnica de la Asociacin
Espaola de Cirujanos. Aran Ediciones S.A. Madrid 2006. 282 - 292
3. Mazuski J et al. The Surgical Infection Society Guidelines on antimicrobial
therapy for Intra Abdominal Infections. Surgical Infections. 2002; 3: 163-173
62
4. Colecistitis y colangitis
Autor: Felix Zubia. Servicio de Cuidados Mdicos Intensivos.
La gran mayora de las infecciones biliares son leves, pero en ocasiones
puede cursar con shock sptico asociado. Es por ello que debemos valorar el
estado general del paciente a la hora de decidir el tratamiento antibitico a
emplear, adems de las diferentes opciones quirrgicas.
El tratamiento antibitico estara indicado en las siguientes situaciones:
Colecistitis y colangitis
Indicacin de tratamiento Antibitico de eleccin
Colecistitis aguda simple (litisica)
en paciente que tras 12 horas de trata-
miento sintomtico no mejora o cum-
ple criterios de sepsis (ver captulo
sepsis pg. 47)
- Amoxicilina-clavulnico 2 g/8h iv o cef-
triaxona 1 g/12h
- Alrgicos: ciprofloxacino 400 mg/12 iv +
metronidazol 500 mg/8h iv
Colangitis, colecistitis enfisematosa,
gangrenosa o en pacientes con cri-
terios de sepsis grave, o colangitis
secundaria a endoscopia de la va
biliar (riesgo de P. aeruginosa)
- Piperacilina/tazobactam 4/0,5 g /6-8h iv
- Alrgicos: ciprofloxacino 400 mg/12h iv
+ metronidazol 500 mg/8h iv*
Shock sptico y/o antecedentes de
SARM
- Piperacilina/tazobactam 4/0,5 g /6-8h iv
o Meropenem 1 g/8h + vancomicina**
15 mg/kg/12h iv
- Alrgicos: valorar prueba de provocacin
a meropenem. (Ver captulo alergias
pg. 37)
Duracin: 5-7 das si el drenaje de la va biliar ha sido efectivo, o se realiza una
colecistectoma.
*Como el porcentaje de resistencias a quinolonas es muy elevado es especialmente importante reali-
zar interconsulta urgente a Servicio de Alergologa (ver captulo alergias pg. 38). Si no es alrgico
a carbapenems tratar con meropenem 1g/8h iv + tobramicina 5mg/kg/24h iv.
**Valorar uso de daptomicina o linezolid en insufciencia renal.
63
Bibliografa:
1. Brand M, Bizos D, OFarrell P. Antibiotic prophylaxis for patients undergoing
elective endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Cochrane Database Syst Rev
2010 oct 6.
2. Calero Garca P, Ruiz Tovar J, Sanjuanbenito Dehesa A, Calero Amaro A, et al.
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3. Kittisupamongkol W. Role of antibiotics in the severity of cholecystitis. Am J
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4. Sattar I, Aziz A, Rasul S, et al. Frecuency of infection in cholelithiasis. J Coll
Physicians Surg Pak 2007 January, 17 (1): 48-50.
5. Bilhartz LE, Horton JD. Gallstone disease and its complications.Gastrointesinal
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6. Harris A, Chong Hen Chang A, Torres Viera C, et al. Meta-analysis of antibiotic
prophylaxis in endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Endoscopy
1999; 31: 718-724.
7. Van den Hazel SJ, Speelman P, Tygat GNJ, et al. Role of antibiotics in the
treatment and prevention of acute and recurrent cholangitis. Clin Infect Dis 1994; 19:
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8. Westphal JF, Brogard JM. Billiary tract infections. A guide to drug treatment.
Drugs 1999; 57, 81-91.
9. Bilhartz LE, Horton JD. Gallstone disease and its complications.
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10. Harris A, Chong Hen Chang A, Torres Viera C, et al. Meta-analysis of
antibiotic prophylaxis in endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP).
Endoscopy 1999; 31: 718-724.
11. Van den Hazel SJ, Speelman P, Tygat GNJ, et al. Role of antibiotics in the
treatment and prevention of acute and recurrent cholangitis. Clin Infect Dis 1994; 19: 27
12. Westphal JF, Brogard JM. Billiary tract infections. A guide to drug treatment.
Drugs 1999; 57, 81-91.
64
5. Pancreatitis aguda grave
Autor: Felix Zubia. Servicio de Cuidados Mdicos Intensivos.
La pancreatitis aguda grave (PAG) presenta dos fases en su evolucin.
Una fase de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) no infecciosa, debida a la
inflamacin pancretica, y una fase de complicaciones locales, a partir de la
segunda semana.
Dentro de las complicaciones tardas, se encuentran las infecciosas, que
son de dos tipos: la necrosis infectada, que aparece en las 4 primeras semanas
y sin cpsula que lo delimite, y el absceso, a partir de la cuarta semana y con
una cpsula que lo delimita.
La necrosis infectada aparece en un 40-70% de las PAG con necrosis, y
su mortalidad es del 40-50%. El absceso pancretico aparece en un 10%, y su
mortalidad, del 10-20%.
No se recomienda el uso de profilaxis antibitica precoz para prevenir
la translocacin bacteriana y la infeccin de la necrosis pancretica. La
profilaxis antibitica no reduce ni la infeccin de la necrosis del pncreas ni
reduce la mortalidad (1,2). Las diferentes sociedades mdicas retiraron la indi-
cacin de profilaxis en el ao 2007 (3,4).
Las indicaciones aceptadas para el uso de antibitico, considerando que
se debe realizar la bsqueda de infeccin pancretica a partir del da 8 de
evolucin si el paciente presenta fiebre o deterioro del estado general, son
las siguientes:
Pancreatitis aguda grave
Indicacin de tratamiento Antibitico de eleccin*
- Pancreatitis enfisematosa demostrada por TAC
- Infeccin pancretica demostrada por presencia
de aire en colecciones en TAC o cultivo positivo
por PAAF guiada por TAC. Adems de antibiti-
co precisan ciruga urgente y necrosectoma con
lavados.
- Aparicin de fracaso orgnico o multiorgnico a
partir del da 8 de evolucin
- Tras ciruga pancretica por otro motivo como el
sndrome compartimental como tratamiento anti-
cipado
- Meropenem 1 g/8 iv 14
das
- Alrgicos: ciprofloxacino
400 mg/12h iv + metro-
nidazol 500 mg/8h iv 14
das
*Tras recibir los resultados se debe desescalar segn antibiograma, considerando la
difusin de los antibiticos en el pncreas: cefuroxima ciprofloxacino y metroni-
dazol presentan buena difusin al pncreas. Contrariamente piperacilina/tazobac-
tam no presenta buena difusin.
65
Bibliografa:
1. Dellinger EP, Tellado JM, Soto NE, et al. Early antibiotic treatment for severe
acute necrotizing pancreatitis. A randomized, double-blind, placebo-controlled study.
Ann Surg 2007; 245: 674-683.
2. Bai YB, Gao J, Zou DW, et al. Prophylactic antibiotics cannot reduce infected
pancreatic necrosis and mortality in acute necrotizing pancreatitis: evidence from a meta-
analysis of randomized controlled trials. Am J Gastroenterol 2008; 103: 104-110.
3. Nathens AB, Curtis JR, Beale RJ, et al. Management of the critically ill
patient with severe acute pancreatitis. Crit Care Med 2004; 32:2524-2536.
4. Marav Poma E, Jimnez Urra I, Arana E, et al. Antibiticos y pancrea-
titis aguda grave en Medicina Intensiva. Estado actual. Recomendaciones de la 7
Conferencia de Consenso de la SEMICYUC. Med Intensiva 2008; 32 (2): 78-80.
66
6. Infecciones bacterianas en la cirrosis heptica
Autor: Juan Arenas. Servicio de Digestivo.
Las infecciones bacterianas son una complicacin importante de los pacien-
tes con cirrosis heptica principalmente en hospitalizados. Una de las infeccio-
nes mejor caracterizadas en el paciente con cirrosis es la peritonitis bacteriana
espontnea (PBE), frecuente en los pacientes con ascitis y asociado a una alta
morbilidad y mortalidad.
Estudios recientes (1) han demostrado que entre el 32 y el 34% de los
pacientes con cirrosis heptica desarrollan una infeccin en el momento del
ingreso o durante el mismo (2). Dicha infeccin es ms alta (45%) en los
pacientes con hemorragia digestiva alta (3). Estas cifras contrastan con las tasas
de infeccin de la poblacin general que oscila alrededor del 6%. Las infeccio-
nes ms frecuentes encontradas son la peritonitis bacteriana espontnea (25%),
infecciones urinarias (20%) y neumonas (15%) (4).
Aunque la tasa de curacin de las infecciones es superior al 90%, estas
conllevan un riesgo de mortalidad por la inmunosupresin propia de la cirrosis
heptica y por los trastornos hemodinmicos que conlleva el deterioro de la
funcin renal. Por ello se aconseja realizar el diagnostico y el tratamiento lo
antes posible (5).
El diagnstico de la PBE se realiza en base a una paracentesis (indicada en
todo paciente que ingresa con ascitis) con anlisis de nmero de polimorfonu-
cleares (PMN) en lquido asctico y cultivo en frasco de hemocultivos.
Si hay derrame pleural debe practicarse toracocentesis diagnstica con
anlisis y cultivo del lquido pleural.
Se pueden ver 4 variantes de infeccin de lquido asctico:
PBE
Ascitis
bacteriana no
neutroctica
Ascitis neutro-
ctica
Peritonitis
bacteriana
secundaria
Clulas
*>250 PMN /
mm
3
<250 PMN /
mm
3
>250 PMN/
mm
3
>250 PMN/
mm
3
Cultivo Positivo Positivo Negativo
Mltiples
bacterias
Tratamiento
antibitico
S
No-segui-
miento
S
S + investigar
otras causas
*La especifcidad aumenta si > 500/mm
3
67
La PBE es una infeccin del lquido asctico en ausencia de un foco sptico
intraabdominal. El trmino espontnea no invalida la existencia de una infec-
cin urinaria ni una neumona.
Los grmenes ms frecuentes son las enterobacterias (75%), cocos gram
positivos como Streptococcus pneumoniae y otros estreptococos no enteroco-
cos de origen cutneo y respiratorio (20%)
Se iniciarn medidas de soporte, como acceso venoso, control de diuresis
y vigilancia hemodinmica. Solo se har dieta absoluta para los casos raros
en que haya leo paraltico. Dado que la funcin renal marca el pronstico de
estos pacientes, deben evitarse los frmacos potencialmente nefrotxicos como
AINEs, aminoglucsidos y diurticos.
El empiema bacteriano espontneo (EBE) (infeccin del lquido pleural
en ausencia de neumona) se puede dar en pacientes cirrticos con hidrotrax.
El diagnostico de bacteriemia espontnea (BE) se establece por hemocul-
tivos positivos en ausencia de foco infeccioso. Los grmenes habituales son los
mismos que en PBE.
El tratamiento para la PBE, el EBE y la BE es el mismo:
En los pacientes que no mejoran debe de pensarse en una peritonitis secun-
daria, en microorganismos resistentes o en S. aureus resistentes a la meticilina.
Ante un deterioro clnico con cultivos negativos se aade ampicilina 2g /6h
iv para cubrir Listeria monocytogenes y Enterococcus faecalis.
Tratamiento emprico PBE, EBE, BE
- Ceftriaxona 2 g /24h iv en el momento del diagnstico. Continuar con 1gr/12-
24h.
- Alrgicos: Estn o no recibiendo norfloxacino para decontaminacin aztreonam
2 g/12h iv + vancomicina 15 mg/kg/12h iv en caso de paciente con buen fun-
cionamiento renal. En caso contrario asociar linezolid 600 mg/12h iv/vo.
- El empleo de carbapenemes se reserva para aquellos pacientes con mala res-
puesta al tratamiento antibitico empleado o que desarrollen complicaciones
graves como la sepsis grave o shock sptico. En caso de alergia a betalactmi-
cos valorar prueba de provocacin a meropenem. (Ver captulo alergia. Pag. 37)
- Duracin: mnimo 5 das. Se debe realizar paracentesis de control cada 48 h
hasta demostrar la resolucin de la infeccin (< 250 PMN/mm
3
) y continuar el
tratamiento 48 h ms.
- Si hay disfuncin renal la administracin de albmina es til y necesaria.
68
Bibliografa:
1. Borzio M, Salerno F, Piantoni L, et al. Bacterial infection in patients with advan-
ced cirrhosis: a multicentre prospective study. Dig Liver Dis 2001;33(1):41-8.
2. Fernndez J, Navasa M, Planas R, et al. Primary prophylaxis of spontaneous
bacterial peritonitis delays hepatorenal syndrome and improves survival in cirrhosis.
Gastroenterology 2007;133(3):818-24.
3. Bernard B, Grange JD, Khac EN, et al. Antibiotic prophylaxis for the prevention
of bacterial infections in cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding: a meta-analysis.
Hepatology 1999;29(6):1655-61.
4. Ghassemi S, Garcia-Tsao G. Prevention and treatment of infections in patients
with cirrhosis. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007;21(1):77-93.
5. Garca-Tsao G, Lim JK. Management and treatment of patients with cirrhosis
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Hepatitis C Resource Center Program and the National Hepatitis C Program. Am J
Gastroenterol 2009;104(7):1802-29.
69
7. Diarrea aguda comunitaria y nosocomial
Autor: Luis Bujanda. Servicio de Digestivo..
Se considera diarrea aguda cuando se producen ms de 3 deposiciones al
da y dura menos de 3-4 semanas. En >90% de los casos la duracin es menor
a 5 das.
El trmino disentera implica sangre en las heces e indica presencia de un
microorganismo enteropatgeno que invade la mucosa intestinal.
La etiologa ms frecuente es la infeccin vrica (Novirus spp). Tambin
puede ser bacteriana y parasitaria. Las principales bacterias aisladas son
Salmonella spp (55%) y Campylobacter spp (35%). Otras posibles causas
pueden ser frmacos, alergias alimentarias, etc...En el paciente hospitalizado
Clostridium difficile (CD) es la causa ms habitual de diarrea nosocomial en
adultos. As mismo debe considerarse en pacientes que vengan de residencias
o previamente tratadas con antibiticos.
Criterios de gravedad de diarrea aguda
- Edad > 80 aos
- Temperatura > 38,5C
- Sangre mezclada en las heces
- Dolor abdominal intenso
- Enfermedades crnicas asociadas o situaciones de inmunodepresin (VIH, cn-
cer, transplante, tratamiento con inmunosupresores, enfermedades autoinmunes)
Criterios de ingreso
- Intolerancia a los lquidos por vmitos que no ceden con antiemticos
- Alteracin analtica o signos de complicaciones en las pruebas complementarias
- Prdida de peso >5% o signos fsicos de deshidratacin grave
- Diarrea aguda moderada-grave que no mejora en 2-3 das a pesar de un trata-
miento adecuado
7.1. Diarrea aguda comunitaria. Tratamiento.
Reposicin de lquidos y electrolitos por va oral. Si la diarrea es grave ini-
ciar fluidoterapia intravenosa.
Antiemesis si precisa.
En general no es necesaria la antibioterapia excepto en los casos de gra-
vedad (ver tabla).
70
En caso de iniciar tratamiento antibitico, una vez recogido el coprocultivo se
iniciar ciprofloxacino 400 mg/12h iv durante al menos 2-3 das.
No es aconsejable el tratamiento sintomtico de la diarrea con loperamida y
racecadrotilo en el paciente ingresado.
7.2. Diarrea nosocomial. Tratamiento.
Si la evolucin es fulminante (cuando no responde al tratamiento en 48 horas)
valorar tratamiento quirrgico.
7.3. Prevencin
- Todos los pacientes con diarrea aguda y el personal sanitario que lo atiende
deben extremar las medidas higinicas. Se recomienda lavarse las manos fre-
cuentemente con jabn o desinfectante. El desinfectante adecuado es la clor-
hexidina, ya que las soluciones hidroalcohlicas no son eficaces para bacterias
esporuladas como el CD.
- En caso de diarrea por CD se debe indicar aislamiento de contacto, suspender
antibitico desencadenante (si es posible) y comunicar el caso al servicio de
Medicina Preventiva.
Diarrea por Clostridium difficile (CD)
Indicacin de tratamiento Antibitico de eleccin
- Sospecha de infeccin por CD:
- Tratamiento previo con antibiticos
- Paciente hospitalizado
- Edad avanzada
- Inmunodeprimidos
- De eleccin: metronidazol 250 mg/6h
o 500 mg/8h vo 10-14 das. Dar iv si no
dispone de va oral.
- Alternativa: vancomicina 125 mg /6h vo
10-14 das
-Pacientes en estado grave* - Metronidazol 500 mg/8h vo/iv asociado
a vancomicina 125-500 mg/6h vo
*Criterios de gravedad de la diarrea asociada a CD
Cumplimiento de uno de los siguientes
criterios
Cumplimiento de al menos dos de los
siguientes criterios
-- Insuficiencia renal
- Leucocitos > 20.000/mm
3
- Presencia de seudomembranas en
colonoscopia
- Ingreso en UCI por deterioro general
- Edad > 60 aos
- Temperatura > 38,3C
- Albmina srica < 2,5 mg/dL
- Leucocitos > 15.000/mm
3
71
Bibliografa:
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53:296-305.
2. DuPont HL. Systematic review: the epidemiology and clinical features of
travellers diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther 2009; 30: 187-196
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4. Herranz Jordn B, Franco Lovaco A, Caballero Martnez F, et al. Variabilidad en
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con bebidas refrescantes. Riesgo de yatrogenia. Nutricin Infantil 2002, 60:205-210.
72
8. Infeccin de piel y partes blandas. Pie diabtico.
Autores: Anna Tuneu (Servicio de Dermatologa), Jos Ramn Aginaga. (Servicio
de Urgencias), Ainhoa Amador (Servicio de Ciruga Plstica), Carmen Garde
(Servicio de Hospitalizacin a Domicilio), Francisco Rodrguez (Servicio de
Enfemerdades Infecciosas), Jos Luis Higuera (Servicio de Ciruga Vascular)
8.1. Infeccin de piel y partes blandas
Las infecciones de piel y tejidos blandos son frecuentes y su gravedad es
variable, abarcando desde procesos banales hasta letales. En el diagnstico
lo ms importante es determinar la profundidad y la extensin de la lesin,
estructuras involucradas, existencia o no de necrosis, y el grado de afectacin
sistmica.
El diagnstico del agente etiolgico es a menudo difcil y generalmente
innecesario en pacientes con signos y sntomas leves tratados en su domicilio.
Es necesario valorar en cada caso los factores de riesgo de mala evolucin,
factores predisponentes y comorbilidades, as como los signos exploratorios
sugestivos de infeccin necrosante para valorar el ingreso del paciente. En la
tabla siguiente se resumen los principales datos a tener en cuenta antes de tomar
la decisin (ingresar, realizar cultivos, tratar o no con antibiticos dirigidos, y
si procede, con ciruga)
Factores de riesgo de mala evolucin o criterios de gravedad
- Diabetes mellitus descompensada, obesidad mrbida, etilismo crnico, cirrosis,
tratamiento inmunosupresor, neoplasia/neutropenia, VIH, enfermedad cardiopul-
monar, insuficiencia renal avanzada, enfermedad vascular perifrica, asplenia
- Otros: edad > 65 aos, quemados, ADVP, traumatismos abiertos, procedimien-
tos quirrgicos, parto, AINEs
Signos sugestivos de infeccin necrosante
- Dolor desproporcionado a los hallazgos fsicos
- Bullas violceas
- Hemorragias cutneas
- Anestesia cutnea
- Rpida progresin del eritema o del borde de la lesin
- Presencia de gas en los tejidos (crepitacin a la palpacin o en las pruebas de
imagen
- Signos de afectacin sistmica
73
8.1.1. Infecciones superficiales o simples.
Imptigo: Infeccin primaria superficial de la piel, constituida por peque-
as vesculas, que evolucionan a pstulas dando lugar a lesiones costrosas muy
pruriginosas. No suele existir afectacin sistmica.
Foliculitis/fornculo: Infeccin del folculo piloso. La etiologa suele ser
Staphylococcus aureus.
Erisipela: Infeccin de la dermis superior, con afectacin de los vasos
linfticos superficiales, que se manifiesta por una placa sobreelevada, color rojo
brillante, bien demarcada de la piel sana circundante y dolorosa. Suele ser de
aparicin brusca, con dolor y fiebre.
Celulitis simple: Es una infeccin de la dermis que afecta a tejido subcu-
tneo, a menudo a raz de pequeos traumatismos o lesiones previas de la piel
de extensin rpida.
Se manifiesta como una lesin extensa eritematosa caliente y dolorosa con
aspecto edematoso y de bordes mal definidos, que puede acompaarse de fie-
bre, adenopatas regionales y malestar general.
En la infeccin localizada se realizar tratamiento local con limpieza y
lavado con antisptico tpicos. Si la infeccin es extensa se iniciar antibiote-
rapia y valorar la necesidad de desbridamiento quirrgico.
Criterios de ingreso*
- Presencia de afectacin extensa
- Progresin de la infeccin a pesar del tratamiento antibitico
- Pacientes que cumplan los criterios de gravedad y signos clnicos sugestivos de
infeccin necrosante
- Afectacin de cara, mano o genitales, ya que presentan elevada probabilidad de
afectacin de estructuras subyacentes o de diagnstico alternativo
- Intolerancia digestiva el tratamiento
- Dificultad social para el tratamiento ambulatorio
*Valorar interconsulta a Dermatologa.
74
Situacin clnica Antibitico eleccin
Paciente ambulante:
- Imptigo (S. aureus, S. pyogenes)
- Erisipela (S. pyogenes),
- Celulitis simple (S aureus,
Streptococcus spp.)
- Amoxicilina-clavulnico 875/125 mg/8h
vo o cefadroxilo (para paciente ambulan-
te) 500 mg/12h vo
- Alrgicos: clindamicina 300-600 mg/8h
vo o levofloxacino 500 mg/24 vo
- Si SARM: cotrimoxazol 800/160 mg/12h
vo o cido fusdico 0,5-1 g/8-12h vo
Celulitis simple en paciente hospita-
lizado
-Amoxicilina-clavulnico 1-2 g/ 8h iv o
ceftriaxona 1 g/ 12 h iv
- Alrgicos: clindamicina 600 mg/8h iv
o vancomicina 15mg/kg/12h iv o levo-
floxacino 500 mg/24 iv
Otros
- Paciente con enfermedad subya-
cente o en contacto con agua (A.
hydrophila en agua dulce y vibrios
y Mycobacterium marinum (raro) en
agua marina).
- Ceftriaxona 1g/24 h iv + cloxacilina
1g/4-6h iv.
Si agua marina, asociar doxiciclina 100
mg/12h iv
- Puncin en la planta del pie
(Pseudomonas spp.)
- Paciente ambulante: ciprofloxacino 500
mg cada 12 h vo
- Paciente hospitalizado. piperacilina-
tazobactam 4 g/8h iv
- Sospecha de bacilos gram negativos* - Piperacilina-tazobactam 4 g/8h iv
- Alrgicos: ciprofloxacino 400 mg /12h
iv + amikacina 1 g/24h iv
- Sospecha de SARM (ver tabla pg. 44) - Vancomicina** 15 mg/kg/12h iv
- Abscesos cutneos - Desbridamiento quirrgico
- Ambulante: amoxicilina-clavulnico
875/125 mg/8h vo
- Hospitalizado: cloxacilina 2-3 g iv/6h iv
*Diabetes Mellitus tipo I, lceras crnicas pluritratadas, inmunodeprimidos.
**Valorar uso de linezolid o daptomicina en insufciencia renal
8.1.2. Infecciones necrotizantes de piel y tejidos blandos (ver signos
sugestivos en la tabla de la pgina anterior)
Infeccin rpidamente progresiva con necrosis de la piel, tejido celular
subcutneo, fascias y, en ocasiones, msculo que amenaza la vida del paciente.
75
Situacin clnica Antibitico eleccin
- Celulitis necrotizante monomicrobia-
na (Gangrena de Meleney, celulitis
por clostridios y mionecrosis clostri-
diana o gangrena gaseosa)
- Sospecha de mionecrosis por
Streptococcus sp
- Penicilina G sdica 5 MUI/6h IV +/-
clindamicina 600 mg/6h iv
- Fascitis necrotizante - Meropenem 1-2 g/8h iv + clindamicina
600 mg/6-8h iv
- Sospecha de SARM (ver tabla pg. 44):
asociar vancomicina* 15 mg/kg/12h iv
- Alrgicos - Alrgicos: clindamicina 600 mg/8h iv +
amikacina 1 g/24h iv + vancomicina*
15 mg/kg/12h iv
Situacin clnica Antibitico eleccin
Mordedura animal o humana - Amoxicilina-clavulnico 875/125 mg/8h
vo 5-10 das
Alrgicos - Clindamicina 600 mg/8h vo + cipro-
floxacino 500 mg/12h vo 5-10 das
En heridas no infectadas se recomienda dosis profilctica de antibitico 5-10 das
pues es difcil saber el potencial de infeccin y la evolucin puede ser errtica.
* Valorar uso de linezolid o daptomicina en insufciencia renal
8.1.3 Mordeduras de animales
Las infecciones ms frecuentes son por Streptococcus sp, Clostridium o
infecciones mixtas aerobia y anaerobia con predominio de gram negativos.
Lo ms importante es el diagnstico precoz y el tratamiento agresivo
inicial. El diagnstico de fascitis necrotizante se realiza mediante ciruga y el
tratamiento es tambin principalmente quirrgico.
Tratamiento:
La fascitis es una entidad de diagnstico y tratamiento quirrgico.
Ante la sospecha clnica de fascitis o celulitis necrotizante el tratamien-
to es quirrgico principalmente junto con la instauracin de la antibioterapia
correspondiente.
76
8.1.4. Infecciones de herida quirrgica
Heridas superficiales incisionales: afectan a espacio subcutneo, entre
piel y la fascia muscular subyacente, ocurren dentro de los treinta das tras
ciruga y cumplen uno de los siguientes criterios:
- Drenaje purulento de la incisin
- Cultivos positivos obtenidos del tejido o fluido de la herida de manera
asptica (no sirven tomas superficiales con hisopo)
- Signos locales y sntomas de dolor o induracin, eritema.
Heridas incisionales profundas: incluyen capas profundas (fascia y ms-
culo) y suceden dentro de los 30 das post ciruga o un ao si existe prtesis y
tienen los mismos signos y sntomas que en caso anterior.
Infeccin de rgano o espacio: como las anteriores pero interesa otras
partes (rgano o espacio) distinto de la incisin original. Las infecciones de
prtesis ortopdicas se tratan en otro apartado de esta gua.
El tratamiento de las heridas superficiales incisionales se realiza con medi-
das locales y drenaje. No tratar la colonizacin (valorar presencia de signos
clnicos y/o leucocitos).
El tratamiento de heridas incisionales profundas: precisan drenaje quirr-
gico y tratamiento antibitico:
Infeccin de heridas incisionales profundas
- Paciente sin antibioterapia previa - Amoxicilina-clavulnico 2g/8h iv
- Paciente con antibioterapia previa - Depende del tipo de ciruga, tipo de loca-
lizacin, gravedad del paciente y antibi-
ticos previos utilizados
Recordar que las recomendaciones de tratamiento realizadas son empricas, por lo
que se debe reajustar tratamiento y realizar desescalamiento teraputico una vez
conocidos los resultados de los cultivos.
Bibliografa:
1. IDSA practice guidelines for the diagnosis and management of skin and softtissue
infections.
2. Gua de teraputica antimicrobiana 2010. J. Mensa.
3. Protocolos teraputicos de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infeccionas y
Microbiologa Clnica.
4. Protocolo diagnstico y tratamiento emprico de las infecciones de partes blandas.
Celulitis. Medicine 2010.
5. Infecciones de piel y partes blandas. Med Clin 2009; 133: 552-64.
77
A. Pie diabtico ulcerado
Ante una lcera en un pie diabtico, valorar: situacin vascular y la exis-
tencia o no de infeccin/osteomielitis asociada.
Las lceras podramos clasificarlas de una forma sencilla en neuropticas
y neuroisqumicas.
8.2. Infeccin de pie diabtico
Es una entidad clnica de base etiopatognica neuroptica, inducida por la
hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo
desencadenante traumtico, se produce lesin y/o ulceracin del pie.
Existen tres factores fundamentales en su fisiopatologa: la neuropata, la
isquemia y la infeccin. La isquemia es secundaria a lesiones arterioescler-
ticas. La ateromatosis arterial en el enfermo diabtico no presenta elementos
diferenciables del no diabtico.
El llamado pie diabtico es un proceso que se desarrolla debido a la inte-
raccin de diferentes factores.
PIE NORMAL
Factores predisponentes:
- Neuropata diabtica
- Macroangiopata diabtica
- Microangiopata diabtica
Factores desencadenantes:
- Extrnsecos: traumatismos mecnicos, trmicos, qumicos
- Intrnsecos: deformidades del pie o limitacin de la
motilidad articular que condicione aumento de la presin
plantar.
Factores agravantes: Infecciones con o sin osteomielitis
PIE DE RIESGO
LESIONAL
ULCERA/LESIN
LESIN CRTICA
(mal pronstico de la
extremidad)
78
Diagnstico diferencial
lcera neuroptica lcera neuroisqumica
- Indolora
- Pulsos presentes
- Sacabocados
- Planta del pie
- Callosidades
- Pie seco y caliente
- Flujo sanguneo aumentado
- Prdida de sensibilidad
- Venas dilatadas
- Deformidades seas
- Dolorosa
- Pulsos ausentes
- Margen irregular
- Dedos del pie
- Sin callosidades
- Pie fro y ciantico
- Flujo sanguneo disminuido
- Hallazgos sensoriales variables
- Venas colapsadas
- Sin deformidades seas
B. Pie diabtico infectado
PEDIS** SEVERIDAD EVIDENCIA INFECCIN
1 No infectada Herida sin pus ni infamacin.
2 Media Presencia de >= 2 signos de infamacin: pus,
eritema, dolor, calor, pero no se extiende ms
all de 2 cm de la lcera y la infeccin slo afecta
piel y tejido subcutneo, sin complicaciones locales
o sistmicas.
