Municipalidad de la Ciudad de Mendoza

Ficha de Inscripcin
Nombre:..........................................................................................................................................................................................................
Sexo:

DNI:............................................................................................... Fecha de nacimiento:...........................................................................

Direccin: ......................................................................................................................................................................................................
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Lugar de residencia actual:.......................................................................................................................................................................
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Departamento:..................................................................................Tel/Cel:..............................................................................................
Mail:.................................................................................................................................................................................................................
Profesin/oficio:.........................................................................................................................................................................................
Taller:...............................................................................................................................................................................................................
Comisin:.......................................................................................................................................................................................................

Firma:
Aclaracin: