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LEUCOCITOSIS

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LEUCOCITOSIS Normalmente de 6.000 a 10.000 leucocitos/mm.

Leucocitosis fisiológica Conviene tenerla en cuenta para evitar causas de error en las extracciones de sangre, pero sólo puede admitirse en un caso determinado después de una cautelosa crítica. Suelen ser de grado discreto y se caracterizan por la persistencia de los eosinófilos (Piney), ausencia de «desviación a la izquierda» y falta de alteraciones tóxicas en los neutrófilos. 1. Es normal en el recién nacido (25.0000 más) y en el niño (12.000 a 14.000). Linfocitosís en lugar de neutrofilia. 2. Al final del embarazo puede registrarse en una parte de los casos una discretísima leucocitosis. En el parto y puerperio es frecuente hallar cifras altas que se normalizan gradualmente en la primera o segunda semanas post partum. La menstruación no influye. 3. La supuesta leucocitosis digestiva. no existe (Naegeli. Wintrobe). A lo más, en determinados individuos predispuestos o sensibilizados a ciertos alimentos (en estos casos, es más frecuente la leucopenia). o tras comidas copiosas ricas en proteínas. Seria expresión de leucovariaciones espontáneas. quizá rítmicas para cada individuo, sin relación con la ingesta, y casualmente coincide con la fase digestiva en antiguas observaciones engañosas. 4. Leucocitosis de esfuerzo tras ejercicio muscular extraordinario por lo prolongado o violento. Existe una leucocitosis inmediata escasa y fugaz tras el ejercicio y otra retardada, entre las 2 y las 4 horas después. con neutrofilia y más acentuada, que debe tenerse en cuenta para no considerarla como patológica (McCarthy). 5. Leucocitosis por el miedo y emociones intensas (en el llanto violento de los niños se añade el factor esfuerzo). 6. Leucocitosis por el calor externo, altura, etc. Leucocitosis infecciosa Constituye la inmensa mayoría de los casos. Debe pensarse en ella antes que en otras posibilidades y, sólo después de excluirla, admitir estas otras. Se caracteriza por un simultáneo descenso o desaparición de los eosinófilos, excepto en algunas infecciones como la escarlatina (Piney), y desviación a la izquierda de los neutrófilos.

1. En

las

infecciones

por

piógenos

(estreptococos,

estafilococos,

meningococos, gonococos, neumococos), especialmente en las localizadas y con pus a tensión: abscesos, empiemas, anginas. apendicitis, osteomielitis aguda, sinusitis, artritis supuradas, colecistitis, peritonitis, otitis, meningitis supuradas, etc. También en infecciones generales: sepsis, neumonía crupal erisipela, escarlatina, meningitis cerebrospinal epidémica, reumatismo poliarticular agudo. 2. En algunas infecciones víricas, preferentemente las neurotropas: rabia, encefalitis, poliomielitis, herpes. Pero también en otras: en el sarampión suele persistir durante el período catarral la discreta leucocitosis del período de incubación. 3. En. algunas infecciones espiritares: cólera, leptospirosis icterohemorrágica de Weil. fiebre recurrente. 4. En infecciones por rickettsias: tifus exantemático epidémico endémico o murino (después de una leucemia inicial), fiebre botonosa exantemática mediterránea (Con monocitosis primero y luego polinucleosis). fiebre quintana. 5. En las complicaciones sépticas (supuradas) de infecciones leucopenizantes. Así, en la perforación intestinal de la tifoidea y en otras complicaciones supuradas (parotiditis neumonía, etc.). También en la fase de supuración de la viruela. En el sarampión se acusa la aparición de una complicación séptica (otitis, bronconeumonía, etc.) por la mutación de la leucopenia en una leucocitosis neutrófila. 6. En el período de incubación de infecciones leucopénicas por ejemplo, en el sarampión. En el de la tifoidea existe también una fugaz leucocitosis neutrófilia inicial, que sólo puede observarse en los casos de hemograma muy precoz. 7. En la superinfección de enfermedades no infecciosas: cáncer infectado. Leucocitosis no infecciosas (asépticas) 1. Leucocitosis por dolor intenso. En distintos síndromes dolorosos se ha registrado leucocitosis sin que se pueda descubrir un foco inflamatorio, quizá por irritación simpática (o como manifestación de una «reacción de alarma» do Selye). Obliga a repetir el hemograma a las pocas horas y vigilar especialmente la desviación a la izquierda y su aumento. Quizá

pertenece a este mecanismo la leucocitosis que se observa en el abdomen agudo no infeccioso, médico —cólico nefrítico— o quirúrgico (perforación), 2. Leucocitosis posthemorrrigica, transitoria, en los procesos con una anemia aguda o después de una sangría copiosa, quizá por el estímulo anóxico o de deshidratación sobre la médula ósea. También en las crisis hemolíticas. Hiperleucocitosis por hemoperitoneo: sería un si1o fiel y precoz, se acompaña de neutrofilia y linfopenia: son notables la anemia y el colapso si la hemorragia es rápida y persistente. 3. Leucocitosis por síntomas motores: en los vómitos, convulsiones, crisis eclámpsicas, taquicárdicas, después de la crisis epiléptica, delírium tremens, etc. 4. Leucocitosis en la hipertermia no infecciosa. artificial, por ejemplo. 5. Leucocitosis en la anestesio etérea, que no se ve en la barbitúrica y que posiblemente se debe al esfuerzo físico y emotivo. 6. Leucocitosis en las quemaduras extensas. Se acompaña de hipovolemia y hemoconcentración, pero la leucocitosis se debe, sobre todo, a la reabsorción de sustancias proteicas. 7. Leucocitosis en el shock traumático y en el síndrome postoperatorio, aun sin shock, acompañado de alguna elevación térmica en las primeras 24 o 48 horas. Una operación aséptica puede dar una neutrofilia, pero nunca con desviación a la izquierda (Hittmair). 8. Leucocitosis en las necrosis hísticos asépticas, como en el infarto de miocardio, en el fleo por estrangulación o en la reabsorción de sangre extravasada. 9. Leucocitosis por irradiación a dosis pequeñas, estimulantes. 10. Leucocitosis en las neoplasias, ya sea por necrosis del propio tejido neoplásico o por inflamación perifocal. Se ven también reacciones leucemoides en neoplasias. especialmente si metastatizan a la médula ósea. 11. Leucocitosis en las enfermedades del metabolismo, por ejemplo, en la gota moderada, inconstante) durante el acceso y en la acidosis diabética. También con frecuencia en la lipoidosis tipo Schüller-Christian (Burger). 12. Leucocitosis en el coma, ya sea urémico, diabético o salicílico, quizás en relación con la acidosis. En el coma diabético se han señalado cifras muy altas en ausencia de complicación infecciosa.

13. Leucocitosis en las endocrinopatías. En la tetania paratiropriva se observa leucocitosis sólo durante los accesos. En el feocromocitoma ocasionalmente. 14. Leucocitosis tóxica o medicamentosa. a) Por tóxicos hemolíticos, como la fenilhidrazina, clorato potásico, piridina. pirogalol. etc. b) En intoxicaciones minerales: por sales de plomo, mercurio y arsénico. c) Por medicamentos: ácido nucleico, adenosina, nucleótidos de pentosa, adrenalina, peptona, hipnóticos (en los casos de intoxicación de escasa gravedad) o por prednisona y otros corticoides, aun a dosis bajas pero prolongadas; pueden ser leucocitosis notables, pero sin desviación a la izquierda ni granulaciones tóxicas, a diferencia de las infecciones. d) Otros tóxicos: ácido cinámico, cromo. En las intoxicaciones graves por el óxido de carbono se han visto verdaderas reacciones leucemoides. 1. Leucocitosis agónica o preagónica, en modo alguno constante, ni siquiera frecuente, como fase fugaz durante la progresiva leucopenia terminal, por incontinencia de la médula ósea. 2. Leucocitosis en el linfogranuloma, con cifras superiores a 10.000 en más de la mitad de los casos. Se acompaña a menudo de linfopenia, eosinofilia y monocitosis. En la fase final de la enfermedad y en las formas hepatosplénicas puede observarse leucopenia. 3. Leucocitosis en hemopatías. a) En la anemia perniciosa acompañando la crisis reticulocitaria que aparece al empezar el tratamiento con hígado, extractos hepáticos o vitamina B. b) En las leucemias —excepto en las llamadas «aleucémicas» o en las fases aleucémicas— es característico el aumento, enorme a veces, de la cifra leucocitaria. c) En las anemias hemolítica y en las hemoglobinurias durante las crisis. d) En la policitemia genuina. e) En las agranulocitosis pueden ocurrir crisis curativas leucemoides. 1. Leucocitosis neurógena o central. En hemorragias cerebrales y en las intervenciones quirúrgicas sobre el sistema nervioso central que afectan el diencéfalo, Por oxploraciones, como la encefalografía y la ventriculografia. se desencadenan también leucocitosis asépticas.

2. En la dermatosis febril aguda neutrofilica (síndrome de Sweet), proceso autoinmune sistémico. REACCIONES LEUCEMOIDES Se denominan así los cuadros que cursan con cifras leucocitarias altas (más de 30.000 leucocitos/mm3) y que plantean un diagnóstico diferencial con la leucemia. Una característica diferencial de estas reacciones es que pueden presentar formas inmaduras, pero nunca paraformas (<blastos»). Puede presentarse la duda diagnóstica en: 1. Mononucleosis infecciosa: hay leucocitosis con linfocitosis atípica. Pero la cifra leucocitaria rara vez pasa de los 30.000/mm’, siendo más frecuente entre los 10.000 y 20.000/mm’. 2. Linfocitosis infecciosa aguda: la cifra leucocitaria es más alta que en la mononucleosis (70.000 y 65.000 en dos casos conocidos) y se trata de linfocitos maduros. El diagnóstico diferencial es fácil porque esta enfermedad se da en niños, y los niños presentan siempre leucemias agudas, con blastos. 3. Infecciones graves (tuberculosis aguda generalizada, sepsis maligna, etc.): aquí las reacciones son de la serie mieloide. Sirve para el diagnóstico diferencial, aparte el cuadro precedente, la citoquímica de los leucocitos: las fosfatasas alcalinas son altas en las infecciones y bajas en la leucemia mieloide crónica. 4. Neoplasias sobreinfectadas o con metástasis óseas y entonces con desviación a la izquierda. 5. Hipereosinofilia leucemoide: idiopática, alérgica, parasitaria paraneoplásica. 6. Agranulocitosis: en la fase de recuperación se pueden producir reacciones leucemoides. 7. En anemias agudas posthemorrágicas o hemolíticas, A veces, en las megaloblósticas, al iniciar tratamientos con vitamina B,, o ácido fólico. Para todas las reacciones leucemoides del sistema mieloide, sirven, para el diagnóstico diferencial, las fosfatasas alcalinas de los leucocitos. FORMULA LEUCOCITARIA Los valores normales de los distintos leucocitos, en su proporción, relativa -fórmula leucocitaria porcentual- y en cifras absolutas por milímetro cúbico, son los siguientes: Proporción Valores

relativa Neutróflios segmentados Neutrófilos en cayado Eosinófllos Basóflios Monocitos Linfocitos 55-65% 3 -5 % 0,5-4% 0,5-% 4 -8% 25 -35%

absolutos 3.000-5000 150-400 20-350 10-60 100-500 1.500-4000

Es importante tener en cuenta que las variaciones en La fórmula pueden resultar engañosas si La cifra total de Leucocitos es superior e inferior a la normal: una a linfocitosis» relativa con una leucopenia, debida a la neutropenia, puede corresponder a una cifra normal de linfocitos en valores absolutos. Por esto interesa conocer, en estos casos de leucocitosis o leucopenia, no sólo la proporción porcentual —fórmula leucocitaria»—, sino, además, los valores absolutos de cada estirpe celular. Durante las infecciones y en toda reacción general de agresión, la fórmula muestra variaciones según la fase en el tiempo, la virulencia del agente y la resistencia del organismo. Schilling ha establecido una «curva leucocitaria biológica», típica y común al síndrome general parainflamatorio: la primera fase, de lucha, consiste en una leucocitosis neutrófila, con desviación a la izquierda (formas inmaduras) y granulaciones tóxicas; aneosinofilia y linfo y monopenia. En la segunda fase, de defensa, aparece una inonocitosis y en la tercera, de curación, una linfocitosis con reaparición de los eosinófilos. Se apartan de este patrón determinadas infecciones bacterianas —p. ej., tifoidea— y las viriasis, que cursan generalmente con leucopenia. Tiene interés pronóstico seguir la evolución de la fórmula leucocitana: una leucopenia con abundantes granulaciones tóxicas y marcada desviación a la izquierda en una sepsis o en otra infección habitualmente leucocitótica suponen malignidad del proceso. DESVIACIÓN A LA IZQUIERDA EN LOS NEUTROFILOS Significa, en el esquema de Schilling, el aumento en la proporción de formas inmaduras (en banda o cayado, juveniles e incluso metamielocitos y aun mielocitos) dentro de los neutrófilos. Se puede simplificar todavía más este esquema hablando sólo de «neutrófilos segmentados» y «no segmentados», que son las formas jóvenes. En general, suele acompañarse de leucocitosis neutrófila y corresponder a cuadro infeccioso, pero hay numerosas

excepciones. Constituye un dato importante en todo hemograma, que puede ser -junto con los demás- de notable valor diagnóstico y pronóstico. A. En las infecciones. Puede presentarse en las siguientes circunstancias: 1. Con leucocitosis neutrófila creciente, caso en que tiene la significación de una buena defensa antiinfecciosa. Si existe hiperleucocitosis y la proporción de bandas es marcada, se trata de un caso grave, pero todavía recuperable. Si las formas juveniles superan en proporción a las «bandas» y ambas en conjunto a los «segmentados», la infecciónes muy grave (Piney). 2. Con leucocitosis neutrófila decreciente, acentuándose cada vez más la desviación a la izquierda, significa un mal pronóstico, que será probablemente infausto si la caída de los leucocitos alcanza cifras leucopénicas. 3. Sin leucocitosis aparente, es decir, con cifra prácticamente normal de leucocitos o con leucocitosis insignificante. Puede ocurrir: a) En los primeros estadios de una infección aguda, pero en seguida aparecerá la leucocitosis. b) En infecciones subagudas y crónicas. c) En infecciones neurotropas (tétanos, etc.). d) En las complicaciones sépticas de la tuberculosis pulmonar: infección secundaria de cavidades. 1. Con leucopenia. Esta fórmula tiene mayor valor diagnóstico que pronóstico. Es típica de la fiebre tifoidea, en la que su observación constituye un buen punto de apoyo para la clínica. Además, se presenta también en las endocarditis sépticas y en la subaguda. En otras infecciones leucopénicas (malta, kala-azar, dengue, papataci, psitacosis) puede registrarse el mismo fenómeno. A. En las intoxicaciones: 1. Exógenas, por ejemplo, en las formas graves de intoxicación por el plomo o benzol, en que pueden observarse mielocitos. 2. Endógenas: en las acidosis diabética o urémica. A. En La anomalía de Pelger, como hallazgo asintomático de distribución familiar y hereditaria, sin importancia clínica. Se caracteriza por la

persistencia indefinida y de grado invariable de La «desviación a la izquierda» que alcanza a veces el 50 % de los neutrófilos. Es una falsa «desviación», pues los núcleos sólo en su forma son parecidos a los juveniles mientras que su estructura es madura, o aun envejecida. B. En ciertas hemopatías: es frecuente en las agranulocitosis. También en la anemia aplásica y en la policitemia. La leucemia mieloide aleucémica puede aparecer solamente como una «desviación a la izquierda» en el hemograma. En la mononucleosis infecciosa puede registrarse neutropenia con desviación a la izquierda. C. En ciertas neoplasias sobreinfectadas (Ward) o cuando existen, metástasis óseas, especialmente con invasión medular y salida de mielocitos. DESVIACIÓN A LA DERECHA (hipersegmentación nuclear) La mayoría de polinucleares presentan más de tres lobulaciones. Ocurre: 1. En la anemia perniciosa. Dato de interés diagnóstico en las fases de remisión de la enfermedad. 2. Hípersegmentación constitucional hereditaria, anomalía rara, no patológica. homocigota o heterocigota. 3. En las reacciones mieloides de las sepsis, excepcionalmente, pues casi siempre determinan desviaciones a la izquierda. 4. En afecciones hepáticas, ocasionalmente, si existe deficiencia de folatos, por ejemplo, en las alcohólicas. 5. A veces, en la leucemia mieloide, en la aplasia medular y en la intoxicación por gases. 6. En la agonía (Hittmair).

