.

HISTORIA

La leishmaniasis en el Per afecta ancestralmente a las
poblaciones andina y selvtica de nuestro pas, desde
antes de la llegada de los espaoles. Un testimonio son
los huacos antropomorfos encontrados en las zonas donde
se desarrollaron las culturas Mochica (330 a.C.-500
d.C.) y Chim (1000-1400 d.C.), que representan
secuelas destructivas y deformantes de la
leishmaniasis, como mutilaciones de los labios y de la
nariz[4].





Las primeras descripciones clnicas de la leishmaniasis
datan del siglo XVI, poca de la conquista espaola.
Fernando de Oviedo (1535), Pedro Pizarro (1571) y
Fernando de Santilln (1572) describen una enfermedad
que afecta a los indgenas en la ladera este de la
Cordillera de los Andes, en los valles calientes y
hmedos donde se cultiva la coca, enfermedad que
destruye la nariz y las cavidades nasales.
Las primeras descripciones de la presencia de la
leishmaniasis en nuestro pas se hacen en 1586, cuando
Fray Rodrigo de Loayza haca mencin de la existencia
de una enfermedad que afectaba la mucosa nasal de
indios y espaoles de los Andes, y hace referencia que
la ocupacin, el medio geogrfico e, inclusive, la
inmunidad racial podran estar asociados con la
enfermedad. Diego de Morales (1602), Reginaldo
Lizrraga (1605), Bartolom de la Vega y el mdico
cronista Cosme Bueno hablan de la existencia de esta
enfermedad en el Antiguo Per[5]. Cosme Bueno, en 1764,
e Hiplito Ruiz, en 1777, identifican el rol que tienen
los flebtomos en la transmisin de la enfermedad.
Cosme Bueno, habla de una llaga corrosiva, que se llama
UTA, localizada especialmente en la cara, de difcil
curacin originada por un insecto. Estas descripciones
las realiz en las zonas de Canta (Lima) y en otras
provincias fras. El mdico Jos Julin Bravo (1852)
asemeja la UTA al botn de Alepo; le sigue la tesis
(1886) de Minaya, Ugaz, Matto, las observaciones de
Villar (1892), Barrs (1895) y Leonidas (1901)[6].
A finales del siglo XIX se identifica la leishmaniasis
americana en el botn de Oriente (Bravo, en 1852, y
Cerqueira, en 1885). Cunningham (1885), en la India,
fue el primero en observar el microorganismo en los
mononucleares de los casos de kala-azar. Firth, en
1891, confirm este descubrimiento. Tamayo (1908)
parece haber sido el primero en identificar lesiones
caractersticas de UTA, denominacin de la
leishmaniasis cutnea andina en las cermicas del Per
preinca. En 1900 y 1903, Leishman y Donovan descubren,
con coloracin de Giemsa, un parsito ovalado en
macrfagos de pacientes con leishmaniasis visceral.
Wright (1903) describe el primer caso de infeccin por
Leishmania trpica; Roger (1904) cultiva por primera
vez una leishmania a partir del bazo de un paciente con
leishmaniasis visceral; Presat (1905), por primera vez,
sugiere que los flebtomos seran los transmisores del
botn de Oriente; Nicolle (1908) cultiv L. infantum y
L. trpica en el medio NNN (Nicolle Novy MacNeal) y,
posteriormente, en el medio semislido para leptospiras
de Noguchi. Nicolle y Moncuex (1909) inician
inoculaciones experimentales en monos, perros, ratas,
pericotes y zorros, Lindenberg (1909) encontr
leishmanias en lceras de pacientes en Sao Paulo
(Brasil). Nicolle y Sergent sugieren que el perro sera
el reservorio.


Gaspar Vianna (1910) sugiere que la terapia con
antimoniales es efectiva para el tratamiento de la
leishmaniasis en el Brasil. Splendore (1911)
diagnostica la forma mucosa de la enfermedad y obtiene
cultivos positivos a partir de lesiones mucosas. Vianna
(1911) propone el nombre de Leishmania brasiliensis
para denominar al agente que produce la leishmaniasis
tegumentaria americana, as la diferencia de la L.
trpica. Pedroso, en Brasil (1913), reporta por primera
vez un perro infectado por leishmania. Montenegro, en
1924, demuestra la hipersensibilidad a la inyeccin
intradrmica de una suspensin de leishmanias.
En el Per, Escomel, en 1911, fue el primero que hall
leishmanias en un caso de espundia y, en 1913, la
Comisin de la Universidad de Harvard concluye que la
UTA es una leishmaniasis de variedad cutnea y la
espundia, una de tipo mucocutneo. Herrer y Battistine
producen la primera infeccin experimental en perros.
En 1940, Geiman publica los hallazgos de Leishmania
brasiliensis en pacientes peruanos que presentaban UTA
y la inoculacin en un perro reproduce la tpica
lesin. Walton y col., en 1977, caracterizan como
Leishmania brasiliensis spp. a una cepa aislada de un
paciente procedente de la regin este del Per que
presentaba espundia. Lumbreras y Guerra (1985) escriben
que la L. brasiliensis y la L. brasiliensis guyanensis
son los agentes que causan la espundia. Llanos Cuentas
y col. (1986) reportan la identificacin de Leishmania
brasiliensis brasiliensis en pacientes con espundia.
Lucas y col., en 1994, aslan en el Per la Leishmania
(viannia) lainsoni. Otros investigadores peruanos que
han contribuido en el estudio de la leishmaniasis han
sido Palma, Monge, Arce, Rebagliati, Escomel, Almenara,
Pesce y Weiss. En la actualidad, diversos
investigadores peruanos estn caracterizando las reas
endmicas de leishmaniasis.

AGENTE ETIOLGICO
El agente etiolgico de la leishmaniasis es un
protozoario dimrfico del gnero Leishmania, que
pertenece al reino Protista, subreino Protozoa, orden
Kinetoplastida y a la familia Trypanosomatidae. En la
actualidad, el gnero Leishmania se divide en dos
subgneros, segn su desarrollo en el intestino de los
flebtomos vectores: Leishmania, en el intestino medio
o anterior, y Viannia, en el intestino posterior, medio
y anterior de los flebtomos[7]. Morfolgicamente las
distintas especies de leishmania no se pueden
identificar. Para llegar a la clasificacin de las
especies del gnero leishmania se debe considerar
ciertas caractersticas:
a) biolgicas: morfologa, tipo de desarrollo en el
flebtomo vector, crecimiento en los medios de cultivo,
desarrollo en el hospedador vertebrado;
b) bioqumicas: electroforesis de isoenzimas,
anlisis del ADN del ncleo y del cinetoplasto;
c) inmunolgicas: reactividad del parsito con
anticuerpos monoclonales y serotipificacin del factor
de excrecin y taxonoma numrica para definir mejor la
evolucin molecular y la relacin filogentica de los
parsitos del gnero leishmania.
Las leishmanias se presentan bajo dos formas
diferentes. Una, promastigota, que es mvil y
flagelada, comnmente encontrada en el vector
invertebrado, libre, alargada, de 10 a 14 por 1,5 a 3,5
mm, se multiplica en el vector y migra a la parte
anterior del mosquito y est all hasta ser inoculada
(Figura 3). Y la otra, amastigota, es inmvil,
intracelular, dentro de los macrfagos y otras clulas
del sistema reticuloendotelial del husped vertebrado,
redondeada u ovoide, de 2,5 a 5,0 por 1,5 a 2,0 mm[8].




CICLO BIOLGICO DE LA LEISHMANIA
Todas las leishmanias presentan un ciclo de vida
similar y es importante conocer cada una de las etapas
para poder entender y aplicar ciertas medidas de
control. La leishmania es heterognea y completa su
ciclo biolgico usando dos huspedes. Se pueden
producir diferentes ciclos (Figura 5): Uno,
principalmente silvestre, en el que la leishmania
circula entre los reservorios naturales, y mantiene el
ciclo con la participacin de los vectores propios de
la zona endmica. En un segundo ciclo, los vectores
infectados pueden atacar al hombre y a los animales
domsticos o peridomsticos. Se puede producir un
tercer ciclo, en el que el propio enfermo con
leishmaniasis se constituye en reservorio.

El ciclo empieza cuando el vector toma sangre de un
vertebrado infectado, para alimentarse, e ingiere
macrfagos infectados con amastigotes presentes dentro
de la piel. La transformacin del amastigote a
promastigote ocurre dentro de las siguientes 24 a 48
horas. Los promastigotes se multiplican activamente por
divisin binaria longitudinal. Algunos quedan libres
desde el inicio en el lumen intestinal; otros se
adhieren a la pared por hemidesmosomas. La localizacin
del parsito en el intestino vara de acuerdo a cada
especie de vector y de leishmania. Despus de la
replicacin en el intestino, los promastigotes migran
al esfago y la faringe. En el tubo digestivo de la
hembra del vector, los promastigotes son estructuras
piriformes o fusiformes que presenta la extremidad
posterior ms delgada que la anterior, su cuerpo es
flexible y se mueve por la accin de un flagelo libre
situado en la parte posterior que es casi de igual
tamao que el cuerpo; el ncleo se localiza en el
centro de la clula y el cinetoplasto entre el ncleo y
la extremidad anterior somtica; el rizonema parte del
cinetoplasto y se contina con el flagelo libre[11].

Cuando el vector infectado pica a un husped le inocula
entre 10 y 100 promastigotes presentes en la proboscis
y que penetran en la dermis. La saliva del mosquito
tiene un rol en el establecimiento de la infeccin,
debido a que reduce la produccin del xido nitroso por
los macrfagos activados. En los vectores excesivamente
infectados, la proboscis est congestionada, lo que
hace difcil alimentarse, por lo que el mosquito
realiza mltiples picaduras e inoculaciones. Los
promastigotes no migran activamente hacia los
macrfagos, permanecen en el espacio intercelular y
activan el complemento por una va alternativa, que
inicia la acumulacin de neutrfilos y macrfagos.
Aunque muchos promastigotes son destruidos por los
leucocitos polimorfonucleares, unos pocos se
transforman en amastigotes en las clulas del sistema
reticuloendotelial, en un periodo de 3 a 4 horas en
promedio[12], permanecen en estadio estacionario por 36
horas aproximadamente y, luego, empiezan a
reproducirse.
La adhesin entre el parsito y los macrfagos es una
etapa fundamental para la invasin de las clulas del
husped. Sobre la superficie de la Leishmania han sido
identificados numerosos receptores, entre los ms
importantes la glicoprotena 63 (gp63) y el
lipofosfoglicano (LPG), que son usados por los
parsitos para adherirse a los macrfagos. Las especies
de Leishmania han desarrollado varios mecanismos para
resistir la actividad digestiva y antimicrobiana de las
clulas fagocticas. Los amastigotes son ms
resistentes que los promastigotes a los mecanismos
antimicrobianos inducidos por citoquinas dependientes
del oxgeno, lo que refleja una adaptacin al
crecimiento intracelular.
El amastigote tiene forma ovalada o redondeada, carece
de flagelos y de membrana ondulante y, por tanto, es
inmvil. En los preparados teidos con Wright y Giemsa
se observa una membrana citoplasmtica, que le sirve de
sostn y envoltura; un citoplasma azul claro y,
ocasionalmente, un cariosoma central o excntrico. En
el citoplasma est incluido el ncleo de color rojo
prpura, de localizacin excntrica, dirigido un poco
hacia la extremidad posterior. El cinetoplasto, que se
tie intensamente de rojo y que se ubica cerca y
delante del ncleo, es una estructura mitocondrial
especializada que contiene una cantidad sustancial del
ADN extranuclear, contiene el corpsculo parabasal y un
blefaroplasto puntiforme. El axonema o rizonema es un
filamento que parte del cinetoplasto y se dirige a la
membrana celular.
Los amastigotes se multiplican por fisin binaria
dentro de vacuolas parasitforas de los macrfagos.
Primero, inician la divisin del cinetoplasto, uno de
los fragmentos conserva el rizonema, mientras que el
otro forma su propia estructura flagelar. Luego, sigue
la divisin del ncleo por mitosis y concluye con la
del citoplasma, en sentido anteroposterior. La cantidad
de amastigotes puede llegar hasta 200, lo que ocasiona
la distensin y ruptura del macrfago. Los amastigotes
libres entran en nuevas clulas del sistema fagocitario
mononuclear, donde se multiplican de nuevo. El ciclo se
reanuda cuando el flebtomo pica a un husped para
alimentarse de sangre.

EL VECTOR
La leishmaniasis es transmitida por la picadura de
flebtomos, pequeas moscas que abundan todo el ao en
las zonas tropicales y en el verano, en las zonas
templadas. Se reconocen cinco gneros de flebtomos
principales: Phlebotomus, Sergentomya, Lutzomyia,
Warileya y Brumptomya. Pero, se reconocen como vectores
de la leishmania solo a dos: En Europa, Asia y frica,
el gnero Phlebotomus, y en Amrica, el gnero
Lutzomya.
En el Per, a la Lutzomyia se la conoce con el nombre
de 'manta blanca' o 'titira'. Puede habitar en reas
desrticas, en la floresta y en reas peridomsticas.
Sin embargo, prefiere los lugares hmedos oscuros, en
los que existe abundante vegetacin. Descansa de da en
los rincones, anfractuosidades de las piedras, muros o
troncos de los rboles, y vuela al atardecer. Las
hembras son las nicas hematfagas y ms activas a la
cada del da. La lutzomyia es un mosquito pequeo, de
1,5 a 3 mm de tamao, su cuerpo est cubierto de pelos
y tiene las alas erectas en forma de 'V' (Figura 6). Su
forma de vuelo es muy particular, a manera de brincos o
saltos y mantiene un vuelo bajo y silencioso. El rea
de su vuelo puede abarcar hasta 200 m de donde se cra;
sin embargo, puede ser transportado por el viento a
distancias mayores. Son, por lo general, de aparicin
vespertina entre las 18 y 20 horas y desaparecen
progresivamente hacia la noche.

En el Per se han descrito 131 especies de Lutzomyia,
de las cuales cinco son vectores de la leishmaniasis
tegumentaria. La especie que predomina es la Lutzomyia
peruensis, que es vector de la leishmania en las
provincias de Huarochir, Otuzco y Bolognesi; L.
ayacuchensis, en las provincias de Lucanas y
Parinacochas; L. verrucarum, en las provincias de
Bolognesi y Huarochir, L. tejadai, en las provincias
de Ambo y Hunuco; L. pescei se correlaciona
geogrficamente con algunas reas de leishmaniasis[13]
(Figura 7).


RESERVORIO

Existe una gran variedad de animales silvestres y
domsticos que han sido implicados como reservorios de
las especies de Leishmania en Amrica. Es evidente la
relacin ecolgica estrecha que existe entre los
vectores de un parsito y su animal reservorio.
En las reas andinas, se ha encontrado infectado
naturalmente al perro domstico (Canis familiaris),
Didelphys albiventis y a una gran variedad de roedores,
que incluye a la rata (Rattus rattus), entre otros. Se
ha encontrado, en algunos estudios, que los parsitos
aislados en el hombre y en la rata pertenecen a la
misma especie. En la selva, an no se ha podido
determinar los reservorios.
En Brasil se ha encontrado como reservorios de la L.
(L) amazonensis a los marsupiales y principalmente a
los roedores Proechymis y al Oryzomys; de la L. (V)
guyanensis, al perezoso (Choloepus didactylus),
tamanda (Tamandu tetradctila), marsupiales y
roedores; de la L. (V) brasiliensis, a animales
domsticos como perros, equinos, mulas y roedores
domsticos.


TRANSMISIN

Todas las especies de Lutzomyia pueden ser
potencialmente vectores de las leishmanias y dependern
de sus preferencias por alimentarse. Las especies que
pican al hombre para alimentarse son las que pueden
transmitir la enfermedad, mientras que las especies que
nunca o solo ocasionalmente pican al hombre pueden ser
muy importantes en el mantenimiento de las leishmanias
en los reservorios animales. La mayora de las especies
es silvestre y solo ataca a los hombres que penetran en
su hbitat. Existen algunas especies que muestran una
antropofilia acentuada y se adaptan al domicilio y
peridomicilio humano. Las hembras son las responsables
de la transmisin de la enfermedad.

