Minggu, 16 Desember 2012 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN KETUBAN PECAH DINI

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Pada sistem reproduksi terdapat masalah-masalah kesehatan yang dapat menjadi penyulit dalam persalinan, antara lain adalah kelainan letak kehamilan, kehamilan ganda, hiperemesis gravidarum dan termasuk ketuban pecah dini. Salah satu dari masalah reproduksi yang dapat berpengaruh terhadap kehamilan dan persalinan adalah ketuban pecah dini (KPD). Yang sampai saat ini masih banyak ditemukan dikalangan masyarakat yang mana kejadian tersebut mendekati 10% dari semua persalinan. Menurut World Health Organization (WHO) pada tahun 2010, memperkirakan angka kematian Ibu lebih dari 300-400/100.000 kelahiran hidup, yang disebabkan oleh perdarahan 28%, ketuban pecah dini 20%, eklampsia 12%, abortus 13%, partus lama 18%, dan penyebab lainnya 2%. Angka kematian Ibu di Indonesia masih yang tertinggi di ASEAN, yaitu 230/100.000 kelahiran hidup. Sedangkan Negara-negara lain seperti Vietnam 130/100.000 kelahiran hidup, Filipina 200/100.000 kelahiran hidup, Malaysia 41/100.000 kelahiran hidup, Singapura 15/100.000 kelahiran hidup. Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda-tanda persalinan dan ditunggu satu jam sebelum dimulainya tanda persalinan. Ketuban pecah dini merupakan penyebab terbesar persalinan premature dengan berbagai akibatnya. Insidensi ketuban pecah dini terjadi 10% pada semua kehamilan. Pada kehamilan aterm insidensinya bervariasi 6-19%, sedangkan pada kehamilan preterm insidensinya 2% dari semua kehamilan. Hampir semua ketuban pecah dini pada kehamilan preterm akan lahir sebelum aterm atau persalinan akan terjadi dalam satu minggu setelah selaput ketuban pecah. 70% kasus ketuban pecah dini terjadi pada kehamilan cukup bulan, sekitar 85% morbiditas dan mortalitas perinatal disebabkan oleh prematuritas, ketuban pecah dini berhubungan dengan penyebab kejadian prematuritas dengan insidensi 30-40%. Penyebab ketuban pecah dini ini pada sebagian besar kasus tidak diketahui. Banyak penelitian yang telah dilakukan beberapa dokter menunjukkan infeksi sebagai penyebabnya.

Faktor lain yang mempengaruhi adalah kondisi sosial ekonomi rendah yang berhubungan dengan rendahnya kualitas perawatan antenatal, penyakit menular seksual misalnya disebabkan oleh chlamydia trachomatis dan nescheria gonorrhea. Selain itu infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban, fisiologi selaput amnion/ketuban yang abnormal, servik yang inkompetensia, serta trauma oleh beberapa ahli disepakati sebagai faktor predisposisi atau penyebab terjadinya ketuban pecah dini. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual dan pemeriksaan dalam Penelitian mengenai kematian ibu dan kematian bayi cukup tinggi terutama kematian perinatal, yang disebabkan karena kematian akibat kurang bulan (prematur), dan kejadian infeksi yang meningkat karena partus tak maju, partus lama, dan partus buatan pada kasus Ketuban Pecah Dini terutama pada penanganan konservatif. Penatalaksanaan KPD memerlukan tindakan yang rinci sehingga dapat menurunkan kejadian persalinan prematuritas dan infeksi dalam Rahim. Terjadinya kematian pada ibu dan anak dengan adanya masalah tersebut maka peran perawat yaitu memberikan asuhan keperawatan pada ibu hamil dan persalinan secara komprehensif sehingga ibu dan janin mendapatkan perawatan yang optimal. Angka kematian ibu di propinsi Jambi tahun 2010 yaitu 116/100.000 kelahiran hidup dengan penyebab perdarahan 72 orang (62,07%), ketuban pecah dini 30 orang (10,23%), eklampsia 19 orang (16,38%), infeksi 5 orang (4,31%) orang dan lain-lain 20 orang (17,24%). Berdasarkan catatan medis medical record rumah sakit umum daerah jambi Raden Mattaher , pada 6 bulan terakhir, jumlah pasien yang dirawat di bangsal kebidanan sebanyak 356 orang dan yang mengalami ketuban pecah dini sebanyak 21 orang dengan perincian dari bulan November 2011 sampai januari 2012, sebanyak 12 kasus dan bulan februari sampai juli 2012 sebanyak 9 kasus. Persalinan dengan Ketuban Pecah Dini biasa dijumpai pada kehamilan multipel, trauma, hidroamnion, dan gemelli. Komplikasi yang paling sering terjadi pada ketuban pecah dini sindrom distress pernapasan, kejadian prolaps atau keluarnya tali pusat, korioamnionitis (radang pada korion dan amnion). Oleh sebab itu persalinan dengan ketuban pecah dini memerlukan pengawasan dan perhatian serta secara teratur dan diharapkan kerjasama antara keluarga ibu dan penolong persalinan (bidan atau dokter). Dengan demikian akan menurunkan atau memperkecil resiko kematian ibu dan bayinya. Dari uraian di atas penulisan merasa tertarik untuk mengambil kasus ini dengan judul ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN KETUBAN PECAH DINI DI RUANG VK RSUD. RADEN MATTAHER JAMBI

B.

Rumusan masalah Dari paparan di atas, maka permasalahannya adalah Bagaimana Asuhan keperawatan pada klien Ny. S pada ketuban pecah dini di ruang VK RSUD. Raden Mattaher JAMBI.

C. 1.

Tujuan penulisan Tujuan umum Mendapatkan gambaran secara umum proses keperawatan pada klien dengan ketuban pecah dini di ruang VK RSUD.Raden Mattaher JAMBI.

2. a. b. c. d. e.

