Ministerio del Poder Popular para la Educacin Superior
Universidad Nacional Experimental Rmulo Gallegos Hospital Militar Cnel. Elbano Paredes Vivas rea ciencias de la salud Programa de Medicina Medicina legal
EL SUICIDIO Es definido por la (OMS, 1976) como "todo acto por el que un individuo se causa a s mismo una lesin, o un dao, con un grado variable de la intencin de morir, cualquiera sea el grado de la intencin letal o de conocimiento del verdadero mvil". La representacin ms extendida sobre el suicidio est asociada a la imagen de un acto individual con un propsito claro. Sin embargo, cada vez ms, este evento de la vida humana es considerado en toda su complejidad. Las conductas suicidas abarcan un amplio espectro: desde la ideacin suicida, la elaboracin de un plan, la obtencin de los medios para hacerlo, hasta la posible consumacin del acto. Si bien no pueden asociarse de manera lineal y consecutiva, es fundamental considerar el riesgo que cada una de estas manifestaciones conlleva ms all de la intencionalidad supuesta. Se considera intento de suicidio a toda accin auto-infligida con el propsito de generarse un dao potencialmente letal. Por lo que hablamos de suicidio cuando una persona se quita la vida por voluntad propia y de parasuicidio cuando una persona realiza un acto auto-lesivo, es decir se ocasiona un dao sin causarse la muerte, o cuando expresa su deseo de quitarse la vida. Segn la OMS el suicidio representa del 1 al 2 por ciento de todas las defunciones. Cada mdico en ejercicio entrar en contacto con un paciente con ideas o intento suicida por lo menos 5 veces al ao. Ms de la mitad de todas las personas que cometen suicidio hizo una visita a un mdico las ltimas semanas de su vida, y en muchos casos las pastillas que utiliz para cometer el acto fueron recetadas por el mismo mdico. Estas consideraciones obligan al mdico a tener un conocimiento adecuado del problema. HISTORIA Se conoce la existencia de este fenmeno desde tiempos inmemoriales. Por ejemplo, en la llamada historia sagrada se recogen varios casos de suicidios, el del Rey David es el primer caso que se registra (herida por su propia espada) , adems el de Judas Iscariote (ahorcadura) y Sansn (se tapi junto con los filisteos). Tambin en la historia de la Grecia clsica nos encontramos con suicidios, como los casos de Demstenes y Scrates, aunque este tom la cicuta (veneno) por orden judicial. En Roma tenemos suicidios famosos, como los de Marco Antonio y Cleopatra (se dice que por amor). Sneca (se cort las venas) y Nern tambin murieron por propia mano. En la edad media se reportan pocos casos, puede ser por la fuerte influencia religiosa que imperaba en aquellos tiempos y por que los bienes del suicida eran confiscados; se sabe que las culturas con fuerte influencia religiosa tienen menos tasa de muerte por suicidio, excepto los suicidios que se hacen para beneficio de la causa, como los musulmanes, que se inmolan con la intencin de ganar el cielo. Se conocen casos de suicidio colectivo, como por ejemplo el de Massada, fortaleza juda sitiada por los romanos. Cuando lograron entrar estos, todos los judios (incluyendo nios) estaban muertos. El caso Jonestown, en 1978, fue el peor suicidio colectivo que se conozca. Murieron 900 personas de todas las edades. Un peridico recuerda el hecho: Debemos suicidarnos... Nos volveremos a encontrar en otro lado", aseguraba Jones, proftico, desde un altar. A su lado, una olla de metal llena de lquido rojo esperaba ser consumida por sus obedientes seguidores. Era una bebida de fruta mezclada con cianuro lanacin.com (22/05/2011) En la literatura universal se registran casos de suicidios conmovedores, quiz el ms famoso sea el de Romeo y Julieta de W. Shakespeare. Posteriormente, no hay poca de la historia que no recoja suicidios de personajes clebres. Por citar solo algunos nombremos a Adolf Hitler y su esposa Eva Braun, quienes murieron despus de celebrar su boda; Salvador Allende, se descerraj un tiro cuando su gobierno se derrumbaba; Ernest Hemingway, extraordinario escritor y Premio Nobel, quien sufra de trastorno depresivo y se quit la vida con un tiro de escopeta; Virginia Woolf, novelista y Alfonsina Storni, poetiza, ambas prefirieron morir ahogadas; Marilyn Monroe, sex-symbol de los aos cincuenta opt por la intoxicacin con barbitricos. En Venezuela, se recuerdan los suicidios de Alirio Ugarte Pelayo, poltico muy destacado en su poca (aos sesenta) y Maye Brandt, miss Venezuela 1980, ambos con heridas por arma de fuego corta (pistola). Se habla de pacto de muerte cuando dos o mas personas se ponen de acuerdo para quitarse la vida en determinado momento y lugar. EPIDEMIOLOGIA La Organizacin Mundial de la Salud estima que cada ao mueren entre 800.000 y 1.000.000 de personas en el mundo por suicidio. Esta cifra se eleva enormemente cuando se trata de parasuicidio. Por cada persona atendida en un centro de salud por estas causas, otras 5 resultan comprometidas emocionalmente. Epidemiologa del para-suicidio o intento suicida: En Europa se atienden, aproximadamente, 500.000 personas por ao por intento de autolisis. La relacin mujer/hombre es aproximadamente 3-5/1. Es decir que por cada hombre que hace un intento hay 5 mujeres que lo hacen. Mientras que el suicidio consumado es mayor en hombres, es decir que los hombres son ms efectivos, en este sentido. Epidemiologa del suicidio: Las tasas de suicidio consumado varan segn los pases, pero en casi todos los pases los casos ms frecuentes son varones ancianos (60 a 70 aos).