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

La leishmaniasis en una enfermedad de amplia
distribucin geogrfica en el mundo, y abarca zonas
ridas, tropicales y subtropicales. Su incidencia ha
aumentado en los ltimos aos, hasta en un 500%, segn
la OMS[14]. Ocurren alrededor de 1,5 millones de nuevos
casos de leishmaniasis cutnea cada ao, de los cuales
ms del 90% se da en Afganistn, Argelia, Irn, Irak,
Arabia Saudita y Siria, y en Amrica, en Brasil y Per.
La leishmaniasis cutnea americana es endmica en
Amrica Central y Amrica del Sur, con excepcin de
Chile y Uruguay.
En el Per, la leishmaniasis es endmica y constituye
un grave problema de salud pblica. La incidencia anual
de todas las manifestaciones clnicas de leishmaniasis
americana aument de 7,6 por 100 000 a 24,7 por 100
000, entre 1979 y 1989, segn el Ministerio de Salud.
Existen las formas cutneo andina y la mucocutnea o
selvtica, que son endmicas en 12 departamentos del
Per: Ancash, Ucayali, Junn, Loreto, San Martn,
Amazonas, Ayacucho, Cajamarca, Cusco, Hunuco, Cerro de
Pasco y Madre de Dios; primariamente en los Andes y en
la Amazona. La poblacin en riesgo es aproximadamente
de 1 200 000 personas. La mayora de los casos en el
Per es causada por L. brasiliensis y, ocasionalmente,
por L. peruviana.
La frecuencia es mayor en los adolescentes y adultos
jvenes. La forma cutnea andina afecta
predominantemente a los menores de 15 aos -en
especial, a los nios menores de 5 aos- y la forma
mucocutnea, al grupo mayor de 15 aos. La
leishmaniasis es considerada como una enfermedad
ocupacional en las personas que se trasladan por motivo
de trabajo a las reas endmicas. En las reas de
transmisin de la forma cutnea andina hay una rpida
incorporacin de menores de 15 aos a actividades de
desbroce y preparacin del terreno de cultivo, y a la
transmisin intra y peridomiciliaria. La transmisin de
la forma mucocutnea se relaciona con la migracin
intermitente y la colonizacin de reas poco exploradas
de la Selva Alta y Baja, asociadas a actividades de
extraccin y explotacin de oro, petrleo, madera y
construccin de carreteras[15].
No existe predileccin por alguna raza ni sexo. Sin
embargo, la incidencia es ms alta en los hombres,
posiblemente como resultado del contacto ocupacional.
Incidencia
En el ao 2003 fueron reportados 6 318 casos de
leishmaniasis cutnea en el Per, la mayora proceda
de Ancash, seguida por Cusco y Madre de Dios, y 327
casos de leishmaniasis mucocutnea, en su mayora del
Cusco, seguida de Hunuco y Loreto. La tasa de
incidencia acumulada nacional es de 23,62 por 100 000
habitantes, para la leishmaniasis cutnea, y de 1,22
por 100 000 habitantes, para la mucocutnea[16].


FISIOPATOLOGA

Inmunologa

La inmunidad en la leishmaniasis depende de la forma
clnica y la respuesta del husped. Se ha descrito un
espectro de fenotipos que se correlacionan con la
intensidad de la respuesta inmune. La inmunidad mediada
por clulas tiene una influencia dominante en la
determinacin de la enfermedad[17].
Tanto el parsito como el husped intervienen en el
desarrollo de la infeccin causada por la leishmania.
Las leishmanias poseen una serie de estrategias
complejas para atacar, infectar y sobrevivir dentro de
los macrfagos. El husped falla para controlar la
enfermedad debido a la habilidad que tienen algunas
cepas de resistir a la accin microbicida de los
macrfagos activados y a la cada de la respuesta
inmunoprotectora del husped. En el humano hay
fenotipos sensibles y resistentes. Las lesiones que
curan espontneamente estn asociadas con una respuesta
positiva de las clulas T antgeno especficas; las
formas viscerales y cutneas difusas, con una respuesta
dbil o ausente, y la forma muco cutnea, con una hipe
respuesta de las clulas T.
Los promastigotes cuando son inoculados, para escapar
de la respuesta inmune inespecfica del husped,
penetran en los macrfagos. Los promastigotes no migran
hacia los macrfagos, sino que permanecen en el espacio
intercelular y activan el complemento por la va
alterna, e inician la acumulacin de neutrfilos y
macrfagos.
La adhesin entre el parsito y los macrfagos es
fundamental para la invasin de las clulas del
husped. La protena srica C3 del complemento se
deposita en la superficie del protozoario y reconoce
ciertos receptores de membrana del macrfago. Se han
identificado otros receptores sobre la superficie de la
leishmania, como la glicoprotena 63 (gp63) y el
lipofosfoglicano (LPG), que son usados por los
parsitos para adherirse a los macrfagos. Una vez que
los promastigotes se fijan al macrfago son englobados
en una vacuola parasitfora, que se une a los lisosomas
y contienen enzimas proteolticas que pueden matar y
digerir las leishmanias.
Sin embargo, las leishmanias se diferencian y se
transforman en amastigotes que resisten a la agresin y
se multiplican dentro de estas vacuolas hasta que los
macrfagos infectados ya no pueden contener ms
leishmanias y las clulas mueren y liberan amastigotes
que van a infectar otras clulas. Las leishmanias
destruidas por los macrfagos liberan antgenos que son
expresados en la membrana de los macrfagos y
presentados a los linfocitos T CD4+ leishmania
especficos. La actividad leishmanicida es debida al
aumento de la capacidad de los macrfagos de producir
oxgeno txico y radicales de nitrgeno en respuesta al
interfern gama (IFN- g).
Los anlisis del perfil de citoquinas sugieren que el
sistema inmune del husped tiene un rol
inmunorregulatorio en la expresin de la enfermedad.
As, en la leishmaniasis cutnea localizada, las
principales citoquinas producidas son la IL-2 e IFN- g,
y en la mucocutnea y la cutnea difusa, la IL-4 e IL-
10. Esto se correlaciona con los estudios en modelos
murinos en los cuales la produccin de IL-2 e IFN-g
(Th1) interviene en la curacin de la enfermedad,
mientras que las IL-4, IL-5 e IL-10 (Th2) estn
asociados con la progresin y diseminacin de la
enfermedad. As dos subpoblaciones de clulas T helper
en el sistema inmune murino son crticos en la
induccin de la resistencia o la susceptibilidad a la
infeccin[18].
La importancia de la piel como sitio inmunorregulatorio
en las tres formas clsicas de leishmaniasis y la va
de seal epidermal es crucial en la determinacin de la
respuesta inmune relacionada al tipo de citoquinas
generado contra los parsitos de leishmania.
La resolucin de la infeccin y la proteccin contra la
reinfeccin en humanos y ratones estn reguladas por la
expansin de las clulas T helper CD4+ leishmania
especficas tipo Th1 que producen IFN- g. El IFN-g
activa a los macrfagos para la destruccin
intracelular de los amastigotes. La IL-12 tendra un
importante rol en promover el desarrollo de la
respuesta Th1 protectora. En modelos de ratones, las
clulas CD8+ leishmania especfica secretan IFN-g, que
contribuye a la resolucin de la infeccin por L.
donovani.
En estudios de modelos en ratas se ha demostrado que
durante las infecciones sistmicas progresivas hay
expansin de clulas T CD4+ del tipo Th2 que secretan
IL-4, pero no IFN-g o IL-2 en respuesta a antgenos
leishmaniales. La IL-4 suprime el desarrollo de la
respuesta Th1 y la activacin de los macrfagos por el
IFN-g. En pacientes con leishmaniasis visceral, la IL-
10, ms que la IL-4, es responsable de la supresin de
la respuesta Th1. Las clulas CD8+ leishmania
especficas han sido implicadas en la estimulacin de
la secrecin de IL-10 por las clulas mononucleares de
la sangre perifrica. La naturaleza crnica de la
leishmaniasis cutnea parece ser debida a la respuesta
Th2 dominante en el sitio de infeccin de la piel.
El mayor mecanismo de defensa inmune que tiene el
husped frente a la leishmania es la activacin de los
macrfagos por el IFN-g derivado de las clulas T CD4+.
La ausencia de IFN-g es responsable del desarrollo de
la leishmaniasis visceral y la leishmaniasis cutnea
difusa. En la leishmaniasis cutnea americana, los
linfocitos T producen IFN-g, en respuesta a antgenos
de las leishmanias, y activan el macrfago para
destruir a las leishmanias. Es posible que el
desarrollo de la enfermedad dependa de la desregulacin
transitoria de la respuesta de las clulas T durante la
fase inicial de la infeccin[19].
Recientes estudios estn descubriendo la importancia de
las interacciones entre los microorganismos y las
clulas dendrticas (CD) y el rol central de estas
clulas en la iniciacin y regulacin de la respuesta
inmune antimicrobial. Las CD inmaduras en la piel
captan el antgeno y lo procesan para su presentacin a
travs de molculas del complejo mayor de
histocompatibilidad (MHC). Posteriormente, las CD
migran por los ndulos linfticos transportando el
antgeno procesado a las reas de las clulas T,
diferencindose en CD maduras con capacidad para
estimular las clulas T en reposo, que da lugar a la
produccin de citoquinas, como IL-1, IL-6 o IL-12, las
que modulan el desarrollo del tipo de respuesta de
clulas T. En la leishmaniasis, los protozoarios son
fagocitados por macrfagos, CD, neutrfilos y
fibroblastos. Solo las CD migran por los ndulos
linfticos y transportan el antgeno desde la piel
infectada hacia las reas de las clulas T y son
capaces de proporcionar la principal seal para la
iniciacin de la respuesta primaria de las clulas T
leishmania especfica. Adems, las CD retienen los
antgenos del parsito de una forma inmunognica por
periodos prolongados, debido al aumento de la
estabilidad de complejos pptidos del MHC de clase II,
y as permitir la estimulacin sostenida de las clulas
T parsito especficas, que mantiene la inmunidad
protectora frente a las leishmanias. Estos hallazgos
sugieren que la interaccin de la leishmania con las CD
es enfocada como iniciadores y reguladores de la
respuesta inmune especfica. Se ha determinado que la
IL-12 en un estadio temprano de la infeccin es crucial
para la determinacin de la inmunidad innata, la
actividad de las clulas natural killer (NK) para
producir IFN-g y la respuesta adaptativa del husped
va induccin selectiva de la diferenciacin de las
clulas Th1. Este hallazgo es la clave de las CD como
reguladores de la inmunidad antiinfectiva y para la
elaboracin de estrategias para la obtencin de
vacunas.


Histopatologa


El patrn histolgico, tanto en la forma cutnea como
en la mucocutnea, es el de una reaccin inflamatoria
granulo matosa crnica, y el aspecto microscpico vara
de acuerdo a la antigedad de las lesiones y a los
factores del husped. Las lesiones tempranas muestran
un infiltrado granulo matoso drmico intenso de
linfocitos, macrfagos parasitados, clulas
epitelioides, algunas clulas gigantes, clulas
plasmticas y, a veces, eosinfilos (Figura 8). En la
dermis superior, el nmero de neutrfilos es variable.
La epidermis muestra hiperqueratosis, acantosis y, a
veces, atrofia, ulceracin y abscesos intraepidrmicos.
Las lesiones ms antiguas muestran un granuloma de
clulas epitelioides e histiocitos con clulas gigantes
ocasionales y el nmero de macrfagos parasitados es
reducido. La hiperplasia seudocarcinomatosa aparece en
las lesiones de larga duracin[20].







ASPECTOS CLNICOS

Las manifestaciones clnicas son variables y estn
relacionadas a la cepa de leishmania infectante, el
medio ambiente y a la respuesta inmune del hospedero.
Se describen cuatro formas clnicas:
1) leishmaniasis cutnea;
2) leishmaniasis mucocutnea;
3) leishmaniasis cutnea difusa y
4) leishmaniasis visceral (Figuras 9).
En el Per, se reportan la forma cutnea andina o 'UTA'
y la forma mucocutnea o 'espundia'. Se estima que el
75% a 80% de los casos reportados corresponde a la
forma cutnea y el 10% a 25%, a la forma mucocutnea.

Leishmaniasis cutnea
La aparicin de las lesiones cutneas algunas veces se
encuentra asociada con la picadura del insecto vector
en sujetos que viven en reas endmicas, penetran y
permanecen en el nicho ecolgico por breves das y,
luego, presentan la enfermedad. En promedio, se puede
hablar de un periodo de incubacin entre 2 y 3 semanas
(de 2 semanas a 2 meses o ms). Despus aparece una
pequea lesin inicial frecuentemente visible, pero no
siempre, que tiene asiento en las partes descubiertas,
principalmente en la cara y en las piernas. El aspecto
tpico de la lesin inicial es un leve enrojecimiento
circunscrito, frecuentemente pruriginoso, seguido, a
los pocos das, por una leve infiltracin papulosa de
unos 3 mm de dimetro y con mucha frecuencia con una o
dos diminutas vesculas; puede dar lugar a una diminuta
excoriacin por el rascado, que se transforma en una
exulceracin y posible punto de partida de un proceso
ulcerativo. Pero, algunas veces, la lesin regresiona
espontneamente y origina una fase de silencio
sintomtico algo prolongado. Un trauma local puede
activar una infeccin latente[21].
Se ha observado como signo precoz en los casos de
leishmaniasis cutnea la aparicin de ndulos
linfticos, en la regin correspondiente. El inicio de
los signos linfticos puede aparecer antes, al mismo
tiempo o despus de la ulceracin, y, en casos muy
raros, puede ser el nico signo de infeccin de
leishmaniasis. Ms raros, son diminutos cordones
linfticos infiltrados, perceptibles a la palpacin,
entre la lesin primaria y el ganglio infartado. Esto
puede considerarse como un 'complejo primario' que la
mayora de veces pasa desapercibido por su escasa
intensidad, o sea una verdadera, pero diminuta, lcera
primaria acompaada por la infiltracin linftica
regional correspondiente. Algunas veces se ha observado
una lesin modular de tipo subdrmico, sin lesin
cutnea visible como punto de partida de un infarto
ganglionar manifiesto. Esto indica que el complejo
ganglionar es la regla en la enfermedad, aunque no
siempre pueda ser evidenciable.
Despus de varios das, la lesin inicial se ulcera
espontneamente y se cubre de un exudado amarillento y
adherente, que dar lugar a la costra. Debajo de la
costra, la lesin se extiende en superficie y
profundidad. Pueden aparecer lesiones satlites que al
unirse a la inicial, originan una lcera grande. La
lcera caracterstica de la leishmaniasis es
redondeada, indolora, con bordes bien definidos
levantados y cortados en forma de sacabocado e indurada
que recuerda la imagen de un crter. Cuando se
desprende la costra se observa un fondo granulo matoso,
limpio, con exudado seroso no purulento, sin tendencia
al sangrado, de color rojizo, a veces amarillento
cuando hay depsito de fibrina. No hay signos
inflamatorios, como edema o calor local. Si hay una
infeccin bacteriana sobre agrega dable, la lcera se
torna dolorosa, exudativa y purulenta. La piel
alrededor de la lesin presenta aspecto y coloracin
normales[22] (Figura 10).




La localizacin de la lcera es ms frecuente en las
partes expuestas del cuerpo, especialmente las
extremidades y cara. En los primeros meses de
evolucin, la lcera tiende a crecer hasta un tamao
mximo que est en funcin de la respuesta inmune del
husped y de la especie de Leishmania infectante. Pasan
varios meses antes que la lcera alcance varios
centmetros de dimetro. Con frecuencia son afectados
los ganglios linfticos y se producen linfangitis y
linfadenitis regionales. Las lesiones se estabilizan y
a medida que empieza a prevalecer la respuesta inmune
del husped, la enfermedad tiende a evolucionar a la
curacin espontnea, en un periodo de seis meses a tres
aos. Solo un escaso porcentaje tiene recidivas
cutneas o complicaciones mucosas de aparicin ms o
menos tarda.

Las especies de leishmania infectante y la respuesta
inmune del husped determinan las caractersticas
clnicas y la cronicidad de las lesiones. Las lesiones
causadas por L. (L) mexicana tienden a ser pequeas y
menos crnicas que las causadas por L. (V)
brasiliensis. La L. (V) peruviana presenta
principalmente formas papulofoliculares y nodulares
drmicas; en la leishmaniasis causada por L. (V)
brasiliensis predomina la forma ulcerosa franca[23]. La
leishmaniasis causada por L. (V) guyanensis origina
lceras mltiples, que sin tratamiento pueden
extenderse por la cadena linftica de forma similar a
la esporotricosis; en un porcentaje bajo muestra
tendencia a la forma mucocutnea. La L. (V) panamensis
produce lesiones ulcerosas que no tienden a la curacin
espontnea y afectacin linftica en forma de rosario.
La leishmaniasis producida por la L. (L) amazonensis
rara vez produce enfermedad en el hombre y tiende a
producir leishmaniasis cutnea difusa resistente a la
curacin. La L. (V) lainsoni produce principalmente
lesiones cutneas.
Se ha descrito diversas formas clnicas de lesiones no
ulceradas de leishmaniasis, como la papulosa,
impetiginoide (Figura 11), verrucosa, nodular (Figura
12), vegetante y mixtas.


La leishmaniasis cutnea andina produce usualmente slo
lesiones cutneas. Sin embargo, las membranas mucosas
pueden estar ocasionalmente comprometidas, directamente
relacionadas a la contigidad de una lesin con la
mucosa, en el caso de lesiones producidas en la cara.

Leishmaniasis mucocutnea (Figuras 13 y 14)
Las manifestaciones clnicas de la forma mucocutnea se
presentan muchos meses o aos despus haber cicatrizado
la forma cutnea; ocasionalmente aparecen cuando
todava existen las manifestaciones en la piel.
Frecuentemente el enfermo ya no se encuentra en la zona
donde contrajo la enfermedad. Tejada, en Cusco y Madre
de Dios, encontr que el 48,8% de las manifestaciones
mucosas se inici uno a dos aos despus de iniciada la
enfermedad cutnea; el 24%, a los dos aos, y 20%,
entre los 3 y 5 aos[24]. Pessoa y col., en Brasil,
afirman que el 70% de las lesiones surge en los
primeros 5 aos despus de la aparicin de la lesin
cutnea. Se describe aparicin de lesiones mucosas
entre los 20 y 30 aos despus de la resolucin de la
lesin primaria. En un tercio de los casos, las
manifestaciones mucosas son primarias, sin antecedente
de lesin cutnea. Posiblemente la infeccin primaria
ha sido inaparente o se ha manifestado como una lesin
mnima que pas desapercibida para el paciente.






Las lesiones mucosas se inician principalmente a nivel
del tabique nasal cartilaginoso (septum cartilaginoso)
y, raramente, en el piso de la nariz. Pero, pueden
comenzar en otras partes de las vas areas superiores.
Al inicio solo se aprecia una discreta secrecin de
moco, como si el enfermo tuviera una rinitis o un
resfriado. Luego, se produce la inflamacin de la
mucosa, que se vuelve eritematosa, edematosa y
dolorosa; la lesin se profundiza y produce una
pericondritis. Hay hipertrofia vascular y de los
orificios pilosebceos, que produce abundante seborrea.
Cuando las lesiones estn avanzadas, se presenta
exudacin y ulceracin de la mucosa. Luego, se
compromete el cartlago y se produce la perforacin del
tabique, que si destruye parcial o totalmente el
tabique determinar la cada de la punta de la nariz.
El eritema, edema y la infiltracin producen aumento
del volumen de la punta de la nariz y el ala, que puede
sobrepasar el surco nasogeniano. A esta nariz grande de
la leishmaniasis se la conoce con el nombre de 'nariz
de tapir'. La perforacin del tabique nasal y el
achatamiento de la nariz sin ulceracin son propias de
la leishmaniasis mucocutnea (espundia) y no son
observadas en la leishmaniasis cutnea andina, en la
que, de preferencia, las alas de la nariz son
carcomidas.
Los pacientes con compromiso nasal presentan, como
sintomatologa, catarro nasal, ardor, prurito y
respiracin forzada. Al examen, se aprecia la mucosa
nasal congestionada, una costra hemorrgica o una
lcera granulomatosa infiltrada. Si hay infeccin
sobreagregada, la secrecin es purulenta. Si la
enfermedad progresa y se profundiza, el proceso se
extiende del vestbulo al labio superior, paladar,
pilares, vula y la garganta. El labio superior suele
ulcerarse y destruirse poco a poco y compromete parte
de la nariz. Las lesiones del paladar son ms
frecuentemente proliferativas que destructivas; la
vula suele hipertrofiarse, ulcerarse o destruirse;
pero, las lesiones linguales son muy raras. Cuando se
afecta la garganta, la voz es ronca y hay dificultad
para respirar y deglutir los alimentos. Tambin se
puede hallar compromiso gingival e interdentario. Las
lesiones de la hipofaringe, laringe y trquea se
caracterizan por un compromiso de los repliegues
ariteepiglticos y aritenoides, que dan lesiones
hipertrofiantes que producen disfona, afona y
asfixia. La epiglotis tambin puede estar comprometida
y las cuerdas vocales infiltradas[25]. Si no hay
tratamiento, la enfermedad puede llevar a la muerte.
La leishmaniasis mucocutnea, en los primeros aos de
su evolucin, no afecta el estado general del paciente,
el que puede realiza su labor normalmente. Sin embargo,
cuando las lesiones mucosas estn muy avanzadas y
comprometen la mucosa de la boca y la laringe, la
respiracin y la alimentacin, el estado general del
enfermo se altera.
Leishmaniasis cutnea difusa
La leishmaniasis cutnea difusa ocurre en un husped
enrgico con pobre respuesta inmune celular. La
enfermedad se inicia bajo la forma de lesiones
localizadas, de aspecto modular o en placa infiltrada,
que poco a poco se diseminan a todo el cuerpo. La
presencia de ndulos aislados o agrupados, mculas,
ppulas, placas infiltradas, lceras y, algunas veces,
lesiones verrugosas de lmites imprecisos, que se
confunden con la piel normal, dan el aspecto de la
lepra lepromatosa. La enfermedad no invade rganos
internos[26].
La leishmaniasis cutnea difusa puede ser causada por
L. aethiopica. En Amrica Central y Sudamrica es ms
comnmente causada por la L. mexicana amazonensis.
El examen histopatolgico muestra frecuentemente
atrofia de la epidermis y granulosas bien constituidos
con predominio de clulas de citoplasma vacuolado
llenas de parsitos, en la dermis.
Las lesiones no curan espontneamente y tienden a la
recada despus del tratamiento.
Leishmaniasis visceral
La leishmaniasis visceral es una enfermedad parasitaria
sistmica que compromete la vida, causada por el
complejo L. donovania y transmitida por mosquitos
flebtominos. La enfermedad es endmica en muchas
regiones tropicales y subtropicales del mundo. El
complejo Leishmania donovani incluye a la L. donovani
en el subcontinente Indio, Asia y frica; a la L.
infantum, en el mediterrneo y L. chagasi, en
Sudamrica. En el Oriente medio se han encontrado cepas
de L. trpica que causan enfermedad visceral. La
leishmaniasis visceral ocurre espordicamente en reas
endmicas rurales, pero epidemias en gran escala se han
asociado al hambre, migraciones en masa y alteraciones
ecolgicas, las que han propiciado interacciones entre
los reservorios, mosquitos y seres humanos.
Despus de la picadura del vector, existe un periodo de
incubacin que vara de 4 a 10 meses. En muy pocos
casos se encuentran lesiones en la puerta de entrada,
ya que la mayora de las veces pasa desapercibida y
tiene una evolucin crnica. La progresin a
leishmaniasis visceral tpica usualmente ocurre entre
los 3 y 8 meses despus de la infeccin; aunque se han
reportado casos tempranos, como de dos semanas. Sin
embargo, despus de la infeccin la mayora de los
casos permanece asintomtica o est asociada con
sntomas leves que, eventualmente, se resuelven en
forma espontnea.
Las manifestaciones clnicas de la leishmaniasis
visceral tpica estn asociadas con fiebre, la que casi
siempre es progresiva y elevada, remitente o
intermitente, que dura semanas y se alterna con
periodos febriles, que tambin duran semanas.
Posteriormente, la fiebre se torna persistente y
ondulante. Existe progresivo deterioro del husped,
palidez y hepatoesplenomegalia. En la fase crnica, la
esplenomegalia es muy marcada y puede llegar hasta la
fosa iliaca derecha, con abultamiento considerable del
abdomen. Existe una linfadenopata generalizada, en
especial de los ganglios mesentricos, epistaxis,
hemorragia gingival, edema y ascitis. La leishmaniasis
visceral a menudo es fatal si no se efecta tratamiento
adecuado. La piel se encuentra hiperpigmentada.
Los hallazgos de laboratorio incluyen anemia
normoctica normocrmica, neutropenia, trombocitopenia,
hipoalbuminemia y elevacin de las transaminasas.
Desde el punto de vista inmunolgico, se ha establecido
que la leishmaniasis visceral est asociada con anergia
celular, tal como lo indican las pruebas cutneas
negativas a antgenos de leishmania. La induccin del
factor de transformacin del crecimiento-beta y la IL-
10 con propiedades inactivantes de los macrfagos puede
ser la clave de esto. El control de la leishmaniasis
visceral depende de la magnitud de la respuesta Th1 y
de las citoquinas liberadas tempranamente en el curso
de la infeccin. Datos recientes indican que la
susceptibilidad a la leishmaniasis est genticamente
determinada.


DIAGNSTICO DE LEISHMANIASIS

La aproximacin diagnstica ms exacta considera tres
criterios que debern abordarse en el siguiente orden:
Antecedentes epidemiolgicos,
Cuadro clnico sugestivo de leishmaniasis, y
Exmenes de laboratorio: mtodos directos e
indirectos[27].




ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS

Es importante conocer el lugar de procedencia del
paciente, las residencias anteriores, la permanencia o
la visita a reas endmicas de leishmaniasis, los
antecedentes ocupacionales relacionados, como el
trabajo en los lavaderos de oro, la recoleccin de caf
o de cacao en la selva del Per.
Adems, es importante indagar sobre la presencia de
lesiones cutneas anteriores que puedan haber sido
catalogadas como leishmaniasis o no, y que, con el
antecedente de haber permanecido en un rea endmica,
demoraron en la cicatrizacin.


CUADRO CLNICO

Las manifestaciones clnicas son variables y estn
relacionadas en parte a la especie de Leishmania, al
medio ambiente y a la respuesta inmune del hospedero.
Las formas clnicas ya descritas corresponden a:
leishmaniasis cutnea, mucocutnea, cutnea difusa y
visceral. La ltima an no ha sido reportada en el
Per. La localizacin y el diagnstico clnico precoz
previenen la aparicin de complicaciones y secuelas
destructivas.
Definicin de casos de leishmaniasis
Caso probable. Caso de leishmaniasis diagnosticado bajo
criterio clnico-epidemiolgico, sin confirmacin por
exmenes de laboratorio.
Caso confirmado. Caso probable que sometido a exmenes
parasitolgico, inmunolgico e histopatolgico o
cultivo demuestra positividad a la infeccin por
leishmania

.
DIAGNSTICO DE LABORATORIO

Siempre se debe tener en cuenta que los procedimientos
empleados en el diagnstico de leishmaniasis
tegumentaria americana (LTA) dependen, en gran parte,
de la finalidad e infraestructura del laboratorio en
que se trabaja. Por otro lado, se sabe que, debido al
polimorfismo clnico de la LTA, la obtencin de las
muestras variar segn los mtodos de demostracin y
aislamiento de los parsitos. Los exmenes de
laboratorio se agrupan en directos o parasitolgicos e
indirectos o inmunolgicos.
Mtodos directos o parasitolgicos
En el diagnstico parasitolgico hay dos alternativas.
La primera es demostrar que el paciente est albergando
la leishmania, mediante la visualizacin, en el frotis
o en la histopatologa, de amastigotes en tejidos
infectados. La segunda opcin es intentar el
aislamiento directo de los promastigotes en cultivos in
vitro de las lesiones sospechosas[28].

Otro mtodo empleado es la inoculacin de animales de
laboratorio (hmsters dorados) y ratones isognicos y
no isognicos, a partir de los que se puede aislar y
caracterizar a la Leishmania a travs de PCR (reaccin
en cadena de la polimerasa), anticuerpos monoclonales
y/o electroforesis de isoenzimas.
Investigacin de amastigotes
En las lesiones cutneas
La lcera es la ms frecuente presentacin clnica de
la LTA. Independientemente de la especie de leishmania
causante, las lesiones, por lo general, se encuentran
contaminadas por hongos, bacterias o mico bacterias.
Por ello, se debe realizar una buena asepsia, previa a
la toma de muestra. Cuando los parsitos circulantes en
el rea endmica pertenecen al subgnero Viannia, la
eficiencia de visualizacin y aislamiento es menor en
los frotises si se compara con las leishmanias del
subgnero Leishmania, debido a las densidades
parasitarias de 18 a 52% y de 30 a 40%,
respectivamente.
La positividad de la histopatologa con hematoxilina-
eosina est alrededor del 48% en el Per[29]; sin
embargo, existen reportes de que en Brasil solo se
alcanza entre 18 y 28% en leishmaniasis cutnea. La
tcnica de inmunoperoxidasa indirecta (IMPI) es muy
eficiente en la observacin y localizacin del
parsito, con 61% de positividad, y si la lesin tiene
menos de 3 meses de evolucin, puede alcanzar el 75%.
En las lesiones mucosas
En relacin con las formas mucosas nicas o mltiples,
los procedimientos generalmente utilizados son la
biopsia con ayuda de pinzas cortantes especiales
(cutting biopsy punch) y los frotises de las biopsias.
La L. (V) brasiliensis es difcil de diagnosticar en
los granulomas mucosos. Llanos-Cuentas en Per, reporta
48% de positividad en lesiones mucosas nicas y 72,7%
en lesiones mltiples, mientras que Cuba, en Brasil,
halla 27,4% en los frotises de las biopsias y 16% en la
histopatologa. Estos resultados son opuestos a los de
Dimier-David, en Bolivia, que public una positividad
de 17,7% para los frotises y 28,4%, para la
histopatologa. Marsden llama la atencin que es ms
fcil detectar los parsitos en lesiones mucosas
mltiples, que en lesiones nicas de L. (V)
brasiliensis, lo cual tambin fue reportado por Dimier-
David.
Investigacin de promastigotes
De las fases evolutivas de Leishmania, la forma
promastigote es la ms fcil de ser cultivada in vitro,
en ella se hacen la mayora de las investigaciones
parasitolgicas[30].
Ya en la dcada del 70, era opinin generalizada que
los parsitos pertenecientes al hoy, subgnero Viannia
(complejo brasiliensis), eran difciles de cultivar.
Este hecho era completamente opuesto a la facilidad con
que se cultivaban las leishmanias del subgnero
Leishmania (complejo mexicana) en cualquier medio agar
sangre. Hoy sabemos que no existe un nico medio de
cultivo artificial capaz de reunir caractersticas
tales que consiga cumplir los objetivos enunciados. Por
tanto, es recomendable que cada rea endmica de LTA,
ensaye primero algunos medios conocidos por su
sensibilidad. Esto permitir una mayor eficiencia
futura en el aislamiento de los parsitos que circulan
en el foco de transmisin. Los medios de cultivo
empleados pueden ser monofsicos (Eagle, MEM, 19TC, el
medio RPMI 1640 y el Schneider), o bifsicos (Agar
sangre-NNN, Agar sangre USAMRU, medio de Senekjie).

