4.

BOLILE APARATULUI CARDIO-VASCULAR CARDIOPATII CONGENITALE Rodica Manasia Definiie: sunt anomalii de structur a inimii sau a vaselor mari, prezente la natere, decelabile sau nu la aceast vrst; constituie cea mai frecvent cauz de insuficien cardiac la nounscut, sugar i copilul mic. Frecvena: - 9 nou nscui vii (Braunwaldt) - n 25% din cazuri exist una sau mai multe malformaii extracardiace asociate: scheletice, digestive, uro-genitale, neurologice. - n 8-9% din cazuri cardiopatiile congenitale aparin unui complex malformativ. Sexul: - masculin: stenoza aortic, boala Fallot, transpoziia de vase mari; - feminin: defect de sept ventricular, defect de sept atrial, persistena de canal arterial. Etiologia: 5% aberaii cromozomiale 8% factori primari genetici 3% mutaii monogenice 2% factori primari de mediu - infecii: virusul rubeolei, coxackie B, urlian, citomegalic, herpetic, gripal; - toxice: alcool, amfetamine, anticonvulsivante, sruri de litiu, hormoni sexuali, thalidomida; - maladii materne: diabet zaharat, hipertiroidism, lupus eritematos diseminat, fenilcetonurie, radiaii, hipoxia. 90% interaciunea factorilor genetici cu cei de mediu

Embriologie: - la sfritul sptmnii a 2-a de via intrauterin se vizualizeaz prima formaiune a aparatului cardio-vascular, numit tubul cardiac primitiv. - din acesta, printr-un proces complex de segmentare (sptmna 3), cloazonare (sptmna 45) i torsiune (sptmna 6-8) ia natere inima definitiv (sptmna 3-8). - cele mai multe anomalii cardiace sunt rezultatul unei cloazonri sau torsiuni deficitare. - de aceea factorii etiologici nocivi trebuie evitai n primele 2 luni de sarcin. Circulaia fetal (fig. 1) are 3 caracteristici anatomice: - circulaia ombilical (oxigenarea sngelui se face la nivelul placentei) - comunicaiile vasculare (canalul venos Arantius i canalul arterial) i comunicaia intracardiac (foramen ovale); - hipertensiunea pulmonar; La natere, circulaia fetal se transform n circulaie definitiv, i anume: - oxigenarea sngelui se face la nivelul plamnului; presiunea pulmonar devenind sub valorile presiunii sistemice - gaura Botal i canalul arterial se nchid (la natere sau pn la 2-4 luni) Clasificarea cardiopatiilor congenitale Cea clinic este cea mai larg folosit, pornind de la criteriul clinic uor de apreciat: cianoza. I. Fr cianoz (unt stnga-dreapta sau arterio-venos): defect de sept atrial, defect de sept ventricular, persisten de canal arterial, fereastra aorto-pulmonar, ntoarcere venoas pulmonar anormal, canal atrio-ventricular comun. II. Cu cianoz (unt dreapta-stnga sau veno-arterial): tetralogia Fallot, trilogia Fallot, trunchi arterial comun, transpoziia de vase mari, boala Ebstein, atrezia tricuspidei, hipoplazia cordului stng. III. Fr unt: coarctaia aortei, stenoza aortic, stenoza pulmonar, anomalii ale arcurilor

aortice, anomalii de poziie a cordului. Clasificarea segmentar a lui Van Praagh: clasificare anatomic care se bazeaz pe mprirea cordului n 3 segmente principale (precizata prin echocardiografie 2D si Doppler): - atrii (stng i drept) - ventriculi (stng i drept) - vasele mari (aorta i artera pulmonar) legate prin segmentele de jonciune: canal atrioventricular i infundibulul sau conul arterial. Cele 5 criterii fundamentale ale acestei clasificri sunt: situsul alinierea segmentar conexiunile segmentare relaiile spaiale segmentare anomalii asociate Diagnosticul cardiopatiilor congenitale Impune dou etape: 1) atestarea bolii cardiace prin examen clinic, radiografic, electriocardiografic i echocardiografic 2) stabilirea diagnosticului lezional prin echocardiografie Doppler (examinare primordial), cateterism cardiac i angiografie (n cardiopatii deosebit de complexe) CARDIOPATII CONGENITALE CU UNT STNGA-DREAPTA SAU NECIANOGENE (ARTERIO-VENOS DOMINANT) = sunt date de defecte anatomice prin care se realizeaz un unt ntre circulaia sistemic i cea pulmonar. Frecvena: DSV = 20-25%; DSA = 15-18%; PCA = 12-15%; CAV = 2-6%; Fereastra aortopulmonar = 0,3%; ntoarcerea venoas pulmonar anormal: total = 2%; parial = 0,3%.

Pot fi: - izolate - asociate - sindroame: trisomia 21; Ellis Van Creveld (defect de sept atrial, defect de sept ventricular, canal arterio-ventricular, atriu unic + polidactilie+ condrodisplazie + anomalii ectodermice), Holt ORAM (defect de sept atrial + malformaii ale membrelor superioare + TR + anomalii ale dermatoglifelor). Fiziopatologie: - unt stnga-dreapta suprancrcarea inimii drepte dilatarea arterei scderea debitului sistemic pulmonare ncrcarea patului vascular pulmonar cu dilatarea vaselor pulmonare hipertensiune pulmonar de hiperdebit sau cinetic creterea rezistenei pulmonare ( resistena sistemic) hipertensiune pulmonar fix ( inversarea untului). Cele mai frecvente cardiopatii congenitale necianogene ntlnite n practic i mai uor de rezolvat chirurgical sunt: defect de sept atrial, defect de sept ventricular i persisten de canal arterial. Clinic, poate prezenta: - suflu sistolic, - poate fi asimptomatic, sau - cu tulburri funcionale cardiace, determinate de HTP: dispnee de efort, palpitaii, infecii pulmonare recidivante, hipotrofie staturo-ponderal. DEFECTUL SEPTAL ATRIAL (DSA) Anatomie: deosebim DSA totale (atriu unic) i DSA pariale care dup localizare sunt: nalte (ale sinusului venos); mijlocii (DSA ostium secundum) i joase (DSA tip ostium primum).

Diagnostic pozitiv: - clinic: n majoritatea cazurilor se depisteaz ntmpltor; SS gradul II, spaiul 2-3 ic stng, secundar SP relative; dedublarea zgomotului II la pulmonar; - radiografic: cardiomeaglie, circulaie pulmonar crescut, TAP bombat - ECG: HVD; hipertrofie biatrial; BRD. - Echocardiografie: discontinuitatea septului interatrial; sept interventricular cu micri paradoxale. DEFECT SEPTAL INTERVENTRICULAR (DSV) Anatomie: - DSV membranoase (unghiul aorto-tricuspidian) - DSV de admisie (contact cu valvele atrio-ventriculare) - DSV infundibulare (sub valvele sigmoide) - DSV trabeculare (antero-inferioare) Diagnostic pozitiv: - clinic: suflu holosistolic grad III-V/6, spaiul 4-5 intercostal stng, freamt cardiac, zgomot II accentuat i dedublat din cauza hipertensiunii pulmonare - radiologic: mrirea ventriculului stng drept, atriu stng, circulaie pulmonar crescut - ECG: hipertrofie ventricular stng sau biventricular - echocardiografia: discontinuitatea septului interventricular. PERSISTENA CANALULUI ARTERIAL (PCA) Anatomie: canal arterial scurt / canal arterial lung Diagnostic pozitiv: - clinic: suflu sistolo-diastolic subclavicular stng, tensiunea arterial divergent, puls sltre, freamt sistolic

- ECG: hipertrofie ventricular stng, uneori i dreapt (hipertensiune pulmonar) - echocardiografic: mrirea atriului stng, a ventriculului stng, evidenierea i msurarea canalului arterial - radiografic: circulaie pulmonar crescut, trunchiul arterei pulmonare bombat, mrirea atriului stng, a ventriculului stng, a ventriculului drept Evoluia i prognosticul: - n general favorabile; - complicaiile: insuficiena cardiac (IC), endocardita infecioas (EI), embolii, hipertensiune pulmonar (HTP), infecii pulmonare recidivante, ntunec prognosticul. Tratamentul: 1) complicaiilor 2) anomaliei = chirurgical DSA: vrsta optim 3-6 ani; sutur, plastie sau nchiderea endocavitilor prin sistemul umbreluei deschise n atriul stng (risc embolic) DSV: vrsta optim 6-12 luni n cazul debitului mare; 3-5 ani n DSV cu plmni protejai. PCA: - farmacologic: Indometacin 0,1 mg/kg/doz (2-3 doze/24 ore) sau Ibuprofen 10 mg/kg/zi, po, in prima zi, apoi 5 mg/kg/zi, 3 zile. - chirurgical - 2 tipuri: - rezecia la cele dou capete i suturarea orificiilor sau, mai rar, pluriligatura Blalock - nchiderea canalului arterial pe cale percutan, cu un occluder in timpul cateterismului. Vrsta optim: 3-8 ani, iar in cazul untului mare sub 1 an. CARDIOPATII CONGENITALE CIANOGENE Cianoza: coloraia albstruie a tegumentelor i mucoaselor cnd cantitatea de hemoglobin redus din sngele capilar depete 5 g%.

Cauze: - defect de hemostaz a sngelui venos la nivelul plmnilor prin tulburri de ventilaie, difuziune, perfuzie, scurtcircuite funcionale sau anatomice arterio-venoase; - amestec sangvin la nivelul cordului prin unt dreapta-stnga sau bidirecional (cardiopatii congenitale cianogene i potenial cardiogene); - consum crescut de oxigen la nivelul esuturilor ca urmare a scderii vitezei de circulaie sau a unor tulburri vaso-motorii (insuficien cardiac, colaps); - formarea unor cantiti crescute de hemoglobin anormal ( methemoglobin, sulfhemoglobin). Se disting 2 tipuri principale de cianoz: - central (arterial) datorat unei insuficiente arterializri a sngelui la nivelul plmnului sau a amestecului sanguin veno-arterial; - periferic (capilar sau venoas) datorat desaturrii crescute a sngelui capilar, n condiiile n care sngele arterial este normal saturat. Aspecte clinice - coloraia albastruie a tegumentelor i mucoaselor; - aspectul general al copilului: bose frontale proeminenete; conjunctive injectate; hipertrofii reacionale (gingivit, degete hipocratice); - tulburri funcionale: cefalee, somnolen, lentoare ideaiei, tahipnee, squatting. Aspecte biologice - saturaia n O2 din sngele arterial este sub 80% sau PaO2 sub 40 mmHg CIANOZ - hipoxia cronic POLIGLOBULIE - testul la hiperoxie pentru diagnosticul cianozei centrale: inhalarea timp de 20 minute de O2 100% nu crete semnificativ saturaia sau PaO2 din sngele arterial. Complicaii

- Starea de ru hipoxic: accident critic i pasager: obnubilare, hipotonie, pierderea cunotinei, convulsii, accentuarea cianozei, THsincop, AVC, moarte subit. - AVC la 2% (tetralogia Fallot, transpoziia de vase mari ), risc cnd hematocritul >70% i SaO2<65%; 2/3 cu sechele i 10-15% decedeaz. - Abcesul cerebral : mai ales la copilul mare ( 8-12 ani) - Complicaii mai rare: tulburri trofice, tromboze arteriale sau venoase, gut la adolescent, sdrindroame nefrotice, glomerulonefrite persistente. Tratament A. Medical 1. tratamentul strii de ru hipoxice: O2, Diazepam 0,5 - 1mg; Propranolol i.v. 0,1mg/kg/doz; NaHCO3 1mEq/kg. 2. tratamentul poliglobuliei: Ht>70-75% sngerri repetate + plasm sau soluii macromoleculare + fier; anticoagulante n accidente tromboembolice (aspirina pentru prevenire) 3. tratamentul complicaiilor: - AVC : O2, rehidratare hidro-electrolitic i acido-bazic, antibiotice; - abces cerebral : antibiotice, evacuare, combaterea edemului cerebral; - tratamentul sechelelor. B. Chirurgical - corecia complet - tratament paliativ : - anastomoza Taussig- Blalock - anastomoza cavo-pulmonar (atrezia tricuspidei , ventricul unic + stenoza pulmonar) - atrioseptotomie Rahskind i Blalock Hanlon n transpoziia de vase mari - conservarea untului stnga dreapta prin canal arterial la nou-nscuii cu atrezie pulmonar cu sept interventricular intact prin Prostaglandina E 0,1 g/kg/min pn la

intervenie. Dintre CCC cele mai frecvent sunt: tetralogia Fallot; transpoziia de vase mari (TVM) i trunchiul arterial comun (TAC). TETRALOGIA FALLOT Reprezint 30% din totalitatea cardiopatii congenitale cianogene. Se caracterizeaz: anatomic: - defect de sept ventricular (DSV) larg, subaortic; - stenoz pulmonar (SP) valvular i/sau infundibular; - aorta clare pe septul interventricular (SIV); - HVD fiziopatologic SP: crete presiunea n ventriculul drept suprancrcarea VD scade debitul pulmonar hipoxie cianoz clinic: suflu sistolic de ejecie grad IIIIV , sp. 3 i.c. stng + freamt (50% din cazuri) DSV egalizarea presiunii din cei 2 ventriculi diastolic: stnga-dreapta * unt bidirecional sistolic: dreapta - stnga - clinic: suflu sistolic de grad mic, identificat mai ales fonocardiografic - alte semne clinice: zg. I urmat de clic de ejecie aortic; zg. II accentuat; zg. III i/sau IV. TRANSPOZIIA DE VASE MARI (TVM) Se cunosc dou tipuri: - TVM complet (D transpoziia) - TVM corectat (L transpoziia) TMV COMPLET (D-transpoziia) se caracterizeaz:

- anatomie: - emergena aortei din ventriculul drept; - emergena arterei pulmonare din ventriculul stng; - aorta situat anterior, superior i la dreapta arterei pulmonare; - foramen ovale permeabil. - fiziopatologie: - sngele desaturat AD VD Ao circulaia sistemic - sngele oxigenat AS VS AP circulaia pulmonar Pentru supravieuire: DSA, DSV, PCA. TMV CORECTAT ( L-transpoziia) = malformaie cardiac rar - AD VM V cu morfologie de VS AP situat posterior , la dreapta aortei. - AS VT V cu morfologie de VD aorta situat anterior i la stnga. - arterele coronare sunt inversate; orificiul aortic situat mai sus dect orificiul arterei pulmonare. Se asociaz cu defect de sept ventricular; stenoza pulmonar. ATREZIA TRICUSPIDIAN 1 = persistena foramenului ovale 2 = canal arterial 3 = stenoz pulmonar 4 = defect de sept ventricular 5 = atrezie tricuspidian Sunt descrise 2 forme: a) absena conexiunii atrio-ventriculare drepte cu VD hipoplazic (mai frecvent); b) cu conexiune prezent dar cu imperforatie izolat a valvei tricuspide ( mai rar ).

CARDIOPATII CONGENITALE FR UNT COARCTAIA DE AORT (CoAo) 5-7,5% din totalitatea cardiopatiilor congenitale; ntlnit mai ales la sexul masculin. Definiie: stenoz de grade variate a istmului aortei, n vecintatea inseriei canalului arterial. Anatomie: 2 forme: - preductal (tip infantil), - postductal (tip adult). Fiziopatologie: - hipertensiune arterial (HTA) n amonte de coarctaie; - hipotensiune arterial (hTA) n aval de coarctaie; - suflu sistolic la nivelul stenozei; - hipertrofie ventriculara stng (HVS); - circulaie colateral n arterele subclavii i mamare interene; - crete presiunea telediastolic n VS crete presiunea n AS i capilarele pulmonare Clinic: - la sugar IC - la copilul mare : diagnostic ntmpltor;tulburri funcionaleHTA n superioar hTA n inferioar a corpului - suflu sistolic Radiografic: - cord mrit prin HVS; - esofag baritat cu aspectul cifrei 3 ntoarse; - eroziuni costale ( marginea inferioar 3-6 ). ECG: HVS sau normal.

Oscilometrie: la membrele inferioare mai sczut Echocardiografia: gradient de presiune si sediul. Diagnostic: dou elemente - scderea pulsului femuralei; - diferene de TA ntre membrul superior unde e crescut i inferior. Diagnostic diferenial : - cu sufluri sistolice i HTA de alta etiologie. Evolutia: - nefavorabila in tipul infantil - favorabila in tipul adult Complicatii: EI; IC; ateroscleroza; rupturi ale Ao sau colateralelor. Tratament: - medical: IC, HTA si profilaxia EI. - chirurgical (6 luni1 an): metode: - rezecie; - anastomoza subclavie-aortic sau gref; - dilatare percutan n restenozri.

INSUFICIENA CARDIAC Definiie: Insuficiena cardiac (IC) reprezint condiia patologic n care inima este incapabil de a asigura cantitatea de snge necesar organismului, n raport cu necesitile metabolice. Fiziopatologie Tulburarea major din ICC este reprezentat de diminuarea performanei cardiace cu reducerea debitului cardiac. Debitul cardiac se exprim prin produsul dintre debitul sistolic i frecvena cardiac. Debitul sistolic este condiionat de contractilitatea miocardic, presarcina i postsarcina. Deprimarea contractilitii conduce la insuficiena de pomp a inimii. Se reduce presiunea necesar deschiderii sigmoidelor aortice i pulmonare iar fibrele miocardice se scurteaz

insuficient genernd mrirea perioadei de contracie izometric i alungirea preejeciei avnd ca rezultat scderea fraciei de ejecie i a debitului sistolic. Presarcina reprezint tensiunea la care este supus muchiul ventricular la fritul diastolei. Se estimeaz prin volumul telediastolic care este n relaie cu ntoarecerea venoas (presiunea venoas central) mpreun cu compliana ventricular. Creterea moderat a presarcinii duce la o cretere a volumului telediastolic i deci a volumului de ejecie sistolic. O cretere marcat a presarcinii duce la hipoxemie i edem pulmonar acut. Scderea presarcinii duce la insuficien cardiac prin scderea volumului telediastolic i deci prin scderea volumului de ejecie sistolic. Postsarcina reprezint tensiunea sub care se afl miocardul ventricular n perioada de ejecie, respectiv fora ce se opune scurtrii fibrelor miocardice sau fora de care are nevoie ventriculul stng pentru a realiza un volum de ejecie sistolic corespunztor. Presiunea arterial mpreun cu suprafaa ventriculului sunt responsabile de tensiunea miocardic sistolic sau postsarcina. Aceasta este crescut n IC. Frecvena cardiac influeneaz debitul cardiac conform relaiei prezentate mai sus. Ca urmare a instalrii insuficienei cardiace, organismul intervine iniial prin declanarea unor mecanisme de compensare a deficitului funcional cardiac: tahicardia, dilatarea i hipertrofia. Fiecare dintre aceste mecanisme au efecte pozitive, dar peste un anumit prag dezvolt efecte negative de suprasolicitare cardiac. n relaie cu aceste mecanisme principale, n insuficiena cardiac intervin tulburri secundare, hemodinamice, hormonale, de schimb ntre capilare i esuturi, metabolice celulare i funcionale. Tulburrile hemodinamice secundare intereseaz segmentul vascular retrograd i pe cel anterograd inimii. n segmentul vascular retrograd se produce staz, hipovolemie, hipertensiune, iar n segmentul anterograd, hipovolemie i hipotensiune. Ca mecanism compensator, se produce o redistribuie a circulaiei n favoarea organelor vitale, cu vasoconstricie periferic, inclusiv renal. Scderea debitului renal determin ischemie juxtaglomerular cu stimularea

mecanismului renin-angiotensin-aldosteron, cu accentuarea resorbiei de sodiu. Hipovolemia declaneaz secreia de ADH, amplificnd retenia hidric. Tulburarea schimbului capilar-esuturi intereseaz apa, electroliii i proteinele care trec n spaiul interstiial (edem) gazele respiratorii i cldura, a cror schimburi se reduc (cianoza i rcirea extremitilor). Toate aceste modificri se reflect n ultim inatan asupra metabolismului celular. Suprancrcarea hidrosalin cu antrenarea creterii presiunii venoase i a volumului circulant determin creterea presarcinii i a postsarcinii cu efecte negative asupra debitului cardiac i instalarea unui cerc vicios. Etiologie: n funcie de mecanismul de producere se descriu dou categorii de cauze: 1. suprasolicitarea de volum sau de presiune a unui miocard normal n cadrul unor boli congenitale sau dobndite (malformaii cardiace congenitale, valvulopatii reumatice sechelare, hipertensiune arterial); 2. boli cu afectare primitiv miocardic, cu imposibilitatea cordului de a asigura o activitate circulatorie normal (miocardite, cardiomiopatii). Tablou clinic Particulariti clinice la nou-nscut i la sugar La nou-nscut i la sugarul mic exist dificulti n alimentaie. Sugarul nu poate face fa efortului de suciune i suptul este prelungit, lipsit de vigoare i asociat cu tahipnee i transpiraii. Sugarul transpir abundent (nu numai n timpul efortului de alimentaie) discordant cu temperatura ambiental i cu mbrcmintea. La examenul obiectiv se constat tahicardie (peste 160/min la nou-nscut i peste 130/min la sugar) i tahipnee (peste 60 respiraii/min la nou-nscut i peste 40/min la sugar). n formele severe de boal se asociaz btia aripioarelor nazale i/sau tiraj intercostal. Exist hepatomegalie de staz i meteorism abdominal. Apare o cretere paradoxal n

greutate (n ciuda strii generale alterate i a dificultilor de alimentaie) prin retenie hidrosalin. Edemele periferice sunt neobinuite la vrsta de sugar. Particulariti clinice la copilul mare La copilul mai mare, simptomtatologia IC este uor de recunoscut, este asemntoare cu cea a adultului. Se constat tahicardie (peste 100/minut) diferite forme de aritmie, zgomote cardiace modificate, ritm de galop, sufluri cardiace, cardiomegalie. Staza pulmonar este tradus prin tuse, polipnee cu hipopnee, ortopnee, raluri crepitante, de staz, la baza plamnilor. Se asociaz anorexie, hepatomegalie cu reflux hepatojugular, meteorism, edeme la nivelul membrelor inferioare, dure, reci, cianotice, ce se accentueaz vesperal. Investigaii paraclinice Se determin gazele i pH-ul sangvin, ionograma seric, electrocardiograma, examenul radiologic cardiopulmonar, ecocardiografia. n formele grave cu edeme semnificative exist hipoxemie cu saturaia hemoglobinei n oxigen sczut, acidoz metabolic, eventual, hiponatremie de diluie. Radiografia toracic evideniaz staz pulmonar i cardiomegalie, electrocardiograma tahicardie, eventual tulburri de ritm, iar ecocardiografia reducerea fraciei de ejecie a ventriculului stng. Suplimentar, exist modificri imagistice n funcie de etiologia insuficienei cardiace. Msurarea peptidului natriuretic tip B (BNP) evideniaz concentraii crescute n IC. Se consider a avea un rol compensator datorit efectului diuretic, natriuretic, vasodilatator i inhibitor al sintezei reninei i a secreiei de aldosteron. Faciliteaz diagnosticul etiologic al dispneei n serviciul de urgen, n special la pacienii nediagnosticai anterior cu IC. Tratament Tratament igieno-dietetic 1. Limitarea efortului fizic. Repausul absolut la pat este obligatoriu n formele severe de boal. Majoritatea bolnavilor se simt mai confortabil n poziie de semidecubit. Din acest motiv, copilul, inclusiv sugarul, trebuie aezat cu capul i toracele ridicat la 30 fa de planul orizontal.

2. Dieta - Restrngerea aportului de sodiu, att la copilul mare ct i la sugar. Pentru vrstele mici, la care alimentaia este predominent lactat, se prefer preparate de lapte hiposodate. n lipsa acestor preparate, se prefer laptele de mam sau lapte praf adaptat care, comparativ cu laptele praf convenional sau cu cel de vac, conine mai puin sodiu. - Aport suplimentar de potasiu necesar din cauza tendinei la hipokaliemie a bolnavilor cu IC. - Asigurarea aportului caloric necesar n funcie de vrsta i greutatea corporal, fr a se omite administrarea necesarului vitaminic, se va face enteral sau enteroparenteral. - Restrngerea aportului de lichide. Sugarului i se vor asigura 50-90 ml lichide/kg corp/zi. Dac se utilizeaz calea endovenoas, nu se va depi cantitatea de 50 ml/kg/24 ore. La copilul mai mare aportul lichidian va fi de 30-40 ml/kg/zi. 3. Oxigenoterapia administrat prin sond nazal, nazo-faringian, masc, sub izolet sau n incubator este indicat n toate formele de IC cu hipoxemie. Tratament medicamentos: Exist trei mari clase de medicamente utilizate n terapia IC. Sunt prezentate mai jos n ordinea opiunii. 1. Vasodilatatoarele: Se utilizeaz inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei captopril, enalapril. Pentru formele severe se indic nitroprusiatul de sodiu i.v. n perfuzie continu, controlat. 2. Diureticele acioneaz prin eliminarea excesului hidrosalin din organism i reducerea congestiei venoase viscerale i a edemelor periferice. Se utilizeaz furosemidul, se asociaz spironolactona, ca economizator de potasiu. 3. Tonicardiacele cresc contractilitatea miocardic. Se utilizeaz glicozidele digitalice, reprezentate de digoxin. Controlul eficienei terapiei digitalice se va face prin aprecierea efectului clinic cu ameliorarea simptomelor de IC, pe traseul ECG, prin urmrirea semnelor de saturaie

(impregnare) digitalic i prin dozarea digoxinemiei n plasm (nivelul terapeutic seric eficient). Terapia digitalic se sisteaz dac frecvena pulsului scade sub 80 pe minut la copilul mic i sub 60 pe minut la colar. Alte medicamente tonicardiace sunt reprezentate de dopamina, dobutamina (utilizate n formele grave, acute de IC) i inhibitorii de fosfodiesteaz miocardic (amrinona, milrinona puin folosite). 4. n unele formele de insuficien cardiac neresponsive la inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei, tonicardiac, diuretic se utilizeaz beta-blocante tip carvedilol. Prognosticul este dependent de afeciunea ce genereaz IC.

