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Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

Sndrome ictrico
CAPTULO 34
Dr. Fernando Calmet Bruhn
DEFINICIN
La ictericia es la pigmentacin amarilla de la
piel, escleras, membranas mucosas y plasma
que resulta de la acumulacin en los tejidos de
bilirrubina, un pigmento producto del
metabolismo de la hemoglobina. La hiperbili-
rrubinemia puede deberse a anormalidades en
la formacin, transporte, metabolismo y
excrecin de la bilirrubina. El rango normal de
la bilirrubina en el suero es de 0,5 a 1,2 mg/dL
con predominio de bilirrubina no conjugada o
indirecta. La ictericia puede ser clnicamente
detectable cuando la bilirrubina total es mayor
a 3 mg/dL. La ictericia se detecta mejor con luz
natural que con luz artificial y es ms fcil de
diagnosticar en los pacientes de raza blanca. La
ictericia se detecta primero en la esclera debido
a la alta concentracin de elastina que tiene
afinidad con bilirrubina conjugada. El segundo
lugar donde se encuentra es debajo de la lengua.
La ictericia debe distinguirse de otras causas de
pigmentacin amarillenta tales como la excesiva
ingesta de zanahorias, papaya o tomates que
contienen caroteno. En ellos se puede apreciar
el color amarillo en la piel, sobre todo en las
palmas de las manos y plantas de los pies, pero
no hay pigmentacin de las escleras.
En ictericia prolongada, a predominio directo,
la piel se torna verdosa debido a la oxidacin
de bilirrubina a biliverdina.
Etiologa y patogenia
La bilirrubina es un tetrapirrol que es el
producto final de la degradacin del heme.
En un adulto sano la produccin diaria de
bilirrubina es alrededor de 4 mg/kg. (200 a
300 mg.). El 80-90% proviene del catabolismo
de la hemoglobina de glbulos rojos viejos o
daados que sufren la accin fagoctica
mononuclear en el sistema retculo endotelial
localizado en el bazo, hgado y mdula sea.
El 10-20% restante, proviene de otras fuentes
como eritropoyesis inefectiva (destruccin
prematura de precursores de eritrocitos en la
mdula sea) y de hemoprotenas tales como
mioglobina, citocromo P-450, catalasas,
peroxidasas y triptofano pirolasas. No hay
evidencia de sntesis directa de bilirrubina de
los precursores del heme. La bilirrubina, un
pigmento orgnico relacionado a las porfirinas
y otros tetrapirroles, es insoluble en agua que
para ser excretado debe convertirse en
hidrosoluble. Independiente de la fuente, la
enzima microsomial heme oxigenasa oxida el
heme a biliverdina. Esta reaccin controla la
tasa de produccin de bilirrubina. Luego la
biliverdina reductasa, una enzima citoslica,
catal i za l a reducci n de bi l i verdi na a
bilirrubina. Esta bilirrubina no conjugada o
indirecta es insoluble en agua pero se liga
fi rmemente a l a al bmi na sri ca. Este
complejo no es filtrado por el glomrulo, por
lo tanto no se encuentra en la orina y una
muy pequea porcin es dializable. En casos
de hemlisis severa o de presencia de
sustancias como cidos grasos, aniones
orgnicos, frmacos como sulfonamidas y
salicilatos que compiten con la bilirrubina por
la albmina, hay un aumento de la bilirrubina
no conjugada liposoluble que difunde a los
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Sndrome ictrico - Dr. Fernando Calmet Bruhn
tejidos como el sistema nervioso central. Esto
en neonatos puede causar kerncterus. La
bilirrubina es captada rpidamente por la
membrana sinusoidal del hepatocito por
transporte activo. Varios transportadores han
sido propuestos pero no hay certeza de cuales
son, uno probabl e es el pol i ppti do
transportador de aniones orgnicos 2 (OATP-
2). La captacin de bilirrubina es inhibida
competitivamente por sulfobromoftalena y
verde de indocianina. Una vez dentro del
hepatocito, la bilirrubina se mantiene en
sol uci n uni da a vari as gl utati on-S-
transferasas, antes llamadas ligandinas. En el
hepatoci to ocurre l a conj ugaci n. La
bilirrubina es conjugada con una o dos
molculas de cido glucornico para formar
mono o di gl ucoronato de bi l i rrubi na
respectivamente. Esto ocurre por la enzima
uri di n di fosfato gl ucoroni l transferasa,
localizada en el retculo endoplsmico y en la
cubi erta nucl ear del hepatoci to. Estos
productos, mono o di gl ucoronato de
bilirrubina, son altamente hidrosolubles. La
conjugacin de bilirrubina tambin puede ser
catalizada por glucosa o xilosa o inducida por
frmacos como fenobarbital, clofibrato y
rifampicina. Los niveles de las enzimas de la
conjugacin estn reducidas en el sndrome
de Gi l bert y Cri gl er-Naj j ar causando
hiperbilirrubinemia indirecta. La bilirrubina
conj ugada (mono y di gl ucoronato de
bilirrubina) es excretada activamente a travs
de la membrana plasmtica canalicular
(apical) al canalculo biliar por un proceso
transportador dependiente de ATP mediada
por una protena de la membrana canalicular
llamada protena asociada a resistencia a
mltiples drogas 2 (MRP2). Mutaciones de
esta protena MRP2 resulta en el sndrome de
Dubin-Johnson causando hiperbilirrubinemia
directa. Normalmente la bilirrubina no
conjugada no es transportada al canalculo
biliar. La bilirrubina conjugada es excretada
junto con otros constituyentes de la bilis. La
mayora de la bilirrubina es deconjugada en
el l eon termi nal y col on por beta-
glucoronidasas bacterianas de la flora fecal a
urobilingeno, un tetrapirrol incoloro. La
mayora del urobilingeno es oxidado en el
colon a estercobilingeno un tetrapirrol que
le da el color caracterstico a las heces. El uro
y estercobilingeno es excretado en las heces
y slo un 20% del urobilingeno es absorbido
en el leon y colon, retorna al hgado y es
reexcretado con la bilis. Esto se conoce como
circulacin enteroheptica. Slo una pequea
porcin es excretada en la orina. La Ictericia
ocurre con elevacin de la bilirrubina que
puede ser hasta valores tan altos como 40 mg/
dL. La ictericia se presenta cuando ocurre una
o ms de las siguientes alteraciones: 1)
Producci n excesi va de bi l i rrubi na, 2)
Reduccin en la captacin heptica, 3)
Alteracin en la conjugacin, 4) Reduccin
en la excrecin heptica, 5) Alteracin en el
flujo biliar, intra o extraheptico. Los primeros
tres producen hi perbi l i rrubi nemi a no
conjugadas (indirecta) y las dos ltimas
hiperbilirrubinemia conjugadas (directa).
CUADRO CLNICO
El sndrome ictrico se manifiesta por la
coloracin amarillenta de la piel, escleras y
membranas mucosas, muchas veces asociado
a coluria y acolia. El cuadro clnico va a
depender de la causa de la ictericia por lo
tanto para hacer un buen diagnstico se debe
obtener una buena historia clnica y examen
fsico. Luego se procede con anlisis de
l aboratori o, estudi os de i mgenes
(radiolgicos, ecogrficos, tomogrficos,
gammagrficos, resonancia magntica entre
otros) y en ocasiones estudios invasivos
(endoscpicos, percutneos, biopsias, etc.).
Historia clnica
Es importante obtener una historia familiar en
el sndrome de Gilbert, Dubin-Johnson, Rotor,
en colestasis intraheptica recurrente benigna,
deficiencia de alfa-1-antitripsina y colelitiasis.
Averiguar sobre el lugar de origen del paciente
y los viajes que ha realizado. Es importante
en enfermedades como hepatitis B que es ms
frecuente en pases asiticos y en nuestro pas
es ms frecuente en la selva amaznica y en
la ceja de selva del centro y sur del pas. La
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Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA
hepatitis A se va a encontrar ms frecuente-
mente en pases en desarrollo como el Per.
Indagar sobre factores de riesgo para hepatitis
viral como la historia de contacto con otros
pacientes ictricos, consumo de mariscos,
viaje a lugares de alta incidencia de hepatitis
A, B, C o D, hi stori a de transfusi ones
sanguneas, pacientes en hemodilisis,
trabaj adores en uni dades de di l i si s,
laboratorios, sala de operaciones o personal
hospitalario en general. En pases desarro-
llados son de riesgo las personas que abusan
drogas endovenosas, en el Per los que usan
cocana por inhalacin. Averiguar si los
pacientes son sexualmente promiscuos que
no usan condones, si se han practicado
tatuajes o colocado mltiple aretes (piercing)
sin las medidas higinicas adecuadas o si han
tenido tratamientos dentales. Preguntar por
medicamentos. Los que causan hiperbilirru-
binemia no conjugada son la rifampicina,
novobiocina y el agente colecistogrfico
iodipamida. Otros medicamentos que causan
colestasis son fenotiazinas, trimetroprim-
sulfametoxazol, estolato de eritromicina,
antiinflamatorios no esteroideos, esteroides
andrgenos y anticonceptivos orales. La
isoniacida, alfa-metildopa y halotano pueden
causar una hepatitis. El tetracloruro de
carbono y acetaminofen pueden causar una
necrosi s centrol obul i l l ar aguda y l a
amiodarona una hepatitis con cambios
histolgicos similares a hepatitis alcohlica.
Es importante determinar el consumo de
alcohol muchas veces a travs la informacin
proporci onada por fami l i ares ya que
frecuentemente el paciente lo va a negar. La
edad del paciente es importante, hepatitis viral
es frecuente en nios, leptospirosis en nios
y jvenes, obstruccin biliar de origen maligno
es ms frecuente en pacientes mayores. El
sexo del paciente es importante en algunas
enfermedades como por ejemplo colangitis
esclerosante primaria que predomina en
hombres mientras que la coledocolitiasis y
cirrosis biliar primaria predominan en mujeres.
Una historia de clico abdominal a predomi-
nio del hipocondrio derecho sugiere coledo-
colitiasis pero ictericia con prurito con o sin
dolor abdominal sugiere colestasis. Dermatitis
o artalgias se ven en reaccin a drogas o
hepatitis viral y fiebre con escalofros en
colangitis. Dolor abdominal puede estar
presente en hepatitis aguda debido a la
distensin de la cpsula heptica. El dolor en
hipocondrio derecho si es clico se ve en
coledocolitiasis. Si el dolor es epigstrico e
irradiado a la espalda se debe sospechar una
lesin pancretica (cncer, absceso, pancreati-
tis aguda o pseudoquiste). Tumores en el
hgado pueden causar ictericia y dolor
constante en hipocondrio derecho. La Ictericia
en pacientes operados recientemente de la
va biliar puede ser causada por dao o
ligadura del conducto biliar comn. Si aparece
semanas o meses despus puede ser por
clculos residuales o estenosis traumtica del
conducto.
Ictericia posoperatoria suele ser multifactorial,
por procedimientos prolongados, hipoxia,
transfusiones sanguneas, sepsis, insuficiencia
renal, insuficiencia cardiaca y el uso de ciertos
frmacos y anestsi cos especi al mente
halotano.
2. Examen clnico
En el examen clnico es importante detectar
la ictericia. Esta ser amarilla en hemlisis,
naranja en disfuncin hepatocelular y verdosa
en colestasis crnica. En cirrosis se ver eritema
palmar y telangiectasias. En colestasis crnica
como cirrosis biliar primaria se puede detectar
xantomas y xantelasmas. Se evidencia prpura
con coagulopata y petequias con trombocito-
penia, comunes en cirrosis con hipertensin
portal e hiperesplenismo. En la enfermedad
de Wilson se aprecian los anillos de Keiser-
Fleischer, usualmente necesitando una lm-
para de hendidura para el examen. Sufusin
conjuntival estar presente en leptospirosis
(enfermedad de Weil). En cirrosis alcohlica
puede detectarse hipertrofia parotidea,
ginecomastia, contracturas de Dupuytren y
atrofia testicular. El examen abdominal es
fundamental y se pueden apreciar en el, venas
superfi ci al es promi nentes (ci rcul aci n
colateral) y venas periumbilicales dilatadas
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Sndrome ictrico - Dr. Fernando Calmet Bruhn
(caput medusae) que corresponden a
hipertensin portal debido entre otros a
cirrosis o trombosis de vena porta. Ascitis es
comn en cirrosis, sndrome de Budd-Chiari,
insuficiencia cardiaca congestiva, pericarditis
constrictiva, mixedema, tuberculosis y
carcinomatosis entre otros. La palpacin de
hgado va a permitir encontrar un hgado
grande y ligeramente doloroso en hepatitis,
pequeo en necrosis masiva del hgado, de
superficie nodular en cirrosis y se palpar una
masa dura en hepatoma. En obstruccin
mecnica de la va biliar el hgado estar
grande y suave. Tambin habr hepatomega-
lia en pericarditis crnica constrictiva, insufi-
ciencia tricuspdea, insuficiencia cardiaca
congestiva, esteatosis heptica, amiloidosis y
enfermedad heptica poliqustica. En el
sndrome de Budd-Chiari el hgado estar
grande y doloroso. La auscultacin del hgado
permitir escuchar un soplo arterial en
hepatoma y otros tumores vasculares y un
frote en perihepatitis, absceso heptico o
despus de una biopsia heptica. Dolor a la
palpacin del hipocondrio derecho y un signo
de Murphy positivo sugieren enfermedad
vesicular. Una vescula dilatada (signo de
Courvoisier) se asocia con cncer de pncreas
o colangiocarcinoma u otras causas de obs-
truccin crnica del conducto biliar. Espleno-
megalia se encontrar en hipertensin portal
o en enfermedades pancreticas como pan-
creatitis que presentan con trombosis de la
vena esplnica. El examen de extremidades
permitir encontrar contracturas de Dupuy-
tren en enfermedad heptica alcohlica y
edema en hipoalbuminemia a consecuencia
de insuficiencia heptica.
DIAGNSTICO
El diagnstico de ictericia es eminentemente
clnico, por la informacin que da el paciente
y al examinarlo. Se confirma con el examen
de bilirrubinas sricas en las cuales se puede
determinar si se trata de una ictericia por
hiperbilirrubinemia directa o indirecta. Para
determinar la causa de la ictericia se recurre a
un conjunto de exmenes auxiliares.
Laboratorio
a) Estudios hematolgicos: La hemlisis
como causa de i cteri ci a se puede
diagnosticar con el hallazgo de anemia,
reticulocitosis, reduccin en la haptoglo-
bina, elevacin de la deshidrogenasa
lctica, prueba de Coombs y el estudio de
frotis perifrico y de la mdula sea. El frotis
perifrico en enfermedad heptica no
complicada tendr macrocitosis, codocitos
(target cel l s) y esqui stoci tos y en
enfermedad heptica avanzada tendr
acantocitos (spur cells), equinocitos (burr
cells) y crenocitos. Una eritrocitosis sugiere
la presencia de hepatoma como sndrome
paraneoplsico. En enfermedad heptica
hay anemia por mltiples razones como
sangrado digestivo, hiperesplenismo,
hemlisis, deficiencia de cido flico y en
caso de alcohlicos, toxicidad del alcohol
en la mdula sea. En hiperesplenismo se
ver trombocitopenia y leucopenia y en
metstasis al hgado se ver ferropenia o
trombocitosis. Habr leucocitosis en hepa-
titis txica, hepatitis alcohlica, colangitis,
leptospirosis y hepatitis fulminante. El
tiempo de protrombina est prolongado
en ictericia obstructiva pero se corrige con
vitamina K administrada parenteralmente.
En enfermedad parenquimal heptica la
prolongacin del tiempo de protrombina
no corrige con vitamina K.
b) Estudios bioqumicos: La elevacin de la
bilirrubina es variable dependiendo de la
naturaleza y severidad de la enfermedad.
En pacientes con hemlisis y funcin
heptica normal rara vez excede 4 mg/dL.,
en obstruccin biliar por clculos est
elevada hasta 10 mg/dL., en obstruccin
biliar por tumor se eleva hasta 30 mg/dL.
y se encuentran valores mayores cuando
hay adems insuficiencia renal o hemlisis.
Los valores ms altos de bilirrubina se ven
en la anemia a clulas falciformes.
Hipoalbuminemia se ver en cirrosis, en
malnutricin severa, en cncer y en
enfermedad heptica asociada a sndrome
nefrtico como en amiloidosis o hepatitis B.
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Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA
Las transaminasas, alanina aminotransfera-
sa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST)
estarn elevadas por encima de 400 UI en
hepatitis viral aguda o hepatitis inducida
por drogas pudiendo llegar a 1000-2 000
UI. En hepatitis alcohlica estarn debajo
de 300 UI con una relacin AST:ALT mayor
a 2. En ictericia obstructiva las transamina-
sas estarn debajo de 400 UI salvo en
obstruccin aguda del conducto biliar por
clculos en la cual las transaminasas
pueden elevarse a ms de 1 000 UI por
poco tiempo. En necrosis heptica aguda
por acetaminofen y en isquemia heptica
las transaminasas pueden estar por encima
de 3 000-4 000 UI.
