SOLICITUD DE LICENCIA Y/O NOMBRAMIENTO DE INTERINO Expediente No.

PRIMER APELLIDO DPI: Direccin Particular: Titulo: Nivel:

TIEMPO SO ICIT!DO

SEGUNDO APELLIDO

APELLIDO DE CASADA

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE Municipio: Telfono: IGSS:

TERCER NOMBRE

Extendido en el Departamento de:

Correo electrnico: "EC#! INICIO: "EC#! "IN! : GOCE DE S$E DO: GOCE: SIN

LICENCIA:

TIPO DE LICENCIA: ES PRORROGA:

"I%M! DE SO ICIT!NTE

O&'ervacione':

DESCRIPCIN DE LA DEPENDENCIA Y/O ESTABLECIMIENTO

Cdi(o Dependencia: Direccin de Dependencia: Nom&re:

DESCRIPCIN DE PUESTOS EN EL ESTABLECIMIENTO

CDIGO PARTIDA PRESUPUESTARIA DESCRIPCIN DEL PUESTO ESPECIALIDAD

PROPUESTA DE INTERINO Y PUESTO (S

PRIMER APELLIDO DPI: Direccin Particular: Correo electrnico: Titulo: Nivel: %e(i'tro E'calafonario: Telfono: No) del t*tulo: Cla'e: SEGUNDO APELLIDO APELLIDO DE CASADA PRIMER NOMBRE

RE!UIERE INTERINO:
SEGUNDO NOMBRE Municipio: TERCER NOMBRE

Extendido en el Departamento de:

"olleto:

PARA SER LLENADO POR EL DIRECTOR CORRESPONDIENTE O "E#E INMEDIATO DEL SOLICITANTE
Nom&re: "ec+a de Solicitud de autori,acin a -efe inmediato:

"I%M! . SE

O CO%%ESPONDIENTE

DATOS ADICIONALES DE LA LICENCIA

#a (o,ado el Intere'ado de otra licencia en e'te ciclo/ Por cu0nto Tiempo: Motivo:

Nom&re 1 "irma de 2uien reci&e

"ec+a de llenado: