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ANVERSO Hoja 1 de 2 ANEXO 1

CONSEJERA DE GOBERNACIN Y JUSTICIA

SOLICITUD DERECHO DE ASISTENCIA JURDICA GRATUITA

Nm. Exped.

APELLIDOS Y NOMBRE/RAZN SOCIAL PROFESIN

DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE O POR LA QUE SE SOLICITE EL BENEFICIO DE LA ASISTENCIA JURDICA GRATUITA (1)
DNI/NIF/PASAPORTE/CIF

APELLIDOS Y NOMBRE DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL LOCALIDAD TELFONO CORREO ELECTRNICO APELLIDOS Y NOMBRE DEL CNYUGE/PAREJA DE HECHO PROFESIN SEXO RGIMEN ECONMICO

DNI/NIF NACIONALIDAD HOMBRE MUJER DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIN PROVINCIA C. POSTAL

FECHA DECLARACIN DE UTILIDAD PBLICA (ASOCIACIONES) ADMINISTRACIN, LOCALIDAD Y FECHA DE INSCRIPCIN EL EL REGISTRO (FUNDACIONES)

DNI/NIF/PASAPORTE

DATOS DE LOS FAMILIARES QUE CONVIVAN CON LA PERSONA SOLICITANTE O POR LA QUE SE SOLICITE EL DERECHO APELLIDOS Y NOMBRE PARENTESCO FECHA NACIMIENTO

(001543)

REVERSO

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ANEXO 1

DATOS ECONMICOS
IMPORTE BRUTO (3)

INGRESOS ANUALES POR UNIDAD FAMILIAR (2): MIEMBRO Solicitante Cnyuge/Pareja de hecho Hijos Otros TOTAL INGRESOS PROPIEDAD DE BIENES INMUEBLES

DNI/NIF/PASAPORTE

CONCEPTO (SALARIO, PENSIONES, ETC)

VIVIENDA/LOCAL/GARAJE Solicitante Cnyuge/Pareja de hecho Hijos Otros

VALORACIN

CARGAS (HIPOTECAS, CRDITOS, ETC)

OTROS BIENES (RENDIMIENTO DEL CAPITAL MOBILIARIO, CUENTAS CORRIENTES, ACCIONES, ETC) DESCRIPCIN Solicitante Cnyuge/Pareja de hecho Hijos Otros

VALORACIN

DATOS SOBRE LA DEFENSA JUDICIAL

PARTE DEMANDANTE/ACTORA PARTE DEMANDADA/ACTORA RESUMEN DE LA PRETENSIN TIPO DE PROCEDIMIENTO

N DEL PROCEDIMIENTO/SITUACIN ACTUAL DEL PROCEDIMIENTO/NMERO DE AUTO/JUZGADO Y LOCALIDAD/NOMBRE Y APELLIDOS/N COLEGIADO Y COLEGIO DE PERTENENCIA DEL ABOGADO Y/O PROCURADOR DESIGNADOS (Si el procedimiento est iniciado)

IDENTIFICACIN DE LA/S PARTE/S CONTRARIA/S APELLIDOS Y NOMBRE / RAZN SOCIAL DOMICILIO

LITIGIO TRANSFRONTERIZO (Marcar con una X cuando la persona solicitante resida en un pas distinto de aquel en que se halle el Juzgado o Tribunal competente) PAS ANTE EL QUE SE LITIGA (Captulo VIII de la Ley 1/1996, de 10 de enero, de Asistencia Jurdica Gratuita): ..................................................................................... PROCEDIMIENTO QUE TENGA CAUSA DIRECTA O INDIRECTA EN LA VIOLENCIA DE GNERO (4) SITUACIN LEGAL MEDIDAS JUDICIALES

001543

RELACIN CON EL AGRESOR PARENTESCO, EN SU CASO

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ANEXO 1

CONSEJERA DE JUSTICIA Y ADMINISTRACIN PBLICA

SOLICITUD DERECHO DE ASISTENCIA JURDICA GRATUITA
Nm. Exped. / /

DOCUMENTACIN ADJUNTA (4 y 5) (Sealar en la casilla correspondiente)

DOCUMENTACIN GENRICA: Documentacin acreditativa de la representacin legal. Fotocopia de la Tarjeta de Identidad de Extranjero en vigor o, en su defecto, del Pasaporte en vigor, los extranjeros no nacionales de un Estado miembro de la Unin Europea. Certificado de inscripcin en el Registro de Parejas de Hecho. Declaracin impositiva de la unidad familiar (ltima declaracin de I.R.P.F. y, en su caso, del Impuesto sobre el Patrimonio). Certificado de la Administracion Tributaria de no haber presentado declaracion (en el caso de que la unidad familiar no est obligada a presentar declaracin del I.R.P.F.). La persona solicitante deber aportar este certificado si no autoriza la obtencin de datos por medios telemticos de la Administracin Tributaria que permitan conocer la ausencia de obligacin de presentar declaracin. DOCUMENTACIN EN CASO DE NO ESTAR OBLIGADOS A HACER LA DECLARACIN DEL I.R.P.F. : Certificacin catastral (bienes inmuebles). Nota simple del Registro de la Propiedad (si se alegan cargas sobre el inmueble). Certificado de los centros de trabajo y de las altas y bajas de la Seguridad Social o informe de vida laboral. Certificado de empresa que acredite los ingresos brutos anuales, o tres ltimas nminas. Certificado del Servicio Pblico de Empleo Estatal en el que conste la percepcin de ayuda por desempleo y perodo al que se extiende, o en su caso, certificacin negativa de no percibir ayuda. Certificado de cobro de pensiones pblicas, o en su caso, certificacin negativa de su no percepcin. DOCUMENTACIN ESPECFICA: Libro de familia, en su caso. Contrato de alquiler o recibo mensual de su vivienda habitual, en su caso. Ttulos de propiedad de bienes inmuebles, si procede. Certificado de valores de bienes muebles, si procede. Certificado de signos externos del Ayuntamiento del solicitante. Otros

AUTORIZACIN EXPRESA
AUTORIZA, como medio de notificacin preferente, la notificacin telemtica en la direccin de correo electrnico segura facilitada por la plataforma Notific@ de la Junta de Andaluca. (Para ello debern disponer de certificado de usuario de firma electrnica reconocida). AUTORIZA la verificacin por medios telemticos de las circunstancias alegadas en la presente solicitud en susticin de la documentacin correspondiente.

La persona abajo firmante:

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ANEXO 1

DECLARACIN, SOLICITUD, LUGAR, FECHA Y FIRMA

La persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud as como en la documentacin que se acompaa, en su caso, y que pretende litigar tan slo por derechos propios, comprometindose a satisfacer todos los gastos en caso de que se desestime su pretensin. Asimismo declara saber que: 1.- Esta solicitud no suspende por s misma el curso del proceso, debiendo personalmente solicitar al rgano judicial la suspensin del transcurso de cualquier plazo. 2.- Sus datos de carcter personal sern incluidos en un fichero automatizado y tratados conforme a lo previsto en la Ley Orgnica 15/1999 y en el Real Decreto 1332/1994, a los efectos de reconocimiento del derecho, siendo destinataria de la informacin la Comisin de Asistencia Jurdica Gratuita y la Consejera de Gobernacin y Justicia. 3.- La declaracin errnea, falsa o con ocultacin de datos relevantes conllevar la revisin de oficio de la resolucin dereconocimiento del derecho, dando lugar a la obligacin de pago de las prestaciones obtenidas, sin perjuicio de las responsabilidades de otro orden que corresponda Renuncia a la designacin de abogado/a y de procurador/a de oficio de acuerdo con lo dispuesto en el artculo 23 del Decreto 67/2008, de 26 de febrero, por el que se aprueba el Reglamento de Asistencia Jurdica Gratuita en el mbito de la Comunidad Autonoma de Andaluca. (Esta renuncia no implicar la prdida de las dems prestaciones reconocidas en la consecin del derecho de asistencia jurdica gratuita) Y SOLICITA, se le conceda el derecho a la asistencia jurdica gratuita: (Marcar slo en el caso que corresponda) De acuerdo con lo dispuesto en el artculo 15 del Decreto 67/2008, autorizando a la Administracin para consultar los datos econmicos y fiscales de la persona solicitante. (6) Por encontrarse actualmente en alguna de las circunstancias referidas en el artculo 5 de la Ley 1/1996, de 10 de enero.(Solicitud excepcional del derecho) : (7) Circunstancias familiares especiales, nmero de hijos o familiares a su cargo. Estado de salud. Obligaciones econmicas, costes derivados de la iniciacin del proceso, u otras anlogas. Personas con discapacidad, as como personas que los tengan a su cargo que acten en su nombre e inters (artculo 1.2 de la Ley 51/2003, de 2 de diciembre, de igualdad de oportunidades, no discriminacin y accesibilidad universal de las personas con discapacidad) (8) Notoriedad (circunstancias marginales, ...) Cualquier otra incluida en el referido artculo 5 (especificar)

En

de

de

EL/LA SOLICITANTE O REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.:

COMISIN DE ASISTENCIA JURDICA GRATUITA DE CONSEJERA DE GOBERNACIN Y JUSTICIA.

Referencias relativas a la cumplimentacin de la solicitud: 1.2.3.4.Datos a cumplimentar por la persona solicitante. Se entienden por unidades familiares las establecidas en el articulo 3.2 de la Ley 1/1996, de 10 de enero, de Asistencia Jurdica Gratuita, asi como las parejas de hecho inscritas en el Registro correspondiente. Los ingresos brutos se corresponden con las retribuciones ntegras a percibir sin haberse efectuado las deducciones correspondientes. No ser precisa la acreditacin previa de la carencia de recursos econmicos por parte de la persona asistida en el caso de procedimientos que tengan causa directa o indirecta en violencia de gnero, para el enjuciamiento rpido de delitos, o en los supuestos de extranjera, devolucin o retorno de personas extranjeras. No obstante habr de aportarse la documentacin necesaria ante el Colegio de Abogados en los 5 das siguientes a la fecha de presentacin de la solicitud. A cumplimentar en caso de presentacin de la documentacin indicada, haciendo constar expresamente la que se aporta.

5.6.-

Corresponder al abogado/a designado sealar esta casilla en los supuestos comprendidos en el artculo 15 del Decreto 67/2008, de 26 de febrero, as como acompaar los informes pertinentes de acuerdo con lo dispuesto en la Orden de 23 de septiembre de 1997 (BOE nm. 237, de 3 de octubre de 1997), y copia de la denuncia, atestado policial o documento equivalente que acredite la intervencin del/ de la abogado/a. Todo ello sin perjuicio de la obligacin de la persona interesada de firmar la solicitud.

8.-

Tendrn la consideracin de personas con discapacidad aquellas a quienes se les haya reconocido un grado de minusvala igual o superior al 33 por 100. En todo caso, se considerarn afectados por una minusvala en grado igual o superior al 33 por 100 los pensionistas de la Seguridad Social que tengan reconociada una pensin de incapacidad permanente en el grado de total, absoluta o gran invalidez, y a los pensionistas de clases pasivas que tengan reonocida una pensin de jubilacin o de retiro por incapacidad permanente para el servicio o inutilidad.

001543

7.-

En el supuesto de encontrarse la persona solicitante en alguna de las circunstancias enumeradas, las solicitudes se presentarn directamente ante la Comisin de Asistencia Jurdica correspondiente.