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El control de costes se reere al uso ecaz de los re-


cursos disponibles mediante la previsin, la planicacin,
la elaboracin y la ejecucin del presupuesto, la recogida
de datos y la monitorizacin. Tambin, se puede utilizar
un sistema de clasicacin de los pacientes para prede-
cir la cantidad y el tipo de recursos humanos que se va a
necesitar. La gestin del tiempo, adems, puede ayudar
a controlar los costes. Las actividades dirigidas a evitar
que el personal se vaya a trabajar a otras organizaciones,
como buenos programas de orientacin laboral, tutoras
para el personal que se acaba de incorporar, anlisis de-
tallado del puesto de trabajo que mejor se adapta a las
caractersticas de cada persona y hacer todo lo posible
para que los empleados se sientan aceptados por los de-
ms y satisfechos de su trabajo, pueden reducir los costes
asociados con la contratacin y con los programas de for-
macin y orientacin. Encomendar determinadas tareas a
los estudiantes en prcticas puede ahorrar mucho tiempo
al personal de enfermera. Ensear al personal a delegar,
supervisar y trabajar en equipo puede ahorrar muchos
gastos a largo plazo.
8.1.2. Tipos de costes
En relacin con la actividad, los costes pueden ser jos
o variables.
Hay costes que varan en funcin del volumen de produc-
cin (Figura 8.1), por ejemplo, el coste de los medicamen-
tos vara en funcin del nmero de pacientes, el coste de
productos alimentarios, en funcin del nmero de comidas.
Estos costes son costes variables.
Por el contrario, existen otros costes que no varan con el
volumen de produccin tales como, el alquiler del edicio,
la amortizacin, los gastos nancieros, la calefaccin y la
mayor parte de los gastos del personal, a los que se les
denomina costes jos (Figura 8.2).
8.1.
LOS COSTES SANITARIOS
Una de las realidades en la actualidad es que los dife-
rentes sistemas de salud suponen un elevado gasto, hasta
el punto de que determinadas prestaciones sanitarias no
pueden asumirse econmicamente por el sistema sin ries-
gos de poner en cuestin la viabilidad y sostenibilidad del
mismo a largo plazo.
La evaluacin de los costes y las consecuencias de las
actividades sanitarias se convierten en una tarea ineludible
para un buen aprovechamiento de los recursos existentes
(en muchas ocasiones escasos). Es necesario el uso de tc-
nicas de evaluacin econmica que permitan evaluar los di-
ferentes usos alternativos que se pueden dar a los recursos
disponibles.
Por ejemplo, en el hospital se realiza una actividad pro-
ductiva (produce el servicio mejorar la salud de los indi-
viduos) a partir de unos bienes (edicios, instalaciones,
medicamentos) y de unos servicios (mdicos, enfermera,
limpieza, cocina, etc.).
8.1.1. Concepto de coste
Al pasar a formar parte del proceso productivo, estos
bienes y servicios iniciales, llamados inputs o factores de
la produccin, quedan inutilizados, transformados con la
intencin de que pueda obtenerse el servicio nal: los me-
dicamentos se han consumido, as como los vveres, el ma-
terial sanitario desechable, etc., parte de las instalaciones,
los equipos y utensilios se han desgastado fsicamente y
la mano de obra se ha inutilizado para cualquier actividad
distinta a la mejora de la salud de los ciudadanos. A este
consumo de bienes y servicios iniciales necesario para ob-
tener el servicio nal se le denomina coste.
TEMA 8. LOS COSTES SANITARIOS: CONCEPTO. TIPO DE
COSTES. CLCULO DE COSTES: CASE MIX.
EVALUACIN ECONMICA DE TECNOLOGAS
SANITARIAS: CONCEPTOS GENERALES
8.1. Los costes sanitarios. 8.2. Clculo de costes. 8.3. El producto sanitario. 8.4. Conceptos de nanciacin,
gestin y provisin de servicios. 8.5. Concepto de ecacia, efectividad, eciencia y equidad.
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MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA
Figura 8.1. Costes variables
Figura 8.2. Costes jos
En relacin con el centro de coste (investigacin, labo-
ratorios, medicina, medicina preventiva, obstetricia y gine-
cologa, pediatra, pruebas especiales, psiquiatra, radio-
diagnstico, tratamientos especiales, urgencias, servicios,
cuentas), los costes pueden ser controlables o directos o
no controlables o indirectos.
Los costes controlables se establecen en funcin de que
el responsable del centro de coste pueda decidir directa-
mente o no sobre el gasto, en cambio, los costes no con-
trolables se identican con la actividad del propio centro de
coste. As, se clasica como controlable el gasto de perso-
nal, consumos, etc.
El gasto no controlable es el gasto que decide una auto-
ridad distinta al responsable del centro de coste. Para to-
mar esa decisin son necesarios ciertos criterios de reparto
para asignar los gastos a los centros de coste (por ejemplo,
son no controlables todos aquellos costes que se imputan
por gastos tales como el telfono, el agua, el gas, etc.).
Los costes controlables tienen una caracterstica distin-
tiva: son nicos para cada servicio, departamento o unidad
y pueden identicarse con relativa seguridad. Estos costes
no se produciran si se cerrase el servicio, departamento o
unidad. Por el contrario, los costes no controlables, o cos-
tes generales, son los gastos procedentes de los recursos
compartidos, como administracin general, mantenimiento
y reparacin de los edicios y sistemas de informacin, y
son ms difciles de calcular.
En relacin con el paciente, los costes pueden ser di-
rectos o indirectos. Existen productos de consumo cuyo
nmero de unidades y el importe consumido se puede
contabilizar y, en consecuencia, dependen directamente
del paciente, deniendo como coste directo, por ejemplo,
los productos farmacuticos que dispensan las diferentes
unidades u otros materiales consumibles, como el material
clnico o quirrgico.
En relacin con el producto que prestan pueden distin-
guirse los siguientes tipos de coste:
Coste hostelero: por ejemplo, coste de limpieza, de la-
vandera o de manutencin.
Coste analtico.
Coste electrorradiolgico.
Coste quirrgico.
Coste de cuidados de enfermera.
Coste de acto mdico.
Este grupo nal obedece a la agrupacin de los costes
por paciente segn los distintos niveles de prestaciones y
productos, relacionndolos segn la nalidad del centro de
coste que los presta.
Establecer un procedimiento estratgico para la conten-
cin del gasto exige tener una visin exhaustiva de los cos-
tes de la organizacin que no se limite a los costes directos
y mensurables. En este procedimiento se utiliza una pers-
pectiva de los costes totales que incluye una serie muy am-
plia de costes estratgicos y operativos tangibles y no tangi-
bles. Es importante llevar a cabo una auditora de los costes
antes de elaborar la estrategia de su gestin. Gracias a ella
se puede disponer de una evaluacin de la posicin de la
organizacin con respecto a los costes.
La reduccin de los costes exige, en muchas ocasiones,
ajustar la plantilla y el aumento del nmero de recortes pue-
de llegar a ser, con el tiempo, menos ecaz para tal n. Las
bajas incentivadas y las jubilaciones anticipadas pueden
ser ms ecaces que los despidos.
8.2.
CLCULO DE COSTES
La forma en la que se tiene que calcular los costes y
la interpretacin de los mismos debe tener en cuenta las
cantidades y los precios que se utilizan en el clculo de
los mismos.
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TEMA 8
Con respecto a las cantidades de los factores de produc-
cin es importante considerar que cuando se calculan los
costes de un servicio a partir de los inputs de ese servicio
se est determinando el coste real del servicio. Al conside-
rar las cantidades que se utilizan realmente y no las que
podran utilizarse para alcanzar la misma nalidad, el coste
real que se obtiene incluye posibles ineciencias en el uso
de los factores de produccin (por ejemplo, la duracin de la
estancia en planta podra ser superior a la estndar). Para
la minimizacin de esos costes se debe tener en cuenta el
uso de los recursos que son estrictamente necesarios o in-
dispensables para la prestacin del servicio; es decir, se cal-
cula el coste mnimo de cada alternativa de produccin en
condiciones de eciencia, siendo la diferencia entre el coste
real y ese coste mnimo establecido la cuanticacin mo-
netaria de la ineciencia en el uso de los recursos. Resulta
muy til establecer esta diferencia no slo para cuanticar
el coste del uso inadecuado de los recursos, sino tambin
para evitar la realizacin de comparaciones que pueden ser
injustas entre diferentes procedimientos alternativos, facili-
tando as la eleccin acertada del ms adecuado.