MIELEMIA, MIELOBLASTOSIS Y ERITROBLASTOSIS Mielemia equivale a presencia de células inmaduras de la serie mieloide -metamielocitos, mielocitos, incluso mieloblastos- en sangre periférica. Puede acompañarse de eritroblastos (leucoeritroblastosis). Ocurre en los siguientes casos: 1. En la médula irritada (stressed marrow), con hiperregeneración hematopoyética por hipoxia -y entonces la mielemia va con

entroblastosis-, hiperleucocitosis.

infección

o

hemólisis.

Puede

cursar

con

2. Por metaplasia mieloide esplenomegálica, por ejemplo, en la hematopoyesis extramedular en el bazo y en el síndrome postesplenectomía. Así, en la osteomielosclerosis idiopática (cursa con mielemia y eritroblastosis, así como FA granulocítica muy alta). Constituye el 10 % de mielemias. 3. En la ocupación medular, por metástasis tumorales, linfomas, sarcomas, mielofibrosis, etc. Representa el 25-30 % de casos entre las mielemias. 4. En la leucemia mieloidea crónica (cursa con cifras muy altas de leucocitos, FA leucocitaria baja y cromosoma Filadelfia, pero no existe eritroblastosis). Comprende el 20 % de mielemias. LEUCOPENIA POR NEUTROPENIA Se habla de leucopenia por debajo de 5.000 leucocitos/mm’ (aunque otros exigen <4.000). Las más frecuentes se deben a neutropenia (neutrófilos <3.000 y aun de 1.800/mm3). Pero hay personas y razas con cifras neutropénicas asintomáticas. Una «neutropenia relativa», en la fórmula leucocitaria, no tiene valor y puede corresponder a una linfocitosis absoluta, si coexiste con leucocitosis. Es auténtica neutropenia si coincide con leucopenia. 1. Leucopenia constitucional. Rarísima, pero digna de tenerse en cuenta ante una leucopenia persistente sin otro signo patológico ni causa morbosa reconocible. Sería frecuente, según Mallermé, en deprimidos, agotados y a menudo en hepáticos. Existen formas genéticas infantiles de neutropenia: la agranulocitosis de Kostmann. con médula «normal», pero defecto de maduración; la asociada con hipo. Gammaglobulinemia y la acompañada con insuficiencia pancreática exocrina (síndrome de Schwachmann) y disostosis metafisaria. Ocurren también neutropenias cíclicas de origen desconocido (descartar infecciones recurrentes). 2. Leucopenia digestiva (posprandial) en vegetativo-lábiles por ingestión de alimentos proteicos o de otra clase, a los cuales está sensibilizado el enfermo (Vaughan): es la llamada crisis hemoclásica de Widal, el cual suponía que se trataba de una insuficiencia hepática en la función proteopéxica.

3. Leucopenia por escalofríos, durante y después de éstos. Es una falsa leucopenia «de distribución», es decir, por acumulación esplácnica. Tiene interés para no considerar a La ligera como leucopenizante la infección causal de los escalofríos. pues se trata de un fenómeno inespecífico. Existen otras seudoneutropenias de reparto; por endotoxinas, shock anafiláctico, viremia o emociones, esfuerzos y también hemodiálisis. 4. Leucopenia infecciosa. En general, en las infecciones por bacilos (especialmente salmonelosis), en casi todas las enfermedades víricas (excepto las neurotropas que suelen presentar neutrofilia inicial) y en las protozoosis: a) Fiebre tifoidea y otras salmonelosis (paratifus B). b) En las brucelosis: fiebre de Malta y Bang. c) Ciertas enfermedades exantemáticas: sarampión, rubéola, varicela, viruela (en el período preeruptivo y en el eruptivo antes de la supuración, especialmente en las formas graves y en la púrpura variolosa) y eritema súbito (intensa leucopenia, casi sólo linfocitos). d) Otras infecciones víricas: gripe, fiebre papataci, dengue, psitacosis, fiebre amarilla, hepatitis epidémica (fase preictérica), pero puede persistir, absoluta). e) Otras infecciones bacterianas poco frecuentes: tularemia, muermo (inconstante), etc. La «angina neutropénica» (Jiménez-Díaz) benigna, subaguda. f) Infecciones por protozoos: kala-azar (donde puede alcanzar cifras muy bajas, sugerentes de «agranulocitosis»). Paludismo (entre los accesos, o al pasar a la cronicidad), tripanosomiasis. g) Tuberculosis miliar con meningitis (subsisten los eosinófilos). h) Ciertas sepsis malignas, aun debidas a piógenos, especialmente las sepsis por gramnegativos (p. ej., en alcohólicos), después de leucocitosis inicial y como signo de fracaso defensivo (persiste la notable desviación a la izquierda); endocarditis lenta con frecuencia, y también septicemia tuberculosa (tifobacilosis). En la sepsis por piociánico es relativamente frecuente la leucopenia con granulopenia e incluso agranulocitosis en los casos graves (Hittmair). mononucleosis infecciosa (neutropenia con linfocitosis

i) Parasitosis por rickettsiosis de forma inconstante: en el primer período de tifus endémico o murino y, más raramente, en algunos casos de tifus exantemático epidémico. También en la fiebre Q se registra, a menudo, una discreta leucopenia. j) Algunas micosis: histoplasmosis (seudokala-azar). 1. Leucopenia tóxica. En intoxicaciones profesionales o medicamentosas, por benzol, metales pesados (Bi, Au), antimonio, arsénico, piramidón, fenilbutazona, sulfamidas, tiouracio y otros fármacos antitiroideos, mostazas nitrogenadas o sulfuradas, aminopterina, busulfán, ciclofosfamida, clorambucil, daunomicina, 6mercaptopurina, metotrexato, cloramfenicol, fenotiazinas, fenitoína, primidona, etc. (y. «Agranulocitosis».) También por la inyección de albúminas heterólogas, almidón, glucógeno, goma arábiga, etc.Se ha descrito en Rusia una «aleuquia toxialimentaria» por consumo de granos de cereales parasitados por hongos. 2. Leucopenia en hemopatías. a) En las anemias: ferropénica crónica, aplásica o perniciosa (con hipersegmentación). b) En el comienzo de la mononucleosis. c) En ciertas formas de leucemia aguda y leucemias «aleucérnicas», especialmente en la tricoleucemia (ehairy cells leukemia»). d) En el mieloma (constante sólo al final). e) En la panmieloptisis (con panhemocitopenia). Se han citado también leucopenias en los procesos de ocupación o infiltración de la médula ósea por tejidos xantomatosos o por proliferación fibrosa u ósea (osteosclerosis), pero se trata de cifras casi normales. f) En la neutropenia o agranulocitosis cíclica (y. «Agranulocitosis»). g) En el síndrome de Chediak-Higashi, anomalía constitucional con granulaciones leucocitarias gigantes e infecciones repetidas. h) En la hemoglobinuria paroxística nocturna. 1. Leucopenia en afecciones hepatosplénicas. Se interpretaba antes como «inhibición esplenopática de la médula ósea» y hoy por secuestración esplénica. Cirrosis hepática con esplenomegalia o sin ella (en los brotes), trombosis de la vena porta o esplénica, síndrome de Banti, enfermedad de Gaucher, esplenomegalias primitivas

luéticas y tuberculosis del bazo; en la forma abdominal, con hepatosplenomegalia, de la linfogranulomatosis de Hodgkin y, en general, afecciones que cursan con hiperesplenia (esplenomegalia neutropénica», etc.). Pertenecen a este grupo también las ya citadas de la tifoidea, brucelosis y paludismo crónico y la que se registra en el síndrome de Felty. Una leucopenia persistente de origen desconocido, más si se acompaña de trombopenia, es siempre sospechosa de hepatopatía crónica parenquimatosa (Gross). 2. Leucopenia alérgica. En el shock anafiláctico, en la proteinoterapia y en ciertos estados alérgicos. 3. Leucopenia en afecciones reumáticas: en el síndrome de Felty (constante ya veces pronunciada) y en el de Chauffard-Ramond. 4. Leucopenia por radiaciones. Roentgen. radium, tono y otras sustancias radiactivas (isótopos), por ejemplo, en las leucemias tratadas con radioterapia o con fósforo radiactivo. 5. Leucopenia carencia!. En la «enfermedad del hambre» se registra en ocasiones, poro siempre de escaso grado y acompañada de anemia. También moderada en el escorbuto grave (Crandon). También se ha descrito en procesos consuntivos o caquectizantes. o en personas de edad desnutridas. En la esprue, aunque corrientemente la cifra de leucocitos es normal, pueden registrarse casos con leucopenia a veces marcada (Rodríguez-Molina). En casos de pelagra suele observarse leucopenia con linfocitosis, pero no siempre. En deficiencias de ácido fólico o vitamina B,,, especialmente en etílicos. Neutropenia en el ayuno prolongado y en la anoK’exia nerviosa. 6. Leucopenia en endocrinopatías. En el mixedema, inconstantemente y de escaso grado. En la enfermedad de Basedow con linfocitosis relativa (Kocher). En el panhipopituitarismo de Simmonds-Sheehan y otras insuficiencias hipofisarias graves, pero tampoco de modo obligado. 7. Leucopenia en colagenosis: lupus eritematoso agudo diseminado (40 % de casos), donde coinciden neutropenia y linfopenia: fórmula «normal» o mayor linfopenia; esclerodermia, síndrome de Sjógren, etc.

El mecanismo sería inmunológico por autoanticuerpos, como en el síndrome de Felty ya citado. 8. Leucopenia en neoplasias, por invasión metastásica extensa de la médula ósea. Suele ser moderada e inconstante: en otros casos se registra leucocitosis. 9. Leucopenia en el abdomen agudo: en algunos casos de perforación gástrica. 10. Leucopenia en la epilepsia. Antes y durante la crisis so presenta leucopenia. Después de ella leucocitosis, que alcanza su máximo a las 6 horas. 11. En 12. tina afecciones poco conocidas: del edema recién crónico nacido» hipotalámico sería por (Lichwitz). «enfermedad leucolftica isoanticuerpos maternos. Por isoanticuerpos se produce también la neutropenia postransfusional. 13. Neutropenia crónica idiopática, con infecciones intercurrentes. Comprendería la cíclica y la infantil citadas entre las agranulocitosis. AGRANULOCITOSIS La desaparición o notable disminución de los leucocitos de estirpe medular o morfológicamente «granulocitos» puede originarse según dos mecanismos principales: por destrucción periférica/sensibilización -medicamentosa u otra(infección o hiperesplenia) o por aplasia o invasión medular. Una granulocitopenia «crítica» -con alto riesgo de infección- se estima a partir de cifras absolutas inferiores a las 500 células/mm’ y equivale clínicamente a una «agranulocitosis». Primitiva o idiopática 1. La «angina agranulocítica» descrita por Schultz, en la que no es posible identificar un agente causal, probablemente es también por hipersensibilidad «alérgica» aguda a un factor desconocido; el cuadro séptico sería secundario a la agranulocitosis. En la forma típica no existe anemia ni trombopenia. La punción medular permite distinguir dos tipos diferentes: a) tipo maligno, con médula aplásica. b) Tipo «benigno», con médula hiperplásica y bloqueo de la movilización.

1. «Agranulocitosis cíclica» o periódica (Reimann), afección caracterizada por la presentación, a intervalos bastante regulares de unas 3 semanas, de crisis agranulocíticas o neutropénicas acompañadas de un síndrome febril y tóxico, con dolores abdominales y ulceraciones orales. Corresponde, seguramente, a la agranulocitosis recurrente, ya conocida. 2. Granulocitopenia transitoria del recién nacido, con médula hiperplásica, pero con defecto de maduración que impide el paso de las células jóvenes a la sangre. Es benigna y de escasa duración. Representa una alergia del recién nacido o una debilidad constitucional del tejido leucopoyético (Lehndorff). 3. Agranulocitosis genética infantil (enfermedad de Kostman), anomalía recesiva grave; cursa con hipergammaglobulinemia, eosinofilia y monocitosis. Secundaria o sintomática 1. Agranulocitosis tóxica. Unas veces, las más, por hipersensibilidad o idiosincrasia a dosis insignificantes y otras por acumulación tóxica. Constituye el mayor número de agranulocitosis en clínica y es lo primero en que debe pensarse, repasando la medicación que el paciente tomaba. Frecuentemente, se trata de preparados del grupo de las pirazolonas (antipirina, piramidón o amidopirina, Novalgina, Melubrina, Irgapirina, fenilbutazona, etc.). Los barbitúricos probablemente sólo llegan a producir agranulocitosis asociados al piramidón (Rohr); así en Saridán, Cibalgina, Allonal o Veramón. Son clásicas las agranulocitosis atribuidas a los arsenicales (salvarsán. neosalvarsán, espirocid, incluso las píldoras asiáticas —Morawitz— y el licor de Fowler—Heilmeyer—, etc.), aunque posiblemente algunas de ellas, por lo menas, se deban al efecto tóxico del anillo bencémico. Es conocida en este sentido la agranulocitosis por benzol, xilol, toluol, dinitrofenol, etc. Parece menos probable la acción atribuida a la quinina y derivados salicílicos (aspirina, etc.). Otras agranulocitosis se deben a tóxicos minerales: sales de bismuto y de oro (sanocrisina, solganal, etc.), preparados de antimonio (neostibosán). También se cita casos por atofán, tricloroetileno, fenacetina o tetracloruro de carbono. Ulteriormente, se han registrado agranulocitosis por los nuevos fármacos: sulfamidas, tiouracilo y metiltiouracilo, antihistamínicos de síntesis, estreptomicina (muy rara),

cloramfenicol y otros antibióticos, uretano, citostáticos e inmunosupresores, mostazas nitrogenadas, clorambucil, etc.), tiosemicarbazonas (Tb 1), antidiabéticos, indometacina, etc. Probablemente es también de origen tóxico la «aleuquia toxialimentaria» descrita en Rusia por consumo de granos de cereales parasitados por mohos. 2. Agranulocitosis infecciosa. No confundirla con la sepsis secundaria a la agranulocitosis. a) Existen sepsis malignas que en lugar de leucocitosis producen leucopenia y aun agranulocitosis; suelen afectarse simultáneamente la serie roja y las plaquetas, así como los vasos, con la determinación de cuadros anémicos y purpúricos. b) Se han registrado también agranulocitosis en el curso de la gripe, fiebre tifoidea, brucelosis, kala-azar, paludismo, difteria, tuberculosis miliar y otras infecciones. 1. Agranulocitosis por radiaciones. Como enfermedad profesional en trabajadores de centros de energía radiante, radiólogos, etc. En las leucemias tratadas por radioterapia a dosis excesivas. En afecciones tratadas con isótopos radiactivos. En la enfermedad de la bomba atómica. 2. Agranulocitosis en endocrinopatías. En la insuficiencia hipofisaria tipo Simmonds-Sheehan, por tumores u otras causas se han observado leucopenias e incluso agranulocitosis (Stodtrneister). 3. Agranulocitosis en otras hemopatías. a) En la leucemia aguda, como fase previa o terminal. b) Formando parte de una panmieloptisis o de una aleuquia hemorrágica con insuficiencia global de la médula ósea. PANCITOPENIA Leucopenia, anemia y trombopenia en sangre periférica. Aparece en: 1. Pancitopenia « central», por invasión medular: metástasis carcinomatosas, mieloma múltiple, leucosis agudas, linfomas, osteomielosclerosis, tuberculosis miliar a veces, mastocitosis, etc. Se acompaña de mielemia —células inmaduras mieloides en sangre periférica— y eritroblastosis (células atípicas o granulomas en el rnielograzna). psicofármacos, nuevos antipalúdicos, diuréticos,