ETIOLOGA DEL SUICIDIO
El suicidio es un sndrome pluricausal, en el que intervienen factores sanitarios y psicosociolgicos de muy diversa ndole, incluyendo creencias, cultura y filosofa vital. La determinacin bio-psico-socio-cultural del suicidio, est hoy generalizada en la compleja plurideterminacin que revela que ste no es un problema exclusivo del mbito de la salud, los estudios epidemiolgicos a nivel mundial lo indican como un grave problema de la Salud Pblica.Aunque las causas del acto suicida son mltiples, se ha intentado explicar desde diferentes postulados tericos, lo que ha establecido distintos modelos etiolgicos que han tratado de explicar el suicidio (Maris, Berman y Silverman, 2000).
Etiologa Biolgica Desde el punto de vista biolgico, se pone de manifiesto que las personas que parecen tener cierta vulnerabilidad hacia el suicidio presentan un descenso en los niveles de serotonina en el cerebro. En concreto se han detectado niveles bajos de un metabolito de serotonina, el 5HIAA (cido 5 hidroxindoleactico) en el lquido cefalorraquideo en individuos con potencial riesgo de suicidio (Teraiza y Meza, 2009).Las conductas suicidas han sido relacionadas con otros hallazgos bioqumicos como: la excesiva actividad del sistema noradrenrgico, (Van Heeringen, 2003), la hiperactividad del eje hipotlamo-hipofiso-suprarrenal (Gmitrowicz y Kolodziej-maciejewska, 2001), la hipo colesterolhemia con altos niveles de cortisol srico (controversias y datos contradictorios al respecto) (Vevera, 2006). Datos recientes muestran como los porcentajes reducidos de cido docosahexaenoico y bajas proporciones de Omega -3 en el perfil lipdico son predictores de riesgo suicida entre pacientes deprimidos (Sublette y otros, 2006).
Etiologa gentica Existen dudas sobre que el riesgo de suicidio se debe a factores genticos o si est ms relacionado con el ambiente familiar y social.Se ha comprobado a travs de estudios familiares, gemelares y de adopcin la influencia de la herencia polignica. Y diferentes estudios ha mostrado que el riesgo de suicidio es ms elevado en los individuos con antecedentes familiares de suicidio. (Fu. y otros; 2002).Se ha afirmado que la tendencia suicida se decide en una zona del cromosoma 2 (Willour y otros, 2007).Aunque hay evidencia de factores genticos que contribuyen al riesgo de conducta suicida, esto no significa que la conducta suicida es inevitable para los individuos con historial familiar; simplemente significa que tales personas pueden ser ms proclives.
Etiologa psicolgica
Los tres trastornos psicolgicos ms importantes que se han asociado con los intentos suicidas son: fracaso en la resolucin de problemas interpersonales, altos niveles de desesperanza con respecto al futuro y una mala regulacin del afecto (Sidley, 2001). En la mayora de las ocasiones la persona que realiza un acto suicida pone en juego su vida para que su vida cambie, ya que lo que puede ir buscando es que su vida sea otra porque la vive est llena de un sufrimiento inaguantable.
Tambin se han estudiado algunos rasgos caracteriales que pueden presentar tendencias suicidas como: la tendencia al aislamiento social, la presencia de una baja autoestima, baja autoeficacia, pobre autoconcepto, sentimientos de abandono y desesperanza, visin negativa de s mismo y su entorno, niveles elevados de impulsividad. Los rasgos de personalidad ms frecuentes en los adolescentes suicidas son hostilidad, impulsividad, rabia y baja tolerancia a la frustracin. (Vallejo Ruiloba, 2005).El suicidio es un homicidio contra uno mismo, en el que la agresividad que se siente hacia el entorno se dirige haca uno mismo.Dentro de los aspectos ms destacados de la psicodinamia de los suicidas se encuentran: venganza, poder, castigo, reparacin sacrificio, restitucin, evasin, rescate, renacimiento, reunin con los muertos, vida nueva.La probabilidad de que el acto se realice se incrementa cuando se sufre una prdida de un objeto querido, cuando se experimentan afectos abrumadores de furia o culpa (Teraiza y Meza, 2009).
Desde el punto de vista psicoanaltico es suicidio se considera un acto "logrado". Es decir un encuentro siempre fallido con el Otro. En este sentido se constituye en un intento de lograr separar en el plano real lo que no se logra o se logra fallidamente en lo simblico. En este sentido el suicidio es siempre un acto singular. Socialmente se suele buscar las causas que llevan a un suicidio, pero la causa de un suicidio estructuralmente es una causa vaca, que responde a una trama subjetiva singular. Es as que el rastreo con el fin de encontrar situaciones de malestar nunca lleva a buen puerto, porque un problema dado no basta para provocar suicidio.
Etiologa sociolgica
Desde el punto de vista sociolgico pretende recoger los factores de riesgo que pueden incrementar el riesgo de cometer un acto suicida. 1. La frecuencia del suicidio entre varones es mayor que entre las mujeres, proporcin que se mantiene estable en todos los grupos de edad. Sin embargo, los intentos de suicidio son mucho ms frecuentes entre las mujeres (principalmente mediante intoxicaciones medicamentosas) que entre los hombres (OMS, 2000).Los varones apelan a procedimientos violentos como horca, armas de fuego y precipitacin y las mujeres a sobredosis o la inmersin.
