Trastornos de la Comunicacin en Nios con Parlisis Cerebral: Patologas del Lenguaje Evaluacin y Tratamiento

Flgo. Rodrigo Silva Arnguiz Junio Campus San Felipe

LENGUAJE
Funcin neurolingstica que permite al hombre comunicarse con sus semejantes. Dicha funcin se preocupa de todo lo concerniente a la organizacin del lenguaje desde su nacimiento, su progresin y su mecanismo

Parlisis Cerebral Definicin

Trastorno motor, secuela de lesiones enceflicas Caracterizado por: ! Lesin es CEREBRAL. ! NO PROGRESIVA. ! De carcter PERSISTENTE. ! De CLNICA EVOLUTIVA

Desarrollo del Lenguaje

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Etapa Prelingstica (0 a 12 meses)

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Etapa Lingstica (12 a 18 meses)

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Llanto ! Gritos ! Balbuceo ! Vocalizaciones

Primeras Palabras ! Desarrollo fonolgico, lxico y morfosintctico

Trastorno Lingstico en Parlisis Cerebral

Sistema Nervioso
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Aferencias o llegada de la informacin a travs de las cinco vas de entrada (vista, odo, olfato, gusto y tacto). Eferencias o salida de la informacin a travs del sistema motor bucoarticulatorio.

PC pura:

Lesin cerebral se localiza en el rea motora Afectas las eferencias, dando lugar a trastornos del habla, por estar perturbados los rganos motores de la expresin. En este caso, el nio recibe la informacin del exterior y llega a comprender el lenguaje que se le habla. Su expresin es incorrecta debido a que los msculos del habla no realizan su funcin.

PC y trastornos asociados:

Lesin afecta, adems del rea motora, a otras reas del enc falo. Afecta las aferencias, que dan lugar a trastornos especficos del lenguaje. Aferencias auditivas son las ms comunes. El nio no recibe la informacin del exterior y por lo tanto no llega a comprender el lenguaje hablado.

Lenguaje
!

El lenguaje lo podemos dividir en dos reas: Cada una de estas reas tiene 3 niveles de anlisis:
Fonolgico ! Lxico ! Morfosintctico
!

rea Expresiva ! rea Comprensiva

!

rea Comprensiva:
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Nivel Fonolgico: discriminacin auditiva. Nivel Lxico: vocabulario pasivo y activo, clasificacin por uso o caracterstica comn. Nivel Morfosintctico: anlisis de estructuras gramaticales, comprensin de rdenes verbales de estructura simple y compleja.

rea Expresiva
!

Nivel Fonolgico: Procesos Fonolgicos de Simplificacin (PFS) de cualquier tipo? Disartria?

Nivel Lxico: utilizacin de vocabulario acorde con su edad cronolgica. Nivel Morfosintctico: estructuracin de frases y oraciones de acuerdo con leyes gramaticales de la lengua pertinente y acorde con la edad cronolgica.

Nivel Fonolgico
!

Comprensivo:
!

En Ausencia de patologa auditiva, buena discriminacin auditiva.

Expresivo:
!

Recordar definicin Trastorno Motor

Disartria

Nivel Lxico
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Comprensivo:
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Determinar vocabulario pasivo ! Manejo de categoras semnticas (reconocimiento) ! Clasificacin

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Expresivo:
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Uso adecuado de vocabulario y categoras semnticas segn edad cronolgica

Nivel Morfosintctico
!

Comprensivo:
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Resolucin de rdenes Factor Motor ! Complejidad creciente en relacin a edad cronolgica CI

Expresivo:
!

Estructuracin gramatical ! Uso adecuado de elementos gramaticales en relacin a edad cronolgica.

Evaluacin

Informal:
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Observacin clnica ! Desempeo con pares ! Patologas asociadas

rapport

Formal:
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Aplicacin de test

El proceso de evaluacin es el hito ms importante dentro del quehacer profesional, pues este sienta las bases de lo que ser a futuro el plan de tratamiento y en definitiva las posibilidades de recuperacin del paciente.

Preguntas importantes
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QU EVALUAR? CMO EVALUAR? PARA QU EVALUAR?

Qu evaluar?
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Paciente portador de Parlisis Cerebral. Funciones Prelingsticas. Precursores del Lenguaje. Desarrollo del lenguaje expresivo y comprensivo.

Cmo evaluar?
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Observacin Clnica. Test Estandarizados. Pautas de Evaluacin del Lenguaje.

Para qu evaluar?
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Habilitar y/o Rehabilitar alteraciones detectadas

Funciones Prelingsticas
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Respiracin Succin Deglucin Masticacin Soplo

Precursores del Lenguaje

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De la Forma:

Llanto Balbuceo Vocalizaciones Atencin Almacenamiento Procesamiento Patrones de comunicacin ocular Intenciones comunicativas Protoconversaciones

Del Contenido:

Del Uso:

Mtodos de Evaluacin

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Evaluacin Sensorial Motora y Prelingstica de BOBATH:

Observacin de la expresin facial Reflejos orales primitivos y patolgicos Alimentacin Respuesta al estmulo digital oral Desarrollo de los dientes y el paladar Mandbulas Labios Lengua Respiracin Voz

PAUTA DE EVALUACION FONOAUDIOLOGICA DE LAS FUNCIONES PRELINGUISTICAS

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Tipo: en posicin decbito supino a trav s de la palpacin del trax y abdomen. Se observa la coordinacin respiratoria, profundidad, frecuencia, presencia de movimientos involuntarios, sonoridad de la respiracin y uso de musculatura accesoria. Modo: observar durante la sesin, cuidar diferenciar del respirador bucal buscando los signos cl sicos Succin: se usarn bombillas, vaso con jugo y palos de helado untando jugo en polvo. Se debe colocar atencin en:
! ! ! !

! !

Deglucin: materiales a utilizar, un vaso con jugo y una galleta. Se le pide al ni o que tome un poco de jugo en la boca y que no se lo trague hasta que se diga, se le toma el ment n con el ndice y el pulgar, cuando trague, se le baja el labio inferior y se observa la participacin lingual. Con la galleta se proceder de la misma manera. Se tendr presente lo siguiente: Posicin de la lengua al tragar
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Movimiento mandibular Posicin de la lengua Presencia o ausencia de los reflejos de succin, bsqueda y mascado Grado de dificultad para succionar

Masticacin: Se observa durante el tem anterior. Una vez que haya tragado, se examinar la boca, buscando restos de comida que nos indique cmo mastic. Aspectos que se deben tener presentes:

Participacin de los labios Contraccin de maseteros Prdida de l quido o comida Reflejo de arcada

Soplo: materiales, hoja de papel cortada con flecos y velas. Se le solicitar al paciente que sople los flecos y que apague las velas. Luego que sople una vela. Se observar:

Presencia o ausencia de masticacin Actividad lingual Movimientos mandibulares Movimientos linguales de distribucin Piezas dentarias utilizadas Soplo oral o nasal Escape nasal Potencia de buccinadores Protrusin de labios Duracin Fuerza Regularidad Direccin

EVALUACIN DESARROLLO DEL LENGUAJE

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Area Comprensiva:

Nivel Fonolgico: TEDAF adaptado Nivel Lxico: TEVI adaptado Lminas de objetos concretos Nivel Morfosintctico: STSG comprensivo adaptado Ordenes de complejidad creciente
! !

Area Expresiva:

Nivel Fonolgico:

Nivel Lxico: Nominacin de categoras semnticas a travs de lminas Nivel Morfosintctico:STSG expresivo

Nominacin de objetos TAR

Habla Espontnea

PAUTA DE EVALUACION DEL LENGUAJE PARA NIOS ENTRE 0 Y 24 MESES DE EDAD

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Area Comprensiva: Edad (Meses) 3-6

Actividad Mira al hablante. Reacciona frente a ruidos del ambiente. Busca la fuente sonora.

6-9

9-12

12-15

15-18

12-24

Atiende selectivamente a palabras familiares. Toma turno de receptor en un dialogo interactivo. reacciona frente a patrones entonacionales. Atiende a la conversacin de otros. Tiene intencin de buscar un objeto escondido en su presencia. Responde a su nombre. Seala partes del cuerpo. Reconoce objetos familiares cuando se nombran. Responde a rdenes dadas con apoyo gestual. Identifica 2 objetos o personas cuando se le pregunta. Comprende funcin de objetos comunes. Comprende rdenes simples referidas a una accin de un objeto en un contexto apropiado. Comprende rdenes verbales simples. Comprende preposiciones de lugar.

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AREA EXPRESIVA: 3-6

6-9

9-12

12-15

15-18

18-24

Realiza vocalizaciones. Responde con vocalizaciones cuando le hablan y/o sonren. Sonre cuando le hablan. Toma turno de emisor en un dialogo interactivo. Reproduce vocalizaciones realizadas por adulto. Imita gestos simples. Pide objetos o acciones con vocalizaciones o gestos. Intenta reproducir palabras del adulto. Llama la atencin de otros mostrando, dando o vocalizando. Pide objetos o acciones con palabras o palabra/gesto. Demuestra negacin o rechazo usando "no" o su gesto. Nombra objetos, acciones o personas espontneamente. Usa onomatopeyas que representan sonidos familiares. Expresa en una sola palabra frases con contenidos (existencia, accin, posesin, atribucin, no existencia y localizacin). Hace frases de dos palabras. Repite palabras de tres slabas. Solicita ayuda con palabras o palabra y gesto.

