GUA CLINICA MANEJO DEL HOMBRO DOLOROSO DEL ADULTO MAYOR EN LA COMUNIDAD

Puntos claves Esta gua aborda integralmente la patologa del hombro del adulto mayor. El diagnstico diferencial precoz y el tratamiento oportuno evitarn complicaciones como el hombro congelado y/o la ruptura del manguito rotador que limitarn severamente la funcionalidad de la extremidad superior afectada y la funcionalidad del adulto mayor. Con el fin de mantener la funcin del hombro se desarrollaran programas de actividad fsica grupales en la comunidad dirigidos por monitores ba!o la coordinacin y supervisin de profesionales de rehabilitacin. Al!o"#t$o %e A&o"%a'e %el Ho$&"o Dolo"oso en el A%ulto Ma(o"

"utores# $ub%n &pez &eiva. 'inesilogo. (efe )ervicio 'inesiologa. *ospital +eritrico ,&a -az de la .arde/. &imache. 0iviana Estrada Castro 'inesiloga "sesor -rograma "dulto 1ayor 123)"& "licia 0illalobos Courtin Encargada -rograma "dulto 1ayor. 123)"&.

O&'et#vos %e la Gu)a 4escripcin de la anatoma de hombro Epidemiologa de la patologa del hombro Causas de la patologa del hombro Clasificacin del hombro doloroso seg5n causas Evaluacin 'inesica del *ombro 4oloroso .ratamiento de rehabilitacin del hombro doloroso

ANATOMA DEL HOMBRO

*#!u"a +, 7. .endn largo de biceps ;. .endn corto del biceps >. .endn del supraespinoso ?. .endn del infraespinoso =. .endn del redondo menor @. .endn de subescapular A. &igamento coracoacromial El hombro es la articulacin de mayor movilidad del esqueleto lo que en la historia de la evolucin se ha traducido en un amplio rango de accin para las manos. )in embargo esta movilidad se logra perdiendo estabilidad.

El movimiento normal del hombro es el resultado de la accin con!unta de las articulaciones glenohumeral acromoclavicular y esternoclavicular a lo que se agrega el deslizamiento de la escpula sobre el trax. &a 6igura 7 ilustra algunas de las estructuras que participan en la anatoma funcional del hombro.

&a consulta por dolor en el hombro es frecuente. En la mayora de los casos no se debe a artritis de la articulacin glenohumeral sino inflamacin m5sculo8 tendinosa alrededor de la articulacin. 9ursitis tendinitis capsulitis y desgarros tendinosos son ms frecuentes que la inflamacin sinovial. Estas alteraciones producen dolor que se irradia por las dermatomas correspondientes :6igura ;<. "s por e!emplo la cpsula articular del hombro y el mango de los rotadores estn inervados por la raz C=# el

2nfraespinoso redondo menor y subescapular estn inervados adems por la raz C@. 4e este modo el dolor generado en el hombro se puede percibir a cierta distancia del mismo lo que puede inducir a error diagnstico. Bcasionalmente se puede experimentar dolor en el hombro irradiado de otros sitios como la columna cervical corazn pulmn o vsceras abdominales. En estos casos la movilidad articular es normal. *#!u"a - 4istribucin de dermtomas en la extremidad superior