2. Las tasas de suicidio aumentan con la edad, destacando la crisis de la mediana edad. Entre los varones, la mxima incidencia de suicidios se observa a partir de los 45 aos; entre las mujeres los nmeros ms altos de suicidios consumados se registran despus de los 55 aos. En las personas de la tercera edad los intentos son menos frecuentes, pero el xito es mayor (Huergo Lora y Ocio Len, 2009).
3. La frecuencia de suicidios es ms alta en varones de raza blanca, siendo las tasas menores en varones de raza negra y en blancos de origen hispano (Huergo Lora y Ocio Len, 2009).
4. Las tasas de suicidio entre las poblaciones catlicas han sido inferiores a la de los protestantes y a la de los judos pero es importante sealar el grado de ortodoxia y de integracin en esta categora ms que la simple afiliacin religiosa institucional (Huergo Lora y Ocio Len, 2009).
5. El suicidio es mayor entre los solteros, divorciados y viudos que en los casados, la ruptura de relaciones significativas ejerce un peso importante en la conducta suicida, la separacin marital y el hecho de vivir solo aumenta el riesgo (Teraiza y Meza, 2009).
6. A mayor nivel social de una persona, mayor es el riesgo suicida pero una cada en la escala social tambin aumenta el riesgo. Tienen ms riesgo las personas desempleadas, lo que probablemente est mediado por la pobreza, las privaciones sociales, las dificultades domsticas y la desesperanza (Huergo Lora y Ocio Len, 2009).
7. En cuanto a la profesin ciertos grupos ocupacionales como los psiquiatras, oftalmlogos y anestesistas tienen un riesgo mayor de suicidio. Tambin los msicos, dentistas, agentes de polica y de seguros y por ltimo abogados (Huergo Lora y Ocio Len, 2009).
8. La migracin con sus problemas aadidos: Vivienda deficiente, falta de apoyo social y expectativas insatisfechas, aumenta el riesgo de suicidio (Teraiza y Meza, 2009).
Emile Durkheim fue el primero en explorar la influencia del contexto social y cultural sobre el riesgo de suicidio, menciona que los factores que pueden influir en la conducta suicida son: falta de lazos familiares o relaciones sociales relevantes, cuando por adversidad econmica o social se rompe el vnculo entre el individuo o la sociedad a la cual pertenece. Postul que el acto suicida era un fenmeno sociolgico, como resultado de una falta de integracin del individuo en la sociedad, ms que un puro acto individualista, y lo defini como todo caso de muerte que resulte directa o indirectamente de un acto positivo o negativo realizado por la vctima misma sabiendo ella que deba producir este resultado.
A cada sociedad le corresponde un nmero de suicidios. Los hay de tipo egosta (se da en sociedades donde el individuo carece de integracin), anmico (se da en sociedades cambiantes en la que se pierde el control social), fatalista (se da en sociedades con un alto grado de regulacin social) o altruista (el suicida se limita a representar lo que es la voluntad de su sociedad, pues su acto intenta afirmar y prolongar sus significaciones: Se da en sociedades en las que el individuo se suicida por su sensacin de pertenencia a la sociedad kamikazes-.) (Durkheim, 1995).
Variables socio-demogrficas: Sexo: es mucho ms frecuente en el sexo masculino. Relacin 3-5/1. Edad: tiende a aumentar en las edades extremas, es decir los ms jvenes y los ms viejos. Estado civil: es ms frecuente en personas solteras, solas y sin hijos. Ocupacin: es ms frecuente entre las personas sin ocupacin. En los periodos de recesin econmica aumenta la tasa de suicidios relacionado con la falta de empleo. Profesiones: en algunos pases la profesin que tiene mayor suicidio es la de mdico. En otros se registra ms en artistas. En otros estudios se ve ms en policas. Los que menos se suicidan son los religiosos. Religin: los catlicos y musulmanes practicantes se suicidan menos que otras religiones. Los ateos tienen un mayor ndice de suicidio, lo cual hace pensar que las creencias religiosas y el miedo al castigo eterno son un freno a la conducta suicida. Causas Entre las causas ms frecuentes de suicidio se encuentran: La percepcin de ser una carga para los dems El sentido de desintegracin personal: cuando la vida no tiene sentido. La conviccin de que no hay otra salida: todas las puertas estn cerradas. Ser vctima de abuso fsico o sexual en la niez. Problemas afectivos (desamor o violencia) Ausencia espiritual (conflictos de personalidad, existenciales y trastornos mentales) Problemas econmicos y sociales (abandono de hogar o padres, trata de personas, bullying) Depresin y enfermedades crnicas o definitivas (una de las caractersticas determinantes es la presencia de dolor). Prdida de seres queridos.
