DATOS DEL OBSERVADOR

FECHA:
Nombre : Rut :
Profesin : Fono :
Email :
OBJETIVO DE A OB!ERVACION
"oti#o #isita:
DATO! DE $!$ARIO
Nombre :
Domi%ilio :
ENTORNO
A&' As(e%to )e la %alle
Pa#imento Ri(io Tierra Otros
Tr*fi%o Ve+i%ular: Alto "e)io Ba,o
B&' Tel-fono P.bli%os:
Numero )e Tel-fonos
C&' o%omo%in %ole%ti#a
Bus interurbano Bus rural Cole%ti#o Otros
D&' Re%ole%%in )e la basura
F*%il a%%eso Difi%ulta) interme)ia Dif/%il a%%eso
E&' 0reas Ver)es
!i No
F&' Alumbra)o (ubli%o
!i No
VIVIENDA
A&'Ti(o )e Vi#ien)a
Casa De(to "e)ia1ua Ran%+o
B&' "ateriales )e la Vi#ien)a
Cemento 2in% Pi3arre4o Te,a Dese%+os
N5lon "a)era
C&'Piso )e la Vi#ien)a
Tierra "a)era Alfombra Cer*mi%a6 bal)osas
Cemento
D&' Esta)o )e la Vi#ien)a
Bueno Re1ular "alo
E&' !er#i%ios B*si%os
Cone%ta)o !in %one7in
u3
A1ua
Al%antarilla)o
Ba4o Interior E7terior
F&' Es(a%io E7terno
Patio trasero
Ante ,ar)/n
8&' Hi1iene !anitario
Presen%ia #e%tores !i No
Hi1iene Buena Re1ular "ala
GRUPO FAMILIAR
A&' !e en%uentra el %liente& !i No
B&'& 9uien lo a%o1i: ::::::::::::::::::
C&' Cuanta 1ente se en%ontraba:
D&' N; )e a)ultos:
E&' Otros: :::::::::::::::::::
F&' Hi1iene (ersonal
Bueno "alo Re1ular
8&' Re%ibimiento
Bueno "alo Re1ular
OBSERVACIONES