DECLARACION JURADA

La (el) que suscribe ..

Identificada (o) con DNI N ., domiciliada (o) en

DECLARO BAJO JURAMENTO
No registrar Antecedentes Penales
1
, Policiales, ni udiciales, go!ar de "uena #alud $%sica & 'ental &
estar (abilitado )ara contratar con el *stado.
*n caso de resultar falsa la informaci+n que )ro)orciono, me someto a las dis)osiciones sobre el delito de
falsa declaraci+n en Procesos Administrati,os - Art%culo .11 del /+digo Penal & Delito contra la $e
P0blica - 1%tulo 2I2 del /+digo Penal, acorde al art%culo 34 de la Le& N 45..., Le& del Procedimiento
Administrati,o 6eneral.
Lima, de de 4714.
88888888888888888888888888888888888888888
$irma
Nombre9 ..
DNI N9 .

888888888888888888888888888
1
Le& N 4:;75, de fec(a 44 de octubre del 4717 - Publicado en el Diario <ficial =*l Peruano> el 4; de octubre del 4717.