PAUTA DE EVALUACION FONOAUDIOLOGICA

Examen oral sensoriomotor: Respuesta a estimulacin digital: Fuera de la boca: Normal__ Hipersensible__ Dentro de la boca: Normal__ rganos fonoarticulatorios: 2.1 Labios: 2.1.1 Labio Superior: Tonicidad: Normal__ Hipertnico__ Tamao: Normal__ Largo__ Posicin: Normal__ Levantado__ 2.1.2 Labio Inferior: Tonicidad: Normal__ Hipertnico__ Tamao: Normal__ Largo__ Posicin: Normal__ Levantado__ 2.1.3 En Reposo: Posicin: En contacto__ Entreabiertos__ Tono: Normal__ Hipertnico__ Hipotnico__ Movimientos Involuntarios: Presente__ 2.1.4 En Movimiento: Fuerza: Suficiente__ Insuficiente__ Agilidad: Suficiente__ Insuficiente__ Precisin: Suficiente__ Insuficiente__ Movimientos Involuntarios: Presente__ 2.2 Frenillos Labiales: 2.2.1 Frenillo labial superior: Presencia: Si__ No__ Tamao: Normal__ Corto__ Funcionalidad: Funcional__ No Funcional__ 2.2.2 Frenillo labial inferior: Presencia: Si__ No__ Tamao: Normal__ Corto__ Funcionalidad: Funcional__ No Funcional__ Hiposensible__ Hipersensible__ Hiposensible__ Hipotnico__ Corto__ Retrado__ Hipotnico__ Corto__ Retrado__

Ausente__ Nula__ Nula__ Nula__ Ausente__

Largo__

Largo__

2.3 Mejillas: Tono: Normal__ Hipertnico__ 2.4 Paladar seo: Estructura: 2.5 Paladar blando: Estructura: Funcionalidad: Funcional__ 2.6 Mand bula: Estructura: Posicin: Normal__ Movimientos involuntarios: 2.7 Mordida: Normal__ Cubierta__ Cruzada a derecha__ 2.8 Musculatura masticatoria: Funcional__ No funcional__ 2.9 Dentadura: Condicin: Oclusin: 3. Sialorrea: Ausente__ Presente__ Observaciones: 4. Reflejos orales: 4.1 Bsqueda: Presente__ Exacerbado__ 4.2 Succin/Deglucin: Exacerbado__ 4.3 Mordida: Presente__ Exacerbado__ 4.4 Arcada: Presente__ Exacerbado__

Hipotnico__ Normal__ Plano__ Alto__ Largo__ Ojival__ Fisurado__ Fisurado__

Normal__ Corto__ No Funcional__ Normal__ Prognatismo__ Presente__ Progenie__ Retrognasia__ Ausente__

Microgenie__ Asimetr a__

Abierta anterior__Abierta lateral__ Cruzada a izquierda__ Bis a Bis__

Ausente__ Normal__ Presente__ Normal__ Ausente__ Normal__ Ausente__ Normal__

Disminuido__ Ausente__ Disminuido__ Disminuido__ Disminuido__

5. Funciones prelingsticas: 5.1 Alimentacin: 5.1.1 Aprehensin: Lquidos: Suficiente__ Insuficiente__ Semislidos: Suficiente__ Insuficiente__ Slidos: Suficiente__ Insuficiente__ 5.1.2 Succin: Suficiente__ Insuficiente__ 5.1.3 Masticacin: Suficiente__ Insuficiente__ 5.1.4 Deglucin: Suficiente__ Insuficiente__ 5.2 Respiracin: 5.2.1 En reposo: Tipo: Costo-clavicular__ Costal__ Invertida__ Costodiafragm tica__ Modo: Nasal__ Bucal__ Mixta__ 5.2.2 En fonacin: Tipo: Costo-clavicular__ Costal__ Invertida__ Costodiafragm tica__ Modo: Nasal__ Bucal__ Mixta__ 5.2.3 Coordinacin fonorrespiratoria: Al habla espont nea: Al habla Inducida: 5.2.4 Permeabilidad de fosas nasales: Normal__ Mala permeabilidad a derecha__ Mala permeabilidad a izquierda__ Mala permeabilidad a ambos lados__ 5.2.5 Soplo: Fuerza: Suficiente__ Insuficiente__ Agilidad: Suficiente__ Insuficiente__ Precisin: Suficiente__ Insuficiente__ Duracin: Suficiente__ Insuficiente__ Voz: 6.1 Emisin vocal: Normal__ Disfona__ 6.2 Cualidad vocal: Aspera__ Ronquera__ 6.3 Altura tonal: Normal__ Aguda__ 6.4 Intensidad: Adecuada__ Fuerte__ 6.5 Resonancia: Adecuada__ Farngea__

Nula__ Nula__ Nula__ Nula__ Nula__ Nula__

Abdominal__

Abdominal__

Nula__ Nula__ Nula__ Nula__ Afona__ Soplada__ Grave__ Dbil__ Hipernasal__

Bitonal__ Hiponasal__

Falsete__

6.6 Timbre: Normal__ Tensin del cuello: Comunicacin: 7.1 Etapa del desarrollo lingstico: 7.2 Canales de comunicacin: 7.2.1 Canales de entrada: 7.2.2 Canales de salida: Lenguaje: 8.1 Nivel expresivo: 8.1.1 Fonolgico: 8.1.2 Morfosintctico: 8.1.3 Semntico: 8.2 Nivel comprensivo: 8.2.1 Fonolgico: 8.2.2 Morfosintctico: 8.2.3 Semntico: 9 Habla: 9.1 Articulacin: Fonemas que domina: Voclicos: a Bilabiales: b Labiodental: f Linguodental: d Alveolares: n Palatales: y Velares: k 9.2 Inteligibilidad: Suficiente__ 9.3 Fluidez: Normal__ 9.4 Velocidad: Normal__ 10 Conclusiones: Ma. Soledad Cuesta Garc a Fonoaudiloga

Opaco__ Si__

Estridente__ No__

Prelingstico__ Lingstico__ Verbal__ Verbal__ Visual__ Gestual__ Gestual__ Escrito__ Sistema simblico__

e m t l g Insuficiente__ Tartamudez__ Taquillico__

i p s r ch j Bradillico__

rr

Farfulleo__

Rodrigo Silva Arnguiz Fonoaudilogo

El Fonoaudilogo tiene un rol activo en

Patologas de Habla (Disartria a Anartria) Patologas del Lenguaje (Retardo) Trastornos de Alimentacin (Disfagia)

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Patologa de Habla
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Disartria: Perturbacin del habla causada por parlisis o incoordinacin de los msculos del habla de origen neurolgico abarcando las alteraciones motrices coexistentes en la articulacin, respiracin, fonacin, resonancia y prosodia. Anartria: Ausencia Total de habla. (Darley, Aroson y Brown).

Trastornos de Alimentacin Disfagia

Conjunto de sntomas que afectan la deglucin produciendo incoordinacin de nervios y msculos del cuello y esfago, desencadenando deficiencias nutricionales y problemas respiratorios recurrentes

NEURODESARROLLO (NDT) EN EL TRATAMIENTO FONOAUDIOLGICO EN NIOS CON PARLISIS CEREBRAL

Concepto de Tratamiento de Neurodesarrollo

Factores a considerar:
Una lesin interfiere en la maduracin normal del cerebro conduciendo al retardo o detencin de algunos o todos los aspectos del desarrollo. Presencia de patrones motores anormales debido a la liberacin de la actividad refleja postural o a una interrupcin del control normal de los reflejos de postura y movimiento.

Objetivo: Inhibir los patrones de actividad refleja anormal, facilitando los patrones normales como una preparacin para una mayor variedad de habilidades funcionales. EL CONCEPTO DE NEURODESARROLLO NO ES UNA TECNICA, SINO UNA FORMA DE MIRAR AL NIO Y ANALIZAR CADA NECESIDAD INDIVIDUAL.

Aplicaciones del NDT en el Trabajo Fonoaudiolgico

El concepto NDT ayuda al Fonoaudilogo a comprender:
La importancia del control postural para la deglucin, el habla y los aspectos no verbales de la comunicacin. Los cambios de tono facilitan el uso de las habilidades comunicativas. Los patrones posturales para acceder a CAA. El Fonoaudilogo debe aprender en detalle la distribucin del tono y su relacin en el movimiento oral, respiracin, vocalizacin y otros aspectos de la comunicacin Aumento del Tono Control de Respiracin Habla

Preparacin Sensorial de la Zona Motora Oral (Nelson, C. y De Benavides, R. Senior Instructor Bobath)

Sensorio Oral (J. Bosma, 1974): Existen ms fibras nerviosas sensoriales presentes en la boca que en cualquier otra parte del cuerpo, su intervencin directa siempre debe respetar la boca en primer lugar como un ambiente sensorial.