Procedimientos Empleados Llamamos mtodo suicida al procedimiento que se utiliza para provocarse la muerte. Estos procedimientos son muy variados, dentro de los que se incluyen: Con heridas por armas de fuego. Con precipitacin o lanzamiento de altura. Por asfixia mecnica por ahorcamiento. Por envenenamiento. Por lanzamiento de sus pies a El Metro. Por sumersin (muy poco frecuente). Por ahorcamiento. Es importante estudiar los mtodos, por que de ello se puede deducir muchas caractersticas de la psicologa del suicida y de la determinacin de su acto. Por ejemplo, una persona que se lanza al vaco de una gran altura estara ms decidida a morir que otra que se toma algunas pastillas y se le atribuye mayor violencia a alguien que se hiere con un arma que a otro que se asfixia con el humo del escape de un auto. Factores de Riesgo Una conducta suicida est determinada por mltiples factores que confluyen en un determinado momento y precipitan el acto. Es labor del mdico identificar con cuidado dichos factores con el fin de prever posibles comportamientos letales. Sin embargo, hay que advertir que no es tarea fcil. En principio toda enfermedad mental debe motivar al profesional a evaluar ideas suicidas, igual que ante cualquiera situacin de confusin emocional, estados de ansiedad severa, insomnio y depresin. Ante cualquier sospecha se debe investigar los siguientes factores: Depresin Ideas suicidas Intentos suicidas anteriores Edad avanzada Si vive solo Desempleo Enfermedad o dolo crnico Consumo de alcohol, psicofrmacos u otras sustancias Ansiedad, insomnio, irritabilidad Ideas delirantes o alucinaciones Posesin de armas, venenos o frmacos Historia familiar de suicidio Acontecimientos estresantes, especialmente separacin, prdida financiera o de bienes, conflictos familiares. Depresin: La OMS asume que entre el 65-90% de los suicidios e intentos de suicidio se relacionan con algn grado de depresin, Esta asociacin de los trastornos depresivos con el riesgo de suicidio se ha mostrado estadsticamente significativa, sobre todo en poblaciones de edad avanzada y ms en mujeres que en hombres. Edad: Los momentos con ms riesgo de intentos y de suicidios consumados a lo largo de la vida son la adolescencia y la edad avanzada, teniendo en cuenta que antes de la pubertad la tentativa y el suicidio son excepcionales debido a la inmadurez cognitiva de la persona. Dentro de estos grupos, los ancianos presentan tasas de suicidio tres veces superiores a los adolescentes debidos, entre otros factores, a que usan mtodos ms letales. Abuso de alcohol y de otras sustancias: Ejerce un papel muy significativo ya que uno de cada cuatro suicidas presenta abuso de alcohol o de otras sustancias. No es slo un factor de riesgo sino tambin un factor precipitante, existiendo una asociacin estadsticamente significativa con la conducta suicida. Las estimaciones sugieren que el riesgo de suicidio es seis veces mayor en las personas con abuso de alcohol que en la poblacin general y este abuso suele asociarse con otros procesos comrbidos y en general, despus de aos de enfermedad. Historia familiar de suicidio: Los antecedentes familiares de suicidio aumentan el riesgo de conducta suicida, especialmente en el gnero femenino, y cuando el intento o el suicidio consumado se han producido en un familiar de primer grado. Trastornos de ansiedad: Los pacientes con trastornos de ansiedad tienen un riesgo de tentativas y de suicidio consumado superior a la poblacin general. El 20% de estos pacientes realizan intentos suicidas. La presencia de ansiedad psquica con otros diagnsticos como depresin, trastorno lmite de la personalidad y abuso de sustancias multiplica el riesgo suicida, a la vez que empeora el pronstico y respuesta teraputica. Tipos de Suicidio El Suicidio egosta: estara causado por la falta de integracin del individuo en los grupos sociales (familiares, religiosos, laborales, polticos), haciendo un culto excesivo por si mismo, aislndose de todo grupo y finalmente queda solo. Como el caso de Adolfo Hitler.
El suicidio altruista: estara provocado por excesiva integracin al grupo (caso opuesto al anterior). Son las personas que mueren por un ideal de su grupo como las personas que hacen huelga de hambre por una causa social hasta que mueren. Como el caso de los bonzos o monjes budista que se prenda fuego en protesta contra el rgimen de Vietnam en los aos sesenta.
El Suicidio anmico: consecuencia de un colapso de las reglas sociales (anomia) en la que el individuo carente de toda referencia y de toda proteccin, hasta sentirse perdido. Sus ideales, sus modelos, sus objetivos han desaparecido y el decide desaparecer con ellos. Como las personas de alto espritu moral que viven en condiciones de desorden social. Creo que algo as debi haber sentido Salvador Allende cuando se quit la vida, al ver que todo su esfuerzo se haba desvanecido.
El Suicidio fatalista: vendra causado por una excesiva regulacin impuesta al individuo por parte de la sociedad (esclavitud), donde el suicidio sera un escape al sufrimiento y falta de libertad. Como el caso de mujeres extranjeras son usadas en otros pases como prostitutas sin poder regresar a su tierra.
El suicidio consumado: conducta autodestructiva y autoinfringida que acaba con la muerte de la persona que lo lleva a cabo.
El suicidio frustrado: no llega a consumarse porque un imprevisto (algo con lo que no contaba el sujeto) lo interrumpe.
El suicidio racional: una persona que tras una larga enfermedad, por ejemplo, incapacitante, llega a la conclusin de que lo mejor que puede hacer es suicidarse.
Diagnstico MDICO- LEGAL
Estableceremos el diagnstico de suicidio a partir de 2 elementos:
Los elementos externos de la investigacin se definen como actuaciones que nos aportan datos fuera de las operaciones de autopsia o complementarias a ella. Estos a su vez se dividen en 2 grupos:
Grupo A : El examen del lugar de los hechos y lugares relacionados con este. Grupo B : Recogida sistemtica de datos testimoniales.
