Repblica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educacin Superior

Universidad Nacional Experimental Rmulo Gallegos
Hospital Militar Cnel. Elbano Paredes Vivas
rea ciencias de la salud
Programa de Medicina
Medicina legal




* *













IPG 5TO AO:
Instructor:
Lic. Claudia Mastrorosa Cedeo Emily C.I: 20.117.225
Mata Yoneidys C.I: 20.057.973
Moreno Migdelys C.I:20.757.620



Maracay, Abril 2014

EL SUICIDIO
Es definido por la (OMS, 1976) como "todo acto por el que un individuo se
causa a s mismo una lesin, o un dao, con un grado variable de la intencin de
morir, cualquiera sea el grado de la intencin letal o de conocimiento del
verdadero mvil".
La representacin ms extendida sobre el suicidio est asociada a la imagen
de un acto individual con un propsito claro. Sin embargo, cada vez ms, este
evento de la vida humana es considerado en toda su complejidad.
Las conductas suicidas abarcan un amplio espectro: desde la ideacin suicida,
la elaboracin de un plan, la obtencin de los medios para hacerlo, hasta la
posible consumacin del acto. Si bien no pueden asociarse de manera lineal y
consecutiva, es fundamental considerar el riesgo que cada una de estas
manifestaciones conlleva ms all de la intencionalidad supuesta.
Se considera intento de suicidio a toda accin auto-infligida con el propsito de
generarse un dao potencialmente letal.
Por lo que hablamos de suicidio cuando una persona se quita la vida por
voluntad propia y de parasuicidio cuando una persona realiza un acto auto-lesivo,
es decir se ocasiona un dao sin causarse la muerte, o cuando expresa su deseo
de quitarse la vida.
Segn la OMS el suicidio representa del 1 al 2 por ciento de todas las
defunciones. Cada mdico en ejercicio entrar en contacto con un paciente con
ideas o intento suicida por lo menos 5 veces al ao. Ms de la mitad de todas las
personas que cometen suicidio hizo una visita a un mdico las ltimas semanas
de su vida, y en muchos casos las pastillas que utiliz para cometer el acto fueron
recetadas por el mismo mdico. Estas consideraciones obligan al mdico a tener
un conocimiento adecuado del problema.
HISTORIA
Se conoce la existencia de este fenmeno desde tiempos inmemoriales. Por
ejemplo, en la llamada historia sagrada se recogen varios casos de suicidios, el
del Rey David es el primer caso que se registra (herida por su propia espada) ,
adems el de Judas Iscariote (ahorcadura) y Sansn (se tapi junto con los
filisteos). Tambin en la historia de la Grecia clsica nos encontramos con
suicidios, como los casos de Demstenes y Scrates, aunque este tom la cicuta
(veneno) por orden judicial. En Roma tenemos suicidios famosos, como los de
Marco Antonio y Cleopatra (se dice que por amor). Sneca (se cort las venas) y
Nern tambin murieron por propia mano. En la edad media se reportan pocos
casos, puede ser por la fuerte influencia religiosa que imperaba en aquellos
tiempos y por que los bienes del suicida eran confiscados; se sabe que las
culturas con fuerte influencia religiosa tienen menos tasa de muerte por suicidio,
excepto los suicidios que se hacen para beneficio de la causa, como los
musulmanes, que se inmolan con la intencin de ganar el cielo.
Se conocen casos de suicidio colectivo, como por ejemplo el de Massada,
fortaleza juda sitiada por los romanos. Cuando lograron entrar estos, todos los
judios (incluyendo nios) estaban muertos. El caso Jonestown, en 1978, fue el
peor suicidio colectivo que se conozca. Murieron 900 personas de todas las
edades. Un peridico recuerda el hecho: Debemos suicidarnos... Nos volveremos
a encontrar en otro lado", aseguraba Jones, proftico, desde un altar. A su lado,
una olla de metal llena de lquido rojo esperaba ser consumida por sus obedientes
seguidores. Era una bebida de fruta mezclada con cianuro lanacin.com
(22/05/2011)
En la literatura universal se registran casos de suicidios conmovedores, quiz
el ms famoso sea el de Romeo y Julieta de W. Shakespeare. Posteriormente, no
hay poca de la historia que no recoja suicidios de personajes clebres. Por citar
solo algunos nombremos a Adolf Hitler y su esposa Eva Braun, quienes murieron
despus de celebrar su boda; Salvador Allende, se descerraj un tiro cuando su
gobierno se derrumbaba; Ernest Hemingway, extraordinario escritor y Premio
Nobel, quien sufra de trastorno depresivo y se quit la vida con un tiro de
escopeta; Virginia Woolf, novelista y Alfonsina Storni, poetiza, ambas prefirieron
morir ahogadas; Marilyn Monroe, sex-symbol de los aos cincuenta opt por la
intoxicacin con barbitricos. En Venezuela, se recuerdan los suicidios de Alirio
Ugarte Pelayo, poltico muy destacado en su poca (aos sesenta) y Maye Brandt,
miss Venezuela 1980, ambos con heridas por arma de fuego corta (pistola).
Se habla de pacto de muerte cuando dos o mas personas se ponen de
acuerdo para quitarse la vida en determinado momento y lugar.
EPIDEMIOLOGIA
La Organizacin Mundial de la Salud estima que cada ao mueren entre
800.000 y 1.000.000 de personas en el mundo por suicidio. Esta cifra se eleva
enormemente cuando se trata de parasuicidio. Por cada persona atendida en un
centro de salud por estas causas, otras 5 resultan comprometidas
emocionalmente.
Epidemiologa del para-suicidio o intento suicida: En Europa se atienden,
aproximadamente, 500.000 personas por ao por intento de autolisis. La relacin
mujer/hombre es aproximadamente 3-5/1. Es decir que por cada hombre que hace
un intento hay 5 mujeres que lo hacen. Mientras que el suicidio consumado es
mayor en hombres, es decir que los hombres son ms efectivos, en este sentido.
Epidemiologa del suicidio: Las tasas de suicidio consumado varan segn los
pases, pero en casi todos los pases los casos ms frecuentes son varones
ancianos (60 a 70 aos).

ETIOLOGA DEL SUICIDIO

El suicidio es un sndrome pluricausal, en el que intervienen factores
sanitarios y psicosociolgicos de muy diversa ndole, incluyendo creencias,
cultura y filosofa vital. La determinacin bio-psico-socio-cultural del suicidio,
est hoy generalizada en la compleja plurideterminacin que revela que ste no
es un problema exclusivo del mbito de la salud, los estudios epidemiolgicos a
nivel mundial lo indican como un grave problema de la Salud Pblica.Aunque
las causas del acto suicida son mltiples, se ha intentado explicar desde
diferentes postulados tericos, lo que ha establecido distintos modelos
etiolgicos que han tratado de explicar el suicidio (Maris, Berman y Silverman,
2000).

Etiologa Biolgica
Desde el punto de vista biolgico, se pone de manifiesto que las personas
que parecen tener cierta vulnerabilidad hacia el suicidio presentan un descenso
en los niveles de serotonina en el cerebro. En concreto se han detectado
niveles bajos de un metabolito de serotonina, el 5HIAA (cido 5
hidroxindoleactico) en el lquido cefalorraquideo en individuos con potencial
riesgo de suicidio (Teraiza y Meza, 2009).Las conductas suicidas han sido
relacionadas con otros hallazgos bioqumicos como: la excesiva actividad del
sistema noradrenrgico, (Van Heeringen, 2003), la hiperactividad del eje
hipotlamo-hipofiso-suprarrenal (Gmitrowicz y Kolodziej-maciejewska, 2001), la
hipo colesterolhemia con altos niveles de cortisol srico (controversias y datos
contradictorios al respecto) (Vevera, 2006). Datos recientes muestran como los
porcentajes reducidos de cido docosahexaenoico y bajas proporciones de
Omega -3 en el perfil lipdico son predictores de riesgo suicida entre pacientes
deprimidos (Sublette y otros, 2006).

Etiologa gentica
Existen dudas sobre que el riesgo de suicidio se debe a factores genticos o si
est ms relacionado con el ambiente familiar y social.Se ha comprobado a
travs de estudios familiares, gemelares y de adopcin la influencia de la
herencia polignica. Y diferentes estudios ha mostrado que el riesgo de suicidio
es ms elevado en los individuos con antecedentes familiares de suicidio. (Fu. y
otros; 2002).Se ha afirmado que la tendencia suicida se decide en una zona del
cromosoma 2 (Willour y otros, 2007).Aunque hay evidencia de factores
genticos que contribuyen al riesgo de conducta suicida, esto no significa que la
conducta suicida es inevitable para los individuos con historial familiar;
simplemente significa que tales personas pueden ser ms proclives.

Etiologa psicolgica

Los tres trastornos psicolgicos ms importantes que se han asociado con
los intentos suicidas son: fracaso en la resolucin de problemas
interpersonales, altos niveles de desesperanza con respecto al futuro y una
mala regulacin del afecto (Sidley, 2001). En la mayora de las ocasiones la
persona que realiza un acto suicida pone en juego su vida para que su vida
cambie, ya que lo que puede ir buscando es que su vida sea otra porque la vive
est llena de un sufrimiento inaguantable.

Tambin se han estudiado algunos rasgos caracteriales que pueden
presentar tendencias suicidas como: la tendencia al aislamiento social, la
presencia de una baja autoestima, baja autoeficacia, pobre autoconcepto,
sentimientos de abandono y desesperanza, visin negativa de s mismo y su
entorno, niveles elevados de impulsividad. Los rasgos de personalidad ms
frecuentes en los adolescentes suicidas son hostilidad, impulsividad, rabia y
baja tolerancia a la frustracin. (Vallejo Ruiloba, 2005).El suicidio es un
homicidio contra uno mismo, en el que la agresividad que se siente hacia el
entorno se dirige haca uno mismo.Dentro de los aspectos ms destacados de
la psicodinamia de los suicidas se encuentran: venganza, poder, castigo,
reparacin sacrificio, restitucin, evasin, rescate, renacimiento, reunin con los
muertos, vida nueva.La probabilidad de que el acto se realice se incrementa
cuando se sufre una prdida de un objeto querido, cuando se experimentan
afectos abrumadores de furia o culpa (Teraiza y Meza, 2009).

Desde el punto de vista psicoanaltico es suicidio se considera un acto
"logrado". Es decir un encuentro siempre fallido con el Otro. En este sentido se
constituye en un intento de lograr separar en el plano real lo que no se logra o
se logra fallidamente en lo simblico. En este sentido el suicidio es siempre un
acto singular. Socialmente se suele buscar las causas que llevan a un suicidio,
pero la causa de un suicidio estructuralmente es una causa vaca, que
responde a una trama subjetiva singular. Es as que el rastreo con el fin de
encontrar situaciones de malestar nunca lleva a buen puerto, porque un
problema dado no basta para provocar suicidio.

Etiologa sociolgica

Desde el punto de vista sociolgico pretende recoger los factores de
riesgo que pueden incrementar el riesgo de cometer un acto suicida.
1. La frecuencia del suicidio entre varones es mayor que entre las mujeres,
proporcin que se mantiene estable en todos los grupos de edad. Sin
embargo, los intentos de suicidio son mucho ms frecuentes entre las
mujeres (principalmente mediante intoxicaciones medicamentosas) que
entre los hombres (OMS, 2000).Los varones apelan a procedimientos
violentos como horca, armas de fuego y precipitacin y las mujeres a
sobredosis o la inmersin.

2. Las tasas de suicidio aumentan con la edad, destacando la crisis de la
mediana edad. Entre los varones, la mxima incidencia de suicidios se
observa a partir de los 45 aos; entre las mujeres los nmeros ms altos de
suicidios consumados se registran despus de los 55 aos. En las personas
de la tercera edad los intentos son menos frecuentes, pero el xito es mayor
(Huergo Lora y Ocio Len, 2009).

3. La frecuencia de suicidios es ms alta en varones de raza blanca, siendo las
tasas menores en varones de raza negra y en blancos de origen hispano
(Huergo Lora y Ocio Len, 2009).

4. Las tasas de suicidio entre las poblaciones catlicas han sido inferiores a la
de los protestantes y a la de los judos pero es importante sealar el grado
de ortodoxia y de integracin en esta categora ms que la simple afiliacin
religiosa institucional (Huergo Lora y Ocio Len, 2009).

5. El suicidio es mayor entre los solteros, divorciados y viudos que en los
casados, la ruptura de relaciones significativas ejerce un peso importante en
la conducta suicida, la separacin marital y el hecho de vivir solo aumenta el
riesgo (Teraiza y Meza, 2009).

6. A mayor nivel social de una persona, mayor es el riesgo suicida pero una
cada en la escala social tambin aumenta el riesgo. Tienen ms riesgo las
personas desempleadas, lo que probablemente est mediado por la
pobreza, las privaciones sociales, las dificultades domsticas y la
desesperanza (Huergo Lora y Ocio Len, 2009).


7. En cuanto a la profesin ciertos grupos ocupacionales como los psiquiatras,
oftalmlogos y anestesistas tienen un riesgo mayor de suicidio. Tambin los
msicos, dentistas, agentes de polica y de seguros y por ltimo abogados
(Huergo Lora y Ocio Len, 2009).

8. La migracin con sus problemas aadidos: Vivienda deficiente, falta de
apoyo social y expectativas insatisfechas, aumenta el riesgo de suicidio
(Teraiza y Meza, 2009).


Emile Durkheim fue el primero en explorar la influencia del contexto social y
cultural sobre el riesgo de suicidio, menciona que los factores que pueden influir
en la conducta suicida son: falta de lazos familiares o relaciones sociales
relevantes, cuando por adversidad econmica o social se rompe el vnculo
entre el individuo o la sociedad a la cual pertenece. Postul que el acto suicida
era un fenmeno sociolgico, como resultado de una falta de integracin del
individuo en la sociedad, ms que un puro acto individualista, y lo defini como
todo caso de muerte que resulte directa o indirectamente de un acto positivo o
negativo realizado por la vctima misma sabiendo ella que deba producir este
resultado.

A cada sociedad le corresponde un nmero de suicidios. Los hay de tipo
egosta (se da en sociedades donde el individuo carece de integracin),
anmico (se da en sociedades cambiantes en la que se pierde el control social),
fatalista (se da en sociedades con un alto grado de regulacin social) o altruista
(el suicida se limita a representar lo que es la voluntad de su sociedad, pues su
acto intenta afirmar y prolongar sus significaciones: Se da en sociedades en las
que el individuo se suicida por su sensacin de pertenencia a la sociedad
kamikazes-.) (Durkheim, 1995).

Variables socio-demogrficas:
Sexo: es mucho ms frecuente en el sexo masculino. Relacin 3-5/1.
Edad: tiende a aumentar en las edades extremas, es decir los ms jvenes y los
ms viejos.
Estado civil: es ms frecuente en personas solteras, solas y sin hijos.
Ocupacin: es ms frecuente entre las personas sin ocupacin. En los periodos
de recesin econmica aumenta la tasa de suicidios relacionado con la falta de
empleo.
Profesiones: en algunos pases la profesin que tiene mayor suicidio es la de
mdico. En otros se registra ms en artistas. En otros estudios se ve ms en
policas. Los que menos se suicidan son los religiosos.
Religin: los catlicos y musulmanes practicantes se suicidan menos que otras
religiones. Los ateos tienen un mayor ndice de suicidio, lo cual hace pensar que
las creencias religiosas y el miedo al castigo eterno son un freno a la conducta
suicida.
Causas
Entre las causas ms frecuentes de suicidio se encuentran:
La percepcin de ser una carga para los dems
El sentido de desintegracin personal: cuando la vida no tiene sentido.
La conviccin de que no hay otra salida: todas las puertas estn cerradas.
Ser vctima de abuso fsico o sexual en la niez.
Problemas afectivos (desamor o violencia)
Ausencia espiritual (conflictos de personalidad, existenciales y trastornos
mentales)
Problemas econmicos y sociales (abandono de hogar o padres, trata de
personas, bullying)
Depresin y enfermedades crnicas o definitivas (una de las caractersticas
determinantes es la presencia de dolor).
Prdida de seres queridos.

