1. Consume usted cigarrillos 1.1 Si 1.2 No (Pase a la pregunta 6) 2. Con qu frecuencia usted fuma: 2.1. Diariamente 2.2.

Ocasionalmente 2.3. Semanalmente 3. Acorde a su respuesta anterior, cuntos cigarrillos fuma: . 4. Motivos por los que fuma: 3.1. Ansiedad 3.2. Nerviosismo 3.3. Por invitacin de otros 3.4. Por presin social 3.4. Por costumbre 5. +En qu lugares usted acostumbra fumar: 5.1. En el hogar 5.2. En la oficina 5.3. En lugares pblicos 5.4. En fiestas o acontecimientos sociales 5.5. Otros (Especifique) . 6. Cmo se siente frente a un fumador activo: 6.1. Me molesta 6.3. Me es indiferente 6.4. Me agrada 7. De acuerdo a la respuesta anterior, cmo reacciona usted frente a un fumador activo: 7.1. Le pido que apague su cigarrillo 7.2. Me retiro del lugar 7.3. No hago nada 8. Conoce usted los riesgos a los que conlleva fumar cigarrillos: 8.1. Si 8.2. No 9. Si respondi si, especifique cules son los riesgos que conoce: .. 10. Usted ha visto y/o ledo las advertencias en las cajetillas sobre el dao que produce el tabaco en el organismo: 10.1. Si 10.2. No 11. Considera usted que las advertencias en las cajetillas generan conciencia en los fumadores: 11.1. SI

11.2. No 11.3. Tal vez 11.4. No sabe