Con respecto al precio por unidad o valor unitario de
cada uno de los factores de produccin es importante sea-
lar que el precio por unidad de factor de produccin se de-
termina por el mercado (la cantidad monetaria que hay que
pagar para poder disponer de ese factor de produccin). El
problema en la prctica es doble, por un lado, el precio de
mercado puede no estar reejando el valor de ese recurso
(por ejemplo, en el pago de un contrato de mantenimiento
a 10 aos en el que se establece una cantidad concreta
a pagar por cada ao en el ao 1; si pasados 6 aos se
volviera a calcular el precio de mantenimiento por los 4
aos restantes, seguro que sera menor al establecido en
el ao 1. Por tanto, se est pagando un sobreprecio por ese
servicio) y, por otro lado, puede no existir un mercado para
determinados factores de produccin, de manera que no es
posible jar el precio de los mismos (por ejemplo, el caso
del trabajo del voluntariado), o se puede utilizar recursos
por los que ya se ha pagado un precio en un momento del
pasado (una cama, una mquina de Rx, es el precio de
la cama o de la mquina a da de hoy el mismo que hace 3
aos o es menor?).
La minimizacin de costes debe tener en cuenta todos
y cada uno de los costes que son imprescindibles para la
prestacin de un servicio, por lo que en estos casos en los
que no hay una valoracin explcita o bien denida del uso
de un recurso se utiliza el concepto de coste de oportuni-
dad.
El coste de oportunidad es el valor de un factor de pro-
duccin en su mejor uso alternativo. As, si se quiere valo-
rar el coste de oportunidad del trabajo de voluntariado, se
tendra que considerar el coste que supondra realizar esa
labor si se utilizara trabajo remunerado con la cualicacin
necesaria para desempearlo. Asimismo, para valorar el
coste de oportunidad de los recursos de los que se dispone
(camas, quirfanos, etc.) se tendra que tener en cuenta o
bien la amortizacin del bien o, alternativamente, el coste
de alquiler de esos factores de produccin.
Con respecto a este ltimo punto relativo al precio, y
como consecuencia de las matizaciones realizadas, es fun-
damental mencionar que existe una clara diferencia entre
el coste de un servicio y el gasto que genera la realizacin
del mismo. Coste y gasto son conceptos diferentes y, en ge-
neral, no van a coincidir cuantitativamente, ya que pueden
existir costes que no suponen gastos o bien pueden existir
gastos que suponen costes presentes y/o futuros.
Otra cuestin que conviene destacar en el clculo de los
costes es la relativa al punto de vista de su clculo. As, si
se calculan los costes de un servicio desde el punto de vis-
ta de un hospital, slo se deben considerar los costes que
explcita o implcitamente tiene que asumir el hospital, pero
no los que el hospital genera como consecuencia de esa
actividad como la contaminacin, el ruido de las sirenas de
las ambulancias, etc. Sin embargo, cuando se quiere cal-
cular el coste social que genera un enfermedad no slo se
debe considerar el coste de la prestacin del servicio, sino
tambin el coste del cuidado de los familiares al paciente,
del transporte del hogar al hospital, del tiempo de trabajo
perdido por parte del paciente, etc.; son costes asociados
a la enfermedad pero que no se computan en la prestacin
del servicio. En este sentido, la ciruga ambulatoria podra
suponer una reduccin importante de los costes de pres-
tacin de este servicio para un hospital, pero no del coste
social en la medida en que se traslada parte del coste de la
prestacin al paciente.
Los costes cambian cuando cambia el nmero de servi-
cios que se prestan. Cuanto mayor es el nmero de servicios
realizados, mayor ser el coste total, si bien no todos los
componentes del coste cambian con la actividad (el coste de
un aparato de resonancia es el mismo con independencia
de que se realicen diez resonancias al da o de si se realizan
veinte). A estos costes que no cambian con la actividad se
les denomina costes jos, mientras que a los que cambian
con la actividad, por ejemplo, los costes de los frmacos, se
les conoce como costes variables.
As, el coste total se compone de la suma de los costes
jos y de los variables. La variacin que puede existir en el
coste total cuando cambia el nmero de servicios que se
prestan se conoce como coste marginal, que es la canti-
dad en la que vara el coste total al aumentar la produc-
cin en una unidad. A veces, resulta ser igual al cambio que
experimenta, en este caso, el coste variable. Adems, se
debe tener en cuenta que variaciones en los precios o en
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MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA
los recursos utilizados dependiendo del nivel de actividad
tambin afectaran al clculo del coste total.
Otro aspecto que se debe considerar a la hora de realizar
el clculo de costes de la prestacin de un servicio o reali-
zacin de un proyecto es la temporalidad o la incertidumbre
del mismo. La temporalidad hace referencia a los costes en
la prestacin de un servicio, mientras que la incertidumbre
hace referencia a la probabilidad de incurrir en un coste fu-
turo. Por ejemplo, si el coste de una angioplastia fuera de
60 y el coste de un by-pass coronario fuera de 80 , en un
primer momento (temporalidad) se realizara la angioplastia
debido a que su coste es menor. En cambio, si el coste de la
reintervencin fuera de 80 en ambos casos y la probabili-
dad de reintervencin fuera de un 70% en el caso de la an-
gioplastia y de un 30% en el by-pass coronario, se realizara
el by-pass coronario (en base al concepto de incertidumbre).
No se debe olvidar el anlisis coste-efectividad (ACE),
que permite comparar los costes de la prestacin de un
servicio con los benecios u efectos que genera ese ser-
vicio sin necesidad de valorar esos benecios en unidades
monetarias. La utilidad prctica de esta medida radica en
que permite decidir, sobre todo en aquellas circunstancias
en las que no se dispone de recursos sucientes, entre di-
ferentes alternativas cuando el output (servicio) es difcil
de cuanticar en trminos monetarios. Por ejemplo, en el
caso de aos de vida ganados derivados de un tratamiento,
probabilidad de mejorar el estado de salud, enfermedades
evitables, reintervenciones evitables en el futuro, etc.
De igual manera hay que tener en cuenta el anlisis cos-
te-utilidad (ACU), que es similar al coste-efectividad, con la
salvedad de que armoniza las unidades de medida de los
benecios que generan diferentes procedimientos. Los cl-
culos de esta medida estndar de los benecios son mucho
ms complejos que los clculos del ACE.
La unidad de medida que se utiliza para cuanticar los
benecios se denomina AVAC (aos de vida ajustados por
calidad, o sus siglas inglesas QALY, Quality-Adjusted Life
Years). El QALY es una unidad de medida de las preferen-
cias de los ciudadanos respecto a la calidad de vida que se
ha producido o evitado, combinada con los aos ganados
o perdidos de vida respecto a un determinado estado de
salud.
8.3.
EL PRODUCTO SANITARIO
Como toda empresa, la empresa sanitaria elabora una
serie de productos que son intangibles y algo complejos de
identicar por tratarse de una empresa de servicios.
El producto sanitario por excelencia es la salud y, por tan-
to, la nalidad de la empresa sanitaria es evitar la enferme-
dad, curarla, recuperar o rehabilitar las consecuencias de la
misma o mejorar el estado de salud de los pacientes. Cuando
se profundiza o concreta la denicin de producto sanitario
se podra decir que supone el conjunto de servicios presta-
dos por profesionales y organizaciones para mejorar la salud.
Sin embargo, a este respecto se plantean dos cuestiones pri-
mordiales: dnde situar la frontera que los separa de los de-
ms servicios que tambin se orientan a la mejora de la sa-
lud (servicios sociales, etc.) y cul sera el peso relativo en la
mejora de la salud, es decir, qu peso tienen las actuaciones
sanitarias en conseguir mejorar la salud de los ciudadanos.
Este apartado se centra exclusivamente en denir el pro-
ducto asistencial hospitalario, que se trata de un subproduc-
to dentro del sanitario que se realiza en el hospital y que est
dirigido a recuperar la salud de los pacientes. Est basado en
algunos conceptos que lo diferencian de otros ms propios
de la salud pblica o de la atencin primaria. El hospital, la
atencin especializada, tiende a elaborar productos ms en
relacin con la curacin que con la prevencin, se reere ms
a pacientes concretos que a la comunidad o a la poblacin
general y tambin se centra en procesos concretos (episo-
dios de enfermedad) y no tanto en el seguimiento longitudi-
nal del proceso paciente-enfermedad a lo largo de su vida.
La representacin de un episodio hospitalario se puede
expresar en trminos de un paciente que es atendido en un
hospital y al que se le van aadiendo a lo largo del tiempo
actividades hospitalarias, generndose un proceso de aten-
cin que culmina en el alta hospitalaria, una vez mejorado
o curado de la afeccin que le hizo ingresar.
