XI CONGRESO VENEZOLANO DE INTERDISCIPLINARIO DE ORIENTACION

PLANILLA DE INSCRIPCIN

DATOS PERSONALES APELLIDOS: C.I/PASAPORTE: EDO QUE PROVIENE E: NOMBRES: PAIS: TELFONO: CORREO ELECTRONICO: 2hotmail.com FORMACION ACADEMICA T TITULO DE PREGRADO: NO Universidad: FORMA DE PARTICIPACION AFICHE Ao/semestre:

INSTITUCION QUE REPRESENTA: PROFESION: ESTUDIANTE SI

PARTICIPANTE

PONENTE

FACILITADOR (A) DE TALLER

TITULO ;__________________________________________________ FORMA DE CANCELACION Depsito bancario Transferencia N de depsito: N/cdigo: Monto: Monto: Fecha: Fecha:

Efectivo Monto: Fecha: Para formalizar su inscripcin es indispensable que envi esta planilla al correo electrnico junto con la copia de la C.I y del depsito bancario o certificado de transferencia, constancia de estudiante (pregrado), solvencia de la asociacin si es orientador asociado. NOTA AL RECIBIR LA PLANILLA DE INSCRIPCION, SE LE ENVIARA LA CONSTANCIA DE INSCRIPCION, LA CUAL DEBE PRESENTAR AL MOMENTO DE ASISTIR AL CONGRESO, JUNTO CON LA PLANILLA. VALIDO

PARA EL I SIMPOSIO DE ORIENTACIN Y DIVERSIDAD CULTURAL TNICA E INDGENA.