La diferencia entre los 2 grupos consiste en que el primero se refiere a evidencias concretas aportadas por el investigador y el segundo a las pruebas que llegan indirectamente a travs de otras personas. Si hacemos un smil con la clnica el primer grupo seran los signos y el segundo los sntomas, este conjunto de sntomas y signos nos lleva a un sndrome que es la conducta suicida. Nos referiremos a continuacin al grupo A, el examen del lugar de los hechos es el que se realiza en el lugar donde ha aparecido el cuerpo y en todos aquellos lugares donde puedan aparecer datos o evidencias relacionadas con el caso, Gisbert 1991.
Elementos que se debe tener en cuenta:
1. Accesibilidad, que no es ms que la valoracin de presencia de terceros en el lugar. 2. Ausencia de elementos criminalsticos de presencia de terceros como huellas, pelos, u otros indicios biolgicos. 3. Situacin de orden general, posicin del cuerpo, presencia o no de signos de lucha, este criterio debe ser relacionado con otros elementos de juicio por tener falsos positivos y negativos. 4. La existencia de elementos en cuanto a la disposicin de objetos en el lugar de los hechos que de manera clsica se han convertido en elementos indicadores de suicidio, entre los que podemos destacar: o La ubicacin del cadver ante un espejo. o Haberse quitado la ropa de forma total o parcial, se pueden encontrar las prendas bien dobladas en caso de denudacin total, es clsico el descalzarse ante una precipitacin o ahorcadura y colocar el calzado de forma paralela y ordenada junto al sitio del salto. o La desnudez parcial se refiere a las zonas anatmicas donde se produce la lesin. o El medio que produce la agresin cerca del cadver en una disposicin que indica que ha sido manipulado. o La reconstruccin en el lugar de los hechos del mecanismo utilizado, en las ahorcaduras por ejemplo el punto de suspensin, en los lanzamientos, el arco seguido por el cuerpo. o La carta suicida.
No siempre existen elementos indicadores. Tambin, pueden existir elementos distorsionadores como la intervencin de terceras personas despus de los hechos, esto se observa sobre todo ante la necesidad de ocultar el suicidio, para los sobrevivientes evitar ser juzgados o cuestionados en dependencia de su religin o legislacin, en nuestro pas esto no sucede, el suicidio en s no es condenado legalmente
El grupo B se refiere a la recogida testimonial de datos. Esta supone la recopilacin de datos procedentes de la investigacin judicial y policial, existen 2 tipos de datos testimoniales:
1. Testigos directos, aunque la mayora de las acciones suicidas se producen en la intimidad, el testigo directo ideal es aquel que no guarda relacin ni inters con la causa (pueden existir testigos accidentales, sobre todo cuando el mecanismo de muerte es el lanzamiento al vaco, pero lo ms frecuente es que el suicida se asle antes de consumar el acto y evite testigos que puedan interferir en sus propsitos).
2. Recogida de antecedentes, que se puede hacer mediante la autopsia psicolgica.
Los elementos nucleares se derivan de las observaciones de la autopsia, sus exmenes complementarios; creemos en el viejo adagio de la medicina forense: Los testigos pueden mentir o equivocarse, las circunstancias ser engaosas, pero el cadver y las evidencias que en l quedan impresas son el testimonio ms elocuente de los hechos.
Autopsia
Es la exploracin retrospectiva e indirecta de una persona ya fallecida, tras una reconstruccin psicolgica, social y biolgica postmortem. Es un peritaje forense de inters judicial que se utiliza para aclarar situaciones dudosas tras la muerte de una persona, por ejemplo cuando se sospecha de suicidio pero no se ha confirmado, pero tambin se usa en otros casos.
Metodologa: 1) Entrevista a los miembros de la familia y otras personas relacionadas, como amistades, vecinos, mdicos, enfermeras y cualquiera que pueda aportar informacin valiosa.
2) La recoleccin de todos los documentos que tengan relacin con el occiso, tales como informes clnicos, psicolgicos, correspondencias, fotos, videos.
Rgimen de Tratamiento
La disposicin elegida depender de la impresin general del mdico acerca de: a) el riesgo de suicidio real del paciente en un futuro prximo, b) de la necesidad de tratamiento de su enfermedad psiquitrica subyacente y c) de la estabilidad mdica del paciente.
El juicio se basar en lo siguiente: 1) El grado de deseo de suicidarse del paciente 2) El grado de control efectivo de sus impulsos. Si puede controlar sus impulsos o no. 3) La calidad de los controles externos: familiares y amigos dispuestos a monitorearlo mientras pasa la crisis. 4) Probable empeoramiento del riesgo suicida. Por ejemplo empeoramiento de alguna situacin amenazante, como una inminente separacin o prdida econmica importante, etc.
Rgimen Posible:
1) Control ambulatorio por consulta externa, cuando el caso no represente un mnimo riesgo suicida que pueda empeorar de forma inminente y cuando tiene un buen apoyo externo.
2) Ingreso en sala de observacin o cuidados intermedios. Lo cual puede ser preciso si el paciente queda en condiciones mdicas inestables despus del intento. Por ejemplo si tiene una herida que requiera observacin o que se encuentre en estado inconsciente por intoxicacin, etc.
3) Ingreso a una unidad psiquitrica de agudos por voluntad propia. Por ejemplo en casos de depresin grave.
4) Ingreso no voluntario a unidad psiquitrica. Por ejemplo en caso de ideas delirantes, falta de juicio de realidad, etc. En este caso el mdico tendr que solicitar el consentimiento del familiar ms cercano.
Diagnstico Diferencial
Homicidio
El homicidio es el acto por el que una persona le quita la vida a otra, es decir, le da muerte. El homicidio, en nuestro medio, son ms frecuentes, los debidos a un proyectil de arma de fuego, a la accin de un arma blanca usando cuchillos u otros objetos punzocortantes, y por la accin de elementos contusos de diversa naturaleza. Es el de mayor inters desde el punto de vista penal, en este los mecanismos lesivos utilizados no pueden estar o haber sido manipulados por la vctima, tengan en cuenta que el lmite entre uno y otro es muy difuso y el diagnstico casi siempre escapa a elementos de orden medicolegal, el diagnstico certero se basa, en la mayora de los casos, en elementos perifricos de base criminolgica o policiolgica. Existen circunstancias como enfermedades mentales, problemas familiares o econmicos graves que son indicadores de riesgo suicida, pero que en ocasiones pueden ser elementos tambin de riesgo de ser vctima de un homicidio. Es importante saber que la existencia de factores de riesgo es til para orientar una investigacin, pero no para afirmar que se haya producido el evento o conducta ms probable u otra distinta , por ejemplo en una muerte dudosa encontramos que el sujeto tena riesgo suicida, entonces creemos que no lo mataron, como si una cosa excluyera la otra, cuando en realidad en conducta parasuicida pudo perfectamente ocurrir que la vctima fuera provocador o imprudente y lo hubiesen matado o que simplemente tuviese un accidente. El diagnstico final est dado en la exclusin sistemtica de la presencia o posibilidad de intervencin de terceras personas en la produccin del mecanismo lesivo.
Cmo excluimos mediante la necropsia la posibilidad de intervencin de terceras personas?
Esto se hace mediante la constatacin de 3 elementos bsicos: 1. Ausencia de elementos o signos de reduccin mecnica que hayan podido producir pasividad en la vctima y facilitar la accin. 2. Ausencia de signos de lucha del tipo que sea, tanto en el cadver como en la vestimenta como en el lugar de los hechos (hay que tener en cuenta que en determinados mecanismos suicidas pueden aparecer lesiones de resistencia que deben de ser evaluadas cuidadosamente, como en la intoxicacin por custicos, donde con frecuencia se observa en el lugar gran desorden y aparentes signos de lucha). 3. La ausencia de elementos de reduccin qumica, la ausencia de estados importantes de embriaguez o intoxicacin por sustancias psicoactivas depresoras del sistema nervioso que puedan reducir la resistencia de la vctima.
Adems, de todos estos elementos para establecer este diagnstico diferencial hay que demostrar que, efectivamente, la muerte se ha producido por el mecanismo aparente, esto nos lleva a la investigacin de los llamados suicidios simulados, en los cuales el mecanismo aparente es posmortem, existiendo mecanismos vitales de carcter homicida que han producido la muerte de la vctima. (Se han encontrado cadveres ahorcados despus de fallecidos.).
Accidente
El accidente es la muerte producto de un hecho fortuito. El ms frecuente es el Accidente de Trnsito, por orden de frecuencia, del tipo atropello, choque, y volcadura. Se presentan tambin por precipitaciones, por accin del fuego u otro elemento caliente, y por el impacto de un proyectil de arma de fuego. Este tiene un menor inters penal, aqu no se trata de situaciones en las cuales resalte la apariencia suicida de la muerte, sino de situaciones en las cuales se ha hecho un diagnstico preliminar del accidente y aparecen hechos que nos llevan a la sospecha de que se trata de un suicidio.
Existen 3 tipos de circunstancias que plantean mayores problemas a la hora de realizar este diagnstico:
1. Los politraumatismos de trnsito, los cuales se califican automticamente de accidentes de trnsito, esto constituye un elemento apriorstico en la investigacin, esto no quiere decir que la mayora de estas muertes sean de tipo accidental, de ah la importancia de la necropsia medicolegal en este tipo de accidentes. Otro elemento polmico en este tipo de muertes lo tenemos en aquellas situaciones en las cuales el resultado mortal sea producto de la imprudencia, aunque es cierto que la imprudencia es una constante en los accidentes de trnsito, hay casos en los cuales la magnitud de esta imprudencia demostrada en la vctima hace que bajo el punto de vista medicolegal dicha imprudencia sea ms que una imprudencia inconsciente, una conducta parasuicida. Es evidente que el lmite entre una imprudencia temeraria y una conducta suicida no existe en otro lugar que no sea en la conciencia del sujeto (sitio este de no muy fcil acceso) pero s creemos en la existencia de conductas parasuicidas.
2. Intoxicaciones: Es conocido por todos que la ingestin de ciertas sustancias y determinadas dosis pueden dar al traste con la vida humana, ahora aqu el problema diagnstico est en determinar la intencionalidad y voluntariedad con fines lesivos del consumo, es cierto que hay sustancias que tienen un escaso margen de seguridad txica y que su consumo puede provocar la muerte, como el carbonato de litio y otras en las que hay que valorar la posibilidad real de un accidente o una mala prescripcin mdica. Otro aspecto de relevancia en esto y de lo cual se aboga con mayor fuerza en estos momentos est en relacin con la capacidad de cada sujeto de procesar los metabolitos activos de estas sustancias (psicofrmacos sobre todo), estamos hablando de lo metabolizadores lentos 8 como principal grupo de riesgo.
