PROFESOR:

VICTOR MANUEL TELLEZ

GESTOR DE APRENDICES MARA LEYDA
LOZANO OYUELA
ALUMNO:
FREDDY FLOREZ ROMERO

TALLER 3


1. Lea cuidadosamente la descripcin del evento acaecido el da de ayer en la empresa
ISSAL ltda.

Centro de trabajo: Planta de la empresa ISSAL ltda.
Identificacin del trabajador accidentado:
Nombre: Pedro Pablo Prez
Antigedad en el puesto: 5 aos
Turno de trabajo: Diurno- 6 am-2 pm.
Descripcin del evento
Lugar del evento: rea de tintorera-Mquina enrolladora
Hora evento: 6:30 am
Lesin: Amputacin de dos dedos de la mano, fractura de los huesos de la mueca y
antebrazo derecho.
Descripcin: El trabajador Pedro Pablo Prez, al iniciar sus labores, carg la mquina
enrolladora con un carro de tela para plegar la misma y pasarla al rodillo. El Sr. Prez,
tom el control manual de la mquina y la activ. Despus de 5 minutos de normal
funcionamiento, una parte de la tela qued por fuera del rodillo giratorio, por lo que con la
misma mano que estaba accionando el control de activacin, trat de introducirla. Dado
que la mquina ya estaba girando la tela empez a enrollrsele en el antebrazo, mientras
que la mquina continuaba girando ya que el Sr. Pedro Pablo mantena el botn de
accionamiento presionado, y al tener la mano enrollada le fue imposible soltarse o soltar
el botn.
Tanto la tela, como el mismo cable del control manual enrollaron y presionaron,
completamente, el antebrazo, la mano y los dedos, del seor Prez. Un compaero,
encargado de llevar y traer las carretillas con tela para su mquina, se angusti y trat de
ayudarlo a soltarse pero por el movimiento giratorio de la mquina no lo logr; al contrario
por el tirn que le propici al brazo del seor Lpez, agrav su herida.
Seguidamente, se present al lugar el Ingeniero Mndez, con el mecnico y el electricista,
quienes se encargaron de soltar el rodillo, cortar el cable de control manual y apartar las
telas que estaban enrolladas en el antebrazo del seor Pedro Pablo, as como cortar el
flujo elctrico. Luego levantaron un reporte y llamaron a la Brigada, quienes se demoraron
30 minutos en llegar con el personal adecuado para hacer el traslado del seor Prez al
Servicio de Emergencias del Hospital.

2. En un documento de texto, analice el AT/IT de acuerdo a los siguientes puntos:

a. Determine si el evento expuesto se trata de un Accidente de Trabajo (AT) o un
Incidente de Trabajo (IT). Explique las razones de su respuesta.
b. Redacte las causas bsicas del AT/IT expuesto.
c. Redacte las causas inmediatas del AT/IT expuesto.
d. Realice un rbol de causas del evento expuesto.
e. Haga una pequea pesquisa de los mtodos (Anlisis de la Causa Raz RCA-,
Anlisis de Fallas FTA-, Anlisis Modal de Fallas y Efectos AMFE-). y las tcnicas (Los
cinco porqus, Anlisis de Ishikawa o de espina de pescado, Anlisis de Pareto) ms
comunes de investigacin de AT/IT (Ver material de la semana 3); para luego escoger un
mtodo y una tcnica, y mostrar el anlisis del AT/IT expuesto, segn el mtodo y tcnica
escogidos, en su documento de texto.
f. Redacte 5 recomendaciones de seguridad para evitar la ocurrencia del evento.

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LOZANO OYUELA
ALUMNO:
FREDDY FLOREZ ROMERO

DESARROLLO

A. Determine si el evento expuesto se trata de un Accidente de Trabajo (AT) o un
Incidente de Trabajo (IT). Explique las razones de su respuesta.

Es un Accidente de trabajo o AT: fue suceso repentino que sobrevino por causa o con
ocasin del trabajo, y produjo en el trabajador una lesin orgnica, una perturbacin
funcional, una invalidez.

B. Redacte las causas bsicas del AT/IT expuesto.

Origen Humano

No saber:
Falta de destreza

No querer:
Motivacin: Exceso de confianza

Origen del Trabajo

Normas inexistentes.
Normas inadecuadas.
Desgaste normal de maquinarias e instalaciones causados por el uso.

C. Redacte las causas inmediatas del AT/IT expuesto.

Uso anormal de maquinaria.
Falta de concentracin
Falta Elemento de Proteccin personal

D. Realice un rbol de causas del evento expuesto.

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LOZANO OYUELA
ALUMNO:
FREDDY FLOREZ ROMERO


Falta de Mantenimiento
Amputacin de dos dedos de la
mano, fractura de los huesos de la
mueca y antebrazo derecho.





Tela por fuera del rodillo giratorio



Control de la mquina activado

Desgaste del Rodillo



Cable del control manual y tela se enrollan y
presionan, completamente, el antebrazo, la
mano y los dedos.





Compaero tira la tela para tratar de soltarlo.





Normas inexistentes o
inadecuadas

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VICTOR MANUEL TELLEZ
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LOZANO OYUELA
ALUMNO:
FREDDY FLOREZ ROMERO



E. Haga una pequea pesquisa de los mtodos (Anlisis de la Causa Raz RCA-,
Anlisis de Fallas FTA-, Anlisis Modal de Fallas y Efectos AMFE-). y las tcnicas (Los
cinco porqus, Anlisis de Ishikawa o de espina de pescado, Anlisis de Pareto) ms
comunes de investigacin de AT/IT (Ver material de la semana 3); para luego escoger un
mtodo y una tcnica, y mostrar el anlisis del AT/IT expuesto, segn el mtodo y tcnica
escogidos, en su documento de texto.


METODO CAUSA RAIZ

1. IDENTIFICAR EL PROBLEMA:

Mal estado del Rodillo de la Maquina

2. REUNIR DATOS

Amputacin de dos dedos de la mano, fractura de los huesos de la mueca y
antebrazo derecho.
Tela por fuera del rodillo giratorio
Control de la mquina activado
Cable del control manual y tela se enrollan y presionan, completamente, el
antebrazo, la mano y los dedos.
Compaero tira la tela para tratar de soltarlo.



3. CAUSA RAIZ

Desgaste maquinaria (Rodillo)
Uso anormal de maquinaria.
Normas inexistentes.
Normas inadecuadas.
Falta de capacitacin

4. Tomar Acciones

Mantenimiento inmediato de la maquinaria
Implementacin de Protocolos
Implementacin de Manual de procedimientos
Capacitacin a Personal
Capacitacin a Personal de Brigadas

TECNICAS DE LOS 5 POR QUE

1. POR QUE SE PRESENTO EL ACCIDENTE DE TRABAJ O?

El accidente se present porque la tela se sali del rodillo de la maquina

2. POR QUE LA TELA SE SALI DEL RODILLO?

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FREDDY FLOREZ ROMERO

La tela se sali porque el rodillo no estaba en buenas condiciones probablemente patin y
no enrollo correctamente.

3. POR QUE LA TELA SE ENROLLO EN EL BRAZO DEL TRABAJ ADOR?

Porque el trabajador no apago el botn que activa el mismo para enrollar.

4. POR QUE EL TRABAJ ADOR NO DESACTIV EL BOTN?

Porque al trabajador se le enroll el cable de botn junto con la tela y por ende fue
imposible.

5. POR QUE EL TRABAJ ADOR NO SE PERCATO DEL ESTADO DE LA MAQUINA?

Porque no hay protocolos y manual de procedimientos del manejo y mantenimiento de la
maquinaria.

F. Redacte 5 recomendaciones de seguridad para evitar la ocurrencia del evento.

Implementar normas y protocolos de procedimientos para el manejo de la
maquinaria.
Capacitar a todo el personal sobre el manejo de la maquinaria.
Verificar el estado de la maquinaria antes de iniciar labores.
Cambio inmediato del Rodillo de la Maquina.
Realizar mantenimiento Preventivo de la Maquinaria