El ncleo del producto del hospital es el conjunto de epi-
sodios que se diagnostican, tratan y atienden a travs de
mltiples actividades que inciden en el paciente durante
su tiempo de contacto con el hospital y los productos in-
termedios, o instrumentales, que son aquellas actividades
realizadas por los servicios o departamentos del hospital y
que se van sumando como eslabones en una cadena que
congura el producto nal:
Productos intermedios: actividades diversas.
Productos nales: episodios de enfermedad atendidos.
La actividad hospitalaria viene dada por la suma de todos
los productos intermedios y se puede medir valorando esas
acciones. Ello va a dar una buena medida de los rendimien-
tos y ecacia de los diversos departamentos de la empresa y
permitir comparar esa actividad con la realizada por sus com-
petidores, por la misma empresa en otro periodo de tiempo,
con lo esperado por clculos tericos de tiempos estndar o
con los objetivos prejados. Sin embargo, al introducir concep-
tos de eciencia en los conceptos que desde el punto de vista
del paciente estn concebidos como un todo, se complica an
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ms esa valoracin. As, se puede realizar un nmero eleva-
do de intervenciones quirrgicas, pero tener a los pacientes
ingresados ms tiempo del necesario, o se pueden realizar
indicaciones dudosas con ms o menos pruebas diagnsticas
teraputicas de las que son precisas. Por todo ello, al unicar
una serie de acciones que estn sujetas a unas rdenes y
modo de actuar en relacin con la patologa que presentan
los pacientes, se llega a lo que actualmente se dene como
producto hospitalario, es decir, el proceso completo global-
mente considerado sobre la base de la patologa del paciente,
las complicaciones surgidas y las circunstancias que le han
rodeado durante su contacto con el hospital.
8.3.1. Productos intermedios: medidas de actividad
Durante dcadas slo ha sido posible medir actividades
o productos intermedios. Ha habido varios intentos de de-
nir la actividad de los hospitales a travs de la homogenei-
zacin del valor relativo de estos productos intermedios o
medidas de actividad.
Las medidas de actividad no tienen una relacin comple-
ta con el consumo individual, sino con el consumo colectivo,
por lo que la homogeneizacin de uno y otro proceso es ex-
cesiva, igualando en demasa actuaciones diferentes.
Las medidas de actividad premian ocasionalmente ac-
tuaciones incorrectas y, por el contrario, penalizan la buena
gestin al considerar ms valorado un episodio con mayor
estancia que el mismo con una estancia corta y al consi-
derar lo mismo un ingreso de un hombre joven que el de
un anciano con una patologa complicada. Se han tenido
que introducir varios factores correctores, como la estancia
media o la identicacin independiente de episodios de alta
complejidad y coste (como por ejemplo, los trasplantes) y
aun as, a pesar de todos los esfuerzos, la aproximacin a
la efectividad y eciencia de un centro resultaba ms que
dudosa. De hecho, en la medida de produccin a partir de
los productos intermedios prima siempre la estructura: los
ms grandes (ms camas, ms instalaciones) salen siem-
pre beneciados aunque su capacidad de resolucin de
problemas similares no sea ni mejor ni ms eciente.
8.3.2. Productos nales: case mix
La denicin de los episodios de enfermedad que se
tratan en el hospital y el conjunto de todos y cada uno de
ellos, es decir, el case mix (conjunto o mezcla de casos), es
en la actualidad el modo ms adecuado de denir el pro-
ducto hospitalario. Tomando como ejemplo una empresa de
produccin de bienes, en una factora de automviles se
mide el producto por el nmero de unidades de cada mo-
delo que salen de fbrica, pero no por el nmero de ruedas
o de cualquiera de los componentes de esos automviles
que constituyen el producto nal. Por eso, en los hospita-
les, la tendencia actual es la medicin de productos nales
por los procesos tratados en el mismo, codicados segn
la CIE-9-MC (Clasicacin Internacional de Enfermedades,
9. edicin, Modicacin Clnica), y posteriormente agrupa-
dos a travs del sistema de agrupamiento de pacientes que
ofrecen los grupos relacionados con el diagnstico (GRD).
Los GRD constituyen un sistema de clasicacin de pa-
cientes que permite relacionar los distintos tipos de pacien-
tes tratados en un hospital (es decir, su casustica) con el
coste que representa su asistencia.
La ventaja de la utilizacin del concepto de case mix como
expresin y mtodo de medida del producto hospitalario es
que permite una valoracin de la actuacin del hospital y de
sus unidades en trminos de efectividad sobre productos
nales, pudiendo, adems, establecer el coste por proceso
(eciencia) con anlisis de las desviaciones y posibilidad de
comparaciones histricas o con otros hospitales. Determina
los caminos para la gestin clnica por procesos revitalizando
el establecimiento de objetivos individuales o de servicio, la
instauracin y seguimiento de los protocolos y los circuitos
especcos para diagnsticos o teraputicas concretas.
En el desarrollo de las unidades clnicas de gestin, el
case mix est adquiriendo una importancia fundamental
porque permite establecer unas cuentas de ingresos en
la cuenta de resultados que se pacte entre las unidades
y la direccin del centro. La gestin clnica est basada,
por tanto, en el anlisis y protocolizacin de los procesos
hospitalarios con objeto de disminuir la variabilidad de la
prctica clnica, y sta depende fundamentalmente de la
informacin recogida de la codicacin de las altas y de su
agrupamiento mediante un sistema de GRD.
La introduccin del case mix, adems, aun no siendo su
objetivo prioritario, permiti el inicio del pago prospectivo
por proceso, estableciendo un cambio sustancial en los sis-
temas de gestin sanitaria, con un aumento importante de
la productividad, de la ecacia y eciencia de los sistemas
sanitarios.
8.4.
CONCEPTOS DE FINANCIACIN,
GESTIN Y PROVISIN
DE SERVICIOS
La actividad relacionada con los servicios sanitarios es
uno de los principales pilares de los modernos estados de
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bienestar al responder a las necesidades y demandas de
los ciudadanos en cuanto a la provisin de este bien.
Uno de los principales retos a los que ha tenido que res-
ponder la economa de la salud es al aumento continuo
del gasto sanitario en la mayora de los pases de la Orga-
nizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmicos
(OCDE). La descentralizacin llevada a cabo desde el siste-
ma central a las comunidades autnomas de los servicios
sanitarios requiere conocer algunas caractersticas del fe-
nmeno, en especial en lo referente al gasto sanitario y su
correspondiente nanciacin.
El racionamiento hace hincapi en la distribucin del pa-
quete de servicios resultante del establecimiento de priori-
dades entre demandas que compiten entre s. ste puede
ser explcito, a travs de una norma nacional que restrinja
determinados servicios, o implcito, donde la razn de la
restriccin no es tan evidente y suele recaer sobre el pro-
veedor. A su vez, tambin puede considerarse a nivel ge-
neral, por ejemplo, un programa de vacunacin dirigido a
reducir la morbilidad y mortalidad de una determinada en-
fermedad, o a nivel particular, por ejemplo, la decisin de
un mdico de hospital de situar a un determinado paciente
en la lista de espera.
Dada la limitacin de recursos asignados a la sanidad,
se podra compartir la idea de que slo es necesario aquello
que es efectivo. Existe evidencia de que ciertos servicios de
asistencia sanitaria no son necesarios, bien por ser inapro-
piados para una determinada patologa o para un paciente
concreto, bien por ser inefectivos en s mismos. Si se dejara
de usar tales servicios y procedimientos, no slo se esta-
ra corriendo menos riesgos para la salud de los pacientes,
sino que se generara ahorro para el sistema sanitario. Por
ello, actualmente, es ms adecuado hablar de racionaliza-
cin del gasto sanitario que de racionamiento del mismo,
entendiendo la racionalizacin como el uso consciente y jui-
cioso del gasto sanitario en los procedimientos o tcnicas
sustentados en la mejor evidencia disponible.
La toma de decisiones en todos los mbitos est condi-
cionada por el establecimiento previo de una serie de prio-
ridades, y la sanidad no es una excepcin. Por ello, cuando
se produce un incremento progresivo del gasto sanitario en
el contexto de la limitacin de recursos existentes, se plan-
tea que la supervivencia de los sistemas sanitarios pasa por
el control del gasto, lo que implica una limitacin median-
te prioridades. La escasez de recursos determina que ms
para algunos supone menos para otros y ello conlleva la
obligacin de adecuar los recursos disponibles al conjunto
de la poblacin.
En lneas generales, cualquier proceso de descentraliza-
cin implica un reparto de recursos escasos, lo que en un
contexto de incremento del gasto sanitario supone un esce-
nario que encara un conicto entre regiones en el reparto
de la nanciacin sanitaria.