3. Cuando la muerte se produce como efecto indirecto de una conducta suicida a eso se le denomina el problema de la concausalidad. 9 Esta situacin dificulta an ms el diagnstico de conducta suicida o accidental, es importante tener siempre en cuenta que la causa directa de la muerte tiene que ser una secuela o consecuencia del acto consciente de quitarse o privarse de la vida. Como el caso de una broncoaspiracin producto de un vmito por una ingesta de psicofrmacos con fines autoquricos.
En Psiquiatra forense valoramos algunas formas que son muy especficas de conductas suicidas o autoagresivas realizadas para provocar dao al organismo y que clsicamente no son vistas como una conducta suicida propiamente, sino como conductas gananciales referentes a obtener ventajas o cambios en las situaciones legales, polticas o de otra ndole del lesionado. Ejemplos de estas conductas son la huelga de hambre y la negativa a recibir tratamiento.
Conducta ante un paciente con riesgo Suicida
Se debe tener presente que el querer morir es una cuestin muy ntima, por ello se debe abordar al paciente en forma emptica, tranquilamente sin crticas. Debe dedicarse suficiente tiempo. Antes de pasar a preguntas directas se debe establecer un buen grado de comunicacin. El mdico debe estar seguro que el paciente quiere colaborar.
Se debe pasar de las preguntas ms generales a las especficas. Por ejemplo, despus de asegurarle la confidencialidad de la entrevista se averigua el estado emocional. Iniciando siempre con preguntas abiertas: Cmo se siente?. Cuando el paciente le informe que se siente mal se le puede decir: se siente tan mal que en ocasiones no quisiera vivir?. Luego se le puede preguntar por sus ideas suicidas: ha pensado en hacerse dao?. Hablar con un paciente sobre sus ideas o planes suicidas no es peligroso para nada, por el contrario, es errneo evitar el tema por temor a que se suicide. A menudo el paciente se siente aliviado cuando puede hablar de ello con alguien.
SE DEBE EVITAR: Dar consejos fciles: Te lo digo por tu bien o Sigue mi consejo Culpabilizar o juzgar: Le estas causando problemas a tu familia Banalizar o decirle que le vamos a solucionar sus problemas: No te preocupes que yo me encargo de eso, Ya veras que todo se arregla Divirtete Sal a pasear Tmate unos tragos Decir frases vacas: Todos llevamos una cruz a cuestas todos tenemos nuestros problemas Atacar con una lluvia de preguntas: Por qu? Cmo? Cuando? Qu hiciste? Dramatizar: No manipules a tu familia con tus amenazas suicidas Crees que ahorcndote vas a resolver algo? Humillar o ridiculizar: Lo que das es risa Estas loco Eres un ridculo
LO QUE SE DEBE HACER: Pedir a un familiar o amigo que se mantenga cercano, fsica y emocionalmente. Mantener la calma: una actitud relajada. Escuchar: dar oportunidad y estimular a la persona que exprese sus quejas, angustias, miedos y dolor. Respeto y comprensin. Explorar alternativas ante los problemas manifestados. Tratamiento de los trastornos mdicos y psiquitricos. Buscar ayuda especializada.
Eutanasia eu: bien y thnatos: muerte. Es todo acto u omisin cuya responsabilidad recae en personal mdico o en individuos cercanos al enfermo y que ocasiona la muerte inmediata de este con el fin de evitarle sufrimientos insoportables o la prolongacin artificial o inhumana de su vida Clasificacin Eutanasia directa: Adelantar la hora de la muerte en caso de una enfermedad incurable, esta a su vez posee dos formas: Activa: consiste en provocar una muerte indolora a peticin del afectado cuando se es vctima de enfermedades incurables muy penosas o progresivas y gravemente invalidantes. Pasiva: Consiste en cortar el tratamiento que mantiene al enfermo en una vida vegetativa y sin esperanza. Es decir, dejar que la naturaleza realice su obra sin poner medios sofisticados para mantener con vida al enfermo, que generalmente padece una enfermedad terminal y dolorosa. Eutanasia indirecta: consiste en efectuar procedimientos teraputicos que tienen como efecto secundario la muerte, por ejemplo, la sobredosis de analgsicos, como es el caso de la morfina para calmar los dolores, cuyo efecto agregado, como se sabe, es la disminucin de la conciencia y casi siempre una abreviacin de la vida. La intencin no es acortar la vida sino aliviar el sufrimiento y lo otro es una consecuencia no deseada. La eutanasia est prohibida en casi todo el mundo, pero cada vez se plantea con mas fuerza el posible derecho que toda persona tiene a morir como y cuando decida. El mdico, en la actualidad se encontrar en una especie de situacin lmite en la que se ver obligado a una opcin radical: Debe prolongar un tratamiento cuando ya no hay nada que hacer? Est obligado a hacer cuanto est en su mano para retrasar el desenlace agonizante? Puede provocar directamente el desenlace ante un coma irrecuperable? Tiene un hombre derecho a atentar contra la vida de otro incluso por caridad, incluso si la vctima se lo pide explcitamente? El mdico debe defender la vida. En ninguna circunstancia debe hacer lo opuesto y es por eso y teniendo como base la legislacin positiva, los diferentes cdigos de tica defienden la vida. Nuestro Cdigo de tica mdica defiende la vida desde el momento de la concepcin, En el Juramento de Hipcrates encontramos una referencia al suicidio:... "no me dejar llevar por ninguna splica