SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

FORMULARIO DE INVENTARIO DE EVACUACIN DE PERSONAL

CDIGO : 800204-PDR-F-04 ANEXO FECHA : : 30/Julio/2004 REVISIN : 0

OBRA O CONTRATO TIPO DE EMERGENCIA FECHA Y HORA UBICACIN DE LA EVACUACIN PERSONA A CARGO DEL CONTROL HORA DE INICIO HORA DE TRMINO NMERO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

: : : : : : : REA O DEPARTAMENTO

NOMBRE COMPLETO

ENVIAR ESTA INFORMACIN AL ORGANISMO O PERSONA PREESTABLECIDO, DE ACUERDO AL PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA DE LA OBRA NOMBRE ENCARGADO EVACUACIN: FIRMA: FECHA:

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

INSPECCIN MENSUAL DE EXTINTORES
N 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. OBSERVACIONES:

CDIGO : 800204-PDR-F-04 ANEXO : REVISIN: 0 FECHA : 30/Julio/2004

Ubicacin

Tipo

kg.

Sello

Percutor

Manmetro

Manguera

Boquilla

Gatillo

Soporte Cilindro

Pintura

Carga

Aprobado Reprobado

REALIZ NOMBRE CARGO FIRMA FECHA NOMBRE CARGO FIRMA

REVIS

FECHA

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

CHECK LIST PRIMEROS AUXILIOS
OBRA O CONTRATO REA

CDIGO : 800204-PDR-F-04 ANEXO : REVISIN : 0 FECHA : 30/Julio/2004

ITEM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

LISTA DE CHEQUEO POLICLNICO O GABINETE DE PRIMEROS AUXILIOS ESTACIN DE PRIMEROS AUXILIOS BOTIQUN DE PRIMEROS AUXILIOS ESTADO Y CANTIDAD DE CAMILLAS ESTADO Y CANTIDAD DE FRAZADAS MATERIAL DE INMOVILIZACIN TIENE EXISTENCIA DE MATERIALES MNIMOS EST AL DA EL LIBRO DE REGISTROS IDENTIFICACIN Y SEALIZACIN PARAMDICO AUTORIZADO CONDUCTOR VEHCULO EMERGENCIA EL PERSONAL A CARGO TIENE INSTRUCCIN TELFONOS DE EMERGENCIA OTROS

SI

NO

B
BUENO

R
REGULAR

M
MALO

N.A
NO APLICABLE

OBSERVACIONES:

REALIZ NOMBRE CARGO FIRMA FECHA NOMBRE CARGO FIRMA

REVIS

FECHA