Tujuan khusus Dapat melakukan pengkajian pada klien dengan ketuban pecah dini di Ruang VK RSUD.Raden Mattaher Jambi. Dapat mengetahui dan merumuskan diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan ketuban pecah dini ruang VK RSUD.Raden Mattaher Jambi. Dapat menyusun rencana asuhan keperawatan pada klien dengan ketuban pecah dini di ruang VK RSUD.Raden Mattaher Jambi. Dapat melaksanakan tindakan keperawatan pada klien dengan ketuban pecah dini di ruang VK RSUD.Raden Mattaher Jambi. Dapat mengevaluasi hasil asuhankeperawatan yang diberikan pada klien dengan ketuban pecah dini di ruang VK RSUD.Raden Mattaher Jambi.

BAB II

TINJAUAN TEORITIS A. 1. Anatomi fisiologi Fisiologi air ketuban (Liquar Amnio)/Tiris Di dalam amnio yang diliputi oleh sebagian selaput janin yang terdiri dari lapisan selaput ketuban (amnio) dan selaput pembungkus (chorion) terdapat air ketuban (loquor amnii). Volume air ketuban pada hamil cukup bulan 1000-1500 ml: warna agak keruh, serta amempunyai bau yang khas, agak amis dan manis. Cairan ini dengan berat jenis 1,007-1,008 terdiri atas 97-98% air. Sisanya terdiri atas garam anorganik serta bahan organic dan bila di teliti benar, terdapat rambut lanugo (rambut halus berasal dari bayi). Protein ini ditemukan rata-rata 2,6% perliter,sebagian besar sebagai albumin. Warna air ketuban ini menjadi kehijau-hijauan karena tercampur meconium (kotoran pertama yang dikeluarkan bayi dan mengeluarkan empedu). Berat jenis liquor ini berasal belum diketahui dengan pasti,masih dibutuhkan penyelidikan lebih lanjut. Telah banyakteori ditemukakan mengenai hal ini,antara lain bahwa kebutuhan ini berasal dari lapisan amnio, terutama dari bagian pada plasenta. Teori lain mengemukakan kemungkinan berasal dari plasenta. Air ketuban (liquor amni) makin banyak menarik perhatian untuk pembuatan diagnosis mengenai kelaina atau keadaan janin, misalnya jenis kelamin janin, golongan darah A, B, AB, dan O, janin dalam rhesus isoimunisasi , apakah janin cukup bulan, adanya macam-macam kelainan genetic dan lain-lain. Untuk membuat diagnosis umumnya dipakai sel-sel yang terdapat di dalam air ketuban dengan melakuakan fungsi kedalam ruang ketuban Rahim melalui dinding depan perut unutk memperoleh sampel cairan ketuban (amniocentesis). Dewasa ini lebih sering dilaksanakan melalui perut (transabdominal). Umumnya pada kehamilan minggu ke-14 hingga 16 dengan ultra sonografi ditentukan sebelum letak plasenta, untuk menghindari plasenta ditembus. Fungsi melaluui plasenta dapat menimbulkan perdarahan dan pencemaran liquir amnii oleh darah, mengadakan analisis kimiawi dan sitotrauma pada janin. Plasenta pencampuran darah antara lain antara janin dan ibu dengan kemungkinan sensitive (sensitization), dan abortus,meskipun ini jarang diterjadi, maka dari hal itu, amnioncentesis hendaknya hanyaa dikerjakan bila ada indikasi yang tepat. Air ketuban mempunyai fungsi yaitu : a. b. c. Melindungi janin terhadap trauma luar Memungkinkan janin bergerak dengan bebas Melindungi suhu tubuh janin

d. Meratakan tekanan didalam uterus pada saaat partus, sehingga serviks membuka. e. f. Membersihkan jalan lahir jika ketuban pecah dengan cairan steril, dan akan mempengaruhi keadaan di dalam vagina, sehingga bayi tidak mengalami infeksi. Untuk menambah suplai cairan janin, dengan cara ditlan/diminum yang kemudian dikeluarkan melalui kencing. 2. Fisiologi selaput ketuban Amnion manusia dapat berkembang dari delaminasi sitotrofobulus sekitar hari ke-7 atau ke-8 perkembangan ovum normal atau pada dasarnya berkembang menjadi sebuah kantong kecil yang menutupi permukaan dorsal embrio. Ketika amnion membesar, perlahan-lahan kantong ini meliputi embrio yang sedang berkembang, yang akan prolaps kedalam rongganya. Distensi kantong amnion akhirnya mengakibatkan kontong tersebut menempel dengan bagian didalam ketuban (interior korion) , dan amnion dekat akhir trimester pertama mengakibatkan kantong tersebut menempel dengan bagian di dalam ketuban (entrior korion), dan dekat akhir trimestet pertama mengakibatkan menghilangnya alat tubuh atau rongga karena penyakit (obliterasi), amnion dan korion, walaupun sedikit menempel tidak pernah berhubungan erat dan biasanya dapat dipisahkan dengan mudah, bahkan pada waktu attern. Amnion normal mempunyai tebal 0,02 sampai 0,5 mm. Tidak ditemukannya pembuluh-pembuluh darah atau saraf dalam amnion pada berbagai stadium perkembangan, dan meskipun diduga terdapat ruang-ruang di dalam lapisan fibrolastik dan spongiosium, tidak dapat ditemukan saluran-saluran limfatik yang jelas. B. 1. Konsep dasar Definisi Ketuban pecah dini atau spontaneous/early premature of the membrane (PROM) adalah pecahnya ketuban sebelum inpartu atau sebelum terdapat tanda persalinan yaitu bila pembukaan pada primi kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm.Ketuban pecah dini adalah pecahnya selaput ketuban secara spontan sebelum pembukaan 5 cm. Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan dan ditunggu 1 jam belum dimulai tanda persalinan. Berdasarkan pendapat diatas dapat disimpulkan bahwa ketuban pecah dini adalah pecahnya selaput ketuban secara spontan sebelum pembukaan pada primi kurang dari 3 cm dan multi para kurang dari 5 cm atau sebelum tanda-tanda persalinan.

2.

Etiologi Penyebab dari ketuban pecah dini belum diketahui secara pasti. Penyebab ketuban pecah dini mempunyai dimensi multi factorial yang dapat dijabarkan sebagai berikut :

a. b. c. d. e. f. g. h. 3. a. b. c. d. 4.

Serviks inkompeten Ketegangan Rahim berlebihan : kehamilan ganda , hidroamnion Kelainan letak janin dalam Rahim : letak sungsang, letak lintang Kemungkinan kesempitan panggul : perut gantung, bagian terendah belum masuk PAP Selaput bawaan dari selaput ketuban Infeksi yang menyebabkan terjadinya proses biomekanik pada selaput ketuban sehingga memudahkan ketuban pecah Sebab primer : adanya pertumbuhan amnion yang kurang baik Sebab skunder : misalnya pada ketuban pecah dini (PROM : premature of the membrane) Manifestasi Klinis Tanda dan gejala klinis KPD adalah : Perut ibu kelihatan kurang membesar. Ibu merasa nyeri diperut pada setiap pergerakan anak. Persalinan lebih lama dari biasanya. Sewaktu HIS akan terasa sakit sekali. Patogenesis Pada kehamilan trimester III selaput ketuban amnion terdiri dari sel selapis, sedangkan selaput korion lebih tebal dari 4-6 sel,lapisan basal diantaranya selaput amnion dengan korion. Makin tua usia kehamilan semakin besar tekanan pada selaput ketuban, tekanan pada permukaan janin besar daripada tekanan pada permukaan uterus. Selaput ketuban tidak kuat sebagai akibat kurangnya jaringan ikat dan vaskularisasi, bila pembukaan serviks,maka selaput ketuban sangat lemah dan mudah pecah. Ketuban pecah dini belum diketahui penyebabnya yang jelas sampai saat ini, ada hubungannya dengan ha-hal berikutnya :

a. b. c. d.

Adanya hiper mortilitas Rahim yang sudah lama terjadi sebelum ketuban pecah. Ketuban terlalu tipis (kelainan ketuban) Infeksi (amnionitis/khorioamnionitis) Faktor-faktor predisposisi seperti : multipara,dll

5. a.

Pengaruh Ketuban Pecah Dini Terhadap Kehamilan dan Persalinan Pengaruh Terhadap Janin Walaupun ibu belum menunjukkan gejala infeksi, tapi janin mungkin sudah terkena infeksi, karena infeksi intra uteri lebih dulu terjadi (amnionitis,vaskulitis) sebelum gejala pada ibu dirasakan.

b.

Pengaruh Terhadap Ibu Karena jalan telah terbuka antara lain akan dijumpai infeksi intrapartum apabila terlalu sering dilakukan periksa dalam, infeksi puerperalis dan peritonitis dan siptikemi.

6.

Prognosa Prognosa yang timbul pada kasus ketuban pecah dini adalah sebagai berikut: Di tentukan oleh cara penatalaksanaan dan komplikasi-komplikasi yang mungkin timbul serta umur dari kehamilan. Pada kasus-kasus tertentu dimana induksi partus dengan syntocinon drips gagal, maka dilakukan tindakan operasi. Jadi pada ketuban pecah dini penyelesaian persalinan bisa partus spontan, ekstraksi vakum, ekstrasi forsep. Embriotomi bila anak sudah meninggal, seksio sesarea bila ada indkasi.

7.

Komplikasi yang timbul Komplikasi yang paling sering terjadi pada ketuban pecah dini sebelum usia kehamilan 37 minggu adalah sindrom distress pernapasan, yang terjadi pada 10-40% bayi baru lahir. Resiko infeksi meningkat pada kejadian ketuban pecah dini. Semua ibu hamil dengan ketuban pecah dini prematur sebaiknya dievaluasi untuk kemungkinan terjadinya korioamnionitis (radang pada korion dan amnion). Selain itu kejadian prolaps atau keluarnya tali pusat dapat terjadi pada ketuban pecah dini.

8.

Penatalaksanaan Ketuban pecah dini merupakan sumber persalinan prematuritas, infeksi dalam rahim terhadap ibu maupun janin yang cukup besar dan potensial. Oleh karena itu, tatalaksana ketuban pecah

dini memerlukan tindakan yang rinci sehingga dapat menurunkan kejadian persalinan prematuritas dan infeksi dalam rahim. Memberikan profilaksis dan membatasi pemeriksaan dalam merupakan tindakan yang perlu diperhatikan. Disamping itu makin kecil umur hamil, makin besar peluang terjadi infeksi dalam rahim yang dapat memicu terjadinya persalinan prematuritas bahkan berat janin kurang dari 1 kg. Sebagai gambaran umum untuk tatalaksana ketuban pecah dini dapat dijabarkan sebagai berikut : a. Mempertahankan kehamilan sampai cukup matur khususnya maturitas paru sehingga mengurangi kejadian kegagalan perkembangan paru yang sehat. b. Terjadi infeksi dalam rahim, yaitu korioamnionitis yang menjadi pemicu sepsis, meningitis janin, dan persalinan prematuritas. c. Dengan perkiraan janin yang sudah cukup besar dan persalinan diharapkan berlangsung dalam waktu 72 jam dapat diberikan kortikosteroid, sehingga kematangan paru janin dapat terjamin. d. Pada umum kehamilan 24 sampai 32 minggu yang menyebabkan menunggu berat janin cukup, perlu di pertimbangkan untuk melakukan induksi persalinan dengan kemungkinan janin tidak dapat di selamatkan. e. Pemeriksaan yang penting dilakukan USG untuk mengukur distansia biparietal dan perlu melakukan aspirasi air ketuban untuk melakukan, pemeriksaan kematangan paru melalui perbandingan L/S. 9. a. b. c. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang pada ibu hamil adalah : Pemeriksaan leukosit darah, bila > 15.10 /mm, kemungkinan ada infeksi USG: membantu dalam menentukan usia kehamilan, letak janin, berat janin, letak plasenta, serta jumlah air ketuban. Nilai bunyi jantung, dengan stetoskope laenec atau dengan foetalphone. A. Asuhan Keperawatan KPD Pada umumnya proses keperawatan pada kasus kebidanan sama seperti pada kasus umum terdiri dari beberapa tahap sebagai berikut : 1. a. Pengkajian Biodata

Meliputi: nama ibu, umur, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, alamat rumah, nama suami, agama, pekerjaan, suku/bangsa, alamat rumah b. Sirkulasi Hipertensi, edema patologis (tanda hipertensi karena kehamilan (HKK) penyakit jantung sebelumnya) c. d. e. Integritas Ego Adanya ansietas sedang Makanan atau cairan Ketidakadekuatan atau pembuahan berat badan berlebihan. Nyeri atau ketidaknyamanan Kontraksi itermiten sampai regular yang jaraknya kurang dari 10 menit selama paling sedikit 30 detik dalam 30-60 menit. f. g. h. Keamanan Infeksi mungkin ada (misal : infeksi saluran kemih (ISK) dan atau infeksi vagina) Interaksi Sosial Mungkin tergolong kelas sosial ekonomi rendah. Penyuluhan atau pembelajaran Ketidakadekuatan atau tidak adanya perawatan prenatal mungkin dibawah usia 18 atau lebih dari 40 tahun penggunaan alcohol atau obat lain, penunjang pada dietilstibesterol (DES) i. 1) 2) 3) 1) 2) 3) 1) 2) 1) Pemeriksaan Leopold Leopold I : Pemeriksaan menghadap kearah muka ibu hamil Menentukan tinggi fundus uteri dan bagian janin dalam uterus Konsistensi uterus Leopold II Menentukan batas samping rahim kanan-kiri Menentukan letak punggung janin Pada letak lintang bawah tentukan dimana kepala janin Leopold III Menentukan bagian terbawah janin Apakah bagian terbawah tersebut sudah masuk atau goyang Leopold IV Pemeriksaan menghadap ke arah kaki ibu hamil

2) j. a. b.

Bisa juga menentukan bagian terbawah janin apa dan berapa jauh sudah masuk pintu atas panggul Pemeriksaan Diagnostik Ultrasonografi : pengkajian gestasi (dengan berat badan janin 500 sampai 2499 g) Tes Lakmus (tes Nitrazin) : jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya air ketuban (alkalis). pH air ketuban 7 7,5, darah dan infeksi vagina dapat mengahsilakan tes yang positif palsu

c. d. e. f. g. 2. a. b. c. d. e. 3. a.

Jumlah sel darah putih : peningkatan menandakan adanya infeksi Urinalisis dan kultur : mengesampingkan ISK Kultur Vaginal, reagen plasma cepat (RPC) : mengidentifikasikan infeksi Amniosenteusis : rasio lesitin terhadap sfingomeilin (L/S) mendeteksi fosfatidigliserol (PG) untuk maturitasparu janin atau amniotic Pemantauan elektronik : menvalidasi aktivitas uterus atau status janin Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada klien dengan ketuban pecah dini adalah : Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan ketuban pecah dini Risiko tinggi trauma maternal berhubungan dengan disfungsi persalinan Cemas berhubungan dengan kehilangan kehamilan Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontruksi uterus Risiko tinggi untuk trauma fetal berhubungan dengan hypoxia Perencanaan Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan ketuban pecah dini. Tujuan : memperlihatkan kemajuan tanpa terjadi komplikasi infeksi Kriteria Hasil :

1) 2) 3) 1) 2) 3)

Cairan amnion ibu tidak menyengat Hindari pemeriksaan pervagina Observasi drainaseamnitik teradap warna jumlah dan baunya tiap 2 sampai 4 jam. Intervensi: Kaji Kondisi Ketuban Pantau tanda-tanda infeksi Dengarkan DJJ

4)

Kolaborasi pemberian Antibiotik Rasionalisasi :

1) Untuk mencegah terjadinya infeksi 2) Untuk mengetahui keadaan janin 3) Perihal pemberian antibiotik b. Risiko tinggi trauma maternal berhubungan dengan kerusakan tindakan pada persalinan Tujuan ; Adanya pembukaan kelahiran di akhiri tanpa komplikasi maternal. Kriteria hasil : 1) 2) 1) 2) 3) 4) 1) 2) 3) 4) c. Persalinan normal Tidak ada komplikasi Rencana tindakan : Mengkaji frekuensi kontraksi uterus Menyarankan ambulasi atau perubahan posisi Memonitor pertambahan pembukaan servik Memonitor intake dan output Rasionalisasi : Untuk mencegah terjadinya komplikasi Tindakan yang dapat mendorong aktivitas uterus Untuk mengetahui waktu kelahiran Untuk mengetahui pemasukan dan pengeluaran sebelum persalinan. Cemas berhubungan dengan bertambahnya pembukaan dan perasaan gagal dan kebutuhan yang diakibatkan persalinan. Tujuan : cemas tidak ada lagi Kriteria Hasil :cemas berkurang Rencana tindakan : 1) 2) 3) 1) 2) Memberi saran-saran, memelihara informasi peningkatan Menyarankan mengungkapkan perasaan Memperlihatkn pilihan atau perawatan yang memungkinkan Rasionalisasi : Menjamin dan informasi yang mengurangi kecemasan Menanbah pemahaman terhadap klien

3) d.

