Ventilacin Mecnica en el Paciente Neuroquirurgico Modos y Complicaciones.

Lic. Enf. Ady N. Mndez Ancca amendez586@hotmail.com

Especialista en UCI GeneralServicio de Neurociruga
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen ESSALUD- Lima

Introduccin
Los pacientes portadores de patologa neurolgica y neuroquirrgica estn propensos a una serie de problemas respiratorios, por lo que muchos de ellos deben ser ingresados y manejados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) . Por este motivo, el conocer la fisiopatologa de estos pacientes as como los principios de soporte ventilatorio resulta fundamental para obtener un buen resultado en el manejo del paciente neurolgico.

Historia

El antecedente ms remoto que se encuentra perfectamente documentado, es la experiencia de Andreas Vesalio, que publica en 1543, y puede considerarse como la primera aplicacin experimental de la respiracin artificial.

Fisiopatologa Respiratoria del Paciente Neuroquirrgico

El sistema que regula la respiracin consta de tres elementos bsicos:

Centro respiratorio Sensores Efectores .

Centro respiratorio Tronco Enceflico Responde a la actividad ventilatoria automtica o no voluntaria

Los sensores responde a travs de estmulos:

Los efectores del sistema respiratorio Mantienen la Ventilacin

Mecanoreceptores

Los msculos de la va area superior Fsica Intermitente

Los msculos de la pared torcica Tnica Continua Mantener la va area permeable as como la CRF.

Pa CO2 Bulbo R.

PaO2 Cuerpos Carotideos

Genera la inspiracin

Patron Respiratorio
Las variaciones del patrn respiratorio ayudan a identificar el nivel de disfuncin o lesin del tronco cerebral, tambin valorar la efectividad del intercambio gaseoso para mantener niveles adecuados de oxigeno y dixido de carbono.
Nivel de afectacin Mesencfalo Patrn respiratorio kusmault

Protuberancia
Bulbar Diencfalo

Apnesica
Atxica Cheyne.Stokes

Problemas en Neurocriticos

Hipotensin Hipertensin endocraneana Hipoxemia Hipercapnia / hipocapnia Edema cerebral Trastornos metablicos ( Na /Glucosa/ Acidosis) Hipertermia Lesion con efecto de masa

Que se debe Monitorizar en el Paciente Neurocritico durante la Ventilacin Mecnica

FLUJO SANGUNEO Y PRESION DE PERFUSION CEREBRAL

El flujo sanguneo cerebral (FSC) se relaciona con las demandas metablicas del cerebro y en condiciones normales es de La PPC de un adulto esta entre 5070mmhg para proporcionar un adecuado aporte sanguneo al cerebro. Si PPC > 70 . ARDS Si PPC < 50 ISQUEMIA

50 55 ml/100grs de tejido cerebral/minuto.

PPC= PAM-PIC

PAM entre 50 y 150 mmHg, no altera el FSC cuando existe autorregulacin

Factores que afectan la FSC

Cualquier proceso patolgico que disminuya el FSC puede producir un desequilibrio entre la demanda metablica y el aporte sanguneo, lo que origina la isquemia cerebral.( acidosis, alcalosis y cambios en la tasa de metabolismo).

Hipoxia
PO2 menor de 40mmhg

Isquemia Hipercapnea Vasodilatacion C FSC PIC

Hipocapnea PaCO2<20mmhg Vasoconstriccion C. FSC Isquemia C.

Hipercapnea Pa Co2 > 40 mmhg Vasodilartacion C. PIC

Saturacin Bulbo Yugular

Determinar si el FSC es suficiente excesivo o insuficiente para satisfacer las necesidades metabolicas cerebrales de oxigeno.

SjO2 = 55-70% (rango normal)

Monitoreo de la Presin Intracraneana (PIC)

Es el resultado de la relacin dinmica entre el crneo y su contenido.
Adultos por debajo de 15 mmHg Nios por debajo de 7 mmHg

Efectos de la disminucin de la concentracin de O2 en la sangre

Signos y Sintomas de HEC

Disminucin del nivel de conciencia Cefalea Vmitos Papiledema

P. Descerebracin P. Decorticacion Dismin. de la Reaccin P. Alteracin Patrn Resp.

Triada de Cushing

1. Efectos de la VM en el Cerebro
Disminuye el retorno venoso Disminuye la precarga

Ventilacin mecnica mal programada

Disminuye el gasto cardiaco

Isquemia Cerebral

Disminuye Flujo Sanguneo cerebral

Objetivos de la VM en Neurociruga

Evitar hipoxemia. Evitar la hiperventilacin prolongada (PaCO2< 25 mmhg). Asegurar adecuado intercambio gaseoso.

Indicaciones

TEC severo Hiperventilacin (HTE) Post- Operatorio Inmediato: HSA, Tumores Cerebrales, tumores de Hipfisis. Insuficiencia respiratoria ventilatoria (TVM altos) Insuficiencia respiratoria oxigenatoria (Neumona, edema pulmonar, ARDS)

Programacin de la VM en Post Operados Neuroquirrgicos

VT 10-12 cc/kg FR 12-14 /m PEEP 3-5cm H2O Fio2 regulable SaO2>92% No existe un modo ventilatorio mejor que otro se prefiere los modos Asistido/ Controlado y el SIMV.

Uso de PEEP ?
NO!!!: NO!!!: presin intratoracica drenaje venoso PIC si PEEP >15cmH2O SI !!!: SI !!!: Mejora oxigenacin. Disminuye dao pulmonar. No afecta la PIC ni la PPC si PEEP < 15 cmH2O

SEDACIN, ANALGESIA, RELAJACIN

Es fundamental para una adecuada ventilacin mecnica. Control del dolor y ansiedad. Puede disminuir la PIC.

Ansiolticos. Sedo-analgesia. Bloqueo neuromuscular.

Cuidados postoperatorios Neuroquirrgicos

Asegurar buena analgesia. Retiro precoz de la VM. Paciente debe despertar antes de proceder al retiro de la VM. Signos de alerta: paciente no despierta, respiracin irregular, HTA no controlada, nuevo dficit motor, anisocoria. Considerar evaluacin tomogrfica. Estrecho seguimiento del medio interno (AGA-E,G). Evitar la elevacin de PaCO2. Pacientes con dao cerebral severo (ECG<8) prolongar el apoyo ventilatorio.

VM en pacientes con TEC

Indicado en pacientes con TEC severo (ECG<=8)

1.- Si no hay HTE:

Mantener SatO2=> 92%. Mantener PCO2 entre 35 y 45 mmHg. Alto volumen tidal 1012cc/kg. Bajo PEEP 3-5cm H2O.

VM en pacientes con TEC

2.-Si tienen Hipertensin Endocraneana:

Evitar hipoxemia, SaO2>92%. Hiperventilacin teraputica: Programar el VM para que PaCO2 30-35 mmHg y mantener la SVjO2 >55%. Es una medida para disminuir la PIC pero solo transitoria(4-6hr). Solo en casos extremos (preenclavamiento) PaCO2 28-30 mmHg mientras se toma otra medida definitiva.

Insuficiencia Respiratoria e Hipertensin Endocraneana

Cerca del 20% de pacientes con TEC desarrollan injuria pulmonar aguda. Entre un 40-50% de pacientes en VM desarrollan neumona asociada a VM. Ningn modo ventilatorio ha demostrado ser superior a otro en este tipo de pacientes PEEP<15cm H2O no elevan significativamente la PIC. Si paciente cursa con Injuria pulmonar severa y requiere alto PEEP debe monitorizarse la PIC necesariamente. No utilizar hipercapnia permisiva.

MANEJO VENTILATORIO EN LA HIPERTENSION ENDOCRANEANA

La intubacin y ventilacin mecnica debe ser precoz. En reposo, la respiracin puede consumir hasta el 25% del gasto cardiaco. Objetivos: SaO2>92% PaCO2: 35-40 mmHg. PaCO2< 35 mmHg pueden reducir considerablemente el flujo sanguineo cerebral(FSC). En Trauma cerebral agudo severo hay una disminucin del FSC en las primeras horas y la vasculatura cerebral an es sensible a las variaciones de PH en LCR. La presencia de hiperemia en pacientes con TEC severo es raro.

24/04/2014

EL ROL DE LA HIPERVENTILACION
Mantener PaCO2: 30-35 mmHg.

En forma aguda (disminucin de 5 mmHg) puede ser tan efectiva como el drenaje de LCR o uso de manitol. Disminuye el Flujo sanguneo cerebral y la PIC solo en forma transitoria(+/-5h). Es inefectiva en mantener una reduccin sostenida de la PIC . El uso de hiperventilacin profilctica dentro de las primeras 24h de trauma cerebral agudo debe ser evitado. Puede ser necesario por breves periodos cuando hay deterioro neurolgico o es refractario a otros tratamientos. Hiperventilacin intermitente para elevaciones transitorias de la PIC.

