Está en la página 1de 3

Versin Vigente No.

08
Fecha: 07/09/2012
Anexo 1: Inscripcin del restador al !er"icio !ocial
!ecretar#a de $xtensin % Vinc&lacin
'ireccin de $xtensin (ni"ersitaria
'eparta)ento de !er"icio !ocial % 'esarrollo *o)&nitario
'atos del prestador
Nombre (s):
MONICA TAIS
Apellido paterno:
LOPEZ
Apellido materno:
PAGAZA
Espacio acadmico:
!AC"LTA# #E EN!E$ME$IA
% OSTET$ICIA
No& de
c'enta:
()*****
Semestre o periodo+ ,
de crditos:
Carrera:
LIC& EN EN!
- .((,
#irecci/n (Calle):
ANTONIO 0ELAZ1"EZ
Colonia o localidad:
PASEOS SANTIN
M'nicipio:
TOL"CA
Entidad:
TOL"CA
C&P&
2(3.4
Tel5ono casa:
*****
Tel5ono cel'lar:
633474.663
Correo electr/nico:
TAISLOPEZPAGAZA8LI0E&COM&M9
'atos de la dependencia receptora
$esponsable directo:
:OSPITAL; EMP$ESA O #ON#E :AGO MI SE$0ICIO SOCIAL
Nombre del departamento; <rea; pro=rama social o pro>ecto: #irecci/n (calle):
Colonia o localidad: M'nicipio o
dele=aci/n:
Entidad !ederati?a:
C&P& Tel5ono (s): Correo electr/nico:
'atos para la carta de presentacin/aceptacin
Instit'ci/n; or=anismo o empresa:
Tit'lar (Grado acadmico > nombre completo):
Car=o:
.+)
Versin Vigente No. 08
Fecha: 07/09/2012
Anexo 1: Inscripcin del restador al !er"icio !ocial
!ecretar#a de $xtensin % Vinc&lacin
'ireccin de $xtensin (ni"ersitaria
'eparta)ento de !er"icio !ocial % 'esarrollo *o)&nitario
'atos del pro%ecto o acti"idad
T@t'lo del Pro>ecto o acti?idad =eneral:
TESISA&&
!ecBa de inicio: + +
(d@a+mes+aCo)
!ecBa de terminaci/n: + +
(d@a+mes+aCo)
Sector: ( ) PDblico ( ) Pri?ado ( ) Social
E'sti5icaci/n: (Indica cul es la importancia de las actividades que desarrollars, no tiene que ver con los objetivos personales)
E"STI!ICACION #E LA TESIS; $ES"MI#A
ObFeti?os:
#E LA TESIS
$es'ltados esperados:
#E LA TESIS
Cons'ltar la si='iente in5ormaci/n con el $esponsable directo de la #ependencia $eceptora:
GTiene con?enio ?i=ente con la
"AEMH
( ) Si ( ) No
GC'enta con
5inanciamientoH
( ) Si ( ) No
Instit'ci/n I'e otor=a el 5inanciamiento:
3+)
Versin Vigente No. 08
Fecha: 07/09/2012
Anexo 1: Inscripcin del restador al !er"icio !ocial
!ecretar#a de $xtensin % Vinc&lacin
'ireccin de $xtensin (ni"ersitaria
'eparta)ento de !er"icio !ocial % 'esarrollo *o)&nitario
Apo%o+s, al prestador
Econ/micos:
Pa=o Dnico ( )
Pa=o mens'al ( )
No& de meses JJJJ
Acadmicos:
( ) C'rsos
( ) T'tor@a
( ) Asesor@a
( ) Nin='no
Ser?icios:
( ) Capacitaci/n
( ) Transporte
( ) Comedor
Otros:
'oc&)entos presentados a t& -esponsa.le de !er"icio !ocial o cote/ados en $xpediente Acad0)ico
:istorial acadmico con crditos reI'eridos: ( )
Acta de nacimiento: ( )
Credencial o identi5icaci/n o5icial: ( )
$ecibo de inscripci/n al semestre: ( )
Cartilla de sal'd o credencial de ser?icio mdico:( )
Otro: ( )
G!ecBa en I'e asisti/ al c'rso de ind'cci/n al Ser?icio SocialH + +
(d@a+mes+aCo)
Nombre del Instr'ctor: JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
Tiempo de d'raci/n del c'rso: JJJJJJJJJJJ
Vo.Bo. del Tutor Acadmico del prestador
Grado acadmico > nombre completo
NOMK$E #EL T"TO$
JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
!irma
Correo electr/nico:
Validacin
Nombre y firma del Prestador de Servicio Social
MONICA TAIS LOPEZ PAGAZA
Nombre y firma del responsable directo, con sello de la dependencia receptora
DEL LUGA D!"DE E#$A%!# &A'IE"D! EL #E(I'I!
Nombre y firma del Responsable de Servicio Social en el spacio Acadmico
MT$A& MA$IA TE$ESA $OEAS $O#$IG"EZ
)+)

Intereses relacionados