Mtodos de cultivo
Aislamiento primario de las lesiones cutneas
La sensibilidad del mtodo est directamente
relacionada con la correcta seleccin que hagamos del
medio ms apropiado y con la habilidad del investigador
para escoger el lugar de la lesin que sea la de mayor
actividad parasitaria (la que slo surge despus de
aos de experiencia y prctica). Para la recoleccin de
la muestra para el cultivo, podemos usar la tcnica de
aspiracin de las lesiones por el procedimiento
descrito por Hendricks o a travs de una biopsia punch
y posterior triturado en una solucin de suero
fisiolgico y antibiticos. Es importante sealar que
la excesiva presencia de sangre en las muestras
colectadas es perjudicial para el desarrollo del
parsito. Segn Evans, la sangre contiene protenas
sricas altamente inhibitorias para el crecimiento de
los promastigotes de leishmania.
Aislamiento primario de las lesiones mucosas.
Es bastante difcil aislar Leishmania de los granulomas
mucosos, en medios de cultivo, tanto por la
contaminacin de bacterias y hongos ambientales como
del husped. Por ello los cultivos deben contener
antifngicos (5-fluorocitosina) y antibiticos
(gentamicina y estreptomicina) a 4C durante 24 horas.
Esto se realiza previo a la inoculacin de los tubos de
cultivo. Sin embargo, la eficacia es poco
significativa. El mejor hallazgo lo reporta Cuba en
Brasil con 30%, mientras que Dimier-David, en Bolivia,
consigui 23% de positividad en medio NNN complementado
con Schneider y antibiticos.
Uso de la inoculacin en hmsters en el diagnstico de
LTA
Con el empleo de este mtodo, Cuba reporta 60% de
positividad en animales inoculados con la suspensin de
la biopsia triturada, y de solo aproximadamente 35%,
cuando proceden a aspirar con aguja y jeringa las
lesiones e inmediatamente inoculan los animales. En
Per, Llanos-Cuentas reporta 69,9% de positividad. Para
comprobar el parasitismo del hmster inoculado no basta
hacer un simple frotis del lugar clnicamente positivo,
es necesario cultivar, ello porque el frotis apenas
demostrar 25% de animales con amastigotes.
En la leishmaniasis, tanto cutnea como mucosa, el
xito en el aislamiento es inversamente proporcional al
tiempo de duracin de la enfermedad. Se debe admitir
que no existe una tcnica de aislamiento que rena
todas las caractersticas necesarias a fin de
diagnosticar parasitolgicamente el 100% de los
pacientes con LTA. La opinin generalizada es que el
mximo rendimiento se consigue con la combinacin de 2
3 de ellas. Si a esto se asocian la prueba de
Montenegro y la serologa por Elisa, el diagnstico
laboratorial de LTA puede llegar al 90,0%.
Mtodos inmunolgicos
Se basan en la deteccin de la enfermedad a travs de
la respuesta inmune celular (intradermorreaccin de
Montenegro o leishmanina) y/o respuesta inmune humoral
a travs de anticuerpos especficos desarrollados como
consecuencia de la enfermedad (Elisa/DOT Elisa,
inmunofluorescencia indirecta (IFI)[31].
Intradermorreaccin de Montenegro
Es una reaccin de hipersensibilidad tarda que evala
la inmunidad mediada por clulas. Consiste en la
aplicacin de un antgeno extracto soluble preparado a
partir de promastigotes procedentes de cultivo. Se
aplica intradrmicamente en la cara anterior del
antebrazo izquierdo del paciente y se hace la lectura a
las 48 a 72 horas. Se considera positiva si es mayor de
10 mm. La prueba aparece positiva 1 a 3 meses despus
de haber adquirido la infeccin y permanece positiva de
por vida en pacientes con LCL y LCM, y es negativa en
los pacientes con LCD, forma visceral y en
inmunosuprimidos. Tiene un 96% de positividad en los
tres primeros aos de iniciada la enfermedad.
Inmunofluorescencia indirecta (IFI) y pruebas
enzimticas Elisa
Estas pruebas detectan anticuerpos antileishmania
circulantes en el suero del paciente a ttulos bajos.
En las lesiones ulceradas por L. (V) brasiliensis la
sensibilidad a la IFI est en torno del 70% dentro del
primer ao de iniciada la enfermedad. Algunos pacientes
son persistentemente negativos.
Las lesiones mltiples, tanto cutneas como mucosas,
estn asociadas a ttulos ms altos. De otro lado, las
lesiones mucosas presentan ttulos ms altos que las
lesiones cutneas y muestran ttulos elevados
persistentemente[32].
Despus del tratamiento y la cura clnica en ambas
formas de la enfermedad, los ttulos caen o desaparecen
completamente. Un tercio de los pacientes permanecen
seropositivos despus de los 30 aos de enfermedad.
La primera muestra debe recolectarse en el primer
contacto con el paciente, la segunda al mes, la tercera
a los 3 meses, otra a los 6 y la ltima al ao de la
cicatrizacin de la lesin.
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
Es un mtodo que se est usando rutinariamente para
confirmar el diagnstico de leishmaniasis. La
identificacin puede ser hecha de una biopsia sin
requerir necesariamente un cultivo. Los resultados
comparativos entre la PCR y los mtodos de deteccin
parasitolgicos muestran una mejor sensibilidad del
primero para fines de diagnstico.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Es importante realizar un diagnstico diferencial
cuidadoso con otras entidades que pueden producir
lesiones semejantes. Se debe considerar el medio
geogrfico donde se encuentra trabajando el paciente y
cuales son las patologas ms frecuentes en esa zona,
que podran confundirnos con leishmaniasis.
Leishmaniasis cutnea andina: infecciones de piel
ocasionadas por bacterias pigenas, lceras por
vasculopata, lepra lepromatosa, tuberculosis, sfilis
secundaria o terciaria, micosis superficiales,
sarcoidosis y carcinomas de piel.
Leishmaniasis mucocutnea: infecciones de mucosas
ocasionadas por paracoccidioidomicosis, histoplasmosis,
tuberculosis nasal, sfilis terciaria, granuloma letal
de la lnea media, pian, hanseniasis y neoplasias.
Leishmaniasis visceral: infecciones infantiles como
malaria crnica, linfomas, esprue tropical y leucemias.
En Per no ha sido reportada esta forma clnica, pero
existen en pases limtrofes como Brasil, Bolivia y
Colombia.

TRATAMIENTO

Gaspar Vianna, en 1909, inicia el tratamiento
especfico de la leishmaniasis utilizando trtaro
emtico y obtiene la cura de pacientes con
leishmaniasis cutnea y/o mucosa. Este medicamento
ocasionaba severos efectos colaterales. Bramachari, en
1920, sintetiza el primer antimonial pentavalente, pero
los antimoniales trivalentes fueron las drogas
utilizadas, con efectos colaterales menos intensos que
el trtaro emtico, presentando toxicidad cardiaca,
heptica y del sistema nervioso central. En la dcada
de los 40 entra en el mercado farmacutico los
antimoniales pentavalentes, el estibogluconato de sodio
(Repodral/Pentostan) y N-metilglucamina
(Glucantime).
Los esquemas de tratamiento se aplican de acuerdo a la
forma clnica de leishmaniasis. En el Per se manejan
dos lneas bsicas de tratamiento: primera lnea, con
antimoniales pentavalentes, y segunda lnea, con
anfotericina B.
Para el tratamiento antileishmanisico se estn
empleando esquemas de tratamiento alternativo y se
estn desarrollando nuevos medicamentos. Los esquemas
utilizados son:

LEISHMANIASIS CUTNEA ANDINA O UTA

Droga de eleccin
Los antimoniales pentavalentes, a la dosis de 20 mg
Sb/kg de peso/da, va IV o IM, por 10 das, aplicacin
diaria. La experiencia que se tiene es con los
antimoniales pentavalentes (N- metilglucamina); se
presentan en ampollas de 1,5 g. Son empleados por va
IM, cada 12 horas, en ciclos de 10 das cada uno y
descanso de una semana. Nmero de ciclos promedio tres
con buenos resultados.
Drogas alternativas
Rifampicina, 600 mg/da, va oral, por 3 a 4 semanas
Dapsona, 3 mg/kg de peso/da, va oral, por 3 a 4
semanas
Ketoconazol, 600 mg/da, va oral, por 4 semanas


LEISHMANIASIS MUCOCUTNEA O ESPUNDIA

Droga de eleccin
Antimoniales pentavalentes (antimoniato de N-
metilglucamina, estibogluconato de sodio), a la dosis
de 20 a 50 mg/kg de peso/da, IV o IM, por 30 das,
aplicacin diaria.
Droga alternativa
Anfotericina B, a la dosis de 0,5 a 1,0 mg/kg de
peso/da IV diluido en 500 mL de dextrosa al 5%, hasta
un mximo de 50 mg/da y alcanzar la dosis acumulada de
2,5 a 3 g.


