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STANLEY W.

JACKSON
HISTORIA DE LA MELANCOLA
Y LA DEPRESIN
DESDE LOS TIEMPOS HIPOCRTICOS
A LA POCA MODERNA
Traducido por
Consuelo Vzquez de Parga
TURNER
1986 by Yale University, London
De esta edicin en lengua espaola:
EDICIONES TURNER, S. A.
cf Gnova, 3. 28004 Madrid
ISBN: 84-7506-257-1
Depsito legal: M. 3.280-1989
Printed in Spain
A Joan
Mi amor, mi amiga, mi colega
NDICE
Prefacio........................................................................................... 11
Primera parte
INTRODUCCIN................................................................................. 13
Introduccin...................................................................... 15
Segunda parte
TRAZADO DE LAS VARIACIONES DENTRO DE UNA NOTABLE ESTABILIDAD... 35
II. La melancola en la Grecia y la Roma clsicas................... 37
III. La melancola en la Edad Media........................................ 51
IV. El pecado de la acedia y su relacin con la tristeza y la me
lancola en la Edad Media................................................. 67
V. La melancola en el Renacimiento..................................... 79
VI. La melancola en el siglo XVII: de la teora de los humores a
la explicacin qumica....................................................... 101
VII. La melancola en el siglo XVIII: la explicacin mecanicista y
lo que vino despus........................................................... 113
VIII. La melancola en el siglo XIX............................................. 141
IX. Melancola y depresin en el siglo XX................................ 177
Tercera parte
ALGUNAS CONEXIONES ESPECIALES.................................................... 231
X. Las diversas relaciones entre mana y melancola............. 233
XI. Hipocondra y melancola................................................. 255
XII. Tristeza, duelo y melancola^............................................ 287
XIII. La religin, lo sobrenatural y la melancola...................... 299
Cuarta parte
ALGUNAS VARIANTES DE LA MELANCOLA........................................... 315
XIV. La licantropa.................................................................. 317
XV. La melancola amorosa..................................................... 323
XVI. Nostalgia......................................................................... 341
Quinta parte
COMENTARIOS FINALES....................................................................................... 349
XVII. Visin de conjunto y reflexiones finales............................. 351
NOTAS........................................................................................................ 371
NDICE ONOMSTICO............................................................................................ 393
NDICE ANALTICO................................................................................................ 399
Prefacio
Este libro es la historia de un sndrome clnico* o quiz fuera mejor decir de un gzupo
de sndromes clnicos estrechamente ligados entre s. El seguimiento de un estado seme-
iantejLlo largo del tiempo es unami>r.esa fascinante. un tanto dficiL No podemos guiar-
nos solamente por el nombre, aunque ello nos sirva de gua y con frecuencia resulta de
considerable inters. Lo esencial es la descripcin clnica: los sntomas y los signos, las
observaciones que puede hacer el paciente o que hacen otras personas a su alrededor. He
mos trazado estas descripciones clnicas a lo largo de unos dos milenios y medio de lite
ratura mdica, y las hemos suplementados con otras fuentes. Si bien hay algunas eviden
tes variaciones en el contenido de este desorden clnico, hemos encontrado una notable co
herencia y estabilidad en el conjunto bsico de sntomas, estabilidad sta por lo menos equi
valente a la que se da en cualquier otro desorden mental a lo largo de muchos siglos.
Y la melancola, que en los primeros tiempos aparece como una de las tres formas prin
cipales de locura, est claramente emparentada con las depresiones que hoy se agrupan
bajo el ttulo de desrdenes afectivos, una de las principales formas de desorden mental
de la actualidad.
Al mismo tiempo, esta empresa histrica ha permitido, o quizs exigido, hacer un re
paso de las teoras que han ido apareciendo y desapareciendo en los esfuerzos del hombre
occidental por comprender y explicar la etiologa y patognesis de la melancola y la de
presin. Como estas teoras han sido normalmente las mismas que se han utilizado para
explicar otros desrdenes mentales, y frecuentemente tambin otras enfermedades, en me
dicina general, se adquiere un sentido de las prcticas explicativas de la medicina a lo
largo de esos mismos siglos.
Adems, este estudio implic un repaso de las teraputicas de la melancola y la de
presin durante esos mismos dos milenios y medio, lo que nos ha proporcionado una pers
pectiva de la historia de los tratamientos que va mucho ms all de los lmites de esas
enfermedades particulares.
Una vida profesional de inters y esfuerzos por mejorar las angustias de varios pa
cientes, muchos de ellos deprimidos, se fue uniendo gradualmente a otra vida profesional
de atencin a la historia de la medicina en general y a la de la psiquiatra en particular.
Desde un primero momento atrajo mi atencin el grado de estabilidad y coherencia de
los conjuntos de sntomas y signos que se conocan con el nombre de melancola y depre
sin. Hace ya quince aos comenc la redaccin de los bosquejos del presente trabaj: Hace
11
diez aos comenc el primero de una serie de artculos que se centraban en problemas se
leccionados del tema general. En 1982, un ao sabtico, me permiti escribir como la
mitad del libro, continuando con l hasta su final a comienzos del otoo de 1985.
Difcilmente podra haber escrito un trabajo como ste sin incurrir en muchas e im
portantes deudas a lo largo de los tortuosos caminos que me condujeron a su final. Las
muchas notas y referencias que en l aparecen reflejan una serie casi ilimitada de tales
deudas. Pero, adems, querra dejar constancia de algunas deudas ms personales. El doc
tor Lloyd G. Stevenson me dio la oportunidad, las enseanzas y los consejos, y me ayud
como editor formal e informal en proyectos anteriores; as, aos despus, fui capaz de es
cribir este libro. A este hombre, a quienes tantos debemos tanto por nuestra experiencia
como estudiantes y autores, muchas gracias. Quiero expresar mi aprecio a una serie de
jefes del Departamento de Psiquiatra de la Escuela de Medicina de la Universidad de
Yale doctor Frederich C. Redlich, doctor Theodore Lidz, doctor Stephen Fleck, doctor
Morton F. Reiser y doctor Boris M. Astrachan por su apoyo y benevolencia para con
este psiquiatra y psicoanalista que trabaja tambin de historiador. Igualmente deseo ex
presar mi agradecimiento a un valioso colega de muchos aos, el profesor Frederic L. Hol-
mes, jefe de la seccin de Historia de la Medicina de la Escuela de Medicina de Yale, por
su apoyo y benevolencia para con este historiador que tambin trabaja de psiquiatra y psi
coanalista. Agradezco tambin su ilimitada ayuda al bibliotecario jefe de la Seccin de
Historia Mdica de la Biblioteca de Medicina de Yale. Por su paciencia, gua y otras mu
chas contribuciones de provecho, doy las gracias a mi editora de Yale University Press,
Cladys Topkis, as como a Alexander Metro, de Yale University Press, que dej listo para
imprenta el manuscrito. A Joan K. Jackson no encuentro modo de expresarle con palabras
mi agradecimiento, sin duda ha sido una esposa solidaria: mecanografi el manuscrito,
ejerci de crtica y editora informal de raro valor, y ha colaborado en la realizacin de
este libro de innumerables maneras.
Primera parte
Captulo I
INTRODUCCIN
Los trminos melancola y depresin, y los con ellos emparentados, se han venido re
firiendo durante ms de dos milenios a toda una serie de diferentes estados de aflic-
cin/En algn momento determinado de estos muchos siglos, el trmino pudo denotar
una enfermedad, un estado conflictivo suficientemente grave y duradero como para
que se pensara en l como en algo que tena una entidad clnica; en otros se ha podido
utilizar para indicar un estado emocional de cierta duracin, probablemente molesto,
sin duda no acostumbrado, pero que no poda ser considerado como algo patolgico,
que no era una enfermedad; en otras ocasiones poda referirse a un temperamento o
un tipo de carcter con un determinado tono y una determinada disposicin emocio
nal, tampoco patolgicos; en otras poda significar tan slo una forma de sentir de du
racin relativamente corta, de tono infeliz, pero difcilmente enfermiza/Estaba claro
que los diferentes estados as denominados no respondan a estados mentales corrien
tes, sino a un amplio espectro mayor que el recubierto por el trmino enfermedad.
Como humor, o emocin, la experiencia de estar melanclico o deprimido proba
blemente sea tan conocida para nuestra especie como cualquiera de los muchos otros
sentimientos humanos. El amplio espectro de trminos, y las variaciones emocionales
a que stos se refieren, refleja el fondo ltimo de ser humanos: sentirse bajo de tono,
o triste, o infeliz, estar desanimado, melanclico, triste, deprimido, o desesperanzado,
estados stos que sin duda han afectado en algn momento absolutamente a todos y
cada uno. Ser humano es conocer estas emociones, del desnimo a la afliccin, debi
dos a la desilusin material o interpersonal, a la tristeza o la desesperacin por la se
paracin o la prdida. Reconocemos que muchos aspectos de estas experiencias afec
tivas estn dentro del marco de lo normal, por poco frecuentes e infelices que sean.
Sentirse melanclico o deprimido no supone necesariamente una enfermedad mental
o un estado patolgico. Slo cuando estos sentimientos se prolongan o se agravan pue
den empezar a verse como patolgicos, e incluso entonces estos estados afectivos ten
drn que ir acompaados de otros sntomas para que sean calificados como tales.
Estos ltimos, los estados patolgicos, son precisamente el foco de este estudio.
15
Sus races se entierran en el campo de la historia de la medicina. Los he enfocado
como una historia de los estados clnicos a lo largo de los siglos. Pero el delineamiento
de ciertos lmites razonables de la melancola y la depresin como entes clnicos nos
ha obligado a prestar una cierta atencin a la tristeza, la pena, la acedia, la desespe
racin y otros estados de aflicccin.
Al decidir ponerme como objeto de estudio la melancola y la depresin como es
tados clnicos, inmediatamente me encontr frente al problema de si son enfermeda
des u otro tipo de conjuntos de signos y sntomas, por lo que me vi en la necesidad de
hacer la historia de la idea de enfermedad, de estudiar la idea de enfermedad frente
a la de sndrome clnico, y ponderar los problemas comprendidos en la idea de enfer
medad frente a la de malestar. Y, ya fuera enfermedad o sndrome, era crucial trazar
los cambios en el contenido clnico. Luego era necesario estudiar las relaciones entre
estos estados y los sntomas, temperamentos, sentimientos prolongados y estados men
tales pasajeros que llevan estos mismos nombres, por lo que fue importante hacer la
historia de las pasiones y las emociones.
El siguiente problema fue la evolucin de los esquemas conceptuales utilizados
para explicar la melancola y la depresin, entrando entonces en juego la historia de
la fisiologa y la historia de las explicaciones de la enfermedad. Tambin tuvimos que
atender a otros sistemas de creencia-accin fuera de la medicina, como por ejemplo el
sistema de pensamiento del cristianismo al explicar y tratar de esos estados de aflic
cin calificados de aceda. Para llevar esta perspectiva histrico-mdica a su siguiente
escaln lgico, hube de hacer un repaso de las medidas tomadas para ayudar o tratar
a los que sufran estos desrdenes; es decir, un estudio de las teraputicas; pero, en
realidad, es ms que tan slo eso.
PROBLEMAS TERMINOLGICOS
Melancholia era la trasliteracin latina del griego nekayxoka, que en la Grecia clsica
significaba normalmente un desorden mental que implicaba un prolongado estado de
miedo y depresin. A veces slo significaba bibliosidad y, junto con sus parientes,
se utilizaba ocasionalmente en el lenguaje popular para denotar una conducta loca o
nerviosa1. A su vez, este trmino vena de \xXoli\cl xo\e (melaina chole), traducido al
latn como atra bilis y a las lenguas vernculas como bilis negra. Esta bilis negra, uno
de los cuatro humores de la teora humoral, se pensaba que era el factor fundamental
de la melancola. Haba otra serie de desrdenes que se crean causados por la bilis
negra a los que se llam enfermedades melanclicas. La bilis negra se conoca como
humor melanclico. El temperamento o carcter que se crey consecuencia de la bilis
negra, y al que en los escritos de Aristteles se le concede una categora especial, se
le llam temperamento melanclico.
Las varias formas de la melancola y sus parientes, tomadas con relativos pocos
cambios del latn, empezaron a aparecer en los textos ingleses en el siglo xrv. Trmi
nos tales como malencolye, melancoli, malencolie, melancholie y otros con ligeras va
riaciones en la grafa aparecieron como sinnimos de melancholia, que es el funda
mental del pensamiento mdico. Melancholie en el siglo xvi y melancholy a comienzos
del xvii se hicieron comunes en ingls como equivalentes de melancholia para nom
16
brar la enfermedad, lo mismo que otros trminos prcticamente idnticos en otras len
guas vernculas; y estos trminos se utilizaron frecuentemente para denominar a la
propia bilis negra. Con la rehabilitacin renacentista de la melancola aristotlica comc
un carcter correlativo de genial o dotado para algo ms que como una enfermedad
estricta, melancholia, melancholie, y melancholy pasaron a ser tambin trminos po
pulares. Adems de denominar la enfermedad, se utilizaron frecuentemente para casi
cualquier estado de tristeza, afliccin o desesperacin, por no mencionar el muy res
petado carcter sombro y la tan de moda tristeza. Durante los siglos XVII y xvm el
trmino melancholia parece haberse ido restringiendo gradualmente de nuevo a su sig
nificado de enfermedad, mientras que melancholy sigui siendo sinnimo de melancho
lia, a la vez que el trmino popular de uso extendido y difuso, no diferente del actual
del trmino depresin. Tendencias notablemente similares se observan en la&otras len
guas vernculas de la Europa occidental.
El trmino depresin ha entrado relativamente tarde en la terminologa de los es
tados de afliccin. Derivado en su origen del latn de y premere (apretar, oprimir), y
deprimere (empujar hacia abajo), y con los significados que vienen de estos trminos
latinos de empujar hacia abajo, oprimir, rebajado en categora o fortuna, venido a me
nos, este trmino, y los con l emparentados, entr en uso en el ingls durante el si
glo XVII. Y en ese mismo siglo se dan casos aislados en que se utiliza para significar
depresin del espritu o afliccin. Pero fue realmente en el siglo xvm cuando el tr-
^mino comenz a encontrar su lugar en las discusiones acerca de la melancola, prin
cipalmente en los escritos de Samuel Johnson (v. cap. VII). En contextos ms estre
chamente asociados con la medicina, Richard Blackmore menciona en 1725 la posibi
lidad de estar deprimido en profunda tristeza y melancola, o elevado a un estado lu
ntico y de distraccin2. En 1764, Robert Whytt relaciona depresin mental con es
pritu bajo, hipocondra y melancola3. David Daniel Da vis traduce en 1806 del fran
cs el Trait medico-philosophique sur Valination mentale ou la manie, de Philippe Pi-
nel de 1801, y da depresin del espritu por abattement o abatimiento, y depresin
y ansiedad habituales por habitude d abattement et de consternationA. En 1808, John
Haslam hace referencia a aquellos que estn bajo la influencia de pasiones depresi
vas5. Y, en 1813, Samuel Tuke inclua dentro de la melancola todos los casos... en
que el desorden est marcado principalmente por la depresin de la mente6.
El siglo XIX fue testigo de un uso crecientemente frecuente del trmino depresin
y sus parientes en textos literarios con el significado de bajo de espritu, melancola
en el sentido mdico, y melancola en el literario y coloquial. El empleo de los mismos
trminos en contextos mdicos fue aumentando gradualmente, por lo general en rela
tos descriptivos de desrdenes melanclicos para denotar afecto o humor; estos tr
minos todava no haban adquirido su status como categora diagnstica. Pero, a me
diados del siglo, Wilhelm Griesinger introdujo el trmino estados de depresin mental
(Die psychischen Depressionzustnde) como sinnimo de melancola (melancholie), utili
zando depresin y sus parientes fundamentalmente para indicar la inclinacin o el hu
mor de la manera ya mencionada7. Durante la ltima parte del siglo XIX los usos des
criptivos de depresin para indicar estado de nimo se hicieron crecientemente comu
nes, pero el trmino diagnstico bsico segua siendo el de melancholy o melancholia.
Como Griesinger, Daniel Hack Tuke, en su Dictionary of Psychological Medicine de
1892, anotaba la expresin mental depression como sinnimo de melancholia, y defina
17
la depresin nerviosa como un trmino que se aplica a veces a una inclinacin mor
bosa o melancola de duracin temporal8; pero los estados de afliccin clnicos los tra
ta dentro de la melancholia. En la dcada de 1880, en la parte que trata de las psicosis
de su Lehrbuch, Emil Kraepelin comienza a utilizar la expresin locura depresiva (de-
pressive Wahnsinn) para denominar una de las categoras de la locura, e incluso la for-
ma depresiva (depressive Form) como una de las categoras de la paranoia (Werrckt-
heit); pero contina utilizando el trmino melancola y sus subtipos de manera muy
acorde con su tiempo y el de depresin para describir un estado de nimo. Dicho sea
entre parntesis, consideraba que las melancolas eran formas de la depresin mental
(psychische Depression, trmino por l acuado)10. Y luego, en 1899, introdujo el trmi
no de diagnstico locura maniacO'depresiva11. A partir de ese momento alguna forma
o variante del trmino depresin tiene un lugar destacado en la mayor parte de los es
quemas nosolgicos de los desrdenes mentales. Esta corriente que tiende a la utili
zacin del trmino depresin en lugar de melancola la sigui especialmente Adolf Me-
yer. El informe de una discusin de 1904 indica que estaba deseoso de eliminar el tr
mino melancola, que implica el conocimiento de algo que no poseemos... Si, en vez de
melancola, aplicramos el trmino depresin a toda la clase, ste designara sin pre*
tensiones exactamente lo que se indica en el uso comn del trmino melancola12.
Como acabamos de indicar, depresin y sus parientes van apareciendo creciente
mente en las clasificaciones psiquitricas hacia finales de siglo, pero, sin embargo, el
trmino de diagnstico bsico sigue tendiendo a ser melancola. Luego, con el naci
miento de la categora de la enfermedad maniaco-depresiva, el trmino melancola deja
de ser tan utilizando, aunque se contina utilizando en la forma melancola involucio-
nal. Este trmino de diagnstico, en cambio, desaparecido como desorden especfico,
volvi a aparecer y, de nuevo, desapareci. Pero el trmino melancola ha resurgido
recientemente, ahora como subtipo de un episodio depresivo importante en el ltimo y
ms nuevo sistema de clasificacin. Esta depresin con melancola indica una forma
de depresin ms grave y est caracterizada por sntomas muy semejantes a los de la
anterior categora denominada depresin endgena.
LA BILIS NEGRA Y LA TEORA HUMORAL
Como decamos, el trmino melancola tiene sus orgenes en una expresinjjue signi-
ficaba bilis negra y se utilizaba para denominar tanto bilis negra como una enferme-
dad. La idea de bilis negra est dentro del contexto de la teora de los humores, que
durante aproximadamente dos mil aos fue el principal esquema explicatoriq para_el
estudio de las enfermedades. La bilis negra era considerada elemento esencial de la
patognesis de la melancola.
La idea de los humores corporales como elementos cruciales de la salud y la en
fermedad era familiar en la poca de Hipcrates, en la ltima parte del siglo V a X J 3.
Pero la construccin de una teora uniendo los cuatro humores sangre, bilis amari
lla, flema y bilis negra que haba de conocerse con el hombre de humoral o de los
humores probablemente no tuvo lugar hasta el libro de Hipcrates De la naturaleza
del hombre.
18
La idea de los humores como tal viene de la medicina emprica. La idea de la t-
trada, de la salud como equilibrio de las diversas partes, y de la enfermedad como
ruptura de ese equilibrio, son contribuciones pitagricas (adoptadas por Empdo-
cles). \idea de que en el curso de las estaciones cada una de estas cuatro sustan-
cias toma la supremaca parece pertenecer totalmente a mpdocles, pero la combi-
nacin de todas stas en un sistema nico y, por tanto, la creacin de la doctrina
humoralista que haba de dominar el futuro sin duda se debe al gran escritor que
compuso la primera parte de... [De la naturaleza del hombre]. ste sistema incluye...
tambin la doctrina de las cualidades que nos leg Filisteon primero, en grupos
de dos, formando un lazo entre humores y estaciones, luego apareciendo tambin ais
ladas y conectando los humores con los elementos principales de Empdocles.
A partir de aqu el autor de... [De la naturaleza...\ sac el siguiente esquema, que se
mantendra en vigencia durante ms de dos mil aos^
/
\Humor Estacin Cualidades
Sangre Primavera Templado y hmedo
Bilis amarilla Verano Caliente y seco
Bilis negra Otoo Fro y seco
tL Flema Invierno Fro y hmedo
Probablemente ya en la poca de los pitagricos, las cuatro estaciones se empa
rentaban con las cuatro edades del hombre, que eran infancia, juventud, madurez y
vejez; o, en otros autores, juventud hasta los veinte, edad viril hasta hacia los cua
renta, ocaso hasta hacia los sesenta, y despus vejez. Podra establecerse, pues, una
relacin sin dificultad alguna entre los cuatro humores (y, posteriormente, los cua
tro temperamentos) y las cuatro edades del hombre relacin que fue vlida en to
dos los tiempos y que haba de ser de capital importancia en el desarrollo futuro tan
to de la especulacin como de la imaginera14.
Si bien la bilis negra aparentemente no se estableci como uno de los cuatro hu
mores naturales hasta su aparicin como tal en De la naturaleza humana15, s era con
siderada como una degeneracin nociva de la bilis amarilla, o si no de la sangre, qui
zs incluso en los tiempos prehipocrticos|16. En algunas obras de Hipcrates^que se
creen anteriores a De la naturaleza humana haba a veces dos o tres humores, pero la
bilis negra no se contaba entre ellos\^ veces se mencionaba la sangre, pero ms co
rrientemente la flema y la bilis, dando a entender normalmente que esta bilis era la
bilis amarilla3 Con el nacimiento de ese equilibrado cuarteto de humores en De la
naturaleza humana, la bilis negra parece haber pasado de su categora de producto t
xico a la de otro de los ingredientes naturales bsicos del cuerpo, junto con la bilis
amarilla, la flema y la sangre. Y luego se conectaron con su formacin y con sus pro
porciones o cantidades normales o anormales una serie de influencias ambientales y
alimentos.
En su categora de agente meramente patgeno, sin haber llegado an a humor
principal con papeles tanto normales como patolgicosjen el siglo V a.C., la bilis negra
era considerada la responsable de toda una serie de variadas enfermedades que iban
del dolor de cabeza, vrtigo, parlisis, espasmos, epilepsia y otros desrdenes menta
les, a las fiebres cuartanas, las enfermedades del rin, el hgado y el bazo Aun
que, en contraste con la bilis amarilla, la flema y la sangre, es difcil relacionarla bilis
negra con cualquier sustancia conocida hoy, Sigerist sugiere que
19
L en este como en otros casos los griegos basaron sus teoras sobre la observacin. Sa
bemos que las deposiciones de los pacientes de lceras gstricas sangrantes son ne
gras, como tambin lo son a veces las sustancias que devuelven los pacientes con
carcinoma de estmago. Hay una forma de malaria que todava hoy se conoce con el
nombre de fiebre del agua negra porque la orina, como resultado de la hemlisis
intravascular aguda, se hace repentinamente muy oscura, si no negra, s color cao
ba. Observaciones similares pueden haber conducido a la creencia de que la bilis ama-
v rilla normal poda convertirse en negra debido a la corrupcin y que esa bilis negra
^ produca enfermedades, especialmente la enfermedad de la bilis negra, llamada me-
, C) lancola.^
Platn (428-347 a.C.), contemporneo joven de Hipcrates y que conoca bien sus
ideas, emplea una versin de la teora de los humores en Timeo19. Aparentemente con
cibe una forma de bilis negra entre las causas de la enfermedad, como resultado de la
salida de carne descompuesta que reenva material a la sangre: observa que estos re
siduos se hacen negros del largo hervor y amargos, y que algunas veces el elemento
amargo se refina y la parte negra asume una acidez que ocupa el lugar de lo amar
go. Afirma que la sangre se compone de dos partes: la acuosa, que es inocente, y
otra que es una secrecin de bilis negra y cida, que es potencialmente maligna. Ob
serva tambin que las formas patgenas de los humores tienen la posibilidad de vagar
por el cuerpo y, al no encontrar ni salida ni escape, se quedan encerradas dentro
y mezclados sus propios vapores con los movimientos del alma, crean infinidad de
variedades de problemas emocionales y desrdenes mentales, incluida la melancola.
Bilis amarilla Fuego Verano
Caliente kSeco
Sangre / Bilis negra
Aire /
\ Tierra
Primavera
/ Otoo
Hmedo ^ Fro
Flema Agua Invierno
Los Humores y sus relaciones (de Henry E. Sigerist, Historia de la Medicina, 2 vols. [Nueva York,
Oxford University Press, 1961], 2, 323).
20
Tambin importante para la teora humoral y para la patognesis de la melancola
era el bazo, que tena una relacin especialmente importante con la bilis negra. En
los escritos hipocrticos se define como de textura esponjosa y floja, por lo que tiene
capacidad para absorber fluidos de las partes cercanas del cuerpo20. De aqu y a
pesar de la afirmacin de Erasstrato de que era un rgano sin importancia que pa
sara a adquirir una categora fundamental en las obras de Galeno como rgano espon
joso que serva de filtro para los humores espesos, terrosos y atrabiliarios que se for
maban en el hgado21.
LA MELANCOLA ADUSTA (BILIS NEGRA NO NATURAL)
A veces se dijo que existan diferentes formas de bilis negra y, a la luz de las frecuen
tes referencias a ello en la literatura mdica de la Edad Media y el Renacimiento, una
de estas variantes merece alguna consideracin aqu. Adems de la bilis negra natu
ral, que tena su lugar en la salud y causaba la enfermedad melanclica cuando se
tena en exceso, haba otro segundo tipo conocido con los nombres de melancola an
tinaturalmelancola adusta, clera ardiente y bilis negra ardiente. Aunque Galeno no
le da ninguno de estos nombres, s la anota, parece que habindolo tomado de Rufus
de feso.
Galeno menciona el otro atrabiliario que es [generado] por la combustin de la bi
lis amarilla y provoca delirios violentos en ausencia o presencia de fiebre, porque ocu
pa la sustancia del propio cerebro22. Despus, hablando de la melancola, observa que
algunos casos pueden ser producidos por una bilis negra producida por intenso calor
local que hacer hervir la bilis amarilla o la sangre ms espesa*y oscura23. Adems,
en De las facultades naturales, se refiere a las formas naturales y antinaturales de
la bilis negra, estas ltimas resultado de la combustin producida por un calor
anormal24.
Anteriormente, haba dicho Rufus que la bilis negra poda formarse tanto por el
enfriamiento de la sangre como por el excesivo calentamiento de otros humores del
cuerpo25. Siquiendo la lnea de Rufus, otros mdicos posteriores a l catalogaron la bi
lis negra natural como uno de los humores bsicos, a veces derivado de los alimentos
y sencillamente presente, y otras como residuo espeso y fro derivado de la sangre por
un proceso de enfriamiento: y la bilis negra antinatural, o melancola adusta, formada
por la corrupcin, excesivo calentamiento o hervor de la bilis amarilla26. Como han
sealado Klibansky y sus colegas, estas dos formas de bilis negra con races en pro
cesos de enfriamiento o calentamiento excesivo son vagamente reminiscentes de las
cualidades fras o calientes de la bilis negra mencionadas por el aristotlico autor de
los Problemata. Estos autores sugieren que Rufus se nutri de las ideas aristotlicas,
pero en vez de atribuir dos sntomas y efectos diferentes a una y la misma sustancia,
prefiri reconocer dos sustancias diferentes27.
Gradualmente la idea de la bilis negra antinatural, o melancola adusta, se fue de
sarrollando hasta el punto en que un proceso de hervor o combustin poda afectar a
cualquiera de los cuatro humores naturales y conducir a la formacin de bilis negra
adusta. Se hizo comn pensar que haba potencialmente cuatro tipos de esta bilis ne
gra adusta, que correspondan a los cuatro humores naturales. Entre las causas su
21
geridas para tales procesos se encuentran las dietas inadecuadas, los desrdenes fi
siolgicos y las pasiones inmoderadas. El proceso de ebullicin conducira a la melan
cola adusta caliente; el enfriamiento llevara a una melancola adusta fra, parecida
en sus efectos a la bilis negra natural.
LOS SEIS ANTINATURALES
En la medicina clsica el trmino no-natural (no innato) se utilizaba para referirse a
un grupo de factores ambientales adquiridos, normalmente en nmero de seis, cuyo
tratamiento cuidadoso se crea fundamental para la salud en el sentido de lo que pos
teriormente se llam higiene, y cualquiera de ellos poda producir una enfermedad en
caso de desequilibrio o desproporcin. stos se distinguan de los siete naturales (in
natos), que eran los factores de la funcin normal y constituan la base de conocimien
to de la medicina clsica: los elementos, los temperamentos, los humores, las partes
del cuerpo, las facultades, las funciones y los espritus. Estos factores naturales eran
innatos y constitucionales y podan verse turbados por la enfermedad, o su desorden
(sobre todo el de los humores) poda ser crucial en la patogenia de la enfermedad. Los
no-naturales se diferenciaban tambin de los contranaturales, que eran las causas de
la enfermedad en el sentido normal del trmino patologa.
Los seis no-naturales, o las seis cosas no-naturales, eran el aire, el ejercicio y el
descanso, el sueo y la vigilia, la comida y la bebida, la excrecin y la retencin de
cosas superfluas, y las pasiones o perturbaciones del espritu. Como dijo Rather, la
doctrina de los no-naturales puede exponerse brevemente de la siguiente manera: hay
seis categoras de factores que determinan operativamente la salud o la enfermedad, se
gn las circunstancias de su uso o abuso, a las cuales el ser humano est inevitablemente
expuesto en el curso de su vida diaria. El tratamiento del rgimen del paciente, es decir,
de su compromiso con estos seis conjuntos de factores, fue durante siglos la principal
tarea del mdico28.
Este esquema, que probablemente tiene su origen en un conjunto de factores que
menciona Galeno en su Ars medica, se convirti en parte significativa y habitual en
versiones posteriores de la medicina galnica. El trmino no-natural pas a ser de uso
comn slo tras las traducciones latinas de libros rabes fundamentalmente basados
en Galeno29, pero aparecen manuscritos de la mano de Galeno30, lo que parece indicar
que tanto el trmino como la clasificacin de los seis factores no-naturales eran ante
riores a l31.
stos continuaron recibiendo importante atencin en obras mdicas hasta bien en
trado el siglo xviii, y en algunos casos la preocupacin por estos asuntos se convirti
en la higiene fsica y moral (psicolgica) de tiempos ms recientes. Esta doctrina es
taba al lado de la teora de los humores como importante sistema de pensamiento para
la explicacin tanto de la salud como de la enfermedad, pero permaneci en activo du
rante mucho ms tiempo que aqulla. Con frecuencia se atiende cuidadosamente a los
antinaturales cuando se estudia la patogenia de la melancola y al redactar planes te
raputicos para pacientes melanclicos. Y, el hablar de la categora de las pasiones o
perturbaciones del alma o mente, era una forma de tener en cuenta el papel de las
emociones, incluida la pena y la tristeza, en la etiologa de la enfermedad.
22
LA IDEA DE ENFERMEDAD
Qu es exactamente la enfermedad? Qu queremos decir cuando empleamos el tr
mino enfermedad? King lo resume en el siguiente prrafo:
Enfermedad es el conjunto de aquellas condiciones que, juzgadas por la cultura
del momento, son tenidas por dolorosas o invalidantes, y que, al mismo tiempo, se
desvan tanto de la norma estadstica como de las categoras ideales. Su opuesto, la
salud, es un estado de bienestar que est de acuerdo con la norma estadstica. El
propio ideal deriva en parte de la norma estadstica en parte de lo a normal que pa
rece especialmente deseable. Los estados ambientales (tanto externos como internos)
que estn ntimamente conectados con los ideales y normas son parte de la salud,
aunque el pblico en general no los tenga en cuenta, mientras que los estados am
bientales ntimamente conectados con la enfermedad son igualmente parte de sta32.
Pero qu queremos decir cuando hablamos de una enfermedad, una determina
da enfermedad? King dice: En este sentido ms restringido, el trmino se refiere a
un conjunto de factores que ms o menos se dan juntos y repetidamente, ms o menos
los mismos, en sucesivos individuos... Cada [enfermedad]... es un conjunto de facto
res, y ningn factor por s solo identifica una enfermedad. Slo la repeticin de una
serie de acontecimientos, de un conjunto de elementos combinados en una determina
da relacin, que podemos etiquetar como enfermedad.33 Un conjunto de sntomas que
aparecen con suficiente frecuencia y regularidad empiezan a ser considerados tal con
junto de sntomas o sndrome clnico. Los esfuerzos para determinar la etiologa y ex
plicar la patogenia pueden aadir estabilidad a la idea de una enfermedad determina
da, aunque tambin tienen la posibilidad de iluminar algunos datos que desafiaran
la utilidad de considerar un determinado conjunto de sntomas como una enfermedad.
Y, evidentemente, la acumulacin de observaciones clnicas puede conducir a que se
sumen unos sntomas o se resten otros de un sndrome clnico.
Aunque en los tiempos modernos ha habido una tendencia, de evidente utilidad, a
dar un significado diferente a los trminos illness y disease, hay que observar que his
tricamente ambos eran esencialmente sinnimos. Hasta el siglo XIX, con la creciente
fuerza de la patologa y el nacimiento de la bacteriologa y la medicina de laboratorio,
se hace la diferenciacin moderna entre illness como la combinacin de los sntomas
que testifica el enfermo y los signos observados por otros, y disease como combinacin
de desviaciones anatmicas, fisiolgicas, bioqumicas, e incluso psicolgicas de la nor
ma que pudiera servir de base para un conjunto de sntomas y signos. Feinstein aa
di host (hueste) a illness y disease como una tercera categora de datos34. Engelhardt
hizo la diferencia entre disease state (estado enfermizo, con el mismo significado que
acabamos de dar a disease) y disease como aquellas generalizaciones patofisiolgicas
y psicopatolgicas utilizadas para relacionar los elementos de un estado enfermizo a
fin de permitir una explicacin de su curso y carcter, prognosis, y tratamiento ge
neral35. En este estudio utilizaremos ambos trminos (disease e illness) como sinni
mos, reflejando ambos el uso de muchos siglos y la naturaleza del conjunto de snto
mas que siguen caracterizando el diagnstico de la depresin. Las explicaciones de la
enfermedad se diferenciarn de la enfermedad en s sin el concurso de ningn trmino
del tipo de estado enfermizo.
23
Adems del significado de enfermedad segn la explicacin que de ella da King, he
mos de conceder algn tiempo a la propia idea de enfermedad. A travs de los siglos
ha habido dos ideas principales en cuanto al significado bsico de este concepto36. La
enfermedad era o un ente determinado, algo que se haba aadido a la persona sana
para enfermarla, o una desviacin de lo normal, en que uno o ms factores transfor
man el estado habitual de la persona y le producen sufrimiento. Las del primer grupo
se han llamado habitualmente teoras ontolgicas de la enfermedad, lo que implicaba
la autosuficiencia e independencia de la enfermedad que sigue un curso regular y
que tiene su propia historia37. Las del segundo grupo se han llamado frecuentemente
teoras fisiolgicas de la enfermedad, y a veces teoras reactivas, lo que implicaba reac
ciones corporales y desviaciones de la norma en respuesta a un agente patgeno.
Las teoras ontolgicas van de la posesin demoniaca, en que el demonio entra en
el cuerpo de una persona y ataca producindole los sntomas de la enfermedad, pasan
do por los entes hostiles de Paracelso y Van Helmont38, hasta algunas de las teoras
bacteriolgicas del siglo XIX, en que el organismo es el que se ve enfermo, pasando por
las varias especies de enfermedad de Sydenham, que eran entes expertos, ajenos al
cuerpo. Pero como seala Temkin, el ente enfermedad trajo consigo su conjunto de
sntomas o sndrome a travs de sus efectos dainos en partes u rganos del cuerpo
o interfiriendo de una manera u otra con sus funciones normales39.
La historia de las teoras fisiolgicas comienza con la teora humoral de los hipo-
crticos y Galeno, y contina a travs de los aos con las generaciones de humoralis-
tas que siguieron los pasos de Galeno. Aunque estas varias autoridades mdicas reco
nocieron las enfermedades como conjuntos de sntomas con una naturaleza propia,
tambin vieron la enfermedad como un proceso en el tiempo con una patogenia que
conduca a un estado patofisiolgico. Las enfermedades estaban enraizadas en la na
turaleza del hombre y se vean como desviaciones del equilibrio normal de sus humo
res corporales, asociado con la salud. Estos mdicos sostenan que haba que atender
tanto a la naturaleza de la persona como a la de la enfermedad. Otras teoras fisiol
gicas llegaron y se fueron conforme iban cambiando las teoras de la fisiologa normal.
Posteriormente, al nacer e ir desarrollndose la medicina de laboratorio y la tecnolo
ga mdica de los siglos XIX y XX se fueron identificando variables fisiolgicas mensu
rables, se establecieron unas normas, y las desviaciones se convirtieron en la prctica
normal. Luego, ya en la medicina cientfica moderna aparecieron otras teoras fisiol
gicas de la enfermedad, pero, aun as, la cuestin bsica de qu grado de desviacin
de lo normal era enfermedad sigui siendo la misma.
Otro de los problemas que hay que tener en cuenta al considerar la enfermedad
es aquel al que alude King en el pasaje que citbamos al comienzo de este apartado
y se refleja en la idea moderna de que la enfermedad es algo altamente relativo. Es
decir, que vara de significado de cultura a cultura, y frecuentemente de una subcul-
tura a otra, segn los esquemas conceptuales y otros estndares favorecidos por esa
cultura determinada. Ms recientemente se han planteado muchos puntos de vista
bien argumentados que defienden que todas las ideas de enfermedad son relativas en
el sentido de que todas ellas estn enraizadas en valores: en otras palabras, todas las
normas para medir la salud y la enfermedad dependen de esos valores.
En materias psiquitricas o psicolgicas, la mayor parte de las culturas, si no to
das, lo mismo que las diversas pocas de la historia, reconocen algunos estados men
24
tales como claramente inusitados. Por atpicos que fueran, no todos los estados men
tales inslitos se han considerado como enfermedades o como sntomas de enferme
dad. Muchas personas afectadas por estos estados ni se han pensado enfermas o con
desrdenes mentales ni nadie las ha visto como tales. Algunos han sido considerados
pecadores, cuyo estado mental alterado no era sino un reflejo de sus pecados (a dife*
rencia de aquellos casos en que determinadas enfermedades reconocidas como tales
se ha dicho que eran resultado del pecado), y que les ha recomendado medidas correc
toras religiosas. Otros fueron considerados ascetas, profetas, santos o msticos y fue
ron honrados como tales en lugar de recibir un tratamiento. As pues, los estados men
tales no comunes pueden ser considerados o no como una desgracia y en caso de ser
considerados como tal, pueden o no ser considerados y tratados sobre la base del sis
tema mdico de la poca y el lugar. De esta manera, en nuestro estudio de la melan
cola y la depresin a travs de los siglos como estados clnicos ser til a veces, si no
necesario, considerar estados similares claramente emparentados con la melancola y
la depresin y que, sin embargo, no fueron considerados enfermedades.
PASIONES, AFECTOS Y EMOCIONES
Emocin, el trmino ms usual en ingls en tiempos recientes, se ha definido corrien
temente como una experiencia caracterizada por un claro tono de sentimiento que pue
de ser de amor, odio, miedo, asco, ira, alegra o tristeza, y una determinada disposi
cin en la expresin motriz. Hasta hace relativamente poco los trminos ms comunes
en ingls eran affection y passion (afectos y pasiones), y passion y perturbation of the
soul (perturbacin del alma) y son los que ms duraron. Todas estas expresiones tie
nen su origen en el latn affectiones y affectus para affections y posteriormente af-
fects, passiones para passions, motus animorum para los movimientos del alma y,
en su momento, emotions (emociones), y perturbationes animorum para perturba
ciones del alma.
En las descripciones clnicas de melancola en el correr de los siglos, los rasgos prin
cipales eran normalmente el miedo y la tristeza. As pues, estos estados emocionales,
o pasiones o perturbaciones del nimo o del espritu, como fueron denominadas en tiem
pos anteriores, tenan categora de sntomas de una enfermedad. Pero tambin tenan
status de afectos, lo que las llev a ocupar su lugar en varias teoras de las pasiones
o de las emociones a travs de los siglos. En tales contextos haba normalmente as
pectos de los puntos de vista filosficos sobre la naturaleza humana de tal o cual pen
sador o, posteriormente, de la psicologa filosfica de alguien. Y en algunos de estos
contextos, las propias pasiones eran consideradas enfermedades del alma. La norma
es que en los escritos mdicos no aparecieran entre el resto de las enfermedades, y su
aparicin en los textos filosficos normalmente traa consigo el uso de una metfora
mdica con la implicacin de que algo estaba gravemente perturbado y que eran ne
cesarias medidas correctoras. Adems, en algunos sistemas religiosos de pensamien
to, algunas pasiones o afectos eran catalogados como pecados, y de nuevo nos encon
tramos con que no era raro que se utilizara una metfora mdica.
En todos estos contextos diferentes encontramos trminos y estados emocionales
emparentados con la melancola. La tristeza ha sido comnmente un sntoma funda
25
mental de la melancola; fue frecuentemente una de las pasiones bsicas de varias teo
ras de las pasiones; y la tristitia (tristeza, dolor) fue durante mucho tiempo uno de
los pecados cardinales de las iglesias cristianas. De la misma manera nos encontra
mos con la pena, afliccin, pesadumbre, desesperacin, etc., y eventualmente depre
sin. As pues, debemos hacer aqu una breve historia de las teoras de las pasiones
o emociones.
Segn Gardiner y sus colaboradores, para Platn el exceso de dolor o placer equi
vala a una enfermedad del alma en el sentido en que un gran dolor o una gran alegra
hacen que disminuya la capacidad de razonamiento40. Los aspectos irracionales del
alma, fuente de los apetitos y sentimientos, estaban localizados en la regin abdomi
nal y en el pecho, respectivamente, y eran amenazas potenciales o enemigos antago
nistas del buen funcionamiento del espritu racional, localizado en el cerebro. Las pa
siones derivadas de estos aspectos irracionales del alma reciban nombres sobre la
base de los estados corporales con ellas asociados y se las relacionaba con la fisiologa
y el pensamiento mdico. Y a estas mismas pasiones se les daba tambin un signifi
cado tico, por lo que entraban en las teoras de las emociones de los filsofos, posi
bilitando su lugar en esquemas de explicaciones religiosas. De la parte ms baja (por
debajo del diafragma) salan los diversos deseos y apetitos; de la parte espiritual del
alma (en el pecho) salan los afectos o pasiones. Vemos en esto las races de la clasi-
ficacin medieval de los afectos concupiscentes (deseos y apetitos) y los afectos iras
cibles (las pasiones). Platn vea las diversas pasiones en parte como modificaciones
del placer y el dolor, y en parte como algo aislador La alegra y la esperanza estaban
catalogadas como especies del placer, y la pesadumbre y el miedo como especies del
dolor, esquema que sugiere la cudruple clasificacin de las pasiones que haba de sur
gir posteriormente. Es de especial inters observar que Platn vea la intemperancia
de la pasin amorosa como una enfermedad del alma y crea que el amor era una
de las cuatro formas principales de locura, as que encontraremos intermitentemente
la locura de amor o la melancola amorosa entre las categoras o formas de la melan
cola.
Aristteles enumer varias pasiones que para l eran una categora a medio cami
no entre las facultades, o susceptibilidades que predisponan a tales estados afectivos,
y hbitos ya formados, resultado del repetido ejercicio de tales afectos (Gardiner etal.,
pgs. 26-57). Los hbitos eran una capacidad de conducta fijada como rasgo de carc
ter; en cierto sentido, tendencias afectivas crnicas que han quedado establecidas. Si
bien no llegaba a la conclusin estoica de que las pasiones deban de ser suprimidas,
Aristteles s pensaba que haba que someterlas al control de la consciencia. En tr
minos generales, eran estados acompaados por el placer o el dolor, incluso conside
radas como especies de stos; pero diferan de ellos en que eran ms complejas, eran
movimientos del alma y no meros complementos de una funcin. Consideraba la exis
tencia de unas pasiones somticas, que parecan ser las penas del deseo y los place
res de colmar los apetitos, y otras pasiones, otros placeres y penas, que eran del alma.
Que algunas pasiones fueran definidas como dolores o perturbaciones del alma no im
plica que no estuvieran enraizadas en procesos corporales. Algunas se describan como
originadas tanto en los procesos psicolgicos como en los fisiolgicos de la persona.
Por ejemplo, la ira se defina como una propensin hacia el desquita y como ebullicin
26
de la sangre alrededor del corazon. Las pasiones eran formas en que se afectaba el
alma y estaban emparentadas con lo que nosotros llamamos emociones.
Despus de Aristteles, el estudio de las pasiones tom la direccin, en primer lu
gar, de la tica, incluyendo las preocupaciones de tipo religioso. Aunque a Epicuro se
le asocia con la teora del placer, sus puntos de vista distaban muchsimo de cualquier
tipo de orientacin hedonista (pgs. 59-62); se apartaba explcitamente del hedonismo,
indicando que por placer entenda la ausencia de dolores corporales y de aflicciones
espirituales. Dado que el ideal epicreo era la liberacin del dolor, del deseo desenfre
nado, y de todos los afectos perturbadores del alma, la imperturbabilidad se converta
en el bien fundamental. As pues, muchas de las pasiones, y en especial las formas
extremas de stas, estaban mal consideradas. Haba que evitar todo aquello que pu
diera conducir a alborotos importantes del alma.
En contraste con la orientacin aristotlica del control de las pasiones, los estoicos
pensaban que haba que acabar con ellas (pgs. 64-68). Excepto en el sabio, en el co
mn de los hombres las vean como juicios pervertidos. Buscaban la paz interior como
bien bsico y vean las pasiones como desrdenes del alma que turbaban la razn y
eran contrarios a la naturaleza. Las pasiones eran definidas como enfermedades del
alma anlogas a las del cuerpo y se crea que podan distinguirse unas de otras en
temperamentos con predisposicin y la naturaleza de la enfermedad en s. No obstan
te, los estoicos admitan un tipo de buenos afectos que se agrupaban bajo las eti
quetas de alegra, discrecin y benevolencia: eran especies de emocin tranquila pro
pias del sabio que se oponan a las pasiones turbulentas. Reconocan tambin otras
dos categoras de emociones, los afectos naturales que nacen del parentesco, la amis
tad, etc., que se vean favorablemente; y los placeres fsicos y los dolores en oposi
cin a la excitacin y la depresin que los acompaan, que eran placeres y penas que
se consideraban por lo menos necesarios. Para los estoicos, adems del estado de sen
timiento, la pasin comprenda un impulso hacia (o de apartarse de) un objeto y un
juicio acerca de ese objeto. En su esquema haba cuatro pasiones bsicas: (1) apetito
o deseo, inclinacin irracional hacia algo, con implicaciones de un futuro agradable;
(2) miedo, rechazo irracional de algo, implica una idea de amenaza de mal que parece
intolerable; (3) placer, o gozo, o alegra, expansin o arrobamiento irracional de la men
te, que implica una opinin reciente de un bien presente o actual; y (4) dolor, o pesa
dumbre, o tristeza, contraccin o depresin irracional de la mente, que implica una
opinin reciente de un mal presente o actual. Bajo estas cuatro pasiones bsicas, al
gunos estoicos agruparon listas de afectos individuales y de tendencias emocionales.
Desde la poca clsica hasta finales del siglo xvil, la tendencia general fue la de seguir
a los estoicos en la bsqueda de una reduccin, clasificacin y definicin lgica de
las pasiones (pg. 75). La tradicin estoica sirvi para que se estableciera la tristeza,
dolor o pesadumbre como una de las pasiones bsicas. Y, lo que es especialmente im
portante para el estudio de la melancola, el estoicismo colabor al naciente reconoci
miento de la anttesis fundamental entre exaltacin y melancola.
Al igual que Platn y los aristotlicos, los estoicos reconocieron ms o menos ex
plcitamente las races fisiolgicas de los afectos. Si bien los autores ms antiguos ha
ban pensado en los humores y sus caractersticas al estudiar los estados corporales
asociados con las pasiones, los estoicos tendieron a pensar sobre la base de un pneu-
27
ma* enervado como concomitante corporal de los estados de alteracin del alma que
eran las pasiones; pero algunos de ellos emplearon ideas de disposicin temperamen
tal sobre la base de las cualidades de los seguidores de la teora de los humores. Y, en
su mayor parte, los estoicos siguieron la tradicin que sostena que las pasiones esta
ban asentadas en el corazn.
Para Plotino, en el siglo III, todas las pasiones ordinarias no eran sino la concien
cia que el alma tena de los afectos de su cuerpo (pgs. 81-86). Como Platn, pensaba
que el hgado era el lugar en el que se asentaban los apetitos carnales y el corazn el
de los impulsos nobles. Mantena la opinin de que haba determinadas actividades
anmicas que funcionaban por su cuenta y que conducan a complejos cambios corpo
rales; el alma tomaba inmediatamente conciencia de esas perturbaciones del cuerpo y
las asociaba con la idea de amenaza de algo malo; y esa conciencia y experiencia del
alma era la pasin. Los temperamentos y los estados enfermizos, concebidos sobre la
base de los humores, se pensaba que inclinaban a la persona a unas determinadas pa
siones. En sus ideas de que aquellos que no tenan demasiada inclinacin a dar gusto
a sus apetitos carnales tenan menos predisposicin para las dems pasiones y de que
haba fuentes de sentimientos agradables independientes del cuerpo, Plotino suscriba
opiniones adoptadas por los padres de la Iglesia, que sostenan los empeos de mu
chos msticos, y pasaron a ser elementos integrantes de la doctrina cristiana.
Como ocurra con los factores somticos asociados con los desrdenes mentales en
las teoras mdicas de la Grecia y la Roma antiguas, las conmociones del cuerpo aso
ciadas con las pasiones se crean parte integrante de stas. De manera similar, los hu
mores, las cualidades, los temperamentos, y los pneuma servan tanto para las teoras
clsicas de las pasiones como para las enfermedades. Y estas orientaciones siguieron
prevaleciendo a lo largo de la Edad Media y el Renacimiento en los escritos de muchos
autores posteriores.
En el ltimo cuarto del siglo IV, Nemesio fue uno de los escritores ms importan
tes en lo relativo a los afectos (pgs. 90-94). Crea que el alma estaba dividida en dos
partes, la racional y la irracional, opinin que compartan casi todos los patrsticos y
escolsticos. La parte irracional estaba dividida en dos: una con facultades vegetati
vas que regulaba los procesos fisiolgicos como el cansancio y la restauracin y que
no estaba sujeta a la razn, y otra que s lo estaba, y que se subdivida en la facultad
concupiscente del apetito o deseo y la facultad irascible de la ira, el resentimiento o
la resistencia al mal. Las pasiones, al estar asociadas con la facultad concupiscente y
la irascible, lo estaban tambin con la parte irracional del alma; pero sujetas a la ra
zn. Nemesio las vea como elementos esenciales del ser viviente; pensaba que no eran
malas por naturaleza sino que se hacan malas en combinacin con la razn y la vo
luntad. Distingua los afectos del cuerpo con los del alma; los primeros estaban acom
paados por el placer y el dolor, mientras que los segundos implicaban un movimiento
de facultad apetitiva o de la irascible sentido como aprehensin del bien o del mal. Tam
* En el pensamiento clsico, el pneuma o espritu, normalmente considerado como una sustancia material
sutil, era un principio de vida del cuerpo que se aprovisionaba del aire por medio de los pulmones y los poros
de la piel y por la digestin de la comida. Este espritu vital estaba asociado con el corazn y mediaba en las
funciones vitales. El espritu animal, o pneuma psquico, estaba asociado con el cerebro y los nervios y media
ba en las actividades del sistema nervioso. Posteriormente se aadi el espritu natural, asociado con el hgado
y que mediaba en la nutricin y el crecimiento.
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bin distingua entre las pasiones contrarias a la naturaleza e inducidas por influen
cias ajenas, y pasiones asociadas con el normal desempeo de una funcin. Aunque
empleando muchsimas menos subdivisiones en cada categora que los estoicos, en
esencia utilizaba una versin de su sistema de cuatro especies bsicas de pasin. De
especial inters para este estudio es su opinin de que el lugar de asentamiento de la
pesadumbre es el estmago*.
En el siglo IV, Gregorio de Nisa elabor una teora fisiolgica que sostena que en
la alegra y otros afectos positivos los vasos que transportan los fluidos corporales se
dilataban, y en los afectos dolorosos, como la pesadumbre, los vasos se contraan
(pg. 95). La tristeza, la desesperacin y el miedo se pens durante mucho tiempo que
eran causados por una contraccin del corazn y los vasos sanguneos causada, a su
vez, por la bilis negra, con sus cualidades fras y secas.
En el siglo V, San Agustn vio los afectos como movimientos del alma e identific
las pasiones, como subgrupo de los afectos, con aquellos movimientos perturbadores
del alma contrarios a la naturaleza (pgs. 96-99). Sobre el fondo del sistema de la tra
da de las facultades (memoria, inteligencia y voluntad), pensaba que la raz de todos
los afectos, incluidas las pasiones, estaba en la voluntad, y no los refera a un origen
corporal.
Durante muchos siglos de una manera u otra sigui predominando el sistema del
alma\ripartita, con sus aspectos concupiscente, irascible y racional. Las dos primeras
partes del alma normalmente llevaban asociadas los afectos o pasiones y se crea que
estaban de hecho o potencialmente en conflicto con la parte racional. La extensin de
la lista de afectos bsicos ca;mbiaba, aunque el nmero ms corriente era de cuatro,
con mayor frecuencia el deseo y la alegra, asociados con el alma concupiscente, y el
miedo y la tristeza, asociadas con el alma irascible.
Las teoras medievales acerca de las pasiones alcanzaron su forma ms compleja,
y probablemente tambin la ms influyente, con Toms de Aquino en el siglo XIII, que
integr muy eficazmente el pensamiento aristotlico en las corrientes intelectuales en
desarrollo en el Occidente latino41. Para l, el alma tena tres niveles el vegetativo,
el sensitivo y el racional, cada cual con sus propios poderes o capacidades. El nivel
vegetativo y el racional estaban subdivididos en poder cognitivo y poder apetitivo. Los
poderes cognitivos estaban asociados con la aprehensin de conocimiento, y los apeti
tivos eran la base de la tendencia hacia la autorrealizacin o hacia la actualizacin de
su potencial. Para el nivel sensitivo del alma, las facultades cognitivas significaban
cinco sentidos externos (tacto, gusto, olfato, odo y vista) y cuatro internos (sentido
comn, imaginacin, memoria y capacidad estimativa), y las facultades apetitivas sig
nificaban las pasiones concupiscentes y las irascibles. Para el nivel racional del alma,
las facultades cognitivas eran la razn activa y la pasiva, y las facultades apetitivas
se referan a la funcin de la voluntad.
En su concepcin de las facultades concupiscente e irascible como facultades ape
titivas asociadas con el nivel sensitivo del alma, Toms estaba utilizando ideas empa
rentadas con las platnicas del alma concupiscente e irascible. En ambos casos, estos
trminos se refieren a conceptos claves en la teora de las pasiones de uno y otro au
tor. Para Toms, las facultades concupiscente e irascible eran tendencias hacia obje
* Sobre el fondo de la idea galnica de que haba una secrecin de bilis negra del bazo que iba al estmago,
aparentemente Nemesio crea que la pesadumbre, como la melancola, era resultado de un exceso de bilis negra.
29
tos aprehendidos intuitivamente por los sentidos internos y externos como el bien o
el mal, y la intensidad de tales tendencias era la fuente de las pasiones. Bajo la cate
gora de pasiones concupiscentes se agrupaban el amor, el deseo, la alegra, el odio, la
aversin y la pena; bajo la de las pasiones irascibles se agrupaban la esperanza, la de
sesperacin, el valor, el miedo y la ira. En cuanto a la relacin de las pasiones con los
procesos corporales, vea los cambios fsicos como acompaantes esenciales de los es
tados afectivos, pero no como su causa.
Junto con las diversas perspectivas teolgicas y fisiolgicas bajo las que se estu
dian las pasiones, el pensamiento mdico de la poca medieval tiene dos puntos de vis
ta importantes sobre tales estados. Por un lado, estaba la doctrina de los seis no-na
turales aire, sueo y vigilancia, comida y bebida, ejercicio y descanso, evacuacin y
retencin, y las pasiones que ya haca tiempo venan sirviendo de marco a un cua
dro en que las pasiones podan ser causa de diversos efectos somticos, de manera que
el dolor y la pesadumbre podan causar dolores corporales. Por otro lado, durante es
tos mismos aos, o siglos, la teora de los humores daba pie a la idea de que los hu
mores es decir, los factores somticos eran causas que podan producir determi
nados estados afectivos, de forma que la bilis negra poda producir la tristeza y el mie
do, que eran sntomas claves de la melancola.
Durante el Renacimiento hubo un aumento significativo de la literatura acerca de
las pasiones, pasando a verse gradualmente la vida afectiva de manera menos depen
diente de lo teolgico (Gardiner et al., pgs. 119-148). El trmino afecto y sus equiva
lentes se empezaron a utilizar cada vez ms, mientras que algunos empezaron a re
servar los trminos pasiones y perturbaciones para los afectos ms violentos o los pro
blemas anmicos ms graves. Las explicaciones fisiolgicas de los estados afectivos vol
vieron a utilizarse crecientemente, siendo la ms comn una idea de los espritus sa
cada de la teora tradicional de los pneumas, aunque los humores y las cualidades de
la teora humoral seguan ocupando un lugar importante. Los afectos, en conjuncin
con los humores, producan alteraciones corporales; y, en conjuncin con los espri
tus, afectaban a la imaginacin y la razn. La distincin entre concupiscente e iras
cible fue gradualmente dejando de ocupar el punto central como principio de clasifi
cacin de los afectos. En su lugar, en las diversas clasificaciones haba frecuentemen
te dos grupos principales: los asociados con la lucha por alcanzar el bien y los asocie-
dos con la evitacin o resistencia al mal; este sistema reflejaba unos principios orga
nizativos que recuerdan los puntos de vista del de Aquino. El bien en presente se aso
ciaba con el placer o la alegra, y el mal en presente, con el dolor o la tristreza; la an
ticipacin del bien futuro se asociaba con el deseo, y la del mal, con el miedo. Un es
quema comn era el que estableca un conjunto de pasiones primarias, cada una de
ellas asociada con una serie de estados afectivos secundarios. Algunos sistemas de cla
sificacin estaban organizados alrededor del placer y el dolor como pasiones prima
rias; otros, alrededor de la alegra y la tristeza, y otros se construan alrededor un con
junto de cuatro pasiones primarias. Los sistemas cuatripartitos eran especialmente co
munes, aunque la terminologa variara algo alegra (o gozo, o placer), tristeza (o pe
sadumbre, o dolor), deseo y miedo. Vemos, pues, que la tristeza, la pena o el dolor eran
normalmente una de las pasiones bsicas.
El siglo xvi tambin vio los primeros vislumbres de un cambio en la creencia de
que el corazn era el lugar de donde surgan los efectos, corriente que acabara en las
30
sugerencias neurocntricas de los siglos xvil y xvui. Descartes, probablemente en la
ms conocida de todas las teoras neurocntricas, reafirmaba la tradicin de la expli
cacin fisiolgica de las pasiones, utilizando los espritus animales del sistema nervio
so como factor clave e introduciendo explicaciones mecanicistas en lugar de las larga
mente conocidas teoras humorales {ibd., 149-170). Conceba las pasiones como per
cepciones de estados afectivos habidas por el alma y como causadas por los movimien
tos de los espritus animales que agitaban el cerebro y mantenan la impresin. Con
la teora dualista de alma y cuerpo de Descartes, eran estos espritus animales del sis
tema nervioso los que mediaban la interaccin entre el alma y el cuerpo, especialmen
te a travs de la glndula pineal. Mientras las pasiones eran causadas por factores
fisiolgicos, eran del alma, experimentadas por el alma. Y lo que podramos conside
rar como aspectos somticos de un afecto lo consideraba como meros acompaamien
tos o efectos ms que elementos esenciales. Con su teora de la causa neural, tanto
los aspectos corporales como la emocin sentida eran efectos derivados de la misma
causa somtica bsica. Vea la alegra y la tristeza como primeras pasiones de la ex
periencia personal, y desarroll un sistema de seis pasiones principales: admiratio (ad
miracin, asombro o sorpresa), amor, odio, deseo, alegra y tristeza.
Adems del importante papel de Descartes en esta corriente hacia la explicacin
neurocntrica, sus puntos de vista sobre las pasiones eran importantes por otros fac
tores. Aunque no era ni mucho menos algo nuevo pensar que las pasiones eran cau
sadas por procesos somticos, antes de Descartes la ideologa de la Iglesia cristiana
haba llevado a muchos a creer que la experiencia afectiva era producto o surga de
la mente o el alma, con sus rasgos corporales como efectos secundarios de la pasin
sentida. Descartes se convirti en principal influencia en favor de los factores som
ticos como causas races de las pasiones. Es ms, antes de Descartes la corriente pre
dominante en la teora de los afectos favoreca el punto de vista de los estoicos de que
las pasiones haba que dominarlas ms que expresarlas, que la tranquilidad era el es
tado preferido. En un balance general vemos que esta opinin haba ganado terreno a
la perspectiva aristotlica de que las pasiones podan ser tiles estmulos para la
accin. Les passions de l me, de Descartes, contribuy a apartarnos de la orientacin
estoica.
Otro pensador importante del siglo XVII fue Hobbes, quien les dio un lugar funda
mental en sus consideraciones sobre la naturaleza humana, como gua del pensamien
to y estmulos para la accin, componente de la voluntad, y determinante de las ten
dencias tanto intelectuales como morales (pgs. 183-192). En cuanto a su lugar de asen
tamiento, se inclina ms hacia la idea tradicional cardiocntrica, pensando que los es
pritus de la regin del corazn eran la clave de los factores somticos. A partir de las
races bsicas del apetito o la aversin, desarroll su conjunto de pasiones simples o
primarias: apetito, deseo, amor, aversin, alegra y dolor.
Aunque distaba mucho de ser una novedad pensar en las pasiones como apeti
tos, como reflejos de esfuerzos o deseos, en el siglo xvil Spinoza simplifica esta orien
tacin al hablar de una nica lucha bsica por la autoconservacin (pgs. 192-205).
Como derivadas de esta tendencia bsica, conceba tres pasiones primarias: deseo, pla
cer y dolor. Esta plausible simplificacin combina la representacin clsica de todos
los sistemas en que opera principalmente con definiciones lgicas, donde aparecen in
31
variablemente como formas de atraccin o rechazo o formas de placer y dolon
(pgs. 197-198).
En el siglo XVIII, afectos y pasiones seguan siendo utilizados frecuentemente comc
sinnimos (pgs. 210-247). Cuando stos se diferenciaban, el segundo se refera or
malmente a los estados ms violentos y turbulentos. Normalmente significaban las ac
ciones o modificaciones de la mente que seguan a la percepcin de un objeto o un acon
tecimiento generalmente concebido como bueno o malo. Siguiendo la tradicin de Loe
ke, varios sistemas conceban las pasiones como contruidas gradualmente a partir de
las sensaciones con principios asociacionistas que determinan el conjunto de ideas que
conforman una determinada pasin. Se estipularon conjuntos de pasiones bsicas; cor
frecuencia, lo bueno y lo malo y a veces el placer y el dolor se pensaban como alge
a lo que se tenda o que se rechazaba; y, junto con factores de seguridad e inseguri
dad, stos determinaban las agrupaciones de pasiones primarias y de secundarias c
compuestas. Algunos vean las pasiones ms violentas como formas temporales de lo
cura y, cuando persistan, formas crnicas.
Durante la ltima parte del siglo XVIII, los afectos fueron ocupando un lugar fun
damental en los estudios sobre la vida mental, lo que llev a que se les fuera asignan
do una importancia que se acercaba a la concedida al intelecto. Vistas menos sobre la
base del racionalismo tradicional y la moral convencional, las pasiones fueron ensal
zadas como las grandes fuerzas impulsoras de la naturaleza humana (pgs. 247-248).
Sobre todo bajo la influencia de una serie de autores alemanes de finales del siglo XViil
y principios del XIX, la categora de los afectos fue cambiando gradualmente, de ma
nera que una determinada facultad de sentimiento o afecto se una al entendimiento
(o saber, o conocimiento) y a la voluntad (o empeo, o apetito) en un nuevo sistema
de facultades tripartito (pgs. 255-263). En contraste con la tendencia medieval a co
nectar las pasiones con el apetito o el deseo, y con las teoras poscartesianas que las
relacionaban ms bien con el conocimiento, comenzaron a verse como un aspecto di
ferenciado y nico de la vida mental como el conocimiento o el apetito (pg. 255). En
resumen, durante el siglo xvm
el estudio [de los afectos] todava lo siguen llevando a cabo los filsofos y el tema se
trata generalmente desde el punto de vista de la lgica. Debido a un uso ms cons
ciente de la introspeccin, se sealan y destacan ms frecuentemente los aspectos
psicolgicos del sentimiento. Adems, el conocimiento del sistema nervioso supuso
un desafo para las teoras del dualismo y el paralelismo. Pero el inters por los sen
timientos se ha mantenido vivo y aparece un deseo de considerarlos en s que pre
dice el nacimiento de la psicologa como algo separado de la filosofa (pgs. 274-275).
Al revisar las tendencias del siglo XIX en la teora de los afectos, Beebe-Center las
dividi en perifricas y centrales (276-355). Las perifricas seran aquellas que surgie
ron de las teoras de las sensaciones del siglo xvm y que subrayan el lugar de los r
ganos de los sentidos y los procesos fisiolgicos. Las centrales, las que destacaban los
procesos mentales ms elevados y trataban de explicar los afectos sobre la base de lo
mental. En ambos casos, la teora comenzaba normalmente con el estado afectivo cons
ciente y luego buscaba en una de estas dos direcciones los factores que se crea que
lo haban producido.
En cuanto a las teoras perifricas, algunas se desarrollaban casi exclusivamente
32
sobre la base de los procesos fisiolgicos, con escasa atencin a los factores mentales.
Tal es el caso de Cabanis, que crea que los afectos surgan de la excitacin perifrica
de los nervios estimulados o por objetos externos o por situaciones internas que pro
ducan movimientos de las visceras. Los afectos eran acontecimientos cerebro-espina
les, por ejemplo en Cabanis, y viscerales en otros, como Bichat. Segua siendo corrien
te organizar el sistema de los afectos en torno a las sensaciones agradables y desa
gradables. Con la dicotoma del pasado y futuro, y junto a las ideas de certidumbre e
incertidumbre en el caso del futuro, se desarrollan unos esquemas de pequeo nme
ro de afectos bsicos con otra serie de estados afectivos considerados como modifica
ciones o combinaciones de los afectos principales.
Algunas teoras aadan a los factores fisiolgicos perifricos algunas teoras fun
damentales, pero que destacaban lo somtico. En algunas ocasiones estas ideas impli
caban al cerebro, otras las estructuras intracraneanas. Haba otras que se centraban
en el sistema nervioso central. Algunas de las teoras fisiolgicas vean los estados sub
jetivos como percepciones conscientes de procesos somticos: otras los vean como re
sultado final de tales procesos, y otras los consideraban como meros epifenmenos.
Estos diversos reflejos de la tradicin fisiolgica llevaron en su momento a las ex
plicaciones mentales de la teora de las emociones de James y Lange. Observando que
muchos haban tendido a pensar que la percepcin mental de algn hecho excita ese
afecto mental llamado emocin, y que este ltimo estado mental produce la expresin
corporal, James llega a decir que, bien al contrario, los cambios corporales son conse
cuencia directa de la percepcin del hecho excitante, y que nuestro sentimiento de estos
cambios conforme tienen lugar es la emocin (pg. 2%).
Dado que la melancola y la depresin son el punto central de este estudio, es im
portante observar que Lange lleg a la conclusin de que los rasgos corporales esen
ciales tanto en el caso de la tristeza como en el del miedo eran el debilitamiento de
la enervacin voluntaria y la vasoconstriccin, y que la alegra y la exaltacin iban
asociadas a un aumento de la enervacin voluntaria y a la vasodilatacin (pg. 327).
Tenemos aqu algunos temas claramente familiares, ya que la tristeza, el miedo y la
melancola se haban relacionado una y otra vez con ideas tales como la de la contrac
cin de la mente, la contraccin del corazn y los vasos sanguneos, la debilidad de
los nervios, la baja energa nerviosa, la baja presin nerviosa y la contraccin de los
nervios, y la alegra y la exaltacin, con ideas tales como la de la expansin mental,
la dilatacin del corazn y los vasos sanguneos, la excitacin nerviosa excesiva, el ex
ceso de energa nerviosa, la alta tensin nerviosa y la dilatacin de los nervios.
En contraste con las diversas teoras perifricas con su nfasis puesto sobre las
explicaciones somticas, el siglo XIX tambin tuvo su cuota de teoras centrales, teo
ras en las que algn tipo de entidad mental era considerada como factor bsico o ele
mento causal. Fuese algn tipo de factor intelectual o la voluntad o algn aspecto de
la psicologa, la entidad mental era concebida como punto de partida de un proceso
que terminaba en el estado afectivo y sus cambios corporales. En algunos casos, los
factores fisiolgicos casi ni se tenan en cuenta, en otros tan slo se les asignaba un
lugar secundario. Pero este siglo vio como un paulatino descenso de las teoras de los
afectos y emociones esencialmente mentales. Las explicaciones fisiolgicas fueron cada
vez ms importantes, y su centro fue pasando gradualmente de las estructuras org
nicas perifricas como los rganos de los sentidos a las estructuras centrales del sis
33
tema nervioso. Los afectos o emociones pasaron a verse normalmente como actitudes
hacia objetos que implicaban cambios corporales y slo secundariamente traan con
sigo estados subjetivos.
Durante los primeros aos del siglo XX, la teora James-Lange continu ocupando
un lugar fundamental entre las teoras de las emociones. Apareci el conductismo,
con su rechazo de la conciencia y su atencin a las emociones como correlaciones de
formas de conducta con procesos fisiolgicos. Reaccionando contra James-Lange y con
tra los conductistas, aparecieron aquellos defensores del organismo en su conjunto,
algunos de los cuales consideraron las emociones sobre la base de lo mental en el in
terior de un organismo determinado (como Freud y McDougall) y otros sobre bases
fisiolgicas (como Cannon y Dumas) (pgs. 336-386). Aunque las incertidumbres y los
argumentos acerca de lo que es una emocin y cmo hay que explicarla mejor estn
lejos de haberse resuelto, hay varios temas que han caracterizado las subsiguientes
teoras en el siglo XX. Algunos destacaron la idea de los estados subjetivos normal
mente acompaados por alguna forma de expresin motriz; otros destacaron los esta
dos conscientes en tono placentero o no placentero, o caracterizaron las emociones
como reflejo de movimientos motivacionales, y an otros subrayaron un complejo to
tal de estados sensibles conscientes, expresin motriz, procesos fisiolgicos, y orien
tacin hacia factores externos.
34
Segunda parte



Captulo II
LA MELANCOLA EN LA GRECIA Y LA ROMA CLSICAS
Aunque en la literatura griega no era infrecuente que la conducta anormal y la enfer
medad se explicaran sobre la base de agentes sobrenaturales1, el primer texto mdicc
que lleg hasta nuestros das rechaza totalmente tales factores como explicaciones
plausibles de la enfermedad2. En diversos contextos no mdicos puede aparecer la idea
de que una fuerza o ente sobrenatural sea la posible causa de una aberracin mental
o una enfermedad, unas veces por la influencia ejercida desde fuera del cuerpo de la
persona y otras como resultado de la entrada de sta o ste en el cuerpo de la vctima
desde donde ejerce la. influencia negativa3. Tal afliccin puede ser algo gratuito o al
gn tipo de maldad o pecaminosidad. La afliccin puede deberse a la visita de algn
dios, algn demonio o algn espritu maligno, o en pocas posteriores, del Dios de los
cristianos como castigo o prueba de fe, por el Demonio, o cualquiera de los varios ma
lignos del sistema de pensamiento cristiano. Aunque durante la Edad Antigua y Me
dia estas ideas aparecen y desaparecen en las explicaciones de la enfermedad, no ocu
rre lo mismo en los textos griegos de teora de la medicina, que sostenan que las abe
rraciones mentales o constituan una enfermedad o eran sntomas de tal y, como otros
sntomas y enfermedades, haban de explicarse sobre una base naturalista. Adems,
la medicina clsica griega afirmaba que los desrdenes mentales eran reflejos psico
lgicos de desrdenes fisiolgicos. Los hipocrticos insistan en que el lugar de stos
estaba en el cerebro y, a pesar de las teoras cardiocntricas de Aristteles y otros,
esta opinin fue gradualmente ganando terreno hasta convertirse en la predominante4
Hay una serie de teoras diferentes sobre si haba una o varias facultades psqui
cas, si la actividad psquica poda dividirse apropiadamente en imaginacin, percep
cin, razn, memoria, y otras funciones, y si esas funciones estaban localizadas en di
ferentes partes del cerebro o en otros rganos. Hubo variados esfuerzos experimenta
les desde el estudio del cerebro de Alcmeaa los descubrimientos de Herofilo, Erass
trato y Galeno acerca de la estructura y la funcin del cerebro y el sistema nervioso5
En muchos casos, tanto en la literatura mdica como en la no mdica se crey que
los factores psicolgicos y emocionales producan cambios corporales, y que los facto
37
res somticos teman efectos psicolgicos y emocionales; resumiendo, no era infrecuen
te lo que el pensamiento moderno haba de llamar orientaciones psicosomticas y
somatopsquicas, aunque las ideas netamente dualistas no eran lo normal.
Los escritos mdicos que nos han llegado de la Grecia y la Roma clsicas, al tratar
el tema de los desrdenes mentales, tienden a referirse a tres tipos de locura con su
ficiente regularidad como para sugerir que eran categoras nosolgicas bien definidas.
Dentro de este contexto es donde normalmente aparece la melancola. A pesar de las
diferencias entre un autor y otro, estas tres formas tradicionales de la locura freni-
tis, melancola y mana tienen una ciera estabilidad en las descripciones, tendiendo
a repetirse determinados temas en las teoras mdicas empleadas para explicarlas. Ade
ms, con frecuencia se compararon y contrastaron unas con otras. Era corriente la
idea de que la frenitis era una enfermedad aguda, mientras que la melancola y la ma
na se vean como crnicas. Las caractersticas generales de la frenitis eran el delirio
y la fiebre, mientras que la melancola y la mana se distinguan de sta por la ausen
cia de fiebre. Las descripciones de la frenitis recuerdan a veces la categora moderna
de los delirios de algunas enfermedades orgnicas agudas, como la meningitis o la en
cefalitis; y las de la melancola y la mana pueden recordarnos unas veces las actuales
psicosis funcionales y otras lo que actualmente se entiende por ellas. Generalmente,
se deca que la frenitis la produca la bilis amarilla, y la melancola, la bilis negraj
LOS ESCRITOS HIPOCRf ICOS
La melancola como enfermedad normal aparece ya en los escritos hipocrticos en los
siglos V y iv a.C. Aunque estos autores no dejaron un tratado sistemtico sobre esta
enfermedad, sus comentarios en un lugar y otro nos permiten armar el siguiente cua
dro clnico. La melancola se asociaba con aversin a la comida, desesperacin, in
somnio, irritabilidad e intranquilidad y se afirmaba que un miedo a una depresin
que se prolonga supone melancola6.
Al explicar las enfermedades, los escritores hipocrticos se basan en una versin
temprana de la teora de los humores (Obras, IV, 3-41), algo menos sistematizado de
lo que llegara a estar en manos de Galeno y otros autores posteriores. Los cuatro hu
mores sangre, bilis amarilla, bilis negra y flema se crea que tenan mayor o me
nor preponderancia segn las estaciones primavera, otoo e invierno, respectiva
mente; y cada humor y su correspondiente estacin se asociaban a un par de opues
tos primarios o cualidades la sangre con lo caliente y seco, la bilis negra con lo fro
y seco, y la flema con lo fro y hmedo. Dentro de este esquema, el estado de salud
lo constitua la mezcla ptima (eucrasia) de estos humores: haba un equilibrio. La en
fermedad era la ruptura de este equilibrio (discrasia) de los humores, y significaba la
existencia de un desequilibrio, tanto en exceso como en defecto o una combinacin ina
decuada de uno o ms humores. Aunque en los escritos hipocrticos no aparece esta
declaracin sistemtica, ciertas referencias aqu y all sugieren que la melancola era
una enfermedad de las varias catalogadas como enfermedades melanclicas, que la bi
lis negra era un factor causal clave, que el otoo era la estacin en la que la persona
tena un especial riesgo de sufrir los efectos de este humor, que la bilis negra era de
naturaleza viscosa y estaba asociada a las cualidades de frialdad y sequedad, y que
38
este sndrome, con sus desrdenes mentales, era sin duda el resultado de una afeccin
cerebral (II, 175; IV, 3-41,183, 193). Adems, en un prrafo se sostiene que la mayor
parte de los melanclicos normalmente se convierten en epilpticos, y epilpticos me
lanclicos7.
En cuanto al tratamiento, tambin hay que sacarlo de pginas salteadas. Est cla
ro que se prescriba una purga, y la fama de la bilis negra indica que se buscaban efec
tos fuertes. Una alusin a los beneficios del flujo de sangre hemorroidal sugiere el pa
pel del cambio de sangre en la evacuacin de impurezas y excesos (IV, 19,41,137,183).
ARISTTELES
Aunque en trminos estrictos, no forme parte de la medicina de su poca, las opinio
nes de Aristteles sobre la melancola tuvieron su importancia y fueron gradualmente
absorbidas por la medicina del mundo clsico; y, aunque parecen haber sido escritas
por Teofrasto u otro seguidor de Aristteles (384-322 a.C.) ms que por el propio Aris
tteles, parecen otra de las muchas del corpus aristotlico. Adems, la rehabilitacin
de la melancola aristotlica en el Renacimiento haba de darles renovada influencia
en la historia de la melancola.
La cuestin que aparece en los Problemata aristotlicos es la de: Por qu todos
aquellos que han sido eminentes en la filosofa, la poltica, la poesa o las artes son
claramente temperamentos atrabiliarios, y algunos de ellos hasta tal punto que llega
ron a padecer enfermedades producidas por la bilis negra?8. Dentro del marco de la
teora humoral, el autor bosquejaba un esquema en el que haba personas normales
que s tienen bilis negra, pero en cantidades proporcionadas, y una minora que tiene
un evidente exceso de bilis negra en un equilibrio relativamente estable. A estos l
timos se les adjudicaba un temperamento melanclico y se crea qe tenan una ten
dencia a tener dotes especiales como consecuencia de ello. Todos comparten esa posi
bilidad porque el desaliento de la vida diaria (ya que con frecuencia nos encontramos
en situaciones en que sentimos tristeza sin poder encontrarle una causa, mientras
que en otros momentos nos sentimos alegres sin saber por qu), ya que todos tienen
algo de bilis negra dentro; pero los melanclicos estn totalmente empapados de esos
sentimientos que forman parte permanente de su naturaleza. Comparten con los de
ms el riesgo de un exceso patolgico de esta bilis que podra producir diversas enfer
medades melanclicas, pero en ellos el riesgo ser mayor y las enfermedades proba
blemente ms graves. Por otro lado, las personas normales no tienen esta disposicin
temperamental a grandes xitos y realizaciones.
Contrastando con las cualidades de frialdad y sequedad que haban de quedar fir
memente asociadas a la bilis negra (y que ya aparecan en los escritos hipocrticos),
este autor la vea como una mezcla de calor y fro, con la posibilidad de ponerse c
muy caliente o muy fra. Ms adelante se refiere a ella como algo fro por naturaleza
pero que, si abunda en el cuerpo, produce apopleja o embotamiento o desaliento c
miedo; pero tambin puede calentarse excesivamente y, en ese caso, produce alegra
acompaada de canciones, frenes y desaparicin de escoceduras y similares... Mu
chos, si este calor se aproxima a la regin del intelecto, se ven afectados por enferme
dades de furor y posesin; este es el origen de las Sibilas y dems adivinos y personas
39
inspiradas, cuando se ven afectados no por la enfermedad sino por el temperamento
en estado natural.
Hacia el final de su ensayo el autor observa que, si el temperamento fuera ms
fro de los lmites de lo normal, producira desaliento sin razn y la persona correra
el riesgo de suicidarse. Despus, tras observar que el calor en la regin en la que pen
samos y formamos nuestras esperanzas nos alegra y que as es por lo que el hombre
bebe hasta intoxicarse, y trata del peligro de suicidio en el estado de frialdad y de
saliento que frecuentemente sigue a la borrachera. Aade que, como resultado de los
efectos fro y caliente de la bilis negra, los jvenes son ms alegres, los viejos y ms
desesperados, pues los primeros son calientes y los segundos fros; la vejez es un pro
ceso de enfriamiento. Y que tambin despus de una relacin sexual la mayora de
la gente tiende a ese sentimiento de desaliento... y de esta manera se enfran.
Como sugieren Klibansky, Panofsky y Saxl, en su Bajo el signo de Saturno, pro
bablemente nos encontramos ante una integracin de las teoras mdicas sobre la me
lancola y la locura divina de Platn, probablemente una secularizacin de los orge
nes sobrenaturales de su inspirada locura9. Como dicen en el problema XXX, la no
cin mtica del frenes fue reemplazada por la teora cientfica de la melancola, tarea
que fue tanto ms difcil cuanto que melanclico y loco en el sentido puramente
patolgico eran sinnimos desde haca mucho tiempo, y que el don de las profecas
y sueos verdaderos perteneciente al melanclico enfermo corresponda a la ecuacin
platnica manteia (-manda, adivinacin) mana10. A partir de aqu, las teoras so
bre la melancola incluan con frecuencia algo sobre esta especialidad; las referen
cias a la profeca aparecen a veces como sugerencia de que la predisposicin melanc
lica permita o haba permitido tal xito, y otras veces como dando a entender que el
poder de profetizar era un reflejo de las tendencias ilusorias de la persona que sufra
de melancola; y la disposicin melanclica pas a ser uno de los cuatro temperamen
tos fundamentales (junto con el sanguneo, el colrico y el flemtico), asociados a la
teora de los humores, esquema precursor de los muchos sistemas de tipos caracterio-
lgicos que haban de venir a lo largo de los siglos. Con esta eucrasia dentro de la
anomala o anormalidad normal, con esta categora de ser alguien especial con gran
des posibilidades, pero, a la vez, alguien con un alto porcentaje de riesgo, tenemos un
ejemplo importante de la lnea de separacin, frecuentemente finsima, entre la natu
raleza melanclica o depresiva y la enfermedad melanclica o depresiva.
CELSO
La siguiente descripcin mdica de la melancola que se ha conservado aparece en De
Medicina, de Celso (ca. 30), el enciclopedista romano. En la misma lnea de los hipo-
crticos, afirma que la enfermedad de la bilis negra sobreviene en casos de desnimo
prolongado, desnimo con miedo e insomnio tambin prolongados11. Ampla su des
cripcin clnica refierindose a este estado como otra forma de locura, de ms larga
duracin porque generalmente comienza sin fiebre, pero posteriormente produce una
ligera destemplanza. Es una depresin que parece producida por la bilis negra
(pg. 299). Aqu estaba comparando la melancola con la frenitis la enfermedad cr
40
nica, amortiguada sin fiebre, con la aguda, con fiebre como se hara costumbre a le
largo de los siglos venideros.
Aunque Celso est muy influido por los hipocrticos, no utiliza sistemticamente
ni el humoralismo ni ningn otro esquema terico. No obstante, al sugerir que la me
lancola podra estar causada por la bilis negra, parecera utilizar la mencionada teora.
Al estpdiar el tratamiento dice que la sangra es en este caso til; pero si algo la
prohibiera, se acudira en primer lugar a la abstinencia, y si no a una limpieza con
elboro blanco y vmito. Tras lo uno o lo otro, se harn masajes dos veces al da; si
el paciente es fuerte tambin se recomienda el ejercicio frecuente y vomitar con el es
tmago vaco. Recomienda comida de clase media [quiere decir medianamente fuer
te],.. sin vino, y a continuacin aade:
los movimientos han de ser suaves, excluir las causas de susto, incitar en cambio a
la esperanza; buscar el entretenimiento por medio de historias contadas y juegos, es
pecialmente aquellos que atraan al paciente cuando estaba sano; su trabajo, si hace
alguno, habr de ser alabado y exhibido ante sus propios ojos; se le reprobar dul
cemente su depresin hacindole ver que no tiene causa alguna; deber sealrsele
una y otra vez de vez en cuando que las muchas cosas que le atormentan pueden
ser causa de regocijo ms que de preocupacin (pgs. 299*301).
SORANO DE FESO
El siguiente autor que nos leg algn material importante sobre las enfermedades men
tales fue Sorano de feso, quien trabaj en Alejandra y posteriormente en Roma du
rante los reinados de los emperadores Trajano (98-117) y Adriano (117-138) y que es
el mdico ms famoso de la escuela metodista. Esta obra nos ha llegado a travs de
la traduccin latina de Caelius Aurelianus a finales del siglo IV o principios del v 12.
Sorano describe la melancola y la mana como enfermedades crnicas sin fiebre y las
contrapone a la frenitis. Como otros puntos de diferencia seala que en ambas enfer
medades no hay generalmente dolores y el paciente no arranca trozos de lana o paja
como hace el frentico. Pero eran similares a la frenitis en cuanto a la prdida de la
razn; es decir, las tres eran formas de la locura. Describa los signos de la nielan-
cola de la siguiente manera:
angustia mental, afliccin, silencio, animosidad hacia los miembros de la familia, a
veces un deseo de vivir y otras veces un deseo vehemente de morir, sospechas por
parte del paciente de que se est tramando algo contra l, llanto sin razn, murmu
llos incomprensibles, y, de nuevo, jovialidad ocasional; distensin precardiaca, sobre
todo despus de las comidas, frialdad en los miembros, sudor suave, dolor agudo en
el esfago o el corazn..., pesadez de cabeza, tez verdosa-negruzca o algo azulada, cuer
po delgado, debilidad, indigestin con eructos con mal olor; retortijones; vmitos, a
veces sin echar nada y otras con sustancias amarillas, rojizas o negruzcas; descar
gas similares por el ano (pg. 19).
Observaba tambin que la enfermedad es ms frecuente entre los hombres, sobre
todo de edad madura; raramente aparece en mujeres, y es poco frecuente en otras
edades.
41
La teora metodista que regia las explicaciones de Sorano sostena que los tipos
bsicos de enfermedades son: (1) estado excesivamente seco, tenso y astringente;
(2) estado excesivamente fluido, relajado y atnico; y (3) situacin en la que se com
binan ambos tipos de anomala (pg. XVIII). Sorano, que rechazaba la teora humoral,
sostena que el trmino melancholia derivaba de la expresin griega que significaba
bilis negra, pero que el nombre no deriva, como muchos creen, de la idea de que la
bilis negra es la causa u origen de esa enfermedad, que en realidad parte de hecho
de que frecuentemente el paciente devuelve bilis negra (pg. 561). Y, como anteceden
tes, cita la indigestin, los vmitos habituales despus de las comidas, beber drogas,
las comidas picantes, la pesadumbre, el miedo (pg. 563).
Sorano recomendaba un tratamiento similar al propuesto para la mana, reenvian
do al lector a esa parte del libro (pgs. 543-553). Para l lo principal era conseguir la
relajacin del estado de constriccin. Aunque trataba extensamente acerca de diver
sas medidas para aliviar un estado fsico que produca sntomas mentales, tambin
subrayaba una serie de medidas psicolgicas, enunciando un principio que crea apli
cable a todos los desrdenes mentales en general. Afirmaba que las caractersticas
particulares de un determinado caso de desorden mental han de corregirse haciendo
aumentar la cualidad contraria de manera que tambin el estado mental alcance un
equilibrio saludable (pgs. 547-549). Da muchos consejos sobre el tratamiento general
del paciente y su entorno inmediato, incluyendo en esta parte de la discusin toda una
serie de inteligentes consideraciones de carcter psicolgico.
En cuanto a lo fsico, describe con considerable detalle un complejo rgimen de ayu
no, sangras, ungidos, fomentos, y una dieta ligera limitada, utilizndose, segn los
casos, ventosas con sajadura, enemas, emplastos y sanguijuelas. Para la debilidad pres
criba ejercicio pasivo, primero en una hamaca y luego en una silla de mano; men
cionando el sonido de agua corriente como inductor al sueo (pg. 547). Especialmente
para la melancola recomendaba la aplicacin de remedios locales externos aliviado
res, sobre todo en la regin del corazn y los omplatos, desaconsejando las sangras
y las purgas con elboro mientras la enfermedad estuviera en activo. Al considerar la
mezcla de sntomas como vmitos excesivos o diarrea fuerte aconsejaba bebidas y
comidas astringentes (pg. 563).
Al aflojar la enfermedad, el rgimen haba de cambiar de carcter. Esta fase del
tratamiento inclua una dieta cuidadosamente elegida, aplicaciones locales y genera
les de aceites aliviadores, ungentos y emplastos, ejercicio pasivo, andar, diversos ti
pos de ejercicios mentales, variados entretenimientos, masajes y baos. Si el paciente
as lo deseaba, recomendaba que ste escuchara las discusiones de los filsofos, pues
con sus palabras los filsofos ayudan a hacer desaparecer el miedo, la tristeza, la ira,
y con ello contribuyen no poco a la salud del cuerpo (pg. 551).
RUFO DE FESO
Uno de los principales eclcticos, frecuentemente situado junto a Galeno entre los m
dicos griegos del Imperio Romano, Rufo de feso desarroll su actividad durante la
poca de Trajano (98-117). Aunque son frecuentes las referencias a su libro sobre la
42
melancola, ste, como la mayor parte de sus muchos escritos mdicos, slo nos ha
llegado en fragmentos.
Como afirman Klibansky y sus colaboradores en la obra anteriormente citada, las
opiniones de Rufo acerca de la melancola parecen haber sido de capital importancia
para el pensamiento mdico sobre el tema hasta el umbral de los tiempos modernos.
No slo Galeno menciona esta obra con respeto y bebe en ella, sino que adems fue
utilizada como autoridad por los grandes especialistas rabes del siglo ix, especialmen
te Ishaq ibn Imran, que bas su obra sobre la melancola sobre la de Rufo, y a su vez
su obra parece haber sido fuente directa de De Melancholia, de Constantinus Africa-
nus. Adems de la gran influencia de este ltimo sobre toda la medicina medieval en
general, sus puntos de vista sobre la melancola fueron fundamentales para el pensa
miento acerca de sta tanto durante la Edad Media como el Renacimiento. As pues,
a travs de su influencia sobre Galeno y sobre Constantinus, puede decirse que Rufo
abri el camino en lo respectivo a la concepcin mdica de la melancola durante ms
de mil quinientos aos13.
Rufo observa que quienes padecen de melancola estn abatidos, tristes y llenos
de miedos14; y afirma que los signos principales son el miedo y la duda, con una nica
idea engaosa y el resto normal*. Deca que algunos sienten ansiedad con los ruidos
fuertes, otros desean estar muertos, otros tienen la mana de lavarse, otros sienten
aversin hacia cualquier comida o bebida, o detestan este o aquel tipo de animal, y
finalmente otros creen haber tragado culebras y similares ([Rufus], Oeuvres, pg. 455).
Algunos melanclicos ven peligros donde no los hay, otros desconfan de sus amigos,
y otros an de la humanidad en su conjunto (pg. 354); tienden a escapar de la com
paa de los dems y buscar la soledad (pg. 456). Rufo cita varias ideas ilusorias que
haban de convertirse en caractersticas en las descripciones posteriores de la melan
cola, como la de la persona que cree ser una vasija de barro, aquella otra que cree
que su piel se ha secado hasta convertirse en pergamino, o aquella otra, en fin, que
cree no tener cabeza (pg. 355). Es de especial inters observar, sin embargo, que men
ciona que algunos melanclicos manifiestan el don de la profeca en vez de catalogar
esto como otra idea ilusoria ms (pg. 456). Se refiere a la dispepsia crnica como sn
toma importante, menciona la flatulencia, y alude a una tendencia al suicidio
(pgs. 355-356). Menciona tambin como sntoma de la melancola los deseos vehemen
tes de copular, y lo atribuye a la flatulencia (pg. 457). Observa que son caractersti
cos los ojos saltones, los labios adelgazados, el oscurecimiento de la tez, el crecimiento
del vello, y las dificultades de lenguaje (pg. 356). Comenta que la melancola es ms
comn en los hombres que en las mujeres, pero que, en caso de darse, en stas es ms
grave. No suele darse en adolescentes, pero en ocasiones aparece en jvenes del sexo
masculino y nios de ambos sexos; es bastante comn en la gente de edad, tanto que
podra considerarse como uno de los rasgos intrnsecos de la vejez (pg. 455).
Rufo afirma que el mucho pensar y la mucha tristeza producen melancola
(pg. 455). A este respecto, Klibansky y sus colaboradores sealan que, en contraste
con la idea aristotlica de que la bilis negra y el temperamento melanclico predispo
nen o a la preeminencia intelectual o a la enfermedad, Rufo dice que la actividad de
* [Rufus], Oeuvres, pg. 455. Probablemente sea este el primer caso documentado de esta opinin de que
la melancola trae consigo un grado limitado de locura.
43
la mente se convierte en causa directa de la melancola, de manera que el trgico
destino del genio se convierte en el mero espln del erudito que trabaja demasiado15.
Y ser esta ms modesta relacin entre la actividad intelectual y la melancola la que
reaparezca una y otra vez en las descripciones posteriores de esta enfermedad. Por
otro lado, este no es ni mucho menos todo lo que Rufo sostiene acerca de la etiologa
y la patogenia de la melancola. Aunque est justamente catalogado entre los eclcti
cos, utiliza bastante la teora humoral en sus explicaciones de la melancola. La bilis
negra es el factor crucial, y sus cualidades de frialdad y sequedad y las superfluida
des espesas que causa las utiliz para explicar muchos de los sntomas (Oeuvres,
pgs. 355-356). Y destaca el papel de la bilis negra una y otra vez en sus referencias
a las diversas descargas y evacuaciones asociadas con la enfermedad y su tratamiento
(pgs. 456457). Adems del lugar que asignaba al exceso de actividad intelectual, Rufo
tambin consideraba que otros factores que contribuan a la melancola eran el exceso
de vinos oscuros y espesos, las carnes de vaca y cabra, los excesos de cualquier comi
da o vino, y el ejercicio insuficiente (pg. 455).
Rufo atiende a la cuestin de los tipos de melancola de dos formas diferentes. En
un contexto, seala que hay dos tipos: (1) algunos melanclicos lo son por naturaleza,
en virtud de su temperamento congnito; (2) otros... se hacen melanclicos como con
secuencia de la mala dieta (pg. 357). Distinguiendo as entre la forma innata en al
guien con propensin a la melancola y la forma estrictamente adquirida, probable
mente influido por una distincin similar que aparece en Aristteles16.
Tambin catalogaba la melancola en tres tipos, segn el origen de la enfermedad:
(1) una forma en que todo el cuerpo se llena de sangre melanclica; (2) una forma
en que slo el cerebro se ve invadido; y (3) una forma en que lo principalmente afec
tado son los hipocondrios (Oeuvres, pgs. 358-359, 457). En lo tocante a esto parece
haber sido el originador de esta triple clasificacin que recogi Galeno y que se con
virti en rasgo fundamental de todos los textos sobre la melancola durante muchos
siglos a partir de aqu*.
Rufo se preocup de insistir grandemente en que cuanto ms tiempo continen los
sntomas de la melancola, ms se fijan y ms difcil es tratarlos. As pues, era im
portante reconocer la enfermedad en su comienzo para empezar el tratamiento en se
guida (pgs. 455-456). Observa primero que en los casos en que todo el cuerpo est
lleno de sangre melanclica, el tratamiento debe comenzar con una sangra; pero, cuan
do slo el cerebro ha sido invadido, el paciente no necesita ser sangrado excepto en el
caso de que tenga una indigestin de sangre o le saquemos alguna como precaucin
(pg. 358). Tanto en el hipocondriaco como en el tipo en que slo ha sido afectado el
cerebro, recomienda medidas destinadas a relajar el estmago. Habr que preocu
parse de que la digestin sea buena y luego purgar con una mezcla de tomillo y loe
porque estas dos sustancias, tomadas diariamente en pequeas dosis, producen una
moderada apertura de los intestinos (pg. 359).
* Klibansky et ais., ven a Rufo como quien estableci esta clasificacin (Saturn and Melancholy, pg. 53).
Pero Ishaq ibn Imran (ca. 900) sostiene que Rufo slo se ocup del tipo hipocondraco, y Mandred Ullman pa
rece estar de acuerdo (Islamic Medicine, Edinburgh University Press, 1978, pg. 37, 76). Y Al Raz (865-923),
al utilizar el libro de Rufo, intercala el comentario de que Galeno no dijo que Rufo slo haba tratado el tipo
hipocondriaco ([Rufus], Oeuvres, pg. 457).
44
Tras la purga, se recomendaba la administracin de ajenjo, probablemente por su
fama tanto de catrtico como de diurtico que eliminaba los humores biliosos. Tam
bin se recomiendan como purgantes la coloquntida y el elboro negro. Se subrayaba
la necesidad de que las comidas fueran sanas, y se recomendaba el caminar como me
jor tipo de ejercicio. Tambin se recomendaba los baos antes de comer para aquellos
que tenan problemas de digestin, as como que la comida fuera fcilmente digerible.
Sugera la ingestin de vino blanco, quiz diluido en agua, probablemente como rela
jante y para facilitar la digestin; y recomendaba beber vinagre antes de irse a dor
mir, preferiblemente sazonado con cebolla albarrana, probablemente por su capacidad
para adelgazar y hacer desaparecer los humores espesos. A aquellos que tienen el es
tmago delicado debern evitrseles los vmitos, y recibirn comidas sanas y agrada
bles. Se sugieren los viajes como forma de cambiar la constitucin fsica del paciente
y mejorar su digestin, distrayndole de sus preocupaciones y elevando su nimo. Des
taca la importancia de la cuidadosa determinacin de la causa principal para luego
dar el tratamiento basado en el principio de los contrarios. Estos pacientes habrn de
calentarse por medio de aplicaciones de calor en las regiones de los hipocondrios, re
forzando su digestin y haciendo desaparecer la flatulencia. A continuacin, se admi
nistrar una cataplasma de mostaza en el rea del estmago para hacer desaparecer
los dolores internos (pgs. 457-459). Rufo menciona tambin otros varios purgantes
para la melancola, y recomienda la utilizacin de varios remedios por sus propiedades
sudorficas y diurticas (pgs. 387-388). Hemos de mencionar tambin el remedio sa
grado de Rufo contra los ataques de melancola, del que encontramos numerosas re
ferencias a travs de los tiempos (pgs. 323-324). Se haca con coloquntida, consuelda
amarilla, germandrina, casia, agrico, asaftida, perejil silvestre, aristolochia, pimien
ta blanca, canela, espicanardo, azafrn y mirra, mezclados con miel y administrado
en dosis de cuatro gotas en hidromiel y agua de sal. Segn las antiguas creencias acer
ca de sus diversos componentes, esta notable frmula ayudaba a la digestin, elimi
naba la flatulencia, tena efectos purgantes y diurticos, era reconfortante, bueno para
el hgado y el bazo, cortaba los humores espesos y haca desaparecer las obstruccio
nes, adems de otros efectos.
ARETEO
No mucho despus, Aretaeus de Capadocia (ca. 150), probablemente contemporneo
de Galeno, inclua un captulo sobre la melancola en su De las causas y sntomas de
las enfermedades crnicas. Sus observaciones clnicas son bastante amplias y, aunque
aparentemente no tuvo influencia hasta mucho despus de su propia poca, son punto
de referencia de la mayor parte de lo dicho acerca de la melancola muchos siglos des
pus. Describa esta enfermedad crnica como
una cada del espritu con una nica fantasa, sin fiebre: ...se trastorna el entendi
miento... en los melanclicos que se ven llenos de tristeza y desesperacin... Pero no
todos los afectados por la melancola se ven afectados en la misma forma, sino que
unos temen ser envenenados, otros huyen al desierto por misantropa, o se vuelven
supersticiosos, o les entra el odio por la vida17.
45
Probablemente fuera el primero en sugerir la intima relacin existente entre la me
lancola y la mana, diciendo que me parece que la melancola es el comienzo y una
parte de la mana (.Extant Works, pg. 299). Anadiendo:
... los pacientes se encuentran ofuscados o rgidos, afligidos o incomprensiblemente
embotados, sin causa manifiesta alguna: as comienza la melancola. Tambin se
muestran enojadizos, sin nimos para nada, con insomnio, o durmiendo con sobre
saltos.
Se ven atenazados por un miedo irracional; si la enfermedad tiende a empeorar,
sus sueos sern aterrorizantes y claros; cuando estn despiertos sienten aversin
por cualquier cosa, que se les presenta como un mal, y cuyas visiones les acucian
en el sueo. Son proclives a cambiar de idea: se hacen ruines, pobres de espritu,
tacaos, y poco despus pueden ser ingenuos, desprendidos, despilfarradores, y no
por ninguna virtud del alma, sino por la mutabilidad de la enfermedad. Pero si la
enfermedad se agudiza, evitarn los lugares frecuentados por los dems, odiarn y
se lamentarn vanamente; se quejarn de esta vida y desearn la muerte. En mu
chos de ellos, esta manera de ver las cosas les lleva a la insensibilidad y la fatuidad,
y se convierten en ignorantes de los que les rodean, u olvidados de s mismos, vi
viendo la vida de los animales inferiores... Comen con voracidad, pero estn flacos;
porque ni el sueo ni la comida ni la bebida les fortalecen los miembros, la atencin
se pierde y desaparece la capacidad de concentracin (pgs. 299-300).
Describe tambin otros signos fsicos que indicaban dificultades gastrointestina
les, que relacionaba con la regin hipocondriaca, utilizando varias veces el trmino
bilis; observa pulso en general pequeo, aletargado, dbil, denso, como el del fro
(ibd.).
Y termina este captulo con una descripcin de un estado de afliccin profunda
que distingue de la melancola, aunque hace notar que a la persona no especializada
le parecer melancola.
Se cuenta la historia de que una determinada persona, con una enfermedad in
curable, se enamor de una joven, y que mientras que los mdicos no podan hacer
nada para mejorarlo, el amor lo cur. Pero, en mi opinin, lo que ocurra era que l
ya estaba enamorado, y que se encontraba afligido y sin nimos porque no tena xi
to con la joven, pareciendo melanclico a la gente comn. No saba que era por el
amor, pero cuando comunic su amor a la chica, ces su pesadumbre y desapareci
su pasin y su tristeza; despertando con alegra de su bajo espritu, recuperado su
entendimiento, habiendo sido el amor su mdico (pg. 300).
Aunque se cree que fue un seguidor de Arqugenes y, por tanto, perteneciente a la
escuela pneumtica, los escritos de Areteo revelan a un gran observador clnico que
haca menos uso de las teoras y las ideas preconcebidas que lo que era normal en su
poca. Ante esta manera suya de enfrentarse a la enfermedad y sus varias citas de
los escritos hipocrticos, parece acertado decir, como muchos han hecho, que su orien
tacin general era predominantemente hipocrtica18. Aunque no era devoto de la teo
ra humoral, aceptaba el papel de la bilis negra en la melancola, haciendo notar que
si se sita por encima del estmago y el diafragma, forma la melancola, porque pro
duce flatulencia y eructos ftidos, y enva vientos estruendosos hacia abajo, y tras
46
torna el entendimiento. Por esto, en tiempos anteriores, se Jas llamaba personas me
lanclicas y flatulentas. Y, sin embargo, aada que en ciertos casos no aparece ni
flatulencia ni bilis negra, sino tan slo enojo y pesadumbre, y triste afliccin de la men
te; y eran llamados melanclicos, porque los trminos bilis e ira son sinnimos, lo mis
mo que negro y furioso ([Aretaeus], pg. 298). Es decir, bilis negra puede significar
tan slo que esa mucha ira era la causa de algunos casos de melancola. Aqu puede
haber una sugerencia de que, en algunos casos, los factores etiolgicos fundamentales
eran psicolgicos, en contraste con las teoras somatognicas imperantes en la poca,
Ms adelante, al tratar de la patogenia otra vez, afirma que si la causa est en las
zonas hipocndricas, se recoge alrededor del diafragma, y la bilis pasa hacia arriba c
hacia abajo en los casos de melancola. Destaca que la causa principal es la sequedad,
comentando que los hombres adultos son especialmente proclives a este desorden, y
afirmando que las estaciones del verano y el otoo la engendran, y la primavera la
lleva a su crisis (pg. 299).
En cuanto al tratamiento, que consigna en su De la cura de las enfermedades cr
nicas, lo fundamental era la presencia de bilis negra, por lo que eran necesarios reme
dios que propiciaran su evacuacin (pgs. 473-478); vea este desorden como una dis-
crasia humoral de manera semejante a como lo hubiera hecho un humoralista ms
corroborado. Recomendaba la sangra, indicando que la cantidad haba de determinar
la la debilidad (sangre deficiente) o la fuerza (mucha sangre) del paciente. Le preocupa
especialmente el que esta evacuacin permita el flujo desde el hgado, porque esta sus
tancia viscosa es la fuente de la sangre, y el punto de formacin de la bilis, una y otra
pasto de la melancola (pg. 473). Aconseja una dieta ms completa de lo normal
para reforzar al paciente de sus evacuaciones y ayudar al estmago, que se encuen
tra enfermo y dolorido porque la bilis negra se alberga en l. Prescriba elboro negro
y las hojas capilares del tomillo del tica como purgantes que tenan fama de hacer
evacuar la bilis negra (pg. 474). A continuacin, un bao, un poco de vino, y comida
por sus efectos tnicos tras los debilitantes de la purga; recomendaba ventosas en la
zona del hgado y el estmago para aumentar la evacuacin. Adems de otras medidas
fortalecedoras, recomendaba afeitar la cabeza y aplicar en ella las ventosas, porque
la causa principal y mayor de la enfermedad est en los nervios. Pero tampoco los sen
tidos estn libres de dao, porque en ellos est su origen y comienzo. De aqu que tam
bin ellos estn cambiados puesto que participan en la afeccin. Algunos, por la alie
nacin de los sentidos, tienen sentimientos pervertidos (pgs. 474-475). Subrayando
a continuacin la necesidad de curar el estmago de sus propios desrdenes, y de la
bilis negra que en l se aloja; y recomendaba sustancias que prevenan la formacin
de la bilis y que la hacan bajar a la parte inferior del intestino. Tras observar que
esta enfermedad puede aparecer tras la desaparicin de la menstruaccin en las mu
jeres, o el flujo hemorroidal en los hombres, recomendaba fuertemente que, en tales
casos, se tomaran medidas para que esas partes echaran fuera sus evacuaciones acos
tumbradas (pg. 475). Si haba seales de recada, aconsejaba versiones todava ms
vigorosas de los mismos remedios purgantes. Y, para cuando la enfermedad hubiera
remitido, daba un amplio rgimen reforzante. Pero tambin sealaba la tendencia a
las recadas, y es en este contexto en el que aparece esta, muy citada, declaracin: Es
sin duda imposible curar a todos los enfermos, porque en ese caso el mdico sera su
perior a un dios; pero el mdico puede aliviar los dolores, hacer remitir la enfermedad,
y hacerla latente (pg. 476).
47
GALfcNU
En De las partes afectadas, de Galeno (131-201), el libro III trata de las funciones y en
fermedades del cerebro y la espina dorsal, y en l dedica un captulo a la melancola19.
Pensaba que haba un grupo de enfermedades que se conocan con el nombre de me
lancolas, entre las que estaba la melancola propiamente dicha, y que todas ellas es
taban causadas por la bilis negra20. En este contexto sugiere que la descripcin hipo-
crtica es indiscutiblemente acertada, que los sntomas esenciales estaban conteni
dos en la afirmacin de que el miedo o el humor depresivo cuando duran mucho tiem
po convierten [a los pacientes] en melanclicos [es decir, atrabiliarios] (Galeno,
pg. 92). Observa que todas las personas llaman a esta afeccin melanclica, indican
do con este trmino el humor responsable de l. A continuacin elabora la siguiente
descripcin:
Normalmente los pacientes melanclicos se ven acosados por el miedo, aunque
no siempre se presenta el mismo tipo de imgenes sensoriales anormales. Por ejem
plo, un paciente cree que lo han convertido en un tipo de caracol, por lo que escapar
de todos por miedo a que lo aplasten; otro paciente, al ver algn gallo cacareando y
batiendo las alas al comps, batir sus brazos sobre sus costillas e imitar la voz
del animal; otro tercero tendr miedo de que Atlas, que sostiene el mundo, se canse
y lo mande a paseo, de manera que tanto l como todos nosotros resultaremos aplas
tados y espachurrados unos contra otros. Y como stas a miles de ideas semejantes.
Aunque cada paciente melanclico acta bastante diferente que los dems, todos
ellos muestran miedo o desesperacin. Creen que la vida es mala y odian a los de
ms, aunque no todos quieren morirse. Para algunos el miedo a la muerte es la preo
cupacin fundamental durante la melancola. Otros, bastante extraamente, teme
rn la muerte a la vez que la desean.
Parece, pues, correcta la clasificacin que hace Hipcrates de todos los smbolos
en dos grupos:
miedo y desesperacin. Porque debido a esta desesperacin, los pacientes odian a to
dos aquellos que ven, estn constantemente sombros y parecen aterrorizados, como
los nios o los adultos sin educacin en la oscuridad ms profunda. As como la os
curidad exterior amedrenta a casi todas las personas, a excepcin de unas pocas es
pecialmente audaces o entrenadas para ello, de la misma manera el color del humor
negro produce miedo cuando su oscuridad arroja una sombra sobre la zona del pen
samiento [en el cerebro] (pg. 93).
Antes de continuar es importante hacer un bosquejo de las principales opiniones
de Galeno en fisiologa y patologa para establecer el contexto adecuado a sus expli
caciones de la melancola; y, quizs igualmente importante, estas ideas haban de se
guir siendo la base de la mayor parte de las explicaciones de esta enfermedad durante
casi mil quinientos aos, aunque fueran sistematizadas y a veces algo cambiadas21.
El centro de su teora lo ocupaba la teora de los humores. A la teora, ya haca tiempo
establecida, de los cuatro elementos se haba aadido la idea de que a cada uno de es
tos cuatro elementos le corresponda una determinada cualidad al fuego le corres
ponda el calor, al aire el fro, al agua la humedad, y a la tierra lo seco. De la me-
48
dicina emprica haba salido la idea de los humores, que en los escritos hipocrticos
se establecieron en nmero de cuatro sangre, bilis amarilla, bilis negra y flema,
creyndose que cada uno de ellos era preponderante en una estacin primavera, ve
rano, otoo e invierno, respectivamente. Posteriormente, y quiz por influencia del
propio Galeno, pares de cualidades se asociaron a cada humor y su correlativa esta
cin; la sangre con el calor y lo hmedo, la bilis amarilla con el calor y lo seco, la bilis
negra con el fro y lo seco, y la flema con el fro y lo hmedo.
Galeno crea que tres de estos humores la bilis amarilla, la negra, y la flema-
tenan una forma normal y otra anormal. En cantidades ptimas las formas normales
eran tiles para el cuerpo; pero las formas anormales, o un exceso de las normales,
produca la enfermedad. Las enfermedades agudas tendan a ser resultado de anoma
las de la sangre o de la bilis amarilla, mientras que las crnicas eran resultado de
anomalas en la flema o la bilis negra.
Aunque para l los humores se formaban en el cuerpo y no eran ingeridos comc
tales, crea que determinadas comidas producan determinada proclividad a actuar
dentro del cuerpo de manera que producan los diversos humores (por ejemplo, la bilis
amarilla produce enfermedades calientes).
En el sistema terico de Galeno los humores no eran realmente las unidades b
sicas que haban sido en el humoralismo que era por entonces tradicional. En reali
dad, para l las ideas fundamentales eran las cuatro cualidades caliente, fro, seco,
hmedo. La forma en que se combinaban estas cuatro cualidades determinaba cmo
funcionaba cada parte y cmo funcionaba el organismo como un todo, y un dao de
alguna de las cualidades produca una disfuncin y una enfermedad. De ellas deriva
Galeno la teora de los temperamentos con sus nueve tipos diferentes. El tempera
mento ideal era un equilibrio de las cuatro cualidades. Haba adems cuatro en los
que predominaba una de las cuatro, y otros cuatro derivados del sistema de la teora
humoral de cualidades emparejadas. Estos cuatro ltimos haban de ser conocidos con
los nombres de sanguneo, colrico, melanclico y flemtico. Aunque el trmino tem
peramento posteriormente pas a referirse a las tendencias psicolgicas, Galeno lo uti
lizaba en el sentido de carcter corporal o tendencias fsicas caractersticas de un in
dividuo determinado. Por un lado, no eran en s enfermedades sino, ms bien, excesos
menores que los que producan una patologa, y eran desequilibrios relativamente es
tables. Por otro lado, estos diversos temperamentos, o podramos decir constituciones,
se crea que determinaban las enfermedades a que era proclive una persona determi
nada, as como la c^ducta y emociones a que se inclinara.
En este esquema de cosas el lugar de la bilis negra era fundamental. Normalmen
te en el hgado se separa una determinada cantidad de bilis negra de la sangre. El hu
mor espeso y terroso resultante se pensaba que tena un alto potencial patgeno. Pero,
en circunstancias normales, este fluido pasaba al bazo, el cual, con su supuesta natu
raleza esponjosa, atraa o absorba este material atrabiliario22. Haciendo constar que
Platn e Hipcrates, entre otras autoridades clsicas, eran de su misma opinin, vea
el bazo como el rgano que limpiaba la sangre de bilis negra (.Facultades naturales,
pg. 205). A continuacin esta bilis negra era elaborada, descompuesta, alterada y
transformada en el bazo. Parte se convierte en nutriente para el bazo, y la parte
que no puede convertirse en sangre fina y til se descarga en el estmago (Utilidad
de las partes, pg. 233). Normalmente, este material estimula la contraccin del est
49
mago, haciendo que la comida permanezca en l para que tenga lugar el proceso de la
digestin (pg, 255),
Galeno pensaba que haba tres tipos de melancola (Las partes afectadas,
pgs, 89-94), siendo la bilis negra en todos ellos el factor etiolgico esencial y que sta
afecta a la sustancia del cerebro. Uno de stos es una enfermedad principalmente ce
rebral, con slo un exceso local de bilis n^gra. En los otros dos tipos el cerebro slo
es afectado secundariamente. En una de las formas secundarias se ve afectada toda
la masa de la sangre, lo que produce el oscurecimiento de la piel. Galeno aparente
mente crea que en estos casos el poder de atraccin del bazo fallaba, permitiendo
que la bilis negra prevaleciera en todo el cuerpo23. En el otro tipo secundario afecta
a la regin abdominal superior, con los consiguientes problemas digestivos y flatulen-
cias. Galeno afirma que parece que hay inflamacin en el estmago y que la sangre
contenida en la parte inflamada es ms espesa y ms atrabiliaria, lo que hace que
la evaporacin atrabiliaria produce sntomas melanclicos en la mente debido a la as
censin al cerebro en forma de sustancia fulginosa o una especie de vapor humoso
(.Partes afectadas, pgs. 92-93). Lo explica tambin sobre la base de que fluye un suero
nocivo que parte de este rgano y entra en el estmago, lo que produce la enfer
medad gaseosa o hipocondriaca que torna a la gente desesperada, desconfiada y tris
te debido a las evaporaciones de humores txicos que ascienden al cerebro (pg. 153).
Galeno trata bastante extensamente los tipos de carnes y verduras que predispo
nen al exceso de bilis negra en la sangre haciendo a la persona vulnerable a la melan
cola; y de la misma manera mencionaba brevemente el vino espeso y oscuro y los
quesos viejos (pgs. 90-91). En otro contexto haba observado que tales excesos de
bilis negra era ms probable que se dieran en el otoo del ao y despus de la flor
de la edad debido a las cualidades fras y secas de la estacin y de la poca de la vida;
dando a entender que los modos de vida, regiones y constituciones fros y secos pue
den tener efectos similares (Facultades naturales, pg. 203).
En cuanto al tratamiento de aquellos casos en que se ve afectada toda la sangre,
Galeno aconseja las sangras, pero cuando la afeccin es slo del cerebro, piensa que
generalmente es innecesario. Tambin recomienda que se examine la primera sangre
extrada para comprobar si refleja o no un estado atrabiliario y que la flebotoma se
contine en el caso de confirmarse sta (Partes afectadas, pgs. 90-91). En los casos en
que el humor pernicioso no resista la evacuacin durante ningn tiempo, recomien
da baos frecuentes, una dieta fluida y bien equilibrada, sin otros remedios; pero si
la enfermedad se ha hecho crnica, requiere un tratamiento ms fuerte (pg. 94).
Para esta enfermedad fra y seca recomendaba una dieta cuyos componentes tuvieran
efectos calentadores y humectantes. Pensaba que el restablecimiento del flujo mens
trual o del hemorroidal facilitaba la evacuacin del humor patgeno, y recomendaba
varios purgantes para lograr la eliminacin de la bilis negra, aconsejando ejercicio,
masajes y todo tipo de movimiento activo por sus efectos purgantes24.
50
Captulo III
LA MELANCOLIA EN LA EDAD MEDIA
Como ocurre con tantos otros temas, las ideas acerca de qu era la melancola y cmo
se explicaba no cambiaron sbitamente con la llegada de esos siglos que ahora llama
mos medievales. De hecho lo que se ve son indicaciones de una sustancial continuidad
en estas reas de estudio. Para apreciar esta continuidad es importante examinar bre
vemente la lneas generales de la medicina medieval, contexto de las consideraciones
de la melancola como enfermedad.
Aunque a partir de Galeno hubo un cambio profundo en la naturaleza de los es
critos mdicos, el pensamiento mdico medieval tena un ncleo coherente semejante
en grado notable a sus orgenes griegos. Como dice Temkin, lo que sigue son, por un
lado, enciclopedias y tratados ms cortos con fines prcticos y, por otro, comentarios
a los autores clsicos, es decir, Hipcrates y Galeno, para su utilizacin en las escue
las mdicas. As, en esta forma enciclopdica y escolstica fue como se transmiti la
medicina griega a los pueblos del Este1. Las obras medievales del final de la Anti
gedad, as como las obras de historia de los mdicos rabes dejaron claro que este
tipo de medicina se desarroll entre aproximadamente los aos 200 y 700 a.C., y que
Alejandra fue el centro principal de este desarrollo, aunque probablemente no el ni
co2. Para referirse a ella se habla normalmente de medicina bizantina, y sus escritos
ms representativos son los de tres compiladores mdicos: Oribasio de Prgamo
(325-403), Alejandro de Tralles (525-605), y Pablo de Egina (625-605). Estos compilado
res recogan fundamentalmente las obras de Galeno, atendiendo tambin a los escri
tos hipocrticos y la influcencia de stos a travs de Galeno, pero se utilizaban tam
bin otras autoridades, especialmente a Dioscrides.
En el occidente latino las cosas eran algo diferentes. Con las diversas invasiones
de las tribus germnicas, la Europa occidental se vio en gran parte alejada de la me
dicina griega, y las invasiones del Imperio de Occidente se vieron asociadas al dete
rioro de la enseanza y la prctica de la medicina. No obstante, mucho de lo que era
la cultura romana sobrevivi, y parte de la medicina griega se transmiti por medio
de la naciente literatura occidental. Algunas obras de Hipcrates y Galeno se abrieron
51
paso en traducciones latinas en los primeros siglos de la Edad Media. Una importante
parte de las obras de Sorano fue presentada en latn por Caelius Aurelianus a finales
del siglo IV o principios del V. Se tradujo De materia mdica, de Dioscrides, y partes
de las obras de los compiladores bizantinos aparecieron en versiones latinas3.
Varios de los primeros padres de la Iglesia, de San Jernimo a San Isidoro, toma
ron nota de la medicina clsica y, como gentes cultas, legos en materias de medicina,
se dedicaron a familiarizarse con ella y a conservarla como informacin valiosa4. Aun
que la literatura mdica patrstica es esencialmente compilacin, se hicieron algunas
traducciones importantes que, constituyendo un importante modo de transmisin, con
tribuyeron significativamente a la fundacin de la medicina monstica5. Al mismo
tiempo, los escritoresuaatrsticos mostraron una considerable tendencia a resumir, su
primiendo fundamentalmente las discusiones tericas en favor de partes de mayor
aplicabilidad prctica, y tendiendo a reconsiderar las opiniones de las autoridades cl
sicas a la luz de la fe y la moral cristianas6. Finalmente, fue en los monasterios y
las escuelas catedralicias donde el mundo latino continu la tradicin del saber mdi
co sistemtico, utilizando como fuentes principales a los pocos representantes de la
tradicin clsica que mencionamos ms arriba, y los escritos patrsticos como conte
nido y orientacin.
Con estos materiales, los nacientes monasterios incluyeron el conocimiento de la
medicina entre sus actividades educativas generales7, conservaron la literatura mdi
ca y proveyeron las fuentes para las copias manuscritas, normalmente realizadas por
sus propios monjes. As surgieron, en Chartres en el siglo x y en Reims y otras cate
drales ms tarde, las escuelas catedralicias como centros de saber mdico, unindose
y en cierto modo sucediendo a los monasterios como conservadores y transmisores de
la herencia mdica8. Estos centros eran ms sacerdotales que monsticos, por lo que,
al estar ms cercanos al mundo seglar que los rodeaba y ser ms responsables de l,
su medicina parece algo ms avanzada que la de los monasterios9.
Si bien la informacin relativa a la medicina seglar en los primeros tiempos de la
Edad Media de Occidente es especialmente escasa, parece que los mdicos seglares fue
ron representando un papel cada vez menos importante10. Aunque la profesin proba
blemente se deteriorara debido a la desintegracin del Imperio Romano, otros factores
que probablemente contribuyeran a ello fueron el nfasis de la Iglesia en varias for
mas de curacin espiritual y el nacimiento de los monasterios y las escuelas catedra
licias como centros de saber mdico. No obstante, la medicina laica continu repre
sentando un papel de alguna importancia, como indican las frecuentes referencias a
mdicos que no fueron capaces de curar, por lo que los pacientes hubieron de acudir
a la cura espiritualn. Y la escuela de Salerno se pona como ejemplo de una tradicin
mdica imporante12.
Las perspectivas mdicas delineadas ms arriba no cambiaron demasiado en los
primeros tiempos de Medievo. En Oriente, los compiladores bizantinos anteriormente
mencionados fueron los representantes de la tradicin hipocrtico-galnica que siguie
ron prevaleciendo. Las autoridades mdicas rabes entre las que se contaban Al-Ra-
z, Haly Abbas y Avicena se formaron en esta tradicin y la continuaron. Y estas
fuentes orientales influyeron en el Occidente a travs de las traducciones que de su
obra realiz Constantino Africano en el siglo xi y otros que le siguieron. Estas influen-
52
cas se unieron a las de la medicina griega transmitida directamente por medio de la
literatura occidental en desarrollo.
La medicina rabe de que acabamos de hablar es parte importante de la historia
de la medicina medieval, pero hay que tener en cuenta que esta medicina era rabe
principalmente por el lenguaje en que estaba escrita13. Muchos de estos autores no
eran rabes: algunas figuras importantes eran sirias, otras eran persas y varios de
los grandes autores posteriores, espaoles. Adems, a pesar del hecho de que el mun
do islmico fuera el contexto en que aparece esta medicina, tampoco todos pertene
can a la fe islmica, sino que haba un importante nmero de cristianos y judos en
tre ellos.
Esta medicina rabe estaba edificada hasta cierto punto sobre traducciones de la
griega, con imporantes comentarios y observaciones originales aadidas posteriormen
te por los autores rabes. Hay una serie de grupos cristianos expulsados del Imperio
Bizantino que se estima que tuvieron un papel clave como traductores de los autores
mdicos griegos al sirio y al rabe y, entre las autoridades mdicas griegas que de esta
manera determinaron la naturaleza de la medicina rabe, el ms influyente fue Gale
no. El conjunto de sus escritos ya se haba traducido al rabe para finales del siglo ix.
Pero la influencia de la medicina de Galeno tambin viene por el lado de las traduc
ciones de las obras de los compiladores bizantinos con su orientacin galnica, y pro
bablemente fuera su influencia la responsable de que las versiones sistematizadas que
la medicina rabe da de los puntos de vista de Galeno tengan ms que ver con el ga-
lenismo que con el propio Galeno. Tambin Hipcrates encontr su lugar en la medi
cina rabe, aunque en este caso fue, hasta cierto punto, de manera directa por medio
de las traducciones; sin embargo, la mayor parte sala de los comentarios a Galeno,
de la obra de otros comentaristas, y los escritos de varios compiladores. Tambin es
importante el lugar que ocupa Dioscrides en la farmacologa rabe. Quiz menos pree
minente, pero sin duda importante, fue la obra de Rufo de feso y de los compiladores
bizantinos Oribasio de Prgamo, Alejandro de Tralles y Pablo de Egina. En ltima ins
tancia, la medicina rabe de esta poca viene de fuentes griegas, sirias, persas e in
dias, pero las griegas eran predominantes, y el esquema mdico galnico era lo funda
mental de esas fuentes griegas.
Las figuras principales de la edad de oro de la medicina rabe, los siglos X y x i,
fueron Al-Raz o Razes (865-925), Al ibn Abbas o Hly Abbas (m. 994), en Ibn Sina o
Avicena (980-1037), del Califato oriental y origen persa. De importancia para la histo
ria de la melancola en particular es Ishaq ibn Imran (que desarrolla su obra a prin
cipios del siglo x). Figuras mdicas importantes algo posteriores fueron Ibn Rush o Ave-
rroes (1126-1198), y Musa ibn Maymun o Maimnides (1135-1204), ambos del Califato
de Occidente y de origen espaol. Aunque stos sean slo unos pocos de los muchos
autores que escribieron sobre medicina de la Edad Media islmica, evidentemente sus
contribucciones son muy importantes y sus obras constituyen parte fundamental de
los materiales que siguieron formando la medicina islmica durante muchos siglos y
que pasaron al Occidente cristiano por medio de las numerosas traducciones de textos
de medicina greco-rabe de Constantino Africano y Gerardo de Cremona.
En el siglo XI, Constantino Africano (1220P-1087), un musulmn muy viajero y de
gran cultura, se estableci en Salerno, convirtindose al cristianismo, y entrando en
la comunidad benedictina de Monte Casino, embarcse en una enorme tarea de tra-
53
duccion del arabe al latn de una parte fundamental de la literatura mdica greco-
arbiga. Luego en Toledo, en el siglo XII, Gerardo de Cremona y sus discpulos tra
dujeron gran nmero de escritores griegos y rabes especialistas en medicina del ra
be al latn. A principios del siglo XIII el mundo occidental tena en su poder la tradi
cin mdica griega, lo mismo que ocurriera con los rabes tres siglos antes, poseyendc
adems la experiencia de muchos eruditos rabes14.
En parte bajo la influencia de las traducciones de Constantino, el centro de estu
dios mdicos de Salerno creci y floreci y las traducciones de Toledo hicieron su con
tribucin conforme fueron naciendo las universidades medievales, convirtindose en
centros de enseanza de la medicina. En Occidente, esta medicina greco-arbiga tra
ducida se uni a las influencias hipocrtico-galnicas existentes en la determinacin
de lo que sera el pensamiento mdico del Renacimiento y posterior. En el mundo ra
be, la medicina greco-arbiga fue dominante durante un perodo todava ms largo.
ORIBASIO DE PRGAMO
El primero de los famosos compiladores y enciclopedistas bizantinos, Oribasio de Pr-
gamo (325-403) era el mdico de cabecera del emperador Juliano el Apstata. Era por
tador de la naciente tradicin galnica, y sus obras se tradujeron al latn en Occiden
te, y al sirio y al rabe en Oriente.
En los materiales que nos leg, sus puntos de vista acerca de la melancola estn
estrechamente relacionados con los de Galeno. Cita la familiar tristeza y el miedo
como sntomas fundamentales. Por lo dems, slo se refiere a sntomas relacionados
con el estmago, que dice son caractersticos de la forma de melancola conocida como
enfermedad hipocndrica o flatulenta15. Estas referencias clnicas estn dentro del con
texto de sus observaciones acerca de los por entonces ya tradicionales tres tipos de
melancola. Adems de al hipocondriaco, hace referencia a otro tipo en que el cuerpo
se ve invadido por sangre que contiene bilis negra, y otro tipo en que slo el cerebro
contiene esa sagre o el cerebro es lo que se ve principalmente afectado (Oeuvres, V.
409-410). Y dej claro que el factor causal principal era el exceso de bilis negra.
La mayor parte de los escritos de Oribasio sobre la melancola que han llegado has
ta nosotros estn consagrados a recomendaciones y tratamientos. En los casos en que
slo se vea afectado el cerebro, sigue a Galeno, recomendando un tratamiento lo ms
precoz posible, pues en los comienzos de la enfermedad tales pacientes podan curarse
con baos frecuentes y una dieta hmeda y nutritiva; pero, en cambio, si la enferme
dad se hace crnica y el humor nocivo difcil de evacuar, son necesarios remedios ms
poderosos (pgs. 410-411). Luego recomienda un purgante suave, como el loe y, des
pus del purgante, algo de ajenjo, probablemente por su papel como estomacal para
contrarrestar los efectos secundarios desagradables de los purgantes; y sugiere varios
medicamentos que se supona aclaraban los humores espesos o servan como evacuan
tes. Tambin menciona purgantes ms fuertes, enemas, diurticos y evacuaciones por
medio de la sudoracin (pgs. 411-412). En casos en que todo el cuerpo se ve afectado
por la sangre atrabiliaria, recomienda, siguiendo a Galeno tambin en esto, que el tra
tamiento comience con sangras; en cambio, cuando slo el cerebro es el afectado, las
sangras se crea que eran intiles (pg. 409).
54
Para el tipo hipocondriaco, recomienda fomentos y cataplasmas con una coccin
de varios medicamentos que se supona curaban los dolores intestinales y hacan dis
minuir la flatulencia. Tambin recomendaba la aplicacin de ventosas secas contra
la flatulencia y las ventosas con escarificaciones para los dolores. Dice que hay que
estimular el movimiento intestinal, vmitos, buenas digestiones y eructos; y, en los
casos en que la enfermedad se aliviaba al conseguir todo esto, se confirmaba el diag
nstico (pg. 410).
En otro punto de su estudio sobre la melancola se percibe la influencia de Rufo
de feso cuando sostiene que el coito es el mejor remedio de todos contra la melancola
porque hace desaparecer las ideas fijas del alma y tranquiliza las pasiones ingoberna
bles (I: 541). Tambin sugiere que la frenitis cura la melancola, y viceversa (IV: 97).
ALEJANDRO DE TRALLES
Alejandro de Tralles (525-605) viaj ampliamente y se dice que ense y practic la
medicina en Roma. Como Oribasio, utiliz mucho a Galeno en sus compilaciones, aun
que se cree que aadi ms de su propia experiencia de lo que era comn entre los
dems grandes compiladores bizantinos. Sus opiniones sobre los desrdenes mentales
eran conocidas en los primeros tiempos de la Edad Media de Occidente y en el mundo
de la medicina rabe, y continuaron aceptndose durante toda la Edad Media y el Re
nacimiento.
Alejandro comienza sus descripciones de la melancola destacando los sntomas,
los cambios de conducta y los desrdenes mentales que pueden darse. Dado el amplio
margen de desrdenes a que se refiere desde la euforia, la ira, la indolencia y el en
simismamiento, el miedo y el suicidio, al homicidio es evidente que incluye bajo la
etiqueta de la melancola un grupo mucho ms numeroso de tipos de locura de lo que
hace la mayora de los autores que tratan este tema, aunque muchos de ellos incluan
algunos casos de formas excitadas de locura junto con una gran mayora de casos de
tristeza y miedo. Tambin seala que algunos estaban en continuo estado de desorden
y en cambio otros tenan pocas de racionalidad en que podan volver a sus ocupacio
nes normales. Tras destacar esta diversidad, indica que, por tanto, corresponde a los
mdicos estudiar cada caso por separado e investigar sus orgenes para ocuparse y tra
tar a cada individuo adecuadamente16.
Para destacar an ms la complejidad de la melancola, Alejandro se refiere a los
diversos rganos que en ella pueden enfermarse, y aqu se refiere a los, por entonces,
tres tipos tradicionales de melancola. En algunos slo se enferma el cerebro; en otros,
todo el cuerpo, y en otros, slo el estmago y los hipocondrios (Oeuvres, II; 223). Pri
mero razona dentro del marco de la teora humoral, pero subrayando que la etiologa
humoral puede variar considerablemente. A este respecto, trata de casos debido a:
(1) una pltora de sangre, que hace que los vapores suban al cerebro; (2) una interrup
cin del flujo sanguneo, que parece implicar una obstruccin en el cerebro; y (3) un
exceso de bilis negra, en que la bilis resulta de la transformacin de la sangre y que
produce vapores que van hacia el cerebro.
En aquellos casos en que la causa es una pltora de sangre, Alejandro afirma que
los hombres peludos, de piel oscura y constitucin frgil... [eran] atacados ms fcil
55
mente por esta enfermedad que aquellos robustos y de cuerpo blanco (pag. 224). Igual
mente predispuestos estaban aquellos que se encontraban en la juventud que los que
estaban ya en la flor de la vida, aquellos que coman demasiado poco o aquellos que
tenan inclinaciones a la ira, los ansiosos y los que haban pasado un largo perodo de
sentimiento de culpa o tristeza. La interrupcin del drenaje normal de la sangre he
morroides en los hombres, flujo menstrual en la mujeres tambin se crea que poda
contribuir a esta forma de la melancola. Se recomendaba al mdico que estuviera aler
ta ante la posibilidad de que el paciente se sintiera como si todo su cuerpo se le vinie
ra abajo por una sensacin de pesadez, y se le aconsejaba que estudiara el rostro por
si haba signos de enrojecimiento o si las venas se notaran ms hinchadas o tensas:
tales sntomas seran indicativos de esa pltora de sangre que poda hacer que los va
pores subieran a la cabeza, daando el cerebro. Indicaba que el humor slo era nocivo
por su cantidad, y no por especialmente corrompido o corrosivo, en aquellos casos en
que los pacientes rean sin razn y parecan tener visiones alegres.
Excepto acerca del tratamiento, Alejandro dice bastante poco de los casos en que
hay interrupcin del flujo sanguneo, pero habla largo y tendido de los casos en que
la causa es la bilis negra que, a su vez, produce vapores que se suben a la cabeza y
tienen efectos nocivos sobre el cerebro. Y sugiere que el exceso de bilis negra puede
provenir de la transformacin de la sangre, debida las muchas privaciones, grandes
ansiedades, o una dieta incadecuada, que parecan traer consigo procesos emparen
tados con la formacin de bilis negra adusta. Estos pacientes se mostraban irritables
y agitados, lo que le hace pensar que estos sntomas son resultado de la naturaleza
amarga de la bilis negra (pg. 226). Su descripcin incluye muchos de los sntomas co
nocidos de la melancola ya observados por autores anteriores: tristeza sin causa, sen
tirse sin nimo para nada y fcil presa del terror, desear la muerte, hostilidad hacia
los amigos, y sospechar que alguien intentar matarle (pg. 230). A continuacin men
ciona que puede aparecer una enorme variedad de ideas fantsticas y extraas,
como la persona que crea que estaba hecha de barro o la que crea que era de cuero,
la que crea que era un gallo y trataba de imitar su grito o que era un ruiseor, o aque
lla otra que crea soportar los cielos como Atlas y que si se cansaba poda venirse todo
abajo y aplastarle a l y a todo el mundo con l (pgs. 230-231. Y, al observar que al
gunos crean que podan adivinar el porvenir, daba por sentado la idea ilusoria de que
eran profetas en vez de acreditar como verdaderas sus profecas (pg. 223). Aunque
basa hasta cierto punto en Rufo de feso y en Galeno para establecer esta lista de
ideas falsas, Alejandro aade algunas nuevas y se une a ambos autores al pasar a for
mar parte de las autoridades, siendo utilizada su lista una y otra vez por los autores
que con posterioridad a l escribieron sobre la melancola.
Sus recomendaciones teraputicas tienden a girar alrededor de los tres tipos de etio
logas por l descritos ms que los tradicionales tres tipos de melancola basados en
las localizaciones clsicas de la enfermedad. En el caso de la pltora de sangre, lo in
dicado era, en primer lugar y por encima de cualquiera otra cosa, una flebotoma; la
dieta haba de ser nutritiva, suave y que no generara mucha sangre (pg. 225). En los
casos de interrupcin del flujo sanguneo y obstruccin del cerebro, volva a destacar
que el tratamiento debera ser precoz y que se compona de sangras, evacuacin de
los sobrantes y tratamiento local en la cabeza (pgs. 225-226).
Cuando la melancola se deba a la bilis negra, el principal recurso teraputico con-
56
sistia en la evacuacin de la bilis negra por cualquier medio y, en segundo lugar, la
disolucin de la bilis para facilitar su eliminacin y seguir una dieta que no ayudara
en lo ms mnimo a la formacin de bilis negra. Recomendaba una dieta suave y h
meda durante varios das y luego un purgante, puesto que los humores espesos noci
vos ya estaran algo adelgazados y licuefactados y podran purgarse ms fcilmente.
Como purgante, sealaba como el mejor la citada hiera picra, aadindole algo de jugo
de escamonea.*.
Adverta en contra de las drogas que fueran demasiado calientes por miedo a que
produjeran en el paciente un estado de delirio, y recordaba a sus lectores que todos
haban odo alguna vez de pacientes de stos curados tan slo por medio de una die
ta17. Sus detallados consejos acerca de las dietas incluan advertencias contra las co
midas amargas, las que producan un efecto desecante y las que hacan aumentar la
bilis negra (Oeuvres, II; 228-229). Recomendaba especialmente los baos, que elimina
ban la bilis negra y la ablandaban con su poder humectante; subrayaba que deberan
ser slo moderadamente calientes (pgs. 229-230). Tras reconocer que los antiguos
haban utilizado en estos casos la aplicacin de ventosas en la cabeza y la de sangui
juelas, desaconsejaba tales medidas excepto cuando la materia nociva avanza violen
tamente hacia el cerebro, se acumula en l y no tiende a ceder con ningn medica
mento (pg. 230). Tras la purga y los baos, al paciente se le permite dormir y, recu
perada su fuerza con el sueo, se le permitir la conversacin con amigos ntimos. Ob
serva que muchos pacientes se han curado oyendo o viendo algo especialmente tran
quilizador para ellos, por lo que recomienda una especial atencin a la forma y la ex
presin del desorden, tratando de comprender sus orgenes psicolgicos y encontrando
las medidas para su tratamiento psicolgico (pg. 231). De los casos que cita, uno se
cur de su idea de que lo haban decapitado por haber sido un tirano cuando de pronto
le pusieron un gorro de plomo en la cabeza; un segundo se haba tranquilizado dentro
del marco de su idea de que se haba tragado una culebra hacindole devolver y me
tindole subrepticiamente una culebra en el recipiente; y un tercero, una mujer me
lanclica violenta que estaba desesperada por la larga ausencia de su marido, se cur
cuando l apareci repentinamente. De acuerdo con esto, recomendaba que, excepto
en casos crnicos, para curar este tipo de ideas fantsticas se utilizara todo tipo de
estratagemas, sobre todo cuando pareca haber una causa establecida para ellas
(pgs. 231-232). Pero para cuando la enfermedad se ha hecho crnica y se han fijado
sus sntomas, recomienda la flebotoma y, a continuacin, los purgantes, seguidos de
una dieta suave y nutritiva y baos de agua templada para restablecer la fuerza del
* II: 227. La hiera picra era una medicina compuesta de varios purgantes. Su frmula vara de una auto
ridad a otra, pero los componentes activos predominantes son el loe y la canela, junto con otros aromticos
y purgantes; en algunas ocasiones el loe es sustituido por la coloquntida como componente principal, y en
otra ambos estaban presentes. Frecuentemente aparecen tambin el elboro negro, la germandrina y la esca
monea. La tradicin dice que la primera variante de este remedio se remonta a la medicina del templo de Es
culapio, y generalmente las referencias a la santa medicina se refieren a una de las hierae. La de Rufo de
feso y la de Galeno adquirieron larga fama, y eran famosas en los tiempos de Alejandro, cuya hiera picra
propia tambin alcanz alta estima. En diversas formas se ha seguido conociendo y utilizando an incluso en
el siglo xx. Debido a los cambios de una lengua a otra y por los lenguajes coloquiales, su nombre tiene innu
merables variantes, de higry pigry a gira pigra, pasando por hickery pickery. V. Pablo de Egina, The Se-
ven Books of Paulus Aeginata, 3 vols., trad. y ed. Francis Adams, Londres, Sydenham Society, 1844-1847,
III. 500-502, y C.J.S. Thompson, The Mystery and Art of the Apothecary, Londres, John Lae, Bodley Head,
1929, pgs. 35-43.
57
paciente. Como purgantes, recomienda el tomillo con un poco de suero de leche, y la
hiera picra. Si esta combinacin no surta efectos, aconsejaba un tratamiento ms enr
gico, especialmente con la hiera picra de Galeno. Para seguir los progresos del enfer
mo, recomendaba una especial atencin a si los miedos y la tristeza sin razn remi
tan (pg. 233). Pero si los fantasmas del estado atrabiliario no daban seales de re
mitir, recomendaba la piedra armenia como evacuante ms fuerte; prefiriendo este re
medio al elboro blanco que los mdicos antiguos recomendaban especialmente en
estos casos, ya que no tena los drsticos efectos secundarios de este ltimo
(pgs. 233-235).
PABLO DE EGINA
Como Oribasio y Alejandro, Pablo de Egina (625-690) perteneca al mundo bizantino;
era un autor destacado ya en su propio tiempo, y dej a la posteridad una extensa com
pilacin de pensamiento mdico salido en gran parte de Galeno. Estos escritos eran
parte importante de lo que de la tradicin greco-romana tomaron los autores rabes
en la poca de la supremaca islmica y, como parte de la medicina rabe, encontraron
su camino hacia el latn a principios de la Edad Media. De su famoso Epitome medica,
slo el tercer libro apareci en latn en los albores del Medievo, pero era precisamente
el que trataba de las enfermedades de la cabeza, y entre ellas la melancola.
En el captulo en que habla de la melancola, dice:
La melancola es un desorden del intelecto sin fiebre... Los sntomas comunes a
todos ellos [es decir, a los tres tipos] son miedo, desesperacin y misantropa; y que
se creen ser, algunos, animales salvajes, e imitan sus gritos; y otros, cacharros de
barro y tienen miedo de romperse. Algunos desean la muerte, y otros tienen miedo
a morir; algunos ren constantemente, y otros sollozan; algunos se creen impelidos
por las altas instancias, y predicen el futuro, como si estuvieran bajo la influencia
divina; y a stos, por ello, se les llama endemoniados o posesos18.
Sus otros comentarios descriptivos estn organizados sobre la base de los tres ti
pos de melancola tradicionales y estn entretejidos con ideas acerca de la patogenia
de la enfermedad; todo el conjunto est basado en la teora de humores. La enferme
dad estaba
ocasionada fundamentalmente por la ocupacin del entendimiento por el humor me-
lanclico; a veces lo principalmente afectado es el cerebro, y otras veces ste se ve
alterado por simpata con el resto del cuerpo. Y hay un tercer tipo llamado flatulento
e hipocondriaco, ocasionado por la inflamacin de las partes de los hipocondrios ane
jas al estmago, por el cual se transmiten los vapores nocivos o auras al cerebro, y
a veces parte de la sustancia del humor... Los sntomas peculiares de la melancola,
por simpata con el sistema general, son delgadez, oscuridad y vellosidad, apariencia
general del melanclico, tanto del que lo es por naturaleza como del que lo est por
ansiedad, falta de sueo, ingestin de comidas nocivas o interrupcin del flujo he
morroidal o menstrual. La melancola resultante de la afeccin de los hipocondrios
est indicada por la ingestin, los eructos cidos, calientes y pesados, y la retraccin
58
de los hipocondrios y, a veces, inflamacin, sobre todo al principio; y luego, cuandc
aumentan, aparecen los sntomas de la melancola. Se alivian con la digestin, des
cargas copiosas, flato, vmitos o eructos. Cuando no aparece ninguno de estos sin
tomas, o muy pocos, los sntomas de melancola que puedan verse indican que es el
cerebro el principalmente afectado, y en la mayor parte de los casos por el humor
melanclico (Seven Books, I; 383).
En cuanto al tratamiento, dice que aquellos en quienes la melancola es enferme-
dad principalmente cerebral han de ser tratados con baos frecuentes, y una dieta
completa y hmeda, junto con distracciones mentales apropiadas, sin ningn otro re
medio, excepto cuando, por su larga duracin, el humor malo sea difcil de evacuar,
en cuyo caso se ha de recurrir a planes de tratamiento ms poderosos y complicados
(pgs. 383-384). En estos casos habra que recurrir a los purgantes, primero cscuta
de tomillo o con loes, siendo suficiente una pequea cantidad diaria para una eficaz
y suave apertura de los intestinos. Despus del purgante conviene administrar fre
cuentemente ajenjo, probablemente por sus cualidades evacuativas. Tambin reco
mienda una bebida de vinagre antes de dormir y mojar comida en ella, quiz por la
fama que tena como clarificador y dispersante de los humores espesos. En los casos
incipientes de simpata con el sistema general si el cuerpo est firme, recomienda
comenzar por una flebotoma y luego, cuando se recupera la fuerza, purgar de arriba
abajo, con pepino silvestre, y el compuesto de elboro negro, y promover el flujo mens
trual o hemorroidal, si la afeccin se debe a una retencin de stos. Tambin son ade
cuados los remedios diurticos como tambin lo son las evacuaciones producidas por
la transpiracin. En aquellos casos en que se ven afectados los hipocondrios, reco
mienda la aplicacin de cataplasmas con una coccin destinada a aliviar los dolores
y reducir la flatulencia..., ventosas secas para la flatulencia, y con escarificaciones
para los dolores e inflamaciones (pg. 384). Para los casos crnicos, el remedio ms
fuerte es la evacuacin por medio de vmitos con elboro (pg. 384). Y concluye afir
mando que la dieta para todos los melanclicos ha de ser completa, y moderadamente
hmeda, y que han de abstenerse de todas las cosas que producen bilis negra
(pg. 385). En otro contexto, tras alabar los beneficios derivados de los goces sexua
les, Pablo (de Rufo va Oribasio) afirma que el mejor remedio posible para la melan
cola es el coito (pg. 44).
Pablo trata tambin de temas relacionado con ste que nos obligan a dos adiciones
importantes. Primero, se refiere a que la mana la produce la bilis negra, pero en los
casos en que la bilis amarilla... por el excesivo calor, se ha convertido en negra
(pg. 383). Es evidente que utiliza aqu la idea de la bilis negra adusta, en contraste
con la bilis negra natural que produce la melancola.
Segundo, habla de endemoniados o posesos (pg. 383), pero el trmino endemo
niados elegido por el traductor es un tanto discutible. Las palabras utilizadas en el tex
to griego19, el trmino griego utilizado en una serie de textos latinos20, y la traslitera
cin de los trminos griegos en algunos textos latinos21vienen todos del griego v0eo<;
(entheos), lo que sugiere que la traduccin debera haber sido lleno de un dios, po
sedo por un dios, o inspirado por la divinidad. A travs de Dodds y otros sabemos
que, en la Antigedad, en el campo de lo sobrenatural, la posesin divina y la demo
niaca eran explicaciones en competencia y que elegir una u otra dependa de que lo
que el paciente dijera se considerara verdaderamente proftico o no22. En este caso Pa-
59
blo utiliza la terminologa de la posesin divina en vez de la demoniaca, cuando en rea
lidad su contexto y sus comentarios parecen indicar que l no crea en la naturaleza
proftica de tales palabras. Parece indicar que tales personas sufran ideas ilusorias
y que buscaba una explicacin natural a ello, aparentemente sugiriendo que sas eran
un aspecto de los desrdenes mentales de algunos melanclicos. Probablemente siguie
ra en esto a Alejandro de Tralles, que mencionaba la prediccin del futuro como un
sntoma de algunos melanclicos, dando por hecho que se trataba de una ilusin (Oeu-
vres, II; 223). Sin duda estaba muy lejos de la idea aristotlica de que la profeca, la
autntica profeca, poda ser un don de algunos caracteres melanclicos.
LA MEDICINA RABE
Como ya hemos indicado, la medicina rabe es una parte importante de la historia del
pensamiento mdico medieval, y la melancola como enfermedad tiene su lugar entre
los desrdenes mentales de que tratan los escritos de las autoridades rabes. Aunque
haba variaciones entre un autor y otro, el marco de referencia de los mdicos rabes,
tanto al tratar la enfermedad en general como la melancola en particular, era el de
un galenismo esquematizado dentro de la tradicin de los compiladores bizantinos.
Una figura especialmente significativa entre los mdicos rabes que escribieron so
bre la melancola es Ishaq ibn Imran, que trabaj en el siglo X, y provena de Bagdad.
Adems de toda otra serie de obras mdicas, escribi un tratado sobre la melancola.
Tras sealar que el trmino melancola no denotaba la enfermedad en s sino la bilis
negra que era la causa inmediata de sta, Ishaq defina la enfermedad como un cierto
sentimiento de afliccin y aislamiento que se forma en el alma debido a algo que el
paciente cree que es real pero que en verdad es irreal (Ullman, Islamic Medicine,
pg. 72). Emplea los tres tipos de melancola tradicionales para presentar sus puntos
de vista: (1) la forma que se origina en el propio cerebro; (2) la forma en que la bilis
negra afecta a todo el cuerpo, extendindose desde las piernas y afectando, en su mo
mento, al cerebro como efecto secundario; y (3) la forma hipocndrica, en que el cere
bro tambin se ve afectado como efecto secundario (pgs. 74-75).
En cuanto a la descripcin clnica, los sntomas que caracterizan las tres formas
de melancola son los siguientes: los pacientes se ven
... sumidos en una tristeza y afliccin constantes e irracionales, con ansiedad o de
sesperacin. Muchos ven pasar ante sus ojos horribles figuras y formas. Por ejem
plo, Diocles, cuando estaba enfermo, vea negros que queran matarle, y trompetis-
tas y cimbalistas que tocaban en las esquinas de su habitacin. Otro paciente ima
ginaba que no tena cabeza. A otro le chillaban los odos. Otro crea estar hecho de
barro. Un cuarto no poda andar al aire libre porque crea que Dios, que sostiene el
cielo, poda cansarse y dejarlo caer sobre el suelo. Un sntoma caracterstico es que
los pacientes piden ver a un mdico urgentsimamente y le ofrecen todo su dinero,
y luego, cuando ste viene, no siguen sus consejos (pg. 75).
Adems de todos estos sntomas psicolgicos, hay otros somticos como la prdi
da de peso y sueo. Tambin pueden aparecer erupciones en la piel (pg. 75).
Ishaq ampla su resumen clnico aadiendo sntomas especiales relacionados con
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cada uno de los tres tipos. En el tipo que slo se da en el cerebro, con insomnio, dolor
de cabeza, temblor de ojos, hambre insaciable o, en otros casos, prdida del apetito.
En el segundo tipo, cuando la enfermedad ataca a todo el cuerpo, se dan los mismos
sntomas que en el primer caso, pero adems puede haber depresiones y sentimientos
de ansiedad y terror. Por ltimo, en el tipo hipocndrico aparecen principalmente el
cuerpo distendido y flatulencia o un sentimiento de pesadez de cabeza. Muchos vomi
tan un jugo cido y bilioso; otros buscan la soledad. Algunos se ven obligados a gemir
largamente porque el vapor traspasa el cerebro. Pero algunas veces ocurre que los pa
cientes se ren sin parar; en este caso la bilis negra no es tan mala, ms bien se trata
de que su cuerpo tiene mucha sangre buena (pg. 75).
Ishaq explica este desorden siguiendo la teora de los humores, segn la cual la
causa bsica es la bilis negra y la enfermedad es un desorden somtico en que de la
bilis negra sale un vapor que empuja hacia arriba para instalarse en el lugar de la
razn, reduciendo su luz y confundindola, destruyendo su capacidad de aprehensin
(pgs. 72-73). La melancola puede ser innata o adquirida. Las personas pueden tener
predisposicin a la melancola cuando su temperamento est daado antes del naci
miento como resultado de que el esperma paterno estuviera daado o que el tero de
la madre estuviera en malas condiciones. Las causas posnatales pueden ser la falta
de moderacin en la comida y la bebida, el descuido en la limpieza interior del cuerpo
o la interrupcin de los ritmos o medidas correctas de las seis presuposiciones de vida
necesarias bsicas, a saber, movimiento y descanso, sueo y vigilia, evacuacin intes
tinal y retencin, comida y bebida, inhalacin y exhalacin, y los talantes del alma.
Por ejemplo, el exceso de descanso y de sueo producen una acumulacin en el cuer
po de materiales de desecho que se descomponen convirtindose en bilis negra; o el
exceso de movimiento que puede producir sobrecalentamiento que hace que la hu
medad del cuerpo se consuma, produciendo vapores que se convierten en bilis negra.
Otras causas posnatales son el gusto por las comidas fuertes que generan sangre de
masiado caliente o demasiado seca que se convierte rpidamente en bilis negra; vi
vir en lugares muy calientes y secos o fros y secos o estar en campos pantanosos
o zonas sofocantes; la interrupcin de cualquier hbito, como, por ejemplo, el ejer
cicio fsico o la regular aplicacin de ventosas; las borracheras; el ascetismo, como,
por ejemplo, el que practican los filsofos que ayunan y permanecen despiertos toda
la noche. En estos casos se reduce la sangre; se espesa y se convierte en bilis negra.
Y aada que por s mismo el exceso de bilis negra producido por tales errores no pro
duce melancola. Slo se convierte en enfermedad cuando el cerebro se debilita. Pero
la debilidad del rgano puede ser resultado de un exceso de calor o de hipersensibili-
dad. Si ambos se dan juntos, el rgano atraer la enfermedad como la ventosa la san
gre (pg. 73).
Afirmaba tambin que la melancola puede tener causas puramente psquicas.
Miedos, aburrimiento o ira, que se dan en el alma animal, pueden cooperar en la me
lancola. De manera que la prdida de un ser querido o de una biblioteca insustituible
pueden producir una tristeza y afliccin tales que tengan como resultado la melanco
la. En el alma racional tambin se puede dar un proceso semejante; si los doctores,
los matemticos o los astrnomos meditan, rumian, memorizan e investigan demasia
do, tambin pueden ser presas de la melancola (pgs. 73-74). La verdad es que Ishaq
61
coloco los factores psicologicos en un lugar de poco comn importancia como causas
de la melancola:
Las actividades del alma racional son el pensamiento arduo, el recuerdo, el estu
dio, la investigacin, la imaginacin, la bsqueda del sentido de las cosas, las fanta
sas y los juicios, ya sean aptos [fundamentados en hechos] o meras sospechas. Y
todas estas condiciones que en parte son fuerzas permanentes [facultades menta
les], en parte sntomas accidentales [pasiones] pueden mover el alma en muy poco
tiempo a la melancola si aqulla se sumerge demasiado profundamente en ellas. Hay
muchos hombres santos y pos que se vuelven malanclicos debido a su gran piedad
y por miedo a la ira divina, o debido a sus ansias divinas hasta el punto en que estas
ansias dominan y vencen el alma; todos sus sentimientos y todos sus pensamientos
se vuelven exclusivamente hacia Dios, hacia la contemplacin divina, de su grande
za, y el ejemplo de su perfeccin. Caen en la melancola como lo hacen los enamo
rados y los sibaritas, por lo que los poderes de alma y del cuerpo se ven mermados,
ya que el uno depende de la otra. Y caern en la melancola todos aquellos que se
excedan en la lectura de libros de filosofa o de medicina o de lgica, o libros que
permitan una visin [teora] de todas las cosas; igualmente con libros sobre el origen
de los nmeros, o la ciencia que los griegos llaman aritmtica; sobre el origen de las
esferas celestes y las estrellas, es decir, la ciencia de las estrellas, que los griegos
llaman astronoma; sobre la geometra, que entre los rabes lleva el nombre de cien
cia de las lneas, pero que los griegos llaman geometra; y finalmente la ciencia de
la composicin, es decir, de las canciones y las notas, que es lo mismo que la palabra
griega msica. Estas ciencias son producto del alma, porque el alma se asla y la
explora; el conocimiento [reconocimiento] de stas es innato al alma, como dice Ga
leno recordando al filsofo Platn... Tales hombres Al lo sabe asimilan melan
cola... ante la conciencia de su debilidad intelectual y en su dolor ante ella caen en
la melancola. La razn por la que enferman sus almas [desrdenes de la memoria
y el entendimiento, y otros desrdenes que la afectan] yace en la fatiga o el esfuerzo
excesivo, como dice Hipcrates en el Libro IV de las Epidemias: El cansancio del
alma proviene de que el alma piensa. Lo mismo que el exceso de esfuerzo corporal
conduce a graves enfermedades de las que el cansancio no es la menor, asi el exce
sivo esfuerzo mental produce graves enfermedades de las que la melancola es la
peor23.
Ishaq tambin menciona la posibilidad de que el melanclico pueda convertirse
en epilptico, teora que aparece en las Epidemias de Hipcrates (VI: 8,37) y que acep
taron todos los clsicos24.
En lo tocante al tratamiento, el exceso de bilis negra haba que combatirlo con va
rios evacuativos, especialmente purgantes. Se buscaban efectos humectantes contra
la natural sequedad de la bilis negra por medio de una cuidadosa seleccin de la co
mida y la bebida. Prescribe masajes con ungentos calientes y hmedos para la en
fermedad seca y fra. Se recomendaba ejercicio moderado, y se atenda especialmente
a las intervenciones psicolgicas, como las medidas de restablecimiento de la confian
za y gratificantes para combatir las sospechas de los pacientes, as como conversacio
nes divertidas y agradables para elevar su espritu. Tambin deba utilizarse la m
sica para elevar el espritu y evitar todo cansancio mental25.
Ishaq parece seguir en gran parte a Galeno en lo tocante a la melancola. Se refie
re con considerable respeto al tratado sobre la melancola de Rufo, y evidentemente
62
utiliza sus puntos de vista en muchos aspectos, aunque errneamente afirma que Rufo
slo trat del tipo hipocondriaco26. Probablemente sea ms exacto decir que sigui bas
tante de cerca tanto a Rufo como a Galeno.
Ullmann encuentra puntos de vista muy similares en lo tocante a la melancola
en la obra de Haly Abbas, dos generaciones despus, observando algunas divergencias
aqu y all claramente emparentadas con algn otro de los compiladores bizantinos
(pgs. 77-78). Avicena, en cambio, sigui a Haly Abbas muy de cerca en su presenta
cin de la melancola. Como resumen, Ullmann afirma: As pues, casi todas las ideas
expuestas por los autores rabes acerca de la melancola se remontan a las fuentes
clsicas (pg. 78).
LA MEDICINA MEDIEVAL EN FECHAS POSTERIORES
Como ya hemos apuntado, Constantino Africano (1020-1087) fue un musulmn, gran
erudito y viajero, que se convirti al cristianismo. Originario del norte de frica, se
estableci en Salerno y Monte Casino, y fue una figura clave de la traduccin de los
textos mdicos medievales greco-arbigos del rabe al latn. Entre sus traducciones
est De Melancholia, tomado del rabe de Ishaq ibn Imran, que iba a ejercer una no
table influencia sobre posteriores teoras de la melancola medievales y renacentistas
de Occidente. Las ideas de Galeno sobre el tema fueron importantes en estos siglos
posteriores, pero probablemente el papel principal lo tiene Rufo de feso a travs
de su influencia directa sobre Galeno, a travs de su influencia generalizada sobre
los diversos autores rabes cuyos escritos forman parte del pensamiento mdico gre-
co-arbigo que fue introducindose gradualmente en el latn, y a travs de esta recin
citada transmisin de sus teoras va Ishaq y Constantino. Como ocurre con muchas
de las obras que aparecen a l adjudicadas a lo largo de la historia, De Melancholia
apareci como obra suya, luego se dud que lo fuera para, finalmente, quedar estable
cido que en lo esencial es una traduccin de un autor rabe.
Como ya era costumbre desde haca tiempo, Constantino destaca como sntomas
el miedo y la tristeza. Afirma que la melancola es una enfermedad que produce ideas
negras e induce al paciente a temer cosas imaginarias que toma por reales; y observa
que hay una serie de sospechas que pueden afectar el alma del paciente movindole
al miedo y la angustia27. En esto ltimo sigue bastante de cerca a Ishaq y cita a Rufo
al mencionar una serie de ideas ilusorias corrientes en los melanclicos (Opera, 1:287).
Reconoce los tres tipos de melancola tradicionales (aquel en que se ve afectado todo
el cuerpo, aquel en que lo afectado en primera instancia es el estmago y los hipocon
drios y, en segunda, el cerebro, y aquel en que slo el cerebro se ve afectado en pri
mera instancia), pero se ocupa fundamentalmente de los dos ltimos (pgs. 280,
284-286). Destaca las significativas conexiones existentes entre la boca del estmago
y el cerebro, con lo que explicaba los efectos de la forma hipocondriaca sobre el cere
bro. En todos estos tipos es la bilis negra la que, en ltima instancia, produce los di
ferentes efectos patolgicos, alcanzando el cerebro, afectando a la sede del intelecto y
oscureciendo su luz y, por consiguiente, corrompiendo el entendimiento hasta el pun
to de impedir su normal funcionamiento (pgs. 284-286). Tambin menciona los vapo
res de bilis negra que hacen oscurecer la mente e interfieren con sus diversas funcio
63
nes (pags. 280-281). Otros sntomas son el insomnio, la tendencia a preferir la soledad
y los lugares oscuros, y la inclinacin a evitar a otras gentes; y, sin embargo, Cons
tantino observa que en algunos melanclicos aparecen tendencias opuestas a stas
(pgs. 287-288). Su referencia a miedo a cosas que no son para dar miedo parece no
tablemente cercana a nuestra actual idea de la ansiedad (pg. 287). Y, entre las diver
sas posibilidades de derivar hacia la gravedad que pueden afectar a los que padecen
melancola, afirma que algunos casos se transforman en epilepsia observacin que
se remonta a los escritos de Hipcrates, como observa Constantino (pg. 289).
Indicaba que haba toda una serie de causas que pueden llevar a este proceso pa
tgeno y a estos sntomas. Mencionaba que el temperamento poda estar daado con-
gnitamente, estando as predispuesto a la melancola, por la naturaleza o del esper
ma masculino o la menstruaccin femenina; en otros casos el temperamento se poda
corromper a posteriori por un desequilibrio de los seis no-naturales (pg. 281). Por ejem
plo, por el ejercicio insuficiente que puede conducir a esta enfermedad, como igual
mente puede la ingestin excesiva de aquellas comidas y bebidas que generan el hu
mor melanclico y espesan la sangre. Estas personas son proclives a fluctuaciones en
sus estados emocionales. Una excesiva atencin a las actividades mentales tiende a
precipitar la enfermedad; de manera que aquellos que se dedican en exceso a los es
tudios filosficos y cientficos estn especialmente inclinados a la melancola. Las per
sonas muy religiosas pertenecen al grupo de riesgo debido a sus excesivos deseos de
Dios y el miedo a la ira divina (pg. 283). Otra fuente de la tristeza de la melancola
es con frecuencia la prdida de una persona o un bien especialmente querido, como el
caso del erudito que pierde sus libros (pg. 284).
En el captulo dedicado al tratamiento de la melancola, Constantino destaca el cui
dado de los seis no-naturales para el restablecimiento de un estado de equilibrio
(pgs. 290-298). La introduccin de materiales y actividades asociados con caracters
ticas calientes y hmedas es importante para corregir este desorden seco y fro. Se
recomienda medicacin y dietas tendentes a digerir o disolver la bilis negra, prescri
bindose varios remedios evacuativos para aliviar al paciente de los materiales co
rrompidos, especialmente purgantes y provocadores del estornudo. Se recomienda el
coito como evacuativo y como calmante. Se aboga por medidas psicolgicas que se
apongan a las sospechas del paciente, darle satisfacciones con que est familiarizado,
tranquilizarle y calmarle, y divertirle y entretenerle para conseguir que su humor se
aligere.
AVICENA
Otro importante conjunto de teoras sobre la melancola en el mundo occidental nos
lo da el Canon de Medicina, de Avicena (980-1037). Originalmente traducido del rabe
al latn por Gerardo de Cremona (1114-1187) en Toledo y mejorada esta traduccin pos
teriormente por Andrea Alpago (m. 1522), el Canon fue un libro de medicina especial
mente influyente durante el resto de la Edad Media, en el Renacimiento y hasta bien
entrado el siglo xvii. Los captulos del Canon dedicados a la melancola tienen su ori
gen en Haly Abbas, que a su vez estaba fuertemente influido por Ishaq ibn Imran. As
64
pues, igual que ocurre con Constantino Africano, la presentacin de la melancola sale
en ltima instancia de Rufo y Galeno.
Avicena define la melancola como una desviacin del estado natural acompaado
por el miedo y una malignizacin de la bilis negra, en la que sus vapores suben al ce
rebro y asustan al paciente con su lobreguez, de la misma manera que la oscuridad
exterior produce miedo, y que est determinada por un temperamento fro y seco*.
Observa que, cuando la melancola est asociada con una tendencia a la ira, la intran
quilidad y la violencia, cambia el carcter de la enfermedad y pasa a denominarse ma
na; y subraya que la melancola designa slo el estado enfermizo producido por la bi
lis negra no adusta.
Al enumerar los signos de la melancola, Avicena menciona el miedo sin causa, la
tristeza, la angustia, la irritacin y la preferencia por la soledad: las palpitaciones, los
mareos, los ruidos en los odos, las molestias en los hipocondrios y la prdida del ape
tito acompaado de mucho flato; el estar firmemente convencido de varias ideas ate
rrorizantes, el dar la peor interpretacin posible a las cosas, y el decir cosas absurdas.
Aparecen variadas fantasas o ideas ilusorias atemorizantes, algunas con una causa
aparente y otras, la mayora, que normalmente no produciran temor, infinitas varie
dades. Algunos creen que los han convertido en animales; otros amamantan delirios
de grandeza, como que les han hecho reyes; y otros que los han convertido en demo
nios o en gusanos. Los unos gimen y lloran, y los otros ren, los primeros pertenecen
al grupo de los afectados por la bilis negra no adulterada. Los hay que desean la muer
te, y los hay que la temen.
Adems de la bilis negra natural, Avicena dice haber tres tipos diferentes de bilis
negra no natural derivados de mezclas con los otros tres humores bsicos. Mientras
que la bilis negra pura produce mucha reflexin y poca agitacin, excepto cuando pro
vocada o dada a un odio duradero, la bilis negra mezclada con sangre produce alegra,
risa, y menos frecuentemente tristeza; mezclada con flema produce pereza y dejadez;
y mezclada con la bilis amarilla lleva a la violencia y el escndalo y se asemeja a la
mana.
Avicena reconoce los tres tipos de melancola tradicionales: aquel en el que la prin
cipal localizacin del mal est en el cerebro, aquel en que se ve afectado todo el cuer
po, y el que se origina en la zona de los hipocondrios. La vea como un desorden cau
sado bsicamente por la bilis negra, cuyos efectos derivaban de su naturaleza fra y
seca. Cuando era el cerebro el principal afectado, la bilis negra produca oscuridad en
l y reduca la lucidez del espritu. En el tipo de melancola hipocondriaca, algn tipo
de proceso enfermizo en uno u otro rgano de la zona produca vapores humosos que
suban al cerebro produciendo una atmsfera oscura y enrarecida en l. En su opi
nin, los excesos en la comida y la bebida o de comida que produce bilis negra eran
frecuentemente factores causales cruciales. Reconoce que algunos creen que a veces
son los demonios los que producen la melancola, pero no se inclina por semejante ex
plicacin. Afecta ms frecuentemente a los hombres que a las mujeres, pero a stas
* Avicennae, Lber Canonis De Medicinis..., trad. Andreas Alpagus (Venetis [Venecia], Junta, 1582),
pgs. 204-205 (traduccin del latn de Joan K. Jackson). Aunque Avicena es anterior a Constantino, su obra es
posterior y deriva de la de Ishaq ibn Imran, y apareci en latn aproximadamente un siglo despus de la tra
duccin de Constantino de la obra de Ishaq al latn. En consonancia con esto, presentamos sus teoras despus
de De Melancholia de Constantino.
65
les afecta ms gravemente; es comn en personas de edad. Las gentes de piel oscura
y mucho vello estn predispuestas a este desorden.
En lo tocante a tratamientos, Avicena se inclina por el esquema tradicional de re
medios evacuativos purgantes, sangras y emticos con la vista puesta en la eli
minacin de los excesos de ese humor o del humor nocivo, segn el caso28. Se subra
yaba la adopcin de una dieta adecuada, con comidas nutritivas y evitando las que
producen bilis negra. Recomienda los baos calientes. As como tratar de aliviar el hu
mor del paciente distrayndolo con entretenimientos y ocupaciones.
Y fue principalmente en estas dos fuentes, Constantino Africano y Avicena, en las
que se basaron los autores medievales posteriores en sus escritos sobre la melancola.
As pues, las opiniones de esa poca en el mundo occidental tienen importantes deu
das, a travs de estos dos grandes intermediarios, con Ishaq ibn Imran y, dado que
ste presentaba fundamentalmente las teoras de Rufo de feso, era de ste finalmen
te del que venan sus conocimientos. Las contribuciones ms importantes a la teora
de Rufo venan, a travs de los compiladores bizantinos, de Galeno, y Galeno respeta
ba y estaba influido por Rufo en el tema de la melancola. As pues, podemos decir,
en un apurado resumen, que los escritos de autores medievales sobre la melancola
dejaron a sus sucesores una herencia que vena de Rufo y Galeno.
Indicativo de la velocidad con que estas influencias se difundieron es el captulo
dedicado a la melancola en De Proprietatibus Rerum, de Bartholomaeus Anglicus. Dos
siglos despus de haber empezado la afluencia de traducciones del rabe con Constan
tino Africano, hacia mediados del siglo xm, termina Bartolomeo esta enciclopedia, re
presentativa de los puntos de vista de su poca y que fue ampliamente utilizada en
diversas lenguas durante los tres siglos siguientes. Citando a Constantino, dice:
La melancola es la afeccin de la parte media de la cabeza, con privacin de la
razn, como Constant dice en Libro de Melancola. La melancholia (dice l) es una in
feccin que domina el alma, y que viene del miedo y la tristeza. Y tales pasiones di
fieren segn las diversas lesiones de sus funcionamientos: ... la razn est daada.
Y estas pasiones vienen a veces de carnes que producen melancola y a veces de be
bidas, de vinos fuertes, que queman los humores, y los convierten en cenizas, a ve
ces de pasiones del alma, como negocios y mucho pensar, de tristezas, y de excesivo
estudio, y del miedo; ... a veces, de la malignidad de un humor corrompido, que do
mina el cuerpo de un hombre predispuesto a tal enfermedad; y, as, como son diver
sas las causas, son diversos los sntomas y los signos. Algunos gimen y lloran, y hie
ren y daan a los otros y a s mismos, y se ensombrecen y se esconden en lugares
privados y secretos.... La medicina para stos es que estn atados para que no pue
dan ni daarse ni daar a los otros. Y habrn de ser refrescados y confortados, y
alejados de toda causa y objeto de miedo y de tristeza y de pensamientos malos.
Y han de ser alegrados con instrumentos musicales, y ocupados con algn asunto.
Y, finalmente, si las purgas y los electuarios no son suficientes, habrn de ser ayu
dados con el arte de la ciruga29.
Los mdicos que tocaron el tema de la melancola durante los restantes siglos de
la Edad Media y los primeros del Renacimiento lo hicieron siguiendo esta lnea, aun
que con algo ms de detalle. Sus relatos reflejan claramente su deuda para con Rufo,
Galeno, Constantino y Avicena, ya sea implcita o explcitamente, directamente o por
medio de intermediarios30.
66
Capitulo IV
EL PECADO DE LA ACEDIA Y SU RELACIN CON LA
TRISTEZA Y LA MELANCOLA EN LA EDAD MEDIA
Para finales del siglo iv a.C. la iglesia cristiana haba dado en utilizar el trmino ace
da para designar toda una constelacin de sentimientos y conductas consideradas
como poco habituales, no deseables, e indicativas de una necesidad de atencin para
remediarlas*. En palabras de Juan Casiano (ca. 360-435 d.C.) era una preocupacin
o tristeza del corazn semejante a la afliccin y especialmente dura para los so
litarios1.
El gradual desarrollo de la aceda como estado diferenciado y los comienzos de una
preocupacin sistemtica por ella tiene sus races en las experiencias de los monjes
del desierto egipcio cerca de Alejandra en el siglo IV. Los sntomas de este estado en
fermizo estaban ntimamente relacionados con las luchas de los anacoretas contra los
azares del aislamiento y las tentaciones de sus inclinaciones carnales mientras lucha
ban por alcanzar la perfeccin espiritual y la unidad en el Seor. Importante entre es
tos tempranos ascetas, y de gran significacin en el desarrollo del concepto de la ace
da, es Evagrio Pontico (345-399 d.C.), quien ejerci influencia directa sobre Casiano,
cuya descripcin de la aceda se difundi a travs del mundo cristiano medieval y fue
el principal punto de referencia de muchas consideraciones posteriores sobre el tema.
Aunque algo transformada en sus aplicaciones a la vida cenobtica y empleada, en su
momento, fuera de los muros de los monasterios, la idea de la aceda fue familiar a lo
largo de toda la Edad Media.
Algunos autores modernos han interpretado el trmino como poco ms de lo que
hoy llamaramos estado depresivo o como sinnimo de melancola en su poca. Otros
* El latn aceda era la transliteracin del griego xrj5ia, que significa distraccin, embotamiento, literal
mente estado de no importarle a uno nada. Accidia se convirti en el trmino generalmente utilizado hacia el
final de la Edad Media, aunque tambin aparecen acceda y acidia. En ingls va del accidie y accydye de Chau-
cer a un posterior acedy, an reconocido aunque obsoleto y la aceda de los escritos modernos sobre el tema.
En castellano se utilizan acceda, aceda y acidia. Este ltimo es el que ha quedado con significado de pe
reza (N. del T.).
67
lo han visto como un termino que tan slo indica pereza y negligencia. 1 anto una in
terpretacin como la otra son simplificaciones. Este estado no implicaba slo afliccin
y tristeza, aunque desde un principio estuviera asociado a la tristitia (afliccin, tris
teza, pesar), y la relacin continuar a travs de los tiempos; en los tratados sobre la
aceda se encuentran frecuentes referencias a la desperatio (desesperacin), y a finales
de la Edad Media intermitentemente se la asocia con la melancholia. Similarmente, a
pesar de que se llegara a hablar de ella como el pecado de la negligencia o de la pe
reza en el ltimo perodo del Medievo y pocas posteriores, la aceda no era tan slo
pereza. Y, sin embargo, la laxitud, la preocupacin, la inactividad, el no importarle a
uno nada, y la negligencia eran todos ellos aspectos de la aceda en diversos grados y
casos.
Visto de otra manera, este estado mental poco comn y las conductas con l aso
ciadas eran lo suficientemente molestos y comunes como para que se les prestara con
siderable atencin en la poca medieval. Como en otros tiempos y lugares, haba una
serie de formas de tratar los estados mentales poco habituales y las conductas con
ellos asociadas*. En el caso de la aceda, lo que la sociedad utilizaba para tratar de
explicar y mejorar este estado eran fundamentalmente las creencias religiosas y, en
menor grado, la medicina. As pues, su historia est ntimamente ligada a los cambios
tanto de la cristiandad como de la medicina.
Los usos aislados del trmino aceda en escritos de pocas anteriores a Evagrio in
dican los siguientes sentidos: dejadez, fatiga, agotamiento, apata, angustia, tristeza,
abatimiento y pereza o negligencia debido a una atencin excesiva a los asuntos te
rrenos2. Evagrio utiliza como marco de referencia las ochos tentaciones o malos pen
samientos principales contra los que el monje tena que luchar; stos estaban empa
rentados con los ochos a veces siete vicios de la teora cristiana posterior. Dentro
de este esquema de cosas, su descripcin de la aceda inclua muchas ms cosas y era
mucho ms sistemtica que la de sus antecesores. Este estado se caracterizaba por el
agotamiento, la apata, la tristeza o afliccin, la intranquilidad, la aversin a la vida
asctica y conventual, y los anhelos de la familia y la vida anterior3.
Con la obra de Casiano, directamente influida por Evagrio, la idea de la aceda fue
eficazmente transmitida a Occidente dentro del contexto de los ocho vicios principa
les. El libro X de los Institutos de los cenobios se titula Del espritu de la aceda, y en
l describe este estado de la siguiente manera;
Nuestro sexto combate es con... [la aceda], que podemos denominar fatiga o an
gustia en el corazn. Est emparentada con la afliccin, y es especialmente dura para
los solitarios, y un enemigo peligroso y frecuente para los que moran en el desierto;
es especialmente perturbadora para el monje en la hora sexta, como una fiebre que
le ataca a horas regulares, produciendo el ardiente calor de sus ataques en el hom
bre enfermo a horas fijas. Por ltimo, algunos de los antiguos dicen que eso es el
* La aceda es calificada aqu de estado mental poco habitual, trmino genrico para una serie de enfer
medades. En los tiempos medievales algunos de los estados mentales poco habituales ms comunes se vean
como sndromes de desorden mental dentro del sistema mdico. Otros se clasificaban dentro del marco del cris
tianismo como estados del alma atpicos. De entre los enmarcados dentro de la Iglesia por ejemplo, los es
tados de xtasis y los estados msticos algunos eran considerados frecuentemente como bendiciones ms que
como algo negativo y a los que los sufran se les honraba en vez de tratarlos; otros por ejemplo, aceda y
tristitia se consideraban estados pecaminosos que requeran medidas correctoras.
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demonio meridiano de que habla el salmo noveno... Produce disgusto con el lugar,
con la celda, y desdn y desprecio por los hermanos... Tambin hace al hombre pe
rezoso y negligente en cualquier tipo de trabajo que haya que hacer dentro de la clau
sura de su dormitorio4.
Los monjes que lo sufran se mostraban inquietos; se quejaban de que su situa
cin haba dejado de ser beneficiosa en el terreno de lo espiritual y que se vean in
tiles; pensaban que no se pondran bien si no dejaban el lugar. En su continua inquie
tud, el tiempo les pareca que pasaba muy despacio; anhelaban estar en compaa; pen
saban buscar alivio en el sueo. En resumen, tendan o a permanecer sin hacer nada
dentro de su celda o a vagar fuera de ella, buscando actividades que los distrajeran,
en uno y otro casi sin un fin espiritual (Casiano, Twelve Books, XI: 267-268).
En consonancia con algunas referencias anteriores a esta enfermedad, al tratar
el tema del remedio, Casiano lo hace sobre la base de una metfora mdica. Se refiere
a San Pablo como excelente y cuidadoso mdico, y a sus consejos como la medicina
de sus directrices para el tratamiento de esta enfermedad, que surge del espritu de
la acedia (pg. 268). Consecuentemente, Casiano incita al trabajo manual como me
dida curativa, siguiendo tambin en esto a San Pablo como autoridad. Si bien en prin
cipio describe un enfoque benvolo y tranquilizador, al hablar de pacientes rebeldes e
irresponsables insta a unas medidas mucho ms duras, incluido el que sus hermanos
lo abandonen y rehyan. A lo largo de estos pasajes encontramos requerimientos con
tra la ociosidad y un nfasis en el trabajo (pgs. 268-275).
Otro rasgo significativo de las primeras descripciones de la acedia est relacionado
con el uso de los demonios en el sistema de pensamiento cristiano. Los padres del de
sierto haban sentido frecuentemente la lucha con sus propias inclinaciones como una
pelea con el demonio que vena de fuera para tentarlos. Siguiendo una tradicin que
se remonata al estoicismo, luchaban por una paz interior en contra de sus naturales
inclinaciones hacia la pasin. Al encenderse las pasiones, podan aparecer pensamien
tos perturbadores que interfirieran con la paz interior. As pues, estos ascetas acu
dan frecuentemente a la idea del demonio que atizaba sus pasiones para despertar el
mal o a los malos pensamientos. Tales pensamientos se convertan en la herramienta
o el arma empleada por el demonio para tentar a la persona y hacerla pecar. En los
escritos de Evagrio se hace un uso sistemtico del lenguaje de los demonios y los ma
los espritus segn las diversas tentaciones, entre las que se encuentra la acedia. Era
sta un espritu del mal; el demonio de la acedia, o demonio meridiano, atacaba o
tentaba al esceta. En algunas ocasiones, acedia significaba el demonio, y en otras el
mal pensamiento que el demonio provocaba en el asceta. En este sentido, de demonio
y mal pensamiento, era una de las ocho tentaciones principales5.
Casiano dej establecido que se trataba de un estado conflictivo en el contexto del
sistema de pensamiento del cristianismo y sus ocho pecados capitales. Durante mu
chos siglos, stos siete u ocho constituyeron el marco de referencia bsico de la
historia de la acedia. Casiano haba reconocido ocho vicios capitales gula, lujuria,1
avaricia, ira, tristitia, acedia, vanagloria y orgullo. Sin embargo, Gregorio Magno
(ca. 540-604) alter la composicin de esta lista y redujo el nmero de vicios a siete
vanagloria, ira, envidia, tristitia, avaricia, gula y lujuria. Aunque sac el orgullo
de la lista, en cierto sentido lo mantuvo colocndolo aparte como raz de todos los de
69
mas pecados. Anadi el de la envidia y sac la aceda, aunque aparentemente para
la tristitia englobaba ambos estados. Sin duda, sus descripciones de este ltimo in
cluan varios elementos comnmente asociados con la aceda; y estos vicios compar
ten muchos de los sntomas de las descripciones de Evagrio y Casiano. Tales efecto
como la tristeza y la pena, la ausencia de la exaltacin acostumbrada ante los ejerc
cios espirituales, la impaciencia en el trabajo y la devocin, la clera para con los her
manos, y la desesperacin ante la imposibilidad de alcanzar los objetivos espirituale
propios son todos comunes a la tristitia y la aceda6.
Durante los siglos que siguieron, tanto la lista de Gregorio como la de Casiano s<
utilizaron frecuentemente, tendiendo a predominar la primera. Independientement<
de que en las listas apareciera o la tristitia o la acedia, el pecado descrito las inclus
a las dos. Gradualmente, el total de siete de Gregorio se convirti en el nmero acep
tado, mezclndose el orgullo y la vanagloria en uno solo de orgullo. Es ms, en el si
glo XII, la tristitia de Gregorio haba sido sustituida por la acedia de Casiano, apare
cienda a veces citado como acedia o tristitia 7.
Otro punto importante que hemos de observar es la distincin que hacen San Pa
blo y otros autores entre dos tipos de tristitia, uno negativo y otro positivo. El une
que lleva a la muerte y el otro a la penitencia y la salvacin8. Casiano habla de un
pena saludable que nace de la penitencia por el pecado o el deseo de perfeccin
mientras que la otra tristeza ms cuestionable provena de las frustraciones terrena
les9. A lo largo de los siglos, esta tristeza positiva aparece en las listas de los pecado
capitales dentro de la idea de tristitia, pero fue desapareciendo gradualmente junte
con el propio trmino tristitia. Por otro lado, la tristeza negativa, la afliccin por los
asuntos terrenales, sigui estando asociada al pecado de la acedia.
A lo largo del siglo XI, los que hablan de la acedia tienden a destacar el fenmenc
fsico de ociosidad y somnolencia, mientras que, en el siglo XII, dan mayor importan
cia a los fenmenos interiores de... flojedad espiritual, fastidio y aburrimiento ante los
ejercicios espirituales, falta de fervor y un estado de depresin en los altos y bajos d(
la vida espiritual10. Es decir, haba habido un giro en el nfasis que antes se colocaba
sobre la conducta y posteriormente en el estado mental, giro ms a tono con la pers
pectiva original de los monjes del desierto y de Casiano. Tambin digna de atencir
es la opinin ms benevolente para con la acedia de algunos escritores del Medievo
que reconocan lo natural que era que la atencin se relajara y que uno tuviera difi
cultades para continuar en una misma actividad durante un prolongado perodo de
tiempo 11.
Aunque desde la poca de Casiano hasta los tratados espirituales del siglo XII la
acedia era una afliccin de monjes y contemplativos, esta idea, en conjuncin con todc
el sistema de los pecados capitales, fue formando parte gradualmente de la vida moral
de todos los cristianos. Se utilizaban variadas listas de pecados, normalmente de los
pecados capitales, como guas para el ritual de la confesin. Tales listas fueron la base
de numerosos penitenciales, o libros de penitencia, que servan a los confesores como
clave sistemtica para las preguntas a hacer al penitente y de las varias penitencias
que imponer. Cuando la confesin se convirti en obligatoria, en el IV Concilio late
-ranense (1215*1216), y se instituy la obligatoriedad de que el clero predicara regular
mente a sus parroquianos, apareci una gran produccin de literatura penitencial, ma
nuales para predicadores y catecismos de mano en el perodo comprendido entre 120C
70
y 1450, lo que hizo que el contenido de los pecados capitales se extendiera entre la po
blacin en general, y la idea de la aceda era parte fundamental de este conocimiento12.
La designacin de sta como pecado capital signific que hubiera preceptos mora
les contra ella. No obstante, los penitenciales revelan con claridad otra perspectiva de
mayor benevolencia con este pecado. Si bien frecuentemente castigan diferentes as
pectos de la aceda, estos manuales normalmente dan a entender que la confesin es
una forma de cura y que los pecados del penitente son aflicciones de las que ste ha
ba de ser tratado y curado. Esto se ve a lo largo de toda una serie de penitenciales,
y probablemente refleje alguna influencia del continuado uso de la metfora mdica
de Casiano, cuyas obras tan influyentes fueron en otros aspectos13. En esta literatura
aparece con frecuencia la idea de penitencia como medicina del alma, con el princi
pio mdico de que los contrarios curan a los contrarios como principal idea rectora14.
Se entenda que la penitencia
... constitua un tratamiento eficaz por s solo para la recuperacin de la salud per
dida por el pecado... Los autores de estos manuales... conocan por simpata la natu
raleza humana y tenan un deseo de liberar a hombres y mujeres de las obsesiones
mentales y los desajustes sociales producidos por sus delitos... No todos han de ser
medidos por el mismo patrn, aunque hayan estado asociados en la misma falta,
tiene que haber discriminacin de acuerdo con cada caso. El mdico de almas ha
de... identificarse a s mismo todo lo posible con el paciente. [A pesar de que a veces
sean severos en sus prescripciones] los penitenciales revelan frecuentemente la cir
cunspeccin del experimentado conocedor de almas, sabio de la ciencia de la natura
leza humana y deseoso de socorrer la mente enferma15.
La tradicin del pastor/confesor como mdico de almas puede trazarse an ms
lejos16y probablemente tiene sus races en la idea de Cristo como sanador y de la de
los filsofos como mdicos del alma17. Quiz tambin los conocimientos mdicos de
los primeros padres de la Iglesia y su compromiso con el socorro de los enfermos pue
da haber sido otro factor18.
Con el florecimiento del escolasticismo, los sostenidos esfuerzos de su anlisis si-
temtico de la fe prestaban una atencin considerablemente mayor a la aceda en la
literatura estrictamente teolgica (Wenzel, Sin of Sloth, pgs. 47-67). En este proceso
la aceda, si bien continuaba siendo considerada como un pecado, empez a integrarse
en las teoras de las pasiones y a aparecer como un desorden emocional. A veces se
hablaba de ella en trminos mdicos.
Para Santo Toms de Aquino (1225P-1274), los siete vicios tradicionales derivaban
de la interaccin de la voluntad y el mundo de sus objetos. Es decir, los objetos mue
ven el apetito, el apetito responde de una determinada manera, unos tipos de respues
ta determinados pueden conducir al mal moral, o pecado, si [la voluntad] los consien
te (Wenzel, pg. 45). En este marco, la aceda surge de una merma de la voluntad en
su bsqueda del bien debido a una perversin de los deseos concupiscentes o una ina
petencia o aversin hacia el bien espiritual.
En un uso que no ha de confundirse con su lugar en cualquier sistema de pecados,
el trmino tristitia tambin se refera a un pequeo nmero de pasiones bsicas den
tro del sistema de pasiones que se conform como parte de la psicologa escolstica.
Tristitia y gaudium (tristeza y alegra, comprese con dolor y placer) se emparejaban
71
como opuestos a los que podan reducirse otros muchos sentimientos. La tristitia er
la reaccin bsica de la naturaleza sensible del hombre al apartarse del mal, fuer
ste presente o anticipado, real o imaginario. Dentro de los usos genricos de la tr
titia, la definicin fundamental de la aceda como especie era tristitia de spiritua]
bono, la pena o la aversin que el hombre siente por su bien espiritual. Pena est
aqu entendido como reaccin negativa del apetito sensible del hombre hacia un objet
que es realmente malo o malo slo en apariencia, pero realmente bueno. Esta ltim;
reaccin es la aceda propiamente dicha (pg. 48). Desde comienzos del siglo xii, las des
cripciones de la aceda destacan crecientemente alguna forma de tristeza o pena. Ei
determinado momento el trmino signific tristeza depresiva o grave, as lo entiend
Toms. Finalmente, dio en ser entendido como una forma de la pasin conocida com<
tristitia y como el pecado dentro del sistema de los pecados capitales.
Al adquirir esta relacin con las pasiones, la aceda empez a describirse ocasic
nalmente sobre la base de la fisiologa. Las pasiones se crea que cambiaban de fuerz;
y combinacin segn los diferentes temperamentos individuales, de manera que se per
saba que determinadas personas estaban ms predispuestas a la aceda que otras. Mu
chos escolsticos consideraban que algunos casos de aceda derivaban del desequili
brio de los humores, convirtindola as en una enfermedad o en el comienzo de un;
enfermedad. A veces esto implicaba la idea de una predisposicin temperamental ;
ese estado. Algunos pasajes aislados de sus escritos indican que a veces se la asociaba
con el estado fro y hmedo (el humor llamado flema y el temperamento flemtico):
otras con el humor melancola (la bilis negra y el temperamento melanclico. Wen
zel, pgs. 59, 191-194). La presencia de esta causa natural tenda a disminuir la peca
minosidad del vicio a los ojos de estos autores; era ms resultado de la enfermeda
que de una falla moral. Esta visin poda llevar a alguna modificacin de los consejo)
normalmente rigurosos de remedio en favor de cierta relajacin de la forma de vid;
del paciente. Algunos sugieren que el as afligido puede verse ayudado por la msica
aunque se llegaba a la conclusin de que tales asuntos deban de dejarse para el mdico
Los autores espirituales del siglo XII y los escolsticos del XIII haban tendido a des
tacar lo mental de la aceda (fatiga, fastidio, falta de fervor, tristeza), pero, influid;
por la creciente actividad de confesores y predicadores, la imagen que el hombre de k
calle tena de la aceda vino a centrarse en la ociosidad espiritual o abandono de lo:
deberes espirituales. Durante esta poca, el trmino comn para el vicio se fij en slott
(y trminos similares que venan del adjetivo slow, lento), dndose cambios semejan
tes en el resto de las lenguas vernculas (Wenzel, pg. 89). Con este cambio hacia h
ociosidad o negligencia, la diligencia apareci como virtud antdoto importante ade
ms de la tradicional pareja fortaleza y alegra de espritu. Adems, para finales de 1<
Edad Media, este pecado inclua muchas otras faltas, ms o menos terrenales, de ne
gligencia o abandono. Hay indicios de que a veces significaba abandono de las obliga
ciones del propio status o profesin, y pas a estar ntimamente asociado con la ide<
de que la obligacin de trabajar era un elemento esencial de la naturaleza humana
resultando que, para muchos, este pecado era simplemente el no trabajar y la consi
guente posibilidad de llegar a la pobreza (pg. 91). No obstante, el punto de vista po
pular predominante de este pecado segua siendo el de la pereza en el servicio de Dios
En las numerosas obras literarias que describen la aceda en la Baja Edad Media
este estado tom una de las formas ya reseadas. Muchos han citado The Parson'
72
Tale, de Chaucer, en que la aceda surge de la amargura y se asocia a la pesadez, el
mal humor, la ira, con negligencia para los deberes espirituales y morales, ociosidad,
lentitud, tristeza, y desesperacin19. Tambin famosa es la visin que Petrarca nos da
de la aceda, en la que destacan la pesadumbre, la tristeza y la afliccin. Aunque po
dra decirse que su versin de este estado es secular, no cabe duda de que representa
un aspecto del significado tradicional del trmino. Lo coloca en una tradicin hist
rica que va hasta la aegritudo (pesadumbre, tristeza) de la poca clsica20.
Como hemos visto, la aceda no significaba claramente slo pereza o slo tristeza
y afliccin, aunque algunos la hayan representado as. Tanto tristeza-afliccin-deses
peracin como negligencia-ociosidad-indolencia eran partes importantes de la descrip
cin de este estado desde un primer momento, y todos reaparecen en diversas combi
naciones en sus descripciones a todo lo largo de la Edad Media. Ms que en tratar de
establecer cul es su descripcin ms caracterstica o ms exacta, la cuestin es cmo
pueden integrarse todos estos rasgos aparentemente divergentes. Una solucin a este
problema es verlos como diferentes tipos de aceda, como hace David de Augsburgo,
en el siglo xill:
El vicio de la accidia tiene tres clases. La primera es una cierta amargura de la
mente que no se alegra con nada alegre ni edificante. Se alimenta de hasto y abo
mina de la compaa humana. Esto es lo que el Apstol llama tristeza del mundo
que fabrica muerte. Produce inclinacin a la desesperacin, huraa y desconfianza,
y a veces conduce a sus vctimas al suicidio al verse oprimidas por una afliccin irra
cional. Tal tristeza sale a veces de una impaciencia previa, a veces del hecho de que
se pospone algn deseo o se frustra, y otras veces de la abundancia de humores me
lanclicos, en cuyo caso compete al mdico ms que al sacerdote el prescribir el re
medio.
La segunda clase es una especie de indiferencia indolente que induce al sueo y
las comodidades del cuerpo, abomina de las dificultades, huye de cualquier tipo de
dureza, desfallece en presencia del trabajo y se complace en la ociosidad. Esta es la
pereza (pigritia) propiamente dicha.
La tercera clase es el fastidio slo por todo aquello que pertenece a Dios, mien
tras que en el resto de las actividades su vctima conserva su actividad y su buen
humor. La persona que sufre esto reza sin devocin, rehye los rezos siempre que
puede hacerlo y se atreve a ello, se apresura a terminar las oraciones que no tiene
ms remedio que decir y piensa en otras cosas mientras lo hace para que no le abu
rra demasiado la plegaria21.
Otra forma de reconciliar los dos tipos principales sera el verlos como ambos pre
sentes como partes potencialmente observables de un estado en el que los diversos ob
servadores destacan una u otra parte. La tristeza o afliccin puede considerarse como
el estado mental y la conducta perezosa como su manifestacin externa. Si bien, tra
dicionalmente, la aceda haba implicado precisamente esa combinacin de estado in
terior y modo de conducta, a lo largo del siglo XI haba habido una tendencia a desta
car ms el fenmeno fsico de la ociosidad y la modorra. Sin embargo, durante el siglo
siguiente, los autores de escritos sobre temas espirituales hacen ms hincapi en el
fenmeno interior de flojedad espiritual, fastidio y aburrimiento frente a los ejercicios
religiosos, y un estado mental de afliccin22. En el siglo xiii, las contribuciones de la
escolstica tendan a confirmar esta interiorizacin, y la aceda pas a entenderse
73
como tristeza grave o deprimente. En contraste con esto, las ideas populares hacia fi
nales de la Edad Media se centraban ms en la conducta externa, destacando la ocio
sidad o pereza de la persona. Se ha sugerido que este giro del nfasis hacia la conduc
ta exterior est relacionado con las preocupaciones prcticas tanto del clero como
de su rebao, es decir, a su preocupacin por el pecado en general, su valoracin en
la confesin y la penitencia. Resumiendo, la aceda muy bien puede haber sido un solo
estado, evidentemente complejo, vulnerable a una distorsin segn se subrayara una
y otra de sus facetas, dependiendo del contexto social y los objetivos del observador.
En un principio, la aceda era uno de los varios estados mentales poco habituales
y las conductas con ellos asociados que tendan a aparecer en las vidas de los prime
ros monjes del desierto. Despus, a lo largo de la Alta Edad Media, estos estados em
pezaron a afectar tanto a la vida de los anacoretas como a la de los monjes. As pues,
en estos primeros tiempos, la aceda era el trmino empleado para describir algo que
experimentaban unos pocos dentro de un grupo restringido, el de los ascetas cristia
nos. Si bien hoy podemos preguntarnos acerca del impacto que pueda tener el aisla
miento sobre los anacoretas y sobre los efectos de la prdida de las relaciones huma
nas normales y las comodidades sociales habituales tanto sobre los anacoretas como
sobre los cenobitas, en su poca se pensaba que padecan un estado anmico conflic
tivo como resultado del pecado o que lo cometan por permitir que su alma estuviera
en semejante estado. En aquellos primeros siglos parece haber habido poca tendencia,
o ninguna, a enfocar la cosa fuera del terreno de lo estrictamente religioso. Al avanzar
la Edad Media, el uso de la idea de la aceda se ampli a todos los cristianos en gene
ral. Parece que slo en este momento es cuando las ideas mdicas empiezan a tener
alguna importancia para este estado.
En la Baja Edad Media se aceptaba que un amplio nmero tanto de miembros del
clero como de seglares esperimentaban estados de afliccin y se los consideraba y tra
taba como a personas que padecan del pecado de la aceda. No obstante, esto que de
cimos no hace sino comenzar a desvelar la complejidad de la relacin entre la aceda
y los estados de tristeza y afliccin. Si bien la afliccin era uno de los elementos de
aqulla desde sus comienzos, tambin era el rasgo fundamental de la tristitia, otro de
los vicios principales que luego se conviertieron en pecados capitales. As pues, en los
primeros tiempos de la Edad Media, para un religioso un estado de tristeza poda ser
visto como un pecado en cualquiera de sus dos formas diferentes como tristitia o, si
se perciban rasgos de negligencia o de inactividad fsica, como aceda. Como ya he
mos sealado, estas dos ideas fueron fundindose gradualmente, primero bajo la eti
queta de tristitia y despus bajo la de aceda. Esta evolucin parece haber acentuado
todava ms el lugar de la tristeza-afliccin-desesperacin en el complejo estado que
se llam aceda en la Baja Edad Media.
Adems, al desaparecer la tristitia de las listas de pecados, tambin desapareci la
tristeza positiva que surga del remordimiento por los propios pecados y que llevaba
a la penitencia y la salvacin. Pero la tristeza negativa, la afliccin por los asuntos
terrenales, sigui vindose como pecado dentro de la idea de aceda. La tristitia, en el
sentido de tristeza positiva, vino a identificarse ms con la tradicin cristiana del su
friente como objeto de cuidado, preocupacin y cura; y la tristeza negativa se asoci
a la idea de la persona afligida como objeto contra el que haba que moralizar.
Otro aspecto importante que hemos de tener en cuenta es la relacin de la aceda
74
con la explicacin mdica de la enfermedad que se conoca con el nombre de melan
cola. A todo lo largo del Medievo el trmino melancholia se refiere a la descripcin
tradicional galnica de un estado en que el paciente se siente temeroso, triste, misn
tropo, suspicaz, cansado de la vida y, con frecuencia, pero no siempre, afligido por al
guna idea ilusoria. As pues, el aspecto de tristeza-afliccin-desesperacin del pecado
de la aceda comparta una parte de su terreno con la enfermedad llamada melancola.
No obstante, los casos de aceda no solan incluir ideas ilusorias, a diferencia de lo que
sola ocurrir en los casos diagnosticados como melancola y, por tanto, normalmente
no pareca haber demasiadas dificultades para hacer el diagnstico detm estado de
afliccin como melancola o como aceda. Sin embargo, en esa poca haba una cierta
tendencia a incluir los estados de afliccin ms graves, aunque no trastornados, den
tro de la melancola, mientras que en esos mismos tiempos la aceda comprenda los
casos de afliccin grave hasta el punto de llegar a la desesperacin, e incluso al sui
cidio, sin referencia alguna a la melancola. As pues, algunos estados de afliccin po
dran haber supuesto un problema de diagnstico diferencial entre ambos sistemas
explicativos*.
Por lo menos en la Baja Edad Media, algunos autores religiosos fijaban algunos
estados como casos de aceda y los relacionados abiertamente con el sistema de los de
srdenes mentales dentro de un orden de cosas claramente mdico, de manera que ha
ba una tendencia a considerar su tratamiento como algo propio de los mdicos. En
este contexto, las asociaciones de la acedia con el temperamento flemtico sin duda
sugieren su tradicional ociosidad**, y sus asociaciones con el estado melanclico su
gieren igualmente ese estado interior de afliccin comnmente abservado.
Tambin interesantes son las indicaciones de que el cuadro mdico de referencia
implicaba un menor grado de pecaminosidad y una reduccin de la responsabilidad,
permitiendo as, a veces, que la persona que sufra de acedia fuera juzgada menos du
ramente. Durante el perodo medieval una persona afligida a la que se trata sobre la
base de la medicina probablemente se hubiera encontrado con una preocupacin por
su angustia y se la habra tratado con mayor o menor compasin, pero si se la trataba
dentro del marco de lo religioso como afectada por la acedia, la tendencia normal era
hacia una mayor dureza. No obstante, no se puede atribuir esto nicamente al enfo
que religioso, ya que fueron las autoridades religiosas las que, en el perodo final de
la Edad Media, introdujeron la perspectiva mdica en algunos casos de acedia y, por
consiguiente, hicieron menos culpable al paciente. Es ms, los primeros funcionarios
* Otro tema diferente, y, sin embargo, difcil de separar, es el de la desesperacin: Susan Snyder, The
left hand of God; Despair in medieval and renaissance tradition, Stud, Renaissance, 1965,12,18-59. Salida de
la tristitia saeculi la tristeza negativa de San Pablo que fabrica la muerte desesperacin era frecuente
mente traduccin de tristitia, pero tambin lo era con frecuencia de la desperatio que aparece unas veces en
las historias de la tristitia y otras en las de la acedia.
** Hay un autor que sostiene que la acedia era exactamente la enfermedad flemtica. V. Noel, L. Brann,
Is acedia melancholy? A re-examination of this question in the light of Fra Battista de Crema's, Della cogni-
tione et vittoria di se stesso (1531),/. Hist. Med., 1979,34; 180-199. No me parece convincente el argumento de
Brann. Parece estar hablando desde el contexto de una discusin del siglo xvi poco aplicable a la poca medie
val, una controversia de una poca en que unos podan sostener que la acedia no era ms que melancola y
otros mantendran que la melancola era algo demasiado bueno para compararla con el pecado de la acedia.
Quiero aadir a mi opinin ya formulada de que la acedia no era slo melancola, que tampoco era meramente
letargo.
75
cristianos haban enfocado al pecador desde el punto de vista religioso destacando la
preocupacin por la angustia del paciente y la introduccin de medidas que le hicieran
sentirse mejor. McNeill destaca esto en sus estudios sobre la literatura penitencial,
aunque es significativo lo mucho que se utilizaba una metfora mdica para expresar
esta actitud y las prescripciones que la acompaaban23. As pues, si bien este enfo
que ms benevolente no se restringa a un determinado conjunto de funcionarios so
ciales, s parece que estaba ms integrado dentro de una manera de ver las cosas en
focada a la curacin. Para ver todo esto con la adecuada perspectiva, es necesario ob
servar el hecho de que a lo largo de los siglos ha habido muchos estados mentales con
flictivos en los que se moralizaba a la persona terminando la cosa en un juicio y cor
castigos, o se encontraba una preocupacin emptica que resultaba en un tratamiento
o una cura. En ltima instancia, si se colocaba el foco en las manifestaciones exterio
res era ms probable que se asociara con la moral, y si, en cambio, se centraba en el
estado mental inhabitual de la persona angustiada, era ms probable que se asociara
con una preocupacin emptica. As pues, ms que el papel social o el marco de refe
rencia, lo que determinaba la forma de tratar al paciente dureza de juicio o preocu
pacin curativa era el aspecto del estado del paciente al cual era uno ms sensible.
Con el Renacimiento haban de venir ms cambios importantes en la aceda y su
relacin con la melancola. Esta nueva poca vio un debilitamiento de la poderosa po
sicin que mantena la Iglesia cristiana y una prdida de su influencia integradora en
la explicacin de la conducta humana. El creciente inters por las autoridades clsi
cas, las tendencias hacia un pensamiento ms secularizado y el efecto de ruptura del
naciente protestantismo fueron todos todos factores de este cambio gradual. En el pro
ceso, los pecados capitales perdieron importancia, y la idea de la aceda fue perdiendo
gradualmente el lugar prominente que ocupaba en la lista de los pecados; el aspecto
de negligencia-ociosidad-indolencia pas a ser cada vez ms central, y la tendencia ha
cia el uso del trmino pereza y los con l relacionados se fue haciendo general. Aun
que la idea que sobrevivi del pecado de la pereza nunca perdi totalmente su relacin
con la tristeza, el aspecto de tristeza-afliccin-desesperacin pas a asociarse con otros
trminos.
Este ltimo aspecto de la aceda parece haberse ido entretejiendo gradualmente
con tendencias que lo asociaban con la melancola tanto en la terminologa como en
el significado. El latn malanchola se traduca por melanchola u otros trminos prc
ticamente idnticos en otras lenguas vernculas. Durante el siglo XVI ambos trminos
seguan refirindose al desorden mental dentro del contexto mdico, pero tambin se
utilizaban en el sentido de bilis negra o para denominar a la persona de temperamento
melanclico, y, en un sentido ms amplio, se utilizaban con frecuencia para referirse
a cualquier estado de tristeza, pena, pesadumbre, afliccin o desesperacin. Para com
plicar todava ms las cosas, el trmino trstita en particular, pero tambin otros tr
minos latinos con l emparentados, empezaron a traducirse frecuentemente por me-
lancholia/melancola*. A lo largo del tiempo parece que la tendencia ha sido volver
* Los traductores del siglo xx han complicado todava ms la pespectiva actual de la literatura de la Baja
Edad Media que importa al utilizar con frecuencia melancholy cuando en el original deca tristitia, y prc
ticamente nunca melancholia. V., por ejemplo, Caesarius de Heisterbach (1220-1285), The Dialogue of Mira-
cles, trad. de H. von E. Scott y C.C. Swinton Bland con introd. de G.G. Coulton, 2 vols., Londres, George Rout-
ledge & Sons, 1929; y Petrarca, Petrarchs Secret, cit. en nota 20 de este captulo.
76
otra vez al termino culto para denominar enfermedad, mientras que el popular se uti
lizaba como sinnimo del culto, y popularmente, para denotar algo muy amplio y di
fuso no muy distante del uso actual del trmino depresin. Muchos estados de aflic
cin que durante el Medievo habran sido considerados como aceda pasaron a verse
como melancola, a veces en el sentido mdico del trmino, pero ms frecuentemente
con el sentido de un estado de infelicidad, tristeza o pesadumbre sin implicaciones cl
nicas importantes.
Otra indicacin ms de la continuidad entre el aspecto de tristeza-afliccin-deses-
peracin de la aceda y la melancola en el siglo XVI lo encontramos en el campo de la
representacin pictrica. Con el paso del punto de vista religioso al otro ms secular,
las ilustraciones convencionales de los pecados capitales se fueron adaptando gradual
mente para describir los cuatro temperamentos o caracteres que describe la teora de
los humores. Dentro de este proceso del siglo xvi, las imgenes que tradicionalmente
reflejaban la aceda pasaron a representar la melancola24.
En siglos subsiguientes la aceda recibi mucha menos atencin en el mundo oc
cidental como estado especfico, y pereza pas a ser la denominacin normal del pe
cado cuando se lo mencionaba*. Adems, el trmino pereza adquiri una cierta vida
propia en los escritores religiosos y seglares posteriores al Medievo. Las nacientes preo
cupaciones protestantes acerca de la importancia del trabajo significaban que la ocio
sidad pasaba a ser un peligro del que haba que guardarse25. Adems, los lderes ciu
dadanos, enfrentados al problema de las crecientes masas de pobres de cuerpos sanos,
hacan tremendos esfuerzos para contener a los ociosos, a los que se tildaba de culpa
bles por su inactividad26. El trmino pereza fue pasando a significar cada vez ms una
ociosidad reprensible contra la que predicaban tanto los lderes laicos como los reli
giosos, normalmente sin tener en cuenta la presencia o ausencia de afliccin en las
personas criticadas. El aspecto negligencia-ociosidad-indolencia de la aceda pareca ha
ber adquirido una vida propia.
El aspecto tristeza-afliccin-desesperacin de la aceda parece haberse fundido en
formas, a veces graves, a veces leves, de angustia cercanas a la locura. Con frecuen
cia, estos estados conflictivos tenan tanto que ver con las ideas populares acerca de
la melancola desde creaciones como las del drama isabelino hasta la melancola del
Romanticismo, el ennu y la Weltschmerz de comienzos del siglo XIX como con las
descripciones tradicionales de la enfermedad denominada melancola. Pero, en otras
ocasiones, tales estados se vean como casos de la enfermedad, aunque para nosotros
seran casos de locura. Por ltimo, existe la tradicin, tan vieja como el mundo, de la
tristeza y pesadumbre con que los aspectos de afliccin de la aceda parecieron estar
relacionados y con los que a veces se funden. Muchos casos de lo que en los tiempos
medievales habra sido catalogado de aceda en tiempos ms recientes lo sera, segn
el momento, de cualquiera de los trminos mencionados.
* En siglos ms recientes vuelve a hablarse seriamente de este estado con su nombre original, como indica
Paget en su interesante ensayo Concerning Accidie (V. Francis Paget, The Spirit of Discipline, Londres, Long
mans, Green, 1902, pg. 1-50. Tuke le da categora de sndrome dentro de la psicologa mdica con el nombre
de aceda (v. D. Hack Tuke, A Dicitionary of Psychological Medicine, 2 vols., Filadelfia, P. Blakiston, 1892,
1:51). En el siglo xx Connell lo denomina accidie en su tesis doctoral no publicada A Study of Accidie and
Some of Its Literary Phases (Cornell University, 1932). Pero el trmino normal en los muchos volmenes ti
tulados Los siete pecados capitales ha sido el de pereza o su equivalente en las diferentes lenguas vernculas.
77
Capitulo V
LA MELANCOLA EN EL RENACIMIENTO
El uso del trmino renacimiento aqu no refleja ninguna posicin particular sobre
qu perodo cubre exactamente el trmino o cul es o debe ser su significado. Aunque
diversamente utilizado en historia general para cubrir un perodo que oscila entre
1300-1600 y 1475-1610, en la historia de la medicina el trmino se ha asociado ms
con el siglo xvi y las primeras dcadas del xvil. Diversas autoridades han sugerido im
portantes influencias sobre la medicina de la poca que parten de la expansin de los
eruditos griegos y del conocimiento de los textos originales griegos en Europa tras la
cada de Constantinopla ante los turcos en 1453, de la difusin de la informacin y
las opiniones como resultado de los progresos de la imprenta a mediados del siglo xv,
de un zeitgeist relacionado con la protesta de Lutero, y de la efusin de contribuciones
humanistas en el arte, la literatura y la filosofa asociadas con el Renacimiento. Fue
ra como fuese en cada caso, el siglo xvi y las primeras dcadas del XVII son una poca
de contribuciones tan importantes a las ciencias fsicas como las de Coprnico, Gali-
leo y Gilbert. Y en la medicina fue una poca de adelantos fundamentales en el cono
cimiento de la anatoma realizados por Vesalio y sus continuadores, desafiando impl
cita y explcitamente la autoridad de Galeno en la materia; de las cruciales contribu
ciones al conocimiento de la fisiologa realizadas por Harvey y sus predecesores, que
min la autoridad de Galeno en este campo; de los desafos de Paracelso y sus suce
sores a la medicina y la teraputica galnica; de los comienzos de la qumica mdica;
de las contribuciones de Par a la ciruga; y del nacimiento de la enseanza del ejer
cicio de la medicina.
La transicin de la Edad Media al Renacimiento, no importa cmo la conciba cada
cual y qu fechas se le asignen, no supuso ningn cambio fundamental en las descrip
ciones, explicaciones y tratamientos de la melancola. Los conocimientos comunes so
bre esta enfermedad estn bien representados en la descripcin que de ella da el De
proprietatibus rerum, de Bartholomaeus Anglicus, descripcin que continu siendo v
lida a lo largo de todo el siglo xvi. Los escritos mdicos acerca de este tema eran en
lo esencial versiones ms elaboradas de lo mismo, que reflejaban en ltima instancia
79
su deuda con Rufo de feso y Galeno de Prgamo, y como fuentes ms inmediatas,
Avicena y Constantino Africano.
El siglo xvi comienza con una medicina bsicamente galnica tanto en la teora
como en la prctica y, a pesar de que los siglos XVI y XVII supusieron un fuerte ataque
a esta tradicin desde Fabrica, de Vesalio, en 1543, a De Motu coris, de Harvey,
en 1628, daando gran parte de su estructura, el edificio galnico fue cediendo muy
despacio. A pesar de los desafos como los de Paracelso, tanto en lo terico como en lo
teraputico, la orientacin galnica sigui prevaleciendo durante todo el siglo XVI y,
para muchos, durante gran parte del xvil. Paracelso ofreci sus ideas sobre qumica
mdica a la comunidad mdica medieval en la primera mitad del siglo xvi, pero sur
tieron muy poco efecto en su concepcin de la melancola hasta la segunda mitad del
siglo siguiente. Harvey demostr en 1628 que las ideas de la mecnica eran funda
mentales para el entendimiento de la fisiologa, pero hasta casi el final del siglo no
tuvieron ningn efecto significativo sobre la teora de la melancola. A pesar de todos
los cambios que estaban teniendo lugar en la medicina durante la poca renacentista,
sta sigui siendo notablemente galnica hasta bien entrado el siglo xvn. Aunque la
idea renacentista de la medicina es rica en significados y aunque la metfora de la
revolucin (como en revolucin cientfica) puede aplicarse a la medicina de los si
glos XVI y x v n , podemos decir con igual confianza que estos siglos vieron el lento de
clinar, hasta su final cada, de la medicina galnica.
PARACELSO
Theophrastus Bombastus von Hohenheim (1493-1541), conocido por el nombre de Pa
racelso, habla de la melancola en De las enfermedades que privan al hombre de la ra
zn, volumen aparentemente escrito en la dcada de 1520, aunque no se public has
ta 1567. Pero tan slo da a este desorden una atencin pasajera, destacando que los
melancholici eran una de las cuatro clases de locos... aquellos que por su naturaleza
pierden la razn y enloquecen1e indicando que los detalles sobre este tipo de locura
melanclica no los mencionaremos ya que existe un gran cuerpo de filosofa y con
templacin acerca de su naturaleza, observa que hay cuatro clases de personas me
lanclicas y aade que si tales naturalezas privan al hombre de la razn, ello se debe
a que el spiritus vitae se sube al cerebro de manera que se acumula en l en demasa
(De las enfermedades..., pg. 157). Al discutir el tratamiento de tales desrdenes, co
menta que los melancholici... sufren desrdenes por su propia naturaleza, no hay un
defecto aparente de la razn; sus complejos son fingidos y suprimen la razn, rigin
dola segn su voluntad (179). Y contina dicindo:
Hay dos cuestiones a considerar en la cura de la melancola. Primero, qu com
plejo la origina, y segundo, cmo puede ser repelida. Pueden entenderse de la siguien
te manera: si se trata de melancola, habrn de aplicarse contraria. Si el paciente
melanclico est desesperado, pngaselo bien por medio de una medicina alegre. Si
re demasiado, pngaselo bien por medio de una medicina triste. Hay medicinas que
hacen rer y ponen las mentes alegres, haciendo desaparecer todas las enfermedades
que tienen su origen en la tristeza. No se trata de algo incidental, de la risa en medio
de la tristeza; toda tristeza desaparece. Tambin hay medicinas que inducen la tris
80
teza, de manera que alivian la risa inconveniente y el placer exagerado e inapropia
do transformndolo. De esta forma se libera la razn y se normaliza totalmente la
memoria. En este tratamiento ha de recordarse que esta medicina puede hacerse slo
con quintaesencias, que tienen tales propiedades calmantes que llevan a la natura
leza a su debido curso. Han de conocerse las siguientes medicinas, ya que sirven con
tra la enfermedad melanclica y expelen toda tristeza, o liberan a la razn de la tris
teza: aurum potabile, croci magisterium, arbor maris, ambra acuata, letitia veneris
(pgs. 179-180).
Observa que hay cuatro clases de melancola que se originan en los cuatro com*
plexiones, pero que no hace falta medicinas especficas para cada tipo de carcter,
A pesar de sus diferencias, sanguis y cholera son muy semejantes, ambas acompa
adas por la alegra de manera que los mismos remedios pueden utilizarse para las
dos. De la misma manera, las otras dos complexiones, la flemtica y la melanclica,
se comportan igual y pueden ser tratadas con los mismos remedios (pg. 180).
En otro contexto, Paracelso habla tambin de los cuatro temperamentos tradicio
nales colrico, sanguneo, melanclico y flemtico y los asocia con cuatro gustos
bsicos amargo, salado, agrio, y dulce, respectivamente. Rechaza la teora humo
ral y asocia el temperamento melanclico con lo cido y lo agrio, la acritud hace al
melanclico, pero mantiene la tradicional asociacin de la naturaleza melanclica con
las cualidades de frialdad y sequedad que relacionaba con lo agrio2.
Aunque, como Mora nos dice acertadamente, los escritos de Paracelso que tratan
del tema de los desrdenes mentales y su tratamiento no est claro que tuvieran nin
gn impacto importante en el cuidado de los enfermos mentales en su poca3. No obs
tante, es de observar que, en su De las enfermedades que privan al hombre de la razn,
Paracelso refleja la inclinacin del clero de su tiempo a atribuir tales enfermedades a
causas sobrenaturales, y precisa su desacuerdo con ellos4. Sus referencias a la melan
cola son pocas y limitadas, pero sus desafos a la medicina galnica haban de tener
repercusiones posteriores para esta enfermedad. Su rechazo de la teora de los humo
res fue el comienzo de una tendencia que iba a afectar grandemente las explicaciones
de la melancola en el siglo siguiente y su influencia en la qumica aplicada a la me
dicina del siglo XVII terminara por afectar a los estilos teraputicos.
THOMAS ELYOT
Una interesante perspectiva sobre el conocimiento comn en materia de melancola
en el siglo XVI la tenemos en The Castel of Helthe, de Thomas Elyot (1490-1546), una
gua de medicina familiar publicada por primera vez en la dcada de 1530 y reimpresa
repetidas veces a lo largo del siglo. Aunque no era mdico, Elyot haba estudiado me
dicina con Thomas Linacre, y su libro refleja fielmente el pensamiento mdico de su
poca, aunque de manera simplificada. Como seguidor de la tradicin galnica, utiliza
la familiar teora de los humores, con el humor melancoly o clera negra como uno
de ellos, el temperamento melancolyke como uno de los cuatro temperamentos, y las
dos formas de humor melanclico, el natural, que son las heces de la sangre pura,
y el no natural, que procede de la adustin5.
81
Al tratar de las seis cosas no naturales, Elyot dedica un capitulo a los afectados de
la mente como una categora de los no-naturales:
Si son inmoderados, no slo desordenan el cuerpo y acortan la vida, sino que men
guan y a veces hacen perder totalmente la estima de un hombre. Y adems, alejan
al hombre del uso de la razn, y a veces en el disgusto del Altsimo. As que no slo
requieren la ayuda en lo fsico y corporal, sino tambin el consejo del que sabe y es
entendido en filosofa moral... Los afectos de la mente, que afectan al cuerpo, tra-
yndole la enfermedad, como puede ser la ira, el abatimiento o tristeza, la alegra o
regocijo (Castel ofHelthe, fol. 62).
Luego dedica otro captulo diferente al dolor o pesadez de la mente, en que este
afecto/desorden era la tristeza o pesar que luego fue comnmente considerada una de
las pasiones de la mente y, al mismo tiempo, estrechamente ligada a la melancola
de la poca.
No hay nada ms enemigo de la vida que la tristeza, tambin llamada pesadum
bre, porque agota tanto el calor natural como la humedad del cuerpo, y extena y
adelgaza el cuerpo, oscurece el ingenio, y ensombrece el espritu, mengua el uso y el
juicio de la razn y oprime la memoria... La tristeza seca los huesos... La pesadum
bre encoge el corazn del hombre... Tambin acelera la muerte la tristeza, oculta la
virtud o la fortaleza, y la pesadez del corazn hace doblar el cuello. Es un enemigo
de la naturaleza y de la salud del cuerpo tan poderoso que para resistir la malicia y
violencia que produce son necesarios remedios, as como los sanos consejos que se
encuentran en las sagradas escrituras y en los libros de doctrina moral, y tambin
hierbas, frutas, y especias que tienen la propiedad de expeler los humores melanc
licos y confortar y levantar el espritu, que tienen su propia habitacin en el corazn
del hombre, y moderan el alimentarse del calor natural y del humor llamado radical
(fol. 64).
Elyot aporta amplios consejos o remedios de filosofa moral contra la pena y la
angustia como reaccin a la ingratitud, las muertes de hijos, prdida de bienes o
autoridad, falta de promocin o progreso y golpes de la fortuna (fols. 64-67). A con
tinuacin vuelve a
...el consejo de mdico, en cuanto al alivio del cuerpo, que ya sea por las citadas oca
siones o por el humor de la melancola es sacado de su temple.
El primer consejo es que durante el tiempo de la pasin evite el enfado, el estudio
o la soledad y se regocije con la melancola, o si no est siempre en tal compaa, ya
que es el que mejor le puede contentar.
Evite todas las cosas que sean enojosas para la vista, el olfato y el odo, y se abra
ce a lo gustoso.
Huya de la oscuridad, del exceso de vigilia y de la ocupacin de la mente, dema
siada compaa con mujeres, el uso de cosas muy calientes y secas; purgas frecuen
tes, ejercicio inmoderado, sed, demasiada abstinencia, vientos secos y fro.
Recomienda que el paciente se abstenga de una serie de comidas, esencialmente
aquellas que generan el humor melancola; y recomienda diversas comidas ligeras, fres
cas y hmedas que sean relativamente fciles de digerir (fol. 67).
82
ANDREW BOORDE
A mediados del siglo XVI, Andrew Boorde (1490-1549), monje y mdico ingls, escribe
acerca de un cierto tipo de locura llamada melancola, cuyo nombre est derivado
de dos palabras del griego para negro y humor.
Esta enfermedad es llamada locura de melancola, que es una enfermedad llena
de fantasas, hace pensar que se oye o se ve aquello que no se ve ni se oye, y el hom
bre que tiene esta locura piensa de s aquello que no puede ser jams, pues los hay
tan fantasiosos que se creen buenos o como Dios, o cosas tales que pertenecen a la
presuncin o a la desesperacin de ser daado. Aquel que tiene esta enfermedad no
va tanto por este camino sino por el otro6.
Afirma que la causa de este impedimento es un humor maligno, melancola y
un corazn testarudo y que va demasiado lejos en las fantasas o confusin o estudio
de cosas que su razn no puede comprender. En cuanto al tratamiento, Boorde reco
mienda que tales pacientes tengan cuidado con las viandas de melancola y que ten
gan compaa y no estn solos ni piensen en ello ni en otras cosas, sino que se ocupen
con alguna operacin manual o algn pasatiempo honesto, y que purguen la melanco
la y coman cassia fistula, y que se alegren y jueguen, y con instrumentos musicales,
porque no hay nada que haga mayor dao para este impedimiento que pensar y estar
en soledad (.Breviary, libro I, cap. 228). A continuacin dedica el siguiente captulo al
humor llamado melancola, trmino derivado de las dos mismas palabras griegas que
la enfermedad llamada melancola. Se conoce tambin con el nombre de color negro
y es una de las cuatro complexiones o humores y es fro y seco, y hay dos tipos de
melancola, la una es natural y la otra no natural. La melancola natural es como las
heces de la sangre, que es algo negruzca; la melancola no natural est generada por
la clera adusta, y de heces de flema y de heces de sangre. Concluye este captulo
con varias recomendaciones de materiales para purgar la clera y la melancola en
los casos en que sea superflua o no natural (cap. 229).
En el libro II de esta misma obra, Boorde anota la melancholia como una de las
cuatro clases de locura junto con la Mania, ...el Frenes, y la Demoniaca. Aquellos
que estn infestados con esta locura estarn siempre en el miedo y el temor, y pensa
rn que nunca pueden hacer el bien, y que siempre estn en peligro o del alma o del
cuerpo o de ambos, por lo que huyen de un lugar a otro, y no saben dnde estar ex
cepto cuando estn en salvaguardia (libro II, cap. 43).
TIMOTHE BRIGHT
En 1586, Timothie Bright (1550P-1615), primero mdico y posteriormente clrigo, sac
a la luz su A Treatise of Melancholie, en el que da un pormenorizado recuento de las
ideas de la poca acerca de la naturaleza de la melancola, qu la causa, qu efectos
produce, cmo curarla7. Aunque conocida y citada por Burton, esta obra no ejerci
la influencia que sobre l ejerci el libro de Du Laurens, y no tuvo la difusin que tu
vieron tanto el de Du Laurens como el de Burton. Sin embargo, influy sobre el lector
ingls y supuso una importante fuente de informacin para Shakespeare. Utilizando
83
el recurso de dedicar la obra a un hipottico amigo, escribe que esa parte de la prac
tica de la medicina... que no slo hace desaparecer la enfermedad del cuerpo sino que
despus de un breve tiempo corrige las de la mente (Treatise, parte I); y afirma que
haba mostrado cmo el cuerpo y las cosas del cuerpo afectan a la mente, y cmo el
cuerpo es a la vez afectado por ella. Despus distingua entre la melancola natural
[es decir, la enfermedad], y esa dura mano de Dios sobre la conciencia afligida, ator
mentada por los remordimientos del pecado y el miedo a su juicio (pg. IV).
Bright deja constancia de las diversas maneras de entender la palabra melanco
la: (a) la melancola como enfermedad, un determinado estado de nimo lleno de te
mores que altera la razn, y (b) la melancola como humor, un humor del cuerpo
que es la causa de que la razn se deprave (pg. 1). A su vez este humor era de dos
tipos: (1) melancola natural, y (2) melancola no natural. Uno de los cuatro humo
res normalmente equilibrados en el cuerpo, este humor melancola natural puede pro
ducir enfermedad de dos maneras: como la parte ms gruesa de la sangre ordenada
para el alimento o por abundancia o calor inmoderado, enva al cerebro determi
nados vapores que oscurecen el entendimiento; o como un excremento o heces que
quedan al final de los procesos corporales, este humor puede corromperse o degene
rarse y, desordenando gravemente las pasiones, oprimir y enturbiar tan tremenda
mente el lugar de la mente, que todas las acciones orgnicas resulten mezcladas con
la locura melanclica (pgs. 1-2). El humor melancola no natural, que muchos lla
man melancola adusta, aparece por efecto de un calor inmoderado sobre el humor
natural, sobre la sangre, o sobre la clera [bilis amarilla], y su sustancia y vapores
causan extraas alteraciones en nuestros actos (pgs. 2-3). Reserva el nombre de c
lera negra [bilis negra] para la forma putrefacta del humor melancola natural.
La enfermedad melancola era, pues, un chochear de la razn con miedos vanos pro
ducidos por culpa del humor de melancola. Utilizando la palabra natural de otra
forma, vuelve a referirse a esta enfermedad como esta clase natural de melancola
e indicaba que tena importantes similaridades y diferencias con la conciencia opri
mida por el sentido del pecado (pg. 3). Muy de notar es el hecho de que no utiliza
los tres tipos tradicionales de melancola mencionados tanto por sus contemporneos
como por sus predecesores.
En cuanto a la descripcin clnica, Bright observa miedo, tristeza, desesperacin,
lgrimas, gemidos, sollozos, suspiros, dedicando a continuacin diferentes captulos
a la patognesis de estos diversos sntomas. Es interesante que tambin observa apa
rece a veces una risa desenfrenada, que no procede de ningn consuelo del corazn,
o alegra del espritu, sino que es ms bien un gesto... como una imitacin que en
mascara esa pasin desagradable (pg. XIII). En el siguiente pasaje ilustra elocuen
temente las frases tan comunes sin causa y sin causa aparente, que con tanta fre
cuencia aparecen junto a los principales sntomas miedo y tristeza.
Vemos por experiencia que ciertas personas que disfrutan de todas las comodi
dades que en esta vida puede deparar la fortuna, y de todas las amistades, y de todas
las seguridades, sin embargo, estn destrozadas por la pesadumbre, y deshechas por
el miedo, tanto que no pueden hallar consuelo ni esperanza de seguridad, no habien
do ni razn de miedo, ni de descontento, ni causa de peligro, sino por el contrario
gran confort y gratificacin (pg. 90).
84
De esto pasa a delinear su teora de la patogenia, otra ms de las muchas estn
dar, y trata de basarla en deducciones sacadas de lo que era teraputicamente positivo:
Dado que esta pasin no es producida por ninguna contrariedad ni presente ni
inminente, se atribuye a la melancola la parte ms espesa de la sangre, o cuando
an est en las venas, o cuando abunda en el bazo (diseado para purgar la sangre
de esa escoria y de la instalacin de humores), sobrecargado por necesidad de desa
hogo, por obstruccin, o cualquiera otra razn que no deja libre el paso. En seguida
disminuye porque las purgas, las sangras, la dieta y otros medios de cura y medi
cinas que precriben los mdicos son medios para cambiar este estado y mitigar las
penas y aquietar los miedos que las personas melanclicas se hacen, y as conforme
se les restaura el ingenio y el coraje, (ibd.).
Apunta los sntomas principales con una compleja mezcla de opiniones tericas re
presentativas de la poca:
Las perturbaciones de la melancola son principalmente tristeza y miedo, y lo
que de ellos sale, como la desconfianza, la duda, la huraa o la desesperacin, a ve
ces furiosa, y a veces alegre en apariencia, con una especie de risa sardnica y falsa,
segn la disposicin del humor produce estas diversidades. Aquellos que estn tris
tes y pensativos es por ese humor melanclico que es la parte ms espesa de la san
gre, ya sea jugo o excremento, que no sobrepasa la temperatura natural, y que se
llama fro por slo comparacin. ste en su mayor parte est establecido en el bazo,
y con sus vapores incomoda al corazn y pasa al cerebro, inventando horribles ob
jetos de fantasa, y polucionando tanto la sustancia como el espritu del cerebro, cau
sndole sin ocasin exterior la forja de monstruosas ficciones, y terribles para el con
cepto [es decir, la facultad de concebir, la razn], que el juicio equivoca al ser pre
sentados por ese instrumento desordenado, enviados al corazn, que no tiene juicio
de discrecin en s mismo pero que, dando crdito a la equivocada informacin del
cerebro, resulta en una pasin desordenada, contra la razn (pg. 102).
A continuacin utiliza ampliamente la metfora de la oscuridad y la nubosidad
que oscurecen las funciones de la mente, cuando los vapores de la melancola suben
del lodazal del bazo para oscurecer la normal claridad con que estn dotados nues
tros espritus (pgs. 102 y sigs.). Y tambin describe con detalle los monstruosos te
rrores de miedo y pesadumbre producidos por la adustin y que producen diversos
estados de excitacin, agitacin y miedo, estados que indica que eran de otra natu
raleza mucho ms desagradable que los otros, y que por un uso inadecuado del voca
blo se llaman melancola (pgs. 110-116).
Varios captulos ms adelante, Bright centra su atencin en la afliccin del alma
debida a la conciencia del pecado, discurriendo largamente sobre este estado, que pue
de parecer muy similar superficialmente, pero que es una cosa muy diferente de la
melancola (pg. 187). Es sta una pena y un miedo con causa, con la mayor de las
causas que produce la miseria humana, es decir, el paciente ha cometido un pecado
y vive en el temor de Dios,, de la venganza de Dios que puede volver su ira sobre su
alma culpable: el cuerpo est en buena salud, con su complexin o equilibrio humo
ral normal; los sentidos externos e internos generalmente ejercen su normal funcio
namiento; los cuidados mdicos son normalmente intiles. La otra es una mera fan-
85
tasia y no tiene fundamento de verdad y objeto justo: el cuerpo est enfermo debido
a la complexin desordenada o desequilibrio humoral, los sentidos externos e inter
nos estn debilitados: los remedios mdicos, que en este caso s estn indicados, son
tiles (pgs. 187-190). Como Hunter y Macapine sugieren, la cuidadosa distincin de
estas dos formas de desorden debido a la afliccin sin duda recuerda una de las dico
tomas del siglo XX, la de depresiones endgenas frente a depresiones reactivas y de
presiones somticas frente a depresiones psicolgicas8. Adems, tras estudiar estos ca
ptulos acerca de la dolorida conciencia culpable, no nos extraa que este mdico fue
ra prestando cada vez ms atencin a los asuntos teolgicos y terminara entrando en
la carrera eclesial.
Birght enfoca el tratamiento de la melancola destacando la importancia que tiene
hacer desaparecer las causas y contraatacar los factores que producen el desorden.
Luego observa la importancia de los no-naturales para el rgimen teraputico: elec
cin de comidas y bebidas sanas, ejercicio, atencin a la casa y el vestido, el sueo y
el descanso, evitacin del exceso de estudio y otras labores intelectuales, bsqueda de
actividades y de ambientes pacficos que muevan a la tranquilidad, msica relajante,
y cuidadoso tratamiento de los afectos de las pasiones (Treatise, pgs. 242-265). En
cuanto a los remedios mdicos (que distingue del rgimen), recomienda la evacuacin
del humor melanclico, primero limpiando con un enema, luego con flebotoma con al
gn ejercicio previo para facilitar la efusin de sangre, facilitando el sangrado de las
hemorroides, y por ltimo con purgantes. Tambin observa que, en algunos casos, pue
de ser necesaria la evacuacin por medio de vmitos. Aconseja baos calientes recon
fortantes, y habla de la necesidad de medidas tonificantes entre una y otra evacuacin
(pgs. 269-283). Si bien en los casos de melancola natural para l era esencial la cura
fsica, en los de conciencia culpable lo principal era el consuelo espiritual.
ANDR DU LAURENS
Andr du Laurens (1560P-1601) escribi un Discurso sobre la conservacin de la vista,
las enfermedades melanclicas, los catarros y la vejez, a finales del siglo XVI, que sent
ctedra en su poca, era representativo de las ideas mdicas que en el Renacimiento
haba sobre la melancola, daba un repaso a la mayor parte del pensamiento mdico
en lo relativo a la melancola desde Galeno a su propio tiempo, y fue una respetada
fuente, incluso fuente principal, para Burton en el siglo siguiente. Define la melanco
la como un delirio o una especie de chochez sin fiebre, normalmente acompaada
de miedo y tristeza, sin ninguna razn aparente, y luego aade: llamamos chochez
cuando algunas de las principales facultades mentales, como la imaginacin o la ra
zn, se corrompen9. Subraya que la melancola es una de las tres enfermedades que
ms fuertemente embisten contra nuestras mentes, siguiendo as la prctica tradi
cional que agrupa al frenes, la locura y la melancola como las tres formas princi
pales de locura (Discourse, pg. 81). A continuacin hace la siguiente descripcin cl
nica de la melancola:
El melanclico propiamente dicho (quiero decir aquel que tiene la enfermedad en
el cerebro) est siempre descorazonado, siempre temeroso y temblando, hasta el pun
86
to de que tiene miedo de todo, y se aterroriza de si mismo, como el animal que se ve
en un espejo; quiere salir corriendo y no puede, suspira continuamente, atormenta
do y con una inseparable tristeza, que numerosas veces se torna desesperacin; est
siempre inquieto tanto de cuerpo como de espritu, es presa del desvelo, que lo con
sume por un lado, y del sueo, que lo atormenta por el otro, porque si pensara en
dar tregua a sus pasiones y tomarse un descanso, tan pronto como cerrara los pr
pados se vera asaltado por miles de vanas visiones y monstruos espantosos, con in
venciones fantsticas y sueos horribles; querra llamar a cualquiera para que lo au
xiliara, pero se le corta el habla antes de terminar de decir lo que quera, y lo que
dice le sale de manera rpida y entrecortada, no puede vivir con compaa. En con
clusin, se convierte en una criatura salvaje, que busca los lugares sombros, sospe
choso, solitario, enemigo del sol, alguien a quien nada place, slo el descontento, que
se forja miles de ideas falsas y vanas (pg. 82).
Otro captulo diferente, hablando de la melancola hipocondriaca o flatulenta,
adems del miedo y la tristeza, Du Laurens menciona la flatulencia, toda otra serie
de sntomas gastrointestinales y otros dolores y molestias (pgs. 128-131). Tras infor
marnos de que todas las personas melanclicas tienen la imaginacin desordenada,
dedica dos captulos a sus delirios. Empieza afirmando que la imaginacin de los me
lanclicos produce tal diversidad de efectos, segn los temas que la ocupen (pg. 91).
Bebiendo en los escritores griegos, rabes y latinos que le precedieron y aadiendo
algunos ejemplos de su propia experiencia, da una larga lista de ideas ilusorias de los
melanclicos (pgs. 101-104). Las haba ya familiares, como la del que cree ser un ja
rro que puede romperse, la del gallo que canta, la del miedo a que Atlas suelte el mun
do, la de tener dos cabezas, la de haberse tragado una serpiente. Da dos variantes de
la ilusin de ser un cristal y tener miedo a romperse; la conviccin de haber perdido
un brazo y una pierna por el ataque de un cocodrilo; la de un joven escolar que ima
ginaba que le haba crecido tremendamente la nariz hasta el punto de que no poda
moverse sin recibir un grave dao; estaba el panadero que se crea hecho de manteca
y que no se atreva a acercarse al horno; el hombre que no se atreva a orinar por mie
do a inundar toda la ciudad, y tambin la idea de estar muerto, de no ser nada, de ser
de ladrillo, y numerosas versiones de* la megalomana. Haba tambin dos casos en
que la persona pareca bastante normal en todo lo que no tuviera que ver con sus ob
sesiones. En uno de estos casos, el hombre no tena turbada su imaginacin, excepto
en esta sola cosa, porque hablaba maravillosamente bien de cualquiera otra cosa; y
en otro, en otros puntos puede hablar muy sensatamente (pgs. 102-103)10.
Suscribiendo la idea de los tres tipos tradicionales, Du Laurens habla de las di
ferencias y los diversos tipos de melancola de la siguiente manera:
Hay tres clases de melancola: la primera viene de la sola falta del cerebro. La
otra por simpata procede de todo el cuerpo, como cuando toda la temperatura y la
constitucin del cuerpo es melancola. La tercera surge de entre los intestinos, pero
fundamentalmente del bazo, el hgado y la membrana llamada mesenterio. La pri
mera es conocida simple y absolutamente por el nombre de melancola, la ltima se
llama melancola ventosa con una adicin. La primera es la ms tediosa de todas,
vejando continuamente al paciente, apenas dejndole respirar mientras la tiene en
cima. La que surge de los intestinos no afecta tan duramente con su pena, tiene pe
rodos, tiempos de tregua para el enfermo. La primera tiene muchos grados diferen
87
tes de afliccin; si no tiene nada de extraordinario, el nombre no cambia, pero si afec
ta salvajemente, produciendo violencia, se llama melancola de lobos; si da por la lo
cura de amor, melancola de caballeros. La melancola flatulenta o gaseosa tambin
tiene sus diversos grados, ya que hay algunos tipos en que es fcil y ligera y otros
furiosa y violenta (pg. 88-89).
Tambin suscriba Du Laurens la idea hipocrtica, compartida por la mayor parte
de los autores mdicos desde la Antigedad hasta su poca, de que aquellos que tie
nen el mal caduco tienden a convertirse en melanclicos y que los que son melan
clicos tienden a caer en el mal caduco (pg. 88).
Observa tambin que, adems de para la enfermedad, el trmino melancola tam
bin se utiliza para denominar uno de los cuatro humores y uno de los temperamen
tos. Tras delinear la teora de los humores, indica que cada individuo tiene preponde
rancia de uno de los humores sobre los otros tres, y que por ello cada persona muestra
las caractersticas de cada una de estas cuatro complexiones o temperamentos, pero
dentro de los lmites de la salud. Aunque hay constituciones melanclicas que se
mantienen dentro de los lmites de la salud, subraya que slo va a hablar de los en
fermos, y de aquellos que sufren de la pena que los hombres llaman melancola
(pg. 84-86). Apunta la tradicin aristotlica de que los temperamentos melanclicos
frecuentemente estn especialmente dotados, que son especialmente capaces. Diferen
cia el humor melanclico usual, grueso y terroso, fro y seco, del caliente y adusto.
Y se refiere brevemente a que el humor melanclico a veces se calienta y produce una
especie de encantamiento divino, comnmente llamado Enthousiasma, que mueve al
hombre a ser filsofo, poeta, y tambin a profetizar, de tal manera que pudiera pare
cer que tiene algo de divino (pgs. 85-86).
En sus consideraciones etiolgicas Du Laurens habla de una destemplanza fra y
seca del cerebro, resultante de la influencia patgena del humor melanclico fro y
seco, tambin conocido con el nombre de bilis negra (pg. 88). La frialdad de este hu
mor afecta al corazn de forma que el paciente se hace temeroso, (pg. 91); y, aunque
menos claramente, la frialdad y sequedad son tambin la causa de la tristeza (pg. 93).
La frialdad y negrura de este humor tambin afectan al espritu animal, que a su vez
afecta a las facultades mentales, sobre todo a la imaginacin, presentndole conti
nuamente formas negras y visiones extraas (pg. 91). Como sugieren estas explica
ciones, pensaba que algunas de las ideas ilusorias de los melanclicos surgan del efec
to de diversos estados corporales sobre la imaginacin (pg. 97), pero aada otras dos
categoras. Otras imaginaciones de los tipos melanclicos, que proceden no de la dis
posicin del cuerpo, las atribua a su manera de vivir, y de aquellos estudios a que
ms adictos parezcan (pg. 98). Y un tercer grupo de imaginaciones raras crea que
no derivaba ni de una ni de otra causa; su causa era desconocida o quizs estaba por
encima de la naturaleza (pgs. 98-99).
Al afirmar que todas las personas melanclicas tienen turbada la imaginacin y
aadir que frecuentemente tienen tambin corrompida la razn (pg. 87), Du Lau
rens estaba empleando el sistema de facultades (imaginacin, razn y memoria) rela
cionado con la doctrina medieval de las clulas*. Describe cuidadosamente este siste
* En su forma ms simple esta teora habla de tres facultades mentales imaginacin, razn y memo-
ma de facultades y su supuesta localizacin en los ventrculos del cerebro; reconoce
la utilidad de la doctrina de la clula, pero explica que l personalmente se inclina por
la idea de Galeno de que estas facultades estn localizadas en la sustancia del cerebro
y no en los ventrculos (pgs. 72-80). En cuanto a lo que afectaba la melancola, la opi
nin preponderante est ms de acuerdo con el punto de vista que sostiene Du Lau-
rens: que la facultad principalmente afectada es la imaginacin y, en segundo trmi
no, la razn segn la amplitud o duracin del desorden melanclico.
En cuanto al tratamiento, da una serie de recomendaciones que sirven para las
dos, para esa melancola que afecta principalmente al cerebro y para la que afecta
a todo el cuerpo, y luego, por separado, habla de la melancola ventosa o enferme
dad hipocondriaca. Habla primero de un rgimen general a la manera ms tradicio
nal, con comentarios sobre el desequilibro de uno de los seis no-naturales. En realidad
crea que la forma de vida poda ser ms importante que cualquiera cosa que pu
diera salir de los cajones de los boticarios (pgs. 104). El aire deba ser templado y
hmedo. Y en lo tocante a la dieta, sta debera ser cuidadosamente elegida, buscando
aquellas carnes y pescados que no generan humor melanclico; pan que sea puro, me
nestras y caldos por sus efectos humectantes en esta enfermedad seca, evitndose
las verduras amargas; materiales que enven vapores agradables al cerebro, ciertas
frutas y vino ligero (pgs. 104-106). Teniendo cuidado con este problema, mejorara
el sueo. Da instrucciones detalladas acerca de varios preparados para tomar, pero pre
viene que hay que tener cuidado con el uso excesivo de todas estas medicinas estu
pefacientes, y da una serie de remedios exteriores para dormir que no son tan pe
ligrosos (pgs. 106, 114-116). Debe hacerse ejercicio moderado en ambientes agrada
bles. A estas personas no debe dejrselas solas, pero han de estar con gente que les
guste y sepa calmarlas y animarlas. En breve, cambiar y alejar de su cabeza cuanto
podamos todo tipo de pasin, especialmente la clera, el miedo y la tristeza, pues como
dice Platn en el dilogo llamado Grmides, la mayor parte de las desgracias que caen
sobre el cuerpo vienen de la mente (pg. 107). Recomienda msica tranquilizante.
Dejando constancia de que todas las enfermedades melanclicas son rebeldes, lar
gas y muy difciles de curar y verdadero ltigo y tormento de los mdicos
(pgs. 107-108), en cuanto a rgimen, se vuelve a las tradicionales tres clases de re
medios, a saber, diminutivos, alterativos y confortantes. En lo tocante a los dinynu-
tivos, es decir, sangras y purgantes, elige cuidadosamente entre las diversas recomen
daciones de sus antecesores en lo referente al modo y lugar de las sangras y advierte
ria y las localiza dentro de los ventrculos del cerebro. Los ventrculos laterales, considerados como una ca
vidad, constituan la clula primera o anterior, que contena la imaginacin, El tercer ventrculo era la clula
tercera o posterior, y contena la memoria. La clula primera reciba las sensaciones de los sentidos especiales
y del resto del cuerpo, por lo que se la consideraba tambin como el lugar del sentido comn, a veces como
otra facultad adicional. La imaginacin integraba las sensaciones en imgenes, las guarda para su considera
cin, las transmite a la razn, y puede, posteriormente, rescatarlas de la memoria. La razn comparaba, juz
gaba y sentaba las bases para la accin, llenaba de imgenes la memoria, y posteriormente tena acceso a esa
memoria almacenada. Pero haba numerossimas variaciones de este esquema. V. Walter Pagel, Medieval and
Renaissance Contributions to Knowledge of the Brain and Its Functions,, en The History of Knowledge of the
Brain and Its Functions, ed. F.N.L Poynter, Oxford, Blackwell, 1958, pgs. 95-114; Edwin Clake y C.D. OMa
lley, The Human Brain and Spinal Cord; A Historical Study Illustrated by Writings from Antiquity to the Twen
tieth Century, Berkeley y Los Angeles, University of California Press, 1968, pgs. 461-469; y Edwin Clarke y
Kenneth Dewhurst, An Illustrated History of Brain Function, Oxford, Sandford, 1972, pgs. 10-48.
89
que no han de practicarse al comienzo de la enfermedad (pag. 108). En cambio, re
comienda que se comience con purgantes. A continuacin menciona una serie de ma
teriales para atenuar, ablandar y disolver el humor melanclico preparndolo as
para subsiguientes purgas (pgs. 109-111). Luego habla del uso de los alterativos, es
decir, remedios para humedecer la sequedad y templar la frialdad de esta dolencia, in
dicando que es una forma de actuacin ms suave que l prefiere en muchos casos,
como tambin la preferan Galeno y Alejandro de Tralles (pgs. 111-112). Recomienda
caldos y jarabes para humectar por dentro. Por ltimo habla de los confortantes o me
dicinas reconfortantes para reforzar y levantar los nimos: jarabes, narcticos, pas
tillas y polvos de uso interno, y eptemas, bolsas y ungentos de aplicacin externa
para el cerebro y el corazn (pg. 112).
Para la forma hipocondriaca de la melancola, recomendaba sangras y purgas sua
ves. Al igual que para la melancola del cerebro, aconsejaba varios remedios altera-
tivos internos y externos para humectar y calentar esta enfermedad seca y fra
(pgs. 134-137). En lugar de los confortantes utilizados para la melancola del cere
bro, recomienda corroborativos, es decir, remedios tnicos para contraatacar la de
bilidad asociada con la melancola hipocondriaca, sobre todo del corazn, el estmago
y el cerebro (pgs. 137-139).
FELIX PLATTER
Otra influyente autoridad mdica de finales del siglo xvi fue Flix Platter (1536-1614),
profesor y decano de la escuela de medicina de la Universidad de Basilea, y sobresa
liente docente de clnica. Su libro de texto, Praxeos Medicae, se public en 1602, reim
primindose varias veces en el siglo XVII, y apareciendo de nuevo an en 1736, era ci
tado tanto por profesores como por estudiantes en sus tesis y libros de texto Durante
el siglo xvii y a principios del xvm11. Junto con Du Laurens, es una de las autorida
des del Renacimiento ms citadas por Burton. Veamos su descripcin clnica de la me
lancola:
* La melancola, llamada as por la bilis negra, es un tipo de alienacin mental [men
ts alienatio] en la que la imaginacin y el juicio se pervierten de tal manera que sin
causa alguna sus vctimas se ponen tristes y llenas de miedos. Porque no pueden
aducir ninguna causa de tristeza o miedo excepto alguna trivial o alguna opinin fal
sa que han ideado como resultado de la alteracin de sus facultades de aprensin.
As es como se persuaden a s mismos de que estn condenados, abandonados
por Dios, que no estn predestinados, incluso en los casos que han sido y son reli
giosos y fieles todo el tiempo y temen el juicio final y el castigo eterno. Esta temible
melancola, que con frecuencia lleva a los hombres a la desesperacin, es la forma
ms comn de la melancola. Muchas veces me he visto impedido al tratar de curar
la. Me han confesado frecuentemente, entre muchas lgrimas y sollozos, con toda la
angustia en el corazn y temblando todo el cuerpo, que, cuando les da esto, se ven
conducidos a blasfemar y cometer cosas horribles, a cometer actos violentos contra
sus propias personas, matar a sus maridos o a sus esposas, o a sus hijos, o a sus
vecinos, o a sus gobernantes, no por un motivo de celos, y no por envidia hacia ellos,
que por el contrario aman tiernamente, sino por una compulsin involuntaria. Dicen
90
que tales pensamientos se encaraman en ellos en contra de su voluntad y que con
tinua y urgentemente piden a Dios que se digne liberarlos de tales pensamientos im
pos.
Otros se encuentran aterrorizados por la idea de la muerte y especialmente por
el miedo de que llegue en un momento en desgracia con prncipes y magistrados y
que han hecho algo malo y les estn ordenando un castigo, o cuando se aterrorizan
horriblemente por una muerte que creen que les est amenazando desde mucho tiem
po atrs.
Otros se engaan con cualquier otro disparate imaginado e impreso en sus men
tes, como el hombre que se crea que se haba convertido en una vasija de barro y
dejaba pasar a todo aquel que se encontraba y a todas las cosas por miedo a una co
lisin. Igualmente, otros creen que se han convertido en animales. O aquel que pen
saba que tena la nariz larga y no dej de creerlo hasta que un cirujano simul cor
tarle y luego le mostr un trozo de carne engandole y dicindole que le haban am
putado parte de la nariz. Igualmente haba una mujer que estaba horriblemente preo
cupada por tener que ponerse todos los das el vestido y luego tener que quitrselo.
Otra sufra esos sntomas siempre que pensaba que su marido se casara con otra
en cuanto ella se muriera. Otros disparatan diciendo que han devorado serpientes o
ranas y que las tienen vivas dentro del cuerpo, o tienen otras obsesiones: disparatan
sobre muchas cosas sin sentido. Con gran pena y asombro, y a veces tambin con
risa, he escuchado sus historias. En todos estos casos demuestran signos de tristeza
y miedo, y abundantes y continuas lgrimas, a la vez que se quejan, lloran, con sus
cuerpos y sus mentes totalmente desordenados.
En otros momentos estn indolentes y tranquilos. No contestan cuando se les pre
gunta; cuando se les empuja, lo hacen extenuados. Quieren la soledad y huyen de la
compaa de los hombres. Esta variedad se llama misantropa, del odio a los hom
bres. Y si es por el odio a la luz, buscan la oscuridad y los bosques y se esconden en
cobertizos y cuevas (como las escrituras sagradas dicen de Nabucodonosor); sta se
llama licantropa, por la conducta de los lobos o, segn otros, melancola lupina. Se
ven afligidos por estas perversas imaginaciones, con dolores y horrorosos sufrimien
tos y no slo durante meses, sino aos enteros, y finalmente los vence a menos que
no les vuelvan de nuevo, y se les ayuda con consejos y con el arte de curar, o se van
extinguiendo hasta que les llega la muerte (o se la infligen a s mismos colgndose
o ahogndose o cualquier otro tipo de acto violento que antes habran temido. Hemos
tenido la desgracia de ver muchos ejemplos de este tipo).
Lo mismo que estos desrdenes que acabamos de describir, de tristeza y miedo,
no producen los mismos efectos en todas las personas sino que a unas les alteran
ms la mente que a otras, lo mismo ocurre que, aunque mantiene apresado conti
nuamente a aquel que han invadido, no obstante tiene perodos de agravamiento y
otros de remisin, como indicbamos que ocurra en los casos de fiebres continuas
a causa de algo contenido en las venas. Hemos observado alguna gente que se ve al
terada slo en determinados perodos, como en una determinada estacin, o con los
cambios de luna, y especialmente en el caso de las mujeres embarazadas o mientras
estn siendo purgadas por la menstruacin...
Hay otro tio de esta [melancola] que llaman hipocndrica por el lugar afectado.
En este tipo los sntomas descritos son por lo comn intermitentes, con frecuencia
incluso dentro del mismo da. Aquellos que sufren de ella, en cuanto vuelven en s
saben que estn realmente enfermos. (En esto difieren de otros que, excepto cuando
tienen algn otro sntoma, slo se quejan de dolores de cabeza o de pesadez de sta.)
Aunque difcilmente se queden en cama nunca, y pueden seguir cumpliendo con sus
obligaciones, siguen quejndose de un dolor continuo especialmente en el lado iz-
91
quierdo (que llaman dolor de corazn [coris dolorj), de sudores, del pulso, de rugi
dos intestinales, eructos y vmitos, expectoraciones, dolores de cabeza, vrtigo, chi
llidos en los odos, palpitaciones en las arterias, y otros innumerables desrdenes
que sienten e imaginan. Importunan a sus doctores, ruegan que se les hagan curas,
prueban diferentes remedios y, si no se ven aliviados en seguida, cambian de mdico
y de drogas12.
La mayor parte de esta detallada descripcin clnica nos es ya familiar por autores
anteriores sobre el tema. Los rasgos fundamentales tristeza y miedo los destacan
prcticamente todos su predecesores y miles de sucesores. Y, entre otros rasgos fami
liares, la lista de ideas ilusorias de los melanclicos incluye muchas de las citadas an
teriormente. Pero la descripcin de Platter es, en muchos aspectos, mucho ms com
pleta. Como sugieren Diethelm y Heffernan, esta descripcin recuerda nuestra ac
tual entidad clnica llamada depresin endgena, pero como tambin sugieren la
abundancia de esta relacin saca a luz la probabilidad de que algunos de esos casos
fueran hoy diagnosticados como esquizofrenia, con o sin rasgos depresivos13.
Platter comienza su argumentacin sobre las causas afirmando que la causa de
toda alienacin mental puede ser preternatural, procedente de un espritu maligno,
o puede ser natural, una determinada pasin que afecta al cerebro, el asentamiento
de la razn. En este ltimo caso, la causa puede estar en el propio cerebro, o puede
estar en cualquier otro lado, vindose afectado el cerebro por consentimiento; afir
ma que, en la enfermedad primaria, las funciones de la mente se ven deterioradas,
mientras que en la secundaria slo estn viciadas14. Observa que, entre los tipos de
alienacin que pueden estar producidos por un espritu maligno, el Demonio, hay
una melancola cruel. No cuenta cmo ocurre esto, pero menciona que Matthiolus
relaciona todos los siete tipos de locura con la clera negra; su opinin es que los
Cacodaemons hacen esto por mediacin de ese humor, en que l dice que tienen su re
sidencia (Platter etal., Golden Practice, pg. 29). Observa que un susto o miedo atroz,
sobre todo si ocurre de repente, puede provocar una verdadera melancola. Afirma
que la tristeza o pena vehemente que dura mucho tambin causa perturbaciones men
tales melanclicas, que tambin pueden degenerar en la verdadera si se enraiza pro
fundamente y se alteran los nimos, y cambian el temperamento del cuerpo; y aada
que esta tristeza de mente viene de la pena o el duelo normalmente por cosas como la
prdida de dinero, del honor o cualquier otra cosa, como muerte de los hijos, de los
padres, de amigos, con lo que la mente muchas veces se ve tremendamente atormen
tada y afligida durante mucho tiempo (pg. 31).
Al tratar de la verdadera melancola, Platter dice que la perturbacin de los es
pritus del cerebro produce melancola y locura [mana] tambin, si acta ms vehe
mentemente, y que esto es resultante de que alguna materia que se mezcla con los
espritus nubla totalmente, oscurece los espritus animales que tienen que estar bri
llantes, claros, lcidos y todo lo puros posible (pgs. 31-32). Esa materia era o un va
por o un humor melanclico, y este humor se llama sangre melanclica, ya que pien
san que es o clera negra o aquella feculenta. Crea, sin embargo, que esa materia
no era necesariamente maligna en s, ni tena necesariamente que convertirse en fe
culenta. Observa que esa materia se llama melancola porque creen que es negra, y
sostienen que s altera la mente no slo turbando los espritus, sino tambin enfrian
do el cerebro, ya que sostienen que este humor es fro y seco: pero l sostiene que
92
esta materia melanclica, que tambin llamamos turbulenta, impura y sucia, no pro
duce su efecto por enfriamiento, sino que se mezcla con los espritus y los altera [y
en virtud de su inherente malignidad] y el cerebro, de cuya sustancia son congnitos
los espritus (pg. 32).
En una argumentacin esencialmente tradicional sobre la melancola hipocondria
ca afirma que es un vapor melanclico sucio que turba los espritus y afecta a la cabeza
[el que] produce esa especie de melancola que llaman hipocondriaca y que ese vapor
sale de la sangre de la melancola, de la regin de los hipocondrios. Priman las ve
nas mesaraicas como lugar especfico, pero tambin menciona el bazo, el estmago,
el hgado los intestinos y el mesenterio. En cuanto a la causa y origen de esta sangre
melanclica recogida en las venas mesaraicas, cree que una mala dieta continuada
largamente es la primera responsable, pero que tambin puede contribuir el cierre de
las avenidas de evacuacin normales (ibd.).
Aunque deja claro que la enfermedad de las melancolas puede ser resultado de va
rias causas diferentes, observa que una constitucin melanclica, que han contrado
por natural o por una mala manera de vivir, puede ser un factor de predisposicin,
en cuyo caso habra una doble causa (pg. 33).
Cuando la causa de la melancola es una causa preternatural procedente del De
monio, la cura no es cuestin del mdico, ya que el Demonio es forzado a salir por
las oraciones de las gentes de Dios en el nombre de Jess (pg. 34 [35]). En el caso de
que turbe los espritus un humor melanclico, recomienda evacuaciones, incluida la
flebotoma, purgas para las deposiciones y los vmitos, provocacin del flujo mens
trual y el hemorroidal, y escarificacin con o sin ventosas (pgs. 39-40). Luego corre
giremos con cosas que alteren o cambien este destemple o constitucin melanclica
de la sangre... dando medicinas y aplicando ayudas exteriores al corazn, la cabeza,
el hgado, el bazo y otras partes determinadas del cuerpo; la utilizacin de materiales
sin humedad y calor moderado se crea que se opona a los efectos patolgicos del hu
mor maligno (pg. 39). La forma de vida o la dieta ha de ser ordenada de manera que
por un lado se generen humores benficos y que, por otro, se enmiende o atempere el
destemple maligno de otros y la mala constitucin del cuerpo, y se recupere la fuerza
(pg. 43). Esto atrajo la atencin hacia los no-naturales: el cuidadoso arreglo del aire
y del ambiente, una dieta que humedezca y evite las comidas que producen humor me
lanclico, una cuidadosa seleccin de la bebida, induccin al sueo cuando haya in
somnio, modificacin de las pasiones desordenadas y de las perturbaciones mentales
por medio de argumentos y trampas para corregir las ideas ilusorias (pgs. 43-44).
Tambin menciona los baos, operacin real de castracin en casos intratables y co
locacin de amuletos (pgs. 39, 43).
ROBERT BURTON
El repaso de las teoras acerca de la melancola en el Renacimiento se cierra bien con
la consideracin de Robert Burton (1557-1640) y su The Anatomy of Melancholy, que
sali a la luz en 1621 y que contiene una detallada descripcin de los conocimientos
que en el Renacimiento se tenan acerca de la melancola. Este libro es una presenta
cin del conjunto de las ideas mdico-psicolgicas acerca de la melancola hasta me
93
diados del siglo xvil, pero repasa la melanchoha/melancolia hasta mucho ms alia de
sus ya amplios lmites. Como muy bien dice Fox,
Robert Burton forj la Anatomy con su familiaridad de erudito renacentista con la
literatura de la civilizacin occidental, siglos de trabajo de autores en un compendio
de ciencia, filosofa, poesa, historia y divinidad que tienen ejemplos de numerosos
gneros literarios, siendo no obstante suigeneris, expresin singular del conocimien
to humano de su autor. A diferencia de otras anatomas renacentistas que gene
ralmente son sobre todo creaciones artsticas..., la Anatomy of Melancholy contiene
un discurso cientfico que trata el tema mdico utilizando una metodologa tradicio
nal dentro de un esquema tradicional15.
Para Burton, el trmino melancholia se utilizaba principalmente para designar la
enfermedad conocida por el nombre de melancola, tanto s escriba en latn como
en cualquiera de las lenguas vernculas. Pero tambin lo utiliza peridicamente para
referirse al humor (clera negra, bilis negra) y ocasionalmente al temperamento me
lanclico. Al definir la enfermedad reconoce debidamente la gran cantidad de varia
ciones que mencionan sus antecesores y acepta en esencia la definicin suscrita por
la mayora: una especie de chochez sin fiebre, normalmente acompaada por miedo y
tristeza, sin razn aparente. Chochez, segn Du Laurens, significa que alguna facul
tad mental principal, como la imaginacin o la razn, est viciada, como ocurre a todas
las personas melanclicas; nuestro equivalente ms aproximado sera falaz o delu
sorio. Deja constancia de la tendencia a considerar los desrdenes mentales menos
amplios que en la locura (mana) y comenta que el miedo y la tristeza la diferencian
de la locura [mana]. Y sin ninguna razn aparente o sin una causa para diferen
ciarla de todas las dems pasiones comunes del miedo y la tristeza. Reconociendo que
haba algunos casos asociados a risas o a intrepidez, vuelve a subrayar que miedo y
tristeza son los rasgos verdaderos y compaeros inseparables de la mayora de los me
lanclicos 16. Contina detallando que esos pacientes estn frecuentemente descon
tentos, inquietos y cansados de la vida: frecuentemente, suspicaces y celosos, dados a
la soledad (Anatomy, pgs. 332-338). En muchos casos se ven tambin afectados por
un miedo o una idea ilusoria determinada, y Burton elabora una lista, la tradicional
lista, de tales miedos y obsesiones posibles, probablemente la ms extensa y sin duda
la ms colorista de tales relaciones (pgs. 327-331). Pero, respecto a tales miedos y ob
sesiones, aade: A pesar de todo ello... en todas las dems cosas se comportan con in
teligencia, seriedad y discrecin, y no hacen nada que atente contra su dignidad, su per
sona o su categora*. En todos estos variados variados detalles Burton refleja los prin
cipales temas del pasado, y representa la opinin mdica del Renacimiento. Adems,
hay que observar que, bajo el ttulo genrico de melancola de amor, presta un poco
comn y amplia atencin a tres tipos: melancola de amor o heroica, celos, y melancola
religiosa (pgs. 611-971; vase caps. 13 y 15 ms adelante).
En cuanto a las teoras favorecidas para explicar la patognesis de la melancola,
el resumen de Burton indica que la tradicin galnica todava estaba en funcionamien
to y la teora de los humores segua siendo la principal. La enfermedad segua siendo
* Burton, Anatomy, pg. 331. En este pasaje Burton se inspira en la obra de Leonartus Jachinus, mdico
del siglo xvi, traductor de Galeno y comentarista de Al Raz\.
94
considerada como algo que afectaba a la sustancia del cerebro, y se crea que era re
sultante de un exceso de bilis negra, por cuanto era un estado fro y seco (pgs. 120,
148-149). Especifica los tres tipos tradicionales de melancola una enfermedad pri
maria del cerebro, una enfermedad generalizada en que el cerebro se ve afectado se
cundariamente, y una enfermedad primaria de los hipocondrios en que el cerebro se
ve afectado secundariamente (153-154). En cuanto al tercero de estos tipos, anota
que, adems del miedo y la tristeza tpicos, aparece toda una variada serie de snto
mas de desorden gastrointestinal que normalmente van asociados a esas ventosida
des o flatulencias que con frecuencia le dan su nombre (pgs. 350-352). Adems de
estos tipos resultantes de un exceso de bilis negra natural, Burton nos informa fiel
mente acerca de una bibliografa amplia, compleja y a veces confusa, que trata de las
formas no naturales de la bilis negra (pgs. 151-152, 320-322). Como resultado de un
proceso de quemado o chamuscado, cualquiera de los humores naturales puede trans
formarse en la forma no natural de bilis negra, melancola adusta, y producir tipos
de melancola adventicios de naturaleza caliente y que van asociados a excitacin y
locura.
Ms all de esta idea bsica de que la melancola estaba causada por el humor me
lanclico, Burton trata el tema de las causas de esta enfermedad exhaustivamente
(155-325), proveyendo al lector de unas muy tiles tablas de estas diversas posibles
causas*.
Su atencin al tratamiento de la melancola no es menos detallada (pgs. 381-606).
Aunque reconociendo que la melancola es una enfermedad difcil de curar, recomien
da no desesperar nunca. Puede ser difcil de curar, pero no imposible, incluso aquel
ms gravemente afectado, si quiere, puede ser ayudado. Rechaza las curas ilegales
de hechiceros, brujas, magos, etc. (pg. 381), aconsejando, en cambio, las legales
de los sealados por Dios, los mdicos, ministros intermediarios de Dios; pero se
avisaba a los pacientes de que no se apoyaran demasiado o totalmente en los mdi
cos. Han de empezar primero por las plegarias, y luego utilizar la medicina: no la una
sin la otra, sino las dos juntas (pg. 384). Se senta claramente dudoso si pedir ayuda
a los santos o no (pgs. 386-389). Despus subraya la importancia de atender cuidado
samente a la rectificacin de cualquier desorden o desequilibrio en el terreno de los
seis no-naturales: dieta, retencin y evacuacin, aire, ejercicio tanto del cuerpo como
de la mente, sueo y vigilia, y pasiones o perturbaciones de la mente (pgs. 395-487).
En este ltimo apartado, recomienda mucho de lo que hoy calificaramos de tratamien
to psicolgico: esfuerzos personales para resistir la propia angustia; confesar las pe
nas a algna amigo; consejo, consuelo y distracciones y entretenimientos con mdicos
o amigos; msica confortante; alegra, compaa alegre y dems cosas agradables
(pgs. 467-487). A continuacin hace una larga digresin consolatoria con ayuda y
consejos razonados para el tratamiento de todo tipo de descontentos (pgs. 491-557).
Volviendo a la medicina que cura con medicamentos o farmacutica, cita varias
medicinas purgantes para purgar hacia arriba o hacia abajo, y medicinas altera
tivas que sirven para dar fuerza, corregir o alterar los desequilibrios, o detener o re-
* Burton, Anatomy, pgs. 110-111. Vemos que no hay nada nuevo en los elaborados esquemas multifacto-
riales que han sacado algunos autores del siglo xx en su esfuerzo para reconciliar muchas opiniones etiolgicas
diferentes y en conflicto acerca de un determinado desorden mental. Las causas de la melancola en Robert Bur
ton, The Anatomy of Melancholy, ed. Floyd Dell y Paul Jordn-Smith, Nueva York, Tudor, 1948, pgs. 110-111.
95
a .
Sec. 2
Causas
de la
melancola
II
Causas
especficas
Sec. 2
Memb. 5
8 causas
necesarias
como los
que son
Seel. 2
Memb. 2
Sobre
naturales
Directamente de Dios, o por causas secundarias, Sub. I
Directamente del demonio, con una digresin acerca de la naturaleza de los es
pritus y demonios. Sub. 2.
Directamente de los magos, brujos, Sub. 3.
Primariamente como estrellas, probado por aforismos, signos de fisionoma, me-
toposcopia, quiromancia, Sub. 4.
{
Vejez, temperamento, Sub. 5.
Padres, tratndose de una enfermedad hereditaria. Sub.
Congnita
interior de
Exteriores
o adventicias,
que son
Particular de las tres especies. V. II.
Evidentes,
exteriores,
remotas.
adveticias,
como,
Contingentes
internas,
antecedente
Memb. 5,
Secc. 2
C <s>
Necesaria, v. 8.
Nodrizas, Sub. 1
Educacin, Sub. 2
Terrores y miedos, Sub. 3
Burlas, calumnias, chanzas
amargas, Sub. 4
Prdida de la libertad, servi
dumbres, encarcelamientos,
Sub. 5
Pobreza y necesidas, Sub. 6
Otros accidentes: muerte de
amigos, Sub. 7
En las que el cuerpo funciona sobre la
mente, esta enfermedad est causa
da por enfermedades anteriores
como fiebres intermitentes, viruelas,
etc., o temperatura innata, Sub. 1.
O por destemplado de partes particula
res, como el cerebro, el corazn, el
bazo, el hgado, el mesenterio. el pi-
loro, el estmago, etc., Sub. 2.
De la me
lancola de
cabeza son
Sub. 3
De la melancola
hipocondriaca o
ventosa
De todo el cuer
po son, Sub. 5
Exteriores
Dieta ina
decuada
por su
Sub. 3.
Subs
tancia
Humor innato o destemple adusto.
Cerebro caliente, sangre corrompida en el cerebro.
Interiores Exceso o defecto del acto venreo.
Fiebres intermitentes o cualquier enfermedad anterior.
Vapores que suben del estmago, etc.
Calor solar inmoderado.
Corriente en la cabeza.
Exceso de vinos calientes, especias, ajo, cebollas, baos calien
tes, vigilia excesiva, etc.
Ociosidad, soledad o exceso de estudios o trabajo vehemente, etc.
Pasiones, perturbaciones, etc.
Defecto de bazo, estmago, intestino, mesenterio, venas meserai-
cas, hgado, etc.
Interrupcin del mes, o hemorroides o cualquiera otra evacua
cin normal.
Abuso de los seis no-naturales.
Destemple de hgado, paro, exceso de calor apto para generar me
lancola, temperatura innata.
Dieta inadecuada, supresin de hemorroides, etc., y evacuacio
nes similares, pasiones, preocupaciones, etc., abuso de los seis
no-naturales.
Pan: de grano grueso, oscuro, etc.
Bebida: espesa, floja, agria, etc.
Agua no limpia, leche, aceite, vinagre, vino, especias, etc.
Partes: cabeza, pies, entraas, grasa, bacon, sangre, etc.
Exteriores
Carnes
Clases
Buey, cerdo, carne montesina, liebre, cabra,
paloma, pavo, aves de pantano, etc.
Todos los mariscos, pescados viscosos y duros, etc.
Legumbres, repollo, meln, ajo, cebollas, etc.
Todas las ralees, fruta cruda...
Calidad
Cantidad
Pescados,
hierbas
etc.
Preparados, alios, salsas fuertes, salazones, escabeches, fritos, asados,
guisos, etc.
Comer desordenada o inmoderadamente, o a horas inapropiadas, y Sub-
sec. 3
Costumbre: placer, apetito, alteraciones, etc.
Baos calientes, sudoracin, taponamiento de salidas, Venus en exceso o
defecto, flebotoma, purgas, etc.
Aire: caliente, fro, tempestuoso, oscuro, espeso, neblinoso, cenagoso, etc., Sub. 5.
Ejercicio, 1 Poco razonable, excesivo o insuficiente, de cuerpo y mente, soledad, ociosidad, vida
Sub. 6 \ inactiva, etc.
Sueo y paseos, desordenados, excesivo, excesivamente escaso, etc., Sub. 7
Tristeza, causa y sntoma, Sub. 4. Miedo, causa y sntoma,
Sub. 5. Vergenza, repulsa, desgracia, etc., Sub. 6. En
vidia y malicia, Sub. 7. Emulacin, odio, rarcialidad, de
seo de venganza, Sub. 8. Ira, una causa, Sub. 9. Descon
tentos, preocupaciones, miserias, etc., Sub. 10.
Deseos vehementes, ambicin, Sub. 11. Avaricia,
4>lXapyupa, Sub. 12. Amor de placeres, juego en ex
ceso, etc. Sub. 13. Deseos de alabanza, oigullo, vanaglo
ria, etc., Sub. 14. Amor al estudio, estudios excesivos,
con una digresin sobre la miseria de los Eruditos y por
qu las Musas son melanclicas, Sub. 15.
Retenin y evacua
cin, Sub. 4
Memb., 3 Secc. 2
Pasiones o perturba
ciones de la mente,
Sub. 2. Con una di
gresin sobre la fuer
za de la imaginacin,
Sub. 2. Y divisin de
las pasiones en Sub. 3
Irascible
Concupis
cente
Las causas de la melancola (en Robert Burton, The Anatomy of Melancholy, ed. Floyd Delly Paul
Jordan-Smith, Nueva York, Tudor, 1948, pdgs. 110-111).
96
sistir cualquier forma de enfermedad (pgs. 558-582). Bajo el titulo de Kemedios qui
rrgicos, menciona las sangras, las ventosas, con o sin escarificacin, las sangui
juelas, los cauterios, cortes, vejigatorios y otras medicinas dirigidas a evacuar los hu
mores dainos (582-583). Pero Burton dej su ltimo consejo contra la melancola para
el final del libro, donde insta: Nada de estar solitarios, nada de estar ociosos (970).
EL TEMPERAMENTO MELANCLICO
Aunque las autoridades de que hablamos ms arriba nos han dado una perspectiva
vlida de la melancola como enfermedad durante el Renacimiento, hay otro aspecto
de la melancholia/melancola durante este perodo. Ya fuera el latn melancholia, el in
gls melancholia o melancholy, o cualquiera de los muy semejantes en cualquiera de
las lenguas vernculas, el trmino utilizado se refera a la enfermedad con todas o
casi todas las implicaciones de las diversas descripciones y explicaciones reseadas.
Pero, como hemos visto, estos mismos trminos se emplearon frecuentemente para re
ferirse al humor (bilis negra, clera negra, afra bilis, atra bilia), un elemento de la teo
ra humoral que se daba como aspecto de la fisiologa normal y que era un aspecto
clave de la patofisiolqga de la melancola enfermedad. Y, tercero, la melancola y los
trminos con ella relacionados se utilizan tambin para designar uno de los cuatro tem
peramentos (constituciones, complexiones, caracteres o predisposiciones) basados en
la teora de los humores; este tamperamento puede ser un factor predispositivo hacia
la melancola enfermedad o una manera de ser razonablemente estable de una deter
minada persona.
De este tercer uso de melancholia/melancolla sali un universo de significados y
discursos que, sin bien basado en la teora de los humores y frecuentemente tratado
en relacin con la melancola enfermedad, tena su vida independiente. Es ms, se ma
tiz en las prcticas de las lenguas vulgares, de manera que a veces es difcil discernir
si un uso coloquial sali del entendimiento que la persona comn tena de la melan
cola enfermedad o si es un reflejo de esta filosofa y caracteriologa renacentista. De
manera un algo simplificada, la predisposicin a la melancola se vea como base de
realizaciones intelectuales e imaginativas, fuente de que surgan el ingenio, las crea
ciones poticas, las grandes visiones religiosas, las profecas profundas; y, sin embar
go, al mismo tiempo aquellos as predispuestos vivan con el riesgo de que su tempe
ramento melanclico los empujara a la enfermedad. As pues, con toda la aparente dis
crepancia entre el melanclico enfermo, lento, aburrido, tiranizado por el miedo y la
tristeza, y el melanclico frecuentemente inspirado, ingenioso, profundo e inteligente,
dotado de un temperamento superior, los grandes ingenios [eran] sino duda estrechos
aliados de la locura17. Esta orientacin claramente relacionada con la opinin del seu-
do-Aristteles del Problema XXX (v. cap. II), que no haba sido olvidada en los siglos
transcurridos, fue revitalizada por Marsilio Ficino (1433-1499) con hondas repercusio
nes en su propia poca as como en las que siguieron. Filsofo, mdico y clrigo, este
humanista florentino hizo entrar el pensamiento platnico en el mundo cristiano del
Renacimiento y, en este caso particular, parece haber fundido la inspiracin divina de
Platn con la predisposicin melanclica superior aristotlica18. Nacido l mismo bajo
el signo de Saturno y considerndose un temperamento melanclico, deplorando a ve
97
ces amargamente esta naturaleza como una maldicin difcil de llevar y apreciandola
otras como fuente de inteligencia y creatividad, Ficino crea que los estudiosos y los
intelectuales eran dados a pasar por perodos de melancola y que corran el riesgo de
contraer la enfermedad. Si no estuvieran predestinados a ello por haber nacido bajo
Saturno, sus hbitos de estudio y sus bsquedas intelectuales acabaran por colocar
los bajo la influencia de ste. Se trata, claro, del humor melanclico natural, no del
adusto o antinatural. La bilis negra produce una inclinacin en ese sentido, el de las
actividades intelectuales, y la vida de estudios y de esfuerzo intelectual genera, a su
vez, bilis negra, con el consiguiente riesgo. No obstante, la asociacin de la bilis negra
con la Tierra, incluso el centro de la Tierra, es lo que explica el penetrante pensa
miento del intelectual; y su asociacin con Saturno, el ms alto de todos los planetas,
eleva el pensamiento intelectual hacia el entendimiento de los ms altos problemas.
Ficino delinea la peligrosa bipolaridad de Saturno y se apresta a mostrar al hombre
de Saturno algunas posibilidades de escapar de la perniciosa influencia de este tem
peramento (y de su celestial patrono) y de gozar de sus beneficios (Klibansky et al,
pg. 261). Traza un sistema de remedios, dividido en mtodos dietticos, farmacuti
cos y mdico-matemticos en consonancia con los tres tipos de causas que predispo
nen a los altamente dotados a la melancola (pgs. 266-268). En el primero habla de
regmenes sanos dentro de la tradicin de los no naturales: evitacin de excesos, di
visin razonable del da, vivienda aceptable, nutricin adecuada, caminar, digerir bien,
masajes de la cabeza y el cuerpo y, sobre todo, msica. A continuacin trata de los
medicamentos, principalmente los preparados con toda clase de plantas, a las que se
puede aadir inhalaciones fragantes. Por ltimo, la magia astral de los talismanes,
que evoca la influencia de los astros y asegura su efecto ms concentrado (pg. 267).
Finalmente, sin embargo, Ficino acepta que el melanclico altamente dotado que
sufre bajo Saturno en tanto en cuanto ste le atormenta el cuerpo y las facultades in
feriores con tristeza, miedo y depresin puede salvarse por el propio acto de volver
se voluntariamente hacia ese mismo Saturno, hacia una vida de contemplacin crea
tiva (pg. 271).
En una forma u otra, estas visiones del temperamento melanclico pasaron a con
vertirse en aspectos de la medicina del Renacimiento. Es ms, los elementos principa
les se unen a los sntomas normales de la melancola enfermedad como parte del pen
samiento general renacentista.
FORMAS LITERARIAS Y POPULARES DE LA MELANCOLA
Adems de la literatura mdica sobre la melancola enfermedad, con mezcla de la li
teratura sobre el temperamento melanclico, surgieron y se desarrollaron una serie
de ideas populares sobre el tema que contribuyeron con trminos e ideas al lenguaje
comn y que una y otra vez encontraron un lugar en el drama y la poesa de finales
del siglo xvi y del xvil. Refirindose a la literatura isabelina en particular, Babb dice:
Al leer los textos literarios, no veo que exista en la mente del lego una clara distin
cin entre el temperamento melanclico y la enfermedad. No hay un claro conocimien
to de la diferencia que caracteriza los diversos desrdenes melanclicos, pero, no obs
tante, el lego ha odo hablar lo suficiente acerca de las variantes extraas como para
estar preparado a cualquier tipo de excentricidad o extravagancia de los melanclicos
(Elizabethan Malady, pg. 71). Babb dice que los principales rasgos clnicos de la me
lancola haban pasado al conocimiento comn del lego, as como los rudimentos de
su teraputica y fragmentos sueltos de su teora (pgs. 71-72). De aqu salieron los per
sonajes melanclicos de la literatura isabelina, derivados de la ciencia mdica, pero
que eran tipos claramente literarios, no cientficos (pg. 72). Siendo los humanistas
florentinos su influencia principal, el estudio de la melancola haba seguido recibien
do seria atencin filosfica, pero tambin haba servido como fuente de gran parte del
pensamiento popular sobre el tema, mientras los estudiosos y artistas italianos encon
traban un prestigioso apoyo para sus inclinaciones melanclicas, cuando las tenan, y
un modelo para la afectacin de sus supuestos rasgos de superioridad. Babb traza el
probable papel de los viajeros ingleses como portadores de esta melancola popular a
Inglaterra, con el consiguiente florecimiento de esas actitudes y conductas en la vida
del Londres isabelino y en el drama ingls de finales del siglo XVI y principios del XVII
(pgs. 72-74). Entre los tipos literarios que aparecieron destacan el descontento (mal-
conten), el tipo descontento primario, que comprende a los viajeros melanclicos y a
sus imitadores y tres tipos de descontento secundario que aparecen principalmente
en el teatro: el villano melanclico, el cnico melanclico y el estudioso melanclico.
No obstante, hay que observar que la asociacin de los estudiosos con la melancola
es mucho ms antigua tanto en este tipo literario como en el popular del continente.
Babb tambin menciona al amante melanclico, del que a veces se habla como de otro
tipo de descontento, pero esta idea tambin tiene una races mucho ms antiguas,
tanto en el pensamiento mdico clsico y medieval como en la literatura romntica
(pg. 76)19, y presta cuidadosa atencin a la tristeza patolgica y a sus reflejos en los
personajes distrados por el dolor del teatro, observando cmo las autoridades mdicas
pensaban que la tristeza sin lmites privaba al cuerpo de su calor y su humedad na
turales, con las consiguientes frialdad y sequedad que podan hacerles caer en la me
lancola grave (101-127). Hacia finales de su valiosa monografa, Babb hace el siguien
te resumen:
En su uso isabelino melancola, sugiere tantos y tan diversos fenmenos menta
les que la generalizacin puede parecer imposible. No obstante, de la diversidad sur
gen dos conceptos bastante definidos y muy diferentes. Segn el uno, la melancola
es una anormalidad mental degradante asociada con el miedo y la tristeza. Puede
tratarse de un estado mrbido de abatimiento mental, un aletargamiento embrute
cido o una locura acompaada de ideas obsesivas tristes y de temor, frecuentemente
ridiculas. Esta concepcin aparece sobre todo en las representaciones de la tristeza
de los dramaturgos. Su fuente es la literatura mdica con base en la tradicin gal
nica. Segn el segundo, la melancola en una manera de ser que dota de agudeza y
profundidad intelectual, capacidad artstica y, a veces, de inspiracin divina. Esta
idea muestra su influencia, sobre todo, en los tipos descontentos. Su origen es el pro
blema aristotlico, y su popularidad se debe en gran parte a Marsilio Ficino...
La extraamente persistente moda de la melancola entre los intelectuales ingle
ses es un complejo fenmeno con varias causas... Entre ellas est la general difusin
de la informacin psicolgica (especialmente la informacin acerca de la melancola),
que sugera la introspeccin y provea de las bases para pensar en los propios esta
dos y procesos mentales. Otra causa fue la adversidad sufrida por muchos de los es-
99
peciamente cultivados debida a la incapacidad de Inglaterra para dar ejemplo digno
a todos sus ciudadanos cultos. Varios de los hombres de letras arriba mencionados
atribuan su melancola a las ambiciones frustradas. Otra causa era lo comn de la
idea de que la labor intelectual generaba melancola. El ingls isabelino crea que al
ejercitar su cerebro estaba sacrificando el calor y la humedad de su cuerpo. Si se
dedicaba al trabajo intelectual, esperaba convertirse en un tipo por lo menos algo me
lanclico. La razn principal de la popularidad de la melancola, no obstante, era la
general aceptacin de la idea de que era un atributo de las mentes superiores, de los
genios. La idea aristotlica haba investido al carcter melanclico de una cierta som
bra dignidad filosfica, de una especie de grandeza a lo Byron.
Sin duda haba alguna relacin, adems, entre la moda de la melancola intelec
tual y el genio de la poca. El tardorrenacimiento ingls fue un perodo de desespe
racin cada vez ms profunda. Dios, nos dice Donne, nos ha reservado unos tiem
pos que, con ser los ms modernos, nos dan a beber los posos y heces de la miseria...
Dios ha acompaado y complicado casi todas nuestras enfermedades corporales de
la poca con una extraordinaria tristeza, una melancola predominante, una debili
dad de corazn, una falta de espritu, una tristeza de nimo. Se han ofrecido mu
chas explicaciones para esta falta de alegra: la agitacin social, poltica y religiosa,
la reaccin tras el inicial entusiasmo del Renacimiento temprano, la saciedad y con
fusin intelectuales, la prdida de la fe en la libertad y preeminencia del hombre, el
asombro y la inseguridad debidas a los descubrimientos de las nuevas ciencias, la
creencia en la senilidad de la naturaleza, y la degeneracin del hombre. Todas estas
explicaciones son en parte correctas, y en su conjunto representan algo semejante a
la verdad. No es extrao que la melancola haya atrado con tanta fuerza a las per
sonas inteligentes en esa poca. Ofreca o pareca ofrecer un camino de retiro
de un mundo descorazonado. El melanclico puede retirarse dentro de s y hallar
una compensacin a los males del mundo en los sobrios placeres de la contempla
cin. Es evidente, no obstante, que muchos intelectuales ingleses no encontraron
modo de escapar a la desesperacin. En esos casos la idea de la melancola les daba
un nombre para su estado mental, una explicacin satisfactoria de lo que estaba ocu
rriendo en su interior, un modelo de conducta dignificado (pgs. 175, 184-185).
Lo mismo que el francs merencolie se utiliz tanto para la tan de moda tristesse
como para la enfermedad, y el italiano malinconia significaba tanto la versin popu
larizada de la melancola aristotlica como la enfermedad melancola, el ingls melan
choly pas a significar el carcter melanclico de moda, tanto real como pretendido, o
el paciente desesperado que necesitaba atencin mdica.
100
Captulo VI
LA MELANCOLA EN EL SIGLO XVII: DE LA TEORA
DE LOS HUMORES A LA EXPLICACIN QUMICA
A mediados del siglo xvil la melancola era un sndrome clnico establecido en ntima
asociacin prcticamente inseparable con la teora de los humores desde haca ya
unos doscientos aos. De los pasajes fragmentarios de los escritos de Hipcrates a las
importantes contribuciones de Rufo a la influyente presentacin de Galeno, las des
cripciones de la enfermedad melancola estaban claramente relacionadas unas con
otras, y los muchos galenistas de los siglos sucesivos desarrollaron una tradicin con
un importante grado de coherencia clnica y unos rasgos explicatorios y teraputicos
que se mantenan unidos por la teora humoral. Como decamos en el captulo ante
rior, en 1621 Burton publica una amplia revisin de estos temas representativa de los
conocimientos mdico-psicolgicos acerca de la melancola hasta la segunda mitad del
siglo XVII1. Pero en la segunda mitad del siglo aparecieron importantes cambios con
ceptuales en el campo de la melancola asociados con la decadencia de la teora de los
humoresj
RICHARD NAPIER
Antes de entrar en estos cambios, aprovecharemos una oportunidad poco comn. Un
contemporneo de Burton aporta un material que da una perspectiva diferente de los
desrdenes melanclicos a principios del siglo XVI. Richard Napier (1559-1634), mdico
y clrigo de la Inglaterra rural, dej ms de sesenta volmenes manuscritos de notas
sobre sus aos de prctica mdica, de 1597 a 1634, que incluyen la relacin de su tra
bajo con ms de dos mil pacientes con desrdenes mentales. Entre los sntomas psi
colgicos razonablemente comunes entre los pacientes mentales de Napier, los que
mencionamos a continuacin eran significativamente frecuentes y especialmente im
portantes para el estudio de la melancola: melancola, contrajo afliccin o pesa
dumbre, meramente triste y todos los sntomas de la tristeza, suicida y deses-
101
peracin2. En su fino estudio de los cuadernos de notas de Napier, Mac Donald iden
tifica varios tipos generales de desorden mental que tambin aparecen en el teatro,
la poesa, los documentos legales y los tratados mdicos compuestos antes de 1640
(Mystical Bedlam, pg. 120). Las formas ms graves, con tendencia al delirio o la vio
lencia locura, mana, demencia, frenes parecen haber sido relativamente poco co
munes, pero otras aflicciones mentales menos extremas eran muy comunes, quizs
incluso ms generales de lo que haban sido antes de finales del siglo XVI, y la mayor
parten eran desrdenes emocionales. Las formas ms comunes entre estas ltimas
eran la melancola, el abatimiento, la ansiedad y el miedo, la tristeza y el abatimiento
suicida; y estos desrdenes tendan a traer consigo los sntomas anotados
(pgs. 148-149). Adems, en contraste con los casos ms graves, en que el desorden
era explicado al mdico por las quejas de los dems, en estos otros los <<propios pacien
tes se daban cuenta de que sus emociones no eran normales (pg. 149).
Los contemporneos crean que los sentimientos experimentados por los melan
clicos y otros seres perturbados eran exageraciones de estados mentales normales.
Lo anormal era la absoluta intensidad de sus sentimientos (ibd.). Como observa Bur-
ton hablando de los melanclicos, los sntomas de la mente son pensamientos conti
nuos y superfluos..., pasiones tristes y perturbaciones mentales inmoderadas (Ana-
tomy, pg. 349). La idea estoica de que toda emocin excesiva constituye un desorden
mental haba pervivido a lo largo de los siglos. Algunos moderadamente melanclicos
hallaban consuelo en la etiqueta, y muchos simplemente se aadan esa etiqueta para
engrandecerse. Aproximadamente el veinte por ciento de los pacientes mentales de Na
pier fueron diagnosticados como enfermos de melancola, pero el porcentaje era des
proporcionadamente alto entre los escalones sociales superiores e igualmente despro
porcionado en sentido inverso entre las gentes de abajo. Los diagnosticados como con
un desorden mental y aletargados incluan un desproporcionado alto nmero de gen
te vulgar e igualmente desproporcionado, por lo bajo, de gente de los estamentos su
periores (ibd., pgs. 151-152). Napier parece sensible a la propiedad social del uso del
trmino y el diagnstico para determinadas clases y, adems, las gentes de rango e
instruccin frecuentemente se califican como melanclicas en vez de decir sencilla
mente que estn tristes, turbadas o con miedo (pg. 152). Adems, algunas de ellas
demuestran gran familiaridad con las ideas mdicas generales sobre la melancola en
sus cartas a Napier, por ejemplo: (1) Deseos de tener algo para evitar los vapores que
suben por el bazo: (2) Melancola profunda, miedo casi a cualquier objeto. Los vapo
res que suben del estmago destemplan el cerebro... Teme que se convierta en mana
(pgs. 152-53).
Adems de experimentar los miedos y tristezas tradicionales, los pacientes melan
clicos de Napier con frecuencia presentaban otros sntomas ms o menos habituales,
como ideas ilusorias o alucinaciones, pero rara vez tan notables como en los ejemplos
citados tradicionalmente (pgs. 153-155). La ms extraa de todas las preocupaciones
encontradas en sus pacientes era la siguiente, obsesivo-compulsiva, de proporciones
delirantes:
Melancola extrema que la domina desde hace mucho tiempo, acompaada de mie
do; penosamente obligada a no tocar nada por miedo a sentirse tentada a lavar sus
vestidos, aunque sea sobre su espalda. Se siente torturada hasta ser forzada a lavar
102
sus ropas, por buenas y nuevas que sean. No puede sufrir que nadie, ni su esposo
ni su hijo ni nadie de su casa, se pongan ropas nuevas sin antes lavarlas por miedo
a que el polvo le caiga encima. No se atreve a ir a la iglesia porque tiene que pisar
el suelo, y teme que el polvo le caiga encima (pg. 154).
Siguiendo con las ideas obsesivas en la melancola, Mac Donald seala:
El conocimiento de que las ideas extraas eran un sntoma de la melancola y
no de locura se haba extendido ms all de los lmites del creciente crculo de lec
tores familiarizados con las sutilezas de la medicina psicolgica por dos controver*
sias. Los escpticos sostenan que las confesiones de los acusados de brujera eran
delirios melanclicos, y los tempranos oponentes al entusiasmo religioso declaraban
que las inspiraciones de los entusiastas tambin eran fantasas melanclicas
(pg. 155).
La creencia en el demonio estaba an lo suficientemente establecida como para
que Napier considerara dos importantes alternativas en su valoracin de aquellos pa
cientes que decan haber visto al Tentador o asociaban sus trastornos con Satn:
As pues, las alternativas eran stas: afirmaciones de que se est aliado con el
Demonio o que se ha visto tentado por l pueden ser pruebas de que se est pade
ciendo una melancola, tristeza suicida o (rara vez) otro desorden mental; pero tam
bin puede ser verdad. Mientras el hombre siga creyendo que Satn puede aparecer
se a los seres racionales, los encuentros con l no pueden descartarse como meros
sntomas de locura (pg. 156).
Igualmente las pretensiones profticas pueden ser ilusiones indicativas de un de
sorden melanclico, pero tambin pueden ser vistas como vlidas (pgs. 156-157).
Dado que los isabelinos crean que el mundo vibraba con fuerzas sobrenaturales y
seres invisibles, era comprensible que se negaran a pretender que las visiones fants
ticas y las voces sin cuerpo slo las experimentara la mayora de los enajenados
(pg. 157).
Los miedos y penas de los pacientes melanclicos de Napier eran emociones cono
cidas hasta por el menos turbado de sus contemporneos, pero eran o desporporcio-
nadas en su intensidad o surgidas de falsas aprensiones y amplificadas por la fanta
sa. Para el observador, eran miedos y penas sin causa, o sin causa aparente, por
utilizar frases que aparecen con frecuencia en las descripciones mdicas. Los casos de
duelo o tristeza producidos por la prdida de algn ser querido (tristeza con causa)
eran frecuentemente considerados como emparentados con la melancola sin ser indi
cativos de la enfermedad, pero si tenan una duracin o intensidad poco comunes,
muy bien podan considerarse ejemplos de la melancola enfermedad (pg. 159). Hay
tambin otras tendencias que, presentes en las descripciones tradicionales de la me
lancola, aparecen frecuentemente en los pacientes de Napier, y que Mac Donald re
sume de la siguiente manera:
Tanto si la melancola se abre camino sin nada que la provoque entre las sensa
ciones del paciente o entre de pronto a ocupar el vaco creado por la muerte de un
hijo, un cnyuge o un padre, el efecto que produce es sacarlo de las preocupaciones
103
normales tanto en lo emocional como en lo social. Los melanclicos, hombres y mu
jeres, pierden su capacidad de gozar con las actividades que antes gozaban o de las
relaciones sociales que antes les hacan felices... La alienacin del melanclico y la
melanclica de los placeres de la vida diaria est simbolizada en la literatura y en
las descripciones de los pacientes reales por su amor a la soledad..., la melancola
convierte al hombre y a la mujer en exiliados interiores (pg. 160).
ntre parntesis, es importante observar que Napier reconoci otro desorden rela
do con la melancola. Los hombres y mujeres abandonados padecen frecuente-
e los sntomas caractersticos de la melancola, sobre todo abatimiento y sole-
desesperado, el corazn atenazado, ms triste de lo posible;... solitario y sin hacer
... Evidentemente, una de las connotaciones de la palabra mopish (literalmente,
ionado, dejado), comn durante el siglo xvn, era una especie de melancola leve
161). A diferencia de la melancola, el decaimiento tena un aura socialmente pe-
iva. El humor triste de la gente bien ociosa frecuentemente reciba la apelacin
:a [de melancola]: la taciturna inactividad de labradores y artesanos mereca ms
entemente la palabra descorts y vulgar de abandono (pgs. 161-162). Pero ha-
na categora de sntomas frecuentemente asociados con el abandono y que nor-
lente no lo estaban con la melancola, que era la confusin de los sentidos. De
icientes abandonados se deca que se encontraban entorpecidos, mal de la
a, sin sentido, no en su juicio (pg. 162). Tales diagnsticos no eran comu-
n los escritos mdicos, pero la naturaleza del estado era frecuentemente similar
irgo, que s se menciona con frecuencia en los textos de medicina. Por otro lado,
>andono aparece harto frecuentemente en la literatura popular de la poca,
n sus primeros aos de prctica mdica utilizaba normalmente y a la manera tra-
al la teora de los humores en sus esfuerzos para explicar la melancola; sin em-
>, sus libros de notas sugieren que la abandon durante un tiempo para volver a
ras haber ledo la Anatomy of Melancholy, de Burton, en 1624 (pgs. 152, 189).
rminos generales, Napier rara vez pens que un desorden mental se debiera a
mica causa. Normalmente opinaba que los factores astrolgicos haban predis-
o al paciente a padecer un desorden mental propio de su temperamente particu-
ero tales factores no eran suficientes para explicar la enfermedad. Prcticamen-
mpre haba tambin una causa ms inmediata (pg. 173). Y estas causas inme-
5eran muchas y variadas, como ya sugera Burton (v. cap. V). Aunque en la po-
Napier haba una serie de causas, tanto divinas como melanclicas, que se su-
n responsables de muchos desrdenes mentales, l rara vez atribuye tales desr-
; a Dios, aunque s acepta la idea de que en algunos casos s poda ser Satans
ponsable (pg. 174). Napier tambin parecer pensar que
los hechos perturbadores afectaban tanto la salud fsica y las relaciones sociales de
sus vctimas tanto como su estado psquico. Como los mdicos y filsofos populares,
Napier y sus pacientes daban por hecho una poderosa simpata entre mente y cuer
po. El estrs emocional poda producir enfermedades fsicas tanto como desrdenes
mentales, y casi cualquier tipo de enfermedad corporal poda privar de razn al pa
ciente. Los muchos acontecimientos que en el mundo natural se consideraban cau
sas potenciales de enfermedad mental desordenaban toda la vida de las personas afec
tadas, no slo su tranquilidad mental (pgs. 173-174).
En cuanto a tratamiento, como tantos de sus contemporneos, Napier utilizaba
toda una serie de tradiciones a la hora de tratar a sus pacientes mentales, incluidos
los melanclicos:
Ejerci en una poca en que, hombre culto, todava poda reconciliar todos los
principales tipos de explicaciones causales de la locura y ofrecer todos los remedios
apropiados a ellas. El modelo de universo tradicional en la Edad Media y el Renaci
miento postulaba la existencia de fuerzas naturales y sobrenaturales que funciona
ban en un orden jerrquico de poderes y seres. El hombre estaba en el punto de con
vergencia del orden natural y el sobrenatural y, por tanto, sujeto a ambos tipos de
poder. Este modelo permita a sus contemporneos explicar los desrdenes mentales
como consecuencia de acontecimientos ocurridos en cualquiera de los diversos pla
nos de la existencia, que actuaban aisladamente o en concierto. En la Inglaterra de
principios del siglo xvn la mayora de la gente no vea ninguna incompatibilidad te
rica entre los diversos tipos de explicacin de los desrdenes mentales, y muchos m
dicos en ejercicio combinaban terapias justificadas por creencias mdicas, mgicas
y religiosas. Napier era uno de estos eclcticos (pgs. 177-178).
Fueran cuales fueran sus sntomas, casi todos los pacientes de Napier que pre
sentaban algn tipo de desorden mental eran purgados con emticos y laxantes y
sangrados con sanguijuelas o ventosas... Las drogas utilizadas por Napier y sus co
legas contemporneos para purgar a sus pacientes eran una mezcla de plantas loca
les y exticas, recetas tradicionales y nuevos compuestos inorgnicos (pg. 187).
Napier complet su arsenal de medicamentos orgnicos tradicionales con com
puestos metlicos y destilados [de Paracelso]; incluso coleccionaba extraos reme
dios populares y ocasionalmente echaba mano de ellos... Se convirti en vido alqui
mista mdico, y preparando sus propias medicinas qumicas... Aunque le fascinaban
las aspiraciones msticas de la alquimia medieval, y probablemente supiera algo del
fondo del pensamiento mdico de Paracelso, no obstante siempre mantuvo su inters
por el lado prctico de la alquimia y vea las medicinas qumicas como novedoso y
eficaz complemento de las terapias tradicionales... Nada en sus notas indicaba que
explicara ninguna enfermedad en trminos paracelsianos... Empleaba preparados de
Paracelso, como los compuestos de antimonio, como sustitutos de los remedios or
gnicos que actuaban provocando el vmito o como purgantes, y con frecuencia com
binaba medicinas qumicas modernas con sustancias tradicionales. Sus notas sobre
los mejores tratamientos para los desrdenes mdicos son ilustrativas de su eclecti
cismo: una prescripcin para todo tipo de melanclicos y abandonados, por ejem
plo, recomienda hiera logadii, lapislzuli, elboro, clavos, polvo de regaliz, diambra,
y pulvis sancti, que haban de hacerse en infusin todos juntos en vino blanco y bo
rrajas. Esta miscelnea de plantas y productos qumicos actuaba como purgante vio
lento. Recogi tambin muchas otras recetas de medicinas para curar la melancola,
la mayora de ellas totalmente tradicionales (pgs. 189-190).
Utilizaba los opiceos como calmantes e inductores del sueo en los pacientes de
melancola, pero mucho menos con otros ms gravemente enajenados (pg. 190). Ade
ms de purgantes y emticos, utilizaba moderadamente la flebotoma para evacuar los
humores nocivos y restaurar el equilibrio humoral (pgs. 191-192). Haca uso de de
terminaciones astrolgicas al elegir las hierbas y los metales con las cualidades apro
piadas para tratar el humor la bilis negra o la enfermedad la melancola, as
como para determinar los momentos propicios para el uso de los medicamentos y las
105
sangras (pg. 194). Cuando pensaba que los factores sobrenaturales eran los que ac
tuaban en una enfermedad melanclica determinada, y guiado por principios astrol
gicos, haca hacer un amuleto para que el paciente se protegiera con l de tales fuer
zas (pgs. 213-214). Entre las muchas personas que sufran angustia o desesperacin
por la impresin que producan a los ojos de Dios, otras preocupaciones de tipo espi
ritual, y que buscaron la ayuda de Napier, algunas eran claramente melanclicos. s
tas, y los que lloraban alguna prdida eran considerados candidatos para una medi
cina espiritual, la preocupacin religiosa peda consejos religiosos. En este apar
tado, Napier
prefera la oracin formal al autoexamen como medio para restablecer la confianza
del paciente en la misericordia divina. Frecuentemente rezaba junto con sus pacien
tes, y a veces compona oraciones para que ellos se repitieran para s... Recomenda
ba vivamente a sus pacientes que rezaran y realizaran determinados ejercicios reli
giosos con regularidad, porque senta que les produciran piedad y felicidad... Las pre
ferencias de Napier por un estilo de consejo religioso que subrayaba la conduccin
espiritual con plegarias y participacin en rituales y sacramentos religiosos eran con
secuencia de su conservadurismo teolgico. Prefera destacar la tradicional autori
dad de la Iglesia y el valor de la piedad formal a las exposiciones acerca de los mis
terios de las Escrituras y el peligro de la condenacin eterna (pgs. 221-222).
Adems, ocasionalmente se haca hacer amuletos astrolgicos para apoyar la fe
religiosa de los pacientes melanclicos (pg. 222).
En cuanto a la mayora de los diversos sntomas registrados por Napier, los es
quemas sindrmicos de la enfermedad mental que lo guiaban, y los detalles de sus opi
niones sobre la melancola en especial, poco haba que fuera nico de la Inglaterra de
principios del siglo xvil. La bibliografa mdica del Renacimiento y del siglo xvn en
otros pases europeos era toda un tejido nico en el que los materiales de Napier eran
una parte reconocible e importantemente representativa.
THOMAS WILLIS
Sobre el fondo de las opiniones bastante bien representadas por Burton, con aplica
ciones prcticas cercanas a las que aparecen en los cuadernos de notas de Napier, Tho-
mas Willis (1621-1675) se acerca al tema de la melancola, entre otras enfermedades
que afectan a el cerebro y el tronco nervioso en la segunda parte de Two Discourses
Concerning the Soul of Brutes..., publicado en 16723. Willis describe la melancola uti
lizando los trminos que ya nos son familiares: La melancola se define comnmente
como un desvaro sin fiebre o furia asociado a miedo y tristeza. Sobre el tema tradi
cional de las ideas obsesivas de los melanclicos, afirma que sera un trabajo prodi
gioso y casi interminable referir las diversas formas de delirio de los melanclicos; y
hay grandes volmenes ya de historias y ejemplos de este tipo; y ms nuevas y admi
rables observaciones y ejemplos que han de aparecer, y luego anota brevemente al
gunos de los casos ms comunes (Soul of Brutes, pg. 188). Adems divide la melan
cola en dos tipos: uno universal, en que los perturbados tienen delirios con todas las
106
cosas, o por lo menos la mayora; hasta el punto que no juzgan con clarividencia casi
ningn tema, y otro particular, en que imaginan errneamente en uno o dos casos
determinados, pero en la mayor parte del resto de las cosas sus ideas no son muy in
congruentes*.
Al dirigir nuestra atencin hacia sus consideraciones tericas sobre la melancola,
no obstante, encontramos una clara diferencia con las opiniones tradicionales. Resu
miendo, y sorprendentemente, dice: pero no podemos estar de acuerdo con lo que al
gunos Mdicos afirman, cuando dicen que la Melancola la produce un humor Melan
clico (pg. 192). Por el contrario, Willis expone sus teoras de la patonegia utilizando
su propia versin de las ms nuevas teoras mdico-qumicas. En un libro de casos de
comienzos de la dcada de 1650 indica claramente su escepticismo respecto a la teora
humoral y empieza a incluir explicaciones mdico-qumicas, aunque las consideracio
nes humorales seguan siendo importantes en sus puntos de vista4. Y esta tendencia
se desarrolla ms en sus Lectures a comienzos de la dcada siguiente5. En su tratado
sobre la fermentacin (1659) discuta razonadamente oponindose a los cuatro elemen
tos tradicionales y la teora de las cualidades de ellos derivada6, y en su tratado acer
ca de las fiebre (1659) discuta la teora humoral tradicional que se basaba en esas
ideas (Practice ofPhysick, pg. 48). Tambin se neg a abrazar las nacientes ideas cor
pusculares (pg. 2). Primaba, en cambio, los cinco Principios de los Qumicos
(pgs. 3-8), que significaba afirmar que todos los Cuerpos se componen de Espritu,
Azufre, Sal, Agua y Tierra, y de los diversos movimientos y proporciones de stos, en
las cosas mezcladas, han de buscarse los comienzos y finales de las cosas, y especial
mente las razones y variedades de la fermentacin (pg. 2).
Refirindose de nuevo a la definicin que citamos ms arriba, Willis dice que la
conclusin es que se trata de una complicada Perturbacin del Cerebro y el Corazn:
pues cuando los Melanclicos hablan perezosamente ello procede de un vicio o falta del
Cerebro, y del desarreglo de los Espritus Animales que en l moran; pero cuando se
ponen muy tristes y temerosos, ello se atribuye con razn a la Pasin del Corazn
(Soul of Brutes, pg. 188). Retomando la primera parte de esta afirmacin, comenta
que, mientras los espritus animales son normalmente transparentes, sutiles, y lci
dos... en la Melancola se ponen oscuros, espesos, confusos, de manera que represen
tan las imgenes de las cosas como en una sombra, o cubiertas por la oscuridad.
A continuacin sugiere que los espritus animales, con el vehculo con que se abren
paso (es decir, la sangre), son anlogos a algunos licores qumicos conseguidos por
destilacin de mezclas naturales (ibd., pg. 189).
Despus de considerar una serie de ideas qumicas como base de analoga para la
formacin de los espritus animales y sus alteraciones patolgicas en diversos desr
denes mentales (ibd.), contina con su explicacin de aquellos aspectos de la enfer
medad que l ve como una Perturbacin del Cerebro, y afirma:
Podemos pensar que la razn formal y causa de la Melancola sea que el licor ins-
* Willis, Two Discourses, pg. 188. Willis parece haber representado un papel de cierta importancia en la
historia de las ideas de locura particular o locura parcial. Matthew Hale probablemente se apropiara de la idea
para uso legal; el discpulo de Willis John Locke la tom, y varias autoridades mdicas del siglo xviii la hicieron
parte de la propia esencia de la melancola. Vase Stanley W. Jackson, Melancholia and Partial Insanity,
J. Hist. Behav. Sci., 1983, 19, 173-184.
107
triado en el cerebro por la sangre (que llenando todos los poros y pasajes de la cabeza
y su apndice nervioso, e irrigndolos, es el vehculo y atadura de los espritus ani
males) ha degenerado pasando de su naturaleza benigna, suave y sutil a cida y co
rrosiva, como esos licores que se sacan del vinagre, boj, y vitriolo, y que los espritus
animales, que desde la parte media del cerebro, irradiando su sustancia esfrica as
como el sistema nervioso, producen todas las funciones de los sentidos y el movi
miento, tanto interior como exterior, tienen como efluvios, conforme se alejan de esos
licores qumicos cidos. Respecto a esto hay que observar estas tres cosas: 1, que es
tn en movimiento perpetuo; 2, que dejen de poder fluir; 3, que no slo se muevan
por caminos abiertos sino que corten nuevas porosidades en los cuerpos colindantes,
y se introduzcan en ellos. De la analoga de estas condiciones relativas a los espri
tus animales resulta que las personas melanclicas siempre estn pensativas, que
slo comprendan unas pocas cosas, y que fabriquen o establezcan sus falsas ideas
acerca de ellas (pgs. 189-190).
A continuacin toma cada una de estas tres observaciones clnicas y, haciendo la
analoga con sus ideas qumicas, elabora una psicologa fisiolgica para explicarlas
(pgs. 190-191). Al resumirlas comenta que, adems de resultar afectado as el funcio
namiento del cerebro por el estado cido de los espritus, llegado el momento la con
formacin del propio cerebro puede verse alterada pasando a ser una parte de la cau
sa (pg. 191).
Al tratar de los aspectos de miedo y tristeza de la enfermedad, Willis indica que:
La Melancola no es slo una perturbacin del cerebro y los espritus que moran
en l, sino tambin del praecordia, y la sangre all inflamados, y de all enviados a
todo el cuerpo, y si bien all produce un delirium o hablar ocioso, aqu miedo y tris
teza.
Primero, en la tristeza, las partes inflamadas o vitales del alma se estrechan en
su mbito, y se hacen ms estrechas: luego, como consecuencia de ello, la parte ani
mal o lcida contrae su esfera y se hace menos vigorosa; pero en el miedo ambas
partes se sofocan, comprimen y constrien sbitamente como si fueran a temblar,
y se contienen en un especio muy pequeo: en ambas pasiones, la sangre deja de cir
cular y no se quema vivamente, sino que se amontona y se estanca en la zona pre
cordial, y pone en movimiento un peso o un desmayo; y, al mismo tiempo, la cabeza
y los miembros, vindose vaciados de su fluido ms pleno, languidecen.
Y, a continuacin, sigue elaborando estos temas sobre la base de sus teoras qu
micas (ibd.).
En este punto comenta que, en algunos casos, la enfermedad melanclica comien
za por el desorden cido de los espritus animales y luego produce el estado melan
clico de la sangre, y no menos frecuentemente ocrre que las semillas de la melan
cola, que primero estn depositadas en la sangre, a la larga comunican su mal a los
espritus, en cuyo caso pensaba que la sangre se haba vuelto salino-sulfurosa en
su naturaleza (pg. 192). A continuacin menciona los tres tipos tradicionales de me
lancola el que nace de un desorden inicial en el cerebro, el que nace de la zona de
los hipocondrios (menciona especficamente el bazo), y la que comprende todo el cuer
po y aade un cuarto tipo que sale del tero (pgs. 192-193). Al hablar de esto evi
dencia una cierta tendencia a considerar la sangre como lugar principal de todos.
Al hablar de la melancola hipocondriaca, Willis refiere al lector a su Tract of Con-
108
vulsive Diseases, y sugiere que se origina en la sangre, que deposita impurezas me
lanclicas en el bazo, que a su vez eleva esos materiales a la naturaleza de un fer
mento maligno y devuelve este resultado a la sangre, cuyo estado es entonces tal que
tiende a producir esta forma de melancola (ibd.). En este tratado incluye las per
turbaciones hipocndricas, junto con los desrdenes histricos, entre las enfermeda
des convulsivas (Practice of Physick, (pgs. 81-92). Reconoce como opinin comn que
esta enfermedad se pensaba que surga del bazo, del que salan vapores que produ
can los diversos sntomas (ibd., pg. 81).
Como fondo fisiolgico al papel del bazo en las enfermedades hipocondriacas, dice
que la sangre desposita determinadas heces compuestas de una sal fija y de una ma
teria terrosa: estos materiales se transforman en un jugo muy fermentante en el
bazo y que retorna a la sangre dndole una cierta austeridad y acrimonia, con mo
vimiento vigoroso. Pero, adems, influyendo el cerebro y el tronco nervioso indirec
tamente va la sangre, el bazo ms directamente tiene un efecto fortalecedor sobre el
cerebro y los espritus animales por medio de sus ntimas conexiones nerviosas nti
mas. Resumiendo: el bazo ejerce una virtud fermentante que, cuando las cosas van
normalmente, tiene un efecto vivificador sobre la sangre y el licor nervioso (pg. 84).
Sobre este fondo, Willis indica que, si el bazo no est funcionando normalmente,
tanto la sangre como el jugo nervioso pueden estar ms agudos o ms lentos que lo
normal, produciendo desrdenes. Esto puede ocurrir tanto cuando el bazo no cuela
las heces de la melancola de la sangre como cuando no los cocina en una materia
fermentante una vez en el bazo (pg. 85). Luego, basndose en estas ideas fundamen
tales, describe cmo pueden aparecer diversos sntomas mentales y fsicos en los de
srdenes hipocondriacos (pgs. 85-86). Debido al efecto directo de la sangre sobre el ce
rebro, pensaba que esos desrdenes podan provenir principalmente de la cabeza en
muchos casos, pero, no obstante, el principal culpable en estos casos seguira siendo
el bazo por no colar las heces atrabiliarias de la sangre (pgs. 86-87).
Como Burton haba descrito con claridad suma, en el segundo cuarto del siglo XVII
las explicaciones de la patogenia de la melancola se hacan sobre la base de los de
srdenes de los humores tradicionales, normalmente como un exceso de bilis negra
que era el humor melanclico. En la dcada de 1630, la tradicin galnica haca tiem
po que estaba eficazmente superada en el campo de la anatoma y ms recientemente
en el de la fisiologa cardiovascular. Los argumentos de Paracelso en contra de la fi
siologa humoral se haban mantenido vivos ms de un siglo, pero las nuevas ideas
no se haban abierto camino hacia la explicacin de la enfermedad. A mediados del
siglo los escritos de Jean-Baptiste van Helmont representaban una nueva crtica ms
persuasiva de la teora de los humores de Galeno y una defensa ms influyente de las
explicaciones qumicas7. Luego surge Francisco Sylvius (de la Boe), contemporneo de
Willis, como otro importante proponente de los puntos de vista mdico-qumicos (King,
Road, [n. 7], pgs. 93-112). No obstante, un autor tan influyente como Riverius (Laza
re Rivire) segua exponiendo un esquema consistentemente galnico, y sus obras se
impriman y reimpriman desde mediados del siglo xvn hasta bien entrado el XVIII
(ibd., pgs. 15-36). Represent la fuerza continuadora para la persistencia de las ex
plicaciones humorales, y en el siglo xvn, un representante de la fuerte tendencia de
conservacin de las viejas explicaciones. Otro contemporneo de Willis que fue muy
influyente en la ltima mitad de ese siglo fue Thomas Sydenham (pgs. 113-133). Aun
109
que supuestamente independiente de las cadenas de explicacin tradicionales, como
podra hacernos creer al ver su tratamiento de la histeria8, no obstante explica la ma
yora de las enfermedades sobre la base de la teora de los humores9.
As pues, aunque sus opiniones parecen reflejar su sntesis personal de la mdico-
qumica en vez de ser fcilmente identificable como paracelsianas, helmontianas o
cualquiera otra cosa10, Willis no era el primero en esto de dar explicaciones qumicas
a la enfermedad. Tambin por entonces empezaban a surgir las teoras corpusculares
en la contienda por la explicacin preeminente en el reino de la patogenia (King,
pgs. 62-86). Pero la tradicional teora de los humores segua siendo la predominante
cuando, en la dcada de ste empez a desarrollar su sistema de explicaciones
qumicas. Luego, conforme empez a sustituir los cuatro humores por los Principios
de los Qumicos como factores cardinales de la patogenia de los desrdenes nervio
sos, la bilis negra empez a perder espacio en las explicaciones de la melancola. Este
humor nunca volvi a tener su categora anterior en las diversas teoras que salieron
con posteridad para explicar la patogenia de este desorden.
Dicho sea entre parntesis, hay que tener en cuenta que ni el trmino humor ni
los cuatro humores familiares desaparecieron de los escritos de Willis. El trmino hu
mor lo siguieron utilizando con frecuencia tanto l como otros autores que vinieron
tras l para referirse a los fluidos corporales en general o a ste o aqul en particular.
Y la sangre, la bilis amarilla, la flema y la bilis negra siguieron entrando tanto en su
sistema como en los de aquellos autores posteriores a l. Quiz reflejando su valora
cin de la nueva categora de la sangre tras investigaciones de Harvey (Practice of
Physick, pg. 45), la sangre pas a ser el humor* y. a l se unieron el licorjiervioso,
el quimo o jugo nutritivo, que continuamente llega a la masa de la san^e^yj^suero
ltex, que continuamente sale de ella como humores naturales o fluidos corporales
(ibd., pg. 47). La bilis amarilla, la bilis negra y la flejna fueron relegadas-^Jajcaej
gora de productos de desecho que el hgado, el bazo y las partesjslidasH^spectiva-
mente, tienen que separar de la sangr^pasando ^sep^slo las hecesjteJajsa^^
que continuamente hay que separarleella. La acepcin com de los humores se
dej a un lado, y Willis desarroll una nueva teora en la que las sustancias excre
menticias se almacenaban en las partes u rganos que las separaban de la sangre y
que luego tenan que realizar la tarea de su gradual eliminacin (pg. 48).
Aunque Willis desarroll una teora diferente de la melancola en consonancia con
las ideas qumicas que suscriba, sigui los pasos teraputicos familiares recomendan
do la veneseccin, si bien moderada, catrticos suaves y emticos, con el objetivo de
aliviar al cuerpo de su carga de materiales patolgicos. Tambin habla de estimular
y tonificar los espritus animales, lo que haba de hacerse aplicando sus remedios eva
cuativos y distrayendo a la mente de sus turbadoras pasiones y alegrando a la perso
na. Entre otras medidas menciona hipnticos suaves para el insomnio y aguas mine
rales que contuvieran hierro y varios remedios en que entraba el acero para reforzar
el jugo nervioso (Soul of Brutes, pgs. 193-199). Por lo dems, aunque empleara reme
dios tradicionales Willis era innovador al aconsejar metales para el tratamiento de
la melancola, quizs reflejara la tendencia de Paracelso a la utilizacin de los me
tales en la teraputica.
Durante el ltimo cuarto de siglo la teora humoral sigui perdiendo terreno en
favor de otros sistemas tericos. Como observbamos ms arriba, las ideas mdico-
110
qumicas tuvieron un papel importante en este proceso, pero las nuevas explicaciones
qumicas tuvieron una corta vida en las teoras de la melancola. En la dcada de 1690
ya las estaban desplazando las ideas mecanicistas que colaboraron en el arrumbamien
to de las explicaciones humorales.
111
Captulo VII
LA MELANCOLA EN EL SIGLO XVIII:
LA EXPLICACIN MECANICISTA Y LO QUE VINO DESPUS
ASCENSO Y CADA DE LA EXPLICACIN MECANICISTA
Como hemos visto, hacia finales del siglo xvn la teora humoral estaba perdiendo su
lugar preeminente en las explicaciones mdicas en general, y las consideraciones te
ricas acerca de la melancola no eran una excepcin. Al ser desafiada la teora de los
humores, se empez a utilizar el esquema de explicaciones qumicas de Willis para de
sarrollar nuevas formulaciones etiolgicas y patQgenticas para la melancola. Aun
que la qumica mdica se desarroll y creci en influencia, y Willis era citado una y
otra vez como autoridad en enfermedades nerviosas y mentales en el siglo XVIII, las
nuevas explicaciones qumicas tuvieron una corta vida en las teoras de la melancola.
Las explicaciones mecanicistas empezaron a desplazarlas muy pronto.
La filosofa mecanicista haba ido convirtindose gradualmente en un rasgo im
portante de la ciencia del siglo xvn. En las explicaciones fundamentales de los fen
menos fsicos haba empezado a entrar el movimiento y la interaccin de las diversas
partculas de la materia. Como uno de los aspectos de esta corriente, y debido a las
influencias de Descartes, Gassendi, Borelli y Bellini, entre otros, y, especialmente en
Inglaterra, de Boyle y Newton, los principios mecanicistas y las teoras corpusculares
as como las hidrodinmicas haban cambiado fundamentalmente la naturaleza y el
lenguaje de la fisiologa durante la ltima parte del siglo. El enorme impacto del des
cubrimiento de Harvey de la circulacin de la sangre haba supuesto un especial em
pujn para las ideas hidrodinmicas. Como resultado de estas tendencias, en la lti
ma dcada del siglo XVII las ideas mdico-qumicas eran las que daban forma a la ma
yor parte de las teoras mdicas de la poca, y esas ideas formaban parte del conoci
miento de las gentes cultivadas. Pitcairn y Hoffmann se encontraban entre los prime
ros exponentes de adaptacin de las teoras mecanicistas a la explicacin de la me-
113
lancolia. Ambos expusieron sus ideas hacia el final del siglo XVII y luego continuaron
ejerciendo sealada influencia a principios del xvill.
Significativamente influido por las obras de Bellini y de Newton, Archibald Pit
cairn (1652-1713) abraz sistemticamente un punto de vista mecanicista en sus teo
ras mdicas, desautorizando las teoras de los clsicos y discutiendo la doctrina de la
fermentacin de los mdico-qumicos K Para l, el cuerpo vivo estaba formado por Ca
nales de diversos tipos (las partes continentes) que conducen diferentes tipos de flui
dos (las partes contenidas, Elements Physick, pg. 338); y, segn los principios meca-
nicistas, estos fluidos se movan en sus diversos canales con la circulacin de la san
gre como factor principal de esos movimientos de las partes del sistema (pgs. 35-71).
Sobre este fondo, afirma que la enfermedad es una inusual circulacin de la sangre,
o que aumenta o disminuye el Movimiento circular de la sangre en todo el Cuerpo, o
en una Parte del Cuerpo (pg. 72). Pitcairn define la melancola en los trminos que
ya nos son familiares como un delirio (pensamiento desordenado) sin fiebre y acom
paado de miedo y tristeza, y a continuacin introduce sus ideas mecanicistas indi
cando que la enfermedad procede de un Defecto de las Mociones vividas norma
les (pgs. 192-193). Pensaba que la sangre estaba en un estado ms espeso del normal,
acumulndose en el cerebro y circulando con torpeza: Si entonces la sangre pulveri
zada empieza a acumularse en el cerebro, y a moverse ms lentamente, las partes ale
jadas de l tendrn menos mpetu, y excitarn vibraciones menos vividas y menos fre
cuentes: de aqu que se produzca la enfermedad de la melancola (pg. 288). Esto im
plica que ese desorden de la hidrodinmica de la sangre afecte a su vez el flujo de los
espritus animales de los nervios produciendo pensamiento desordenado o delirio aso
ciado con la enfermedad (pgs. 56-60, 186, 192).
Como Pitcairn, Friedrich Hoffmann (1660-1742) era crtico para con las teoras m
dicas tradicionales. Tambin l tena sus dudas respecto de las ideas de los mdico-
qumicos, pero utiliz la de la fermentacin combinada con sus puntos de vista meca
nicistas. Viendo el cuerpo humano como si fuera una mquina que est compuesta
de partculas slidas y fluidas, dispuestas y ordenadas en orden y posicin cambian
tes2, emple sistemticamente los principios del movimiento en su fisiologa {Funda
menta Medicinae, pgs. 6-10). De capital importancia fue el doble movimiento de la
sangre: Uno, interno, de las partculas ms pequeas unas con otras recprocamente;
y el otro es circulatorio y progresivo, por medio del cual la sangre es conducida a tra
vs de los vasos (ibid., pg. 17). Adems de la sangre, los fluidos principales se pen
saba que era la linfa y los espritus animales, que circulaban por los vasos linfticos
y los nervios tubulares, respectivamente (pg. 11), Hoffmann tenda a dar mayor im
portancia a los fluidos que a las partes slidas tanto en su fisiologa como en su pa
tologa. Los fluidos corporales estaban compuestos de partculas de varios tamaos y
formas, de dos tipos principales: voltiles, fluidas y espiritosas y fijas, terrosas y
viscosas (pg. 40). El funcionamiento normal exiga un equilibrio y una debida pro
porcin de estos dos tipos de partculas; y la enfermedad aparece cuando el movi
miento de la sangre y de las partes fluidas se ve o disminuido o aumentado; hay
dos categoras fundamentales de desorden segn el tipo de partculas que predomine.
Las partculas voltiles y espiritosas estn asociadas con la salinidad y la sulfurosi-
dad, y su exceso conduce a un exceso de calor y aspereza, y el movimiento se hace
ms rpido y aumenta; las partculas fijas, terrosas, y viscosas estn asociadas con
114
la viscosidad y la acidez, y su exceso produce excesiva frialdad y los movimientos in
ternos y circulatorios disminuyen y se enlentecen (pgs. 40-41). Las obstrucciones
en las partes slidas tambin pueden ser importantes si interfieren con el equilibrio
del movimiento (pg. 41).
Hoffmann describe la melancola con los trminos usuales de delirio sin fiebre y
asociado con tristeza y miedo sin ninguna causa manifiesta. Define el delirio como
perversin de la razn en pensamiento y palabra, comentando adems que los de
lirios son los sueos del que est despierto (pg. 71). Entre sus sntomas incluye tam
bin la ansiedad mental, pensamientos fijos en una cosa determinada y sueo escaso
e intranquilo (pg. 94). Como ya haban hecho otros antes que l, observa que la ma
na puede convertirse fcilmente en melancola, y viceversa, la melancola en mana
(pg. 72). Pensando en el sistema nervioso y en la circulacin por l de los espritus
animales, aade, en los melanclicos los espritus son indistintos y fijos, y su natu
raleza es como cida. No slo dejan ideas fijas duraderas en los poros del cerebro, sino
que rpidamente descubren huellas similares de ideas de tristeza, terror, miedo, etc.
(pgs. 71-72). Al volverse cido y fijo este fluido corporal, sus movimientos se hacen
perezosos, y la persona se vuelve lenta, tmida y triste (pgs. 12, 70).
Desde sus comienzos en la dcada de 1690, la influencia de Hoffmann aument en
las dcadas siguientes en que slo Boerhaave lleg a su altura en cuanto a impacto
sobre las teoras mdicas de la primera mitad del siglo XVIII. En este proceso Hoffmann
siempre fue un firme defensor de la explicacin mecanicista de lo relacionado con la
fisiologa y la patologa. En sus comentarios clnicos afirma que en la melancola, la
mente est fuertemente anclada en un determinado objeto, con gran ansiedad, aflic
cin, miedos sin razn, y mal humor, pesadumbre, amor a la soledad y una disposi
cin a sentirse disgustado por la causa ms pequea. Segua viendo la melancola y
la mana como formas de locura ntimamente relacionadas, pero cambi algo su ma
nera de ver esta relacin. Aunque generalmente se reconocen como desrdenes dife
rentes, parecen ser estados distintos de uno solo; siendo realmente la mana una exa
cerbacin de la melancola, estando el paciente melanclico en los intervalos ms tran
quilos3. Mientras conceba la hipocondra como una enfermedad diferente y no como
una forma de locura, afirma que las indisposiciones hipocondriacas y las histricas
pueden desembocar en una melancola sintomtica diferente de la melancola prima
ria de que est tratando (Practice of Medicine, pg. 301). Tras sealar que las funcio
nes mentales se ven desordenadas por la calidad o cantidad contranatural de sagre o
de jugos en los vasos del cerebro, debido a una larga pena o miedo, amor, excesos en
la comida, enfermedades, abuso de bebidas espiritosas o medicinas narcticas; una lle
gada contranatural de sangre al cerebro, debida a una angustia vehemente, un fro
exterior, supresin de las evacuaciones de sangre, y afecciones hipocondriacas o his
tricas; o una viscosidad de la propia sangre debida a comidas fuertes, a vida seden
taria, u otras causas (pg. 300).
Hermn Boerhaave (1668-1738) surgi como figura importante a comienzos de la
primera dcada del siglo xvill, siendo muy influyente en la medicina occidental duran
te la mayor parte del siglo. Aunque hizo importantes contribuciones a la qumica, se
mostr crtico hacia la tendencia mdico-qumica prevaleciente en el cambio de siglo,
y defendi sistemticamente el lugar central del razonamiento mecanicista en la ex
plicacin mdica. Fuertemente influido por los principios mecanicistas de Newton y
115
haciendo uso de la hidrodinmica de la fisiologa circulatoria, dise su propia fisio
loga en su famoso Institutes y su patologa en el igualmente famoso Aphorisms4. Par
tiendo de su visin del cuerpo humano como una mquina, desarrolla un sistema de
partes slidas contenedoras que sirven de marcos y de vasos, y de fluidos en circula
cin contenidos que estaban compuestos de micropartculas y que eran dirigidas, cam
biadas, separadas y excretadas por fuerzas mecnicas.
Al hablar de la melancola, Boerhaave antepone la descripcin clsica de que se
trata de esa enfermedad... en que el paciente tiene prolongados y obstinados delirios
sin fiebre, y siempre con una o dos ideas fijas. Sus tres categoras de melancola son
las ya conocidas, pero las trata ms como si fueran grados de gravedad dentro de una
misma enfermedad ms que tres tipos de melancola que afectaran a lugares diferen
tes, y las explica, y conecta unas con otras, sobre la base de principios mecnicos. Aun
que afirma que esta enfermedad proviene de una malignizacin de la sangre y los hu
mores que los antiguos llamaron Clera negra, no emplea la teora humoral tradicio
nal [ni] implica que haya un exceso de bilis negra5. Por el contrario, si bien retiene el
trmino biblis negra, lo ve como referido a materia patgena que se genera a partir
de determinadas acciones mecnicas o hidrodinmicas. Cuando las partes ms mvi
les de la sangre se dispersan y dejan unidas a las menos mviles, la sangre se espesa,
ennegrece, y engorda, y se hace terrosa. Y este defecto le da nombre un humor atra
biliario o jugo melanclico*. As, para Boerhaave, las causas de la melancola eran
aquellos factores que eliminaban o reducan las partes ms mviles de la sangre, y
paraban o enlentecan el movimiento del resto de la sangre (Aphorisms, pgs. 313).
Boerhaave describe el primer grado de la melancola enfermedad como muy pare
cida al tipo tradicional que afectaba a toda la masa de la sangre, aadiendo que in
fecta igualmente toda la masa circulante de los humores, y la vea como un espesa
miento y consiguiente enlentecimiento de estos fluidos (pgs. 313-314). Observa tam
bin una disminucin del apetito: delgadez, tristeza, amor a la soledad, todos los afec
tos de la mente violentos y duraderos, una indiferencia hacia todo el resto de las co
sas, pereza de movimientos y, sin embargo, una gran aplicacin a cualquier tipo de
estudio o trabajo (pg. 314).
Para el segundo grado de la enfermedad, utiliza los trminos enfermedad hipo
condriaca y el espln. La vea como resultado del espesamiento, endurecimiento e
incluso menor movilidad del material patgeno que es conducido a los vasos hipo
cndricos... All se ir parando gradualmente, se acumular y se estancar (pg. 315).
Adems de un empeoramiento de los sntomas ya mencionados, aparece una sensa
cin de peso constante, angustia, saciedad, sobre todo despus de comer y beber; di
ficultad en la respiracin, por estar llenos los intestinos del abdomen, as como otros
sntomas asociados con la regin de los hipocondrios (pgs. 315-316).
La tercera forma o tercer estadio de la melancola era resultado de un empeora
* Aphorisms, pgs. 312-313. Lo mismo que otros antes que l, Boerhaave haba abandonado la tradicional
teora de los humores, pero utilizaba el trmino humor para referirse a los diversos fluidos y secreciones cor
porales. La bilis negra dej de ser un componente de una teora fisiolgica que, en exceso, poda tener resul
tados patolgicos. Ahora era una sustancia ennegrecida que se separaba de la sangre al quedarse quieta o ir
ms despacio, una masa espesa con un potencial obstruccionante, ms que el tradicional humor con sus cua
lidades de frialdad y sequedad. Boerhaave estaba dando un significado moderno a un trmino que haba ido
gradualmente perdiendo su significado tradicional.
116
miento todava mayor, y slo en ste cita Boerhaaven perturbaciones en el funciona
miento de la mente. Si la materia patgena se asocia con la forma hipocondriaca
ya fijada, y ha estado detenida en la zona tiempo, sta se hace agria y corrosiva de
bido a su estancamiento, el movimiento del intestino y el calor de las partes de al
rededor, continuamente se va depositando nueva materia, debido a la obstruccin ya
existente, y evidentemente subsisten las mismas causas. As pues, se extiende, co
rroe los vasos por el aumento de volumen, su actual acrimonia y su continuo movi
miento (pg. 317).
Como resultado de esto, se desordenan fundamentalmente todas las funciones, y
sobre todo, las del cerebro, por el constante vapor de la materia putrefacta que reciben
las venas. Y, as pues, debe llamrsele por el verdadero nombre de atra bilis (ibd.).
Aunque la idea de putrefaccin le aade un carcter qumico a la explicacin, sta si
gue siendo predominantemente mecanicista.
Al resumir la secuencia patgena ya delineada, Boerhaave afirma que de una an
terior tristeza larga y continuada, los vasos de los intestinos abdominales crean es
tancamiento, alteracin y acumulacin de clera negra que crece insensiblemente aun
que el cuerpo estuviera muy sano un minuto antes; y tambin que la misma clera
negra, cuando se nutre de causas corporales, produce delirio, como ya mencionaba
en su definicin original de la melancola (pg. 320).
Aunque la influencia de la filosofa mecanicista, y especialmente las teoras meca-
nicistas de Boerhaave, siguieron ejerciendo su influencia sobre las teoras de la medi
cina, durante la segunda mitad del siglo xvin se estaban produciendo importantes cam
bios. En la dcada de 1740, la explicaciin mecanicista estaba empezando a ser con
testada tanto en la filosofa natural como en la fisiologa6. La dinmica y la hidrulica
corpusculares estaban perdiendo gradualmente su puesto nmero uno en la explica
cin fisiolgica y mdica. La experimentacin elctrica se estaba convirtiendo en una
importante rea de la investigacin cientfica y estaban surgiendo cuestiones acerca
de la naturaleza de la electricidad y de su papel en los procesos orgnicos7. La elec
tricidad fue ocupando un lugar cada vez ms importante en la explicacin fisiolgica
y mdica y en la teraputica.
Haba quienes cuestionaban los principios de la filosofa mecanicista a la vez que
pedan un enfoque menos terico y ms emprico. Otros sostenan que esos principios
eran inadecuados para la tarea de explicar la actividad de los organismos vivos. De
capital importancia en la fisiologa del siglo XVlll, Albrecht von Haller (1708-1777) es
un ejemplo de muchas de las cosas importantes de este perodo8. Opuesto a la tenden
cia de los esquemas racionalistas y acercndose a una postura positivista, argument
en contra de la filosofa mecanicista, si bien dej un lugar para las ideas mecanicistas
en el terreno de las causas eficientes. Defendi el enfoque experimiental como base
de una teorizacin ms modesta. Si bien fue un eficaz crtico del animismo de Stahl*,
su minucioso anlisis de las contribuciones de los dems y sus propios experimentos
le condujeron a definir dos propiedades vitales fundamentales: la sensibilidad y la irri
tabilidad9. Aunque tanto en su poca como posteriormente muchos lo consideraron un
* George Stahl (1659-1734) se opuso a la medicina mecanicista, defendiendo el nima como fuerza inma
terial con influencias motivacionales y direccionales sobre los mecanismos pasivos de los organismos vivos.
117
mecanicista debido a sus explicaciones de stos y otros factores, otros encontraron cru
cial su trabajo para el desarrollo de puntos de vista sistemticamente vitalistas. Dado
que Haller se basaba en su experimentalismo, no es fcil considerarlo como un vita-
lista. Es tambin de notar que adopt puntos de vista etreos, pero retuvo la idea de
la existencia de un fluido nervioso que circulaba por unos nervios tubulares negando
que fuera de naturaleza elctrica10.
Entre la ideas que surgieron en el cuestionamiento de la filosofa mecanicista, tu
vieron una considerable importancia las derivadas de las hiptesis etreas. El ter, aun
que no carente de peso para todos los filsofos naturalistas, pas a ser comnmente
considerado como fluido siempre-tan-sutil-imperceptible y carente-de-peso, y sin em
bargo, elstico y vibrtil-que llena el espacio. Esta sutil materia lo mismo serva de
medio a travs del cual se transmita la fuerza de la gravedad y la luz, la electricidad,
y el magnetismo pasaban de un cuerpo perceptible a otro. Generalmente, se pensaba
que estaba compuesto de sutiles partculas indivisibles que se movan o vibraban en
su proceso de transmisin de estas diversas influencias. Fue con ideas parecidas a
esta del fluido sutil y elstico como surgieron los diversos fluidos imponderables del
siglo xvni para explicar la electricidad y el magnetismo, as como otros fenmenos de
las ciencias fsicas11.
De especial importancia para la filosofa y la medicina, incluida la psicologa m
dica, fueron las teoras del ter apuntadas por Isaac Newton (1642-1727), que breve,
pero explcitamente, relacionaban la sensacin con el movimiento y la trasmisin ner
viosa. Aunque expuso por primera vez estas ideas ya en 167512, su primera declara
cin importante sobre estos temas fue el siguiente prrafo del Scholium que aadi a
la segunda edicin de sus Principia en 1713:
Y ahora podemos aadir algo acerca de un sutilsimo espritu que llena y est
escondido en todos los cuerpos densos, por cuya fuerza y accin las partculas de los
cuerpos se atraen unas a otras a poca distancia, y se unen, si estn contiguas; y los
cuerpos elctricos operan a mayores distancias, tanto repeliendo como atrayendo los
corpsculos vecinos; y la luz es emitida, reflejada, refractada y modulada, y calienta
los cuerpos; y toda sensacin es excitada, y los miembros de los cuerpos animales
se mueven por orden de la voluntad, es decir, por las vibraciones de ese fluido, pro
pagado a lo largo de los filamentos slidos de los nervios, desde los rganos exterio
res de los sentidos al cerebro, y del cerebro a los msculos. Pero stas son cosas que
no pueden explicarse en dos palabras, ni hemos realizado los experimentos suficien
tes que son necesarios para la determinacin exacta y demostracin de la leyes con
que operan este espritu elctrico y elstico13.
Posteriormente, en 1717, en la segunda edicin inglesa de sus Opticks, aadi sus
Queries, que incluan referencias a la sensacin y el movimiento como resultado de
vibraciones del medio etreo propagadas a lo largo de nervios slidos14.
Como estela de la creciente insatisfaccin con el enfoque sistemticamente meca
nicista de la explicacin fisiolgica y mdica, el Newton de la mecnica y las mate
mticas parece haber decado como fuente de inspiracin, pero el de las ideas del ter
surgi como activa influencia en la fisiologa y la patologa. Mientras el primer New
ton haba influido directamente sobre Pitcairn y Boerhaave, este nuevo aparece en las
explicaciones mdicas de la melancola de mediados del siglo.
118
Richard Mead (1673-1754), quizas el mdico mas eminemte de su poca y muy co
nocido fuera de sus fronteras, sirve para ilustrar estas transiciones. Discpulo de Pit-
cairn y amigo de Newton, siempre fue un declarado defensor del pensamiento newto-
niano y de la aplicacin de las ideas mecanicistas a la medicina y la fisiologa. En la
versin original de su A Mechanical Account of Posions, de 1702, emprendi el estudio
de la mquina animal para descubrir los pasos de los mecanismos en esos sorpren
dentes fenmenos que normalmente se adscriben a algn principio oculto o descono
cido15. Empleando ideas corpusculares y el esquema hidrodinmico sacado de Bellini
y Pitcairn, escribi en trminos submacroscpicos sobre partculas extraas que tras
tornan las fuerzas de atraccin de las partculas de la sangre con nocivos efectos so
bre la circulacin de la sangre y, a su vez, sobre la circulacin del fluido nervioso por
los nervios (pgs. 9-21).
Al revisar sus primeras obras en la dcada de 1740, Mead retuvo la orientacin
mecanicista bajo la forma de un esquema hidrodinmico, afirmando que el cuerpo hu
mano tena que ser considerado como una mquina hidrulica... en la que hay innu
merables tubos debidamente ajustados y dispuestos para la circulacin de fluidos de
diversas clases16, pero abandon las detalladas explicaciones corpusculares. Por esta
poca, influido por los puntos de vista expresados por Newton en Opticks y sus aso
ciadas Queries y Suggestions, e impresionado con los recientes descubrimientos de los
investigadores en el campo de la electricidad, aadi comentarios sobre el jugo ner
vioso y la funcin de los nervios sobre la base del ter newtoniano17. Una forma de
este sutil fluido era llevada al cerebro por la sangre. ste, funcionando como una
gran glndula, lo separaba de la sangre. Los nervios servan de conductos excretorios
para este fino licor voltil, de gran fuerza y elasticidad y, alojado en las fibras del
nervio, este fluido nervioso o espritu animal se converta en instrumento del movi
miento muscular y las sensaciones (.Medical Works, pg. XXI) No deja claro si los ner
vios eran tubulares o slidos. Su ferviente fe en las teoras de Newton sugiere que los
vea como slidos, pero a veces deja escapar detalles ocasionales que parecen implicar
la existencia de un flujo de fluido nervioso por nervios tubulares. Adems, citando es
tudio recientes sobre la electricidad y especulaciones de Newton, se preguntaba si este
fluido sera de naturaleza elctrica (pgs. IV y XXIII). Un aspecto importante de esta
introduccin de un fluido nervioso etreo es hasta qu punto implica un cambio de la
teora vasocntrica a la neurocntrica como base de futuros razonamientos en el cam
po de la patogenia. De sus primeras teoras, en que la sangre era afectada primaria
mente al inicio de un proceso enfermizo y que otros fluidos corporales slo lo eran se
cundariamente debido a los efectos sobre la sangre, pas a admitir que el fluido ner
vioso poda ser afectado directamente y poda ser el vehculo de efectos secundarios
en otras partes del cuerpo18.
En el curso de esta misma revisin, Mead comenta: las apariciones sorprenden
tes de los desrdenes melanclicos son producidas con probabilidad por alteracio
nes... en ese licor activo [espritus animales] con el que la mente rige el cuerpo
(pg. XXV), pero no presta atencin especfica a la melancola en sus escritos hasta
Medical Precepts and Cautions en 1751. En este libro da comienzo a sus consideracio
nes sobre las enfermedades afirmando que la salud consiste en el regular movimien
to de los fluidos, junto con un adecuado estado de los slidos, y las enfermedades son
119
sus aberraciones, y que es tiempo de pasar a los defectos de esta mquina, que al
teran y destruyen sus movimientos19.
Al llegar a las enfermedades de la cabeza, describe la melancola como un tipo
de locura que consiste en un desorden constante de la mente sin fiebre de conside
racin y asociada con tristeza y miedo (Medical Precepts, pg. 79). Padecer melan
cola es estar triste y afligido, pasar el da aterrorizado por vanas figuraciones; ima
ginar espectros que lo persiguen a uno y, tras una vida vivida en perpetua ansiedad,
estar convencido que la muerte va a ser el comienzo de un castigo eterno (pg. 74).
Una causa frecuente [es] una excesiva intencin de la mente y los pensamientos fijos
durante mucho tiempo en un mismo tema, y aade que esa intencin de la mente,
esas ideas fijas, son capaces de pervertir las facultades naturales, como observamos
a veces en los estudiosos. Cuando este estado se mezclaba con pasiones perturba
doras, puede sobrevenir la melancola (pg. 75). La locura puede ser de tipo melanc
lico o de tipo furioso, segn la naturaleza de la causa, y principalmente de acuerdo
con la propensin natural de la mente del paciente hacia esta o aquella pasin, y lue
go, tras observar que nada altera la mente tanto como el amor y la falsa religin o
supersticin, afirma que la locura de los enamorados es ms normalmente maniaca,
y la de los supersticiosos, la del tipo melanclico (pgs. 75-76). Acerca de la patgene-
sis de esta enfermedad, observa primero que a la mente se le presentan imgenes y
que stas excitan necesariamente determinados afectos o pasiones en el alma, que
son seguidas inmediatamente por movimientos adecuados del cuerpo; estas pasiones
producen alteraciones en el cuerpo ocasionando conmociones en la sangre y los hu
mores (pg. 77). A continuacin, aade que el intrumento de todos estos movimien
tos, tanto del cuerpo como de la mente, es ese fluido de los nervios, extremadamente
sutil, comnmente llamado espritu animal (pg. 78).
Durante la segunda parte del siglo xvm, Willian Cullen (1710-1790) fue desplazan
do gradualmente a Boerhaave como principal autoridad en la explicacin de la enfer
medad. Aunque reconociendo la utilidad de las ideas mecanicistas en algunas reas
de la fisiologa, afirma que sera fcil demostrar que stas ni pueden ni nunca po
drn ser aplicadas en gran medida a la explicacin de la economa animal20. Se vio
como revisor de muchas ideas de Boerhaave, el mecanicista, y, sin embargo, objetaba
el animismo de Stahl, el antimecanicista, a la vez que expresaba sus reservas acerca
de la orientacin mecnica de Hoffmann, pero destacaba el mrito y admita la in
fluencia que sobre l haba ejercido la idea de Hoffmann de que el sistema nervioso
tena un papel importante en la enfermedad21. Cambi el corazn y el sistema vascu
lar por el cerebro y el sistema nervioso como elementos bsicos de la fisiologa, y con
este cambio abandon los principios de la hidrulica y la hidrodinmica del sistema
boerhaaviano tanto para las funciones inmediatas del sistema nervioso como para sus
nuevas funciones como fuente de causas primarias de las actividades psicolgicas en
general.
Fundamentales dentro de las explicaciones neurales de la fisiologa y la patologa
de Cullen eran las del sistema de fuerzas y del fluido nervioso, reflejo tanto de la fi
siologa de Haller como de las especulaciones de Newton en la aplicacin de la mec
nica al sistema nervioso22. Rechaz todas las teoras del cerebro como rgano secretor
y de nervios tubulares como un fluido nervioso circulante. Lanz cautelosamente la
idea de energa nerviosa, pero finalmente decidi referirse a ella como fluido nervio
120
so. Este fluido era inherente a los nervios y mediaba en la transmisin de movimien
tos oscilatorios o vibratorios, y lo vea como uno de un grupo de fluidos imperceptibles
e imponderables que resultaban de modificaciones del ter de Newton23. Sobre estos
cimientos, Cullen construye una teora de la enfermedad en la que utiliza ampliamen
te las ideas de excitacin y colapso, al tratar tanto de los estados normales como
de los anormales. La de excitacin referida a estadios que oscilan entre el estado de
vigilia normal al extremo patolgico de la mana, y colapso referido a estados que van
del normal de sueo a extremos patolgicos con el del sncope y muerte. Conceba la
excitacin y el colapso como estados de aumento o disminucin de la movilidad de la
energa nerviosa o el fluido nervioso en el cerebro, cuyos efectos se sienten en todo el
sistema nervioso24.
Los trminos movimiento y fuerza, aunque empleados a veces sin precisin, son
utilizados una y otra vez a lo largo de su Physiology y sus First Lines of the Practice
ofPhysic. Cullen se refiere con insistencia a que los movimientos son comunicados
al y desde el cerebro, y estos fenmenos los denomin comunicaciones mecnicas
(.Institutions, pgs. 27,78, 80). Pensaba que la normalidad o anormalidad de la excita
cin y el colapso se deba a variaciones de la movilidad y la fuerza de la energa ner
viosa (ibd., pgs. 96-101). Luego cierra un pasaje similar en First Lines, negando cau
tamente cualquier intencin de explicar con estos trminos la circunstancia o condi
cin, mecnica o fsica, de la energa o fluido nervioso en estos estados (IV, 126).
Continuaba Cullen la tradicin de la explicacin mecanicista o no? Hall lo clasi
fica como vitalista mdico25, mientras que otros se refieren a l como de orientacin
vitalista. En un estudio anterior a ste he expresado mis reservas acerca de esta afir
macin suya26, y desde ese momento Bowman ha peleado con esta cuestin bastante
detalladamente, concluyendo aparentemente que Cullen haba continuado dentro de
la tradicin mecanicista en un grado considerable27.
Cullen emple una categora de slidos vitales que slo se encontraban en los cuer
pos vivos, y los contrast con los simples slidos que aparecen tanto en los cuerpos
animados como en los inanimados. La crucial sustancia medular del cerebro, la m
dula espinal, los nervios y las fibras musculares (que Cullen entenda como amplia
ciones de los nervios) estaba formada por esos slidos vitales. Luego estaba su idea
de la energa nerviosa o fluido nervioso como factor energizante responsable de la ex
citacin que identifica a una persona como viva y no muerta. Podra verse en esto un
enfoque vitalista y, adems, Cullen equipara alguna vez su energa nerviosa con el
principio vital de los animales28. Sin embargo, no parece haber llegado a una clara
postura vitalista, admitiendo ignorancia en algunos puntos importantes, rechazando
especular ms en otros puntos, oponindose activamente a las ideas vitalistas en su
forma stahliana, asociando explcitamente en algunos momentos el fluido nervioso con
los fluidos etreos derivados de Newton29, e indicando que el fluido de los nervios era
o anlogo o idntico al fluido elctrico en otros30. Adems, como hemos visto, utiliz
regularmente ideas mecnicas en sus explicaciones, indicando frecuentemente que en
traban en funcionamiento cruciales factores mecnicos cuya naturaleza no se com
prenda.
Dado que se pueden estudiar cuidadosamente las obras de Cullen encontrando pa
sajes para sostener tanto lo uno como lo otro, es decir, vitalista o mecanicista, puede
ser ms exacto considerarlo como las dos cosas a la vez. En cierto modo lo mismo que
121
Haller, critic activamente la filosofia mecanicista, reteniendo, sin embargo, con fre
cuencia las explicaciones mecanicistas en el campo de las causas eficientes. Y, tam
bin como Haller, era crtico del animismo de Stahl, pero su atencin a las actividades
vitales haca que los otros pensaran que era un vitalista, siendo, sin embargo, difcil
considerarlo como un verdadero vitalista. Mejor es verlo como un reflejo de los dile
mas de una poca en que los esquemas mecnicos sistemticos haban demostrado ser
insuficientes y las propiedades nicas de los sistemas requeran ser tenidas en cuenta.
En cuanto a la melancola, est primero su lugar en el amplio sistema nosolgico
de Cullen, que le hizo obtener un puesto como distinguido sistematizador junto con
Boissier de Sauvages y Linn en la gran proliferacin de nosologas del siglo XVIII. En
su Nosology organiz su sistema de enfermedades en cuatro clases: Desrdenes Febri
les, Desrdenes Nerviosos, Caquexias y Desrdenes Locales. Los Desrdenes Nervio
sos, que frecuentemente denominaba Neurosis, se caracterizaban de la siguiente ma
nera: Daos en la mocin sin pirexia idioptica y sin ningn desorden local31. su
vez, los Desrdenes Nerviosos se dividan en cuatro rdenes: Cornata (privacin del
movimiento voluntario), Adynamia (privacin de los movimientos involuntarios, tanto
vitales como naturales), Espasmos (movimientos irregulares de los msculos) y Vesa
nia (desrdenes de las funciones intelectuales). Caracterstica de la Vesania es el dao
de las funciones del juicio sin pirexia ni coma (Nosology, pg. 119), y la dividi en cua
tro categoras: Amentia, Melancola, Mana y Onierodynia.
Cullen defini la melancola como una insania parcial, sin dispepsia (pg. 120),
punto este ltimo que la diferenciaba de su pariente la hipocondra. Pero en Fist Unes,
mientras afirma que era muy frecuentemente slo una insania parcial, se muestra
dudoso de hasta qu punto esa locura se limite a un solo tema, y observa que por
lo menos puede producir mucha incoherencia en otras funciones intelectuales
(IV; 168-170, 174-175). Al principio menciona como caracterstica de las vesanias el
sin pirexia o coma, asumindolo de ah en adelante. A continuacin afirma que que
hay que diferenciarlas primeramente por darse en personas de temperamente melan
clico, y por ir siempre acompaadas de un miedo aparentemente sin base, pero de
enorme ansiedad (ibd., pg. 175). Aade que un sntoma frecuente es el estreimien
to (pgs. 184-185).
Al dibujar la naturaleza del temperamento melanclico, observa que estas per
sonas.
generalmente de carcter serio y pensativo, y predispuestas al miedo y la precau
cin..., son menos conmovibles por las impresiones de cualquier tipo que otras; y
son, por ello, capaces de ms profunda o ms continuada atencin a un determinado
objeto o curso de pensamiento. Incluso estn dispuestas a embarcarse en la constan
te aplicacin a un tema; y son notablemente tenaces en cualesquiera emociones que
las afecten (pgs. 175-176).
Dentro del campo de lo fisiolgico, este temperamento melanclico se caracteriza
especialmente por un cierto grado de torpeza en el movimiento de la energa nerviosa,
tanto en lo que respecta a la sensacin como a la volicin; ... una general rigidez de
los slidos simples (pg. 181). Si bien expone sus ideas de manera un tanto tentativa,
afirma:
122
ts probable que el temperamento melanclico de la mente dependa de una mas
seca y firme textura de la sustancia medular del cerebro; y... esto quiz proceda de
una cierta carencia de fluido en esa sustancia, que parece tener un menor peso es
pecfico de lo habitual. Que tal estado del cerebro exista realmente en la melancola,
lo infiero, primero, de la general rigidez del conjunto de la constitucin; y, segundo,
de las disecciones, que demuestran que ese estado del cerebro ocurre en la mana,
que frecuentemente no es otra cosa que un grado mayor de melancola. No me pa
rece difcil en absoluto suponer que ese mismo estado del cerebro pueda, en un grado
moderado, producir melancola; y en uno ms elevado, esa mana en que muchas ve
ces desemboca la melancola; especialmente si se me permite suponer que, o un ma
yor grado de firmeza de la sustancia del cerebro puede hacer susceptible de un ma
yor grado de excitacin, o que una parte del cerebro pueda ser propensa a adquirir
una mayor firmeza que otras y, como consecuencia, dar lugar a esa desigualdad de
excitacin de la que tanto depende la mana (pgs. 182-183).
Al considerar el delirio y la mana, Cullen haba postulado desigualdades en el gra
do de excitacin de las diferentes partes del cerebro, la fuerza de las funciones ani
males [es decir, mentales] se ve aumentada, mientras que las dems funciones per
manecen inalteradas (pgs. 130-138). Dado que la alteracin del sano juicio o delirio
era un rasgo fundamental de la melancola, se daba por hecho que esta ltima tam
bin implicaba desigualdades en la excitacin del cerebro, con la consiguiente impli
cacin de aumento de la excitacin asociada con el tema en que la persona estaba es
pecialmente alterada.
Las consideraciones de Cullen sobre el tema de la melancola quedaran incomple
tas si no hablramos de la hipocondra, clasificada, como la melancola, en la clase de
los Desrdenes Nerviosos, pero, a diferencia de sta, la asign al Orden de las Adina-
mias, lo que quera decir que era un estado en que los movimientos involuntarios, tan
to naturales como vitales, se reducan.
Tras subrayar que esta enfermedad, como todos los dems estados mentales, es
taba relacionada con un determinado estado corporal (III, 251), Cullen afirma que
la enfermedad era efecto de esa misma rigidez de los slidos, torpeza de la energa
nerviosa, y un peculiar equilibrio entre los sistemas arterial y venoso que se da con
la edad avanzada, y que en todo momento aparece ms o menos en los temperamentos
melanclicos (pg. 256). As pues, la hipocondra tiende a aparecer en personas del
mismo temperamento bsico que las que padecen melancola, de manera que ambas
enfermedades comparten las mismas desviaciones fisiolgicas respecto de lo normal.
Pero diferencia explcitamente una de otra por la normal ausencia de la dispepsia, tan
comn en la hipocondra, en la melancola, e implcitamente por la ausencia de deli
rio o alteracin mental en la hipocondra, regularmente presente en la melancola
(IV, 177-180). Aunque Cullen no lleg a decirlo, su manera de ver la relacin entre am
bas enfermedades no difera mucho de Boerhaave, para quien eran slo grados de gra
vedad en un continuo.
Durante la primera parte de esa poca, las ideas mecanicistas fueron prcticamen
te irresistibles para la mayor parte de quienes queran explicar los fenmenos de la
fisiologa y la medicina. Pero conforme la filosofa mecanicista fue perdiendo su posi
cin preeminente, desapareci un importante apoyo para la medicina de esta tenden
cia. Es ms, las esperanzas de que las leyes de la mecnica pudieran suministrar las
123
explicaciones esenciales de los procesos fisiolgicos no se vieron cumplidas; en con
traste con la situacin de la filosofa natural, result ser mucho ms difcil identificar
las variables fisiolgicas que podan medirse satisfactoriamente. Los que se ocupaban
de las actividades y procesos vitales fueron los primeros en desafiar con xito los es
quemas mecanicistas. Otros propusieron explicaciones elctricas. No obstante, la im
portancia de las explicaciones hidrodinmicas para la circulacin de la sangre y de la
mecnica tradicional para algunos aspectos del funcionamiento de los msculos hizo
ms difcil que la medicina abandonara totalmente las explicaciones mecanicistas. En
trminos ms generales, la retencin de las ideas mecanicistas con frecuencia pareci
til y razonable al estudiar las causas prximas y en la explicacin de los desrdenes
corporales locales. Incluso los vitalistas crean que sus fuerzas vitales tenan efectos
mecnicos.
Los primeros esfuerzos para explicar la melancola sobre la base de la mecnica
(Pitcairn, Hoffmann y Boerhaave) eran partes de esquemas mecnicos sistemticos en
el campo de la fisiologa y la patologa. Estos tres hombres desarrollaron teoras m
dicas basadas en los principios de la hidrodinmica, la dinmica de las micropartcu-
las y las fuerzas de atraccin. Los tres enraizaron sus ideas de la patogenia en diver
sas formas de desorden del flujo de los sistemas circulatorios (sangre, linfa, fluido ner
vioso). Las teoras de Pitcairn y de Boerhaave eran esencialmente vasocntricas, y el
principal desorden de la circulacin de fluidos era el de la sangre. Si bien Hoffmann
prest enorme atencin a los desrdenes del flujo sanguneo en sus explicaciones de
la enfermedad, vir hacia un enfoque neurocntrico al estudiar los desrdenes menta
les. Para Pitcairn y Hoffmann el tema central en la melancola era el emperezamiento
o enlentecimiento de la circulacin de la sangre en el cerebro, que tena como conse
cuencia que el fluido nervioso fuera menos vivido y que la persona se enlenteciera y
entristeciera. Tambin Boerhaave crea en el enlentecimiento de la circulacin de la
sangre, pero l se las arregl para mantener una versin de la bilis negra reinterpre-
tando su naturaleza sobre la base de la mecnica.
Mead nos entrega el reflejo de algunos de los cambios de mediados del siglo tanto
en fisiologa como en medicina. Evolucion de sus primeros escarceos con las teoras
corpusculares y una orientacin vasocntrica a la idea de un sistema neurocntrico
con un fluido nervioso etreo en que los movimientos irregulares podan conducir a
la melancola. Influido por las ideas de Newton y por las ms recientes investigacio
nes en el campo de la electricidad, crea que el fluido nervioso poda ser de naturaleza
elctrica. Aunque no dejaba muy claro si este fluido nervioso flua o no, la corriente
general estaba en contra de que el fluido nervioso fluyera y a favor de que ese fluido
nervioso etreo no fluyera sino que sirviera de medio para la transmisin de movi
mientos. Cullen tambin abandon las ideas corpusculares y se sum a la orienta
cin neurocntrica con un fluido nervioso etreo que claramente no flua y a travs
del cual se transmitan movimientos oscilatorios o vibratorios. Reemplaz la idea del
enlentecimiento del flujo en la melancola por una reduccin de la excitacin, aunque
slo lo describiera como una torpeza o disminucin de la movilidad de ese fluido ner
vioso que no fluye. Aunque expres sus graves reservas acerca de las explicaciones
mecanicistas y especul con la posibilidad de que el fluido nervioso fuera de natu
raleza elctrica, sigui utilizando las ideas mecanicistas en el nivel de las causas efi
cientes.
124
Hasta qu punto la linea descriptiva del sndrome de la melancola se mantuve
constante o cambi durante el siglo xvin y cmo las teoras explicativas que acabamos
de citar influyeron en esos cambios? La idea tradicional de los tres tipos de la melan
cola fue abandonndose gradualmente. La distincin entre hipocondra y melancola
se mantuvo hasta que la primera se estableci como una categora aparte un proble
ma nervioso y mental no psictico. Pero la descripcin clnica bsica de la melancola
se mantuvo bastante estable. Esta enfermedad continu siendo descrita como una for
ma de locura y una enfermedad crnica sin fiebre. Segua implicando normalmente
un estado de afliccin y de temor sin causa aparente, y con alguna idea ilusoria fija
como rasgo comn. Insomnio, irritabilidad, inquietud y estreimiento seguan siendo
los rasgos ms normales. Gradualmente la idea de la melancola como locura parcial
pas de ser un rasgo ms o menos comn a ser considerado como un elemento esen
cial, pero este punto volva a ponerse en duda hacia el fin de siglo*. Algunos sndro
mes del tipo de la mana y algunos estados monomaniticos o de una sola idea fija
que hoy se denominaran paranoides se colocaron bajo la etiqueta de la melancola de
finida como locura parcial, pero eran claramente una minora.
Resulta difcil enlazar satisfactoriamente estos cambios relativamente limitados
del cuadro clnico con los de los esquemas explicativos. Es de observar que, durante
el apogeo de la teora humoral, la idea de la bilis negra y los vapores humosos se aso
ciaba comnmente con referencias al paciente como sombro y triste en su estado me
lanclico. Luego, con el surgimiento de las explicaciones mecanicistas, tales referen
cias fueron desapareciendo de las historias clnicas, y la idea del enlentecimiento de
la circulacin del paciente empez a asociarse con el estado de lentitud y afliccin.
Con el esquema de Cullen de demasiada energa o demasiada poca energa en el cere
bro y la movilidad del fluido nervioso, la idea de un estado de agotamiento empez a
asociarse con la conducta enrgica de la persona melanclica; y sus estados de exci
tacin y de agotamiento eran reminiscentes de la carga y descarga de los estados elc
tricos de la naciente moda en la explicacin mdica. Llevando en mente estas obser
vaciones y sus teoras ms amplias, podemos decir que los cambios de estilo sin duda
influyeron en cmo se hablaba de la melancola enfermedad. Sin embargo, no parecen
haber ejercido ningn efecto importante en la descripcin clnica bsica. Bien al con
trario, parece que esa descripcin clnica relativamente estable suministraba un aba
nico suficiente de caractersticas de manera que cada esquema explicatorio encontra
ba rasgos que podan reconciliarse con sus ideas.
En cuanto a la gradual separacin de la hipocondra de la melancola hasta que la
primera pas a establecerse como un sndrome de quejas fsicas y un estado depresivo
no psictico, parece probable que la lgica de separar los estados aflictivos de no-locu-
ra de los de locura era ms apremiante para los observadores clnicos que cualquier
efecto de las explicaciones mecanicistas. La insania parcial haca tiempo que se vea
como una exacta descripcin de algunos casos de melancola. Durante este siglo la afir
macin de que ello caracterizaba a todos los casos se hizo comn sin ninguna influen
cia aparente de la filosofa mecanicista, y la posterior discusin de este punto de vista
* Este trmino implicaba que el desarreglo se limitaba a la esfera de una determinada idea fija con fun
cionamiento normal en otros temas. Vase Stanley W. Jackson, Melancholia and Partial Insanity, J. Hist.
Behav. Sci., 1983, 19, 173-184.
125
probablemente saliera ms de toda una sene de pruebas clnicas que de cualquier cam
bio en la moda explicatoria.
Aunque hubiera sido arriesgado sin un cuidadoso examen de los hechos afirmar
que el cambio en el estilo explicatorio predominante tuviera poco efecto sobre la des
cripcin clnica, ello no debe sorprendernos cuando la constelacin clnica es suficien
temente coherente y tiene relaciones permanentes entre sus partes. El creciente ndi
ce de cambio en los modos de explicacin desde finales del siglo xvil en adelante po
dran verse como un desafo a la estabilidd de un sndrome clnico, y podra decirse
que este desafo servira para demostrar la validez lgica de la continuada asociacin
de estos diversos sntomas de un sndrome. Adems, los cambios que tuvieron lugar
es muy probable que surgieran ms de la observacin clnica.
En la medicina todava galnica del siglo xvil, las medidas a seguir en un trata
miento normal eran sangras, catrticos y emticos, con el fin de evacuar el humor
melanclico. La dieta haba de ser ligera y de fcil digestin, con debida atencin a
que las comidas fueran calientes y hmedas en esta enfermedad seca y fra. Tambin
se destacaba la conveniencia de compaas alegres y actividades divertidas, baos ca
lientes y ejercicio moderado. Generalmente da la impresin de que el que prescribe se
hubiera repasado una lista de los seis no-naturales (aire, comida y bebida, reposo y
movimiento, retencin y evacuacin, sueo y vigilia, perturbaciones de la mente). A
pesar de su tan diferente enfoque de la melancola, Willis cambi muy poco lo relativo
a la prctica teraputica. Junto con el acostumbrado nfasis en los remedios evacua
tivos, habla de distraer al alma de sus perturbantes pasiones, animar al paciente, em
plear hipnticos suaves para el insomnio y utilizar aguas minerales ricas en hierro y
diversos remedios con acero para tonificar el jugo nervioso32.
De Pitcairn a Cullen encontramos una notable constancia en los temas teraputi
cos33. Se defendan las sangras, pero se recomendaba precaucin en los casos de pa
cientes debilitados. Algunos autores crean que haba que provocar el flujo menstrual
o, en su caso, el hemorroidal en los casos en que se hubiera suprimido. Una y otra
vez se mencionan los purgantes, pero siempre con la advertencia de que han de ser
suaves. Algunos hablan de emticos, tambin en este caso advirtiendo que no han de
ser fuertes. En determinados casos se mencionan materiales que contengan acero o
hierro por su efecto tonificante. El uso de hipnticos se sugiere slo muy de vez en
cuando. Con frecuencia se aconseja que se siga una dieta, subrayando que ha de ser
ligera y nutritiva para las personas debilitadas y que necesiten recuperarse. Con fre
cuencia se recomienda el ejercicio, a veces los viajes o montar a caballo, o ambas co
sas, con el objetivo de energizar al paciente debilitado. Comnmente se mencionaba
la conversacin animada, sacar al melanclico de su lnea de pensamiento fija, y es
timular otras emociones. Tambin se cita frecuentemente como base para un rgimen
teraputico el principio de los contrarios. Otros temas fundamentales que apoyaban
un tratamiento, a veces explcita pero con frecuencia implcitamente, eran la evacua
cin de materias patolgicas, la disolucin o adelgazamiento de la sangre para que la
circulacin enlentecida vuelva a su ritmo normal, y la tonificacin y mejor irrigacin
del paciente debilitado y enlentecido.
As pues, aunque aparecieron y prosperaron explicaciones mecanicistas de la me
lancola, aparentemente sirvieron muy poco para cambiar las prcticas teraputicas
que normalmente se recomendaban. Ms tarde, conforme las explicaciones mecanicis-
126
tas perdan su preminente posicion, las normas de tratamiento siguieron cambiando
relativamente poco. Como observa Risse al repasar los archivos de las consultas de
Cullen, su patogenia neural desempe un papel menor en sus esfuerzos teraputi
cos. As pues, al igual que Boerhaave, Cullen fue un mdico que trat de sistematizar
las nuevas explicaciones de la fisiologa y la patogenia sin abandonar sus mtodos de
tratamiento conservadores y eclcticos34. No es, pues, sorprendente que, a finales del
siglo, Bichat comentara: Los mismos medicamentos fueron utilizados sucesivamente
por humoralistas y solidistas. Las teoras cambiaban, pero los medicamentos seguan
siendo los mismos.35
Es interesante la creciente atencin al trato y a la intervencin psicolgica en
estas historias de consejos teraputicos. La melancola se haba enfocado durante mu
cho tiempo desde la base de la psicologa fisiolgica y se crea enraizada en una fisio
loga alterada por una razn u otra. Probablemente el nfasis en los factores psicol
gicos de las contribuciones de Stahl y Gaub a la naciente orientacin psicosomtica36
influy sobre las autoridades mdicas hacindoles pensar que las medidas psicolgi
cas podan cambiar esta enfermedad. Por otro lado, algunos de sus consejos parecen
haber salido de la antigua tradicin de atencin a las pasiones (como uno de los no-
naturales) sobre la base del principio de los contrarios.
Al resumir nos encontramos con que las explicaciones mecanicistas no tuvieron
un efecto ni importante ni duradero sobre la melancola. Con toda su influencia sobre
la terminologa y las formulaciones tericas, dejaron el sndrome clnico sin cambio
alguno en lo esencial. Mientras las ideas mecanicistas a veces coloreaban la lgica te
rica de un tentativa de tratamiento, la teraputica de la melancola continu ms o
menos lo mismo, o por lo menos muy poco cambiada por influencia de estas ideas.
Como cualquiera otra cosa, bajo influencia de una serie de principales autores y pro
fesores de la medicina, la melancola se conserv tanto terminolgica como concep
tualmente vestida a la moda. Todos los esquemas explicativos ofrecan sus propias me
tforas para referirse a los signos y sntomas de la melancola.
LA VISIN DE LA MELANCOLA DE DOS PACIENTES
En esta misma poca entre la dcada de 1690 y la de 1790, gracias a dos autores
britnicos que escribieron sobre sus experiencias como vctimas de la melancola, po
demos obtener respuestas interesantes y tiles a algunas importantes preguntas acer
ca de este desorden. Que era la melancola enfermedad para aquellos que la pade
can? Cmo describen sus experiencias? Y cmo intentan formular sus opiniones so
bre estas experiencias y explicrselas a s mismos y a los otros?
El primero de estos relatos, que apareci en 1691, es A Discourse Concerning Trou-
ble of Mind, and the Disease of Melancholy, de Timothy Rogers (1658-1728), que pa
deca tanto perturbaciones mentales como melancola, como haca constar en la por
tada de su libro*. Tras casi dos aos de grandes penas del cuerpo y mayores del
* Rogers, un inconformista ministro del Seor, haba nacido en Barnard Castle, Yorkshire, y haba estu
diado en la Universidad de Glasgow. Tras recuperarse de la enfermedad que dio origen al libro, trabaj en el
rea de Londres durante muchos aos, abandonando el ministerio en 1707 para retirarse a Wantage, Berks
hire, donde muri en 1728.
127
alma, se recupero en 169037. Este volumen es un relato directo de su larga enferme
dad y est escrito para su uso por aquellos que estn o han estado preocupados por
la melancola {Discourse, portada).
Aunque Rogers rara vez se refiere a su paso por la enfermedad en primera perso
na, repetidamente deja claro que la base de su conocimiento y de sus consejos son su
propia experiencia como vctima de este desorden y afirma en su prefacio que siem
pre que hablo del dolor interior como de una tercera persona estoy diciendo lo que yo
mismo sent (pg. XXXII). Habla de s como habindose visto cargado con las ms
profundas tristezas durante muchos dolorosos meses (pgs. A2-A3). Pensaba que te
na que tener cuidado al describir sus problemas interiores como salvaguardia con
tra volver a verse cargado con ellos y por miedo a hundir a algunas pobres almas que
ya lo estn suficientemente (pgs. A1-A5). Su propio caso comprenda el sentimiento
del tormento, dolor torturante, perspectivas de muerte inmediata, y junto con esto, la
aprensin del disgusto divino, y el miedo a estar para siempre arrojado fuera de su
gloriosa presencia, y aluda a esa angustia y tribulacin que produce esa aprensin
en un alma desolada y enlutada! (pg. A4). Se refiere a ansiedades del alma y des
taca que la melancola es la peor de todas las perturbaciones; y todos esos miedos que
te hunden y te llenan de sentimientos de culpa que vienen con ella son algo indescrip
tiblemente aterrorizador (pg. A3). Luego, en una larga seccin De la propia expe
riencia del autor, se describe sollozando amargamente, lamentando su suerte, casti
gndose y viviendo con miedo por el castigo de sus pecados que el Dios airado le im
pondra (pgs. 352-369). Temas de angustia, terror, culpabilidad, tristeza, desolacin
y sufrimiento se entretejen a lo largo de este captulo. En un primer momento haba
rezado y expuesto sus problemas al Seor, pero tal fue despus su descorazonamiento
que le result imposible rezar. Un tema que se repite en este y en subsiguientes ca
ptulos y tiene un sentido de prdida expresada en trminos de un alma que se ve
abandonada*, con la implicacin de que Dios se ha alejado de ella abandonndola a
su propia soledad, pena y desolacin.
Rogers no da una neta descripcin de la melancola tpica de los autores mdicos,
pero siempre deja bien claro que sus rasgos fundamentales son los tradicionales mie
do y tristeza (pgs. A2-A3,111, 233). Destaca que se trata de una enfermedad crnica
(portada y pgs. A2, 111), y que cursa sin fiebre (pg. 111). Indica que son caracters
ticos el insomnio y el delirio o pensamiento perturbado (pgs. 11, IX, 104-105). Casi
omnipresente es la prueba de que, para Rogers, la culpabilidad era un efecto adicional
* Discourse, pg. 352. Utilizando tanto desamparo o abandono, los escritores cristianos han relacionado
esta idea con el grito de Cristo en la Cruz, Dios mo, Dios mo, por qu me has abandonado? [Nuevo Tes
tamento, Marcos 15; 34, y Mateo, 27; 46. Vase tambin en el Viejo Testamento, Salmos, 22; 1]. El abandono
espiritual apareci con el significado de abandono del hombre por el Seor, un estado de desolacin en que
Dios deja al pecador en castigo de su pecado. Y la desolacin significaba una percepcin de la ausencia de
Dios en su realidad, en contraste con la desesperacin que significa una prdida de Dios como si no fuera
nada. O, en otras palabras, desolacin equivale a un sentimiento de abandono, mientras que desesperacin
es resultado de la total falta de esperanza. Vase Paul Kevin Meagher, Thomas C. OBrien, y Consuelo Mara
Aherne (eds.), Encyclopedic Dictionary of Religion, 2 vols., Washington, The Sister of St. Joseph of Philadelp
hia, & Corpus Publications, 1979,1:2. Esta tradicin de significados halla races especialmente frescas en la
literatura mstica, y muy especialmente en La oscura noche del alma de San Juan de la Cruz, con su implica
cin del sentimiento de identificacin del paciente con Cristo que tan fcilmente se ve. En algunas ocasiones
desercin se utiliz en ingls como sinnimo de abandono.
128
fundamental; pero en esto estaba siendo menos tradicional, ya que esta no aparece
como elemento descriptivo usual hasta el siglo xvii*. En cuanto a la culpabilidad, le
cost diferenciar a los que sufren una Melancola profunda y enraizada de aquellos
que se hallan slo bajo una Conciencia con problemas**. Se clasifica a s mismo como
pertenceciente al primer grupo, y su sentido de culpabilidad que tanto le atormentaba
como un elemento de una enfermedad ms amplia en la que los Cuerpos estn tam
bin grandemente enfermos (pg. I).
Dado que Rogers vea la melancola como una enfermedad, cules eran sus ideas
mdicas? Destacaba que realmente suele empezar en el Cuerpo, y que luego transmi
te su veneno a la Mente; y subraya la importancia de la asistencia de un mdico y
que se atienda a los factores fsicos, pero tambin la importancia del pastor que se ocu
pe de los factores espirituales (pgs. IIMV). Rogers no se adscribe a una determinada
teora mdica al tratar de explicar la melancola. No demuestra inclinacin hacia las
ideas qumicas de la poca, pero, en cambio, s utiliza elementos de las nuevas teoras
mecanicistas, indicando que lo que quiera que pueda mantener la sangre y los esp
ritus a su debida temperatura y su regular movimiento se opondr a la tendencia de
esta enfermedad (pg. III); normalmente, la causa de la enfermedad es un movimien
to desordenado de los espritus naturales, asocindose con la enfermedad un agota
miento de la fuerza de esos espritus (pg. 105); la desesperacin se relaciona con el
enlentecimiento de los movimientos de la persona (pgs. 125-126); la tristeza del co
razn contrae los espritus naturales, haciendo lentos y dbiles todos sus movimien
tos (pg. 374); grande y desacostumbrado estancamiento de los espritus caracters
tico de la melancola (pg. 149); y sta est asociada con el estancamiento de la sangre
y la prdida del normal movimiento vivo y alegre de los espritus (pg. 323).
Al mismo tiempo, no obstante, Rogers utiliza aqu y all residuos de la tradicional
teora de los humores de tal manera que nos hace pensar que segua teniendo sentido
tanto para l como para sus lectores. Al referirse a este feo humor y su malfica
influencia en la melancola pareca estar aludiendo a la bilis negra (pg. II). Y se re
fiere explcitamente a l cuando afirma que los pensamientos perturbados del melan
clico no son meras fantasas o imaginaciones, sino que su desordenada fantasa [es]
uno de los tristes efectos que produce el humor negro que vicia los espritus natura
les (pg. XI).
Rogers tambin habla de la idea de que el Demonio pueda ser la causa de la me
lancola, pero, si bien lo acepta como causa de la enfermedad algunas veces con per
miso de Dios, lo rechaza como explicacin satisfactoria de la melancola (pgs. XIV-
XVII). Por otro lado, Rogers asigna a Dios un importante papel en esta enfermedad
(pgs. 1-82, 352-392). El paciente es considerado pecador, como la mayor parte de esos
congneres. La enfermedad es, pues, un castigo por los pecados; no obstante, en algu
* Un interesante estudio sobre el tema lo ha realizado H.B. Murphy, The Advent of Guilt Feelings as a
Common Depressive Sympton; A Historical Comparison on Two Continents, Psychiatry, 1978, 41, 229-242.
A pesar de que Murphy sugiere lo contrario, el de la conciencia culpable es uno de los temas del completo es
tudio de Burton sobre la melancola religiosa y ya haba empezado a aparecer incluso antes. Robert Burton,
The Anatomy of Melancholy, ed. Floyd Dell y Paul Jordan-Smith, Nueva York, Tudor, 1948, pgs. 866-971.
** Discourse, pg. i. Esta distincin entre la melancola enfermedad y el sentimiento de culpabilidad lo des
taca cuidadosamente Timothy Bright, A Treatise of Melancholie, Londres, Thomas Vautrollier, 1586,
pgs. 184-198, y otros a partir de l.
129
nos casos ms pudiera tratarse de una prueba de firmeza cristiana ante el sufrimien
to, con una paralelo en los sufrimientos de Cristo en la cruz. Idea principal de este
esquema era la de un alma abandonada por Dios a la que se aade el anlisis de des*
corazonadoras descripciones de la persona sola, dejada, abandonada, desolada y de
samparada. Aunque el paciente pueda haber sido desmerecedor de la consideracin di
vina, siempre hay una base para la esperanza, porque, casi siempre por mediacin de
Jesucristo, Dios est dispuesto a perdonar al pecador y liberarlo de su melanclica car
ga. En breve, aunque Rogers hace hincapi en que la melancola es una enfermedad
que se produce por causas naturales, consideraba importantes los factores sobrenatu
rales en la forma de Dios como causa ltima que hace uso de factores naturales como
causas inmediatas para castigar o probar a la persona perturbada por los sntomas
de la enfermedad. Adems estos temas religiosos eran muy importantes para nuestro
autor. Con gran frecuencia comienza una pasaje con datos clnicos sobre el melanc
lico para llegar inexorablemente al desafortunado trance del paciente en trminos de
lamento con una cada vez mayor acumulacin de lenguaje religioso y una creciente
complejidad de conceptos religiosos. Algunas veces esos pasajes son casi una oda a la
tristeza, pero ms frecuentemente hace su aparicin una chispa de esperanza, y oca
sionalmente se acerca a lo rapsdico en su humor esperanzado y estimulante.
La preocupacin de Rqgers por los factores religiosos hace pensar que muchos en
su tiempo calificaban su enfermedad como melancola religiosa. En su extensa sec
cin sobre sta, Burton la ve como una de las dos categoras del amor-melancola,
con Dios como objeto de amor38. Sus caracteres diferenciantes eran las ideas fijas re
ligiosas o convicciones religiosas aberrantes, desde la supersticin a la hereja y lle
gando hasta el cisma. El propio Burton podra haber clasificado el caos de Rogers y la
presentacin general bajo la rbrica de melancola religiosa, pero lo que pudieran ha
ber sido ideas ilusorias religiosas o indicativas de melancola religiosa para l muy
bien podan ser elementos de una dolorosa realidad a los ojos de Rogers. Por otro lado,
Rogers s vea esta enfermedad como un delirio, es decir, una forma de locura.
Como ya hemos observado, el tema de la prdida era frecuente bajo la forma de
referencias a que el alma del paciente se ha visto abandonada por Dios. El alma ha
sufrido la prdida o la separacin de Dios, quien se ha retirado de esa alma, o la ha
abandonado, o la ha dejado. Rogers tambin habla del posible papel de la prdida en
la melancola en trminos ms naturalistas, afirmando: Muchos que estn lejos de
estar naturalmente predispuestos a la melancola se han visto accidentalmente inva
didos por ella a raz de la prdida de algn hijo, o por algn repentino e imprevisto
desengao que tira por los suelos todos sus anteriores proyectos y previsiones (Dis-
course, pg. V). Pero l no atribua su propia melancola a tales causas y, en su dedi
catoria a Lady Mary Lae, deja totalmente claro que las prdidas importantes no con
ducen necesariamente a la melancola. Como ejemplificacin de ello distingue su pro
pio desorden de la pesadumbre y tristeza padecidas cuando las muertes de su padre,
su madre y varios hijos (pgs. A3-A4).
Adems de lo ya dicho, de qu trataba este libro? Se trata claramente de un libro
de confortacin e instruccin para aquellos que padecen de melancola y para sus pa
rientes y amigos (portada y pgs. I-XXXIII). A pesar de que en algunos momentos es
explcitamente autobiogrfico, y oblicuamente tal en otros, no se trata de una auto
biografa. Por otro lado, como ocurre con muchas de las autobiografas de este pero
130
do, Rogers utiliza su propia experiencia como exemplum39. Gran parte de su mensaje
parece haber sido: No desesperis. Tened fe. Mantened la esperanza por desespera
dos o destrozados que os hallis; atended, tambin vosotros podis recuperaros con la
ayuda de Dios, y quiz con la intervencin de Cristo. Luego dejaba claro que este vo
lumen tena la intencin de dar las gracias a Dios por su propia recuperacin. Y fre
cuentemente nos da la impresin de que estuviera, en alguna forma, tratando de con
seguir su propia salvacin.
Otra vctima de la melancola fue William Cowper (1731-1800)*, quien dej breves
y extensas referencias de su enfermedad en cuarenta y cinco aos de correspondencia
y en su Memoir fthe Early Life of William Cowper, Esq. 40. En 1753 se vio golpeado...
por una tal afliccin del espritu, como nadie, sino aquellos que han sentido lo mismo,
puede hacerse la ms leve idea. Da y noche me los pasaba sumido en gran dolor, acos
tndome horrorizado y levantndome lleno de desesperacin (.Memoir, pg. 26); este
desorden le dur cerca de un ao.
En 1763 sufri una enfermedad todava ms quebrantadora. Sinti recelo ante la
idea de un puesto en el gobierno y las responsabilidades que ello entraaba. El pro
blema se complicaba por haber deseado la muerte del anterior en el puesto para as
poder sucederle, deseo que se haba visto realizado, lo que le haca sentirse tremenda
mente culpable (pgs. 31-32). Y este hombre tmido se vio ante el desafo que supona
tener que pasar un examen en la Casa de los Lores (pgs. 35-36). Se vio sumido en la
afliccin y todo lo que haca o deca estaba caracterizado por un aire de profunda me
lancola (pg. 33). Su ininterrumpida miseria le produjo a la larga una fiebre nervio
sa aparentemente un estado de grave ansiedad, llegando a desear la locura como
un medio de evadirse de su dilema (pgs. 36, 41). Se hizo hosco y se alej de cualquier
relacin social (pgs. 41-42). Se vio atormentado por ideas de referencia, en un primer
momento con relacin a una carta en un peridico y luego por la expresin de las gen
tes de la calle y por lo que escriban los ms variados autores (pgs. 45-46, 61-62). Ru
mi largamente la posibilidad de suicidarse, diseando varios planes que vea con con
siderable ambivalencia, resultando todos ellos o abortados o fracasados (pgs. 42-56),
lo que no hizo sino aumentar su sentimiento de pecado y de culpabilidad, desarrollan
do un fuerte sentimiento de ira divina y de profunda desesperanza de poder escapar
a ella (pg. 58). Se encontraba inquieto, agitado, abrumado por la desesperacin y
convencido de que era culpable de un pecado imperdonable (pg. 63). Tena pensamien
tos oscuros durante el da y horribles visiones durante la noche (pg. 64). Se senta
condenado y se daba a la desesperacin (pg. 66). Poco despus lleg a tal estado de
enajenacin que ingres en el asilo privado del doctor Nathaniel Cotton, en St. Alban,
conocido con el nombre de Collegium Insanorum (pgs. 70-71). Se senta afligido por
un sentimiento de autodesprecio y aborrecimiento; y todo lo que pas en los ocho
meses que siguieron puede clasificarse bajo dos etiquetas: conviccin de pecado y de
sesperanza en el perdn (pgs. 71-72). Despus su desesperacin se torn alegra en
tal forma que, si bien l se senta animado, alarm a su mdico por miedo a que ter
minara todo en una locura fatal (pg. 79). Despus de casi otro ao sali del sanato
* Cowper, el poeta ingls, haba nacido en Berkhamspsted, Hertfordshire. Estudi leyes en Londres, pero
nunca ejerci la profesin. Tras una estancia en St. Albans (1763-1765), se estableci en Huntingdon, en la
residencia de la familia Unwin. Tras la muerte del cabeza de familia, se mud con los Unwin a Olney en 1767,
de all a Weston Underwood en 1786, saliendo de all en 1795 para pasar sus ltimos aos en Norfolk.
131
rio, pasando por momentos de melancola al establecerse en un lugar que no conoca
y rodeado de extraos, pero hall alivio y antdoto en la idea de que Dios estaba con
l (pgs. 84-85). Hace mencin especial de un breve perodo en que se hall en estado
de abandono un sentimiento de interrupcin de la comunin con el Seor, un sen
timiento de soledad atormentadora una vez ms que parece haber terminado con el
establecimiento de nuevas amistades (pg. 88).
El 1773 Cowper se precipit en una melancola que me convirti en casi un nio
(Wright, Correspondence, III: 9). Lo compara con la experiencia de diez aos antes,
slo que cubierto por una sombra de melancola todava ms profunda, y que result
ser de mucha mayor duracin (i b d II: 442). Fue despus de este episodio, tras va
rios esfuerzos de lo que podramos llamar terapia ocupacional, cuando empez a es
cribir de manera ms formal (II: 443). Como l dice, una afliccin espiritual que, su
pongo, a muchos les habr impedido hacerse escritores, me hizo escritor a m (II: 364).
Durante este episodio fue cuando tuvo un sueo aterrorizador en el que le dijeron:
Todo ha terminado para ti, has perecido. Tras esto sinti que estaba condenado, que
Dios lo haba abandonado para siempre, continuando con esta perturbadora convic
cin la mayor parte del resto de su vida (1:132). Tambin da a entender indirectamen
te que nunca jams se vera libre de la melancola (IV: 280, 321).
En 1786, contemplando el panorama de trece aos de melancola crnica, aunque
no incapacitante, Cowper dice que ha estado alejado de Dios todo ese tiempo (III: 40-41).
Al ao siguiente, su melancola volvi a empeorar hasta el punto de llegar a una fran
ca alienacin, que dur unos seis meses. Finalmente, tras el primer ataque de parli
sis de su amigo ms ntimo, parece haber pasado gravemente melanclico la mayor
parte de la dcada de 1790.
Aunque l se ve claramente como enfermo de una enfermedad grave, y aunque a
veces estuvo bajo medicacin, y cuando no, bajo cuidado mdico, ni sus cartas ni su
Memoir revelan inclinacin alguna a incluir teoras mdicas, ni viejas ni nuevas, en
sus esfuerzos para describir o explicar su estado. Por otro lado, lo mismo que Rogers,
se vea como pecador y culpable, y crea que su enfermedad era un castigo de Dios,
aunque altamente extremo e incluso quizs injusto por su duracin y gravedad. Como
Rogers, se consideraba abandonado por Dios. Mientras que, en los trminos actuales,
diramos que sufra una depresin crnica con ansiedad intermitente, en su poca al
gunos habran credo que padeca melancola religiosa, lo mismo que le habra ocurri
do a Rogers.
Contrastando con el libro de Rogers, la Memoir de Cowper era ms parecida a una
autobiografa. A diferencia de aqul, no la public, vigilando cuidadosamente su cir
culacin41. Pero s la vio como un exemplum. Como afirma en una de sus cartas, tena
intencin de ensear la soberana de la libre gracia de Dios al librar a un alma pe
cadora de lo ms profundo del Infierno42. De nuevo a diferencia del Discurso, de Ro
gers, su memoria es la historia de una conversin religiosa, una autobiografa espiri
tual testimonial. Es de notar el tono de alegra, que llega hasta la exaltacin, en el
momento de su recuperacin, tono emocional que dur varios aos. Para Cowper esta
alegra estaba relacionada con un sentimiento de comunin con Dios, que contrastaba
con el anterior sentimiento de abandono que le acompaara la mayor parte del resto
de su vida.
Estas obras de Rogers y Cowper pertenecen a una poca en que Gran Bretaa pa
132
rece haber estado especialmente sensibilizada e interesada por la melancola y los te
mas con ellas relacionados, junto con la utilizacin de este tema en mucha de la lite
ratura de la poca y la aparente alta incidencia de estados melanclicos leves que die
ron pie a muchas de las quejas y que estaban incluso de moda43. Pero estos dos casos
son claramente diferentes de esas otras ms comunes; al estudiarlos, vemos claramen
te que, en ambos, el paciente est gravemente perturbado ansioso, deprimido y con
ideas fijas. Es decir, ambos padeca la melancola enfermedad en su sentido clsico
como una de las tres formas clsicas de locura. Como, adems, ambos estaban grave
mente asediados por el sentimiento de culpabilidad y llenos de preocupaciones religio
sas, probablemente, en su poca les habran diagnosticado melancola religiosa. El diag
nstico, mucho ms comn por entonces, de hipocondra, a veces denominada melan
cola, no habra cubierto en ningn caso a estas dos experiencias psicticas, aunque
las pocas de melancola suave de Cowper en que no estaba loco podran haber sido
catalogadas como de tales. Y ni Rogers ni Cowper utilizaron el trmino hiponcondra,
ni ninguno de sus equivalentes populares, para referirse a su propio estado.
Continuando este tema un poco ms, es til revisar brevemente las implicaciones
del trmino hipocondra en aquellos tiempos. En el siglo xvii, tanto Willis como Syden-
ham haban separado la hipocondra de los otros tipos de melancola, agrupndola con
la histeria, describiendo ambos estados como sndromes que incluan un amplio aba
nico de quejas tanto fsicas como psicolgicas, pero no locura, citndolas como respon
sables de un importante porcentaje de los problemas vistos por el mdico, e identifi
cando la histeria como el aspecto de este conglomerado que normalmente aflige a las
mujeres y la hipocondra como el que normalmente aflige a los hombres44. A partir
de este momento, y frecuentemente en tndem con la histeria, la hipocondra anduvo
ms o menos su propio camino. Frecuentemente denominado Hyp, Vapores, o Es
pln, pero muchas veces tambin melancola, este estado sigui abarcando una am
plia coleccin de quejas, ansiedades y depresiones. Parece haber incluido estados que
hoy denominaramos psiconeurticos y psicosomticos45, pero generalmente no in
clua casos de locura o enajenacin*. En el siglo XVIII el trmino melancola se refiere
frecuentemente a este estado, e incluso a formas ms vagas de malestar, como la mera
infelicidad, pero, desafortunada y a veces confusamente, tambin se utilizaba para re
ferirse a la melancola enfermedad, entendida como forma de locura.
La literatura britnica de este perodo sobre el tema est repleta de usos del tr
mino melancholy en los mal definidos usos que acabamos de resear. Mientras Rogers
y Cowper eran vctimas poco comunes de la melancola tradicional que escribieron so
bre el tema, las referencias autobiogrficas a estos otros estados conflictivos eran mo
deradamente comunes. James Boswell (1740-1795) se refiere una y otra vez a su pro
pia melancola en sus cartas, en muchos de los volmenes de sus diarios, y en sus
ensayos como The Hypocondriack46. Y George Cheyne (1671-1743), en su The English
Malady, utiliza intermitentemente el trmino melancholy en el largo captulo titulado
El caso del Autor**. Pero estos autores, y la mayor parte de los que se refieren a
* Robinson se dedic a reconciliar estos diversos estados imaginando que el espln y los vapores eran
desrdenes leves, la hip algo ms grave, y la melancola una locura, el ms grave de los desrdenes, todos
derivados de causas bsicamente similares {New System, n. 43, pgs. 196-201). Como estudio detallado de la
hipocondra, incluidas sus races en la melancola hipocondriaca y su categora en el siglo xvin, vase cap. 11.
** Cheyne, The English Malady [n. 43], pgs. 325-364. A pesar de ser citado como el estudio prototpico de
133
sus propias melancolas, hipocondras o esplines, se estaban refiriendo a estados y ex
periencias muy diferentes de las de Rogers o Cowper. No se estaban refiriendo a es
tados psicticos, por libremente que hicieran uso del trmino melancholy o incluso de
madness (locura).
Si bien nuestros dos autores nos dejaron conmovedores relatos de sus cuitas, tam
bin nos dejaron una muy limitada perspectiva de las teoras mdicas utilizadas en la
explicacin de la melancola. Rogers nos da una clara indicacin del cambio hacia las
explicaciones mecanicistas que se derarrollaran y dominaran el campo durante una
serie de dcadas. La ausencia de cualquier tendencia hacia explicaciones qumicas qui
z sea indicativa del hecho de que este sistema no dur demasiado tiempo como ex
plicacin de la melancola. Y su utilizacin de la vieja teora humoral sugiere que sta
tard en morir, aun durante la poca en que se desarrollaba la teora mecanicista.
Pero estas teoras mdicas no eran elementos importantes de su relato. En cuanto a
Cowper, nada hay que nos indique qu teoras mdicas, en caso de que hubiera algu
na, puede haber contemplado al pensar acerca de sus propios trastornos, ni siquiera
qu ideas mdicas importantes pudieran ser las familiares en su entorno. Es evidente
que ambos autores eran mucho ms dados al pensamiento religioso al tratar de arros
trar su enfermedad o al intentar explicarla.
Resumiendo, nos encontramos con dos elocuentes relatos de experiencias de per
turbacin grave con prdida del juicio, ansiedad y depresin profundas, sentimientos
de culpabilidad, y preocupaciones de carcter religioso. Ambos casos entran bien den
tro de los esquemas largamente asociados con la enfermedad tradicionalmente cono
cida como melancola, una de las formas clsicas de la locura; ambos se conocan en
su poca con el trmino melancola; ambos podran haber sido calificados en su mo
mento de melancola religiosa; y ambos seran clasificados hoy como depresin psic
tica con ansiedad profunda, sentimientos de culpa e ideas religiosas obsesivas. Ambos
tenan ms cosas en comn, a pesar de los setenta y cinco aos que los separaban,
que cada uno de ellos con la mayor parte de las melancolas leves de sus propios tiem
pos, a pesar de la cuota de rastros depresivos de esta ltima. Y su contraste con esas
otras melancolas sugiere fuertemente la distincin psictico/no-psictico frecuente
mente utilizada al considerar los estados depresivos hoy.
MELANCOLA LITERARIA Y MELANCOLA POPULAR
Como acabamos de hacer notar, de forma no muy diferente a las de finales del si
glo xvi y principios del xvii, el siglo xviii fue una poca en la que se habl mucho de
la melancola, sobre todo en las islas Britnicas. La melancola como un complejo de
rasgos caracteriales, un conjunto de maneras, o una coloracin de la personalidad, es
taba bien vista por muchos y, por tanto, frecuentemente adoptada como afectacin.
Para muchos era indicativa de una mente superior, o por lo menos de refinamiento y
de clase social superior. Otros sufran, sin embargo, y hallaban consuelo, mayor o me
nor pero consuelo, en relacionarse con lo melanclico. Muchos literatos escribieron
su poca, la obra de Cheyne representa ms la descripcin de la hipocondra con sus significados del siglo xvm,
ya que su sndrome slo se relaciona con la melancola tradicional en un mnimo grado.
134
acerca de ella en artculos periodsticos, escritos de divulgacin acerca de la salud >
las costumbres, en novelas y, sobre todo, en poesa.
Como ms arriba sealbamos brevemente, y detallaremos con mayor amplitud
en otro captulo (XI), la transformacin de la melancola hipocondriaca en hypochon
driasis, hyp o spleen haba producido un torrente de escritos mdicos sobre el tema de
los estados de afliccin leve o de tristeza, acompaados de una serie de quejas fsicas,
Contra este teln de fondo, los personajes literarios se quejaban de su tenebrosidad,
lloraban su destino, hallaban solaz en su superioridad, se enorgullecan de su me
lanclica mente, y con frecuencia, transformaban estas tendencias personales en obras
literarias de mayor o menor importancia. Los estudios de la literatura en este siglc
han minado cuidadosamente estos materiales, aportndonos algunos estudios de inte
rs y vala, como los de Reed, Doughty, Sickles, Moore, Sena e Ingram (v. n. 43). Nos
hablan de los pensamientos nocturnos y otras meditaciones tenebrosas de los poe
tas de cementerio, los artculos satricos de Addison y Steele/ el recurrente uso de
el espln en las novelas, los viajeros enfermos del espln, el divertido poema de Matt
hew Green, The Spleen, la melancola blanca de Thomas Gray, la repetida recurren
cia del tema de la afliccin en las cartas y los poemas de Cowper, y las muchas refe
rencias del hipocondriaco Boswell a su tendencia a la melancola. Y comentan el hile
de afliccin y melancola que conecta estas producciones con la Weltschmerz del cam
bio de siglo y las odas melanclicas y dems ejemplos de los romnticos de princi
pios del siglo xix.
LA MELANCOLA DE SAMUEL JOHNSON
Merecedor de atencin aparte es el caso, menos tpico, de Samuel Johnson (1709-1748),
que una y otra vez tema una locura melanclica, quien hace referencia a su vil me
lancola y que padeci dos largos perodos de afliccin grave. A los veintipocos aos
y luego a los cincuenta y pocos, experiment varios aos de perturbacin melancli
ca47. Tras su salida de la Universidad de Oxford, Johnson pas por un largo perodo
de considerable ansiedad, laxitud y desnimo, llegando a temer por su cordura48. Se
senta abrumado por una horrible melancola, con irritacin perpetua, temor, e impa
ciencia, afliccin, tristeza y desesperacin, que le haca miserable la existencia49. Du
rante aproximadamente los treinta aos siguientes, con todo lo productivos que fue
ron, vivi en la casi constante autocrtica, con autoexigencias tremendas y protestas
interiores contra stas, un grave sentido de culpabilidad con ansiedad asociada, va
riados movimientos compulsivos y tics, y numerosas quejas fsicas. Como dira Jos-
hua Reynolds en aos posteriores, el gran negocio de su vida... consisti en huir de
s mismo; esta predisposicin l la consideraba como una enfermedad de su mente que
nada curaba sino la compaa50. Ms adelante, en el curso de una argumentacin acer
ca de la importancia de la crianza en el desarrollo personal, tambin admita... que
heredamos predisposiciones de nuestros padres, y aada: yo hered una vil melan
cola de mi padre, que me ha tenido loco toda mi vida, o por lo menos, no cuerdo51.
De las muchas pruebas del siglo xviil y del trabajo erudito sobre esos materiales que
se viene haciendo en ste, pareca que tanto los trastornos recurrentes como la hipr
bole concurren en este comentario.
135
Su amigo Arthur Murphy nos ha dejado una observacin particularmente aguda
acerca de las luchas de Johnson con la indolencia y la perturbacin mental, junto con
una seleccin de los comentarios del propio Johnson sobre sus tendencias de toda la
vida.
La indolencia era el momento peligroso; era entonces cuando su espritu, no em
pleado fuera, se volva con hostilidad hacia l mismo. Sus reflexiones sobre su pro
pia vida y su propia conducta siempre eran severas y, deseando ser inmaculado, des
trua su propia paz con escrpulos innecesarios. Nos cuenta que, cuando repasaba
su vida, descubri que no haba nada sino un vano tiempo ido, con algunos desrde
nes corporales, y una serie de perturbaciones mentales muy cercanas a la locura. Su
vida, nos dice, desde su ms temprana juventud, se ech a perder en la cama, le
vantndose tarde; su mayor pecado fue una general pereza, a la que siempre se vio
inclinado y, durante una parte de su vida, prcticamente obligado, por una melan
cola morbosa y grandes preocupaciones mentales. Esta era su enfermedad congni
ta, heredada probablemente de su padre que, a veces, se cubra de una tristeza que
se acercaba a la locura52.
La desordenada atencin a escrpulos vanos haba de acompaarle la mayor par
te de su vida y, durante su segunda perturbacin grave, ya en la cincuentena, comen
ta en su diario, una vspera de Pascua de 1761, de la siguiente manera: Desde la co
munin de la Pascua pasada he llevado una vida tan disipada e intil, y mis terrores
y perplejidades han aumentado tanto, que estoy sumido en la mayor depresin y des
corazonamiento54. Los siguientes aos son la angustia de los terrores absurdos, el
sentirse perturbado por las dudas y hostigado por terrores sin sentido, gravemente
bajo de nimos, fatigado y pesaroso por sus pocas realizaciones, y lleno de miserias
y melancola, que provocaban comentarios en sus amigos, como, por ejemplo, tal tor
peza ha alterado sus facultades, que ni siquiera todas las demostraciones de sus ami
gos han sido capaces de curar55.
Hoy da, al ver su caso, muchos diran que Johnson sufra el peso de un carcter
obsesivo-compulsivo con frecuentes sntomas obsesivos-compulsivos, que era una per
sonalidad depresiva, y que padeci dos largos baches de depresin con ansiedad grave.
Uno de estos muchos, Balderston, un conocido estudioso de la literatura, sac frag
mentarias referencias de Johnson y otros a candados y cadenas, sacando la conclusin
de que su vil melancola era algn tipo de desorden ertico y masoquista en el que
deseaba sentirse dominado y sufriente56. Aunque algunos estudiosos contemporneos,
con escaso inters por las pruebas, han aceptado las conclusiones de Balderston, Bate,
tras examinar las pruebas cuidadosamente, pone seriamente en duda tales conclusio
nes, creyendo en cambio que esas alusiones son aspectos del uso recurrente de la me
tfora de las cadenas y los grilletes para referirse a sus cargas, preocupaciones, peca
dos, culpabilidad y dems, con la posibilidad de que la evidencia concreta (el canda
do) se refiera a estar confiado cuando se vea gravemente perturbado y aterrorizado
(Johnson, pgs. 384-388). Bate es de la opinin que el horrible secreto de Johnson era
el haber estado realmente perturbado en su momento y de no dejar de temer volver
a enloquecer (pgs. 388-389). Sin embargo, dentro del marco de referencia del si
glo xvm, parece haberse visto perseguido por una perturbacin que muchos denomi
naban hipocondra o espln y que muchos llamaban tambin melancola, como sinni
136
mo de ambos trminos. Por otro lado, sus dos prolongadas crisis pareceran merecer
el diagnstico, sin duda ms grave en el siglo xvili, de melancola*. Como en el caso
de Cowper, la idea dieciochesca de que la hipocondra y la melancola estaban estre
chamente ligadas como el menos y el ms en un continuum de gravedad, parecera apo
yada por la historia de Johnson. Las propias alarmas y preocupaciones de Johnson acer
ca de su estado incluido el miedo a la locura podran ser slo preocupaciones sin
tomticas, podran reflejar la idea de que padeca de melancola como una forma de
locura segn los estndares de su poca, puede representar la preocupacin de la per
sona informada de que su desorden puede empeorar y convertirse en mana, o puede
ser indicativo de un conocimiento secreto de que ha estado ms perturbado de lo que
ninguno se imagina. Boswell frecuentemente discute las conclusiones ms graves (Life
of Johnson, I, 35, 65-66; III, 175), indicando a veces que l crea que la ms probable
de todas estas alternativas era la primera. En otros momentos, sostiene que Johnson
slo padeca melancola, reflejando, a veces, la opinin de que la melancola es un de
sorden menos grave que la locura (la mana) y otras veces que era hipocondra y no
ningn tipo de desorden. Boswell mantiene que Johnson era sorprendentemente con
fuso en sus diferenciaciones. En cuanto a las preocupaciones del propio Johnson por
la naturaleza de su enfermedad, a pesar de que era un diletante en medicina (III,
152) y que haba estudiado diligentemente la medicina en todas sus ramas con es
pecial atencin a las enfermedades de la imaginacin57, no muestra ninguna inclina
cin a discutir, ni siquiera a referirse a su melancola en la jerga mdica de su poca
o expresar sus frecuentes preocupaciones por ella en trminos mdicos.
Una mejor perspectiva tanto de la perturbada mente de Johnson como de la pro
fundidad de su conocimiento de la vida mental nos la pueden dar algunos pasajes de
su novela Rasselas. Encontramos all su miedo crnico a la locura, su preocupacin
por su propia culpabilidad, su recurrente atencin a sus propias funciones mentales,
y otras preocupaciones por la melancola, que se convirtieron en aspectos de su obra
literaria.
De las incertidumbres de nuestro estado presente, la ms temible y alarmante
es la incierta continuidad de la razn...
Los desrdenes del intelecto... ocurren mucho ms frecuentemente de lo que el
observador superficial pudiera creer. Quiz, si hablramos con rigurosa exactitud,
ninguna mente humana est en su debido estado. No hay ningn hombre cuya ima
ginacin no predomine a veces sobre su razn, que pueda regular su atencin total
mente a voluntad, y cuyas ideas vayan y vengan segn l les ordena. No hallaremos
ningn hombre cuyas ideas vanas no tiranicen su mente en algn momento, forzn
dole a temer ms alia de los lmites de sus posibilidades de cordura. Todo poder de
* El propio Johnson, como autor del Dictionary, nos dej los siguientes ejemplos de significados del si
glo xvui. No aparece melancholia, pero s melancholy, que define como una especie de locura en la que la mente
est siempre fija en un tema, y una enfermedad, que se supone que proviene de una redundancia de bilis
negra, pero parece ms bien que viene de que la sangre se hace demasiado pesada y viscosa; se cura con eva
cuaciones, medicinas para los nervios, y estmulos fuertes. Tambin deja testimonio del uso continuado de
melancholy para referirse a uno de los temperamentos, el triste, pensativo y descontento. No aparece el tr
mino hypochondriasis, pero s las formas adjetivales hypochondriacal e hypochondriack, definidas como melan
cola, desorden de la imaginacin. Vase Samuel Johnson, A Dictionary of the English Language... 2 vols., Lon
dres, J. y P. Knapton, T. y T. Longman, C. Hitch y L. Hawes, A. Millar y RJ. Dodsley, 1755.
137
la fantasa sobre la razn es un grado de locura, rero, mientras podamos controlarlo
y reprimirlo, este poder no ser visible para los dems, que no lo considerarn como
una privacin de las facultades mentales; no se denominar locura sino cuando se
haga ingobernable e influya claramente en el lenguaje o la accin.
Animar el poder de la ficcin y dejar que la imaginacin levante vuelo es frecuen
temente pasatiempo de aquellos que se recrean demasiado en silenciosas especula
ciones. Cuando estamos solos, no siempre estamos ocupados; las tareas del pensa
miento son demasiado violentas para durar demasiado, el ardor de la investigacin
da a veces paso a la ociosidad o a la saciedad. Aquel que no tiene nada exterior que
le distraiga, ha de hallar contento en sus propios pensamientos, y se piensa lo que
no es; porque, quin est contento consigo mismo? Luego discurre por futuros sin
trmino, y elige de entre todos los estados imaginables aquel que ms desea, divierte
sus deseos con imposibles juegos, y se confiere un inalcanzable dominio sobre su or
gullo. La mente danza de escena a escena, junta todos los placeres en todas las po
sibles combinaciones, y vive desenfrenadamente en delicias que ni la naturaleza ni
la fortuna, con toda su liberalidad, pueden conceder.
En algn momento, un determinado curso de ideas fija tu atencin, rechazando
todas las dems gratificaciones intelectuales; la mente, fatigada u ociosa, recurre
constantemente a su idea favorita, y festeja la deliciosa falsedad siempre que la ofen
de la amargura de la verdad. El reino de la fantasa se confirma paso a paso, primero
crece imperioso y despus se hace desptico. Luego las ficciones empiezan a operar
como realidades, las ideas falsas se aferran a la mente, y la vida transcurre en sue
os de xtasis y de angustia.
Este... es uno de los peligros de la soledad...
Ninguna enfermedad de la imaginacin... es tan difcil de curar como la que se
complica con el temor de la culpabilidad; en ese caso, la fantasa y la conciencia ac
tan intercambiablemente sobre nosotros, trocando frecuentemente su lugar, de ma
nera que las ilusiones de la una no se distinguen de los dictados de la otra. Si la fan
tasa nos presenta imgenes que no sean ni morales ni religiosas, la mente las ex
pulsa cuando le resultan dolorosas; pero cuando las ideas melanclicas toman la for
ma del deber, se apoderan de las facultades sin oposicin alguna, porque nos da mie
do excluirlas o hacerlas desaparecer. Por esta razn, los supersticiosos son frecuen
temente melanclicos, y los melanclicos, casi siempre supersticiosos58.