EPIDEMIOLOGA DE LAS PATOLOGIAS DEL HOMBRO, El dolor de hombro es un motivo de consulta frecuente en "-). Bcupa un tercer lugar en la patologa musculoesquel%tica en la prctica clnica suponiendo un =C de las consultas de medicina general por patologa musculoesquel%tica :DrEin 7FFG<. " nivel patolgico estudios en cadveres han demostrado que la incidencia de roturas de espesor completo en el manguito en su!etos menores a @H aIos es de un @C mientras que en los mayores de esta edad la incidencia se aproximaba al >HC. &a incidencia de roturas parciales era aproximadamente el doble con respecto a las completas :4ugas ;HH; &ehman 7FF=<. Esta 2nformacin es de EspaIa ya que en Chile no hay datos de prevalecas de alteraciones de hombros. ETIOPATOGENIA Clas#.#cac#/n %e Nee" Etapa 2 3eer. Etapa 22 3eer Etapa 222 3eer. Causas %e la 0atolo!)a %el $an!u#to "ota%o" &as causas extrnsecas son el resultado del roce del manguito rotador con estructuras seas o ligamentosas perif%ricas. Estos factores extrnsecos se dividen en primarios si resultan de alteraciones cong%nitas o adquiridas de la anatoma coracoacromial y en secundarios cuando resultan de inestabilidad glenohumeral :Dri 7FFA<. Entre estos factores primarios se ha considerado la morfologa de la parte anterior del acromion :plana curva o en gancho< la inclinacin del acromion el hueso acromial los espolones acromiales y los osteofitos acromioclaviculares de orientacin inferior engrosamiento del ligamento coracoacromial etc :9igliani 7FG@ Epstein 7FF> *aygood 7FF? &iberson 7F>A .yson 7FF><. En la compresin extrnseca secundaria no es necesaria la existencia de alteraciones morfolgicas en el arco coracoacromial sino que se produce un estrechamiento relativo de la salida de los tendones del manguito rotador provocada por la inestabilidad glenohumeral. &a debilidad de los estabilizadores estticos de la articulacin cpsula y ligamentos glenohumerales supone una sobrecarga para los estabilizadores dinmicos o musculares. El estrechamiento efectivo del espacio subacromial se produce con la subluxacin superior de la cabeza humeral que provoca un rozamiento episdico. -or eso esta situacin se produce con frecuencia en los movimientos extremos de la articulacin durante actividades deportivas :6u 7FF7 (obe 7FGF .irman 7FF?<. .endinitis inicial reversible. .endinitis Crnica irreversible. 4esgarro .otal del manguito rotador.

&as causas intrnsecas estn relacionadas con reas de menor vascularizacin dentro del tendn con menor capacidad de reparacin del colgeno y mayor posibilidad de sobrecarga. :BzaJi 7FGG<. Estudios en cadveres han demostrado una regin de relativa hipovascularizacin en el tendn supraespinosos !ustamente proximal a su insercin en el troquiter. Esta rea descrita en 7F>? por Codman se ha denominado la ,zona crtica/ y se piensa que es un rea predispuesta a la degeneracin y la rotura :Codman 7F>? &ing 7FFH<. &os factores predisponentes pueden ser los microtraumatismos el uso excesivo y el enve!ecimiento :"rchambault 7FF= 9reEer 7FAF $iley 7FF?<. "ctualmente se tiende a considerar con!untamente los factores intrnsecos y extrnsecos. )e ha demostrado que el infraespinoso tambi%n tiene una zona crtica de hipovascularizacin similar a la del supraespinoso y sin embargo la frecuencia de roturas es muy inferior a la del supraespinoso :9rooJs 7FF;<.

C&")262C"C2B3 4E& *B19$B 4B&B$B)B )E+K3 C"D)") 4E6232C2L3 &os tumores malignos pueden comprometer las estructuras que causan dolor en la regin escapular )23.B1") 4olores crnicos muy intensos y terebrantes :sensacin seme!ante a la que resultara de taladrar la parte dolorida< debilidad muscular de la cintura escapular o interoseos seg5n nivel de compromiso. &os sntomas van desde dolor crnico hasta agudo localizado o difuso.

CAUSAS +, NEOPL1SICAS :.umor de -ancoast carcinoma de mama sarcoma linfosarcoma o enfermedad de *odgJin< -, DOLOR RE*ERIDO Causas mecnicas 2nfarto agudo de miocardio angor p%ctoris diseccin artica embolismo pulmonar rotura espl%nica embarazo ectpico. Colecistitis 3eumotrax -ericarditis. 3eumona -leuritis. 2, CAUSAS MEC1NICAS, 2,+ Patolo!)a %e!ene"at#va %el $an!u#to "ota%o",

&a patologa de columna cervical y de trax son causas de dolor de hombro irradiado.

2,- Ca0sul#t#s "et"3ct#l u 4o$&"o con!ela%o,

Es la causa ms frecuente de hombro doloroso provocada en un alto porcenta!e de casos por el rozamiento del manguito rotador contra el borde anterolateral del acromion y/o ligamento coracoacromial y adems se suman factores intrnsecos como la hipovascularizacin y/o degeneracin del propio tendn :6u 7FF7 0ecchio 7FF=<. &imitacin articular pasiva debido al engrosamiento de la cpsula articular con leve infiltrado inflamatorio y fibrosis. &as causas pueden ser primaria y presentarse sin causa aparente o secundaria a# traumatismo tendinopata calcificante o post intervencin quir5rgica.

-resencia de gran volumen deformando el hombro acompaIado de dolor violento. " los pocos das puede aparecer una equmosis en el brazo.:)ez ;HH;<.

2nflamacin dolor limitacin funcional severa.

CAUSAS

DE*INICI5N Es un depsito de calcio en un tendn del manguito de los rotadores. )u clnica es progresiva y su curso sin tratamiento puede durar meses o aIos. El diagnstico es fcil con la radiologa y %sta permite adems el seguimiento del proceso. :6arin 7FF=b<. El hombro es una articulacin muy mvil de congruencia sea reducida. -or ello el rodete los ligamentos y el manguito rotador tienen gran importancia en la estabilizacin de esta articulacin.

SINTOMAS 4olor crnico con despertar nocturno y fases de calma de duracin variable. )e alterna con crisis hiperlgicas producido por la migracin de cristales a la bolsa subacromial. 4olor e impotencia funcional aguda.

2,2, Ten%#no0at)as calc#.#cantes

2,6, Inesta&#l#%a% !leno4u$e"al,

2,7, Bu"s#t#s su&ac"o$#al ( su&co"aco#%ea, 2,6, NEUROPATAS Y SNDROMES, 2,6,2, Neu"o0at)a %el to"3c#co la"!o, El origen es idioptico traumtico o diab%tico.

4isminucin de movilidad de la abduccin de hombro por dolor en dermatoma C=.

4olor en regin cervical escapular y deltoidea acompaIado de debilidad muscular del serrato anterior provocando escpula alada y limitacin para realizar la abduccin. 4olor y parestesias a lo largo del cuello hombro y miembro superior hasta el ?M y =M dedos. .ambi%n aparecen debilidad y atrofia de los m5sculos afectados palidez cianosis local o fenmeno de $aynaud. &os sntomas se exacerban con la abduccin.

2,6,6, S)n%"o$e %el %es.#la%e"o to"3c#co,

Compresin del plexo braquial, arteria y vena subclavia a su paso entre el m5sculo subclavio la clavcula la primera costilla y los m5sculos escaleno anterior y medio. &a compresin puede ser producida por una exostosis o por la presencia de una costilla cervical.

2,7, OTRAS CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO, "dems de las causas ya descritas podemos mencionar otras que representan un mnimo porcenta!e dentro de la etiologa de la omalgia# "rtropata s%ptica del hombro. 4epsitos de microcristales :artropata microcristalina<. 4istrofia simptico8refle!a :sndrome hombro8mano<. "rtritis reumatoidea y otras artritis inflamatorias de esta localizacin.

4isJinesia escpulo8torcica :alt. 6uncional de la movilidad de la escpula<

6,2, Al!o"#t$o %e Evaluac#/n 8#nes#ca %el Ho$&"o Dolo"oso

Ev.. 1ovilidad escapular.

