SUBDIRECCIN DE ENFERMERA COORDINACIN DE MODELOS DE ATENCIN DE ENFERMERA

SECRETARA DE SALUD

GUAS DE INTERVENCIN DE ENFERMERA

INDICE
INTRODUCCIN OBJETIVOS POLTICAS METODOLOGA MTODO DE ENFERMERA GUAS DE INTERVENCIN: ESPECIALIDAD DE CIRUGA GENERAL ESPECIALIDAD DE MEDICINA INTERNA Y NEFROLOGA ESPECIALIDAD DE UROLOGA ESPECIALIDAD DE GINECO-OBSTETRICIA, REA DE HOSPITALIZACIN ESPECIALIDAD DE MEDICINA INTERNA Y GERIATRA ESPECIALIDAD DE HEMODILISIS REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 7 8 9 10 11 12 13 1 3 4 5 6

INTRODUCCIN La Subdireccin de Enfermera a travs de la Coordinacin de Modelos de Atencin lleva a cabo un modelo de atencin eclctico con tendencia al autocuidado, aplicando las fases del Mtodo de Enfermera. Por lo que ha sido necesaria la estructuracin de Guas de Intervencin de Enfermera, consideradas como uno de los instrumentos ms importantes para la implementacin del Modelo, con los cuales el personal de enfermera apoyar o guiar su prctica profesional. Las Guas de Intervencin: 1. Son orientaciones escritas, que permiten organizar el proceso de atencin de enfermera aplicado a pacientes que presentan problemas reales, potenciales y probables de acuerdo a la patologa comn o de mayor incidencia en los servicios. 2. Se integran con las siguientes etapas: Diagnstico Enfermero, planeacin (respuesta esperada u objetivo), ejecucin (intervenciones de enfermera) y evaluacin (respuesta obtenida). 3. Permiten al personal profesional apoyarse en este instrumento para facilitar su prctica, mejorar la calidad del cuidado y el desempeo de los servicios de enfermera. Recordemos que la Enfermera es una disciplina prctica y si las ideas innovadoras no surgen de la prctica sern inevitablemente irreales y carecern de utilidad. Del mismo modo, la prctica desprovista de bases tericas no es una disciplina prctica. Estas guas, como su nombre lo dice permiten orientar al profesional en el tipo de cuidados e intervenciones a proporcionar al paciente hospitalizado en las diferentes especialidades. en el Hospital General de Mxico. 3 Anexamos ejemplos de cada una de las Guas

de Intervencin de cada una de las especialidades que actualmente estn aplicando Modelos de Atencin de Enfermera

PALABRAS CLAVE:

AUTOCUIDADO: : Es la prctica que las personas maduras y en proceso de maduracin inician y realizan, dentro de un
marco temporal concreto, en su propio beneficio para lograr el mantenimiento de la vida, su funcionamiento saludable, el continuo desarrollo personal y su bienestar.

AGENTE DE AUTOCUIDADO: Es la persona, que tiene la madurez para desarrollar actividades para cuidarse en el aspecto
social, biolgico, psicolgico y espiritual.

AGENCIA DE CUIDADO O DE ENFERMERA: Es el cuidado o intervencin que la enfermera proporciona al agente

(paciente). son las capacidades a desarrollar por las personas, educadas como enfermeras que las capacitan, en presencia de un dficit de autocuidado real o potencial, para ayudar a la persona que lo padece y satisfacer sus necesidades de cuidado y/o regular el desarrollo o ejercicio de su agencia de autocuidado o cuidado dependiente.

AGENTE DE CUIDADO DEPENDIENTE: Es el apoyo familiar en el cuidado del agente (paciente) o cuando una persona
ayuda a otra que depende de ella para que pueda llegar a satisfacer sus necesidades de cuidado, porque tiene requerimientos o demandas de autocuidado que no puede satisfacer por s misma, por no contar con las capacidades necesarias.

OBJETIVOS GENERAL: La institucionalizacin de las Guas de Intervencin de Enfermera, permitir orientar la prctica del personal de enfermera durante su desempeo laboral para mejorar la calidad del cuidado y los servicios de salud prestados.