3 Moderada Infeccin en paciente sistmica y metablicamente
estable, pero con uno de los siguientes signos:
celulitis ms all de los 2 cm, reguero linfangtico,
extensin a fascia superfcial, absceso profundo,
gangrena y afecta msculos, tendones, articulacio-
nes o hueso*.
4 Severa Infeccin en un paciente con repercusin sistmica
o inestabilidad metablica (febre, escalofros, v-
mitos, taquicardia, hipotensin, confusin, leucoci-
tosis, severa hiperglucemia, acidosis o azoemia).
*Osteomielitis: suele producirse por contigidad como resultado de la penetracin en
profundidad de una infeccin de los tejidos blandos. Diagnstico: Rx simple, o RMN
(mayor sensibilidad y especifcidad).
**perfusin, extensin, profundidad (deep), infeccin, sensibilidad
Diagnstico
El diagnstico de infeccin es clnico. Los cultivos microbiolgicos super-
ficiales con frecuencia reflejan colonizacin de la lcera. Solo se valorar el
cultivo si hay supuracin o si la toma se ha realizado por puncin del borde de
la lcera o por biopsia profunda previa limpieza y desbridamiento de la misma.
No se debe tratar la colonizacin sino la causa de la infeccin.
79
Tratamiento:
-Quirrgico: La ciruga es la piedra angular del tratamiento de las infec-
ciones profundas de los tejidos blandos. Cuando existen datos clnicos sugesti-
vos de infeccin grave, rpidamente progresiva, profunda o necrosante de los
tejidos blandos, con peligro para la vida, la exploracin quirrgica urgente no
solo es un elemento diagnstico clnico (sobre todo en las fascitis necrosantes)
y microbiolgico de primer orden (obtencin de muestras apropiadas) sino la
parte esencial del tratamiento. Desbridamiento del tejido desvitalizado, drenaje
de abscesos, amputaciones digitales o del antepi cuando exista gangrena esta-
blecida. En los pacientes que se demuestre una perfusin arterial insuficiente
del pie es necesaria una arteriografa urgente para valorar y si es posible reali-
zar algn tipo de revascularizacin percutnea o quirrgica. Cuando la revascu-
larizacin no es posible el desbridamiento del tejido necrtico o desvitalizado
sigue siendo fundamental, aunque casi siempre es necesaria una amputacin
menor o mayor.
-Control de la glucemia: La infeccin del pie diabtico puede producir
hiperglucemias graves. Esta situacin debe corregirse rpidamente.
-Descarga de la zona del pie afectado, que permita la cura local diaria y el
apoyo del pie solo en la zona no lesionada despus de controlar la infeccin.
-Uso apropiado de apsitos segn el tipo de lesin.
-Tratamiento de la osteomielitis cuando est presente. Se aconseja la
reseccin de toda o la mayor parte del hueso infectado si no va a ser afectado
el funcionalismo del pie. En todos los casos debe administrase antibiticos,
durante al menos dos semanas si se extirp todo el hueso infectado y 4-6 sema-
nas si se adopt una actitud ms conservadora con el hueso.
-Antibioterapia La eleccin del tratamiento emprico antibitico est con-
dicionada sobre todo por la gravedad de la infeccin y por el antecedente de
administracin previa de antibiticos.
80
* Valorar uso de linezolid o daptomicina en insufciencia renal
** Realizar interconsulta a Servicio de Alergologa para confrmar la alergia debido a la gravedad de la
infeccin (ver captulo alergias pg. 37). Valorar prueba de provocacin a menopenem.
Bibliografa:
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1997; 5: 193 230.
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5. Documento de consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de las infecciones en
el pie diabtico (AEC, SEACV, SEMI, SEQ). Angiologa 2008;60(2):83-101.
Infeccin de pie diabtico
Situacin clnica Antibitico de eleccin
LEVE (PEDIS 2)
En domicilio: tratamiento va oral
Cocos gram + aerobios (S. .aureus y
Streptococcus sp.)
- Amoxicilina-clavulnico 875 mg/8h vo.
- Alternativa: levofloxacino 500 mg/24h
vo o clindamicina 300 mg/8h vo
- Duracin: 7-24 das
MODERADA (PEDIS 3)
Hospitalizacin: tratamiento endovenoso.
Cocos gram + aerobios, bacilos gram
aerobios (enterobacterias), y anaero-
bios gram + y (Streptococcus spp.,
Peptostreptococcus spp y Bacteroides spp.)
- Amoxicilina-clavulnico 2 g /8h iv o
ertapenem 1 g/24h iv
- Alternativa (en casos de antibioterapia
previa): piperacilina-tazobactam 4/0, 5
g cada 6-8 horas
- Alrgicos: levofloxacino 500 mg /24h
vo/iv + metronidazol 500 mg/8h vo/iv
- Si riesgo o aislamiento de SARM (ver
tabla pg. 44) : vancomicina* 15 mg/
kg/12h
- Duracin: 2-4 semanas o ms tiempo si
hay osteomielitis (depende del tipo de
ciruga: 2 semanas si ciruga agresiva y
4-6 semanas si ciruga conservadora).
SEVERA (PEDIS 4) - Meropenem 1-2 g/8h iv o piperacilina-
tazobactam 4/0,5 g cada 6h asociados a
vancomicina* 15 mg/kg/12h iv
- Alrgicos**: levofloxacino 500 mg/12h
iv + amikacina 15 mg/kg/24h iv + van-
comicina 15 mg/kg/12h
81
9. Artritis sptica.
Autores: Jos Antonio Iribarren (Servicio de Enfermedades Infecciosas), Joaqun
Belzunegui (Servicio de Reumatologa), Gaspar de la Herrn (Servicio de
Traumatologa), Enrique Moreno (Servicio de Traumatologa)
La presentacin clnica ms habitual de la artritis sptica es como una
monoartritis aguda. Las tres principales causas de dolor e hinchazn agudos
monoarticulares son los traumatismos, la patologa microcristalina y la infec-
ciosa. La patologa infecciosa (artritis sptica) es, por su gravedad, una emer-
gencia mdica y debe ser descartada siempre.
La clnica habitual de la artritis sptica suele ser de fiebre, en general no
muy elevada, y no siempre (hasta el 40% de los pacientes puede presentar
temperatura <37,5C); dolor e hinchazn articular. Con frecuencia su origen
es hematgeno, pero en ocasiones es por inoculacin local, con antecedente de
ciruga, manipulacin o punciones percutneas previas. Las articulaciones que
con ms frecuencia se afectan son rodilla y cadera. Se trata de un proceso en
que hay que actuar con rapidez, ya que hasta el 50% de los enfermos refiere
afectacin de la funcin articular o de la movilidad tras la infeccin.
Un diagnstico preciso depende de la historia clnica, exploracin fsica y
artrocentesis con estudio de lquido sinovial.
El estudio del lquido sinovial es clave en el diagnstico diferencial de la
monoartritis aguda (figura 1), por lo que siempre se intentar la artrocentesis.
Figura 1: Algoritmo de estudio de lquido sinovial.
Lquido sinovial
Hemartros Infamatorio Mecnico
Cristales
-
-
+
+
Gram/cultivo
Artritis infecciosa Gota/pseudogota
Otros
estudios
Otros
estudios
82
Estudio sistemtico del lquido sinovial:
- Inspeccin: color, presencia de hemartros
- Recuento y frmula: a medida que aumenta el recuento celular, aumenta la posi-
bilidad de un origen infeccioso (por encima de 100.000/mm
3
, la primera conside-
racin es la infeccin). En procesos inflamatorios ms de un 75% son neutrfilos
- Examen microscpico: bsqueda de microcristales
- Tincin Gram y cultivo del lquido articular
Criterios de inicio de tratamiento emprico por sospecha de artritis sptica
- Monoartritis aguda con fiebre y lquido sinovial con >15.000 leucocitos/mm
3
y/o
ms de 75% PMN.
- Monoartritis aguda en imunodeprimidos con o sin fiebre, con lquido sinovial
con >15.000 leucocitos/mm
3
y/o ms de 75% PMN.
- Monoartritis aguda sin fiebre, en pacientes no inmunodeprimidos, sin anteceden-
tes de enfermedad por microcristales, con >25.000 leucocitos/mm
3
y/o ms de
90% de PMN.
- Adems, ante sospecha de infeccin (fiebre y/o hallazgos de lquido sino-
vial compatibles) se extraern dos frascos de hemocultivos.
Si tras la evaluacin diagnstica, la probabilidad de artritis sptica es razo-
nable se proceder a drenaje articular (por aspiracin, artroscopia o desbrida-
miento quirrgico segn proceda) y se iniciar tratamiento emprico tras toma
previa de muestras:
Tratamiento
Artritis sptica
Situacin clnica Antibitico de eleccin
Tincin Gram con resultados
valorables
- Cocos Gram (-) - Ceftriaxona 1-2 g/24h iv
-Alrgicos: ciprofoxacino 400 mg/12h iv
- Cocos Gram (+) - Cloxacilina 2g/4h iv
- Alrgicos: clindamicina 600 mg/6h iv
- Sospecha SARM (ver tabla pg. 44): cloxacilina
2g/4h iv + vancomicina* 15 mg/kg/12h iv hasta
disponer de resultados defnitivos
- Bacilos Gram (-) - Ceftriaxona 2g/24h iv + amikacina 19 mg/kg/24 h
- Alrgicos: ciprofoxacino 400 mg/12h + Amikacina
15mg/kg/24h
- Inmunodeprimidos (ver tabla pg 43) o adquisicin
nosocomial: meropenem 1g/8h iv + Amikacina
15mg/kg/24h
83
Recordar que las recomendaciones de tratamiento realizadas son emp-
ricas, por lo que se debe reajustar tratamiento y realizar desescalamiento
teraputico una vez conocidos los resultados de los cultivos.
Artritis sptica
Situacin clnica Antibitico de eleccin
Tincin Gram sin hallazgos
valorables o no realizada:
Sin factores de riesgo de
organismos multirresitentes
ni manipulacin articular
previa:
- Cloxacilina 2 g/4h iv + ceftriaxona 1-2 g/24h
- Alrgicos: vancomicina* 15 mg/kg/12h iv + cipro-
foxacino 400 mg iv/12h
Pacientes con manipulacin
articular previa o factores
de riesgo SARM (ver tabla
pg. 44)
- Vancomicina* 15 mg/kg/12h iv + ceftriaxona 1-2
g/24h
- Alrgicos: vancomicina 15 mg/kg/12h iv + cipro-
foxacino 400 mg/12h iv
Pacientes con riesgo de
Pseudomonas u otros BGN
nosocomiales (artritis sptica
nosocomial, inmunodeprimi-
dos ver tabla pg. 43)
- Meropenem 1 g/8h iv + vancomicina* 15 mg/
kg/12h iv
- Alrgicos**
Duracin: Habitualmente 2-6 semanas dependiente del microorganismo y de la evo-
lucin clnica del paciente. Las dos primeras sern de administracin endovenosa. Si
es gonoccica una semana
*En caso de insufciencia renal valorar uso de daptomicina o linezolid
** Valorar prueba de provocacin a meropenem. (Ver captulo alergias pag. 37)
Bibliografa:
1. Margaretten ME, Kohlwes J; Moore D, et al. Does this adult patient have septic
arthritis?. JAMA 2007; 297:1478-1488.
2. Mathews CJ, Weston VC, Jones A, et al G. Bacterial septic arthritis in adults.
Lancet 2010; 375:846-55.
3. Up to Date. Diagnstico diferencial de la monoartritis
4. Infecciones osteoarticulares y de partes blandas. Protocolos clnicos de la SEIMC.
Coordinador: A. Guerrero
84
10. Infeccin de prtesis articular
Autores: Enrique Moreno (Servicio de Traumatologa), Gaspar de la Herrn
(Servicio de Traumatologa), Jos M Garca-Arenzana (Servicio de Microbiologa),
Jos Antonio Iribarren (Servicio de Enfermedades Infecciosas)
La infeccin de prtesis articular es un problema con una importante
morbilidad, que ocurre en 2-4% de los pacientes con prtesis que precisa un
diagnstico y tratamiento quirrgico-mdicos.
Un aspecto clave es la formacin de biofilm, que imposibilita, en general,
el tratamiento exclusivamente mdico.
10.1. Infeccin precoz de prtesis o tipo I
Es aquella que ocurre en los tres primeros meses (para algunos autores,
en el primer mes) desde la colocacin de la prtesis. Clnicamente se presenta
con signos inflamatorios locales y secrecin purulenta de la herida quirrgica
acompaada o no de fiebre. La presencia de infeccin de herida quirrgica
casi siempre obliga a sospechar de una infeccin profunda, lo cual obliga a:
Procedimiento en la infeccin precoz de prtesis articular
1. Realizar una exploracin quirrgica, sin antibioterapia previa ni profilaxis anti-
bitica quirrgica hasta la adecuada toma de muestras*.
2. Si se confirma la infeccin protsica, y cumple las condiciones adecuadas** pro-
ceder a desbridamiento quirrgico con retencin de prtesis y recambio de polie-
tileno, iniciando tras la toma de muestra y la profilaxis antibitica con cefazolina
tratamiento emprico con vancomicina*** 15 mg/kg/12h iv + rifampicina 600
mg/24h vo/iv + ciprofloxacino 400 mg/12h iv/vo hasta obtener el resultado de los
cultivos.
3. Si cultivos positivos: comenzar tratamiento etiolgico dirigido.
4. Si cultivos negativos: proseguir con tratamiento de vancomicina*** 15 mg/
kg/12h iv + rifampicina 600 mg/24h vo/iv + ciprofloxacino 400 mg/12h vo/iv.
5. Si los cultivos son negativos y el paciente no ha recibido antibioterapia los 15
das previos a la toma de muestra intraoperatoria, tratar slo gram + con vanco-
micina*** 15 mg/kg/12h iv + rifampicina 600 mg/24h vo/iv.
6. Duracin del tratamiento antibitico: 3 meses en prtesis de cadera y 6 meses en
prtesis de rodilla.
*Se deben tomar muestras de lquido articular antes de abrir la articulacin (jeringa), sinovial (je-
ringa), biopsia sea periarticular, material periprotsico, y muestras de las cavidades endomedular y
cotiloidea (est ultima slo si se retira la prtesis). El diagnstico microbiolgico de infeccin se basa
en la positividad de al menos 2-3 muestras.
**Ausencia de shock sptico y/o inestabilidad hemodinmica, clnica de <3 semanas de evolucin y
prtesis estable.
***En caso de insufciencia renal valorar uso de daptomicina o linezolid
85
10.2. Infeccin crnica tarda de prtesis o tipo II
Es aquella que ocurre a partir del tercer mes (a partir del primer mes para
algunos autores). Predomina la clnica ortopdica (dolor), de instauracin insi-
diosa, con pocos o ningn sntoma de infeccin. Puede manifestarse de meses
a aos despus de la ciruga.