que me convenza para suministrar a nadie ninguna droga letal como tampoco la aconsejar..." EN LA DECLARACIN DE GINEBRA DE LA ASOCIACIN MEDICA MUNDIAL (1948 y 1968) y en el CDIGO INTERNACIONAL DE ETICA MEDICA (1949) encontramos las siguientes referencias respectivamente: ... "velar con el mximo respeto por la vida humana desde su comienzo, an bajo amenaza y no emplear mis conocimientos mdicos para contravenir leyes humanas." y "el mdico debe actuar solamente en inters del paciente y no proporcionar atencin mdica que pueda tener el efecto de debilitar la fortaleza mental y fsica de aquel..." No obstante en Venezuela en el 2012 la Comisin de Poltica Interior de la Asamblea Nacional elaboro una propuesta en el cual se legaliza la eutanasia. Donde Una persona que padezca un cncer terminal podr solicitarles a los mdicos que lo tratan ayuda para morir y ellos podrn atender esa peticin, sin que eso pueda acarrearles alguna consecuencia legal. En el artculo 163 del texto se establece que no ser punible el mdico quien, por voluntad expresa de una persona hbil por la ley, sea requerido para poner fin a su vida, por procedimientos cientficos, siempre y cuando: Conste por escrito de cualquier forma la expresin clara y libre de su voluntad; se trate de persona mayor de edad o emancipado; la persona solicitante presente una enfermedad terminal, incurable, en fase terminal constatada y ratificada en condiciones clnicas y la opinin manifestada por dos mdicos ajenos a la relacin mdico-paciente; cuando la persona solicitante est mentalmente incapacitada, o se haya diagnosticado la muerte cerebral por metodologa cientfica prevaleciente, se tomar como expresin de voluntad la otorgada por documento pblico ante autoridad competente en oportunidad anterior al suceso que lo incapacite y en su defecto por los dos familiares ms allegados. Esta no es la primera vez en los ltimos aos que en Venezuela se formula una propuesta de este tipo. En 2004, en el anteproyecto de Cdigo Penal que el Tribunal Supremo de Justicia (TSJ) present a la Asamblea Nacional, se realiz un planteamiento similar, aunque en l se prevean casos que podan ser sancionados. Sin embargo esta propuesta contenida en el proyecto elaborado por la Comisin de Poltica Interior del Parlamento ha sido muy cuestionada. La vida debe ser respetada desde el momento de la concepcin hasta el momento de la muerte, uno de los argumentos esgrimidos con mayor fuerza para rechazar esta prctica es que la eventual legalizacin de la eutanasia reducira los niveles de confianza en los sistemas de salud pblica, pues los enfermos podran temer que por representar una carga financiera para el Estado se optara por inducir su muerte. Asimismo hay quienes sostienen que ella conducira a la reduccin de los fondos para la investigacin de enfermedades que hoy son consideradas incurables. El derecho a Morir
Se entiende que todo ser humano es dueo de s mismo como debera serlo supuestamente de su propia vida y tal seria la razn por lo cual no es punible el suicidio. Sin embargo, cuando un individuo pide a otro que lo ayude a morir no por esa razn, como ya se dijo, se exime de responsabilidad penal.
Se plantea en este punto si el mdico que atiende a un paciente suministrndole tratamiento o medicamentos para una sobreviva no est simultneamente proporcionndole un sufrimiento injustificado. Indudablemente que cada quien es libre de negarse a un tratamiento de tal o cual naturaleza.En contrapartida al deber del mdico est el derecho humano del paciente a morir cuando se encuentre en determinadas circunstancias como lo seran: Encontrarse el paciente en estado de vida vegetativa lo cual significa prdida de las funciones del sistema nervioso central sensaciones, voluntad inteligencia, de tal manera que el paciente solo posee las funciones del sistema autnomo o vegetativo. Cuando el paciente se encuentra Descerebrado o cuando su funcin cerebral central es nula o se ha perdido; en este caso, el sujeto podra ser mantenido con vida mediante la aplicacin de aparatos que ayudan a prolongar la funcin circulatoria y respiratoria (ortotanasia), pero segn la ley de ejercicio de la medicina los mdicos no estn obligados a mantener los aparatos cuando clnicamente ya se sabe que si se retiran el paciente fallecer irremediablemente. En los casos de pacientes desahuciados, es decir, cuando se encuentran en la etapa terminal de una enfermedad incurable (cncer, sida, etc.), o cuando el individuo padece traumatismo generalizado de tal magnitud que le impiden seguir viviendo sin ciertos aparatos especiales o tratamientos excepcionales sin los cuales morira como, por ejemplo, los enfermos con deficiencias renales.En todos estos casos descritos el paciente tiene el derecho humano de querer morir, pero sus familiares tratan en lo posible de alargarle la vida impidiendo de alguna manera la muerte y causando la prolongacin del sufrimiento del paciente.
En el caso de la Eutanasia se comete un asesinato por piedad y en caso del Derecho a Morir se pretende por piedad no alargar la vida artificialmente.La eutanasia es llevada a cabo por un tercero con la autorizacin o no del paciente; es homicidio. El Derecho a Morir tampoco exime de responsabilidad penal a quien se retire los aparatos o se niegue a continuar el tratamiento y en tal caso ello sera un suicidio.