Particulares: 1.1 El personal de enfermera proporcionara cuidados especficos y fundamentados de acuerdo a los problemas y/o necesidades del agente. 1.2 Las Guas de Intervencin del cuidado de Enfermera proporcionarn la base metodolgica para orientar la prctica de enfermera. 1.3 Las Guas de Intervencin de Enfermera permitirn educar al agente de Autocuidado y al Agente de cuidado

dependiente (familia) para el autocuidado.

POLTICAS

1. La Coordinacin de Modelos de Atencin mantendr coordinacin con la Subdireccin de Enfermera, Departamento de Gestin del Cuidado de Enfermera, Personal Supervisor y Jefes de Servicio para asesorar, supervisar y evaluar la aplicacin de las Guas de Intervencin 2. El personal de enfermera dar cuidados vinculados e integrados de acuerdo a problemas y/o necesidades del agente de autocuidado apoyado en las Guas de Intervencin 3. La Jefe de Servicio ser responsable de verificar la aplicacin de las Guas de Intervencin 4. El personal de enfermera aplicar las Guas de Intervencin de Enfermera para garantizar la calidad de atencin

METODOLOGA

Con el propsito de contribuir a fortalecer la atencin de Enfermera, mediante la aplicacin de la normatividad en los servicios, la elaboracin de las guas de intervencin son un aporte encaminado a la formacin de una cultura de calidad, sustentado en la gestin de los cuidados enfermeros. En este sentido, para su construccin fue fundamental analizar el rol de la enfermera, la naturaleza de los cuidados y las buenas prcticas y su significado. As tambin, implic el anlisis y estudio crtico de la literatura cientfica, que da valor tanto a la experiencia como a la contundencia de la informacin sobre el cuidado, lo que permiti sacar conclusiones rigurosas para la construccin de las guas. Las Guas de Intervencin estn estructuradas en cuatro etapas del Mtodo de Enfermera: Diagnstico de enfermera, Planeacin (respuesta esperada u objetivo), Ejecucin (intervenciones de enfermera) y Evaluacin (respuesta obtenida). La primera etapa, Valoracin, es el conjunto de datos del paciente que el profesional de Enfermera tendr como referencia para desarrollar las cuatro etapas de la Gua de Intervencin; la valoracin se encuentra en los Formatos de Registros Clnicos de Enfermera, mismos que se utilizan actualmente en la Institucin.

MTODO DE ENFERMERA
ETAPA 1. VALORACIN ACTIVIDADES La enfermera obtiene los datos de salud del paciente a travs de la recoleccin entrevista y tcnicas de exploracin. El proceso de recoleccin de datos es sistemtico y contino. por

2. DIAGNSTICO DE La enfermera analiza los datos de la valoracin para determinar los diagnsticos y los ENFERMERA jerarquiza de acuerdo a orden de importancia. 3.PLANEACIN La enfermera plantea los resultados esperados que derivan de los diagnsticos, tomando (RESPUESTA ESPERADA U en cuenta que estos deben ser evaluables y en su turno. OBJETIVO) Los resultados son realistas de acuerdo a las capacidades de la enfermera y el paciente. 4.EJECUCIN
(INTERVENCIONES)

La enfermera desarrolla un plan de cuidados que prescribe intervenciones independientes y realiza otras interdependientes para alcanzar los resultados esperados y darle continuidad en los cuatro turnos. La enfermera implementa las intervenciones identificadas en el plan de cuidados de forma segura y adecuada para la resolucin del problema. La enfermera evala y registra el progreso del paciente hacia la consecucin de los resultados, como un proceso sistemtico, continuo y dinmico.

5.EVALUACIN
(RESPUESTA OBTENIDA)

ESPECIALIDAD DE CIRUGA GENERAL

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR. DEFINICIN: Estado en la que el individuo experimenta una lesin de la membrana mucosa o corneal, integumentaria o del tejido subcutneo. Situacin en la que esta alterado un tejido. INTERVENCIONES DE ENFERMERA RESPUESTA OBTENIDA

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

RESPUESTA ESPERADA/ OBJETIVO Desarrollar un proceso de cicatrizacin favorable.

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR. ETIOLOGA O CAUSAS r/c procedimiento quirrgico. r/c instalacin de sondas, drenajes percutneos y/o accesos vasculares. r/c la formacin de fstula percutnea. r/c Exposicin a productos qumicos irritantes (incluyendo excreciones corporales y medicamentos) r/c dehiscencia de herida quirrgica por proceso infeccioso. PROBABLES MANIFESTACIONES: Edema, dolor, eritema, ardor, disfagia, pirosis, limitacin del movimiento, lcera nasal, halitosis, lesiones dentales, fatiga, debilidad, agotamiento, palidez, cansancio, etc.

Monitorizacin de signos vitales cada 4 horas. Monitorizar el proceso de cicatrizacin por turno. Curacin de la herida quirrgica con tcnica estril, cambio de gasas, apsitos y registrar caractersticas. Dar aviso en caso de presentar signos o sntomas de infeccin de H. Q. (eritema, edema, fiebre, etc.) Ministracin de antibiticos y antinflamatorios (por prescripcin mdica) Educar y orientar al agente sobre el autocuidado en la higiene personal y de la herida quirrgica as como tambin a la familia. Ensear la tcnica para alimentacin por sonda ( en caso de ser necesario) Cuantificacin de gasto por fstula y/o drenes registrar y reportar las caractersticas. Orientacin de autocuidado y asistencia en la deambulacin por 10 min. cada 4 hrs. para mejorar la oxigenacin de los tejidos.

Contina la cicatrizacin de la herida por proceso natural. No presenta datos de infeccin, rechazo o dehiscencia de Herida Quirrgica. (describir los signos y sntomas)

ESPECIALIDAD DE MEDICINA INTERNA Y NEFROLOGA

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO. DEFINICIN: Estado en que el individuo consume una cantidad de alimentos insuficientes para cubrir sus demandas metablicas.
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA RESPUESTA ESPERADA/ OBJETIVO Consumir alimentos de acuerdo a sus requerimientos nutricionales metablicos. INTERVENCIONES DE ENFERMERA RESPUESTA OBTENIDA

ALTERACIN DEFECTO.

DE

LA

NUTRICIN

POR

ETIOLOGA O CAUSAS r/c procedimiento quirrgico r/c la mala absorcin de nutrientes (especificar: reseccin gstrica, tumoracin, etc. ) r/c fstulas esfago cutneas. r/c estenosis esofgicas por (especificar: quemadura, hernia, etc.) r/c efecto adverso de medicamentos. r/c ayuno prolongado. r/c presencia de sondas (especificar) r/c la intolerancia a los alimentos. PROBABLES MANIFESTACIONES: Nauseas, vmito, perdida de peso, ardor y/o edema esofgico, distensin abdominal despus de comer, regurgitacin, clicos abdominales, disfagia, flatulencia, pirosis, palidez, debilidad muscular, astenia, adinamia, agotamiento, diarrea, anorexia, piel seca, sensacin de hambre, uas quebradizas, pulso dbil, diarrea, esteatorrea, etc.

Informar al agente sobre una dieta balanceada en nutrientes, vigilar que la consuma en cantidades pequeas y con ingesta de lquidos para mejorar la digestin. Solicitar y verificar al rea de nutricin una dieta adecuada (alimentacin permitida y no permitida que deba consumir) Administracin de NPT (por prescripcin mdica) Seleccionar maltas, batidos y helados para complementar la nutricin. Suspender la alimentacin por sonda a medida que se tolere la ingesta oral. Proporcionar la nutricin necesaria dentro de los lmites de la dieta prescrita. Determinar las preferencias de comida del paciente considerando los aspectos culturales y religiosos. Determinar en colaboracin con el dietista, si procede- el nmero de caloras y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentacin. Control estricto de lquidos. Control de peso. Ministracin de medicamentos: antinflamatorios, analgsicos, antiemticos, antiespasmdicos, estimulantes y gastrointestinales entre otros para regular el vaciamiento gastroesofgico y colinrgicos para el aumento de la motilidad etc. (por prescripcin mdica) Monitorizacin de presencia y caractersticas de: hemesis, diarrea, etc. Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreimiento.

Contina con desequilibrio nutricional. (describir los signos y sntomas) Consume alimentos de acuerdo a requerimientos nutricionales.