Dapat mengubah perasaab kien dalam mengontrol situasi Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan intensitas kontraksi uterus Tujuan : nyeri teratasi Kriteria Hasil :

1) 2) 3) 1) 2) 3) 4) 1) 2) 3) e.

nyeri berkurang klien tampak tenang keadaan umum baik intervensi : kaji skala nyeri beritahu pasien penyebab rasa nyeri anjurkan pasien miring kekiri kolaborasi dengan dokter pemberian terapi rasionalisasi : untuk menetukan tingkat aktivitas dan bantuan yang akan dilakukan bantuan yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan klien aktivitas bertahap untuk mencegah terjadinya konraktur Gangguan pola tidur berhubungan dengan kehamilan Tujuan : kebutuhan tidur klien dapat terpenuhi kriteria hasil :

1) 2) 1) 2) 1) 2)

Menjelaskan factor-faktor penghambat atau pencegah tidur Melaporkan keseimbangan yang optimal antara aktivitas dan istirahat Rencana tindakan : Ubah posisi untuk kenyamanan dan menurangi tekanan harus dilakukan sedkitya setiap dua jam Kaji koordinasi antara ekstremitas atas dan bawah Rasionalisasi : Untuk mempertahankan posisi klien Untuk mengetahui keadaan klien

4. a. b. c. d. e. f. 5. a. b. c. d. e. f.

Pelaksanaan Pelaksanaan dilakukan pada ibu hamil dengan ketuban pecah dini adalah : Memberi dukungan kepada klien Ibu menunjukkan penurunan rasa cemasnya Rasa nyeri teratasi Dapat melakukan aktivitas Trauma tidak terjadi Pola tidur normal Evaluasi Evaluasi dari ketuban pecah dini adalah : Infeksi tidak terjadi dan tanda-tanda vital sign dalam batas normal Ibu menunjukkan penurunan rasa cemasnya Rasa nyeri teratasi Dapat melakukan aktivitas Trauma tidak terjadi Pola tidur normal

BAB III TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN 1. 1. Asuhan Keperawatan Pengkajian Tanggal masuk Tanggal pengkajian Jam masuk : 6 november 2012 : 6 november 2012 : 6 November 2012 : 03.00

Ruangan/kelas Diagnose medis a. Biodata Nama ibu Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Suku/bangsa Alamat rumah Nama suami Agama Pekerjaan Suku/bangsa Alamat rumah b. 1) Riwayat kesehatan Alasan masuk rumah sakit

: VK : Ketuban Pecah Dini

: Ny.S : 24 tahun : Islam : SMA : Buruh : Melayu/Indonesia : Mekarsari (MA. Jambi ) : Tn.A : islam : Wiraswasta : Melayu/Indonesia : Mekarsari ( MA. Jambi )

Klien masuk dengan keluhan lemah, perut terasa sakit, keluar cairan pervaginam berwarna putih keruh 1 hari. klien mengatakan usia kehamilan 9 bulan (36 37 minggu). 2) Riwayat masuk sekarang Klien mengatakan nyeri pada daerah abdomen, nyeri berkurang di saat istirahat, dan nyeri meningkat apabila klien melakukan pergerakan atau aktivitas. Dan merupakan kehamilan primi gravida, dengan usia kehamilan 37 minggu. 3) Riwayat kesehatan masa lalu Klien mengatakan belum pernah mengalami kejadian seperti ini karena ini adalah kehamilan pertama (primi gravida) selain itu klien tidak pernah mengalami penyakit kronis. 4) Riwayat haid Menarche pada umum 14 tahun, siklus haid 28 hari, teratur lamanya 7 hari, keluar darah haid, sebanyak 3-4 kali ganti pembalut sehari, keluhan waktu haid : nyeri dan mulas mulas. HPHT 16-03-2012 5) Riwayat kontasepsi

Klien mengatakn belum pernah mengguankan alat kontrasepsi sebelum nya. 6) Riwayat kehamilan Usia kehamilan 9 bulan ( 36 37 minggu) Gravida: 1 partus : 0 abortus :0

c.

Keadaan umum Keadaan umum : baik, kesadaran : composmentis Tanda tanda vital : tekanan darah : 120/90 mmHg, nadi 84x/I, pernapasan 20x/I, suhu 36 C

d.

Pemeriksaan fisik 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Kulit Rambut Leher Mata Gigi dan mulut Dada Payudara Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik dan kekenyalan kulit baik. Rambut merta, rambut warna hitam, tidak mudah dicabut, tidak berketombe. Bentuk leher simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis Konjungtiva warna merah, an anemia, sclera an ikterik. Mukosa mulut lembab, gigi utuh, caries tidak ada, keadaan mulut bersih. Simetris kiri , tidak sesak napas Bentuk payudara simetris, konsitensi kenyal, ada pembesaran, putting susu menonjol, tidak ada pelebaran vena sekitar payudara, colostrum ada, aerola berwarna kehitaman.colostrum keluar sejak usia kehamilan 8 bulan. 8) Ekstremitas atas dan bawah Ekstremitas atas pada tangan kiri terpasang infus Dextrose + amp piton gtt: 8 tetes/menit sedangkan ekstremitas bawah varises oedema tidak ada. 9) Abdomen

a) b)

Inspeksi Bentuk perut bundar, posisi menonjol kedepan Palpasi

Pada pemeriksaan secara leopold ditemukan: : Tinggi fundus Uteri antara pusat dengan procesus xypodseus atau 32 cm dari simpisis pubis sampai procesus xypoideus. Leopold II Leopold III : c) d) : : Letak janin punggung kanan ( PUKA ) Bagian terbawah janin adalah letak kepala

opold I

opold IV

Janin belum masuk pintu atas panggul (konvergen) atau hanya sebagian kecil dari kepala turun kedalam rongga panggul. Auskultasi Dengan mwenggunakan dopler vetal terdengar denyut jantung janin ( 136 / menit teratur ) Genetalia Pada vulva terdapat oedema, tidak terdapat varises serta tidak ditemukan tanda tanda infeksi tapi keluar cairan pervaginam berwarna putih keabu - abuan.

e. 1)

Data biologis Istirahat dan tidur Klien mnegatakan tidak biasa istirahat karena rasa mulas yang kadang kadang hilang timbul, dank arena air yang keluar, bokong basah, sehingga mengganggu rasa nyaman klien, lama tidur 5 jam perhari selama dirawat.

