HISTOLOGIA DE LAS CARIES (05-06)

Vamos a hablar brevemente de algunos conceptos histolgicos bsicos con relacin al proceso de caries, y vamos ha intentar hacer una analoga con lo que se puede observar en la clnica. Desde los tiempos en que los flebtomos, para resolver el dolor dentario realizaban la extraccin, hasta los procedimientos actuales ha corrido bastante agua bajo el ro. Y el hecho de entender un poco ms el proceso de formacin de caries y la estructura anatmica de los dientes que compromete nos ayuda a entender bastante ms todo lo que es la filosofa del tratamiento odontolgico. Es as como ya hemos visto algunos conceptos bsicos de caries: que es una enfermedad infecciosa, transmisible y que afecta a las piezas dentarias debido al ataque cido producido por el metabolismo de la placa bacteriana. Y esto es lo que uno observa en el examen clnico: prdida de tejido dentario bastante importante que puede llegar a comprometer la vitalidad del rgano pulpar. Ahora vamos a ver en orden que es lo que pasa con la capa ms superficial del esmalte, que pasa en la zona dentinaria, que pasa en la zona del cemento radicular. Y cuales son los factores que benefician ms su desarrollo. Cuando uno habla de caries del esmalte habla que las zonas principalmente afectadas son superficies libres, vale decir caras proximales, caras vestibulares y Tb. caries de surcos y fisuras. El proceso de caries microscpicamente es similar independiente de la zona que se este viendo. Las lesiones iniciales siempre se van a ver como manchas blancas, poco translcidas, la anatoma de una caries va a ser igual si uno esta en una superficie lisa o en un surco o fisura. Se modifican un poco las condiciones por la morfologa anatmica, pero el proceso es similar. Hay que recordar un poco para entender como se produce el avance del proceso de caries en el esmalte o en otra estructura. El esmalte es un tejido que esta altamente mineralizado y esta compuesto por prismas. La zona ms mineralizada del prisma esta en el centro de la cabeza de ste. En la cola est igualmente mineralizado, pero los cristales de hidroxiapatita que forman el prisma cambian de posicin, dejan de ser paralelos a la superficie del prisma y se ubican de forma perpendicular.

La zona perifrica del prisma del esmalte, o la vaina de los prismas es una zona que tiene una menor concentracin de sales y una mayor cantidad de sustancia orgnica por lo tanto muchas veces la difusin inicial de los cidos se produce principalmente por la zona nter prismtica. Otra cosa importante que hay que tener en cuenta es que durante la mineralizacin de los cristales de hidroxiapatita el ncleo central de la hidroxiapatita tiende a formarse en etapas ms tempranas y es ms rpido su formacin, en las zonas ms perifricas de los cristales de HA tienden a formarse de manera ms lenta, y esto va a dar un patrn de distribucin de los cristales que es bastante tpico: Desde el centro hacia afuera. Recordar tambin que las zonas ms superficiales del esmalte y las zonas ms profundas del esmalte que estn cerca de la unin amelo-dentinaria son zonas donde hay una pequea capa de esmalte que no es prismtico, y que es bastante resistente al ataque cido. Lgicamente que este esmalte superficial se pierde durante el proceso funcional de la pieza dentaria. Ahora el hecho de que sobre la superficie dentaria tambin se adhiera o se absorba una cantidad importante de placa bacteriana explica un poco el comportamiento histolgico y porque la caries del esmalte parte como una lesin sub-superficial. Cuando una realiza un ataque cido, cuando se coloca ac. ortofosfrico al 38% en un procedimiento, se produce una degradacin inicialmente de toda la zona perifrica de los prismas del esmalte, y es eso lo que da el patrn de dao. Ocurre prcticamente igual cuando ocurre un ataque cido provocado por la placa bacteriana. Aqu lo que pasa es que como en los cristales de HA como el ncleo esta calcificado de manera menos .... que en la zona perifrica, el dao comienza en la zona central del cristal y se extiende hacia afuera. La lesin de caries parte siempre como una lesin que est bajo la superficie. Clnicamente se va a ver como una mancha blanca y opaca, donde hay un proceso de desmineralizacin, prdida en la translucidez normal, y que en etapas ms tardas esto puede llegar a comprometer (en etapas muy tempranas) parte de la estructura dentinaria sin que necesariamente haya cavitacin en la superficie. Hay tambin una respuesta pulpar en la zona ms cercana, y es responsable un poco de la respuesta temprana pulpar en los estados transicionales vistos en la pulpopatas.

Visto al microscopio, anatmicamente se pueden describir varias regiones. Clsicamente se describen 4 zonas: una zona translcida que corresponde al frente de avance de la lesin; una zona oscura en donde hay principalmente un aumento en la cantidad de agua, de materia orgnica y hay desorganizacin en los prismas del esmalte; el cuerpo de la lesin, en donde hay una mayor desmineralizacin; y una zona superficial que esta relativamente indemne. Parte como una lesin sub-superficial por que en la zona ms externa de la superficie de caries hay un depsito de placa bacteriana. En esta zona que corresponde a tejido de esmalte cuando hay disolucin de minerales por parte de la placa bacteriana se crea un micro ambiente que est sobresaturado de ines. Esto hace que los cristales de HA vuelvan a reprecipitar en la misma zona. Es por eso que la zona superficial del esmalte tiene una porosidad bastante menor que la del cuerpo. Muchos de los minerales que estn presentes en la zona del cuerpo salen hacia la superficie y vuelven a reprecipitar ah. Esto explica porque se producen las zonas sanas y porque la caries parte como un proceso de desmineralizacin bajo la superficie. La zona que esta ms abajo, la zona translcida, es una regin en donde hay una ligera desorganizacin de los cristales del esmalte y est bastante cercana a la zona de esmalte sano. La zona oscura tambin presenta un proceso de desorganizacin de los prismas del esmalte con una mayor cantidad de tejido orgnico y esto hace que se vea una zona oscura al ver un corte de un tejido totalmente desecado. En la zona ms superficial, en la zona del cuerpo de la lesin, microscpicamente va a verse un aumento en la marcacin de las Estras de Retzius cuando se mira un diente en un corte en seco. Aqu hay un ataque importante a la zona del ncleo del prisma del esmalte y hay una mayor prdida de mineral, es por eso que tiene una porosidad cercana casi a un 30%, y en la zona ms superficial que est relativamente sana la prdida de minerales no es nunca mayor a un 5%. Esta prdida de minerales es responsable del aspecto blanquecino que tienen las lesiones iniciales en los procesos de caries. Todas estas lesiones van a depender del avance de la lesin para ser ms o menos distinguibles.

Cul es la importancia de esto?. Es que uno puede determinar algunas caractersticas propias de los tejidos, y segn eso se puede determinar el tratamiento que se va a realizar posteriormente. El esmalte normal, habitualmente, cuando est hidratado es traslcido y cuando se deseca queda exactamente igual, la textura superficial es lisa y la dureza tambin es bastante importante. Un esmalte que tenga una hipocalcificacin va ha ser opaco, ya sea que se reseque o se vea en condiciones hidratadas. Esto va a tener una textura superficial lisa y va a ser bastante duro. A diferencia de un esmalte que tiene caries incipiente, al mojarlo se ve traslcido al igual que un esmalte normal, pero cuando se reseca como hay perdida de mineral es mucho ms poroso la luz no se refleja bien y el esmalte se vuelve opaco. Esto es caracterstico de una lesin de caries incipiente. Puede que superficialmente sea liso pero su dureza es bastante menor porque hay prdida de minerales, en comparacin con un esmalte normal. En un proceso de caries activa, es decir cuando no esta sujeto a un proceso de remineralizacin, el esmalte va a verse opaco tanto cuando est hidratado, como cuando est seco. Va a haber una cavitacin y la dureza del esmalte es bastante menor, y esto puede ser observado clnicamente. Cuando hay un proceso de caries detenida, quiere decir cuando un proceso de caries avanz, pero tuvo las condiciones necesarias para que se volviera a remineralizar toma un color oscuro principalmente por que la precipitacin de cristales es bastante desordenada. Esto hace que mantenga su coloracin tanto en condiciones hidratadas como secas, y que sea superficialmente irregular y dura. Estas lesiones de caries detenida, donde no hay presencia de cavitaciones no hay por que abrirlas ni obturarlas. Es importante poder determinar las caractersticas clnicas de la lesin para poder establecer el tipo de tratamiento que se va a entregar a la lesin. Un proceso de caries detenida habitualmente se ve como manchas marrones, un poco irregulares y pueden ser ligeramente rugosas al hacer el examen clnico, pero son bastante duras y no hay presencia de cavitaciones en ellas. El tratamiento para estas lesiones es claramente esttico, y si no hay cavitacin se deja as y se mantiene en control. Hay algunos factores anatmicos que favorecen el progreso de las caries de esmalte hacia la zona de la dentina. Est la presencia de grietas en el esmalte y de algunas

