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SOAPIE DE ENFERMERIA

LUNES, 12 DE OCTUBRE DE 2009

MODELOS DE ANOTACIONES DE ENFERMERIA III


c) Anotaciones focus: es un mtodo de organizar la informacin segundas notas de la enfermera y estn estructuradas en tres categoras: D: Datos subjetivos y objetivos. A: accin es la intervencin de enfermera que se ha ejecutado. R: respuesta, es la reevaluacin de la eficacia de las intervenciones. Ventajas: El formato de la grafica focus organiza la informacin en dos columnas distintas. El uso de la palabra clave en la columna del enfoque facilita la localizacin del contenido en un aspecto concreto de la atencin del paciente. El formato de datos, accin y respuesta (DAR) proporciona una descripcin concreta y concisa de cada enfoque de la asistencia. La inclusin de datos subjetivos y objetivos en la misma seccin e, elimina la necesidad de distinguir entre estos tipos de datos. Desventajas: Algunos de los datos descritos en la nota pueden ser redundantes con los datos registrados en las hojas de curso clnico. Este sistema al igual que el SOAPIE, requiere un cambio en la forma de pensar de la enfermeras, quienes deben ser capaces de identificar con exactitud las reas de inters y seleccionar los datos en la categoras apropiadas ya sean datos, acciones o respuestas. d) Anotaciones por excepcin. Se registra en hoja de recurso clnico para enfermera y medico, se usa las 24 horas, se registrar la valoracin y las intervenciones de enfermera. Este grafico no es completo.
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MODELOS DE ANOTACIONES DE ENFERMERIA II


b)Anotaciones orientadas al problema (SOAPIE). Es el sistema de documentacin orientada al problema paralelo al proceso de enfermera incluye la recoleccin de datos, la identificacin de respuestas del paciente, el desarrollo del plan de cuidados y la evaluacin de la

consecucin de los objetivos. En este sistema, la informacin esta enfocad a los problemas del paciente, y esta integrada y registrada por todas las disciplinas, utilizando un formato constante. Modelo SOAPIE Es un mtodo sistemtico para el registro e interpretacin de los problemas y necesidades de la persona o paciente. As como las intervenciones, observaciones y evaluaciones que realiza la enfermera; tambin se le conoce como estructura o reglas del registro de la enfermera. Esta sigla SOAPIE, utilizada actualmente para el registro de enfermera se refiere la variaciones comunes del formato mrito de creado hace diez aos el concepto y la realizacin de los registros mdicos orientados hacia los problemas (RMPO), conocido ahora en Estados Unidos como ROP. La sigla SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos: S: Datos Subjetivos. Incluyen los sentimientos, sntomas y preocupaciones del paciente, se documente las palabras del paciente o un resumen de la conversacin. O: Datos objetivos: Consiste en los hallazgos obtenidos durante la valoracin; se descubren por el sentido de la vista, odo, tacto, y olfato o por instrumentos como el termmetro, tensimetro, exmenes auxiliares, etc. A: Interpretaciones y anlisis de los datos: Puede ser real o potencial y siempre va el relacionado con para determinar lo factores determinantes o condicionantes y el cdigo de diagnostico de la NANDA. P: plan de atencin: se registra el objetivo de la planificacin, comprende lo que la enfermara planifica hacer. I: intervencin o ejecucin. Se refiere ha ejecutar el plan diseado con la finalidad de resolver los problemas identificados. E: Evaluacin de los resultados esperados: se evala la eficacia de la intervencin efectuada; registrada en presente. Concluye con la fiema del colegio y cello de la enfermera que atendi al paciente. Ejemplo. Fecha y hora: S: tengo mucho calor, destpeme un poco y mjeme la cabeza. O temperatura 38.5C, diaforesis, rubicundez. A: Hipertermia realcionada a proceso inefcioso . P: disminuir la temperatura corporal. I: Control de la T horariamente, aplicacin de mdios

fisicoa,abministracin de antipireticos presecritos e incremento de liquidos por via oral. Luego se informo al medico tratante. E: la respuesta observada en el paciente es la disminucin de T 37.2 C. FIRMA Y SELLO CEP.
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MODELOS DE ANOTACIONES DE ENFERMERIA I

Iyer afirma que existen diversas formas de presentacin de las anotaciones de enfermera. Entre estas tenemos: a) Anotaciones narrativas. La documentacin narrativa es el mtodo tradicional de registros de los cuidados de enfermara, es el mas conocido por las enfermeras, se trata simplemente de formar un formato similar a una historia, para documentar la informacin especifica del cuidado del paciente que ocurre el turno. En ella se registra: estado del paciente, intervenciones, tratamiento y las respuestas del paciente al tratamiento. Ventajas: Fcil acceso a la localizacin de los formularios y la posterior documentacin de cada disciplina. Como mtodo mas antiguo de creacin de graficas, es el que resulta mas familiar a la enfermera. No exige la organizacin de las notaciones de las organizaciones de la materia sino que esta organizado en el tiempo. Desventajas: La fragmentacin de la documentacin de los cuidados del paciente segn quien sea al prestador de la misma. La documentacin dispersa de la enseanza, cuando es realizada por varias disciplinas, como la enfermera, nutricin y otros. Las notas narrativas no estn organizadas por temas asiendo que resulte difcil recuperar datos sobre un determinado problema. Tendencias a largisimas graficas, que a menudo duplican la informacin ofrecida en las hojas de curso clnico.