24/04/2014

Hiperventilacin en un paciente con un TCE grave e hipertensin intracraneal. El trazado muestra que la respuesta de la PIC al cambio de pCO2 es importante e inmediata.

Modos de Ventilacin Mecnica

Modos de VM (para una situacin clnica dada y segn necesidades especficas del paciente)

CMV: continua (f, VT o Ppico). ACV: asistida-controlada (VT, f min). SIMV: sincrnica-intermitente (VT, f + VT p). PSV: presin de soporte (PPV). PCV: presin-controlada (Ppico).

Modos ventilatorios mas Utilizados en Pacientes Neurocriticos

Existen muchos modos ventilatorios sin embargo los mas utilizados son:

Asistido/controlado por volumen o por presin: Ventajas Asegura una frecuencia respiratoria mnima. Permite al paciente incrementar la frecuencia segn su necesidad.

CMV ( Ventilacion controlada mandatoria)

El ventilador trabaja con un VT y una FR Programada

Sedacin

No desgaste de energia Musculos respiratorios descansan

no se Programa sensibildad

TEC HIC Guillian Barre Miastenia Gravis

Pcte no realiza ningun ciclo respiratotio(esfuerzo)

A/C (Asistida y controlada)

Ventilador entrega el flujo determinado cuando la presion intratoracica alcanza un umbral para abrir la valvula e inicia el ciclado.

No es necesario la redaccin

Asegura un VT y FR programado El paciente inicia la inspiracion y establece la FR .

Modo A/C
CMV 0

AMV 0

A/C 0

SIMV: ventilacin sincronizada.

mandatoria

intermitente

Permite respirar espontneamente. Asegura una frecuencia respiratoria mnima. Puede agregarse una Presin de Soporte a las respiraciones espontneas.

SIMV 0

IMV (Ventilacin intermitente mandatoria)

El ventilador le da lo programado sin importarle que este al inicio o al final del ciclo respiratorio del paciente.

SIMV (VMI Sincronizada)

El ventilador respeta el ciclo respiratorio del paciente cuando el va a iniciarla.

Esta modalidades se acompaa de presion soporte(8 a 20 cm H2O),

El VT y la FR que da el paciente son variables y dependen del esfuerzo del paciente. Sincroniza los ciclos con los del paciente.

Usado mas en destete

Otros modos ventilatorios

CPAP: Presin positiva continua en la va area

Permite respirar espontneamente al paciente. Evita la formacin de atelectasias. Se utiliza para incrementar el VR de aire en los pulmones, lo cual mantiene abierto los alveolos, mejorando el intercambio gaseoso

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DISCONTINUACION DE LA VENTILACION MECANICA

Los parmetros para decidir la discontinuacin de la VM son los mismos que para otras patologas. La forma de destete no difiere del resto de patologas. El nivel de conciencia estrictamente vigilado. deber ser

24/04/2014

REQUISITOS PARA DISCONTINUAR LA VENTILACIN MECNICA

Consiente y obedeciendo rdenes. Hemodinmica estable. PaO2/FiO2 > 300. FiO2<0.35. No alteraciones electroliticas ni acidobsicas. Vol min<12 L. CV > 15 ml/kg.

Barotrauma / Volotrauma. Gasto Cardaco. PIC. Funcin renal. Funcin heptica. Mala movilizacin de secreciones. Neumona nosocomial. Toxicidad por oxgeno. Complicaciones psicolgicas.

Complicaciones de la ventilacin mecnica

Injuria pulmonar inducida por el ventilador:

Barotrauma: se relacin a un incremento de la presin (>30 cm H2O)como por ejm. neumomediastino, neumotrax, enfisema subcutneo, neumopericardio, neumoretroperitoneo, enfisema insterticial pulmonar y embolismo gaseoso sistmico .

Volutrauma: Se relaciona a sobredistencin de los alvolos por altos volmenes programados Ejm.edema pulmonar

Atelectrauma: relacionado a la programacin de bajos volmenes tidales.

Biotrauma: La produccin de numerosos mediadores inflamatorios los cuales juegan un papel importante en el comienzo y propagacin de la lesin pulmonar . Injuria por oxigeno: cuando se mantiene FiO2 mayores de 60% por tiempo prolongado.

Necrosis de humidificacin.

la

mucosa

bronquial:

mala