Ficha de salud

Educacin Fsica

1- Datos del alumno:

- Nombres y Apellido:_________________________________________________________________
- Ao:___________________ Seccin:_________________ Turno:___________________________

2- Antecedentes de enfermedad:
a Antecedentes de enfermedad:
2
- Tiene alguna enfermedad que requiera peridicamente tratamiento o control mdico:
NO ( ) SI ( ) Cul?________________________________________________________________
- Enfermedades o antecedentes cardiovasculares:
NO ( ) SI ( ) Cul?________________________________________________________________
- Durante los ltimos tres aos fue internado alguna vez:
NO ( ) SI ( ) Por qu?_____________________________________________________________
b. Tiene algn tipo de alergias?
- En caso afirmativo, describa sus manifestaciones________________________________________
___________________________________________________________________________________
- La alergia se debe a: ____________________________________________________ No sabe ( )
- Recibe tratamiento permanente?

NO ( ) SI ( )

3-Tratamientos
- Recibe tratamiento mdico: SI ( ) NO ( ) Especifique ____________________________________
___________________________________________________________________________________
- Quirrgicos: SI ( ) NO ( ) Edad: ______ Tipo de ciruga: _________________________________
- Presenta alguna limitacin fsica?: SI ( ) NO ( )
- Aclaracin:_________________________________________________________________________
- Otros problemas de salud (padecidos en fecha reciente entre los 30 y 60 ltimos das):
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
- Nombre y Apellido del Padre/Madre o Tutor:____________________________________________
_________________________________________ D.N.I.:____________________________________

Certificado de Aptitud para actividades fsicas

Certifico que _______________________________________________ DNI: ____________________
de ____ aos de edad, cuya historia clnica queda en mi poder ha sido examinado clnicamente
en el da de la fecha, a las ______ horas y aparece en condiciones de realizar actividades propias
de la educacin fsica escolar curricular y deportivas-recreativas que correspondan a su edad,
sexo, grado de maduracin y desarrollo.
OBSERVACIONES: _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Firma y sello del mdico

Fecha: ______/______/______