Procedimientos Empleados
Llamamos mtodo suicida al procedimiento que se utiliza para provocarse la
muerte. Estos procedimientos son muy variados, dentro de los que se incluyen:
Con heridas por armas de fuego.
Con precipitacin o lanzamiento de altura.
Por asfixia mecnica por ahorcamiento.
Por envenenamiento.
Por lanzamiento de sus pies a El Metro.
Por sumersin (muy poco frecuente).
Por ahorcamiento.
Es importante estudiar los mtodos, por que de ello se puede deducir muchas
caractersticas de la psicologa del suicida y de la determinacin de su acto. Por
ejemplo, una persona que se lanza al vaco de una gran altura estara ms
decidida a morir que otra que se toma algunas pastillas y se le atribuye mayor
violencia a alguien que se hiere con un arma que a otro que se asfixia con el humo
del escape de un auto.
Factores de Riesgo
Una conducta suicida est determinada por mltiples factores que confluyen en
un determinado momento y precipitan el acto. Es labor del mdico identificar con
cuidado dichos factores con el fin de prever posibles comportamientos letales. Sin
embargo, hay que advertir que no es tarea fcil.
En principio toda enfermedad mental debe motivar al profesional a evaluar
ideas suicidas, igual que ante cualquiera situacin de confusin emocional,
estados de ansiedad severa, insomnio y depresin.
Ante cualquier sospecha se debe investigar los siguientes factores:
Depresin
Ideas suicidas
Intentos suicidas anteriores
Edad avanzada
Si vive solo
Desempleo
Enfermedad o dolo crnico
Consumo de alcohol, psicofrmacos u otras sustancias
Ansiedad, insomnio, irritabilidad
Ideas delirantes o alucinaciones
Posesin de armas, venenos o frmacos
Historia familiar de suicidio
Acontecimientos estresantes, especialmente separacin, prdida financiera
o de bienes, conflictos familiares.
Depresin: La OMS asume que entre el 65-90% de los suicidios e intentos de
suicidio se relacionan con algn grado de depresin, Esta asociacin de los
trastornos depresivos con el riesgo de suicidio se ha mostrado estadsticamente
significativa, sobre todo en poblaciones de edad avanzada y ms en mujeres que
en hombres.
Edad: Los momentos con ms riesgo de intentos y de suicidios consumados a lo
largo de la vida son la adolescencia y la edad avanzada, teniendo en cuenta que
antes de la pubertad la tentativa y el suicidio son excepcionales debido a la
inmadurez cognitiva de la persona. Dentro de estos grupos, los ancianos
presentan tasas de suicidio tres veces superiores a los adolescentes debidos,
entre otros factores, a que usan mtodos ms letales.
Abuso de alcohol y de otras sustancias: Ejerce un papel muy significativo ya
que uno de cada cuatro suicidas presenta abuso de alcohol o de otras sustancias.
No es slo un factor de riesgo sino tambin un factor precipitante, existiendo una
asociacin estadsticamente significativa con la conducta suicida. Las
estimaciones sugieren que el riesgo de suicidio es seis veces mayor en las
personas con abuso de alcohol que en la poblacin general y este abuso suele
asociarse con otros procesos comrbidos y en general, despus de aos de
enfermedad.
Historia familiar de suicidio: Los antecedentes familiares de suicidio aumentan
el riesgo de conducta suicida, especialmente en el gnero femenino, y cuando el
intento o el suicidio consumado se han producido en un familiar de primer grado.
Trastornos de ansiedad: Los pacientes con trastornos de ansiedad tienen un
riesgo de tentativas y de suicidio consumado superior a la poblacin general. El
20% de estos pacientes realizan intentos suicidas. La presencia de ansiedad
psquica con otros diagnsticos como depresin, trastorno lmite de la
personalidad y abuso de sustancias multiplica el riesgo suicida, a la vez que
empeora el pronstico y respuesta teraputica.
Tipos de Suicidio
El Suicidio egosta: estara causado por la falta de integracin del individuo en
los grupos sociales (familiares, religiosos, laborales, polticos), haciendo un culto
excesivo por si mismo, aislndose de todo grupo y finalmente queda solo. Como el
caso de Adolfo Hitler.

El suicidio altruista: estara provocado por excesiva integracin al grupo (caso
opuesto al anterior). Son las personas que mueren por un ideal de su grupo como
las personas que hacen huelga de hambre por una causa social hasta que
mueren. Como el caso de los bonzos o monjes budista que se prenda fuego en
protesta contra el rgimen de Vietnam en los aos sesenta.

El Suicidio anmico: consecuencia de un colapso de las reglas sociales (anomia)
en la que el individuo carente de toda referencia y de toda proteccin, hasta
sentirse perdido. Sus ideales, sus modelos, sus objetivos han desaparecido y el
decide desaparecer con ellos. Como las personas de alto espritu moral que viven
en condiciones de desorden social. Creo que algo as debi haber sentido
Salvador Allende cuando se quit la vida, al ver que todo su esfuerzo se haba
desvanecido.

El Suicidio fatalista: vendra causado por una excesiva regulacin impuesta al
individuo por parte de la sociedad (esclavitud), donde el suicidio sera un escape al
sufrimiento y falta de libertad. Como el caso de mujeres extranjeras son usadas en
otros pases como prostitutas sin poder regresar a su tierra.

El suicidio consumado: conducta autodestructiva y autoinfringida que acaba con
la muerte de la persona que lo lleva a cabo.

El suicidio frustrado: no llega a consumarse porque un imprevisto (algo con lo
que no contaba el sujeto) lo interrumpe.

El suicidio racional: una persona que tras una larga enfermedad, por ejemplo,
incapacitante, llega a la conclusin de que lo mejor que puede hacer es suicidarse.

Diagnstico MDICO- LEGAL

Estableceremos el diagnstico de suicidio a partir de 2 elementos:

Los elementos externos de la investigacin se definen como actuaciones
que nos aportan datos fuera de las operaciones de autopsia o complementarias a
ella. Estos a su vez se dividen en 2 grupos:

Grupo A : El examen del lugar de los hechos y lugares relacionados con este.
Grupo B : Recogida sistemtica de datos testimoniales.

La diferencia entre los 2 grupos consiste en que el primero se refiere a
evidencias concretas aportadas por el investigador y el segundo a las pruebas que
llegan indirectamente a travs de otras personas. Si hacemos un smil con la
clnica el primer grupo seran los signos y el segundo los sntomas, este conjunto
de sntomas y signos nos lleva a un sndrome que es la conducta suicida. Nos
referiremos a continuacin al grupo A, el examen del lugar de los hechos es el que
se realiza en el lugar donde ha aparecido el cuerpo y en todos aquellos lugares
donde puedan aparecer datos o evidencias relacionadas con el caso, Gisbert
1991.

Elementos que se debe tener en cuenta:

1. Accesibilidad, que no es ms que la valoracin de presencia de terceros en
el lugar.
2. Ausencia de elementos criminalsticos de presencia de terceros como
huellas, pelos, u otros indicios biolgicos.
3. Situacin de orden general, posicin del cuerpo, presencia o no de signos
de lucha, este criterio debe ser relacionado con otros elementos de juicio
por tener falsos positivos y negativos.
4. La existencia de elementos en cuanto a la disposicin de objetos en el lugar
de los hechos que de manera clsica se han convertido en elementos
indicadores de suicidio, entre los que podemos destacar:
o La ubicacin del cadver ante un espejo.
o Haberse quitado la ropa de forma total o parcial, se pueden
encontrar las prendas bien dobladas en caso de denudacin total, es
clsico el descalzarse ante una precipitacin o ahorcadura y colocar
el calzado de forma paralela y ordenada junto al sitio del salto.
o La desnudez parcial se refiere a las zonas anatmicas donde se
produce la lesin.
o El medio que produce la agresin cerca del cadver en una
disposicin que indica que ha sido manipulado.
o La reconstruccin en el lugar de los hechos del mecanismo utilizado,
en las ahorcaduras por ejemplo el punto de suspensin, en los
lanzamientos, el arco seguido por el cuerpo.
o La carta suicida.

No siempre existen elementos indicadores. Tambin, pueden existir
elementos distorsionadores como la intervencin de terceras personas despus de
los hechos, esto se observa sobre todo ante la necesidad de ocultar el suicidio,
para los sobrevivientes evitar ser juzgados o cuestionados en dependencia de su
religin o legislacin, en nuestro pas esto no sucede, el suicidio en s no es
condenado legalmente

El grupo B se refiere a la recogida testimonial de datos. Esta supone la
recopilacin de datos procedentes de la investigacin judicial y policial, existen 2
tipos de datos testimoniales:

1. Testigos directos, aunque la mayora de las acciones suicidas se producen
en la intimidad, el testigo directo ideal es aquel que no guarda relacin ni
inters con la causa (pueden existir testigos accidentales, sobre todo
cuando el mecanismo de muerte es el lanzamiento al vaco, pero lo ms
frecuente es que el suicida se asle antes de consumar el acto y evite
testigos que puedan interferir en sus propsitos).

2. Recogida de antecedentes, que se puede hacer mediante la autopsia
psicolgica.

Los elementos nucleares se derivan de las observaciones de la autopsia,
sus exmenes complementarios; creemos en el viejo adagio de la medicina
forense: Los testigos pueden mentir o equivocarse, las circunstancias ser
engaosas, pero el cadver y las evidencias que en l quedan impresas son el
testimonio ms elocuente de los hechos.

Autopsia

Es la exploracin retrospectiva e indirecta de una persona ya fallecida, tras
una reconstruccin psicolgica, social y biolgica postmortem. Es un peritaje
forense de inters judicial que se utiliza para aclarar situaciones dudosas tras la
muerte de una persona, por ejemplo cuando se sospecha de suicidio pero no se
ha confirmado, pero tambin se usa en otros casos.

Metodologa:
1) Entrevista a los miembros de la familia y otras personas relacionadas, como
amistades, vecinos, mdicos, enfermeras y cualquiera que pueda aportar
informacin valiosa.

2) La recoleccin de todos los documentos que tengan relacin con el occiso,
tales como informes clnicos, psicolgicos, correspondencias, fotos, videos.


Rgimen de Tratamiento

La disposicin elegida depender de la impresin general del mdico
acerca de: a) el riesgo de suicidio real del paciente en un futuro prximo, b) de la
necesidad de tratamiento de su enfermedad psiquitrica subyacente y c) de la
estabilidad mdica del paciente.

El juicio se basar en lo siguiente:
1) El grado de deseo de suicidarse del paciente
2) El grado de control efectivo de sus impulsos. Si puede controlar sus impulsos o
no.
3) La calidad de los controles externos: familiares y amigos dispuestos a
monitorearlo mientras pasa la crisis.
4) Probable empeoramiento del riesgo suicida. Por ejemplo empeoramiento de
alguna situacin amenazante, como una inminente separacin o prdida
econmica importante, etc.





Rgimen Posible:

1) Control ambulatorio por consulta externa, cuando el caso no represente un
mnimo riesgo suicida que pueda empeorar de forma inminente y cuando
tiene un buen apoyo externo.

2) Ingreso en sala de observacin o cuidados intermedios. Lo cual puede ser
preciso si el paciente queda en condiciones mdicas inestables despus del
intento. Por ejemplo si tiene una herida que requiera observacin o que se
encuentre en estado inconsciente por intoxicacin, etc.


3) Ingreso a una unidad psiquitrica de agudos por voluntad propia. Por
ejemplo en casos de depresin grave.

4) Ingreso no voluntario a unidad psiquitrica. Por ejemplo en caso de ideas
delirantes, falta de juicio de realidad, etc. En este caso el mdico tendr que
solicitar el consentimiento del familiar ms cercano.


Diagnstico Diferencial

Homicidio

El homicidio es el acto por el que una persona le quita la vida a otra, es
decir, le da muerte. El homicidio, en nuestro medio, son ms frecuentes, los
debidos a un proyectil de arma de fuego, a la accin de un arma blanca usando
cuchillos u otros objetos punzocortantes, y por la accin de elementos contusos de
diversa naturaleza. Es el de mayor inters desde el punto de vista penal, en este
los mecanismos lesivos utilizados no pueden estar o haber sido manipulados por
la vctima, tengan en cuenta que el lmite entre uno y otro es muy difuso y el
diagnstico casi siempre escapa a elementos de orden medicolegal, el diagnstico
certero se basa, en la mayora de los casos, en elementos perifricos de base
criminolgica o policiolgica. Existen circunstancias como enfermedades
mentales, problemas familiares o econmicos graves que son indicadores de
riesgo suicida, pero que en ocasiones pueden ser elementos tambin de riesgo de
ser vctima de un homicidio. Es importante saber que la existencia de factores de
riesgo es til para orientar una investigacin, pero no para afirmar que se haya
producido el evento o conducta ms probable u otra distinta , por ejemplo en una
muerte dudosa encontramos que el sujeto tena riesgo suicida, entonces creemos
que no lo mataron, como si una cosa excluyera la otra, cuando en realidad en
conducta parasuicida pudo perfectamente ocurrir que la vctima fuera provocador
o imprudente y lo hubiesen matado o que simplemente tuviese un accidente. El
diagnstico final est dado en la exclusin sistemtica de la presencia o
posibilidad de intervencin de terceras personas en la produccin del mecanismo
lesivo.

Cmo excluimos mediante la necropsia la posibilidad de intervencin de terceras
personas?

Esto se hace mediante la constatacin de 3 elementos bsicos:
1. Ausencia de elementos o signos de reduccin mecnica que hayan podido
producir pasividad en la vctima y facilitar la accin.
2. Ausencia de signos de lucha del tipo que sea, tanto en el cadver como en
la vestimenta como en el lugar de los hechos (hay que tener en cuenta que
en determinados mecanismos suicidas pueden aparecer lesiones de
resistencia que deben de ser evaluadas cuidadosamente, como en la
intoxicacin por custicos, donde con frecuencia se observa en el lugar
gran desorden y aparentes signos de lucha).
3. La ausencia de elementos de reduccin qumica, la ausencia de estados
importantes de embriaguez o intoxicacin por sustancias psicoactivas
depresoras del sistema nervioso que puedan reducir la resistencia de la
vctima.

Adems, de todos estos elementos para establecer este diagnstico
diferencial hay que demostrar que, efectivamente, la muerte se ha producido por el
mecanismo aparente, esto nos lleva a la investigacin de los llamados suicidios
simulados, en los cuales el mecanismo aparente es posmortem, existiendo
mecanismos vitales de carcter homicida que han producido la muerte de la
vctima. (Se han encontrado cadveres ahorcados despus de fallecidos.).

Accidente

El accidente es la muerte producto de un hecho fortuito. El ms frecuente es el
Accidente de Trnsito, por orden de frecuencia, del tipo atropello, choque, y
volcadura. Se presentan tambin por precipitaciones, por accin del fuego u otro
elemento caliente, y por el impacto de un proyectil de arma de fuego. Este tiene un
menor inters penal, aqu no se trata de situaciones en las cuales resalte la
apariencia suicida de la muerte, sino de situaciones en las cuales se ha hecho un
diagnstico preliminar del accidente y aparecen hechos que nos llevan a la
sospecha de que se trata de un suicidio.

Existen 3 tipos de circunstancias que plantean mayores problemas a la hora de
realizar este diagnstico:

1. Los politraumatismos de trnsito, los cuales se califican automticamente
de accidentes de trnsito, esto constituye un elemento apriorstico en la
investigacin, esto no quiere decir que la mayora de estas muertes sean de
tipo accidental, de ah la importancia de la necropsia medicolegal en este
tipo de accidentes. Otro elemento polmico en este tipo de muertes lo
tenemos en aquellas situaciones en las cuales el resultado mortal sea
producto de la imprudencia, aunque es cierto que la imprudencia es una
constante en los accidentes de trnsito, hay casos en los cuales la
magnitud de esta imprudencia demostrada en la vctima hace que bajo el
punto de vista medicolegal dicha imprudencia sea ms que una
imprudencia inconsciente, una conducta parasuicida. Es evidente que el
lmite entre una imprudencia temeraria y una conducta suicida no existe en
otro lugar que no sea en la conciencia del sujeto (sitio este de no muy fcil
acceso) pero s creemos en la existencia de conductas parasuicidas.

2. Intoxicaciones: Es conocido por todos que la ingestin de ciertas sustancias
y determinadas dosis pueden dar al traste con la vida humana, ahora aqu
el problema diagnstico est en determinar la intencionalidad y
voluntariedad con fines lesivos del consumo, es cierto que hay sustancias
que tienen un escaso margen de seguridad txica y que su consumo puede
provocar la muerte, como el carbonato de litio y otras en las que hay que
valorar la posibilidad real de un accidente o una mala prescripcin mdica.
Otro aspecto de relevancia en esto y de lo cual se aboga con mayor fuerza
en estos momentos est en relacin con la capacidad de cada sujeto de
procesar los metabolitos activos de estas sustancias (psicofrmacos sobre
todo), estamos hablando de lo metabolizadores lentos 8 como principal
grupo de riesgo.

