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CUESTIONARIO MULTIMODAL Arnold A. Lazarus (1981) Modificado por Dr. Héctor González Ordi Fecha de realización_____________________ INFORMACIÓN GENERAL Nombre y apellidos______________________________________________________ Domicilio______________________________________________________________ Teléfono fijo_________Teléfono móvil_________________ E-mail________________ Edad __________ Sexo___________ Estado civil______________ Nº hijos________ Profesión_____________________________________________________________ Nivel de estudios alcanzado_______________________________________________ Describa el motivo por el cual ha decidido consultarnos (cuándo comenzó y cuál ha sido su evolución a lo largo del tiempo): _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 1 BIOLÓGICO ¿Le preocupa algún aspecto de su salud física?. Especifique:____________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿Qué fármacos está usted tomando en este momento? (especifique nombre, para qué los toma y momento del día en que los toma) ______________/______________ ______________/______________ ______________/______________ ______________/______________ ______________/______________ ______________/______________ ______________/______________ (mañana __ (mañana __ (mañana __ (mañana __ (mañana __ (mañana __ (mañana __ mediodía __ mediodía __ mediodía __ mediodía __ mediodía __ mediodía __ mediodía __ tarde __ tarde __ tarde __ tarde __ tarde __ tarde __ tarde __ noche__) noche__) noche__) noche__) noche__) noche__) noche__) ¿Come usted adecuadamente?: Sí __ No__ Si no es así, especifique porque___________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿Hace ejercicio de forma regular?: Sí__ No__ Si lo hace, ¿de qué tipo y con qué frecuencia?________________________________ _____________________________________________________________________ Marque con una “x” lo que proceda: nunca alguna vez a menudo casi siempre Tranquilizantes. Antidepresivos Analgésicos Hipnóticos Otros: Cannabis (porros, marihuana, etc) Café Tabaco (cigarrillos, puros, pipa) Alcohol Cocaína Anfetaminas (pastillas) Alucinógenos (LSD, tripis, etc) Heroína Otros: Diarrea Estreñimiento Constipados Alergias Hipertensión Cardiopatías Dolor de cabeza (jaquecas) Dolor de espalda Dolor abdominal Despertarse demasiado temprano Dormir en exceso Sueño inquieto o poco reparador Comer en exceso Inapetencia Insomnio Nauseas Vómitos Otros:________________________________ Qué enfermedades físicas ha tenido (indique la edad) o tiene (indique “actualmente”): 2 _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿Ha sufrido alguna intervención quirúrgica? Indique la razón. _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Algún miembro de su familia ha tenido enfermedades físicas (indique quién y qué ha padecido). _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Algún miembro de su familia ha sufrido algún tipo de enfermedad mental (indique quién y el tipo de enfermedad). _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿Ha recibido golpes en la cabeza o ha sufrido pérdida de la consciencia alguna vez? Si es así, por favor, detalle la experiencia: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿Cuánto mide usted? ____________ cms ¿Cuánto pesa usted? ____________ kgs Si es mujer, ¿son sus menstruaciones regulares? Sí __ No__. Si no es así, especifique porque______________________________________________________ ¿Experimenta molestias premenstruales? Sí__ No__. Si es así, especifíquelas: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ AFECTIVO 3 De las siguientes emociones, subraye las que más frecuentemente experimenta usted: Irritabilidad Enfado Ira Tristeza Apatía Nervios Miedo Angustia Pánico Alegría Euforia Felicidad Energía Relajación Satisfacción Excitación Optimismo Esperanza Envidia Celos Culpabilidad Desesperanza Arrepentimiento Desamparo Aburrimiento Tensión Desdicha Describa sus miedos principales: 1. ___________________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________________ 4. ___________________________________________________________________ 5. ___________________________________________________________________ ¿Qué emociones quisiera usted sentir más a menudo?: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿Qué emociones quisiera usted sentir menos frecuentemente? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿Qué emociones positivas ha sentido usted recientemente? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿En qué situaciones es más probable que pierda el control de sus emociones? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿Qué situaciones le calman o le tranquilizan? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Por favor, complete las siguientes frases: - Si le contara cómo me siento actualmente, diría_____________________________________ ____________________________________________________________________________ - Una de las cosas de las que más me siento orgulloso/a es____________________________ ____________________________________________________________________________ - Una de las cosas de las que me siento culpable es__________________________________ ____________________________________________________________________________ - Mi mayor felicidad es__________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 4 - Una de las cosas que más me entristece es________________________________________ ____________________________________________________________________________ - Si no temiera ser yo mismo/a, podría llegar a_______________________________________ ____________________________________________________________________________ - Me enfado mucho cuando______________________________________________________ ____________________________________________________________________________ - Si me llego a enfadar con usted__________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ¿Qué hobbies o distracciones le resultan más relajantes? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ FÍSICO (sensaciones) Subraye aquello que se aplique a usted actualmente: Jaquecas Mareos Palpitaciones Espasmos musculares Tensión Problemas sexuales Incapacidad para relajarse Molestias intestinales Molestias estomacales Zumbidos en los oídos Adormecimiento de brazos Adormecimiento de piernas Tics Fatiga Contracciones Dolor de espalda Temblores Desvanecimiento Oír cosas Llanto frecuente Rubor en la cara Problemas en la piel Respiración agitada Sensación de ahogo Sequedad de boca Sudoración en exceso Dolor en el pecho Taquicardia Rechazo a ser tocado Pérdida de memoria Accesos de calor Tensión muscular Hormigueo Visión borrosa Sensación de volverse loco Sensación de morirse IMÁGENES Subraye, entre las imágenes mentales de la siguiente lista, las que acuden a su mente aunque usted no las busque deliberadamente: Imágenes sexuales placenteras Imágenes infantiles desagradables Imágenes de soledad Imágenes de impotencia Imágenes agresivas Imágenes familiares positivas Imágenes sexuales desagradables Imágenes extrañas sobre mi mismo/a Imágenes negativas sobre mi futuro Imágenes positivas sobre mi futuro Imágenes negativas sobre mi pasado Imágenes positivas sobre mi pasado Me imagino a mi mismo/a……… (subraye lo que se aplique a usted): siendo maltratado/a no enfrentándome a algo triunfante perdiendo el control lastimando a otros teniendo el control sobre lo que me rodea fallando avergonzado dolido/a decepcionado/a ¿Qué imagen acude a su mente más frecuentemente? _________________________ 5 _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Describa una imagen/visión/fantasía muy placentera para usted: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Describa una imagen/visión/fantasía muy desagradable para usted: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Describa el lugar donde usted se sentiría más seguro/a: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿Tiene pesadillas?: Sí__ No__ Si es así, por favor, describa el contenido de las mismas: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ COGNITIVO Subraye entre los siguientes calificativos, aquellos que le describen: Inteligente – seguro – valioso – ambicioso – sensible – leal – confiable – arrepentido – desvalorizado – inútil – malo – loco – considerado – respetuoso – bueno – confuso – confiado – feo – estúpido – honesto – atractivo – incompetente – desconcentrado – desmemoriado – competente – perseverante – trabajador – decepcionante – suicida – doy siempre una buena imagen de mi mismo/a – descuidado – extraño ¿Cuál es su idea o pensamiento más irracional? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿Tiene ideas o pensamientos repetitivos, que se cuelan en su cabeza una y otra vez? Sí__ No__. Si es así, por favor, descríbalos: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Subraye de la siguiente relación de pensamientos los que se podrían aplicar a usted: 6 DPN EVIT PS-A PARN NARC HIST OCD ANTS ESQZ - Si me dejan solo/a, apenas podría valerme por mi mismo. Ser rechazado/a es lo peor que me podría pasar. Necesito que otros me ayuden a tomar decisiones o decirme qué es lo mejor. No es bueno enfadarse o contrariar a los demás. Si los demás se acercan a mi, descubrirán mi yo “real” y me rechazarán, Tengo miedo a que los demás puedan hacerme daño. Si no pienso en un problema no tengo que hacer nada al respecto. Ojos que no ven, corazón que no siente. Soy autosuficiente pero necesito que otros me ayuden a alcanzar mis objetivos. Me gusta tener relaciones estrechas pero no a costa de ser dominado/a. Encuentro intolerable ser dominado o controlado por los demás. Me gusta hacer las cosas a mi manera. Creo que en general no se puede confiar en los demás. Debo estar constantemente alerta respecto a las intenciones de los otros. La gente se aprovecha de los demás si le dan la oportunidad. A menudo la gente dice una cosa y quiere decir otra. Me considero una persona muy especial. Es muy importante obtener reconocimiento, elogio y admiración. Sólo me comprenden las personas tan inteligentes como yo. Tengo todas las razones para esperar grandes cosas de la vida. No me gusta que la gente me ignore. Necesito relacionarme con la gente constantemente. No soporto el aburrimiento. Los sentimientos son mucho más importantes que lo racional. Me considero una persona muy responsable. Es importante que cualquier tarea se realice a la perfección. Debo controlar mis emociones en todo momento. Los detalles son muy importantes en cualquier cosa. Tengo que preocuparme por mi mismo/a. Vivimos en una selva en la que sobreviven los más fuertes. No me importa demasiado lo que los demás piensen de mí. Si quiero algo, debo hacer todo lo necesario para conseguirlo. Disfruto más haciendo las cosas a solas que con los otros. Las relaciones con los demás son complicadas y coartan la libertad. Es mejor estar solo/a que acompañado/a Yo establezco mis propias normas y metas Complete las siguientes frases: - Soy una persona que__________________________________________________________ - Toda mi vida_________________________________________________________________ - Desde que era pequeño/a______________________________________________________ - Me cuesta admitir que_________________________________________________________ - Lo que no puedo perdonar es___________________________________________________ - Lo bueno de tener problemas es_________________________________________________ - Lo malo de crecer es__________________________________________________________ - Una de las formas en que podría ayudarme a mi mismo/a, pero que no hago es___________ ____________________________________________________________________________ De la siguiente relación, subraye los pensamientos que tenga usted con frecuencia: no debo equivocarme – debo hacerlo todo bien – cuando no sé, debo disimular que sé – soy víctima de las circunstancias – mi vida está controlada por fuerzas externas – otros son más felices que yo – es muy importante complacer a los demás – no debo arriesgarme nunca – no merezco ser feliz – si ignoro mis problemas desaparecerán – soy responsable de hacer felices a los demás – debo esforzarme en ser perfecto – básicamente hay dos formas de hacer las cosas: la correcta y la incorrecta. 7 CONDUCTAS Subraye las siguientes conductas que se apliquen a usted: Comer en exceso Beber demasiado Drogarse Vomitar Conductas raras Trabajar en exceso Dejar las cosas para después Reacciones impulsivas Descontrol emocional Ideas de suicidio Intentar suicidarme Compulsiones Fumar en exceso Aislarse de los demás Tics nerviosos Falta de concentración Problemas para dormir Fobias Dejar el trabajo Insomnio Indecisión Vaguear Conductas agresivas Gritar Golpear o tirar cosas No comer No hablar de mis problemas ¿Hay alguna actitud, hábito o forma de actuar que quisiera cambiar? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿Tiene usted algún talento o habilidad de la que se sienta orgulloso/a? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿Qué quisiera hacer más a menudo? _____________________________________________________________________ ¿Qué quisiera hacer menos? _____________________________________________________________________ ¿Qué quisiera usted empezar a hacer? _____________________________________________________________________ ¿Qué quisiera usted dejar de hacer? _____________________________________________________________________ ¿Cómo emplea su tiempo libre? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿Suele dedicarse a hacer multitud de tareas o actividades que llenan su tiempo pero no tienen mucho sentido?________________________________________________ ¿Practica o ha practicado yoga, meditación, relajación, o actividades relacionadas? _____________________________________________________________________ ¿Qué otras técnicas, procedimientos o terapias ha intentado anteriormente para resolver sus problemas? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 8 SOCIAL A. PADRES (U OTROS PROGENITORES O CUIDADORES) Describa la personalidad de su padre y su actitud hacia usted: En el pasado___________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Actualmente___________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Describa la personalidad de su madre y su actitud hacia usted: En el pasado___________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Actualmente___________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿Cómo considera usted que fue la educación y el trato que sus padres (o progenitores) le dieron durante su infancia? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿Podía confiar en sus padres?_____________________________________________ ¿Sus padres le comprendían?_____________________________________________ ¿Se sentía querido/a y aceptado/a por sus padres?____________________________ ¿Quiénes son las personas más importantes en su vida actualmente?_____________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ B. HERMANOS Describa la relación con sus hermanos: En el pasado___________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Actualmente___________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ C. AMISTADES ¿Entabla amistades con facilidad?