LEISHMANIASIS VISCERAL

Antimoniales pentavalentes (antimoniato de N-
metilglucamina, estibogluconato de sodio), a la dosis
de 20 mg Sb/kg de peso/da, IM o IV, por 30 das,
aplicacin diaria.
Antimoniales
Los antimoniales, desarrollados en 1940, continan
siendo las drogas de eleccin para el tratamiento de
las leishmaniasis. Existen dos sales de antimonio
pentavalentes disponibles: el antimoniato de N-
metilglucamina y el estibogluconato de sodio. Ambas
drogas son similares en eficacia y toxicidad. Sus
mecanismos de accin no son bien conocidos, aunque
ellos pueden inhibir la gliclisis y oxidacin de los
cidos grasos de la leishmania.
El antimoniato de N-metilglutcamina, es utilizado en la
mayora de pases de Amrica Latina y Francia. Es una
droga hidrosoluble, se presenta en ampollas de 5 mL en
solucin al 30% que contiene 1,5 g de sal antimonial
bruta que corresponde a 425 mg de antimonio. Existe
controversias con la dosis y de los intervalos de
aplicacin. Se recomienda usar dosis de 20 mg/kg/da.
Es una sustancia de eliminacin rpida.
El estibogluconato de sodio, descubierto por Schmidt en
1936, es un gluconato pentavalente de sodio y
antimonio, que contiene 30 a 34% de antimonio
pentavalente. Es considerada la droga de eleccin para
el tratamiento de la leishmaniasis cutnea, mucocutnea
y visceral en los pases de habla inglesa, incluyendo
los Estados Unidos. Se presenta en ampollas de 2 mL/5
mL, que contienen 100 mg de antimonio en 1 mL. La dosis
empleada es de 20 mg de antimonio/kg/da.
Entre los efectos adversos de los antimoniales se
incluyen debilidad, anorexia, mialgias, artralgias,
inapetencia, nuseas, vmitos, plenitud gstrica,
epigastralgia, cefalea, mareos, palpitaciones, prurito
y cardiotoxicidad, especialmente asociada a dosis altas
y tiempo prolongado. Las alteraciones de laboratorio
incluyen leucopenia, trombocitopenia, elevacin de
amilasas, lipasas y de transaminasas hepticas. El
tratamiento debe ser monitorizado, pero la mayora de
las alteraciones se normalizan rpidamente al suspender
el tratamiento. Las contraindicaciones incluyen
embarazo, cardiopatas, nefropatas y hepatopatas.
El antimoniato de meglumina tambin se ha empleado en
forma intralesional, con buenos resultados en las
formas cutneas de leishmaniasis, lo que hace que
exista un menor riesgo de complicaciones.
Anfotericina B
Es un antibitico polinico altamente lipoflico que
acta sobre los esteroles y fosfolpidos de las
membranas celulares de las clulas; se emplea como
droga de segunda, lnea en el tratamiento de
leishmaniasis resistente a los antimoniales,
especialmente en las formas mucocutnea y diseminada
difusa.
La anfotericina B se presenta en frascos de 50 mg. Se
comienza con 0,5 mg/kg/da y se aumenta gradualmente
hasta 1 mg/kg/da en das alternos, sin sobrepasar la
dosis de 50 mg por da. Se debe administrar hasta la
cura clnica, lo que debe ocurrir cuando se llega a la
dosis de 1 a 1,5 g en la forma cutnea y de 2,5 a 3 g
en las formas mucosas y mucocutneas. La anfotericina B
se administra por va IV diluida en 500 mL de dextrosa
al 5%. El paciente debe estar en monitoreo clnico
estricto, acompaado de pruebas de laboratorio que
permitan evaluar la funcin renal, heptica,
hematolgica y cardiaca. Se excreta por va renal.
Los efectos secundarios son variados, principalmente a
nivel renal, anemia y convulsiones. Se presentan
frecuentemente fiebre, anorexia, nuseas, vmitos y
flebitis. La anfotericina B produce una hipopotasemia
importante que puede agravar y contribuir al desarrollo
de insuficiencia cardiaca.
La anfotericina liposomal es menos txica que la
anfotericina B. Los transportadores liposomales de
drogas son ideales para el tratamiento de la
leishmaniasis, porque las leishmanias viven dentro de
los macrfagos. La anfotericina est contraindicada en
gestantes, cardiopatas, neuropatas y hepatopatas.
Pentamicina
Es una diamidina con un amplio espectro de actividad
antiparasitaria. Efectiva contra la leishmaniasis,
tripanosomiasis y pneumocistosis. En la leishmaniasis
acta inhibiendo la replicacin del cinetoplasto. Tiene
alta afinidad por las protenas titulares, se acumula
en el hgado, riones, glndulas suprarrenales y bazo.
Se elimina por va renal lentamente, hasta das despus
de finalizado el tratamiento.
La pentamicina es usada como un medicamento alternativo
en los casos que no responden a los antimoniales
pentavalentes. Se ha obtenido buenos resultados con
bajas dosis en la L. (V) guyanensis. La dosis
recomendada es de 4 mg/kg/da, va intramuscular
profunda de 2 / 2 das. La duracin del tratamiento
vara de 5 a ms semanas, de acuerdo con la respuesta
clnica. Se presentan en frasco ampolla de 300 mg, bajo
la forma de dos sales: el mesilato y el isetionato. Se
prefiere el isetionato por tener menos efectos
colaterales.
Las reacciones adversas ms frecuentes son dolor,
induracin y abscesos estriles en el sitio de
aplicacin, adems de nuseas, vmitos, mareos,
adinamia, mialgia, cefalea, hipotensin, lipotimias,
sncope, hiperglicemia e hipoglicemia. Debe ser
administrado despus de los alimentos, por su accin
hipoglicemiante. Se recomienda, durante el tratamiento,
realizar exmenes de laboratorio de funciones renal y
heptica, glicemia y ECG. Contraindicaciones:
gestantes, diabetes, insuficiencia renal, insuficiencia
heptica y enfermedades cardiacas.
Aminosidina




http://www.monografias.com/trabajos62/leishmaniasis/lei
shmaniasis.shtml


LEISHMANIASIS en VENEZUELA



LEISHMANIASIS TEGUMENTARIA, BROTE SEVERO - VENEZUELA
(CAR)

Un comunicado de ProMED-mail
http://www.promedmail.org
ProMED-mail es un programa de la Sociedad Internacional
de Enfermedades Infecciosas
http://www.isid.org

Fecha: 08 de marzo, 2009
Fuente: El Carabobeo, Venezuela
http://www.el-
carabobeno.com/p_pag_not.aspx?art=a070309c04&id=t070309
-c04 /
[Editado por J. Torres]

Un clima hmedo, temperatura intermedia, zona boscosa y
rural, son las condiciones propicias, segn los
expertos, para que dentro de una comunidad se registren
casos de leishmaniasis.

Estas mismas condiciones ambientales son las
caractersticas del sector El Pueblito, una pequea
comunidad va Manuare, en Central Tacarigua, municipio
Carlos Arvelo, cuya poblacin no excede de los 120
habitantes, de los cuales, cerca de un 30 por ciento
fue diagnosticado con esta infeccin.

Fundada hace ms de 70 aos, El Pueblito se define como
uno de los sectores agrcolas de la zona. La siembra de
yuca, naranjas, cambur y granos es la profesin de la
mayora de los pobladores. En los ltimos aos,
caseros como La California, Las Minas, La Tigra y El
25 forman parte de esta comunidad.

Segn cifras de la Direccin Regional de Epidemiologa
(DRE), el brote de la leishmaniasis comenz en el ao
2007 en esta misma comunidad, fecha en la que se
registraron cerca de 23 casos. En el 2008 esta cifra
disminuy a 10; y en lo que va de 2009 se han reportado
11 casos.

Carlos Arvelo es uno de los municipios agrcolas por
excelencia, sin embargo, en los ltimos tres aos y
segn la Direccin Municipal de Epidemiologa, en
ningn otro sector se ha reportado esta enfermedad.

En el 2008, en el eje occidental fueron diagnosticados
11 casos. Un ao antes fueron detectados 16.

De acuerdo a un estudio publicado por la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) entre los aos 1955 y 1990 en
Venezuela se registraron 37 mil casos. El 70 por ciento
correspondi a los cuatro estados de la zona andina.
Cerca del 3,3 por ciento en el estado Carabobo.

La misma publicacin seala que la leishmaniasis es una
enfermedad ocupacional que afecta entre otros, a
agricultores, ganaderos, cazadores y personal militar.
Agrega que desde 1985, los centros dermatolgicos han
notificado a las autoridades centrales 2.500 casos por
ao.
Comunicado por: Jaime R. Torres /
torresjaime@cantv.net/
-- ProMED-ESP


http://elbiruniblogspotcom.blogspot.com/2009/03/leishmaniasis-
en-venezuela.html...jt