OCUL Definiie: ocul este un sindrom plurietiologic caracterizat prin reducerea fluxului sanguin circulant, scderea perfuziei tisulare sub nivelul critic necesar desfurrii proceselor metabolice obligatorii. Clasificarea etiopatogenetic a tipurilor de oc: oc hipovolemic Reducerea volumului vascular determin scderea ntoarcerii venoase i a output-ului cardiac Inabilitatea cordului de a asigura oxigenarea adecvat a esuturilor secundar disfunciei de pomp sau a insuficienei cardiace Modificarea tonusului vascular determin vasodilataie i hipovolemie relativ Obstrucia mecanic a outflow-ului cardiac determin reducerea ntoarcerii venoase i a output-ului cardiac Hemoragii, traumatisme Pierderigastrointestinale/renale,arsuri

oc cardiogenic

oc distributiv

Cardiomiopatii, miocardite, aritmii, infarct miocardic, boli cardiace congenitale, boli cardiace obstructive(coarctaie de aort, stenoza aortica) Sepsis, anafilaxie oc neurogenic

oc obstructiv

Pneumotorax, tampond cardiac, embolii pulmonare masive

Manifestri clinice. Diagnostic oc hipovolemic Paloare,tegumente reci, puls slab, tahipnee, letargie, reducerea diurezei oc septic Iniial tegumente calde, +/-rash, puls puternic, tahipnee,febr, agitaie scderea diurezei oc cardiogen Paloare, tegumente reci, +/- cianoz, tahipnee, galop, sufluri, raluri, anxietate,agitaie, hepatomegalie oc obstructiv Tamponada: reducerea intensitii zgomotelor cardiace; Pneumotorax/ embolism pulmonar: tahipnee, reducerea intensitii zgomotelor pulmonare,

Semne clinice

Valori hemodinamice

Tahicardie, PVC, RVS, CO

Criterii de diagnostic Anamneza !!! Ex. paraclinice: pH, ASTRUP Hemoluecograma TQ, APTT Parametri hepatici i renali, probe inflamatie

Evaluare diagnostic

Tahicardie, hipotensiune Precoce: N/ PVC, CO, Tardiv: CO, RVS, SVO2 scdereaHb i Ht SIRS -2 criterii din 4 modificare Na, - febra>38,5/,36 acidozmetabolic, - tahicardie crete creatinina creterea densitii copii<1anbradicardie urinare - frecv. resp> 2SD - nr. leucocite/ Sepsis: SIRS n prezena sau ca i consecin a infeciei + disfuncie cardiovasculara Rgr: torace, Culturi: snge, abdomen, os; urin, LCR, PCR ecografii/CT

Tahicardie, hipotensiune, puls paradoxal CO, ,FE RVS, PVC

anxietate, agitaie, cianoz Obstrucie inima stg: +/-cianoza, abs. Zg.Cardiace la extremitati Tahicardie, hipotensiune PVC,RVS, CO

Enzime miocardice Acidoz metabolic

Necesit recunoatere rapid, terapie de urgen

ECG, ECHO, RX, Echo, ECG, CT, Enzimemiocardice, angiografie electrolii, pH, Astrup, fct. tiroid

Tratament I. Msuri generale: 1. Creterea coninutului sanguin de oxigen (administrare de oxigen, transfuzii) 2. Creterea volumului vascular i a output-ului cardiac (administrare de lichide) 3. Reducerea consumului de oxigen (controlul temperaturii, sedare) 4. Corectarea tulburrilor metabolice 5. Medicaie utilizat: antibiotice, inotrope

II. Msuri specifice: oc hipovolemic Soluii cristaloide pn la 60ml/kg, ritm rapid (30min) Transfuzie n caz de hemoragii oc septic - antibiotice oc cald, BP,SVO2>70%: - bolus lichide norepinefrina/vasopresina oc cu BP=N i SVO2<70% - bolus lichide - transfuzie pn la Hb>10g% - vasodilatatoare oc rece: BP, SVO2<70% - bolus fluide - transfuzie - vasopresoare oc cardiogen Corectarea aritmiilor Optimizareapresarcinii, administrare lent, cantiti mici de lichide (5-10ml/kg) Cretereacontractilitii: inotrope Reducerea postsarcinii: vasodilatatoare oc obstructiv Tamponada: pericardiocentez Pneumotorax: toracocentez Embolii: anticoagulante, tromboliz Malformaii cardiace dependente de persistena canalului arterial:PGE