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Disrupcin de sangre en el parnquima cerebral, en el sistema ventricular o en el espacio

subaracnoideo.

Elevadas mortalidad y secuelas.

Hemorragia intraparenquimatosa
Hemorragia subaracnoidea Hemorragia subdural / epidural

10% de los Ictus.


Elevada mortalidad y supervivencia del 38%

en el primer ao.
20% de estos sern funcionalmente

independiente a los 6 meses

HTA Edad Alcoholismo crnico Sexo masculino Yatrogenia

1. Ncleos basales 60%

(Putaminal 40%, talmica 20%)


2. Sustancia blanca subcortical 20% (lobares),
3. Cerebelosa 15% 4. Protuberancial 5-12%.

Microaneurismas en vasos perforante (Charcot-Bouchard)

Hemorragia Activa

Autolimitadas

Sndrome focal cerebral de presentacin aguda.


Asociado a actividad fsica.

Sugestivas de sangrado: cefalea, vmitos,

deterioro del nivel de conciencia (sntomas de Hipertensin Endocraneal).


Crisis epilpticas en la fase aguda, obnulacin o

estupor.

Hemorragia de rpido progreso, por HT.

*Hemiparesia o hemipleja.
Hemorragias grandes, inespecficos.

Hemorragias pequeas en hemisferios, con

signos mas orientadores de su situacin.


Hemorragias mltiples, por coagulopatas.

Hemipleja flccida completa.


Hemianestesia con afasia, si el lado afecto es

el izquierdo. Desviacin conjugada de cabeza y ojos al lado contrario de la hemipleja. Trastornos de consciencia Vmitos Respiracin estertorosa.

Hematomas capsulares y lenticulares : Hemipleja pura. Hematomas talmicos: Gran defecto hemisensitivo con poca hemiparesia. Alteraciones oculomotoras, con desviacin forzada de los ojos hacia abajo, por compresin de la regin tectal del mesencfalo. Hematomas de encrucijada parieto-temporal: Sx afsico-aprxico, con o sin hemianopsia. Hemorragia en el tronco (grandes): Cuadriplejia, estupor , coma, rigidez de descerebracin, alteraciones respiratorias y vegetativas, movimientos oculares espontneos anormales (tipo bobbing) y pupilas puntiformes. Hematoma del cerebelo: inespecfico; cefalea, vomito, estupor, rigidez de nuca (similar a HSA)

La mortalidad aguda de la HIC se debe por lo

general al efecto de masa, por herniacin o compresin del tronco enceflico.

Mortalidad alta cuando se afecta la fosa posterior.

Px a largo plazo puede ser mejor que en el infarto,

dado que suele haber desplazamiento de tejido y


en vez de lesin y necrosis tisular.

1) Herniacin del cngulo por debajo de la hoz del cerebro. 2) Herniacin dienceflica con descenso del tallo enceflico

3) Herniacin transtentorial, sobre la tienda del cerebelo y 4) Herniacin amigdalina a travs del agujero occipital.

Rpido Volumen de la hemorragia La escala de coma de Glasgow. TC sin CONTRASTE. Dx, tamao y ubicacin de la hemorragia hiperdensidad *Hidrocefalia o sangre Intraventricular Angiografa

-Puncin lumbar

Tamao del hematoma. El lmite de gravedad es de 50ml. El lmite del hematoma en los hemisferios cerebeloso es de 40ml, y por debajo de este no se indica tratamiento quirrgico.

1. Apoyo ventilatorio

Hiperventilacin, PaCo2 No ms del 20%; *TAM= 130mmHg si es >180/110

2. Control de PA
3. Profilaxis de convulsiones

4. Control de fiebre
5.Terapia osmtica (manitol y furosemida)

6. Complemento nutricional.

Evaluar Glasgow c/hr en las primeras 24hrs.

Medidas antiedema (posicin de la cabeza, manitol,

diurticos).
Disminuir el metabolismo cerebral (sedacin)
Glucosa menor de 140 mg/dl.

*nivele elevado = peor px


Convulsiones. Anticonvulsivantes, difenilidantoina.

Corregir trastornos de coagulacin.


HEMORRAGIAS SECUNDARIAS A DICUMARINICOS:

Vitamina K: 10 mg intravenosos en inyeccin lenta Plasma fresco congelado o concentrado de factores

HEMORRAGIAS SECUNDARIAS A HEPARINA

Sulfato de protamina.

Pacientes con Glasgow < 8


Intubacin endotraqueal Colocacin de cateter intraventricular
*Control de PIC *HIC cuando se excede los 20mmHg por mas de 5min.

Drenaje de LCR mediante

ventriculostoma.
Craniectoma y descompresin

Supratentoriales : Hematomas

lobares con deterioro. Infratentoriales: Hidrocefalia Hematoma cerebeloso > 3 cm

Salida de sangre al espacio

subaracnoideo ya sea por rotura de una arteria, una vena o de un lecho capilar.

Suponen entre el 5% de todos los ICTUS. Incidencia de 6-16 casos/100000 habitantes por ao, incidencia que no se ha reducido.

1. Espacio subaracnoideo 2. Cisternas basales 3. Intraventricular

Edad (>55a.)
Sexo femenino

HTA
Alcoholismo

Tabaquismo
Genticos

Aneurismas arteriales.
Saculares o congnitos. Fusiformes o arterioscleroso. Micticos.

Otras malformaciones vasculares.

HSA no-aneurismticas.

HSA traumticas.

Dilataciones localizadas de la pared de las arterias Suelen situarse en el espacio SA de la base del craneo. 80-90% de ellos son aneurismas saculares o

congnitos.
Su localizacin ms frecuente es la arteria

comunicante anterior, seguido de la comunicante


posterior, cerebral media y tronco basilar.
En el 20% de los casos los aneurismas son mltiples.

Factores Congnitos.

Factores Hemodinmicos (arteriosclerosis y

HTA).
Factores Hereditarios: incidencia familiar de

aneurismas,
elasticum, la

poliquistosis
enfermedad

renal,
de

la

displasia fibromuscular, pseudoxantoma Marfan,

sndrome de Ehlers-Danlos.
Infeccin: aneurismas micticos (distales).

Manifestaciones clnicas HSA


CEFALEA en estallido
Sntoma de inicio. Instauracin en segundos Muy intensa Localizacin generalizada.

Alteracion del estado de alerta

(somnolencia, agitacion, coma)


VMITOS o nuseas
Hasta en un 10% de los casos el debut de las HSA es

con colapso, apnea y muerte sbita.

Cefalea centinela 25-50% en las semanas


precedentes.

Sntomas focales que pueden ser indicativos del origen del

sangrado.

Sntomas de origen pseudotumoral:


Parlisis compresiva del III par craneal en aneurismas

de AcoP.
Parlisis del VI par craneal. Defectos visuales campimtricos (nervio ptico y

quiasma).

MC de los aneurismas y ectasias arteriales

HSA: signos y exploracin


Sndrome menngeo, puede tardar algunas horas. Sntomas focales dependen de localizacin:
Paresia de pares oculomotores Paresias motoras

Fondo de ojo: hemorragias subhialoideas o preretinianas

25%.

Diagnstico
TAC s/contraste, sensibilidad de 90% en las

primeras 24h.
Patrones aneurismticos. HSA perimesenceflica.

Sospecha y TC negativa: puncin lumbar (PL)

Escala de Fisher Angio-TAC sensibilidad de 95% para detectar

aneurismas rotos. *Tx endovascular o neuroquirurgico.

HAS por TAC

Pronstico
Mortalidad 25%; al mes de 40%. Factores de mal pronstico
1. Extensin Intracerebral. 2. Hematomas de gran tamao, hematomas

subdurales.
3. Edad.

4. Extensin intraventricular masiva.


5. Hiperglucemia e hipertermia.

Complicaciones
Resangrado (inmediato)
Cerrar el aneurisma

Vasoespasmo (segunda semana) -> isquemia secundaria


Nimodipino, Magnesio
Terapia triple H (hidratacin, hipertensin, hemodilucin) Angioplasta

Hidrocefalia (primeros das)


Derivacin externa o shunt ventrculo-peritoneal

Tratamiento
Prevencin del resangrado:
Exclusin del aneurisma mediante ciruga Exclusin del aneurisma por terapia

endovascular
Frmacos antifibrinolticos

Isquemia tarda
Antagonistas de canales de calcio

Tratamiento quirrgico

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