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EL EXAMEN FSICO Y SUS MTODOS BSICOS DE EXPLORACIN

El examen fsico es la exploracin que practica personalmente el mdico a todo individuo, a fin de reconocer la existencia o no de alteraciones fsicas o signos producidos por enfermedad, valindose solo de los sentidos y de pequeos aparatos llevados consigo mismo, como el termmetro clnico, el estetoscopio y el esfigmomanmetro, para mencionar los ms usuales. Las cuatro tcnicas bsicas de la exploracin clnica son: la inspeccin, la palpacin, la percusin y la auscultacin.

INSPECCIN
La inspeccin es la apreciacin con la vista desnuda o cuando ms con la ayuda de una lente de aumento, de las caractersticas del cuerpo en su superficie externa y de algunas cavidades o conductos accesibles por su amplia comunicacin exterior, por ejemplo, boca y fauces. Cuando se realiza el examen fsico como tal, el examinado se colocar de pie, sentado o acostado, de acuerdo con lo que queremos examinar y con las limitantes fsicas o facultativas que este pueda tener, y el explorador se situar frente al mismo, de espaldas a la luz, si la persona explorada est de pie o sentada, o al lado derecho si est acostada, cuando el explorador es diestro y al lado contrario cuando el que examina es zurdo.

TCNICA DE LA INSPECCIN
Orientaciones generales. Tanto en la inspeccin directa o inmediata como en la mediata o instrumental, es imprescindible una iluminacin apropiada, ya sea esta la natural o solar, o la artificial. Siempre que sea posible, debe preferirse la luz natural, especialmente la reflejada o difusa, ya que con luz artificial, necesaria en algunas tcnicas de inspeccin, ciertos colores, como el rojo, pueden sufrir modificaciones, y otros, como el amarillo, pueden pasar inadvertidos. As, de no emplearse la luz natural, podra desconocerse la existencia de una ictericia por no identificarse el color amarillo de la piel y mucosas que la caracteriza. Ejecucin. La inspeccin se realiza en todo momento, aun antes de comenzar el examen fsico como tal, desde el momento en que vemos al individuo, hasta que termina nuestra comunicacin con l. Para su eje7

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

cucin como operacin siempre deben considerarse las siguientes invariantes: Aspecto y/o simetra. Color. Forma. Tamao. Movilidad.

PERCUSIN
Consiste en la apreciacin por el odo, de los fenmenos acsticos, generalmente ruidos, que se originan cuando se golpea la superficie externa del cuerpo. Este mtodo fue inventado por Leopold Joseph Auenbrugger a mediados del siglo XVIII y dio lugar a un enorme progreso en el diagnstico de las enfermedades del trax, pero desde el advenimiento de los rayos Roentgen, ha perdido gran parte de su valor, pues ambos suministran informaciones anlogas, siendo mucho ms exacta la radiologa, tanto que se ha dicho que los errores de la percusin son de centmetros, mientras que los de la radiologa son solo de milmetros.

PALPACIN
Al igual que la inspeccin, la palpacin es uno de los procedimientos ms antiguos del examen fsico. Ya Susruta, mdico hind del siglo V, palpaba rutinariamente el pulso, pero fue Francisco Hiplito Albertini (1726), quien sistemticamente la practic para el diagnstico de las enfermedades del pecho. La palpacin es la apreciacin manual de la sensibilidad, la temperatura, la consistencia, la forma, el tamao, la situacin y los movimientos de la regin explorada, gracias a la exquisita sensibilidad tctil, trmica, vibratoria y sentidos de presin y estereognsico de las manos. Esta apreciacin se realiza en los tegumentos o a travs de ellos, y entonces se denomina simplemente palpacin, o introduciendo uno o ms dedos y aun la mano por las vas naturales, y entonces se denomina tacto, por ejemplo, el tacto rectal y el vaginal.