Por ltimo, tiene un especial inters el uso que Johnson hace del trmino depres-
sion. Si bien hay alguna referencia ocasional en el siglo XVII a depresin del nimo
y Burton se refiere a que estn deprimidos (.Anatomy, pg. 476), hasta el siglo xviii
el trmino depresin no encuentra lugar en los escritos sobre la melancola y la aflic
cin, y Johnson es uno de los ms importantes en esta naciente tendencia. En 1752,
en The Rambler, utiliza la frase observaron su depresin59; en 1761 habla en su dia
rio de estar bajo una gran depresin60; y en 1763, en una carta a William Collins,
afirma que pas varios aos languideciendo bajo esa depresin mental que encadena
las facultades sin destruirlas, y deja a la razn el conocimiento del bien sin la capa
cidad para seguirlo61. Y Boswell sigui su liderazgo haciendo notar que cuando ter
minaba el prefacio de su Dictionary, en 1755, la mente de Johnson pareca estar en
tal estado de depresin... (Life, I, 297). Aunque Johnson hace diferentes usos del nom
bre depression de manera que parecera adelantarse al lenguaje de la psiquiatra de fi
nales del siglo XIX y comienzos del XX, no da esas definiciones en su diccionario. Por
otro lado, en sus definiciones del verbo to depress deja claro que uno de los significados
138
es abatir o deprimir la mente, incluyendo ejemplos de Locke, Addison y Prior. Apa
rentemente, sin embargo, influy grandemente en la naciente tendencia que llevara
a que depresin desplazara prcticamente a melancola (en sus diferentes sentidos y
grafas) en la literatura acerca de los estados de afliccin.
139
Captulo Vili
LA MELANCOLA EN EL SIGLO XIX
PHILIPPE PINEL
El resumen de las ideas de Philippe Pinel (1745-1826) es especialmente adecuado para
acercarse al tema de la melancola durante el siglo xix. Este autor es fundamental en*
tre las figuras de finales del siglo xvra que dedicaron una mayor y ms incisiva aten
cin a los enfermos mentales, y sus escritos del cambio de siglo acerca de los desr
denes mentales fueron muy ledos en su poca. Reaccionando en contra de los siste
mas de De Sauvages y de Cullen, y llegndonos una muy elaborada clasificacin en
su propia Nosographie Philosophique de la dcada de 1790, Pinel presenta en 1801 un
esquema muy simplificado de los desrdenes mentales formado por mania, melancho
lia, dementia e idiotismo en su Trait Mdico-philosophique sur Valination mentale. Su
captulo sobre la melancola lo titula Melancola o delirios fijados exclusivamente en
un solo tema, reafirmando su apoyo a la idea de que se trataba de una enajenacin
parcial, en contraste con las dudas expresadas al respecto por Cullen veinte aos an
tes1. Abre esta parte con la afirmacin de que los sntomas comprendidos general
mente por el trmino melancola son taciturnidad, aire pensativo, sospechas lgubres
y amor a la soledad (Treatise, pg. 136). Hablando acerca del ttulo, observa que los
melanclicos estn frecuentemente absortos en una sola idea a la que continuamente
vuelven en su conversacin y parece ocupar toda su atencin (pg. 141). Reconoce
dos formas opuestas de melancola con delirio, comentando que a veces se distin
gue por un exaltado sentimiento de autoimportancia asociado a quimricas pretensio
nes de poderes ilimitados o riquezas inextinguibles. Otras veces se caracteriza por una
gran depresin del espritu, aprensiones pusilnimes e incluso una absoluta desespe
racin (pg. 143). Alude a que ocasionalmente los casos de melancola pueden dege
nerar en mana y que algunos melanclicos manifiestan inclinaciones suicidas
(pgs. 145-149). Resumindolo l mismo de la siguiente forma:
Delirio sobre un solo tema en exclusiva; sin propensin a actos violentos, inde-
141
pendientemente de aquellos que pudieran estar impresionados por una idea quim
rica predominante; libre ejercicio en otros aspectos de todas las facultades del en
tendimiento; en algunos casos, carcter ecunime o estado de satisfaccin serena; en
otros, depresin y ansiedad habituales y con frecuencia, una acrimonia de carcter
que puede incluso llegar a la ms decidida misantropa, y en algunas ocasiones un
invencible desprecio por la vida (pg. 149).
Pinel no ofrece ningn tipo de teora sistemtica para explicar cmo aparecen los
casos de melancola, desacreditando todas las opiniones que sugeran que unas deter
minadas causas pudieran producir determinados tipos de locura. Como l dice, mi ex
periencia me autoriza a afirmar que no hay ninguna conexin necesaria entre el ca
rcter especfico de la locura y la naturaleza de su causa excitante (pgs. 14-15). Por
el contrario, pensaba que los casos de locura eran salidas individuales producto de
unas determinadas causas excitantes sobre naturalezas premorbosas individuales ni
cas. Observa que numerosos resultados de diseccin... han probado que no existen
lesiones orgnicas en la cabeza (pgs. 110-111); y, en lneas generales, su experiencia
sugiere que las esenciales son las causas morales. Observa que las causas excitan
tes normalmente han sido sentimientos muy vivos de la mente, como una ambicin
ingobernable o frustrada, el fanatismo religioso, una profunda desilusin, o un amor
desafortunado. En un estudio identifica las desgracias domsticas..., obstculos a en
laces matrimoniales que se han deseado ardientemente..., acontecimientos relaciona
dos con la revolucin y... fanatismo religioso como las cuatro causas excitantes b
sicas (pg. 113).
Expresa serias reservas sobre el tratamiento usual para pacientes melanclicos,
como copiosas y repetidas sangras, baos y duchas, dieta pobre y un riguroso siste
ma de coercin, defendiendo en cambio un programa de tratamiento moral
(pgs. 101-102). Con estos pacientes destaca la importancia de agitar por la fuerza el
sistema, interrumpir la cadena de sus ideas lgubres y hacerlos interesarse con im
presiones fuertes y continuas de sus sentidos externos (pg. 180). Luego utiliza el
ejemplo de los templos dedicados a Saturno en el antiguo Egipto para ilustrar la im
portancia de los ambientes agradables, y de las actividades de distraccin y diversin
en el tratamiento de los melanclicos (pgs. 180-182). Estaba preparado para recurrir
a medidas de coercin enrgica en el caso de una seria amenaza de suicidio
(pgs. 183-184). Pinel tena serias reservas acerca de las medicaciones en general, y
los evacuativos en especial, pero considera apropiados los remedios tonificantes
(pgs. 223-224). Defiende el arte de las pasiones debilitadoras que contraataquen con
otras de igual o superior fuerza (pgs. 228-231).
BENJAMIN RUSH
Benjamn Rush (1745-1813), el padre de la psiquiatra norteamericana, habla de la
melancola en su Diseases of the Mind, pero de manera poco usual. Discpulo de Cullen
y considerablemente influenciado por sus teoras, se aparta de stas de manera signi
ficativa. Contemporneo de Pinel, se diferencia mucho de l en su manera de enfocar
los desrdenes mentales. En lo tocante a las enfermedades mentales no tuvo dema
siada influencia ms all de sus propias fronteras, pero sus puntos de vista acerca de
142
la melancola fueron recibidos con gran respeto por Esquirol. Reconoca la idea de ena
jenacin parcial o desorden parcial, que ya muchos haban mencionado al definir y
describir la melancola. Tras afirmar que el desorden parcial consiste en un error de
opinin y de conducta, centrado en un solo tema, con cordura mental respecto a todo
o casi todo el resto de los temas, aade que los noslogos del momento haban iden
tificado dos formas de desorden parcial:
Cuando slo se relaciona con personas, asuntos o condiciones del paciente, y va
acompaado de angustia, se ha llamado hipocondra. Cuando se ampla a objetos ex
teriores al paciente, y va acompaado de placer, o ausencia de angustia, se ha lla
mado melancola. No son sino diversos grados de la misma accin morbosa del cere
bro, y en ocasiones mezclan sus sntomas unos con otros2.
No le satisfacen los nombres de estos dos desrdenes, por lo que acua otros, tris
timana para el primero y amenomana para el segundo (Diseases, pgs. 73-74).
Para evitar confusiones, hay que hacer notar que Rush no se adhera a la tenden
cia dieciochesca en su uso del trmino hypochondriasis. Aunque sta segua compren
diendo la dispepsia y toda una variedad de males corporales, as como, generalmente,
los tradicionales, miedo y tristeza, ya no era normal que la hipocondra implicara de
lirio, es decir, una forma de locura. Haba pasado a verse como un desorden menor
que la melancola, a veces catalogado aparte de sta, y otras como algo aparte, pero
relacionado con ella en un continuo de gravedad que fuera de la hipocondra como ena
jenacin parcial, a la melancola y la mana. As pues, Rush, al hablar de hipocondra
como enajenacin parcial, podra estar volviendo al viejo significado de melancola hi
pocondriaca, como una forma de locura. No obstante, a la luz del cuadro clnico que
a continuacin pasa a describir, podra decirse que funde la hipocondra del siglo XVIII
con la forma de locura conocida tambin en el siglo como melancola. Al volver sobre
lo que l dice que los dems consideraban melancola, trata de una enfermedad que
durante el siglo XVIII se nombrara a veces como reflejo de una tendencia a utilizar el
trmino para referirse a algo ms que lo que apropiadamente podramos diagnosticar
como depresin psictica; y, sin embargo, ignora el hecho de que la melancola siguie
ra implicando an miedo y tristeza. As, en su breve descripcin de lo que l sostena
que era la melancola, no reflejaba adecuadamente el uso del trmino en su poca, aun
que seleccionaba un grupo minoritario de aquellos enajenados diagnosticados con ese
trmino. Cuando consideramos su descripcin clnica de la tristimana, parecera que
los autores posteriores que se refirieron a la tristimana de Rush como equivalente de
la melancola de sus predecesores tenan ms o menos razn, pero Rush no era de esa
opinin.
En cuanto al cuadro clnico de tristimana, observa que entre los sntomas [cor
porales] de este tipo de desorden se cuentan dispepsia, estreimiento o diarrea, fla-
tulencia y otros sntomas gastrointestinales, o fuertes deseos sexuales o ausencia de
stos, y desrdenes del sueo (ibid., pgs. 76-77). El sntoma caracterstico..., cuando
aparece en la mente, es la angustia, cuyas causas son numerosas y de naturaleza per
sonal. (pgs. 77-78). A continuacin detalla algunos ejemplos de tales causas, que
resultan ser ideas ilusorias sobre aflicciones corporales y otras emparentadas con las
tradicionales listas tan frecuentemente citadas en anteriores descripciones de la me*
143
lancolia (pags. 78-80). Comenta que, aunque tales pacientes comienzan su razonamien
to sobre la base de una idea ilusoria, el resto de su razonamiento a partir de ese pri
mer punto errneo es totalmente correcto; y observa que todas las opiniones errneas
que las personas afectadas por este tipo de desorden entretienen son de naturaleza de
gradante (pg. 80). Concluye su descripcin afirmando que pueden aparecer sntomas
ms extremos, como desesperacin, ansias de morir e incluso suicidio (pgs. 93-95).
Llegado al momento de explicar la tristimana o cualquiera otra enfermedad men
tal, las teoras de Rush estn enraizadas en una compleja teora patgena. Habiendo
llegado a la conclusin de que todas las enfermedades son esencialmente fiebres, y por
tanto variantes de una sola enfermedad bsica, en la dcada de 1790 haba desarro
llado su propia teora unitaria de la enfermedad3. Alejndose de las teoras de Cullen
de la energa nerviosa y de los niveles de excitacin neuralmente determinados para
explicar la mayor parte de la fisiologa y la patologa, Rush fue desarrollando gradual
mente una teora en la que el centro era el sistema vascular y el factor ms impor
tante de explicacin era su excitacin desordenada. Bas su teora en la idea de la
vida como un estado forzado, es decir, la vida como un estado de movimiento o exci
tacin resultante de estmulos actuantes sobre alguna cualidad o sustancia de la ma
teria animal. A este respecto neg cualquier influencia de las teoras de John Brown
e indic que sus teoras salan de Cullen, aunque este ltimo las hubiera abandonado.
Crea en un estado de debilidad general resultado de una reduccin de la excitacin
del sistema a niveles patolgicos (.Medical Inquiries, III, 4-7). As predispuesto el sis
tema, la continuada accin de los estmulos llevaba a una re-accin, que era la en
fermedad o fiebre.
Esta re-accin ocurre en su primer lugar en los vasos sanguneos y, especial
mente, en las arterias, y consiste en movimientos irregulares o convulsivos; es
tambin denominada excitacin morbosa. Esta actividad es de naturaleza mecni
ca y resultado de la textura muscular elstica de los vasos sanguneos (ibd., III,
9-10).
Sobre este teln de fondo, Rush desarrolla sus teoras acerca de los desrdenes men
tales como otro conjunto ms de enfermedades con la misma patogenia bsica que las
dems. En pginas anteriores, en sus Medical Inquiries and Observations upon the Di-
seases of the Mind expone su credo psicolgico: Todas las operaciones mentales son
efecto de movimientos anteriormente provocados (excitados) en el cerebro, y toda
idea y pensamiento parece depender de un determinado movimiento peculiar de ella
o l. En una mente en estado sano estos movimientos son regulares, sucedindose sus
impresiones sobre el cerebro con la misma seguridad y uniformidad con que las per
cepciones producen impresiones en los sentidos cuando su estado es normal (Diseases
of the Mind, pg. 9). Habiendo rechazado otras varias ubicaciones como asentamien
tos primarios de la locura o desorden, pasa a afirmar que la causa de la locura se
localiza en primera instancia en los vasos sanguneos del cerebro, y depende del mis
mo tipo de acciones irregulares y morbosas que otras enfermedades arteriales. Nada
especfico tienen. Son parte de la unidad de la enfermedad, especialmente de la fiebre,
de la que la locura es una forma crnica que afecta a la parte del cerebro donde se
asienta la mente (pgs. 15-16).
En cuanto a tratamientos, Rush comienza con un programa de medidas de eva
cuacin: sangras, purgas, emticos y una dieta reducida (pgs. 97-99). Despus de,
144
por ese mtodo, reducir la accin de los vasos sanguneos al mismo grado de debili
dad del sistema nervioso (pg. 99), volva a un programa estimulante de dieta, bebi
das y medicinas, con especial mencin en esta ltima categora a los preparados de
hierro y de opio (pgs. 99-101). Tambin menciona los baos calientes seguidos de ba
os fros, fricciones en el tronco y las extremidades, ejercicio, excitacin del dolor,
salivacin y ampollas y cauterios (pgs. 101*103). A continuacin presta considera
ble atencin a remedios para el cuerpo que deben de actuar a travs de la mente
(pgs. 103 y sigs.). Aboga por un cambio de compaa, intereses y clima y afirma
que los errores que predominan en la mente han de ser aliviados, distrados o con
trariados por medio del razonamiento o el ridculo, segn la fuerza que tengan
(Pg. 137).
JEAN-ETIENNE-DOMINIQUE ESQUIROL
Aunque fue discpulo de Pinel y estaba fuertemente influido por l en muchos aspec
tos, las obras de Jean-Etienne-Dominique Esquirol (1772-1840) se basan fundamental
mente en su propia experiencia y, en muchas reas, ejercieron mucha ms influencia
que las de su maestro, incluido el tema de la melancola4. Al hablar de ella se refiere
a la larga asociacin de este trmino con esa forma de delirio que se caracteriza por
la acrimonia, el miedo y la prolongada tristeza y con la bilis negra como causa de la
enfermedd, refirindose a continuacin a las nuevas teoras que califican de melan
clica a toda forma de delirio parcial, cuando es crnico y no est acompaado de fie
bre {Mental Maladies, pgs. 199-200). Se opone a la denominacin melancola debi
do a su asociacin con la bilis negra y su utilizacin en sentido amplio en la lengua
vulgar para denotar variados estados de tristeza. Observando que los antiguos... es
taban obligados a catalogar entre los melanclicos ciertos casos de delirio parcial, que
se mantienen con una extremada exaltacin de la imaginacin, o pasiones de carcter
alegre y vivaz (pg. 202) y, aparentemente turbado por ese meter en un mismo saco
casos similares a la mana y los tradicionales de miedo y tristeza como casos todos
ellos de melancola, introdujo el trmino monomana para denotar esa forma de ena
jenacin en que el delirio es parcial, permanente, alegre o triste (pg. 200; el subra
yado es mo). A continuacin subdivida la monomana en dos tipos: (1) monomana
propiamente dicha, que se caracteriza por un delirio parcial y una pasin o alegre o
excitada y que corresponde a la melancola maniaca, furia maniaca, o a la melanco
la complicada con mana; en resumidas cuentas, con amenomana; y (2) la monoma
na que corresponde a la melancola de los antiguos, la tristimana de Rush, y la me
lancola con delirio de Pinel. Aunque para l el trmino monomana fuera genrico,
propone reservar su uso comn para la primera de estas dos categoras, e introdujo
el trmino lypemana para la segunda, indicando que l utilizara lypemana y melan
cola como sinnimos (pg. 202).
Esquirol defini la melancola (o lypemana) como una enfermedad cerebral carac
terizada por delirio parcial crnico, sin fiebre, y sostenido por una pasin de carcter
triste, debilitante u opresivo (pg. 203). Al hacer la descripcin clnica dice:
En persona, el lypemaniaco es delgado y delicado, de pelo negro, y el tinte de su
145
tez plido y cetrino... bu fisonoma es fija e inalterable; pero los musculos de la cara
estn en estado de tensin convulsiva, y expresan tristeza, miedo o terror; los ojos
inmviles y dirigidos hacia la tierra o algn punto distante, y su expresin es rece
losa, incmoda y llena de sospechas... (ibd.).
Los lypemaniacos duermen poco; la inquietud y el miedo, el terror, los celos y
las alucinaciones los mantienen despiertos. Si se adormecen, en cuanto sus ojos se
cierran, empiezan a ver miles de fantasmas que los aterrorizan. S se duermen, su
descanso se ve interrumpido y agitado por sueos de carcter desagradable... Tienen
miedo de la oscuridad, la soledad, el insomnio, los terrores del sueo, etc. Sus secre
ciones tambin presentan notables desrdenes. En algunos casos la orina es abun
dante, clara y lmpida; en otros, escasa, espesa y turbia (pg. 205).
A continuacin detalla el retrato de la persona aprensiva y deprimida que siempre
encuentra base en el menor detalle para ms miedos y mayor desesperacin. Tales per
sonas tienden a preocuparse por cosas absurdas o irreales. Los objetos exteriores,
que dejan de tener sus relaciones naturales, los apenan, asombran y aterrorizan. Tie
nen ilusiones de los sentidos y alucinaciones. Asocian las ideas de la forma ms ex
traa e improbable; de todo sacan convicciones ms o menos opuestas al sentido co
mn, prejuicios injustos, temor, miedo, terror, pavor y horror (pgs. 205-206). Su teo
ra consiste en que las pasiones deprimentes producen tambin una lesin parcial del
entendimiento, por lo que, lgicamente, pueden aparecer las ideas delirantes; y el mie
do, con todos sus matices, sea su causa real o imaginaria, es lo que mayor y ms ge
neral influencia ejerce sobre los melanclicos (pg. 206). Tambin destaca la frecuen
cia con que aparece el miedo sin razn ninguna, eso que hoy denominaramos ansie
dad (pg. 207). Tales pacientes tienden a estar preocupados con el pequeo margen
de sus preocupaciones y sus ansiedades. Algunos... tienen conocimiento de su estado,
tienen conciencia de su falsedad y de lo aburdo de los miedos que los atormentan. Per
ciben claramente que son irracionales, y frecuentemente lo confiesan con pena y de
sesperacin (pg. 208). Mientras el monomaniaco (enajenacin parcial excitada) vive
sin s mismo, y difunde entre los dems el exceso de sus emociones, el melanclico
ata a su persona todos sus pensamientos, todos sus afectos, es egosta y vive dentro
de s mismo (pg. 320). Adems de ver a estas personas como enajenadas slo en la
parcela de su ilusin particular, aade que los lypemaniacos nunca son irracionales,
ni siquiera en la esfera de pensamiento que caracteriza su delirio. Parten de una idea
falsa y de unos principios equivocados; pero todos sus razonamientos y deducciones
estn de acuerdo con la ms rgida de las lgicas (pg. 206).
Esquirol explica que las causas de la melancola son numerosas y son comunes
a otras formas de insania (ibd.). Procede a enumerar algunos factores que tienen
una influencia ms inmediata sobre la frecuencia y el carcter de la melancola una
conflictiva variedad de influencias estacionales y climticas; una tendencia a alcanzar
su cnit en la flor de la edad e ir disminuyendo en incidencia de ese momento en ade
lante; una incertidumbre sobre si las mujeres son ms o menos proclives que los hom
bres; el temperamento melanclico como factor de predisposicin; las formas de vida
fsica activa menos proclives, la ociosidad como factor de predisposicin, y las voca
ciones intelectuales y literarias ms proclives (pgs. 209-215). A continuacin da una
tabla de causas de la melancola, citando la predisposicin hereditaria como sin
duda la ms frecuente, y las siguientes igualmente altas en la lista: problemas fami
146
liares, reveses de la fortuna y consiguiente miseria, desilusin amorosa, periodos cr
ticos de la vida, partos, menopausia y libertinaje (pg. 214). Entre las variadas lesio
nes patolgicas que pueden encontrarse en los melanclicos en el examen posmortem
las lesiones orgnicas en los pulmones son sin duda las ms comunes, y slo el des
plazamiento de colon aparece tambin con alguna frecuencia (pg. 225).
Esquirol dice que el tratamiento no ha de limitarse a la administracin de deter
minadas medicinas... La medicina moral, que busca en el corazn las causas del mal,
que simpatiza y siente, que consuela, y comparte con el desafortunado sus sufrimien
tos, y que revive la esperanza en su pecho, es frecuentemente preferible a todo lo de
ms. Aconseja un clima seco y templado, con cielos despejados, temperaturas agra
dables, y agradable situacin con paisajes variados como algo que se adapta bien a
los melanclicos (pg. 226). Recomienda el uso de ropa de abrigo, cuidadosa atencin
a la dieta, ejercicio, viajes en caso de que sea posible, equitacin, trabajos tiles todo
ello reminiscencias de la teraputica tradicional, con atencin a los no-naturales
(pg. 227). Observa que la soledad sirve con frecuencia para reponer las fuerzas mo
rales agotadas por las pasiones. Subraya el valor de los baos templados y la nece
sidad de aliviar el estreimiento, sugiriendo para ello dietas, baos y enemas. Seala
que el coito puede ser til, aadiendo que no es fcil establecer el grado de influencia
que, en este acto, pertenece a la impresin fsica y a la moral, respectivamente
(pg. 228). Defiende con fuerza el tratamiento moral con el fin de que las pasiones del
paciente vuelvan a su natural equilibrio; y subraya que cada melanclico ha de ser
tratado segn los principios que resulten del completo conocimiento de las tendencias
de su mente, su carcter y sus hbitos, para sujetar las pasin que, controlando sus
pensamientos, mantiene su delirio (pgs. 228-230). Menciona una serie de sntomas
fsicos que pueden requerir medicacin apropiada: agentes para restablecer el flujo
menstrual o hemorroidal que se han cortado; laxantes o purgantes suaves para el es
treimiento; otros varios evacuativos segn indicacin y, ocasionalmente, evacuacio
nes sanguneas locales en el caso de supresin del flujo menstrual o hemorroidal, o
cuando haya sntomas de congestin cerebral (pgs. 230-231). En la melancola que
no depende de un agente fsico los desrdenes nerviosos del siglo XVlii aconseja
la no utilizacin de evacuativos y el uso de bebidas tranquilizantes, narcticos, opio,
baos templados y medidas higinicas calmantes (pg. 231).
Esquirol haba apartado del sndrome de la melancola un pequeo grupo de esta
dos monoilusionales con exaltacin, reduciendo as un poco el contenido clnico de la
melancola y aguzando sus perfiles. Se aparta de su maestro, Pinel, al sacar de la me
lancola las enajenaciones parciales de tipo maniaco, pero le sigue de cerca al con
tinuar considerando la melancola como enajenacin parcial. Diferencia cuidadosamen
te la melancola de la mana, al incluir esta ltima como delirio general ms que par
cial acompaado de exaltacin. Y con igual cuidado diferencia la melancola de la hi
pocondra, observando que en sta no hay delirio, pero que el paciente exagera sus
sufrimientos y, como ya destacaba Cullen, incluye la dispepsia (pg. 203). Hace la tra
dicional observacin de que la melancola se convierte a veces en mana, aadiendo
que bien pudiera ser que fuera esto lo que hizo que la melancola se confundiera con
la mana (pg. 217). Los variados sndromes que algunos predecesores vean como en
fermedades diferentes aunque emparentadas con la melancola y otros calificaban de
subtipos como pudieran ser las enfermedades de amor, la nostalgia o la melancola
147
religiosa aparecen mencionadas explcita o implcitamente en algn punto de su des
cripcin de la melancola. Con la melancola como uno de los dos tipos de monomana,
los sndromes encajaban perfectamente como casos particulares que se convertiran
en focos para la enajenacin parcial. Entre parntesis, es importante hacer notar aqu
que, en manos de James Cowles Prichard (1786-1848), la monomana de Esquirol casi
elimin la melancola del sistema nosolgico. Prichard utiliz el trmino monomana
en el sentido genrico de Esquirol para denominar todas las enajenaciones parciales,
y no utiliz ni lypemana ni melancola5. A pesar de la gran influencia de Prichard en
otros temas psiquitricos, la categora melancola volvi a aparecer en seguida en la
mayor parte de las nosologas restringidas en general a graves desrdenes depresivos,
y la monomana fue desapareciendo gradualmente conforme avanzaba el siglo.
JOHANN CHRISTIAN HEINROTH
En un difcil, pero importante, libro de texto acerca de las perturbaciones del alma
o desrdenes mentales, Johann Christian Heinroth (1773-1843) trata de la melanco
la en trminos a la vez familiares y de novedoso inters. En un esquema nosolgico
ingenioso a la par que elaborado, su concepto de clase o superior era el de pertur
baciones del alma 0vesaniae)6. Dentro de esta clase haba tres rdenes: (1) Exaltacio
nes (vesaniae hyperthenicae). (2) Depresiones (vesaniae asthenicae)\ y (3) Mezclas de exal
tacin y debilidad (vesaniae mixta). Y dentro de cada uno de estos rdenes inclua tres
gneros: (i) perturbaciones del temperamento, (ii) perturbaciones del espritu y (iii) per
turbaciones de la voluntad. En este sistema, en que hay insinuaciones de los caracte
res astnico y estnico de John Brown y gneros derivados de la psicologa, Heinroth
estableci la melancola como primer gnero (perturbaciones del carcter) en el segun
do orden (depresiones o vesaniae asthenicae). De entre las varias especies dentro de
este gnero, encontramos muchas cosas ya familiares en anteriores descripciones cl
nicas de la melancola, pero, adems, los otros gneros en el orden de las depresiones
tienen rasgos depresivos como sntomas asociados. An ms, varios de los estados mix
tos en el orden tercero tambin tienen rasgos depresivos, y algunos de estos estados
haban sido subtipos de la melancola en anteriores sistemas nosolgicos.
Al clasificar los desrdenes mentales como perturbaciones del alma, la idea del alma
de Heinroth inclua el carcter, el espritu y la voluntad como facultades. La disposi
cin era el temperamento, el animus, o el corazn en el sentido figurado de capacidad
de deseo. Crea que esta disposicin o temperamento era el receptor de alegras y tris
tezas, el lugar de las emociones que experimentamos.
Dentro del gnero denominado melancholia su primera especie era melancholia pura
o melancholia simplex y la describa como parlisis de la disposicin, es decir, prdida
de la libertad de la disposicin acompaada de depresin, retiro dentro de uno mismo,
y meditacin sobre alguna prdida, muerte, pena o desesperacin. Movimientos inquie
tos, rpidos y ansiosos, o mirada fija en un punto. El paciente es insensible a todo lo
que no sean los intereses de su disposicin encadenada; suspiros, gemidos y lamen
tos (.Disturbances, 1,189). A continuacin delinea el cuadro premorboso que tiende ha
cia la melancola:
148
Si el temperamento de una determinada persona es melanclico de cuyo nom
bre se tom el de la enfermedad o si es sanguneo o flemtico, el primero carece
de alegra y el segundo de excitacin; luego, en lneas generales, si no hay resisten
cia en la disposicin, o si hay depresin debida a una prdida seria o el miedo a ella
con el consiguiente dolor, la persona luego va hacindose gradualmente callada, en
cerrada en s, llena de secretos. Pierde el apetito y el sueo, pierde peso, se hace t
mida y miedosa o suspicaz, se aparta de la compaa de sus amigos y relaciones, es
renuente a ocuparse de los asuntos que normalmente se ocupa, y gradualmente se
va hundiendo ms y ms en sus lgubres meditaciones: y de esta manera la enfer
medad lo va atrapando (ibid., pgs. 189-190).
A partir de un primer estado que puede ser de carcter reprimido o hiperactivo, el
desorden va evolucionando hacia el momento en que la persona est gravemente de
primida y relativamente incomunicativa, llegando finalmente a una mayor depresin
e incomunicacin, y por ltimo al punto en que est an deprimido y ms comunica
tivo. Ahora se hace ms claro lo que le aflige, porque llora en voz alta el objeto de su
prdida o su tristeza; pero este objeto en seguida se convierte en el nico punto alre
dedor del cual giran sus pensamientos y sus palabras (pg. 190). Heinroth toca a con
tinuacin el tema de 4 ide fixe, las tradicionales ideas fijas de los pacientes melan
clicos que tan frecuentemente se desarrollan hasta convertirse en el foco ilusorio de
sus preocupaciones. No est de acuerdo con la teora tradicional de que el origen de
esta idea fija estaba en el intelecto y que refleja un dao primario del intelecto o en
tendimiento. A partir de aqu razona que es la disposicin la que resulta embargada
por alguna pasin deprimente, y tiene que seguirla y, dado que esta pasin se convier
te en el elemento dominante, el intelecto se ve obligado por la disposicin a retener
determinadas ideas y conceptos (pgs. 190-191). No se trata de que el estado emocio
nal est determinado por un dao primario en el intelecto, sino que ese dao primario
lo sufre la disposicin o temperamento y el intelecto es afectado slo como un mero
servidor de esa disposicin enferma. La idea fija puede estar o no presente, o por lo
menos puede no ser aparente, pero la melancola seguir siendo lo que es: una depre
sin de la disposicin, un encerrarse en s mismo, un apartarse del mundo exterior,
sin inters por nada mejor que este mundo (pg. 191). En palabras del siglo XX, po
dramos decir que lo que est describiendo es un desorden afectivo primario. Termina
con unos comentarios acerca de cmo el paciente se hace ms lento, preocupado y pro
fundamente deprimido, as como con insomnio y/o un rendido silencio o con suspiros
y lamentos (pgs. 191-192).
Las otras tres especies del gnero de la Melancholia comprendan desrdenes de
la conducta y del funcionamiento general ms extremos, junto con depresin grave
(pgs. 192-194). El diseo de este continuum de estados cada vez ms graves nos re
cuerda las descripciones del siglo xx del curso de algunos pacientes esquizofrnicos; y
la apata inmvil del tercer gnero que denomina melancholia attonita nos hace pensar
en la posterior catatonia de Kahlbaum an dentro del siglo y en la schizophrenia ca-
tatonica del XX. Termina su estudio sobre el gnero Melancholia con breves referen
cias a la morria y a la melancola religiosa como subespecies... de la melancola
(pg. 195). Pero tambin caracteriza la melancola de otra forma muy novedosa, a la
que hemos de prestar alguna atencin:
149
Si consideramos ahora las formas principales de los desrdenes de la disposicin
locura y melancola hallamos que se diferencian por caracteres totalmente dife
rentes; en la melancola la disposicin ha perdido su mundo, y se convierte en un
Ego vaco, hueco, que se carcome a s mismo, mientras que en el caso de la locura,
el Ego est desgarrado y apartado de s mismo, y se agita entre las imgenes del sue
o y las figuras ilusorias de la imaginacin. Hallamos aqu signos de dos principios
fsicos opuestos: la fuerza centrpeta o contractiva, es decir, una tendencia a perder
se uno mismo en un punto central e ir marchitndose gradualmente hasta llegar a
la nada; y la fuerza centrfuga, o expansiva, es decir, una tendencia a expandirse
sin lmite alguno y por este otro camino llegar a la nada (pgs. 221-222).
Las teoras de Heinroth sobre las causas y la patogenia de la melancola son ex
tremadamente difciles de descifrar y presentar brevemente. Subraya la influencia de
la herencia (pgs. 101-141), pero tambin toma en consideracin los factores psicolgi
cos, e introduce la perspectiva psicolgica que, aunque pronto oscurecida por las con
vicciones biolgicas de Griesinger, es parte de la tradicin explicativa psicolgica que
apareci y desapareci a lo largo del siglo.
En cuanto al tratamiento, Heinroth aconseja que, en los primeros estadios de esta
enfermedad,
hay que vencer la conducta callada, reservada, ensimismada con simpata amisto
sa y persuasin, tratando de encontrar las fuentes de la enfermedad, como pueden
ser una gran prdida o el miedo a que sta se produzca; y luego, si es posible, por
desviacin de estas fuentes, no todo a la vez ni por medio de un solo medicamento,
sino con persistencia y repetidos esfuerzos. Si el paciente no puede ser compensado
por su prdida con algn sustituto y si el miedo que domina su disposicin no puede
hacerse desaparecer con ningn argumento razonable o alguna perspectiva estimu
lante deber ser obligado a salir de su situacin por la fuerza, habr que estimular
violentamente su disposicin, despertar nuevos intereses, sacarlo de su situacin y
su ambiente, si fuera posible por medio de un viaje a algn lugar distante, que lleve
consigo muchas emociones, muchas molestias y falta de comodidades, y mucha ac
tividad. Para estos pacientes los viajes son una medicina universal. Es ste tambin
el mejor mtodo de devolver al paciente el apetito y el sueo perdidos, de espantar
su medrosidad y timidez y sus lgubres meditaciones, y de volver a atraerlo a las
actividades sociales y laborales de que escap. Si esto no puede conseguirse por me
dio del viaje, porque est prohibido por la situacin y medios del paciente, la falta
de este poderoso remedio ha de compensarse todo lo que se pueda con distracciones
de todo tipo, cansancio fsico, actividad general y ocupaciones impuestas al paciente,
por medio de las cuales saldr de su preocupacin por s mismo. (II, 358).
Si no se tratara suficientemente la enfermedad en sus primeros estadios, se tra
tar de calmar cualquier emocin y excitacin, con eliminacin de ruidos molestos, y
si fuera necesario, se utilizara la camisa de fuerza (ibd.). Si se presentaran apata
o rigidez, habran de ponerse en prctica mtodos poderosos de excitacin, dado que
habr que contractuar la tendencia del paciente a encerrarse en s mismo, volviendo
a despertar su receptividad (II, 358-359). Se refiere en este punto a la mquina de
columpiar y a la estimulacin farmacutica y diettica, seguidas de distracciones
y ocupaciones fsicas y espirituales, teniendo debida cuenta de su individualidad. Los
casos ms graves requieren diversos remedios evacuativos, los baos calientes,
150
fomentos y fricciones de los clsicos, y vinos y comidas alimenticias y tonificantes
(II, 359). Una vez lograda alguna mejora, ser conveniente todo tipo de estmulos
(II, 359-360). Afirma que la soledad, la inactividad o una habitacin cerrada son ve
nenos para el paciente melanclico, que ser necesario probar cualquier cosa que pue
da estimular su cuerpo y mantenerlo activo; y que es necesario despertarlo de su
retiro en s mismo y sacarlo de las ideas montonas que lo corroen (II, 249).
ERNST VON FEUCHTERSLEBEN
Ernst von Feuchtersleben (1806-1849) no emple una categora de la melancola sino
que, en lugar de ello, escribi acerca de un tipo de desorden llamado idea ilusoria fija.
Comienza con un capricho y representa una sensacin o un impulso que absorbe toda
la personalidad del sujeto; se caracteriza por el predominio de una idea, o de una serie
de ideas recurrentes. Que esta idea o esta serie de ideas sean tristes o alegres no es
lo esencial, aunque es ms frecuente que ocurra lo primero7. Continuaba con la idea
de la locura parcial que ya era muy familiar8, haciendo notar que el uso de otro autor
de la expresin enajenacin parcial fija era sinnimo de su propia expresin. La rela
ciona con la melancola, indicando que incluye estados llamados as tanto si el trmi
no se utilizaba en el sentido ms tradicional de enajenacin depresiva parcial o en el
ms reciente que comprenda tanto las enajenaciones parciales tristes como las ale
gres. Crea que melancholia era un trmino demasiado restringido para utilizarlo
para todo el grupo (Medical Psychology, pgs. 276-277). Vea esta categora nosolgica
como sinnimo de la monomana de Esquirol en su utilizacin genrica del trmino.
Crea que estos estados de ideas ilusorias fijas evolucionaban por medio de fijacio
nes a partir de sensaciones corporales, de la hipocondra, concebida como un estado
de transicin en la cual esas sensaciones son muy frecuentes, producidas por aluci
naciones, y por pasiones (ibid., pg. 276). Subraya que cualquier idea, dentro de un
amplio espectro, puede servir como idee fixe, y que es una falacia basar una clasifica
cin en la naturaleza del objeto de la idea ilusoria.
Llegado el momento de la descripcin clnica, Feuchtersleben observa que en los
casos de ideas tristes el paciente... deja de atender a todo aquello que no sea su pro
pia idea; de aqu que se sienta alegre de huir de la sociedad para entregarse, en sole
dad no molestada, al impulso irresistible y poco favorable de su idea. Al hablar en
trminos ms generales de la persona que padece ideas fijas, aade: Fuera de su ra
dio de influencia [de la idea fija] frecuentemente acta con cordura, agudeza y ener
ga. Generalmente estos pacientes son capaces de explicar o defender sus ideas iluso
rias con una racionalidad que confunde incluso al ms sensible (pg. 277). Ms ade
lante dedica una breve seccin a la idea fija de que la vida, ya sea por compulsin,
ya por necesidad, ha de ser abandonada, que, a veces como miedo a la muerte (thana
tophobia), a veces como cansancio de la vida (espln), aparentemente procede de causas
directamente opuestas. Comenta que ste es el estado representado propiamente por
la melancola... en la acepcin ms restringida de la palabra, y que el trmino de Es
quirol lypemana significa eso. Y, mencionando el peligro de suicidio, afirma que ese
giro de la melancola que produce la nostalgia, frecuentemente conduce al suicidio. La
melancola se ha dividido en errabunda y attonita, pero stas no son formas diferentes
151
sino diversas manifestaciones individuales de la misma forma (81). Al tratar de los
diversos estados emocionales, habla de la melancola como emocin de manera que pro
porciona una ms amplia descripcin clnica. Afirma que en la melancola, especial
mente en su ms alto grado, la desesperanza, vemos que los sentidos, la memoria y
la reactividad ceden, la vitalidad nerviosa se debilita en su raz, y la vitalidad de la
sangre, privada de su estimulante, es floja en todas sus funciones. De aqu la respi
racin lenta y con frecuencia dificultosa, la inclinacin al suspiro, el pulso lento y d
bil, la disminucin del calor, la piel plida, seca y marchita, los obstculos para el mo
vimiento peristltico y todas las secreciones y excreciones, fenmenos que son indica
tivos de paro y sus consecuencias (pg. 135).
Feuchtersleben no ofrece una explicacin sistemtica de cmo se producen los es
tados de ideas fijas tristes, pero menciona que en las autopsias de pacientes melan
clicos aparece frecuentemente una hyperaemia de la sustancia y de las membranas
del cerebro; que el foco orgnico del que parten tales desrdenes es la esfera ner
viosa vegetativa; que tienen predisposicin a la melancola todos aquellos que estn
dbiles, sobre todo si la debilidad es debida a los excesos sexuales, y las partes a que
atiende el nervus vagus son por lo general el asentamiento de sus sufrimientos corpo
rales; y que las causas son ms comnmente de naturaleza fsica, como las sensa
ciones corporales que producen fantasmas y los sentidos, alucinaciones
(pgs. 284-285).
En cuanto a tratamiento, en la melancola es especialmente adecuada la cura
por distraccin, pero con precaucin y estricto cuidado del estado del individuo.
Si asumiera el carcter de espln, el sentido del honor, del deber, de la religin,
probablemente sean los nicos intereses que pueden levantar la amortiguada vitali
dad de la mente. Si tomara el carcter de thanatophobia, la cura por medio de la ocu
pacin, la gimnasia, montar a caballo, etc., puede declararse la cura para ese desor
den en que el paciente tiene miedo a la muerte. Tambin son tiles en todo tipo de
melancola las emociones, a veces de tipo afectivo, pero tambin de tipo pasivo.
En lo somtico, la idea fija, sobre todo la metamorfsica y melanclica, suele re
ferirse a un desorden abdominal, como causa concurrente, a la cual ha de dirigirse
el tratamiento en lo que se refiere al cuerpo (pg. 348).
WILHELM GRIESINGER
Hacia mediados del siglo, Wilhelm Griesinger (1817-1868) public su Patologa y tera
putica mentales, obra que tuvo una tremenda influencia sobre sus contemporneos y
sucesores en el siglo xix. Incluy en l una presentacin exhaustiva y representativa
de las teoras acerca de la melancola, acompaado de extensas historias clnicas, en
un captulo titulado Estados de depresin mental-Melancola. En su enfoque de los
desrdenes mentales en general, y de la melancola en particular, haba recibido una
fundamental influencia de la naciente teora novecentista de la psicosis unitaria (Ein-
heitspsychoser), por la que cita a su maestro, Ernest A. Zeller (1804-1877), que a su vez
la haba tomado de Joseph Guislain (1797-1860), el famoso alienista belga. Su tesis b
sica era que las diversas formas de la enfermedad mental eran en esencia estadios de
un nico proceso enfermizo: una clara y definida sucesin de las diversas formas de
152
los estados emocionales, de lo que resulta un mtodo de ver la locura que reconoce en
las diversas formas, diferentes estadios de un proces morboso*.
Como estados de depresin mental identificaba un estado de profunda perver
sin emocional, de carcter deprimente y triste que denominaba el stadium melan-
cholicum o estadio melanclico inicial, que l consideraba perodo de iniciacin de
la inmensa mayora de las enfermedades mentales. Esta melancola que precede a
la locura generalmente era la prolongacin directa de alguna emocin dolorosa de
pendiente de alguna causa objetiva (causas morales de la locura), a saber, pena, celos,
y se distingue del dolor mental que experimentaban las personas sanas por su grado
excesivo, por su prolongacin mayor de lo normal, por ir hacindose cada vez ms in
dependiente de las influencias exteriores (Mental Pathology, pg. 210).
A continuacin, pasa a tratar la hipocondra como siguiente estadio en su secuen
cia de estados de depresin mental ordenados por orden de menor a mayor gravedad.
Dice:
Los estados hipocondriacos representan la forma ms benigna, ms moderada de
la locura, y tienen muchas peculiaridades que los distinguen esencialmente de las
dems formas de la melancola. Si bien, claro est, comparten con las dems el ca
rcter genrico de afliccin, tristeza, depresin de la mente, disminucin de la acti
vidad volitiva, y de un delirio que corresponde a esta disposicin mental, difieren,
sin embargo, de ellas de esta manera caracterstica: que en estos estados la depre
sin emocional procede de un fuerte sentimiento de enfermedad c o r p o r a l que man
tiene la atencin del paciente continuamente centrada en l; que, por consiguiente,
las ideas falsas estn relacionadas casi exclusivamente con el estado de salud del in
dividuo, y el delirio gira constantemente en torno a la aprensin de alguna enferme
dad grave, en torno a ideas sin fundamento acerca de la naturaleza, la forma y el
peligro de esa enfermedad suya. Este sentimiento de enfermedad corporal es a veces
general y vago, y otras veces se resuelve en sensaciones anmalas particulares y sin
conexin entre s.
Observa que estas enfermedades son esencialmente desrdenes emocionales que
no afectan el intelecto, y afirma:
A pesar de este desorden emocional y de las ideas falsas, la asociacin de ideas
no se ve normalmente perturbada; las sensaciones e ideas normales mantienen su
conexin lgica y son justificadas por razones que estn dentro de los lmites de lo
posible. Y precisamente debido a esta ausencia de perturbacin real del entendimien
* Griesinger, Mental Pathology and Therapeutics, 2.a ed., trad. Lockhart Robertson y James Rutherford, Lon
dres, New Sydenham Society, 1867, pg. 207. Guislain afirmaba que los diversos desrdenes mentales no eran
enfermedades distintas sino estadios de un proceso enfermizo nico. Cada sndrome era una manifestacin
externa de un esfuerzo interno de tratar el desorden psquico bsico. En su inicio este desorden psquico se
manifestaba por medio de tristeza o melancola. Estos sentimientos depresivos podan ser parte de cualquier
sndrome (o fase) subsiguiente; uno de estos sndromes poda ser la melancola en s, ya fuera la melancola
simple (mlancolie sans dlire) o la melancola con delirio; y no era raro que los sentimientos depresivos fueran
residuo de un episodio clnico. Vase J. Guislain, Trait sur les Phrnopaties..., Bruselas, Etablisement Ency-
clographique, 1833, pgs. 12-14,186-190, 335*339. Siguiendo a Griesinger, Neumann en Alemania y Sankey en
Gran Bretaa fueron otros destacados seguidores de la idea de la psicosis unitaria.
153
to, la hipocondra parece ser esencialmente una folie raisonnante melanclica
(pg. 211).
Aade que la hipocondra tiene exactamente el mismo origen y la misma base sub
jetiva y objetivamente sin fundamento que las ideas delirantes de las otras formas de
melancola y locuras ms avanzadas (pg. 213). Las sensaciones corporales son rea
les, pero somticamente sin fundamento; el intelecto funciona con cordura, pero a par
tir de premisas falsas, y la perturbacin se limita a la esfera de las falsas premisas.
Aunque la enfermedad puede permanecer circunscrita o invertirse, no es raro que
vaya empeorando gradualmente. En este caso, el paciente se deprime ms, se preocu
pa ms por sus sensaciones corporales, y aparece una cierta indecisin en l, sumn
dose as un desorden de la voluntad al desorden emocional bsico. Despus los gra
dos superiores de hipocondra pueden ir convirtindose gradualmente en parte por
el aumento del sentimiento de ansiedad y en parte por la fijacin de determinados in
tentos de explicacin no slo en verdadera melancola sino incluso en su complica
cin con delirios (pg. 215).
A partir de aqu, Griesinger procede a describir la melancola propiamente dicha,
comenzando con la siguiente introduccin:
En muchos casos, tras un perodo de mayor o menor duracin, aparece un estado
de vaga incomodidad mental y corporal, frecuentemente con una complicacin hipo*
condriaca, depresin e intranquilidad, a veces con el temor de volverse loco, el esta
do de dolor mental se va haciendo cada vez ms dominante y persistente, pero cada
impresin mental exterior lo hace aumentar. Este es el desorden mental esencial de
la melancola y, en lo que concierne al paciente, el dolor mental consiste en un pro
fundo sentimiento de no estar bien, de incapacidad para hacer cualquiera cosa que
sea, de desaparicin de la energa fsica, de depresin y tristeza, y de total degrada
cin de la autoconciencia (pg. 223).
A continuacin describe una tendencia hacia el aumento de la infelicidad y aflic
cin, irritabilidad o descontento o alejamiento de los dems, preocupacin por uno mis
mo, a veces odio por los dems, y a veces terquedad y espritu de contradiccin. Ten
dencia a la indecisin y la inactiviad que se crea eran reflejo de un empeoramiento
del desorden volitivo (pgs. 223-226). Llegado el momento, aparecera una serie de
ideas melanclicas locas, e ideas falsas y prejuicios segn el verdadero talante del
paciente (pg. 227). La actividad fsica disminuye y se hace ms lenta (pg. 230). Ge
neralmente... el curso de la melancola es crnico con remisiones, y ms raramente
con pausas totales de duracin variable (pg. 234).
De acuerdo con su teora de un proceso enfermizo nico con los sntomas ya fami
liares como estadios de un continuum de gravedad, explica cmo algunos casos pue
den ir empeorando gradualmente hasta pasar de casos de melancola a casos de ma
na*. Comenta una serie de subformas de la melancola de posible aparicin y, al
* Para ms detalles acerca de cmo relaciona Griesinger la melancola y la mana, vanse las pgs. 264-267
del captulo 10. Tambin en este captulo pueden verse los acontecimientos de la dcada de 1850, cuando Bai-
llarger {folie double forme) y Falret {folie circulaire) unieron casos de melancola-mana para establecer otra
enfermedad distinta separada tanto de la melancola como de la mana. Esto habra de tener en su momento
154
describir los tipos que llevan consigo violencia y excitacin de la voluntad, afirma
que cuanto ms vaga y permanente sea la excitacin, menos nos vemos inclinados a
considerar esta enfermedad como melancola, y ms se acerca a la forma de la mana,
aadiendo que existe una serie de formas intermedias a travs de las cuales la me
lancola pasa a excitacin maniaca (pg. 271). Y contina, en el siguiente captulo, ha
blando extensamente de la mana. En l vuelve a referirse a la reduccin de actividad
y a la incapacidad para el ejercicio caracterstica de tantos melanclicos, y alude a la
creciente inclinacin a la actividad en las formas que empiezan a aproximarse a la ma
na. Al empezar a hablar de la mana, Griesinger se refiere a estos casos como esta
dos morbosos en los que el paciente est fuera de s, en contraste con la tendencia a
encerrarse en s mismos y a preocuparse por sus cosas de los pacientes melanclicos
(pg. 273). Aunque cita a Jessen como fuente de esta idea, es notablemente semejante
a la teora de Heinroth de que los estados maniacos son de estar fuera de uno mismo
y estn determinados centrfugamente, y los melanclicos son de encierro en s mis
mo y determinados centrpetamente. Despus, en el ltimo de los tres captulos dedi
cados a los diversos estados de la enfermedad mental, Griesinger describe la transi
cin de los estados de exaltacin mental a los estados de debilidad mental y trata
de estos ltimos en detalle. Siguiendo dentro del espritu de esa continuidad de la gra
vedad dentro de la idea de la psicosis unitaria, afirma que estas enfermedades no cons
tituyen una forma primaria de insania, sino formas consecutivas, y que continan
como restos y residuos de las formas que ya hemos tratado cuando no se han curado
(pg. 319). Se pasa de emociones desordenadas a desrdenes de la inteligencia. Estos
comentarios introductorios van seguidos de secciones detalladas acerca de la mana
crnica, la demencia agitada y la demencia aptica, haciendo notar que estas enfer
medades constituyen la inmesa mayora de los casos de las instituciones psiquitricas.
Los puntos de vista esenciales de Griesinger sobre etiologa y patogenia son bas
tante conocidos, pero no realmente bien comprendidos. En el primer captulo de su tex
to enuncia su hiptesis bsica, que ha sido parafraseada de diversos modos y que ha
ba de convertirse en el credo tanto de la psiquiatra del cerebro de finales del si
glo XIX como de la psiquiatra biolgica del siglo xx, y reafirma su conviccin acerca
de esta hiptesis una y otra vez a lo largo de su obra. No obstante, fue singularmente
cuidadoso y sofisticado en su uso de esa declaracin, en contraste con la perspectiva
simplista que tan frecuentemente le atribuyen los autores del siglo xx. Afirma:
La locura en s misma, un estado anmalo de las facultades del entendimiento y
de la voluntad, no es sino un sntoma... Los hechos de la psicologa y la patologa
nos demuestran que este rgano [es decir, el rgano afectado por las enfermedades
mentales] slo puede ser el cerebro; as pues, en todos los casos de enfermedad men
tal, reconocemos en primer lugar una accin morbosa de ese rgano... La patologa
prueba, con tanta claridad como la fisiologa, que slo el cerebro puede ser el asiento
de los actos mentales normales y anormales; que el estado normal de los procesos
mentales depende de la integridad de ese rgano y que ambos se ven influidos por
el estado de otros rganos en la enfermedad. Los sntomas esenciales e invariables
de las enfermedades cerebrales pueden proceder de causas internas o de lesiones ex
un profundo efecto sobre el status de la melancola como factor de las transformaciones realizadas por Krae-
pelin a finales del siglo.
155
ternas. Pueden dimanar de anomalas en las sensaciones y el movimiento y, en las
enfermedades graves, incluso en perturbaciones mentales (exaltacin o depresin del
ideal, prdida de la autoconciencia, delirio, etc.) .. No podemos hablar de enfermeda
des slo del alma..., sino de enfermedades del cerebro... Aunque, no obstante, no to
das las enfermedades del cerebro pertenecen a la clase de las enfermedades menta
les... La locura es una enfermedad, y esa enfermedad es una afeccin cerebral (pgs. 1,
3, 7, 9).
Pero Griesinger no desarrolla ningn tipo de teora patgena sistemtica sino que
opina que las pruebas son poco claras. En su lugar, habla de factores de predisposi
cin y luego de factores precipitantes, sin ir ms all. En consonancia con tendencias
ya aparentes en Alemania, destaca la necesidad de una valoracin altamente indivi
dualizada para cada paciente antes de cualquier intento de determinar la etiologa o
el tratamiento a seguir. Y piensa que normalmente hay implicados mltiples factores
causales.
Al tratar de los factores de predisposicin, afirma que el principal es el de la he
rencia (pg. 150), y en este contexto considera con inters la teora de la degeneracin
de Morel. Tambin da importancia a la crianza de la persona (pgs. 156-157). Aunque
pensaba que eran esencialmente reflejo de influencias hereditarias, hace especial men
cin de las disposiciones mentales como, por ejemplo, la constitucin nerviosa y
la debilidad irritable; y observa que tales disposiciones tambin pueden ser adquiri
das como secuela de una enfermedad fsica (pg. 158-161).
Pasando a hablar de las causas precipitantes, menciona en primer lugar varios fac
tores generales de posible intervencin: patologa cerebral clara, patologa cerebral su
til no identificada an; cambios funcionales (es decir, fisiolgicos) sutiles, quiz par
tiendo de una simple irritacin nerviosa o quiz de ligeros cambios en la nutricin que
todava no pueden definirse, procesos inflamatorios del cerebro y anemia o hiperemia
cerebral, estando esta ltima asociada con congestin cerebral, estancamiento, y len
titud de la circulacin (pgs. 162-164). Cita las emociones deprimentes, pesadumbre
y ansiedad, cuando duran mucho tiempo entre los factores que pueden producir tal
estancamiento y enlentecimiento de la circulacin (pgs 163).
Luego considera los factores precipitantes bajo tres apartados: psquicos, mixtos
y fsicos. Las causas psquicas son las ms frecuentes, y las principales entre stas
son los estados de pasin y emocin, especialmente los desagradables, adversos o
depresivos (pg. 165).
En los casos individuales, estos estados emocionales dolorosos pueden variar mu
cho tanto en su naturaleza como en sus causas; a veces se trata de una ira sbita
shock o pena provocada por dao, prdidas econmicas, una brutal interferencia
con la modestia, una muerte repetina, etc.; a veces es resultado del lento reconco
merse de una ambicin contrariada, remordimientos por alguna actuacin injusta,
aflicciones domsticas, amores desafortunados, celos, errores, permanencia forzada
en circustancias inadecuadas, o cualquier otro sentimiento herido. En todos los ca
sos, hay influencias que, por medio de una intensa perturbacin de la masa de ideas
del ego, produce una dolorosa divisin de la conciencia, y siempre vemos los efectos
ms fuertes cuando los deseos y esperanzas han estado largo tiempo concentrados
en un objeto determinado. Cuando el individuo ha convertido ciertas cosas en algo
indispensable para su vida y stas le son retiradas por la fuerza, el paso de las ideas
156
a esfuerzos se corta, apareciendo, por consiguinte, una brecha en el ego que tiene
como resultado una violenta lucha interior (pgs. 165-166).
Estas emociones tiene un deletreo efecto, produciendo un estado de intensa irri
tacin del cerebro. Frecuentemente, adems, las emociones alteran las funciones de
los rganos de la circulacin, la respiracin, la digestin y la formacin de la sangre
y la enfermedad cerebral aparece como resultado secundario (pg. 167). Un impor
tante factor que media aqu es frecuentemente un insomnio continuado, que con fre
cuencia acompaa a las emociones deprimentes, que sobreexcita el cerebro y hace dis
minuir la nutricin (pg. 168). En el caso de prdidas importantes como, por ejemplo,
la prdida de un pariente querido..., es frecuentemente difcil de trazar la frontera
entre el estado fisiolgico de la emocin y la locura. Por lo menos puede exigir una
profunda consideracin; el ltimo puede aparecer como continuacin inmediata de
un estado fisiolgico de la emocin establecida.
La diferencia esencial entre ambos entre la melancola y la tristeza de nimo-
consiste en que, en la primera, el paciente no puede abandonar su humor enfermo
porque ste se ha convertido en fijo por mediacin de fenmenos orgnicos anorma
les (pgs. 168-169).
En el apartado de causas mixtas menciona especialmente los excesos en la bebida
(pgs. 169-173) y el sexo, incluido el onanismo (pgs. 173-174), aunque en otro contex
to observa que ese caso determinado lo haba producido la privacin sexual (pg. 168).
Por ltimo, en el apartado de causas fsicas, cita otras varias enfermedades nerviosas,
incluidos daos en la cabeza, enfermedades febriles agudas, enfermedades constitu
cionales crnicas, desrdenes locales en diversos rganos, embarazo, parto y lactancia
(pgs. 174-205).
Griesinger toca el tratamiento de la melancola slo dentro del contexto de un lar
go discurso sobre el tratamiento de la locura en general (pgs. 459-505). Destaca la im
portancia de una intervencin temprana y resuelta siempre que esto sea posible, co
mentando adems que el tratamiento tiene que ser individualizado para cada pacien
te. Afirma que tanto el mtodo psquico como el somtico son fundamentales, tanto
si la patologa bsica puede consistir en lesiones orgnicas como si no; afirmando ade
ms que el tratamiento ha de dirigirse simultneamente a la naturaleza fsica y men
tal del individuo (pgs. 460-461). Aconseja el alejamiento, por lo menos temporal, del
paciente de sus ambientes habituales y sobre todo de las influencias nocivas
(pgs. 463-464, 466), pero advierte que la melancola no requiere hospitalizacin ms
que cuando el estado es por lo menos de gravedad moderada y ha durado sin cambios
varios meses (pg. 469). Comenta los beneficios del descanso y la tranquilidad
(pgs. 464-465). Considera normalmente contraindicadas las sangras (pg. 472) y re
comienda especialmente el opio (pg. 472). Prescribe el cido hidrocinico como sedan
te preferido: purgantes, pero slo suaves; emticos; y con frecuencia dieta y enemas
ligeros en lugar de la ingestin de medicaciones (pgs. 478-480). Recomienda una cui
dadosa regulacin de la dieta, descanso y actividad, aire fresco y ejercicio
(pgs. 481-482). Da especial importancia al enfoque humano del tratamiento moral, in
clinndose a una orientacin sin restricciones (pgs. 483-495). Aconseja que se distra
ga al paciente de sus preocupaciones, influencias exteriores animadoras suaves, es-
157
t mulos y actividad ocupacional, aunque en su opinion deban evitarse tanto la ocu
pacin anterior del enfermo como su cansancio mental (pg. 496). Recomienda una
dieta regulada, exclusin de todo tipo de alcoholes, abundante ejercicio al aire libre,
sueo reparador y un sano mantenimiento de todas las secreciones, junto con una
cuidadosa atencin a cualquier enfermedad [concomitante] en otras partes (pg. 497).
Afirma que deben evitarse los temas de las preocupaciones y obsesiones de los melan
clicos y que, frecuentemente, es ms saludable el trato moderadamente estricto que
los consuelos (pg. 498).
D. HACK TUKE Y JOHN CHARLES BUCKNILL
D. Hack (1827-1895) presenta la melancola en A Manual of Psychological Medicine,
que escribi en colaboracin con Bucknill y se public en 1858, como una de las prin
cipales formas de enfermedad mental, junto con la idiotez, la demencia, la locura de
lirante, la locura emocional, la mana y la locura puerperal. Afirma que sta corres
ponde a la tristimana de Rush; la melancolie, phrenalgia, luperophrenie, de Guislain;
y la sadness y melancholy de los escritores ingleses9. Aunque caracteriza la melan
cola sin delirio como un tipo de locura emocional y considera que uno de los tipos de
locura delirante es de carcter melanclico {Manual, pg. 100), trata estos dos desr
denes juntos bajo el ttulo de melancholia, aunque reconoce las diferencias entre una
y otra. Se acerca indirectamente a la definicin de la melancola, pero en un punto se
detiene a hacer una modificacin en la definicin de Esquirol diciendo que se trata de
una enfermedad cerebral... sin fiebre, y sostenida por una pasin de carcter debili
tante, triste u opresivo (pg. 152). Rechaza la idea de Esquirol de que sea un delirio
crnico sobre la base de que el desorden del intelecto, o delirio, no es una parte
esencial del desorden. A continuacin clasifica las melancolas como (1) simple me
lancholia, sin desorden del intelecto..., sin delirio ni alucinacin. Es la melancolie sans
dlire de Etmuller y Guislain; la lypemanie raisonnante de Esquirol; y la melancholia
simplex de Heinroth; (2) complicated melancholia, melancola con claras alteraciones
de las facultades intelectuales. (Mlancolie avec dlire, la mlancolie dlirante de los es
critores franceses.) (pgs. 158, 164). Tambin menciona las formas aguda y crnica
y las remitentes e intermitentes.
Indica que la enfermedad puede comenzar de tres maneras diferentes, aunque la
primera es comparativamente poco frecuente. Puede ser repentina, como cuando es
consecuencia inmediata de una pena, o gradual y largamente anunciada por sntomas
premonitorios, y quizs una mera exageracin del carcter natural del paciente; o, por
ltimo, puede ser una manifestacin secundaria de otras formas de locura, especial
mente de la mana (pgs. 152-153). Observa los siguientes sntomas: desinters, ocio
sidad indiferente, evitacin de contactos sociales, a veces inclinaciones suicidas, mie
do, abatimiento, gemidos y suspiros, llantos e ideas delirantes que emanan de la apren
sin o del pesimismo (pgs. 153-155). Menciona que el estado tranquilo y deprimido,
que en muchos casos puede no ser ms que una depresin simple, puede en otros es
tar asociada a una decidida inaccin de las facultades intelectuales a las cuales al
gunos autores han dado el nombre de melancholia attonita.10. Entre toda una serie de
sntomas fsicos, menciona la prdida del sueo, el sueo desordenado, desrdenes del
158
aparato digestivo, desordenes de las funciones uterinas en la mujer y prdida del in
ters sexual en los hombres (pgs. 157-158). Recurre a varias citas para sugerir que
el pronstico es mejor en el caso de la mana que en el de la melancola, y mejor en
el de la melancola simple que en el de la melancola con delirio; pero hace constar
que la experiencia en la York Reatreat induce a cuidar de estas opiniones
(pgs. 156-157).
En el captulo sobre Diagnstico de la locura de Bucknill y Tuke, John Charles
Bucknill (1817-1897) hace el importante comentario que sigue: los sntomas de la me
lancola sin complicaciones... varan en el grado, pero no en la clase de la pena y tris
teza normales y saludables, de que todo hombre tiene su cuota en esta agitada exis
tencia. Adems algunos de los escritores que tratan el tema de la locura afirman
que la melancola es frecuentemente un mero brote de bajo estado de nimo y tristeza
normales, pero Bucknill discrepa; para l hay que distinguir la persona propensa de
la que no lo es, indicando que hechos que no afectan a las emociones normales pro
duciran melancola en la persona predispuesta y hechos que produciran una pena
normal en una persona no propensa y melancola en la que s lo es (pgs. 309-310).
Considera que la predisposicin esencial es hereditaria. En cuanto a causas precipi
tantes, afirma est ocasionada por todas las causas morales de la enfermedad men
tal, y muy especialmente por penas, desengaos, reveses y ansiedades de todo tipo.
Tambin la produce la mala salud continuada, ocasionada por infraccin de las leyes
de la higiene; y es la ms frecuente forma de desorden mental que acompaa a las
mujeres en el climaterio (pg. 309). Subraya que los sntomas de la melancola son
tristeza, desesperacin, miedo y desesperanza, que afectan en un grado mucho mayor
en cuanto a intensidad de lo que normalmente afectan a las mentes sanas, incluso
bajo circunstancias ms capaces de producirlos; en numerosos casos dndose sin nin
guna causa moral proporcionada y con frecuencia sin ninguna causa moral de ningn
tipo (pg. 310).
Tuke presta cuidadosa atencin a las tendencias hipocondriacas, reconociendo el
uso popular amplio del trmino hypochondriasis y discutiendo, a continuacin, los sn
dromes hipocondriacos con y sin delirio. Indica que es frecuentemente difcil diferen
ciar estas dos formas, y se refiere a ellas como simple hypochondriasis e hypochondria
cal melancholy, respectivamente. La melancola hipocondriaca era para l en esencia
una forma de melancola complicada, cuyos sntomas principales, incluidas las ideas
delirantes, de naturaleza hipocondriaca (pgs. 164-168).
Sugiere la propensin hereditaria como el factor fundamental junto con otros ta
les como un perodo crtico de la vida y los partos. Volviendo a los factores precipi*
tan tes, menciona varias causas morales directas como problemas domsticos..., re
veses de la fortuna y consiguiente miseria..., un desengao amoroso y varias causas
fsicas agudas (pgs. 175-176).
Bucknill trata de la patogenia en el captulo Patologa de la locura, que se centra
no en la melancola en particular sino en la locura en general. A lo largo del captulo
reconoce la dicotoma de desrdenes con patologa estructural y perturbaciones fun
cionales, y desrdenes limitados a perturbaciones funcionales; pero deja claro que l
cree que en estos ltimos hay un dao estructural sutil no detectado. Tras indicar el
papel central del cerebro y los nervios, reconoce el limitado conocimiento de las fun
ciones del aparato nervioso y de las leyes de la fuerza nerviosa. Y concluye:
159
bn defecto, pues, de un verdadero conocimiento respecto de las condiciones de la
funcin nerviosa, hemos de darnos por satisfechos con el reconocimiento del hecho
de que el gran rgano de esta funcin est sujeto a las leyes normales de la deca
dencia y reparacin de los tejidos animales, y algunas otras leyes en especial referi
das a su propia degeneracin y reparacin. Es sobre esta base fisiolgica sobre la
que, en defecto de un conocimiento ms preciso y extenso de los cambios de la clula
nerviosa y la generacin de fuerza nerviosa, puede establecerse la patologa cerebral.
El principio fisiolgico sobre el que tenemos que construir el sistema de la patologa ce'
rebral es que la salud mental depende de una adecuada nutricin, estimulacin y reposo
del cerebro, es decir, que las condiciones de agotamiento y reparacin de su sustanciosa
nerviosa deben ser mantenidas en estado sano y regular; la enfermedad mental es re
sultado de la interrupcin o alteracin de estas condiciones (pg. 342).
Reconociendo la vaguedad y falta de concrecin de sus frmulas verbales, Buck-
nill declara que hay varios tipos de accin inflamatoria del cerebro que pueden pro
ducir en ltima instancia una irregular excitacin de las funciones cerebrales y, por
tanto, locura (pgs. 353-354), lo que nos hace recordar la idea de la irregularidad de
la excitacin de Cullen. Crea que la causa final y condicin de la locura en este
proceso patgeno era un estado de congestin cerebral o hiperemia cerebral
(pg. 355). En tales estados anormales de circulacin, desaparece la excitacin pro
porcionada [normal] de la funcin y es reemplazada por una excitacin irregular. Al
gunas funciones se vuelven lentas y pesadas, mientras que otras son excitadas hasta
una actividad preternatural, y tal estado es la base de la locura (pgs. 368-370). Resu
miendo estas dos explicaciones opuestas, afirma:
En la mayora de los casos en que la locura surge de causas fsicas, es probable
que el estado patolgico de las clulas del cerebro sea subsiguiente si no dependiente
del estado patolgico de los capilares cerebrales. No es necesario que repasemos toda
la lista de causas fsicas de la enfermedad mental; baste decir que los daos en la
cabeza, la fiebre, la suspensin de las descargas, el alcohol y otras ingestas nocivas
slo pueden influir sobre las clulas cerebrales por medio de los capilares (pg. 373).
Razona tambin que algunos casos de locura se producen como resultado de una
respuesta por simpata a la enfermedad de otras partes del cuerpo. Aunque el proceso
no est nada claro, lo ve como otro caso de perturbacin funcional, con la implicacin
de que entra en funcionamiento alguna fisiopatologa no detectada; y cree que proba
blemente sea el sistema nervioso la base de comunicacin de tales respuestas por sim
pata (pg. 382-383). Una y otra vez, Bucknill parece dar a entender que cualquier for
mulacin patgena que no siga sus convicciones, como por ejemplo la explicacin psi
colgica, es poco menos que especulacin metafsica.
A la hora de aplicar estas formulaciones, no habla de la melancola en particular,
pero parece indicar que las tendencias hacia la hiperemia cerebral y la congestin pro
duciran formas de locura con agitacin, y que las tendencias hacia la anemia cerebral
y el envejecimiento produciran formas de locura melanclica (pg. 370). Cree que las
monomanas o locuras parciales son desrdenes funcionales y que el dao estructural
es tan sutil que pasa indetectado (pg. 386).
Bucknill es tambin el autor del captulo que habla de los tratamientos. Indica que
fes importante el tratamiento moral, pero subraya que la terapia con opiceos puede
160
ser crucial en la melancola aguda, en que es difcil emplear el tratamiento moral. De
jando aparte estos casos agudos, recomienda regmenes tnicos y restauradores, con
administracin de tnicos, aire libre y ejercicio, tratamiento moral, baos fros, comi
da nutritiva y esas aplicaciones generales de un asilo que funcione bien que promue
ven la salud fsica y la alegra mental (pgs. 740-741, 484-485).
HENRY MAUDSLEY
Aunque respetando a tales autoridades como Esquirol, Griesinger y Morel, de las que
recibi influencia, Henry Maudsley (1835-1918) fue rompiendo gradualmente con las
corrientes clasificatorias del siglo XIX y estableci un esquema sintomatolgico relati
vamente sencillo. Entre sus variedades de la locura, observa que hay dos grandes
divisiones: Afectiva e Ideacional; y defiende la ausencia o presencia de delirio como
principio de categorizacin fundamental11. El primero de estos dos grupos bien dife
renciados comprende todos los casos en que el modo de sentir o la vida afectiva es la
nica o la principalmente afectada, en que cambia totalmente la manera de sentir, la
forma de los sentimientos del individuo; y el segundo est formado por aquellos ca
sos en que lo que predomina es la perturbacin ideacional o intelectual. A pesar de
esta forma de clasificacin, cree que el hecho fundamental es el desorden afectivo;
que en la inmensa mayora de los casos precede al desorden intelectual; que coexiste
con este ltimo durante su curso; y que con frecuencia persiste durante un tiempo
tras haber desaparecido ste. Subraya a continuacin que en la locura no siempre
est presente el delirio y seala que todos los autores que tratan de la locura, cua
lesquiera sean sus teoras acerca de los actos mentales, se guan por la observacin
de casos para reconocer dos grandes tipos de locura en que estn ausentes las ideas
delirantes: la melancholia simplex o melancola sin delirio y la mania sine delirio
(Phisiology and Patology, pg. 344). Estas dos locuras no delirantes se incluyen en la
categora locura afectiva o pattica. Su segundo gran grupo, la categora locura idea
cional, comprende aquellas variedades de la locura normalmente descritas como Ma
nia o Melancholia: la falta de cordura afecta a la ideacin, y se muestra en forma de
ideas delirantes y alienacin intelectual. Bajo melancholia se encuentran aquellos ca
sos en que hay gran opresin del sentimiento de uno mismo con la consiguiente idea
lgubre morbosa, y bajo mania aquellos casos en que hay excitacin o exaltacin
del sentimiento, con la correspondiente expresin vivida de ello en el carcter de los
pensamientos o en la conducta del paciente; y en ambos grupos, el caso puede ser agu
do o crnico. Pero sus subcategoras bsicas dentro de la locura ideacional no estn
establecidas siguiendo la lnea descriptiva familiar, sino la conceptual-descriptiva de
insania general, en que aparece una perturbacin intelectual general y la locura par
cial en que la alienacin parece estar confinada a una pequea serie de ideas fijas.
Luego, bajo locura general, coloca la mana y la melancola, ambas potencialmente agu
das o crnicas; bajo locura parcial coloca la monomania desrdenes limitados con
excitacin, y melancholia desrdenes limitados con una pasin triste y opresiva
que Esquirol haba denominado lypemana (pg. 365). A pesar de todo esto, subraya el
carcter provisional de su clasificacin, la opinin de que las diversas formas de lo
161
cura no son entes patolgicos, y la tendencia de las diversas formas de locura a pasar
de una a otra y a entremezclarse (pgs. 368-369).
Acerca de la locura ideacional parcial, Maudsley dice: En lo tocante a la patologa
existe una sistematizacin del acto morboso en los centros cerebrales superiores; el
establecimiento en ellos de un determinado tipo de nutricin morbosa (pg. 370). Est
en total desacuerdo con la familiar idea de que tal o cual persona razona satisfacto
riamente o est intelectualmente sana fuera de la esfera de su delirio (pgs. 370-374).
Cree que el delirio no es la causa del estado emocional sino todo lo contrario. Seala
que en la melancholia simplex no hay delirio, describiendo el cuadro clnico de este es
tado de la siguiente manera: el paciente se siente extraamente cambiado de forma
poco natural; las impresiones que deberan ser agradables o indiferentes son doloro-
sas; se siente extraamente aislado, y no puede interesarse ni poco ni mucho por sus
asuntos; se encuentra profundamente mal y rehuye la sociedad, pasndose el da pro
bablemente en la cama. La aparicin de una idea alrededor de la cual este senti
miento amplio e informe de profunda desgracia pueda organizarse puede conducir a
una idea delirante, de manera que un caso de melancola simple se convierta en un
caso de locura ideacional parcial del tipo denominado melancholia (pg. 374). As pues,
para l el hecho fundamental era el desorden afectivo, no la idea delirante
(pg. 375). Y a continuacin cita una serie de sntomas fsicos que con frecuencia acom
paan a estos casos de melancola: malas digestiones, prdida del apetito, estreimien
to, debilitamiento de la circulacin, menstruaciones irregulares o suspendidas, insom
nio y sueo alterado y movimientos corporales indolentes (pgs. 383-385). Las remi
siones eran corrientes, las interrupciones totales muy raras; y el pronstico era mejor
que en el caso de la locura ideacional parcial con excitacin (pgs. 385-387). Como he
mos indicado, la locura ideacional general refleja un desorden ms generalizado y no
limitado a una o varias ideas delirantes, y uno de sus tipos es de naturaleza melan
clica*.
En lo tocante a la etiologa, las ideas bsicas de Maudsley parten de Griesinger y
su idea de que las enfermedades mentales reflejan enfermedades cerebrales subyacen
tes, aunque estaba ms fuertemente comprometido con esta idea que Griesinger. Aun
que andaba con cautela por los campos de la patologa y la patogenia de los desrde
nes mentales, se adhera bastante firmemente a la psicologa fisiolgica. Su inclina
cin por la hiptesis de la psicosis unitaria de Guilain-Griesinger es indicativa de que
no prestaba demasiada atencin a separar las causas de la melancola. En su enfoque
de la explicacin de los desrdenes mentales, defenda la cuidadosa historia de cada
caso, sosteniendo que las causas eran mltiples. Consideraba como fundamental el fac
tor hereditario, destacando tambin la importancia de la crianza y las experiencias vi
tales del paciente. En algunos momentos se acerca a la teora de la degeneracin de
Morel. Entite las causas precipitantes menciona la cantidad y calidad del flujo sangu
neo del cerebro, con las ya familiares anemia e hiperemia o congestin, alcohol, opio
y otros venenos; reflejo o respuesta sintomtica a una irritacin en otra parte del cuer
* Aunque en la tercera edicin de The pathology of the Mind (1879) y la cuarta (1895), Maudsley reorganiz
considerablemente su presentacin de la melancola, lo esencial de su manera de ver el tema no vari: melan-
cholia simplex y melancholia cum delirio, relacionadas la una con la otra y con otras formas de locura, en un
continuum de creciente gravedad, con la idea de que cualquier forma podra empeorar y transformarse en otra
ms grave.
162
po, actividad funcional excesiva, como exceso de trabajo, pasiones deprimentes, y otras
formas de emocin perturbadora; y daos fsicos o enfermedad del cerebro
(pgs. 225-291).
Maudsley aconseja comenzar el tratamiento lo ms pronto posible, sacando al pa
ciente del entorno familiar en que comenz la enfermedad y emprendiendo un sano
programa de tratamiento moral. En cuanto al tratamiento mdico, menciona un jui
cioso empleo de baos, correccin de errores de digestin y secrecin, una dieta sana
y, especialmente, el uso del opio (pgs. 508-513).
RICHARD VON KRAFFT-EBING
Probablemente no exista ninguna otra obra de psiquiatra que haya estado tan de
moda, con una tan amplia distribucin y tanta popularidad como esta de Krafft-
Ebing. Ha sido el libro de texto sobre la clnica de la locura ms importante durante
muchos aos en la mayora de las universidades europeas... No hay ninguna exposi
cin clnica de los hechos de la psicologa morbosa que sea mejor que sta12. Esto de
ca Frederick Peterson en 1904 en su introduccin a la versin inglesa Text-Book o)
Insanity, del libro de Richard von Krafft-Ebing (1840-1902), y hay muchas cosas que
nos confirman que esta obra tuvo efectivamente ese grado de influencia durante las
dos ltimas dcadas del siglo XIX. Krafft-Ebing organiza los diversos desrdenes psi
quitricos en dos categoras: (1) Enfermedades mentales del cerebro adulto y (2) Paro
del desarrollo psiquitrico. Este segundo trata de la idiotez y la locura moral como
idiotez moral, recibiendo una atencin relativamente menor. La primera categora,
en cambio, la subdivide en (i) Enfermedades sin lesiones anatomo-patolgicas; psico
sis funcionales, y (ii) Enfermedades que presentan lesiones anatomo-patolgicas
constantes con sntomas mentales predominantes: psicosis orgnicas. Y a continua
cin subdivide estas psicosis funcionales en dos grupos: (A) Psiconeurosis: a saber,
estados enfermizos del cerebro normal y robusto; y (B) Degeneraciones psquicas: a
saber, estados enfermizos que afectan al cerebro anormal, propenso o debilitado.
Y entre las cuatro formas de locura denominadas psiconeurosis estaban la melan
cola y la mana*.
Tras dejar constancia de las dificultades que existen para establecer una clasifi
cacin etiolgica para los estados enfermizos del cerebro, Krafft-Ebbing afirma: Con
pocas excepciones, la locura es efecto de la influencia de varias causas combinadas
cuya valoracin individual es difcil; la manera en que se produce el efecto es con fre
cuencia oscura; la expresin clnica es equvoca y, debido a la interaccin, carente de
claridad (Text-Book of Insanity, pg. 278). No obstante, crea que las dos categoras
de psicosis funcionales podran separarse una de otra, diferenciando las locuras de
generativas de las psiconeurosis sobre la base del destacado papel de la predisposi
cin hereditaria en las locuras degenerativas y la aplicabilidad de la teora de la de
generacin de Morel para explicar su desarrollo (pg. 279). An ms, contrasta las psi-
* Text-Book of Insanity, pgs. 284-285. El trmino psiconeurosis no se utiliza aqu en el sentido de desorden
no psictico sino para referirse a los miembros del grupo de las psicosis funcionales que aparecen en un ce
rebro normal. El trmino psicosis implica la alteracin de las funciones psicolgicas y es sinnimo de formas
de locura.
163
coneurosis con las degeneraciones psquicas dado que las primeras son enferme
dades adquiridas en individuos cuyas funciones cerebrales eran anteriormente nor
males, estando basadas en estados temporales, que tienden a ser curables y tener
poco frecuentemente recadas, sin tendencia a la periodicidad, y con netas diferencias
entre el ser sano y el enfermo (pgs. 280-281). Llegado al momento de distinguir unas
psiconeurosis de otras, indica que la dificultad para especificar las causas exactas
nos deja con la sola gua de un principio clnico-funcional. Es decir, la clasificacin
haba de basarse en la manera de agrupar los sntomas y en el curso, exactamente
el mismo principio que guiaba a Kraepelin (pg. 281). Como dice en su introduccin,
desgraciadamente, los poco claros resultados de la investigacin patolgico-anatmi-
ca no nos permiten relacionarlos con los cuadros de la enfermedad, lo que nos impide
reemplazar los trminos sintomticos por trminos patolgicos y anatmicos (pg. 46).
Reconoce la posibilidad de que las psiconeurosis empeoren y evolucionen hacia es
tados secundarios muy deteriorados; pero su opinin fundamental sobre ellos es que
stos, incluida la melancola y la mana, son desrdenes primarios en los que la cura
es eminentemente posible (pgs. 282-283).
Hablando de la melancola en particular, afirma: El fenmeno fundamental de la
melancola est formado por una depresin emocional penosa, que no tiene causa ex
terna, o la tiene insuficiente, y una general inhibicin de las actividades mentales,
que pueden quedar totalmente paralizadas (pg. 286). Aunque repasa brevemente las
teoras del momento sobre la patogenia y dedica un cierto espacio a la definicin, su
captulo sobre la melancola se compone principalmente de una serie de detallados co
mentarios acompaados de historias clnicas, y una breve seccin sobre tratamiento.
Por otro lado, en pginas anteriores de su libro describe la naturaleza de los estados
depresivos de la melancola entretejiendo declaraciones tericas con observaciones cl
nicas y sus propias analogas y metforas. Sus comentarios sobre esquemas explica
tivos de la poca y su manera de definirlos es la siguiente:
En lo referente a la base interna y la relacin entre estas dos anomalas funda
mentales [es decir, la depresin penosa y la inhibicin] del mecanismo psquico de
los melanclicos slo tenemos hiptesis.
Aunque algunos ven la depresin dolorida como expresin de una perturbacin
de la nutricin del rgano psquico (neuralgia psquica) del que, como resultado, sur
ge la inhibicin de las actividades mentales, una teora ms reciente considera la in
hibicin como una manifestacin primaria, y el dolor psquico como una manifesta
cin secundaria debida a la conciencia de esa inhibicin mental. Ambas teoras son,
en el mejor de los casos, parciales. La hiptesis que supone a la pena psquica se
cundaria no se ajusta a la experiencia... La primera manifestacin es la de dolor ps
quico; a continuacin viene la inhibicin que, evidentemente, se convierte en una nue
va fuente de dolor psquico. Los hechos que obligan a sacar la conclusin de que el
dolor psquico y la inhibicin son fenmenos coordinados, entre los cuales, claro est,
no puede excluirse una reaccin mutua. Al mismo tiempo puede pensarse en una cau
sa fundamental comn; una alteracin de la nutricin cerebral (anemia?), que con
duce a una menor produccin de fuerza vital.
