Nombre o Razon Social del Agente de Retencin: R.I.F.

: J-XXXXXXXX-X Periodo Fiscal: Ao: 2XXX Mes: XX

Direccin del Agente de Repencion: XXXX XXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXX - MATURIN
Tlf: 0291-XXX-XX-XX
Nombre o Razon social Proveedor: R.I.F.:
Nro Nro Nro Nro Compras Base Compras % Impuesto % I.V.A.
Op. FECHA NUMERO Nro de Control Nota de Dbito Nota de Crdito Factura Afectada Con Iva Imponible Exentas Aplic. I.V.A. Ret. Retenido
1 14/07/09 0002342 2342 1,508.72 1,347.07 0.00 12% 161.65 75% 121.24
0.00 12% 0.00 75% 0.00
0.00 12% 0.00 75% 0.00
0.00 12% 0.00 75% 0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Total Retencin 121.24
(SELLO, FECHA, FIRMA)
AGENTE DE RETENCION
(SELLO, FECHA, FIRMA)
FACTURA
COMPROBANTE DE RETENCION
IMPUESTO AL VALOR AGREGADO I.V.A.
2XXXYY00000001
XXXXXX XXXXXXX, XX
LOGO Y RIF DE LA EMPRESA
Nro de Comprobante:
RECIBIDO POR