TCNICA DE LA PERCUSIN
Orientaciones generales. La percusin puede ser practicada golpeando la superficie externa del cuerpo, con las manos desnudas o valindose de un instrumento especial llamado martillo percutor. La percusin con el martillo se explicar en el captulo de Exploracin del sistema nervioso y la manual puede ser dgito-digital, digital o la puopercusin. En la percusin digital el dedo que percute golpea directamente sobre la superficie de la zona explorada, es la de menos uso, se practica por ejemplo, sobre el crneo y algunos otros huesos y sobre los msculos, buscando contracciones anmalas, mientras que en la dgito-digital el dedo percutor golpea sobre otro dedo interpuesto (dedo plesmetro), situado sobre la superficie que se percute; es la que ms se practica, por originar el ruido de percusin ms puro, por realizarse en cualquier regin, y, adems, por suministrar una sensacin de resistencia en el dedo interpuesto que, sumada a la sensacin acstica, contribuye a una mejor apreciacin. La puopercusin se caracteriza por percutirse con el borde cubital de la mano cerrada o puo, generalmente, sobre el dorso de la otra mano interpuesta. Se practica sobre todo en la regin lumbar para detectar el dolor producido en las afecciones inflamatorias del rin. Su tcnica se explicar en el captulo de Exploracin del sistema urogenital. Ejecucin. La tcnica de la percusin dgito-digital requiere algunos sealamientos importantes y su prctica sistemtica, si queremos obtener valor con su empleo. El dedo interpuesto o dedo plesmetro puede ser el del medio o el ndice, apoyado lo suficiente para establecer un contacto ntimo de solo la cara palmar de la segunda y tercera falanges con la pared. Para ello deben fijarse estas falanges con una ligera hiperextensin del dedo que no permita que la primera falange toque la superficie. Por otra parte, mientras es indiferente colo-

TCNICA DE LA PALPACIN Orientaciones generales. La palpacin de los tegumentos se practica con la mano desnuda, salvo posibilidades de contaminacin. En cambio, el tacto se realiza con la mano protegida, ya sea con dedos o guantes de goma, lubricados para facilitar la penetracin.
Ejecucin. La palpacin puede ser monomanual o bimanual; es decir, con una sola mano o con ambas, bien por tener que emplear estas ltimas separadas, sobrepuestas o yuxtapuestas. Tambin puede ser digital, si se requiere solo del empleo de uno o varios dedos, como en la palpacin del cuello o de los pulsos. Para su ejecucin como operacin palpatoria de cualquier estructura, a lo largo de todo el examen fsico, siempre deben considerarse las siguientes invariantes: Situacin. Forma. Tamao. Consistencia. Sensibilidad (dolor y temperatura). Movilidad.
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CAPTULO 2

EL EXAMEN FSICO Y SUS MTODOS BSICOS DE EXPLORACIN

car el dedo plesmetro en cualquier direccin, es decir, con su eje mayor perpendicular, paralelo u oblicuo a la lnea media, en el trax es preferible la orientacin paralela a los espacios intercostales y sobre ellos, y no sobre las costillas. En cuanto a la mano que percute, puede utilizarse el dedo ndice, el dedo del medio o ambos, pero con el cuidado de ponerlo o ponerlos en posicin de semiflexin, de tal modo que el borde distal del dedo golpee perpendicularmente sobre las falanges o la articulacin interfalngica distal del dedo plesmetro. Al propio tiempo la mueca debe realizar movimientos de extensin y flexin sucesivamente, acompaada de un muy ligero balanceo del antebrazo y brazo. Solo deben darse dos golpes sucesivos en el mismo lugar, de forma que se pueda comparar la percepcin obtenida, con la de otra zona. Es decir, la secuencia de la operacin ser: 1. Colocar adecuadamente el dedo plesmetro. 2. Colocar en posicin el dedo percutor, tocando ligeramente el lugar donde va a golpearse. 3. Extensin y flexin, extensin y flexin de la mueca, para el primer y segundo golpes, respectivamente. Ntese que el dedo percutor termina prcticamente sobre el dedo plesmetro, en posicin adecuada para realizar otra secuencia con solo trasladar este ltimo. No trate de hacer otro movimiento de extensin final, como si el dedo percutor huyera del dedo plesmetro, porque ello le resta fluidez a la percusin y entorpece su tcnica. Por otra parte, los tipos de sonoridades obtenidas de acuerdo con su tono, de mayor a menor, pueden clasificarse en: timpanismo, hipersonoridad, sonoridad normal, submatidez y matidez. Es timpnico el sonido obtenido cuando se percute un objeto lleno de aire, como el colchn o una almohada de goma, mientras que la percusin de un objeto slido como la madera, un hueso o el muslo, se considera mate. Sin embargo, el timbre del sonido a evaluar vara de un lugar a otro, y lo que se consiFig. 2.1 Mtodo de percusin: a, errneo; b, correcto. CMO NO SE DEBE PERCUTIR

dera sonoridad normal en el abdomen puede ser hipersonoro en el trax, como se detallar ms adelante, en la exploracin de cada zona. Por ltimo, dedicamos unas palabras de aviso a los estudiantes: No deben percutir con las uas largas, al menos la del dedo percutor, porque al hacerlo puede daarse el dedo plesmetro con la ua, o bien al sentir dolor, no se golpea con suficiente fuerza o podra percutirse con el pulpejo del dedo, con lo que se perdera el valor inestimable del golpear verticalmente (fig. 2.1). Tambin deben practicar mucho este ejercicio para lograr la flexibilidad de la mueca y para ello pueden percutir los msculos, los huesos, los muebles de la habitacin y practicar con sus compaeros y familiares. Algoritmo para la ejecucin de la percusin dgito-digital. Posicin adecuada del dedo plesmetro. Posicin adecuada del dedo percutor. Movimientos de extensin y flexin de mueca con ligero balanceo de antebrazo y brazo. Golpear perpendicularmente con el borde distal del dedo, sin ua larga. Dar solo dos golpes en el mismo lugar. Evaluar el tipo de sonoridad obtenida. Es justo aclarar que existe una alternativa de percusin para las exploradoras femeninas, que es difcil tengan las uas lo suficientemente cortas, para realizar una percusin adecuada. La tcnica consiste en percutir con el borde externo del pulgar, imprimiendo un movimiento de pronacin de la mueca de la mano percutora. Aunque es controversial si el sonido y la sensacin percutoria obtenidos tienen sus desventajas, comparados con los de la tcnica clsica, la prestigiosa profesora cubana Dra. Mercedes Batule la ha utilizado con xito durante toda su actividad profesional y educativa.

CMO SE DEBE PERCUTIR

Movimiento del brazo desgarbado Uas largas Golpea con el pulpejo del dedo El dedo plesmetro no est plano sobre la superficie percutida a b Uas cortas

Buena accin de la mueca Golpes verticales Dedo plesmetro muy plano

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

En la ejecucin de la percusin digital se emplea la misma tcnica de movimientos y posicin del dedo de la mano que percute, que en la percusin dgito-digital clsica.

Olivas auriculares Deben ajustar bien a cada conducto auditivo para evitar escapes sonoros

AUSCULTACIN
El descubrimiento de la auscultacin y el invento del estetoscopio a principios del siglo XIX por Ren Laennec, origin una verdadera revolucin en el diagnstico de las enfermedades del trax (pulmones y corazn), pues una serie de condiciones patolgicas irreconocibles en vida fueron fcilmente individualizadas por este mtodo de exploracin; por ejemplo: bronquitis, enfisema pulmonar, neumona, pleuresa, lesiones valvulares cardiacas, pericarditis, etctera. A pesar del tiempo transcurrido y del advenimiento de otros mtodos modernos con una finalidad ms o menos similar, como el registro grfico de los fenmenos acsticos, la auscultacin contina siendo uno de los mtodos fundamentales del examen fsico de los sistemas cardiovascular y respiratorio. La auscultacin consiste en la apreciacin con el sentido del odo, de los fenmenos acsticos que se originan en el organismo, ya sea por la actividad del corazn (auscultacin cardiovascular), o por la entrada y salida del aire en el sistema respiratorio (auscultacin pulmonar), o por el trnsito en el tubo digestivo (auscultacin abdominal), o finalmente por cualquier otra causa (auscultacin fetal, articular, etc.). En otras palabras, en la auscultacin intervienen tres factores: el rgano receptor de la audicin, la naturaleza y caracterstica de los fenmenos acsticos auscultables y los mtodos tcnicos que se utilizan para escuchar. Hay dos mtodos para auscultar: la auscultacin inmediata y la auscultacin mediata.

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Tubos de goma o plstico Deben ser menores de 30 cm de largo Diafragma Para los sonidos de tono alto Pared corporal Los sonidos corporales (pulmonares, cardiacos, vasculares, intestinales) se trasmiten a los odos, mientras se bloquean los ruidos ambientales Fig. 2.2 Estetoscopio biauricular. Campana Para los sonidos de tono bajo

Las tcnicas de la auscultacin sern detalladas en los captulos dedicados a estos sistemas, especialmente el dedicado a la exploracin cardiovascular. Estetoscopio biauricular Es el ms comn de los instrumentos usados para la trasmisin de los ruidos cardiacos desde la caja torcica al odo (fig. 2.2). Existen varios tipos de estetoscopios, y es indispensable tener un conocimiento bsico de las propiedades de cada uno. Dado que estos poseen ciertas particularidades, conviene familiarizarse con un tipo determinado y emplearlo la mayora de las veces. Piezas auriculares. Para que el sonido se trasmita por el estetoscopio, el sistema debe ser hermtico, ya que cualquier solucin de continuidad atena mucho los sonidos. Por lo tanto, es importante que las piezas auriculares sean de tamao y forma adecuados y que ajusten bien al odo; el eje que une ambas piezas auriculares debe ser lo suficientemente elstico como para mantenerlas firmemente colocadas. Tubos de goma. Cuanto ms corto sea el sistema de tubos, tanto ms eficiente ser el estetoscopio. Al aumentar la longitud de aquellos disminuye la fidelidad del estetoscopio para trasmitir los sonidos de alta frecuencia (por encima de los 100 ciclos por segundo). Receptores. Existen dos tipos bsicos de receptores, el de campana y el de diafragma. El primer tipo puede tener

Auscultacin inmediata
Se realiza aplicando directamente el odo contra la superficie cutnea, generalmente con la sola interposicin de una tela fina de algodn o hilo y nunca de seda u otro tejido que pueda generar ruidos. Debe realizarse la suficiente presin para que el pabelln de la oreja se adapte en todo su contorno formando una cavidad cerrada.

Auscultacin mediata
Se efecta interponiendo entre el odo y la superficie cutnea un pequeo instrumento denominado estetoscopio, que se adapta perfectamente al conducto auditivo externo y a la piel de la regin. El estetoscopio puede ser monoauricular, como los que se emplean en obstetricia para auscultar el foco fetal, o biauricular, como los que se utilizan en la auscultacin de los diferentes sistemas.
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EL EXAMEN FSICO Y SUS MTODOS BSICOS DE EXPLORACIN

diferentes formas y tamaos. Cuanto mayor es el dimetro de la campana, los sonidos de tono bajo se trasmiten con mayor facilidad. Sin embargo, es difcil colocar la campana de gran dimetro sobre el trax de pacientes delgados y de nios. Tiene mayor aceptacin la campana de 2,5 cm de dimetro, cuyo tamao es adecuado y resulta lo suficientemente pequea como para adaptarse con exactitud a la pared. Utilizado correctamente, el receptor de campana es el ms conveniente para captar los sonidos de tono bajo. El receptor tipo Bowles tiene un diafragma rgido de bakelita. Es de tamao variable, pero el ms comn es de 3,9 cm de dimetro. Tiene una frecuencia natural relativamente alta que refuerza los sonidos de frecuencia alta, pero lo hace con una prdida global de sensibilidad, especialmente notable en los sonidos de menos frecuencia. Este receptor es adecuado para auscultar soplos y ruidos de tono alto. Comparando el receptor de campana con el de diafragma, la prdida de sensibilidad de este est compensada por la ventaja que significa su mayor dimetro. La mayora de las veces hay que utilizar, al auscultar, los dos tipos de receptores: la campana, para la auscultacin general y para las frecuencias menores, y el diafragma para las frecuencias mayores. Casi todos los estetscopos modernos tienen receptores que renen la campana y el diafragma. Se han perfeccionado los modelos Rappaport y Libman, que tienen bastante fidelidad. Estetoscopio amplificador Tiene un valor definido para determinados pacientes y para algunos mdicos. Es de utilidad para personas de audicin defectuosa, pero no debe reemplazar de ningn

modo el ambiente silencioso indispensable para auscultar. La mayora de los soplos de importancia pueden ser auscultados sin necesidad de un amplificador. Los estetoscopios amplificadores con filtro son muy tiles para el adiestramiento personal o para la docencia. Con cualesquiera de los sistemas de amplificacin, el sonido puede ser muy diferente del comnmente escuchado con el estetoscopio biauricular. El mdico debe conocer bien su aparato y ser capaz de diferenciar los artificios inherentes al instrumento, de los que resulten de problemas tcnicos y mecnicos.

TCNICA DE LA AUSCULTACIN
En la ejecucin de la auscultacin como operacin debe considerarse lo siguiente: Colocacin correcta del auricular al auscultar. Sujetar el diafragma o la campana con dos dedos (el pulgar y el ndice o el dedo del medio). Calentar por friccin el diafragma si es necesario. Aplicar el diafragma firmemente para escuchar los sonidos agudos o altos. Aplicar la campana suavemente para escuchar los sonidos graves o bajos. Las caractersticas de los sonidos a tener en cuenta durante la auscultacin, como intensidad, tono, timbre y otras, sern tratadas en el captulo sobre la exploracin del sistema cardiovascular, en esta misma Seccin. Es necesario aclarar como colofn, que no todas las tcnicas incluyen los cuatro mtodos bsicos de exploracin. Por ejemplo, en el examen de los aspectos psquicos, de la actitud y la marcha, solo utilizamos la tcnica de la inspeccin.

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