Desde un punto de vista ms general y desprejuiciado, la melancola puede defi
nirse como un estado anormal del rgano psquico debido a una perturbacin de la
nutricin, caracterizada, por un lado, por un estado emocional de dolor psquico y
una manera de reaccionar de toda la conciencia (neuralgia psquica) y, por otro lado,
164
una inhibicin de las actividades psquicas, sentimientos, intelecto y voluntad, que
pueden llegar al extremo de la paralizacin (ibd.).
Al hablar del estado deprimido, lo describe de la siguiente manera:
El fenmeno principal de los estados de locura melanclica es un estado de de
presin dolorosa del sentimiento (psicalgia, phrenalgia), que aparece espontnea y
existe independientemente. Tenemos aqu un fenmeno anlogo al que ocurre en el
nervio sensorial como resultado de la alteracin de su nutricin, que toma la forma
de una neuralgia. Las alteraciones de la nutricin del crtex cerebral producen un
dolor mental (neuralgia psquica).
Mientras que en el caso del nervio afectado por la neuralgia, la conciencia reac
ciona simplemente en forma de sentimiento general (dolor), cuando el afectado es el
propio rgano de la conciencia, el resultado es ms complicado. Debido a la solida
ridad de los fenmenos psquicos, a la perturbacin elemental inicial, siguen nece
sariamente otras anomalas.
As pues, al dolor psquico orgnico [es decir, el estado de depresin dolorida] se
unen otros fenmenos psicolgicos...
Al melanclico el mundo exterior le parece sombro y cambiado, en otros colores;
incluso los objetos que en otras circunstancias le habran producido impresiones
agradables le parecen ser ahora, en el espejo de su sentido del yo anormalmente cam
biado, dignos de aversin (disestesia psquica).
Otra fuente de dolor psquico es el hecho de que el intelecto se halle bajo la in
fluencia motriz de los sentimientos, y slo puedan mantenerse en la conciencia aque
llas ideas que estn en armona con el estado de las emociones.
Segn esta ley, el melanclico es incapaz de retener en la conciencia nada ms
que imgenes e ideas tristes y deprimidas. El resultado inmediato de esto es la mo
notona del pensamiento y el consiguiente hasto.
Junto con la depresin melanclica, tambin se ve estorbada la actividad formal
del proceso de pensamiento, por tanto, una notable inhibicin del aspecto psicomotor
de la mente.
Esta inhibicin de la voluntad, esta oposicin al gasto de fuerza psquica, produ
ce un gran aumento del sentimiento de depresin, que se incrementa todava por el
hecho de que el paciente se siente vencido por la alteracin de su- mecanismo psqui
co, e impotente para resistirlo...
Dado que la perturbacin de la nutricin es general, adems de la neurosis ps
quica, aparece toda otra serie de perturbaciones sensoriales (neuralgias, paralgias,
parestesias, anestesias y un cambio de todos los sentimientos en general); las fun
ciones vegetativas y el tono muscular tambin sufren. Estas diversas alteraciones
de estado general de la manera de sentir son otra fructfera fuente de dolor psquico
en la conciencia del deprimido. Si predominan estos ltimos elementos de sentimien
to doloroso, la depresin adopta rasgos hipocondriacos. La depresin dolorosa anor
mal es en s sin objeto. En los casos ms ligeros y transitorios de este tipo sta,
como regla general, es reconocida como anormal por el paciente. Conforme la enfer
medad progresa y aumenta la perturbacin de la conciencia, el paciente trata de ex
plicar su depresin; y, dado que lo ms natural para l es buscar la causa en algo
(el mundo exterior, experiencias anteriores, etc.), ms que en una afeccin de su sis
tema nervioso central, finalmente encuentra falsos motivos para ella (vide Delirios).
En los casos de depresin hipocondriaca dependiente de una alteracin de los sen
timientos corporales en general, resultado de anomalas orgnicas, el esfuerzo para
165
encontrar una causa objetiva se hace muy al principio, dado que en estos casos la
comprensin de las relaciones con el mundo exterior no est nublada, y luego el pa
ciente desarrolla falsas ideas acerca de su estado fsico, y puede imaginar que se ve
afligido por alguna enfermedad orgnica incurable, cuando en realidad slo est su
jeto a perturbaciones funcionales (pgs. 49*51).
Posteriormente, en el captulo sobre la melancola, habla de los sntomas ps
quicos:
El contenido de la conciencia melanclica es de dolor psquico, tristeza y depre
sin, como expresin de una alteracin de la nutricin del rgano psquico. Esta de
presin de contenido doloroso no difiere a la depresin dolorida debida a causas efi
cientes...
El resultado general de estos procesos psquicos doloridos se expresa clnicamen
te por medio de la depresin y la tristeza. La disestesia psquica hace que el paciente
quiera retirarse, desee evitar a la gente o asumir una actitud hostil hacia el mundo
exterior; la anestesia psquica produce indiferencia, incluso ante las cosas ms im
portantes de la vida...
La necesidad mental de tranquilidad del paciente se expresa en su retiro de la
sociedad y su bsqueda de la soledad; la evitacin de impresiones de los sentidos y
de actividades emocionales.
Los desrdenes en el terreno intelectual son en parte de forma y en parte de con
tenido. Los primeros consisten en una retardacin del pensamiento y enlentecimien-
to de la asociacin de ideas.
Esta dilacin es parte del enlentecimiento general de las actividades psquicas,
en parte, tambin, dependiente de esos sentimientos dolorosos con que se colorea
todo acto psquico.
La inhibicin del libre curso de las ideas es una importante fuente secundaria
de dolor psquico. sta se expresa clnicamente en un sentimiento de fatiga, de vaco
mental y de disminucin de la energa mental (estupidez, falta de memoria de que
muchos pacientes se quejan). La inhibicin total temporal del pensamiento induce a
la desesperacin. La perturbacin en la capacidad de asociacin de ideas se debe esen
cialmente a que slo son posibles las ideas que estn de acuerdo con el sentimiento
doloroso, de manera que el total de ideas que podran reproducirse se limita a las de
contenido doloroso. La inhibicin y la perturbacin de la asociacin favorecen la apa
ricin de ideas perentorias.
En todos los melanclicos aparecen desrdenes formales de las ideas. Pueden ser
slo anomalas (melancola sin delirio); pero ms frecuentemente son desrdenes en
el contenido de las ideas; delirios.
En la inmensa mayora de los casos stos surgen en el terreno psicolgico y son
un intento de explicar el estado anormal de conciencia; pero la idea delirante no es
necesariamente producto de una operacin lgica consciente; tambin puede ser el
mero resultado consciente de un producto de asociacin inconsciente. En la melan
cola son infrecuentes las ideas delirantes producto de errores de los sentidos, y los
delirios primordiales puros son todava ms infrecuentes.
El contenido de las ideas delirantes del melanclico es extremadamente variado,
dado que comprende todas las variantes de la pena, la ansiedad y el miedo. Dado que
siempre se crean a partir de ideas peculiares individuales, es natural que varen enor
memente segn las dotes, el sexo, la posicin social, la educacin y la edad de cada
individuo, aunque bien es verdad que hay unos determinados miedos y preocupacio
166
nes constantes de la raza humana que prestan a las ideas delirantes de innumera
bles melanclicos de todas las razas y de todos los tiempos unos determinados ras
gos y caractersticas de contenido semejante (Griesinger).
El rasgo comn a todas las ideas delirantes melanclicas es la del sufrimiento y,
a diferencia de las similares ideas delirantes de la paranoia con delirios de persecu
cin, todas estn referidas a la culpa personal...
La intensificacin del dolor mental producida por todo tipo de actividad mental
produce pereza, evitacin del trabajo, negligencia en las ocupaciones e inclinacin al
retiro y a la cama. La carencia de confianza en uno mismo hace que parezca impo
sible el logro de las propias ambiciones y destruya todo esfuerzo. La propia actividad
psquica inhibida, la dificultad para el cambio de ideas y su colorido desagradable,
la prdida de intereses mentales que incitan a la actuacin, encuentran su expresin
en las quejas del paciente que le gustara actuar, pero que no puede obligarse a mo
verse a hacerlo.
El carcter fundamental de la melancola es la ausencia de energa, la pasividad.
Sin embargo, en estos casos, por lo menos episdicamente, es posible una actividad
muy violenta y tormentosa, que puede llegar al grado de furor. Esto se explica por
el hecho de que la inhibicin ha sido vencida temporalemente por la emocin intensa
(pgs. 286-289).
Bajo el encabezamiento Otros sntomas nerviosos termina esta parte sobre la sin-
tomatologa mencionando el insomnio, las alteraciones del sueo, los dolores de cabe
za, diversas manifestaciones fsicas de falta de energa, variadas alteraciones senso
riales, disminucin de las secreciones, disminucin de los impulsos sensitivos, falta
de apetito, prdida de peso y anemia (pgs. 289-290).
Krafft-Ebbing seala a continuacin que la locura melanclica se manifiesta cl
nicamente en dos formas claras, que pueden llamarse melancola simple y melancola
con estupor. Comenta que los casos ms ligeros de melancola son aquellos en que
los sntomas de inhibicin mental son esencialmente psquicos, debido al proceso men
tal doloroso consciente, y no producidos orgnicamente por detencin de la actividad
de los conductos nerviosos psicomotores, que en su grado ms extremo se traduce en
alteraciones de la inervacin muscular (ttanos y catalepsia) (pg. 290). Y aade que
aquellos casos en que la inhibicin psquica es evidentemente aumentada y compli
cada por el crecimiento de la resistencia orgnica (muscular) en los caminos de la vo
luntad, constituyen formas transicionales hacia formas ms graves de melancola con
estupor, en que hay problemas de conciencia y el paciente se hunde en un estado men
tal nuboso (pg. 291). Utiliza los trminos melancholia attonita y melancholia stupida
como sinnimos de melancola con estupor, que es algo cercano al estado que Kahl-
baum denomina catatonia, aunque Krafft-Ebing habla de la flexibilidad crea {flexi-
bilitas cereas) posteriormente asociada con la catatonia y deja constancia de que es
poco frecuente (pg. 306).
Lejos de estas transiciones a la melancola con estupor estn las caractersticas
melancola simple, en que no hay una profunda alteracin de la conciencia. La inhi
bicin de la vida emocional se presenta en la forma de anestesia con desesperanza; en
la vida intelectual aparece como una dolorosa obstruccin del proceso de pensamiento
en todas sus direcciones; en la voluntad, como incapacidad angustiosa para decidir la
actuacin, llegando incluso al punto de la detencin total de los actos voluntarios. El
resultado necesario es una profunda disminucin de la confianza en uno mismo
167
(pags. 290-291). Subraya que la manifestacin fundamental del cuadro de esta enfer
medad es la pasividad; un angustioso paro de las funciones psquicas, pero aade que
algunos casos desenlazan en un grado ms grave de inquietud angustiosa {melancho
lia errabunda) e incluso en actos destructivos {melancola agitada o activa, pg. 291).
Comenta que la melancola simple es decididamente la forma ms frecuente de en
fermedad mental. En la clnica presenta una enorme variedad de formas en la agru
pacin de los sntomas y en la intensidad de la enfermedad (pg. 292). A la forma
ms leve la denomina melancola sin delirio y dice que slo excepcionalmente puede
observarse en instituciones para alienados, pero es extremadamente frecuente en la
prctica privada. Con frecuencia se escapa a la observacin del lego, lo mismo que a
la de los mdicos, ya que el paciente es capaz de guardar las apariencias de tranqui
lidad y razn. Observa tambin que el diagnstico mdico ordinario, pasando por
alto la anomala psquica, se limita frecuentemente a anemia, clorosis, histeria, neu
rastenia, etc. (pg. 293). La siguiente forma de melancola simple en su continuum
de gravedad es la melancola con angustia precordial en que todava no se presentan
las ideas delirantes, pero la tensin y ansiedad pueden ser extremas (pgs. 295-298).
La siguiente en esta lnea de gravedad es la melancola con delirio y errores de los sen
tidos, tercer estadio en sus formas de melancola simple. Cree que las ideas falsas
eran casi siempre producto de los esfuerzos para explicar el estado de conciencia anor
mal, y la ansiedad precordial y los estados emocionales ansiosos de expectacin ob
servados en la segunda forma eran muy importantes fuentes de delirio
(pgs. 298-299). Deja muy especial nota de dos formas de ideas delirantes que son es
pecialmente chocantes y frecuentemente observables, la melancola religiosa y la me
lancola hipocondriaca (pgs. 301-305). En esta secuencia de estadios o formas de la me
lancola simple y en la relacin de la melancola simple con la melancola con estupor,
hay muchas cosas que nos hacen pensar en los diversos grados de gravedad postula
dos por Griesinger bajo la influencia de la idea de la psicosis unitaria de Guislain y
Zeller.
Al hablar del curso y lmites de la melancola, Krafft-Ebing hace algunos comen
tarios introductorios que reflejan puntos de vista comunes en la ltima mitad del si
glo xix, pero que rara vez estn clara y sucintamente expuestos:
El estado melanclico que aparece al comienzo de diversas neurosis y psicosis
como perturbacin intercurrente en los estadios inciales de la enfermedad ha de di
ferenciarse cuidadosamente de la melancola como forma de enfermedad.
En la mana aparece muy frecuentemente un complejo de sntomas melanclicos
como manifestacin prodrmica, y como fenmeno intercurrente en la demencia se
nil y en la demencia paraltica; igualmente, puede aparecer en los epilpticos, hist
ricos, hipocondriacos, neurastnicos y, a veces, en los paranoicos. Slo la melancola
como forma de enfermedad puede ser objeto de una discusin clnica especial
(pg. 308).
A continuacin habla de las formas arriba mencionadas como estadios de un nico
proceso enfermizo. En cada estadio puede haber una interrupcin con claras posibili
dades de recuperacin y con el peligro de empeorar y pasar a un estadio de mayor gra
vedad. Observa que la locura melanclica en todos sus estadios presenta remisiones
168
y exacerbaciones a lo largo del curso del da, con remisiones en las tardes y noches
y exacerbaciones en las primeras horas de la maana (pgs. 308-309).
La desaparicin de la enfermedad es gradual, no repentina, por lo menos en la
locura crnica y esencialmente en la melanclica. Las remisiones se van haciendo
ms pronunciadas y duraderas; mejoran el sueo y nutricin. El paciente comienza
a dudar de la realidad de sus delirios y alucinaciones, y gradualmente estas ltimas
van desapareciendo...
Cuando se tienen en cuenta los innumerables casos leves que no llegan al hos
pital, el pronstico de la melancola es favorable. Numerosos casos de este tipo no
pasan del grado de melancola sin delirio, o tienen adems slo angustia precordial,
y pasan al estadio de recuperacin sin que aparezcan ni delirios ni errores de los sen
tidos.
Aparte de terminar en recuperacin, lo que ocurre en el sesenta por ciento de los
casos tratados en los hospitales para alienados, y aparte de los finales fatales, a veces
debidos al agotamiento y otras veces a diversas enfermedades fsicas intercurrentes,
la terminacin de un estado de debilidad mental no es algo fuera de lo comn, y es
posible llegar a una locura delirante secundaria o demencia (pag. 309).
Por ltimo, establece los siguientes principios generales para el tratamiento de
la melancola. (1) Dar al paciente un total descanso fsico y mental. (2) Vigilancia
del paciente para protegerlo de s mismo y a los otros de l. (3) Cuidado con el estado
general y con la cantidad de comida que ingiere. (4) Tratamiento, con mtodos ade
cuados, del insomnio, que es muy agotador y favorece el desarrollo de delirios y alu-
cionaciones, y menciona especialmente el opio, los baos templados, los baos de mos
taza y los paquetes Preissnitz. (5) Uso de remedios sintomticos aprobados por la ex
periencia, vuelven a mencionarse los baos templados y el opio (pgs. 310-312).
GEORGE H. SAVAGE
Aunque George H. Savage (1842-1921) no fue tan influyente como la mayora de los
autores citados en este captulo, merece la pena tomar nota aqu de algunos pasajes
de su Insanity and Allied Neuroses de 1884. En forma breve nos dan una representa
tiva seleccin de los tipos de melancola, y las perspectivas de la melancola actuales
a finales del siglo. Primero define la melancola como un estado de depresin mental,
en el que la afliccin no guarda proporcin ni con su causa aparente ni, en la peculiar
forma que asume, el dolor mental proveniente de cambios fsicos o corporales, y no
directamente del ambiente. A continuacin, declara:
1. La melancola puede ser un estadio del desorden mental y como tal puede de
sembocar en mana o en la parlisis general del loco, puede aparecer tras un ataque
de manas, como una fase de reaccin, o puede ser uno de los estadios de una folie
circulaire.
2. La melancola puede ser un proceso completo en s misma.
La melancola vara grandemente en sus aspectos, lo mismo que una pena pro
duce una tremenda emocin en una persona mientras que a otra la deja aturdida
169
o estupefacta. Igualmente, la melancola exagerada puede ser de tipo emocional o de
tipo sooliento.
Dividir los casos que vienen bajo el titular melancola todo lo naturalmente que
pueda: 1, Aquellos con melancola simple, es decir, aquellos en que el sufrimiento y
su expresin son simplemente ligeras exageraciones de los estados naturales, aque
llos casos en que no hay un verdadero delirio, ninguna ficcin como la de que estn
arruinados o condenados. 2. En contraste con stos, estn aquellos que sufren una
locura activa, aquellos que, en lugar de sufrir en silencio, lloran constantemente su
desgracia y, estrujndose las manos y arrancndose los cabellos, se maldicen una y
otra vez. Estos casos, frecuentemente, se parecen en su aspecto a los pacientes que
padecen mana.
Los casos de sufrimiento ms profundo se clasifican como de melancola attonita
o melancola pasiva.
La melancholia puede depender para su existencia de alguna idea delirante, pero
con mucha mayor frecuencia es el sufrimiento el que hace nacer la idea delirante.
Una solucin saturada de penas produce, por as decir, un delirio que cristaliza y
toma forma definitiva.
La melancola tiene un aspecto corporal y un aspecto mental13.
CHARLES MERCIER
Un valioso resumen de las teoras mdicas acerca de la melancola en el momento en
que terminaba el siglo XIX es decir, justo antes de que aparecieran las ideas de Krae-
pelin como las ms influyentes en este campo nos lo da Charles Mercier (1852-1918)
en el Dictionary of Psychologycal Medicine, de Tuke, en 1892. La define como un de
sorden caracterizado por una sensacin de sufrimiento profundo mayor de lo que jus
tifican las circunstancias en que se halla el individuo14. Tambin define este senti
miento injustificado de tristeza como uno de los sntomas fundamentales junto con
defectos de nutricin y otros sntomas corporales y defectos de conducta, aadien
do que comnmente est presente la expresin de una idea delirante. Explica am
pliamente los detalles conductuales asociados. Observa que en la verdadera melan
cola es decir, en casos en los que no hay slo una mera expresin, sino una verda
dera experiencia de sufrimiento siempre est presente el defecto de nutricin a lo
largo de todo el cuerpo y es siempre consistente en un aflojamiento, debilitamiento,
disminucin de la actividad en el proceso de nutricin (Dictionary, II, 788). En este
punto, las explicaciones de Mercier incluyen los tradicionales sntomas del estrei
miento y el enlentecimiento de la conducta. A continuacin afirma que el delirio es
muy frecuente, aunque no un acompaante invariable de la melancola. Muchos casos
empiezan con un simple sentimiento de sufrimiento sin ideas delirantes y, en los ca
sos sin importancia y en los leves, stas no aparecen o no alcanzan importancia en
todo el curso de la enfermedad (pgs. 788-789).
Mercier distingue la melancola de otras formas de la locura en que normalmente
se presenta de novo en una persona sana: indica que el pronstico es normalmente
bueno, mucho mejor que en el resto de las perturbaciones mentales; observa que hay
una inclinacin hacia las recadas, y dice:
Normalmente, el arranque de la melancola es gradual. El paciente no se hunde
170
de pronto en melancola profunda, como aparece de pronto un da maniaco o epilp-
tico. Se observa que est algo lento, algo letrgico, algo difcil, y con menos nimos
de lo habitual en l, pero normalmente estos comienzos leves de la enfermedad pa
san desapercibidos y, hasta que el desorden no se ha establecido totalmente, no em
pieza a recordarse desde cundo vienen aumentando los sntomas. Con el tiempo, el
grado de sufrimiento y el resto de los sntomas alcanzan un punto en que se pasan
claramente los lmites de la normalidad, y se hace evidente que el paciente est pa*
deciendo una depresin enfermiza.
Adems de terminar normalmente con una recuperacin y algunas veces con la
muerte, la melancola puede mezclarse con la mana ms o menos aguda, de la que
a posteriori parece haber sido el estadio inicial, y esto ha ocurrido con suficiente fre
cuencia como para que algunas autoridades hayan llegado a la conclusin de que to
dos los casos de locura, a excepcin claro est de la parlisis general, comienzan con
melancola (pg. 789).
A continuacin observa que la industria de los alienistas clnicos ha hecho quizs
innecesariamente numerosas las variedades de la melancola; no menos de treinta
variedades han sido descritas por varios autores (ibdj. Digamos entre parntesis que
el siguiente artculo del Dictionary de Tuke se las arregl para anotar cincuenta y cua
tro variedades. Pero Mercier procedi de forma ms discriminatoria al hablar de la me
lancola simple, en que la depresin del sentimiento no va acompaada de delirio,
fase que se observa en la mayor parte de los casos en su inicio, cuando la depresin
no es grave y todo lo grave que esta enfermedad llega a ser en algunos casos; de la
melancola con delirio, complemento de la melancola simple, incluye todos los casos
no comprendidos en la clase anterior; de la melancola aguda y la melancola crnica,
segn la duracin sea de ms o menos de unas pocas semanas; de la melancola activa,
en que aparecen gestos exagerados, grandes gritos y lamentos, etc.; y melancola pa
siva, en que los pacientes estn apticos, letrgicos y decados; de la melancola sui
cida y de intervalos de melancola que pueden aparecer en el curso de otras formas
de locura y para los cuales no pensaba que hubiera que abrir nuevas categoras
(pgs. 789-790).
Al tratar de la patogenia de la melancola, Mercier basa sus consideraciones en
una versin de las teoras de la poca acerca de la energa y la actividad nerviosa
(pgs. 790-791), y comenta que ahora sabemos lo suficiente acerca del acompaamien
to nervioso de la conciencia para saber que el sentimiento de bienestar depende para
su existencia de un alto estado de actividad del tejido nervioso, de un alto grado de
tensin de la energa nerviosa existente en l. A travs del sistema nervioso motriz
y las corrientes que parten de las regiones nerviosas centrales, este nivel saludable
de energa nerviosa y de actividad del tejido nervioso se refleja en la actividad de la
conducta y en la actividad de todo el proceso de nutricin. As pues, cuando el sen
timiento est deprimido, ha disminuido el nivel de conducta, y los procesos nutritivos
estn inactivos, hemos de sacar la conclusin de que est ocurriendo lo opuesto, que
los elementos nerviosos estn indebidamente inactivos y la tensin de la energa ner
viosa se ha reducido por debajo del nivel de normalidad, y el defecto de la conducta,
la pasividad, la indolencia, el letargo de la melancola dependen de exactamente la mis
ma alteracin de la accin nerviosa que el estreimiento, la orina cargada, la lengua
sucia y otros sntomas fsicos. En cuanto a la etiologa, lgicamente sacaba la conse
171
cuencia de que fuera lo que fuera lo que produjera la bajada de tensin de la energa
nerviosa, y la consiguiente ineficacia o enlentecimiento de la forma de trabajar los ele
mentos nerviosos, ello poda producir melancola (pg. 791). Lo principal era la pre
disposicin hereditaria y la consiguiente indebida debilidad de la accin nerviosa
predispondra a la persona a los efectos de posibles factores precipitantes
(pgs. 791-792). Entre estos ltimos, que haran demandas ms all de la capacidad
del sistema predispuesto por herencia, Mercier menciona
la pubertad..., el embarazo, el parto, la lactancia y el climaterio..., los ataques exte
nuantes de algunas enfermedades corporales..., el cansancio agotador tanto fsico
como mental..., las circunstancias adversas, como la prdida de amigos, de dinero,
o de carcter, cualquier circunstancia que produzca tristeza, pena, inquietud y an
siedad en una persona normalmente constituida puede producir melancola si acta
sobre una persona de menos fuerza vital de la normal... Cuanto ms fuerte sea la
tensin, mayor ser, como es natural, la posibilidad de que haga su aparicin la me
lancola (pg. 792).
La teora bsica de Mercier determina que el tratamiento ha de dirigirse a aumen
tar el nivel de la actividad nerviosa y a restaurar la tensin nerviosa a su nivel nor
mal. Destacando la necesidad de estimular y aumentar la actividad de los procesos
de nutricin, trata largamente de la dieta, en los casos de prdida del apetito e inges
ta insuficiente (pg. 793). Considera crucial el ejercicio para que la comida adminis
trada pueda digerirse y asimilarse (pgs. 793-794). Cree que el sacar al paciente del
ambiente de su casa puede ser positivo para el xito del tratamiento. Indica que el uso
de opio, que haba sido rutinario, se haba abandonado largamente, y que las drogas
que se utilizaban ms eran el hierro, la quinina, el arsnico y la estricnina por sus
efectos tnicos sobre el proceso de la digestin y la nutricin en general. Al mejorar
la nutricin normalmente se acabar con el estreimiento, pero, de no ser as, reco
mienda aguas minerales tomadas en ayunas por la maana (pg. 794). Pensaba que
se poda acabar con el insomnio al mejorar la dieta y con el ejercicio, pero, de no ser
as, recomienda bebidas alcohlicas con la cena y, en el caso de que todo fallara, mor
fina o doral. Deja constancia de la jx>sible necesidad de proteccin contra inclinacio
nes suicidas (pg. 795).
NEURASTENIA
Al terminar las consideraciones acerca de la melancola en el siglo xix, es de orden aa
dir un apndice sobre la neurastenia. Puesta de relieve en el ltimo tercio del siglo
por George M. Beard (1839-1883), ste la defini en 1869 como un agotamiento del
sistema nervioso o, por analoga con la anemia, como falta de sangre, como falta
de fuerza nerviosa15. Y afirma:
El diagnstico se obtiene en parte por los sntomas positivos y en parte por ex
clusin. Si el paciente se queja de malestar general, debilidad de todas sus funcio
nes, poco apetito, continuo cansancio de espalda y de columna, dolores neurlgicos
pasajeros, histeria, insomnio, hipocondra, falta de inclinacin hacia la labor mental
172
consecutiva, graves ataques debilitantes de dolor de cabeza con mareo, y otros sin
tomas anlogos, y al mismo tiempo no presenta pruebas de anemia u otra enfermedaa
orgnica, tendremos razones para sospechar que es el sistema nervioso central le
que est principalmente mal, y que estamos tratando con un caso tpico de neuras
tenia16.
Reminiscencia de los desrdenes hipocondriacos y nerviosos del siglo xvm, la neu
rastenia parece ser tambin descendiente directo de la configuracin astnica de John
Brown hacia finales del siglo. Una vez establecido, este sndrome haba ido absorbien
do todo ese tipo de desrdenes nerviosos y mentales no pertenecientes a una locura
que posteriormente pasaron a denominarse estados fbicos, neurosis obsesivo-compul
sivas, y estados de ansiedad, esencialmente las psiconeurosis del siglo XIX. En un estu
dio de la neurastenia, Bunker resume eficazmente muchas cosas acerca de este desor
den de la siguiente manera:
Para Beard, la neurastenia era un sndrome polifactico y fluctuante, caracte
rizado por una multiplicidad de sntomas subjetivos descubrible en gran parte slo
por medio de una laboriosa anamnesis entre los que el lugar principal lo ocupaban
la fatiga, el agotamiento, la carencia de fuerza nerviosa, la quiebra nerviosa; en
tre las manifestaciones que lo acompaan se encuentra toda una serie de quejas sub
jetivas que van de variados dolores y molestias mal definidos a fobias y obsesiones.
Resumiendo, para Beard la neurastenia no era slo el centro y tipo de la familia de
las enfermedades nerviosas funcionales, sino que era la enfermedad nerviosa fun
cional, era prcticamente su sinnimo, puesto que apenas ningn otro tipo de los lla
mados desrdenes nerviosos funcionales, ni siquiera la histeria, se distingua de ella
en la formulacin de Beard, ni, podramos aadir, en las mentes de muchos escrito
res posteriores17.
Aunque la ascensin y cada de este sndrome es una historia larga y compleja por
derecho propio y no podemos tratarla aqu18, es importante dejar constancia de que
con frecuencia sirvi de casa nosolgica para una serie de estados depresivos no psi-
cticos que anteriormente habran sido diagnosticados como hipocondras o nerviosis
mos, que algunas autoridades incluso en los das de apogeo de la neurastenia habran
clasificado como melancola simple, y que ms tarde se diagnosticara como neurosis
depresiva. Frecuentemente, tambin, la neurastenia se vera como un estadio anterior
a desrdenes ms graves, similar al estadio depresivo prodromal que Griesinger vea
como comienzo de la mayor parte de los casos de locura.
Un instructivo ejemplo de lo entremezcladas que estaban las teoras sobre la me
lancola, la depresin y la neurastenia a finales del siglo xix nos lo da Maurice de
Fleury (1860-1931) en un captulo titulado La melancola y su tratamiento en su Me
dicina y la mente. Bebiendo en solventes observaciones mdicas tomadas de pacientes
hipocondriacos o lipemaniacos, informa de que el estado de afliccin proviene de un
estado de fatiga y agotamiento del sistema nervioso, del cual es el reflejo mental. Este
estado afectivo es
ni ms ni menos que una lejana conciencia de la debilidad, de la falta de energa de
nuestro organismo, de la disminucin, permanente o pasajera, de la actividad de
nuestra circulacin y, por consiguiente, de nuestra actividad vital. Si perdemos a al
173
guien que amamos, la profunda afliccin en que nos hundimos no es la consecuencia
de nuestra pena, sino su causa.
... El temido espectculo de la muerte, o la expresin de las fatales noticias, por
nuestros ojos o nuestros odos, por el nervio ptico o el auditivo, proyecta fuertes
vibraciones hacia nuestros centros nerviosos y estas mismas vibraciones debilitan
y destruyen violentamente ideas firmemente establecidas, asociaciones de ideas in
veteradas, hbitos mentales totalmente enraizados, el cerebro se ve abrumado por
ellas y superexcitado. Su vitalidad se agota y su tonicidad se debilita. A consecuen
cia de esto, la circulacin se hace lnguida, la respiracin se debilita, los msculos
se relajan y trabajan sin energa, y los nervios de la sensibilidad llevan al cerebro
desde todo el cuerpo la continua idea de debilidad, de la quiebra, de la falta de ener
ga, la mente se hace consciente de ello, con una conciencia vaga y confusa, y a eso
se le da el nombre de pesadumbre.
Esa pesadumbre es un grado especial ms bajo de la actividad cerebral. La men
te, si est ah durante un cierto tiempo, forma el hbito, y de ah en adelante todo
se le presentar en un tono triste, melanclico y pesimista.
La melancola no es sino un sntoma de una enfermedad de la vitalidad, un em
pobrecimiento de la circulacin y un emperezamiento de la nutricin19.
A continuacin De Fleury las hace equivaler a todas a la neurastenia (Medicine
and the Mind, pgs. 265-266). Tambin se refiere de mltiples formas a la dicotoma
emocional tristeza/melancola versus alegra/buen humor y las relaciona con los esta
dos bsicos postulados de agotamiento versus excitacin (tintes de William Cullen y
John Brown!). Era claramente optimista respecto de las perspectivas de tratamiento
para estas enfermedades melanclico-neurastnicas; afirma, por haberlo visto cien
tos de veces, que el ennui melanclio, la afliccin crnica, la melancola sin causa, el
temperamento pesimista, esa tendencia a ver todas las cosas lo peor posible, a preo
cuparse perpetuamente, y a hacer el ambiente alrededor de uno miserable, que es una
de las enfermedades mentales ms corrientes de la actualidad, puede ser curada por
la medicina (pg. 280). Su programa teraputico se basa en una sabia eleccin de t
nicos y estimulantes. Luego, cuando la energa ha vuelto suficientemente, habr que
tratar de hacer desaparecer sus ideas fijas inspirndole alguna ambicin proporcio
nada a su capacidad y acostumbrndole al trabajo til y regular (pg. 281) y concluye
con el comentario de que el tratamiento de la depresin melanclica existe, y no slo
eso, es eficaz, y ya que es as, podemos congratularnos (pg. 282).
ALGUNOS TEMAS Y SUS VARIACIONES
A principios de este siglo el sndrome de la melancola sufri una importante reduc
cin en su contenido al separar Esquirol un grupo minoritario de estados monodeli-
rantes con exaltacin, quedando reducida su descripcin anormalmente a perturbacio
nes depresivas graves. La melancola sigui asocindose comnmente con las ideas de
lirantes, pero gradualmente stas fueron hacindose menos necesarias para la descrip
cin clnica aceptada. La melancola simple o melancola sin delirio apareci como sub
tipo reconocido que poda o no degenerar en melancola con delirio. El estado de aflic
cin con su preocupacin angustiada y su concomitante enlentecimiento de las fun
ciones mentales y fsicas, pas a ser cada vez ms el ncleo descriptivo. Como tanto
174
la melancola simple como las formas delirantes estaban consideradas como tipos de
locura o enajenacin, la presencia de una idea delirante dej de ser necesaria para que
un desorden fuera un caso de locura. Aunque, con gran frecuencia, el tipo delirante
se describa como monodelirante, cada vez se fue haciendo ms normal describir a ese
tipo de paciente como delirante sin aadir lmites. Es ms, despus de Esquirol, me
lancola dej de ser sinnimo de locura parcial y, conforme ms se fue cuestionando
la idea de locura parcial, la melancola fue perdiendo su estatus incluso como forma
de locura parcial.
A pesar de las teoras generalmente complicadas que con frecuencia formaban par
te de las presentaciones de la melancola en el siglo xix, el rasgo ms saliente de estas
descripciones es que cada vez prestaban ms atencin al curso del desorden, lo que
quiz sea reflejo del crecimiento de la poblacin en las instituciones psiquitricas y el
consiguiente aumento de las oportunidades para seguir el curso de estas enfermeda
des durante largos perodos. Hacia el fin del siglo, Kraepelin pona el curso de la en
fermedad como principal fuente de perspectiva de las enfermedades psiquitricas y su
conocimiento.
El que una forma menos grave de melancola (la melancola simple) pudiera em
peorar y convertirse en una forma ms grave (melancola con delirio) pas a ser una
creencia generalizada. La idea de que la melancola pudiera empeorar y convertirse
en mana, que ya tena varios siglos de edad, continu mencionndose con frecuencia,
lo que fue llevando hacia las conexiones entre melancola y mana formuladas por Bai-
llager y Falret en la dcada de 1850 (vase el cap. X). Estas ideas condujeron en su
momento a las variaciones sobre el tema en el cambio de siglo introducidas por Krae
pelin al hablar de las enfermedades maniaco-depresivas. Para estas corrientes era cru
cial un sentido del desarrollo longitudinal.
Un especial punto de vista longitudinal, que reflejaba el continuum de gravedad
boerhaaviano y que formularon por primera vez Guislain y Zeller, lo promulg Grie-
singer dndole el nombre de psicosis unitaria (Einheitspsychose). La influencia de este
concepto sigui viva a lo largo de la segunda mitad del siglo, hasta que ideas como
las de Kraepelin que tendan al ente de enfermedad redujeron considerablemente su in
fluencia. Visto de otra forma, la tendencia unitaria era una versin de los esfuerzos
por llegar a una nosologa simplificada (unas cuantas categoras diagnsticas, o qui
zs incluso slo una), en contraste con las complejas nosologas de muchas enferme
dades mentales. Dicho de otra forma, a lo largo del siglo se dio una tensin o una lu
cha entre estas dos corrientes. Ya a comienzos del siglo, Thomas Beddoes (1760-1808)
aluda a este problema al preguntarse si no sera necesario o confinar la locura a una
sola especie, o dividirla casi en tantas como casos existen20. Y Pinel ilustraba el pro
blema al pasar de su enorme sistema nosolgico, en el que hay tantas enfermedades
mentales, a un esquema simplificado de tan slo cuatro desrdenes de este tipo.
Otra variante an del continuum de gravedad y la relacin entre sndromes es otro
sistema en que hay unos desrdenes primarios, como la melancola y la mana, que
se consideraban curables, y otros desrdenes secundarios cuyo pronstico era mucho
ms pesimista, que se vean muchas veces como un estadio deteriorado de ansiedad
y que con frecuencia se catalogaban como demencia. Un ejemplo de este tipo de es
quema seran las psiconeurosis y las degeneraciones psquicas de Krafft-Ebing. En otra
versin de este tipo de esquema el primer grupo estaba formado por desrdenes de las
175
emociones, o locuras en que entran las emociones (nuestros desrdenes afectivos?), y
el segundo, por desrdenes del intelecto, o locuras en que estaba implicado el intelecto
(nuestros desrdenes de pensamiento?). En algunos casos era probable que la hipte
sis degenerativa fuera una implicacin bsica de tales esquemas. Adems, aunque
Kraepelin vea sus dos categoras como enfermedades distintas y separadas sin evo
lucin degenerativa de una a otra, hay un cierto paralelo entre el primer grupo y su
enfermedad maniaco-depresiva y el segundo y su dementia precox.
Se ha convertido en un lugar comn el ver el siglo xix y destacar en su punto me
dio el credo de Griesinger, las enfermedades mentales son enfermedades cerebrales;
y, efectivamente, esa orientacin fue la que prevaleci durante el resto del siglo. Lo
que frecuentemente no se tiene en cuenta, sin embargo, es que los esquemas explica-
torios somticos de un tipo u otro haban sido importantes y an lo eran en los prin
cipios del siglo. No cabe duda de que Heinroth y los otros Psychiker se inclinaban por
las categoras y las explicaciones psicolgicas, y que Griesinger muy bien pudiera ha
ber querido negar esos puntos de vista al exponer su credo. Adems no haba dema
siadas pruebas claras en favor de las explicaciones somticas de las enfermedades men
tales. No obstante, la tradicional suposicin de alguna forma de psicologa fisiolgica
haba seguido siendo importante, y a ella se haban unido creencias acerca de la po
sibilidad o probabilidad de una subyacente patologa cerebral basada en el creciente
inters en las autopsias de cerebro.
Estas creencias acerca de una enfermedad cerebral bsica se manifestaron en otro
ejemplo interesante. Se hizo comn en la segunda mitad del siglo pensar sobre la base
de enfermedades nerviosas o mentales funcionales contrapuestas a las enfermedades
nerviosas y mentales orgnicas. En contraste con el uso a veces amplio del trmino
funcional en el siglo XX con el significado de no-orgnico y de psicolgico, en el si
glo xix implicaba que no se haba establecido una patologa orgnica, pero que sin
duda haba una disfuncin fisiolgica y, adems, que poda estar presente o desarro
llarse un dao estructural sutil no detectado.
Captulo IX
MELANCOLA Y DEPRESIN EN EL SIGLO XX
EMIL KRAEPELIN
Aunque Emil Kraepelin (1856-1926) vivi la mayor parte de su vida en el siglo xix e
hizo una parte significativa de su trabajo en este siglo, su influencia en los temas re
lacionados con la melancola y la depresin es ms una historia del siglo XX. Su im
pacto en la categora de esos desrdenes empez a hacerse aparente en la dcada de
1890, pero se convirti en una figura clave durante las primeras dcadas e incluso has
ta mediados del siglo xx, y su influencia an la tenemos con nosotros en muchos as
pectos importantes. Apareci primero como un Compendium en 1883, su famoso Lehr-
buch creci y cambi a lo largo de la segunda, tercera y cuarta ediciones, de 1887,
1889 y, respectivamente, 1893, pero slo con la quinta y la sexta, de 1896 y 1899, apa
recieron los cambios decisivos en su concepcin de la melancola y la depresin. Apar
tndose de sus investigaciones neuroanatmicas con Flechsig y de la psicologa expe
rimental con Wundt, Kraepelin desarrolla su propio programa de investigacin clnica
con intensivos estudios de amplio alcance de las enfermedades psiquitricas, yendo ha
cia el establecimiento de enfermedades diferentes y un nuevo sistema nosolgico. Aun
que sus teoras se oponan a las de la psicosis unitaria de Karl Ludwig Kahlbaum
(1828-1899), s estaba fuertemente influido por la fe de ste en la importancia de los
estudios clnico-descriptivos detallados que justifican el establecimiento de complejos
sintomticos. El nfasis de Kahlbaum en el valor del estudio longitudinal de los cur
sos clnicos, y el xito de otros que emplearon este mtodo para tratarde comprender
la parlisis general del loco, sirvieron a Kraepelin para dar forma a su trabajo. Con
trario a clasificar a los pacientes basndose en los sntomas mentales por las limita
ciones que esto entraa, est a favor de guiarse por el curso a largo plazo y el inicio
de los sntomas, tanto fsicos como mentales1.
En las primeras ediciones de su Psychiatrie un Compendium en 1883, un breve
libro de texto en 1887, 1889 y 1893, Kraepelin clasifica los estados melanclicos de
manera muy semejante a la de sus contemporneos. En la primera edicin la catego-
177
ra principal de estados depresivos inclua las familiares melancola simple y melanco
la con delirio; la melancholia activa o melancholia agitada agrupada con las formas de
mana; y sus psicosis peridicas comprendan la melancola peridica y la locura cir
cular con su fase depresiva2. En la segunda, tercera y cuarta ediciones, algunos casos
de melancola con delirio estaban catalogados como Wahnsinn (locuras con delirio) cu
rables, o como Verrcktheit (paranoias) incurables. La melancola con agitacin (Angst-
melancholie, melancholia agitata, melancholia activa) pas a ser un tipo dentro de la
categora principal melancola, junto con la melancholia simplex y la melancholia atto-
nita. Y continu utilizando la categora de las locuras peridicas que comprenda la
melancola peridica y la fase depresiva de la locura circular3.
Luego, en la quinta edicin de su Psychiatrie, de 1896, que ya es un libro de texto
en vez de un breve libro de texto, Kraepelin revisa sustancialmente su obra, introdu
ciendo un esquema nosolgico totalmente nuevo. Comenz el proceso de organizacin
de sus dos grupos nosolgicos, que pronto se haran famosos, juntando en una cate
gora las psicosis que l consideraba deteriorantes y en otro las que consideraba no
deteriorantes. En el primer grupo (die Verblodungsprocesse)4estaban aquellas enferme
dades que pasaran a formar parte, en la sexta edicin de 1899, de su idea de la de
mentia praecox. En el segundo (das periodische Irresein) junta mana, melancola y lo
cura circular, interrumpiendo la presentacin de la mana y la melancola como de
srdenes aparte5.
En la sexta edicin sustituye el trmino psicosis peridica por psicosis manaco-de
presiva (das manischdepressive Irresein) para referirse a un grupo en que inclua esta
dos maniacos, estados depresivos, y estados mixtos6. En estas quinta y sexta edicio
nes slo la melancholia, como una de las enfermedaes del perodo involutivo, perma
neci clasificada aparte como melanclica o depresiva. Kraepelin cre una categora
de psicosis involutivas que inclua la insania delirante presenil y la demencia senil,
junto con esta melancola que habra de conocerse con el nombre de melancola invo-
lutiva (vase ms adelante en este mismo captulo). Tomando prestada explcitamente
la dicotoma de Moebius de las etiologas exgenas y endgenas, en la quinta edicin
Kraepelin introduce una categora de enfermedades mentales adquiridas en la que in
cluye los Verblodungsprocesse, y una categora de enfermedades mentales que provie
nen de una predisposicin hereditaria o constitucional morbosa que inclua las psicosis
peridicas. Pero en su sexta edicin ve estos dos grupos de enfermedades Verblo
dungsprocesse,, ahora dementia praecox, y psicosis peridicas, ahora insania maniaco-
depresiva como endgenos, si bien mantiene el contraste de deteriorantes y no dete
riorantes, respectivamente.
En su sexta edicin Kraepelin introduce las enfermedades maniaco-depresivas de
la siguiente manera:
La insania maniaco-depresiva comprende, por un lado, todo el campo de la lla
mada insania peridica o circular y, por el otro, la mana simple, normalmente di
ferenciada de las anteriores. En el curso de los aos me he ido convenciendo cada
vez ms de que todos los cuadros mencionados no son sino formas de un nico pro
ceso enfermizo... determinados rasgos fundamentales vuelven a aparecer en la mis
ma forma, aunque presenten muchas diferencias superficiales. Quienquiera que co
nozca los rasgos fundamentales siempre podr, teniendo en cuenta determinadas di
ficultades prcticas, sacar la conclusin de que esa fase aislada pertenece a un am
178
plio ciclo de formas incluidas en el grupo de la insania maniaco-depresiva... Por otro
lado, parece bastante imposible, desde mi punto de vista, hallar unas fronteras de
finitivas entre los diferentes cuadros de enfermedad que durante tanto tiempo se
mantuvieron como algo diferenciado...
La insania maniaco-depresiva, como su nombre indica, cursa con ataques inde
pendientes que, o presentan signos de la llamada excitacin maniaca (fuga de ideas,
exaltacin e hiperactividad), o los de una peculiar depresin psquica con inhibicin
psicomotora, o una mezcla de ambos estados7.
Esta idea de una sola enfermedad que comprendiera tanto los estados maniacos
como los melanclicos no es original de Kraepelin. ste haba recibido claramente la
influencia de teoras de este tipo que ya formaban parte del mundo de la psiquiatra
de la poca. Lo realmente diferente era el meter dentro de la idea de una sola enfer
medad aislada casi todos los variados desrdenes maniacos y melanclicos. Aunque a
lo largo de los siglos se haban establecido diversas conexiones entre ellas, sus estu
dios longitudinales del curso de muchos desrdenes individuales sugirieron a Kraepe
lin unas afinidades que acababan con la diferenciacin en enfermedades independien
tes de los grupos tradicionales de sntomas de la mana y la melancola. De tales es
tudios sac la conclusin de que la evolucin y resultados trascenda tales grupos sin
tomticos como base de clasificacin; y luego, a su vez, ofreci sus nuevas categoras
como base de pronstico.
Al repasar los cuadros clnicos que presenta Kraepelin, nos encontramos con que,
como muy bien expone Meyer, el diagnstico de la insania maniaco-depresiva se ba
saba en una trada de pares de sntomas exaltacin y depresin de los sentimien
tos..., fuga de ideas o inhibicin del pensamiento, e inquietud psicomotriz irresistible
o inhibicin de todo movimiento8. Este trmino diagnstico
se aplica a ese desorden mental que reaparece en formas definidas a intervalos a lo
largo de la vida del paciente y cuyo factor etiolgico ms destacado parece ser el he
reditario.
El mayor nmero de casos normalmente denominados mana recuperable, mana
simple, melancola simple, mana peridica, melancola peridica, insania circular
pertenecen a este grupo... La constante reaparicin de determinados sntomas fun
damentales en todos los ataques, la uniformidad de su curso y resolucin, y la oca
sional relacin ntima de las diferentes formas de enfermedad, en que una forma se
transforma o gradual o rpidamente en otra, nos ha llevado a la conclusin de que
los ataques individuales se presentan en una de estas tres formas: la maniaca, la
depresiva o la mixta.
Las formas maniacas se caracterizan por la excitacin psicomotriz, la fuga de
ideas, con asociaciones sanas, una gran distractibilidad, actividad desaforada, acti
tud emocional feliz, pero inestable, ideas delirantes inestables, algunas alucinacio
nes, y comparativamente poco oscurecimiento de la conciencia.
Las formas depresivas se caracterizan por enlentecimiento psicomotriz, ausencia
de actividad espontnea, muerte de ideas, actitud emocional de afliccin, importan
tes delirios y alucinaciones, y en la mayor parte de los casos oscurecimiento de la
conciencia.
Las formas mixtas presentan una combinacin de sntomas caracterstica de es
tos dos estados9.
179
Al seguir estudiando las descripciones clnicas que hace Kraepehn de las formas
depresivas, vemos en qu se haban convertido la mayora de las formas de la melan
cola y la depresin del siglo xix, y nos da un enfoque de estos desrdenes que tuvo
una singular importancia durante la primera mitad del siglo XX.
Tras presentar las diversas caractersticas clnicas de las formas depresivas en pa
rejas contrastantes con sus opuestas maniacas, Kraepelin pasa a tratar los estudios
manacos en una secuencia de gravedad creciente: hypomania, mania y mana deli
rante. Luego hace lo mismo con los estados depresivos, tambin en forma tripartita:
retardacin simple, retardacin con delirio y alucinaciones y estados de estupor. Y, por
ltimo, trata de los estados mixtos. Este esquema est estrechamente relacionado
con el que era de uso comn medio siglo despus.
El primer grupo de los estados depresivos lo denominaba retardacin simple y era
la forma ms leve de la depresin..., sin alucinaciones ni ideas delirantes importan
tes. Su comienzo es generalmente gradual... Va apareciendo una especie de empere-
zamiento mental; se hace difcil pensar; los pacientes hallan dificultades para tomar
decisiones y para expresarse. Les es difcil seguir la idea tanto al leer como en una
conversacin normal. Dejan de tener el normal inters por lo que les rodea.
El proceso de asociacin de ideas se en lentece notablemente...; no tienen nada
que decir; demuestran carencia de ideas y pobreza de pensamiento... Les es difcil
recordar las cosas ms corrientes. Su apariencia es embotada e indolente, y explican
que se sienten realmente cansados y exhaustos... Aunque enlentecidos mentalmen
te, su conciencia no se ve oscurecida y aprehenden normalmente lo que les rodea.
En la actitud emocional se aprecia una depresin uniforme. El paciente slo ve el
lado negro de la vida. El pasado y el futuro estn igualmente llenos de felicidad e
infortunio... No estn adaptados a su medio; son fracasados en su profesin; han per
dido la fe en la religin...; con frecuencia expresan deseos de terminar su existencia;
pero rara vez intentan realmente el suicidio. Se dan cuenta con claridad de que su
mente estn enferma...
Este tipo de depresin sigue un curso un tanto uniforme con pocas variaciones.
La mejora es gradual. La duracin oscila entre unos pocos meses y ms de un ao
(Clinical Psychiatry, pgs. 299-300).
El segundo grupo de los estados depresivos est caracterizado por las alucinacio
nes y las variadas ideas delirantes de persecucin y autoacusacin, adems del re
tardo psicomotriz, la dificultad de pensamiento, y el estado emocional de tristeza ya
descritos. El comienzo de esta forma es normalmente subagudo o agudo, tras un pe
rodo de alegra y gran animacin; algunos pocos casos aparecen tras una enfermedad
aguda o un shock mental (pg. 301). Tambin son comunes las ideas hipocondriacas.
Las alucinaciones..., gruidos y quejidos pueden orse, olores desagradables permean
la habitacin, horribles apariciones se presentan durante la noche, y se describen es
cenas terrorficas. La conciencia normalmente no est obnubilada; el paciente se
orienta correctamente y es coherente, pero el contenido del pensamiento y la conver
sacin muestran una constante tendencia a volver a sus ideas depresivas (pg. 302).
Los sntomas fsicos posibles incluyen:
atontamiento en la cabeza..., una sensacin como si se tuviera un peso en el pecho...,
palpitaciones en el corazn. El apetito es escaso, la lengua sucia, y aparece estrei
180
miento..., normalmente fuerte aversin a la comida. El sueno es entrecortado y al
terado por sueos con ansiedad. Los ojos sin brillo, la piel macilenta y sin su acos
tumbrada firmeza.
El curso de esta forma exhibe variaciones con remisiones parciales y una mejo
ra muy gradual. Su duracin es de ocho a dieciocho meses.
Denominados estados de estupor, este tercer grupo de casos depresivos se caracte
riza por numerosas ideas delirantes incoherentes y semejantes a los sueos, y aluci
naciones, con pronunciado obnubilamiento de la conciencia. Esta forma rara vez apa
rece sola, sino que normalmente es un episodio en el curso de otras formas (pg. 303).
Kraepelin observa que la insania maniaco-depresiva comprende entre el diez y el
quince por ciento de las admisiones en las instituciones psiquitricas. Esta enferme
dad es ms comn entre las mujeres que entre los hombres. De entre los factores etio-
lgicos, la herencia es el ms importante, dndose entre un setenta y un ochenta por
ciento de los casos (pg. 283). Y aade: Hasta el momento la observacin no ha re
velado ningn cambio anatomo-patolgico caracterstico. Esto, junto con la reapari
cin de ataques individuales, casi siempre independientes de causas externas, nos ha
llevado a la conclusin de que la enfermedad tiene una base neuroptica, que en la
inmensa mayora de los casos es hereditaria (pg. 284). Observa que el pronstico es
poco favorable a la vista de la seguridad de la reaparicin de los ataques a lo largo
de la vida del individuo, pero que es favorable en cuanto a la recuperacin de los
ataques individuales (pg. 309).
Preocupado como estaba principalmente por las consideraciones detalladas del cur
so y el resultado y esencialmente convencido de lo inevitable del curso de la enferme
dad, Kraepelin enfoca el tratamiento principalmente sobre la base de gua y medidas
sintomticas. Excepto en el caso de los ataques leves, el tratamiento se sigue mejor
en rgimen de internado donde se pueden tomar medidas especiales contra el peligro
de suicidio. Recomienda descanso en la cama, dieta nutritiva, ejercicio al aire libre,
baos nocturnos y masajes. Menciona el bromuro, el opio y la morfina. Hace notar
que en los casos leves la sugestin hipntica produce alivio. Previene contra las visi
tas de parientes, las conversaciones largas y las cartas como posibles causas de ma
yores alteraciones emocionales (pgs. 314-315).
Aunque la quinta y la sexta ediciones de su libro de texto signific el meter dentro
de un mismo grupo la mayor parte de los desrdenes melanclicos, grupo que acaba
ra llamndose insania maniaco-depresiva, en estas dos ediciones Kraepelin mantuvo
un subgrupo separado que sigui denominando melancholia. Bajo la etiqueta de psico
sis involutivas coloc tres formas de enfermedades mentales: la melancola, la insania
delirante presenil y la demencia senil, y comenta que stos parecen estar en relacin
causal con los cambios generales que acompaan la involucin (pg. 254). La primera
de estas tres formas pas a denominarse en seguida melancola involutiva. Este diag
nstico
se limita a determinados estados de depresin mental que aparecen durante el pe
rodo de involucin. Hay que diferenciarlo de la melancola de algunos otros escrito
res, que aplican el trmino a cualquier tipo de depresin, lo mismo si entra dentro
del cuadro de la demencia paraltica o si es un sntoma premonitorio de un delirio
agudo, o acompaa a la insania histrica, etc. En este sentido amplio no expresa
181
ms que un estado emocional. La melancola, tal como aqu utilizamos el trmino,
representa dos grupos de casos, que se caracterizan por la depresin uniforme con
miedo, variadas ideas delirantes de autoacusacin, de persecucin y de carcter hipo
condriaco, con un moderado obnubilamiento de la conciencia y desrdenes del curso del
pensamiento, que llevan en un gran nmero de casos, tras un curso prolongado, a un
moderado deterioro mental (pgs. 254-255).
Tambin comenta que en muchos es muy importante la tensin religiosa y que
otras ideas delirantes de miedo son las de castigo por errores pasados (pg. 256). Se
refiere a un segundo grupo, de casos ms graves, dentro de este diagnstico, que est
caracterizado por una mayor preponderancia de las ideas de miedo, que pueden ser
extremadamente tontas, y a veces incluso nihilistas, muchas alucinaciones, un gran
obnubilamiento de la conciencia y algo de inquietud psicomotriz (pg. 258).
Kraepelin describe el curso de la melancola involutiva de la siguiente manera:
un desarrollo gradual, una prolongada duracin y una todava ms gradual conva
lecencia. En casos de recuperacin todo el curso dura por lo menos entre doce meses
y dos aos. A lo largo de todo el curso aparecen cortas remisiones durante las cuales
hay slo una desaparicin parcial de los sntomas. Las exacerbaciones se dan fre
cuentemente como resultado del aburrimiento, la fatiga y la excitacin, como la pro
vocada por las visitas. La gradual mejora de los sntomas fsicos, sobre todo el au
mento de peso, puede considerarse como signo favorable. Las remisiones se van ha
ciendo ms largas, ms marcadas; y la aprensin da paso a la irritabilidad y el mal
humor; luego los pacientes empiezan a mostrar inters por el trabajo y la lectura.
Incluso una vez bien establecida la convalecencia no es raro que tengan das malos
en los que se encuentran preocupados y aprensivos (262).
Aunque la mitad mejora lo suficiente como para volver a su casa y vivir confor
tablemente, su pronstico no es favorable, puesto que slo una tercera parte de los
casos se recupera y los dos tercios restantes sufren deterioros mentales (pg. 263).
Comenta que los cambios anatmicos descubiertos hasta el momento slo son los de
la arterioesclerosis (pg. 255). En cuanto al tratamiento,
lo primero y esencial es el establecimiento de una cura de descanso, que debe in
cluir la separacin del paciente de aquellas personas y objetos que le irriten. En la
mayor parte de los casos los pacientes se ven obligados a guardar cama con cortos
intermedios, siempre con atencin suficiente y constante. En los casos muy leves pue
de conseguirse un cambio conveniente trasladando al enfermo a otra vivienda o en
asociacin con una familia feliz. Es decididamente inconveniente intentar distraccio
nes, como las de los viajes largos, el turismo o la constante compaa.
Ha de prestarse cuidadosa atencin a la dieta, que deber ser nutritiva y tomada
en pequeas cantidades y a intervalos frecuentes (pg. 264). Para el insomnio reco
mienda los baos calientes y la evitacin, dentro de lo posible, de los somnferos. En
caso de utilizarse hipnticos, considera el alcohol el ms valioso, seguido del sulfonal
y el trional, los bromuros o los paraldehdos. El estado de inquietud ansiosa puede
combatirse con opio y morfina en dosis crecientes (pg. 265). Habr que tomar toda
serie de precauciones contra las tendencias suicidas. Finalmente,
182
la influencia fsica que pueda ejercerse constantemente sobre el paciente por aque
llos que lo atienden es del mximo valor en el alivio de su angustia, modificando sus
ideas delirantes y aliviando su ansiedad. Por esta razn el trato deber ser dulce,
amistoso y que infunda confianza, tratando continuamente de alejar el pensamientc
del paciente de sus ideas depresivas. Las visitas de los parientes son totalmente ne
gativas durante la etapa lgida de la infermedad. Por ltimo, es de la mayor impor
tancia que los pacientes sean mantenidos en observacin y tratamiento hasta su to
tal recuperacin. Un ndice seguro de sta puede hallarse en el reconocimiento de la
enfermedad y la recuperacin del sueo y la vuelta del apetito a su estado normal
(pgs 265-266).
La sptima edicin de su Psychiatrie, de 1904, no supuso cambios importantes en
su manera de ver los desrdenes melanclicos y depresivos. Pero en la octava, que apa
reci en cuatro volmenes entre 1909 y 1915, la categora melancola involutiva haba
desaparecido, debido a que Kraepelin haba aceptado el punto de vista de Dreyfus de
que el pronstico para estos desrdenes era mejor de lo que se haba credo y que, por
tanto, deban incluirse en el grupo de los desrdenes maniaco-depresivos11. De esta oc
tava edicin es de donde sale la muy citada definicin general que dice:
La insania maniaco-depresiva, segn ha de describirse en esta seccin, compren
de por un lado todo el campo de la llamada insania peridica y circular; por otro, la
mana simple, la mayofr parte de los estados morbosos denominados melancholia y
tambin un nmero no poco importante de casos de amentia. Por ltimo incluimos
aqu determinadas coloraciones temperamentales leves y ms leves, algunas peridi
cas, otras de morbosidad continuada, que por un lado han de verse como rudimento
de desrdenes ms graves, y que por el otro pasan sobre la frontera del campo de la
predisposicin personal. Con el paso del tiempo cada vez estoy ms convencido de que
los estados arriba mencionados no representan sino manifestaciones de un solo pro
ceso morboso (Manic-Depressive Insanity, pg. 1).
A esto aade que todas las formas morbosas que se unen aqu en una sola enti
dad no slo pasan una sobre la otra sin fronteras reconocibles, sino que... incluso pueden
reemplazar la una a la otra dentro de un mismo caso (pg. 2). Destaca que estos casos,
aun cuando sean crnicos, nunca desembocan en demencia profunda; y mantiene
que las varias formas... aparentemente pueden tambin reemplazarse en la herencia
(pg. 3). Adems de colocar la melancola involutiva en la familia de la insania ma-
niaco-depresiva, en esta octava edicin Kraepelin no hizo mucho para cambiar el sta
tus de los diferentes estados melanclicos y depresivos. Sus extensas descripciones cl
nicas siguieron siendo esencialmente las mismas. La predisposicin sobre4etiologa.
Su discusin sobre el tratamiento permaneci incambiada en lo esencial.
ADOLF MEYER
Figura dominante en la psiquiatra estadounidense entre 1895 y 1940 y con influen
cia fuera de su pas, Adolf Meyer (1866-1950) era contemporneo de Kraepelin, cuyas
contribuciones en el campo valor mucho, aunque las critic; los puntos de vista de
estas dos figuras fundamentales parecen a veces contrapuestos y otras se funden en
183
uno mismol. bm perder de vista la importancia que da Kraepelin a la valoracin del
curso total de la enfermedad, Meyer destaca en cambio la importancia de la historia
de toda la vida de la persona para comprender su experiencia nica con la enferme
dad. Partiendo de esta orientacin niega los entes de enfermedad diferenciados de Krae-
pelin y concibe los desrdenes psiquitricos como reacciones de maladaptacin y de
pendientes de la constitucin y la experiencia vivida. Tambin introduce un punto de
enfoque gentico-dinmico que, por lo menos en el mundo de habla inglesa, se entre
teji con las nacientes contribuciones del psicoanlisis.
Aunque favorable en un primer momento a las innovaciones nosolgicas de Krae-
pelin las de la quinta edicin de la Psychiatrie, Meyer fue desarrollando cada vez
ms y ms importantes reservas acerca de los entes de enfermedad diferenciados de
Kraepelin, aunque los paradigmas de la insania maniaco-depresiva y la demencia pre
coz le parecan tiles. Le preocupaba la naturaleza excesivamente inclusiva de la sn
tesis maniaco-depresiva. En un informe anual para 1904-1905, pensando en la insania
maniaco-depresiva, y la melancola involutiva de la sexta edicin de Kraepelin, seala
que hay
muchas depresiones que reclaman nuestra atencin como alienistas, sin que perte
nezcan a los grupos arriba citados, por el mero hecho de que la depresin, cualquiera
jue sea su origen, puede ser peligrosa como causa de suicidio, y tiende a encerrar al
paciente en su ensimismamiento para excluir las influencias correctivas del ambien
te y para permitir la cosecha de ideas incorrectas que pueden ir en progresin, como
en un crculo vicioso, sobre todo en aquellos casos en que, por alguna razn, faltan
las salvaguardias personales. Esto parece consecuencia lgica del hecho de que mu
chas depresiones no tienen ni las caractersticas de la depresin maniaco-depresiva
ni las del claro grupo de las psicosis con agitacin ansiosa, que pertenecen ms es
pecialmente al perodo involutivo13.
De aqu que pasara a defender la inclusin en el grupo maniaco-depresivo de slo
aquellas formas depresivas que presentaban los sntomas clsicos de un sentimien
to subjetivo de dificultad de pensamiento y accin, con o sin retardacin evidente y
con tristeza o abatimiento; y prefiriera restringir este grupo a los casos en que hay
recadas con la misma forma o con una alteracin de equivalentes (Winters, Collected
Papers, II, 143). Estaba preparado para reconocer una categora de estados emparen
tados con las psicosis maniaco-depresivas, pero tambin propone toda una categora
de depresiones no emparentadas con este grupo: depresiones esenciales no suficien
temente diferenciadas, depresiones sintomticas, alucinacin depresiva, depresin agi
tada o psjcosis de ansiedad, depresiones con sntomas adicionales (rasgos paranoicos
u otras complicaciones) (pgs. 143-144).
En otros contextos de ms o menos la misma poca, Meyer dice ms acerca de su
propia manera de ver las melancolas y las depresiones. En 1902 observa que en su
uso actual melancola se aplica a todos los estados anormales dominados por la de
presin, y aade:
Las variedades comnmente clasificadas son la melancola simple, la melancola
con estupor, la melancola con delirio, la homicida, la suicida, la posparto, la aguda,
la melancola atnita crnica, etc. Es evidente que de esta manera se meten dentro
184
de una misma etiqueta muchas enfermedades diferentes, simplemente por estar do
minadas por la depresin. Un anlisis cuidadoso obliga al reconocimiento de carac
tersticas ms esenciales, pero la interpretacin nosolgica de los diferentes tipos es
todava tema de discusin (pg. 566).
Y describe de la siguiente manera los complejos sintomticos ms comunes:
(1) Depresin constitucional: temperamento pesimista inclinado a ver el lado os
curo de todas las cosas, a la tristeza y la desesperacin ante la menor provocacin.
Tales perodos con frecuencia presentan carcter temporal en forma de exacerbacio
nes que, no obstante, a diferencia del siguiente grupo, pasan bastante rpidamente
con una general mejora en el estado del paciente. Estos ataques se ven a veces acom
paados de marcados sentimientos de ansiedad.
(2) Melancola simple propiamente dicha: depresin excesiva o totalmente injus
tificada, frecuentemente acompaada de sueo defectuoso, dolor precordial o inquie
tud; susceptibilidad ante el aspecto desagradable y preocupante de las cosas, y un
sentimiento de autodepreciacin, de pecaminosidad, sin reconocimiento de la natu
raleza enfermiza de tan injustificado estado. El paciente encuentra que es demasia
do malo para vivir o para que le traten con amabilidad. Hay normalmente un sen
timiento de incapacidad e indecisin, y especficamente en la forma que no es sino
una fase de la enajenacin maniaco-depresiva, dificultad para pensar con claridad,
y retardacin o inhibicin de la actividad Espontnea.
Esto puede ir seguido de una elaboracin delirante; el paciente empieza a creer
que el mundo entero va a acabar mal y que todo es por su culpa; puede presentarse
una alucinacin ocasional que confirmar y ampliar tales sentimientos e ideas. Este
estado se ve frecuentemente acompaado de un fuerte sentimiento de miedo y an
siedad por uno mismo y su familia, o de impulsos suicidas, o una gran inquietud o
ensimismamiento, o enlentecimiento de todas las actividades, llegando hasta una for
ma de estupor.
(3) Otras formas se caracterizan por un malestar neurastnico prolongado y un
sentimiento de depresin (con frecuencia por cuestiones morales) y por una gran ten
dencia a referir estos sentimientos a influencia de otros, a envenenamiento, hipno
tismo, electricidad, a violacin nocturna; o se presentan quejas hipocondriacas, fre
cuentemente de carcter absurdo. Son comunes las alucinaciones. Todo el cuadro
puede tener cierto parecido con los tipos paranoicos en perodos posteriores de la
vida (despus de los treinta y cinco aos), mientras que en perodos anteriores per
tenece generalmente sin lugar a dudas a los procesos de deterioro (dementia praecox)
y con frecuencia presenta claros rasgos de catatona (pgs. 566-567).
Tambin se ocupa del delirio depresivo que puede presentarse tras algunas en
fermedades graves, en el embarazo, etc. y en la melancola catatnica. Luego afirma:
Las formas (1) y (2) son generalmente enfermedades curables de duracin muy
variable, que con frecuencia pertenecen a las psicosis constitucionales, recurrentes
y circulares, existiendo la tendencia, en el caso de la melancola simple, a presen
tarse en varias generaciones sucesivas de una misma familia. En los casos de psico
sis circular, es muy llamativo el predominio de una inhibicin o retardacin del mo
vimiento y el pensamiento, mientras que las formas ansiosas y agitadas del aparta
do (2) son especialmente caractersticas del climaterio, y pasan sin frontera clara a
185
tipos de depresin presenil con ideas hipocondriacas absurdas, sentimientos super
ficiales y normalmente un pronstico pobre...
Las diferencias individuales en un gran nmero de casos de melancola son tan
grandes que sera una grave injusticia para con los hechos tratar de describirlos
como una sola enfermedad en un cuadro mixto conexo.
La experiencia clnica y la psicologa experimental demuestran que sin duda hay
varios procesos enfermizos diferentes segn los tipos arriba citados. Pero no puede
decirse nada definitivo todava en cuanto a su naturaleza y su anatomo-patologa
(pgs. 567-568).
En 1905, hablando sobre la clasificacin de las melancolas, Meyer indic que
estaba
deseoso de eliminar el trmino melancola, que implica un conocimiento de algo que
no poseemos, y que haba sido empleado en formas especficas diferentes segn los
autores. Si, en lugar de melancola, aplicramos el trmino depresin a toda la clase,
ste designara de forma no presuntosa lo que se entiende en el uso comn del tr
mino melancola; y nadie dudara de que con fines mdicos el trmino tendra que
ser ampliado para denotar el tipo de depresin... Podemos distinguir los tipos pro
nunciados de las depresiones simples insuficientemente diferenciadas. Adems de
las depresiones maniaco-depresivas, las psicosis de ansiedad, los delirios y las aluci
naciones depresivas, los episodios depresivos de la dementia praecox, las depresiones
sintomticas, pueden presentarse depresiones no deferenciadas (pg. 568).
Las objeciones de Meyer a los entes de enfermedad de Kraepelin le movieron a pro-
poner en 1908 la ms modesta idea de los tipos de reaccin. Crecientemente preocu
pado por las anemias hipotticas, las predisposiciones hereditarias, las degeneracio
nes, las irritaciones cerebrales, los agotamientos de la energa nerviosa, las funciones
nerviosas deficientes y el esquema de la clula nerviosa como base de enfermedades
diferentes, Meyer razonaba la implantacin de las ideas ms simples de situacin,
reaccin y ajuste final, de un esquema de reacciones como parte de una respuesta a
una demanda (pg. 598). Al sugerir su idea de reacciones sustitutivas, dice:
Intentar explicar un ataque histrico o un sistema de ideas delirantes por unas
hipotticas alteraciones celulares que no podemos alcanzar ni probar es en la etapa
actual de la histofisiologa algo gratuito. Ver que tal reaccin es una respuesta de
ficiente o una sustitucin de un intento de adaptacin insuficiente o evasiva o mu
tilada abre vas de investigacin en direccin a factores determinantes modificables
y sbitamente nos encontramos en un campo palpitante, en armona con nuestros
instintos de actuacin, de prevencin, de modificacin y de un entendimiento que
hace justicia a un deseo de ir en direccin directa en lugar de hacia una tautologa
neurologizante.
Los estados que vemos en psicopatolpga son ms o menos tipos de reaccin anor
mal y queremos aprender a distinguir unos de otros, a trazar el camino hasta la si
tuacin o las condiciones en que surgen, y estudiarlos para su modificabilidad
(pg. 599).
Desde este punto de vista desarrolla seis tipos de desrdenes o tipos de reaccin:
reacciones de desrdenes orgnicos, estados delirantes, reacciones esencialmente
afectivas, desarrollos paranoicos, desrdenes sustitutivos del tipo de la histeria...
186
y la psicastema, y tipos de defecto y deterioro (pgs. 599-560). Y, dentro de los tipos
de reaccin afectiva, incluye tipos de reaccin maniaco-depresiva, el tipo de ansie
dad, que sigue la serie de nerviosismo-inquietud-ansiedad, y las depresiones sim
ples, que eran ms o menos excesos de la depresin normal (pg. 600). Como habra
de reafirmar peridicamente a lo largo de los aos, propone que abandonemos el fac
tor pronstico como criterio nosolgico, que reemplacemos el trmino psicosis mania
co-depresiva por grupo de reaccin afectiva, dando en cada caso el tipo y el nmero de
ataques y, en su caso, las mezclas (pg. 476).
Aunque en 1904 haba comentado que cualquier intento de inventar demasiados
nombres nuevos se encuentra con un pronto desquite, como demuestra el destino de
los libros de Kahlbaum y Arndt (pg. 333), Meyer no se limit al lenguaje simple de
los tipos de reaccin. Posteriormente introdujo los trminos ergasiatra y ergasiologa
para psiquiatra y psicobiologa, respectivamente, derivados de la idea bsica que lla
m ergasia (o trabajo integrado psicobiolgicamente) y que cubra tanto la conduc
ta abierta como la implcita, el funcionamiento del individuo como persona (III, 285).
En este nuevo esquema, utiliza el trmino pathergasias para referirse a los desrdenes
clnicos, disfunciones que pueden implicar daos funcionales e incluso estructura
les..., perturbaciones de la capacidad de autorreadaptacin (i b d pg. 287). En la sub-
categora de merergasias o kakergasias propias incluye el nerviosismo generalizado,
la neurastenia, la hipocondra, los desrdenes ansiosos y los estados obsesivo-medita
tivos, que llegaran a conocerse ms con el nombre de psiconeurosis (pgs. 296-298).
Incluidos en este ltimo grupo estaban los tipos de reaccin afectiva, ahora bautiza
dos con el nombre de timergasias o reacciones timergsicas, bsicamente equivalentes
a las psicosis maniaco-depresivas, y las depresiones con agitacin del perodo invo-
lutivo, as como varios estados depresivos mixtos (pgs. 300-302).
Dudando como dudaba de la corriente de la poca que trataba de encontrar expli
caciones etiolgicas y patgenas de largo alcance, Meyer se limit a prudentes reco
nocimientos de lo que poda ser, sin desarrollar ningn esquema terico sistemtico,
explicativo de la enfermedad. En cambio, defendi el cuidadoso seguimiento de la si
tuacin del paciente y de su reaccin patolgica, es decir, el conjunto reactivo ms
o menos individual, siempre con un ojo puesto en esclarecer cmo poda haberse de
sarrollado tal perturbacin en esa persona determinada y qu poda modificarse con
el tratamiento. Empeado en evitar deducciones de ningn tipo de teora bsica, se
dedic pragmticamente a la comprensin y la teraputica de los estados patolgicos.
En cuanto al tratamiento, Meyer reaccion en contra de la bien establecidad cate
gora de las predisposiciones hereditarias y el pesimismo respecto de la terapia fre
cuentemente engendrado por la importancia dada a los factores constitucionales. Por
el contrario, destaca la investigacin del cuadro reactivo para encontrar puntos de mo-
dificabilidad, focos para la intervencin y el cambio. Dnde podemos intervenir en el
experimento de la naturaleza? Cmo conceba l la enfermedad del paciente? No dej
demasiado escrito ni se dedic especialmente al tratamiento de la depresin, pero en
sus Salmos Lectures de 1932 qued un resumen de sus opiniones acerca de la tera
pia14. Pensaba que las terapias psicobiolgicas deban basarse en un estudio y uti
lizacin de valores del paciente. Conceba la terapia como servicio al paciente, pero
destacando la importancia de ste como colaborador en el tratamiento. El psiquiatra
el utilizador de la biografa ha de ayudar a la persona misma a transformar el erra
187
do y deficiente intento de la naturaleza de restauracin del equilibrio, intento cuyo ni
co resultado ha sido el minado de la capacidad de autorregulacin (Phychobiology,
pg. 158). Desde este punto de vista general, deline su propia versin de sentido co
mn de la psicoterapia, llena de matices humanos y que implicaba una investigacin
y utilizacin prctica de la historia de la vida y la situacin del momento del paciente.
Prestaba especial atencin al medio hospitalario y a cmo poda encajar o no el pa
ciente en el rgimen del hospital y cmo ste poda servirle ms ptimamente. En este
proceso cita problemas como el de la atencin al sueo y la nutricin, la terapia ocu*
pacional, la hidroterapia y las actividades recreativas. Segua un rgimen de trabajo,
descanso y juego de socializacin y discusin con los mdicos (pg. 170). De los de
srdenes depresivos comenta:
El mdico puede ofrecer al paciente que tiene una depresin un sentido de segu
ridad por medio de la comunicacin y la comprensin basadas en su conocimiento
personal del paciente y su situacin. Deber ser capaz de mantener el contacto con
el paciente con una frecuencia bien medida, sin exasperarle con nimos ftiles ni
con presiones y sin que se sienta mal comprendido. Ha de evitar inducir a cualquier
antagonismo que interfiera con la posibilidad de que contine descargndose y con
la relacin que ha de mantenerlo en contacto razonable con el estado del paciente,
mantenindose alerta ante la posibilidad de aparicin de deseos suicidas, as como
de lneas sensibles que puedan aliviar y corregir previniendo la reaparicin de un
nuevo ataque. Al mismo tiempo, la nutricin y el sueo, el metabolismo y la agra
vacin de problemas somticos y viscerales requiere un estudio especial para la co
rrelacin de sus fluctuaciones, atendiendo al papel principal o meramente incidental
de los cambios (pgs. 174-175).
Tras su muerte, Meyer sigui influyendo de forma sutil, pero importante, en la
psiquiatra, especialmente en la norteamericana, pero su vocabulario de ergasiologa,
ergasias y reacciones timergsicas fue abandonado rpidamente, tras su sistemtica
presentacin en el libro de texto Psychobiology and Psychiatry, de Wendell Muncie
(1897-). Incluso en esta obra hay un extenso captulo dedicado a las depresiones en
que tanto las descripciones como el estudio de stas se hacen sin demasiadas interfe
rencias de los extraos trminos meyerianos que nunca fueron demasiado aceptados15.
Muncie habla de depresiones simples, depresiones ansiosas, depresiones tpicas, de
presiones agitadas y melancolas involutivas, subtipos stos que no difieren demasia
do de lo que escriben muchos otros autores de la misma poca, y en sus comentarios
introductorios al captulo sobre la depresin trata muchos de los dilemas comunes en
el estudio de las depresiones y presenta puntos de vista compartidos por otros muchos.
La depresin es una reaccin extensiva en que, como problema central determi
nante del sndrome, se presenta un ataque fijo y dominante de tristeza o sus equi
valentes, sndrome ste cuyos tems individuales se aprecian mejor a la luz de ese
humor. El humor ser explicado un tanto difusamente como tristeza, blueness, me
lancola o, ms tpicamente, como depresin con miedo, con preocupacin o con an
siedad.
La reaccin presenta un general enlentecimiento y reduccin de la actividad til,
prdida de la iniciativa debida a un sentimiento de inhibicin general y enlenteci
miento del pensamiento, de contenido apropiado, predominantemente autopsquico,
188
como ideas de inutilidad, de autodesestimaticin, etc., y concomitantes fisiolgicos
importantes como una general reduccin del pulso, la presin sangunea, el apetito,
el peso, la actividad intestinal, el sueo y las funciones sexuales. La reaccin es de
gran importancia personal y social debido al peligro de suicidio y la real reduccin
de eficacia general que trae consigo.
La depresin patolgica se distingue de la depresin normal por su mayor pro
fundidad y fijacin y por la desproporcin de los factores causales. La depresin es
la reaccin de gravedad que ms fcilmente se aprecia, ya que la depresin de tipo
normal, de proporciones normales, es una experiencia universal.
Afirma que la depresin puede presentarse en forma bastante pura (como la de
presin timergsica), como reaccin acompaante de toda una serie de otros desr
denes psiquitricos, y que estas depresiones son claramente ms que el tipo de cons
titucin depresivo-esttica o que el simple quejarse sustitutivo. Son psicosis gra
ves, histricamente separables de las leves por su encerrabilidad. No es posible hacer
demarcaciones claras entre las reacciones graves y las leves ni sobre bases cualitati
vas ni cuantitativas. Tampoco son stas mutuamente excluyen tes (Psychobiology,
pg. 242). Significativamente, en lgica ampliacin de la crtca que hace Meyer de la
sntesis de Kraepelin, Muncie no reconoce en su esquema nosolgico la enfermedad
maniaco-depresiva, sino que tan slo hace una breve alusin a este grupo kraepeliano
(pg. 320).
En otro libro de texto, de otro discpulo de Meyer menos literal que el anterior,
Oskar Diethelm (1897-), expone su claro desacuerdo con la sntesis kraepeliana, dedi
cando captulos independientes a las excitaciones y a las depresiones, y sin hablar
de la enfermedad maniaco-depresiva como un desorden aparte.
En las depresiones de cualquier tipo, la perturbacin del humor est generalmen
te aceptada como rasgo comn. Kraepelin las agrup bajo el trmino psicosis ma
niaco-depresivas, creyendo que tanto la exaltacin como la depresin eran parte del
mismo ante la enfermedad. Esta idea se basaba en la observacin de que las depre
siones y exaltaciones bien circunscritas (psicosis maniacas e hipomaniacas) parecen
seguirse directamente o con intervalos ms o menos regulares. Es altamente dudoso
que todas las depresiones y exaltaciones tengan este carcter cclico. Los defensores
del ente de enfermedad maniaco-depresivo tienen que forzar las observaciones clni
cas para que entren dentro de este grupo tan determinado. Muchos pacientes tienen
depresiones recurrentes sin fase alguna de exaltacin. Otros slo tienen una depre
sin que, por ejemplo, se presenta en la poca de la menopausia, o que puede estar
claramente determinada por una situacin dada. Las psicosis maniaco-depresivas
aparentemente forman un grupo grande y bien definido dentro del grupo ms am
plio de las psicosis afectivas, pero no comprenden todas las reacciones afectivas...
Muchos autores destacan la influencia de la herencia, por lo que abogan fuerte
mente contra el matrimonio y la maternidad, o incluso piden la esterilizacin. Aun
que en muchos casos los factores hereditarios dominantes desempeen un papel im
portante, no debe pasarse por alto el hecho de que los factores dinmicos tambin
cuentan y que su adaptacin puede prevenir posteriores enfermedades. No debe asu
mirse nunca actitud fatalista debido a las tendencias hereditarias sino que hay que
tratar de determinar qu rasgos de la personalidad pueden utilizarse para neutrali
zarlas y vencer el peligro de la herencia. Evidentemente hay pocas enfermedades afec
tivas que aparezcan automticamente sin considerable influencia de variados facto
res dinmicos. Nunca he visto ningua. La psiquiatra dinmica ha demostrado que
siempre hay unos factores dinmicos ms o menos fuertes.