3. Cuando la muerte se produce como efecto indirecto de una conducta
suicida a eso se le denomina el problema de la concausalidad. 9 Esta
situacin dificulta an ms el diagnstico de conducta suicida o accidental,
es importante tener siempre en cuenta que la causa directa de la muerte
tiene que ser una secuela o consecuencia del acto consciente de quitarse o
privarse de la vida. Como el caso de una broncoaspiracin producto de un
vmito por una ingesta de psicofrmacos con fines autoquricos.

En Psiquiatra forense valoramos algunas formas que son muy especficas
de conductas suicidas o autoagresivas realizadas para provocar dao al
organismo y que clsicamente no son vistas como una conducta suicida
propiamente, sino como conductas gananciales referentes a obtener ventajas o
cambios en las situaciones legales, polticas o de otra ndole del lesionado.
Ejemplos de estas conductas son la huelga de hambre y la negativa a recibir
tratamiento.

Conducta ante un paciente con riesgo Suicida

Se debe tener presente que el querer morir es una cuestin muy ntima, por
ello se debe abordar al paciente en forma emptica, tranquilamente sin crticas.
Debe dedicarse suficiente tiempo. Antes de pasar a preguntas directas se debe
establecer un buen grado de comunicacin. El mdico debe estar seguro que el
paciente quiere colaborar.

Se debe pasar de las preguntas ms generales a las especficas. Por
ejemplo, despus de asegurarle la confidencialidad de la entrevista se averigua el
estado emocional. Iniciando siempre con preguntas abiertas: Cmo se siente?.
Cuando el paciente le informe que se siente mal se le puede decir: se siente tan
mal que en ocasiones no quisiera vivir?. Luego se le puede preguntar por sus
ideas suicidas: ha pensado en hacerse dao?. Hablar con un paciente sobre
sus ideas o planes suicidas no es peligroso para nada, por el contrario, es errneo
evitar el tema por temor a que se suicide. A menudo el paciente se siente aliviado
cuando puede hablar de ello con alguien.

SE DEBE EVITAR:
Dar consejos fciles: Te lo digo por tu bien o Sigue mi consejo
Culpabilizar o juzgar: Le estas causando problemas a tu familia
Banalizar o decirle que le vamos a solucionar sus problemas: No te
preocupes que yo me encargo de eso, Ya veras que todo se arregla
Divirtete Sal a pasear Tmate unos tragos
Decir frases vacas: Todos llevamos una cruz a cuestas todos tenemos
nuestros problemas
Atacar con una lluvia de preguntas: Por qu? Cmo? Cuando?
Qu hiciste?
Dramatizar: No manipules a tu familia con tus amenazas suicidas Crees
que ahorcndote vas a resolver algo?
Humillar o ridiculizar: Lo que das es risa Estas loco Eres un ridculo

LO QUE SE DEBE HACER:
Pedir a un familiar o amigo que se mantenga cercano, fsica y
emocionalmente.
Mantener la calma: una actitud relajada.
Escuchar: dar oportunidad y estimular a la persona que exprese sus quejas,
angustias, miedos y dolor.
Respeto y comprensin.
Explorar alternativas ante los problemas manifestados.
Tratamiento de los trastornos mdicos y psiquitricos.
Buscar ayuda especializada.

Eutanasia
eu: bien y thnatos: muerte. Es todo acto u omisin cuya responsabilidad
recae en personal mdico o en individuos cercanos al enfermo y que ocasiona la
muerte inmediata de este con el fin de evitarle sufrimientos insoportables o la
prolongacin artificial o inhumana de su vida
Clasificacin
Eutanasia directa: Adelantar la hora de la muerte en caso de una enfermedad
incurable, esta a su vez posee dos formas:
Activa: consiste en provocar una muerte indolora a peticin del afectado cuando
se es vctima de enfermedades incurables muy penosas o progresivas y
gravemente invalidantes.
Pasiva: Consiste en cortar el tratamiento que mantiene al enfermo en una vida
vegetativa y sin esperanza. Es decir, dejar que la naturaleza realice su obra sin
poner medios sofisticados para mantener con vida al enfermo, que generalmente
padece una enfermedad terminal y dolorosa.
Eutanasia indirecta: consiste en efectuar procedimientos teraputicos que tienen
como efecto secundario la muerte, por ejemplo, la sobredosis de analgsicos,
como es el caso de la morfina para calmar los dolores, cuyo efecto agregado,
como se sabe, es la disminucin de la conciencia y casi siempre una abreviacin
de la vida. La intencin no es acortar la vida sino aliviar el sufrimiento y lo otro es
una consecuencia no deseada.
La eutanasia est prohibida en casi todo el mundo, pero cada vez se
plantea con mas fuerza el posible derecho que toda persona tiene a morir como y
cuando decida. El mdico, en la actualidad se encontrar en una especie de
situacin lmite en la que se ver obligado a una opcin radical:
Debe prolongar un tratamiento cuando ya no hay nada que hacer?
Est obligado a hacer cuanto est en su mano para retrasar el desenlace
agonizante?
Puede provocar directamente el desenlace ante un coma irrecuperable?
Tiene un hombre derecho a atentar contra la vida de otro incluso por caridad,
incluso si la vctima se lo pide explcitamente?
El mdico debe defender la vida. En ninguna circunstancia debe hacer lo
opuesto y es por eso y teniendo como base la legislacin positiva, los diferentes
cdigos de tica defienden la vida. Nuestro Cdigo de tica mdica defiende la
vida desde el momento de la concepcin, En el Juramento de Hipcrates
encontramos una referencia al suicidio:... "no me dejar llevar por ninguna splica
que me convenza para suministrar a nadie ninguna droga letal como tampoco la
aconsejar..."
EN LA DECLARACIN DE GINEBRA DE LA ASOCIACIN MEDICA
MUNDIAL (1948 y 1968) y en el CDIGO INTERNACIONAL DE ETICA MEDICA
(1949) encontramos las siguientes referencias respectivamente: ... "velar con el
mximo respeto por la vida humana desde su comienzo, an bajo amenaza y no
emplear mis conocimientos mdicos para contravenir leyes humanas." y "el
mdico debe actuar solamente en inters del paciente y no proporcionar atencin
mdica que pueda tener el efecto de debilitar la fortaleza mental y fsica de
aquel..."
No obstante en Venezuela en el 2012 la Comisin de Poltica Interior de la
Asamblea Nacional elaboro una propuesta en el cual se legaliza la eutanasia.
Donde Una persona que padezca un cncer terminal podr solicitarles a los
mdicos que lo tratan ayuda para morir y ellos podrn atender esa peticin, sin
que eso pueda acarrearles alguna consecuencia legal.
En el artculo 163 del texto se establece que no ser punible el mdico
quien, por voluntad expresa de una persona hbil por la ley, sea requerido para
poner fin a su vida, por procedimientos cientficos, siempre y cuando: Conste por
escrito de cualquier forma la expresin clara y libre de su voluntad; se trate de
persona mayor de edad o emancipado; la persona solicitante presente una
enfermedad terminal, incurable, en fase terminal constatada y ratificada en
condiciones clnicas y la opinin manifestada por dos mdicos ajenos a la relacin
mdico-paciente; cuando la persona solicitante est mentalmente incapacitada, o
se haya diagnosticado la muerte cerebral por metodologa cientfica prevaleciente,
se tomar como expresin de voluntad la otorgada por documento pblico ante
autoridad competente en oportunidad anterior al suceso que lo incapacite y en su
defecto por los dos familiares ms allegados.
Esta no es la primera vez en los ltimos aos que en Venezuela se formula
una propuesta de este tipo. En 2004, en el anteproyecto de Cdigo Penal que el
Tribunal Supremo de Justicia (TSJ) present a la Asamblea Nacional, se realiz
un planteamiento similar, aunque en l se prevean casos que podan ser
sancionados. Sin embargo esta propuesta contenida en el proyecto elaborado por
la Comisin de Poltica Interior del Parlamento ha sido muy cuestionada. La vida
debe ser respetada desde el momento de la concepcin hasta el momento de la
muerte, uno de los argumentos esgrimidos con mayor fuerza para rechazar esta
prctica es que la eventual legalizacin de la eutanasia reducira los niveles de
confianza en los sistemas de salud pblica, pues los enfermos podran temer que
por representar una carga financiera para el Estado se optara por inducir su
muerte. Asimismo hay quienes sostienen que ella conducira a la reduccin de los
fondos para la investigacin de enfermedades que hoy son consideradas
incurables.
El derecho a Morir

Se entiende que todo ser humano es dueo de s mismo como debera
serlo supuestamente de su propia vida y tal seria la razn por lo cual no es punible
el suicidio. Sin embargo, cuando un individuo pide a otro que lo ayude a morir no
por esa razn, como ya se dijo, se exime de responsabilidad penal.

Se plantea en este punto si el mdico que atiende a un paciente
suministrndole tratamiento o medicamentos para una sobreviva no est
simultneamente proporcionndole un sufrimiento injustificado. Indudablemente
que cada quien es libre de negarse a un tratamiento de tal o cual naturaleza.En
contrapartida al deber del mdico est el derecho humano del paciente a morir
cuando se encuentre en determinadas circunstancias como lo seran:
Encontrarse el paciente en estado de vida vegetativa lo cual significa
prdida de las funciones del sistema nervioso central sensaciones, voluntad
inteligencia, de tal manera que el paciente solo posee las funciones del sistema
autnomo o vegetativo. Cuando el paciente se encuentra Descerebrado o cuando
su funcin cerebral central es nula o se ha perdido; en este caso, el sujeto podra
ser mantenido con vida mediante la aplicacin de aparatos que ayudan a
prolongar la funcin circulatoria y respiratoria (ortotanasia), pero segn la ley de
ejercicio de la medicina los mdicos no estn obligados a mantener los aparatos
cuando clnicamente ya se sabe que si se retiran el paciente fallecer
irremediablemente. En los casos de pacientes desahuciados, es decir, cuando se
encuentran en la etapa terminal de una enfermedad incurable (cncer, sida, etc.),
o cuando el individuo padece traumatismo generalizado de tal magnitud que le
impiden seguir viviendo sin ciertos aparatos especiales o tratamientos
excepcionales sin los cuales morira como, por ejemplo, los enfermos con
deficiencias renales.En todos estos casos descritos el paciente tiene el derecho
humano de querer morir, pero sus familiares tratan en lo posible de alargarle la
vida impidiendo de alguna manera la muerte y causando la prolongacin del
sufrimiento del paciente.

En el caso de la Eutanasia se comete un asesinato por piedad y en caso del
Derecho a Morir se pretende por piedad no alargar la vida artificialmente.La
eutanasia es llevada a cabo por un tercero con la autorizacin o no del paciente;
es homicidio. El Derecho a Morir tampoco exime de responsabilidad penal a quien
se retire los aparatos o se niegue a continuar el tratamiento y en tal caso ello sera
un suicidio.














Bibliografa