+, Ana$nes#s -ara el estudio de la omalgia debemos comenzar por redactar una historia clnica donde se reco!an los siguientes antecedentes personales# Enfermedades crnicas y cirugas. "spectos sociolaborales y/o deportivos. *istoria de traumatismos directos o indirectos sobre el hombro. "ntecedentes de fracturas. -resentacin del cuadro clnico :progresiva o br5scamente<. .iempo de evolucin del proceso. "ntecedentes de cadas previas. 4ominancia diestra o zurda del paciente. .ratamientos efectuados tanto m%dicos de reposo y/o de rehabilitacin. :"rteaga 7FFG<. &a patologa del hombro est directamente asociada con la edad :Edo ;HH;<. "s en personas menores de >H aIos es frecuente la inestabilidad mientras que en las mayores la patologa ms frecuente es el sndrome subacromial y/o patologa del manguito rotador con mayor incidencia de roturas :$uiz ;HHH<. -, E9a$en .)s#co Ins0ecc#/n observar al paciente desde ingreso a la consulta la forma del braceo posturas antilgica alineacin postural velocidad y simetra de la marcha :marcha temerosa<. Pal0ac#/n con el paciente en posicin sentado y con el hombro descubierto se procede a la palpacin. 2mportante es seguir un orden para no olvidar puntos dolorosos. -alparemos la articulacin esternoclavicular clavcula la punta de la apfisis coracoides. "dems la articulacin acromioclavicular reborde acromial zona troquiteriana surco bicipital espina y bordes del omplato. &os te!idos blandos que conforman el hombro# el manguito rotador la bolsa subacromial y subdeltoidea la axila y los m5sculos de la cintura escapular. La $ov#l#%a% con el paciente sentado se eval5a la movilidad activa y pasiva del hombro. 0erificar si el ritmo escapulo8humeral y escapulo8torcico es armnico o no. -restar atencin a la aparicin de dolor cru!idos o topes articulares durante el movimiento. &a movilidad pasiva o activa puede ser normal estar parcialmente restringida o verse muy limitada. Esta limitacin puede estar causada por el dolor por debilidad muscular o por rigidez articular secundaria a retraccin capsular. Mov#l#%a% act#va# se explora solicitando al paciente la reproduccin activa de los siguientes movimientos del hombro# flexin extensin abduccin aduccin rotacin externa e interna. )i se detectan limitaciones a la movilidad activa se proceder a la evaluacin de la movilidad pasiva. Con el paciente desprovisto de ropa observar atentamente por posterior el ritmo escapulo torcico en busca de disJinesias. Mov#l#%a% 0as#va con una mano movilizaremos la extremidad suavemente y con la otra estabilizaremos el hombro. Existen un sinn5mero de pruebas especiales de evaluacin especfica del hombro doloroso. " continuacin se describen un resumen de ellas. :tabla 7<

Ta&la + PRUEBAS ESPECIALES DE E:ALUACION DEL HOMBRO NOMBRE DE LA PRUEBA Man#o&"a %e "o=a$#ento %e Nee" ;ONA <UE E:ALUA 4etectar lesin del espacio subacromial :tendn del supraespinoso bursa subdeltoidea y tendn de la porcin larga del bceps< 15sculo supraespinoso y su insercin tendinosa. ACCION DEL E:ALUADOR El explorador se coloca por detrs del paciente sentado o de pie y su!eta con una mano la escpula para evitar su rotacin mientras que con la otra moviliza pasivamente el brazo del enfermo efectuando una elevacin anterior del hombro con %ste en rotacin interna. El examinador se coloca detrs o mirando al paciente que coloca sus brazos en FH grados de abduccin y >H grados de aduccin horizontal en el plano de la escpula con los pulgares mirando hacia aba!o con el ob!eto de provocar una rotacin medial de los hombros. El explorador empu!a los brazos del paciente hacia aba!o mientras le pide al paciente que trate de resistir la presin. El explorador sostiene el codo del paciente a FH grados flexin y con anteversin de otros FH grados mientras que le pide girar el brazo externamente con el ob!eto de comprobar la fuerza de esa rotacin externa.

Man#o&"a %e Jo&e

Man#o&"a %e Patte

15sculos rotadores externos :infraespinoso y redondo menor<

&as maniobras de (obe y de -atte pueden producir tres tipos de respuesta :3aredo ;HH;<# 7< Cuando no hay dolor se considera que el tendn es no"$al. ;< &a capacidad de resistir a pesar del dolor es indicativa de ten%#n#t#s. >< &a incapacidad de resistir sugiere "u0tu"a ten%#nosa. )e pide al paciente que coloque el dorso de su mano en la zona lumbar Test %e Ge"&e" (lift off test) 15sculo subescapular media con el codo a FH grados de flexinN el examinador se la separa de la cintura unos =87H cm y se solicita al paciente que mantenga dicha posicin. Este test es positivo si la mano no puede mantenerse separada de la regin lumbar indicando una rotura del tendn subescapular. -aciente sentado con el brazo !unto al trax y el codo pronado y Test %e Ye!a"son .endn de la porcin larga flexionado en FHM. El examinador resiste la supinacin del antebrazo y la del biceps braquial. rotacin externa del hombro.

E9a$en Neu"ol/!#co %el 4o$&"o Dolo" consignar la intensidad del dolor utilizando la escala E0" y determinar si su aparicin es aguda o crnica. Sens#&#l#%a% determinar la distribucin del dolor por medio de la exploracin de los dermatomas de la extremidad superior *ue"=a Muscula" Cuantificar la intensidad de la fuerza de los diversos grupos musculares del hombro por medio de la escala &ovett. Esta incluye un sistema de puntuaciones para la fuerza muscular empleando la gravedad como resistencia. -ara la aplicacin de esta escala se proceder a la evaluacin de los diversos grupos musculares del comple!o articular del hombro :flexores extensores abductores aductores rotadores internos y externos<. El paciente ser evaluado preferentemente en posicin sentado sin per!uicio de utilizar otras posiciones para complementar la evaluacin. En los :.abla ;< se encuentra la escala de evaluacin de la fuerza muscular y los grupos musculares del hombro. Re.le'os $>sculo ten%#nosos explorar el refle!o bicipital tricipital cubitopronador y estilo radial de la extremidad superior. Coo"%#nac#/n utilizar pruebas de movimientos alternantes como deteccin de alteraciones de la coordinacin :gesto de ovillar lana movimiento ndice8medio sobre el dorso de la mano contraria< P"ec#s#/n %e los $ov#$#entos utilizar prueba ndice8nariz para detectar posibles alteraciones en la metra. Ta&la +rupos 1usculares de *ombro

1ovimiento "bduccin

15sculos )upraespinoso 4eltoides 9ceps porcin larga C? C= C@ C= C@ C= C@ C= C@ C= C@ CA C= C@ CA C@ CA C@ CA CG

2nervacin

"duccin

9ceps porcin corta -ectoral mayor superior $edondo mayor Coracobraquial 4orsal ancho -ectoral mayor .rceps porcin larga

C@ CA CG 47 C@ CA CG 47 C= C@ C= C@ C= C@ CA C@ CA

6lexin

4eltoides anterior 9ceps -ectoral mayor superficial Coracobraquial

Extensin

4eltoides posterior $edondo mayor 4orsal ancho .rceps porcin larga

C= C@ C= C@ CA C@ CA CG C@ CA CG 47 C? C= C@ C= C@ C= C@ C= C@ C= C@ CA C= C@ CA C= C@ CA C@ CA CG

$otacin externa

2nfraespinoso $edondo menor 4eltoides posterior

$otacin interna

4eltoides -ectoral mayor )ubescapular $edondo mayor 4orsal ancho

Escala %e Evaluac#/n Muscula"

Condicin 3ulo 2ndicios

4escripcin 3o se aprecia contraccin -uede apreciarse la tensin muscular pero no se produce movimiento. -roduce movimiento eliminando la fuerza de gravedad pero no puede contra la misma. -uede elevar una regin venciendo la fuerza de gravedad. -uede desplazar una regin venciendo una resistencia externa as como a la gravedad. -uede superar la oposicin de una mayor resistencia que en la puntuacin anterior.

-unta!e H 7

C H 7H

1alo

;=

$egular 9ien

> ?

=H A=

3ormal

7HH

TRATAMIENTO DE REHABILITACI5N DEL HOMBRO DOLOROSO, &os ob!etivos del tratamiento son# Controlar dolor e inflamacin. $establecer la movilidad funcional del hombro. -revenir la recidiva del cuadro.