2)

Makan dan minum Klien mnegatakan tidak ada keluhan dengan nafsu makan, klkien mengatakan tidak ada makanan pantangan, minum 8-9 gelas/hari.

3) a) b) c) f. 1) 2)

Pola eliminasi BAB Frekuensi BAB 1x/hari, konsitensi lunak, warna kuning kecoklatan BAK Frekuensi BAK 6-7 kali/hari Seksual Selama klien hamil tua sampai saat ini klien tidak pernah melakukan hubungan seksual. Data psikologis Status perkawinan Klien mengatakan menikah 12 bulan, dan ini adlah pernikahan pertamanya. Perilaku verbal

Klien dapat menjawab pertanyaan yang diajukan, klien sering bertanya tentang penyakitnya 3) 4) 5) Perilaku non verbal Perilaku non verbal baik, tampak terkoordianasi Pola komunikasi Pola komunikasi baik, komunikasi dua arah Orang yang memberi rasa aman Klien mengatakan orang yang sangat berarti bagi dirinya adalah suaminya dan orang tuanya.bersama suami klien merasa dilindungi. g. 1) a) a. b. b) Data penunjang Pemeriksaan diagnostic Laboratorium Tanggal 6-11-2012 HB 11gr% ( wanita 12-16gr/dl) Golongan darah A Therapi/pengobatan Tanggal 6-11-2012 Infus RL + ampul piton gtt : 8 tetes/menit Tanggal 6-11-2012 Amoxcan 1 cc (IV) Oral : seloxy : 2x1 tablet / hari Duphaston : 3x1 tablet/hari Trosyd : salep Buvadilon : 3x1 tablet/ hari

h. Analisa data no Data 1 kehamilan 9 bln, os mengatakan keluarnya cairan pervaginam 18 jam sebelum di rujuk ke rumah sakit penyebab masalah Resiko tinggi terhadap infeksi

Ds : klien mengatakan usia Kontraksi uterus

Do : keadaan umum lemah, pada pemeriksaan cm 2 Ds : klien mengatakan nyeri pada Ketuban pecah bagian perut, klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk Do : ekspresi umum wajah lemah, tampak klien meringis ,klien menahan sakit, keadaan menunjukkan skala nyeri 4 Gangguan rasa nyaman nyeri dalam ketuban sudah tidak ada, pembukaan 3-4

Ds : - klien mengatakan tidak dapat turun dari tempat tidur -klien mengatakan tidak dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari -klien merasa nyeri yang hilang timbul Do : -aktifitas kebutuhan seharihari ibantu orang lain -klien tidak dapat melakukan aktifitas tanpa bantuan orang lain.

Rasa nyeri

Intoleransi aktifitas

2. a.

Diagnosa keperawatan Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan ketuban pecah dini ditandai dengan keluarnya cairan pervagina 18 jam, keadaan umum lemah, klien hamil 9 bulan, pada pemeriksaan dalam ketuban sudah tidak ada, pembukaan 3-4 cm dengan cara tusse.

b.

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus ditandai dengan klien menyatakan nyeri pada bagian perut, ekpresi wajah meringis, klien menahan sakit, keadaan umum lemah.

c.

Inroleransi aktivitas berhubungan dengan keterbatasan mobilitas fisik di tandai dengan klien mengatakan tidak dapat turun dari tempat tidur, klien mengatakan tidak dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari, aktivitas kebutuhan sehari-hari di bantu orang lain, klien tidak dapat melakukan aktivitas tanpa bantuan orang lain, klien merasakan nyeri yang hilang timbul, air masih keluar.

3. a.

Perencanaan Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan ketuban pecah dini ditandai dengan keluarnya cairan pervagina 18 jam, keadaan umum lemah, klien hamil 9 bulan, pada pemeriksaan dalam ketuban sudah tidak ada, pembukaan 3-4 cm. Tujuan : infeksi tidak terjadi Kriteria hasil :

(1) (2) (3) 1) 2) 3) 4) 1) 2) 3) 4) b.

Tidak ada tanda-tanda infeksi Keadaan umum baik Persalinan normal Intervensi : Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan Dengarkan denyut jantung jann dengan dopler setiap 1-4 jam Jangan terlalu sering melakukan pemeriksaan pervaginam Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi Rasionalisasi : Untuk mencegah terjadinya infeksi Untuk mengetahui keadaan janin didalam Rahim ibu Untuk mencegah terjadinya infeksi didalam Rahim Perihal pemberian obat antibiotic Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus ditandai dengan klien menyatakan nyeri pada bagian perut dengan skala nyeri 7, ekspresi wajah meringis, klien tampak menahan sakit, keadaan umum lemah. Tujuan ; bayi lahir dengan segera

Kriteria hasil ; 1) Rasa nyeri berkurang 2) Klien tampak tenang 3) Keadaan umum baik Intervensi ; 1) Kaji skala nyeri 2) Beritahu klien penyebab rasa nyeri 3) Atur posisi yang menyenangkan 4) Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi Rasionalisasi ; 1) 2) 3) Untuk menentukan tingkat aktivitas dan bantuan yang akan dilakukan Bantuan yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan klien Aktifitas bertahap untuk mencegah terjadinya kontraktur 4. implementasi (terlampir) 5. evaluasi (terlampir)

2.

Pembahasan Pada bab ini penulis membandingkan antara teori dengan kasus langsung pada klien Ny. B serta menemukan kesenjangan pada klien yang penulis lakukan selama 3 hari dibandingkan dengan teori yang telah penulis paparkan pada bab II.

1.

Pengkajian Pada pengkajian secara teoritis ditemukan data, resiko tinggi, infeksi, nyeri, intoleransi akifitas. Sedangkan pengkajian pada Ny. B juga terdapat pengkajian secara teoritis, hanya saja tidak semua data pada pengkajian yang didapatkan pada Ny. B perbedaan tersebut penulis dapat memberikan analisa bahwa terdapat resiko tinggi trauma maternal, resiko tinggi trauma fetal, tidak ditemukan pada klien karena klien pada waktu hamil dengan keadaan ketuban pecah dini janin belum lahir. Pada waktu melakukan pengkajian klien belum mengalami persalinan.

2.

Diagnosa Keperawatan

Secara teoritis diagnose yang mungkin timbul pada klien ketuban pecah dini adalah: a. b. c. d. e. f. g. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan ketuban pecahn dini Resiko tinggi trauma maternal berhubungan dengan disfungsi persalinan Cemas berhubungan dengan ancaman kehilangan janin Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus Resiko tinggi dengan trauma fetal berhubungan dengan hypoxia Intoleran aktifitas berhubungan dengan keterbatasan mobilitas fisik Gangguan pola tidur berhubungan dengan kehamilan Sedangkan diagnose keperawatan yang muncul pada Ny. B adalah sebagai berikut : a. b. c. a. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan ketuban pecah dini Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus Intoleransi aktifitas berhubungan dengan keterbatasan mobilitas fisik

Dari ketujuh masalah yang muncu, urutan masalah adalah : Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan ketuban pecah dini. Karena terjadi masalah ini berisiko terjadinya infeksi, untuk mencegah terjadinya infeksi perlu penanganan yang baik dari perawat. Hal ini yang mendasari untuk ditegakan diagnose ini. Berdasarkan analisa tersebut maka masalah ini menjadi prioritas pertama. b. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus. termasuk kedalamkebutuhan rasa nyaman dan aman. Berdasarkan analisa tersebut maka masalah ini menjadi prioritas kedua. c. Intoleren aktifitas berhubungan dengan keterbatasan mobilitas fisik. Karena tubuh yang lemah, segala aktifitas pemenuhan kebutuhan diri akan tergantung pada orang lain, hal ini yang mendasari ditegakan diagnose ini karena peran perawat dan keluarga sangat dominan untuk membantu kebutuhan klien. Masalah ini menjadi prioritas ketiga. Dari diagnose yang ditemukan pada Ny. B terdapat 3 diagnose keperawatan yang sesuai dengan teoritis, sedangkan 4 diagnosa keperawatan secara teoritis tidak munculpada klien, alas an yang dapat penulis berikan adalah : a. b. Pada diagnose keperawatan resiko tinggi trauma maternal dan fetal tidak muncul karena tidak ada data senjang yang menunjang. Pada diagnose keperawatan ganggguan pola tidur tidak muncl karena klien sudah bisa tidur setelah klien beberapa hari persalinan dapat istirahat.

Sedangkan diagnose keperawatan yang muncul pada klien tetapi tidak terdapat secara teoritis yakni diagnose intoleran aktifitas. Diagnose ini ditegakan karena ada data senjang yang menunjang. Sehingga perlu dilakukan intervensi. 3. a. c. e. 4. Perencanaan Masalah keperawatan yang muncul pada kasus Ny.B selanjutnya berdasarkan : Kebutuhan dasrar menurut maslow Tingkat kebutuhan pengobatan atau prosedur medic Kemungkinan masalah dapat diatasai dengan memperhatikan sarana dan prasarana yang ada Penatalaksanaan Penatalaksanaan adalah realisasi dari rencana tindakan. Tidak semua rencana dapat dilakukan karena keterbatasan sumber-sumber, sarana, prasarana, tingkat kemampuan klien sendiri. Adapun pelaksanaan tindakan yang telah dilakukan pada klien adalah sebagai berikut : a. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan ketuban pecah dini. Pelaksanaannya adalah melakukan cuci tangan sebellum dan sesudah melakukan tindakan, periksa dalam dengan memakai hand scone yang steril, mengganti perban dibawah bokong setiap dua jam sekali, memantau vital sign, tindakan tersebut sesuai dengan konsep teoritis yang ada dan pelaksanaannya tidak ada hambatan, b. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus. Pelaksanaan tindakannya adalah menganjurkan dan bantu klien untuk melakukan teknik relaksasi, mengobservasi vital sign, memberikan analgetik jika dibutuhkan sesuai rasa yang dirasakan, tindakan ini susuai dengan konsep dasar teoritis yang ada. Dalam melaksanakan penulis menemui hambatan, karena tindakan tersebut mandiri dari perawat serta tidak tergantung alat-alat. c. Intoleransi aktifitas berhubungn dengan keterbatasan mobilitas fisik. Pelaksanaannya adalah mengobservasi tingkat kemampuan mobilitas, membantu klien dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari, memotifasi keluarga untuk selalu membantu dalam pemenuhan kebutuhan klien. 5. Evaluasi Langkah terakhir dari proses keperawatan adalah mengadakan evaluasi atau tindakan yang telah dilakukan berikut ini hasil evaluasi untuk masing-masing diagnose: a. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan ketuban pecah dini Evaluasi : b. Derjat masalah yang timbul berdasarkan SUN (Segera, Urgen, dan Non Urgen) d. Pertimbangan kemampuan dan kemauan pasien

Tidak ada tanda-tanda infeksi b. 1) 2) c. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus Evaluasi : Klien mengatakan tidak nyeri lagi Klien tampak lebih nyaman Intoleran aktifitas berhubungan dengan keterbatasan mobilitas fisik Evaluasi : Klien dapat melakukan aktifitas

BAB IV PENUTUP A. Kesimpulan

Kesimpulan dari asuhan keperawatan pada Ny. S ketuban pecah dini merupakan pecahnya selaput ketuban secara spontan sebelum pembukaan 5 cm atau sebelum persalinan. Sedangkan penyebab dari ketuban pecah dini belum diketahui. Adapun tanda dan gejala dari ketuban pecah dini adalah perut ibu kelihatan membesar, ibu merasa nyeri diperut, persalinan lebih lama dari biasanya dan waktu his terasa sakit. Dari asuhan keperawatan yang diberikan pada klien Ny. S maka penulis dapat mengambil kesimpulan : 1. Pengkajian Pengkajian pada Ny. S ditemukan data resiko tinggi terhadap infeksi, gangguan rasa nyaman nyeri, intoleran aktivitas, dan pemeriksaan penunjang hanya pemeriksaan darah (HB dan golongan darah). 2. Diagnose keperawatan Dari hasil pengkajian pada Ny. S dapat dirumuskan 7 diagnosa keperawatan, dimana 3 diagnosa sesuai dengan teoritis yaitu resiko tinggi terhadap infeksi, gangguan rasa nyaman nyeri, intoleransi aktivitas, sedangkan 4 diagnosa tidak sesuai dengan teoritis karena adanya data yang menunjang yaitu resiko tinggi trauma maternal, resiko trauma fetal, gangguan pola tidur, dan ansietas 3. Perencanaan Pada tahap perencanaan telah disusun masalah menurut prioritas sesuai dengan data kondisi klien dengan berpedoman kepada kebutuhan dasar manusia menurut Abraham Maslow dan tingkat kepentingan. 4. Pelaksanaan Dalam pelaksanaan tindakan pada klien Ny. S sesuai dengan rencana yang telah disusun dan dilakukan oleh penulis sendiri, perawat ruangan dan keluarga klien. 5. Evaluasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 hari, ada beberapa masalah teratasi sesuai dengan tujuan, criteria hasil seperti masalah nyeri, gangguan psikologi cemas.

B. 1.

Saran Untuk Rumah Sakit

a.

Meningkatkan mutu pendidikan baik tiap-tiap perawatnya dimana dalam hal ini tidak hanya dibutuhkan skill dalam tiap tindakan yang akan dilakukan naming intelegensi tiap tindakan hendaknya dilakukan juga.

b. 2. a. b.

Mengadakan seminar-seminar yang berhubungan dengan ketuban pecah dini. Untuk Institusi Pendidikan Memperdalam materi pada setiap mahasiswa dalam pemahaman materi ketuban pecah dini. Memperbanyak literatul tentang ketuban pecah

Lampiran II CATATAN PERKEMBANGAN Nama klien : Ny.B Ruangan NO 1 : VK TANGGAL 6 November 2012 DIANGNOSA KEPERAWATAN Resiko terhadap dengan pecah dini berhubungan tinggi S : infeksi O : - cairan pervaginam masih keluar - pada pemeriksaan dalam tidak A : resiko terhadap infeksi P: - lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan - dengarkan denyut jantung janin dengan doplet 1-4 jam i. Hindari pemeriksaan pervaginam ketuban teraba lagi selaput ketuban. CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

Terlalu sering ii. Ganti perban dibawah bokong tiap 24 Jam -kolaborasi antibiotik I: - melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan - mendengarkan denyut jantung janin dengan doplet 1-4 jam iii. iv. menghindari pemeriksaan pervaginam menganti perban dibawah bokong pam E : masalah belum teratasi R : lanjutkan tindakan keperawatan dalam pemberian

6 2012

november Gangguan nyaman berhubungan uterus

rasa S : klien mengatakan nyeri pada nyeri bagian perut O : ekspresi wajah tampak meringis, lemah A : gangguan rasa nyaman nyeri P: - kaji tingkat nyeri - beri tahu klien penyebab rasa nyeri

dengan konstruksi klien merasa sakit, keadaan umum

v. vi.

atur posisi yang menyenangkan kolaborasi dengan dokter pemberian obat I: - mengkaji tingkat nyeri - memberi tahu klien penyebab rasa

nyeri vii. viii. mengatur posisi yang menyenangkan berkolaborasi dengan dokter pemberian obat anti biotik E : masalah belum teratasi R : lanjutkan tindakan keperawatan

i CATATAN PERKEMBANGAN Nama klien : Ny.B Ruangan NO 1 : VK DIANGNOSA KEPERAWATAN 7 November 2012 Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan konstruksi uterus S : klien mengatakan nyeri pada bagian perut O : ekspresi wajah tampak meringis, klien merasa sakit, keadaan umum lemah A : gangguan rasa nyaman nyeri P: - kaji tingkat nyeri - beri tahu klien penyebab rasa nyeri ix. x. atur posisi yang menyenangkan kolaborasi dengan dokter pemberian obat I: - mengkaji tingkat nyeri - memberi tahu klien penyebab rasa nyeri CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

TANGGAL

xi. xii.

mengatur posisi yang menyenangkan berkolaborasi dengan dokter pemberi an obat anti biotik E : masalah belum teratasi R : lanjutkan tindakan keperawatan

7 november 2012

Intoleransi aktifitas berhubungan dengan keterbatasan mobilitas fisik ditandai dengan klien mengatakan tidak dapat turun dari tempat tidur, aktivitas kebutuhan seharihari dibantu orang lain, klien merasakan nyeri yang hilang timbul,cairan pervagina masih keluar

S: - klien mengatakan tidak dapat turun dari tempat tidur - klien mengatakan tidak dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari - klien merasa nyeri yang hilang timbul O: - aktifitas kebutuhan sehari-hari ibantu orang lain - klien tidak dapat melakukan aktifitas tanpa bantuan orang lain. A. intoleransi aktifitas P: - Observasi tingkat kemampuan mobilitas - Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari -Motivasi keluarga untuk selalu membantu klien dalam pemenuhan kebutuhan klien. I:

- mengbservasi tingkat kemampuan mobilitas membantu klien dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari - memotivasi keluarga untuk selalu membantu pemenuhan kebutuhan klien. klien dalam

Diposkan oleh thynha Aisyah Elzahra di 17.34