Está en la página 1de 2

DECLARACIN DE ACCIDENTABILIDAD AL SERNAGEOMIN

ACCIDENTES DE EMPRESAS CONTRATISTAS Y SUBCONTRATISTAS


Este formulario debe ser respondido todos los meses aunue no se re!istren a""identes# entre!ando uno
por "ada instala"i$n ue posea la faena%
1. IDENTIFICACIN DE LA EMPRESA CONTRATISTA
RUT 77.062.300-6 Nombre del due&o o ra'$n so"ial
Maritza !"#ta C#r#$#%a
E&!i'a(i#)t* + ,#r-i$i*,
t#$)*"./i$*,
Cate!or(a de Empresa Nombre de fantas(a de Empresa ESETEC E.I.R.L
Dire""i$n
P!r#) 1103 Metropolitana )as Condes *+,+-./-0+1 esete"2esete"%"l
Calle 3 N4mero Re!i$n Pro5in"ia Comuna Tel6fono 7a8 e,mail
Representante )e!al Marit'a 9uleta Cere"eda RUT
Tel6fono Representante )e!al .:+*;</* e,mail Representante )e!al Marit'a='uleta2esete"%"l
PARTE DEL C1ERPO LESIONADO. Identifi"a la parte del "uerpo mar"ando "on una >?
Bra'os Dedos Orte@os Pies
Cara 3 "uello Manos Partes m4ltiples Tron"o
CrAneo O@os Piernas
2. IDENTIFICACIN DE LA EMPRESA MANDANTE EN 21E PRESTA SER3ICIOS EL CONTRATISTA
RUT de la Empresa Mandante 61.703.000-4 Nombre del due&o o ra'$n so"ial MINERIA
Re!i$n T#r$#ra Nombre de fantas(a de Empresa ENAMI
3. IDENTIFICACIN DE LA FAENA DE LA EMPRESA MANDANTE
Nombre de la faena 7undi"i$n BernAn Cidela )ira
D#ta""# A$$i%#)t# 1
7e"Da A""idente Bora Era5edad D(as Perdidos
AGENTE DEL ACCIDENTE. Identifi"a el ob@eto mar"ando "on una >?F# sustan"ia o alrededor del "ual e8ist(a "ondi"i$n peli!rosa%
Aparatos de transmisi$n de ener!(a E8"a5a"iones# 'an@as 3 t4neles
Aparatos el6"tri"os E8plosi5o
Ca(da de ob@etos Berramientas de mano
Ca(da de ro"a Mauinas
Desli'amiento de ro"a# barro# nie5e# et"% Produ"tos 3 "ompuestos u(mi"os
Euipo de le5ante Re"ipientes a presi$n
Es"alas Transportadores
TIPO DE ACCIDENTE. Identifi"a el ob@eto mar"ando "on una >?F# Identifi"a el e5ento ue dire"tamente dio "omo resultado la lesi$n%
Apretada en# ba@o 3 entre% Conta"to "on radia"iones# sustan"ias to8i"as 3 Cenenosas%
Ca(da de personas de diferente ni5el% Eolpeado por o "ontra%
Ca(da de personas en el mismo ni5el% Pro3e""i$n de part("ulas%
Conta"to "on "orriente el6"tri"a% Sobreesfuer'o%
Conta"to "on e8tremo de temperatura%
ACTOS INSEG1ROS. Identifi"a el ob@eto mar"ando "on una >?F# Identifi"ar la 5iola"i$n de un pro"edimiento se!uro !eneralmente
a"eptado# ue dire"tamente permiti$ la o"urren"ia del tipo de a""idente%
A"tuar sin orden o desobede"er a 6stas Neutrali'ar la opera"i$n de dispositi5os de se!uridad
Bromas# @u!arretas No ase!urar ni ad5ertir el peli!ro
Colo"ar# me'"lar o "ombinar # et"% en forma inse!ura No usar euipo de prote""i$n disponible
Colo"arse en posi"i$n o postura peli!rosa Operar o traba@ar a 5elo"idades inse!uras
Empleo inade"uado de las manos o de las partes del "uerpo Usar euipo inse!uro
Error en la "ondu""i$n Usar 5estuario personal inse!uro
7alta de aten"i$n a superfi"ies de apo3o o alrededores Uso inade"uado de euipo
)impiar# a"eitar# a@ustar o reparar euipo en mo5imiento%
CONDICIN PELIGROSA. Identifi"a el ob@eto mar"ando "on una >?F# Es la "ondi"i$n ue pudo Daberse "ontrolado para e5itar la
o"urren"ia del a""idente%
A!entes biol$!i"os )impie'a 3 orden defi"iente
Atm$sfera "ontaminante M6todos o pro"edimientos peli!rosos
Defe"to de euipo Radia"i$n
Defe"to de las Derramientas Ries!os de "olo"a"i$n
Defe"to de materiales Ries!os por la 5estimenta
7alta de res!uardo o defensa inade"uada Ruidos molestos
7alta o fortifi"a"i$n inade"uada Sustan"ias t$8i"as
7alta o insufi"ien"ia de entrenamiento Temperatura e8trema
Ilumina"i$n defi"iente
Dat*, A$$i%#)ta%* 2
Rut Nombre Completo
E6nero Edad GA&osH Car!o
E8perien"ia en el "ar!o GMesesH E8perien"ia en la Miner(a G MesesH
Marue "on >?F la Mutual al "ual la Empresa estA adDerida%
ACBS Mutual C%CB%C% IST INP Ad% dele!ada
7. E5PERTO SEG1RIDAD MINERA CONTRATISTA 6. OTRAS INFORMACIONES IMPORTANTES
R1N
14777061-0 R#/i,tr*
SNGM
El punto <# debe ser llenado para "ada una de las instala"iones en
ue la Empresa Contratista preste ser5i"ios o reali"e traba@os# en "aso
de ue e8istiese un a""idente en di"Da instala"i$n se debe "ompletar
por "ada a""identado el punto /%
Este do"umento debe ser en5iado al sistema "omputa"ional del
ser5i"io Na"ional de Eeolo!(a 3 Miner(a denominado SIMIN en la
si!uiente UR) IDttpJKKsimin%serna!eomin%"lKsiminKL%
En "aso de no disponer de un sistema "omputa"ional el do"umento
debe ser en5iado a la Dire""i$n Re!ional del Ser5i"io ue le
"orresponda# informando del De"Do a la Empresa Mandante%
El do"umento debe ser "ompletado "on letra "lara 3 sin enmiendas u
errores%
En "onformidad "on el Art("ulo :0 del Re!lamento de Se!uridad
Minera# los produ"tores mineros 3 "ompradores de minerales# 3 de
produ"tos benefi"iados deberAn "onfe""ionar mensualmente las
informa"iones estad(sti"as de produ""i$n# "ompras 3 a""identes en los
formularios estable"idos por el Ser5i"io%
Nombre Claudio 9uleta Euerra COKP 1*/+
Car!o Asesor en Pre5en"i$n de Ries!os
7e"Da *:, *<, +*1< Tel6fono 0;:1.++/
email "laudio'uleta!uerra2!mail%"om
7irma 3 timbre de Empresa

También podría gustarte