La provisin pblica de la sanidad signica la nancia-
cin pblica de un servicio sanitario para toda la poblacin,
en correspondencia con su carcter de bien preferente. La
alternativa a la provisin pblica es la provisin privada don-
de las familias compran directamente la asistencia sanita-
ria o suscriben seguros sanitarios privados.
Para evitar la desproteccin sanitaria de las personas
con menos recursos que no tengan acceso a la sanidad pri-
vada, habra que instrumentar un sistema sanitario pblico
gratuito o subvencionado que cubriera, al menos, la asis-
tencia sanitaria bsica. Ello no eliminara, aunque s reduci-
ra, las diferencias de cantidad y calidad de las prestaciones
sanitarias que se reciben en funcin de la renta, quebrando
el planteamiento de equidad categrica.
La provisin pblica de la sanidad, aparte de garantizar
un elevado grado de igualdad en el acceso a los servicios
sanitarios, permite introducir elementos de equidad redis-
tributiva en la nanciacin del gasto sanitario a travs de
impuestos proporcionales o progresivos sobre la renta, lo
que no sera posible con un sistema de provisin privada en
el que los individuos pagaran un seguro privado en funcin
de sus riesgos sanitarios. Considerando que los riesgos sa-
nitarios no estn correlacionados con el nivel de renta, el
gasto sanitario esperado por persona sera el mismo, lo que
signica una proporcin creciente sobre la renta cuanto me-
nor sea el nivel de renta. Todo ello sin tener en cuenta que
grupos especcos, como los enfermos crnicos o los ancia-
nos, deberan pagar primas muy elevadas por sus seguros
sanitarios por lo que podra quedar fuera de sus posibilida-
des econmicas.
El establecimiento de prioridades se reere a juicios so-
bre valores sociales ms amplios, como el equilibrio entre
equidad y eciencia o entre accesibilidad y eciencia. En la
prctica no se consideran estos aspectos y el racionamien-
to, normalmente, se basa en criterios no tcnicos y en los
procesos de decisin, se tiene en cuenta criterios de todo
tipo (incluyendo lo mal hecho, discrecional y caprichoso).
Hay muchas formas de establecer limitaciones en el sis-
tema, con diferente grado de visibilidad, unas son ms ex-
plcitas y otras implcitas. Es muy evidente como restriccin
la limitacin de procedimientos, formas de intervencin o
tratamientos que ofrece un sistema sanitario. Tambin es
muy visible el racionamiento por demora que tiene lugar
en las listas de espera. Pero tambin hay otras formas me-
nos visibles, como el racionamiento de servicios limitado
por el acceso debido a barreras geogrcas o sociales. Y
la forma ms importante, aunque muy poco ntida, es el ra-
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cionamiento en el proceso de tratamiento, por ejemplo, las
decisiones sobre las pruebas diagnsticas que se realizan,
los frmacos que se prescriben o el tipo de intervencin que
se lleva a cabo.
El primer intento explcito y organizado a nivel comuni-
tario de establecer prioridades en la asistencia sanitaria,
a travs de los criterios de coste-efectividad, se puede en-
contrar en el ao 1989, en el plan de salud del estado de
Oregn (Estados Unidos). En este pas, tanto la nanciacin
como la provisin de servicios sanitarios, es mayoritaria-
mente privada y, pese a gastar ms que cualquier otro pas
del mundo en estos conceptos (el 14% de su producto inte-
rior bruto [PIB] en 1997), ofrece a sus ciudadanos un acce-
so muy limitado a la atencin sanitaria.
En un modelo como el de la Seguridad Social de Espa-
a la sanidad se nancia con un impuesto especco: las
cotizaciones sociales, que habitualmente consisten en un
impuesto proporcional sobre la renta salarial. En principio,
son los cotizantes y sus familias la poblacin cubierta por
el sistema sanitario, aunque puede extenderse para cubrir
a los no cotizantes. El sistema puede calicarse como un
seguro sanitario obligatorio en el que las primas a pagar se
determinan segn criterios de equidad redistributiva. Adi-
cionalmente, la nanciacin puede completarse mediante
los pagos por parte de los usuarios de una parte del coste
de la asistencia sanitaria que reciban.
En un modelo de Sistema Nacional de Salud, la nancia-
cin se realiza a cargo del conjunto de ingresos del sector
pblico sin que exista un impuesto especco para nanciar
la sanidad. Se arma que un sistema basado en cotizacio-
nes hace que los usuarios vean el coste sanitario, lo que
incentiva la moderacin de la demanda. Sin embargo, en la
medida en que no existe relacin entre el coste individual y
los servicios sanitarios recibidos es difcil suponer ese efec-
to moderador del gasto sanitario. Un sistema basado en el
conjunto de los ingresos pblicos puede ser ms progresivo
que uno basado en cotizaciones, ya que stas suelen ser
proporcionales sobre la renta y slo gravan las rentas sala-
riales. Por el contrario, el conjunto de los ingresos pblicos
suelen ser progresivos sobre el conjunto de las rentas, sala-
riales y no salariales.
La actividad ms prominente del moderno concepto es-
tado del bienestar es la poltica redistributiva. De hecho,
toda forma de intervencin pblica tiende a implicar alguna
medida de redistribucin. En cambio, los objetivos redistri-
butivos son particularmente explcitos en tres mbitos de
intervencin: sistema scal, bienes sociales o preferentes
y transferencias de renta. La evidencia disponible para
pases desarrollados y en vas de desarrollo muestra una
sorprendente coincidencia: en su conjunto, el sistema s-
cal no tiene efecto, o tiene un impacto muy reducido, sobre
la desigualdad de rentas. Habitualmente, la curva de tipos
impositivos muestra una forma de U, perl determinado por
el fuerte peso de la imposicin indirecta y las cotizaciones
sociales sobre las rentas ms bajas y por la importancia
creciente de los impuestos progresivos sobre la renta y el
capital para la dcima parte de los hogares ms ricos. Esta
conclusin traslada al gasto pblico el protagonismo de la
poltica redistributiva.
Aunque el gasto pblico de consumo tiende a reducir el
crecimiento econmico, parte de este gasto se destina a
la provisin de bienes sociales o preferentes, entre los que
destacan la educacin y la sanidad. Los economistas han
prestado tradicionalmente gran atencin al capital humano
en el crecimiento econmico. Desde distintos trabajos clsi-
cos se concibe la educacin como una forma de incremen-
tar la potencialidad productiva de los individuos. Un efecto
similar sera el asociado a la sanidad. Sin una fuerza de tra-
bajo mnimamente educada y sana, no es posible crecer de
modo sostenido. La inversin en capital humano permitira
a una nacin disfrutar de una mayor renta a largo plazo. Por
otro lado, si la tecnologa de produccin presentase rendi-
mientos constantes en capital fsico y humano, tal y como
postulan las teoras del crecimiento endgeno, la eciencia
en la acumulacin de capital humano y sus externalidades
positivas aumentaran la tasa de crecimiento estacionaria.
La contribucin de estos gastos sociales al crecimien-
to econmico podra producirse, asimismo, por otras vas.
La provisin pblica de sanidad y educacin puede ser una
manera de corregir una amplia lista de fallos del mercado,
que incluira, adems de las externalidades, las imperfec-
ciones en los mercados de capitales que impiden una in-
versin eciente en educacin y sanidad, y los problemas
derivados de las asimetras de informacin caractersticas
de estos mercados. Los gastos en educacin nanciados
pblicamente aumentan el crecimiento a largo plazo al re-
ducir la heterogeneidad en los niveles de capital humano.
Este argumento es aplicable tambin a la sanidad. La evi-
dencia emprica existente tiende a identicar una inuencia
positiva signicativa de la educacin y la sanidad sobre el
crecimiento econmico.
La gestin clnica es la mezcla del conocimiento sanita-
rio y empresarial. Puede denirse como un proceso de toma
de decisiones en la prctica clnica orientado a conseguir el
mximo benecio para el paciente, y su objeto es mejorar la
calidad del servicio sanitario implicando a todos los profe-
sionales que participan en su realizacin. La gestin clnica
sera el modo de integrar a los sanitarios en la utilizacin
efectiva de los recursos y a los nanciadores, planicadores
y directivos en la gestin de lo esencial.
La gestin clnica requiere, sobre todo, de las funcio-
nes de coordinacin y motivacin. Su dimensin central
8
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA
es la efectividad de la prctica clnica. Se trata de ha-
cer las cosas bien, en tiempo y forma, y con los recursos
apropiados.
La teora que sustenta la gestin clnica es que los recur-
sos pueden utilizarse de forma ms efectiva si el paciente
pasa a ser la piedra angular sobre la que se organiza la
asistencia sanitaria. As, en lugar de divisiones funcionales
como atencin primaria y especializada o entre diferentes
especialidades clnicas, las divisiones son entre enferme-
dades. La gestin clnica organizada en centros del cora-
zn, de la mujer, de neurociencias, etc., se ocupa de la pre-
vencin, del cribado, del diagnstico, del tratamiento y del
seguimiento de cada enfermedad particular. La esencia de
esta gestin de enfermedades, sobre todo crnicas, es la
educacin del paciente, las guas de buena prctica clni-
ca, la adecuada consulta y la provisin de medicamentos
y servicios.
La gestin clnica, por tanto, permite potenciar activi-
dades asistenciales que mejoren resultados en niveles
de salud, eciencia clnica, uso de tecnologas y utiliza-
cin de recursos humanos. Precisa de un proceso de des-
centralizacin de la organizacin y del funcionamiento
operativo de las unidades clnicas, dotndolas de mayor
autonoma, acercando la cultura clnica a la gestin. Se
precisa articular una convergencia de valores y la bs-
queda de un espacio comn entre los gestores y los cl-
nicos.
En denitiva, la gestin clnica busca romper la duali-
dad entre la burocracia profesional y la burocracia admi-
nistrativa. Permite gestionar unidades asistenciales bajo
la codireccin de clnicos y gestores, si bien es necesario
un ujo de informacin clnica y administrativa. Se debe
incorporar el principio de la evaluacin que pasa ineludi-
blemente por contar, medir y comparar con la nalidad
de que las decisiones clnicas se tomen en el marco de la
mejor certeza. La evidencia debe buscarse en las revisio-
nes sistemticas de literatura y los metanlisis, a partir
de buenas preguntas y con el conocimiento proveniente
de publicaciones de prestigio. El desafo est en la forma-
cin de clnicos y gestores en los aspectos relacionados
con la efectividad, la atencin al paciente y la rentabilidad
social que facilite el cambio del paradigma convencional
al nuevo. En denitiva, se trata de una nueva forma de
entender la medicina que requiere tener conocimiento
(saber), tener capacidades y habilidades (saber hacer) y
adquirir nuevas actitudes (saber ser), todo ello en dos fa-
ses: una primera cultural y otra instrumental.
Los roles de clnicos y gestores precisan estar claramen-
te denidos para que se produzca este cambio de paradig-
ma de forma armnica.
8.5.
CONCEPTO DE EFICACIA,
EFECTIVIDAD, EFICIENCIA
Y EQUIDAD
El enfoque epidemiolgico contempla el trmino nece-
sidad de salud desde algo muy preciso hasta un "cajn de
sastre" donde cabe casi todo. Necesidad de salud es la
diferencia que existe entre un estado de salud observado
y un estado de salud deseado. Las necesidades de salud
pueden ser normativas o profesionalmente denidas por
sanitarios, gestores o polticos, con respecto a una norma.
Ayudan a discernir, por ejemplo, las necesidades de perso-
nal e infraestructuras para atender una determinada enfer-
medad a partir de datos epidemiolgicos y demogrcos de
la poblacin.
Las necesidades de salud expresadas en funcin de la
poblacin son las necesidades tal y como son sentidas por
los diferentes estratos de la poblacin y a su vez pueden
estar o no cubiertas. Si la necesidad no se identica, no se
transforma en una demanda expresada de atencin sani-
taria (as, por ejemplo, se sabe que el 10% de la poblacin
masculina tiene disfuncin erctil, pero slo el 5% acuden a
los profesionales sanitarios).
En el contexto sanitario se habla de necesidad en trmi-
nos numricos cuando se hace referencia a indicadores es-
peccos de enfermedad o muerte prematura que requieren
intervencin debido a que su nivel no es aceptable social-
mente. Un ejemplo de necesidad no cubierta sera una tasa
de mortalidad infantil en una determinada zona geogrca
tres veces superior a la media nacional. No se debe confun-
dir con la necesidad de ms y mejor atencin sanitaria para
esta poblacin, que sera la accin a seguir para cambiar
esa situacin.
Siempre hay juicios de valor implcitos. La necesidad
debe reejar explcitamente el juicio de valor ms extendi-
do en la sociedad, as como la posibilidad de control del
problema de salud con el conocimiento mdico existente.
As, la prueba del esputo positivo a la tuberculosis pulmonar
no se reconoca en 1850 como una necesidad de salud, y
no fue as hasta 1900 en los pases industrializados. Los
efectos sobre la salud del consumo de cigarrillos son ahora
universalmente reconocidos como una necesidad. El mal-
trato infantil se percibe crecientemente como un problema
de salud pblica que se podra aplicar en trminos de nece-
sidad profesionalmente denida.
Se dice que una necesidad es percibida cuando es sen-
tida. Con ello se hace referencia a la necesidad de atencin
sanitaria de una persona o comunidad que puede no ser
percibida por los profesionales de la salud. Una enferme-
9
TEMA 8
dad suele vivirse como un suceso que escapa del control
del individuo. As, las personas no deciden ponerse enfer-
mas, y, por ello, la demanda de asistencia sanitaria tiene
una naturaleza cualitativamente diferente que la demanda
de otros bienes. La razn de que muchas veces se hable de
necesidad ms que de demanda en este mercado se deriva
de este hecho.
Una demanda de salud potencial es equivalente a una
necesidad frente a una demanda expresada que ya se
transforma en utilizacin de servicios. El enfoque econmi-
co, al igual que el epidemiolgico, contempla el concepto de
necesidad de salud como la diferencia existente entre un
estado de salud observado y un estado de salud deseado.
Estas necesidades pueden evaluarse desde tres perspec-
tivas:
Modelo de las necesidades normativas: las necesida-
des tericas se denen por expertos (sanitarios, gesto-
res, polticos) con respecto a una norma. Es un enfoque
idealista orientado, por ejemplo, a discernir cules son
las necesidades de personal y de infraestructuras reque-
ridas para atender a una determinada enfermedad.
Mtodo de los objetivos en prestaciones: se elaboran
objetivos de produccin y de distribucin de servicios sa-
nitarios contemplando simultneamente las necesida-
des tericas, las posibles pretensiones de los individuos
y las diversas condiciones econmicas.
Mtodo de las necesidades expresadas por la pobla-
cin: este mtodo tiene en consideracin las necesida-
des tal y como pueden ser sentidas por parte de las dife-
rentes categoras de la poblacin.
El concepto de necesidad incorpora algn compromiso re-
lativo a los valores de los sujetos implicados: sociedad, usua-
rios, expertos, proveedores, polticos... La prioridad asociada
a la necesidad reeja implcita o explcitamente la valoracin
anterior y los costes de oportunidad de la ordenacin de prio-
ridades. La necesidad sin priorizacin no tiene valor operati-
vo ni como demanda ni como objetivo de poltica sanitaria.
No existen formulaciones justas de la necesidad ni de los
planes de salud, si bien se debe trabajar con un concepto de
necesidad que tenga en cuenta la aproximacin epidemiol-
gica con la aproximacin del anlisis econmico.
8.5.1. Ecacia y efectividad
Se entiende por ecaz aquello que logra el efecto de-
seado, y en el caso de Ia actividad sanitaria, la curacin,
Ia mejora, la rehabilitacin, la proteccin o, al menos, el
diagnstico y el pronstico.
Muchas actividades sanitarias tienen un efecto adecua-
do (ecacia) probado, otras muchas, incluso bien estable-
cidas o muy de moda, tienen una ecacia muy discutible.
Sin entrar en el tema del fraude cientco (tema que cada
vez genera ms editoriales) y sin querer mencionar tcnicas
particulares, lo cierto es que, por mucho que se hable de
la medicina basada en la evidencia, se sabe que muchas
de las recomendaciones, an recientes, tienen un soporte
metodolgico insuciente y que la mera presentacin de la
evidencia cientca no es suciente para cambiar los hbi-
tos ni de la poblacin ni de los sanitarios. Razones como
comodidad, desconocimiento, costumbre y, tal vez, otras de
tipo econmico pesan a la hora de cambiar de costumbres.
La proliferacin de medicinas alternativas, desde la aro-
materapia hasta la aplicacin de gusanos a las heridas, a
veces con resultados sorprendentemente favorables, pudie-
ran tanto servir para cuestionar el saber tradicional como
para profundizar en el efecto placebo (se ha publicado que
en Espaa slo un 6% de los adultos sigue correctamente
el tratamiento farmacolgico prescrito).