Las depresiones se caracterizan por el humor deprimido que expresan diferentes
individuos, con claras variaciones diurnas (normalmente ms deprimidos por la ma
ana), por la forma de ataque de la enfermedad y por los sntomas fsicos que la acom
paan (prdida del apetito y de peso, estreimiento, desrdenes del sueo, disminu
cin de la potencia y de la libido y desrdenes menstruales). Estos ltimos sntomas
han llevado a algunos autores a creer que se trata en realidad de un desorden me
tablico. Otros sealan hacia factores endocrinos especficos. Esta pretensin se apo
ya tambin en las frecuentes perturbaciones del humor relacionadas con la mens
truacin, la pubertad y la menopausia. No obstante, las investigaciones somticas
no han dado demasiado, principalmente porque no est claro cunto se debe a reac
ciones emocionales secundarias y qu es realmente fundamental16.
EUGEN BLEULER
Otra aportacin importante a la psiquiatra de la primera mitad del siglo XX es la de
Eugen Bleuler (1857-1939). Aunque es ms famoso por sus estudios de la esquizofre
nia, tambin public un Libro de texto de Psiquiatra, que incluye una parte extensa
sobre la insania maniaco-depresiva bastante estndar y una breve seccin sobre las
depresiones reactivas. En desacuerdo con Kraepelin, Bleuler defenda una delinca
cin ms rigurosa del sndrome maniaco-depresivo, excluyendo cualquier tipo de de
sorden que implicara sntomas emparentados con los de la dementia praecox. Descri
ba los sntomas bsicos de la insania maniaco-depresiva o del grupo de las psi
cosis afectivas de la siguiente manera:
1. Humor exaltado o depresivo.
2. Fuga de ideas o enlentecimiento del flujo mental.
3. Facilitacin anormal o retardacin de las funciones centrfugas de resolucin, de
actuacin, incluidos los elementos psquicos de la motricidad. Euforia, fuga de ideas,
y actividad bajo presin por un lado (mana); depresin, retardacin asociativa y cen
trfuga, por el otro (melancola), son las combinaciones ms frecuentes. En los casos
que llegan al psiquiatra estos sndromes casi siempre se presentan en forma de ata
que y los intervalos parecen ser normales, pero tambin puede darse el caso de una
peculiaridad persistente que es entonces invariablemente de grado menor. Como sn
tomas accesorios aparecen tambin delirios y alucinaciones (casi nicamente de la vista
y el odo) y manifestaciones nerviosas11.
Llega a decir que la melancola o la fase depresiva tie de tristeza todas las ex
periencias, con frecuencia se aade a esto la ansiedad (a veces en forma de ansiedad
precordial) (Textbook, pg. 472). Menciona brevemente las depresiones del perodo in-
volutivo, mostrando su desacuerdo con Kraepelin al clasificarlas con la insania ma-
niaco-depresiva (pg. 488). Las ideas de Bleuler acerca del tratamiento son esencial
mente similares a las de Kraepelin en tanto en cuanto dan importancia al asilo cerra
do, al descanso en la cama, as como una considerable atencin al riesgo de suicidio
(pgs. 491-493).
En un largo captulo dedicado a las Formas de reaccin psicopticas o Psicosis
190
situacionales, Bleuler incluye unas pocas lneas sobre las depresiones reactivas. El tr
mino reactivo indica que apareca una reaccin morbosa ante una experiencia afecti
va, en contraste con aquellas psicosis en que el proceso morboso estaba en el cerebro.
Las depresiones reactivas que se agravan hasta convertirse en una enfermedad men
tal son bastante infrecuentes... En cuanto a las que vienen al psiquiatra son en su
mayora manifestaciones parciales de otras enfermedades, sobre todo de la insania ma
niaco-depresiva, y naturalmente de psicopatas y neurosis. Tambin los seniles que
no pueden arreglrselas por s mismos pueden reaccionar con estados melanclicos de
corta duracin (pg. 537).
HENDERSON Y GILLESPIE
Significativamente influido por Meyer y compartiendo sus objeciones a las teoras de
Kraepelin, David K. Henderson (1884-1965) y Robert D. Gillespie (1897-1945) sacaron
un libro de texto, muy importante en Gran Bretaa y su campo de influencia, que apa
reci en 1927 y continu saliendo durante varias dcadas con numerosas ediciones.
Lo mismo que Meyer, emplearon la idea de los tipos de reaccin, y clasificaron como
tipos de reaccin, afectiva los variados desrdenes depresivos, con dos subcategoras
principales, la de las psicosis maniaco-depresivas y la de la melancola involutiva. Al tra
tar la psicosis maniaco-depresiva, describen primero los estados maniacos, mencionan
do la trada kraepeliana de sntomas bsicos (humor exaltado, fuga de idas y actividad
psicomotriz) y prestando detallada atencin a tres variedades o estadios a lo largo de
un continuum de gravedad (hipomana, mana aguda, y mana delirante). Subrayan
que, aunque fcilmente reconocibles, estos estadios pueden fundirse uno en otro en
la experiencia real del paciente individual, y hablan de casos de mana crnica. A con
tinuacin tratan los estados depresivos de forma similar como retardacin simple, de
presin aguda, y estupor depresivo, subrayando de nuevo los tres sntomas bsicos de
Kraepelin (depresin, dificultad de pensamiento y retardacin psicomotriz) y descri
biendo las tres variedades como grados de gravedad con o sin claras fronteras entre
s. Tambin hablan de estados alternantes dentro de la categora maniaco-depresiva, al
ternando entre depresin y exaltacin con pequeos intervalos de remisin o sin ellos,
y de estados mixtos, con mezcla de sntomas maniacos y depresivos.
En sus tres estadios de la depresin y sus tres sntomas principales, Henderson y
Gillespie seguan la tradicin salida de la obra de Kraepelin que Meyer consider im
portante y que, a pesar de las objeciones y variaciones, continuaba siendo significati
va durante la primera mitad del siglo xx. Dejan constancia de que pueden aadirse
otros muchos sntomas: delirios, alucinaciones, irritabilidad, etc., y que el riesgo de
suicidio es grande. La retardacin simple se caracteriza por la depresin y el enlente-
cimiento generalizado, tanto fsico como mental; el paciente tiende a beneficiarse con
el tratamiento en un hospital mental, buscando frecuentemente l mismo esa ayuda18.
Tambin mencionan otras
formas ms leves de depresin... que con frecuencia se enmascaran con algn otro dis
fraz. Los pacientes acudirn al mdico general, o se tratarn como pacientes exter
nos, quejndose a veces de depresin leve, pero ms frecuentemente slo de depre
191
sin. Se quejarn vagamente de dolores de cabeza, con frecuencia de tipo mal defi
nido y mal localizado, y muy persistentes, de varios tipos de dispepsia, con falta de
apetito, sensacin de peso en el abdomen, mal gusto en la boca, estreimiento, vi
sin borrosa, irritabilidad, sobre todo a causa de los ruidos, laxitud, debilidad gene
ral y (lo que es muy comn) fatiga o verdadero agotamiento. Una vez examinados
en profundidad, no se les encuentra nada que pueda justificar esos sntomas. Pro
bablemente continen en su trabajo, aunque les resulte difcil, y en una investiga
cin ms profunda se ver que aunque su dificultad se atribuya en un primer mo
mento a las quejas recin enumeradas o a lo agotador del trabajo, en realidad lo que
ocurre es que no se pueden concentrar, y les cuesta mucho hacer lo que tienen entre
manos (Text-Book of Psychiatriy, pgs. 133-134).
Estos pacientes eran normalmente tratados satisfactoriamente como ambulantes.
Los autores afirman que con frecuencia estos casos eran psicgenos y tambin con
frecuencia se daban remisiones espontneas (pg. 134). En la depresin aguda la re
tardacin es ms notoria, y las ideas hipocondriacas, comunes (pg. 139). Y en el es
tupor depresivo, el paciente tena que ser confinado en cama, presentaba un enlen-
tecimiento grave y se preocupaba con ideas depresivas [delirantes] de tipo totalmente
devastador, y requera cuidados extensivos incluso para las necesidades ms bsicas
(pg. 140).
Al considerar todo el abanico de formas de las psicosis maniaco-depresivas, Hen
derson y Gillespie indican que no aparecen sntomas fsicos relevantes caractersti
cos, que los cambios fsicos principales eran desrdenes del sueo y demacracin,
y que especialmente en los pacientes deprimidos hay un emperezamiento de todo
el tracto gastrointestinal (pg. 150-151). Ninguno de estos sntomas era en absoluto
patognomnico. Estos autores sigue de cerca a Kraepelin al afirmar que no cabe duda
que la predisposicin hereditaria es el factor etiolgico ms importante (pg. 177), ce
rrando esta seccin sobre la etiologa de la siguiente manera:
Cuando los desrdenes maniaco-depresivos surgen de la nada, sin ningn factor
de precipitacin definido, se denominan constitucionales o endgenos. En otros ca
sos, no obstante, en los que parece haber habido algn factor precipitante ms o me
nos adecuado, tanto fsico como psquico, hablamos de excitaciones o depresiones
reactivas. Esta distincin tiene su importancia para el pronstico, ya que las en
fermedades reactivas son en su conjunto ms favorables. El factor precipitante en
estos casos es normalmente alguna preocupacin o dificultad del momento, y no est
necesariamente determinada por ningn complejo subconsciente como lo estn otros
muchos tipos de perturbaciones mentales (pg. 119).
En su conjunto el pronstico es favorable, mejor cuando se trata de un primer ata
que que de posteriores recadas, mejor en pacientes jvenes que en los que han pasado
de los cuarenta aos, y mejor en casos claramente determinados por factores exge-
nos que en aquellos que parecen depender de condiciones puramente hereditarias o
constitucionales (pgs. 152-153).
Recomiendan cuidados en un hospital mental, con una dieta ligera y nutritiva,
alimentacin por tubo en caso necesario, medidas generales para promover el sueo,
hipnticos si tales medidas resultaran insuficientes, precauciones contra el peligro de
suicidio, cuidadosa regulacin del intestino y la vejiga, baos relajantes, terapia ocu-
192
pacional, tnicos en el perodo de convalecencia, y medidas instructivas que favorez
can un mejor entendimiento de los factores que han producido la enfermedad, para
poder prevenir la posibilidad de recadas (pgs. 154-157).
Como segunda categora de los tipos de reaccin afectiva, Henderson y Gillespie
Utilizaron el familiar, aunque discutido, melancola involutiva. Originalmente estable
cida por Kraepelin, pero posteriormente abandonada por su creador como enfermedad
aparte en favor de la tesis de Dreyfus de que estos desrdenes pertenecan al grupo
maniaco-depresivo, la melancola involutiva haba sido reafirmada como categora in
dependiente de los desrdenes depresivos por Kirby, Hoch, Mac Curdy, y otros. Hen
derson y Gillespie crean que tenan pruebas suficientes de que la melancola invo
lutiva es un tipo relativamente comn de desorden mental, y que tiene determinados
rasgos propios. Estos rasgos son depresin sin retardacin, ansiedad', sensacin de irrea
lidad e ideas hipocondriacas o nihilistas, las ltimas en los campos alosomato y auto-
psquico (pg. 159). Aunque estos autores eran un tanto precavidos en sus argumen
tos en cuanto a que se trataba de un desorden aparte y aunque reconocan que nin
guno de estos sntomas era peculiar del perodo involutivo, la tendencia de estos sn
tomas a presentarse juntos, sobre todo en ese perodo de la vida, les movi a adjudicar
a la melancola involutiva un status separado (pgs. 159-160). En algunos casos pien
san que el propio perodo involutivo era el factor ms importante, sobre todo en las
mujeres, pero sugieren que la mayor parte de los casos se venan abajo a causa de
factores psquicos, siendo el ms comn la muerte de algn pariente cercano, preo
cupaciones financieras o de negocios, situacin familiar infeliz o la ruptura del hogar
(pg. 160). El curso era normalmente de por lo menos entre seis y nueve meses, y el
pronstico era mejor cuando haba una mayor reaccin emocional, particular ansie
dad e inquietud, con ideas delirantes de muerte y pobreza, y era peor cuando los sn
tomas eran mal humor, hipocondra y limitacin de lo afectivo (pg. 178). En la des
cripcin clnica citaban adems poca o ninguna implicacin de las facultades intelec
tuales, peligro de suicidio, alucinaciones aterrorizantes en los casos ms agudos, con
siderable resistencia al cuidado y el tratamiento, y sntomas fsicos como molestias
gastrointestinales, prdida del apetito y de peso, estreimiento (pgs. 161-163). En
cuanto a tratamiento, el melanclico involutivo medio se trata mejor en el hospital
mental (pg. 180). Destacan el descanso en la cama, una dieta nutritiva, alimenta
cin por tubo en los casos necesarios, aire fresco, fomento del sueo, a veces uso cui
dadosamente individualizado de hipnticos, terapia ocupacional, tnicos y precaucio
nes contra el suicidio (pgs. 180-181). El tratamiento psicolgico seguira las siguien
tes medidas:
Desde el punto de vista psicolgico, muchos pacientes se sientes confortados ha
blando de su problema, pero en los estadios agudos nos parece que ha de ser evitado
todo lo relacionado con el tratamiento analtico, posponindose las sugerencias o ex
plicaciones de tipo psicoanaltico. A algunos pacientes pueden serles til hablar de
sus problemas, pero para otros puede resultar negativo. Habr que encontrar el ca
mino con extremada cautela o, de lo contrario, podr precipitarse una grave cats
trofe. Una vez tranquilizado suficientemente el estado del paciente como para per
mitir una revisin de toda la enfermedad y de las causas que la precipitaron, ya no
existe el mismo peligro, y pensamos que es bueno intentar darle un mejor conoci
193
miento de cmo se ha desarrollado la enfermedad dentro de una lnea de sentido co
mn y no psicoanaltica. Haciendo esto puede evitarse la recada (pg. 181).
En 1944, Henderson y Gillespie apenas haban cambiado su manera de ver los de
srdenes depresivos. En la cuarta edicin, de 1936, haban aadido un prrafo sobje
el tratamiento de sueo prolongado a su captulo sobre las psicosis maniaco-depresi-
vas, enfoque teraputico sobre el que tenan importantes reservas19. En la sexta edi
cin, de 1944, cambiaron el nombre de la primera de las variedades o estadios de los
estados depresivos (dentro de las formas maniaco-depresivas) de retardacin simple a
depresin simple20. En esta edicin aadieron el siguiente comentario a la parte rela
tiva al tratamiento: La forma inmediata de terapia de las depresiones, tanto mania-
co-depresivas como involutivas, se ha transformado con la introduccin del tratamien
to de shock, primero con el mtodo del cardiazol y ahora con la electricidad. stos, y
la leucotoma, que puede aplicarse en casos muy crnicos cuando los anteriores han
fallado, se describen en el captulo que trata de mtodos especiales de tratamiento f
sico (6.a ed., pg. 261). Y terminaban este apartado afirmando:
Probablemente lo ms importante de todo como tratamiento sea dar al paciente
una mejor comprensin de los factores responsables de su enfermedad para prevenir
una posible recada. Hay mucha gente que tiene un temperamento ciclotmico y que,
independientemente del tratamiento y del anlisis, seguirn teniendo ataques peri
dicos. Pero hay otros muchos en que los ataques se ven precipitados por claras cau
sas exgenas, que con frecuencia pueden ser evitados o corregidos. Es importante
sealar esto no slo al paciente sino tambin a los familiares, porque con mucha fre
cuencia la responsabilidad la tiene la forma de tratarlos. Tambin habrn de tenerse
en cuenta los factores sociales por lo menos tan seriamente como los puramente m
dicos (ibid., pg. 264).
Cuando apareci la novena edicin, en 1962, este libro de texto llevaba veinticinco
aos siendo bastante representativo. La presentacin de los desrdenes depresivos se
haba remodelado bastante, pero haba habido muy pocos cambios sustantivos. No obs
tante es de especial inters observar algunos comentarios del captulo sobre Tipos de
reaccin neurticos de esta edicin:
Tambin hay un considerable nmero de casos que pueden ser difciles de clasi
ficar definitivamente o como neurosis o como psicosis afectivas: son las llamadas de
presiones neurticas, en que lo ms destacado son los rasgos reactivos emocionales
y los sntomas son con frecuencia la clara respuesta de una personalidad inestable
a un problema situacional. Algunas de estas reacciones son histricas..., otras, pen
samos que la mayora, han de considerarse pertenecientes a las psicosis maniaco-
depresivas, de manera que la distincin entre depresiones reactivas y endgenas es
una distincin arbitraria21.
194
LA MELANCOLIA INVOLUTIVA
Lo que posteriormente habra de llamarse melancola involutiva surgi como un aspee*
to de las reformulaciones nosolgicas introducidas por Emil Kraepelin (1856-1926) en
la quinta edicin de su famoso Lehrbuch, en 1896*. Previamente haba tomado nota
de melancola agitada (Angstmelancholie, melancholia activa, melancholia agitata) como
un tipo dentro de la categora ms amplia de la melancola, junto con la melancholia
simplex y la melancholia attonita, pero la quinta edicin rompi tajantemente con cual
quier reflejo de las clasificaciones tradicionales de los estados melanclicos y depresi
vos. Juntando toda una serie de diversos desrdenes afectivos, como psicosis peridi
cas, en la quinta edicin, y como psicosis maniaco-depresivas, en la sexta, de 1899,
Kraepelin mantena separado como un desorden diferenciado la melancola, una de las
enfermedades del perodo de involucin. Cre una categora de psicosis involutivas que
comprenda la insania delirante presenil y la demencia senil junto con esta melancola
que haba de conocerse con el nombre de melancola involutiva. Esta melancola re
presenta dos grupos de casos que se caracterizan por una melancola involutiva. Esta
melancola representa dos grupos de casos que se caracterizan por una depresin uni
forme con miedo, varias ideas delirantes de autoacusacin, persecucin, y de naturaleza
hipocondriaca, con moderado obnubilamiento de la conciencia y perturbaciones del flujo
de pensamiento, derivando en gran nmero de casos, tras prolongado curso, a un mode
rado deterioro mental22. Se refiere tambin a un segundo grupo dentro de esta cate
gora diagnstica caracterizado por un mayor predominio de las ideas delirantes de
miedo, que pueden ser extremadamente tontas y a veces nihilistas, muchas alucina
ciones, gran obnubilamiento de la conciencia y algo de inquietud motriz23. En esencia
esta nueva categora incluye todas las insanias de depresin con ansiedad de aos pos
teriores que se reunieron aqu por primera vez, que no tenian una historia como de
srdenes maniaco-depresivos, y que no eran meros aspectos de algn otro desorden.
No obstante, por la poca de esta octava edicin (1909-1915), Kraepelin haba acep
tado los argumentos de Dreyfus y haba incluido estos desrdenes en el grupo de los
maniaco-depresivos como estados mixtos24. Dreyfus haba reexaminado una importan
te parte de los casos que originalmente haba estudiado Kraepelin al establecer el sn
drome involutivo y haba sacado la conclusin de que muchos de ellos tenan una his
toria de ataques anteriores, que el pronstico era mejor de lo que se haba dicho, y
que incluso aquellos que realmente eran primeros ataques deberan haberse diagnos
ticado como una enfermedad maniaco-depresiva que se presentaba por primera vez en
una ltima etapa de la vida.
Pero la discusin acerca del status de esos desrdenes estaba lejos de terminar. En
1909, George H. Kirby (1875-1935) haba revisado la reconsideracin llevada a cabo
por Dreyfus de las melancolas involutivas de Kraepelin, estando en desacuerdo con
la idea de que todas ellas pertenecieran al mismo grupo maniaco-depresivo25. Si bien
decidi que algunos de aquellos casos eran enfermedades maniaco-depresivas y nunca
* Hay que observar, no obstante, que G. Fielding (Blandford, 1829-1911) haba utilizado el trmino melan
cola climatrica en 1871 {Insanity and Its Treatment..., Filadelfia, Henry C. Lea, 1871, pgs. 201-202). Y ya se
habla de que la melancola era la forma ms comn de insania del climaterio antes de que Kraepelin esta
bleciera el apartado de las psicosis involutivas (D. Hack Tuki (ed.), A Dictionary of Psychological Medicine...,
2 vols., Filadelfia, P. Blakiston, Son, 1892,1:235).
195
deberan haber recibido el status diferenciado de melancolas, llegando a la conclusin
de que, para un importante nmero, no haba suficientes pruebas que garantizaran
el diagnstico de psicosis maniaco-depresiva. As pues, mientras Kraepelin abandona
ba la categora diagnstica de la melancola involutiva, otros reafirmaban su validez
como un desorden diferenciado. Aunque el punto de vista de Dreyfus y su aceptacin
por Kraepelin ejerca gran influencia en muchos psiquiatras, sobre todo en Alemania,
en la dcada de 1920 muchos reafirmaron el status de enfermedad diferenciada de la
melancola involutiva. Incluso dentro del terreno de la bibliografa en lengua alemana,
el suizo Eugen Bleuler (1857-1939) muestra su desacuerdo, en un influyente libro de
texto, con la decisin de Kraepelin de clasificar las depresiones del perodo involutivo
con la insania maniaco-depresiva26.
En 1922, August Hoch (1868-1919) y John T. Mac Curdy (1886-1947) publicaron un
influyente estudio en el que observan que Dreyfus, en su intento de establecer una
historia de ataques anteriores en los casos de Kraepelin, haba rastreado una historia
de depresiones tan leves que parecan neurosis o simplemente cambios de humor ms
o menos normales. Las variaciones de status emocional son de gran importancia te
rica y psicolgica, pero no pueden llamarse psicosis en tanto en cuanto sus manifesta
ciones se mantuvieran dentro de unos determinados lmites. De no ser as, casi la mi
tad del mundo est, o ha estado, loca27. Entre las otras cosas que destacan est el
dar un lugar ms importante a la ansiedad y la irratibilidad en los casos de melanco
la involutiva, una mayor inclinacin a la hipocondra y un pronstico menos esperan-
zador de lo que haban sugerido primero Dreyfus y luego Kraepelin. Aunque se incli
naban a reafirmar la existencia de un sndrome diferenciando de melancola involu
tiva, observan que sus estudios de pronstico parecan revelar dos subgrupos, uno con
un buen pronstico y otro con un pronstico peor. A partir de aqu que apunten que,
o se mantena la melancola involutiva con sus variantes benigna y deteriorante, o se
inclua el primer grupo dentro de las psicosis maniaco-depresivas y el segundo dentro
de las demencias precoces28. Varios aos ms tarde, en su The Psychology of Emotion,
Mac Curdy trata los mismos datos que haba tratado anteriormente con Hoch, ahora
mucho ms extensamente en tres captulos sobre las melancolas involutivas. Al vol
ver sobre su primera serie de casos, elimin los casos crnicos y sus sntomas pecu
liares de la masa de fenmenos psicticos que se haban metido en el saco de las me
lancolas involutivas, asociando la mayor parte de stas con la dementia praecox y de
nominando las restantes insuficiencias orgnicas29. Del otro grupo de casos origina
les, el de los casos recuperables, escogi algunos como tpicos de las depresiones ma
niaco-depresivas y otros como depresiones reactivas, pero concluyendo que haba un
importante grupo residual que denomin verdadera melancola de involucin. Luego
afirma que este ltimo grupo presenta un tipo de reaccin maniaco-depresiva defini
do, junto con la mana y la depresin comn (Psychology..., pg. 141). Al tratar de
explicar la melancola involutiva, destaca la disminucin de la capacidad de adapta
cin y otras tendencias predispositivas producidas por los cambios de edad y las si
tuaciones vitales difciles como factores precipitantes, y la regresin psicolgica en res
puesta a estos factores (pgs. 168-181).
Pero en su libro de texto de 1927, Henderson y Gillespie defendan claramente un
status para la melancola involutiva claramente diferenciado de la insania maniaco-de-
presiva, identificndolo como una de las dos subcategoras principales de los tipos de
196
reaccin afectiva. Aunque influidos por Mac Curdy, seguan creyendo que teman prue
bas suficientes de que la melancola involutiva es un tipo relativamente comn de de
sorden mental, y que tiene determinados rasgos propios. Estos rasgos son depresin
sin retardacin, ansiedad, sensacin de irrealidad e ideas hipocondriacas o nihilistas, es
tas ltimas en los campos alo, somato, y autopsquico (pg. 159). Aunque estos auto
res eran un tanto precavidos en sus argumentos en cuanto que se trataba de un de
sorden aparte y aunque reconocan que ninguno de estos sntomas era peculiar del
perodo involutivo, la tendencia de estos sntomas a presentarse juntos, sobre todo
en ese perodo de la vida, les movi a adjudicar a la melancola involutiva un status
separado (pgs. 159-160). Crean que las cualidades ms caractersticas de la involu
cin estn en el contenido de las psicosis, sobre todo la aprensin, la hipocondra y el
nihilismo, y stas son resultado de los cambios psicolgicos asociados con el avance
de los aos (pg. 160). Y Gillespie, en 1929, en un importante estudio titulado La di
ferenciacin clnica de los tipos de depresin, distingue dos grupos principales de de
presiones, las reactivas y las autnomas (endgenas). Dentro de este ltimo grupo con
cluye que hay una clara subdivisin que denomin depresiones involutivas, con hipo
condra, afectos poco pronunciados y pronstico malo30.
A partir de la dcada de 1920 contina el debate sobre si la melancola involutiva
es un desorden diferenciado o no. A los viejos argumentos basados en un cuadro cl
nico diferenciado, se aaden los que se basan en la personalidad de caractersticas pre-
mrbidas que se deca distinguan a estos pacientes de los que padecan depresiones
del tipo maniaco-depresivo: estrecho espectro de intereses, dificultad para adaptarse
a los cambios, limitada capacidad para la sociabilidad y la amistad, rgida adherencia
a un cdigo tico exigente, marcada proclividad al ahorro, reserva que se convierte en
clara reticencia en lo tocante a temas personales, tono de ansiedad siempre presente,
terquedad profunda, abrumadora escrupulosidad y meticulosidad en cuanto persona
y vocacin31. Dicho sea entre parntesis, este tipo es muy parecido al carcter er-
tico-anal que aparece en la literatura psiconaltica32. Luego algunos dijeron que los
cambios endocrinos de la menopausia eran los responsables de la melancola involu
tiva; otros destacaban los cambios psicolgicos asociados con el climaterio, y todos es
tos diversos factores fueron utilizados para defender la idea de las depresiones carac
tersticas del perodo involutivo33.
Edicin tras edicin, el texto de Henderson y Gillespie sigui defendiendo la tesis
del status diferenciado de la melancola involutiva, al igual que otros muchos textos.
Por otro lado, Jelliffe y White reconocen en su texto el trmino melancola involutiva,
pero indican que esos casos era opinin bastante generalizada que pertenecan al gru
po maniaco-depresivo34; y sin embargo, dedicaban una seccin a esta enfermedad
como una de las psicosis preseniles de manera muy semejante a como lo haba hecho
Kraepelin cuando todava crea que se trataba de algo diferente a la insania maniaco-
depresiva35. Y otros simplemente desistan de cualquier reconocimiento de ese desor
den diferenciado. Para algunos, especialmente en Gran Bretaa, al status de la melan
cola involutiva apareca de pronto en sus argumentaciones sobre hasta qu punto ha
ba varios desrdenes depresivos diferenciados, o si las diversas enfermedades depre
sivas no eran tan diferentes unas de otras y se entendan mejor como estrechamente
relacionadas en un continuum de gravedad y cronicidad36.
Una y otra vez han aparecido estudios que sostienen que la melancola involutiva
197
diferenciada es una idea vlida y con la misma frecuencia han aparecido otros que es*
tn en contra de esta idea. Tambin se ha sugerido que, fuera o no razonable pensar
que constituan una enfermedad aparte, el conjunto de sntomas que con frecuencia
se denominaba melancola involutiva se ha ido haciendo cada vez menos frecuente.
Gradualmente ha ido disminuyendo la atencin a estos problemas a la vez que se han
ido haciendo ms importantes otras preocupaciones en la investigacin de la depre
sin. Dos inteligentes y equilibrados balances de poca ms reciente tienden a la con
clusin de que no existe una enfermedad diferenciada de melancola involutiva, pero
uno y otro sealan que ha durado mucho su presencia en libros de texto y sistemas
de clasificacin37. Rosenthal hace el siguiente resumen:
La melancola involutiva es, pues, un esquema de sntomas con una personali
dad premrbida y una teora psicodinmica asociadas, y su correspondiente heren
cia, comienzo, curso, pronstico y respuesta al tratamiento que ha sido descrita con
bastante constancia (y algunas importantes disidencias) como una importante enfer
medad psiquitrica. Se ha ganado un lugar en los libros de texto y los sistemas de
clasificacin, pero seguimos encontrndonos ante el dilema de si realmente existe
como un ente clnico.
El viejo debate de hasta qu punto la melancola involutiva es un subtipo de la
enfermedad maniaco-depresiva tiene menos importancia para nosotros hoy de la que
tuvo en la poca en que todos los desrdenes de la afectividad eran considerados va
riantes de la enfermedad maniaco-depresiva. La cuestin que sigue en pie, no obs
tante, es si la depresin involutiva es un sndrome diferenciado con su propia etio
loga, su historia natural y su cuadro clnico, o si va cambiando continuamente con
las neurosis leves de la menopausia en un eje vertical de gravedad y con otras de
presiones psicticas en un eje descriptivo horizontal35.
Kendell es ms tajante en sus comentarios:
As pues, el grueso de las pruebas, tanto clnicas como genticas, sugiere fuerte
mente que las depresiones del perodo involutivo no difieren en nada fundamental
de las de otros perodos anteriores o posteriores de la vida. No obstante, la melanco
la involutiva todava aparece como un ente independiente en la mayor parte de los
libros de texto actuales, tanto europeos como americanos, y en la Clasificacin In
ternacional de Enfermedades39.
LAS DICOTOMAS DEPRESIVAS Y OTROS INTENTOS DE CLASIFICACIN
Durante el mismo perodo en que estaban teniendo lugar estas discusiones sobre la
melancola involutiva, haba otros que discutan una serie de dicotomas para la cla
sificacin de los desrdenes melanclicos y depresivos. En 1893, Paul J. Moebius
(1853-1907) introdujo la dicotoma etiologa endgena frente a etiologa exgena como
base para la clasificacin de los desrdenes psiquitricos40. La idea de enfermedades
endgenas parte de la tradicin novecentista de la predisposicin hereditaria, tradi
cin en que era fundamental la teora de la degeneracin de Morel como modo de em
pleo de las ideas de herencia y constitucin. La idea de enfermedades exgenas vena
de toda la tradicin de traumatismos, toxinas y otros agentes etiolgicos especficos
198
que, se esperaba, podran correlacionarse con cambios identificables en la autopsia.
Adoptada por Kraepelin en su sexta edicin, en 18%, esta dicotoma pas en se
guida a ser de uso comn en la psiquiatra alemana. Las confusiones y desacuerdos
acerca del significado de externo y exgeno llevaron a que finalmente ste se interpre
tara como exterior al cerebro, y gradualmente exgeno pas a referirse a causas iden-
tificables y frecuentemente mensurables. Perdiendo de vista el hecho de que las etio
logas endgenas y exgenas haban sido originalmente dos categoras que se funda
mentaban en la asuncin bsica de una etiologa biolgica para todos los desrdenes,
algunos incluyeron causas psicgenas dentro de la categora exgena. Al mismo tiem
po, lo endgeno pas a significar predisposiciones hipotticas, intangibles y falaces o
fuerzas hereditarias que podan conjeturarse, pero no demostrarse, y lleg a ser acep
tado por la mayora de las autoridades que la idea de endgeno, aunque lgicamente
necesaria, no era en realidad ms que una tapadera para un enfoque puramente ne
gativo que vea como causas internas lo que quedaba una vez eliminadas todas las cau
sas externas41.
Estos trminos entraron en la bibliografa de lengua inglesa a finales de la dcada
de 1920. Gillespie trata de ellos, haciendo observar los problemas que presentaban las
depresiones psicgenas de Kraepelin, que se diferenciaban de las clsicas (endge
nas) del tipo maniaco-depresivo (siguiendo dentro del sistema de clasificacin de Krae
pelin) e implicaban causas precipitantes y fluctuaciones en su curso en respuesta a
las visitas del mdico y otros estmulos intercurrentes. Y Gillespie menciona otras
dos variantes que sugera el discpulo y colega de Kraepelin, J. Lange: melancolas
producidas psquicamente y melancolas reactivas42. Luego, y sobre la base de sus
propias investigaciones, Gillespie distingue dos grupos principales de depresiones, au
tnomas y reactivas. La idea de reactividad le serva de principio central; es decir,
un papel importante en el precipitado de las circunstancias y una significativa varia
bilidad del estado afectivo en reaccin a los estmulos intercurrentes. Su grupo de de
presiones autnomas presentaba poca o ninguna reactividad y era muy semejante
al de las endgenas de Kraepelin; y su grupo de reactivas se caracterizaba funda
mentalmente por esta reactividad, trmino tomado de Lange, y muy similar al grupo
de las psicognas de Kraepelin. Con todo esto, la dicotoma endgena-reactiva pas
a ser la ms utilizada, asumiendo los atributos de la vieja dicotoma endgena-exge
na, incluido el que las causas fueran congnitas o ambientales. De aqu otros pasaron
a otros pares dictomos, como endgeno-neurtico, psictico-exgeno y psictico-
neurtico. Y surgi toda una serie de argumentos sobre cul deba ser la dicotoma
elegida. Como resume Lewis:
La controversia, por lo menos tal como la moldearon y sostuvieron los psiquia
tras britnicos, era en parte una discusin semntica acerca del significado de los
trminos endgeno (equivalente de criptgeno o hereditario?), exgeno (equi
valente de psicgeno o de orgnico?) y psictico (fundamentalmente diferente
de neurtico y reactivo o un trmino impreciso para una fase de un continuum?).
Los trminos funcional, bigeno, autnomo, idioptico y reactivo tambin
contribuyeron a la incertidumbre semntica. Pero en el fondo la disputa (que tanto
podra haber sido sobre ansiedad como sobre depresin) gir en torno a las ideas
en discrepancia acerca de los principios y mtodos de clasificacin psiquitrica, as
199
como a las suposiciones sobre una necesaria asociacin entre causas, cuadro clnico,
patologa, curso (historia natural), y una respuesta al tratamiento...
Mientras los psiquiatras britnicos y norteamericanos discutan sobre la divisi
bilidad de la depresin en formas endgenas y formas neurticas, los alemanes da
ban por sentado una variedad ciclotmica endgena y otra variedad reactiva psic
gena, as como una somatosis en que la depresin era la compaa visible o producto
de (hipotticos) cambios corporales43.
Mientras tanto, en contraste con los varios dicotomistas, haba unos pocos unita
rios confirmados. Expresando su alivio porque la psiquiatra estuviera por fin per
diendo su pasin por la multiplicacin de categoras descriptivas y convencido de que
la tarea de la psicopatologia era aislar unos pocos tipos anmalos de reaccin fun
damentales a los que pudiera buscar una base fsica, Edward Mapother (1881-1940),
del Maudsley Hospital de Londres, defenda la idea de que los varios tipos de depre
sin estaban relacionados unos con otros en un continuum en vez de ser desrdenes
diferenciados. Privilegiaba la idea de que las neurosis y las psicosis depresivas eran
continuas: arga que ambas estaban asociadas con anomalas corporales durade
ras, que las huellas de experiencias desagradables son una de las causas principales
de ambas, y que otras experiencias mentales pueden ser curativas para ambas44.
Tambin en el Maudsley Hospital, Aubrey Lewis (1900-1975) sigui los pasos de su
colega en varios estudios importantes sobre los desrdenes depresivos, dando a enten
der repetidas veces que las diversas maneras de diferenciar las depresiones eran b
sicamente equivocadas y que era preferible la perspectiva unitaria45.
En una revisin ms reciente de la dicotoma endgeno-reactivo, Mendels y Coch-
rane repasaron cuidadosamente un montn de estudios anteriores llegando a la con
clusin de que el factor llamado endgeno puede representar el ncleo de la sintoma
tologia depresiva, mientras los rasgos clnicos del factor reactivo pueden representar
las manifestaciones fenomenolgicas de los desrdenes psiquitricos, aparte de la de
presin, que contamina el sndrome depresin. Cuando la depresin se presenta aso
ciada con estos otros rasgos, puede verse como slo uno de varios sntomas46. Aun
que aparentemente no estaban preparados para rechazar la idea de la dicotoma en
dgeno-reactivo, estos autores parecen hallar verdadera fuerza de sndrome en slo
una parte del par, y sus conclusiones pueden convertirse en base de un punto de vista
unitario47.
Pero las viejas dicotomas tardaron en morir. En realidad, ms bien pareceran
que haban ido envejeciendo gradualmente para ser reemplazadas por otras nuevas.
Reconociendo el atractivo que para muchos psiquiatras tena la idea de la depresin
endgena, pero tratando de encontrar una terminologa que no tuviera en s ninguna
desviacin ni orgnica ni psicgena, Heron termina sus estudios de la dicotoma en-
dgeno-exgeno con la idea de que hay que reemplazar la palabra endgeno por pri
mario, y que el conjunto de desrdenes afectivos denominado depresiones endgenas
debe pasar a llamarse depresiones primarias48. Aunque preocupado por la labor de
los diversos dicotomistas, parece que tambin l sembr la semilla para una nueva di
cotoma, y poco despus surga la idea de las depresiones primarias y las depresiones
secundarias. Las primarias se definen como un episodio depresivo que se presenta
en un paciente cuya historia anterior puede describirse de dos maneras: (a) sin pro
blemas psiquitrico alguno, o (b) con algn episodio anterior de mana o de depresin
200
sm ninguna otra enfermedad psiquitrica; y la depresin secundaria se defini como
un episodio depresivo que se presenta en un paciente que haya padecido anterior
mente una enfermedad psiquitrica diagnosticable que no sea un desorden afectivo pri
mario.
Un episodio depresivo es explcita pero mnimamente (puede haber y normal
mente hay sntomas adicionales) como un cambio de humor indicativo de una de
presin de las sensaciones y expresado con quejas de depresin, de tristeza, de estar
bajo de nimo, ideas lgubres, etc., ms por lo menos seis de los diez sntomas si
guientes: quejas de lentitud de pensamiento, anorexia, insomnio, estreimiento, can
sancio, descenso de la capacidad de concentracin, ideas de suicidio, prdida de peso,
disminucin del inters o de la actividad sexual y retorcimiento de manos o andar
midiendo los pasos.
Robins y Guze destacan que la clave de la diferenciacin entre un desorden afec
tivo primario y secundario es la cronologa, pero es importante observar que tambin
se trata de una forma pura de status clnico frente a una forma impura, con las
ventajas que esto trae consigo para la investigacin. Al proponer estas categoras, Woo-
druff, Murphy y Herjanic aadieron los siguientes comentarios aclaratorios.
El asignar a un paciente tanto al primer grupo como al segundo no implica nin
guna suposicin en cuanto a la causa de la depresin, o una valoracin de la apa
rente gravedad de la depresin. Las llamadas depresiones endgenas y depresio
nes psicticas se incluiran normalmente en nuestro grupo primario, pero los tr
minos no son necesariamente sinnimos. Muchas depresiones comnmente conside
radas reactivas tambin seran consideradas primarias segn los criterios de este
estudio. Es importante observar que el trmino depresin neurtica no es sinni
mo de depresin secundaria. La depresin neurtica no tiene un significado que to
dos acepten. Se ha utilizado, entre otras cosas, para indicar una depresin leve, una
depresin reactiva (psicgena), una depresin con labilidad emocional, una depresin
sin rasgos psicticos o una depresin que se presenta en un individuo con neurosis.
La depresin que se presenta en el curso de una neurosis diagnosticable ser en el
presente esquema una depresin secundaria50.
Pero tambin se han propuesto otros pares dictomos en los ltimos tiempos: por
ejemplo, (a) el tipo S (somtico) frente al J (justificado), de Pollitt; (b) la depresin vital
frente a la personal, de Van Praag; (c) la depresin bipolar frente a la monopolar de
Leonhard, par desarrollado unos aos despus por Perris y otros como depresin bi
polar y unipolar. Pollitt utiliz el trmino cambio funcional depresivo para referirse a
un determinado conjunto de sntomas: despertarse por la maana muy temprano, sn
toma peor por la maana, prdida del apetito y prdida de peso, prdida del deseo se
xual, estreimiento, limitacin de la expresin emocional facial, incapacidad para llo
rar, boca seca, fro en las extremidades, sequedad de la piel51. El tipo S era una de
presin fisiolgica en que estaban presentes los sntomas del cambio funcional depre
sivo. El tipo J era una depresin psicolgica en que estaban ausentes dichos snto
mas y que era esencialmente un 'estrs psicolgico, comprensible sobre la base de la
situacin del paciente. Van Praag caracteriz la depresin vital de la siguiente ma
nera: Se presenta sin razn aparente, sin motivo, es incomprensible y aparentemente
201
sin sentido. En cuanto a sus sntomas, dice: Adems de los sentimientos de depre
sin emocional, aparecen sntomas de retardacin con un general enlentecimiento de
la capacidad intelectual y fsica; dificultades de pensamiento; sentimiento de indife
rencia; disminucin de la receptividad emocional; y tpicamente prdida del apetito,
dificultades del sueo y abrumadora sensacin de cansancio. Contrasta sta con la
depresin personal que est de acuerdo con una determinada situacin ambiental
y cuyos primeros sntomas se dan en la esfera emocional. Tanto el tipo S de Pollitt
como la depresin vital de Van Praag estaban cerca de las descripciones tradiciona
les de la depresin endgena. La llamada depresin vital era para Schneider el sn
toma fundamental de todas las depresiones endgenas, pero Van Praag neg cual
quier implicacin etiolgica a su uso del trmino, entendindolo tan slo como un tr
mino descriptivo52. Perris propuso que los episodios depresivos con historia de episo
dios maniacos se denominaran enfermedad depresiva bipolar, y que las depresiones gra
ves sin tal historia se denominaran enfermedad depresiva unipolar53.
Al mirar desde la actualidad estas variadas dicotomas, vemos que la pareja end-
geno-exgeno kraepeliana se basaba en el locus de factores etiolgicos declarados, y
que reflejaba los factores familiares frente a los de tipo educacional. Hasta cierto pun
to ocurre lo mismo con su retoo el par endgena-reactiva. En cambio la pareja aut-
noma-reactiva de Gillespie se basaba en la ausencia o presencia de un factor descrip-
tivo-fenomenolgico. La dicotoma psictica-neurtica, frecuentemente usada en sen
tido amplio como equivalente de la dicotoma endgena-reactiva, tena tambin una in
terpretacin mucho ms estricta cuyos criterios fundamentales eran descriptivo-feno-
menolgicos: ausencia o presencia de determinados sntomas. En cambio, otros, qui
zs influidos por el unitarianismo nosolgico asociado con Mapother y Lewis, utiliza
ron psictica-neurtica para denotar mayor o menor gravedad. Con la aparicin de la
terapia electroconvulsiva, muchos pensaron que la dicotoma endgena-reactiva haba
adquirido una mayor validez al averiguarse que las depresiones endgenas tendan a
responder al electroshock y las depresiones reactivas no. Para algunos esto llev a una
asociacin de lo endgeno con la somatoterapia y la etiologa psicgena, de manera
que una clasificacin originalmente basada en teoras etiolgicas se entremezcl con
problemas de resultado de la terapia y se hall equiparada a la dicotoma somtica-
patolgica. Igualmente, unos pocos creyeron que haban encontrado apoyo para la di
cotoma endgena-reactiva en la respuesta a la imipramina frente a la no respuesta
ante este producto. Por otro lado, toda una serie de investigaciones clnicas ms re
cientes han desafiado la validez de esta dicotoma, y otros, en cambio, encuentran apo
yo a ella en estudios genticos. La dicotoma primaria-secundaria atenda a la pers
pectiva longitudinal de Kraepelin, pero huyendo de cualquier implicacin etiolgica.
Evitaba cualquier preocupacin con el grado de gravedad o con correlaciones terapu
ticas, subrayando el cuadro sintomtico, pero centrndose en la pureza o falta de pu
reza del sndrome, lo que refleja los intereses del investigador ms que los del nos-
logo o el clnico tradicionales. Con la dicotoma bipolar-unipolar, el nfasis sola po
nerse en la recurrencia de la enfermedad; era importante la perspectiva longitudinal,
lo mismo que el cuadro sintomtico: la gravedad caracterizaba a ambos grupos; y se
sugeran algunas correlaciones teraputicas, pero sin implicaciones etiolgicas. A lo
largo de la historia de estas diversas dicotomas, encontramos repetidas pruebas de
los grandes dualismos naturaleza-educacin, y cuerpo-mente bajo las diversas teoras.
202
A su vez, ha habido esfuerzos para clasificar y razonar las depresiones en formas que
evitaran tales suposiciones.
Ms recientemente, Winokur retom las depresiones primarias y secundarias de
sus colegas de la Universidad de Washington e integr en ese esquema la dicotoma
unipolar-bipolar. El resultado fue la subdivisin de los desrdenes afectivos en desrde
nes afectivos primarios y depresiones secundarias; los desrdenes afectivos primarios se
subdividan en enfermedades bipolares y depresiones unipolares: y las depresiones un
polares se dividan a su vez en enfermedades depresivas familiares puras, enfermedades
depresivas espordicas, y enfermedades del espectro depresivo54.
Posteriormente Spitzer et al, hicieron una clasificacin de las depresiones que apa
rece en la tercera edicin del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM-III), de 1980. Este esquema inclua, dentro de los desrdenes afectivos, desrdenes
afectivos graves, subdivididos en desrdenes bipolares (mixtos, maniacos o deprimidos)
y depresiones graves (episodio nico o recurrentes); otros desrdenes afectivos especficos,
subdivididos en desrdenes ciclotmicos y desrdenes distmicos (neurosis depresivas), y
desrdenes afectivos atpleos, subdivididos en desrdenes bipolares atpicos y depresiones
atpicas55. En anteriores discusiones en el proceso de desarrollo de este sistema, Spit
zer et al., haban presentado un til resumen, que a continuacin exponemos, de la
experiencia estadounidense en la clasificacin de los desrdenes depresivos, aludiendo
a anteriores errores y explicando cmo intentaban evitarlos.
El primer sistema oficial de clasificacin de este pas lo formul la Asociacin M-
dico-Psicolgica Norteamericana (que posteriormente se convertira en Asociacin
Psiquitrica). Era muy kraepeliana y se hizo en principio para uso de los hospitales.
Slo aparecan dos desrdenes del humor: la psicosis maniaco-depresiva y la melan
cola involutiva. La categora depresin reactiva, que reflejaba la influencia de Me
yer, se aadi en la clasificacin de 1935 y estaba claramente separada de los desr
denes del humor psicticos al estar colocada dentro de la categora de las psiconeu-
rosis. El trmino desrdenes de la afectividad se utiliz por primera vez en 1951 en
la clasificacin de la Standard Veterans Administration e inclua la reaccin mania
co-depresiva, la reaccin depresiva psictica y la melancola involutiva. Adems, apa
reca por primera vez la personalidad psictica en una seccin titulada Desrdenes
del carcter y la conducta. La clasificacin DSM-I de 1952 era esencialmente la mis
ma que la de la Veteran's Administration, aunque con ligeras modificaciones. Los
desrdenes de la afectividad pasaban a ser reacciones afectivas, y la melancola in
volutiva aparecera reclasificada en el grupo general de desrdenes del metabolismo,
el crecimiento y la nutricin o funcin endocrina. La DSM-II, publicada en 1968, es
taba fuertemente influida por la octava edicin de la Clasificacin Internacional de
Enfermedades (ICD-8). Las reacciones afectivas de la DSM-I eran ahora desrdenes
afectivos graves (correspondientes a las psicosis afectivas de la ICD-8), que incluan
tanto la melancola involutiva como la enfermedad maniaco-depresiva, pero excluan
la reaccin psictico-depresiva que ahora apareca en otro apartado. Ello correspon
da al nfasis que ponen los europeos en la distincin endgeno-reactivo. La reaccin
depresiva de la DSM-I pas a ser neurosis depresiva en la DSM-II. La personalidad
ciclotmica se mantuvo, a pesar de que la categora correspondiente de la ICD-8, la
personalidad tmica, era una idea ms amplia que inclua a individuos caracteriol-
gicamente deprimidos sin perodos de hipomana.
Al confeccionar la DSM-III, nuestro principal problema era decidir si debamos
continuar o no la tradicin de enumerar los desrdenes de carcter en varias areas
de la nomenclatura. Como indica la revisin histrica, la implicacin de asignar una
forma leve de un desorden episdico a la categora de neurosis era que se entenda
mejor o como reactiva o como una defensa contra la ansiedad en contraste con las
formas ms graves que generalmente se vean como endgenas. Adems, la implica
cin de catalogar algunos cambios de humor ligeros como desrdenes de la persona-
lidad daba por sentada una discontinuidad con las formas graves (enfermedad ma
niaco-depresiva) aun cuando la mayora de los observadores siempre han credo que
las formas leves estaban de una manera u otra relacionadas con las graves.
El enfoque general que se toma en la clasificacin DSM-III es el de utilizar la etio
loga como eje de clasificacin slo en el caso de que existan pruebas convincentes.
En ausencia de tales pruebas, las categoras se agrupan si comparten rasgos clni
co-descriptivos importantes. Esta manera de ver las cosas tiene la ventaja de que
agrupa desrdenes que tienen rasgos esenciales comunes sin hacer suposiciones acer
ca de su etiologa. Por esta razn hemos decidido meter en un mismo grupo prcti
camente todos los desrdenes caracterizados por alguna perturbacin del carcter.
Ello incluye todas las depresiones y manas independientemente de su gravedad, cro
nicidad, curso o asociaciones aparentes con estrs precipitante56.
Si bien la ms persistente de las muchas dicotomas ha sido la de reactivo-end
geno, que una y otra vez vuelven a aparecer incluso despus de haber desaparecido,
la depresin endgena especialmente ha sobrevivido como cualquier otra categora de
depresin sugerida en poca ms reciente. Las pruebas alegadas por Gillespie en favor
de la autonoma de su categora se crey que la apoyaban. El tipo de depresin S (so
mtica) la depresin vital y la depresin primaria parecen similares a ella incluso
se pens que sinnimas y que reforzaban el status de la depresin endgena; pero cada
uno de estos tipos tena los que utilizando esta otra clasificacin defendan que no
eran sinnimos de la depresin endgena. Se han utilizado diversas tcnicas esta
dsticas, llegando a la conclusin de que era posible defender la idea de la depresin
endgena como una entidad clara. Se ha argido que su pauta de sntomas es el n
cleo de los desrdenes depresivos e incluso que es la verdadera esencia de la depre
sin. En uno de los muchos intentos de reconocer la radical importancia del llamado
conjunto de sntomas endgenos, evitando las connotaciones etiolgicas de su nombre,
se introdujo el nuevo nombre endogenomrfico para bautizarlos57. Y, como el ave f
nix, el trmino melancola vuelve recientemente a surgir como sinnimo. Como dicen
los arquitectos de DSM-III: Trmino del pasado utilizado en este manual para indicar
una forma tpicamente grave de depresin que responde especialmente a la terapia so
mtica. Los rasgos clnicos que caracterizan este sndrome [es decir, la melancola] se
han calificado de endgenos. Dado que el trmino endgeno implica, para muchos,
la ausencia de fuerzas precipitantes, caracterstica no siempre asociada con este sn
drome, en el DSM-III no se utiliza el trmino endgeno (Spitzer et a i, DSM-III,
pg. 205) Aunque los autores del DSM-III expusieron toda una serie de categoras de
presivas, dentro de sus desrdenes afectivos graves no hay sino dos categoras de de
presin bsica, desorden bipolar, deprimido y depresin grave. Dentro de esta ltima
podan aparecer o no rasgos psicticos y melancola fibd., pgs. 205-224). Como
muy bien expresa un reciente estudio, los criterios del DSM-III sobre la melancola
pretenden definir una subcategora endogenomrfica de episodios depresivos graves
para los que normalmente es necesario el tratamiento somtico58.
204
Tras muchas dcadas del presente siglo de hablar y discutir acerca de los desr
denes depresivos, de organizar datos sobre ellos, y de proponer clasificaciones, las co
sas estn lejos de estar claras. Hay toda una serie de juiciosos y tiles resmenes de
los problemas y las discusiones, a todos los cuales debo algo en mi intento de trazar
la historia ms reciente de los estados depresivos59 y todos ellos realizados por un au
tor (o autores) con gran experiencia y conocimiento en el estudio de las depresiones.
Es impresionante observar lo cuidadosos que han sido estos autores al sopesar y va
lorar ese campo de estudio, y es tranquilizador darse cuenta de lo garantizado que
est este cuidado. Aunque muchos investigadores de la depresin han seguido la vieja
prctica, tan honrada por el tiempo, de atacar e intentar echar abajo el trabajo de sus
predecesores, pocos han podido sostener eficazmente ningn tipo de posicin rgida o
mantener durante mucho tiempo cualquier afirmacin dogmtica.
SIGMUND FREUD Y OTROS PSICOANALISTAS
Otro autor que ha tenido una considerable importancia en lo tocante a la melancola
y la depresin en el siglo xx fue Sigmund Freud (1856-1939), el creador del psicoan
lisis. Especial influencia ejerci su ensayo Duelo y melancola, que present en 1914,
y escribi y revis en su forma definitiva en 1915, publicndolo en 191760. En el fondo
de este estudio se encontraban los puntos de vista de Freud sobre el tema y algunas
importantes observaciones de su colega Karl Abraham (1877-1925).
En sus anteriores escritos, Freud utiliza el trmino melancola para referirse a todo
el espectro de estados clnicos que el psiquiatra moderno llamara depresin, pero otras
veces se refiere tan slo a lo que hoy se denominara depresin psictica. Y utiliza el
trmino depresin a veces como sinnimo de melancola en los dos sentidos a que aca
bamos de referirnos, pero ms frecuentemente como trmino descriptivo para ese as
pecto particulamente afectivo del estado mental de una persona, fuera patolgico o no,
que tambin poda denominarse afliccin. Esta ltima tendencia se manifiesta en un
trabajo escrito en 1892-1893 en el que afirma que cuando se presenta una neurosis
y me estoy refiriendo explcitamente no slo a la histeria sino al status nervosus en
general hemos de dar por hecho la presencia primaria de una tendencia a la depre
sin y a una disminucin de la confianza en un mismo, como aparece muy desarrolla
do y aislado en la melancola (Standard Edition, 1,121). En las historias clnicas que
se publicaron reunidas en Escritos sobre la histeria, en 1895, aparecen otros casos de
depresin, utilizado como trmino descriptivo ms que como diagnstico. En algn mo
mento de la historia de Frau Emmy von N., Freud menciona neurticos en cuya for
ma de sentirse a s mismo, rara vez no encontramos un tono de depresin o de expec
tacin ansiosa (II, 92).
En los varios Borradores de sus puntos de vista desarrollados a lo largo de la
dcada de 1890, que culminaran en su Proyecto para una psicologa cientfica, y que
se juntaron en los papeles Fliess (por darle el nombre que le han dado los editores en
tiempos ms recientes), Freud hace una serie de referencias a la depresin y la me
lancola en contextos que tratan de su idea de la neurosis real... En contraste con las
psiconeurosis (histeria, neurosis obsesivas), en que los sntomas se crea que surgan
de conflictos del inconsciente derivados de experiencias traumticas que haban inte
205
rrumpido el desarrollo sexual temprano, las neurosis reales (neurastenia, neurosis de
ansiedad) tienen su origen en una prctica sexual defectuosa en la vida normal un
exceso de abstinencia, de masturbacin, coito excesivamente prolongado, y coitus in-
terruptus que puede conducir a un estado de agotamiento de la excitacin sexual so
mtica y a la debilidad con l asociada, o una excesiva acumulacin de excitacin se
xual somtica y una transformacin de la excitacin acumulada en ansiedad. Las psi-
coneurosis implican unos mecanismos psquicos, mientras que las neurosis reales res
ponden a un condicionamiento orgnico. Freud se refiere a depresiones peridicas como
una forma de neurosis de ansiedad (que posteriormente denominara neurosis real),
con fobias y ataques de ansiedad como otras dos formas de las neurosis de ansiedad
(1,178). Menciona los afectos depresivos como uno de los factores precipita torios que,
en necesaria conjuncin con el factor precipitatorio del agotamiento sexual, poda
conducir a la neurastenia (posteriormente denominada neurosis real, pg. 180). Y lue
go, ms en analoga que como un caso de una neurosis real, comenta que los melan
clicos, aunque frecuentemente no sientan ninguna necesidad de coito y son sexual-
mente anestsicos, tienen vehementes deseos de amor fsico o podramos llamarle
tensin psquico-ertica. Cuando sta se acumula y permanece insatisfecha, surge la
melancola. Tendramos aqu, pues, la contrapartida de la neurosis de ansiedad. Cuan
do se acumula la tensin sexual fsica: neurosis de ansiedad. Cuando se acumula la
tensin sexual psquica: melancola (pg. 192). finalmente, en un Borrador dedicado
a la melancola en particular, en que habla de todos estos temas, dice:
Los hechos que se presentan ante nosotros parecen ser de la siguiente manera:
(A) Hay unas sorprendentes conexiones entre la melancola y la anestesia (se
xual). Esto lo demuestra (1) el descubrimiento de que muchos melanclicos tienen
una historia previa de anestesia, (2) el descubrimiento de que todo aquello que pro
voca anestesia propicia la generacin de la melancola, (3) por la existencia de un
tipo de mujer, muy exigente fsicamente, en que el deseo se transforma fcilmente
en melancola y que es anestsica.
(B) La melancola es generada por una intensificacin de la neurastenia a travs
de la masturbacin.
(C) La melancola se presenta en tpica combinacin con ansiedad grave.
(D) El tipo y forma extrema de la melancola parece ser la forma peridica o c
clica hereditaria.
Haciendo observar que el afecto correspondiente a la melancola es el del duelo
es decir, el llanto por algo que se ha perdido, razona que en la melancola puede
haber un problema de prdida, una prdida de la vida instintiva; y, partiendo de la
cuidadosa observacin, sugiere que la famosa anorexia nervosa de las jvenes es
una melancola en que la sexualidad no est desarrollada (pg. 200). A partir de aqu
apunta la hiptesis de que (da melancola consiste en el duelo por la prdida de la libido
(pg. 201 v. tambin pg. 255). En un esquema fisicalista, con un diagrama neurofi-
siolgico complejo y razonando sobre la base de la cantidad y la distribucin de la ex
citacin sexual somtica, Freud pasa a hablar de las tres formas de la melancola,
que realmente requieren una diferenciacin. (1) En que la excitacin sexual somtica
decrece o desaparece, lo que es probablemente lo caracterstico de la melancola co
mn grave propiamente dicha, que se presenta peridicamente, o de la melancola c
206
clica, en que se alternan perodos de agudizacin y de remisin; melancola neuras
tnica que es resultado de la excesiva masturbacin que produce una reduccin du
radera de la excitacin sexual somtica. (3) Melancola ansiosa, forma mixta que com
bina la neurosis de ansiedad con melancola, es resultado de desviar la tensin se
xual de las ideas con que sta haba estado conectada, sin que disminuya nada la pro
duccin de excitacin sexual somtica, y esta excitacin o tensin se transforma en
una experiencia psquica de ansiedad (pgs. 201-203). Vienen a continuacin varias
pginas de razonamientos sobre la base de su teora neurofisiolgica con que se es
fuerza en explicar que la melancola no es, en algunos casos, sino un signo de una
disposicin para la anestesia sexual; en otros, que la melancola est causada por la
anestesia; que las mujeres son ms proclives a la anestesia sexual y, por tanto, a la
melancola; y que los efectos de la melancola se describen mejor como inhibicin
fsica con empobrecimiento de lo instintivo y el dolor a ello debido (pgs. 203-206). Con
tinuando con la idea de que las tres formas de la melancola eran neurosis reales, ob
serva que mientras los individuos potentes adquieren fcilmente neurosis de ansie
dad, los impotentes tienen ms propensin a la melancola (pg. 204).
Otro tema de los escritos de Freud en la dcada de 1890 sugiere que frecuentemen
te hay un campo comn considerable entre la neurastenia y la melancola, lo que en
aquella poca no era extrao. Comenta que una serie de neurosis que hoy se descri
ben como neurastenia --especialmente las neurosis de naturaleza intermitente o pe
ridica-- habra que incluirlas dentro de la melancola (III, 90). Y observa que los sn
tomas de la neurastenia van frecuentemente acompaados de depresin grave
(III, 275). En 1905 hace especial hincapi en hasta qu punto los afectos depresivos
pueden producir varios sntomas fsicos, claras enfermedades fsicas, aumentar la sus
ceptibilidad a las enfermedades fsicas o empeoran las ya existentes (VII, 287-288).
En 1911 Karl Abraham (1877-1925) toma el tema de las enfermedades depresivas
graves en mayor profundidad, dando los primeros datos clnico-psicoanalticos exten
sivos sobre estos desrdenes. Comenta que el afecto de la depresin se extiende tan
grandemente por todas las formas de neurosis y psicosis como el de la ansiedad. Am
bos afectos estn frecuentemente presentes juntos o en sucesin en un mismo indivi
duo; de esta manera el paciente que sufre una neurosis de ansiedad se ver sujeto a
estados de depresin mental, y el melanclico se quejar de ansiedad. Lo mismo que
la ansiedad neurtica se diferenci del miedo ordinario, la depresin neurtica
ha de distinguirse del afecto de la tristeza o pena. Mientras que el miedo y la pena
son afectos normales con causas bastante claras, la ansiedad y la depresin estn mo
tivadas por el inconsciente y [son] consecuencia de la represin61.
Tememos un mal que se nos viene encima; nos afligimos por otro ocurrido. El
neurtico se ver atacado por la ansiedad cuando su instinto lucha por una gratifi
cacin que la depresin le impide alcanzar: la depresin se instala cuando ste tiene
que abandonar su objetivo sexual sin haber obtenido una gratificacin. Se siente no
querido e incapaz de querer, y desespera de su vida y su futuro. Este afecto estar
presente hasta que su causa deje de operar, o a travs de un cambio real de su si
tuacin o de una modificacin psicolgica de las ideas desagradables a las cuales se
enfrenta. Todo estado neurtico de depresin, como todo estado de ansiedad, con el
207
que sta est estrechamente emparentada, contienen una tendencia a negar la vida.
(Notes, pgs. 137*138.)
De su trabajo clnico con una serie de desrdenes depresivos que pertenecan a lo
que en aquella poca era la categora kraepeliana de la insania maniaco-depresiva*,
observ que estos pacientes comparten algunos rasgos importantes con los neurticos
obsesivos: una actitud de odio... que paraliza la capacidad de amor del paciente; igual
mente se ven asediados por la ambivalencia, la inseguridad y la duda, de manera que
en toda situacin sufren de sentimientos de inadaptacin y se encuentran desva
lidos ante los problemas de la vida (pgs. 139,143). Adems, formulaba el dilema del
deprimido de manera diferente: A partir de una actitud de la libido en que predomina
el odio, su conflicto puede expresarse con la siguiente frmula: 'No puedo querer a
la gente: tengo que odiarlos' (pgs. 144-145). Empezando por los parientes ms cerca
nos, la actitud se va haciendo gradualmente ms generalizada. Los fuertes sentimien
tos de inadaptacin que experimentan estos pacientes surgen de una percepcin inte
rior de desconsuelo. Reprimido y proyectado al exterior... el contenido de esta per
cepcin y asociado con otras deficiencias, fsicas y psquicas, el paciente llega a la
conclusin de que la gente no me quiere, me odia... debido a mis defectos innatos.
Por esto estoy deprimido y soy infeliz. Esta hostilidad reprimida tiende a revelarse
en los sueos, los actos sintomticos, en una inclinacin a molestar a los otros, y con
violentos deseos de venganza (pg. 145). Cuanto ms violentos son los impulsos in
conscientes de venganza de la persona, ms marcada ser su tendencia a formarse
ideas delirantes de culpa (pg. 146). Aunque la depresin, la ansiedad y el autorre-
proche conlleven un considerable sufrimiento, el paciente obtiene con frecuencia pla
cer en sus sufrimientos y en su continuo pensar en s mismo (pg. 147). Luego de ana
lizar as la fase depresiva de la enfermedad maniaco-depresiva sobre la base de que el
paciente se agobia con sus propios complejos, se ve incapacitado para amar, y melan
clico por una libido inadecuada, sin libido disponible, o sufriendo una prdida de la
libido, como sugiere brevemente Freud, Abraham dedica su atencin a la fase mania
ca explicando que el paciente se ve abrumado por la aparicin de esos instintos que
ha dejado de reprimir (pgs. 149-151).
Como ya hemos observado, Freud hizo algunas breves alusiones a las relaciones
entre el duelo y la melancola en sus Borradores en la dcada de 1890 (Standard Edi-
tion, I, 201, 255). Y, hablando del suicidio en 1910, sugiri que podra ser til empren
der una comparacin entre sta [es decir, la melancola] y el sentimiento de duelo
(II, 232). Las teoras de Abraham, que seguan la misma corriente que hemos apunta
do ms arriba, dieron a Freud tantos datos clnicos como interpretaciones para las
ideas que estaba desarrollando. Luego, en Duelo y melancola, pretende arrojar al
guna luz sobre la naturaleza de la melancola comparndola con el sentimiento de due
lo normal. Observa que su definicin flucta incluso en la psiquiatra descriptiva,
que la melancola adopta muchas formas clnicas cuya agrupacin en una unidad ni-
* Notes, pgs. 138-139. Abraham indica que, aunque l icluira todos los casos bajo este rtulo, uno de
ellos, en los estndares kraepelianos, sera catalogado de melancola involutiva. Este comentario es vlido para
la sptima edicin del libro de Kraepelin, pero la octava edicin, que se estaba haciendo cuando Abrahams pu
blicaba esto, haba de colocar la melancola involutiva dentro de la categora de los desrdenes maniaco-de
presivos.
208
ca no parece estar establecida con certeza; algunas de estas formas sugieren afeccio
nes somticas ms que psicgenas. Probablemente Freud aludiera con esto a la dis
cutida inclusin por Kraepelin de todas las formas de enfermedad depresiva, de la ms
leve a la ms grave, dentro de una nica categora de enfermedad maniaco-depresiva.
El ltimo paso de Kraepelin en esta direccin incluyendo la melancola involutiva
dentro del apartado en su octava edicin (1908-1913) haba levantado muchas dis
cusiones, y condujo a que gradualmente se fueran separando los diversos desrdenes
depresivos y dejando la ms estricta definicin de psicosis maniaco-depresiva como la
hemos conocido en tiempos ms recientes. Adems, Freud previno cualquier sobrees
timacin del valor de nuestras conclusiones e indic que nuestro material, aparte
de aquellas impresiones que estn abiertas a cualquier observador, est limitada a un
pequeo nmero de casos cuya naturaleza psicgena era indiscutible (XIV, 243).
La correlacin de la melancola y el duelo parece justificada por el cuadro general
de ambos estados... Es ms, las causas excitantes debidas a influencias ambientales
son, en tanto en cuanto podemos discernirlas en absoluto, las mismas en ambos ca
sos. El duelo es normalmente la reaccin ante la prdida de un ser querido, o ante
la prdida de una abstraccin que ha ocupado su lugar, como el propio pas, la liber
tad, un ideal, etc. En algunas personas las mismas influencias producen melancola
en vez de duelo, por lo que hemos de sospechar que tienen una predisposicin pato
lgica. Hemos de observar tambin que, aunque el duelo supone un grave alejamien
to de la actitud normal ante la vida, nunca se nos ocurre verlo como una condicin
patolgica y darle un tratamiento mdico. Tenemos confianza en que, tras un cierto
lapso de tiempo, sea algo vencido, y creemos que cualquier interferencia con l es
intil o incluso peligrosa.
Los rasgos mentales distintivos de la melancola son una afliccin enormemente
dolorosa, cese del inters por el mundo exterior, prdida de la capacidad de querer,
inhibicin de toda actividad, y una disminucin de los sentimientos de respeto por
uno mismo hasta un grado que halla su expresin en el autorreproche y el autovi
tuperio, y culmina en una esperanza delirante de castigo... Este cuadro se nos hace
un poco ms inteligible cuando consideramos que, con una excepcin, esos mismos
rasgos nos los encontramos en el duelo. En ste no se presenta la perturbacin del
sentimiento de autorrespeto, pero el resto de los rasgos caractersticos son los mis
mos. El duelo profundo, la reaccin ante la prdida de un ser querido, contiene el
mismo cuadro mental doloroso, la misma prdida de inters por el mundo exterior
en tanto en cuanto ste no le recuerde al otro, la misma prdida de la capacidad
para adoptar otro nuevo objeto de cario (lo que significara una sustiticin del ser
perdido) y el mismo escapar de cualquier actividad que no est conectada con pensar
en l/ella. Es fcil ver que esta inhibicin y circunscripcin del ego es expresin de
una dedicacin exclusiva al duelo que no deja nada a otros fines u otros intereses.
Realmente esta actitud no nos parece patolgica slo porque sabemos tan bien ex
plicar (XIX, 243-244).
Encontramos aqu claras indicaciones del viejo tema de que la tristeza o afliccin
de la melancola no tena causa o sin causa aparente, mientras que la causa del
dolor del duelo era bastante clara. Freud observa que en la pena y el duelo es el mun
do el que se nos presenta pobre y vaco debido a esa prdida un tanto aparente, mien
209
tras que en la melancola es el propio ego (pg. 246). En el duelo, el paciente va poco
a poco apartando el lazo emocional del objeto ahora-perdido, y librndose gradualmen
te de ese estado de dolor. En cambio, en la melancola las cosas son mucho ms suti
les, la naturaleza de la prdida es mucho menos clara o muy poco clara.
Esto nos hara pensar que la melancola est de alguna forma relacionda con la
prdida de un objeto que se nos escapa de la conciencia... En la melancola, la pr
dida desconocida tendr como resultado un trabajo interno similar a ste [al del due
lo] que ser el responsable de la inhibicin melanclica. La diferencia es que la in
hibicin del melanclico nos parece asombrosa porque no podemos comprender qu
es lo que le absorbe tan por completo. Pero, adems, el melanclico exhibe algo ms
que lo que no aparece en el duelo: una extraordinaria disminucin del respeto por s
mismo, un empobrecidmiento a gran escala de su ego... El paciente nos representa
su ego como intil, incapaz de ninguna realizacin, y moralmente despreciable, se
hace toda serie de reproches, se envilece a s mismo y espera que se le expulse y se
le castigue... No cree que en l haya tenido lugar un cambio, sino que ampla su cr
tica a su pasado; declara que nunca fue mejor que ahora. Este cuadro de una idea
delirante de inferioridad (principalmente moral) se completa con insomnio y rechazo
de todo alimento, y lo que psicolgicamente es muy de notar por un vencer el
instinto que empuja a todo ser vivo a aferrarse a la vida (pgs. 245-246).
Mientras que la persona golpeada por la pena se queja de la prdida del ser que
rido, el melanclico deplora sus propias limitaciones e incapacidades. Pero Freud ra
zona que tiene que haber algo de verdad en la autocrtica del melanclico, que tiene
que tener razn en algn sentido, que por lo menos nos est dando una descripcin
correcta de su situacin psicolgica (pgs. 246-247). Y dice:
Si escuchamos pacientemente las muchas y variadas autoacusaciones de un me
lanclico, no podremos dejar de tener la impresin que frecuentemente las ms vio
lentas difcilmente son aplicables al propio paciente, pero que, con importantes mo
dificaciones, son aplicables a otra persona, a alguien que la persona quiere o ha que
rido o debiera querer... Y as encontramos la clave del cuadro clnico: percibimos que
los autorreproches son reproches contra el objeto querido que se han trasladado de
l al propio ego del paciente (pg. 248).
Este objeto querido perdido, o algunos aspectos de esa persona, han sido asu
midos por el melanclico por un proceso de introyeccin, teniendo lugar una identi
ficacin con esa persona, es decir, aspectos del objeto perdido se han convertido en as
pectos internalizados de la persona convertida ahora en paciente melanclico. La som
bra del objeto ha cado sobre el ego, y un agente interior crtico juzga al ego como
si fuera un objeto, el objeto a que se ha renunciado (pg. 249). As pues, los autorre
proches del melanclico equivalen a abiertos ataques a s mismo y ataques incons
cientes al objeto querido perdido (pgs. 248-249). Freud caracteriza la relacin de esa
persona con el objeto amado como una eleccin de objeto narcisista, e indica que la
melancola toma prestados algunos de sus rasgos caractersticos del duelo, y otros
del proceso de regresin de la eleccin del objeto narcisista hacia el narcisismo
(pg. 250). Estas relaciones tambin implican una importante ambivalencia, y esta am
bivalencia tiende a manifestarse en forma de odio y sadismo hacia el ego (y el objeto
210
internalizado) en el estado melanclico (pgs. 250-252). Para concluir, rreud afirma
que las tres condiciones previas de la melancola son la prdida del objeto, la am
bivalencia y la regresin de la libido en el ego (pg. 258). Estos tres factores se juz
gaban necesarios, pero slo la regresin de la inversin emocional se consideraba es
pecfica de la melancola.
Hacia el final de Duelo y melancola, Freud dedica unas lneas al tema de la ma
na; sugiere que en la mana el ego ha debido superar la prdida del objeto (o su duelo
por la prdida, o quizs al propio objeto) y que hay una liberacin tal de energa que
es lo que produce la conducta sin lmites de la persona maniaca (pg. 255). Observa
que algunos casos de melancola hacen patente este giro hacia la mana exhibiendo
la alternancia regular de fases melanclicas y maniacas que ha conducido a la hip
tesis de una insania circular: en otros casos los signos de la mana eran muy ligeros;
y hay todava otros melanclicos en que esto no ocurre en absoluto (pg. 253). Entre
tejidas con estas consideraciones de que existen diferentes tipos de melancola se ven
las recurrentes indicaciones de la inseguridad de Freud respecto del papel de los fac
tores somticos o constitucionales en las melancolas. Por ejemplo, como observba
mos ms arriba, se preguntaba si realmente todas las diversas melancolas deban
agruparse bajo una misma etiqueta (como haba hecho Kraepelin): Freud comenta que
algunas de estas formas sugieren afecciones ms somticas que psicgenas
(pg. 243). En otra ocasin afirma que es probablemente un factor somtico, y no pue
de explicarse psicgenamente lo que conduce a la regular mejora de este estado que
se observa en las tardes, y se pregunta si las toxinas no podran producir determi
nadas formas de la enfermedad. Cree que la naturaleza clnica de algunos casos su
giere una naturaleza no psicgena, y, sin embargo, piensa que sus ideas psicgenas
son aplicables a algunos de esos casos (pg. 253). En 1921 vuelve sobre estos temas
hacia el final de Psicologa de grupo y el anlisis del Ego, donde dice que, en casos t
picos de depresin cclica (es decir, desrdenes maniaco-depresivos), las causas pre
cipitantes externas no parecen desempear ningn papel decisivo y que por ello es
costumbre considerar esos casos como no psicgenos. Pero aade, no obstante, que
el giro hacia la mana no es un rasgo indispensable de la sintomatologia de la depre
sin melanclica. Hay melancolas simples, algunas con ataques nicos y otras con
ataques recurrentes, que nunca exhiben este desarrollo (XVIII, 132). Luego, en con
traste con la conclusin que acabamos de mencionar relativa a la somatogenia, afirma:
Hay melancolas en las que la causa precipitante desempea claramente un pa
pel etiolgico. Son aquellas que se presentan tras la prdida de un objeto amado, sea
por la muerte o como resultado de circunstancias que exigan la retirada de la libido
del objeto. Una melancola psicgena de este tipo puede acabar en mana, y el ciclo
puede repetirse varias veces, con la misma facilidad que en el caso en que parece
espontnea. As pues, el estado de cosas es un tanto oscuro, sobre todo porque slo
unas pocas formas y casos de melancola se han sometido a la investigacin psico-
analtica. Hasta el momento slo entendemos aquellos casos en que se renuncia al
objeto porque ste ha demostrado ser indigno de amor. Se establece entonces de nue
vo dentro del ego, por medio de una identificacin, y es condenado severamente por
el ideal del ego. Los reproches y ataques dirigidos al objeto salen a la luz en forma
de autorreproches melanclicos (XVIII, 133).
211
n un primer momento, en Duelo y melancola, Freud se haba referido a las per
dones de la autoestima y la autocrtica exagerada de la melancola, y postula
gente crtico interior, reconociendo su parentesco con la idea tradicional de con-
ia (XIV, 244, 246, 247). En el pasaje que citamos ms arriba, su concepto en evo-
i del ideal del ego haba incluido ya esas actividades autocrticas y, por tanto,
labia comenzado a ser responsable de los autorreproches del melanclico. Luego,
rme el ideal del ego se fue convirtiendo en el superego del sistema de Freud, el
ego sustituy al ideal de ego en este papel de agente autocrtico (XIX, 28); la ten-
sntre el ideal del ego y el ego que se manifiesta como sentido interior de culpa
a convertirse en tensin entre el superego y el ego; y el superego pas a ser el
nsable de la cruel supresin del ego de la melancola (XXI, 165). Gradualmente
asis haba ido pasando de la decepcin internalizada al duro superego. Freud re-
todas estas teoras en 1933 en sus Nuevas conferencias introductorias al psico
sis de la siguiente manera:
El rasgo ms sorprendente de esta enfermedad [la melancola]... es la forma en
que el superego podra llamrsele tranquilamente conciencia trata al ego. Si
bien el melanclico, como cualquier otra persona, puede mostrar mayor o menor se
veridad para consigo mismo en sus perodos sanos, durante los ataque de melancola
su superego se convierte en extremadamente severo, abusa del pobre ego, lo humilla
y lo maltrata, le amenaza con los ms duros castigos, le reprocha acciones del ms
remoto pasado que en su momento no le parecieron importantes, como si se hubiera
pasado todo ese tiempo coleccionando acusaciones y no hubiera estado sino esperan
do a su actual acceso para reunir las fuerzas para sacarlas a relucir y hacer un jui
cio condenatorio sobre esa base. El superego aplica las ms estrictas pautas morales
al pobre ego que est a su merced: en lneas generales, representa las pretensiones
de moralidad, y nos damos cuenta inmediatamente de que nuestro sentido de culpa
bilidad moral es expresin de la tensin entre el ego y el superego. Es una experien
cia impresionante ver funcionar la moral, que se supone que nos la ha dado Dios y
que est profundamente implantada en nosotros, como un fenmeno peridico [en
estos pacientes]. Pues, despus de un determinado nmero de meses todo el lo mo
ral desaparece, las crticas del superego se acallan, el ego se ve rehabilitado y vuelve
a gozar de todos los derechos del hombre hasta el prximo ataque. En algunas for
mas de la enfermedad, tambin es verdad, en los intervalos se da algo parecido al
proceso inverso: el ego se encuentra a s mismo en un beatfico estado de intoxica
cin, celebra un triunfo, como si el superego hubiera perdido su fuerza o se hubiera
fundido con el ego: y este ego maniaco liberado se permite una satisfaccin total
mente desinhibida de sus apetitos (XXII, 60-61).
n 1924, sobre la base de nuevos estudios clnicos, Abraham continu sus contri
nes al estudio de la melancola. Al revisar sus experiencias con la depresin m
lica, llega a la conclusin de que hay varios factores cruciales para la aparicin
a enfermedad. Aunque no halla ninguna indicacin de herencia directa de los
os maniaco-depresivos, normalmente busca un factor constitucional en el sen-
n que abunden las neurosis de otros tipos en la historia familiar62. Segundo,
ina fijacin del desarrollo emocional en el estadio oral debido a una retirada del
3 durante la infancia que lleva a una fuerte inclinacin a la gratificacin oral di-
Por ltimo, una repeticin de esa primera desilusin en su vida posterior se convier
te en la causa excitante del inicio de una depresin melanclica64.
Destacando entre los psicoanalistas posteriores, que contribuyeron al tema de la
melancola y la depresin, Sandor Rado (1890-1972) acepta en dos tempranos artculos
de 1927 la teora de Freud del superego exageradamente autocrtico, aadiendo otrc
punto importante, a saber, que esta enfermedad de la melancola podra describirse
tan slo como un desesperado grito en demanda de cario65. En The Problem of Me
lancholia declara que el rasgo ms sorprendente de entre los sntomas de las en
fermedades depresivas es la cadad de la autoestima y la autosatisfaccin. Distin
gue la neurosis depresiva de la melancola, observando que en la primera hay un in
tento de ocultar esa cada de la autoestima, mientras que en la melancola halla cla
morosa expresin en las autoacusaciones y autodifamaciones delirantes del paciente,
en eso que llamamos delirio de inferioridad moral' (Psychoanalysis of Behavior, I: 48).
La persona depresiva, como un nio pequeo, depende inusitadamente de la aproba
cin y el afecto de los dems para mantener su autoestima. Mientras que la persona
ms sana ha logrado un nivel de independencia en que su autoestima tiene sus fun
damentos en los logros y el juicio crtico del propio sujeto, el depresivo ha retenido
una dependencia ms primitiva o narcisista de los dems para la garantizacin de su
propia vala (pgs. 48-49). Rado observa que encontramos en ellos, sobre todo, unas
tremendas ansias de gratificacin narcisista y una muy considerable intolerancia nar
cisista. Observamos que incluso ante ofensas o desilusiones de lo ms trivial reaccio
nan con una inmediata baja de su autoestima (pg. 48). Adems estas personas nc
se cansan de tratar de conseguir los favores del objeto de su libido y de buscar prue
bas de cario de ste: a veces utilizan una impresionante habilidad y sutileza en esta
bsqueda. No obstante, una vez que estn seguros de haber obtenido su afecto y con
sideracin, tienden a dar a esa persona por segura y convertirse en ms y ms domi
nantes y autocrticos, haciendo gala de un creciente y desatado egosmo, hasta llegar
un momento en que su actitud es de total tirana. Desconocedores de esa actitud me
nesterosa y exigente, reaccionan airadamente si el otro reacciona con agresividad c
les retira su cario (pg. 49). Sobre este teln de fondo, y tras este primer estadio de
amargo resentimiento, el depresivo pasa a la contricin, al autocastigo y la expia
cin llenos de arrepentimiento y al estado de depresin declarada como un desespe
rado grito en demanda de cario. El ego hace penitencia, pide que se le perdone, en
tregndose as a recuperar el objeto perdido (pg. 50). Rado vea este drama interper
sonal como internalizado y representado en el interior de la persona, como un drama
intrapsquico entre el ego y el superego. Y a partir de aqu destaca la secuencia de cul
pa, reconciliacin y perdn como crucial en la aparicin y la resolucin de los estados
de depresin. Llegando a decir:
Creo que si trazramos el encadenamiento de ideas culpa-reconciliacin-perdn
hasta llegar a la secuencia de experiencias de la temprana infancia rabia, hambre,
pecho mate