Etapa aguda# 2.8 Controlar dolor e inflamacin 7. "ntiinflamatorios de 3o esteroidales :"23E)<. Conminar al paciente a que cumpla con los horarios de administracin de su medicacin anti inflamatoria para que apoye al control del dolor y la inflamacin. ;. 6ro local# aplicacin de hielo local durante 7=8;H minutos dos veces al da. -ara prevenir posibles efectos adversos de la aplicacin del hielo local se recomienda efectuar masa!e en torno a la zona a tratar o la aplicacin de compresas de gel :coldpacJ< >. "plicacin de .E3). ?. $eposo relativo con cabestrillo en caso de fracaso del tratamiento. Evitar su uso prolongado ya que puede generar dolor cervicodorsal y/o atrofia muscular por desuso. =. E!ercicio# una vez superado el dolor agudo se deben realizar# E!ercicios de estabilizacin escapulares y del hombro. E!ercicios para aumentar rangos articulares E!ercicio de fortalecimiento muscular En los -rogramas de rehabilitacin comunitaria permite la atencin de los adultos mayores con patologa de hombro ser atendidos en grupos de > a ? personas por 7H sesiones de ?= minutos. )e traba!a con un monitor quien con el apoyo profesional de rehabilitacin continuara en la comunidad. Esta modalidad facilita educacin grupal favorece la participacin social y me!ora la cobertura.

E'e"c#c#os %e Ho$&"o

E'e"c#c#os %e est#"a$#ento, 1e!oran la amplitud del movimiento del hombro.

+, Coloque la mano del brazo doloroso sobre el hombro opuesto. Con la otra mano tome el codo desde aba!o y emp5!elo hacia arriba con suavidad hasta donde sea posible sin que esto le produzca dolor :6igura ><. 1antenga esa posicin durante unos segundos y luego lleve el brazo con suavidad hasta la posicin inicial. $eptalo 7H veces.

2. Colquese de pie con el hombro doloroso a unos @H8FH cm. de la pared. Extienda el brazo coloque la yema de los dedos sobre la pared y s5balos suavemente hasta donde sea posible :6igura ?<. " continuacin ac%rquese a la pared y vea si puede subir los dedos un poco ms. El ob!etivo es alcanzar el punto en donde el brazo se encuentre extendido hacia arriba contra la pared. Cuando usted haya llegado lo ms alto posible mantenga esa posicin durante unos cuantos segundos y luego ba!e los dedos por la pared. $eptalo =87H veces.

2,

1ant%ngase de pie y coloque el dorso de la mano del lado afectado sobre su espalda. Con la otra mano lance el extremo de una toalla de baIo sobre el hombro sano y tmelo con la mano que se encuentra atrs de la espalda. .ire con suavidad la toalla con la mano sana elevando el brazo doloroso :6igura =<. 3o tire la toalla bruscamente hgalo hasta donde sea posible sin que la maniobra le produzca dolor. 1antenga esa posicin durante unos cuantos segundos y vuelva lentamente a la posicin inicial. $eptalo 7H87= veces.

6, Coloque la mano del brazo doloroso atrs de su cintura. Con la palma dirigida hacia la espalda trate de levantar la mano sobre su espalda hasta donde sea posible como si los dedos caminaran hacia arriba por la columna vertebral :6igura @<. 1antenga esa posicin durante unos segundos y luego permita que la mano se deslice hacia la cintura. $eptalo =87H veces.

6.

Colquese con la espalda apoyada en la pared. Con las palmas frente a frente entrelace los dedos y coloque las manos en la nuca. .rate de mover los codos hacia atrs hasta que toquen la pared :6igura A<. 1ant%ngalos ah durante unos segundos y luego mu%valos hacia delante. $eptalo 7H veces.

A.

E'e"c#c#os %e .o"talec#$#ento

Estos e!ercicios fortalecen a los m5sculos del hombro para ayudar a protegerlos de las lesiones.

3ecesitar unas pesas de H.= 8 7 'g. o bandas elsticas para e!ecutar estos e!ercicios.

+, "cu%stese sobre su espalda con el codo !unto al costado y flexionado a FH grados de manera que el antebrazo se diri!a hacia fuera. &evante lentamente la mano que sostiene la pesa hasta que %sta apunte hacia el techoN luego regrese a la posicin inicial :6igura G< $eptalo 7H veces. " medida que el hombro se fortalezca reptalo hasta ;H veces.

-, "cu%stese sobre su costado y mantenga el codo cerca del

cuerpo y flexionado a FH grados como en el e!ercicio 7. &evante lentamente la mano que sostiene la pesa hasta que %sta apunte hacia el techoN luego b!ela :6igura F<. $eptalo 7H veces hasta llegar a ;H veces a medida que el hombro se fortalezca.

2, En posicin de pie o sentado sostenga las pesas en ambas manos y gire las manos hasta que los pulgares apunten hacia el piso. Extienda los brazos unos >H grados hacia delante levntelos suavemente hasta que se encuentren un poco aba!o del nivel del hombro y luego b!elos :6igura 7H<. :3o los eleve por arriba del nivel del hombro porque esto puede per!udicar a los m5sculos y a los tendones por esfuerzo excesivo<. $eptalo 7H veces y aumente el n5mero de repeticiones en forma gradual hasta llegar a ;H.

9ibliografa

7. *ombro doloroso H=/H=/;HH> 8 +uas Clnicas ;HH>N > :7H<. 1O 9el%n "rnalich (im%nez 1%dico $esidente de 1edicina 6amiliar y Comunitaria :7<Centro de )alud )an (os% $icardo )nchez -arera Especialista en $eumatologa :;< *ospital )an "gustn de &inares (a%n ;. 4ra. )usana $omero +ismera. 1%dico $ehabilitador. 1utua de "ccidentes &aborales 6$E1"-. -rofesor "sociado en la Dniversidad $ey (uan Carlos de 1adrid. 6uente# EEE.saludalia.com >. +D24E&23E# )houlder complaints. ElJ +rove 0illage :2&<# "merican College of Bccupational and Environmental 1edicine :"CBE1<N ;HH?. >7 p. ?. +D24E&23E BttaEa -anel evidence8based clinical practice guidelines for therapeutic exercises and manual therapy in the management of osteoarthritis. -hys .her ;HH= )epNG=:F<#FHA8A7. =. -hiladelphia -anel Evidence89ased Clinical -ractice +uidelines on )elected $ehabilitation 2nterventions for )houlder -ain. @. -rogramacin y 4iseIo por Educacin 1%dica Continua ).". de C.0.Peb 1aster. $eservados todos los 4erechos 1%xico 4.6. ;HHH. A. -autas 4iagnostico 8 .erap%uticas para la -ractica Clnica +eneral. )ociedad Chilena de Brtopedia y .raumatologas. G. 1anual de pruebas diagnsticas. .raumatologa y ortopedia. (urado 9ueno "ntonio. 1edina -orqueres 2vn. Ed. -aidotribo. ;HH;. F. 4iagnstico y tratamiento en la patologa del manguito rotador. $uiz )nchez 6rancisco. $uiz )antiago 6ernndo. -latero $ico 4omingo. *ospital 0irgen de las 3ieves. +ranada. 7H. -ruebas 6uncionales 1usculares. 'endall ?ta. Edicin. Ed. -anamericana. 77. "utoevaluacin de fortalezas debilidades y confianza de los m%dicos de atencin primaria en el aborda!e de enfermedades reumatolgicas 4aniel -acheco $7 *%ctor +atica $; )onia 'alisJi '>. $ev. 1ed. Chile ;HH@N 7>?# G7>8G;H 7;. "puntes de $eumatologa. "spectos $eumatolgicos del *ombro 4oloroso. (acobelli )ergio. -ontificia Dniversidad Catlica de Chile. 7>. )ndromes dolorosos regionales. Cmo enfrentarlos del punto de vista del diagnstico diferencial. $eumatologa para 1%dicos de "tencin -rimaria. $adrign " 6rancisco. 7?. "rtrosis. $eumatologa para 1%dicos de "tencin -rimaria. 9allesteros (. 6rancisco. 7=. 6undamentos de evaluacin y rehabilitacin funcional de disJinesia escapular. 'lgo. 1atas Bsorio 6. 2nstituto .raumatolgico )antiago de Chile.