__________________________________________ ¿Conserva los amigos que tiene?__________________________________________ ¿Cómo se siente generalmente en situaciones sociales (fiestas, reuniones, etc)? ____________________________________________________________________ 9 ¿Con quién se siente cómodo/a, relajado/a, a gusto cuando se relaciona? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿Con quién se siente incómodo/a, tenso/a, o a disgusto cuando se relaciona? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿Expresa usted generalmente sus sentimientos, opiniones y deseos hacia los demás de forma abierta y apropiada?___________________ Describa cuándo y con quién tiene dificultades para expresar sus sentimientos y opiniones: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ D. MATRIMONIO (O RELACIÓN SENTIMENTAL ESTABLE) ¿Cuánto tiempo antes de su compromiso efectivo conoció a su pareja?____________ ¿Cuánto tiempo lleva de matrimonio o relación sentimental estable?_______________ ¿Qué edad tiene y cuál es la ocupación de su pareja?__________________________ Describa la personalidad de su pareja: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿En qué son ustedes compatibles?_________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿En qué son ustedes incompatibles?________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿Cómo se lleva usted con su familia política?_________________________________ Relación de hijos de mayor a menor, incluyendo nombre, sexo y edad: 1. _______________________________________________________ 2. _______________________________________________________ 3. _______________________________________________________ 4. _______________________________________________________ 5. _______________________________________________________ ¿Alguno de ellos presenta problemas especiales? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿Ha tenido abortos o partos prematuros? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 10 E. RELACIONES SEXUALES Describa la actitud de sus padres (o cuidadores) hacia el sexo. ¿Se hablaba de ello en casa? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ¿Cuándo y cómo recibió usted su primera información sobre sexo?________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿Cuándo comenzó a darse cuenta de sus propios impulsos sexuales?_____________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿Ha experimentado sentimientos de culpabilidad por tener experiencias sexuales o masturbarse? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ __________________________________________________________ ¿Considera su vida sexual satisfactoria actualmente?__________________________ Mencione cualquier problema sexual que no se haya mencionado anteriormente_____ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ F. AMBIENTE LABORAL ¿Cómo definiría el ambiente laboral en el que desempeña su trabajo?_____________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿Tiene problemas en las relaciones con sus compañeros de trabajo?. Si es así, por favor, explíquelo________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ AUTODESCRIPCIÓN Complete las siguientes frases: - Una de las formas en que la gente me hace daño es_________________________________ ____________________________________________________________________________ - Podría escandalizarme si_______________________________________________________ - Una madre debería___________________________________________________________ - Un padre debería_____________________________________________________________ - Un amigo verdadero debería____________________________________________________ 11 Realice una breve descripción de si mismo, cómo cree usted que sería descrito por: A. Su pareja sentimental_________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ B. Su mejor amigo______________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ C. Alguien que le aborreciera (aunque no exista realmente)______________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ D. Usted mismo/a_______________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ HISTORIA SECUENCIAL Describa las experiencias y recuerdos más significativos que tenga dentro de las siguientes edades: 0-5:_________________________________________________________________________ 6-9:_________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 10-15:_______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 16-19:_______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 20-29:_______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 30-39:_______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 40-49:_______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 50-59:_______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 60-69:_______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 70 y más_____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 12