La fosfatasa alcalina (FA) est elevada
si gni fi cati vamente en enfermedad
infiltrativa, granulomatosa, colestsica y en
tumores hepticos. La especificidad hep-
tica de la FA se confirma con la elevacin
simultnea de la gamma-glutamil trans-
pepti dasa (GGTP), 5nucl eoti dasa o
leucina-aminopeptidasa. En colestasis, la
ictericia estar acompaada de elevacin
de la FA, hipercolesterolemia, prolongacin
del tiempo de protrombina y mnima
elevacin de transaminasas y el paciente
tendr prurito.
c) Estudios especiales: La serologa de
hepatitis viral A, B, C y delta as como de
Epstein-barr virus, Citomegalovirus, Echo
y Coxsackie permitirn el diagnstico de
infeccin aguda o crnica por estos virus.
La cuantificacin de inmunoglobulinas
ayudar en ciertas enfermedades hepticas
como la elevacin de la IgG en hepatitis
autoinmune, IgM en cirrosis biliar primaria
y colangitis esclerosante primaria y la IgA
en enfermedad heptica alcohlica. El
anticuerpo antimitocondrial estar elevado
en cirrosis biliar primaria, el anticuerpo
antinuclear y antimsculo liso en hepatitis
autoinmune. Elevacin de la ferritina y
saturacin de la transferrina sugiere
hemocromatosis. Un cobre y ceruloplasmi-
na bajos en suero y cobre elevado en orina
sugi ere enfermedad de Wi l son y l a
medicin de la enzima alfa-1 antitripsina
permite diagnosticar su deficiencia.
Serologa para hidatidosis y amebiasis son
tiles cuando se sospecha lesiones hepti-
cas por estos parsitos. Marcadores tumo-
rales como alfa-feto protena (AFP) es til
en hepatoma y antgeno carcinoembrio-
nario (CEA) y CA 19-9 son tiles en tumores
metastsicos al hgado.
Estudios por imgenes
Despus de hacer los anlisis de laboratorio
necesarios se procede con estudios por
imgenes en los cual hay una significativa
variedad de posibilidades.
a) Ecografa abdominal: Es probablemente
la ms utilizada por ser no invasiva, no usar
radiacin ni agentes de contraste, poder
hacerse el estudio en la cama del paciente
y su relativo bajo costo. La calidad del
estudio depende del operador. En obesos
el estudio es pobre as como cuando hay
mucho gas en el abdomen. Se puede
diagnosticar tumores benignos o malignos
dentro y fuera del hgado. Permite deter-
minar las presencia de otras lesiones como
abscesos o quistes y la presencia de hiper-
tensin portal (ascitis, esplenomegalia y
dilatacin de las venas porta y esplnica).
La mayor utilidad en pacientes ictricos es
en determinar si hay obstruccin biliar,
determinada por la dilatacin de los
conductos biliares. Los conductos biliares
derecho e izquierdo miden normalmente
1-3 mm. de dimetro y el conducto hep-
tico comn mide 8 mm. Despus de una
colecistectoma puede medir hasta 11 mm.
En pacientes ictricos se puede determinar
obstruccin biliar con una sensibilidad de
55-91% y una especificidad de 82-95%.
Fcilmente se puede determinar la presen-
cia de clculos en la vescula biliar, no as
de clculos del coldoco, los cuales se
pueden diagnosticar en slo 30% de los
casos. La ecografa con doppler es til en
determinar el flujo sanguneo en la vena
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Sndrome ictrico - Dr. Fernando Calmet Bruhn
porta, arteria y venas hepticas y detectar
la presencia de cogulos dentro de ellas.
Es til en el sndrome de Budd-Chiari y en
los casos de trombosis de la vena porta.
b) Tomografa axial computada (TAC): Con
sus variantes tomografa helicoidal y
tomografa espiral multicorte (TEM), han
sido despus de la ecografa la tcnica de
ms ayuda en pacientes ictricos. Las
ventaj as son que a di ferenci a de l a
ecografa, tiene mayor resolucin y no
depende del operador y tambin es una
tcnica no invasiva. Las desventajas son el
mayor costo, la utilizacin de radiacin y
de contraste endovenoso que es un riesgo
por la potencial nefrotoxicidad y la
posibilidad de reacciones alrgicas. La
obesidad y el gas abdominal no impiden
un buen estudio. Pueden determinar
dilatacin de los conductos biliares con una
sensibilidad de 63-96% y una especificidad
de 93-100%. A diferencia de ecografa la
tomografa es ms exacta en determinar
el lugar y la causa de la obstruccin y se
puede estudiar bien el extremo distal del
conducto biliar. La dilatacin de conductos
intrahepticos se vern como densidades
redondas en el lbulo derecho y tubulares
en el izquierdo. Normalmente los conductos
no se ven en tomografa. Con tomografa
se pueden detectar clculos dentro de los
conductos en un 90% de casos, para esto
se deben hacer cortes cada 5 mm. y dar
contraste endovenoso. Tambin se pueden
detectar lesiones desde 5 mm de tamao.
Estos pueden ser tumores benignos
(adenoma, hemangiomas, hiperplasia focal
nodular, etc.), tumores malignos (primarios
como hepatoma o metastsicos) y otras
lesiones focales (abscesos, quistes, esteatosis
focal) o difusas (cirrosis, esteatosis, hemo-
cromatosis, enfermedades de depsito,
etc.). La tomografa as como la ecografa
permite guiar en la realizacin de biopsias
o toma de muestras para citologa o de la
aspiracin de abscesos o quistes. Tambin
pueden ser de gua para tratamiento local
de tumores malignos con inyeccin de
alcohol absoluto o ablacin con radiofre-
cuencia.
c) Resonancia magntica con colangiopan-
creatografa (RM y CPRM): Ms reciente-
mente la resonancia magntica ha entrado
a la batera de estudios disponibles para
pacientes ictricos. Es una tcnica no
invasiva que no usa radiacin y sus
contrastes son no inicos por lo tanto sin
reacciones alrgicas o de nefrotoxicidad.
El costo es mayor que con los mtodos
anteriores. Pueden determinar dilatacin
de l os conductos bi l i ares con una
sensi bi l i dad de 82-100% y una
especificidad de 92-98%. La posibilidad
diagnstica de la colangiopancreato
resonancia (CPRM) en enfermedades del
tracto biliar es similar a mtodos ms
invasivos como la colangiopancreatografa
endoscpi ca retrgrada (CPER) y l a
colangiografa percutnea transheptica
(CPT) y no presenta l as posi bl es
complicaciones de stas. La CPRM puede
detectar clculos del coldoco con una
sensibilidad de 90-93% y una especificidad
de 96-100%. Siendo la CPRM mejor que
la ecografa y las TAC y pudiendo detectar
clculos tan pequeos como de 2 mm. de
dimetro. Estrechamientos tempranos sin
dilatacin de conductos pueden ser difciles
de diagnosticar pero estrechamientos ms
avanzados son ms fci l es. Hay
caractersticas que permiten en muchos
casos diferenciar estrechamientos benignos
de malignos.
d) Colangiografa percutnea trans hep-
tica (CPT): Este procedimiento invasivo es
realizado por el radilogo intervencionista,
bajo fluoroscopia. Se introduce una aguja
a travs de la piel y tejido subcutneo al
parnquima heptico y se avanza hasta
ingresar a un conducto biliar intraheptico.
Una vez que se aspira bilis se introduce un
catter al conducto y a travs de l, se
inyecta contraste. La tasa de xito en
realizar el procedimiento en mayor a 95%
cuando los conductos estn dilatados y de
alrededor a 70% cuando no lo estn. La
sensibilidad para diagnosticar obstruccin
es de 98-100% y la especificidad de 89-
100%, similar a la con CPER. Se pueden
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Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA
realizar procedimientos teraputicos como
dilatacin de estenosis, colocacin de
stents internos y/o externos y colocacin
de material radiactivo en pacientes con
colangiocarcinoma. La presencia de ascitis
masiva o coagulopata imposibilita este
procedimiento. Hay complicaciones en el
orden de 3-10% que incluyen sangrado,
sepsis, fuga biliar, neumotrax, reaccin
vasovagal, fstula arteriovenosa y reaccin
al contraste. La mortal i dad del
procedimiento est en el orden de 0,2-
0,9%. Este procedimiento es muy til en
casos de dilatacin del rbol biliar, en
tumores de la bifurcacin o ms altos y en
pacientes en los cuales cirugas previas
dificultan la realizacin de la CPER.
e) Colangiopancreatografa endoscpica
retrgrada (CPER): Este procedimiento
realizado por los gastroenterlogos es un
procedimiento invasivo realizado bajo
sedacin y guiado por fluoroscopa. Se
introduce un endoscopio de visin lateral
hasta el duodeno, se visualiza la ampolla de
Vater y a travs de un catter se inyecta
contraste al conducto biliar y en algunos
casos tambin al conducto pancretico.
Tiene una sensibilidad en el diagnstico de
obstruccin biliar de 89-98% y una
especificidad de 89-100%. Adems del
diagnstico radiolgico es til para tomar
biopsias o cepillado para citologa y se
puede adems realizar manometra del
esfnter de Oddi para diagnostico de
estenosis papilar. Teraputicamente se
puede realizar una esfinterotoma, dilatacin
de estenosis, extraccin de clculos del
coldoco, colocacin de stents de plstico
o metlicos expansibles. El xito del
procedimiento es mayor a 90% y falla
cuando no se puede canular la ampolla de
Vater. El xito depende de la experiencia del
endoscopista. Las complicaciones son del
orden de 2-7% e incluyen sangrado,
perforacin, colangitis y pancreatitis. La
mortalidad es de 0,1-0,2%.
f) Estudios gammagrficos: Los estudios por
medicina nuclear con el uso de radiois-
topos son tiles en colecistitis pero no tanto
en ictericia. Los derivados del cido
iminoactico (IDA) marcado con Tecnecio
99m permiten el estudio de la vescula y
del rbol biliar. En colecistitis aguda tiene
una eficacia diagnstica de 98%. Los
productos marcados con Tecnecio 99m
como cido paraisopropil acetanilidoimi-
nodiactico (99mTC-PIPIDA) y cido
diisopropiliminodiactico (99mTC-DISIDA)
son los ms usados. Se pueden usar slo
con bilirrubinas menores a 5 mg/dL. Si
despus de 4-6 horas de inyectado el
radioistopo en pacientes con funcin
heptica normal, no ha entrado a la
vescula, se considera obstruccin del
conducto cstico. Si en 60 minutos no ha
entrado el radioistopo al duodeno se
considera obstruccin del conducto biliar.
Es un procedimiento til en neonatos
ictricos en el diagnstico de atresia biliar.
g) Biopsia heptica: En los casos de ictericia
donde no hay dilatacin de los conductos
biliares el diagnstico se puede
complementar con una biopsia heptica.
Esta es realizada por laparoscopa,
percutnea (a ciegas o guiada por ecografa
o TAC de abdomen) o en casos de pacientes
con coagulopata se puede realizar va
transyugular. Es el estudio definitivo para
determinar la causa y la severidad de la
enfermedad heptica. Es particularmente
til en hepatitis viral, hepatitis autoinmune,
hepatitis alcohlica, esteatohepatitis no
alcohlica, enfermedad de Wilson, hemo-
cromatosis, deficiencia de alfa 1 antitripsina,
hgado graso del embarazo, cirrosis biliar
primaria, granulomatosis heptica y
neoplasias. Los hallazgos histolgicos
compatibles con obstruccin biliar son la
presencia de infartos, lagos y tapones biliares
en los conductos interlobulares y neutrfilos
en la pared o la luz de los conductos biliares
interlobulares. Las complicaciones de la
biopsia heptica dependen del mtodo
usado, en general estn en el orden de 0,5%
de los casos con una mortalidad de 0,1%.
Diagnstico diferencial (ver Tabla 1)
Por fines prcticos en el diagnstico diferencial
de ictericia se empieza por determinar si el
paciente tiene una hiperbilirrubinemia
439
Sndrome ictrico - Dr. Fernando Calmet Bruhn
indirecta o directa. Dentro de las ms
importantes causas de hiperbilirrubinemia
indirecta estn los cuadros de hemlisis y las
ictericias congnitas como el sndrome de
Gilbert y de Crigler-Najar. Las hiperbilirru-
binemia directas pueden ser por un defecto
en la excrecin intraheptica congnita como
en el sndrome de Dubin-Johnson y Rotor o
un defecto adquirido como en la hepatitis
viral, hepatitis alcohlica, hepatitis inducida
por drogas y colestasis entre otras y finalmente
por obstruccin del conducto biliar por cncer
o clculos del coldoco.
1. Hiperbilirrubinemia indirecta
a) Sobreproduccin: Hay varios meca-
nismos por los cuales va a incrementarse
la produccin de bilirrubina, estos son
hemlisis, eritropoyesis inefectiva,
reabsorcin de hematomas sobre todo
en politraumatizados y transfusiones
masivas. Los trastornos hemolticos
hereditarios son la esferocitosis, anemia
a clulas falciformes, deficiencia de
enzimas del glbulo rojo como piruvato
kinasa o glucosa 6 fosfato deshidroge-
nasa. Los trastornos adquiridos son el
sndrome urmico hemoltico, la
hemoglobinuria paroxstica nocturna y
las hemlisis inmunes. La eritropoyesis
inefectiva ocurre en deficiencia de
vitamina B12, cido flico y fierro. En
los pacientes con hemlisis, la bilirrubina
no sobrepasa usualmente de 5 mg/dL.
y como tienen un hgado sano, las
enzimas hepticas estarn normales.
b) Disminucin en la captacin y almace-
naje de bilirrubina: La disminucin en
la captacin de la bilirrubina por el
hepatocito puede ser por frmacos
como la rifampicina, probenecid, o la
novobiocina o por anomalas congnitas
como en el sndrome de Gilbert donde
hay una reduccin en la actividad de la
bilirrubina UDP-glucoronil transferasa
(bilirrubina UGT-1).
c. Disminucin en la conjugacin de
bilirrubina: La deficiencia de glucoronil
transferasa es la causa de la ictericia fisi-
I. Hiperbilirrubinemia indirecta
A.Sobreproduccin
1. Hemlisis
a) Hereditaria: esferocitosis
b)Adquirida: Coombs positiva
2. Eritropoiesis inefectiva: anemia perniciosa,
porfiria eritropoitica,
3. Reabsorcin de hematomas
B. Disminucin en la captacin y almacenaje de
bilirrubina
1. Idioptico
a) Hereditaria: sndrome de Gilbert
b)Adquirida poshepatitis viral
2. Drogas: rifampicina
C. Disminucin en la conjugacin de bilirrubina
1. Deficiencia de glucoronil transferasa
a) ictericia fisiolgica del recin nacido
b)sndrome de Gilbert
c) sndrome de Crigler-Najjar
2. Inhibicin de la glucoronil transferasa
a) Esteroides anormales en leche de pecho de
plasma materno: Lucey-Driscoll
b)Drogas: cl oramfeni col , pregnanedi ol ,
novobiocina
II. Hiperbilirrubinemia directa
A.Alteracin en la excrecin intraheptica
1. Desrdenes familiares o hereditarios
a) sndrome de Dubin-Johnson
b) sndrome de Rotor
c) Colestasis intraheptica recurrente benigna
d) Ictericia colestsica del embarazo
e) Sndrome de Alagille
f) Enfermedad de Byler
2. Desrdenes adquiridos
a) Enfermedades hepatocelulares (agudas o
crnicas)
- Cirrosis
- Hepatitis
- Enfermedad heptica alcohlica
- Hepatitis medicamentosa
b)Colestasis medicamentosa
c) Sepsis
d)Cirrosis biliar primaria
e) Ictericia posciruga
f) Enfermedad de Hodgkin
g)Sarcoidosis
B. Obstruccin biliar extraheptica
1. Coledocolitiasis
2. Cncer de la va biliar, pncreas o ampolla de
Vater
3. Estenosis benigna del conducto biliar
4. Colangitis esclerosante
5. Quiste del coldoco
6. Atresia biliar en infantes
7. Compresi ones extr nsecas: neopl asi as,
pancreatitis
Tabla 1. Clasificacin de ictericia
440
Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA
olgica del recin nacido, del sndrome
de Gilbert y del sndrome de Crigler-
Najjar.
La ictericia fisiolgica del recin nacido
es debida a un retraso en el desarrollo
de bilirrubina UGT-1. Ocurre entre el
2do y el 5to da despus de nacido con
bilirrubinas usualmente hasta 10 mg/
dL que luego rpidamente normaliza
en 1-2 semanas. En prematuros o
asociado a hemlisis la bilirrubina
puede elevarse a 20 mg/dL lo cual debe
ser tratado con fototerapia para evitar
el Kerncterus. El sndrome de Gilbert,
el ms comn de estos, est presente
en un 8% de la poblacin con predomi-
nio de hombres. Su causa es una
reduccin en la transcripcin del gen
de la bilirrubina UGT-1. La bilirrubina
se eleva durante el estrs, consumo de
alcohol, ayuno, deshidratacin o enfer-
medades intercurrentes con valores de
hasta 4-6 mg/dL. La administracin de
fenobarbital la normaliza. Las enzimas
hepticas son normales y la biopsia
heptica es normal salvo la presencia
ocasional de pigmentos de lipofucsina.