Si la cehzlaridad medular es normal, sospéchese un estado preleucémico; más probable si coexisten sideroblastos en anillo y eritrablastos megalablastoides. 2. Pancitopenia «central» por destrucción medular: radiaciones, anemia aplásica (con «panmieloptisis»), tóxica, etc. (Hipocelulciri&id medular o punción «seca»). 3. Por secuestración «periférica» en las hiperesplenias: esplenomegalias secundarias, congestivas (síndrome de Banti), por cirrosis o enfermedad portal, síndrome de Felty, kala-azar, linfomas, lipoldosis (enfermedad de Gaucher), sarcoidosis, leucemias, etc., o «primaria». (Entonces, hiperceluiaridad en la punción medular.) 4. En la reticulosis o histiocitosis maligna. 5. En el lupus eritematoso diseminado, tal vez por hiperesplenia. 6. En la tricoleucemia (ehaizy ceIl»-leucemia). 7. En la anemia perniciosa y en las «megaloblastosis agudas» por carencia de folatos: por nutrición parenteral, anestesia por óxido nitroso, hemodiálisis en renales, enfermos en UCI., embarazo, déficit congénito de transcobalamina II, infecciones, tratamientos con metotrexato, triamterene, cotrimoxazol y otros. 8. En los timomas —hiperpiasias o neoplasias— se han descrito pancitopenias arregenerativas de fondo inmunológico. Puede ser sólo anemia pura, pero no es rara la pancitopenia. 9. En la hemoglobinuria paroxística nocturna de Marchiafava. 10. En el síndrome de Evans: anemia hemolítica autoinmune, trombopenia y a menudo leucopenia: 11. En el SIDA, frecuentemente. SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS Grupo de enfermedades heterogéneas, con dismielopoyesis y anemia variable, leucopenia y/o trombopenia. Los SMD se subdividen en los cinco subtipos siguientes (clasificación según criterios FAB): 1. Anemia refractaria (AR). 2. Anemia refractaria con sideroblastos en anillo (ARS). 3. Anemia refractaria con exceso de blastos (AREB). 4. Leucemia mielomonocítica crónica (LMMC).

5. AREB ((en transformación» (AREB-t). EOSINOPENIA Se refiere al recuento en cifras absolutas: 1. En la «fase de lucha» de la inmensa mayoría de las infecciones agudas, especialmente las que cursan cori leucocitosis neutrófila —neumonía, difteria, etc.-, pero también en algunas leucopénicas como la tifoidea, donde es clásica la desaparición de los eosinófiios. hasta poder dudar del diagnóstico si existen. Persiste la aneosinofilia. igualmente de la tuberculosis miliar, gripe, neumonía vírica, tifus exantemático, etc. 2. En general, en toda «reacción de alarma» o «estrés»: shock traumático o quirúrgico, quemaduras, convulsiones generalizadas, crisis hemolíticas, incluso en el parto. etc. 3. En el síndrome de Cushing. Durante la administración terapéutica de ACTH, cortisona o similares. También tras la inyección de adrenalina. 4. En la anemia perniciosa no tratada. 5. En el infarto de miocardio (Kirkeby), hallazgo de valor diagnóstico frente al un gar. Cifras altas o normales de eosinófilos deponen en contra de infarto. También tiene un cierto valor pronóstico: existe un paralelismo entre la duración de la eosinopenia y la gravedad. Falta, naturalmente, la eosinopenia si coexiste insuficiencia suprarrenal o alergopatía. 6. En otras crisis dolorosas viscerales: embolia pulmonar, colecistitis, etc. 7. En la hiposistolía cardíaca. 8. En las crisis hipoglucémicas y en el coma diabético. 9. En los estados de caquexia y en la agonía. EOSINOFILIA La cifra porcentual de eosinófilos en sangre en un sujeto normal es de 1 a 3. Por encima de 4 se habla de eosinofilia siempre que el mime- ro total de leucocitos sea normal, ya que una leucopenia puede simularla. Por ello es mejor determinar en valores absolutos la cifra de eosinófilos: se habla de eosinofilia por encima de .400 y aún mejor 500 elementos por mm’ (0,500 x 109/l). Ciertamente suele ser solitaria, sin leucocitosis. Puede ser discreta, moderada o extraordinaria (“eosinofilia leucemoide»). Suele indicar hipersensibilidad, parasitosis o vagotonía. Una cierta «eosinofilia fisiológica» se ha descrito en la menstruación, embarazo y después de ejercicios musculares y aun del Coito.

Se habla de una posible eosinofilia constitucional. Duradera en individuos sanos, como anomalía familiar; debe pensarse en ella sólo por exclusión. 1. Eosinofilia infecciosa. Se caracteriza por ir acompañada de leucocitosis o, por lo menos, dé desviación a la izquierda (Piney). En ciertas infecciones agudas: a) Abundantes eosinófilos en la escarlatina, incubación del sarampión, eritema infeccioso y nodoso. b) Eosinofllia moderada, en la disentería amebiana y a veces en la bacilar, varicela, glosopeda, infecciones neurotropas (corea) y enfermedades gonocócicas, especialmente en mujeres. c) Eosinofilia discreta en la parotiditis epidémica, poliartritis aguda, mialgia epidémica (enfermedad de Bornholm), herpes zoster. d) En infecciones crónicas: meningitis tuberculosa, lepra, etc. 1. Eosinofilia postinfecciosa. En la convalecencia y como signo favorable (fase de curación), fugaz y acompañada de linfocitos, después de la aneosinofilia infecciosa. Es discreta. Sólo tiene valor cuando consta la aneosinofihia anterior, y aun hay casos excepcionales, ciertamente, de tuberculosis pulmonar grave en que la evolución desfavorable ha sido acompañada de una engañosa eosinofilia (Siebeck, Sylla). También en endocarditis sépticas de curso fatal puede verse eosinofllia. 2. Eosinofihia parasitaria. La eosinofilia helmintiásica no se acompaña de cambios en la cifra ni en la fórmula de los neutrófilos (Piney). a) En los quistes hidatídicos (equinococosis) eosinofilia moderada inconstante (30 % de casos), más en los fisurados y roturas. Desaparece en los infectados. b) En otras helmintiasis: ascaridiasis, toxocara, triquinosis —una de las causas más importantes en la que la eosinofilia puede estar muy acentuada, hasta el 80 %—, anquilostomiasis cisticercosis, bilharziosis (esquistosomiasis) filariasis, distorniasis o fascioliasis hepática. Especialmente en el síndrome de «larva visceralis migrans», que ocurre sobre todo en las ascaridiasis y, con hipereosinofllia en el Toxocara canis. La intensidad de la eosinofilia depende de la antigüedad del parasitismo. El brote eosinofílico es precoz y suele preceder a la aparición de huevos,