Desde un punto de vista prctico se describen variaciones
en la prctica mdica (incluso hay una revista dedicada exclu-
sivamente al tema: Variaciones de la Prctica Mdica-VPM)
que arrojan variaciones en cuanto a la diversidad de indica-
ciones teraputicas de 10 a 1 entre zonas del mismo pas.
La realidad de que ningn comit de tica recomendara
prcticas con tales variaciones no impide que esta situacin
se mantenga sin otra oposicin que la espordica. Por ejem-
plo, en el tratamiento con antibiticos en la prctica ambula-
toria se ha descrito que, en Catalua, la adecuacin clnica
es solamente del 56%, bajando al 43% cuando se incluyen
criterios econmicos. En EE.UU. las cifras son similares. El
problema se considera tan importante que EE.UU. est so-
pesando incluir advertencias en los envases de antibiticos
similares a las obligatorias en los paquetes de cigarrillos. Y
es bien conocido el problema de las resistencias, algo que
en Espaa, que durante mucho tiempo ha ocupado el primer
lugar mundial en consumo de antibiticos, se sabe muy bien.
La medida de la ecacia, salvadas las precisiones ante-
riores, est relacionada en general con la eciencia. No se
mide habitualmente en la prctica sanitaria ni hay consen-
so sobre las herramientas de medicin. Las medidas inicia-
les (y ms crudas) de ecacia vienen dadas por indicadores
tales como la esperanza de vida o la mortalidad infantil,
cifras que estn muy prximas en los pases desarrollados.
Ello no debe hacer olvidar que hace medio siglo la media
de esperanza de vida en los pases desarrollados era de
48 aos, y, aun ahora, hay 22 pases con una esperanza de
vida inferior a los 50 aos, y cinco de ellos con una espe-
ranza de vida por debajo de los 40 para hombres, mujeres
o ambos segmentos de la poblacin.
A pesar de que las mejoras en los pases en vas de de-
sarrollo estn sucientemente claras y podran aplicarse a
10
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA
coste reducido, la oferta en los pases desarrollados tiende
a servicios ms caros y de mayor complejidad y coste orien-
tados a pacientes agudos, mientras que la poblacin est
demandando en buena parte servicios de mantenimiento
para una poblacin ms envejecida, y los expertos siguen
insistiendo en la prevencin y modicacin de hbitos de
conducta, por lo que no es exagerado hablar de crisis de
la medicina.
Se entiende por ecacia la probabilidad de que un indi-
viduo, en una poblacin denida, se benecie de la aplica-
cin de una tecnologa sanitaria a la resolucin de un pro-
blema de salud determinado, bajo condiciones ideales de
intervencin. Normalmente se establecer de forma experi-
mental y tendr validez universal. El ejemplo ms claro son
los resultados obtenidos a partir de ensayos clnicos donde
el control es exhaustivo en cuanto a criterios de inclusin-
exclusin y la asignacin de pacientes y controles al medi-
camento o tecnologa objeto de estudio se hace siguiendo
el mtodo doble ciego (ni investigador ni investigado cono-
cen lo que se les est suministrando).
La efectividad tambin mide la probabilidad de que un in-
dividuo, en una poblacin denida, se benecie de la aplica-
cin de una tecnologa sanitaria, pero en este caso bajo con-
diciones reales de aplicacin, por lo que su determinacin no
tendr validez universal. Esta diferencia es importante.
La eciencia se dene como los resultados conseguidos
en relacin a los recursos consumidos. Es un concepto rela-
tivo; un proyecto es eciente no por s mismo, sino en com-
paracin con otro, utilizando como instrumento de medicin
la efectividad de los proyectos comparados, cuando sea co-
nocida, o bien la ecacia de cada uno de ellos cuando los
datos sobre efectividad no estn disponibles.
En los pases desarrollados se estima que las interven-
ciones clnicas de ecacia conocida explican cinco aos de
los ganados en esperanza de vida al nacer, de los que se
atribuye un ao y medio a los servicios clnicos preventivos
y entre tres y medio a cuatro aos a los servicios curativos.
A da de hoy hay que considerar altamente efectivas las
vacunaciones (difteria, poliomielitis, ttanos...) y algunos
cribados (hipertensin, cncer de crvix, etc.), entre los ser-
vicios preventivos, y aquellas intervenciones dirigidas a las
enfermedades isqumicas del corazn (hipolipemiantes,
by-pass coronario, brinolticos, unidades coronarias...), el
tratamiento de la diabetes, las apendicectomas, los trata-
mientos de la tuberculosis, la neumona y la gripe, los ser-
vicios de traumatologa y el tratamiento de la insuciencia
renal por parte de los servicios clnicos curativos.
En estos pases un hecho a considerar es que una bue-
na parte del gasto sanitario no se destina a prolongar la es-
peranza de vida de los pacientes, sino a mejorar la calidad
de sta. Intervenciones tales como el tratamiento del dolor,
las operaciones de cataratas, las prtesis de articulacio-
nes, el tratamiento de la angina de pecho o el tratamiento
de la depresin unipolar son ejemplos de intervenciones
sobresalientes por su efectividad en la mejora de la calidad
de vida.
En los pases en vas de desarrollo el panorama cambia
radicalmente. El Banco Mundial recomendaba priorizar un
paquete de intervenciones de salud pblica utilizando como
criterio de eciencia los AVAD (aos de vida ajustados por
discapacidad) de cada intervencin. Este paquete bsico de
salud estaba formado por:
1. Inmunizaciones: para seis enfermedades ms suple-
mentos de vitamina A y yodo.
2. Servicios de salud centrados en las escuelas: parasitosis
intestinales, deciencia en micronutrientes.
3. Informacin y servicios de planicacin de la familia y
nutricin: lactancia materna.
4. Programas de reduccin de consumo de tabaco y alcohol.
5. Medidas reguladoras, informacin e inversiones pbli-
cas para mejorar el entorno de las unidades familiares:
saneamiento bsico (fuentes y aguas residuales, elimi-
nacin de basuras).
6. Prevencin del sida.
En lo relativo al paquete clnico bsico, ste est com-
puesto por grupos de intervenciones en las que el coste de
ganar un AVAD es inferior a los 50 dlares. Estos grupos
son:
Servicios para garantizar asistencia en relacin con el
embarazo: se estima que se podran evitar la mayor par-
te de las 50.000 muertes anuales derivadas de la ma-
ternidad.
Servicios de planicacin familiar para espaciar los na-
cimientos, reducir los embarazos en adolescentes y re-
ducir el nmero de abortos, que se estima que matan a
200.000 mujeres al ao.
Programas contra la tuberculosis: es la principal causa
de mortalidad en adultos en el mundo (2,5 millones al
ao).
Programas de prevencin de las enfermedades de trans-
misin sexual.
Atencin a las enfermedades graves y frecuentes de la
infancia, responsables de la muerte de 7 millones de
nios al ao (diarreas, sarampin, paludismo, malnutri-
cin grave, infecciones agudas de las vas respiratorias).
Se debe distinguir entre dos tipos de eciencia. Se ha-
bla de eciencia productiva cuando se minimiza el coste
para alcanzar un nivel de provisin determinado, es decir,
cuando se elimina el despilfarro, mientras que la ecien-
cia asignativa se ocupara de asegurar que el conjunto de
bienes y servicios producidos es tal que con los recursos de
11
TEMA 8
la sociedad no pueden reasignarse para producir un mayor
bienestar que el ya alcanzado.
En cambio, la aplicacin de criterios de eciencia econ-
mica en la prctica sanitaria habitual choca con problemas
de difcil solucin. Siguiendo a Ortn, los problemas funda-
mentales a los que hay que enfrentarse son:
Difcil interiorizacin del coste de oportunidad: partien-
do del hecho de la importancia del papel que juega la pro-
fesin mdica dentro de cualquier sistema sanitario y la
particular relacin de agencia que se establece entre ste
y su paciente, hay que sealar que est muy extendida
la idea de que cada mdico debe hacer siempre lo mejor
para su paciente sin entrar en otras consideraciones, lo
que provoca que no tenga en cuenta que una mayor aten-
cin a un paciente puede implicar menor atencin a otros,
llegndose a situaciones de ineciencia en el sistema.
Conocimiento desigual de la ecacia y efectividad de
los procedimientos diagnsticos y teraputicos: ya se
ha citado anteriormente la diferencia entre ecacia y
efectividad, ahora se plantear un ejemplo para ilustrar
su importancia.
Haciendo la siguiente suposicin: a travs de un ensayo
clnico (en condiciones ideales) se estableci la ecacia
de un frmaco para resolver un determinado problema de
salud en un 75% de los casos. Si existiera otro frmaco
alternativo de igual precio y una ecacia del 70%, qu
sera ms efectivo, quedarse con el primero y rechazar el
segundo? La respuesta es s, si no se tuviera ms infor-
macin.
