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María Alejandra Pulido Febres Psicopatología

GUÍA PARA ELABORAR EL INFORME CLINICO
1. Datos de Identificación: Nombre (Iniciales o Pseudónimo), edad, fecha de nacimiento, estado civil, grado de instrucción, oficio, religión, lugar de procedencia. 2. Motivo de la Consulta: Colocar el Verbatum del paciente entre comillas. 3. Enfermedad Actual: Se redacta de la siguiente manera: Se trata de paciente (femenino o masculino), de ___ años, natural y procede de__________. Con antecedentes (describir si presentó episodio clínico anterior, fue necesario hospitalizar o no, recibió tratamiento o no). Que inicia enfermedad actual hace (precisar tiempo: días, semanas, etc) caracterizada por (describir los síntomas referidos por el(la) paciente o sus familiares, ilustrando dichos síntomas con Verbatums), razón por la que fue hspitalizado. 4. Antecedentes: Personales (Médicos y Psiquiátricos) Familiares (Médicos y Psiquiátricos)

5. Hábitos Psicobiológicos: Describir hábitos alcohólicos, tabáquicos, cafeícos, drogas ilícitas, alimenticios, sueño, psicosexuales. 6. Biopatografía (Datos biopatográficos). Relato no mayor a una (1) página sobre la historia de vida del paciente. 7. Examen Mental: Describir en forma ordenada los resultados obtenidos de la observación y a través de la entrevista sobre los diferentes ítems del examen mental. Desarrollando dicha descripción en un párrafo. Colocar Verbatums que ilustren el contenido del pensamiento y los trastornos sensoperceptivos (si se observan).Ejemplo: Se trata de paciente femenina con edad aparente acorde a cronológica, que viste acorde a sexo y contexto, actitud colaboradora. Consciente y vigil, desorientada en tiempo y espacio, aunque orientada en persona, hipoproséxica, con memoria de fijación alterada, lenguaje bradilálico, pensamiento bradipsíquico, en ocasiones confuso, contenido: ideas que giran en torno a cuidados de hija Vb pte “ella insiste en que me ayuden sus hijos, pero ella trabaja mucho, estoy casi todo el día sola, los muchachos no me tienen paciencia, ella cada vez menos. Pero me da la comida y las pastillas”, afecto resonante, eutímico, sin alteraciones sensoperceptivas para el momento de la evaluación, psicomotricidad: sin alteraciones, juicio de realidad interferido, consciencia de enfermedad ausente. 8. Impresión Diagnóstica (Solo en los dos últimos Informes) 9. Diagnóstico Diferencial (Solo en los dos últimos Informes)