larvas o anillos en las heces. En las infestaciones antiguas decrece la eosinofilia incluso a cifras insignificantes. El número de parásitos aumenta la reacción eosinófila, pero si aquél es muy crecido, se invierte la respuesta y puede no existir eosinofilia (fenómeno paradójico” de las fuertes infestaciones verminosas). c) Con menor frecuencia y grado en las infecciones intestinales triviales y en las que sólo anidan en el intestino: tenias, tricocéfalos, botriocéfalos, oxiuros. En ésta, la mayoría de infestados no presentan eosinofilia. d) Algunas micosis: coccidioidomicosis (infiltrado pulmonar eritema nodoso). La aspergilosis broncopulmonar cursa con asma, tapones de moco con micelios, infiltrados recurrentes y pruebas cutáneas positivas: es una sensibilización alérgica (v. 5). e) En las miasis por larvas de dípteros. la eosinofilia, generalmente moderada, puede llegar a ser pronunciadísima. f) En ciertas parasitosis por protozoos: la toxoplasmosis, por ejemplo, inconstantemente; en las amebiasis y en la triponosomiasis. También, a veces por Pneumocystis carinii. 1. Eosinofilia neurovegetativa. En todos los procesos que cursan con estimulación vagal directa o con vagotonía generalizada. Es dudosa y en todo caso pasajera. sin interés clínico. 2. Eosinofilia alérgica. En distintos procesos de naturaleza alérgica o idiosincrásica: urticaria aguda (no en la crónica), jaqueca (a veces), asma bronquial especialmente en la intrínseca, catarro del heno, etc. (pero no en el «edema angioneurótico» o angioedema). Igualmente en la enfermedad del suero y en los cuadros anafilactoides, por inyección de proteínas heterólogas, tras una prueba de tuberculina positiva, etc. También en el catarro gástrico eosinófilo (Stepp), en la llamada colitis membranosa y catarro eosinófilo intestinal, y en la intolerancia para la leche materna, mercenaria o de vaca en lactantes. Se acompaña de Ig E elevada y la eosinofilia es moderada. La llamada «gastroenteropatía alérgica» o gastroenteritis eosinofínica probablemente son idénticas a aquéllos y se han descrito formas mucosas —con anemia y proteinorrea— musculares, con obstrucción intestinal y subserosa, con ascitis y peritonitis eosinofílica (Klein).

3. Eosinofihia en dermopatías, especialmente en las bullosas (pénfigo, dermatitis pustulosa de Neumann, dermatitis herpetiforme de Duhring), dermatitis atópica, eritema multiforme, esclerodermia, en algunos casos de eccemas, psoriasis y micosis fungoide y pruriginosa. En la urticaria pigmentosa de la mastocitosis, incluso en la forma sistémica. También acompañada de exantemas medicamentosos por hipersensibilidad, como la dermitis salvarsánica. En el síndrome de Well, erupción pápulo-vesicular recurrente a veces con fiebre y artralgias. 4. Eosinofilia en hemopatías. Así en la leucemia mieloide crónica, en la policitemia, en la fase regenerativa de las anemias, en la anemia perniciosa durante el tratamiento hepatoterápico peroral, en la discutible «leucemia eosinófila» (una variedad de leucemia mieloide crónica) y en ocasiones en el cloroma. En la linfadenopatía angioínmunoblóstica (LGR-X). 5. Eosinofilias pulmonares en los infiltrados fugaces (síndrome de Lóffler), debidos a infestación pulmonar por larvas de áscaris, en los más prolongados y graves (síndrome PIE: infiltrado pulmonar persistente con eosinofilia y fiebre), que responden a los corticoides, en los relacionados con las micosis, helmintiasis o fármacos y en el síndrome de Leitner tuberculoso. Se han descrito infiltrados con eosinofilia durante el tratamiento con PAS (Wold y Zahn). En la neumonía eosinófila crónica. Existen formas idiopática y otras asociadas a angeítis. 6. Eosinofilia pulmonar tropical. Síndrome frecuente en la India, especialmente en los que viven cerca del mar, seguramente debida a filarias y caracterizada por grave bronquitis espasmódica, leucocitosis eosinófila, fiebre, tos y crisis asmáticas preferentemente nocturnas. 7. Eosinofilia en la linfogranulomatosis maiigna (enfermedad de Hodgkin), generalmente moderada y rara vez extraordinaria, que se ha dado como una de las características típicas de la enfermedad, pero que dista mucho de ser constante (20 % de casos). Algunos la interpretan, cuando existe, como signo de estímulo vagal. 8. Eosinofilia paraneoplósica. Al parecer, el 10 % de las eosinofilias son paraneoplásicas. Sería un signo de mal pronóstico, pues indicaría metástasis, sobre todo hepáticas, o necrosis del tumor original o de sus metástasis, con reabsorción de proteínas desintegradas. Se ha observado igualmente eosinofilia en tumores pulmonares o del ovario, y en casos de

neoplasias que afectan superficies serosas o huesos (carcinoma o sarcoma de médula ósea). Asimismo, en los linfomas de células T, y en el linfosarcoma y reticulosarcoma con eosinofllia. Marañón la observó también en el cáncer de recto infectado, lo que tiene interés por la confusión posible con la disentería amebiana. También a veces en el melanoma. A veces, cursa con cifras de hiperleucocitosis: «reacción leucemoide eosinofílica paraneoplásica (20.000 o más leucocitos). 9. Eosinofilia por irradiación. En la roentgen o radioterapia. 10. Eosinofiia endocrina. a) En la enfermedad de Addison es frecuente la eosinofilia discreta entre el 5 y 15 %, tal vez también por la perturbación neurovegetativa (Marañón). Ya casi no se utiliza la llamada prueba de Thom para descubrir la insuficiencia funcional de las suprarrenales. basada en la disminución notable —del 58 al 98 %— del número de eosinófilos tras la inyección de ACTH o de adrenalina, ausente en las hipofuncionales. b) A veces se observa una discreta eosinoflhia en el mixedema. 1. Eosinofilia en ciertas infecciones cardiovasculares: la endocarditis fibroplásica (Lóffler), donde es constante y a veces tan abundante —75 al 80 %— que despierta la sospecha de leucemia eosinófila, más rara en la miocarditis eosinófila intersticial, endocarditis eosinófilia, etc. 2. Eosinofilia tóxica. En las intoxicaciones por arsénico, fósforo, benzol, nitrobenceno, sulfhídrico, sulfato de cobre, algunos barbitúricos, policarpina. En el síndrome mialgia-eosinofilia por ingesta prolongada de L-triptófano. 3. Eosinofilia medicamentosa. Se observa en la medicación «vagotónica»: digital, acetilcolina. una Durante el tratamiento sin estreptomicínico Se puede presentarse discreta eosinofilia importancia. registran

clásicamente una serie de ejemplos de hipersensibilidad medicamentosa con eosinofllia: alcanfor, antipirina, salicilato, histamina, yoduro potásico, emetina, balsámicos, tuberculina, clorpromazina, a,p-aminosalicílico, sulfamidas, nitrofurantoína, sales de oro, fenotiacidas, etc. Ya hemos señalado su posible incidencia en la seroterapia, hepatoterapia o tratamiento salvarsánico. 4. «Eosinofilia recurrente», síndrome poco conocido, caracterizado por la aparición periódica de abundantes eosinófilos en la sangre circulante. Es