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ESPECIALIDAD DE UROLOGA
DETERIORO DE LA ELIMINACIN URINARIA. CONCEPTO: Estado en que un individuo experimenta un trastorno en la emisin de orina. INTERVENCIONES DE ENFERMERA RESPUESTA OBTENIDA

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

RESPUESTA ESPERADA/ OBJETIVO

ALTERACIN DE LA ELIMINACIN URINARIA. ETIOLOGA O CAUSAS r/c el procedimiento quirrgico r/c alteracin senso-motora y manipulacin durante el procedimiento quirrgico. r/c deterioro senso-motor por edad avanzada. r/c infeccin del tracto genitourinario y/o vas urinarias. r/c la consecuencia de instalacin de sonda vesical durante el procedimiento quirrgico y/o por tiempo indefinido. PROBABLES MANIFESTACIONES: Disuria, hematuria, anuria, ardor, edema del meato urinario, irritacin, fiebre, falta de sensibilidad, sensacin de orinar, malestar general, limitacin del movimiento, incontinencia urinaria, urgencia de orinar, polaquiuria, poliuria, nicturia, retensin de orina, distensin vesical y/o abdominal, tenesmo, dolor, etc. Recuperar la urinaria normal. miccin

Instalacin de catter vesical o sonda transuretral, y registro de las caractersticas de la diuresis.

monitoreo

Recupera favorablemente la eliminacin urinaria. (se normaliza) Continua con alteracin en la eliminacin urinaria (describir los signos y sntomas)

Mantener la sonda permeable, sin tensin y fijarla (de acuerdo al gnero), cuantificar y registrar las caractersticas y conservar la integridad del sistema de drenaje por gravedad. Vaciar la bolsa recolectora por turno y mantenerla por debajo de la altura de la vejiga. Recomendar al agente y familia, no elevar la bolsa recolectora por arriba de la cintura para evitar el retorno de orina y disminuir el riesgo de infeccin. Limpiar la regin periuretral 2 veces al da para proporcionar higiene y comodidad de acuerdo a estndar de instalacin y manejo de sonda vesical. Ejercicios vesicales. varias veces por turno para ejercitar los msculos vesicales, favorecer el control de esfnteres y permitir retirar el catter vesical (previa prescripcin mdica) Ministracin de medicamentos (antispticos, antibiticos y/o analgsicos, por prescripcin mdica) Colocar medias antiemblicas (por prescripcin mdica) para disminuir la estasis venosa y favorecer el retorno. Aumentar el consumo de lquidos va oral. Control de lquidos. Orientar al agente en el autocuidado de higiene personal (bao, vestido, etc.)

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ESPECIALIDAD DE GINECO OBSTETRICIA REA DE HOSPITALIZACIN

LACTANCIA MATERNA INTERRUMPIDA (MADRE) DEFINICIN: Interrupcin del proceso de lactancia materna debido a la incapacidad de la madre para amamantar o a la inconveniencia de que lo haga INTERVENCIONES DE ENFERMERA RESPUESTA OBTENIDA

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

RESPUESTA ESPERADA OBJETIVO

LACTANCIA MATERNA INTERRUMPIDA ETIOLOGIA O CAUSA:

Aceptar la causa de la interrupcin lctea.

r/c r/c r/c r/c r/c r/c r/c

Pezn umbilicado Mastitis Enfermedad materna (especificar) Enfermedad neonatal (especificar) Intervencin quirrgica (especificar) Efectos secundarios de medicamentos. Limitacin o incapacidad fsica.

PROBABLES MANIFESTACIONES: Deseo de mantener la lactancia, angustia, miedo, ansiedad, negacin, dolor, falta de conocimiento sobre extraccin lctea manual, congestin mamaria, etc.

Informar sobre la causa de la separacin. Fomentar la lactancia materna. Orientacin nutricional de acuerdo a sus requerimientos (dieta adecuada) Ensear tcnica de extraccin lctea manual. Orientar e informar sobre la importancia de la extraccin Lctea y evitar la congestin mamaria. Cuidado y lubricacin de la piel. Fomentar la higiene de mamas. Dar acompaamiento y escucha activa a la madre. Monitoreo de las condiciones y caractersticas de las mamas. Orientar sobre las consecuencias o efectos secundarios de medicamentos. Orientacin acerca de la relajacin (especificar: ejercicios de respiracin, movimientos corporales, etc.) Orientacin a la familia para que apoye a su paciente (agente). Mantener un ambiente agradable y confortable.

Contina con lactancia interrumpida. (especificar signos y sntomas) Manifiesta aceptacin de la interrupcin (especificar signos y sntomas) Fortalece patrones afectivos de comunicacin madre/hijo.