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FORMATOS PARA LA DOCUMENTACIN DE ENFERMERIA

a) KARDEX Es un mtodo conciso ampliamente utilizado para la organizacin y registro de datos sobre un paciente, haciendo que la informacin sea rpidamente accesible a todos los miembros del equipo de salud. El sistema consta de una serie de fichas que se guardan en un archivo porttil; a menudo, los datos del Kardex se escriben con lpiz de forma que puedan cambiarse y mantenerse actualizados. b) GRAFICAS Cuando las constantes vitales de determinado paciente varan, han de registrarse de forma exacta a menudo, nos notas narrativas son demasiado largas; en su lugar, se usa la hoja grafica que constituye un medio rpido para reflejar el estado del paciente. Los parmetros temporales de la grafica pueden variar desde minutos a meses. Las hojas graficas indican la temperatura corporal, la frecuencia del pulso, frecuencia respiratoria, las lecturas de presin arterial y el peso. Otras graficas utilizadas. Tambin son las que muestran los medicamentos especiales, presin venosa central, movimientos intestinales, mucosa y acetona en orina, etc. c) HOJA DE BALANCE HIDRICO La enfermera anota el volumen de la ingesta y excrecin de lquidos en una hoja de cada turno. Debe medirse anotarse todas las vas de ingesta de lquidos y todas las vas de perdidas y excrecin de lquidos (21)

d) ANOTACIONES DE ENFERMERIA Son registros que realiza la enfermera de hechos esenciales que ocurren al paciente influyendo disposiciones elaboradas por la enfermera y agravando las respuestas del paciente; avalan la calidad y continuidad de los cuidados, mejoran la comunicacin, evitan errores y duplicaciones.
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REGISTROS DE ENFERMERIA

Existen muchas definiciones referidas a los registros de enfermera; entre estas tenemos: El registro de enfermera conocido tambin como documentacin del proceso de atencin de enfermera o instrumento clave para la auditoria. Es el registro que narra el proceso de enfermera, valoracin, diagnostico, planificacin de la asistencia prestada; para que este registro sea de calidad, debe ser objetivo, exacto, completo, conciso, actualizado, organizado y confidencial basad

en el proceso de atencin de enfermera capaz de contener comentarios precisos y objetivos acerca de las desviaciones del paciente con respecto a la conducta normal. Registro de enfermera es la constancia escrita que realiza ha diario la enfermera durante su labor asistencial, siendo un documento especifico que hace parte de la historia clnica; en este registro se debe escribir cronolgicamente la situacin, evolucin del estado de salud en intervenciones de promocin y prevencin de la enfermedad, tratamiento y rehabilitacin que las enfermeras brindan a la persona familia y comunidad. El registro de enfermera es el soporte donde queda recogida toda la informacin sobre la actividad de enfermera, referente a una persona concreta. Su principal finalidad es ala asistencial, enfocada a prestar cuidados de mxima calidad; en docencia, investigacin y gestin permitiendo un anlisis estadstico que contribuya al desarrollo y mejora de los cuidados.
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ESTUDIOS

A nivel nacional se realizo un estudio, titulado Conocimientos sobre notas de Enfermera, que tienen las enfermeras y los factores personales e institucionales que limitan su

elaboracin en los Hospitales Almenara, Dos de Mayo y Fuerza Area del Per Mayo 1995 (Caari d la Cruz, R.). Donde se concluye que el grado de conocimiento es de medio y bajo en 92.3%, slo un 7.7% poseen conocimiento alto y del total de enfermeras el 87.2% no conocen el modelo SOAPIE (6). En Arequipa se realiz un estudio de investigacin titulado: Nivel de conocimientos de la enfermera sobre notas de enfermera y su relacin con el contenido en el servicio de Ciruga H.R.H.D. 2001 (Apaza, R. y Davalos, G.). Donde se concluye que el 79% del total de las enfermeras tienen un nivel de conocimiento de regular a malo, quienes no registran de manera completa las notas de Enfermera. En el Hospital Regional Manuel Nuez Butron Puno, aun no se han realizado estudios de este tipo, ya que segn referencias de las enfermeras y serumistas que all laboran, se conoce que las Anotaciones de enfermera realizadas son de tipo narrativo y no renen todas las normas exigidas para la elaboracin de las notas de enfermera.
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JCAHO - auditoria

La JCAHO (Comisin de la organizacin del cuidado de la salud) exige a los hospitales establecer programas para mejorar la calidad, donde la enfermera debe buscar continuamente formas de mejorar la asistencia al paciente, una de estas es la auditoria de las notas de enfermera, que deben estar basadas en el modelo del SOAPIE. En nuestro pas, actualmente tales notas obedecen a una exigencia de orden legal establecida en la ley del trabajo de la

enfermera (o) Peruana, ley 27669; as mismo reconocidas por el Ministerio de Salud en el ao 2001, al presentarlas como un indicador hospitalario de calidad de Registros de Enfermera.
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