posible que se trate de una manifestación sintomática de otro proceso de fondo, digestivo, por ejemplo, latente e inadvertido. 5. Eosinofilia en distintos procesos: en la sarcoidosis (25 % de casos), en la miastenia (Marañón), osteomielitis, adenoma prostático, raquitismo, osteomalacia, a veces en inflamaciones recientes, como en la nefritis intersticial aguda con insuficiencia renal y en la hepatitis crónica activa o en distintas formas de anoxia. 6. Eosinofilia de las colagenosis: periarteritis nodosa, síndrome de Rackemann-Green (periarteritis con asma), dermatomiositis, colagenosis diseminada eosinofílica de Engefeldt-Zetterstróm, síndrome de Sjögren inconstantemente, etc. También en las angeítis granulomatosas (síndromes de Wegener, Churg-Strauss, etc.) y en general en las vasculitis sistémicas, a menudo con insuficiencia renal. 7. Eosinofihia idiopótica (‘sfndrome hipereosinofílico»), persistente, con más de 1.500 eosinófilos/mm’ y sin ninguna de las causas descritas, pero con signos de organicidad, especialmente cardíaca, pero también pulmonar, o sea, hepatosplénica, y cutánea: afectación polivisceral. Es caracterfstico que los eosinófilos estén poco cargados de granulaciones y a veces sean anormales o inmaduros (,leucemia eosinóflla?). Algunos la identifican con la endocarditis flbroplásica parietal de Lóffler. 8. Eosinofiiia por hemodidlisis, anomalía benigna y sin trascendencia. También, a veces, en la diálisis peritoneal crónica. En lafascitis difusa eosinofihica, síndrome raro, con fiebre, aumento de gamma- globulina e induración esclerodermo de la piel de extremidades. 9. En la insuficiencia renal aguda por hipersensibilidad a medios de contraste. 10. En casos de «enfermedad del injerto contra el huésped», por trasplantes, 11. Eosinofihia en el arteroembolismo renal por colesterol (tras angiografía o cirugía aórtica), con insuficiencia renal aguda o progresiva. No existe eosinofilinuria y el sedimento es normal. BASOFILOS El aumento en la proporción de basófilos (basofilia) es un hallazgo poco frecuente y aparece: en estados hiperlipérnicos, por ejemplo, en casos de mixedema, en el síndrome nefrótico y en diabéticos, siempre a cifras discretas. Más importante es su frecuencia como signo precoz en las leucemias mieloides crónicas, hallazgo que, además, suele persistir en las remisiones terapéuticas:

de ahí su interés clínico. También se encuentra basofluja, a veces, en la policitemia vera, en cirrosis hepáticas, en la osteomielosciemosis, en asmas alérgicas y tras radioterapia. Igualmente se observa en casos de Hodgkin, anemias hemolíticas crónicas y tras esplenectomía, a veces en la varicela y viruela, por estrógenos, colitis ulcerosa. proteinoterapia. etc. En la mastocitosis sistémica y urticaria pigmentosa, en los tejidos, pero ocasionalmente en la sangre. Un aumento extraordinario de basófilos corresponde a la leucosis basófila genuino Disminuyen los bosófilos en los mismos procesos que cursan con eosinopenia: Hiperfunción corticosuprenal (síndrome de Cushing). hipertiroidismo o en tratamientos con hormonas tiroideas; también en embarazo y ovulación. En ciertas infecciones: exantema súbito, en la brucelosis yen afecciones alérgicas. LINFOCITOS Existen normalmente 2 subtipos de linfocitos: los linfocitos T (75-80 %) que participan en la inmunidad celular y los linfocitos 8 (10-15 %) que intervienen en la inmunidad humoral con la producción de anticuerpos. Entre las células T hay que distinguir las «asesinas» (killer), las colaboradoras (helper) y las supresoras. También existen las linfocíticas atípicas T, que parecen monocitos y aparecen en las mononucleosis infecciosas. Sólo interesa la «absoluta.: la «relativa» se debe a neutropenia. Células linfoides reactivas a estimuladas, son linfocitos «atípicos, semimaduros y jóvenes, que tienen abundante citoplasma y más basófilo que el linfocito normal. Aparecen en viriasis (virocitos.) como en la mononucleosis infecciosa. Formas irritativas de Türk. Son linfocitos grandes con lobulación acentuada del núcleo, que incluso puede encontrarse en sanos. Corresponden a estímulos de la linfopoyesis, pero son ya células Plasmática. En las leucocitosis intensas con linfocitos y en infecciones crónicas. c) En las ya citadas mononucleosis infecciosas que a veces se confunden con una leucosis, por la reacción leucemoide numérica y “linfocitosis infecciosa aguda” (Smith, 1941) con linfocitos típicos y reacción de Paúl-Binneil negativa, pero también con hiperleucocitosis. d) En la púrpura hemorrágica. 6. Linfocitosis endocrina. En la mayoría de las enfermedades endocrinas se comprueba la existencia de linfocitosis.

Esta “mononucleosis endocrina”, como la llama Marañón fue interpretada por este autor como expresión del “estado linfático” que acompaña la mayoría de endocrinopatías pero en otros casos expresa el déficit de cortisol. Se ve especialmente en la enfermedad de Basedow (típica según Kocher), en el mixedema y en el síndrome de Addison, pero también en afecciones hipofisarias como la acromegalia, la distrofia adiposogenital e incluso la enfermedad de Simmonds Sheehan. En la tetania hay tendencia a la linfocitosis. 7. Linfocitosis tóxica. En la intoxicación por benzol, arsénico, metales pesados y pilocarpina. Los barbitúricos pueden determinar neutropenia con linfocitosis (Rohr). Como reacción alérgica en la enfermedad del suero y por sensibilidad a ciertos medicamentos (a, para-arninosalicílico y otros), con linfocitosis atípica. 8. Linfocitosis carencial. Con cierta frecuencia en la pelagra, beriberi, raquitismo, escorbuto. 9. Linfocitosis en las enfermedades metabólicas. Diabetes y obesidad inconstantemente. 10. Linfocitosis en psicópatas, neurasténicos, etc., quizá superponible a la constitucional. 11. Linfocitosis por radiaciones actínicas, por radioterapia sobre ganglios linfáticos y como estigma profesional en radiólogos. 12. En el acceso epiléptico. 13. En la aquilia gástrica simple (Schilling). LINFOPENIA Sólo tiene interés la absoluta, es decir, con cifra normal de leucocitos o con leucopenia. En las leucocitosis una linfopenia relativa es un fenómeno correlativo a la neutro- Elia y su equivalencia, sin interés, por lo tanto, por sí misma. En general, aparece linfapenia en todas las situaciones de estrés: sobrecargas corporales, crisis dolorosas intensas, postoperatorio inmediato, parto, primera fase de infecciones, etc.

1. Existe una alinfocitosís congénita en los síndromes de aplasia del sistema linfático, algunos asociados a agamrnaglobulinemia (v. “Síndrome de inmunodeficiencia”). 2. Linfopenia infecciosa. a) En las infecciones inmediatamente después del acceso febril o durante los accesos en que no existe una leucocitosis acentuada. En la gripe no complicada, la linfopenia es un síntoma típico y completamente constante en los primeros días, segimn Massini. Luego se pasa a una linfocitosis progresiva que persiste durante la convalecencia. b) En los procesos sépticos graves y con signo de derrumbamiento de las defensas. De pronóstico muy grave suele ser el brusco descenso de linfocitos durante la hiperleucocitosis séptica (Schilhing). c) En las formas malignas de fiebre tifoidea. d) En la tuberculosis miliar en fase avanzada, a menudo con leucopenia acentuada. Algunos clínicos consideran improbable el diagnóstico de tuberculosis miliar si falta la linfopenia. e) En la fiebre del cieno. f) En el sarampión al brotar el exantema. 1. Linfopenia adenopatíca. En todos los procesos con afectación extensa del tejido ganglionar: linfogranuloma. linfosarcoma, más raramente tuberculosis ganglionares graves. En la enfermedad de Hodgkin sería el dato hematológico más constante y precoz, de mayor interés diagnóstico que la eosinofilia y la monocitosis (Heilmeyer). pero, en realidad, sólo en casos avanzados y de mal pronóstico. También en otros linfomas. 2. Linfopenia tóxica. Los linfocitos son muy sensibles a determinados medicamentos, por ejemplo, mostazas nitrogenadas. frente a las cuales se ocasionan linfopenias extremas, por lo demás, asintomáticos. Igualmente por otros citostáticos, globulina antilinfocítica o radiaciones. 3. Linfopenia endocrina u hormonal. En el bipercorticismo de Cushing y en la terapia con cortisona, prednisona o ACTH. Por administración de ACTH se presenta normalmente una disminución del número de linfocitos y de los eosinófilos, lo cual se utiliza como prueba funcional

