ANGKET

Identitas Responden Nama : ....................... (boleh tidak diisi) NIS : ....................... (diisi)

Kelas : ....................... (diisi)

Pertanyaan 1. Apakah anda pernah mengkonsumsi alkohol? a. Ya b. Tidak Apakah mengkonsumsi alkohol lebih dari ...... gelas/hari? a. Ya b. Tidak Apakah mengkonsumsi alkohol secara berlebihan dapat menyebabkan peradangan/penyakit hati? a. Ya b. Tidak Apakah mengkonsumsi alkohol secara berlebihan dapat menimbulkan masalah emosi? a. Ya b. Tidak Apakah mengkonsumsi alkohol secara berlebihan dapat menyebabkan hipertensi? a. Ya b. Tidak

2.

3.

4.

5.

ANGKET

Identitas Responden Nama : ....................... (boleh tidak diisi) NIS : ....................... (diisi)

Kelas : ....................... (diisi)

Pertanyaan 1. Apa alasan anda dalam memilih antibiotik? a. Sudah tahu obatnya b. Mau mencoba c. Melihat dari iklan d. Saran saudara atau teman 2. Kapan biasanya anda mengkonsumsi antibiotik? a. Sakit gigi b. Sakit kepala c. Demam d. Demam disertai menggigil 3. Dari mana biasanya anda mengetahui cara penggunaan antibiotik? a. Televisi b. Saudara atau teman c. Kemasan obat d. Pengalaman pribadi 4. Kapan sebaiknya penghentian konsumsi antibiotik? a. Segera setelah sembuh b. Saat akan sembuh c. Penggunaan selama 3 hari d. Tidak tentu 5. Menurut anda di bawah ini yang tidak termasuk antibiotik adalah ..... a. Kloramfenikol b. Antalgin c. Ampicillin d. Tetrasiklin