DATOS DE IDENTIFICACION

NOMBRE Y APELLIDOS
SEXO
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
EDAD CRONOLOGICA
NIVEL DE INSTRUCCIN
ESCUELA
NOMBRE DE LA MADRE
EDAD NIVEL DE INSTRUCCIN
OCUPACION
ESTADO CIVIL
NOMBRE DEL PADRE
EDAD
NIVEL DE INSTRUCCIN
OCUPACION
ESTADO CIVIL
DIRECCION

GENOGRAMA






GESTACION:
NUMERO DE LA GESTACION
DESARROLLO DE LA GESTACION
COMPLICACIONES
DURACION
CONTROL
MEDICO PRENATAL

PARTO:
CIRCUNSTANCIAS DEL NACIEMIENTO (NATURAL, EUTOCICO, DISTOCICO)
INTERVENCION CESARIA (RAZONES DE ELLO)

PESO Y TALLA
CONDICIONES DEL NACIMEINTO

PERIODO NEONATAL ( 1 ER MES)

DESARROLLO PSICOMOTOR (EDADES):
CONTROL CEFALICO
SEDESTACION
BALCONEO
ARRASTRE
GATEO
BIPEDESTACION
MARCHA
(POSIBLES DEMORAS O COMPLICACIONES)
DESARROLLO DEL LENGUAJE (EDADES):
SONRISA SOCIAL
BALBUCEOS
REPETICION DE SILABAS
PRIMERAS PALABRAS
PRIMERAS FRASES
PRIMERAS ORACIONES
LENGIAJE COMPRENSIVO
(POSIBLES DEMORAS O COMPLICACIONES)

HABITOS DE RUTINA DIARIA (EDADES):
CONTROL DE ESFINTERES
ASEO
ALIMENTACION
VESTIDO Y SUEO
(REQUIERE AYUDA O SUPERVISION; O ES INDEPENDIENTE)

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
ERUPTIVAS
ENFERMEDADES
HOSPITALIZACIONES




ESCOLARIDAD:
EDAD DE INICIO
ADAPTACION SOCIAL Y ACADEMICA
RELACION CON FIGURAS DE AUTORIDAD
GRUPOS DE PARES EN LA ESCUELA

ACTIVIDADES RECREATIVAS:
INTERESES PERSONALES
ACTIVIDADES DEPORTIVAS
RECREACIONALES
HOBBIES
PASATIEMPOS
ACTIVIDADES EXTRA- ACADEMICAS

ESTRUCTURA Y DINAMICA FAMILIAR
NUMERO DE MIEMBROS
FAMILIA NUCLEAR O EXTENSA
RELACIONES ENTRE LOS MIEMBROS
AMBIENTE SOCIOECONOMICO ESTIMADO

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES