Consentimiento informado para los procedimientos dentales generales Usted, el paciente, tiene el derecho de aceptar o de rechazar el tratamiento dental

recomendado por su dentista. Antes de consentir al tratamiento, usted debe considerar cuidadosamente las ventajas anticipadas y los riesgos comnmente conocidos del procedimiento recomendado, de los tratamientos alternativos, o de la opcin de ningn tratamiento. Consienta al tratamiento siempre y cuando usted haya discutido las ventajas potenciales, los riesgos, y las complicaciones con su dentista y todas sus preguntas hayan sido contestadas. Al consentir al tratamiento, usted est reconociendo su disposicin a aceptar los riesgos y complicaciones conocidos, sin importar cun leve sea la probabilidad de la ocurrencia. Es muy importante ue usted proporcione a su dentista in!ormacin e"acta antes, durante, y despu#s del tratamiento. Es igualmente importante ue usted siga los consejos y las recomendaciones de su dentista con respecto a la medicacin, las instrucciones pre$ y post$ tratamiento, las remisiones a otros dentistas o especialistas, y ue acuda a las visitas de seguimiento programadas. %i usted no siguiera los consejos de su dentista, podr&an aumentar las posisibilidades de un resultado de!iciente. 'or !avor lea y anote sus iniciales en los elementos a continuacin, y !irme al !inal del !ormulario. 1. Tratamiento por administrar Entiendo ue durante el curso de mi tratamiento, puede ue se me administre el cuidado siguiente( E"menes 'uentes %ervicios preventivos +tros )*estauraciones ) )Coronas )

),niciales del paciente

2. Medicamentos y medicacin Entiendo ue los antibiticos, analg#sicos, y otros medicamentos pueden producir reacciones al#rgicas causando rojeces e in!lamacin de tejidos, dolor, comezn, vmitos, y-o cho ue ana!ilctico .reaccin al#rgica grave/. ,niciales del paciente 3. Cambios en el plan del tratamiento Entiendo ue durante el tratamiento pueda ser necesario cambiar o agregar procedimientos debido a las condiciones encontradas al trabajar en los dientes ue no !ueron halladas durante la e"aminacin, lo ms comn siendo la terapia del conducto radicular despu#s de los procedimientos de restauracin rutinarios. 0oy permiso al dentista de hacer cual uier y todo cambio y tratamiento adicional cuanto sea necesario. ,niciales del paciente 4. 0oy permiso al consultorio dental de mandar la !actura de mi tratamiento al proveedor de seguro dental proporcionado, si !uera aplicable. ,niciales del paciente

1irma del paciente

1echa