Principios:
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Cuando una disfuncin neuromotora afecta al sistema normal, esta rea altamente enervada tiene un alto riesgo de estar involucrada. Una funcin oral adecuada permite una alimentacin ms normal y la produccin de sonidos. Para lograr un cambio efectivo y positivo en la funcin de la boca debemos considerar:
! ! !

Alineacin de cuello y cabeza. Integridad de las estructuras anatmicas. Desarrollo de la percepcin sensorial intraoral.

Sensibilidad Oral y Comportamiento Comunicativo en nios con Parlisis Cerebral

Problemas ms frecuentes:
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Lengua: Protrusin Retraccin

Ausencia de reflejos primitivos. Persistencia de reflejos primitivos sobre los 6 meses. Patr n anormal de movimiento:

Mejillas y labios: Retraccin Hipomimia facial Asimetras Muecas y movimientos involuntarios

Mandbula: Asimetras Mordida Tnica Protrusin

Evaluacin Sensorial de la Zona Motora Oral

Observar el patrn de adaptacin postural y su relacin con la funcin bucal. Consecuencias: Mala alineacin de las estructuras seas Tensin muscular anormal Tensin facial que puede llegar hasta el rea torxica

! ! !

Falta control cabeza

Compensacin de Hombros

Movimiento limitado de pelvis

Consideraciones Generales para el Trabajo Bucal

Hay control de cabeza? Hay control de cuello? Tienden los hombros a moverse con la cabeza? Hay diferencias en ambos lados del cuerpo (asimetras)? Hay produccin de sonidos? La respiracin permite cambiar el volumen de la voz? Hay errores de articulacin? Hay cambios en el tono facial (muecas)? Usa correctamente la boca para movilizar el alimento? Est la boca cerrada cuando el nio hace cambios posturales? Se resiste el nio al lavado de la cara? Hay asimetras de mandbula? Se mueve la lengua dentro de la boca?

Preparacin Sensorial para Mejorar la Funcin Oral

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Posicin cmoda para el nio:

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Mayor control de tronco, alineacin sentada ahorcajado en banca frente a un espejo. Mejor control de cabeza, trabajar frente al nio. Una estimulacin sensorial excesiva y/o inadecuada puede contribuir a una posterior desorganizacin de la respuesta del nio. La organizacin externa de la boca indirectamente preparar para el trabajo en el interior

A mayor complicacin fsica ms apoyo, eliminando efectos de la gravedad Ej: posicin supina.

Fases Preparatorias Relacionadas con Cabeza y Cuello

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Es necesario trabajar en aquellas zonas de disfuncin que afectan a la adaptacin sensorial intraoral:

Movimiento libre de mandbula: masaje suave y movilizacin de tejidos blandos. Movimiento de la cara hacia el hombro Elongacin de cuello Cierre de mandbula y labios: movimientos asistidos hacia arriba y abajo dentro de un rango limitado. Movimiento de la lengua: presin y desplazamiento lateral del tejido blando en piso de la boca. Trabajo de mejillas: Con las yemas de los dedos, mover las mejillas en un crculo

Preparacin Sensorial Intraoral

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Liberar el movimiento de la lengua: Mover un dedo entre los bordes laterales de la lengua. Tonicidad de las mejillas: Insercin del dedo ndice entre las encas inferiores y la mejilla. Tolerancia al tacto para el paladar: Tocar la mitad delantera del paladar. Disminuir el efecto de los reflejos.

Importancia del Complejo Hioideo

Cuando existe un tono muscular anormal y dao neurolgico, cualquier mala alineacin de cabeza y hombros causar un cambio de la posicin del Hioides provocando que la mandbula, la lengua y el velo estn mal alineados. Por lo tanto, para un buen funcionamiento, el Hioides debe estar en su posicin natural, sino se ven afectadas el habla y la deglucin

Comunicacin Aumentativa Alternativa (CAA)

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Alternativa: Cualquier forma de comunicacin distinta al habla y empleada por una persona en contexto de comunicacin cara a cara. Aumentativa: Comunicacin de apoyo o ayuda, el objetivo es promover y apoyar el habla.

Implementacin de Sistema de CAA

1.

Determinar y priorizar actividades y contexto donde se utilizar. Definir vocabulario y smbolos. Disear el formato del tablero Instalar el tablero en lugares apropiados y accesible. Entrenar en el uso receptivo y expresivo.

2.

3.

4.

5.

Herramientas Teraputicas

Mobiliario

Adaptaciones para alimentacin

Adaptaciones de Teclado

Adaptaciones de acceso al Mouse y juguetes

Tableros de comunicacin y accesos

Software de apoyo