La clnica es larvada y el diagnstico diferencial es con el aflojamiento
asptico:
En algunos pacientes, aparece una fstula, que es diagnstica de infeccin
protsica. No se deben poner antibiticos ni tomar cultivos de la fstula (pobre
correlacin con la causa de la infeccin profunda).
Si tras el estudio se llega a la conclusin de probable infeccin protsica
crnica, se proceder a un recambio articular en uno o dos tiempos si las con-
diciones del paciente y locales de la prtesis lo permiten:
Algunos procedimientos diagnsticos tiles en el diagnstico diferen-
cial de la infeccin crnica tarda y la movilizacin asptica
- PCR y VSG. Si la PCR y la VSG son rigurosamente normales, la probabilidad de
infeccin protsica es muy baja y se puede descartar, razonablemente la infeccin
(VPN de 99%).
- Si alguna de ellas est alterada, pueden ser tiles:
- Gammagrafa
- En rodilla, puncin articular con recuento celular: la presencia de ms de 1700
leucocitos/mm
3
y/o > 65% de PMN tiene un valor predictivo positivo de infec-
cin muy elevado, siempre en ausencia de enfermedades inflamatorias de base
como la artritis reumatoide.
- Cultivo de lquido articular (sensibilidad 45-86%; especificidad 88-97%).
Algunos autores prefieren el cultivo de biopsia sinovial realizado en quirfano
mediante control radioscpico.
Recambio en dos tiempos
Primer tiempo:
- Evitar antibioterapia los 15 das previos.
- No realizar profilaxis antibitica hasta toma de muestras intraoperatoria.
- Tras toma de muestras y profilaxis antibitica con cefazolina comenzar tra-
tamiento emprico con vancomicina* 15 mg/kg/12h iv + rifampicina 600
mg/24h vo/iv.
- Si los cultivos son negativos continuar con el mismo tratamiento emprico.
- Tras conocer etiologa se realizar tratamiento dirigido.
- Duracin tratamiento antibitico: 6-8 semanas, tras las cuales se proceder al
segundo tiempo.
Segundo tiempo:
- No realizar profilaxis antibitica hasta toma de muestras intraoperatoria.
- Se realizar tratamiento antibitico dirigido a la etiologa inicial.
- Duracin tratamiento antibitico: hasta comprobar cultivos intraoperatorios
negativos.
*En caso de insufciencia renal valorar uso de daptomicina o linezolid.
86
10.3. Infeccin hematgena aguda o tipo III
La clnica es muy sugestiva: se trata de un paciente portador de una prte-
sis articular que, de forma brusca, comienza con dolor, impotencia funcional
de instauracin en horas y fiebre. Se trata de una infeccin secundaria a una
bacteriemia, documentada o no, a veces con origen clnico evidente (infeccin
de tracto urinario, etc.).
Procedimiento en la infeccin hematgena aguda
- Tomar muestras de lquido articular y sangre para cultivar
Antibitico de eleccin
- Si se decide intervencin inmediata y el
estado del paciente lo permite*, proceder
a desbridamiento quirrgico con reten-
cin de prtesis, toma de muestras, con
recambio de polietileno si es posible e
iniciar tratamiento antibitico emprico.
- Cloxacilina 2 g/4h iv + ceftriaxona 1
g/12h iv
- Alrgicos o pacientes con sospecha de
SARM (ver tabla pg. 44): vancomici-
na** 15 mg/kg/12h iv + ciprofoxaci-
no 400 mg/12h iv o 500 mg/12h vo
- Sospecha de gram (-) resistente (in-
munodeprimidos (ver tabla pg. 43),
infeccin nosocomial...): meropenem
1 g/8h iv + vancomicina** 15 mg/
kg/12h iv
- Si se decide esperar la intervencin
48-72 h, se iniciar inmediatamente el
tratamiento antibitico emprico previa
toma de hemocultivos y puncin articu-
lar con cultivo.
- El arriba indicado
- Tras disponer resultado de cultivos - Tratamiento dirigido
Duracin: 3 meses en cadera y 6 meses en rodilla
*Ausencia de shock y/o inestabilidad hemodinmica, clnica <3 semanas de evolucin, prtesis estable
**En caso de insufciencia renal valorar uso de daptomicina o linezolid
Recambio en un tiempo
- La realizacin de este procedimiento exige conocimiento del microorganismo
causal, que se sea de baja virulencia y buen aspecto macroscpico en el acto
quirrgico.
- Deber realizarse tratamiento antibitico dirigido las dos semanas previas,
siguiendo posteriormente a la intervencin quirrgica con el mismo antibitico
durante 4-6 semanas.
87
10.4. Infeccin tipo IV o cultivos intraoperatorios positivos
Es la que ocurre en pacientes en los que se procede a recambio protsico
por sospecha de movilizacin asptica y en la que los cultivos intraope-
ratorios rutinarios resultan positivos, en general a un estafilococo coagulasa
negativo.
Hasta que se disponga del antibiograma, se proceder a iniciar tratamiento
antibitico emprico con vancomicina* 15 mg/Kg/12 h iv y rifampicina 600
mg/24h vo/iv. Tras conocer el antibiograma, se proceder a tratamiento dirigi-
do, durante al menos 6 semanas.
*En caso de insuficiencia renal valorar uso de daptomicina o linezolid
Bibliografa:
1. Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE. Prosthetic-joint infections. N. Engl. J.
Med. 2004; 351: 1645-1654.
2. Ariza J, Fernndez-Viladrich P, Garca-Lechuz JM, et al. Gua SEIMC de reco-
mendaciones para el diagnstico y tratamiento de las infecciones asocidadas a bioma-
teriales. 2006.
3. Ariza J, Euba G, Murillo O. [Orthopedic device-related infections]. Enferm.
Infecc. Microbiol. Clin. 2008; 26: 380-390.
4. Del Pozo JL, Patel R. Infection associated with prosthetic joints. N Engl J Med
2009; 361:787-94.
5. Soriano A, Bori G, Garcia-Ramiro S, et al. Timing of antibiotic prophylaxis for
primary total knee arthroplasty performed during ischemia. Clin. Infect. Dis. 2008; 46:
1009-1014.
6. Trampuz A, Hanssen AD, Osmon DR, et al. Synovial fluid leukocyte count and
differential for the diagnosis of prosthetic knee infection. Am. J. Med. 2004; 117: 556-
562.
88
11. Meningitis de origen infeccioso
Autores: Miguel ngel Goenaga (Servicio de Enfermedades Infecciosas), Itziar
Huarte (Servicio de Urgencias), Pedro Idgoras (Servicio de Microbiologa), Miguel
ngel Urtasun (Servicio de Neurologa)
La meningitis es un proceso inflamatorio difuso a nivel de las leptomenin-
ges originado por mltiples etiologas, siendo la ms frecuente la infecciosa.
La meningitis aguda bacteriana (MAB) presenta un elevado ndice de morbi-
mortalidad, pudiendo dejar importantes secuelas fsico-psquicas.
11.1. Clasificacin de las meningitis
En funcin de los hallazgos del lquido cefalorraqudeo (LCR) tras pun-
cin lumbar (PL) se clasifica:
11.2. Manejo del paciente con sospecha de meningitis aguda infecciosa
El objetivo primordial es identificar a los pacientes que presentan un cua-
dro sugestivo de meningitis bacteriana (fiebre, cefalea, rigidez de nuca, alte-
racin del nivel de consciencia), ya que se trata de una autntica emergencia
mdica (ver anexo 1).
El retraso en el diagnstico y el tratamiento es uno de los factores que
condicionan un mal pronstico por lo que es fundamental el reconocimiento
clnico precoz y el inicio rpido del tratamiento antimicrobiano apropiado para
evitar una evolucin desfavorable.
Debe tenerse en cuenta que si se sospecha una meningitis aguda bacteria-
na, en ningn caso debe retrasarse el inicio del tratamiento antibitico en
ms de 30 minutos en espera del TAC o si tras intentar la puncin lumbar no
LCR normal M. purulenta
Patrn de meningi-
tis bacteriana
M. asptica
Patrn de meningi-
tis vrica
Aspecto Claro, en agua de
roca
Turbio amarillento Claro u opalino
Clulas <5/mm
3
, Linfocitos
> 70%
En general > 1000/
mm
3
(100-10.000/
mm
3
)
PMN > 80%
En general < 1000/
mm
3
(>100/mm
3

predominio linfo-
citario)
Protenas < 45 mg/dL > 45 mg/dL > 45 mg/dL
Glucosa > 50 mg/dL (60-
80% glucemia)
< 40 mg/dL (<
50% glucemia)
Normal o ligera-
mente disminuida
*Cuando la PL es traumtica hay que corregir el nmero real de leucocitos en LCR ya que su esti-
macin est artefactada; por cada 700 hemates presentes en el LCR hay que restar 1 leucocito del
recuento del LCR.
89
Anexo 1: Algoritmo de manejo ante sospecha de meningitis aguda
bacteriana (MAB)
hemos podido obtener muestra de LCR. Es imprescindible extraer dos hemo-
cultivos e iniciar tratamiento antibitico.
Todos los pacientes con diagnstico de meningitis bacteriana con sospecha
o confirmacin de Neisseria meningitidis, o tincin de Gram de LCR no orien-
tadora deben estar en aislamiento respiratorio 24 horas sino se puede descartar
dicha etiologa.
Sospecha MAB
Enfermedad SNC, inmunodepresin, convulsin reciente, papiledema, sntomas focales
o Glasgow* < 11
NO
Puncin lumbar y hemocultivos
inmediatos
Dexametasona + AB emprico
Hallazgos en LCR compatibles con
MAB
Tincin de Gram de LCR
Positiva
Tratamiento
dirigido
Negativa
Tratamiento
emprico
SI (TAC craneal indicado)
Hemocultivos inmediatos
Dexametasona + AB emprico
TAC craneal negativo
Hacer Puncin Lumbar
90
Escala de Glasgow*
Apertura ocular (E) Respuesta verbal (V) Respuesta motora (M)
Espontnea 4 Orientado 5 Cumple rdenes expresa-
das por voz
6
Al estmulo
verbal
3 Desorientado 4 Localiza al estmulo
doloroso
5
Al dolor 2 Palabras inapro-
piadas
3 Retira ante el estmulo
doloroso
4
No responde 1 Sonidos incom-
prensibles
2 Respuesta en fexin (pos-
tura de decorticacin)
3
No responde 1 Respuesta en extensin
(postura de descerebracin)
2
No responde 1
El objetivo del tratamiento es una rpida esterilizacin del LCR con un
antibitico bactericida. El tratamiento es inicialmente emprico, teniendo en
cuenta las etiologas ms frecuentes segn edad, caractersticas del enfermo,
las circunstancias epidemiolgicas, y el patrn de resistencias en nuestro
medio:
Tratamiento emprico de meningitis infecciosa bacteriana segn edad y
factores predisponentes
Edad o factor
predisponente
Etiologa ms
probable
Tratamiento emprico
0-3 meses
-0-1 mes
-1-3 mes
S. agalactiae, E. coli,
L. monocytogenes
BGN, N. meningiti-
dis, S. pneumoniae,
H. infuenzae*
-Ampicilina 150-200 mg/kg/da iv en
3-4 dosis + cefotaxima 100-200 mg/kg/
da iv en 3-4 dosis o ceftriaxona 100
mg/kg/da iv en 1-2 dosis. En neonatos <
1 mes preferible cefotaxima
3 meses-5 aos N. meningitidis**,
S. pneumoniae***,
H. infuenzae
- Cefotaxima 200 mg/kg/da en 3-4 dosis
iv o ceftriaxona 100 mg/kg/da iv en 1-2
dosis
5-16 aos N. meningitidis,
S. pneumoniae, H.
infuenzae
- Cefotaxima 200 mg/kg/da en 3-4 dosis
iv (mx. 12 g/da) o ceftriaxona 100
mg/kg/da iv en 1-2 dosis (mx 4 g/da)
- Alrgicos: vancomicina 15 mg/kg/6h
(mx 500 mg/6h) iv + rifampicina 15
mg/kg/24h iv/vo. Aadir aztreonam
30 mg/kg/6h en no vacunados a H.
infuenzae y si no se puede descartar N.
meningitidis
91
Tratamiento emprico de meningitis infecciosa bacteriana segn edad y
factores predisponentes
Edad o factor
predisponente
Etiologa ms
probable
Tratamiento emprico
16-50 aos S. pneumoniae
N. meningitidis
- Ceftriaxona 2 g/12h iv o cefotaxima
2 g/4-6 h iv
-Alrgicos: vancomicina 15 mg/kg/12h
iv+ rifampicina 600 mg/12-24h vo.
Aadir aztreonam 30 mg/kg/6h iv si no
se puede descartar N. meningitidis)
Inmunodeprimi-
dos y pacientes
>50 aos
S. pneumoniae, L.
monocytogenes, N.
meningitidis, BGN
- Ceftriaxona 2 g/12h iv o cefotaxima
2 g/4-6h iv asociado a ampicilina 2
g/4h iv
-Alrgicos: vancomicina 15 mg/kg/12h
iv + SMX-TMP 5 mg TMP/kg/6h vo/iv
asociada o no a rifampicina 600 mg/12-
24h vo. Aadir aztreonam 30 mg/kg/6h
si no se puede descartar N. meningitidis
TCE, ciruga
SNC, deriva-
cin ventriculo
peritoneal
S. epidermidis, BGN,
P. aeruginosa, entero-
bacterias y S. aureus.
- Cefepime 2 g/8h iv + vancomicina 15
mg/kg/12h iv o linezolid 600 mg/12h iv
- Meropenem 2 g/8h iv+ vancomicina 1
g/12h iv o linezolid 600 mg/12h iv
- Alrgicos****
Fstula LCR S. pneumoniae y me-
nos frecuente BGN.
- Cefotaxima 2 g/4-6h iv o ceftriaxona
2 g/12h iv
Neutropnicos L. monocytogenes,
Enterobacterias y P.
aeruginosa.
-Ceftazidima 2 g/8h iv o cefepime 2
g/8h iv + amikacina 5 mg/kg/8h iv +
ampicilina 2 g/4h iv o SMX-TMP 5
mg TMP/kg/6h vo/iv
Duracin: 5-7 das para N. meningitidis
10-14 das para S. pneumoniae
* H. Infuenzae (BGN): afectaba ms frecuentemente a nios menores de 6 aos aunque su frecuen-
cia ha descendido radicalmente tras el uso generalizado de la vacuna de polisacrido conjugado. En
nuestro medio es ms frecuente el meningococo. En adultos aparece como complicacin de una enfer-
medad subyacente como infeccin de senos paranasales y odo, fstula de LCR, diabetes, alcoholismo,
asplenia, neumona.
** N. meningitidis: mayor incidencia en invierno y primavera. Causante de epidemias en colectivida-
des cerradas (colegios, cuarteles) y en situaciones de hacinamiento.
*** S. pneumoniae: frecuente en pacientes con enfermedades subyacentes como alcoholismo, cirrosis,
diabetes, asplenia, fstula de LCR, mieloma mltiple. Tambin si existe un foco infeccioso primario
neumoccico como otitis media, neumona, mastoiditis.