prolongaciones dentinarias que se introducen en la parte ms basal del esmalte y pueden favorecer el paso de metabolitos, cidos y algunos componentes de la placa bacteriana hacia el interior de la dentina generando posteriormente la respuesta dentinaria que vamos a ver. En el tiempo: teniendo lesiones superficiales que por lo comn tiene forma de V, con la parte ms amplia dirigida hacia la superficie y la zona ms estrecha hacia la profundidad. Cuando esto avanza en etapas ms tempranas comienza a comprometer la dentina y como la dentina en la zona de unin amelo-dentinaria es bastante menos calcificada se produce un avance inicialmente de manera lateral junto con lo que hay en profundidad, y hace que la lesin dentinaria tenga la misma forma que tiene la lesin en esmalte. Conforme esto sigue avanzando se produce una cavitacin, y hay un compromiso evidente del tejido dentinario muchas veces en la zona cercana al lmite de la dentina con la pulpa. Pasamos del proceso de caries de esmalte, donde hay difusin de los metabolitos bacterianos y componentes cidos que libera la placa bacteriana a comprometer el tejido dentinario que va a provocar inicialmente una desorganizacin de la capa odontoblstica, una ligera hiperemia pulpar y en etapas ms tardas una infiltracin leve de clulas inflamatorias crnicas. Como una respuesta fisiolgica al proceso de caries, la dentina comienza una remineralizacin que deja una zona oscura en este tejido. Una vez que pasan los metabolitos y cidos a la dentina, el proceso de avance de caries se hace bastante ms irregulara y mucho ms rpido que en el esmalte principalmente porque el contenido de minerales es menor. Inicialmente se produce un ataque a todo el material inorgnico de la dentina. Puede afectar inicialmente tejidos que estn ms mineralizados como la zona de la dentina peri tubular, mucho ms que la dentina nter tubular. Una vez que se produjo el ataque a la zona mineralizada de la dentina, por accin de enzimas proteolticas bacterianas, el tejido colgeno comienza a desintegrarse y se va perdiendo de manera progresiva. Esto se produce siempre que una zona de avance quede absolutamente asptica, la contaminacin bacteriana viene siempre en etapas ms posteriores. Histolgicamente, hay que distinguir varias zonas: en lo que se refiere al proceso de avance de caries, una zona profunda que es la llamada dentina sub-trasparente o dentina con degeneracin grasa; la formacin de dentina esclertica o tambin llamada dentina transparente. Estas dos son dentinas bastante duras e hipermineralizadas, y que tienen que ver

con el freno del avance de caries hacia el interior. Una capa importante de dentina que est contaminada y la dentina necrtica ms superficial, en donde hay restos de placa bacteriana, clulas de la mucosa oral y restos absolutamente desorganizados de todo lo que es matriz dentinaria. La diferenciacin de esto es importante por que la dentina transparente y la dentina sub transparente, quiere decir las dos capas ms profundas, son susceptibles de mineralizar; por lo tanto se debera remover la dentina que solamente se encuentra contaminada con bacterias y no eliminar todo el tejido dentinario. Para ello se utilizan en clnica, marcadores que sealan la dentina infectada de la que no lo est. Muchas veces la dentina que no est infectada puede estar blanda, pero es susceptible de remineralizarla. Que es lo que se encuentra desde la pulpa hacia arriba?. En la zona subtransparente o zona de necrosis grasa se va a encontrar desmineralizacin de los tbulos, va a haber precipitacin de algunos cristales de HA que se induce por los procesos odontoblsticos y es una zona bastante sensible, esta vital y es bastante remineralizable. Al igual que la dentina transparente que se encuentra un poco ms arriba hay mayor cristalizacin, no hay bacterias, el colgeno puede estar intacto y puede tener una mayor dureza superficial (algo, no mucho), y es tambin una zona que es completamente remineralizable y se debera mantener cuando se est preparando alguna cavidad. La dentina turbia, que es dentina que est absolutamente contaminada con bacterias, al examinar microscpicamente se ve una gran cantidad de bacterias y en su interior hay ruptura de los tubulillos dentinarios, y muchas veces se forman en su interior estructuras llamadas rosarios, que corresponden a la coalicin de varios tbulos. Se observan fisuras en el espesor del tejido dentinario y colgeno completamente desorganizado. Cuando el colgeno se denatura su capacidad de servir como ncleos de cristalizacin baja. Por esto esta zona no se considera remineralizable y debe ser eliminada durante el procedimiento clnico. La zona ms superficial, es una zona bastante blanda, es fcilmente removible con una sonda de caries, y est formada por restos de placa bacteriana, de clulas de la mucosa oral, baja cantidad de minerales y dentina absolutamente desorganizada. La colonizacin bacteriana a los tubulillos dentinarios siguen un orden, no hay una invasin desordenadas de bacterias. Hay ciertas bact. que son colonizadoras tempranas y las que siguen en la colonizacin necesitan que estas vayan efectivamente a colonizar los tubulillos para ellas despus ir produciendo colonizacin paulatina. Los rosarios son

estructuras redondeadas que corresponden a dentina absolutamente contaminada. Esta dentina tiene una menor dureza y debera ser removida en el procedimiento de eliminacin de la caries. La formacin de fisuras es producto de la coalescencia de muchos tbulos dentinarios afectados y esto hace que clnicamente cuando se remueve la dentina con un instrumento manual sale como hojas hacia afuera, como raspar la superficie de un helado. Como respuesta pulpar a esto, los odontoblastos secretan minerales en la zona ms distal de su prolongacin que van a producir precipitacin de sales y la obliteracin de los tbulos dentinarios. Esta obliteracin hace muchas veces que los tbulos que quedan pierdan absoluta conexin con los tbulos que estaban antes, por lo tanto la diseminacin de un proceso de caries hasta la zona pulpar se de bastante dificultada. El hecho de que tenga una dentina desorganizada dificulta bastante ms el paso de caries y metabolitos bacterianos hacia la cavidad pulpar. En etapas ms terminales hay una capa ms superficial de clulas necrticas y una zona infectada bastante evidente. Ha estas alturas el compromiso pulpar es bastante notorio y puede llevar a la formacin de un absceso cameral. Qu pasa en el proceso de caries radicular?. En este proceso los factores anatmicos que favorecen la formacin de caries son muy distintos a los que forman caries del esmalte o caries en dentina, por lo menos en lo que son etapas ms iniciales con lo que es caries de cemento. Una vez que el cemento se destruye el proceso de caries en la zona cervical sigue los mismos patrones de caries coronaria, cuando compromete dentina. La presencia de Fibra de Sharpey en la zona del cemento favorece el avance de caries en profundidad, y la formacin de cemento se hace en sentido paralelo a la superficie del eje mayor del diente, por lo tanto esas lneas incrementales de aposicin de tejido cementario, las zonas de descanso, favorecen el desarrollo de caries en sentido longitudinal vale decir crvico-apical. Otra cosa importante que hay que tener en cuenta es que para tener caries radicular necesariamente tiene que haber prdida de la insercin epitelial. Esto deja una superficie radicular expuesta. Si a esto se le agrega alguna fuerza fsica o desgaste por algn instrumento, como el cepillo de dientes o un mal hbito va a producir lo que conocemos como una abrasin cervical. Ahora si a esto le agregamos la influencia de un proceso de placa bacteriana, ms la sntesis de algunos cidos producto de metabolismo va a producir

inicialmente la desmineralizacin de la zona de la raz. Una vez que esta se desmineraliza puede degradarse la matriz proteica de la zona de la raz para formar el proceso de caries, ya sea afectando fibras colgenas o no colgenas que estn en el cemento. En etapas tempranas si se modifica la conducta del paciente, se puede administrar una cantidad importante de flor, puede proveer un buen flujo salival que asegura la precipitacin de sales de calcio y fsforo, puede hacerse que la raz que inicialmente estaba desmineralizada pueda remineralizarse. Esto es un proceso bsico en lo que es prevencin de caries, tanto pata caries radicular como para caries coronaria. El punto con la caries radicular es que tiene una baja sintomatologa, y son carie que tiene un avance en profundidad bastante difciles de medir y difciles de tratar. Los tipos de materiales que se van a usar para obturar en ese sector son bastante sensibles a la humedad, y esta zona cervical clnicamente es una zona bastante humead difcil de mantener seca durante el procedimiento restaurador. En la respuesta pulpar que hay en la dentina frente a cualquier agresin, se forman zonas en donde hay un aumento en la mineralizacin en los tbulos dentinarios que estn cerca de la lesin y los que estn vecinos a ella. Esto tiene como fin detener el paso de sustancias txicas hacia el interior pulpar. Son producidas por los odontoblastos.