Manejo Integral del Amputado de Miembro Inferior

Dr. Carlos Arce G. HNGAI Lima - Per

2005

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Aspectos estadsticos
ETIOLOGIA TRAUMTICA NO TRAUMTICA Disvascular Neoplsica INR (1982) H.N.G.A.I. (1971-75) 52 % 29 % 14.4 % Infecciosa 5%

82.7 %

10 %

5.5 %

1.8 %

H.N.G.A.I. (*) (1986-87)

61 %

29 %

6%

4%

(*) Revisin hecha por el autor acerca del perfil epidemiolgico de los pacientes amputados (n=100)

durante el lapso de 1 ao (1986-1987) en el HNGAI EsSalud. Lima-Per.

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Aspectos estadsticos
60% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 21% 9% 5%

Vascular Diabetes Traumtica Neoplsica Congnita

4% 2%

Infecciosa

Amputaciones de Miembro Inferior (Inglaterra - 1985)

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Aspectos estadsticos
NIVELES DE AMPUTACION

Tendencia lpsica de efectuar amputaciones a niveles ms dstales (transmetatarsianas o transtibiales) en pacientes disvasculares por las ventajas evolutivas y biomecnicas que de ello se deriva.

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Consideraciones especficas
Amp. disvascular: Tener en cuenta el status vascular de la extremidad controlateral (Doppler, ndice isqumico y la resistencia CV al esfuerzo (ergometra modificada) Dilema esencial en amp.disvasculares es la factibilidad de preservar la rodilla anatmica. Amputados BK: Mejor registro de Rehabilitacin protsica; cerca del 60% de casos usaron prtesis; en contraste con el 40% de amp. AK (Warren & Record)

Pros Orthot Intl 24:90-96; 2000

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Gasto energtico Nivel de amputacin

La amputacin de MI, c/s prtesis, produce un gasto

extra de energa durante la marcha. El caminar con muletas requiere ms energa que caminar con una prtesis. Diversos estudios han sealado que conforme el nivel de amputacin asciende: El costo energtico se incrementa. Eficiencia de la marcha disminuye. El consumo de oxgeno permanece igual debido a que el amputado enlentece su actividad.

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Gasto energtico Nivel de amputacin

Amp.TT unilateral aumenta la produccin de energa

en un 25-50% respecto al sujeto normal.

Amp. TT requiere un 40% + de costo energtico. Amp. TF unilateral la incrementa en un 65-100% sobre

la media normal. Amp. TF bilateral o TT/TF aumenta el 100% sobre el nivel medio (Waters & et al). La longitud del mun en el Amp. TT no afecta ni la velocidad de la marcha ni el consumo de oxgeno.

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Enfoque multidisciplinario

Mdico Fisiatra

Fisioterapeuta

Terapista Ocupacional

PACIENTE

Protesista

Enfermera

Trabajadora Social

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Enfoque multidisciplinario
AMPUTADO MF&R Equipo Multidisciplinario

Mdico Fisiatra
Diagnstico Pronstico

TF

TO

TS

Ps

PROGRAMA INTEGRAL: METAS

Protesista
ENTRENAMIENTO PREPROTESICO (EPPI) ENTRENAMIENTO PROTESICO (EP)
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RP

Fluxograma de manejo del Amputado

AMPUTADO

Miembro Superior

Miembro Inferior

EVALUACION INTEGRAL EVALUACION INTEGRAL

Mdica Terapia Fsica Terapia Ocupacional Psicolgica Sociolaboral

Protetizable
EPPI

No Protetizable
EAS

ALTA
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Aspectos clnicos
Criterios de Diagnstico Antecedentes Patolgicos ( HTA, DM, Dislipidemia, ....) Quirrgicos Protsicos

Valoracin Clnico- Protsica Caractersticas intrnsecas del mun. Caractersticas de la extremidad controlateral. Caractersticas de las otras extremidades. Evaluacin protsica (esttica dinmica) Alineamiento protsico y anlisis de la marcha.
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Aspectos clnicos

? Fuerza de los msculos del Tronco

? Edema ? Cicatriz ? Sensibilidad

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Consideraciones acerca del mun

Areas tolerantes a la presin Areas sensibles a la presin

University of California, School of Medicine.

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Consideraciones acerca del mun

- Vendaje inadecuado - Trauma o ciruga - Problemas articulares - Falla d bomba muscular

Disbalance de la presin intersticial

- Enfermedad arterial - Pobre retorno venoso - Desrdenes asociados - Diabetes - Enfermedad real

EDEMA
Dificultades de adaptacin Puntos de presin Lesiones del muon Dificultades de adaptacin Retardo cicatrizacin Infeccin

Dolor

Tejido cicatricial

Retardo de la Rehabilitacin
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Aspectos clnicos
Consideraciones Diagnsticas Segmento amputado (MS/MI) Nivel de amputacin
Clasificacin anatmica de Oxford

Clasificacin topogrfica de Schwartz

Cdigo Internacional (CIE 10) Cdigo Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas (ICIDH) Categoras protsicas.
Categora I

: Protetizable. Categora II : Protetizacin posible. Categora III : No protetizable.