**** Ante la falta de alternativas es especialmente importante realizar interconsulta a Servicio de
Alergologa para descartar alergia a carbapenems. Valorar prueba de provocacin a meropenem (ver
captulo alergias pag. 37).
92
Se recomienda as mismo comenzar tratamiento con corticoides en
adultos con meningitis bacteriana adquirida en la comunidad, sobre todo si
se sospecha neumococo, excepto si se relaciona con ciruga previa del SNC o
en pacientes inmunocomprometidos por enfermedades onco-hematolgicas o
tratamiento inmunosupresor:
- Comenzar con un bolo inicial de 8-12 mg de dexametasona, antes o junto
con la primera dosis de antibitico.
Si la tincin de Gram del LCR muestra diplococos Gram positivos o se
asla S. pneumoniae en LCR o en hemocultivos, continuar con dexametasona
4 mg /6-8 horas durante 4 das.
Si la tincin de Gram es negativa, dado que no puede descartarse la
etiologa neumoccica, se recomienda continuar la pauta con dexametasona
hasta tener los resultados de los cultivos.
Es a su vez necesario realizar la profilaxis de contacto en las personas
cercanas y en el personal sanitario que haya tenido contacto con secreciones
de pacientes diagnosticados de N. meningitidis y H. influenzae. No es nece-
saria la profilaxis en los contactos transitorios y no ntimos (no expuestos a
secreciones orales), incluida la visita mdica, salvo que se haya participado en
maniobras de reanimacin (boca a boca), practicada intubacin orotraqueal o
se haya aspirado secreciones de las vas respiratorias. En general pocas veces
hay que hacer quimioprofilaxis en sanitarios. Es obligatoria la notificacin al
Departamento de Sanidad, ya que es una enfermedad de declaracin obliga-
toria.
11.3. Meningitis linfocitarias
La etiologa de las meningitis linfocitarias es muy amplia y su causa puede
ser tanto infecciosa como no infecciosa. El trmino meningitis asptica se
refiere a los casos de inflamacin menngea con cultivos bacterianos de rutina
negativos.
Entre las meningitis linfocitarias de causa infecciosa, la etiologa vrica
es la ms frecuente, sobre todo por Enterovirus spp (ECHO, Coxsakiae,
Poliomielitis), pero tambin herpesvirus, VIH, arbovirus, parotiditis, influen-
za, adenovirus etc.
Otra etiologa potencial en nuestro medio es la meningitis tuberculosa
aunque es muy poco frecuente.
En pacientes con infeccin por VIH-1 considerar meningitis de etiologa
fngica (C. neoformans).
Debe recordarse que pueden presentar patrn linfocitario otras meningitis
de etiologa bacteriana como es el caso de meningitis bacteriana parcial-
mente tratada, Listeria, Espiroquetas (T. pallidum, B. burdogferii), Coxiella
y Rickettsia.
En las meningitis linfocitarias, una vez descartada la causa bacteriana, no
93
es necesario iniciar tratamiento antivrico, excepto en meningoencefalitis con
afectacin del nivel de conciencia y mal estado general, en los que se debe dar
cobertura a Herpes spp.
En las meningitis linfocitarias donde el paciente est inmunodeprimido, es
necesario iniciar tratamiento frente a Listeria spp.
En las meningitis bacterianas parcialmente tratadas (meningitis abortadas)
es necesario reinstaurar el tratamiento antibitico.
Tratamiento emprico de meningitis linfocitaria
Etiologa que debe cubrir Tratamiento
Enterovirus spp. (etiologa ms
frecuente)
No tratar
Herpes spp.:cobertura en me-
ningoencefalitis
- Aciclovir 10 mg/kg/8h iv 14-21 das en espera de
resultados.
Listeria
monocytogenes:cobertura en
inmunodeprimidos
- Adultos: ampicilina 2 g/4h iv 14 das
- Nios: ampicilina 200-400 mg/kg/da en 4
tomas iv 14-21 das + gentamicina adecuada a
la edad peditrica.
Si se sospecha de meningitis
bacteriana parcialmente tratada
(meningitis abortada)
Ver apartado anterior de tratamiento de MAB
Mycobacterium tuberculosis
en los casos ms graves o en
pacientes inmunodeprimidos
Tratamiento estndar con 4 frmacos antitubercu-
losos + dexametasona 8-12 mg iv
Bibliografa:
1. Allan R. Tunkel et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial
Meningitis. IDSA Guidelines. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:126784
2. Meningitis bacteriana en pacientes adultos. Documento de Consenso. Avances
en Enfermedades Infecciosas. Coordinador: Manuel Torres Tortosa. Sociedad Andaluza
de Enfermedades Infecciosas (http://www.saei.org/) Volumen 7, suplemento 1 2006 CC
3. Van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, et al. Corticosteroides para la meningitis
bacteriana aguda (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008
Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.
com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley
& Sons, Ltd.).
4. Allan R Turkel. Clinical features and diagnosis of acute bacterial meningitis in
adults. UpToDate. www.uptodate.com
5. Allan R Turkel. Initial therapy and prognosis of bacterial meningitis in adults.
UpToDate. www.uptodate.com
6. Allan R Turkel. Treatment of bacterial meningitis caused by specific pathogens in
adults UpToDate. www.uptodate.com
7. Sheldon L Kaplan. Treatment and prognosis of acute bacterial meningitis in chil-
dren. UpToDate. www.uptodate.com
94
12. Infeccin del tracto urinario
Autores: Mara Gomariz (Servicio de Microbiologa), Miguel ngel Goenaga
(Servicio de Enfermedades Infecciosas), Jose Ramn Aginaga y Ricardo Palenzuela
(Servicio de Urgencias), Juan Carlos Garmendia y Gregorio Garmendia (Servicio de
Urologa), ngel Morales (Servicio de Radiologa)
12.1. Cistitis
A. Cistitis no complicadas (mujer joven no embarazada)
Infeccin del tracto urinario en pacientes con va urinaria funcional y
estructuralmente normal. En principio se reduce a las cistitis que afectan a
mujeres jvenes, no embarazadas, sin otras patologas, con sintomatologa de
clnica miccional sin repercusin sistmica.
En principio el urocultivo no es necesario excepto en recidivas e infeccio-
nes recurrentes.
Tratamiento:
B. Cistitis complicadas (resto de situaciones)
Se consideran aquellas que se dan en varones, embarazadas, inmunodepri-
midos, diabticos, insuficiencia renal, edades extremas, anomalas anatmicas
o funcionales de la va urinaria, instrumentacin, infeccin previa en el ltimo
mes, o sintomatologa de ms de una semana de evolucin. E. coli sigue sien-
do el microorganismo ms frecuente pero en menor proporcin que en las no
complicadas.
Debe recogerse urocultivo previo al tratamiento antibitico emprico.
Tratamiento:
Cistitis no complicada
- Fosfomicina trometanol 3 g dosis nica vo
- Ciprofloxacino 500 mg/12h vo 3 das en este grupo de pacientes las resistencias
de E. coli para las quinolonas siguen siendo <10% en pacientes sin tratamiento
previo reciente con quinolonas y son ms eficaces en pautas cortas que los beta-
lactmicos.
Cistitis complicada
- Ciprofloxacino 500 mg/12h vo 7-10 das
- Cefuroxima 500-750 mg/12h vo o cefixima 200-400 mg/12h vo en paciente
ambulante (no disponible en hospital). Duracin 7-10 das.
- Embarazadas: las quinolonas estn contraindicadas.
- Fosfomicina trometanol 3 g vo (repetir segunda dosis a las 48 horas)
- Cefuroxima axetilo 500-750 mg/12h vo o cefixima 200-400 mg/12h vo en
paciente ambulante (no disponible en hospital). Duracin 7-10 das.
95
12.2. Uretritis aguda
Inflamacin del conducto urinario que cursa con sintomatologa de mic-
cin frecuente y ardor al orinar, flujo espeso similar al pus por la uretra, flujo
o irritacin anal, fiebre, dolor abdominal y aumento del flujo vaginal e infla-
macin en mujeres.
Se debe recoger muestra uretral segn protocolo y realizar sedimento y
cultivo en orina.
Tratamiento:
Se debe remitir al paciente a la consulta de infecciones de transmisin
sexual (ITS) una vez recogidas las muestras incluidas en el kit de ITS dispo-
nible en laboratorio de microbiologa.
12.3. Prostatitis aguda
Para el correcto diagnstico es necesaria una historia clnica y exploracin
adecuadas, sedimento y cultivo en orina, hemograma, bioqumica, y hemocul-
tivo si cuadro sptico. No es necesario tacto rectal.
Tratamiento:
Recordar que las recomendaciones de tratamiento realizadas son emp-
ricas, por lo que se debe reajustar tratamiento y realizar desescalamiento
teraputico una vez conocidos los resultados de los cultivos.
Uretritis aguda: Asociar A + B (un antibitico del grupo A + uno del B)
- A: Ceftriaxona 250 mg IM dosis nica o cefixima 400 mg vo en dosis nica en
caso de tratamiento ambulatorio (no disponible en hospital)
- B: Azitromicina 1 g vo dosis nica o doxiciclina 100 mg/12h vo 7 das.
- Alrgicos: Ante las resistencias de N. gonorrheae a ciprofloxacino se recomienda
actuar segn antibiograma.
Prostatitis aguda
Tratamiento ambulatorio* - Ciprofoxacino 500 mg/12h vo
- Si el paciente ha tomado quinolonas en los
ltimos 90 das: ceftriaxona 1 g IM dosis nica y
pasar a va oral usando preferiblemente ciprofoxa-
cino 500 mg/12h o cotrimoxazol 800/160 mg/12h.
Tratamiento hospitalario**:
los criterios de ingreso son
mal estado general, sospecha
de bacteriemia o sepsis, y
patologa asociada (diabetes,
inmunodeprimidos...)
- Ceftriaxona 1 g /24h iv
- Alternativa y en alrgicos: ciprofoxacino 400
mg/12h iv +/- gentamicina 3 mg/kg/24h iv mxi-
mo 5 das (en casos graves)
96
- Duracin del tratamiento en ambos casos: 2-4 semanas (preferiblemente 4 semanas
para evitar recurrencias)
* Se precisa ajustar el tratamiento al resultado del urocultivo por si es necesario dirigir el tratamiento.
**Si mejora a las 48 horas pasar el antibitico a va oral segn antibiograma (preferible ciprofoxacino
o cotrimoxazol por su buena difusin en la prstata).
12.4. Pielonefritis aguda (PNA)
Infeccin del tracto urinario que progresa desde el tracto inferior al supe-
rior (pelvis y parnquima renal). Es la causa ms frecuente de bacteriemia y
shock sptico en el anciano.
Cursa con fiebre > 37,8C, escalofros francos, y dolor en fosa lumbar. El
sndrome miccional puede estar presente o no.
Para el diagnstico es necesaria una historia clnica y exploracin ade-
cuadas, sedimento y cultivo en orina, hemograma, bioqumica, y valorar la
idoneidad de hemocultivo.
A. PNA no complicada:
No existe riesgo de infeccin por microorganismo multirresistente y no
hay criterio de ingreso.
Etiologa: E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Staphlylococcus sapro-
phyticus.
B. PNA complicada:
No existe riesgo de infeccin por microorganismo multirresistente pero
s criterio de ingreso. Se denominan complicadas porque existe un trastorno
anatmico o funcional de la va urinaria, alteraciones metablicas o inmuno-
supresin.
Etiologa: E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Staphlylococcus sapro-
phyticus.
Son candidatos ideales de ingreso en hospitalizacin a domicilio: nios< 5
aos, embarazadas, varones sanos o pacientes con patologa de base (diabetes
mellitus, insuficiencia renal, inmunosupresin, etc...)
Factores de riesgo de invasin bacteriana del parnquima renal
- Nios < 5 aos
- Varones
- Gestantes
- Infeccin urinaria previa (en el ltimo mes)
- Sntomas de ms de una semana de evolucin
- Enfermedad de base o tratamiento concomitante que origine inmunosupresin: insu-
ficiencia renal crnica, diabetes mellitus, corticoterapia
- Anomalas estructurales o funcionales del tracto urinario
97
Factores de riesgo de infeccin por microorganismos resistentes (MOR)
1. Tratamiento antibitico en los 90 das previos
2. Manipulacin urolgica reciente
3. Portador de una sonda uretral
4. Adquisicin de la infeccin en el hospital
Son candidatos a ingreso hospitalario los pacientes con sepsis grave o
shock sptico, clnica de complicacin local (dolor intenso, hematuria, masa
renal, insuficiencia renal aguda, uropata obstructiva que requiera drenaje
urolgico urgente), intolerancia oral que requiera sueroterapia, sospecha de
incumplimiento teraputico, distocia social, as como los pacientes que tras
6-12 horas de observacin una vez iniciado el tratamiento antibitico no se
estabilizan.
C. PNA complicada con riesgo de infeccin por microorganismos multirresis-
tentes (MOR):
Existe criterio de ingreso.
Etiologa: E. coli productor de betalatamasas, Klebsiella spp productora de
betalactamasas, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp., Staphylococcus
aureus, Estreptococo del grupo B, Candida spp.
Polimicrobianas: son ms frecuentes en pacientes con vejiga neurgena o
con fstula vesico intestinal o vesico vaginal.
Tratamiento
Pielonefritis aguda (PNA)
PNA no complicada
sin factores de riesgo
de infeccin por
MOR y sin criterio
de ingreso
- 1 dosis parenteral:
- Ceftriaxona 1-2 g/24h iv
- Alrgicos: ciprofoxacino 400 mg/12h iv
- Si paciente estable pasar a va oral de forma ambulatoria:
- Cefuroxima axetilo 500-750 mg/12h vo o cefxima
200-400 mg/12h vo en paciente ambulante (no disponible en
hospital).
- Alrgicos: ciprofoxacino 500 mg/12h vo
- Duracin: 7-14 das
PNA complicada sin
riesgo de infeccin
por MOR y con
criterios de ingreso
- Ceftriaxona 1-2 g/24h iv/im (+ gentamicina 5 mg/kg/24h
iv mximo 5 das en caso de sepsis grave)
- Alrgicos: ciprofoxacino 400 mg/12 iv + gentamicina 5
mg/kg/24h iv mximo 5 das
- Embarazadas: Ceftriaxona 2 g/24h iv/im (+ gentamicina
3-5 mg/kg/24h iv en caso de sepsis grave)
- Embarazadas alrgicas: gentamicina 5 mg/kg/24h iv/im
- Duracin: 7-14 das. 2-5 das de terapia iv y continuar con
vo segn urocultivo.
98
Pielonefritis aguda (PNA)
PNA con riesgo de
infeccin por MOR
- Meropenem 1 g/8h iv
- Alrgicos*: ciprofoxacino 400 mg/12 iv + amikacina 15
mg/kg/24h iv mximo 5 das
- Embarazadas alrgicas*: aztreonam 1-2 g/6h iv + amika-
cina 15 mg/kg/24h iv mximo 15 das
- Duracin: 14 das.
PNA con shock
sptico
- Meropenem 1 g/8h iv + amihacina 15 mg/kg/24h iv
mximo 5 das
- Alrgicos*: ciprofoxacino 400 mg/12 iv + amikacina 15
mg/kg/24h iv mximo 5 das
- Duracin: 14-21 das
*En casos graves, debido al riesgo de resistencia a ciprofoxacino, valorar prueba de provocacin con
meropenem.
Recordar que las recomendaciones de tratamiento realizadas son emp-
ricas, por lo que se debe reajustar tratamiento y realizar desescalamiento
teraputico una vez conocidos los resultados de los cultivos.
12.5. Orquiepididimitis
Sndrome clnico caracterizado por inflamacin, dolor y tumefaccin
del epiddimo consecuencia de la propagacin de la infeccin desde uretra o
vejiga. Por lo general la inflamacin de epiddimo y de testculo se presenta
conjuntamente.
Cursa con fiebre y dolor intenso de instauracin gradual con signos locales
de inflamacin en el hemiescroto.
Para el correcto diagnstico es necesaria una historia clnica y exploracin
adecuadas, sedimento en orina y urocultivo a todos los pacientes.
- Si se sospecha de enfermedad de transmisin sexual, administrar cef-
triaxona + doxiciclina o azitromicina segn protocolo de uretritis (ver
pg. 95)
- Si no existe esta sospecha, administrar ciprofloxacino 500 mg/12h vo o
cefuroxima axetilo 500 mg cada 12h vo despus de recoger las muestras
para urocultivo.
- Duracin: 10 das en caso de enfermedad de transmisin sexual y 4 sema-
nas si es infeccin bacteriana inespecfica debido a la elevada incidencia
de asociacin de prostatitis.
99
Recordar que las recomendaciones de tratamiento realizadas son emp-
ricas, por lo que se debe reajustar tratamiento y realizar desescalamiento
teraputico una vez conocidos los resultados de los cultivos.
12.6. Infecciones en el paciente sondado
A. Leucocituria y/o bacteriuria en pacientes asintomticos con sonda
transitoria o prolongada
- No precisan recambio de la sonda
- No precisan tratamiento antibitico
- No se precisa urocultivo de forma rutinaria. Solamente se debe recoger en los
pacientes con factores de riesgo: anciano inmunodeprimido, previo a ciruga uro-
lgica, obstruccin de repeticin por bacterias urealticas para conocer las bacte-
rias colonizantes y tenerlos en cuenta cuando el paciente se ponga sintomtico.
B. Leucocituria y/o bacteriuria en pacientes sintomticos: fiebre, dolor
abdominal, sepsis...
- Requiere ingreso en planta
- No precisan recambio de sonda
- Se debe recoger muestra de orina para urocultivo directamente de la sonda (nunca
de las bolsas de orina)
- En pacientes con fiebre elevada y sospecha de bacteriemia comenzar tratamiento
con piperacilina-tazobactam 4/0,5 g/8h iv 7-10 das tras recogida de urocultivo
y hemocultivo
- En pacientes con febrcula, buena situacin general y sin factores de riesgo, se
podra tratar con amoxicilina-clavulnico 500/125 mg /8h vo 7-10 das.
- Alrgicos: ciprofloxacino 500 mg cada 12h vo +/- tobramicina 3-5 mg/kg/24h iv
segn gravedad
C. Candiduria con sntomas: ver captulo de infeccin fngica en el
pacientes no neutropnico (pg 110)
Bibliografa:
1. Jos Regalado; Humberto Mendoza; Felipe Aizpuru; et al. Pielonefritis Aguda
atendida en Hospitalizacin a Domicilio: Diez aos de experiencia. Unidad de
Hospitalizacin a Domicilio del Hospital de Txagorritxu y Hospital Santiago Apstol.
Agosto de 2005.
2. C.Pigrau; JC Horcajada; JA Cartn; et al. Protocolo Clnico de Infeccin Urinaria
de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica. . http://
www.seimc.org/documentos/protocolos/clinicos/IV/pdf
3. Manejo de Infecciones en Urgencias. Sociedad Espaola de Medicina de
Urgencias y Emergencias. Grupo de Infecciones en Urgencias (INFURG-SEMES).
Edicomplet 2007.
100
4. Antonio Segado; Jos Regalado; Vctor Jos Gonzlez Ramallo. Protocolos
Tratamiento Antimicrobiano Domiciliario Endovenoso (TADE) de la Sociedad Espaola
de Medicina Interna. Infecciones Urolgicas. Elsevier Doyma 2008.
5. Uptodate: Clinical manifestations; diagnosis; and treatment of acute pyelone-
phritis.
6. Kalpana Gupta, Thomas M.Hooton, Kurt G.Naber, et al. International Clinical
Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis
in Women: A 2010 Update by the Infeccious Diseases Society of America and the
European Society for Microbiology and Infectious Diseases. CID 2011:52 (1 march).
7. Palou Redorta J, Milln Rodrguez F, Brenes Bermdez FJ, et al. Gua de
Prctica Clnica. Cistitis no complicada en la mujer. Asociacin Espaola de Urologa.
01/10/2008
8. Abordaje de la pielonefritis aguda en urgencias. Emergencias 2009; 21: 323-324.
9. Mensa J, Pigrau C, Horcajada JC, et al. Protocolos Clnicos. SEIMC. Captulo IV.
Infeccin urinaria: infeccin de la va urinaria superior. Disponible en: www.seimc.org/
documentos/protocolos/clinicos/proto4.htm.
101
13. Infeccin relacionada con el catter y reservorio
Autores: Xabier Camino (Servicio de Enfermedades Infecciosas), Nerea Anczar
(Servicio de Oncologa), Jos Molina y Maria Teresa Rodrigo (Servicio de
Nefrologa)
13.1. Infeccin relacionada con el catter
Las infecciones relacionadas con el catter (IRC) son una complicacin
importante de la utilizacin de catteres intravenosos. El indicador de IRC
recomendado es la bacteriemia relacionada con el catter (BRC), que en
Espaa presenta una tasa entre 2,05 y 4,97 episodios/1.000 das de catter, y
constituyen el 11-22% de las infecciones nosocomiales.
Definiciones:
1. Colonizacin del catter: aislamiento significativo en punta de catter
(>15 ufc semicuantitativo o >1000 ufc/ml cuantitativo) o en la conexin
sin que existan signos clnicos de infeccin en el punto de entrada del
acceso vascular ni signos clnicos de sepsis.
2. Infeccin del catter o infeccin del punto de entrada:
Clnicamente documentada: signos locales de infeccin en el punto
de entrada del catter: enrojecimiento, induracin, calor y salida del
material purulento.
Microbiolgicamente documentada: signos locales de infeccin en el
punto de entrada del catter ms un cultivo del punto de entrada del
catter, pero sin bacteriemia concomitante.
3. Bacteriemia relacionada con el catter:
- Bacteriemia o funguemia relacionada con el catter con diagnstico tras
retirada: aislamiento del mismo microorganismo (incluido antibiograma)
en el hemocultivo extrado de una vena perifrica y en un cultivo cuanti-
tativo o semicuantitativo de la punta de catter en un paciente con cuadro
clnico de sepsis y sin otro foco aparente de infeccin. En caso de estafi-
lococos coagulasa negativos (SCN) se exigir el aislamiento del microor-
ganismo, al menos en dos frascos de hemocultivo perifricos adems del
cultivo de punta de catter.
- Bacteriemia o funguemia relacionada con el catter con diagnstico sin
retirada: cuadro clnico de sepsis sin otro foco aparente de infeccin, en el
que se asla el mismo microorganismo en hemocultivos simultneos cuan-
titativos en una proporcin mayor o igual a 5 :1 en las muestras extradas
a travs de catter respecto a las obtenidas por venopuncin. El cultivo
102
superficial semicuantitativo de piel y conexiones (ufc>15), con valor pre-
dictivo negativo, nos puede ayudar en el diagnstico de colonizacin frente
a bacteriemia.
- Bacteriemia o funguemia probablemente relacionada con el catter, en
ausencia de cultivo de catter: cuadro clnico de sepsis sin otro foco
aparente de infeccin, con hemocultivo positivo, en el que desaparece la
sintomatologa a las 48 horas de la retirada de la lnea venosa.
En la prctica clnica habitual no se hacen contajes cuantitativos y el
diagnstico de la bacteriemia relacionada con el catter se suele basar en
cultivo semicuantitativo de punta de catter (significativo si >15 ufc), con
al menos un hemocultivo perifrico (2 si SCN) positivo y clnica de infec-
cin si otro foco aparente.
Tratamiento:
A. El primer paso en el tratamiento de la infeccin del catter es la retirada
del mismo. En principio la retirada es mandatoria. Tras la retirada se recoger
la punta y se enviar a cultivar junto con dos hemocultivos extrados por una
va diferente.
Si existe estabilidad clnica y hemodinmica con importante dificultad de
vas y solamente cuando se trate de SCNs sera planteable el mantener la va.
En este caso es necesaria una estrecha vigilancia, inicio de tratamiento emp-
rico y sellado del catter (ver captulo siguiente), retirndolo en caso de mala
evolucin clnica.
B. Tratamiento antibitico emprico
La infeccin de catter no complicada sin bacteriemia habitualmente
se resuelve con retirada de catter y no precisa tratamiento antibitico.
En todos los casos, y con mayor motivo en pacientes inmunodeprimidos,
portadores de dispositivos protsicos cardacos, vasculares u ortopdicos, o en
pacientes con sospecha de bacteriemia relacionada con el catter complicada
shock sptico y/o sepsis grave, la terapia antibitica emprica debe ser iniciada
de inmediato.
En casos seleccionados, sin afectacin orgnica ni signos de gravedad,
podra retrasarse su inicio hasta conocer el resultado de los cultivos.
103
C. Tratamiento antibitico dirigido
Tratamiento emprico de la Bacteriemia Relacionada con el catter
Microorganismo Antibitico de eleccin
Cocos gram +: son de cobertu-
ra obligatoria
- Vancomicina 15 mg/kg/12h iv*
Asociar cobertura de gram
negativos en:
- Pacientes crticos
- Inmunodeprimidos
- Portadores de catteres
femorales
- Sospecha de infeccin por
BGN entricos
- Aadir a la vancomicina, meropenem 1 g /8h iv
- Alrgicos: aadir a la vancomicina amikacina
15 mg/kg/24h iv
Candida spp. Valorar cobertura
en:
- Transplante de rgano slido
y tumores hematolgicos
- Ciruga abdominal
- Nutricin parenteral total
- Antibioterapia previa de
amplio espectro
- Sepsis grave
- Colonizacin de Candida spp.
en otros focos
- Fluconazol 400 mg/24h iv en paciente hemo-
dinmicamente estable y sin tratamiento con
azoles en los tres meses previos.
- Anidulafungina 200 mg /24h iv 1 da y conti-
nuar con 100 mg/24h o caspofungina 70 mg
/24h iv 1 da y continuar con 50 mg/24h iv en
pacientes hemodinmicamente inestable o con
tratamiento con azoles en los tres meses previos.
Duracin: 10-14 das salvo complicaciones (6 semanas en endocarditis, 8 semanas
osteomielitis, etc...)
*Valorar uso de daptomicina en insufciencia renal
Recordar que las recomendaciones de tratamiento realizadas son emp-
ricas, por lo que se debe reajustar tratamiento y realizar desescalamiento
teraputico una vez conocidos los resultados de los cultivos.
Tratamiento dirigido de la BRC
Microorganismo Antibitico de
eleccin
Duracin Ecocardiograma
transesofgica
(ETE)
SCN - Si cloxacilina sensi-
ble cloxacilina 2-3
g/6h iv
- Si cloxacilina resis-
tente Vancomicina*
15 mg/kg/12 h iv
- Con retirada de
catter: 5-7 das
- Sin retirada de
catter o en caso
de prtesis: 10-
14 das
En sospecha de
endocarditis
104
Tratamiento dirigido de la BRC
S. aureus - SASM: cloxacilina
2-3 g/6h iv
- SARM: vancomici-
na* 15 mg/kg/12h iv
- Retirada de cat-
ter obligatoria
- No complica-
da**: 14 das
Siempre que haya
persistencia de
febre a las 72 h a
pesar de tratamien-
to antibitico
Enterococcus
spp
- Ampicilina 2-3
g/6h iv
- Si resistente a ampi-
cilina: vancomicina
15 mg/kg/12h iv
asociado a gentami-
cina
3-5 mg/kg/24h iv
- Retirada catter
obligatoria
- No complicada:
10-14 das
Siempre que haya
persistencia de
febre a las 72 h a
pesar de tratamien-
to antibitico
BGN Segn antibiograma - No complicada:
10-14 das
No recomendado
Candida spp.
-albicans o
parapsilosis
-glabrata o
krusei
- Fluconazol 400
mg/24h iv
- Anidulafungina
200 mg /24h iv 1
da y continuar con
100 mg/24h iv o
caspofungina 70
mg /24h iv 1 da y
continuar con 50
mg/24h iv
- Retirada de cat-
ter obligatoria
- 14 das despus
del ltimo hemo-
cultivo negativo
En sospecha de
endocarditis
Microorganismos de baja virulencia: Corynebacterium no JK.,
Bacillus spp., Micrococcus spp.: Se recomienda retirada de
catter (no tratamiento antibitico)
No
*Valorar uso de daptomicina en insufciencia renal
**ETE sin evidencia de endocarditis, resolucin de febre y la clnica en las primeras 72 horas (hemo-
cultivo negativo a las 72 horas), y no sospecha de infeccin metastsica.
Bibliografa:
1. Guas para el tratamiento de las infecciones relacionadas con catteres intravas-
culares de corta permanencia en adultos: conferencia de consenso SEIMC-SEMICYUC.
Enferm Infecc Microbiol Clin 2004;22(2): 92-101.
2. Brun-Buisson C. Suspected central venous catheter-associated infection: can the
catheter be safely retained? Intensive Care Med 2004;30(6): 1005 -1007.
3. Safdar N, Fine JP. Maki DG. Meta-Analysis: Methods for diagnosing intravascu-
lar device-related bloodstream infection. Ann Inter Med 2005;142:451-466.
4. Mermel LA, Allon M, Bouza et al. Clinical Practice guidelines for the diagnosis
and management of intravascular catheter-related infection: 2009 Update by the infec-
tious diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009; 49: 1-45.
105
13.2. Bacteriemia relacionada con reservorio
La tasa de infeccin en el reservorio es menor que en el catter pero cuan-
do se infecta, las complicaciones son ms graves.
Se define como fluido infectado en el reservorio subcutneo, asociado
frecuentemente a eritema, inflamacin y/o induracin del reservorio, rotura y
drenaje espontneo, o necrosis de la piel con o sin bacteriemia asociada.
Para su diagnstico, es necesaria la extraccin de cuatro hemocultivos
(HC), dos por va perifrica y dos por el reservorio. La extraccin debe reali-
zarse previamente al inicio del tratamiento antibitico, siempre que haya sos-
pecha de infeccin de reservorio o en cualquier paciente con sndrome febril
portador de reservorio.
Criterios diagnsticos de bacteriemia relacionada con reservorio
- HC de reservorio positivos y al menos un HC de sangre perifrica positivo
- Tiempo diferencial de los HC: se considera infeccin de reservorio cuando el HC
del reservorio crece al menos 2 horas antes que el HC de sangre perifrica*.