suprarrenal. pues falta la linfa y eosinapenia en la insuficiencia de esta glándula. 4. Linfopenia provocada. Como prueba funcional suprarrenal se ha propuesto el examen de la cifra de linfocitos después de ingestión de glucosa con sobrecarga (como se hace en la prueba de Exton-Rose). los cuales normalmente disminuyen pero no varían en los afectados de síndrome de Addison (Díaz Rubio y Garrachón). 5. Linfopenia en hemopatías. a) En algunos casos de agranulocitosis existe también linfopenia acentuada, pero esto es excepcional. b) En las policitemias. con cierta frecuencia (Naegeli). c) En la anemia aplásica generalmente existe una linfocitosis relativa, pero hay casos con linfopenia. d) En la anemia esplénica se encuentra, a veces, una linfopenia relativa e incluso absoluta. 6. Linfopenia díscrásica, no sólo relativa, sino absoluta en los cuadros con uremia hipoclorémica extrarrenal (Meyer), lo cual tiene interés para el diagnóstico diferencial con la uremia nefropática (Lichtwiz). 7. Linfopenia en el abdomen agudo. Aunque no tiene valor para el diagnóstico diferencial, el grado de la linfopenia es aproximadamente proporcional a la gravedad del cuadro y si es acentuado constituye un signo desfavorable. Suele ser máxima en la pancreatitis aguda. pero también en la obstrucción intestinal en el aneurisma disecante y en la rotura de un aneurisma arterioscleroso abdominal. Moderada en la apendicitis aguda. colecistitis aguda y el ulcus duodenal perforado. De grado mínimo en el ulcus gástrico perforado y en el cálculo urinario (Hirst, Jolinsl. 8. Linfopenia en las colagenosis: en el lupus eritematoso sistémico, con leucopenia. 9. Linfopenia de la agonía. En la agonía se presenta leucopenia con desaparición de los neutrófilos maduros y con disminución de los

linfocitos. Además, se observan signos degenerativos: formación de vacuolas, formas de desintegración, etc. 10. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). 11. Linfopenia carencial, en grandes desnutridos (Seltzer y cois.). 12. Linfangiectasia intestinal, con hipoproteinemia, edemas y facilidad de infecciones, y otras formas de enteropatía exudativa. 13. Fístula u obstrucción del conducto torácico. MONOCITOSIS Indican reacción del “sistema mononuclear fagocítico”, que comprende también los macrófagos hísticos, por migración de los monocitos. Estos macrófagos se fijan a los endotelios de los sinusoides y ello dio lugar al concepto de sistema reticuloendotelial (SRE). Se habla de monocitosis por encima del 10 % en la fórmula, o más de 1,000/mm 2 en cifras absolutas. Aparece preferentemente en procesos subagudos o crónicas y en la fase de defensa de los agudos. Falsas moriocitosis: 1. En la “mononucleosis infecciosa”. Se descarta que se trate de verdaderos monocitos, de ahí el nombre ambiguo: se les llama “linfomonocitos” y son grandes mononucleares hiperbasófilos; en realidad hoy se sabe que son linfocitos T reactivos, atípicos (virocitos). Suele comenzar por una fase neutropénica y luego el número de leucocitos asciende progresivamente hasta cifras elevadas (30.000 o más). Se confirma por la reacción de Paul-Binnell. 2. En las infecciones por citornegalovirus (“síndrome de mononucleosis por cítomegalovirus”), abundantes frecuente linfocitosis absoluta o relativa a con la linfocitos atípicos. Clínicamente parecida

mononucleosis infecciosa. Hay que sospecharla en transfundidos, gran cirugía (trasplantes. etc.) y SIDA. 3. En la toxoplasrnosis adquirida existe una “linfomonocitosis” con linfocitos atípicos, junto a la poliadexiopatía, faringitis, fiebre y astenia. El diagnóstico es serológico.

4. Infecciones con rnonocitosis. En la “segunda fase, de vencimiento o defensa”, de muchas infecciones agudas, según el esquema de Schilling. Presentan monocitosis sin leucocitosis: a) Algunas infecciones agudas: sarampión, varicela, disentería, parotiditis, epidémica grave, fiebre amarilla, a veces en poliomielitis y encefalitis, fiebre de Malta y otras brucelosis, fiebre Q, “monocitosis infecciosa” (o listeriosis, meningoencefalitis del ganado y también en el hombre). En la hepatitis vrica pasajeramente y con linfocitos atfpicos. b) Infecciones crónicas: lúes, tuberculosis signo de actividad, paludismo, botón de Oriente, tripanosomiasis y kala-azar. Presentan monocitosis con leucocitosis: tifus exantemático, fiebre exantemática mediterránea, fiebre de los 5 días, fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, viruela, rubéola (gran número de células plasmáticas), ciertos casos de sarampión, varicela y parotiditis epidémica, disentería al principio. También la endocarditis lenta (bacteriana subaguda). Por otra parte, una serie de procesos sépticos de pronóstico favorable, y en las fases de mejoría presentan hemogramas con monocitosis. En anginas crónicas (de Plaut-Vincent, angina sifilítica, periainigdalitis, casos leves de difteria). 5. Otras hemopatías con monocitosis. a) En ciertas agranulocitosis y neutropenias cíclicas, donde la “monocitosis reactiva o sustitutiva” sería de pronóstico favorable. b) En la “leucemia monocítica” de dudosa situación nosológica. En realidad, los casos clínicos diagnosticados como leucemia monocítica corresponden unas veces a verdaderas leucemias de mieloblastos (paramieloblastos monocitoides) y otras veces a reticuloendoteliosis leucémicas, y, por fin, en un tercer grupo de enfermos, se trata de reticulosarcomas con invasión leucémica de la sangre (Soriano, Vives Maíié). Pero en la actualidad se conoce una leucosis mielomonocítica, es decir, mixta, aguda o crónica. c) En la policitemia vera y otros procesos mieloproliferativos: metaplasia mieloide, etc.

Una monocitosis inexplicable en viejos es sospechosa de estado preleucémico (Lüthy). d) En dos tercios de los casos de micosis fungoide, un linfoma de células T. En otras fases, linfocitosis y eosinofilia. 6. En afecciones del SRE. Aparte las infecciones mencionadas (kala-azar, endocarditis lenta, especialmente), que cursan con reacción notable del reticuloendotelio, en otras afecciones en que predomina esta reacción se observa igualmente monocitosis: en la enfermedad de Hodgkin (permanente y moderada o acentuada, pero efímera), con linfopenia en la sarcoidosis, en ciertas hepatitis y en las reticulosis. 7. En intoxicaciones. Por ejemplo, en la intoxicación por tetracloruroetano (solvente en el barniz para alas de aviones o perlas artificiales), con leucopenia y anemia. Como reacción medicamentosa ante determinados fármacos: fenilbutazona, hidantoínas, PAS, etc. 8. En las oftalmías simpáticas sería una indicación de enucleación del ojo enfermo y tiene importancia diagnóstica (Marín Amat), aunque se encuentra también monocitosis en otras infecciones crónicas. 9. En las neoplasias malignas, especialmente en los carcinomas metastatizados y en el mieloma (aunque, en este caso, quizás en relación con el tratamiento). 10. En la colitis ulcerosa crónica y en la enteritis regional (Maldonado y Hanlon). 11. En “enfermedades del colágeno”: artritis reumatoide, lupus, etc. inconstantemente. MONOCITOPENIA La absoluta se afirma por cifras inferiores a 200/mm3. Aparece en clínica: 1. En las infecciones agudas. 2. En las situaciones de estrés. 3. Por administración de corticoides a dosis altas o prolongadas. También en tratamientos con citostáticos. 4. En distintas hemopatías: leucemias agudas, tricoleucemia y a veces granulocitosis.

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