El sndrome de Crigler-Najjar, mucho
menos comn puede ser de tipo I
donde hay ausencia de la actividad de
la bilirrubina UGT-1 y muchos pacientes
mueren por Kerncterus con bilirrubinas
de hasta 45 mg/dL. Las pruebas
hepticas son normales, la biopsia
hepti ca es normal excepto por
tapones de bilis en los canalculos y
estos paci entes no responden a
fenobarbital. El trasplante heptico es
una solucin. El tipo II, es algo ms
comn que el tipo I, presenta solo una
reducci n en l a acti vi dad de l a
bilirrubina UGT-1. Estos pacientes no
mueren y llevan una vida normal sin
dao neurolgico. El diagnstico puede
ser hecho aos despus de nacido. Los
niveles de bilirrubinas son entre 6-25
mg/dL, menores que en tipo I. Con
fenobarbital la bilirrubina baja a niveles
de 3-5 mg/dL. Las pruebas hepticas
son normales y la biopsia heptica es
normal.
La inhibicin de la actividad de glucoro-
nil transferasa se da con ciertas drogas
como cloramfenicol, pregnanediol y
novobiocina o en el sndrome de Lucey-
Driscoll por presencia de esteroides
anormales en la leche materna.
2. Hiperbilirrubinemia directa
a) Alteracin en la excrecin intrahepti-
ca por desrdenes familiares o heredi-
tarios: Dentro de los ms importantes
se incluyen al sndrome de Dubin-
Johnson, sndrome de Rotor, colestasis
intraheptica recurrente benigna,
ictericia colestsica del embarazo,
sndrome de Alagille y la enfermedad de
Byler.
El sndrome de Dubin-Johnson, desor-
den raro autosmico recesivo causado
por la ausencia en la expresin del
transportador de aniones orgnicos
mul ti espec fi co de l a membrana
canalicular (MRP2). Presenta un curso
benigno con buen pronstico con
hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mg/
dL pero en ocasiones, hasta 25 mg/dL.
El grado de hiperbilirrubinemia puede
aumentar por enfermedades inter-
currentes, uso de anticonceptivos orales
o embarazo. El paciente est usual-
mente asintomtico o con sntomas
constitucionales vagos. Al examen hay
i cteri ci a y puede haber una l eve
hepatoesplenomegalia. En el labora-
tori o hay bi l i rrubi nuri a, enzi mas
hepticas normales y en orina presencia
de coproporfirina I. La prueba de
bromosulftalena es anormal con una
l enta desapari ci n i ni ci al y una
secundaria elevacin a los 90 minutos.
La colecistografa oral presenta una
captacin muy tenue o nula y en la
bi opsi a hepti ca se apreci a un
pigmento negro en los hepatocitos
centrolobulares. No hay un tratamiento
especfico salvo evitar estrgenos.
441
Sndrome ictrico - Dr. Fernando Calmet Bruhn
El sndrome de Rotor tambin es un
desorden autosmico recesivo cuyo
mecanismo molecular no se conoce
bien. Es clnicamente similar pero
menos frecuente que el sndrome de
Dubin-Johnson. Hay bilirrubinuria,
enzimas hepticas normales y una
bilirrubina usualmente menor a 7 mg/
dL. La diferencia con el sndrome de
Dubin-Johnson es que en ste no hay
pigmentacin negra en la biopsia
heptica, en la colecistografa hay
buena captacin de la vescula biliar y
en l a prueba de captaci n de
bromosul phal e na no hay l a
caracter sti ca el evaci n a l os 90
minutos. El pronstico es bueno y no
hay tratamiento.
La colestasis intraheptica recurrente
beni gna es un desorden fami l i ar
autosmico recesivo, raro, causado por
episodios recurrentes de ictericia,
prurito y malestar. Puede empezar en
la niez o de adulto con episodios de
frecuencia y duracin variable en la cual
se encuentra elevacin de bilirrubina,
transaminasas y fosfatasa alcalina.
Algunos episodios pueden durar meses.
Entre episodios el examen clnico y los
anlisis de laboratorio son normales.
Durante l os epi sodi os l a bi opsi a
muestra col estasi s pero l uego
normaliza. Es un cuadro benigno que
no degenera en cirrosis o insuficiencia
heptica. El tratamiento es sintomtico
pero en casos muy severos con sn-
tomas intolerables se considera el tras-
plante heptico.
La ictericia colestsica del embarazo
ocurre durante el tercer trimestre del
embarazo y se presenta principalmente
con prurito, raro con ictericia y resuelve
despus del parto. Tiende a repetirse
con los embarazos siguientes o con el
uso de estrgenos.
b) Alteracin en la excrecin intrahep-
tica por desrdenes adquiridos: Hay
una larga lista dentro de este captulo
empezando por enfermedades hepato-
celulares agudas donde hay elevacin
predominante de transaminasas de
menos de 6 meses de duracin. Se debe
considerar en el diagnstico diferencial
a hepatitis viral aguda por hepatitis A,
B, C, D y E as como Citomegalovirus y
Epstein-Barr virus, Echo y Coxsackie.
Tambi n toxi nas hepti cas como
acetaminofen y el hongo Amanita
phalloides. Drogas que pueden causar
un cuadro agudo son isoniacida,
fenitona y propiltiouracilo. Hepatitis
alcohlica es una causa muy impor-
tante en alcohlicos. Isquemia heptica
en pacientes hipotensos con insuficien-
cia cardiaca congestiva o enfermedad
vascular oclusiva. sndrome de Budd-
Chiari en pacientes con oclusin de la
vena heptica y en enfermedad hep-
tica venooclusiva en pacientes post
trasplante de mdula sea.