Ahora bien, en el supuesto de que se facilitaran los si-
guientes datos: ambos frmacos se prescriben correcta-
mente al 75% de la poblacin afectada por ese proble-
ma de salud, pero mientras que para el primer frmaco
el 50% de esos pacientes siguen el tratamiento correc-
tamente, para el segundo frmaco este porcentaje es
mayor, asciende al 70%. Entonces la efectividad de cada
frmaco es:
E
1
= 0,75 * 0,75 * 0,5 = 0,28125
E
2
= 0,7 * 0,75 * 0,7 = 0,3675
En este caso se debera elegir la efectividad del frmaco
que sea mayor y, por tanto, se elegira el segundo frmaco.
El ejemplo anterior sirve para distinguir las grandes di-
ferencias existentes entre el benecio potencial de una
tecnologa sanitaria, indicado por la ecacia, y su resul-
tado real, indicado por la efectividad. De igual manera,
se puede observar cmo la cantidad y la calidad de la
informacin disponible, en muchos casos, impiden cono-
cer la efectividad real de los procedimientos sanitarios.
Hay evidencia del desconocimiento de la efectividad de
muchas de las intervenciones habitualmente utilizadas
y aceptadas por los profesionales sanitarios, de ah que
una de las prioridades de todo sistema sanitario sea el
conocer la relacin coste-efectividad de las principales
tecnologas sanitarias para poder reducir la arbitrarie-
dad que se da en cierta medida en la prctica mdica y
ofrecer a los pacientes los mejores cuidados posibles.
El concepto inadecuado de la tica mdica: en un con-
texto sanitario nanciado pblicamente y dentro de un en-
torno caracterizado por la escasez de recursos, el mdico
debera preocuparse por la bsqueda del bien comn,
esto es, no slo por el bienestar de sus pacientes sino por
el bienestar del conjunto de pacientes reales o potencia-
les de todo el sistema sanitario. Un sistema eciente sera
aqul que consigue los mejores resultados para el conjun-
to de los pacientes, y no para un paciente en particular.
Disfuncionalidad organizativa entre autoridad admi-
nistrativa y responsabilidad mdica: en todo centro sa-
nitario existen dos culturas, la gestora o administrativa
y la clnica. Un mejor entendimiento entre ambas puede
venir de la mano de la implantacin de la gestin clnica.
Presencia de incentivos perversos: los incentivos que ha-
cen que los mercados funcionen correctamente pueden
deparar asignaciones inecientes en el mbito sanitario.
Ante estos problemas se plantean las siguientes solucio-
nes: educacin y formacin continuada, investigacin cl-
nica, protocolos y conferencias de consenso, promocin
de la calidad asistencial, retribucin asociada al rendi-
miento y al mrito, presupuestos clnicos...
Recientemente se ha realizado una revisin de la litera-
tura econmica sobre la eciencia de las organizaciones
sanitarias en Espaa, donde se seala la necesidad de
profundizar ms en el rigor metodolgico en trminos de
analizar la sensibilidad de los resultados obtenidos, me-
jorar la calidad de la informacin utilizada para medir el
producto y la calidad de la atencin y mejorar la capacidad
de aportar explicaciones de las causas de la ineciencia.
Es difcil evaluar con rigor cientco la eciencia de un
sistema sanitario, dados los problemas de tangibilidad
en la medicin de los resultados en salud y en la im-
putacin de los costes asociados a estos resultados. Se
sabe que la variable que mejor se correlaciona con los
indicadores negativos de salud (miden la ausencia de
salud) en las comparaciones entre pases es la renta
por habitante. Algunos indicadores, como las tasas de
enfermedades vacunables, las tasas de mortalidad sa-
nitariamente evitable, la mortalidad materna, la tasa de
mortalidad perinatal e infantil, la esperanza de vida libre
de enfermedad y la salud autodeclarada, aproximan a la
efectividad del sistema sanitario.
8.5.2. Eciencia
EI Diccionario de la Real Academia (DRAE, 21. edicin)
no diferencia entre los conceptos de eciencia y ecacia. En
cambio, en la literatura econmica, tal vez por la inuencia
12
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA
de otros idiomas, el concepto de eciencia est bien arrai-
gado, con el signicado de ecacia relacionada con el coste
obtenido para lograrla.
En cifras macroeconmicas, el gasto que los diversos
pases destinan al componente sanitario es variable. La
media de los pases desarrollados est entorno al 9% del
producto interior bruto, llegando a cifras mucho ms altas
en EE.UU. (aunque las cifras ociales son menores, la mayo-
ra de los autores aceptan que el gasto sanitario americano
ha rebasado con creces el 15% del PIB).
Las crisis de los aos 70 y 80, con el aparentemente
imparable crecimiento del gasto sanitario, provocaron un
inters por la contencin del gasto (necesidad nanciera)
sin disminuir las prestaciones (necesidad poltica). Hasta
entonces no haba sido necesario, ya que todos los siste-
mas contaban con compensaciones o enjuagues anuales,
lo que no estableca las condiciones para una actuacin
eciente.
Durante los ltimos 30 aos se ha contemplado un au-
mento del gasto sanitario muy por encima del crecimiento
econmico global, Io que ha dado lugar a que se destine
una proporcin cada vez mayor del PIB al sector sanitario.
Este crecimiento tiende a ser ms lento en los ltimos aos,
una vez que algunos de los gastos ms importantes (uni-
versalizacin de cobertura, establecimiento de sanitarias)
se han cubierto en las fases previas. De cualquier modo,
en los estados miembros de la Unin Europea los estrictos
criterios de Maastrich han causado en muchas naciones
recortes del gasto pblico, lo que ha afectado tambin al
gasto sanitario.
En los pases en vas de desarrollo, las polticas sobre
gasto pblico del Fondo Monetario Internacional, del Ban-
co Mundial y de otras organizaciones semejantes, tambin
apuestan por transferencias del gasto pblico al mbito
privado, con resultados econmicos variables y resultados
sanitarios generalmente negativos a corto plazo y, como m-
nimo, discutibles.
Existe la percepcin de que en todos los sistemas hay
bolsas de ineciencia que sera necesario abordar antes de
emprender reformas polticas, sociales o econmicas, ms
radicales, costosas. Estas ineciencias no estn uniforme-
mente distribuidas, siendo algunas de ellas, al parecer, de-
pendientes ms del modelo mismo que de su aplicacin por
los diferentes pases.
Se trata de tres conceptos econmicos que estn rela-
cionados con el rendimiento (benecio o provecho) de una
actividad que tienen connotaciones diferentes:
La ecacia hace referencia al impacto o efecto de una
accin llevada a cabo en las mejores condiciones posi-
bles o experimentales. En el sector sanitario hace refe-
rencia al impacto o efecto de una accin sobre el nivel de
salud o bienestar de la poblacin, llevada a cabo en con-
diciones ideales. Respondera a la cuestin sobre cul
es la capacidad esperada de un curso o accin sanitaria
(bajo condiciones de uso y de aplicacin ptimas) para
mejorar el nivel de salud de un individuo o colectivo.
La efectividad hace referencia al impacto que se alcan-
za a causa de una accin llevada a cabo en condiciones
habituales. Se reere a la posibilidad de que un indivi-
duo o colectivo se benecie de un procedimiento farma-
colgico o de cualquier prctica medica. En el mbito
sanitario responder al anlisis del efecto de un curso o
accin sanitaria, bajo condiciones habituales de prctica
medica, sobre el nivel de salud de un colectivo.
La eciencia se reere a la produccin de los bienes o
servicios ms valorados por la sociedad al menor coste
social posible. Responde, por tanto, a la medida en que
las consecuencias del proyecto son deseables desde la
perspectiva econmica. Supone, en resumen, maximizar
el rendimiento (output) de una inversin dada.
En conclusin, la ecacia se mide en condiciones pti-
mas, la efectividad se mide en condiciones habituales y la
eciencia es la nica que tiene en cuenta los costes de las
inversiones.
8.5.3. Equidad
Si bien los economistas parecen estar de acuerdo en
qu es eciencia, la cuestin no est tan clara cuando se
hace referencia a la equidad, al no existir una nocin nica
de dicho trmino, sino ms bien una amalgama de opcio-
nes alternativas. Los seres humanos dieren en materia
de sexo, edad, salud fsica y mental, habilidades sociales,
desarrollo intelectual, vulnerabilidad epidemiolgica, he-
rencia gentica, entorno socioeconmico, etc. El reconoci-
miento de la heterogeneidad de esas caractersticas, tanto
fsicas como sociales, debe servir de punto de arranque en
cualquier consideracin acerca de la equidad. El hecho de
ignorar tales circunstancias y dichas variaciones interperso-
nales puede estar abiertamente en contra de la nocin de
equidad que se intenta aplicar.
El juicio y la medicin de las desigualdades dependen
sin duda de la eleccin de la variable a partir de la que se
realizan las correspondientes comparaciones. El problema
radica en el concepto de justicia social que se emplee. Si
se identica equidad con igualdad, la pregunta esencial es:
igualdad de qu? As, equidad en trminos de una variable
puede no coincidir con la equidad en la escala de otra. Por
ejemplo, la igualdad de oportunidades puede conducir a
desigualdades en trminos de ingresos, la igualacin de los
13
TEMA 8
ingresos puede coexistir con considerables diferencias en
riqueza, la igualacin de la riqueza no tiene por qu impli-
car igualdad en felicidad, la igualdad de la felicidad puede
no estar acompaada de la misma satisfaccin de necesi-
dades, la igualdad de satisfaccin de necesidades puede
estar asociada con muy diferentes grados de libertad de
eleccin, etc.
La informacin relevante a la hora de juzgar si una de-
terminada decisin es acorde o choca con la nocin de
equidad puede ser tan amplia y compleja como se plantee.
Dicha informacin tratara de temas como:
El conjunto de individuos a tener en cuenta.
El conjunto de bienes a repartir.
El conjunto de repartos posibles.
Las caractersticas de los bienes y sus consecuencias
para los individuos.
Las caractersticas de los individuos receptores o su ca-
pacidad de aprovechamiento de los bienes.
Las necesidades y preferencias de los agentes.
El mtodo de reparto.
El esfuerzo con el que contribuye cada uno de los posi-
bles beneciarios del reparto.
Parece claro que la denicin y acotacin del concep-
to se torna esencial para decidir la equidad o no de una
medida o de una poltica. Dicho de otra manera, segn los
principios distributivos que se consideren en funcin de la
idea de justicia, as sern los criterios de equidad que se
adopten, con el consiguiente reejo en la poltica sanitaria.
Por este motivo, conviene repasar brevemente las principa-
les corrientes histricas que han desarrollado un concepto
de equidad y la aplicacin de ste a la sanidad.
En primer lugar, se encuentra el pensamiento liberal o
neoliberal acerca de principios distributivos y objetivos de
equidad. Esta corriente se basa en la teora del bienestar
social, segn la cual la satisfaccin colectiva es la suma
de las satisfacciones individuales. De esta forma, el utili-
tarismo aadi al pensamiento hedonista clsico la doctri-
na tica de que la conducta humana tena que ser dirigida
hacia la maximizacin de la felicidad del mayor nmero de
personas: la mayor felicidad para el mayor nmero. Ms
recientemente, estos planteamientos se enriquecen con la
teora de la justicia social de Rawls, mediante la cual se bus-
cara mejorar la situacin individual de aquellos miembros
de la sociedad que se encuentran en peor situacin.
Estos principios buscan alcanzar unos objetivos de equi-
dad aplicados a la sanidad que, bsicamente, se pueden
resumir en tres:
Equidad segn eleccin: segn esta nocin de equidad
es importante conocer la historia de la enfermedad en
cada paciente. Si el paciente se encuentra en un deter-
minado estado de salud por factores que escapan a su
control, entonces la situacin es inequitativa. En cambio,
si por el contrario este estado se debe a factores que
se encontraban bajo su control, entonces la situacin es
equitativa. Hay que pensar en los estados de salud de
fumadores o bebedores habituales al cabo de los aos
comparados con los estados de aquellos individuos que
no tenan tales hbitos. Segn esta nocin de equidad,
el hecho de que los fumadores y los bebedores tengan
un estado de salud peor que el de los no fumadores y los
no bebedores no es injusto ni inequitativo.
El elemento clave para la aceptacin o el rechazo de
esta nocin de equidad es considerar si las preferencias
de cada individuo son autnomas o si son el producto de
su entorno social y familiar y, por tanto, slo las controla
parcialmente cada persona.
Estndares mnimos: este principio consiste en que to-
dos y cada uno de los individuos, por el mero hecho de
serlo, e independientemente de su capacidad adquisiti-
va o de otras consideraciones, tienen derecho a disfrutar
de un paquete mnimo asistencial que cubra aquellas
necesidades que la sociedad considera irrenunciables
para cada uno de sus miembros. El alcance o generosi-
dad de este estndar mnimo depender de los medios
y de la idea de justicia social de cada sociedad concreta.
Maximizacin de los aos de vida ajustados por ca-
lidad: esta idea se deriva inmediatamente de la acep-
tacin de la losofa utilitarista, si bien hay que matizar
que se est maximizando un indicador de la salud de
la poblacin y no considerando el concepto ms amplio
de bienestar. Partiendo de una restriccin presupuesta-
ria jada de antemano, la aplicacin a rajatabla de este
objetivo llevara a estimar la relacin coste-efectividad
o coste-utilidad de todas las intervenciones sanitarias
y programas de salud, establecer un orden de mejor a
peor relacin coste-utilidad y nanciar las de mejor re-
lacin.
Por otra parte, la corriente socialdemcrata sustenta sus
criterios de equidad en solidaridad y participacin, mientras
que el pensamiento marxista hace nfasis en el concepto
de igualdad. En este caso la denicin de equidad aplicada
a la salud sera:
Criterio de igual asistencia para igual necesidad desde
el lado de la prestacin de servicios (equidad horizon-
tal) y tratamiento desigual para los desiguales desde
el lado de la nanciacin (equidad vertical): centrn-
dose en el primero, este objetivo parte del principio de
que la distribucin de la asistencia sanitaria debera ser
independiente de la distribucin de los ingresos, de la ri-
queza y de cualquier otro elemento econmico o poltico.
As, sera injusto que una persona ms rica, o con un ni-
vel ms elevado de educacin, o con contactos inuyen-
tes, recibiera un tratamiento que le ha sido denegado a
otra persona con el mismo pronstico pero sin su rique-
za, su educacin ni sus contactos. El problema de este
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MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA
criterio radica en el concepto de necesidad misma, esto
es, cmo se decide que un individuo necesita un trata-
miento ms que otro? Pero, aun logrando solventar este
paso, es siempre equitativo dar el mismo tratamiento a
las personas con igual necesidad y es siempre inequita-
tivo dar desigual tratamiento para la misma necesidad?
Criterio de igualdad de acceso: en este caso, se trata
de que todos los individuos se enfrenten a los mismos
precios de tratamiento sanitario. Desde el punto de vista
econmico, ello debera traducirse en la igualacin de
los costes en que han de incurrir los pacientes para obte-
ner atencin mdica de una determinada calidad, inclu-
yendo costes de transporte y de tiempo, puesto que, si
no es as, comienza a actuar la llamada ley de la asisten-
cia inversa, formulada por LeGrand, que consiste en que
aquellos pacientes que ms asistencia sanitaria necesi-
tan son los que utilizan menos los recursos sanitarios y
reciben menos atencin y de peor calidad.
Criterio de igualdad en salud: este criterio es diferente de
los anteriores en varios aspectos. En primer lugar, hay que
plantearse si es equitativo o no que toda la poblacin tenga
los mismos niveles en salud y en este punto se remite al
ejemplo sobre fumadores y bebedores ya mostrado al ha-
blar de la equidad segn eleccin. En segundo lugar, la sa-
lud no puede redistribuirse; no es posible extraer salud de
las personas con un mejor estado de la misma para drsela
a aqullos que estn en peor situacin de salud. En tercer
lugar, la asistencia sanitaria s puede redistribuirse; este cri-
terio transciende el mbito sanitario puesto que ello lleva a
reconsiderar polticas de nutricin, vivienda, medio ambien-
te, condiciones laborales, etc. En suma, debera plantearse
cambios fundamentales en la organizacin social.
Criterio basado en la necesidad de la atencin: en este
caso se trata de atender en funcin de las necesidades,
motivo por el que la cantidad de asistencia sanitaria que
reciben los individuos est en funcin de sus necesida-
des, lo que implica que la cantidad que reciben no tiene
por qu ser idntica.
Como se puede deducir, no existe una nica denicin
de equidad aplicada en trminos de salud.
En Espaa, la equidad consagrada es la del acceso a los
servicios. Un estudio basado en los resultados de la Encues-
ta Nacional de Salud de 1987 seala la relacin entre mayor
nivel de renta y mayor consumo de recursos sanitarios, sien-
do esta relacin inversa para el nivel de educacin: a mayor
nivel, menor consumo, excepto en los servicios preventivos.
BIBLIOGRAFA
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