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ORIENTACION DIAGNOSTICA DEL PACIENTE A TRAVS DE LA ANAMNESIS

NOMBRE......................................................EDAD..............................OCUPACIN......................................................FECHA NAC. ......................................E. CIVIL..........


MOTIVO DE CONSULTA....................................................................DERIVADO POR.................................................

Sntomas/CONDUCTA OBSERVABLE

Factores desencadenantes

Duracin
Sintomas especficos

Antecedentes familiares

Antecedentes somticos
Antecedentes psquicos

CARACTERSTICAS

REGISTRADO POR................................................

POSIBLE ORIGEN
Etiologa

FECHA DE REGISTRO

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