- En HC semicuantitativos, que el contaje de colonias sea 3-5 veces superior en los
cultivos centrales que en sangre perifrica. No se hace rutinariamente.
Criterio diagnstico de infeccin de reservorio
- Reservorios que se hayan retirado y cuyo cultivo d positivo.
- Cuando haya dos muestras de reservorio positivas y dos hemocultivos negativos
Criterio diagnstico de colonizacin de reservorio
- Los mismos supuestos de infeccin pero sin signos clnicos de infeccin
Criterios de retirada del reservorio
- Sepsis grave de origen del reservorio
- Inestabilidad hemodinmica
- Endocarditis o evidencia de infeccin metastsica
- Trombofebitis supurativa con eritema o exudado
- Persistencia de bacteriemia tras 72 horas de tratamiento antibitico sensible
- Patgenos agresivos como S. aureus, P. aeruginosa, hongos o micobacterias (reco-
mendable en Enterococcus spp.)
- Patgenos poco virulentos pero difciles de erradicar como Bacillus spp, Micrococ-
cus spp, Propionibacterium spp. en caso de varios hemocultivos positivos (confrmar
que es infeccin y no colonizacin)
- Infecciones por Candida spp.
- Infecciones por BGN multirresistentes productores de bioflm: Acinetobacter bau-
manii, Pseudomonas spp., y Stenotrophomonas maltophilia
- Recidiva precoz (antes de los 30 das) de una infeccin relacionada con un reservorio.
*Es imprescindible rotular adecuadamente el origen de las muestras
106
En los pacientes que no cumplan los criterios arriba indicados se realizar
tratamiento conservador con sellado antibitico. El caso ms habitual es reali-
zar sellados cuando se aslan SCN, que aunque suelen responder bien, suelen
dar frecuentes recurrencias.
Tratamiento:
- Tratamiento tpico con mupirocina (S. aureus) o ketoconazol (Candida
spp.): slo se contempla en caso de infeccin localizada, no complicada, sin
datos de infeccin sistmica (HC negativos, ausencia de infeccin y purulen-
cia).
- Tratamiento sistmico: se debe iniciar siempre empricamente en caso de
sepsis o sospecha de bacteriemia, infeccin del reservorio, infecciones locali-
zadas no complicadas pero con drenaje purulento o infeccin complicada. Una
vez dispongamos del antibiograma, se realizar tratamiento especfico.
Las pautas de tratamiento emprico y dirigido son las mismas que en la
infeccin relacionada con el catter (ver apartado anterior).
Si se realiza tratamiento conservador el sellado debe durar al menos 12
horas diarias, se realiza cada 48-72 horas y su duracin vara entre 10-14 das.
Siempre debe ir acompaado de antibioterapia sistmica. Los sellados ms
habituales son vancomicina 5 mg/ml para gram + y amikacina o gentamicina
2 mg/ml o ciprofloxacino 0,2 mg/ml para BGN. Si no es posible el sellado, el
antibitico sistmico deber infundirse a travs del reservorio infectado
La duracin habitual es:
- 10-14 das en ausencia de complicaciones
- Seis semanas en endocarditis, bacteriemia o funguemia persistente (>72
horas) tras retirada del reservorio, tromboflebitis supurativa y osteomie-
litis infantil
- Ocho semanas en osteomielitis de adulto
- 7-10 das en caso de absceso tras drenaje y retirada del reservorio siempre
que no haya complicaciones.
Bibliografa:
1. Read I, Hanna HA, Alakech B, et al. Diferential time to positivity: a useful method
for diagnosing catheter-related bloodstream infections. Ann Intern Med 2004;140:18.
2. Mermel LA, et al. Clinical Practice guidelines for the Diagnosis and Management
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Society of America. CID 2009:49 (1 July)
3. De Vita, Hellman and Rosenbergs Cancer: Priciples & Practice of Oncology,
Eighth Edition. Chapter 62.
4. Pappas PG, et al. Clinical Practice guidelines for the management of candidiasis:
2009 update by the infectious diseases society og America. CID 2009; 48:503-535.
5. Ukay Ilker et al. Management of Gram.positive bateriaemia. Curr Opin Infect
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6. Band et al. Treatment of intravascular catheter-related infections. 2010. www.
uptodate.com
107
Recomendaciones generales:
- El catter para hemodilisis no deber ser usado para administrar
medicacin o extraer muestras sanguneas. nicamente el personal de di-
lisis deber manipularlo.
- En un paciente portador de CVC la presencia de signos y sntomas de
infeccin sin foco de origen confirmado debe obligar a descartar el catter
como fuente de la misma.
13.3. Catter tunelizado de dilisis
13.3.1. Infeccin relacionada con el catter venoso central (CVC) en
hemodilisis (HD)
Ante una infeccin de CVC en HD se deben seguir las siguientes normas
de actuacin:
Normas de actuacin
1. El catter debe ser retirado inmediatamente si existe shock sptico, bacteriemia con
descompensacin hemodinmica o tunelitis con febre.
2. Ante la aparicin de febre en un paciente portador de CVC, deben extraerse
cultivos de sangre perifrica y de ambas ramas del catter, indicando luz arterial y
luz venosa. Las extracciones deben ser simultneas y cultivarse mediante tcnicas
cuantitativas si es posible.
3. En los casos de infeccin grave o cuando no se retira el catter, ha de iniciarse
antibioterapia emprica a la espera de resultados microbiolgicos.
4. El tratamiento conservador sin retirada del catter es aceptable en catteres
tunelizados infectados por microorganismos habitualmente aislados. Ha de usarse
antibioterapia sistmica asociada a sellado intraluminal del catter con antibiticos
adecuados.
Tambin es aceptable en pacientes pluripatolgicos con esperanza de vida limitada.
El sellado intraluminal con antibiticos no asociado a terapia sistmica no es efectivo.
Tipos de infecciones asociadas a CVC para HD
- Infeccin del orifcio de salida del catter: Aparicin de exudado purulento a
travs del orifcio de salida no asociado a tunelitis y generalmente sin repercusin
sistmica.
- Tunelitis o infeccin del tnel subcutneo: Presencia de signos infamatorios y
exudado purulento desde el dacron* hasta el orifcio de salida, asociado o no a
bacteriemia.
- Bacteriemia: Aislamiento de mismo microorganismo en sangre y catter por mto-
dos semicuantitativos (15 unidades formadoras de colonias en el exterior (Maki) o
cuantitativo (1.000 unidades formadoras de colonias/ml en el interior) en ausencia
de otro foco infeccioso.
*Los CVC para HD suelen llevar un tnel subcutneo con un revestimiento de material biocompatible
que tiene capacidad de formar fbrosis reaccionando con el tejido para que no se salga el catter. Este
revestimiento se llama Dacron.
108
Tratamiento:
A. Retirada de los catteres vasculares. Debe plantearse la retirada siempre que exista:
Infeccin complicada.
Tunelitis asociada a febre.
Infeccin acompaada de shock sptico o bacteriemia no controlada en 48-72
horas.
La presencia de febre de origen indeterminado no justifca la retirada sistemti-
ca del CVC en los pacientes en HD.
B. Tratamiento emprico de las infecciones relacionadas con los catteres:
Si se ha retirado el catter infectado y no existen indicaciones de tratamiento
emprico, debe demorarse el inicio del tratamiento hasta conocer el microorga-
nismo causante de la infeccin. A menudo no es necesario ningn tratamiento.
Est indicado el inicio de tratamiento emprico en caso de sepsis grave y/o
shock, inestabilidad clnica con fracaso orgnico, signos locales de infeccin
supurada, neutropenia, inmunosupresin grave, cardiopata valvular o prtesis
endovasculares (valorar riesgo).
Para iniciar un tratamiento emprico es importante conocer la incidencia local
de microorganismos y su sensibilidad antibacteriana o antifngica.
Estara indicado como tratamiento emprico la utilizacin de antibiticos de
amplio espectro (para bacterias Gram positivas y Gram negativas) como podra
ser la asociacin de un glucopptido (vancomicina) + un aminoglucsido (gen-
tamicina). Como alternativa y/o en alrgicos se puede utilizar ciprofoxacino.
Ver posologa en la pg. 17.
Tipos de infeccin relacionada con el catter de dilisis peritoneal
- Infeccin del orifcio de salida: aparicin de signos clsicos (eritema, exudado,
pus...) a dicho nivel sin que se asocie tunelitis. Es manejada por enfermera
y Nefrologa con cuidados locales y/o antibioterapia oral con cloxacilina,
amoxicilina-clavulnico, u otros betalactmicos. Considerar ciprofoxacino en
alrgicos. Ver posologa en pg. 17.
- Tunelitis: Infeccin del tnel subcutneo. La gravedad depende de la intensidad
de los signos infamatorios (eritema, pus) y la extensin de la misma: si abarca
desde el orifcio de salida hasta el cuff de anclaje y o sobrepasa ste, en cuyo
caso hay ms riesgo de peritonitis y de afectacin sistmica (procalcitonina,
bacteriemia, PCR,...). Se valoran cuidados locales y antibioterapia oral prescrita
por Nefrologa con cloxacilina, amoxicilina-clavulnico, u otros betalactmi-
cos. Considerar ciprofoxacino en alrgicos. Ver posologa en pg. 17.
13.3.2. Infeccin relacionada con el catter en dilisis peritoneal
La infeccin del catter de dilisis peritoneal debe ser gestionada siempre
por Nefrologa. Se trata de un catter tunelizado colocado en la pared abdomi-
nal y cuya punta habitualmente est en el saco de Douglas.
109
Tipos de infeccin relacionada con el catter de dilisis peritoneal
- Peritonitis aguda: Presencia de lquido turbio y/o clulas en lquido peritoneal
> 100/mm
3
. Se puede asociar o no a infeccin de orifcio de salida y/o tunelitis.
Las causas de la infeccin suelen ser la mala tcnica (predominio de gram +)
y/o problemas digestivos (predominio de gram -).
La actitud es conservadora salvo aparicin de afectacin sistmica y/o peritoni-
tis por hongos.
El tratamiento se basa en antibioterapia intraperitoneal y se realiza de forma
ambulante por parte de Nefrologa. La pauta ms habitual es vancomicina +
gentamicina. Ver posologa en pg. 17.
En caso de peritonitis grave se valorar tratamiento endovenoso y retirada de
catter.
Bibliografa:
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8. Vijayvargiya R; Veis JH: Antiboitic-resistant endocarditis in a hemodialysis
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110
14. Infeccin fngica en el paciente no neutropnico
Autor: Izaskun Azkarate. Servicio de Cuidados Mdicos Intensivos.
En los ltimos aos se ha producido un aumento significativo de las infec-
ciones por hongos, tanto de Candida spp como de Aspergillus spp. Aunque
la incidencia contina siendo mayor en pacientes crticos, se observa un
incremento en todos los mbitos hospitalarios, generando una elevada morbi-
mortalidad y un alto coste econmico.
Un tratamiento adecuado y precoz es el principal factor asociado a un
mejor pronstico y disminucin de la mortalidad.
14.1. Infeccin por Candida spp
Candida spp es la causa ms comn de infeccin fngica invasiva en
humanos. Produce un gran nmero de entidades clnicas con manifestaciones
variadas, que dependen del lugar de la infeccin y del tipo de paciente. C.
albicans contina siendo la especie ms comnmente identificada, pero cada
vez se aslan con ms frecuencia C. no albicans.
A. Colonizacin por Candida: Candidiasis urinaria, candidiasis en
muestras respiratorias, y aislamientos multifocales:
Gran cantidad de pacientes presentan colonizacin a diferentes niveles,
pero no siempre es necesario tratar.
- Candidiasis urinaria: aislamiento en orina de Candida spp con recuento
de colonias >10.000 ufc/ml. En pacientes no neutropnicos sin signos de infec-
cin acompaante no necesita tratamiento, salvo que exista manipulacin de
va urinaria y/o obstruccin urinaria; en estos casos se recomienda fluconazol
200-400 mg/24h vo/iv durante 7 das.
Es recomendable la retirada de la sonda vesical y si no es posible, su
recambio.
- Candida spp en muestras respiratorias: no indica infeccin, en pacien-
te no neutropnico no debe tratarse.
- Aislamientos multifocales (2 ms focos no contiguos de la misma
especie o distinta especie): su significado debe establecerse de forma indivi-
dual en cada paciente. Para decidir si hay que tratar se pueden usar distintos
scores que contemplan los datos microbiolgicos, factores de riesgo ligados
al husped y la situacin clnica.
Una escala fcil y que ha demostrado su utilidad clnica es la llamada
Candida Score (CS).
111
B. Infeccin probada por Candida spp.: Candidemia y candidiasis
sistmica:
- Candidemia: aislamiento de una especie de Candida en sangre. En todo
episodio de candidemia es obligatorio el tratamiento precoz, inicialmente por
va endovenosa, an cuando la retirada del catter haya hecho que desaparez-
ca la fiebre y los signos de infeccin. Debe practicarse un fondo de ojo para
descartar una endoftalmitis asociada.
- Candidiasis sistmica: infeccin de uno o ms rganos que puede pro-
ducirse por va hematgena, por alteraciones locales de la anatoma o cuerpos
extraos que permiten la entrada del hongo.
Mientras llega la identificacin de la especie de Candida spp. y los datos
microbiolgicos las recomendaciones teraputicas son:
Puntuacin Candida Score Puntos
-Nutricin parenteral
-Ciruga
-Colonizacin multifocal por Candida spp
-Sepsis grave
1
1
1
2
Iniciar tratamiento antifngico precoz si hay febre sin respuesta al tratamiento
antibacteriano asociada a una puntuacin mayor o igual a 3 del CS (sobre todo si hay
ciruga abdominal).
El tratamiento en este caso sera igual que en candidemia y candidiasis sistmica
(ver apartado siguiente).
La duracin del tratamiento no est clara. Valorar la supresin del mismo si no se
confrma la presencia de candidemia o candidiasis invasiva, o tras la desaparicin de
la febre.
Candidemia y candidiasis sistmica
Situacin clnica Antifngico de eleccin
Paciente hemodinmicamente
estable sin sospecha clnica de
infeccin por C. glabrata o C.
krusei (sin tratamiento previo
de azoles y/o colonizacin pre-
via de C. glabrata o C. krusei)
-Fluconazol 6 mg/kg/12h iv (dosis mx 400
mg/12h) 1 da y continuar con 6 mg/kg/24h iv (do-
sis mx 400 mg/24h)
Paciente hemodinmicamente
estable con sospecha de infec-
cin por C. glabrata o C. krusei
(tratamiento previo con azoles
y/o colonizacin previa de C.
glabrata o C. krusei)
- Anidulafungina 200 mg /24h iv 1 da y conti-
nuar con 100 mg/24h iv o Caspofungina 70 mg
/24h iv 1 da y continuar con 50 mg/24h iv
112
Candidemia y candidiasis sistmica
Situacin clnica Antifngico de eleccin
Paciente hemodinmicamente
inestable*
- Anidulafungina 200 mg /24h iv 1 da y conti-
nuar con 100 mg/24h iv o Caspofungina 70 mg
/24h iv 1 da y continuar con 50 mg/24h iv
Fracaso renal - Anidulafungina 200 mg /24h iv 1 da y conti-
nuar con 100 mg/24h iv o Caspofungina 70 mg
/24h iv 1 da y continuar con 50 mg/24h iv
Hepatopata grado C Child -Anidulafungina 200 mg /24h iv 1 da y continuar
con 100 mg/24h iv o Anfotericina B liposomal 3
mg/kg/da iv
No requieren ajuste de dosis
Embarazadas -Anfotericina B liposomal 3 mg/kg/da iv
Duracin del tratamiento:
Candidemia: 14 das desde el primer hemocultilvo negativo
Candidiasis sistmica y endoftalmitis: 4-6 semanas, con algunas excepciones, como
peritonitis pielonefritis cuyo tratamiento puede ser ms corto (2-3 semanas) y
osteomielitis, que requiere un tratamiento ms largo (6-12 meses).
* Si se sospecha de C. parapsilosis (generalmente por infeccin asociada a una va) Anfotericina B
liposomal 3 mg/kg/da iv
Una vez conocidos los datos microbiolgicos, y en el paciente inestable si
ya se ha estabilizado, las equinocandinas y/o anfotericina B liposomal debern
ser sustituidos por fluconazol a los 3-5 das, siempre que se trate de una espe-
cie sensible, estrechando el espectro (desescalamiento teraputico).
113
14.2. Infeccin por Aspergillus spp
Se hace referencia nicamente al aislamiento del hongo en muestras
respiratorias porque es la problemtica ms frecuente en el paciente no neu-
tropnico.
Aspergillus spp en muestras respiratorias
Situacin clnica Antifngico de eleccin
-Aislamiento de Aspergillus spp
sin infltrado radiolgico
No se recomienda tratamiento (se considera
colonizacin)
-Aislamiento de Aspergillus
spp con infltrado radiolgico y
fallo respiratorio.
Se recomienda tratamiento en:
1. Pacientes con EPOC
2. Pacientes que han recibido
corticoides
3. Dos o ms aislamientos de
Aspergillus spp en muestras
respiratorias
- Voriconazol 6 mg/kg/12h iv 1 da y continuar
con 4mg/kg/12h iv. Cuando el paciente se estabili-
ce pasar a vo si tolera (200 mg/12h vo)
-Alternativa: anfotericina B liposomal 5 mg/kg/
da iv
-Terapia de rescate: caspofungina 70 mg/24h
iv 1 da y continuar con 50 mg/24h iv o terapia
combinada (caspofungina + voriconazol o anfote-
ricina B liposomal + caspofungina)
Duracin: 10-12 semanas o bien 4-6 semanas tras la desaparicin de los sntomas
clnicos y las manifestaciones radiolgicas. Conviene intentar disminuir dosis de
corticoides, si se puede, para no mantener inmunosupresin.
Bibliografa:
1. Management of invasive candidiasis and candidemia in adult non-neutropenic
intensive care unit patients: part I. Epidemiology and diagnosis. Intensive Care Med
2009;35: 55-62
2. Management of invasive candidiasis and candidemia in adult non-neutropenic
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3. Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis: 2009 Update by
Infectious Disease Society of America
4. Garnacho Montero J, Len Gil C. Resumen de las recomendaciones terapeticas
para infecciones fngicas en el paciente crtico no neutropnico: una visin multidisci-
plinar. Farmacia hospitalaria 2005; 29 (4):283-289
114
15. Prevencin de la infeccin fngica en el paciente
hematolgico
Autor: Jos Javier Ferreiro Martnez. Servicio de Hematologa y Hemoterapia.
La infeccin fngica invasora (IFI) es una complicacin frecuente
en pacientes oncohematolgicos, principalmente en Leucemia Aguda No
Linfoblstica (LANL) y en el Transplante Alognico de Progenitores
Hematopoyticos (Alo-TPH), grupos en los que la incidencia se estima en
torno al 15-20%, y con una mortalidad muy elevada en torno al 50%.
Diversas medidas preventivas en grupos de riesgo elevado de IFI han
demostrado disminuir la incidencia de IFI y la mortalidad, entre las que estn
la profilaxis farmacolgica, ubicaciones que disminuyan el riesgo de contacto
ambiental con un hongo, y efectuar un diagnstico precoz. No existen modelos
predictivos de IFI validados, pero se consideran pacientes con alto riesgo de
IFI: LANL en induccin, Alo-TPH, en particular en tratamiento inmunosu-
presor por enfermedad injerto contra husped (EICH), procesos oncohemato-
lgicos refractarios y la neutropenia profunda y prolongada (>7 das). Como
medidas preventivas conjugaremos la ubicacin y frmacos antifngicos junto
a mtodos de deteccin precoz de IFI como el galactomanano.
Se aconseja determinar antgeno galactomanano dos veces por semana
en pacientes con riesgo de IFI. En caso de galactomanano positivo, en pacien-
te con fiebre y/o neutropnico, iniciaremos tratamiento antiaspergiltico con
voriconazol o anfotericina B liposomal teniendo en cuenta el tratamiento
antifngico previamente utilizado y posibles interacciones del CYP450 y
solicitaremos TAC pulmonar de alta resolucin. En paciente sin fiebre no neu-
tropnico, solicitaremos TAC e individualizaremos el inicio del tratamiento.
Proflaxis antifngica farmacolgica en paciente neutropnico
Situacin clnica Antifngico de eleccin
Leucemia Aguda No Linfobls-
tica (LANL)
Sndrome mielodisplsico
(SMD)
Leucemia aguda linfoide (LAL)
>1 lnea
- En cmara de fujo o fltro HEPA: fuconazol
400 mg/24h iv/vo.
- Otras ubicaciones: proflaxis frente a hongo
flamentoso*.
LAL 1 lnea - Fluconazol 400 mg/24h iv/vo
Auto-TPH inmediato - No proflaxis, excepto si mucositis grave o neutro-
penia prolongada: fuconazol 400 mg/24h iv/vo.
Alo-TPH inmediato - Fluconazol 400 mg/24h iv/vo
EICH con tratamiento inmuno-
supresor
- Proflaxis frente a hongo flamentoso*
115
Proflaxis antifngica farmacolgica en paciente neutropnico
Situacin clnica Antifngico de eleccin
Otras quimioterapias, si se pre-
v una neutropenia prolongada
(>7 das).
- Proflaxis frente a hongo flamentoso*
Duracin: Alo-TPH: hasta da +75 post-transplante. Resto: durante neutropenia o
tratamiento inmunosupresor
*Proflaxis antiaspergiltica: Posaconazol 200 mg/8h oral o voriconazol 200 mg/12horas oral o vori-
conazol 6 mg/kg /12h el primer da seguido de 4 mg/kg/12h iv.
Bibliografa:
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7.- Cornely OA et al. Posaconazole vs fluconazole or itraconazole prophylaxis in
patients with neutropenia. N Engl J Med 2007; 356:348-59
8.- Ullmann et al. Posaconazole or fluconazole for prophylaxis in severe graft-
versus-Host disease. N Engl J Med 2007;356:325-47.
9.- Marks DI et al. Voriconazole vs Itraconazole for Primary Prophylaxis of Invasive
Fungal Infection (IFI) in Allogeneic Hematopoietic Cell Transplant (HCT) Recipients.
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116
16. Tratamiento de la neutropenia febril en el paciente
oncohematolgico
Autora: Nerea Anczar (Servicio de Oncologa)
Es una urgencia oncolgica mdica que requiere prontitud en el inicio
del tratamiento con antibioterapia de amplio espectro. Entre el 48-60% de los
pacientes neutropnicos que inician un sndrome febril sufren una infeccin y
hasta el 20% de aquellos con recuento de neutrfilos <500 cel/L presentan
bacteriemia. Los patgenos se detectan aproximadamente en el 30% de las
neutropenias febriles.
En el contexto de paciente oncolgico en tratamiento activo se habla de
neutropenia febril cuando tiene fiebre (un pico febril de 38,3C o fiebre de
38C mantenida durante 1 hora) y recuento de neutrfilos <1000 cel/L.
A la hora de decidir el ingreso del paciente el primer paso es la valoracin
del riesgo que presenta el paciente. A pesar de cumplir criterios de bajo riesgo,
para plantear tratamiento ambulatorio debe ser cumplidor, ser monitorizado
frecuentemente, y tener accesibilidad al onclogo e infraestructuras hospita-
larias.
Existen ndices de puntuacin para valorar el riesgo de complicaciones
en pacientes neutropnicos. El ndice MASCC (Multinational Association for
Supportive Care in Cancer) se basa en una serie de tems que suman 26 puntos.
Una puntuacin >21 predice un riesgo <5% para complicaciones graves y una
muy baja mortalidad (<1%) en pacientes neutropnicos febriles.
ndice MASCC
Caracterstica Puntuacin
Severidad de la enfermedad:
- Ausencia de sntomas o sntomas leves
- Sntomas moderados
5
3
Ausencia de hipotensin 5
Ausencia de EPOC 4
Tumor slido o ausencia de infeccin mictica en tumor hematolgico 4
Paciente ambulatorio 3
Ausencia de deshidratacin 3
Edad <60 aos 2
117
Tras una evaluacin inicial minuciosa, con exploracin de las zonas de
riesgo (mucosa oral, dientes, faringe, mucosa ano rectal, catteres centrales,
va respiratoria, uas y piel), analtica, hemocultivos perifricos y de reser-
vorio o va central, cultivo de zonas sospechosas, etc...es necesario iniciar
tratamiento emprico cuanto antes y a dosis plenas.
El tratamiento inicial depende de la historia del paciente, alergias, snto-
mas y signos, uso de antibiticos previos, datos de cultivos, y flora de la zona.
El antibitico debe ser bactericida.
Tratamiento emprico de la neutropenia febril
Situacin clnica Antibitico de eleccin
A. Paciente de bajo riesgo*
(MASCC >21 y factores tabla 1)
Ciprofoxacino 750 mg/12h vo + amoxicilina-
clavulnico 875/125 mg /h vo
B. Paciente de alto riesgo
(MASCC 21 y factores tabla 1)
- Paciente hemodinmicamente
estable (ingresado): monoterapia
- Piperacilina-tazobactam 4/0,5 g/8h iv o me-
ropenem 1 g/8h iv o cefepime 2 g/8h iv**
- Paciente hemodinmicamente
inestable (ingresado)
- Piperacilina-tazobactam 4/0,5 g/8h iv o me-
ropenem 1 g/8h iv + amikacina 15 mg/kg/24h
iv + vancomicina 15 mg/kg/12h iv
Tabla 1: Concepto de neutropenia de alto y bajo riesgo
Grupo de riesgo Caractersticas del paciente
Alto riesgo - Neutropenia grave < 100 cel/L
- Neutropenia prolongada (>7 das)
- Neoplasia hematolgica
- Transplante de mdula sea
- Mal estado general o elevada comorbilidad
- Presentacin con shock o infeccin compleja (meningitis,
neumona)
- Otros: edad >60 aos, inmunodeprimidos (esplenectomiza-
dos, corticoterapia...)
Bajo riesgo - Neutropenia de corta duracin (< 7 das)
- Tumor slido tratado con quimioterapia convencional
- Sin comorbilidad
- Estabilidad clnica y hemodinmica
- Fiebre de origen desconocido o infeccin simple (infeccin
urinaria, celulitis simple)
- Joven, con buen entorno social.
118
Tratamiento emprico de la neutropenia febril
Situacin clnica Antibitico de eleccin
- Alrgicos a betalactmicos: - Ciprofoxacino 400 mg cada 12h iv + amika-
cina 15 mg/kg/24h iv** o como alternativa
aztreonam 1-2 g/8h iv + vancomicina 15 mg/
kg/12h iv
- Insufciencia renal - Ciprofoxacino 400 mg/12h iv (o ajustando
dosis) + piperacilina-tazobactam 4/0,5 g/8h iv
o monoterapia si paciente estable**
* El paciente debe ser valorado por un onclogo o hematlogo antes de pautar dicha
opcin debido al riesgo de tomar una decisin no apropiada.
**La adicin de cobertura de gram + con vancomicina 15 mg/kg/12h iv (considerar
daptomicina en insufciencia renal) no debe hacerse de manera rutinaria. Se reco-
mienda su adicin desde un principio solo si:
- Mucositis
- Existe hipotensin o compromiso cardiovascular
- Infeccin grave de piel.
- Historia de colonizacin por SARM previa
- Reciente proflaxis con quinolonas
- Deterioro clnico global
- Sospecha de infeccin asociada a catter
La adicin de antivirales no debe hacerse de manera rutinaria.
La adicin de antifngicos no debe hacerse de manera rutinaria desde el inicio.
Valorar su introduccin cuando persiste la febre en paciente de 5 das de evolucin
con tratamiento antibitico.
El paciente debe ser valorado a los 3-5 das del inicio de tratamiento
emprico:
Situacin clnica Actitud
- Si est afebril y se localiza foco
o etiologa:
- El antibitico seleccionado y la duracin debe
ser el habitual a la localizacin y patgeno.
- Si mejora clnica plantear terapia secuencial a
va oral segn antibiograma.
- Si est afebril y sin foco loca-
lizado:
- Alto riesgo: seguir con mismo tratamiento
- Bajo riesgo: cambiar tras 48 h a la va oral.
119
El paciente debe ser valorado a los 3-5 das del inicio de tratamiento
emprico:
Situacin clnica Actitud
- Paciente febril: es necesaria una
reevaluacin del diagnstico y
del tratamiento.
- Paciente estable: continuar mismo tratamiento
y suspender vancomicina si la llevara, en caso
de cultivos negativos.
- Si hay deterioro del paciente: cambiar trata-
miento antibitico
- Si sospecha de tifitis o infeccin perianal,
aadir metronidazol 500 mg/8h iv
- Si persiste febril > 5 das considerar trata-
miento antifngico +/- cambio de tratamiento
antibitico (valorar TAC de alta resolucin).
- Paciente con neutropenia previsible <7 das
hemodinmicamente estable sin tratamiento
previo a azoles aadir fuconazol 400 mg/24h
iv
- Paciente en otros supuestos aadir caspofun-
gina 70 mg/24h iv 1 da y continuar con 50
mg/24h iv o anfotericina B liposomal 3 mg/
kg/24h iv
Duracin del tratamiento antibitico
- Afebril tras 3 das:
- Neutrflos > 500 cel/L a las
48 horas
- Neutrflos <500 cel/L a
los 7 das
- Suspender antibioterapia si no hay datos de
infeccin ni cultivos positivos. A veces se
completan 7 das de tratamiento
- Pacientes de bajo riesgo: stop antibioterapia
tras estar 5-7 das afebril
- Pacientes de alto riesgo: continuar antibiote-
rapia
- Fiebre persistente:
- Neutrflos >500 cel/L a los
3-5 das
- Neutrflos <500 cel/L a los
3-5 das
- Suspender antibioterapia transcurridos 5 das
desde que el recuento de neutrflos es >500
cel/L y reevaluar
- Continuar una semana ms y reevaluar.
120
Bibliografa:
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