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Categorizacin Protsica
PARAMETROS CATEGORIA I CATEGORIA II CATEGORIA III

Fuente: Dr. Carlos Arce (comunicacin personal - 1990)

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Objetivos de la Rehabilitacin
Proporcionar tratamiento pre-protsico integral a todo paciente
amputado (MS/MI) hasta alcanzar un nivel funcional adecuado de acuerdo a las condiciones especificas del paciente. Lograr una protetizacin eficiente en los pacientes candidatos a utilizar una prtesis para el logro de su independencia en AVD o marcha funcional. Facilitar una adecuada adaptacin psicolgica y una ptima integracin sociolaboral. Prevenir las posibles complicaciones en la extremidad controlateral, especialmente en amputaciones de gnesis disvascular. Evaluar e indicar arreglos o cambios protsicos ( segn se requiera).

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Amputados: Escalas de Valoracin Funcional

Clasificacin de Pohjolainen
Clase I

: Marcha con prtesis y sin otra ayuda tcnica. Clase II : Marcha independiente en el domicilio, pero necesidad de bastn en el exterior. Clase III : Interior: Prtesis y 1 bastn. Exterior: 2 bastones o SR. Clase IV : Interior: Prtesis y 2 bastones o andador: Exterior: SR.

Clase V : Interior: Marcha para distancias cortas. Exterior: SR.

Clase VI : Marcha con bastones pero sin prtesis.

Clase VII : Se desplaza nicamente en SR.

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Amputados: Escalas de Valoracin Funcional

Niveles funcionales

Nivel Funcional 0 : Pac. que no tiene la capacidad de deambular o

trasladarse con seguridad (c/s ayuda) y una prtesis no mejorar su calidad de vida o su movilidad. Nivel funcional 1 : Pac. que tiene la capacidad o el potencial suficiente para utilizar una prtesis q le permite trasladarse o caminar sobre superficies niveladas a una cadencia fija. Nivel funcional 2 : Pac. con capacidad para efectuar marcha con potencial suficiente para superar las barreras ambientales: escaleras y superficies irregulares. Nivel funcional 3 : Pac. con capacidad para realizar marcha con una cadencia variable y con potencial suficiente para superar la la mayora de las barreras arquitectnicas, y tiene una actividad vocacional, teraputica o fsica que demanda el uso de una prtesis ms all de la simple deambulacin. Nivel funcional 4 : Pac. tiene la capacidad suficiente para efectuar una marcha con prtesis que supera las habilidades bsicas, y presenta un nivel de energa y stress propios de la demanda caracters ca del nio, adulto activo o atleta.
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Factores relacionados a la Marcha

Factores del paciente Condiciones intrnsecas del muon.
Procesos de comorbilidad. Tolerancia al esfuerzo. Entrenamiento pre-protsico previo.

Inicio de la confeccin protsica.

Factores de la prtesis Adecuada adaptacin del encaje.

Optimo alineamiento esttico-dinmico. Tipo de prtesis y componentes.
Fuente: Dr. Carlos Arce (comunicacin personal - 2003)
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Consideraciones protsicas
Necesidades cosmticas (forma, textura, color) para la

aceptacin de la prtesis. Necesidades funcionales: El soporte y la ambulacin son considerados de suma importancia.
Un dispositivo protsico debe proveer: 1. Estabilidad, no solamente en la posicin esttica sino tambin en todas las fases de la dinmica de la marcha. 2. Suavidad de accin : Balance muscular. 3. Mnimo gasto energtico: Adaptacin y alineamiento. 4. Control de cadencia:
- Velocidad: Long. del paso - Npasos/minuto.

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Alineamiento Protsico
Alineamiento: Esttico/Dinmico.
Aun el encaje (interface muon/prtesis) mejor adaptado no es confortable sin un adecuado alineamiento del resto de la prtesis de tal manera que el peso del paciente es soportado con un mnimo de esfuerzo muscular mientras mantiene la bipedestacin o realiza la marcha.

Lot System (Germany) Artificial Limbs

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Entrenamiento Preprotsico I
Concepto:

Entrenamiento preprotsico: Fase dirigida a pacientes

considerados protetizables como a los no protetizables. Tratamiento fisioteraputico especfico que se realiza al mun en particular y al paciente en general.

Subetapas:

Etapa Preoperatoria.
Objetivos:

Etapa Postoperatoria.

Preparacin ptima del mun: Rutina del mun.

Independencia en AVD y desplazamientos (EAS) Marcha funcional.
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Entrenamiento Preprotsico II
Rutina de Mun:
Medidas de autocuidado del mun. Manejo y control postural. Vendaje modelante. Cinesiterapia progresiva (P/A) : MsSs/MI remanente. Ejercicios isomtricos, isotnicos y propioceptivos. Potenciacin y balance muscular. Masoterapia. Tcnicas de desensibilizacin. Aplicacin de Agentes Fsicos.

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Entrenamiento Preprotsico III

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Entrenamiento Preprotsico IV

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Entrenamiento Protsico I
Concepto:

Entrenamiento con dispositivos protsicos a fin de lograr un nuevo esquema de marcha (AMI) y alcanzar el mximo de independencia funcional (AMS)

Objetivos:

Adaptar al mun a la presin ejercida por el encaje. Adquirir un adecuado equilibrio y control protsico. Entrenamiento de la marcha (fases de apoyo/balanceo). Independencia en AVD y marcha funcional/segura.

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Entrenamiento Protsico II
Comprende:

Preparacin del mun. Colocacin de la prtesis. Ejercicios de equilibracin en paralelas. Patronizacin de marcha (terreno liso/obstculos) Paralelas y con EAS. Transferencias posicionales. Aprendizaje de AVD y gestos cotidianos.

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Entrenamiento Protsico III

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Entrenamiento Protsico IV

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