Las enfermedades hepatocelulares
crnicas incluyen las hepatitis crnicas
que presentan ms de 6 meses de
duracin y la cirrosis causadas por
hepati ti s B, C y Del ta, al cohol ,
exposicin industrial a cloruro de vinilo
o a la ingesta crnica de dosis altas de
vitamina A. La estetohepatitis no
alcohlica en obesos, diabticos o
dislipidmicos y la hepatitis autoinmu-
ne predominantemente en mujeres que
presenta con otras manifestaciones
autoinmunes, hipergammaglobu-
linemia y autoanticuerpos.
La colestasis intraheptica presenta
prurito y en el laboratorio un predomi-
nio de elevacin de la fosfatasa alcalina
sobre transaminasas. Las causas son
mltiples, de las ms importantes son
l a col estasi s medi camentosa con
frmacos como los estrgenos, anticon-
ceptivos orales, esteroides anablicos,
sales de oro, nitrofurantona, clorpro-
mazina, proclorperazina, sulindaco,
cimetidina, estolato de eritromicina,
tolbutamida, imipramina, ampicilina y
otros antibiticos con base de penicili-
na. Estos pacientes tambin presentan
442
Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA
artralgias, fiebre, erupcin cutnea y
eosinofilia. Se debe suspender los
frmacos rpidamente pero la colestasis
puede durar meses. Puede haber
colestasis en pacientes spticos, se cree
que es por liberacin de factor de
necrosi s tumoral al fa por l os
macrfagos hepticos el cual reduce el
flujo biliar. Tambin hay colestasis como
sndrome paraneoplsico en linfoma de
Hodgki n, hi pernefroma, cncer
medular de tiroides, sarcoma renal,
linfoma a clulas T, cncer de prstata
y algunos tumores digestivos. Una
enfermedad colestsica importante en
mujeres es la cirrosis biliar primaria en
l a cual hay destrucci n de l os
conductos biliares interlobulares. (Ver
captulo de cirrosis biliar primaria en este
libro). Los pacientes presentan con
fatiga, prurito y en estadios avanzados,
con ictericia. Tienen elevacin de la
IgM, presenci a del anti cuerpo
antimitocondrial (95% de pacientes) y
cambios caractersticos en la biopsia del
hgado. En hombres jvenes es ms
frecuente la colangitis esclerosante
primaria donde hay destruccin y
fibrosis de los conductos biliares
mayores extra e intrahepticos. Se
asoci a a col i ti s ul cerati va y el
diagnstico se hace por una CPER o
bi opsi a hepti ca. La i cteri ci a
posoperatori a es todo un reto,
usualmente es multifactorial y las causas
pueden ser los anestsicos (halotano),
frmacos, pobre perfusin heptica por
hipotensin o insuficiencia cardiaca,
transfusiones sanguneas, nutricin
parenteral y sepsis. Por ltimo puede
haber colestasis por enfermedades
i nfi l trati vas como enfermedades
granulomatosas hepticas causadas por
i nfecci ones (tubercul osi s, l epra,
brucelosis, sfilis, hongos, parsitos y
mononucleosis) toxinas (quinidina,
allopurinol) y desrdenes sistmicos
como sarcoidosis, linfoma de Hodgkin
y granulomatosis de Wegener. Los que
causan ictericia con ms frecuencia son
sarcoidosis y tuberculosis. Usualmente
hay fiebre, sudoracin nocturna y
prdida de peso. El diagnstico se hace
con la biopsia heptica y el hallazgo del
granuloma.
c) Obstruccin biliar extraheptica:
Usualmente determinada inicialmente
por dilatacin de los conductos biliares
en los estudios de imgenes y estudia-
das preferentemente por la CPRM, la
CPER o la CPT. En estas ltimas se puede
no slo diagnosticar sino dar trata-
miento. Las causas se dividen entre
malignas y benignas. Las causas malig-
nas son colangiocarcinoma, cncer de
cabeza de pncreas, cncer de vescula
biliar y ampuloma y las benignas
coledocolitiasis, estenosis benigna del
conducto biliar, colangitis esclerosante,
quiste del coldoco, atresia biliar en
infantes y las compresiones extrnsecas
por pseudoquistes pancreticos entre
otros.
Tratamiento
El tratamiento se basa en tratar la enfermedad
de fondo, los alcohlicos, deben dejar de
tomar, en hepatitis B se usa interfern,
lamivudina o adefovir, en hepatitis C se usa
interfern pegilado mas ribavirina y as
sucesivamente. En casos de colestasis se debe
dar suplementos de vitamina A, D, E y K, as
como prevenir la osteoporosis con calcio,
vitamina D y fijadores de calcio como
alendronato. La obstruccin biliar se debe
resolver por va endoscpica por la CPER en
la cual se puede realizar una papilotoma,
extraccin de clculos del coldoco, dilatar
con balones o colocar stents de plstico o
metlicos expansibles. Se puede tambin
realizar dilatacin y colocacin de stents
biliares por la CPT. En algunos casos se puede
proceder con un acto quirrgico abierto o
laparoscpico y realizar una derivacin bilio
digestiva.
El manejo del prurito es parte fundamental
en el tratamiento de estos pacientes. Se
dispone de un conjunto de frmacos en los
443
Sndrome ictrico - Dr. Fernando Calmet Bruhn
cuales se incluye a la colestiramina (4-6 gm.
30 minutos antes de alimentos), fenobarbital
(120 mg. diarios), cido ursodeoxiclico (13-
15 mg/kg/da) y rifampicina (300 mg. dos
veces al da).
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