SOLICITUD Y JUSTIFICACION DE PROCEDIMIENTOS MEDICOS Y PROCEDIMIENNTOS NO POS

COD:
VIGENCIA:
ASEGURADOR FECHA DE ELABORACION POR
MEDICO
FECHA DE RADICACION NUMERO DE AUTORIZACION
EMSSANAR DIA MES AO DIA MES AO
23 04 2014
TIPO DE ASEGURADO: COOSALUD EPS-S TIPO DE AFILIADO SERVICIO NO POS SOLICITADO TIPO Y NUMERO DE
DOCUMENTO
CONTRIBUTIVO SUBSIDIADO OTRO COTIZANTE BENEFICIARIO ADICIONAL AMBULATORIO HOSPITALARIO URGENCIA CC:X TI: RC: OTRO:
X X X N
SERVICIO NUMERO DE CAMA
URGENCIAS
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PCTE SEXO EDAD
BERTHA OMAIRA GUTIERREZ
M
F HORAS DIAS MESES AOS
X 70
DIAGNOSTICO:
ATENCION DE GASTROSTOMIA
CIE 10
FECHA DE
DIAGNOSTICO
Z 4 3 1 DIA MES AO
02 04 2013
DESCRIPCION DEL CASO CLINICO QUE MOTIVA LA SOLICITUD
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PROCEDIMIENTO POS UTILIZADO
PROCEDIMIENTO SE DILIGENCIA SOLO PARA
PROCEDIMIENTO
REGISTRO
INVIMA
CODIGO UNICO
PROCEDIMIENTO
RESPUESTA CLINICA
OBSERVADA
NO HAY
SI NO SE USO NINGUN PROCEDIMIENTO POS EXPLIQUE
NO HA: NINGUN PROCEDIMIENTO POS DISPONIBLE0 POR LO ;UE SE SOLICITA EL PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTO NO POS SOLICITADO
PROCEDIMIENTO SE DILIGENCIA SOLO PARA PROCEDIMIENTO REGISTRO IN<IMA CODIGO UNICO
PROCEDIMIENT
O
NUMERO
TOTAL DIAS DE
TRATAMIENTO
TOTAL
SOLICITADO
T'a*(a&$ ,=*c$ *-4(!
1 1
JUSTIFICACION DE LA SOLICITUD
SEALE LAS PRECAUCIONES CONTRAINDICACIONES, EFECTOS SECUNDARIOS ASOCIADOS CON EL EMPLEO DEL PROCEDIMIENTO NO POS
NOMBRE DEL MEDICO
TRATANTE
SELLO : REGISTRO MEDICO ESPECIALIDAD FIRMA DEL MEDICO
Da"a Ca#a("a M!"&!#a 7))>?> MEDICO GENERAL