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ESPECIALIDAD DE MEDICINA INTERNA - GERIATRA

ESTREIMIENTO: CONCEPTO: Estado en el que se produce una disminucin de la frecuencia de evacuaciones acompaada de una eliminacin dificultosa o incompleta de las heces, las cuales son excesivamente duras y secas o ambas cosas. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA INTERVENCIONES DE ENFERMERA RESULTADO OBTENIDO

RESPUESTA ESPERADA OBJETIVO

ESTREIMIENTO: ETIOLOGA O CAUSAS:

El paciente evacuar durante el turno regulando su peristaltismo y funcionamiento intestinal

r/c r/c r/c r/c r/c r/c r/c r/c r/c r/c r/c

cambios biolgicos estilo de vida sedentario tiempo de ayuno prolongado. falta de ingesta de nutrientes y/o fibra suficiente. dificultad de movilidad fsica y debilidad de los msculos abdominales. la ingesta insuficiente de lquidos. Efectos secundarios de la medicacin utilizada. sobredosis de laxantes. desequilibrio hdrico. rechazo a ir al bao demencia PROBABLES MANIFESTACIONES:

Ingesta suficiente de lquidos va oral o parenteral de acuerdo al volumen permitido durante el turno. Monitorizar las caractersticas de las evacuaciones (consistencia, olor, cantidad y frecuencia ) Cambios frecuentes de posicin y deambulacin asistida, varias veces durante el turno. Dar masajes en abdomen por 10 minutos cada 2 horas y orientarlo para su auto masaje. Ministracin de laxantes si se tolera ( por prescripcin mdica ) Auscultar los ruidos intestinales cada 4 hrs. Monitorizar la emisin de gases y la deposicin normal. Vigilar la ingesta de una dieta rica en fibra. Aplicacin de un programa de ejercicios activos y pasivos en cama y fuera de ella Educacin al cuidador primario en las medidas higinicodietticas para mejorar el patrn de evacuacin.

Se estabiliza el funcionamiento peristltico e inician las deposiciones con menor dificultad. (especificar signos y sntomas) Sensacin de bienestar y descanso. Tolera alimentos.

Dolor y/o distensin abdominal, disminucin de los ruidos y/o perstalsis intestinal, palidez, inquietud, limitacin del movimiento, sensacin de evacuar, sensacin de plenitud, irritacin anal, diaforesis, desesperacin, deposiciones (con sangre, duras, negras, etc.) esfuerzo y dolor al tratar de defecar, masa rectal palpable, presin rectal, nuseas, vmito, flatulencias, mareos, hipertermia, confusin mental, perdida de la conciencia, etc.

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ESPECIALIDAD DE HEMODILISIS
EXCESO DE VOLUMEN DE LQUIDOS. DEFINICIN: Estado en el que un individuo experimenta o est en riesgo de experimentar una sobrecarga de lquidos intracelular o intersticial. INTERVENCIONES DE ENFERMERA RESPUESTA OBTENIDA

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

RESPUESTA ESPERADA OBJETIVO

EXCESO DE VOLUMEN DE LQUIDOS. ETIOLOGA O CAUSAS: r/c compromiso y/o falla de los mecanismos reguladores. r/c disfuncin cardiaca, mecnica y/o elctrica. r/c incapacidad del rin para procesar el agua y sodio. r/c inmovilidad y/o reposo prolongado. r/c drenaje linftico inadecuado. PROBABLES MANIFESTACIONES Edema (especificar rea), piel brillante, aumento de peso, disnea, distensin venosa yugular, estasis venosa perifrica, anasarca, equimosis, uas quebradizas, arritmias, etc.

Recuperar el equilibrio volumen de lquidos.

del

Manejo de lquidos y electrolitos estricto Monitoreo de signos y sntomas de acumulo de lquidos cada hora Terapia intravenosa por prescripcin mdica Ministracin de diurticos para regular funciones hemodinmicas, (por prescripcin mdica) Monitoreo de gasto urinario cada hora y registro de caractersticas. Monitorizacin de signos vitales cada hora.

- Recupera el equilibrio en el volumen de lquidos. - Contina con dficit de volumen de lquidos. (Agregar signos y sntomas.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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